HEMOFILIA

La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparicin de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una protena coagulante denominada globulina antihemoflica (factor de coagulacin). Los factores de coagulacin son un gr upo de protenas responsables de activar el proceso de coagulacin. Hay identificados 13 factores ( I, II, ..., XIII. El factor IV no ha sido asignado). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulacin o se retrasa mucho. [1] Cuando hay carencia o dficit de algn fact or de coagulacin, la sangre tarda ms tiempo en formar el cogulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapn para detener la hemorragia, por tanto, en los hemoflicos graves, incluso pequeas heridas pueden originar abundan tes y hasta mortales prdidas de sangre. La agregacin plaquetaria no est alterada en los hemoflicos (el tiempo de sangrado de Ivy es normal). Tambin es patognomnico el hemartr osis (sangrado interno de las articulaciones), pues en ellas no se encuentra factor tisular, que es el desencadenante de la va extrnseca de la coagulacin, la nica que funciona en hemoflicos. Hay tres variedades de hemofilia: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del facto r IX de coagulacin, y la C, que es el dficit del factor XI. HISTORIA Antigedad Los estudios ms antiguos datan de hace 1700 aos, cuando rabinos judos se dieron cuenta de que algunos nios varones, cuando se les practicaba la circuncisin, sangraban mucho. Los rabinos descubrieron que estos problemas slo ocurran en ciertas familias, por lo que hicieron nuevos reglamentos para ayudar a estos nios que sangraban. El rabino Judah declar que un nio que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no tena que ser circunciso y el rabino Simn Ben Gamaliel impidi que un nio fuese circunciso porque los hijos de las tres hermanas de la madre se haban desangrado hasta morir. Entre las referencias escritas posteriores merece destacar la descripcin de la enfermedad que hizo en el siglo XI un mdico rabe de Crdoba, Espaa, llamado Albucasn. En el siglo XII, otro rabino llamado Maimnides descubri que, si los nios tenan hemofilia, eran las madres las que la transmitan. Entonces hizo una ley nueva: si una madre tena hijos con este problema de sangrado y ella se volva a casar, ninguno de sus nuevos descendientes varones deberan ser circuncisos. La primera referencia en Centro Europa se da en Italia, en 1525, por Alejandro Benedicto.

Edad moderna En 1800, un mdico americano l lamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemoflicas, y en el ao 1803 descubri la gentica de la hemofilia "A". Encontr que madres sin problema de sangrado podan transmitir hemofilia a sus hijos, y sus hijas podan transmitir a sus nietos y bisnietos. En 1928, el Dr. Hopff describe la enfermedad por primera vez con la palabra hemofilia. El caso ms famoso de la hemofilia fue el del ltimo zarevich de Rusia: Alexis Nikolyevich Romnov, pasado por su madre transmisora, Alexandra de Hasse, nieta de la reina Victoria de Inglaterra , transmisora tambin de esta enfermedad. En el Per Chimbote 17/4/2009 (Cecopros). - El presidente de la Asociacin Peruana de Hemof ilia, Javier lvarez, expres la necesidad de censar a las personas que sufren de hemofilia -deficiencia en la coagulacin - con el propsito de poder brindarles una mejor atencin, aunque estim que se presume que unos dos mil 500 peruanos padecen este mal . DEFINICIN Las hemofilias son enfermedades genticas de carcter recesivo, no contagiosas. Este grupo de trastornos hereditarios, con dficit en el nivel de actividad de los factores de la coagulacin VIII, IX, XI y otras discrasias, comprometen el estado de hemostasia del organismo, facilitando, as, la tendencia a cualquiera de los siguientes episodios hemorrgicos: Espontneos Por traumas leves Causados por intervenciones odontolgicas Causados por intervenciones mdicoquirrgicas Paradjicamente, la mayora de estos episodios hemorrgicos no tienen una manifestacin externa sino interna. Comprometen principalmente las mucosas, las articulaciones, los msculos y el Sistema Nervioso Central, SNC, causan secuelas en cada uno de los rganos afectados y aun pueden producir la muerte del paciente. Las complicaciones de estos episodios hemorrgicos incluyen desde la incapacidad para movimientos articulares por severas artrosis derivadas de hemartrosis repetitivas, que pueden reducir al pac iente a silla de ruedas, hasta causarle la muerte. Entre las secuelas observadas con frecuencia se encuentran las deformidades posicionales de las extremidades superiores o inferiores debido a hematomas que han producido lesiones tipo Volkmann; severas ret racciones musculares o compresiones nerviosas, con los daos consecuentes. En casos de hemorragias del SNC, que no hayan causado la muerte, se pueden encontrar secuelas neurolgicas graves. EPIDEMIOLOGIA La epidemiologa es la ciencia que estudia los patro nes de la enfermedad a nivel de variaciones geogrficas, demogrficas, estado socioeconmico, gentica, edad
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y causas infecciosas. Los epidemilogos estudian la relacin entre estos factores as como los patrones de migracin y contribuyen a un mayor conoc imiento de la enfermedad. En la mayora de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la familia. Los varones heredan la hemofilia de sus madres, aunque ellas generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son portadoras. La incidencia de esta enfermedad es: y Aproximadamente de forma hereditaria en un 60%. y Por mutacin de tipo gentico y sin antecedentes en las familias en un 40%. Este porcentaje en la actualidad est cambiando como consecuencia de los avances cientficos que permiten la eleccin del sexo de los bebs. CAUSAS En cada clula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen la s instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estru ctura bsica de la vida. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Per o hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X , Y. El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y. El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la producci n del factor VIII y el factor IX, relacionado con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo y no podr producir ese factor de coagulacin. Esta anomala hereditaria se manifiesta en las mujeres,pero en muy bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen, pero igualmente estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitaran dos copias defectuosas, cosa muy poco probable. SNTOMAS

Garganta. Riones. Hemorragias digestivas y genitales. La hemartrosis es la manifestacin clnica ms frecuente en los hemoflicos. Consiste en un sangrado intraarticular que se origina por un t rauma o de manera espontnea. Slo se afectan las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulacin, se originan deformidades, actitudes viciosas y atrofias musculares (artropata hemoflica). CLASIFICACIN Las hemofilias se clasifican, segn el factor deficiente, en: y Hemofilia A o Hemofilia Clsica : deficiencia del Factor VIII y Hemofilia B o Enfermedad de Christmas : deficiencia del Factor IX y Hemofilia C: deficiencia del Factor XI
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El principal sntoma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o espontnea.
Las hemorragias ms graves son las que se producen en: y Articulaciones. y Cerebro. y Ojo. y Lengua.

Del total de pacientes hemoflicos, el 85% corresponde a la hemofilia A, el 14% a la hemofilia B y el 1% a la hemofilia C. Segn sea el nivel de Factor VIII, IX u XI presente en el organismo, las hemofilias se clasifican en leves, moderadas o severas, como se ver ms adelante. Existen coagulopatas que pueden y deben ser descartadas, tales como la Coagulopata de Consumo y las hemofilias adquiridas por formacin de inhibidores, que se presenta en algunos casos en el postparto, con algunas drogas y, ocasionalmente, sin motivo aparente, en los ancianos. Hemofilia A Deficiencia de la fraccin procoagulante del Factor VIII de la coagulacin, que se transmite con carcter recesivo ligado al cromosoma sexual X. Con ello se entiende que la mujer, por tener dos cromosomas X, es portadora, pero que las manifestaciones se presentan principalmente en el varn. De acuerdo con la concentracin del factor deficiente, se clasifica en leve, moderada o severa. Hemofilia B Deficiencia del Fac tor IX de la coagulacin, que se transmite con carcter recesivo ligado al cromosoma sexual X. De acuerdo a la concentracin del Factor deficiente, su clasificacin es similar a la de la Hemofilia A, es decir, leve, moderada o severa. Hemofilia C Deficiencia del Factor XI de la coagulacin. Igualmente se transmite con carcter autosmico recesivo ligado al cromosoma IV. De acuerdo a la concentracin del Factor deficiente su clasificacin es similar a la de las hemofilias A y B. Severidad Para el manejo del paciente hemoflico es necesario considerar la severidad de la hemofilia, que se clasifica de acuerdo con las concentraciones de factores VIII, IX y XI en la sangre; as:

a) Severa: Menos del 2% de nivel de actividad del Factor VIII, IX u XI b) Moderada: De 2% a 5% de actividad del Factor VIII, IX u XI c) Leve: De 5% a 50% de nivel de actividad del Factor VIII, IX u XI El porcentaje normal de factores VIII, IX y XI vara desde 50% hasta 150%. Se sabe que nace un hemoflico por cada 7.500 10.000 varones, por lo cual se considera que estadsticamente existen en el pas alrededor de 2.000 hemoflicos, de los cuales hay afiliados a la Liga Colombiana de Hemoflicos 1.182 pacientes (datos a 30 de marzo de 2003), clasificados as: 811 hemoflicos A, 180 hemoflicos B, 2 hemoflicos C, 189 sin clasificar. De los anteriores pacientes, 296 son hemoflicos A severos y 55 son hemoflicos B severos; estos casos severos son los que presentan la gran mayora de los episodios hemorrgicos y sus complicaciones. Entre las complicaciones ms costosas en trminos humanos y econmicos, se encuentran las lesiones articulares severas, especialmente de rodilla, muchas de las cuales requieren reemplazo articular. Estas lesiones se ven casi siempre en adultos cuyas hemartrosis no han sido prevenidas ni tratadas adecuadamente. Las lesiones articulares y los episodios hemorrgicos frecuentes hacen que en la actualidad un gran porcentaje de los hemoflicos adultos terminen siendo individuos discapacitados, para quienes es difcil manejar un empleo que les permita atender a su sustento y el de sus familias, por lo cual pueden llegar a ser parsitos sociales, aun si tienen brillantes capacidades. Portadoras Las portadoras son las mujeres que pueden transmitir la hemofilia a sus hijos. Frecuentemente tienen actividad de factor VIII o IX por debajo del nivel normal. Estas mujeres pueden estar en riesgo de una hemostasia anormal en determinadas situaciones, como ciruga o extracciones dentales, cuando no reciben manejo apropiado. Ocasiona lmente pueden cursar con menorragias. El diagnstico de las portadoras se confirma cuando presentan un factor por debajo del 50%, pero no se puede descartar cuando es mayor el nivel de factor. Se confirma con pruebas de ADN. Son portadoras obligadas las hijas de los hemoflicos y las madres de los hemoflicos. Se ha encontrado que algunas mujeres, cuando son hijas de madres portadoras y padres hemoflicos, son pacientes hemoflicas, pues heredan un cromosoma X con la informacin de carcter recesivo por p arte de la madre portadora, y un cromosoma X con la informacin de carcter recesivo por parte del padre hemoflico. Segn el resultado de la titulacin de los factores, se clasifican igual que los varones en leves, moderadas o severas, y, como tales, deben ser tratadas. Los hijos varones de

una hemoflica siempre sern hemoflicos y las hijas portadoras. Enfermedad de Von Willebrand Por ser la ms frecuente de las alteraciones de la coagulacin es muy importante tenerla en cuenta y descartarla dentro de l os cuadros hemorrgicos. Esta es una enfermedad hereditaria, no ligada al sexo, que se produce por disminucin o ausencia de una protena de la sangre llamada Factor de von Willebrand, que es la protena encargada de promover la adhesin de las plaquetas a la pared del vaso y su agregacin. Adems, es la protena encargada de transportar el Factor VIII, que en ausencia de la protena, es rpidamente degradado y, por lo tanto, puede cursar con deficiencia del factor VIII. La enfermedad se diferencia clnicam ente de las hemofilias por presentar principalmente equimosis y petequias superficiales, as como hemorragias a nivel de membranas mucosas, a diferencia de las hemorragias articulares, hematomas y hemorragias profundas que caracterizan a las hemofilias. FACTORES DE RIESGO Existen algunos factores de riesgo que codifican el manejo de estas patologas. Los principales son: y La severidad de la enfermedad. y La falta de control adecuado de los procesos hemorrgicos y El inadecuado desarrollo osteomuscular del hemoflico, el cual facilita la presentacin de hemartrosis. y La falta de educacin preventiva del hemoflico o de su familia y La falta de adecuacin de los entornos de trabajo y diversin para el hemoflico y La ignorancia del manejo adecuado del paci ente por parte del personal de salud y Malnutricin y otros efectos de la pobreza Las formas de disminuir los factores de riesgo consisten en: y Un control adecuado de los procesos hemorrgicos por medio de la aplicacin inmediata de los factores en dficit. y Planes de fisioterapia adecuados para llevarse a cabo despus de cada episodio hemorrgico. y Manejo profilctico de los factores en los hemoflicos sin lesiones articulares, combinado con planes de ejercicios controlados y orientados al desarrollo fsico armnico del hemoflico y a proteger sus articulaciones. y Educacin de las portadoras y asesoramiento gentico. y La educacin del hemoflico y de su familia para evitar traumas y riesgos innecesarios en la casa y el trabajo, mediante apoyo psicolgico y d e trabajo social. y Educacin nutricional DIAGNSTICO El diagnstico se efecta, en primer trmino, por medio de una adecuada historia clnica, investigando:

Antecedentes familiares Historia de las hemorragias Un adecuado examen fsico Se complementa por medio de exmenes de laboratorio. Los exmenes indicados para un correcto diagnstico y diferenciacin de las distintas discrasias sanguneas son: y Tiempo de sangra y Recuento plaquetario y Retraccin del cogulo y Tiempo de protrombina (PT) y Tiempo de Tromboplastina parcial y Activado (PTT) y Pruebas de mezclas para el PT y el PTT y Tiempo de trombina y Actividad de factor VIII y Actividad de factor IX y Ensayos de fibringeno y Pruebas de inhibidores Adicionalmente, cuando se requiere investigar enfermedad de von Willebrand, se deben realizar los siguientes exmenes: y Antgeno de von Willebrand (vWF -Ag) y Actividad de von Willebrand y Anlisis de los multmeros de von Willebrand y Agregabilidad plaquetaria con bajas concentraciones de ristocetina. 14, 19 De igual forma, se requerirn laboratorios especficos cuando se requiera descartar otro tipo de discrasia sangunea. Aparte de los exmenes para el sistema de coagulacin, los hemoflicos requieren la determinacin regular de la serologa asociada a enfermedad es transmisibles por la sangre, en especial serologa contra hepatitis B y C, chagas, sfilis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), previa asesora y consentimiento informado. Los pacientes con hepatitis necesitan, adems, vigilancia de las prue bas de funcin heptica y examen de carga viral. Los infectados con el VIH requieren control de la funcin inmunolgica cada seis meses, como mnimo. Es conveniente conocer la serologa de la hepatitis A. 12, 15, 21, 31. Una vez confirmado el diagnstico, se debe valorar el paciente mediante psicologa, trabajo social, odontologa y fisioterapia, para establecer una situacin bsica a partir de la cual comenzar el tratamiento. Tambin se debe valorar la familia por medio de psicologa y trabajo social. En este punto se establecen los posibles planes de tratamiento o prevencin. Es en esta fase del manejo en la cual se define si el paciente es candidato para manejo profilctico o slo para control de sus episodios hemorrgicos y rehabilitacin de los mismos, o si es candidato a otros tipos de tratamiento, tales como sinovectomas, reemplazos articulares, etc. TRATAMIENTO No hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando el factor de coagulacin que falta, el factor VIII o el IX.
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El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantsimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. La obtencin de factores de coagulacin a partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisin de virus, sobre todo el VIH (SIDA), lo que ha supuesto un grave retroceso en la vida de los hemoflicos. A mediados de la dcada de los 80 se introdujeron los primeros mtodos de inactivaci n viral en los concentrados liofilizados, transformndolos en productos mucho ms seguros. Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen los derivados del plasma ms seguros; se estn evaluando e introduciendo constantemente tecnologa punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos, como los priones, que podran representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano. En los ltimos aos, el desarro llo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se estn desarrollando preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII recombinante se produce a pa rtir de clulas cultivadas en laboratorio. Se encuentra en investigacin la terapia gnica, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente, aportando la inform acin que falta para fabricar la protena deficitaria causante de la enfermedad. ACCIONES DE ENFERMERA Escuchar: es muy importante, ya que en el caso de los hemoflicos y sus padres, stos conocen, por su propia experiencia en la mayora de los casos, cu ndo estn sangrando, as no existan los signos clnicos. Entender que tanto el paciente como sus familiares se encuentran bajo mucho estrs Prevencin prenatal Prevencin de las hemorragias Vacunacin contra Hepatitis B Se debe evitar en los hemoflicos: y Aplicar inyecciones intramusculares. y Pasar sondas, salvo que el paciente est cubierto por terapia de reemplazo. y Procedimientos invasivos tales como: endoscopias, catteres, venodisecciones, punciones (lumbar o articular), gases arteriales. Para realizarlos es necesario cubrir al paciente con la terapia de reemplazo. y Administrar medicamentos que sean antiagregantes plaquetarios o que contengan cido acetilsaliclico (Aspirina), dipirona y AINES. y Hacer venopuncin sobre las articulaciones o pliegues por r iesgos de producir hemorragia local o hemartrosis.