DIABETES MELLITUS

TRABAJO FINAL DE FISIOPATOLOGIA

PROFESOR: DR. ENRIQUE GONZLEZ DESCHAMPS

Lizbeth Mora Rodrguez

10/05/2011
GRUPO: 606

DIABETES MELLITUS
Introduction La Diabetes es un padecimiento crnico que requiere cuidados mdicos continuos y automanejo del paciente en su educacin y ayuda para prevenir complicaciones agudas y para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la diabetes es un proceso complejo que requiere de muchas cuestiones, ms all del control de la glicemia (1). El porcentaje de adultos con diabetes (diagnstico previo establecido por un mdico) creci 25% entre cada encuesta nacional (de 4 a 5.8% en el periodo de 1994 a 2000 y de 5.8 a 7% entre 2000 y 2006).Se ha proyectado que existirn 11.7 millones de mexicanos con diabetes en 2025.La diabetes de tipo 2 es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y amputaciones no traumticas. Es una de las 10 causas ms frecuentes de hospitalizacin en adultos (2) La evolucin natural de la diabetes puede modificarse con acciones que cambien el curso clnico de las condiciones que determinan su incidencia (2). Varios procesos patgenos participan en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destruccin autoinmune de las clulas del pncreas con deficiencia de insulina consiguiente hasta anomalas que resultan en la resistencia a la accin de la insulina. La base de las anomalas en hidratos de carbono, grasa y el metabolismo de la protena en la diabetes es la deficiente accin de la insulina en los tejidos de destino (3). As el propsito de este documento es mostrar una visin general y panormica de la enfermedad partiendo del buen desarrollo del tema. A. Biosntesis, secrecin y accin de la insulina La insulina es producida por las clulas beta de los islotes pancreticos. Se sintetiza como un polipeptido precursor con una nica cadena de 86 aminocidos, la preproinsulina. El siguiente proceso es la eliminacin del pptido sealizador aminoterminal, generando la proinsulina, esta sufre una escisin de un fragmento interno de 31 residuos y generara el pptido C y las cadenas A (21 aminocidos) y B (30 aminocidos) de insulina. Unidas entre s por puentes disulfuro. Ambos se almacenan juntos y se segregan simultneamente desde los grnulos secretores de las clulas beta. Como el pptido C es menos sensible a la degradacin heptica que la insulina,
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constituye un marcador til de secrecin de insulina y permite diferenciar la insulina de origen endgeno y exgeno en el estudio de la hipoglucemia. Estas clulas beta tambin producen, conjuntamente, polipptido de amiloide insular (IAPP) o amilina, un pptido de 37 aminocidos y constituye el componente principal en las fibrillas de amiloide que aparecen en los sujetos con DM2, y a veces se utiliza un anlogo para tratar las dos formas de diabetes (4). El regulador esencial de la secrecin de insulina es la glucosa, por ello las concentraciones que pasan de 3.9mmol/L (70mg/100ml) estimulan la sntesis de insulina primordialmente al intensificar la traduccin y el procesamiento de la protena. El proceso comienza cuando la glucosa entra a las clulas beta por medio del transportador GLUT2, posteriormente la fosforilacin de la glucosa por glucocinasa es el paso lmite de la velocidad que controla la glucosa en la secrecin de insulina. El metabolismo ulterior de la glucosa 6-fosfato por va de la glucosil genera ATP, que inhibe la actividad de un canal de K+ sensible al ATP. Este canal consiste en dos protenas separadas: (4) 1. Receptor de ciertos hipoglucemiantes orales 2. Protena de canal de K+ rectificadora hacia el interior (Kir6.2) La inhibicin de este canal K+ induce la despolarizacin de la membrana de las clulas beta, lo que abre canal de calcio dependiente de voltaje y estimula la secrecin de insulina. Por otro lado, las clulas neuroendocrinas de las vas gastrointestinales despus de la ingestin de alimentos liberan incretinas, y amplifican la secrecin de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagon. El pptido glucagonoide 1 (GLP-1) que es la incretina ms potente, es liberado de las clulas L en el intestino delgado y estimula la secrecin de insulina solamente cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno. Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi el 50% se degrada en el hgado. La insulina que no se extrae del hgado llega a la circulacin general, donde se fija a receptores de sus sitios diana. La insulina que se fija a su receptor estimula la actividad intrnseca de tirosincinasa, lo que da por resultado autofosforilacin del receptor y reclutamiento de molculas de sealizacin intracelulares, como los sustratos del receptor de insulina (IRS). Estas protenas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de fosforilacin y desfosforilacin, que en ultimo termino provocan los amplio efectos metablicos y mitogenos de
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la insulina. La homeostasis de la glucosa representa un equilibrio entre la produccin heptica de glucosa y la captacin y utilizacin perifrica de este sustrato. Y aunque la insulina es el regulador ms importante de este equilibrio, otras vas como aferencias nerviosas, seales metablicas y hormonales general un control integrado del aporte y utilizacin de glucosa (4). B. Definicin de Diabetes Mellitus La diabetes es un grupo de padecimientos metablicos caracterizados por hiperglucemia como resultado de defectos en la secrecin de insulina, accin de la insulina o ambos. La hiperglucemia crnica de la diabetes est asociada a dao a largo plazo, disfuncin y falla de diferentes rganos, especialmente los ojos, los riones, nervios, corazn y vasos sanguneos (3). C. Clasificacin La clasificacin incluye cuatro tipos clnicos:

Diabetes tipo 1 (resultado de la destruccin de clulas-, usualmente conduce a la deficiencia absoluta de insulina): (3)(1) Existen 2 tipos, que son: A) Autoinmunitaria: Esta forma de diabetes, la cual cuenta con solo del 5 al 10% de las personas con diabetes, es el resultado de un proceso mediado por clulas con destruccin autoinmune de las clulas del pncreas (3). Algunos marcadores de la destruccin inmune de las clulas son: o autoanticuerpos contra los islotes (ICA)(3)(6) o autoanticuerpos antiinsulina (AAI) (3)(6) o autoanticuerpos contra GAD (GAD65) o autoanticuerpos contra tirosin fosfatasa IA-2 and IA-2 Uno o ms de estos anticuerpos estn presentes en el 85-90% de los individuos cuando es detectada inicialmente la hiperglucemia en ayuno. Tambin hay estrecha asociacin con HLA con vinculacin a genes DQA y DQB, y esto es influenciado por los genes DRB. En este tipo de diabetes el rango de destruccin de clulas puede ser bastante variable, es
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decir, puede presentarse muy rpido (< nios) o muy lento (< adultos), es por eso que en algunos nios y adolescentes la cetoacidosis puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Y otros con ligera hiperglucemia en ayuno pueden cambiar rpido a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis. En cambio algunos adultos pueden mantener suficientes clulas residuales para prevenir una cetoacidosis por muchos aos. Tales individuos eventualmente llegan a ser dependientes de insulina para sobrevivir y estar en riesgo de cetoacidosis. En estadios tardos de la enfermedad la secrecin de insulina ya es mnima o nula, la cual se puede manifestar por niveles bajos o indetectables de pptido C. La destruccin autoinmunitaria de las clulas tiene mltiples predisposiciones genticas y tambin est relacionada con factores ambientales aun pobremente definidos.(3) As, la concordancia entre gemelos idnticos oscila entre 30 y 70%. El principal gen de predisposicin a la DM de tipo 1 se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. (4) Fisiopatolgicamente resulta curioso observar que a pesar que las clulas , y PP son similares no resultan daadas por el proceso autoinmunitario. Puesto que los islotes pancreticos son infiltrados por linfocitos (insulinitis) y despus de la destruccin de las clulas , el proceso inflamatorio termina, los islotes quedan atrficos y desaparecen los inmunomarcadores. La destruccin de los islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal tejido insular , dado que los anticuerpos no reaccionan con la superficie de las clulas insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. La supresin del proceso autoinmunitario (ciclosporinas, anticuerpos contra linfocitos T) en la fecha en que se diagnostica la diabetes , lentifica el deterioro o al disminucin en la destruccin de clulas , pero se desconoce la inocuidad de tales intervenciones(4) B) Idioptica.- en algunas personas se desconoce la etiologa, pero estos pacientes son insulinodependientes permanentemente y estn propensos a cetoacidosis, pero no hay evidencia de autoinmunidad.(3) Diabetes tipo 2 (resultado de un defecto en la secrecin progresiva de insulina con una resistencia a la insulina de fondo) (3)(1): Esta forma de diabetes representa del 90 al 95% de todos los diabticos. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia, aunque no existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produccin de la hormona(5). La diabetes Mellitus tipo 2 se caracteriza por una menor secrecin de insulina, por resistencia a dicha
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hormona, por produccin excesiva de glucosa por el hgado y por el metabolismo anormal de la grasa(4). Este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y adolescentes obesos (5). La obesidad en particular la visceral o central es frecuente en la DM2. Al principio del padecimiento las clulas de pncreas logran la compensacin por incremento de la hormona, pero evolucionar la resistencia a la insulina el pncreas no puede conservar el estad hiperinsulinemico y surge IGT (incapacidad de tolerar la glucosa) e incrementa la glucosa posprandial. Y empeora con la disminucin de secrecin de insulina y aumento de la produccin de glucosa por el hgado (4). La cetocidosis rara vez ocurre espontneamente en este tipo de diabetes, cuando se ve, es usual que surja en asociacin con el estrs de otra enfermedad, como una infeccin. Tambin, esta forma es frecuentemente no diagnosticada por muchos aos porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en las etapas tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente anuncie cualquiera de los sntomas de la diabetes, sin embargo el paciente ira desarrollando complicaciones macrovasculares y microvasculares. Mientras los pacientes con este tipo de diabetes pueden tener niveles de insulina aparentemente normales o elevados tambin tendrn mayores niveles de glucosa en sangre, lo que se traduce en mayor concentracin de insulina por la demanda a las clulas . Esta secrecin de insulina ser deficiente en estos paciente e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina mejora con la prdida de peso o tratamiento farmacolgico pero rara vez regresa a lo normal, as el riesgo aumenta con la edad, obesidad y la falta de ejercicio (3) La concordancia de gemelos idnticos se sita entre 70 a 90%. Los individuos con un progenitor con DM2 tiene ms riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar el 40% La enfermedad es polignica y multifactorial, porque adems de la susceptibilidad gentica, factores ambientales modulan el fenotipo. No se han identificado por completo los genes que predisponen la aparicin de DM2. Algunos genes con riego pequeo son gen 2 y genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores de peroxisomas. (4) Entre los genes ms importantes identificados a la fecha estn el gen de la calpaina-10, el gen TCFL2, CDKAL1, IGF2BP2, CDNKN2A/B, y el gen del transportador de zinc SLC30A8 (6). Desde el punto de vista fisiopatolgico, la diabetes tipo 2 se puede subdividir en: (5) A) Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina(5) B) Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina. (5)

Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genticos en funcin de las clulas, los defectos genticos en la accin de la insulina, las enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica), y la diabetes inducida por drogas o qumicos (como en el tratamiento de SIDA o despus de trasplante de rganos)
(3)(1)

Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada durante el embarazo) (3)(1)

Por muchos aos ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayora de los casos se resuelven con el parto. La definicin aplica s o no la condicin persista despus de embarazo y no excluye la posibilidad de no reconocer la intolerancia la glucosa, pudo haber iniciado concomitantemente con el embarazo. Esta definicin facilita una estrategia uniforme para la deteccin y clasificacin de GDM, pero tiene limitaciones. La ADA (American Diabetes Association) recomienda que mujeres con alto riesgo, busquen diabetes es su primera consulta prenatal(3) Se sugiere una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa por va oral como mtodo de cribado. El umbral para considerar la prueba anmala, transcurrida 1 hora, es de 140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test de tolerancia de 3 horas tras la toma de 100 g de glucosa.(10) En ocasiones es difcil poder colocar a un paciente en alguna de estas categoras, ya que lo signos y sntomas varan, as que el verdadero diagnostico probablemente se mostrara ms obvio con el tiempo.
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D. Criterios actuales para el diagnostico de diabetes A1C 6.5%: el examen debe hacerse en un laboratorio usando un mtodo que es el Programa Nacional de Estandarizacin de Glucohemoglobina (NGSP), certificado y estandarizado para el control de la diabetes y las complicaciones FPG 126 mg/ml (7.0 mmol/l) ayuno es definido como la no ingesta de caloras en 8 hrs 2 h plasma glucosa 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante un examen de tolerancia oral a la glucosa (OGTT): El examen debe ser realizado como esta descrito en la OMS, usando una carga de 75g de glucosa anhdrida, disuelta en agua En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemicas: glucosa plasmtica al azar 200mg/dl (11.1 mmol/l)(7)

E. Examen para diabetes en pacientes asintomticos Examen para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo para futura diabetes en personas asintomticas, debera ser considerada en adultos de cualquier edad, que tenga un IMC 25 kg/m2 y que tenga uno o ms factores de riesgo para diabetes: Tabla 3.-Criterios para pruebas para diabetes en individuos adultos asintomticos (1) 1.- La prueba debe ser considerada en todos los adultos con un IMC 25kg/m2 y que tengas factores de riesgo adicionales: Inactividad fsica Primer grado relativo con diabetes. Miembro de una etnia popular Mujeres que hayan tenido un bebe superior a las 9lb o que haya sido diagnosticada como DMG Hipertensin ( 140/90 mmHg o estar en terapia para hipertensin) Niveles de colesterol HDL 35mg/ dl (.90 mmol/l) y/o triglicridos 250 mg/dl (2.82 mmol/l) Mujer son sndrome de ovarios poliquisticos A1C 5.7%, IGT, IFG en previa prueba

Otras condiciones clnicas asociado con resistencia a la insulina. 2.- En la ausencia de criterios. Las pruebas deben comenzar a los 45 aos 3.- Si los resultados son normales, la prueba deber ser repetidas por lo menos en intervalos de 3 aos Los que no tienen factores de riesgo deberan empezarse a hacer el examen a partir de los 45 aos.
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 Si los resultados son normales, la prueba deber ser repetidas por lo menos cada 3 aos Para examinar la diabetes o para evaluar el riesgo es apropiado: A1C, FPG, 2h 75g OGTT En aquellos identificados con riesgo aumentado de diabetes, identificar si es apropiado tratar otra enfermedad cardiovascular. Factores de riesgo.(7) F. Deteccin y diagnostico de diabetes mellitus gestacional (GDM) Usar el anlisis de los factores de riesgo y si es apropiada, la OGTT. Mujeres con GDM deberan cuidarse de la diabetes de 6 12 semanas postparto y estar continuado de chequeos subsecuentes por el riesgo de desarrollo de diabetes o prediabetes. G. Prevencin de la diabetes tipo 2 Pacientes con IGT (intolerancia la glucosa), IFG (glucemia en ayuno alterada) o A1C of 5.76.4% deberan ser referidos a un programa efectivo de prdida de peso, del 5 al 10% del peso total e incrementar su actividad fsica a 150min/semana en actividades moderadas como caminar. Un seguimiento adecuado es importante para el xito Hay un gran ahorro monetario en la prevencin de la diabetes, as que el asesoramiento debera cubrir una tercera parte del pago. Adems del asesoramiento del estilo de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes Monitoreo cada ao de aquellos con prediabetes (7) H. A1C Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo con los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). Realice la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con los objetivos glucmicos. El uso de las pruebas en el punto de atencin de A1C permite tomar decisiones oportunas sobre los cambios que la terapia, cuando sea necesario. (7) I. Manifestaciones clnicas agudas HIPOGLUCEMIA.-La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los diabticos tipo 1 y de los tipo 2 sin reserva pancretica, el 10% de sus controles glucmicos son inferiores a 50 mg%. La incidencia de hipoglucemias sintomticas es de dos por semana y la de hipoglucemias graves y temporalmente invalidantes, de un episodio por ao. Las hipoglucemias graves son

responsables del 2-4% de las muertes en diabticos tipo 1 (8) Los umbrales de respuesta contrarreguladora son reproducibles para las personas no diabticas pero pueden cambiar en individuos con diabetes. As un control glucmico estrecho desciende el umbral de respuesta en diabticos 1 y representa un factor de riesgo de hipoglucemia asociada a falla autonmica (HAAF). Por otro lado, individuos con diabetes descompensada pueden presentar disparo contrarregulador con niveles de glucemia en rango normal. La hipoglucemia asociada a falla autonmica es un trastorno funcional y no estructural, que no est asociado con la polineuropata autonmica, aunque la presencia de sta la empeora. (8). La hiperinsulinemia farmacolgica, exgena o endgena (por secretagogos) cancela la supresin fisiolgica de la secrecin de insulina ante la hipoglucemia. Por otra parte, la falta de respuesta del glucagn anula el aumento contrarregulador de la glucogenlisis y gluconeognesis heptica. El compromiso catecolaminrgico se produce dentro de los 10 aos de evolucin de la DM 1 y anula el efecto sobre la sensibilidad insulnica y sobre la gluconeognesis heptica y renal, y la glucogenlisis heptica. Mltiples son los impactos cardacos de la hipoglucemia. En diabticos descompensados, un rpido descenso de la glucemia del orden de 100 mg en 60 min puede originar, an dentro del rango de normalidad, dolor anginoso, aumento del trabajo cardaco y del consumo de oxgeno e incremento en la liberacin de catecolaminas con igual tasa de incidencia y caractersticas que para una hipoglucemia (8). Con variaciones relacionadas con el tipo de diabetes, con el tiempo de evolucin y con la habitualidad glucmica, las 3 principales respuestas fisiolgicas contrarreguladoras de la hipoglucemia se encuentran comprometidas: supresin de insulina, aumento de glucagn y de catecolaminas. Esto representa la base fisiopatolgica que explica la mayor frecuencia y gravedad de las hipoglucemias en sujetos con diabetes y su implicancia en la induccin de trastornos cardacos potencialmente mortales. En menos de la mitad de los casos los episodios de hipoglucemia reconocen un factor causal: algunas situaciones son: 1) administracin de una dosis excesiva (o no apropiada) de insulina o hipoglucemiantes orales 2) disminucin del aporte externo de glucosa (ayuno, etc) 3) reduccin de la produccin endgena de glucosa (ingesta de alcohol, hipocorticismo) 4) aumento de utilizacin de glucosa, como el ejercicio 5) aumento de la sensibilidad a la insulina (despus de ejercicio o por insulinosensibilizantes, de peso. 6).- alteraciones en la farmacocintica de la insulina (variaciones en sitio y/o profundidad de la inyeccin)(8)

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Tratamiento de la hipoglucemia.-

La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: 1). Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa. 2). Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se le aplica una ampolla subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. 3). Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando est consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colacin rica en carbohidratos. (5) Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglucmica severa son: A) estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) B) cetoacidosis diabtica (CAD).(5)

CETOACIDOSIS Epidemiologa. La cetoacidosis diabtica es 6-10 veces ms frecuente que el estado hiperosmolar hiperglucmico; sin embargo el ndice de mortalidad es mucho mayor en este ltimo, quiz por la mayor edad en la presentacin y, por tanto, la mayor frecuencia de patologa concomitante. Fisiopatologa. La base para el desarrollo de ambas complicaciones es la deficiencia de insulina, ms acusada en la cetoacidosis diabtica, pero tambin la "insulinorresistencia" que deparan las hormonas contrarreguladoras. Factores precipitantes. Sin duda el papel relevante lo ocupa la infeccin, fundamentalmente la neumona y las infecciones urinarias. La isquemia cardiaca o cerebral, el abuso de drogas, el empleo de ciertos medicamentos o los errores en el tratamiento son otras causas no desdeables.
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Diagnstico. Sin dejar de lado la importancia de una anamnesis personal y social del paciente y los datos que la exploracin fsica aporta, los criterios diagnsticos de estos trastornos estn bien definidos. Cetoacidosis diabtica: glucemia >250 mg/dl; pH arterial <7,3; bicarbonato <15 mEq/l y moderada cetonuria o cetonemia. Estado hiperosmolar hiperglucmico: glucemia >600 mg/dl; pH arterial >7,3; bicarbonato >15 mEq/l y osmolaridad srica > 320 mOsm/kg. Tratamiento. Los pilares sobre los que se sustenta la accin teraputica son la reposicin hidroelectroltica y la utilizacin de insulinoterapia intensiva. Recomendaciones de grado 1A es la reposicin de lquidos y potasio; de 1B el uso de insulina por va intravenosa; el bicarbonato, siempre controvertido, de grado 2B y, por ltimo, el fosfato de grado 2C, siendo recomendacin 1A el no empleo indiscriminado del mismo. Complicaciones del tratamiento. Si bien la hipoglucemia y la hipopotasemia son las ms frecuentes, las ms graves vienen marcadas por el edema cerebral y el pulmonar, siendo las primeras ms fciles de corregir y evitar que las segundas.(9) J. Manifestaciones clnica crnicas Las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus son habitualmente las responsables de su morbilidad y mortalidad. Las complicaciones microvasculares) (oftalmopata, neuropata y nefropata) se encuentran en relacin directa con la hiperglucemia, existiendo varios mecanismos patognicos, no excluyentes entre s, que explican su desarrollo. El buen control glucmico previene o retrasa su aparicin. La nefropata diabtica es la causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica en nuestro medio. Su secuencia predecible de eventos fcilmente detectables, debe retrasarse con Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina que son los frmacos de eleccin en pacientes con diabetes mellitus, hipertensos o normotensos.(11) La hiperglucemia es la principal responsable de los sntomas tpicos de la enfermedad, cuando sobrepasa el umbral renal, la glucosuria determina poliuria y la prdida excesiva de lquidos se manifiesta con polidipsia, o solo por sequedad de la boca; en etapas ms avanzadas por los signos tpicos de la deshidratacin. La polifagia no es tan frecuente, pero es parte de la triada y es importante evaluar si existe prdida de peso. Otros sntomas como la astenia, prurito generalizado, debilidad muscular, dependern del grado de alteracin metablica. El adelgazamiento es tpico (en ocasiones se enmascara por la obesidad) y determina la necesidad de tratamiento insulinico. Tambin existen complicaciones microvasculares y macrovasculares, as como: (13) Manifestaciones osteoarticulares y de colgeno Neuropata perifrica Ausencia del reflejo aquileano
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La macroangipatia Retinopatia diabtica Nefropata Proteinuria o sntomas propios de la uremia Infecciones urinarias (inmunosupresin) (13)

K. Tratamiento INSULINOTERAPIA Tipos de insulina. Las insulinas de accin prolongada incluyen la insulina de accin intermedia y los anlogos de accin prolongada: glargina y detemir. Aportan niveles basales de insulina. Dentro de las insulinas rpidas encontramos la insulina regular y los anlogos rpidos. Este grupo de insulinas deben administrarse en bolo antes de la ingesta para cubrir las necesidades insulnicas tras la absorcin del alimento. Las mixtas o insulinas premezcladas son mezclas fijas de insulinas prolongadas y rpidas. Modos de administracin de la insulina. Los sistemas de administracin de la insulina actualmente son mltiples y variados. Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas precargadas, son los dispositivos habitualmente utilizados por los diabticos para administrarse insulina. La insulina se administra de forma subcutnea en muslos y pared abdominal. Indicaciones del tratamiento con insulina. En todos los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1. En DM tipo 2 con fracaso o contraindicaciones para tratamiento con antidiabticos orales (ADO), descompensaciones agudas, embarazo, insuficiencia renal o heptica y circunstancia agudas intercurrentes. Efectos secundarios. La hipoglucemia, la ganancia ponderal y la lipoatrofia/lipohipertrofia son alteraciones frecuentes. Esquemas teraputicos. En la DM tipo 1 el dficit de insulina resultante de la destruccin de las clulas beta pancreticas condiciona el inicio del tratamiento con insulina desde el diagnstico de la enfermedad, recomendndose regmenes a base de pautas bolo-basal o bombas de insulina. En la DM tipo 2 el dficit de insulina es progresivo a lo largo de la evolucin de la enfermedad, y un porcentaje elevado asocian obesidad y/o insulinorresistencia. Las opciones de tratamiento en estos pacientes son la terapia combinada insulina + ADO, las insulinas premezcladas 2 o ms veces al da y la terapia intensiva si el control glucmico es subptimo con las pautas previas. (12)

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Tabla.- farmacocintica de los diferentes tipos de insulina (15)

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HIPOGLUCEMIANTES ORALES Los agentes por va oral constituyen el principal tratamiento para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Durante varios decenios slo se cont con dos tipos de medicamentos, pero en los ltimos aos aparecieron nuevos frmacos y las posibilidades actuales que el mdico tiene para prescribir tratamientos con agentes orales a los pacientes con diabetes mellitus 2 incluyen seis grupos de medicamentos: (14)

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Principales combinaciones de agentes orales con insulina 1. Metformina-glitazona. Ambas tienen efecto sobre la resistencia a la insulina. La metformina sobre la resistencia central (aumento en la produccin heptica de glucosa) y las glitazonas sobre la resistencia perifrica (en el msculo). Esta combinacin genera poco aumento de peso y es de gran utilidad en pacientes con obesidad o sobrepeso. 2. Metformina-glinida. Podra ser alternativa de la asociacin de eleccin (metforminasulfonilurea) en pacientes que tienen riesgo de hipoglucemia (ancianos, desnutridos, comidas irregulares) o en aquellos con hiperglucemia posprandial. 3. Metformina-inhibidor de DDP-4. Se utilizara en pacientes con obesidad-sobrepeso y que tengan falla con el tratamiento con metformina. Esta combinacin tiene la ventaja de que mejora la secrecin de insulina y disminuye la produccin de glucagn. Es posible que a largo plazo se proteja la funcin de la clula

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4. Sulfonilurea-inhibidor de -glucosidasa intestinal. Se recomienda en pacientes que reciben sulfonilurea, que tienen intolerancia o contraindicacin para metformina y que tienen hiperglucemia posprandial. 5. Sulfonilurea-glitazona. Se indica en pacientes con obesidad y sobrepeso, y en los que no toleran o se contraindica la metformina. Con esta asociacin suele haber incremento de peso y de colesterol. 6. Glinida-glitazona. Se ha investigado poco y no existen estudios que apoyen su prescripcin, pero podra utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. 7. Metformina-sulfonilurea-glitazona. Es la combinacin que ms se utiliza y una alternativa para uso temporal en pacientes que no aceptan el tratamiento con insulina. 8. Metformina-insulina. Es la de primera eleccin en pacientes que no se controlan con monoterapia ni con combinacin de agentes orales. Esta combinacin mantiene estabilidad en el peso, a diferencia del aumento observado en los que reciben slo insulina. 9. Glitazona-insulina. Es til en pacientes con obesidad o sobrepeso en los que la metformina no se tolera o est contraindicada. 10. Sulfonilurea-insulina. Permite disminuir la dosis de insulina y se obtiene mejor control que con la insulina sola. Su efecto benfico es temporal, ya que a largo plazo (ms de un ao) generalmente hay falla teraputica. 11. Inhibidor de -glucosidasa-insulina. Podra utilizarse en pacientes con hiperglucemia posprandial y que no aceptan la aplicacin preprandial de insulina (insulina de accin rpida o anlogos de insulina). 12. Insulina-glinida. Tiene efecto semejante al de sulfonilurea-insulina. Es poco prescrita, sera til en pacientes que reciben dosis altas de insulina, que cursan con hiperglucemia y que no aceptan la insulina preprandial.(14) Referencias 1) American diabetes Association. (2010). Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. 33 (1), S11-S61 2) Crdova V,J, Barriguete M,A, Lara E,A, Barquera S, Rosas P,M (2008). Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico: sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica de Mxico. 50 (5) 419-427 3) American diabetes Association. (2010). Diagnosis and classification of diabetes Mellitus . Diabetes Care. 33 (1), S62-S69
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4) Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D. (2009) Harrison. Principios de Medicina interna, Mxico D.F: Mc Graw Hill.. Pag 2275-2304 5) Asociacin Latinoamericana de Diabetes (2010) Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Criterios de ALAD. (1)4-187 6) Tusi L, T. (2008). El componente gnetico de la diabetes tipo 2. Mensaje bioqumico. 32(3) 59-66 7) American diabetes Association. (2010). Executive summary: Standars of medical Care in diabtes -2010. Diabetes Care. 33 (1), S4-S10 8) Levalle O, A, Pusil E (2009). Diabetes. Tercer consenso argentino sobre patologas endocrinolgicas. RAEM. 46(4) 4-7 9) Garcia R, Antol R, Gnzalez M, Garcia M.(2008). Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico. Medicine.10(18) :1177-83 10) Inglada G, Cullar O, Gnzalez S. (2008). Diabetes gestacional. Otras formas de diabetes mellitus. Esquema de planificacin del seguimiento clnico. Medicine. 10(17) :1102-9 11) Herrez G, Borao C, Corrla, G, Plata I. (2008). Complicaciones microvasculares. Nefropata diabtica. Medicine.2008; 10(17) :1125-9 12) Garcia M, Hernandez C, Puerto P, romero A. (2008) Insulinoterapia. Medicine.2008; 10(18) :1195-203 13) Argente, Alvarez. (2009) Semiologa Medica, Buenos Aires: Medica Panamericana.Pag 1037-1042 14) Andraca, R., & Cisneros, T. (2008). Prescripcin de agentes orales a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Gua de tratamiento. (Spanish). Medicina Interna de Mexico, 24(1), 52-58. 15) Puig, M. (2006). Anlogos de insulina. (Spanish). Revista Cubana de Endocrinologa, 17(3), 1-19.

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