Clinica Propedeutica Manual

__________________________________________________________________________________________________________ Clnica Propedutica
Luis Cruz Contreras
Manual de Clnica Propedutica

Catedrtico. Dr. Artemio Aguirre
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Historia Clnica
Es un documento que deben tener todos los pacientes (hospitalizados o en un consultorio mdico). Al escribir los datos en la historia clnica deben ser anotados con palabras cientficas, todos los datos deben ser escritos con claridad, la redaccin debe ser precisa y simple. Estas deben ser las caractersticas dominantes de una historia clnica. El esquema general que debe seguir la historia clnica se muestra a continuacin:
I. Interrogatorio (anamnesis)
1. Ficha de Identificacin 2. Antecedentes
a) b) c) d) Heredo Familiares Personales Patolgicos Personales No patolgicos Gineco obsttricos
3. Padecimiento Actual
1. 2. 3. Principio Evolucin Estado Actual
4. Sntomas Generales 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aparato Digestivo Aparato Cardiovascular Aparato Respiratorio Aparato Urinario Aparato Genital Sistema Hematologico Sistema Endocrino Sistema Osteo Muscular Sistema Sensorial Sistema Nervioso PsicoSomatico
6. Teraputica empleada anteriormente 7. Diagnsticos anteriores
II . Exploracin Fsica
1. Exploracin General 2. Signos Vitales (pulso, TA, Temp, Peso Talla, FR) 3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)
1. 2. 3. 4. 5. 6. Cabeza Cuello Torax Abdomen Miembros Genitales
III. Med. Complementarios (Laboratorio Clnico)

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Cultivos Bh EGO QS Rx Ultrasonido TAC RM
IV. Estudios de Gabinete
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1. Ficha de Identificacin. En esta se recaban datos bsicos sobre el paciente, tiene como finalidad averiguar
todo lo necesario para iniciar el trato con el mismo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Nombre Completo Raza Nacionalidad Sexo Edo. Civil Ocupacin Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio y telfono Persona Responsable Religin Fecha de Ingreso Fecha de Elaboracin Piso o Sala Cama
2. Antecedentes.
a) heredo-familiares
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensin Carcinomas Cardiopatas Hepatopatas Nefropatas Enfermedades endocrinas Enf. Mentales Epilepsia Asma Enf. Hematolgicas Sfilis Enf. Infecciosas de la infancia Tb Enf. Venreas Fiebre Tifoidea Salmonelosis Neumonas Paludismo Parasitosis Enf. Alrgicas Pad. Articulares Intervenciones Quirrgicas Traumatismos Perdida del conocimiento Intolerancia a medicamentos Desarrollo somtico Hbitos personales (Higiene, agua, defecacin, lavado de dientes) Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanas Alimentacin Deportes (act. Fsica) Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad o alergias a frmacos Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual Cantidad Duracin
b) Personales patolgicos
c) Personales No patolgicas
d) Gineco-Obsttricos
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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Fecha de ultima menstruacin Fecha probable de parto Fecha de ltimo parto Fecha de primera relacin Fecha de matrimonio Fecha de menopausia Fecha de Climaterio Vida sexual Partos Abortos Cesreas Mtodo Anticonceptivo
3. Padecimiento Actual. Este es el motivo de la consulta.

1. Principio
Tribuna libre Sitio del padecimiento Desde cuando esta usted enfermo? Antes estaba usted completamente sano? Cuales fueron sus primeras molestias?
2. Evolucin
Durante la evolucin ha presentado algunas otras molestias?
3. Estado Actual
Cuales son sus molestias en la actualidad?
Ejemplo El paciente inicio su padecimiento hace aproximadamente 30 das con un dolor epigstrico, adems de nausea y presento vomito en 2 ocasiones. 2 semanas despus de iniciado su padecimiento presento fiebre y dolor ms intenso y en el hipocondrio derecho. Poco despus el paciente presento ictericia Semiologa Clnica del dolor El dolor es una manifestacin subjetiva que le ofrece al clnico una gran variedad de polimorfismo dependiendo del temperamento individual del distinto umbral a la sensibilidad del dolor, por lo frecuente del dolor la semiologa debe ser muy cuidadosa.
1. 2. 3. Principio Sitio Tipo de dolor Clico. Intenso, es provocado por espasmo de la musculatura lisa, de corta duracin. Muy frecuente en padecimientos de aparato digestivo Urente. Sensacin de quemadura, ardoroso. Frecuente en pad. de SNP Opresivo. Isquemico, frecuente en pad. cardiovasculares Retortijn. Padecimientos intestinales, generalmente de coln, se acompaan de surrido intestinal provocado por movimiento hidroaereo, se modifica con la evacuacin o canalizacin de gases. Peritoneal. Lesiones de la pared del intestino, o del peritoneo. Forma parte del cuadro de abdomen agudo, secundario a perforaciones de ulceras, etc. Cuando tiene a la cronicidad suele se continuo y persistente. Generalmente aumenta con la compresin y el movimiento. Punzante, a veces se presenta en pacientes sanos. Terebrante. Se acompaa de vrtigo y mareo. Aislante. Se presenta en ulceras pepticas, el paciente lo puede referir como hambre con dolor. Intensidad Duracin (continuo, constante, intermitente) Horario (mat ves noc) Ritmo (24 hrs) Periodicidad (Ao) Irradiaciones Causas que aumentan el dolor Causas que disminuyen el dolor Sntomas y signos que acompaan al dolor Evolucin
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
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Expediente Clnico orientado por problemas

Hoja Frontal del expediente 1. Historia Clnica 2. Lista de problemas 3. Lista planes iniciales de accin 4. Notas de evolucin 5. Anexos. (Hoja de enfermera, Grfica, resultados de laboratorio, hoja operatoria, hoja de anestesia.
4. Sntomas generales. Los sntomas generales se presentan en una gran variedad de padecimientos de etiologa
distinta, sin embargo muchos de ellos por sus caractersticas, pueden orientar al diagnostico. 1. Anorexia. Se define como la perdida del hambre o el apetito. Se presenta en padecimientos infecciosos
febriles, pad. del tubo digestivo, enf. Hepticas, intoxicaciones (endgenas o exgenos), frmacos, pad. psiquitricos. Por el contrario en algunas enfermedades se presenta hiperorexia, tales como la lcera peptica, parasitosis intestinales, trastornos metablicos endocrina (DM, hipertiroidismo), obesidad, acromegalia, trastornos mentales e ingestin de frmacos. Astenia. Estado de cansancio o falta de iniciativa, que el paciente refiere como debilidad, cansancio, laxitud, languidez, o malestar general. De acuerdo a su grado se clasifica en leve, moderada e intensa. Puede ser causada por, exceso de trabajo muscular, tensin nerviosa, ansiedad, depresin, infecciones agudas o crnicas (Hepatitis, Tb, Mononucleosis), enf. Metablicas, endocrinas, anemia, parasitosis crnicas. Adinamia. Disminucin de la fuerza muscular. Perdida de peso. Toda variacin del peso debe ser investigada. Se clasifica, en delgadez, adelgazamiento, caquexia, obesidad (aumento).
2.
3. 4.
5. Fiebre
Fiebre.
La temperatura corporal en el interior del cuerpo es notablemente constante y solo llega a variar aproximadamente 0.6C. La temperatura corporal normal es muy variable, por lo cual establecemos lmites de la temp. Normal, estos van desde 36 a 37C, siendo el promedio 36.5C. Para que exista una temperatura constante debe existir un equilibrio entre la perdida (termlisis) y la produccin de calor (termognesis). 1. La termognesis. Depende del metabolismo basal, y se puede ver alterada por un aumento de la actividad muscular, un aumento del metabolismo por actividad hormonal, por estimulacin simptica (noradrenalina). 2. La termlisis. Se produce principalmente por radiacin, conduccin, conveccin, evaporacin. La temperatura generalmente es mayor en nios y lactantes. Adems puede ser alterada por las emociones, por la digestin, y en las mujeres tambin por la ovulacin.
Termometra Clnica
Es el instrumento empleado para medir la temperatura. El termmetro ms utilizado es el de mercurio, formado por un capilar de vidrio de dimetro uniforme comunicado por un extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto est sellado para mantener un vaco parcial en el capilar. Cuando la temperatura aumenta, el mercurio se dilata y asciende por el capilar. La temperatura se puede leer en una escala situada junto al capilar. El termmetro de mercurio es muy utilizado para medir temperaturas ordinarias; tambin se emplean otros lquidos como alcohol o ter. La invencin del termmetro se atribuye a Galileo, aunque el termmetro sellado no apareci hasta 1650. Los modernos termmetros de alcohol y mercurio fueron inventados por el fsico alemn Daniel Gabriel Fahrenheit, quien tambin propuso la primera escala de temperaturas ampliamente adoptada, que lleva su nombre. En la escala Fahrenheit, el punto de congelacin del agua corresponde a 32 grados (32 F) y su punto de ebullicin a presin normal es de 212 F. Desde entonces se han propuesto diferentes escalas de temperatura; en la escala Celsius, o centgrada, diseada por el astrnomo sueco Anders Celsius y utilizada en la mayora de los pases, el punto de congelacin del agua es 0 grados (0 C) y el punto de ebullicin es de 100 C. Existen distintas regiones en las que se puede tomar la temperatura, en cavidades naturales como la boca (37C), recto (37.5C), vagina (36.8C) y en superficies cutneas como la axila (36.5 C), o la ingle (36.6C) A la fiebre le estudiaremos 2 cosas, su intensidad y su evolucin. De acuerdo a su intensidad la clasificaremos de la siguiente forma: 1. Febrcula. Es constante y no varia ms de 0.6C 2. Leve. 36.5 38C 3. Moderada. 38 39C 4. Alta (intensa). 39 41C 5. Hiperpirexia. >41C, adems es de sbita presentacin.
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De acuerdo a su evolucin se clasifica en las siguientes formas: 1. Continua. Se presenta y no desaparece durante todo el padecimiento y las fluctuaciones mximas no llegan a 1C, se presenta en las neumonas, y en la fiebre tifoidea (no tratada). 2. Remitente. En esta se presenta oscilaciones de 0.6 0.8C pero nunca es normal. Se presenta en pad. como la bronconeumona. 3. Intermitente. En esta se presentan fluctuaciones de la temp. de 1 a 3C, durante el curso del padecimiento el paciente puede llegar a presentar periodos de apirexia, escalofros y sudoracin profusa. Se presenta en procesos infecciosos spticos agudos, en la colecistitis aguda, peritonitis generalizada, abscesos hepticos, paludismo. 4. Recurrente. Periodos con alternancia de fiebre contina en meseta que puede llegar a durar desde 2 a 5 das, que van seguidos de fases de apirexia de la misma duracin. Se presenta en la meningitis crnica. 5. En silla de montar. Se presenta en padecimientos como la poliomielitis anterior aguda, que presenta las distintas fases; inicial, latencia, preparalitico, paraltico. 6. Ondulante. El registro de temperatura muestra una serie de ondas febriles que estn separadas por periodos de apirexia o de febrcula. Se presenta en la brucelosis 7. Peridica. En esta se presentan meses o aos de fiebre, seguidos por periodos de apirexia. Es comn en padecimientos reumtico 8. Inversa. Aumento mximo de la temperatura durante las primeras horas de la madrugada y la mnima en la tarde. Es caracterstica de ciertos padecimientos como la tuberculosis.
Sndrome febril
Hipertermia Diaforesis Calosfrio Hipertensin y Taquicardia Deshidratacin Irritabilidad Convulsin Excepciones a esto son la tifoidea donde la fiebre no es acompaada de taquicardia, o la escarlatina donde se presenta taquicardia sin fiebre. Semiologa clnica de la fiebre 1. 2. 3. 4. 5. Principio Forma de comienzo Periodo de estado (max) Periodo de declinacin (min) Sntomas y signo que la acompaan Resfriado comn Focos spticos Paludismo Tifoidea Paratifoidea Septicemia Tb Brucelosis Colecistitis agudas Colangitis Abscesos hepticos Brucelosis Linfomas E. Hodgkin Tb Enf. Renal Lupus eritematoso Neoplasias malignas Infarto Miocardio Tromboembolia pulmonar
Causas frecuentes de la fiebre Hipertermias fugaces Fiebre Accesional Fiebre Altas
Fiebre Prolongada tipo ondulante Febrcula Fiebre no infecciosa
Estudios de investigacin etiolgica de la fiebre 1. 2. 3. Cultivos de sangre Enzimas Sericas (TGO, TGP) Frotis Sanguneos
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4. 5. 6. 7.
Examen de mdula sea Pruebas Inmunolgicas Rx, gamagrafas Biopsias, laparotomas
Semiologa clnica de prdida de peso

Cualquier variacin de peso, ya sea prdida o aumento debe ser investigada. Especficamente la prdida de peso es generalmente un dato clnicamente importante y muchas veces alarmante. Respecto a esta debemos investigar lo siguiente: 1. Velocidad Rpida. Se presenta en casos de deshidratacin. Lenta. Atrofia muscular. Apetito Apetito aumentado. Se presenta en DM y enf. Endocrinas como el hipertiroidismo Apetito disminuido. Depresin, enf. Neoplsicas, Insuficiencia suprarenal, enf. Hepaticas, anorexia nerviosa.
2.
En el interrogatorio de figurar las siguientes preguntas, Ha perdido peso? Cunto pesa ahora? Cunto pesaba hace una semana, un mes, un ao? Cul ha sido su peso mximo? Cul ha sido su peso habitual? Ha perdido peso con la gesta habitual de alimentos?
Interrogatorio por aparatos y sistemas. Algunas partes del interrogatorio se pueden omitir, pero nunca olvidar
1. Aparato digestivo
Boca o Mal sabor boca o Boca seca Alt. Inflamatorias. Pueden deberse a mltiples causas que en ocasiones pueden llegar a obrar al mismo tiempo. Entre las causas ms frecuentes esta la ingestin de frmacos como sulfas o penicilinas, ingestin de alimentos irritantes, mala higiene bucal, micro traumatismos, infecciones (bacterianas, virales, micoticas) o Estomatitis o Gingivitis o Glositis o Sarro o Caries Alt. Funcionales o Adoncia Alt. De la secrecin o Asialia. Se clasifica en; 1. Transitoria Puede ser ocasionada por emociones como miedo, angustia, estrs. Tambin puede ser causada por deshidratacin, por intoxicacin por frmacos como el sulfato de atropina. 2. Permanente. Se debe principalmente a la agenesia de las glndulas. o Ptialismo (psialorrea). Se define como el aumento de la produccin de saliva de 1, 500 ml/ da (normal) hasta 8 o 10 lts/da. En estos casos la saliva se presenta psialofagia, adems la piel del menton se encuentra enrojecida y humedecida con propensin a infeccin. Se presenta en padecimientos como la caries, inflamacin de las glndulas salivales, y cuadros de amigdalitis. Tambin se puede presentar en padecimientos del esfago como el cardioespasmo, esofagitis, tumores y en ocasiones en padecimientos del estmago como gastritis, ulcera pptica, pancreatitis, parasitosis. En otras situaciones como el embarazo, o la intoxicacin por pilocarpina (agonista muscarinico).
Esfago. El esfago es un tubo muscular membranoso de aproximadamente 25 cm, que se extiende desde la faringe hasta el cardias. 1. Disfagia. Este es el sntoma ms llamativo y ms importante, se refiere a dificultad para los alimentos. De esta debemos investigar sitio, progresin, a que alimentos. Funcional. Generalmente es de brusca aparicin, evolucin, caprichosa, variable intensidad y su lugar de produccin es intermitente. Adems sede con antiespasmdicos. Orgnica. Es lentamente progresiva, primero para slidos y despus para lquidos, hasta que se hace total. 2. Odinofagia. Dificultad para pasar los alimentos acompaada de dolor, se presenta en la mayora de los padecimientos inflamatorios o ulcerativos del esfago, tambin cuando hay espasmos del esfago.
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3.
Regurgitacin. Es el regreso de contenido gstrico hasta la boca sin esfuerzo. El paciente la
referir como bocanadas, o sabor acido en la boca. Inmediata. Esta se debe principalmente a estenosis del esfago alto. Tarda. Se caracteriza por estar mezclada con mucosidades y dar reaccin alcalina. Se debe principalmente a estenosis bajas del esfago, divertculos esofgicos, megaesofago, procesos estenosantes (funcionales, u orgnicos) 4. Vomito esofgico. Dolor retroesternal que desaparece al expulsar el contenido del esfago, deja un sabor salado en la boca, su olor es ftido. Posee restos de alimentos sin digerir. Lo encontramos en los divertculos esofgicos. 5. Esofagorragia. Expulsin de sangre hacia el exterior proveniente de la boca y que proviene del esfago. Esto concierne a las hemorragias del tubo digestivo alto, entre las grandes hemorragias estn las varices esofgicas, ulceras del esfago, rupturas de aneurisma (aorta), traumatismo, ingestin de custicos o irritantes. Entra las pequeas hemorragias que se manifestaran como mucosidades con hilos de sangre, tenemos a los vmitos esofgicos, tumores malignos, lcera pptica, esofagitis. 6. Parlisis de las cuerdas vocales. Se puede presentar en tumores malignos del esfago alto, neoplasias faringolaringo esofgicos o cricotiroideas, se acompaa de disnea, crisis de asfixia y dolor laringeo. 7. Pirosis. El enfermo lo refiere como acidismo, agruras, hiperacidez, acedias, estomago agrio. La pirosis forma parte de un sndrome muy frecuente de observacin frecuente muy frecuente en clnica integrado por dolor retroesternal, quemadura, y regurgitaciones acidas. Adems se le llena de agua (ptialismo de origen reflejo). La fisiopatologa puede tener 3 modalidades distintas: 1. Hiperacidez por aumento del contenido gstrico acido 2. Acidez gstrica normal. Hipersensibilidad 3. Alteracin de la actividad neuromuscular que produce ondas antiperistlticas, que provoca RGE. Semiologa Clnica Tiene agruras? Con que frecuencia? Con que intensidad? Le causa muchas molestias? A que hora se presenta? Carcter postural? 8.
Nausea y Vomito. El vomito es un reflejo muy complicado que termina con la expulsin del contenido gstrico por
la boca, se acompaa a veces de sudoracin, palidez y arcadas (Las arcadas son movimientos involuntarios e incoordinados de los msculos que intervienen en la respiracin). El vomito se produce despus de la estimulacin de su centro que se encuentra muy cerca del centro respiratorio, los estmulos pueden provenir de distintas partes. La nausea es una sensacin de asco (basca) muy desagradable, que se acompaa de de sudoracin, salivacin y modificacin del ritmo respiratorio, puede ser sola o seguida de arcadas que producen vomito. Vomiting The feeling of nausea, and an array of sympathetic and parasympathetic responses initiate vomiting or emesis. Sympathetic responses include sweating, pallor, increased respiration and heart rate and dilatation of pupils. Parasympathetic responses include profuse salivation, pronounced motility of the oesophagus, stomach, and duodenum, relaxation of the oesophageal sphincters. Duodenal contents can be forced into the stomach by anti-peristalsis. During the expulsion of gastric contents, the person takes a deep breath, the pylorus is closed, the glottis is closed so respiration stops, and the stomach is squeezed between the diaphragm and the abdominal muscles, causing rapid emptying. Vomiting is co-ordinated by the vomiting centre in the medulla. Vomiting is stimulated in certain areas of the brain (hypothalamus) and the cerebellum through sensory stimuli or injury. Vomiting is also provoked by certain labyrinthine signals, and from the chemoreceptive trigger zone located on the floor of the 4th ventricle close to area postrema. During deep anaesthesia the vomiting and swallowing mechanisms are paralysed. Any patient must abstain from food and water for at least six hours before deep anaesthesia is administered. Otherwise, the patient may vomit into the pharynx, and suck his own vomit into the trachea. Over the years, many patients have choked to death due to this mechanism. The survivors develop aspiration pneumonia. Such events are clearly malpractice. The swallowing mechanism is also cut-off by injury of the 5th, 9th, or 10th cranial nerve, by poliomyelitis, by myasthenia gravis and by botulism. An acute loss of H+ from the extracellular fluid (ECF) by vomiting creates a metabolic alkalosis (high pH with high Base Excess).
Nausea persistente sin vomito. Es muy frecuente en la mujer, sobre todo relacionado al embarazo, durante los premenstruales, o durante el climaterio. Cuando la nausea es matutina y en ayunas es sugestiva de gastritis.
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Semiologa Clnica del vomito

1. Principio 2. Frecuencia (veces/da) 3. Cantidad 4. Aspecto (contenido). Alimentarios. Son muy frecuentes en la clnica y su contenido principal son restos de alimentos sin digerir y muchas veces el enfermo refiere que los ingiri horas antes de vomitar. Acuosos. Su contenido principal en jugo gstrico, aunque puede acompaarse de bilis, son abundantes y densos y al enfermo le dejan sabor acido. Biliares. Su contenido es principalmente bilis por que hay reflujo del duodeno hacia el estomago, su contenido puede ser leve o alto. El enfermo refiere que despus del vomito le deja un sabor amargo, adems que tiene un aspecto verdoso. Son frecuentes en colecistitis aguda, proceso inflamatorio heptico, estenosis duodenal, pancreatitis agudas, obstruccin intestinal alta. Mucobiliares. Nos indica inflamacin gstrica, duodenal y que adems existe obstruccin intestinal alta. Corraceo. Es de color verde obscuro, es ligeramente ftido y resulta de la mezcla del contenido gstrico, y de todo el intestino delgado junto con bilis. Es frecuente en pancreatitis aguda, obstrucciones intestinales Fecaloides (estercoraceo). Este vomito tiene aspecto diarreico, su olor es fecaloide, es de color castao y su contenido principalmente fecal. Se presenta en casos de obstruccin intestinal baja. Generalmente se acompaa de constipacin, distensin abdominal y nusea persistente. De retencin. Se presenta despus de 6 horas de haber ingerido los alimentos, son abundantes y ftidos. 5. Relacin del vomito con dolor abdominal. El vomito gastroduodenal como el de la lcera peptica o enf. Neoplasicas, se presenta en relacin a la ingesta de alimentos y cuando el paciente vomita mejoran las molestias del enfermo. Sin embargo cuando el dolor es de origen reflejo como el de la apendicitis, colecistitis, anexitis, en estos casos el dolor no mejora con el vomito. 6. Horario Inmediato Tardo Precoz Matutino. Esta compuesto de secrecin mucosa y un poco de acido gstrico. Puede acompaarse de un poco de bilis de color verdosa. Este vomito tiene una interpretacin clnica de padecimientos como alcoholismo cronico, cirrosis heptica, pad. hepticos, embarazo Nocturnos. Estos son frecuentes en pacientes con hernias hiatales o pad. hepticos
7. Sntomas y signos que acompaan al vomito
Sangrados del tubo digestivo

El sangrado del tubo digestivo puede ser alto que comprende: Esofagorraga, hematemesis, y la melena. El sangrado del tubo digestivo bajo se manifiesta por: enterorraga y rectorraga. En todos los casos puede deberse a una gran variedad de etiologas.
Hematemesis. Se define con vomito con sangre. Que generalmente se acompaa de melena.
Cantidad Pequea. No afecta al estado general del paciente Mediana. El paciente puede presentar datos clnicos de hipovolemia leve, como una disminucin de la TA. Abundante. El paciente puede entrar en estado de shock hipovolemico. Fulminante. Se define como la perdida de 1,5 l de sangre o ms en un corto periodo de tiempo. Aspecto Roja. Es fluida acompaada de cogulos y alimentos, clnicamente dice que existe un sangrado activo, una hemorragia reciente e intensa, como por ejemplo el caso de una lcera peptica perforada. Negra o en pozo de caf. En esta la sangre se presenta en poca cantidad, lo que sugiere que el sangrado no es activo y que la sangre extravasada permaneci durante algunas horas en el estomago. Su interpretacin clnica es de enfermedades neoplsicas gstricas malignas se produce por roce los alimentos con el tumor. Se presenta en padecimientos como : Ulcera gastroduodenal, cncer gstrico, ulcera de hiato esofgico, gastroduodenitis, tuberculosis, sfilis gstrica, venenos corrosivos, cuerpos extraos, tumores benignos en el estomago. Melena. Es la expulsin de sangre procedente del tubo digestivo alto, en las heces la sangre modifica su aspecto debido a la accin de los jugos gstricos e intestinales, por lo que adquiere un aspecto negruzca (como zoricua, la refiere el enfermo). El sangrado se encuentra generalmente en las partes altas del intestino (yeyuno e ileon) o bien en la porcin inicial del colon. La evacuacin es muy ftida. El color tpico de la sangre modifica su aspecto por la digestin, adquiere una consistencia pastosa y muchas veces puede acelerarse el transito intestinal, lo cual a veces se puede confundir con enterorragia.
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Enterorragia. Expulsin de sangre generalmente roja en cantidad variable por el recto y ano, indica lesin intestinal baja ya sea de leon o colon. La sangre viene mezclada con la materia fecal. Se presenta en ulceras, diveticulos, poliposis, trombosis mesenterica. Rectorragia. Expulsin de sangre roja brillante por el recto proveniente de las 2 ltimas porciones que son el recto y el ano,
en esta la sangre cubre a la materia fecal, generalmente no esta mezclada. Se presenta en casos de hemorroides, y cancer de colon.
Distensin abdominal
Se define como un aumento del volumen del abdomen acompaado de una sensacin de malestar, el paciente la puede referir como distensin, como embarado o sofocado. Se pude deber principalmente a 3 causas: Gas . La cantidad de gas que existe en el tubo digestivo es inferior a los 200 ml, existen principalmente 5 tipos distintos de gas N2, O2, CO2, H2, y metano. La condicin de estos gases es variable sin embargo se mantiene relativamente constante en el transcurso de la vida. Se puede llegar a modificar por factores como la dieta. El gas puede prevenir de 3 fuentes principales. 1. Aerofagia, es la principal fuente de gas a nivel gstrico aunque este casi nunca llega al intestino, se expulsa por eructos. 2. Produccin de gas (bacterias) 3. Por difusin del aparato circulatorio. En la luz intestinal se produce anhdrido carbnico por digestin de las grasas, y se produce hidrogeno por accin de las bacterias intestinales, que viven en el colon. Las principales causas de distensin abdominal por gas son: 1. Ileo paralitico 4. Procesos infecciosos 2. Dilatacin gstrica 5. Post-operatorio 3. Estenosis Pilarica 6. Obstruccin intestinal Masa tumoral. Las masas se pueden encontrar cavidad abdominal, retroperitoneo, y puede ser ejemplos tumores de pncreas, hgado, bazo, glndulas suprarenales, o intestinos, embarazos, aneurismas, adenopatas, esplenomegalia, y hepatomegalia. Liquido. El lquido en la cavidad abdominal se puede deber a ascitis, hipertensin portal, sangre (hemoperitoneo), bili(biliperitoneo)
Intestino
Los sntomas que se presentan en el intestino son los siguientes: 1. Alteraciones de la evacuacin intestinal. La evacuacin intestinal se adapta a cada individuo y va a depender del hbito del paciente. El estudio de la evacuacin intestinal y sus alteraciones tiene la siguiente semiologa. 1. Frecuencia 2. Hbito 3. Cantidad (80 200 gr). Esta aumenta en padecimientos como la insuficiencia pancretica, transito intestinal acelerado, y si es un proceso inflamatorio del intestino se acompaa de moco. Y esta disminuida en la constipacin crnica. 4. Forma. La forma normal de la materia fecal es cilndrica debido a la forma del recto sigmoides. Cuando la consistencia de las heces es blanda estas se modifican al pasar por el ano y presentan una forma acintada. En la constipacin en vez de formarse cilindros, se forma una serie de aglomeraciones esfricas de materia fecal conocidas con el nombre escibalos. Cuando la materia fecal sale en forma de pequeos cilindros se le conoce con el nombre de deposicin caprina. 5. Consistencia. Esta se modifica por la cantidad de agua que contiene la materia fecal, pero no del agua que ha sido ingerida con los alimentos, ms bien esta procede de las secreciones digestivas, particularmente las del intestino. (sus variantes son lquida, puriforme, pastosa, semipastosa, dura que ha permanecido muchas horas en la porcin distal del colon). 6. Viscosidad. Para valorar la viscosidad, se utiliza la siguiente tcnica se toma un agitador de vidrio y la materia fecal se ahdiere, de tal manera que la viscosidad esta en proporcin de la adherencia al vidrio, esto expresa la relacin con la cantidad de moco que contiene, la cual se aumenta en procesos inflamatorios del colon y del intestino. 7. Olor. El olor normal de las heces es un olor sui generis proporcionado principalmente por el escatol, cuando este es muy ftido se considera patolgico y por lo general sugiere infeccin intestinal. 8. Color. Este se debe a la mayor o menor presencia de pigmentos biliares. En el intestino la bilirrubina ya congojada se transforma en estercobilinogeno, despus en estercobilina lo que le da a las heces un color amarillo castao o caf. Hay 2 alteraciones: Hipocolia (heces color arcilla) y la acolia (heces casi blancas o grisaceas). 9. Aspecto. Puede ser homogeneo (solo materia fecal) o heterogeneo (cuando se acompaa de porciones de distinta consistencia, moco o pus). 10. Restos alimentarios. Podemos encontrar distintos tipos de restos, por ejemplo de granos, de carne y tejido conjuntivo lo cual se conoce como lienteria, o bien grasa en forma de gotas, o como masa amorfas que semejan jabn esto se conoce como esteatorrea. Esto nos sugiere la presencia de distintos padecimientos como insuficiencia pancretica, masticacin inadecuada, transito intestinal acelerado. 11. composicin de la materia fecal. De manera normal l a materia fecal se compone de agua (70%), sales, moco y estercobilina (7%), bacterias saprofitas (8%), restos alimentarios, fibras musculares (2%), grasas(6%). 12. Presencia de Sangre, moco, pus, o parsitos macroscpicos.
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Constipacin (estreimiento). Se define como el retardo del transito intestinal y defecacin, caracterizado por la evacuacin de heces de una consistencia aumentada. Su origen puede ser orgnico o funcional. A veces puede formar parte de un sndrome que se conoce con el nombre estreimiento habitual y en ocasiones es muy difcil determinar el principio. En conclusin en la constipacin la evacuacin disminuye su nmero de veces, su cantidad, y su consistencia se hace dura. Los alimentos pobres en residuos (ingerir pocos vegetales), privan al intestino de uno los excitantes fisiolgicos que activan el peristaltismo. La alimentacin desacertada forma una insuficiente masa fecal ya sea por hipoalimentacin o por alimentos pobres en residuos, esto conduce a una incapacidad para excitar la pared intestinal y desencadenar el reflejo fecal. La excesiva consistencia de la s heces por una ingesta pobre de lquidos o por una mayor absorcin de estos en el colon, es tambin causa de estreimiento. El ejercicio es el principal estimulante fisiolgico de la defecacin. En el estreimiento llamado habitual interviene factores hipocinticos y factores espsticos. 1. Alimentacin desacertada 2. Negligencia o imposibilidad para evacuar el intestino en el momento que se presenta el reflejo. El hbito para defecar el intestino cuando es muy frecuentemente reprimido se embota el reflejo y se perturba el buen funcionamiento del intestino. 3. Dificultad para evacuar el intestino. Esto se observa en pacientes con distonia y atonia de los msculos abdominales, como en pacientes multparas, obesos o astnicos. 4. Deficiente actividad refleja del intestino Semiologa clnica de la constipacin 1. Principio. Esta puede manifestarse en los primeros aos de la vida sobre todo si la madre administro laxantes o enemas, por que errneamente pens que existe una disminucin de la actividad peristltica. Causas probables son alimentacin baja en fibra, pobre ingesta de lquidos, abuso de laxantes o enemas, vida sedentaria. 2. Evolucin. Se requiere que la constipacin sea crnica, tiene tendencia a recidivar y puede ser causada por trastornos orgnicos y funcionales. Un ejemplo de trastorno orgnico es el carcinoma de colon que a veces solo se manifiesta por cambios en los hbitos para evacuar el intestino. 3. Sntomas y signos que acompaan a la constipacin. Dentro de los locales tenemos a la distensin abdominal ocasionada por gas en el tubo digestivo de difcil canalizacin rectal. Y manifestaciones generales tenemos anorexia, halitosis, mal sabor de boca, lengua sucia y saburral, insomnio, vertigo, lipotimia, cambio en el carcter, febrcula y sndromes como el entero heptico y entero renal. Clasificacin de la constipacin 1. Horaria. El paciente se retrasa para evacuar el intestino y lo hace cada 3, 5 a 8 das. 2. Cuantitativa. Esta se caracteriza por q1ue la evacuacin es todos los das, pero de consistencia o cantidad disminuida. 3. Cualitativa. La materia fecal es mucho ms dura, aunque la evacuacin sea todos los das Padecimiento que pueden causar constipacin Trastornos funcionales Alimentacin Administracin de laxantes o enemas Algunos medicamentos Quiste ovricos, embarazo cirrosis (por ascitis) DM, hipotiroidismo 2. Trastornos orgnicos Megacolon congnito Cncer de colon Hemorroides trombosadas Abscesos isquiorectales Fisuras anales Tumoracin del utero
3. 4.
Dolor abdominal. Sntoma subjetivo muy difcil de valorar en intensidad, localizacin y algunas otras caractersticas, cuando se localiza en la parte media del abdomen (mesogastrio e hipogastrio) generalmente es del intestino delgado y cuando se localiza en el marco clico, pues refiere padecimientos del intestino grueso. El tipo ms frecuente de dolor que se presenta en el abdomen es el clico, el enfermo lo refiere en forma difusa, es un dolor intermitente, que mejora con la compresin moderada, con el vomito, la canalizacin de gases, con la evacuacin intestinal, a veces se acompaa de ruidos hidroaereos y borborigmos, se debe al hiperperistaltismo intestinal. Este dolor se presenta como consecuencia a espasmos musculares gastrointestinales, es de principio lento, duracin variable, aumenta progresivamente para llegar a un mximo y disminuye en forma gradual. Cuando mejora con el vomito, y ayuno sugiere que el problema se encuentra en el intestino delgado, y cuando mejora con la canalizacin de gases y con la evacuacin intestinal, sugiere que esta en el colon. Enterorraga Sndrome de oclusin intestinal, 5.Trombosis mesentrica. Sndrome vascular, 6. Otros
Patologa de ano y recto. Sntomas y signos

Sndrome anorectosigmoideo o anorectal 1. Dolor rectal. Las lesiones que se localizan en el ano y sus mrgenes generalmente son benignas y le dan al paciente muchas molestias, entre ellas el dolor. Se requiere que el mdico realice la semiologa completa del dolor, sin embargo
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2.
3. 4.
el mdico debe insistir en que si el dolor es continuo o intermitente o si se modifica con alguna posicin. El dolor que se presenta durante la evacuacin intestinal, puede deberse a papilitis, criptitis, o cancer figurado del ano, se debe hacer el diagnostico diferencial con vesiculitas seminal, prostatitis y procesos inflamatorios agudos del apndice. El dolor que aparece despus de la evacuacin se puede deber a una fisura anal, en esta el enfemo refiere crisis de dolor al terminar la evacuacin y despus de un tiempo variable (minutos a horas) el dolor desaparece. El tipo de dolor es urente, se puede acompaar de prurito anal, se puede irradiar al perine, a la regin gltea, y los genitales. Se puede complicar con abscesos isquirectales. La intensidad del dolor varia mucho de acuerdo a la sensibilidad del enfermo, cuando este es muy intenso se vuelve intolerable como en la fisura anal. prurito anal. El enfermo lo refiere como comezn en recto y es ocasionado por irritacin de las terminaciones nerviosas sensitivas de la regin anoperineal, que induce al enfermo a rascarse. Dentro de las causas locales tenemos a las hemorroides, infecciones anales, refleja (por irritacin del nervio pudendo interno, sobre todo en enfermedades genitourinarias), idiopatica. Entre las causas generales tenemos heptica por la ictericia, Renal, obesidad, parasitosis (oxiuros principalmente) e intoxicaciones alimentaras. El enfermo va a presentar esta manifestacin subjetiva en el ano y sus mrgenes, aunque se puede extender al perineo y sus mrgenes cutneos, se presenta en forma de crisis de intensidad, duracin y frecuencia variable. Tenesmo rectal. Se define como la sensacin de plenitud rectal continua con sensacin de cuerpo extrao, que le produce deseos imperiosos de evacuar el intestino. Es una manifestacin muy frecuente en el cncer de recto. Rectorraga y proctorraga. Esta manifestacin clnica es muy frecuente en los padecimientos del ano y recto, y es motivo de consulta general, en la mayora de los casos la rectorraga se debe a padecimiento benignos como las hemorroides, aunque tambin se presenta en el cncer de recto.
Manejo Primero se debe realizar la historia clnica completa, despus se debe determinar su frecuencia, cantidad y relacin con la evacuacin. Si se presenta despus de la evacuacin y la sangre es roja, sin otros datos de inters generalmente se debe a hemorroides. Si se acompaa de dolor post defecacin casi siempre se debe a una fisura anal. A la rectorraga que se acompaa de ataque al estado general es probable que sea de origen maligno. Si la sangre viene mezclada con la materia fecal vamos a pensar que esta viene de una regin ms alta del recto. Si la hemorragia se acompaa de moco y de pus es necesario descartar colitis ulcerosa. Hemorroides (comentario) Las hemorroides se consideran dilataciones del plexo venoso hemorroidal, no son varices, son ms bien degeneracin de los cojinetes hemorroidales. Son muy frecuentes en pacientes adultos, hasta en un 80% de estos. Se dice que factores que contribuyen a la enfermedad hemorroidal son aquellos que aumentan la presin venosa en el plexo hemorroidal, entre los ms importantes esta la constipacin, obesidad, tumores del ovario, algunas profesiones como chferes, multiparidad. Cncer de Recto Es una causa muy frecuente de rectorraga, en EUA se identifican ms de 100 000 casos, 2/3 partes presentan rectorraga, el 60% se localizan en el colon descendente o en el recto sigmoide. El 50% de los canceres de recto pueden diagnosticarse mediante rectosigmodoscopia. Al principio las manifestaciones clnicas son muy soportables para el enfermo y este refiere plenitud rectal, sensacin de cuerpo extrao (el enfermo va frecuentemente al bao para tratar de evacuar el intestino y no lo logra. 5. 6. anomalas en la evacuacin intestinal. En la forma, por ejemplo en el cncer de recto se puede volver acintada. Presencia de moco sangre o pus
Mtodos exploratorios 1. Inspeccin del ano y sus mrgenes. Se debe colocar al paciente en posicin genopectoral, o posicin de Sims, en decbito lateral izquierdo y pidindole que flexione miembro inferior izquierdo. Se realiza inspeccin complementada con palpacin, para esto se separan los pliegues glteos con la yema de los dedos. 2. Tacto rectal. Se puede practicar tambin en esta posicin. Primero se debe explicar muy bien al paciente del estudio, se enguanta y se lubrica la regin anal y se procede a la exploracin. Se deben revisar los siguientes rubros. 1.Grado de contraccin de los esfnteres, 2.Sensibilidad localizada o generalizada del recto, 3.Carcter de la mucosa rectal, (que normalmente es suave, fina y muy sensible, la mucosa rectal anormal es rgida, rugosa, a veces proliferante ) 4.Cuerpos extraos intrarectales, 5.Abscesos isquiorectales, 6.estenosis rectales, 7.Tumoraciones (distancia de la tumoracin con relacin a los margenes del ano, forma, tamao, localizacin, grado de implantacin, extensin, movilidad, etc.) 3. Rectosigmodoscopia. Puede realizarse sin previa preparacin del paciente, aunque algunos autores la recomiendan para evitar errores en la interpretacin. Este estudio permite revisar 25 cm por arriba de los mrgenes del recto. Para la preparacin se recomienda la administracin de enemas de agua salada, y una cucharada de sal una noche antes del estudio, as como 1 a 2 hrs antes del mismo. Algunos autores recomiendan enema con fosfato hipertnico, pero esta sustancia tiene la desventaja de que produce hipersecrecin e hiperemia por irritacin. La tcnica consiste en introducir bajo visin directa el instrumento, se retira la camisa, y se produce a observar, aunque cuando la limpieza no es adecuada se aminora el rendimiento del estudio. Con la video rectosigmodoscopia flexible se pueden explorar hasta 60 cm. 4. Fibrocolonoscopia. Permite llegar al diagnostico y tambin instituir un tratamiento ya que se pueden realizar polectomas seguidas de estudios histopatolgicos, o bien cepillados para realizar una citologa. La preparacin para este estudio consiste en administrar dieta baja en residuos, y abundantes lquidos desde 3 das antes del estudio. Permite la visualizacin total del colon y diagnosticar pequeos tumores, variaciones en la vascularizacin, ulceraciones. 5. Colon por enema (Rx). Se puede realizar con contraste de aire, pero se excepta en los casos que exista enfermedad inflamatoria intestinal. En la administracin de bario por enema, es uno de los mtodos ms valiosos junto con la RSC
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flexible, para establecer el diagnostico. La preparacin es la misma que para esta. Se puede utilizar la tcnica de doble contraste que permite la deteccin de tumores mltiples muy pequeos.
Anexos del tubo digestivo. Hgado, pncreas, vescula biliar, va biliar. Pncreas.
1. Dolor abdominal (pancretico agudo). Generalmente es el sntoma ms clsico de los padecimientos pancretico, es raro que falte, es de brusco inicio, muy intenso tanto que en ocasiones puede producir sncope. Al principio el dolor se localiza en el epigastrio, sobre todo en la parte alta del abdomen, despus se puede irradiar en varias direcciones, sin embargo la que tiene ms valor clnico (sin que sea constante) es la que se irradia hacia la parte izquierda del abdomen, esta relacin sigue el reborde costal izquierdo y se puede referir a la regin esplnica y tambin a la regin renal izquierda. Algunas otras veces se irradia en forma de abanico desde la regin epigstrica, y en ocasiones puede llegar incluso a la regin precordial. Ictericia. Es un signo muy frecuente observado en las enfermedades del pncreas, recordemos que la porcin terminal del coldoco queda en contacto con la cabeza del pncreas. Alteraciones de la secrecin pancretica. El jugo pancretico participa en la digestin, su secrecin inicia solo unos minutos despus de que el sujeto empieza a comer, su secrecin aumenta segn va pasando el alimento al duodeno, termina 6-7 hrs despus de que el paciente termina de ingerir los alimentos. La cantidad secretada en 24 hrs puede ser de 1200 a 2000 ml. Adems de contener enzimas necesarias para la digestin, tiene la funcin de proporcionar un pH adecuado para continuar la digestin. Cuando la secrecin disminuye, se puede producir insuficiencia pancretica, o inclusive llegar hasta la falta total de secrecin que se conoce con el nombre de aquilia pancretica, en realidad la segunda es poco frecuente pero se llega a observar en los casos de pancreatitis crnicas, o puede tener origen reflejo. Se manifiesta en forma de esteatorrea la cual es una excrecin excesiva de grasas junto con las heces. El paciente refiere que evacua como pomada, como mantequilla, adems las heces son pastosas, muy ftidas, grisceas, muy abundante y llegan a presentar un ribete de grasa. Aunque es frecuente en padecimientos del pncreas se puede manifestar en otros padecimientos del hgado, intestino, etc. La creatorrea es la presencia de trozos de carne en las heces. Nausea y vomito. El vomito en las pancreatitis agudas es un vomito alimentario, bilioso, porraceo, nunca es fecaloide, y despus del vomito el dolor no desaparece Sntomas generales. Perdida de peso, colapso vascular periferico, fascies alterada, rostro palido cubierto de un sudor fro, ojos hundidos, nariz afilada. Taquicardia, hipotensin arterial, glucosuria. Sialorrea Fiebre
2. 3.
4. 5. 6. 7.
Para establecer un diagnostico, se debe hacer una cuidadosa semiologa de los sntomas y antecedentes, por ejemplo los siguientes: Traumatismos abdominales importantes en la pancreatitis, Quirrgicos (colescistectoma, gastrectoma, esplenectoma), Enfermedades de la vescula biliar y va biliar, Padecimientos gastroduodenales (lceras gastroduodenales, diverticulos duodenales), Inf. Sistmicas agudas (parotiditis), Intoxicaciones (alcoholismo), obesidad.
Hgado
Las secreciones hepticas algunas son vertidas a la sangre y otras a las vas biliares. Bsicamente al hgado llega sangre arterial que provee el oxigeno adems de hormonas al hgado, la circulacin venosa (porta), si la circulacin venosa del hgado se interrumpe este se atrofia y la circulacin biliar, si esta se interrumpe, puede llegar a dar trastornos funcionales hepticos. La presin normal dentro de los conductos es de 100 ml de H2o, esta es la presin que requieren los hepatocitos para funcionar correctamente, pero esta en casos patolgicos puede aumentar hasta 300 ml de H2o. El hgado recibe 1200 a 1300 ml/min de sangre por minuto, de los cuales el 70% los provee la vena porta y el 30% restante la arteria heptica. Anatmicamente el hgado tiene 4 lbulos: izquierdo, derecho, cuadrado y espigelio, pero clnicamente se consideran solo dos lbulos el derecho e izquierdo. Etiologa de las enfermedades del hgado. Bsicamente se puede clasificar en 2: Congnitas, como falta de un lbulo, lbulos accesorios, hgado alojado en hipocondrio izquierdo y Adquiridas como traumatismos, heridas penetrantes, infecciones, enf. Inflamatorias, parasitarias, etc. Sntomas y signos hepticos 1. Dolor. Se produce por distensin de la capsula de Glissom o por una irritacin de las fibras aferentes que acompaan a la arteria heptica, generalmente en las hepatitis agudas el dolor no es agudo, es mas bien tolerado. 2. Ictericia. Se llama as a la pigmentacin de la piel y mucosas por el pigmento biliar llamado bilirrubina. Semiologa de la ictericia 1. Principio. Saber si fue de inicio brsuco o por el contrario su principio fue lento y progresivo da una idea diagnostica. 2. Forma de comienzo. En la ictericias hemolticas su instalacin es lentamente progresiva se requiere de 60 a 90 das aprox. Mientras que en las ictericias hepatocelulares como el caso de la hepatitis, su instalacin oscila entre 20 a 40 das. En las ictericias obstructivas la ictericia aparece en horas o unos cuantos das y casi siempre se debe a movilizacin de un clculo que obstruye el coldoco. En las ictericias obstructivas malignas el paciente puede morir rpidamente a partir del momento de aparicin de la ictericia (1 ao). En las ictericias de curso muy prolongado se puede deber a hepatitis crnicas, cirrosis portal o postnecrotica.
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3. Intensidad. La ictericia puede tener todos los grados de intensidad, siendo este dato limitado, ya que se ven ictericias muy intensas en pacientes con obstruccin biliar completa o en aquellos que presenta insuficiencia heptica o dao heptico muy extenso. 4. Tinte. Se refiere a la pigmentacin cutnea de los tegumentos, este dato se recoge mediante la exploracin fsica (inspeccin), el tinte vara de acuerdo a la etiologa de la ictericia. En la obstruccin biliar de duracin prolongada los tegumentos adquieren una coloracin verdosa y a este tipo de ictericia se le conoce como ictericia verdnica, en las que tienen tinte rojizo se conocen como ictericia rubnica y se observa por ejemplo en las ictericias hepticas, las que tienen tinte plido se conoce como ictericia flavnica que se observa por ejemplo en las ictericias de tipo hemoltico. En las ictericias de curso muy prolongado esta adquieren un tinte negrusco conocido como ictericia melnica. 5. Evolucin.
a) Ictericia fugaz. Solo dura unas cuantas horas o muy pocos das, sugiere obstruccin violar por clculo. b) Ictericia de curso breve. Se presenta generalmente en las hepatitis agudas, se caracteriza por que llega a su intensidad mxima en 2 a 3 semanas, y permanece estacionaria el mismo tiempo para despus disminuir su intensidad. c) Ictericia de curso prolongado. Progresiva, en las ictericias malignas aumenta gradualmente sin presentar remisiones, pero tampoco sin estabilizarse y permanece as hasta que el paciente muere. Intermitente. En esta la ictericia presenta picos y remisiones es caracterstico de las lesiones hepatocelulares que tienden hacia la cronicidad, como en la cirrosis portal, las exacerbaciones se pueden relacionar a estrs, infecciones, ciruga, hemorragia, fatiga, ingestin de alcohol, desnutricin, a veces hasta el embarazo. Es caracterstica de la coldecolitiasis.
6. Coluria. Es la presencia de pigmentos biliares en la orina, y le da un color caracterstico oscuro que el enfermo refiere como si estuviera orinando coca cola, o cerveza oscura. La coluria se puede presentar en todas las formas de ictericia excepto en las que son a expensas de bilirrubina indirecta o no conjugada, por formacin excesiva de hemoglobina. La intensidad de la coluria esta relacionada con la intensidad de la ictericia. 7. Acolia. Es la descoloracin de la materia fecal, esta no se presenta en la ictericia hemoltica en donde al contrario esta se oscurece debido al aumento de urobilinogeno fecal. En las dems ictericias si puede haber acola e hipocolia. Cuando hay obstruccin de las vas biliares la acolia es transitoria e intermitente, en las ictericias malignas la acolia es permanente y no presenta remisiones. 8. Prurito cutneo. No se presenta en las ictericias hemolticas, pero puede presentarse en las ictericias hepatocelulares. Se produce debido a que los pigmento biliares retenidos irritan las terminaciones nerviosas de los nervios perifricos, otros autores sostienen que la bilirrubina retenida libera de una sustancia histaminogena. Presenta exacerbaciones y su intensidad es variable, cuando el prurito es de una intensidad mayor podemos sospechar de una ictericia obstructiva maligna 9. Sntomas y signo que la acompaan. La correcta interpretacin de los sntomas y signos le permite al mdico afinar el diagnostico para posteriormente mediante la exploracin fsica buscar algunos signos de forma intencionada.
En la hepatitis agudas se exalta el valor clnico que presenta la fiebre o febrcula, al principio puede parecer pseudogripal, aprox. dura 3 das y puede preceder a la ictericia, adems se presenta astenia, adinamia y anorexia. A veces el paciente puede referir molestias disppticas gstricas. Cuando el paciente presenta dolor intenso localizado en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y el enfermo se pone icterico horas o das despus, y que adems se acompaa de fiebre puede sugerir colecistitis aguda litiasica. Cuando el enfermo se pone icterico con pocas manifestaciones extras, se puede pensar en hepatitis o neoplasia. Cuando la vescula biliar es palpable (signo de courvasier) hace pensar al mdico en una ictericia obstructiva por cncer, en cambio esto es muy raro en la ictericias benignas. La hepatomegalia es frecuente en distintas formas de ictericia. Esta en realcin al grado de ictericia, pero generalmente es grado I o II, cuando la hepatomegalia es grado III o IV y la ictericia es moderada debe hacer pensar al mdico en una cirrosis heptica, cirrosis colestasica, neoplasia del hgado, quiste hidatdico. Cuando aparece ictericia sin hepatomegalia es posible descartar obstruccin. La esplenomegalia tiene un valor reducido, puede presentarse en las hepatitis, en las neoplasias pancreaticas, y que pueden comprimir la vena porta y tambin puede haberla en el paciente cirrtico. La ascitis con ictericia se debe generalmente a un proceso cirrtico generalmente, pero se presentar tambien en el cncer, de tipo obstructivo. La ictericia que se acompaa de alteraciones hemorragparas sugiere dao hepatocelular.
10. Estado actual Metabolismo de la bilirrubina 1. Formacin. Cuando se produce un exceso de bilirrubina o la bilirrubina producida no es totalmente eliminada, entonces se aumenta su cantidad en la sangre lo cual recibe el nombre de hiperbilirrubinemia. Aproximadamente se forman 40 cg diarios que provienen del grupo Hem de la hemoglobina, que procede de los glbulos rojos destruidos, despus de aprox. 120 das de vida media. El grupo Hem despus se transforma en biliverdina, y luego en bilirrubina indirecta o no conjugada. Esta transformacin se lleva a cabo en el Sistema reticulo endotelial (MO, bazo, Cel. Kupffer) 2. Transporte. La bilirrubina formada en el sistema retculo endotelial, se une a la albmina del plasma y forma un complejo proteico que circula en la sangre para ser transportada desde el lugar donde se formo hasta el hgado, nico rgano capaz de eliminar a la bilirrubina. 3. Conjugacin. La bilirrubina durante el paso por el hgado pasa al sistema biliar. La conjugacin es un proceso muy complejo que comprende las siguientes etapas:
Captacin. Es el proceso por el cual entra en la clula heptica, durante este proceso observamos que la bilirrubina del plasma pasa al espacio de disse y de ah en captada por los hepatocitos. Conjugacin. Primeramente la bilirrubina no conjugada es un compuesto insoluble en agua, despus de la conjugacin esta es transformada en compuestos hidrosoluble para despus pasar a los capilares biliares, desde donde llega posteriormente al intestino donde llega en forma de bilirrubina directa o conjugada. Antes de la eliminacin biliar, la bilirrubina indirecta o no conjugada se conjuga con el acido glucornico y algunas otras sustancias que la convierten en hidrosoluble. En la bilis se observan solo derivados conjugados de la bilirrubina, posteriormente esta pasa a travs de la microvellosidades biliareas a las vas biliares extrahepticas que es el elemento excretor de la bilirrubina. Transporte intracelular. Excrecin. La bilirrubina que llega al intestino ya conjugada, por accin de la flora microbiana intestinal, se transforma mediante un proceso de regresin progresiva, en mesobilinogeno, despus en urobilinogeno (estos 2 son incoloros), pero debido a su oxidacin se transforma en productos amarillentos primero en urobilina, y despus en estercobilina. La estercobilina se elimina por la materia fecal, y le da su color amarillento castao caracteristico, una pequea porcin es reabsorbida y conducida al hgado a travs de la vena porta. En el hgado es retenida y la que no se fija pasa a la circulacin general en forma de urobilina y es eliminada por la orina.
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3.
Fiebre y febrcula. Puede variar de acuerdo a la etiologa del padecimiento, se presenta febrcula en la hepatitis, y fiebre intermitente en el absceso heptico amibiano. 4. Prurito cutneo 5. Datos clnicos de insuficiencia heptica 6. Perdida de peso 7. Astenia y adinamia. 8. Trastornos psquicos. Coma heptico, corajes. 9. Halitosis heptica. Se presenta en enfermedades hepticas graves, que se acompaan de insuficiencia heptica, es tan caracterstico que los clnicos lo llaman hedor heptico, fetor hepaticus . 10. Alteraciones hemorragparas Datos clnicos de insuficiencia heptica
Astenia Adinamia Anorexia Cada de vello axilar Ginecomastia Ascitis Atrofia muscular Telangiectasias capilares Hepatomegalia Esplenomegalia
ictericia
2. Aparato Cardiovascular
1. Corazn 2. Sistema vascular perifrico Manifestaciones clnicas centrales 1. Disnea 2. Palpitaciones 3. Dolor precordial 4. Tos 5. Hemoptisis 6. Edema 7. Cianosis Manifestaciones perifricas Cefalea Acfenos Fosfenos parestesias disestesias lipotimia hormigueo vrtigo claudicacin intermitente calambres Manifestaciones centrales 1. Disnea. Se define como dificultad para respirar que se acompaa de manifestaciones objetivas y subjetivas, el paciente presenta una sensacin molesta de falta de aire y siente la necesidad de aumentar su capacidad respiratoria, presenta como manifestaciones objetivas polipnea (taquipnea) que ocasiona una perturbacin del ritmo respiratorio, adems se puede observar aleteo nasal. Puede llegar a presentar cianosis y tos. Su interpretacin clnica en el paciente cardiaco es la insuficiencia cardiaca. Tiene la caracterstica de ser rpidamente progresiva. Disnea de esfuerzo. Se presenta o se exagera en ocasin de los esfuerzos fsicos o equivalentes como la digestin, las emociones, y tiene la caracterstica de disminuir con el reposo. Modalidades de la disnea de esfuerzo 1. Disnea de grandes esfuerzos. Se observa en actos de gran esfuerzo como ascender escaleras, que antes se escalaba con facilidad y sin dificultad. 2. Disnea de medianos esfuerzos. Se presenta en actividades como caminar, subir despacio una escalera. 3. Disnea de pequeos esfuerzos. Se presenta en actividades como cambiar de postura, vestirse, hablar, la digestin, miccionar. 4. Disnea de reposo. a. Disnea de primo esfuerzo. Se presenta con los esfuerzos fsicos pero a medida que se continan desaparece la disnea. Fisiopatologa Su principal factor fisiopatolgico es el llamado factor pulmonar, que consiste en que la sangre del sistema vascular pulmonar aumenta, esto se manifiesta como congestin venocapilar pulmonar. Se acompaa de tos, expectoracin, cianosis y si se explora por medio la percusin encontraremos aumento de la sonoridad pulmonar, , y por auscultacin, encontramos estertores broncopulmonares
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sobre todo en las bases pulmonares. La sangre venosa y capilar en exceso aumentan la sangre en la pequea circulacin pulmonar, esto ocasiona hipertensin venosa y capilar pulmonar. Al congestionarse el pulmn, la capacidad de los alvolos pulmonares disminuye, el pulmn pierde su elasticidad, y disminuye su capacidad vital, si el proceso se hace crnico se produce fibrosis a nivel de la membrana alveolo capilar y disminuye la permeabilidad alveolar, por lo cual el paciente presentara disnea de esfuerzo y edema, tambin la mezcla de gases se hace menos uniforme ocasionando alteraciones en la SaO2 y SaCO2 en la sangre y en los alvolos. Otro factor es la rigidez pulmonar, esta produce ingurgitacin pulmonar, alterando los 2 tiempos de la respiracin por lo cual esta se hace muy superficial y aumenta su frecuencia (polipnea) y la mezcla del aire inspirado con el aire residual es menos eficiente dentro de los alvolos pulmonares. Disminucin de la membrana alveolocapilar, este es otro factor, el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se produce a merced de un gradiente de concentracin y la difusin de O2 y CO2 es menos efectiva. (El aire atmosfrico contiene 20 21 % de oxigeno). El CO2 es de 20 a 25 veces ms difusible que el oxigeno. Factores secundarios, estos son perturbaciones en la composicin fsico qumica de la sangre. La sangre venosa de los pacientes con insuficiencia cardiaca revela un aumento de la concentracin arterial de CO2, disminuyendo tambin la concentracin de O2 y un aumento de los iones H+. En el paciente disneico hay disminucin del gasto cardiaco e insuficiente irrigacin al centro respiratorio. Disnea de decbito (ortopnea). Esta se puede definir como aquella que se presenta o se exagera cuando el paciente se acuesta, es decir cuando adopta el decbito, disminuye o desaparece cuando el paciente adopta la posicin erecta del tronco o de la cabeza, es decir cuando el paciente adopta el ortostatismo. La disnea de esfuerzo se observa en pacientes cardiacos pero no es exclusiva de ellos, y se puede presentar en otros padecimientos sobre aquellos en los que la capacidad vital esta muy disminuida, por ejemplo en el caso de grandes derrames pleurales, neumotorax, asma bronquial, en el enfisema pulmonar y menos frecuente en la pulmona. En los enfermos con alteraciones fsico qumicas de la sangre como en la acidosis diabtica, pacientes uremicos pueden llegar a presentar un grado avanzado de disnea de decbito, si se conserva esta posicin un rato la disnea se hace intensa por lo cual obliga al paciente a incorporarse y echar mano de los msculos que intervienen en la respiracin para mejorar su capacidad vital. Otros enfermos que presentan disnea de decbito, instintivamente se dan cuenta que si permanecen sentados su disnea es menor. Fisiopatologa. La disnea de decbito se puede llegar a presentar durante crisis hipertensivas y la siesta, se presenta durante la noche ya que aumenta la sangre en el circuito pulmonar, por lo cual se presenta congestin venocapilar y el paciente adopta el ortostatismo. El acto respiratorio, la dilatacin del trax se facilita con la posicin erecta y se dificulta con el decbito, cuando el paciente. Cuando el paciente se encuentra de pie, la distribucin del volumen plasmtico, por efecto de la gravedad, aumenta en la mitad inferior del cuerpo, y por este efecto se puede llegar a extraer del sistema vascular pulmonar hasta un 1 l de sangre, mejorando la congestin pulmonar. El ortostatismo disminuye tambin el retorno venoso de la sangre que llega a travs de la vena cava a la aurcula derecha Disnea Paroxstica. Dentro de esta tenemos 2, el asma cardiaca y el edema agudo de pulmn. En realidad se trata de un mismo padecimiento en distinta etapa evolutiva. Se caracteriza por que el sujeto presenta episodios de disnea en forma de accesos. Los dos se pueden producir cuando hay sobrecarga del ventrculo izquierdo, hipertensin arterial sistmica, arteriosclerosis, toxemia gravdica, glomerulonefritis, aortitis, insuficiencia aortica, obstruccin de las coronarias, infarto agudo al miocardio, cor pulmonalle. La crisis de disnea paroxstica en la que se puede llegar a pensar en asma cardiaca se presenta generalmente durante la noche o durante el da si el paciente se encuentra acostado, tambin se puede llegar a presentar cuando el paciente esta despierto, pero la desencadenan factores como el ejercicio, acto sexual, crisis hipertensivas, o cuando hay una oclusin aguda de las arterias coronarias. En el asma cardiaca la disnea es impresionante, el enfermo dormido despierta con disnea intensa con estado angustioso importante, presenta polipnea, su respiracin puede ser silenciosa o ruidosa (que puede llegar a sugerir asma bronquial), presenta mucha angustia, sensacin de muerte inminente, sus ojos encuentran abiertos y desorbitados, tiene cara plida y fra, en ocasionen puede llegar a presentar cianosis. Edema agudo de pulmn, aqu la disnea es ms intensa, su respiracin es sofocante, puede llegar a presentar dolor precordial o en el cuello, posteriormente puede llegar a presentar expectoracin abundante, espumosa y puede llegar a tener cantidades variables de sangre, que le dan un color caracterstico, al inicio puede ser amarillenta, semejante a la clara de huevo, aunque el paciente puede llegar a presentar una expectoracin muy sanguinolenta y presentar cosquilleo larngeo por la presencia de esta expectoracin. La actitud es la misma que en el asma cardiaca, sin embargo en la exploracin fsica el paciente presenta polipnea, trax en inspiracin permanente, y encontraremos aumento de la sonoridad, aunque puede ser normal o disminuido. A la auscultacin de trax y regin precordial encontraremos los ruidos cardiacos disminuidos de intensidad, puede llegar a presentar galope, taquicardia a veces con arritmia, hipotensin arterial progresiva, abundante sudoracin fra que nos hace pensar que el paciente puede caer en estado de shock cardiognico. Disnea peridica. Se caracteriza por la sucesin de periodos apnea con periodos de hipernea . se presenta en enfermos con padecimientos cardiovasculares pero no exclusiva de estos, ya que se puede presentar en padecimientos cerebrales, uremia, coma diabetico, o pacientes bajo efecto de frmacos depresores del SNC, tambin puede llegar a presentarse en pacientes sanos durante el sueo, durante el ejercicio, y en pacientes que viven a grandes alturas. Se puede deber a crisis hipertensivas, arterioesclerosis, insuficiencia ventricular izquierda, infarto agudo al miocardio. Modalidades de disnea peridica Respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por fases de apnea de duracin variable que van desde 10 a 40 segundos, va seguida de una fase de hipernea que progresivamente aumenta de intensidad y frecuencia para volver a decrecer, hasta una nueva fase apnea y
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as peridicamente y sucesivamente se presenta. Durante la fase de apnea pierde la conciencia, aparenta estar muerto, sin embargo si palpa el pulso o ausculta los ruidos cardiacos el mdico desecha esa idea. Se suspenden todos los movimientos respiratorios, se pierde el automatismo respiratorio, al pasar esta fase se reanudan los movimientos respiratorios pero en forma lenta e irregular, la respiracin es superficial al principio cuando el enfermo entra en la fase de hiperpnea, aumenta la frecuencia respiratoria y progresivamente aumenta su profundidad y se hace de una gran amplitud, llega a un lmite y la respiracin empieza a decrecer en forma paulatina y al final se hace casi imperceptible. Habitualmente la fase de hiperpnea dura ms en relacin con la apnea. Su fisiopatologa se cree se debe a una disminucin de excitabilidad del centro respiratorio, en los pacientes cardiovasculares la disminucin se debe a una disminucin de aporte de CO2 al centro respiratorio. Respiracin Kussmaul. Patrn respiratorio amplio, profundo y regular, propio de todos los estados de acidosis. En condiciones normales surge cuando se realiza ejercicio. Respiracin de Biot. El paciente presenta breves pausas apneicas pero en forma sucesiva, en los periodos intermedios la respiracin es normal en relacin a su frecuencia y profundidad, se presenta cuando hay lesin del centro respiratorio por ejemplo en el traumatismo craneoencefalico, meningitis, tumores cerebrales, hematoma extradural. 2.
Palpitaciones. Se definen como la percepcin molesta de los latidos del corazn, que normalmente no se sienten. El valor
semiolgico como sntoma aislado es poco, sin embargo este valor aumenta cuando las palpitaciones se acompaan de disnea de esfuerzo, cianosis, y edema. Palpitaciones de esfuerzo. Son aquellas que se presentan o se exageran con el ejercicio fsico, desaparecen con el reposo, y generalmente se acompaa de disnea de esfuerzo, esto sugiere insuficiencia cardiaca. Relacionadas al ritmo cardiaco. El paciente puede presentar arritmias cardiacas, como fibrilacin auricular, taquicardia ventricular sinusal o fibrilacin ventricular. Este tipo de palpitaciones no estn relacionadas con el ejercicio fsico, se pueden presentar inclusive durante el reposo. El paciente en forma inesperada empieza a sentir los latidos del corazn muy enrgicos, muy fuertes, durante la sstole ventricular la punta del corazn golpea el trax. Adems se presenta un estado angustioso y sensacin de muerte inminente. Su fisiopatologa esta relacionada a isquemia cardiaca por cardiopatas reumticas, crisis hipertensivas, estenosis mitral, infarto agudo del miocardio, o cardiopata orgnica de diferente etiologa. 3.
Dolor Precordial. Se caracteriza por que el paciente refiere dolor en la regin precordial que corresponde a la zona de
proyeccin del corazn hacia la pared anterior del trax. Sin embargo el dolor precordial no siempre es de origen cardiaco y puede ocasionarlo patologas de otros rganos, grandes vasos que salen o llegan al corazn, estructuras que rodean al pericardio como la pleura, mediastino y menos frecuente la pared torcica.
Modalidades de dolor precordial 1. Espasmo de las arterias coronarias. Angor Pectoris o angina de pecho. Su fisiopatologa es por isquemia miocrdica. En relacin al sitio, este es la mitad izquierda de la regin precordial, hacia la punta del corazn, es de tipo constrictivo como si se les atorar un bocado en la garganta como ropa apretada como si una mano les atravesara el pecho y les comprimiera el corazn, es dolor es intenso y le da al enfermo un estado angustioso que el enfermo piensa que va a morir (produce alteraciones neurovegetativas que se manifiestan como sudor, palidez), no tiene horario, el ritmo obedece a los factores que lo desencadenan como el ejercicio, las irradiaciones son muy caractersticas, es un dolor que se inicia en el precordio izquierdo y de ah se irradia a la mitad izquierda del cuerpo, mandbula, regin mastoidea, hombro, brazo, antebrazo, mitad izquierda de la mano. La duracin de la angina de pecho es pasajera, que dura de unos cuantos minutos hasta media hora, cuando el dolor dura ms de una hora debemos pensar en un infarto. Las causas que aumentan el dolor son la actividad fsica que realiza el enfermo aunque hay muchos otros factores como el acto sexual, la evacuacin intestinal, la miccin, digestin, las emociones y el fri. Las causas que lo disminuyen son el reposo y la toma de vaso dilatadores como los nitritos. Los sntomas que acompaan al dolor pueden ser la diaforesis, y la cefalea. 2. Obstruccin completas de las coronarias. Insuficiente irrigacin coronaria, isquemia, necrosis, infarto. Su causa es muy frecuentemente la arteriosclerosis. El sitio es igual al del angor pectoris, el tipo igual, la intensidad es mayor, su duracin es mayor, las causas que los aumentan son la actividad fsica, las causas que los disminuyen no hay, solo los vasodilatadores pero no desaparece. Los sntomas que acompaan al dolor son, hipotensin, taquicardia, palidez, angustia, y se puede llegar a caer en shock cardiognico. Existe leucocitosis, fiebre o febrcula, y se elevan las enzimas CPK mb, DHL, Transaminasas. Para confirmar el diagnostico se toma un ECG, y en el podemos determinar sitio y extensin. 3. Dolor pleuropericardico. Procesos agudos en la pleura o pericardio, generalmente se presenta en el derrame pericardico. 4. Dolor mediastinopericardicos. Se presentan cuando el proceso patolgico se extiende al mediastino como sucede en las cardiopatas reumticas. 5. Dolor aortomediastinales. Se presenta generalmente por patologa de la aorta o tambin por aortitis, el dolor aumenta ligeramente con cada latido del corazn por lo que se considera pulstil y se irradia en direccin de la aorta. El aneurisma puede comprimir y destruir tejidos vecinos y en ocasiones si se rompe puede acabar con la vida del enfermo. 6. Algias cardiacas. Generalmente las padecen personas que tienen un corazn sano, pero estos pacientes se creen afectados de una cardiopata, y adems presentan un sistema nervioso muy vulnerable (problemas psicolgicos). En relacin al sitio el paciente refiere el dolor en la regin precordial, pero este dolor tiene una ubicacin especfica. En ocasiones no es un dolor constrictivo ni aumenta o disminuye con el reposo, el enfermo lo refiere como piquetes, fugaces y pasajeros. Y que se presentan a veces como accesos. Y muchas veces estn relacionados con trastornos de tipo funcional que presenta el enfermo, no hay horario, no se presentan irradiaciones caractersticas. Las manifestaciones que lo acompaan son inespecficas, mal definidas. Se presenta en casos de hipertensin arterial o personas con grandes responsabilidades.
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4.
Tos. No es exclusiva de los pacientes con padecimientos cardiovasculares, ya que es ms frecuente en pacientes con
problemas respiratorios.
Se presenta en 1 Congestin venocapilar pulmonar 2 Insuficiencia Ventricular izquierda 3 Estenosis mitral. En estos casos se exagera con el ejercicio fsico y la tos siempre es seca, puede llegar a provocar insomnio. 4 Edema agudo de pulmn. Aqu la tos adquiere particularidades especficas, se acompaa de expectoracin abundante, fluida, espumosa, de color variable que va desde blanco amarillento hasta rosado o rojo vivo. 5 Compresin de las vas areas. Como en la estenosis mitral, se va a comprimir y a rechazar al bronquio izquierdo por hipertrofia del ventrculo izquierdo, o bien por aneurismas de la aorta. 6 Infecciones bronquiales y pulmonares. Congestin venocapilar pulmonar 7 Infarto pulmonar. Por tromboembolismo. Esta tos es constante, acompaada de expectoracin abundante, generalmente roja o asalmonada, asociada a otros sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre y dependiendo de la extensin y localizacin el paciente puede llegar a presentar insuficiencia respiratoria, a la exploracin encontraremos estertores pulmonares alveolares y puede haber signos de participacin pleural. 5.
Hemoptisis. Se define como la salida de sangre roja espumosa, aereda que procede de las vas respiratorias. Por su aspecto
puede variar desde expectoracin rayada con sangre o hemoptisis fulminante. A continuacin se explica su fisiopatologa.
1 Congestin venocapilar pulmonar 2 Hipertrofia de la aurcula izquierda. Que produce ulceracin bronquial, posteriormente de la aurcula misma y produce una hemorragia fulminante. 3 Aneurisma de la aorta. El algn momento de su evolucin puede llegar a producir ulceracin ms frecuente de la traquea y se presenta una hemorragia masiva. 4 Infarto Pulmonar. Las trombosis pulmonares frecuentes en los pacientes cardiopatas, pero generalmente el infarto se presenta por una embolia y este generalmente procede trombosis venosas, generalmente que proviene de los miembros inferiores. 6.
Cianosis. La podemos definir como el cambio de coloracin de piel y mucosas que se presenta cuando aumenta la cantidad
de hemoglobina reducida en sangre capilar y la alteracin fsica qumica de la sangre hace cambiar la coloracin de rosado a violeta morado.
Modalidades de la cianosis 1 Local. Se presenta cuando se obstruye una vena importante, se puede localizar en distintas regiones del cuerpo, que corresponden al territorio de la vena obstruida. Cuando hay obstruccin de la vena cava superior se produce cianosis que en clnica se conoce como cianosis pelerina, y el paciente presenta cianosis localizada que afecta a cabeza, cuello y hombros. 2 Generalizada. Se presenta en pacientes cardiopatas, pad. pulmonares o cuando se ingieren frmacos que deprimen al SNC. 3 Adquirida. Cuando la cianosis aparece por primera vez en una edad avanzada en el curso de enfermedades adquiridas, luego viene la cianosis. 4 Congnita. La que se presenta desde el nacimiento, obedecen a cardiopatas congnitas. 5 Tarda. Aqu la causa (pad. congenito) no genera cianosis hasta despus de vario aos. 6 Paroxstica. Solamente aparece en determinadas situaciones clnicas, a veces en determinadas condiciones de la vida, puede estar relacionada al ejercicio fsico, infecciones bronquiales y pulmonares, llanto del bebe. La intensidad de la cianosis esta relacionada: 1 con el grado de alteracin de la composicin qumica de la sangre 2 con la coloracin de los tegumentos La cianosis solamente se hace aparente cuando la concentracin de hemoglobina reducida en los capilares supera los 5 gr/100 ml en sangre De acuerdo a su causa la dividimos en: 1. Cianosis central. Fisiopatologa. Una falta de saturacin de la sangre arterial o tambin cuando existe un derivado anormal de la hemoglobina, que va a hacer cambiar la coloracin de los tegumentos. 2. Cianosis Perifrica. Fisiopatologa. Se debe a un aumento o disminucin de la velocidad del flujo sanguneo en determinada zona o la alteracin es generalizada. Esta se puede deber tambin a una extraccin anormal de oxigeno
Causas de cianosis perifrica central vasoconstriccin disminucin de presin atmosfrica estados de shock alteracin funcional pulmonar insuficiencia cardiaca congestiva hipoventilacin alveolar enf. vascular perifrica trastorno en la difusin de gases disminucin del gasto cardiaco alt. de la ventilacin pulmonar exposicin a fro intenso anormalidades de la hemoglobina (metahemoglobinemia) redistribucin del flujo sanguneo, obstruccin venosa o arterial __________________________________________________________________________________________________________________________ 18
Semiologa clnica de la cianosis 1. Principio 2. Forma de presentacin 3. Manifestaciones clnicas que acompaan a la cianosis Principales causas de cianosis 1. Disminucin de la oxigenacin pulmonar. Este es quizs uno de los factores ms importantes, cuando hay una perturbacin de la hematosis disminuye el contenido de O2 en la sangre capilar pulmonar. Todas aquellas causas que disminuyan la oxigenacin pulmonar. En el paciente cardiaco se presenta en la insuficiencia cardiaca, tambin se presenta en padecimientos respiratorios que disminuyan la capacidad vital, como los derrames pleurales. 2. Corto circuito veno - arterial shunt. En pacientes con cardiopatas congnitas en los que existe una comunicacin anormal entre la circulacin venosa y arterial, se presenta cuando la mezcla supera el 30% de sangre venosa. Un ejemplo es la persistencia del agujero de Botallo. 3. Aumento de la desoxigenacin de la sangre capilar en los tejidos. Esta alteracin se presenta asociada a las anteriores, por ejemplo en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. 4. Aumento de la cantidad total de Hb. 7.
Edema. Se define como la acumulacin de grandes cantidades de lquido en el espacio intersticial, sin embargo ese lquido no
podra estar ah si no se acumularan tambin sales (5 partes de NaCl, 1 parte de HCO3).
Modalidades del edema 1. Localizado. Se presenta en procesos inflamatorios, obstruccin venosa o linftica. 2. Generalizado. No es exclusivo del paciente cardiopata se puede presentar por problemas renales, metablicos y nutricionales. Cuando el paciente empieza a retener lquidos por que se encuentra en insuficiencia cardiaca, la distribucin se va a localizar en el tejido celular subcutneo y si el edema persiste va a haber lquido en cavidades serosas y vsceras. Para valorar el edema se busca el signo del hoyuelo, que consiste en presionar la piel y el tejido celular subcutneo con los dedos y aparece una marca que se le llama fvea. De acuerdo a la localizacin del edema recibe los siguientes nombre, pleura hidrotorax, peritoneo ascitis, pericardio hidropericardio, testculo hidrocele, y la anasarca que es el edema generalizado, que se encuentra en tej. celular subcutneo, vsceras y cavidades serosas. Cuando aparece la fvea se cree que debe haber retenido de 2 a 3 litros en el espacio intersticial. Cuando la fvea no es muy aparente recibe el nombre de preedema. Edema cardiaco. En el paciente ambulatorio. En este la distribucin de los lquidos sigue la ley de la gravedad, primero en los miembros inferiores, comienza en los pies alrededor de los maleolos, si persiste invade las piernas, los muslos y puede llegar a alcanzar la regin inguinal. Es una edema bilateral, que aumenta conforme avanza el da, disminuye o desaparece con el decbito nocturno, aumenta con el ortostatismo y alcanza su mxima intensidad en la noche. En el paciente encamado. Aqu la distribucin sigue tambin la gravedad y se acumula en las regiones sacras, muslos, glteos, abdomen y excepcionalmente comienza en la cara. El edema cardiaco es un edema duro por que el lquido aumenta la consistencia de los tejidos, puede ser rosado o ligeramente ciantico, hay un retardo en la circulacin de los tejidos, cuando el retardo es grave se pueden presentar alteraciones trficas de la piel como engrosamiento, escamas, o en ocasiones se abre y puede haber salida del lquido de edema hacia el exterior. Oedema Oedema is an abnormal clinical state characterised by accumulation of interstitial or tissue fluid. Cutaneous oedemas can be diagnosed by the simple test: pitting on pressure. Theoretically, oedemas are caused by three different mechanisms: 1. A hydrostatic pressure gradient, which is too great (so-called high pressure oedema or cardiac oedema at heart failure with increased venous and central venous pressure), 2. A colloid-osmotic pressure gradient, which is too low and caused by too low concentrations of plasma proteins (so-called hunger oedema and renal oedema), and 3. Leakage in the capillary endothelium (so-called permeability oedema with too much protein in the oedema fluid). Burns cause increased capillary permeability for proteins, by infections or by allergy. Cardiac oedema develops in the dependent parts of the human body, where the hydrostatic gradient is greatest (see congestive heart failure, Fig. 10-10). Renal oedema is frequently found in loose tissues, such as the subcutaneous tissue around the eyes (see Chapter 25). Lymphatic oedema is special form of oedema that can be congenital or acquired. A child born with insufficient development of the lymphatic system will suffer from gradual swelling of the affected body part as a result of accumulation of interstitial fluid. Surgical destruction of lymphatic vessels can result in acquired, lymphatic oedema (eg, following mastectomy). Inflammative processes, cancer cells or filarias (elephantiasis) also can obstruct lymphatic vessels, so the limbs swell and become oedematous elephant limbs. Fisiopatologa 1. Alteraciones en el metabolismo del sodio. Disminuye la filtracin glomerular de sodio y se retiene sodio con su respectivo lquido. Este se puede llegar a presentar en la glomerulonefritis, postoperatorio, o por embarazo. 2. Hipertensin capilar. La hipertensin venosa origina hipertensin capilar y este aumento produce la salida de lquidos y se produce edema. 3. Hipoproteinemia. La concentracin plasmtica de protenas es de 6 a 8 gr/100 ml, de las cuales 4.5 a 5 gr/dl esta compuesta por albminas y 1.2 a 3 gr/dl esta compuesto por globulinas. La presin onctica ejercida por las protenas es de 21 a 26 mmHg.
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4. Aumento de la permeabilidad capilar. Normalmente la pared capilar es virtualmente impermeable a las protenas, cuando esta se modifica las protenas de la sangre pasan a los tejidos aumentando la presin intersticial y disminuye la del espacio intravascular. 5. Obstruccin linftica. Este factor es secundario pero generalmente va a producir edema localizado. 6. Alteraciones en el equilibrio acido base. Comparacin de distintos tipos de edema Cardiaco sitio maleolar consistencia duro temperatura caliente color rosado o ciantico trastornos trficos S horario vespertino sensibilidad doloroso Semiologa clnica del edema 1. Principio. Desde cuando se hincha? 2. Sitio. Donde se hincha? 3. Consistencia 4. Temperatura 5. Trastornos trficos 6. Horario A que hora se hincha, a que hora se le pone peor? Sntomas perifricos del sistema Cardiovascular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Cefalea. Generalmente se debe a la hipertensin arterial o a la hipoxia cerebral. Acfenos (tinnitus). Son zumbidos de odo y el paciente percibe ruidos extraos que muchas veces puede comparar con un ruido real. Fosfenos (miodesopsia). Percepcin de manchas oscuras en el campo visual del enfermo, pero tambin pueden ser luminosos. Ambliopa. Visin borrosa Diplopa. Visin doble Parestesias. Alteracin de la sensibilidad que se presenta en los miembros. Sensacin de hormigueo Disestesias. Son sensaciones anormales de ardor o enfriamiento en las partes distales de los miembros. Calambres. Contraccin dolorosa de un msculo estriado, el dolor es generalmente muy intenso y obliga al paciente a claudicar Hormigueos Lipotimia. En el enfermo lo va a referir como desmayo o desfallecimiento, pero esta es una perdida pasajera de la conciencia y de todos los sentidos. Se puede manifestar tambin como oscurecimiento de la visin, debilidad muscular, sudor fro, nausea, enfriamiento de las extremidades. Vrtigo. Ilusin de movimiento, en general rotatorio del propio sujeto sobre s mismo o de objetos alrededor del sujeto. Sncope. Es un trastorno ms acentuado que la lipotimia, es una perdida completa de la conciencia que produce cada del enfermo, produce detencin de las funciones vitales, sin embargo mediante un registro de ECG se puede ver actividad elctrica del corazn, pero anormal, fibrilacin auricular, expulsin ventricular sistlica interrumpida, y el paciente presenta una palidez cadavrica y si el corazn no reanuda sus latidos hay anoxia cerebral y la respiracin se hace lenta y superficial, se presenta cianosis y el paciente cae en paro respiratorio. Puede haber trismos y puede haber salida de espuma por la boca y el paciente puede presentar desviacin ocular. Sin embargo en el sncope al cabo de unos segundos el corazn reanuda sus actividad. Su patogenia se debe a una disminucin del flujo sanguneo cerebral. Se presenta en el bloqueo AV, como en:
Renal Prpados y tej. laxos blando fro plido No Matutino Indoloro
Metablico Todo el cuerpo No cambia o blando No cambia No cambia No hay Constante Indoloro
Sndrome de Stokes Adams. Este es un bloqueo AV y la isquemia se debe a que se produce un retardo exagerado de los latidos cardiacos, con una Frecuencia de 25 lpm.
3. Aparato Respiratorio
Sus padecimientos se manifiestan a veces por una trada sintomtica clsica, tos, disnea y dolor torcico. Sin embargo se puede presentar tambin hemoptisis, cianosis, vomica y alteraciones de la voz. 1. Tos 2. Disnea 3. Dolor torcico 4. Hemoptisis 5. Cianosis 6. Vomica 7. Alteraciones de la voz 1. Tos. Es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio en el que se origina una veloz corriente de aire en las vas respiratorias, que expulsa al exterior su contenido. Se dice que el aire es expulsado a 100 m/s, lo que en una respiracin normal es de 2 m/s. El mecanismo ntimo de la tos es el siguiente: Inspiracin profunda cierre inmediato de la glotis movimiento espiratorio brusco que
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tiende a expulsar el aire de las vas respiratorias, pero como la glotis esta cerrada esto eleva la presin intratorcica, esto hace que la glotis se abra se eleva el velo del paladar para cerrar las fosas nasales el aire es expulsado a gran velocidad y arrastra flemas y cuerpos extraos. Centro tusgeno. Se encuentra localizado en el bulbo raqudeo muy cerca del centro respiratorio y del vomito, adems puede recibir tambin estmulos voluntarios. Los abscesos pulmonares, los tumores pulmonares cuando se encuentran en el centro del parnquima pulmonar no presentan tos. Sin embargo cuando este contenido llega a los bronquios u otras zonas tusgenas se desencadena el reflejo de la tos. Centro tusgeno Vas aferentes (nervio laringeo inferior)
pared posterior de la laringe glotis cuerdas vocales traquea (carina) bronquios SNC (tos refleja) Tumores de ovario Pad. renales y hepticos fosas nasales
Vas eferentes
nervios intercostales nervio frnico produce contraccin enrgica del diafragma nervios raquideos
Semiologa clnica de la tos 1. Principio. Desde cuando tiene tos? para determinar si es aguda o crnica (>40 das) 2. Investigar si es seca o hmeda. Tos seca. Es de 3 tipos neurogena, refleja (auditiva, ovrica, heptica) o respiratoria (pleuritis, neoplasias pulmonares, tuberculosis incipiente, bronquitis al inicio) Tos humeda. Se presenta en las tuberculosis cabitaria, es muy molesta, tambin en las bronquiectasias. 3. Tos postural. Por el carcter postural el mdico puede localizar el sitio del padecimiento y el paciente nota que cuando adopta una determinada posicin aumenta la tos. Ejemplo, cuando el paciente tiene una lesin anterior y adopta el decbito dorsal aumenta. 4. Tos emetizante. La tos que se acompaa de vomito su mecanismo ntimo no esta muy bien definido, se supone que por la cercana del centro tusgeno con el del vomito. Cuando la tos es intensa se produce vomito, se menciona que tambin puede ser debida a que el paso de la flema a travs de la glotis estimula tambin el vomito. 5. Modificaciones de la voz (disfona, afona) 6. Accesos o tosiduras aisladas. La tos en accesos se presenta por ejemplo en la tos ferina y las tosiduras aisladas se presentan en la sinusitis. 7. Tos reprimida. Cuando el paciente instintivamente reprime el deseo de toser porque le ocasiona grandes molestias. 8. Horario. Puede ser matutina, vespertina, nocturna. Post- pandrial inmediata o tarda Expectoracin. Es el acto de arrojar o expulsar por la boca secreciones, flemas que se depositan en la laringe, traquea, bronquios y al producto de la expectoracin se le llama esputo. Este tiene gran valor clnico y diagnostico, ya que le permite al mdico solicitar cultivos, algunos autores lo consideran casi como una biopsia. En las personas sanas la secrecin mucosa y bronquial generalmente no pasa de 150 cm3 en 24 hrs la cual es deglutida en su totalidad, por lo cual cuando un paciente presenta expectoracin por mnima que sea debe considerarse anormal. Semiologa clnica de la expectoracin 1. Color. Algunos colores los podemos considerar como patognomnicos de ciertas enfermedades. Blanco mucosa. Se presenta en padecimientos de vas respiratorias altas como faringitis, laringitis. La mucosidad generalmente es incoloro y translucida. Blanco verdoso. Este tipo de expectoracin se presenta en las traqueitis y traqueobronquitis. Amarilla. Se considera francamente purulenta, se presenta en cualquier padecimiento supurativo de las vas respiratorias. Negra. Este tipo de expectoracin se presenta en un grupo de padecimientos llamado neumoconiosis, las sufren los mineros, carboneros y se presenta en algunas modificaciones como la silicosis, asbestosis. Hemoptoica. Dependiendo del esputo le da todo una gama de colores, desde el rojo rutilante con cogulos hasta una expectoracin rayado con sangre. Se puede realcionar con una congestin pulmonar de cualquier etiologa, se puede presentar en el infarto pulmonar, trombosis, embolia y Tb pulmonar. Rojo oscuro herrumbrosa. Algunos autores la consideran patognomnica de la neumona lobar aguda. Roja claro (asalmonada). Caracterstica del edema agudo de pulmn. Jalea de grosella (gelatina de grosella). Nos sugiere hacia padecimientos neoplsicos del pulmn. Achocolatada. Abscesos hepticos abiertos Aperlada. Es caracterstica del asma bronquial y tambin de algunos padecimientos de las vas respiratorias superiores. 2. Cantidad. Si tenemos una expectoracin purulenta de poca cantidad podemos sospechar de una Tuberculosis pulmonar, si es en gran cantidad puede ser un absceso heptico. Adems la cantidad puede servirnos para evaluar la respuesta al tratamiento, para esto se mide en un vaso. 3. Forma. Va a depender de su contenido en pus y moco, cuando la expectoracin es mucosa generalmente tiene forma, puede ser globosa y aperlada. Cuando es purulenta generalmente es sin forma.
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4. Olor. Los esputos recin expectorados generalmente no tienen olor, posteriormente adquieren olor cuando los grmenes obran sobre l. La expectoracin muy ftida puede sugerir un absceso pulmonar, cuando tiene un olor a rancio sospechamos de quiste hidatdico de pulmn. 5. Consistencia y viscosidad. 6. Sabor. La de la gripe no tiene sabor, el quiste hidatdico sabe salado, y el absceso heptico abierto a bronquios sabe amargo. 2. Disnea (respiratoria). Se presentan alteraciones en el ritmo respiratorio, frecuencia, amplitud y profundidad. Cuando se presenta con bradipnea se observa en obstruccin de las vas respiratorias altas, asma y enfisema pulmonar obstructivo. Cuando se presenta con taquipnea se hace la respiracin rpida, pero muy superficial y hay una disminucin de la amplitud. En la disnea de origen respiratorio la causa se puede encontrar en las vas respiratorias o en el pulmn. Fisiopatologa de la disnea respiratoria 1. Por obstruccin de las vas respiratorias. Altas. Se produce por procesos inflamatorios, neoplasias, cuerpos extraos y tiene la caracterstica de ser de tipo inspiratorio. Se produce una inadecuada ventilacin pulmonar, se produce un ruido caracterstico llamado estridor (laringeo, traqueal, bronquial), se debe al paso del aire por el sitio de la estenosis, si el proceso obstructivo es muy importante se puede presentar tos y aleteo nasal. Bajas. El proceso obstructivo puede localizarse en los bronquios de mediano y pequeo calibre, este tiene la caracterstica de ser espiratorio y presenta silvilancias. 2. Por reduccin de la superficie alveolar. Esta disnea se presenta por que durante la respiracin el alveolo se encuentra ocupado por lquido de edema o por un proceso inflamatorio que se conoce como alveolitos. Se presenta en padecimientos como la neumona, tuberculosis y segn la extensin del proceso puede presentar cianosis. 3. Por reduccin o perdida de la elasticidad del pulmn. Este tipo de disnea es propia del enfisema pulmonar, en este la respiracin es muy difcil es por la escasa retraccin pulmonar, la disnea es ms o menos continua y desaparece con el reposo o durante el sueo y el enfermo puede dormir sin ninguna molestia, pero al momento de levantarse aparece la disnea, en ocasiones tan leves como cuando se agacha para ponerse los zapatos. El trax esta fijo en inspiracin permanente s muy difcil expulsar el aire. 4. Por trastornos de la difusin a travs de la membrana alveolo capilar. Aqu la alteracin fisiopatolgica se encuentra a nivel de la membrana alveolo capilar, existe dificultad al paso de O2 y CO2 por difusin sin embargo como el CO2 es 25 veces ms difusible que el oxigeno no hay alteracin en el nivel del mismo, no obstante el paciente puede presentar hipoxemia. Se presenta en la fibrosis pulmonar (aqu el paciente puede tener disnea de reposo), adenomatosis pulmonar. 5. Por anomalas de caja torcica. Este tipo de disnea se presenta en todos aquellos padecimientos congnitos o adquiridos que produzcan deformidad de la caja torcica, como por ejemplo la xifoescoliosis, derrames pleurales, neumotorax. Va a haber una anormal distribucin de los volmenes y capacidades respiratorias. Padecimientos en que se presenta, paquipleuritis, obesidad morbida, por esos que produzcan dolor torcico (fracturas costales, neuralgia intercostal, pleuritis, neumotrax), hemotrax, procesos localizados en el parnquima pulmonar. 3. Dolor Torcico. Puede tener su origen en la pared del trax, en los rganos contenidos en l o puede ser un dolor irradiado de rganos distales. En relacin al sitio, es un dolor localizado, fijo, hacia los vrtices pulmonares y hacia las bases pulmonares (a veces puede confundir al mdico con padecimientos digestivos), en relacin al tipo es punzante, intenso hacia las bases pulmonares afectadas. Su intensidad es variable aunque por lo general es ms bien intenso. Su duracin es constante y se presenta durante el da y la noche. Es un dolor que no presenta irradiaciones, sin embargo esto puede llegar a presentar modificaciones segn el paciente. (Ejemplo. El carcinoma del vrtice pulmonar se irradia hacia el vrtice costovertebral superior, hombro del lado afectado, cara interna del brazo, tambin puede llegar a irradiarse al plexo braquial). Las causas que lo aumentan son tos y los movimientos respiratorios, por lo que se dice que es constante y disneizante. El dolor torcico de origen seo y muscular disminuye con el reposo, es intenso pero no disneizante (ej. fractura costal). El dolor de origen nervioso, si presenta irradiaciones que siguen el trayecto del nervio, nunca el dolor rebasa la lnea media. La evolucin es muy variable y depende del padecimiento. 4. Hemoptisis. Es la expulsin de sangre roja brillante, airada, por la boca y la nariz que proviene de las vas respiratorias, generalmente va precedida de tos, acompaada de hervor retroesternal y seguida de expectoracin hemoptoica. La hemoptisis se puede presentar por ruptura de vasos sanguneos en el curso de padecimientos como la Tb pulmonar, silicosis, abscesos pulmonares y cncer de pulmn. Semiologa clnica de la hemoptisis 1. Principio 2. Evolucin 3. Estado actual 4. Cantidad (escasas 20 a 25 ml, mediana 100 a 150 ml, abundante ms de 500 ml, fulminante ms de 1000 ml) 5. Sntomas y signos que la acompaan El esputo tiene sabor a sangre. Se pueden realizar estudios complementarios como la broncoscopa y la broncografa para orientar hacia el sitio del sangrado, estado del pulmn, corazn y esfago. La lesin que origina el sangrado se encontrar en: Laringe, la expectoracin con sangre es escasa adems se acompaa de manifestaciones clnicas locales como dolor y cosquilleo laringeo, se presenta en padecimientos como la laringitis tuberculosa ulcerada, neoplasia laringea. Traquea o bronquios. Sangran con facilidad puede llegar a presentarse hemoptisis, las causas ms frecuentes son enf. malignas, bronquiectasias, varices, cuerpos extraos. Pulmn. Las caractersticas anatmicas del pulmn permiten por la gran cantidad de capilares pulmonares que una lesin pulmonar se acompae de hemoptisis. Las hemoptisis ms intensas se presentan cuando la lesin se encuentra cerca del hilio. Las causas que causan destruyen el parnquima pulmonar son Tb pulmonar, gangrena pulmonar, abscesos pulmonares, cncer pulmonar avanzado, procesos
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inflamatorios extensos, neumona. A medida que el sangrado disminuye si el padecimiento recibio tratamiento podemos suponer que es efectivo, si la hemoptisis no cede hay necesidad de hacer una toracotoma. Vomica. Es la expulsin por la boca y nariz de una gran cantidad de pus que procede del aparato respiratorio, va acompaada y precedida de tos. Va seguida de expectoracin purulenta. Cuando el paciente presenta vomica, encontraremos asociados. La pseudovomica es cuando hay aumento ocasional de la expectoracin y se presenta sobre todo en la bronquiectasia. En la vomica es aspecto de la expectoracin es homogneo, como pur, se presenta cuando se produce un descenso de la temperatura y puede llegar a disminuir la fiebre. Alteraciones la voz. Estas son la afona y disfona. El paciente la va a referir como ronquera, afecta las cuerdas vocales, se puede producir por alteraciones intrnsecas de las mismas, lesin de los nervios las inervan, o por cansancio o abuso en el uso. Puede ser causada por laringitis, ndulos o plipos de las cuerdas vocales, pacientes fumadores crnicos, parlisis del nervio recurrente por aneurisma del aorta, por cncer pulmonar o del mediastino, cuerpos extraos, hipertrofia de la glndula tiroides, procesos inflamatorios, traumatismos, neoplasias malignas. En el recin nacido se puede deber a acumulacin de secreciones en las vas respiratorias, inspiracin de lquido amnitico, membrana hialina, malformaciones congnitas, papilomas congnitos, traumatismo del nervio laringeo por aplicacin de forceps, afona fisiologica. Toda disfonia o afona que persiste por ms de 40 das debemos pensar en cncer de laringe
4. Aparato Urinario
Manifestaciones clnicas del aparato urinario 1. Alteraciones de la miccin 2. Caracteres de la orina 3. Dolor lumbar 4. Edema renal 5. Hipertensin arterial 6. Datos clnicos de anemia. 1. Alteraciones de la miccin Hay que interrogar acerca de la frecuencia de la miccin, cuantas veces orina por el da, durante la noche? Generalmente lo normal es que se orine 2 a 3 veces durante el da, y 1 a 2 durante la noche. 1. Poliuria. Aumento de la cantidad de orina filtrada, generalmente no rebasa los 1,500 ml, aunque vara en condiciones fisiolgicas de acuerdo a la ingesta de lquido. Transitoria, se puede deber a una gran ingesta de lquidos, tensiones emocionales, frio, o despus de crisis convulsivas. Permanente. El paciente puede llegar a orinar 2 a 3 litros en 24 hrs, su densidad es muy baja. Esto se presenta en padecimientos como la glomerulonefritis. El la diabetes mellitas la densidad se encuentra muy elevada con cifras altas de glucosuria. En la diabetes inspida se orinan de 6 a 8 litros de orina en 24 hrs, pero se han reportado casos de hasta 15 lts, el color es del cristal de roca. 2. Oliguria. Disminucin en la cantidad normal de orina producida en 24 hrs. 3. Anuria. Falta total en la produccin de orina, el paciente puede pasar horas a das sin orinar. El paciente esta tranquilo sin deseos de orinar. Clasificacin de oliguria y anuria 1. Pre-renal. Su causa etiolgica es extrarrenal, como hipotensin, perdida aguda de sangre, disminucin del filtrado renal, shock, quemaduras extensas, deshidratacin, vomito, diarrea, post-operatorio. Cuando hay una disminucin del filtrado glomerular se puede daar los tbulos renales. 2. Renal. La causa etiologica se encuentra en el rion, como es el caso de la glomerulonefritis difusa aguda, lesin de los tubulos renales, nefrosis txica, post-operatoria, alteraciones vasculares renales (trombosis, embolia). 3. Post-renal (obstructiva). Casi siempre se presenta por un factor mecnico, como clculos, o tumores malignos a nivel de la pelvecilla renal y ureteros. 4. 5. 6. 7. Nicturia. Consiste en la inversin del ritmo normal de la miccin, los pacientes orinan ms por la noche que por el da y tambin en mayor cantidad. Se presenta en casos de insuficiencia renal, adenomas prostticos, esclerosis vascular cerebral, final del embarazo. Opsiuria. Es el retraso en la eliminacin del agua ingerida, si una persona ingiere un litro de agua en el transcurso de media hora, es las 2 hrs siguientes habr eliminado 750 ml, y a las 2 horas siguientes los 250 ml restantes. Se presenta en la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y en pacientes cirrticos. Nictamero. En realidad se refiere a la frecuencia urinaria, generalmente se mide en 12 en 24 hrs. La cantidad de orina debe ser mayor durante el da que durante la noche. Polaquiuria. Es el aumento en la frecuencia urinaria, el paciente orina hasta 10 a 15 veces en el transcurso del da, pero esta miccin frecuente es escasa. La producen todas las causas que estimulan a la musculatura vesical a contraerse con frecuencia, entre ellas, pad. de la vas urinarias como clculos renales, ureterales o vesicales, tumores plvicos (ej. ovario), padecimientos del tero, miomas, fibromas, salpingitis, tambin la encontramos en padecimientos del recto como hemorroides o proctitis. En el hombre es sumamente importante, sugiere hipertrofia prosttica benigna. La polaquiuria diurna se presenta en la litiasis vesical, sobre todo el paciente esta de pie mucho tiempo o camina demasiado. La polaquiuria nocturna, si es en el hombre es casi seguro que el paciente presenta hipertrofia prosttica o un adenoma.
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Disuria. Se define dificulta para orinar, el paciente presenta adems sensacin de ardor y dolor y puede llegar a orinar menos. Se clasifica en inicial, terminal, y total. Frecuentemente se acompaa de otros sntomas como polaquiuria, hematuria, piuria, poliuria. Se presenta en padecimientos del aparato urinario como cistitis, estenosis uretral, clculos uretrales o uretritis, pad. prostticos malignos y benignos, vesiculitas seminal, lesiones de los centros nerviosos, atona del msculo detrusor de la vejiga, tabes dorsal, esclerosis cerebral senil, lesiones medulares, compresiones que pueden llegar a producir contractura del esfnter vesical interno, tambin se presenta por algunas drogas, bloqueadores del sistema nervioso parasimptico, estimulantes del simpatico, gangliopegicos, belladona y derivados antihistaminicos.
Hipertrofia prosttica. Estos pacientes pueden presenta nicturia, polaquiuria y vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria. Si el padecimiento persiste el volumen de orina residual va en aumento, por crecimiento del adenoma y puede llegar a registrarse volmenes residuales importantes, y podemos encontrar globo vesical palpable en el hipogastrio. El paciente puede presentar tambin miccin por rebosamiento, hay atona vesical y distensin de la misma y hay escurrimiento gota a gota de orina. Posteriormente el paciente va a presentar retencin urinaria, es decir el paciente tiene deseos de orinar pero no puede, hay globo vesical palpable, el paciente esta muy inquieto y se requiere practicar un cateterismo vesical. Tenesmo vesical. Es la insatisfaccin al orinar, el enfermo le queda sensacin de que vaca de manera incompleta la vejiga y quiere seguir orinando pero ya no hay salida de orina. Se presenta en padecimientos de la vejiga a nivel del trgono e infecciones de vas urinarias. 10. Urgencia urinaria. Se presenta en aquellos enfermos con deseos imperiosos de orinar y si no lo hace al instantes, orina donde este. Se presenta en infecciones de las vas urinarias. 11. Alteraciones en la fuerza y calibre del chorro urinario. Ha cambiado la fuerza para aventar el chorro de orina? Puede aventar el chorro de orina lejos? El chorro de orina es igual de grueso o es ms delgado? La disminucin de la fuerza y el calibre del chorro son muy caractersticos en la hipertrofia prosttica. Miccin entrecortada. Aqu el msculo detrusor requiere un pequeo reposo antes de que el paciente haga un nuevo esfuerzo para orinar. Miccin en 2 tiempos. Aqu el paciente micciona y bruscamente interrumpe la miccin, y un poco despus emite una nueva cantidad de orina. Se presenta en pacientes con clculos vesicales y tumores vesicales pediculados. 12. Retencin urinaria. Se puede presentar tambin por padecimientos neurolgicos, como mielitis y secciones medulares 13. Incontinencia urinaria. Es esta el paciente presenta incapacidad para retener la orina en la vejiga y la orina sale sin que el paciente presente deseos de orinar. Se le escapa la orina sin sentir? Tiene control para orinar? . Se presenta en pacientes inconcientes, hemorragias cerebrales, traumatismos craneoencefalicos, en mujeres multparas sobre todo cuando se realiza un esfuerzo, trastornos hormonales o en la embriaguez. 14. Enuresis. Miccin involuntaria durante la noche, por lo cual se le conoce como enuresis del sueo. Generalmente en estos pacientes no se presenta lesin orgnica. Es ms frecuente en nios que en nias, se considera enuretico cuando ocurre despus de los 4 aos de edad. Su etiologa puede ser padecimientos psicolologicos, mentales. Puede acompaarse de atona vesical, esto se presenta frecuentemente en estratos sociales altos. 15. Orina residual 16. Miccin por rebosamiento 2. Caracteres de la orina. 1. Volumen de la orina. De acuerdo a este se distinguen las alteraciones poliuria, oliguria, y anuria. 2. Color. El color de la orina normal es amarillo, presenta variaciones. Bsicamente rojo. Causas de hematuria terminal son la cistitis, clculos vesicales, tumores de la vejiga urinaria. Causas de hematuria total, clculos renales, pielonefritis, glomeruloefritis, cncer del rion, rion poliqustico, y traumatismo renales. Aunque debemos descartar la ingesta de frmacos anticoagulantes, y en mujeres que se mezcle con el sangrado menstrual. 3. Olor. La orina recin emitida tiene un olor sui generis es decir muy caracterstico, aunque se puede modificar de acuerdo a la alimentacin. a. Amoniacal. Se presenta en sujetos que tienen retencin urinaria o infeccin de vas urinarias b. Albuminuria. En este el olor es ftido, como podrido dicen algunos autores, es un olor que se percibe a distancia. c. Acidosis. Es muy caracterstico, esta dado por la presencia de acetona en la orina, como a manzana agria. 4. Aspecto de la orina. Se puede llegar a modificar por diferentes enfermedades, la orina recin emitida debe ser clara, pero a veces puede tomar en aspecto turbio por la presencia de mucina que sale con la orina. Cuando se deja reposar puede dejar un sedimento blanquecino, este puede estar dado por la presencia de fosfatos y carbonatos lo cual indica lesin de los tubulos renales, tambin puede estar formado por acido rico y uratos. Cuando la orina tiene el aspecto de agua de nixtamal, indica la presencia de pus en la orina (piuria), si es inicial sugiere uretritis, si es terminal sugiere cistitis, y si es total sugiere pielonefritis. En laalbuminuria la orina tiene un aspecto muy espumoso, que no desaparece con el tiempo. La presencia de materia fecal en la orina suele ser ms frecuente en las mujeres que en el hombre y sugiere una fstula recto-vesical. 3. Dolor urinario. Se deben descartar padecimientos digestivos (apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda), tambin padecimientos osteomusculares (masas musculares, columna vertebral). Patogenia. El parnquima renal es pobre en terminaciones sensitivas, por lo cual los padecimientos neoplsicos, inflamatorios, degenerativos y a veces vasculares pueden llegar a ser indolores a menos que se produzca una deficiente circulacin renal. El paciente puede referir dolor cuando hay aumento del volumen renal como resultado de una hipertrofia renal. Cuando existe un proceso inflamatorio perirenal se le conoce con el nombre de perinefritis, otras causas puede ser la ptosis renal o la obstruccin renal.
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Dolor nefrtico (clico renal). En este dolor se observa que hay un obstculo a nivel de la plebecilla renal o a cualquier nivel del urter, se produce por la brusca distensin de las vas urinarias y la musculatura del urter se contrae enrgicamente. En relacin al sitio el dolor se ubica a nivel lumbar del lado correspondiente de la lesin, sin embargo a veces se puede referir a los flancos. En relacin a la intensidad, generalmente es muy intenso sobre todo cuando el paciente presenta un clculo a nivel de la plebecilla renal, y menos intenso por hidronefrosis o rin poliqustico, generalmente es de tipo clico, cuando el dolor se presenta a la hora de iniciar la miccin se debe a una dilatacin del urter, puede ser tambin una obstruccin de las vas urinarias bajas. Hay reflujo de orina ascendente y la pelbecilla renal se distiende y el dolor se hace continuo. En relacin a la irradiacin el paciente puede referir el dolor al el lado del rin sano, sin embargo a la palpacin se encuentra con que el dolor se encuentra del lado opuesto. A este dolor se le llama dolor renal paradjico y tiene naturaleza refleja. Aumenta con la ambulacin y extensin del tronco, disminuye con el reposo, tambin con el decbito contralateral y a veces con la flexin del tronco. Dolor del urter. A este dolor se le conoce con el nombre de pieloureteral o tambin ureteral. Es un dolor que aparece de manera brusca en la regin lumbar o tambin a veces en la fosa iliaca derecha o izquierda. Su tipo suele ser clico. Se dice que es uno de los dolores ms intenso que puede soportar el ser humano, con menos frecuencia su intensidad puede ser moderada, sorda, calante o punzante. Pero lo frecuente es que sea intenso. En enfermo tiene gran inquietud, a veces tumba al enfermo. En relacin a la duracin presenta las tpicas oscilaciones de los clicos y durante las exacerbaciones hay gran inquietud y nerviosismo y cuando disminuye el enfermo se tranquiliza. Se irradia hacia la vejiga urinaria, hacia el testculo, hacia la punta del pene en el hombre y la vulva en la mujer. Se irradia tambin hacia la cara interna del muslo y rara vez hacia la espalda o el omplato. Lo aumentan la deambulacin, la compresin de la regin lumbar, del urter o del rion, el movimiento del tronco y cuando el mdico mueve el testculo. Se puede presentar contractura de las masas musculares lumbares por un reflejo visceromotor, encontraremos tambin hiperestesia cutnea por un reflejo viscerosensitivo. Tiene gran valor la presencia de una zona de hiperestesia de forma triangular en la cara interna del lado afectado, cuando encontramos esta zona casi por clnica encontramos el diagnostico y nos sirve para descartar otros padecimientos digestivos, osteomusculares, etc. Disminuye con el reposo. El paciente presenta reflejos urinarios como tenesmo vesical , polaquiuria, disuria, sobre todo en los clculos localizados en la parte del trigono, adems puede presentar nausea, meteorismo de difcil canalizacin rectal y en la fase aguda puede llegar a haber leo paraltico. Tambin va a presentar dolor fro, palidez, angustia, taquicardia, hematuria, albuminuria. Dolor vesical. Es un dolor que el paciente va a referir en el rea de la vejiga urinaria, es decir en el hipogastrio, tambin lo puede referir en la profundidad de la pelvis, por lo general es de tipo ardoroso o punzante, en relacin a la intensidad, si es producido por un clculo las manifestaciones se producen en relacin a la posicin del cuerpo, en la bipedestacin el clculo se coloca en el trgono y produce gran irritacin al final de la miccin, produce tenesmo vesical. Su duracin depende la etiologa. Se irradia con mucha frecuencia al glande en el hombre y al meato urinario en la mujer, aunque sufren modificaciones en relacin a la miccin y a los movimientos, cuando se presenta en los nios se presenta el signo de la mano, que quiere decir que se estiran el glande, en cambio en las nias con mucha frecuencia se tocan el meato urinario y la vulva. Lo aumentan la distensin brusca de la vejiga urinaria sobre todo cuando se encuentra inflamada, los sntomas y signos que acompaan al dolor forman un sndrome conocido como sndrome de cistitis conformado por disuria, polaquiuria y alteraciones objetivas de la orina. Dolor prosttico. Este puede llegar a presentar variantes semiolgicas. Se localiza en la regin perineal. Su tipo varia mucho de acuerdo a su etiologa. Su intensidad es variable en la prostatitis es ms intenso, este dolor puede tener modificaciones en relacin a la funcin sexual. Las irradiaciones, en las prostatitis agudas se irradia al escroto, pene y regin perineal. En la prostatitis el dolor se acompaa de fiebre y de secrecin purulenta matutina (puede ser amarillenta o blanquecina) y se puede presentar ataque al estado general. Dolor uretral. Este tiene la caracterstica de que el paciente lo refiere, en todo el trayecto de la uretra, produce sensacin de quemadura, aparece al momento de iniciar la miccin y sugiere uretritis. Si el dolor no esta relacionado con la miccin se puede pensar en periuretritis. En la mujer se puede irradiar al meato urinario.
4. Edema renal. Es un edema que generalmente es menos intenso y es menos abundante, localizado en el tejido celular subcutneo y nunca llega a presentar edema de rganos internos. Se inicia generalmente en las regiones periorbitarias, parpados, escroto, labios mayores y puede localizarse en miembros inferiores, tiene la caracterstica de ser bilateral y de predominio matutino. 5. Hipertensin arterial secundaria. Se puede presentar por alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En casos de glomrulonefritis, pielonefritis, tumores renales, rin poliquistico, hidronefrosis, insuficiencia renal crnica. 6. Datos clnicos de anemia
5. Aparato Genital (masculino y femenino)

El interrogatorio sobre todo en los aspectos que se refieren a la vida sexual del enfermo, es posible encontrar desviaciones y el mdico siempre debe cuidar el pudor del enfermo. A veces puede ser difcil obtener informacin, sobre todo cuando el mdico no se gana la confianza del enfermo. Las preguntas acerca de la vida sexual del enfermo deben ser interrogadas con mucha naturalidad casi con indiferencia, y ya el mdico debe darles el valor.
Aparato genital masculino

El hombre puede llegar a presentar alteraciones que afecten al escroto, testculos, pene, y glande. Estas pueden ser congenitas, adquiridas, u orgnicas. Durante la exploracin el mdico debe explorar estos rganos, que adems se debe complementar con una exploracin del cordn espermtico.
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Criptorquidia. Se refiere a testculos fuera del escroto. Esto se puede deber a que estn en la cavidad abdominal an. Se debe determinar la desembocadura del meato urinario en el glande, cuando esta se encuentra por arriba se llama epispadias, cuando se encuentran por debajo esto se llama hipospadias. Cuando el frenillo es muy corto puede provocar dolor durante la ereccin. Fimosis. Es la dificultad para el desplazamiento del glande sobre el prepucio. Parafimosis. Es la estrangulacin del glande por el anillo prepucial. Padecimientos de otros aparatos que tiene impacto sobre la vida sexual del enfermo. 1. Infecciones. Como parotiditis, orquitis 2. Cardiovasculares. La insuficiencia cardiaca puede producir edema del pene y el escroto, adems disminucin de la libido. La trombosis del plexo espermtico puede producir priapismo (ereccin permanente) o gangrena del pene y escroto. 3. Digestivos. La cirrosis portal muy frecuentemente presenta disfuncin del pene. Los abscesos pelvicos pueden llegar a presentar espermatocistitis. 4. Nerviosos. Las lesiones de la mdula espinal y de los nervios de la cola de caballo, van a ocasionar disfuncin erctil. Los centros erector y eyaculador se encuentran muy cerca de los centros rectales. 5. Endocrinos y metablicos. Se encuentra alterada en los pacientes con disfuncin hipofisiaria tambin en aquellos con diabetes mellitas. 6. Urinarios. Cncer de prstata, en el que a menudo se presenta disminucin de la potencia sexual. 7. Hematolgicos. La leucemia puede llegar a presentar como complicacin priapismo y trombosis de los cuerpos cavernosos. 8. Traumatismos. Las contusiones y heridas del pene, escroto o testculos pueden causar alteracin de la funcin sexual. 9. Estado nutricional. Los pacientes desnutridos pueden presentar disminucin de la libido 10. Factores psquico - emocionales. Timidez, complejo de inferioridad, nerviosismo, estrs. 11. Enfermedades venreas. Como sfilis (p.latencia 15 a 30 das), gonorrea (p.latencia 2 a 5 das), uretritis por tricomonas (p.latencia 4 a 8 das), chancro blando por estreptobacilo de Ducrey (p.latencia 2 a 3 das), linfogranuloma venreo (10 a 15 das). La temperatura de los testculos es 2.2 C menor que la del resto del cuerpo, los padecimientos que aumentan la temperatura de los testculos (ej. varicocele, ropa ajustada), pueden llegar a causar esterilidad y una perdida de la eyaculacin Funcin Sexual 1. Fecha de aparicin de la pubertad 2. Atraccin adecuada hacia la mujer (erotismo) 3. Desviaciones o perversiones. Como la homosexualidad, el masoquismo, sadismo, fetichismo, etc. 4. Acto sexual. En caso de incapacidad para realizarlo buscar la causa. Hay una disminucin de la libido? presenta orgamos y eyaculacin normales? La eyaculacin es rpida y sin orgasmo? La eyaculacin se acompaa de sangre (hemospermia)? Hay emisin involuntaria de esperma, sin orgasmo (poluciones nocturnas)?. Cuando el paciente es mayor de 50 aos se debe considerar una andropausia.
Aparato genital femenino

Bsicamente, podemos dividir el interrogatorio del aparato genital femenino en ginecolgico, obstetrico, y vida sexual. En nuestro texto nos referiremos bsicamente al interrogatorio ginecolgico, en el cual se pueden presentar los siguientes 1. Sangrado genital 2. Flujo o leucorrea 3. Dolor ginecolgico 4. Prurito vulvar 5. Tumor plvico 1. Sangrado genital. La menstruacin se presenta cada 28 a 32 das en nuestro medio, cuando el vulo despus de la dehiscencia se ha ido al tercio externo de la trompa y si no es fecundado muere y al terminar el ciclo se pierde la capa funcional del endometrio para recibirlo y quedan abiertas boquillas arteriales, senos venosos, vesculas de edema que se rompen y sangran y despus se establece el flujo sanguinolento que sale por los rganos genitales de la mujer y recibe el nombre de menstruacin. La composicin de ese fluido es la siguiente, 50% es sangre, contenido de las glndulas endometriales, liquido de edema, moco de las glndulas cervicales, fragmentos epiteliales, productos de trasudacin y descamacin vaginal; por lo cual no debe coagular. Generalmente dura de 3 a 5 das y adems existe una cantidad que es variable que va de 50 a 150 ml en todo lo que dura la menstruacin. (ritmo de 28 a 32 das). El mdico debe interrogar sobre la duracin, cantidad y el ritmo de la menstruacin. Menstruacin (interrogatorio) Menarquia o menarca. Fecha en la que se presenta la primera menstruacin generalmente acompaa a la pubertad. Se presenta generalmente entre los 12 a 14 aos de edad, pero se puede retardar hasta los 16 aos. Coincide con la primera ovulacin, se presenta de forma inesperada sin embargo algunas mujeres pueden presentar prdromos o molestias abdominales bajas, pero tiene la caracterstica que varia mucho en las primeras veces, es decir la paciente refiere irregularidades menstruales.
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Ritmo menstrual (menacnia). Tiempo que separa una menstruacin de la siguiente y al tiempo que dura la menstruacin. Estos datos se anotan en la historia clnica, los anotamos como quebrados en el numerador los das que dura la menstruacin y el denominador el tiempo que tarda para menstruar. Duracin. Es variable, puede ser de 3 a 7 das, pero el promedio puede ser de 3 a 5 das. Al iniciar es ligera pero a partir del 2 a 3 da es ms abundante para disminuir en los das subsecuentes Cantidad. El mdico puede valorar esto por el nmero de toallas o comparndola con las anteriores. Puede ir desde 50 a 150 ml. El promedio es de 80 a 120 ml, y las toallas que se utilizan van de 3 a 5 diarias. Molestias que acompaan a la menstruacin. Un 10% de las mujeres no presentan ninguna molestias, un 90% presentan molestias leves como dolor, el cual recibe el nombre de dismenorrea. Trastornos menstruales Pueden tener distinta etiologa como, funcional (ej. alt. hormonales) y orgnica (ej. cncer). 1. Alteraciones en la fecha de aparicin de la menstruacin a) Menarca precoz. Se dice cuando esta se presenta antes de los 10 aos de edad, se puede presentar en mujeres completamente normales, tambin en casos de tumor ovrico (por produccin excesiva de estrgenos). Cuando la mujer es normal desde el punto de vista endocrino, la menarquia precoz se acompaa de desarrollo sexual (caracteres secundarios) y coincide con el inicio de la ovulacin, por lo cual la mujer puede quedar embarazada. b) Menarca tarda. Aparece en nuestro medio despus de los 16 aos de edad, siendo la mujer completamente normal, en esto puede llegar a influir factores como el clima. c) Amenorrea. Se define como falta de menstruacin 1. Primaria. Es cuando la mujer no ha presentado la menarca a pesar de tener de 14 a 16 aos de edad. 2. Secundaria. Es cuando la mujer si ha presentado menarca, pero despus dejo de menstruar. Puede ser fisiolgica durante el embarazo, la lactancia y la menopausia, o bien por trastornos psquicos como temor al embarazo, infecciones crnicas como tuberculosis genital, cambios en el clima, desnutricin, por lesiones ovricas, uterinas, pad. endocrinos, hipertiroidismo, hipotiroidismo, enf. de cushing, por estrs excesivo. Axioma: Toda mujer joven que tiene relaciones sexuales y tiene amenorrea, descartar como primera posibilidad el embarazo d) Criptomenorrea. En esta la mujer si presenta menstruacin, pero hay una imposibilidad para exteriorizar a travs de los genitales el sangrado. Generalemnete se debe a alteraciones orgnicas de origen uterino u ovrico. (ej. himen imperforado). Sin embargo se presentan todas las dems manifestaciones clnicas que acompaan a la menstruacin como tensin menstrual y mastodinia. 2. Alteraciones de la fecha de terminacin de la menstruacin. En nuestro medio la menstruacin termina entre los 40 a 50 aos de edad y adems termina la produccin de vulos, puede llegar a existir relacin con la fecha de aparicin de la menarca. a) Menopausia precoz. Cuando se presenta antes de los 40 aos de edad. b) Menopausia tarda. Cuando la menopausia termina despus de los 50 aos de edad c) Climaterio. Conjunto de alteraciones que se presentan en la mujer al iniciar el periodo de declinacin de proa. hormonal, algunos autores lo conocen con el nombre de edad crtica. La duracin del climaterio es de aproximadamente 2 aos, generalmente se presenta antes de la menopausia y se debe a alteraciones muy complejas y a veces podemos integrar el llamado sndrome del climaterio, el cual se caracteriza por la presencia de fenmenos vasomotores, enrojecimiento subito de cabeza y trax, llamaradas u oleadas de calor subito, hormigueos calientes, crisis sudorales, trastornos de tipo nervioso (depresin, crisis de llanto, nerviosismo), trastornos digestivos (anorexia, dispepsia gstrica), trastornos endocrinos (virilizacin), trastornos metablicos (tendencia a la obesidad), e hipertensin arterial. 3. Alteraciones del ritmo de la menstruacin. a) Proiomenorrea. Trastorno caracterizado por ciclos menstruales cortos, pero las prdidas menstruales son normales en cantidad y duracin, se caracteriza por que en vez de presentarse cada 28, se presenta cada 20 a 15 das. Si es por alt. hormonal generalmente se debe a una insuficiente produccin LH, lo que produce atrofia prematura del cuerpo lteo y muerte prematura del vulo. b) Opsomenorrea. Trastorno que se caracteriza por ciclos menstruales largos, y la mujer menstrua cada 40, 50 o 60 das, pero todo lo dems es normal. Generalmente se debe a una alteracin de tipo hormonal, esto se debe a una insuficiencia de FSH, que produce que los folculos se atrofian antes de estallar o la maduracin es muy lenta. A continuacin se mencionan algunas variedades, que se presentan como pequeas hemorragias cclicas que pueden ser pre, inter o post menstruales. Premenstruales. Consiste clnicamente en la perdida de una pequea perdida de sangre genital, a veces unas cuantas gotas, 1 a 2 das antes de la menstruacin, esto se debe generlamente a una insuficiencia de LH. Intermenstrual. Se caracteriza por la perdida de una pequea cantidad de sangre que se produce al mismo tiempo que la ovulacin y se debe a una insuficiencia de FSH. Postmenstruales. Se caracterizan por que una vez terminada la menstruacin se presenta un pequeo sangrado genital y se de generalmente a defectos de cicatrizacin de la membrana basal del endometrio. 4. Alteraciones de la cantidad de la menstruacin a) Hipermenorrea. Trastorno caracterizado por una menstruacin muy abundante sin alt. del ritmo. Puede ser causa de origen muscular insuficiente contraccin muscular uterina que puede ser causada por congestin plvica (Sin embargo la
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congestin plvica puede ser de origen cardiaco o renal), - origen sexual cuando la mujer presenta excitacin sin llegar al coito, tambin se puede deber a procesos inflamatorios, infecciosos, miomatosis uterina, y tambin se puede presentar en mujeres cercanas a la menopausia. Hay que descartar enfermedades endocrina como el hipertiroidismo, hiperpituitarismo, o la excesiva produccin hormonal ovrica que ocasiona hiperplasia endometrial e hiperemia uterina. Tambin puede ser manifestacin de una enf. hematolgica sobre todo en aquellas donde hay alt. de los factores de la coagulacin. Metrorraga. Sangrado a veces muy excesivo, pero que no tiene ninguna relacin con el ciclo menstrual de la mujer. Puede ser ocasionada por, 1 en la infancia tumores ovricos (generalmente malignos), 2 Adolescencia por procesos tumorales, polipos uterinos, trastornos funcionales del ovario, 3 Adulta Tumores del ovario, fibromas, miomas, CACU, cncer endometrial, abortos, 4 Climaterio Trastornos de tipo hormonal, tumores ovricos o uterinos, 5 Post menopausia descartar tumor del ovario. b) Hipomenorrea. Trastorno menstrual caracterizado por menstruaciones muy escasas, en muy poca cantidad, sin alteracin del ritmo, ni de la duracin de la menstruacin. La mujer lo refiere como que apenas mancha las toallas higienicas, generalmente se acompaa de una duracin menor. La hipomenorrea se puede presentar desde la juventud, sobre todo cuando se asocia a un utero infantil hipoplasico o a alt. hormonales. 5. Alteraciones de la duracin de la menstruacin. a) Polimenorrea. Trastorno menstrual caracterizado por que la mujer menstrua durante 8, 10, 12 das. Debemos descartar trastorno hormonal funcional, u orgnico. b) Oligomenorrea. Caracterizado por que la menstruacin dura de , 1, 2 das y no hay alt. del ritmo, ni de la cantidad. Sndrome premenstrual (de tensin premenstrual) Es un conjunto de sntomas y signos que aparecen en la mujer das antes de la menstruacin pero generalmente desaparecen al momento de iniciarse la menstruacin. Es muy frecuente en la clnica, se considera que el 50% de las mujeres lo han presentado en alguna etapa de la vida. La intensidad depende de varios factores como trastornos hormonales o emocionales. Retencin de lquidos. En algunas personas puede llegar a ser tan importante que una mujer de 65-70 kg puede retener hasta 800 ml de agua. Oliguria Hipoglucemia Desequilibrio endocrino Pezantes en la pelvis Dolor en mamas (mastodinia) de variable intensidad Edema, sobre todo a nivel de los maleolos. Tambin edema vulvar Cefalea Nerviosismo Irritabilidad Vida sexual de la mujer
Alt. Sexuales. Fecha de ltima menstruacin, determinar o confirmar sus caractersticas, fecha de menarca, presenta amenorrea? como realiza el coito, cuando se iniciaron las primeras relacione sexuales? siente satisfaccin al realizarlo? presenta orgasmo? Dispaneuria. Se refiere a dolor durante el coito y la mujer lo puede relacionar hacia los genitales externos, vulva y vagina, en ocasiones en la pelvis. Obliga a descartar desproporcin de los rganos copuladotes. Se puede presentar en padecimientos como retroversin o lateroversin uterina, o bien por procesos inflamatorios plvicos. Vaginismo. Imposibilidad para realizar el coito, ya que en el momento de la penetracin la mujer presenta intensos espasmos musculares vulvovaginales y del msculo elevardor del ano, al menor contactodel pene con la vulva. Frigidez. Se caracteriza por disminucindel apetito sexual y la mujer solo desea tener relaciones sexuales en forma espordica y la mujer no presenta orgasmo. Algunos autores dicen que se debe a prejuicios morales arraigados, falta de las contracciones rtmicas y voluntaria de la musculatura plvica durante el acto sexual, incompresin del esposo, de la diferencia en cada sexo sobre la manera en que se produce la satisfaccin sexual. Ninfomana (furor uterino). Es un deseo exagerado de tener relaciones sexuales, sin embargo cuando el deseo en la mujer es francamente patolgico generalmente vamos a encontrar enf. psicolgicos.
Leucorrea (flujo). La mujer lo puede llegar a describir como desecho o escurrimiento. En condiciones fisiolgicas los genitales de la mujer se encuentran humedecidos, pero por lo general en muy poca cantidad (no debe salir nada por los genitales, excepto durante la menstracin). Es importante conocer las caractersticas de la secrecin vaginal, una muy importante es su pH, que es ligeramente acido, de 3.8 -4, esto es debido a un alto contenido de acido lctico que se encuentra en disolucin. En toda vagina normal se encuentra un saprofito que es el responsable de la accin bactericida de la secrecin vaginal, la secrecin de una mujer virgen es muy escasa (solo de 1 gramo) Proceso de elaboracin de la secrecin vaginal El epitelio vaginal se descaman y estas clulas quedan suspendidas en un lquido de trasudacin, estas clulas son muy ricas en glucgeno, las clulas se destruyen por simple autlisis y dejan en libertad el glucgeno pero tambin 2 fermentos una diastasa que transforma el glucgeno en maltasa y el glucgeno se transforma en glucosa. El bacilo de Doderlein contina la degradacin de la primitiva molcula de glucgeno, para finalmente formar acido lctico, por lo cual este bacilo forma cido lctico. Secrecin del cuello (cervix). Generalmente la secrecin cervical tiene una consistencia muy espesa, casi gelatinosa, es clara, transparente y es muy difcil extraerla de su lecho, la secrecin tiene un pH alcalino que casi siempre es superior a 7. Esta secrecin esta
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libre de bacterias, aunque se pueden llegar a encontrar algunas de ellas en la proximidad de la vagina as como en el resto de los genitales de la mujer, esta secrecin apenas fluye hacia la vagina, en cambio en condiciones patolgicas la secrecin de las glndulas del cuello puede llegar a aumentar y esta puede llegar a la vagina y modificar el pH de la secrecin vaginal, que se vuelve ms alcalino. La secrecin cervical aumenta fisiolgicamente durante la menstruacin, periodo de dilatacin, durante el parto y tambin durante el acto sexual para englobar a los espermatozoides y facilitar su ascenso. En estadio de reposo la vagina puede llegar contactar sus paredes, pero siempre existe un espacio que est ocupado por la secrecin vaginal, su color es blanquecino, grumoso que impide que fluya al exterior y la adherencia de las paredes vaginales, pero sobre todo es considerado como una barrera biolgica para impedir algunas infecciones a los rganos genitales de la mujer. La leucorrea se puede llegar a presentar por mltiples factores fisiolgicos y patolgicos de la vulva, vagina, cervix, y el cuerpo del tero. Flujo Vulvar. Se presenta por procesos infecciosos de la vulva, generalmente la vulvitis, es de color amarillo, espeso, purulento y de mal olor. Tambin se puede presentar por factores mecnicos, por ejemplo lavados vulgares muy fros o muy calientes, por el uso de jabones irritantes, pero tambin por excitaciones sexuales frecuentes, otros autores mencionan a la masturbacin frecuente. Flujo Vaginal. La vagina a pesar de carecer de glndulas se encuentra lubricada y humedecida y tiene una reaccin fuertemente cida y contiene gran cantidad de bacilos de Doderlein. La leucorrea patolgica, la vagina puede ser invadida por una gran cantidad de grmenes patgenos de los ms frecuentes son el gonococo, tricomona, candida albicans (monilia). Entonces puede llegar a haber blenorragia (gonococo), tricomoniasis y moniliasis. Otros factores puede ser la introduccin de cuerpos extraos, lavados frecuentes, relaciones sexuales frecuentes. Semiologa clnica del flujo o leucorrea 1. Principio 2. Cantidad. Por la cantidad puede orientar al mdico hacia su probable etiologa, en las vaginitis producidas por grmenes saprofitos o oportunistas es muy abundante y tiene un olor muy ftido, si la vaginitis es por gonococo tiene un aspecto purulento, en cambio en la tricomoniasis tiene un olor ftido pero no es purulenta, es lquido y tiene aspecto espumoso. 3. Color . Si es por gonococo es amarillo, tricomona y monilia es blanco. 4. Consistencia. En el gonococo es pegajoso viscoso, y en la tricomona es lquido. 5. Espuma. En el gonococo es sin espuma, en la tricomona es muy espumosa. 6. Olor. En la tricomona es ftido pero no tiene pus, y el gonococo es ftido pero no tiene pus 7. Prurito vulvar. En la tricomoniasis y moniliasis, el prurito es intenso, y el gonococo no produce prurito intenso. Flujo del cuerpo del utero. Por lo general es de naturaleza inflamatoria (endometritis), pero tambin por tumores benignos, o malignos del cuerpo del tero. Cuando es de etiologa endometrial, es muy lquido que se puede llegar a mezclar con sangre, en la clnica es difcil distinguir de donde proviene el flujo por lo cual es muy importante el interrogatorio. Flujo Postmenstrual. Se caracteriza por que despus una vez terminada la menstruacin la mujer presenta flujo o leucorrea y se que cree que es por cicatrizacin de la membrana basal del endometrio. Flujo del embarazo. Este se debe a una infeccin vaginal o vulvar por gonococo, monilia o candida, tricomona y estos encuentran un medio muy favorable para su desarrollo en la vagina sobre todo por la gran cantidad de glucgeno y tiene la caracterstica de acompaarse de prurito sobretodo por tricomona. Puerperal. Se presenta despus del parto y la mujer relata con mucha exactitud ese dato y el mdico al realizar la exploracin nota que hay un desgarro del cervix y el epitelio cervical queda expuesto y puede llegar a acompaarse de una erosin o lcera. Dolor genital (ginecolgico). Este sntoma es extraordinariamente frecuente, se puede decir que 50% o ms de las mujeres lo han llegado a presentar sobre todo cuando se acerca el periodo menstrual. En principio puede ser un dolor cclico, es decir la mujer presenta dolor cclico previo a la menstruacin, hay que recoger informacin referente al sitio, tipo, intensidad, pero sobre todo si se relaciona con el ciclo menstrual de la mujer. 1 Es un dolor que no tiene ninguna relacin con el ciclo menstrual de la mujer a) Torsin de un tumor ovrico. Que puede llegar a ocasionar un cuadro de vientre agudo. Tumor pediculado del tero, es dolor genital plvico que se presenta en forma inesperada, en plena salud, es un dolor brusco intenso que se puede localizar en las fosas iliacas cuando es ovrico. b) Embarazo extrauterino roto (ectpico). Este dolor se presenta en forma brusca y punzante, la mujer lo refiere como una pualada en el vientre. La paciente va a presentar irritacin peritoneal, lo que diferencia de la torsin del tumor, adems puede presentar palidez, taquicardia, e hipotensin arterial. c) Cuadro de pelviperitonitis aguda. A veces la mujer refiere que das antes le practicaron un legrado uterino o presenta antecedentes de blenorragia, o tiene el antecedente de salpingitis aguda previa. Hay un gran ataque al estado general y a medida que evoluciona el cuadro clnico, e proceso infeccioso se generaliza. 2 Dolor que si tiene relacin con el ciclo menstrual de la mujer a) Intermenstrual. Este dolor generalmente se presenta durante la ovulacin, 14 a 15 das antes de la menstruacin, es cclico, peridico, de intensidad variable, este dolor puede llegar a ser continuo, persistente y puede llegar a desaparecer cuando la mujer inicia la menstruacin. Tiene intensidad variable pero es muy molesto para la paciente y se cree que se debe a trastornos de tipo hormonal. b) Antes, durantes o despus de la menstruacin. La Dismenorrea se define como el dolor plvico que se presenta generalmente antes de se inicie la menstruacin, en ocasiones es tan intenso que incapacite a la mujer y a veces requiere analgsicos potentes. Su intensidad es variables, es difuso, cambiante, localizado en la pelvis, produce sensacin de pesantez o incomodidad el dolor puede llegar a durar solamente un da y desaparecer al iniciarse el periodo menstrual. Es un dolor que acompaa a la menstruacin y con muchos menos frecuencia desaparece al iniciarse esta, no presenta irradiaciones.
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Prurito vulvar. La paciente lo refiere como picor, comezn en la vulva o en los rganos genitales externos, es una sensacin muy molesta que puede llegar a exasperar a la mujer y que la obliga a rascarse, llegando en ocasiones hasta producir insomnio y con el rascado se produce lesiones en el epitelio vulvar, excoriaciones, y sangrado. Puede estar ligado a trastornos del aparato genital, se presenta con mayor frecuencia en la tricomoniasis, y en la moniliasis. Puede haber factores mecnicos como falta de limpieza, uso frecuente de irrigaciones inadecuadas, puede presentarse por factores sexuales, sin embargo siempre hay que pensar primero en hongos o bacterias. Puede ser tambin manifestaciones de una enfermedad sitmica como la DM, se cree que la orina del diabtico presenta una gran cantidad de glucosa y esta macera la vulva y se convierte en un medio de cultivo que favorece el desarrollo de hongos. Se puede presentar en enfermedades como insuficiencia heptica, insuficiencia renal, frmacos que se eliminan por la orina y pueden llegar a irritar el epitelio vulvar como la arriomicina. Se presenta por accesos y la sensacin pruriginosa no se localiza igual por toda la vulva, ni no en algunas zonas ms localizadas como la cara interna de los grandes labios, cltoris, orquilla o introito vaginal. Algunas veces se puede irradiar al perin y en ocasiones hacia los mrgenes del ano. A veces es muy rebelde a tratamiento mientras no se determine su etiologa.
6. Sistema Hematolgico o hematopoytico

El sistema hematolgico puede verse afectado de manera directa caso en el que se producir un pad. hematolgicos o de manera indirecta por enfermedades de otros aparatos. Los estudios de la sangre perifrica suelen considerarse como indispensables para el examen clnico de todos los pacientes. Desde un punto de vista muy prctico vamos a ver que los exmenes clnicos tienen ms valor cuando se correlacionan con las manifestaciones clnicas del enfermo. El hemograma es el estudio clnico de la sangre del paciente, es un complemento indispensable en el estudio clnico de casi todas las enfermedades, ya que el nmero, distribucin, concentracin, sobre todo la Hb tiene tanto valor como otras variables fisiolgicas. Funciones fisiolgicas de la sangre: Nutritivas Respiratorias, intercambio de 02 y Co2 Hormonales Presin arterial eq. acido-base Sistema inmune
Manifestaciones clnicas
1. Datos clnicos de anemia (interrogatorio y exp. fsica). Anemia. Se define como una disminucin en la concentracin de eritrocitos y Hb en la sangre. Podemos considerar como una lnea divisoria los 12 g/dl de Hb. Palidez Cefalea Astenia Calambres Adinamia Hipotensin arterial Acfenos Taquicardia Fosfenos Disnea Parestesias Soplo Funcional Mareos Ligero edema maleolar Lipotimia Debilidad Clasificacin de las anemias 1. Anemia por perdida aguda o crnica de sangre. Se puede determinar muy bien el principio de la anemia que puede ser un traumatismo a un vaso o por una complicacin durante una intervencin quirrgica. Las manifestaciones clnicas estn relacionadas directamente con el volumen perdido, el paciente puede presentar incluso shock hipovolmico si el volumen es importante, son taquicardia, palidez, oliguria. Cuando es por perdida crnica, tiene la caracterstica que la sangre que pierde el paciente se pierde muy lentamente, se puede llegar a compensar el volumen perdido y puede llegar a faltar las manifestaciones clnicas. 2. Anemia por deficiencia de hierro. Este anemia se desarrolla cuando la perdida de hierro es mayor que la ingesta pero durante un tiempo tan prolongado que puede disminuir las reservas orgnicas de hierro en el cuerpo, y no hay hierro orgnico disponible para la produccin de hemoglobina, esto puede llevar al paciente a anemia hipocrmica. 3. Anemia megaloblstica. Generalmente se deben a una deficiencia de vitamina B12 y cido flico. Esta deficiencia se puede deber a varias causas, una ingesta inadecuada, este tipo de dieta es frecuente en los vegetarianos rigurosos. Otra causa es cuando hay una produccin deficiente de factor intrnseco, la falta de factor intrnseco puede llevar al paciente a una variedad de anemia megaloblstica que la conocemos con el nombre de anemia perniciosa, en esta hay una deficiencia de vitamina B12, por que el estmago no produce el factor intrnseco necesario para la absorcin de la misma. 4. Anemia aplstica. El trmino nos sugiere que hay pancitopenia que esta asociada a disminucin importante del tejido hematopoytico y puede llegar a haber lesin de la mdula sea. La anemia aplstica es un padecimiento grave, puede ser rapido, fulminante, agudo o bien puede manifestarse en forma insidiosa e inespecfica que tiende hacia la cronicidad, las manifestaciones clnicas van a estar asociadas al grado de dficit de tejido hematopoytico. Tiene distintas etiologas, aprox. el 50% de los casos ha sido daada la mdula sea por frmacos, radiaciones, productos qumicos y en algunos la mdula sea se daa sin aparentemente ninguna causa y recibe el nombre de anemia aplstica idiopatica. 5. Anemias hemolticas. La hemlisis de los glbulos rojos es una causa frecuente de anemia y su intensidad va a depender de la destruccin excesiva o moderada de los eritrocitos. Se clasifican segn la localizacin del factor causante de la hemlisis. a) Dentro del hemate (factor intracorpuscular), la mdula sea produce glbulos rojos anormales y entonces se produce una variedad de anemia que se conoce como esferocitosis, esta generalmente es hereditaria y muy frecuente en la raza negra, hay un defecto
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intrnseco en el hemate y muy probablemente un factor autosomico dominante responsable de la alteracin intracorpuscular. Dentro del tratamiento, el paciente puede mejorara cuando se practica esplenectoma. b) Fuera del hemate (factor extracorpuscular). Aqu la destruccin es por causas adquiridas entre otras podemos mencionar la accin de sustancias qumicas, exposicin a frmacos como nitrobenzeno, acetanilidda, fenacetina, sulfas y algunos antibiticos como el cloranfenicol, tambin las quemaduras extensas, sobre todo las de 3er grado, o una transfusin de sangre incompatible. 6. Anemias secundarias. Existen factores etiolgicos que van a afectar indirectamente el tejido hemtico, pero particularmenete los glbulos rojos como infeccin, sepsis, septicemia, insf. renal (eritropoyetina), la uremia y tambin el cncer independientemente de su localizacin. 2. Datos clnicos de tendencia a la hemorragia sangrados anormales de piel, mucosas y rganos internosEl paciente puede referir epistaxis, gingivorragas, hematemesis, melena, enterorraga, hemoptisis, hematuria, otorraga metrorraga. petequias. Son lesiones purpricas pero del tamao de la cabeza de un alfiler, son planas y no desaparecen con la presin. Es un sangrado anormal de la piel y las mucosas. Equimosis. Es un sangrado de piel y mucosas, irregular que tiene una extensin de 5 a 10 centmetros. Puede ser provocada por un traumatismo muy ligero o puede ser provocada de forma espontnea. Prpura. Tambin es una extravasacin de la sangre por debajo de la piel, so color es violceo , a veces extenso y muy irregular y se puede localizar en distintas partes del cuerpo. Hematoma. Es una hemorragia subcutnea superficial o profunda, el superficial es visible y puede tener un color rojo brillante o muy oscuro segn la antigedad. 3. Crecimiento ganglionares adenopatasEl aumento de volumen de los ganglios linfticos puede ser un dato clnico inespecfico pero a veces se trata de una enfermedad hematolgica, cuando el paciente refiere que presenta tumoraciones en la ingle, axila o regin submentoniana. Se deben estudiar por exploracin las caractersticas de estas. se calcula que en el organismo existen 500 ganglios linfticos repartidos en diferentes cadenas ganglionares y a veces agrupados en diferentes regiones. Se puede deber a infeccin, cncer u otras enfermedades hematolgicas. Exploracin de adenopatas Se deben buscar en la regin supraclavicular, supraesternal, submentoniana, preauriculares, retroauriculares, cadenas carotdeas, y regiones inguinales. Cuando no son visibles o palpables superficiales se puede solicitar un TAC. La exploracin se debe realizar por inspeccin y palpacin. 1. Tamao. El tamao de las adenopatas es variable generalmente puede ir de 1 a 10 cm, por ejemplo en la adenitis crnica inespecfica son pequeas, en las inflamatorias sobre todo las agudas generalmente es ms grande. Tambin se pueden encontrar en la tuberculosis activa, neoplasias primitivas del sist. linftico, pero tambin en las metastasicas. 2. Sitio 3. Forma. Puede ser redondeada, elptica, esfrica o puede no tener forma (irregular) 4. Consistencia. Puede ser blanda con o sin fluctuaciones como sucede en la adenitis tuberculosa supurada y el ganglio linftico es fro. En la adenitis aguda infecciosa el ganglio es caliente y la consistencia puede ser elstica como en la adenitis crnica. Cuando es dura generalmente tiene mal pronstico, ya que se vuelve dura cuando el proceso infeccioso es crnico o tambin las neoplasias primitivas del sistema linftico. 5. Movilidad. Hay desplazamiento del ganglio? con dificultad o facilidad? Con respecto a la piel o a los planos profundos, cuando son fijas es porque se adhieren a planos vecinos o a otros ganglios y pueden formar apelotonamientos o aglomerados que pueden llegar a supurar. 6. Sensibilidad. El ganglio es doloroso a la palpacin o en forma espontnea? Generalmente las adenopatas inflamatorias o infecciosas son dolorosas, sobre todo si el proceso es agudo, pero pueden ser indoloras y muy duras en las neoplasias ganglionares. 7. Extensin. La hipertrofia ganglionar puede encontrarse limitada a un solo ganglio, a una misma cadena o por el contrario el crecimiento abarca a la totalidad de los ganglios, entonces diremos que se presentan adenopatas generalizadas como sucede en algunas enf. hematolgicas. 8. Alt. de la piel, generalmente en la adenitis, se respeta la piel, tumores primitivos o metastticos pueden invadir la piel, en otros padecimientos inflamatorios se puede inclusive llegar hasta la fistulizacin. 9. Temperatura. Frio o caliente? 4.Esplenomegalia. El paciente puede llegar a consultar al mdico por la presencia de una tumoracin en el hipocondrio izquierdo del abdomen. Exploracin del Bazo El bazo se encuentra localizado en el hipocondrio izquierdo del abdomen aprox. a la altura de la 9 y 11 costilla, tiene un eje longitudinal siguiendo la direccin de la dcima costilla, tiene 2 polos superior e inferior, el polo superior o posterior alcanza la altura de la 10 vertebre dorsal y aprox. 2 dedos afuera de la columna vertebral. Su polo inferior o anterior esta separado de la parrilla costal izquierda sin que en ningn caso exceda la lnea que une la articulacin esternoclavicular izquierda con la punta de la onceava costilla, a esa lnea se conoce con el nombre de lnea de Piorry. La mitad superior del bazo se encuentra recubierta por el msculo diafragma, desplazndose entre ella el pulmn izquierdo, la mitad inferior contacta directamente con la pared costal y no hay ninguna interposicin entre ella y el pulmn y es la que el mdico puede llegar a percutir con mayor facilidad. El bazo al crecer tiene a desplazarse y convertir su direccin anteroposterior en frontal, el bazo crece adems de atrs hacia delante y de arriba hacia abajo y desciende durante la inspiracin. Tiene 2 bordes que son ms o menos cortantes y presenta o puede llegar a presentar escotaduras, el polo inferior cuando hay esplenomegalia no permite insinuar la punta de los dedos por debajo del reborde costal izquierdo y esto si es posible cuando el rin izquierdo esta crecido. Las esplenomegalias son generalmente indoloras, no as las neoplasias del bazo, abscesos periesplenicos y
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esplenomegalias congestivas. El dolor puede ser intenso, aumenta con la marcha y la inspiracin profunda. El bazo es tambin doloroso cuando tiene infarto, trombosis, embolia de las arterias terminales de la arteria renal y cae fcilmente en colapso vascular, con gran ataque al estado general. Las esplenomegalias traumticas son dolorosas, por ejemplo en la ruptura espontnea. Mtodos de exploracin Inspeccin. Cuando el bazo esta normal el mdico no recoge ningn dato, inclusive cuando la esplenomegalia es grado I, en cambio en las esplenomegalias como en la leucemia, enf. de Hodgkin, Neoplasias del bazo o en pacientes delgados el mdico puede a simple vista advertir un aumento de tamao del volumen en el hipocondrio izquierdo. Palpacin. Primeramente el bazo no es palpable, cuando hay esplenomegalia podemos llegar a palpar el bazo por debajo del reborde costal izquierdo y a lo largo de una lnea que une el vrtice de la axila (lnea axilar media) con la espina iliaca anterosuperior de ese mismo lado. Cuando el abdomen se encuentra distendido por gas o ascitis, la palpacin del bazo es muy difcil, para realizar la palpacin se realiza la siguiente tcnica. 1. Flexionar el tronco del enfermo y el mdico abraza el abdomen por detrs del paciente. Mtodo del peloteo del bazo. 2. Palpacin del bazo con el pac. en decbito dorsal . El enfermo extiende sus miembros inferiores y deja caer los superiores a lo largo de su cuerpo, la cabeza descansa sobre una almohada de preferencia alta, la respiracin debe ser amplia, profunda y tranquila. Se recomienda al enfermo que relaje la musculatura abdominal. El mdico se coloca a la derecha del enfermo y coloca la palma de su mano, en la regin intermedia, entre la regin lumbar y el flanco izquierdo del enfermo y la otra mano se coloca en el hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal, despus se provoca pequeos choques con la mano que est debajo del paciente, si el bazo es palpable percibimos el choque del bazo contra la mano colocada en el hipocondrio izquierdo. 3. Palpacin del bazo con el mtodo de enganche. El mdico en este mtodo se coloca del lado izquierdo del paciente y la palma de la mano recorre de abajo hacia arriba la pared abdominal del hemiabdomen izquierdo hasta llegar al reborde costal izquierdo y despus el mdico introduce la punta de los dedos entre dicho reborde costal y el bazo. Despus procuramos enganchar el borde inferior del bazo, esta misma maniobra se puede hacer con la palma de la mano derecha, pero entonces el mdico se coloca del lado derecho del enfermo. Cuando en la palpacin se encuentra esplenomegalia se precisan sus caractersticas fsicas. 1 Tamao, se mide en cm, pero referidos a los ejes mayor y menor del bazo, se puede tambin para determinar el tamao del bazo auxiliarse de la percusin. Se utiliza la escala de Bayd, toma como punto de referencia el reborde costal izquierdo y la cicatriz umbilical. Se indica el tamao del bazo con numeros romanos, la escala comprende los sig. grados. 0 no es palpable, I El bazo apenas rebasa el reborde costal izquierdo, II el borde del bazo se encuentra a mitad de distancia entre el reborde costal y el ombligo, III El bazo llega hasta la cicatriz umbilical, IV- el bazo rebasa la cicatriz umbilical. 2 Superficie, es lisa nodular o multinodular o es irregular. 3 Nos interesa tambin determinar consistencia, los bazos spticos y congestivos son blandos, en cambio los neoplsicos y leucmicos son duros. 4 Movilidad, El bazo desciende durante la inspiracin excepto en las grandes esplenomegalias o cuando est adherido a estructuras vecinas. 5 Sensibilidad. El bazo duele al ser palpado sobre todo en las esplenomegalias spticas o cuando hay abscesos esplnicos o periesplnicos, tambin en las neoplasias del bazo que tienen un rpido crecimiento, los sarcomas agudos por la distensin de la capsula, obstruccin vascular del arteria esplnica. Percusin. Consisten en golpear la superficie del cuerpo con el objeto de obtener sonidos y por sus caractersticas se consideran normales o patolgicos, hay varios tipos, digitodigital consiste en golpear con el dedo medio de la mano derecha la segunda falange del dedo medio de la mano izquierda. Tcnica. Tiene la ventaja que por medio de este mtodo se puede determinar el tamao cuando an no ha rebasado el reborde costal izquierdo. 1 El paciente esta colocado en decbito dorsal pero indicndole al enfermo que tuerza el tronco como si tratramos de ponerlo en decbito lateral derecho y la parte inferior del cuerpo debe quedar en decbito dorsal. 2 El paciente puede estar en decbito pero el mdico le indica que flexione los miembros inferiores hacia el lado derecho. Fisiolgicamente el rea del bazo tiene las dimensiones de la palma de la mano digamos de un nio, o quizs de un adulto. El centro del bazo se encuentra en la interseccin de 2 lneas, una que va del pezn a la onceava costilla, la segunda lnea va del vrtice de la axila a la espina iliaca anterosuperior. Su borde superior queda a nivel de la novena costilla y el borde inferior a nivel de la onceava costilla. La percusin el mdico la har de arriba abajo siguiendo lneas paralelas a la lnea axilar anterior, sobre esta lnea es sobre la cual se debe iniciar la percusin, debe ser con una intensidad entre suave y media, con la finalidad de poder diferenciar el sonido timpnico de las partes que lo circundan y del sonido mate que se obtiene al percutir el bazo. Con este mtodo se pueden llegar a detectar pequeas hipertrofias esplnicas que no rebasan el reborde costal izquierdo. Sirve adems para determinar el tamao del bazo cuando la pared abdominal est distendida o contrada y por la percusin se dibuja. Se debe recordar que el bazo tiene una relacin importante con el pulmn y por debajo con las vsceras abdominales. Otro mtodo de percusin, el paciente se coloca en decbito intermedio o lateral derecho y se percute con intensidad muy fuerte de arriba hacia abajo pero ahora siguiendo la lnea axilar media hasta que la claridad pulmonar desaparezca y el cambio de sonoridad registra el lmite superior de la matidez esplnica que cuando hay esplenomegalia rebasa la novena costilla, cuando el mdico alcanza la novena costilla continua la percusin en sentido descendente pero siguiendo hacia delante por el espacio intercostal inmediatamente inferior al que el mdico encontr el cambio de sonoridad hasta encontrar nuevamente sonido timpnico abdominal y nos va a limitar el limite inferior del polo inferior del bazo.
Caractersticas clnicas. Las enfermedades hematolgicas, incluso las leucemias suelen presentar un principio inespecfico, datos clnicos mal definidos, confuso y a veces se hace el diagnstico mediante un anlisis de sangre por lo confuso del padecimiento. El paciente puede llegar a presentar palidez generalizada que se acompaa de astenia, adimania, o acude al mdico por la presencia de adenopatas generalmente indolora, puede llegar a referir dolores abdominales pero ms frecuentemente localizado en el hipocondrio izquierdo, pero puede acudir tambin por presentar neuralgia, esplenomegalia a veces consultan por sangrados anormales de piel o mucosas y el
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paciente va a presentar prpuras, petequias, equimosis, hematoma, muchas veces sin antecedente traumtico, gingivorraga, epistaxis, hematuria, metrorragia, derrame pleural que se puede acompaar de disnea. Muchas veces pueden iniciar con fiebre o con febrcula. Tambin se puede manifestar por sangrado de tubo digestivo. El pronstico de las enfermedades hematolgicas suele ser un pronstico maligno o benigno, esto va a depender de su etiologa, cuando es benigno generalmente cede con tratamiento mdico y cuando es maligno puede llegar a agravarse sin ningn motivo.
7. Sistema endocrino
Est integrado por una serie de glndulas de secrecin interna que producen sustancias que producen sustancias qumicas llamadas hormonas. Esta compuesto por, hipfisis, tiroides, paratiroides, pncreas, glndula suprarrenales, ovarios, placenta, prstata. El mdico debe hacer 2 tipos de diagnstico. a) Diagnstico funcional. Se debe a alteraciones de tipo hormonal (ej. hipertiroidismo, hipotiroidismo) - por produccin excesiva - por produccin deficiente b) Anatmico. Se debe a una alteracin orgnica de la glndula y muchas veces el enfermo va a presentar sntomas locales (ej. por crecimiento del tumor) Datos clnicos del sistema endocrino en general Antecedentes heredo familiares (ej. diabetes) Comportamiento del enfermo durante la consulta Inspeccin general Fascies Peso Talla Fascies. Podemos encontrar distintos tipos de fascies Fascies hipertiroidea. A parte de la inquietud que muestra el enfermo durante la consulta vamos a encontrar como caractersticas exoftalmos (profusin de los globos oculares) que puede ir acompaada de bocio y hay elevacin de los prpados superiores que le da al enfermo un aspecto particular Fascies Mixedematosa. La cara es ancha y redonda, los prpados son abombados como una bolsa, la hendidura palpebral se estrecha y el aspecto es mongoloide y la piel puede tomar un aspecto amarillento Acromegalica. Aqu las deformidades de la cara son tan caractersticas, acentuacin de los rasgos fisonmicos, pmulos muy sobresalientes (hay prognatismo), crecimiento exagerado de los labios (macroqueilia) Addisoniana. Pigmentacin obscura de la piel que contrasta con la blancura de la esclertica y los dientes, sus ojos estn hundidos y tienen aspecto de tristeza, el bello es escaso, los cabellos son muy finos, muy secos y se presenta cuando hay insuficiencia suprarrenal. Cara de luna llena (enf. de Cushing). La cara del enfermo se ve ancha, puede haber una prominencia submentoniana (papada) y la cara tiene un color rojo ciantico. Alteraciones de la talla 1- Gigantismo. Se hable de gigantismo cuando la talla es superior a 1.90 m (en nuestro medio) en el hombre y en la mujer superior a 1.78 m Verdadero. El paciente presenta una talla poco comn en nuestro medio pero tiene una caracterstica, hay entre sus partes corporales una debida proporcin. Los caracteres sexuales se presentan a tiempo y se consideran normales. Hipofisiario. Se caracteriza por que el paciente presenta una talla exagerada, puede haber rasgos acromeglicos, manos y pies muy grandes, puede haber insuficiencia gonadal, manifestado en el hombre por poco desarrollo genital y tambin de los caracteres sexuales secundarios. 2- Enanismo. Si la talla se encuentra por debajo de 1.38 Verdadero (esencial). Aqu llama la atencin que la proporcin es armnica, llama la atencin desde el nacimiento ya que presenta poco pero y talla pequea, pero el desarrollo posterior es muy lento, pero la maduracin esqueltica avanza a un ritmo normal , la maduracin de las gnadas se puede considerar normal y la pubertad tambin . La exploracin fsica junto con el laboratorio revelan un sistema normal. Patolgico. Puede haber no solo retraso en el crecimiento sino tambin disfuncin endocrina. Hipotiroideo. Puede llegar a haber hiperfuncin adrenocortical, puede haber agenesia gonadal. Peso y alteraciones. Por simple inspeccin el mdico puede determinar si el paciente tiene un peso normal, superior al normal (obesidad) o bien inferior (delgadez). El peso se debe investigar en todas las consultas mdicas, se recomienda que sea desnudo o si es con ropa restarle el peso de la ropa (se recomienda adems que sea antes de la comida principal y despus de la evacuacin. Obesidad (peso superior). Se dice que el paciente es obeso cuando hay una acumulacin excesiva de grasa y la distribucin puede ser uniforme o puede ser regional segn la edad y el sexo, o tambin segn la alteracin endocrina del paciente. Se dice que cuando un paciente presenta un peso por arriba de los 150 kg se le llama obesidad morbida y hay que descartar el edema. Exgena. Se caracteriza por que la distribucin de la grasa se dispone de una manera uniforme y se acumula en determinadas sectores segn el sexo y da al paciente un aspecto morfolgico muy particular. Se caracteriza por que el paciente presenta una ingesta exagerada pero muy mal balanceada y puede acompaarse de una disminucin de la actividad fsica. Endgena. En esta si se encuentran alteraciones francas del sistema endocrino y la distribucin de la grasa es predilectamente segn la glndula afectada. Los enfermos van a presentar manifestaciones clnicas muy caractersticas y puede haber hiperfuncin adrenocortical, puede haber hipogenitalismo primario y disfuncin endocrina primaria.
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Delgadez. Tiene menos importancia que la obesidad, bsicamente se puede presentar por 3 causas: 1 Dieta inadecuada (mal balanceada) 2 Constitucional 3 Por enfermedad endocrina o de otros aparatos. Los padecimientos que ms frecuentemente producen delgadez son las neoplasias, infecciones febriles, pad. urmicos y endocrinos, pero tambin puede haberlo en padecimiento psquicos. Casi todas las neoplasias malignas producen perdida de peso, pero ms particularmente los padecimientos de aparato digestivo alto, particularmente el cncer gstrico. La ateroesclerosis puede producirla, particularmente la que afecta a los vasos del cerebro y el hipotlamo, tumores cerebrales. Padecimientos endocrinos podemos mencionar al hipertiroidismo que se acompaa de exoftalmos, taquicardia y inestabilidad emocional. Tambin se produce en la insuficiencia suprarrenal que es un signo precoz y otro importante es la melanodermia, tambin hay gran astenia y adimania e hipotensin arterial. La diabetes mellitas puede producir tambin perdida de peso sobre todo en la poca de descontrol metablico (a pesar de un apetito exagerado). Hipofisis. Localizada en la silla turka, se divide en posterior y anterior. La hipofisis anterior (adenohipofisis) produce: 1 ACTH cel. Basfilas 2 TSH cel. Basfilas 3 FSH cel. Basfilas 4 LH cel. Basfilas 5 GH cel. acidofilas 6 Prolactina cel. acidofilas 7 MSH (melanotropina) pars intermedia Hipofisis posterior (neurohipofisis) 1 ADH (vasopresina) ncleo supraptico 2 - Oxitocina- ncleo paraventricular Adenoma Hipofisiario. El adenoma hipofisiario puede tener estas variedades histolgicas. En algunos adenomas puede haber 1, 2 o a veces hasta 3 tipos de clulas, este tumor puede presentar hipo o hipersecrecin hormonal. Los adenomas cromfobos son los ms frecuentes en la hipfisis y constituyen un 85% de todos los adenomas que se presentan en la hipfisis, se presentan por igual en el hombre y en la mujer y puede presentarse a cualquier edad, aunque predomina entre los 20 y 30 aos de edad. Los adenomas acidfilos constituyen entre un 14 a 15% del total, estos se presentan tambin a diferentes edades y tiene una distribucin igual a los cromfobos, a diferencia de los cromfobos casi nunca alcanzan un tamao importante por lo cual casi nunca son diagnsticados. Manifestaciones clnicas. Generalmente estos pacientes consultan al mdico porque presentan signos de de expansin tumoral, la expansin es intrasillar inicialmente hasta ser parasillar y puede llegar a haber hipersecrecin hormonal. Crneo hipertensivo. van a depender del volumen y tamao del tumor, pero va a depender tambin de la direccin y expansin del crecimiento tumoral. Inicialmente la silla turka esta formada por un tejido fibroso que envuelve a la glndula cuneado es normal y ste diafragma fibroso mantiene al adenoma dentro de la silla turka pero a medida que se expande se erosiona el diafragma fibroso y tambin el tejido seo. Y si se toma una TAC la silla turka aparece ensanchada y adems puede haber un hundimiento de la silla hacia el seno esfenoidal. Se puede presentar tambin nausea, vmito en surtidor, alt. visuales (cuando hay compresin de los nervios pticos o del quiasma.) y el tumor puede sobresalir y hacer una compresin importante de las caras inferolaterales de los nervios pticos o del quiasma (como hemianopsia-, perdida de la visn de la mitad del campo visual del enfermo ya sea nasal o temporal). Cefalea. Sntoma muy frecuente en los tumores hipofisiarios y esta se debe a que hay una traccin a la que estn sometidas las estructuras de la silla, la localizacin puede llegar a ser variable, y en ocasiones de predominio frontal, occipital, temporal, o en ocasiones puede ser generalizada. Adenoma hipofisiaria (AH). De acuerdo a la secrecin Hiposecrecin hormonal. Manifestaciones clnicas. Son ms aparentes cuando hay una destruccin de partes del tejido hipofisiario normal y este queda como si fuera un cascarn alrededor de la silla turka. El paciente va a presentar hipogonadismo con hipopituitarismo, estas manifestaciones son precoses y se presentan con una frecuencia del 69 84% de los pacientes con AH. Se va a manifestar tambin por. Hipotiroidismo en 70% de un AH cromfobo Insuficiencia suprarrenal, solo cuando el paciente es sometido a intenso estrs Hipersecrecin hormonal. Somatotropina GH (cel. acidofilas). Las manifestaciones clnicas que va a presentar el enfermo son: Crecimiento exagerado de las partes del cuerpo. Miembros superiores e inferiores sobre todo de las partes distales Acromegalia. Acentuacin de los rasgos fisonmicos, crecimiento exagerado de los labios, prognatismo, alt. progresiva de la cara, crecimiento de los huesos, aumento de tamao de los senos frontales, maxilares, y tambin hay un crecimiento exagerado del trax. Hipfisis posterior (neurohipofisis). Por si solo no constituye un rgano endocrino sino que ms bien es un elemento distal de un sistema neurosecretor donde quedan incluidos estos ncleos, ncleo supraptico y ncleo paraventricular que tienen relacin ntima con el hipotalamo y hay un llamado trayecto neurohipofisiario desde los ncleos (SO y PV) a la eminencia media para formar lo que se conoce con el nombre de tallo hipofisiario, que va hacia la propia glndula hipfisis pero hacia el lbulo posterior. Secrecin de
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Vasopresina (ADH). El principal papel fisiolgico es el relacionado con su potente actividad antidiurtica, se sabe que la deshidratacin es el estimulo fisiolgico ms importante para la secrecin ADH, de tal manera que el paciente va a presentar sed. Disminucin o falta en la circulacin de ADH. El paciente va a presentar una diuresis acuosa profusa con una disminucin de osmolaridad en relacin a los lquidos orgnicos. Diabetes Insipida. Se manifiesta dinmicamente por un aumento exagerado de la diuresis y a nivel renal hay una insuficiente capacidad para concentra la orina. Cuando hay un tumor que destruye los ncleos suprapticos o paraventricular o cuando hay destruccin del tallo hipofisiario, Cuando es por encima de la eminencia media el paciente va a presentar una diabetes inspida permanente, si la seccin es por debajo de la eminencia media o cuando se afecta el lbulo posterior de la hipfisis solo se produce una poliuria transitoria, ya que las fibras que se encuentran por arriba de la eminencia media pueden liberar suficiente para que se establezca una Diabetes inspida franca. Se ha mencionado que en este padecimiento puede haber cierta tendencia familiar, en otras ocasiones puede ser una diabetes inspida idiomtica (que puede corresponder hasta el 45% de los casos), se puede presentar a cualquier edad y afecta por igual a ambos sexos. La familiar o hereditaria es muy rara, su frecuencia no llega al 1%. A veces se puede llegar a presentar desde la lactancia. Sin embrago podemos llegar a encontrar otros factores que pueden llegar a desencadenarla como traumatismo craneoenceflico, accidentales o neuroquirrgicos, neoplasias primarias o secundarias de la hipfisis posterior. El cncer mamario en la mujer presenta una muy alta incidencia de dar metstasis hacia el hipotlamo. Manifestaciones clnicas. Son tan evidentes que no es raro que el paciente recuerde el da en que present poliuria y polidipsia, y el paciente puede llegar a orinar 10 a 15 lts o ms de orina en 24 hrs. Tiroides Se encuentra localizada en la parte anterior del cuello, inmediatamente por debajo del hueso hiodes que nos va a servir de referencia. Su peso aprox. es de 20g, pero tiene una capacidad de crecimiento enorme, ya que podemos encontrar bocios que pueden llegar a pesar 800 a 1000 g o ms. La tiroides tiene 2 lbulos, izquierdo y derecho, estos estn unidos por una tira de tejido muy delgado que recibe el nombre de istmo tiroideo, su grosor es de 0,5 cm de ancho, y de alto 2 cm. Los lbulos presentan un polo superior mal delimitado pero tambin un polo inferior que est unido en su parte media. Esta glndula tiene relacin con las cartidas y los msculos esternocleidomastoideos. La glndula tiroides est inervada por los nervios recurrentes que se encuentra en los surcos que se forman entre la traque y los lbulos. Tambin tiene relacin con las paratiroides que estn situadas en la cara posterior de la glndula tiroides (lbulos). La irrigacin viene de las arterias tiroideas superiores que procede de las arterias cartidas y tambin de las subclavias. El flujo sanguneo de la tiroides es superior a la del rin, es de 4 a 6 lts por minuto por gr de tejido tiroideo. Cuando hay un bocio el flujo puede llegar a aumentar hasta 1 lt por minuto por gr de peso, de tal manera que encontramos un trill vascular, y si el paciente no tiene enfermedad cardiaca es posible que haya hipertiroidismo. Hormonas. T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina) Para poder sintetizarlas se requiere que haya suficiente yodo orgnico, es indispensable, primeramente este proviene del yodo inorgnico que se encuentra en el lquido extracelular, pero el yodo exgeno proviene de la dieta y el agua, que es la fuente ms importante de yodo. Para su sntesis se requiere un estmulo de la hipofisis (TSH, hormona estimulante de la tiroides). La T3 tiene un periodo de latencia ms corto pero es adems cinco veces ms potente que la T4. La funcin de la glndula tiroides es la de producir una secrecin normal de T3 y T4 para cubrir las necesidades de tejidos y rganos. Manifestaciones clnicas del tiroides. 1- Alt. funcionales. Que van a producir alt. de tipo hormonal con una secrecin excesiva de T3 y T4. 2- Bocio. Es una hipertrofia o hiperplasia del tiroides 3- Dolor (cuello). Debido generalmente a la compresin de estructuras vecinas a la glndula 4- Bocio txico difuso. Exofltalmos (profusin de los globos oculares) Diagnstico. 1- Alt. hormonales (funcionales). Hiper e hipotiroidismo (perfil tiroideo) 2- Alt. Anatmicas. En donde hay una hiperplasia e hipertrofia de la glndula tiroides Bocio Ndulos Tiroiditis Se realiza una exploracin fsica de la glndula y se puede solicitar un estudio histopatolgico. 1- Alteraciones hormonales. Hipertiroidismo. Se refiere a un estado en el que hay una sobreproduccin de T3 y T4, y dependiendo de esa sobreproduccin surge el trmino tirotoxicos, se refiere a un complejo bioqumico y fisiolgico que se presenta cuando los tejidos y los rganos son expuestos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas, puede llegar a presentarse cuando hay una sobreproduccin de tejido tiroideo ectpico. O cuando un sujeto ingiere grandes cantidades de hormona tiroidea exgena. Manifestaciones clnicas perifericas. Piel y anexos. El paciente va a presentar una sensacin hmeda y calida que se manifiesta al tacto de la piel y es debida generalmente a vasodilatacin cutnea y sudacin excesiva. Las manos del paciente estn hmedas y calientes , cara interna del brazo, muslo y tambin trax (pared anterior). Los pacientes tienen un aspecto rubicundo, se sonrojan fcilmente y es frecuente el eritema palmar. En relacin a los anexos de la piel, el cabello es frgil, lacio y las uas suelen ser frgiles tambin y el paciente presenta intolerancia al fri o al calor. Ap. Cardiovascular. El paciente tiene necesidad de eliminar el calor producido en exceso y eso aumenta las demandas vasculares, los lechos capilares se dilatan, la velocidad de la circulacin aumenta, as como el gasto cardiaco y el retorno venoso, y se incrementa el volumen minuto del corazn. Aumenta la frecuencia cardiaca, el pulso y las hormonas tiroideas afectan directamente al corazn, pero tambin de forma indirecta ya que hay una secrecin excesiva de catecolaminas y como consecuencia se estimula el automatismo, la excitabilidad y la contractilidad del corazn y esto va a ocasionar tambin mayor velocidad de circulacin coronaria y tambin hay un aumento miocardico del consumo de oxgeno. Pero la eficacia de trabajo
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del corazn se reduce. Taquicardia. Se presenta en reposo y durante el sueo, generalmente es ms de 90 lpm, en el momento de explorar la regin precordial encontraremos lo siguiente: latidos enrgicos y rpidos, as como el latido de la punta del corazn que puede hacer pensar en la posibilidad de una cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda no demostrable por ECG ni Rayos X. Los ruidos cardiacos son muy fuertes, rpidos y resonantes. Son tambin frecuentes las arritmias cardiacas casi siempre supraventriculares y en el 10% de esos pacientes casi siempre encontraremos fibrilacin ventricular. Todo esto ocasiona sobrecarga miocrdica, y si la produccin es muy alta existe la posibilidad de que el paciente caiga en insuficiencia miocardica. A veces el paciente puede presentar edema maleolar. Sistema nervioso. Es tambin de los sistemas ms afectados y se manifiesta por 1 nerviosismo, 2 labilidad emocional, 3 Hipercinesia. 1 El nerviosismo del enfermo hipertiroideo se manifiesta clnicamente por inquietud, intranquilidad, excitabilidad y disminucin de la capacidad de atencin. El paciente tambin va a manifestar capacidad de moverse constantemente a pesar de tener una sensacin de fatiga, pero es ms bien fsica que mental, por lo que se puede acompaar de astenia y adinamia. 2 Labilidad emocional, es tambin muy frecuente, hay cambio en el estado de animo, crisis de llanto sin razn aparente, pero puede llegar a trastornos psquicos graves, como reacciones maniaco depresivas, esquizoides, paranoides que a veces no regresan a la normalidad a pesar del tratamiento. 3 Hipercinesia, durante la consulta el paciente muestra una gran inquietud, cruza constantemente sus piernas, mueve mucho los pies, cambia de posicin con frecuencia, pero estos movimientos son muy rpidos , exagerados, convulsivos, y siempre faltos de finalidad. El paciente va a presentar un temblor fino sobre todo de las extremidades, es rtmico y se puede presentar en la lengua cuando la proyecta el enfermo.
Enfermedad de Graves Basedoul. Se conforma por una trada Bocio de crecimiento difuso, tirotoxicosis, y exoftalmos. Hipotiroidismo. Un gran numero de alteraciones estructurales y funcionales puede ser la causa de sntesis insuficiente hormonas tiroideas. Dentro de las causas ms frecuentes podemos mencionar las siguientes. 1- Perdida atrofia del tejido tiroideo (tiroidismo tiroprivo) 2- Bociognesis compensadora (hipotiroidismo bociogno), aqu la alteracine es de naturaleza funcional ya que la glndula se encuentra anatmicamente intacta, sobre todo al inicio del padecimiento. 3- Hipotiroidismo hipofisiario. Esta frecuentemente asociado a la enfermedad de hashimoto en la que si hay destruccin del tiroides y el paciente presenta bocio. Las manifestaciones clnicas van a estar asociadas a la deficiente produccin de T3 y T4 y va haber manifestaciones prcticamente en todos los aparatos y sistemas. Piel y anexos. El paciente va a presentar en el curso del hipotiroidismo, un aumento en la cantidad de mucoprotena, esta es una sustancia hidroflica que se localiza en la dermis y es una sustancia fundamental de ese tejido y el paciente va a presentar edema mucinoso, que es el responsable del aspecto de la piel y del aspecto hinchado del paciente. Cuando este edema esta bien desarrollado se presenta lo que en clnica se conoce con el nombre de mixedema el cual tiene las siguientes caractersticas, edema mucinoso, no deja fvea, se localiza ms frecuentemente en los prpados, dorso de las manos y pies, y en las fosas supraclaviculares, la piel est muy plida y fra por que hay una vasoconstriccin perifrica importante, la anemia es muy frecuente por lo que se incrementa la palidez, no es raro que la piel presente un tinte amarillento por hipercarotinemia, la secrecin de las glndulas sudorparas y sebceas esta disminuida, lo que produce resequedad de la piel acompaada de rugosidad, el cabello y el vello corporal es muy fino, seco y frgil. Ap. Cardiovascular. El paciente presenta las siguientes alteraciones, 1 disminucin del gasto cardiaco, 2 disminucin del retorno venoso, 3 disminucin del volumen sistlico de expulsin, y el paciente presenta bradicardia e intolerancia al fro. Aparato respiratorio. Puede haber derrames pleurales, disnea, mixedema de los msculos respiratorios, depresin del centro respiratorio. Todos estos efectos llevan a que el paciente pueda tener hipovetilacin pulmonar, lo que lleva a un aumento de la pCO2 y el paciente puede llegar a caer en coma mixedematoso. Sistema nervioso. Retardo general de las funciones intelectuales, inclusive del habla, hay perdida de la iniciativa, es muy frecuente la torpeza mental, la alteracin de la memoria y adems son muy frecuentes la somnolencia, cefalea (cefalalgia) y tambin la exposicin al fro puede ser un desencadenante del coma mixedematoso, otros factores desencadenantes puede ser la ciruga, traumatismos e infecciones. La voz es pastosa, y son frecuentes tambin la afonia y disfonia por infiltracin mixedematosa que puede llegar a afectar a las cuerdas vocales. Los movimientos del paciente son lentos y el paciente puede llegar a presentar parestesias de los miembros inferiores Funcin renal. Va a presentar alteraciones en el metabolismo del agua y otros metabolitos, esto se debe a que hay una disminucin de la filtracin glomerular y se puede presentar oliguria o anuria y vemos que el flujo de la orina est muy disminuida y con frecuencia presenta opsiuria a pesar de que los lquidos orgnicos estn aumentados. Funcin reproductiva. Las hormonas tiroideas intervienen en el desarrollo sexual del sujeto de tal manera que el hipotiroidismo que se presenta antes de la pubertad ocasiona inmadurez sexual, si se presenta al inicio de la pubertad hay un retraso en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. En la mujer son frecuentes los ciclos anovulatorios, hay disminucin de la lbido y son muy frecuentes los trastornos menstruales que van afectar ritmo, cantidad y duracin de la mentruacin (hay disminucin de FSH y LH). Hay adems esterilidad masculina o femenina y en la mujer si se logra la fecundacin son muy frecuentes los abortos. En el hombre es frecuente que se produzca disfuncin erctil. Otros. El paciente puede aumentar de peso a expensas de retencin de lquido. La peristalsis se encuentra disminuida, asi que el paciente puede presentar constipacin, adems el paciente puede estar falto de vitamina B12 y ac. flico razn por la cual se produce anemia. Bocio difuso o nodular No txico. La alteracin orgnica ms caracterstica es la hiperplasia e hipertrofia de la glndula tiroides que no se acompaa de alt. hormonal, que puede ser de etiologa infecciosa o neoplsica. Se cree que el bocio no txico representa una respuesta compensadora donde interviene varios factores que afectan la eficacia del tiroides para producir cantidades suficientes de
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hormonas y puede en ocasiones puede haber una hipersecrecin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y como consecuencia del crecimiento de la glndula la produccin de T3 y T4 vuelve a la normalidad y el paciente va a presentar eutiroidismo pero con bocio. Dieta. En ocasiones cuando no hay suficiente yodo orgnico la glndula se hipertrofia con la finalidad de captar ms yodo inorgnico y producir cantidades normales de hormonas. Manifestaciones clnicas por la alteracin anatmica. Por el crecimiento de la glndula que puede llegar a producir compresin de la trquea, nervios laringeos y tambin en el sentido esttico. El bocio difuso no txico es ms frecuenten la mujer y en ella durante el embarazo o despus de la menopausia. Exploracin de la tiroides. Inspeccin, palpacin y auscultacin Inspeccin (cuello). La exploracin del cuello la podemos realizar con el paciente sentado o de pie, la regin debe estar bien iluminada y el cuello debe estar moderadamente extendido. Si el paciente presenta una tumoracin en la parte anterior del cuello se le indica al paciente que de un trago de agua. En seguida el mdico recoge los siguientes datos, forma, volumen y estado de la superficie. Inspeccionamos el cuello por delante, por los lados y por detrs, sobre todo para ver si existen heridas, excoriaciones o cicatrices antiguas. Si se presenta esa tumoracin primero vamos a localizarla muy bien y determinar si se desplaza con los movimientos de deglucin, si se desplaza es de la tiroides, sin embrago hay tres excepciones, 1 Cuando el bocio es tan grande que ocupa toda la parte del cuello, 2 cuando la glndula es portadora de un adenocarcinoma invasor, 3 es decir cuando la glndula presenta proceso inflamatorio agudo es decir tiroiditis. Palpacin. La palpacin del cuello y de la glndula, colocndose el mdico por detrs del paciente que se encuentra sentado y con la punta de los dedos va a palpar el lbulo derecho e izquierdo de la glndula y posteriormente la totalidad de la glndula. Si el mdico palpa una tumoracin que datos recogemos, (la glndula tiroides normal no se palpa) 1- Localizacin 2- Forma 3- Consistencia. La glndula normal tiene una consistencia elstica, en el bocio coloide difuso la glndula es ms blanda de lo normal. Sin embargo en el adenocarcinoma y en la tiroiditis, el tiroides es muy duro. 4- Irregularidades de su superficie 5- Sensibilidad. Podemos encontrar un ndulo tiroideo y vamos a recoger, su forma, tamao, localizacin y consistencia. Durante la palpacin podemos encontrar en trill vascular que se siente como el ronroneo de un gato. Esto se confirma por medio de la auscultacin donde encontraremos un soplo tiroideo. Debe incluirse en la palpacin la bsqueda de adenopatas, de compresin a estructuras vecinas y el paciente va a presentar - afona, cuando el bocio es muy grande - Disfona, cuando el proceso es parcial - Estridor traqueal, por compresin de la misma - Disfagia, por compresin del esfago - Desplazamiento de la trquea - Inmovilidad de la traquea 1. Bocio. Clasificacin NO Txico Txico
1 Nodular 2 difuso 1 Nodular (hiperfuncional) e.j. Enf. Plummer 2 Difuso e.j. Enf. Graves-Basedoul
2. Neoplasia Adenoma (benigna) Adenocarcinoma (maligna) 3. Procesos Inflamatorios. De etiologa muy diversa y el paciente puede llegar a presentar una tiroiditis aguda, subaguda o crnica. Pncreas. Es una glndula de externa e interna. Se encuentra localizada en la parte alta del abdomen, por delante de L2 y L3 y por detrs del estmago. Tiene una longitud de 15 a 20 cm, su peso aproximado es de 70 a 80 gr, durante el periodo de reposo la glndula se encuentra aplanada, colapsada y tiene un color amarillento, pero durante el proceso digestivo de los alimento se encuentra altamente irrigada, turgente y tiene un color rosado. Desde el punto de vista clnico, anatmico y quirrgico se divide en cabeza, cuello y cola. La secrecin externa es vertida al intestino durante los procesos digestivos mediante 3 conductos, 1 principal (de Wirsung), 1 accesorio (de Santorini), 1 tercer inferior de la cabeza del pncreas. El jugo pancretico interviene en la digestin de los carbohidratos, protenas y grasas. Sin embargo la actividad endocrina del pncreas fue descubierta en 1886 en que Minkowski provoc una DM en el perro mediante la pancreatectoma total. Las principales alt. endocrinas son debidas a una accin excesiva o deficiente en la produccin de insulina. Si la produccin es excesiva se produce hipoglucemia y si esta es deficiente se produce hiperglucemia con todas sus consecuencias clnicas en relacin al metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasa. Pero tambin se producen alt. electrolticas. La insulina es producida por los los islotes de Langerhans que estan compuestos de 4 tipos de clulas, las cl. A (alfa) que producen el glucagn, las cel. B (beta) que producen la insulina, las clulas D (delta) que producen somatostatina y las cel. F (pp) que producen el polipptido pancretico. Diabetes Mellitus. La diabetes se considera una enfermedad metbolica hereditaria que se caracteriza por la elevacin de la glucosa en la sangre y por presencia de glucosa en la orina. Esto origina una alteracin en la utilizacin de los H. de carbono, grasas y protenas.
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1 causa. Se puede llegar a presentar cuando hay una deficiencia o absoluta de insulina, aunque tambin puede haber una menor actividad de la actividad que se produce. 2 factor Aplasia o hipoplasia congnita de los islotes de Langerhans o existe un agotamiento de los mismos (por exceso de actividad). Se dice que puede haber la presencia de sustancias anti-insulina que pueden ser de naturaleza hormonal o antignica, y se ha encontrado como una posibilidad la presencia de sustancias diabetognicas cuyo papel an no ha sido sido aclarado. Factores predisponentes. El mdico debe tener sospecha de DM y descubrir la enfermedad antes de que tenga manifestaciones clnicas. Antecedentes hereditarios Personascon sobrepeso (obesidad) sobre todo en edades superiores a los 40 aos y hay mayor sospecha en la mujeres despus de la menopausia. Productos que nazcan con sobrepeso Pacientes que viven en circunstancias capaces de aumentar los requerimentos de insulina, como infecciones, frmacos esteroideos, o enf. de Cushing, acromegalia, tambin pac. con cuadros patolgicos frecuentemente asociados a la DM como cataratas, Sndrome nefrtico o insuficiencia circulatoria perifrica. Alimentacin muy rica en caloras Embarazo, tirotoxicosis, o tambin hiperglicemias provocadas por algunos factores como feocromocitoma, la enf. de cushing y algunos trastornos del sistema nervioso pancreatitis crnica Intervencin quirrgica del pncreas, heridas penetrantes del abdomen. Estrs. Frecuencia. Se dice que la DM aumenta con la edad, para alcanzar su mximo a los 65 aos y despus de los 74 aos se frecuencia disminuye. Se diagnostica 10 veces ms en pacientes mayores de 45 aos de edad, su incidencia es un poco mayor en los hombres, hay ms casos en pacientes pobres que en ricos. Es 7 veces ms frecuente en pacientes con sobrepeso (50% del peso ideal) y esta aumenta en pacientes obesos con antecedentes heredofamiliares. Cuadro clnico. Se caracteriza por las siguientes manifestaciones. Hiperglicemia. Aumento por arriba de lo normal de glucosa en sangre (70 110 mg/dl) Glucosuria. Presencia de glucosa en la orina Polidipsia. Necesidad de ingerir abundantes lquidos, hay un aumento en la sed. Poliuria. Necesidad de miccionar frecuentemente Polifagia. Aumento a veces exagerado del apetito, es menos frecuente que la poliuria y la polidipsia Perdida de peso. Y el paciente refiere a veces adelgazamiento en corto periodo de tiempo. Dolores en distintas partes del cuerpo. Sin embrago es ms frecuente en los miembros superiores e inferiores y muchas veces el paciente se puede confundir con un padecimiento reumtico. Se presentan tambin dolores articulares y musculares, sobre todo en las masas musculares palpables. Cefalea Astenia y adinamia Disminucin de la agudeza visual. (A veces el paciente puede ver bien de lejos y de cerca no, o viceversa) Cada y luxacin de las piezas dentales Alteraciones digestivas como diarrea y estreimiento Marcada tendencia a la infeccin. Y el paciente muy frecuentemente refiere infeccin de vas urinarias Retardo en la cicatrizacin de las heridas Erupcin cutnea, sobre todo pruriginosa, la hiperglicemia produce irritacin de las fibras nerviosas perifricas y liberacin de histamina. A veces esta muy localizado, sobre todo en los genitales. Alt. trficas. (Se presentan sobre todo en las plantas de los pies, dedos, de los cuales el ms afectado es el dedo gordo del pie) Se debe a la presencia de ateroesclerosis perifrica Perdida de elasticidad de las arterias por ateroesclerosis. Este dato se puede detectar mediante radiografas, las alteraciones vasculares son muy frecuentes en los diabticos. Alt. vasculares. Son progresivas, ascendentes, centrpetas e irreversibles, lo que muchas veces requiere de la amputacin del miembro o miembros afectados. Neuritis y polineuritis. Que se van a traducir por alteracin de la sensibilidad y el paciente va a referir dolores, parestesias, disestesias, y tambin puede haber trastornos de la motilidad. Evolucin Natural de la DM (1 hiperglucemia, 2 glucosuria, 3 acidosis, 4 coma diabtico). Esta progresin ha permitido a algunos autores clasificar a la enfermedad en estadios. Estadio I (prediabetes). Intervalo entre la concepcin hasta el momento en que pueden demostrarse anomalas en el metabolismo de la glucosa, se pueden practicar pruebas de tolerancia a la glucosa, y glucosa-cortisol (prueba de estrs). En este estadio ya se le puede considerar diabtico. (Antes se deca como diabetes oculta, potencial o de sospecha y en casi el 100% de los casos se puede demostrar alteraciones del metabolismo de la glucosa.) Estadio II. Aqu los autores lo llaman como diabetes qumica latente, otros la llaman diabetes subclnica, y aqu si ya vamos a encontrar alteraciones en las pruebas de laboratorio como en la prueba de glucosa-cortisol Estadio III. Aqu ya encontramos francas anomalas en las pruebas de laboratorio, la glicemia es anormal, la prueba de tolerancia a la glucosa tambin es anormal. El paciente puede presentar sntomas y a veces puede ser asintomtico. Estadio IV (Diabetes clnica manifiesta). El paciente presenta ya las manifestaciones clnicas caractersticas de la DM y todos los exmenes saldrn anormales.
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DM tipo I (juvenil). Esta diabetes generalmente se presenta en jvenes antes de los 15, tiene un comienzo rpido y tambin la evolucin es muy rpida, de tal manera que a veces el sujeto va a presentar cetoacidosis diabtica. Y adems muchas veces el paciente va a ser insulina-resistente. Adems muy frecuentemente se presentan alt. vasculares y va a presentar insuficiencia renal, cardiopata isqumica y descontrol metablico.
8. Aparato Osteomuscular
Una lesin de este aparato repercute en la estabilidad del conjunto del mismo. Los padecimientos osteomusculares (OM) se refieren bsicamente a lesiones del tejido seo y muscular. Interrogatorio. Nos interesa conocer muy bien antecedentes personales del enfermo para determinar si el padecimiento es congnito o adquirido, y correlacionarlo con la causa etiolgica. Es importante descartas enfermedades infecciosas agudas y crnicas que puedan llegar a tener relacin directa con el padeciendo actual (e.j. Primoinfeccin tuberculosa (artritis tuberculosa), amigdalitis de repeticin, gonorrea o blenorragia, sfilis). Interesa conocer la edad del paciente, en jvenes es ms frecuente el reumatismo oligoarticular agudo (5 a 10 aos), desde los 30 a 50 aos son ms frecuentes las poliartritis crnicas progresivas, de los 35 a los 50 es ms frecuente la Gota, y despus de los 60 aos son ms frecuentes las enfermedades crnicas degenerativas, como la osteoporosis. Sexo. Cierto nmero de padecimientos OM aparecen de manera indistinta en ambos sexos y algunos tiene predileccin por algn sexo en particular. En mujeres es ms frecuente la poliartritis crnica progresiva, en hombres es ms frecuente la espondilitis deformante y todas las enfermedades degenerativas. Ocupacin. Numerosos trabajos exponen a los pacientes a lesin traumtica del aparato OM.
Los traumatismo repetidos sobre una o varias regiones que pueden ocasionar degeneracin de las articulaciones como una artritis deformante. (ej. mueca, rodilla, tobillos) Sastrera, futbolista o secretarios. Se presentan alteraciones sobre la columna vertebral lumbar se observan degeneraciones. Tenistas. Con alteraciones frecuentes en la articulacin del codo.
Lugar de residencia. Un clima hmedo y fro es muy favorable para el desarrollo de miositis reumticas. Tipo de alimentacin. Una alimentacin deficiente, ms falta de sol favorece la aparicin de raquitismo. Una alimentacin abundante ms la ingesta de bebidas alcohlicas favorece la aparicin de Gota. Hbitos personales. Subir frecuentemente escaleras, tabaquismo y alcoholismo, ingestin crnica de ciertos medicamentos que puedan desencadenar un reumatismo medicamentoso, y exposicin a sustancias txicas o radiaciones.
Manifestaciones clnicas 1. Dolor. Principio y forma de comienzo. El principio brusco que se presenta con el enfermo en plena salud casi siempre es de origen muscular (ej. lumbalgia, el paciente presenta dolor intenso en la regin lumbar sin causa aparente, y presenta incapacidad funcional). Una hernia de disco intervertebral tiene inicio brusco, as como las fracturas espontneas o traumticas de una articulacin. El principio agudo puede abarcar una o varias articulaciones, acompaado de inflamacin o no y se acompaa de fiebre y ataque al estado general, las causas ms frecuentes son la artritis gotosa, la artritis gonoccica, la espondilitis etc. Cuando el inicio es gradual, se debe generalmente a artropatas degenerativas y en la mayora de los padecimientos seos malignos, se puede acompaar de parestesias y disestesias. Tipo de dolor. Hay varios tipos de dolor
Inflamatorio. Este puede llegar a tener ritmo, por que el dolor esta relacionado con alguna cosa en particular (ej. actividad fsica, tipo de alimentacin) y casi siempre tendr un antecedente de una infeccin aguda o crnica. Funcional. Se puede llegar a presentar en padecimientos histricos y recibe el nombre de psicalgias, con la caracterstica de que no tiene ningn ritmo. Aumenta con los trastornos emocionales. Mecnico. Se presenta en la artrosis debida generalmente a trastornos estticos, disminuye su intensidad con el reposo y aumenta con el ejercicio. Neoplsico. Este dolor es constante, continuo, corrosivo, progresivo y no desaparece en forma espontnea.
Horario del dolor. Puede ser matutino, vespertino o nocturno. El dolor invade 1 o varias articulaciones? Cuando se localiza el dolor en una zona articular, se piensa en un proceso crnico infeccioso (ej. artritis tuberculosa, sifiltica, hemoltica, blenorrgica) y generalmente ser en grandes articulaciones. Irradiaciones. Algunos padecimientos tienen el dolor local o irradiaciones muy caractersticas. Y a veces el dolor es debido a neuralgia (ej. neuralgia cervicobraquiales, citicas, intercostales) Intensidad. Se valora en cada paciente Signos y sntomas que lo acompaan. Por ejemplo fiebre, astenia, adinamia y prdida de peso. Evolucin
2. Incapacidad funcional. Se define como la incapacidad de una parte del aparato locomotor para realizar su funcin normal y puede haber alteracin en la funcin de la articulacin. Esta se puede hacer patente durante movimientos voluntarios, durante la exploracin fsica del cuerpo o del aparato locomotor. Se puede llegar a presentar durante movimientos pasivos y que el mdico los comprueba explorando el miembro o la articulacin o el msculo afectado. Existen distintos padecimientos que pueden causar incapacidad funcional. Fracturas Luxaciones Contracturas musculares Lesiones de los cartlagos
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Derrame sinovial Cuerpos extraos intrarticulares Artritis Artralgias que disminuyen la amplitud de la movilidad de una articulacin
3. Deformidad. Puede localizarse en alguna regin especfica del cuerpo y podemos poner como ejemplo la deformidad la columna vertebral, que se puede desviar en su plano sagital o transversal como la xifosis que es la desviacin de la columna en sentido sagital y por su localizacin esta puede ser cervical, dorsal o lumbar. Lordosis, que recibe el nombre de ensilladura lumbar, casi siempre el dolor se debe a que el sujeto trata de mantener el equilibrio. Escoliosis, es la desviacin de la columna vertebral que puede dar lugar a compensacin de su direccin que puede ser por arriba o por abajo. Hay una gran oblicuidad de la pelvis, sobre todo cuando se acompaa de los miembros inferiores. Definiciones Artralgias. Dolor de una articulacin artritis. Inflamacin de una articulacin, clnicamente puede ser aguda, subaguda o crnica. Y por su etiologa:
Alrgica Atrfica Brucelosica Deformante Gonoccica Gotosa. Debida a alteraciones en el metabolismo del ac. rico Meningococica. Se produce en el curso de las meningitis. Neuroptica. Cuando afecta tambin al Sist. nervioso Seca. cuando no se presenta exudado Hmeda. cuando se acompaa de lquido articular purulento Traumtica. Cuando hay agresin mecnica sobre la articulacin Tuberculosa. Generalmente es aguda, monoarticular, afecta a una articulacin grande, se acompaa de dolor e inflamacin y generalmente se acompaa de otra localizacin inflamada.
Artrodesis. Fijacin quirrgica de una articulacin Artropata. Pad. articular que generalmente presenta es padecimientos sistmicos y vamos a ver que hay artropatas diabticas, hemoflicas, leucmicas o tabticas. Artrosis. Es una enfermedad degenerativa del cartlago y subsecuentemente del hueso. Bursitis. Inflamacin de una bolsa sinovial Condromalasia. Reblandecimiento de los cartlagos. Espondilitis. Inflamacin de las vrtebras Anquilosis. Desaparicin de la movilidad de una articulacin Fractura. Defecto de la continuidad de un hueso, puede ser traumtico o espontneo. Luxacin. Cuando hay un desplazamiento de las superficies articulares Miositis. Inflamacin del msculo.
9. Sistema sensorial. El estudio del sistema sensorial comprende estudiar a los 5 sentidos que son vista, odo, olfato, gusto y
tacto. Este sistema desde el punto de vista sensorial requiere la realizacin y exploracin de su funcin.
1. Vista. Para que sea completa la exploracin no debe limitarse solamente a la exploracin de los ojos, si no que debe abarcar la
totalidad del organismo, adems como la vista es un rgano sensorial requiere la exploracin funcional del sentido de la vista para poder detectar si la alteracin es funcional o es orgnica. Las manifestaciones clnicas son las siguientes. 1. Alt. visuales. Estas se pueden descubrir por el interrogatorio y por la exploracin. Miopa. El paciente presenta dificultad para ver de lejos Hipermetropa. El paciente tiene dificultad para ver de cerca, es decir tiene una visin prxima confusa, es muy frecuente. Se puede llegar a presentar de los 35 aos en adelante, se le conoce con el nombre de presbicia. Se puede llegar a presentar por otras causas como en pacientes con hipertensin arterial, pacientes que reciben gangliopljicos como derivados de la belladona, atropina y tambin en pacientes con Parkinson por que reciben un medicamento llamado artran. Visin confusa a todas las distancias. El paciente tiene dificultad para ver de cerca y para ver de lejos, estos pac. requieren un examen oftalmolgico completo, puede haber cataratas, glaucoma, lesiones de la cornea, del vtreo, de la retina, del nervio ptico o de las vas pticas. Visin confusa intermitente. Cuando se presenta en ambos ojos y el paciente a veces refiere a veces que ve bien de cerca o de lejos, la alt. puede durar varias horas o das, se presenta frecuentemente en diabticos que tienen variaciones de la glicemia que van a repercutir en el cristalino y producen defectos en la refraccin. perdida instantnea de la visin. Generalmente esta prdida no se acompaa de ninguna otra manifestacin clnica visual, no hay dolor y generalmente es producida por una trombosis de la arteria central de la retina, este accidente se presenta generalmente durante la noche de manera que el paciente despierta ciego de un ojo. Sin embargo si el paciente tiene ms de 60 aos, pensar tambin en arteritis de la art. central de la retina, requiere tratamiento oportuno, por que si no es as, en el 50% de los pacientes puede llegar a perder la visin de ambos ojos en pocas horas o das. perdida paulatina de la visin de un ojo. Si se presenta en muy pocas horas puede ser por las siguientes causas, por oclusin de la vena central de la retina, y el enfermo refiere una visin teida de rojo cuando hay una hemorragia hacia el vtreo. Otra causa es el glaucoma agudo pero aqu el paciente si presenta dolor ocular intenso por el aumento de la presin intraocular, el paciente presenta tambin opacidad de la crnea, midriasis de ese ojo y enrojecimiento.
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2.
3.
4. 5.
Perdida de la visin de ambos ojos. Aqu el mdico debe interrogar si esta prdida ha sido rpida o lenta y bilateral, puede tambin deberse a una lesin de los nervios pticos, del quiasma, o de las vas ptica, generalmente debida a un tumor cerebral (ej. tumor de la adenohipfisis). Otra causa en la que puede ocurrir de una manera intensa es despus de una hemorragia aguda intensa gastrointestinal que produzca isquemia cerebral y se puedan lesionar estructuras del sentido de la vista. Micropsia. Es un trastorno visual en el que el paciente ve los objetos ms pequeos de lo que en realidad son, es causado por edema de la mcula y puede ser diagnosticado por una oftalmoscopia, puede ser debida a espasmos de los msculos de la acomodacin. Macropsia. Se caracteriza por que el paciente ve los objetos ms grandes de lo que en realidad son, y casi siempre se debe a un desprendimiento de la retina y a algunas otras lesiones. Metamorfopsia. Es un trastorno visual en el que el paciente ve los objetos deformados, por ejemplo un cuadro lo ve asimtrico, un circulo lo ve ovalado, y los objetos los ve distorsionados, la causa sera edema de la mcula por hemorragia intraocular, desprendimiento de la retina, o un astigmatismo sin corregir. Cromatopsia. En esta alteracin visual en la que el paciente ve luces como un arcoiris alrededor de la luz. Se presenta en las lesiones de la crnea, tambin en el glaucoma agudo y en las cataratas. Xantopsia. Es una visin teida de amarillo, como puede ser cuando el paciente presenta ictericia, ya sea hepatocelular u obstructiva. Fotofobia. Trastorno visual caracterizado por que al pac. le molesta la luz, entre ms intensa sea la luz ms le molesta, se presenta en un gran numero de padecimientos oftlmicos y casi siempre obedece a lesin orgnica, por ejemplo es muy frecuente en las conjuntivitis, adems el paciente refiere inflamacin conjuntival, blefaroespasmo, ardor de ojos y puede presentar estornudos reflejos. Diplopa. Percepcin de dos imgenes existiendo un solo objeto. Visin mltiple. Esta requiere de un examen oftalmolgico completo. En cambio la diplopa casi siempre se debe a parlisis de uno de los msculos externos del ojo. Prurito ocular. Se puede llegar a presentar en las conjuntivitis alrgicas como la conjuntivitis primaveral y se puede acompaar de otras manifestaciones como ardor de los ojos. Dolor ocular. Tambin es frecuente en los padecimientos oftalmolgicos y el paciente refiere el dolor bsicamente hacia las orbitas y globos oculares. Puede ser originado por distintas causas y tambin por factores ajenos al sentido de la vista. Algunos ejemplos son lesiones de la crnea que interesan el epitelio corneal, casi siempre se acompaa de fotofobia y lagrimeo (epifora, muy abundante cuando es por cuerpos extraos). Glaucoma agudo, en el que hay aumento de la presin intraocular (hay glaucoma de ngulo abierto y ngulo cerrado), hay perdida paulatina de la visin de un ojo afectado, adems tiene irradiaciones muy caractersticas y a veces siente que lo atraviesa y a veces se puede irradiar hacia los maxilares y tambin por reflejo vagal el paciente presenta nausea y vmito. Neuritis ptica o retrovulvar, en esta el dolor aumenta de intensidad cuando el paciente mueve los ojos y disminuye cuando los cierra. Anomalas de la secrecin lacrimal. Las conjuntivas se encuentran constantemente humedecidas por lagrimas que producen las glndulas lacrimales, pero adems tambin hay una secrecin mucosa que es producida por una glndulas llamadas de Meibomio y tambin por las glndulas filiares. Cuando la secrecin mucosa llega a aumentar por padecimientos infecciosos oculares puede llegar a ocasionar que al paciente se le peguen los ojos y el paciente lo refiere como lagaas. La secrecin mucosa puede ser amarillenta, blanquecina o verdosa, entonces podemos decir que es mucosa, serosa o mucopurulenta, fibrinosa y pseudomemranosa. La secrecin lacrimal puede encontrarse aumentada o disminuida. Se encuentra muy disminuida en la avitaminosis (en especial de vitamina A) o por efecto de frmacos anticolinrgicos como la belladona y la atropina. Lagrimeo abundante (epifora), se presenta cuando la produccin de lgrimas esta aumentada y las lagrimas caen sobre las regiones genianas e irritan la piel, se debe a alteraciones de las vas lacrimales o del saco lacrimal que puede ser uni y bilateral. Se puede presentar en algunas circunstancias como la risa prolongada, tos o vmito, viento muy intenso, polvo y luz intensa. Anomalas de la secrecin conjuntival Cefalea. Que tiene una localizacin generalmente definida, es una cefalea frontal y la refiere en el borde de la nariz, del frontal y los rebordes orbitarios, tiene la caracterstica que aumenta cuando se utiliza el sentido de la vista en forma exagerada y tiene la caracterstica que disminuye cuando el paciente cierra los ojos y durante el sueo. vrtigo
Exploracin fsica Todos los rganos sensoriales deben ser explorados para valorar su funcin I agudeza visual. La retina tiene la capacidad para diferenciar los estmulos que recibe y es ah donde se forma la imagen y despus es trasmitida al cerebro y el sujeto tiene la idea de percepcin. Hay 2 tipos de visin, la visin central y la visin perifrica, la visin central que es una funcin de la mcula se explora mediante los llamados optotipos de prueba, contienen letras de imprenta de diferente tamao que es decreciente de arriba abajo y consta tambin de una escala para medir la agudeza visual del paciente. Para medir la agudeza visual lejana se utilizan los optotipos de Wicker, Snellen, y para la cercana se utiliza la de Jaeger. Tcnica para explorar la visin lejana (Snellen). 1 Se coloca al paciente a 6 m de distancia del optotipo y el mdico le seala las diferentes tamaos de las letras para medir el grado de agudeza visual del enfermo que se encuentra a un costado. 2 La exploracin debe ser en cada ojo por separado y se debe ocluir el ojo que no participa en la exploracin. Clasificacin. Se dice que tiene una visin normal si el paciente si el paciente ve la totalidad de la escala (20/20), si el paciente ve solo una parte entonces se le considera como una visin subnormal. Si el paciente no distingue ninguna parte de la escala, el mdico le acerca los dedos de la mano para ver si puede contarlos y si esto es posible decimos que el paciente tiene una visin cuenta dedos, si el paciente no puede hacerlo o los ve de forma muy borrosa decimos que tiene una visin cuenta bultos. Si el paciente no ve los dedos ni en forma borrosa se transporta a una cmara obscura y se proyecta un haz de luz sobre la pupila que se est explorando, si el paciente la ve, entonces se dice que tiene una visin luz, y si el paciente no la percibe se dice que presenta amaurosis. Agudeza visual cercana. Se procede de la misma manera solo que utilizaremos el optotipo de Jaeger, este optotipo contiene tambin una escala y se procede de la siguiente manera, el paciente se coloca de espaldas frente a una fuente luminosa para que el optotipo quede adecuadamente iluminado, se explora cada ojo por separado y
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medimos la agudeza de acuerdo a la escala del optotipo, una agudeza visual normal no descarta la posibilidad de lesiones del nervio ptico o de la retina. II sentido cromtico o visin de los colores. Un mtodo al alcance del mdico general es el siguiente, sobre un escritorio se ponen listones de distintos colores y se le pide al paciente que separe los de un mismo color, si el paciente no puede se dice que tiene discromatopsia por que no percibe los colores bien, si el paciente presenta ceguera parcial a los colores, se conoce como daltonismo que generalmente es bilateral y congnito, hay varias formas, protanopo ciego para el rojo, Tritanope ciego para el azul, Deuteranope ceguera para el verde. III Campimetra. (Exploracin del campo visual, visin perifrica) Sirve para determinar los lmites de la visin perifrica o llamada tambin indirecta y es cuando se puede ver un objeto mientras el ojo explorado permanece fijo mirando un objeto determinado. Se puede explorar de 2 maneras. Indirecta (sin instrumentos). Tiene la desventaja de que solo descubre trastornos mayores del campo visual y la ventaja que pueden realizarla todos los mdicos. Con instrumento (campimetro). Solo la utilizan los oftalmlogos y podemos encontrar escotomas cuando el enfermo percibe manchas negras en el campo visual, y hemianopsias que en realidad son escotomas en las que se encuentra abolida la mitad del campo visual de ambos ojos del enfermo. Tcnica (para exploracin indirecta). 1 El mdico se sita frente al paciente generalmente de pie, aunque puede estar sentado y ambos ojos debe encontrarse a una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos a la misma altura. 2 El mdico tapa con su mano izquierda el ojo derecho del paciente y ocluye voluntariamente su ojo izquierdo, se realiza lo contrario si se explora el ojo izquierdo del paciente. 3 El mdico pasea su ndice de la mano derecha colocado a igual distancia entre su ojo y el del enfermo y el mdico pasa su dedo hacia arriba, abajo, derecha, izquierda para determinar los sectores del campo visual, los sectores derecho e izquierdo del enfermo. Escotoma. Es cuando zonas invisibles para el enfermo, normalmente hay en la retina un punto ciego, que es la mancha de Mariotte que corresponde a la entrada del nervio ptico en la retina y por esta razn los vamos a clasificar en positivos y negativos segn sean o no percibidos por el enfermo, por eso el escotoma de Mariotte es negativo y adems fisiolgico, la presencia de un escotoma positivo indica lesin de la retina, o de los medios del ojo, mientras que los escotomas negativos generalmente indican una lesin del nervio ptico. Hemianopsias. Esta son diagnosticadas mediante la campimetra y el enfermo refiere que no puede ver lo que se encuentra en la mitad de su campo visual izquierdo o derecho. Y el enfermo puede presentar trastornos subjetivos, sin embargo a veces puede manifestar que no ve los objetos que se encuentran a la derecha o a la izquierda de su campo visual o tambin que cuando esta leyendo no ve las letras de los extremos de la hoja. Se pueden presentar por lesin del quiasma, de las vas pticas, de la cintilla ptica, del pulvinar, del lbulo occipital que afecte especficamente a la cisura calcaran. Puede ser debida a tumores cerebrales, lesiones inflamatorias, meningitis, alt. vasculares, encefalitis, embolia o trombosis de la arteria cerebral posterior. Se clasifican en: a)Homoninas. Presentan la misma parte ciega para el campo visual de cada ojo, partes derechas o izquierdas del campo visual del enfermo y casi siempre se debe a una lesin retroquiasmatica. b)Heteronimas. Aqui el pac. presenta mitades ciegas distintas para el campo visual de cada ojo, y hay dos tipos ,bitemporal que se debe a lesiones del quiasma en su parte media, ya que a este nivel se decusan las vas pticas, las cuales pertenecen a la mitad nasal de las vas pticas de cada retina o sea la mitad temporal del campo visual. Se puede llegar a presentar en los tumores hipofisiarios. Binasal. Este tipo de hemianopsias es muy rara ya que se requiere para que se produzca lesiones separadas del quiasma ptico. La hemianopsia se designa de acuerdo con la parte ciega del campo visual y no con la parte de la retina que no ve, por lo cual, la hemianopsia es bitemporal cuando son las mitades retinianas nasales las que no se ven y viceversa. Nervio ptico (II par craneal). En sentido estricto no es un verdadero nervio perifrico sino que ms bien se considera un tractus cerebral que tiene una parte receptora por lo cual por su estructura al nervio ptico se le considera una parte del cerebro, pero clnicamente se le considera un nervio perifrico. Esta constituido por cilindroejes de las clulas ganglionares de la retina. El nervio ptico tiene su origen aparente en el ngulo anteroexterno del quiasma ptico, se dirige oblicuamente de atrs hacia delante y de dentro a afuera para alcanzar el agujero ptico. A travs de este penetra a la orbita y despus de un corto trayecto al globo ocular, al cual penetra en un punto situado 3 mm por dentro y 1 mm por encima del polo posterior del globo ocular. El nervio ptico tiene una relacin con la silla turka, tambin con los msculos rectos del ojo, con la arteria oftlmica, con el ganglio oftlmico, la arteria central de la retina, con los vasos filiares y los nervios filiares. Las vas pticas presentan una neurona perifrica y 2 neuronas centrales. La neurona perifrica esta representada por las clulas bipolares que se encuentran en la parte central de la retina, presentan adems 2 prolongaciones que se dirigen en sentido inverso, 1 una prolongacin central que se dirige a las gruesas clulas ganglionares de la retina en donde termina mediante arborizaciones, pero tambin de estas clula ganglionares va a partir algunas fibras que van a formar el nervio ptico; 2 una prolongacin perifrica, esta recoge las impresiones luminosas que llegan a los conos y a los bastones de la retina. Posteriormente las fibras pticas salen del globo ocular un poco por dentro del polo posterior y recorre la porcin retroocular de la orbita y penetra al crneo a travs del agujero ptico y se dirige al ngulo anteroexterno del quiasma ptico para recibir el nervio ptico del lado derecho e izquierdo. En los polos posterior, en el ngulo posteroexterno del quiasma ptico nacen las cintillas pticas que siguen un trayecto curvilneo para llegar al tlamo ptico y despus de dividen en ramas que tienen un volumen diferente, una rama interna y una rama externa, y despus siguen en trayecto para terminar en la corteza estriada que es el rea 17, que est localizada en la cara externa del lbulo occipital, a cada lado de la cisura calcaran y ah se le considera como el centro cortical de la visin. IV Exploracin del fondo del ojo. Se requiere de oftalmoscopio y a la tcnica se le conoce como oftalmoscopia. Es de gran utilidad en la clnica, nos sirve para diagnosticar enfermedades propias del ojo, pero tambin enf. dentro del crneo y algunas enfermedades sistmicas, es un procedimiento relativamente sencillo que est al alcance del mdico general. Cuando el mdico afoco el oftalmoscopio y ve con claridad el fondo del ojo por que ya ajusto las dioptras que necesita, inicia la exploracin del fondo del ojo. Tiene la caracterstica de que el mdico puede visualizar directamente las arterias cerebrales.
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1. Papila ptica. Le corresponde la entrada del nervio ptico y se encuentra localizada un poco hacia el lado nasal, es decir, hacia el lado interno del eje visual y el mdico para ponerla de manifiesto le indica al enfermo que dirija el ojo explorado hacia el lado interno. La papila ptica es oval, circular, de color rosado, pero es ms plida que el resto del fondo del ojo. 2. Vasos sanguneos. Hay que diferenciar entre arteria y vena pero particularmente de la arteria central de la retina pero tambin vamos a explorar la vena central de la retina que acompaa al nervio ptico, cuando la arteria sale del agujero ptico y penetra al globo ocular, se divide en 4 grupos que van a vascularizar los 4 cuadrantes del fondo del ojo, sin embargo las arterias y las venas siguen la misma direccin. Arterias. Su dimetro es menor, son de color menos oscuro ya que llevan sangre arterial, su trayecto es rectilneo y presentan en su trayecto un reflejo brillante, la arterias se bifurcan despus de salir de la lamina cribosa, si se examina el sitio donde se cruza una arteria con una vena es posible ver en condiciones normales, las paredes venosas a travs de la arteria y adems ni la arteria, ni la vena modifican su trayecto despus del entrecruzamiento y tampoco se reduce el tamao de las venas. Normalmente los vasos retinianos pueden llegar a pulsar pero es ms visible en las arterias que en las venas. 3. Retina. Tiene como caracterstica que es transparente, su color rosado se lo dan los vasos coroideos, pero tiene ms bien un fondo rojo. 4. Mcula Ltea. Es la parte ms importante desde el punto de vista fisiolgico de todo el fondo del ojo. Esta localizada en el borde externo de la papila ptica a una distancia equivalente a dos dimetro de la papila ptica. La regin macular se reconoce porque tiene un color ms oscuro que el resto del fondo del ojo y tiene la caracterstica de estar desprovista de vasos sanguneos y por hallarse rodeada de un haz luminoso que es en realidad un halo de luz reflejada, que le da el aspecto de seda tornasolada. Se encuentra localizada exactamente en centro del fondo del ojo. 5. Periferia del fondo del ojo. Para examinarla se requiere dilatar la pupila con un midritico, podemos llegar a utilizar una solucin de cocana al 4%, tambin se puede dilatar con 2 a 3 gotas de una solucin de un anestsico local colocado en el saco conjuntival media hora antes del examen, sin embargo el nico inconveniente es que el paciente va a presentar dificultad para la acomodacin unas horas despus del estudio. En este examen es en donde primeramente pueden diagnosticarse manifestaciones sintomticas de padecimientos como coroiditis, retinitis pigmentada, edema de la papila, atrofia ptica, neuritis ptica intraocular y tambin retinopatas diabtica, hipertensiva o arteriosclertica, y desprendimiento de retina.
2. Odo.
1. Dolor tico (otalgia). El dolor que refiere un paciente al odo puede tener como etiologa pad. ticos, sin embargo el paciente puede llegar a referir dolor reflejo o un dolor psquico. Los padecimiento que producen otalgia se localizan en el odo externo (ej. otitis externa, forunculitos del oido externo) pero tambin el paciente puede referir otalgia de pad. del oido medio (ej. otitis media supurada), mientras que los padecimientos del oido interno generalmente no se acompaan de dolor. Generalmente el dolor es intenso, continuo, paroxstico que se puede irradiar al cuello, pero particularmente a la mitad en la que se encuentra el odo afectado. Se puede llegar a presentar otalgia refleja, en este caso en el odo medio y externo pueden ser normales, sin embargo se presenta por procesos inflamatorios o neoplsicos de estructuras vecinas. Otalgia psquica, nerviosa o histrica. En esta no hay lesin del odo o tampoco de los rganos vecinos, el dolor es ms bien superficial, su localizacin es imprecisa, ms extenso y a veces el dolor el enfermo lo refiere con una intensidad mayor y el mdico al explorar el odo no encuentra padecimiento del odo, adems al presionar el odo el pac. no presenta aumento del dolor. 2. Otorrea. Se define como la salida de secreciones no hemorrgicas por el conducto auditivo externo, por su aspecto la secrecin puede ser mucosa, purulenta, o fibrinosa; por su cantidad puede ser escasa o muy abundante. Se puede llegar a presentar por padecimiento del odo externo, otitis, foronculosis o por cuerpos extraos, generalmente por esta ltima es cremosa, no ftida, espesa. En la otitis media el aspecto es mucoso y se acompaa de ruptura o perforacin timpnica (puede tener el punto de partida en rganos vecinos) 3. Otorraga. Se define como la salida de sangre por el conducto auditivo externo, habr que valorar el principio, cantidad y cuales son los signos y sntomas que la acompaan. Se puede presentar por otitis media, externa, plipos, por trauma (ej. una onda expansiva), rascado, cuerpo extrao o heridas. Puede llegar a ser un signo muy importante en los traumatismo craneoenceflicos y se acompaa de salida de LCR, sobre todo cuando lesiona al peasco, si es as la hemorragia es muy abundante. 4. Alt. de tipo funcional rama coclear del nervio auditivo Anacusia. Trastorno auditivo en el que el pac. presenta una prdida total para la captacin de ondas. Si es congnita el pac. ser sordo mudo. Hipoacusia. El pac. presenta una baja de la sensibilidad para la captacin de los sonidos, si es compatible con el lenguaje generalmente se deber a que se present despus de que el pac. pudiese articular palabras. Paracusia. Es en realidad una distorsin en todos los elementos cualitativos que intervienen en la correcta integracin de la recepcin sonora. Autofona. Se define a la alt. auditiva en el que el pac. al hablar oye la resonancia de su propia voz. Es caracterstica de la hipoacusia de conduccin. Hiperacusa dolorosa. El pac. refiere algunas molestias (generalmente dolor) cuando percibe sonido de cierta intensidad. Diploacusa. El paciente va a percibir 2 tonalidades distintas de los sonidos. Paracusia de lugar. El paciente va a presentar falta de orientacin en la determinacin de la fuente sonora, escucha los sonidos pero no los ubica. Paracusia de Willis. Es cuando el pac. percibe mejor la fuente sonora en un ambiente ruidoso que en uno silencioso y esto es caracterstico de la otoesclerosis. Rama vestibular del nervio auditivo. Vrtigo. Es una sensacin muy particular y muy desagradable para el pac. Hay dos tipos. Subjetivo. El paciente tiene dificultad para mantener el equilibrio, hay inestabilidad y a veces no lo puede mantener. El paciente refiere errneamente que su cuerpo gira alrededor de los objetos y que el se encuentra en medio de los objetos. Objetivo. Es cuando el pac. refiere que los objetos giran a su alrededor. Sin embargo un mismo paciente puede presentar vrtigo de tipo objetivo y subjetivo, se
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acompaa de algunos otros trastornos, como perdida del equilibrio y cada del enfermo sobre todo cuando se encuentra de pie o cuando se presenta al iniciar la marcha. Se puede acompaar tambin de un sentimiento de ansiedad, temor, angustia, puede haber nusea, vomito, malestar general, palidez y sudoracin. Acfenos. El pac. refiere que continuamente percibe ruidos, sonidos, que muchas veces esos sonidos los puede comparar con el taido de una campana, con silbidos, o con el ruido de maquinas. Tinitus (zumbidos). Son sensaciones auditivas sin que exista un estmulo externo que las produzca, puede deberse a factores extrnsecos como alt. vasculares, contracciones musculares, pad. nasofaringeos, roce o chasquido de la articulacin temporomandibular, o a factores intrnsecos como traumatismo, explosiones, trauma sonoro, origen txico, infeccioso, alt. metablicas, alt. hormonales, factores carenciales, alergias. El vrtigo y los acfenos forman parte del sndrome vestibular, en el que puede llegar a haber irritacin de la rama vestibular del 8 par craneal en su trayecto intracraneano, pero puede ocasionarse tambin por lesiones en las reas o ncleos vestibulares. 5. Parlisis del nervio facial. Cuando se afecta el tronco del nervio auditivo por la relacin anatmica del nervio facial y auditivo. VIII par craneal. Es el nervio auditivo o nervio de la audicin, es un nervio sensorial que intervienen 2 funciones importantsimas, el sentido de la audicin y el sentido del equilibrio. Origen aparente. Es en el bulbo y ah nacen 2 races, una raz interna o vestibular y una raz externa o coclear, estas 2 ramas van a formar el tronco del nervio auditivo, este tronco se dirige hacia el conducto auditivo interno en el que se introduce y va a tener relacin con el nervio facial y con el nervio intermediario de Wisberg. Cuando el nervio auditivo sale del conducto auditivo interno se divide en 2 ramas, 1 rama anterior o coclear la cual se distribuye en el caracol y 2 rama posterior o vestibular que se dirige al vestbulo para inervarlo, pero dentro del conducto auditivo interno sale divida en 3 ramas, una superior que va a inervar el utrculo y la cresta acstica del conducto semicircular superior pero adems la cresta acstica del conducto semicircular externo. Despus tenemos una rama posterior que va a distribuirse en la cresta acstica del conducto semicircular posterior, y una rama inferior que va al sculo. Las fibras nerviosas destinadas a los conductos semicirculares constituyen las fibras semicirculares y las destinadas al utrculo y el sculo son las llamadas fibras otolticas. Las 2 ramas, coclear y vestibular presentan engrosamientos ganglionares, el ganglio de Corti para la rama coclear y el ganglio de Escarpa para la rama vestibular. El nervio coclear conduce las excitaciones auditivas, es decir las vibraciones sonoras que son recogidas por el rgano de Corti que est situado en el caracol membranoso y contituye por lo tanto el nervio de la audicin. El nervio vestibular conduce las excitaciones especficas del sentido del equilibrio que le permite al pac. conocer cual es su posicin pero adems conoce los movimientos que realiza todo su cuerpo o parte de su cuerpo. Exploracin del nervio auditivo Rama coclear. Tiene como finalidad comprobar si el enfermo oye o no. Si el pac presenta sordera o hipoacusia, debemos comprobar si es uni o bilateral y adems comprobar si las alt. auditivas son producidas por una enfermedad del odo interno o del nervio auditivo. Se debe realizar en una habitacin totalmente silenciosa. Se deben explorar 2 pruebas. 1. Transmisin area. Para realizar esta exploracin vamos a utilizar 2 pruebas, la logometra y la prueba del diapasn. a)Logometra. La exploracin debe realizarse en forma comparativa y simtrica, se tapa el odo que no participa en la prueba, evitamos que el paciente vea al mdico cuando este pronuncia algunas palabras como cual es su nombre? domicilio, para evitar que el paciente pueda leer los labios del mdico al pronunciar las palabras. El mdico pronuncia las palabras con una intensidad mayor (aprox. 60 db) lo normal es 40 db, el mdico pronuncia las palabras a 1 m de distancia del odo que se est explorando, pero puede llegar que las palabraslas escuche el otro odo y no el que se est explorando, un odo normal an ocluido puede oir las palabras que se pronuncian en secreto.b)prueba del reloj o diapasn. Consiste en colocar delante del conducto auditivo del enfermo un reloj de bolsillo o un diapasn vibrando, el mdico acerca o aleja el reloj o diapasn con la finalidad de determinar la distancia mxima con la que el enfermo percibe el tic tac del reloj (acumetra). La prueba se debe realizar en forma comparativa y simtrica. Se debe determinar cual es la distancia a la que el paciente percibe la vibracin del diapasn y determinar si la distancia es la misma en los 2 odos. Normalmente un odo normal percibe las vibraciones de 6 a 8 metros de distancia. 2. Transmisin sea. Se utilizan las siguientes 3 pruebas 1) prueba de Weber. El mdico coloca el diapasn vibrabo sobre la convexidad craneal del enfermo o sea en el centro, se le pregunta al enfermo que como percibe la vibracin si es igual en ambos odos o si es mayor en uno, entonces en ese caso el mdico deduce que la prueba de Weber est lateralizada hacia el lado derecho o izquierdo cuando percibe mejor la vibracin de un lado. 2) prueba de Rinne. Esta prueba consiste en colocar el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides del odo que se est explorando y si el enfermo refiere que ya no percibe la vibracin el mdico retira el diapasn an vibrando y lo coloca rpidamente delante del conducto auditivo interno de ese lado, normalmente la vibracin se debe percibir de nuevo y entonces el mdico deduce lo siguiente la prueba de Rinne es positiva, si sucede lo contrario se dice que es negativa y el mdico deduce que la transmisin sea es mejor que la transmisin area. 3) Prueba de Schuabach. El diapasn vibrando se coloca sobre la apfisis mastoides del enfermo y el mdico mide el tiempo con su reloj que marca en seg. Durante todo el tiempo que el enfermo percibe la vibracin y la interpretacin es la siguiente, si la percepcin dura ms de 18 segundos se dice que la prueba est alargada. Si la percepcin dura menos de 18 segundos se dice que el Schuabach esta acortada. Se debe comparar la prueba entre el odo izquierdo y derecho. El objetivo de estas pruebas es determinar si la sordera se debe a una alteracin por prdida de la transmisin area del sonido y podemos llegar a deducir que existe un padecimiento del odo medio o externo o se debe a una alteracin de la conduccin sea del sonido, si es as podemos deducir que puede existir alteraciones en la transmisin sea. Interpretacin. Cuando existe una perturbacin de la transmisin area del sonido el enfermo oir la vibracin del diapasn, el Weber se encontrar lateralizado hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y el Schuabach estar prolongado, es decir ms de lo normal, siempre del lado afectado. Cuando est alterado la transmisin sea el Rinne ser positivo y el Schuabach estar acortada.
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Rama vestibular. Este tipo de exploracin no est al alcance del mdico general. Cuando el mdico explora la rama vestibular debe buscar. 1 La presencia de Nistagmus espontneo, 2 Pruebas especiales de exploracin del laberinto provocando nistagmo, 3 Prueba para comprobar el equilibrio (esttico y dinmico). Campimetra. Tampoco esta al alcance del mdico general, usualmente este estudio lo realizan los audiologos y tiene la finalidad de explorar el campo auditivo de manera casi matemtica, se realiza para determinar el rea que comprende todas las frecuencias de los sonidos y todas las intensidades de los sonidos que percibe el sujeto explorado y se va trazando una grfica en la que las ordenadas representa intensidades de los sonidos y las abscisas representan la frecuencia de los sonidos que el paciente puede llegar a percibir. La intensidad se mide mediante una unidad llamada decibel (db) y el rea auditiva normal queda comprendida dentro los 40 db. Sirve para comprobar pad. del odo externo y medio. Exploracin regional (inspeccin y palpacin) Pabellones auriculares. Compuesto por el helix, antihelio, trago, antitrago, lbulo, concha y el ngulo de abertura, en algunas personas tambin hay una excrescencia cutnea. Por palpacin se buscan alteraciones de la sensibilidad y de la consistencia. Nos interesa sobre todo buscar puntos dolorosos y vamos a palpar la regin mastoidea (retroauriculares), cuando hay dolor puede deberse a una otitis externa. Adems debemos buscar adenopatas retro y preauriculares. Conducto auditivo externo. Lo vamos a explorar en forma directa en la otoscopia, el mdico debe seleccionar el tamao del otoscopio, que esta en relacin con la edad del paciente, vamos a buscar la presencia de cerumen, dermopatas y malformaciones del conducto. Tcnica. 1 Con los dedos pulgar e ndice de una mano se tira el pabelln hacia arriba y hacia atrs, 2 con el pulgar de la otra mano se empuja y aplana el atrio hacia delante, 3 Siempre debe ser bajo visin directa y el mdico va a observar lo sig., el conducto auditivo se encuentra acodado hacia abajo y hacia delante de la porcin sea y cartilaginosa del conducto, por lo cual es imprescindible enderezarlo y rectificarlo para introducirlo hacia la porcin y se repite la maniobra, se jala hacia arriba y hacia atrs. 4 Ya rectificado el conducto se introduce ms el otoscopio pero siempre suavemente para llegar y rebasar el conducto seo, posteriormente el mdico hace un ligero movimiento de rotacin (Si el mdico no sigue los pasos el paciente puede tener dolor tico) Membrana del tmpano. Se puede llegar a cambiar la direccin del otoscopio para llegar a tener una visin ms clara de la membrana que se encuentra al fondo del conducto auditivo externo. La membrana es de forma ovoidea, de color gris perla caracterstico, es traslucida y vamos a observar lo siguiente, se ve que emerge un relieve de arriba a hacia abajo y de delante a atrs que corresponde al mango del martillo, se encuentra incluido dentro de la membrana, la punta del mango del martillo corresponde al centro de la membrana. La vamos a dividir en 2 partes, una pars tensa (parte baja) y una pars flcida (parte alta), identificar la punta tiene como finalidad dividir la membrana en cuatro cuadrantes. Los datos que recogemos son, trastornos de la coloracin, modificaciones en su estructura anatmica, abombamiento en la membrana (procesos inflamatorios), perforacin de la membrana y cambios en la vascularizacin de la misma.
3. Olfato
I. Sndrome obstructivo. El enfermo lo va a referir como obstruccin nasal y se caracteriza por que hay disminucin de la permeabilidad de las fosas nasales para el paso del aire, el enfermo puede referir respiracin bucal. La obstruccin puede ser completa o incompleta, puede ser uni o bilateral, su aparicin puede ser accidental, recidivante, progresiva, intermitente o en forma alternante. Sus causas pueden ser exgenas vegetaciones adenoideas, presencia de una masa tumoral que crece hacia las fosas nasales (generalmente unilateral), cuerpos extraos que producen una obstruccin unilateral incompleta y si permanece mucho tiempo da lugar en la fosa nasal correspondiente a una rinorrea purulenta unilateral por el proceso inflamatorio ocasionado por el cuerpo extrao. Las causas endgenas pueden ser malformaciones congnitas como en el caso de la perforacin coanal, el sndrome obstructivo es bilateral que puede ocasionar obstruccin completa de las fosas nasales, traumatismos sobre el macizo facial que produce luxaciones y fracturas sobre los huesos de la nariz, o fracturas del maxilar superior. sinusitis procesos patolgicos rinosinusales que ocasionan inflamacin de la mucosa nasal edema de la mucosa hiperplasia de los cornetes estados atrficos rinosinusales, que son capaces de producir obstruccin incompleta o completa cuando hay estancamiento de las secreciones costroides que puede llegar a obstruir toda la fosa nasal rinitis vasomotoras, produce obstruccin uni o bilateral que cede al terminar la rinorrea. II. Sndrome Secretorio. La rinorrea se define como la salida de secrecin por una o ambas fosas nasales, por su aspecto puede ser mucosa, serosa, purulenta, costroideo o acuosa (esta representa que hay un aumento en la actividad glandular y trasudacin de los capilares de la mucosa, este tipo de secrecin es muy caracterstico en la rinitis vasomotora), en cambio la secrecin mucopurulenta puede estar relacionada con un proceso infeccioso rinosinusal y se puede presentar por cuerpo extrao, masa tumoral y puede tener la caracterstica de ser sanguinolenta. La secrecin costroide es debida a una atrofia de la mucosa nasal. La rinorraga, se conoce con el nombre de epistaxis y se define por salida de sangre por las fosas nasales, puede ser leve, moderada o fulminante. En algunos casos la secrecin puede ir acompaada de una pequea cantidad de sangre. Una epistaxis fulminante puede deberse a una crisis hipertensiva sobre todo en ancianos, a un cuerpo extrao, a un esfuerzo brusco en el momento de sonarse la nariz o tambin por traumatismo directo sobre el macizo facial. III. Dolor. Es un sntoma frecuente de los padecimientos de la nariz. Tiene las siguientes caractersticas semiolgicas, su localizacin es amplia y se puede presentar en mltiples padecimientos rinosinusales.
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IV. Alteraciones olfatorias. Anosmia. Se define como una prdida de la capacidad para la percepcin de los olores, su origen puede encontrarse dentro de las fosas nasales o en alguna parte del trayecto del nervio olfatorio. Hiposmia. Disminucin del la percepcin olfatoria. La alteracin puede radicar en la mucosa nasal, en el trayecto del nervio olfatorio o en el centro del olfato. Hiperosmia. Se caracteriza por que hay un aumento de la capacidad olfatoria, se puede considerar como fisiolgica durante el embarazo y lactancia o puede ser francamente patolgica. Cacosmia. Se caracteriza por que el paciente percibe malos olores, a veces sin que exista un estmulo olfatorio. Se puede presentar en procesos rinosinusales. Parosmia. Se caracteriza por una percepcin o perversin de la sensacin olfatoria en la que el paciente percibe un olor errneamente, es frecuente en procesos patolgicos que producen neuritis del rgano perifrico olfatorio por una neuropata. Exploracin funcional Nervio olfatorio. 1er par craneal, es un nervio que interviene en la percepcin de los olores, este nervio en el hombre est mucho menos desarrollado que en algunos animales. Su origen aparente est en el bulbo olfatorio, atraviesa los agujeros de la lmina cribosa del etmoides y adems esta cubierto por una prolongacin de las meninges. Al llegar a la parte superior de las fosas nasales se divide en 2 ramas o 2 grupos de ramas, 1 grupo externo que va a inervar al cornete superior pero tambin al medio y terminan sus fibras en la mucosa nasal que cubre los cornetes, 1 grupo interno que va inervar al tabique nasal. Todas las ramas tanto las internas como las externas van a terminar en relacin a la mucosa pituitaria y se conoce con el nombre de clulas olfatorias. Tcnica. Se realiza utilizando 2 tipos de sustancias, un olor agradable y uno desagradable. Las sustancias empleadas no deben ser irritantes para la mucosa olfatoria, se descartan las sustancias cidas que pueden llegar a irritar al trigmino y este no participa en el olfato. 1 Se le ordena al enfermo cerrar los ojos despus en forma sucesiva se le acerca a las fosas nasales la sust. odorfera, la exploracin debe ser comparativa y simtrica, se le ocluye la fosa nasal que no participa en la exploracin. 2 Se le indica que inhale fuertemente la sustancia odorfera para que vaya muy cargada de partculas olorosas y tambin con suficiente presin. Interpretacin. Se le va a preguntar si percibe el olor de la sustancia, si es desagradable o agradable, si puede identificar el olor de la sustancia. Esta prueba permite identificar alt. olfatorias gruesas, ya que por medio de este mtodo los estmulos olfatorios no son muy graduados ni cualitativamente ni cuantitativamente, para graduarlo se requiere de un aparato llamado olfatometro. Alt. olfatorias. (anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia) Anosmia unilateral. Se observa con cierta frecuencia en los tumores de lbulo frontal, en los que el tumor comprime a las cintillas olfatorias, se puede deber a gliomas, meningiomas localizados en la hendidura olfatoria, sin embargo los tumores hipofisiarios o del 3er ventrculo puede llegar a producir alt. olfatorias tambin. Se puede presentar en la lepra, traumatismo craneoenceflico, hemiplejia histrica (en la cual no hay alteracin orgnica anatmica que desencadene la parlisis de la mitad del cuerpo), pacientes epilepticos, sndrome de Foster-Kenedy (secundario a un tumor intracraneal, se caracteriza por anosmia, edema de la papila y atrofia ptica del lado de la lesin). Se puede llegar a presentar anosmia o hiposmia profesional, particularmente en obreros que trabajan en fbricas de acumuladores (probablemente por el cadmio). Exploracin de la nariz y de las fosas nasales (inspeccin y palpacin) El mdico se sita delante del paciente y dirige una haz de luminoso sobre la nariz que puede ser mediante una lmpara de pie o una lmpara frontal, vamos a explorar el lbulo, los orificios anteriores, fosas nasales, el dorso de la nariz y el vestbulo nasal. El vestbulo nasal puede explorarse levantando el lbulo de la nariz del lado izquierdo o derecho segn se est explorando. La nariz tiene forma de pirmide triangular, tiene 3 caras, 2 laterales y un dorso, un lbulo y una pared posterior que est en relacin con las fosas nasales. Tiene adems un vrtice que esta separado por el surco nasofrontal y tiene 2 surcos laterales nasogenianos y tiene una base. Las fosas nasales, Se explora mediante una rinoscopia anterior y se puede realizar una rinoscopia posterior. Rinoscopia anterior. El rinoscopio se introduce cerrado en direccin del techo de la fosa nasla correspondiente, posteriormente el mdico rectifica su direccin haciendo coincidir el eje del rinoscopio con el piso de la fosa nasal siempre bajo visin directa y previamente a la rectificacin se abre el rinoscopio. Los datos que se recogen son color de la mucosa, volumen de los cornetes, aspecto de los cornetes, morfologa del septum nasal, permeabilidad de los orificios, presencia de secreciones, tumoraciones y plipos. Rinoscopia posterior. Con esta se revisa la nasofaringe y la parte ms posterior de las fosas nasales. Tcnica. Se requiere ayuda de un espejo o rinoscopio, el mdico lo coloca detrs de la vula y el mdico le indica que respire por la nariz, esto con la finalidad de que el velo del paladar se desplace de la pared posterior para ganar espacio y efectuar con xito la rinoscopia, una vez colocado, el mdico deprime la lengua con abate lenguas. El mdico puede encontrar que algunos pacientes puede presentar un estado nauseoso, si el as el mdico pulveriza un anestsico local, el que comnmente se usa es la Lidocaina 5% que viene en spray. Se puede explorar tambin la pared palatina, las vegetaciones adenoideas, los orificios faringeos de la trompa de Eustaquio, fosas nasales en su plano ms posterior, tabique nasal, colas de los cornetes que reciben el nombre de coanas, que son estructuras muy sobresalientes, particularmente el cornete medio. En ocasiones cuando el paciente respira se puede opacar el espejo, entonces se debe introducir en agua caliente (a 50 C)
4. Gusto. Es tambin una funcin sensorial, interviene el IX par craneal, es decir el nervio glosofarngeo que es un nervio mixto ya
que tiene tambin fibras sensitivas pero tambin fibras motoras que van a inervar los msculos de la faringe y del velo del paladar. Las fibras sensitivas recogen en las mucosas donde se distribuyen 2 tipos de sensaciones, sensibilidad general e impresiones gustativas, contiene adems un elemento parasimptico que va a las partidas. El nervio glosofarngeo tiene su origen aparente en el bulbo, entre el nervio auditivo que se encuentra por arriba y con el nervio vago que se encuentra por debajo. Presenta adems por debajo de la base del crneo 2 engrosamientos llamados ganglio de Andersel y Ehreuriter. Va gustativa. Los filetes gustativos de la base de la lengua nacen del nervio glosofarngeo que es propiamente el que interviene en el sentido del gusto. a)n. glosofarngeo, b)n. lingual, recoge las impresiones gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua, c)cuerda del timpano.
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Exploracin del sentido del gusto Se deben explorar los cuatro sabores, dulce, salado, acido y amargo. Se har primeramente investigando el estado sensorial en la base de la lengua y los 2/3 anteriores de la lengua. Por lo cual el sentido del gusto es la capacidad que tienen los individuos para distinguir los sabores, por lo cual es necesario durante la exploracin tener cada uno de los cuatro sabores, deben ser solubles en agua ya que los cuerpos slidos no dan sensaciones gustativas. Las soluciones deben encontrarse a concentracin suficiente y determinada, ya que existe para la sensacin gustativa un umbral de excitacin y el paciente se coloca frente al mdico de preferencia sentado, se le pide al paciente que abra la boca y que proyecte la lengua hacia fuera, se sostiene con la mano izquierda, en seguida el mdico utiliza un portalgodon embebido con la sust. que se desea explorar. Si la sustancia se coloca en la punta de la lengua estamos explorando la funcin del nervio lingual y si se coloca en la base de la lengua estamos explorando el nervio glosofarngeo. Se le indica al enfermo que cuando la sensacin sea percibida por l, debe levantar la mano, es decir el enfermo responde sin hablar. Se recomienda explorar con los 4 sabores y debe utilizar 4 variedades de sustancias, dulce (azcar), amargo (quinina), salado (sal de cocina), cido (vinagre). Los resultados alterados que se obtienen son bsicamente los siguientes. Agusia. a, privativo, geusis gusto, alt. caracterizada por la prdida total del gusto. hipoagusia. Se caracteriza por que el paciente presenta disminucin del sentido del gusto, y puede ser selectiva o total. Paragusia. para peor, se caracteriza por que el paciente presenta una perversin del sentido del gusto y percibe un sabor diferente al real. Notas. El mdico debe secar perfectamente la punta de la lengua al cambiar de sustancia, se deben tapar tambin las fosas nasales para que el sentido del olfato no participe. Cuando el mdico desea tener una evaluacin ms exacta, existe un instrumento llamado gustatometro en el que se establece un umbral de excitacin fijo para cada una de las sustancias utilizadas.
5. Tacto. Esta relacionado con una de las funciones ms importantes del SNC que es la sensibilidad, est relacionado con las
modificaciones del medio que lo rodea y toma conciencia de su propia realidad, por medio de la sensibilidad el sujeto se protege de muchos factores nocivos que pudieran llegar a daarlo. Las modificaciones producen estmulos y estos estmulos son recogidos por receptores especficos segn el tipo de estmulo es el receptor excitado. Estos receptores se encuentran en la piel, tendones, msculos y vsceras. Cuando un organismo recibe un estmulo, excita a un receptor especfico, posteriormente este estmulo es transmitido a un centro superior que permite su reconocimiento y puede llegara discriminarlo. El estmulo da lugar a un fenmeno que se llama sensacin y el sujeto toma conocimiento de esa sensacin y el sujeto la puede relacionar con otras anteriores sin que haya necesidad de que se repita el estmulo. NO TODOS LOS ESTMULOS RECIBIDOS SON CONCIENTES. La sensibilidad se divide en 2 grandes grupos sensibilidad conciente y la sensibilidad NO conciente (es en gran parte la generadora de reacciones reflejas) Exploracin de la sensibilidad 1. Debe observar la capacidad del paciente para percibir las sensaciones provocadas 2. El mdico debe comparar ambas mitades del cuerpo, debe ser comparativa y simtrica 3. El mdico debe comparar la sensibilidad de las partes distales y proximales de las extremidades para cada uno de los distintos tipos de sensibilidad (ej. sensibilidad trmica, tacto, dolor, vibracin, peso) 4. En todas las pruebas de la sensibilidad el paciente debe permanecer con los ojos cerrados, para evitar que otros sentidos participen en la prueba. 5. En ocasiones las pruebas de sensibilidad son difciles de evaluar y dependen mucho de la cooperacin del paciente. Clasificacin de la sensibilidad (alteraciones) Subjetiva. Aqu el paciente se da cuenta de la alt. por medio del interrogatorio. Objetiva (concientes). Los trastornos se ponen de manifiesto por medio de la exploracin de la sensibilidad 1. Sensibilidad superficial conciente. Esta se origina por estmulos que se producen en la piel sobre un receptor especfico (rgano sensorial) que es distinto segn la clase de sensibilidad que recibe. a) Sensibilidad tctil. Tiene como estmulo el contacto ligero de la piel, este estmulo obra sobre el corpsculo de Meissner, este es el rgano receptor especfico, se encuentran localizadas por debajo de la epidermis. b) Sensibilidad trmica. Va a excitar receptores especficos distintos para el fro y el calor. Los receptores del fro se llaman corpsculos de Krausse, estos son superficiales y se encuentran organizados en diferentes partes de la piel. Los receptores para el calor son los corpsculos de Ruffini que son ms profundos y se localizan en el corin y con ms abundantes en algunas regiones como los prpados. c) Sensibilidad dolora. Los receptores especficos del dolor son las terminaciones nerviosas sensitivas que se distribuyen por la capa superficial de la piel desde el epitelio basal hasta el estrato crneo. No hay estmulo especfico para el dolor, ya que un estmulo mecnico, trmico, qumico puede generar dolor cuando el estmulo es lo suficiente intenso. Cuando un organismo recibe un estmulo, el organismo toma conciencia de l, por que ha tenido lugar una sensacin. El sujeto adems sabe con alto grado de exactitud el lugar del tegumento excitado, es decir localiza la sensacin, se le llama sentido de topognosia o tambin sentido de lugar, pero adems es capaz de discriminar cuando obran varios estmulos al mismo tiempo pero de diferente naturaleza. 2. sensibilidad profunda conciente 3. sensibilidad esterognsica (sentido estereognsico) Exploracin de la sensibilidad I. Sensibilidad superficial
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2.
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Tctil. Se explora utilizando un trozo de algodn o bien un pequeo pincel, el mdico procede tocando con alguno de estos elementos distintas partes de la piel (tambin sobre mucosas). Esta exploracin siempre debe ser de contacto ligero y el mdico debe evitar hacer presin. El mdico toca 2 a 3 veces seguidas pero rpidamente, se le preguntara al pac. cuantas veces se le ha estimulado y tambin la localizacin. Dolorosa. Se puede realizar utilizando la punta de un alfiler, la tcnica es la misma que en la tctil. Y podemos llegar a encontrar las siguientes alteraciones. a. Analgesia. perdida de la sensibilidad b. Hipoalgesia. disminucin de la sensibilidad c. Hiperalgesia. Aumento de la sensibilidad Trmica. Sensibilidad para el calor y para el fro, generalmente el mdico utiliza tubos de ensayo, unos que contengan agua caliente y otros que contengan agua fra, se recomienda que el tubo de ensayo que contiene el agua caliente no exceda los 50!C ya que se puede quemar la piel y el mdico procede igual. Las alteraciones que se pueden encontrar son las siguientes. a. anestesia. Perdida de la sensibilidad al calor b. Hipoestesia. Disminucin de la sensibilidad al calor c. Hiperestesia trmica. Aumento de la sensibilidad al calor d. Acriestesia. Abolicin de la sensibilidad al fro e. Hipocriestesia. Disminucin de la sensibilidad al fro f. Hipercriestesia. Hipersensibilidad al fro g. reaccin paradjica. El sujeto confunde el fro con el calor, ya que hay un error de percepcin.
Recomendaciones. Al realizarlo es conveniente comparar puntos simtrico del organismo, repetir la prueba cuantas veces sea necesario, hasta que el mdico este completamente seguro de la alt. de la sensibilidad Los estmulos no deben ser demasiados seguidos por que se puede confundir al enfermo y puede dar una respuesta equivocada Si se encuentra alguna alteracin el mdico debe trazar los lmites de las reas alteradas trazando rayas con un lpiz dermogrfico, para establecer la altura, la extensin y distribucin de los trastornos existentes y estos datos deben ser anotados en la historia clnica. II. Sensibilidad profunda consciente. Es ms compleja ya que esta compuesta por la suma de varias sensibilidades, y cada una de ellas debe explorarse por separadazo. 1. Sensibilidad a la presin (Barestesia). Para explorarla el mdico debe evitar poner en juego la sensibilidad tctil o la sensibilidad trmica y el mdico procede de la siguiente manera. El mdico hace presin sobre distintos puntos de distintas regiones con la yema del dedo ndice y el mdico pregunta en que punto o sitio se le ha presionado, cuando le mdico desea hacer una exploracin ms exacta de la parestesia, existen discos metlicos de distintos pesos o existe un aparto llamado barestesiometro. 2. Sensibilidad del sentido de peso (barognosia). Se explora mediante objetos de forma semejante pero de diferente peso, generalmente se utilizan pesas de diversas valores que el mdico coloca en la mano del paciente, se explora fcilmente en los miembros superiores se dificulta en los inferiores, normalmente el sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de 1/3 del peso de los objetos colocados 3. Sensibilidad vibratoria (palestesia). La exploracin de la palestesia es uno de los medios que se vales el mdico y que se utilizan en la clnica para poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la mdula de manera temprana. De las distintas tipos de sensibilidad la parestesia cuando hay una lesin de estas vas sugiere que puede haber una lesin en las vas de transmisin. Aplicacin de estmulos vibratorios pero de frecuencia sensible para el hombre (cuando es normal) y se produce una sensacin de vibracin que el individuo compara a una corriente elctrica o a un hormigueo, eso en condiciones normales pero si el sujeto presenta una perturbacin de las vas de conduccin de sensibilidad vibratoria, las ondas de negatividad desencadenadas por el tren de impulsos sufre un retraso a nivel del sitio de lesin y la vibracin se fusiona en una sola y el individuo la percibe como un contacto que ocasiones puede llegar a referir como fro o calor. El mdico va a utilizar un diapasn que se hace vibrar mediante un golpe en alguna de sus ramas en U, este se aplica inmediatamente por su pie en una saliente sea que puede ser la epfisis o diafisis de un hueso largo (ej. tibia), el sujeto va a percibir una sensacin de trepidacin o de vibracin sobre el hueso durante todo el tiempo que vibre el diapasn y el mdico le pregunta al enfermo que como percibe la vibracin. 4. Sentido de actitudes segmentarias (sentido de posicin o sentido batiestsia). Equivale tambin a explorar la sensibilidad articular y muscular, pormedio de este sentido el sujeto toma conocimiento de la verdadera posicin y de las modificaciones pasivas y activas que se le imprimen. Sin que el enfermo mire la exploracin se le mueve pasivamente en diferentes direcciones una articulacin cualquiera y se le detiene en determinada posicin y en seguida el mdico le pregunta al pac. en que posicin ha quedado o que reproduzca activamente esa posicin con una articulacin del lado opuesto sin utilizar el sentido de la vista. Habitualmente el mdico explora los dedos de las manos o de los pies (ya sea el pulgar o el dedo grueso del pie) y se le pregunta al enfermo como esta colocado el dedo, separado, junto doblado hacia arriba, hacia abajo, se debe evitar emplear con el enfermo trminos mdico por que no los entiende. Los miembros, articulaciones y msculos deben estar completamente relajados, si el mdico desea hacer una batiestesia muy cuidadosa se examinan los distintos segmentos del miembro y procedemos as, articulaciones interfalngicas, metacarpofalangicas, mueca, codo y hombro. 5. Sensibilidad dolorosa profunda. Con este tipo de exploracin se conoce la sensibilidad de los msculos y tendones a una compresin profunda, normalmente una compresin moderada de los msculos y tendones es indolora pero en ciertos estados patolgicos como la neuritis y las polineuritis los msculos estan sensibles a una leve compresin, en cambio en padecimientos como la tabes dorsal la compresin ms enrgica es indolora. La exploracin es muy sencilla, consiste en comprimir con una mano masas musculares o tambin pellizcar tendones accesibles (ej. tendn de Aquiles)
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6.
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Sensibilidad superficial y profunda conciente (estereognosia). Por medio de este sentido el sujeto toma conocimiento de los objetos sin el auxilio de la vista, intervienen los 2 tipos de sensibilidad sin que el enfermo vea se le coloca en la palma de la mano un objeto como por ejemplo una moneda, una llave, etc. Se le invita a que lo estudie desplazando entre sus dedos, posteriormente el mdico le pregunta que cuales son sus caractersticas y cualidades, bsicamente en relacin a su consistencia, forma, tamao, temperatura y despus se le pregunta si puede llegar a nombrarlo. Si lo puede nombrar e identificar, hay ya intervienen factores psquicos es decir ya hay asociacin de ideas. Esta se puede tambin llegar a explorar en pacientes que presenten trastornos motores (ej. hemiplejia), aqu el mdico desplaza el objeto por su mano y la cierra pasivamente. Grafoestesia (variedad de esteognosia). Por la cual el paciente puede llegar a identificar letras o cifras trazadas sobre la piel con un objeto romo, se requiere la integridad de las funciones cognoscitivas, sensitivas elementales y corticales, pero tambin el conocimiento de los smbolos. Sensibilidad visceral. Se explora mediante la compresin del testculo, de la traquea, del epigastrio o de la glndula mamaria en la mujer, o tambin la sensibilidad visceral en la vedija urinaria. El mdico procede de la siguiente manera, se practica un cateterismo ureteral por medio de la introduccin de un catter por la uretra y se le inyecta lquido en un volumen aprox. de 120 a 150 mm, en un sujeto normal la sensacin que se presenta es la de miccionar, es decir hay deseos de orinar y el sujeto puede presentar como alteracin, sensacin del dolor con una compresin leve y falta de sensibilidad con la compresin enrgica.
Trastornos de la sensibilidad subjetiva. Estas son alteraciones sensitivas que presenta el enfermo espontneamente y puede ser parestesias, disestesias y dolor espontneo, se presentan por que hay irritacin por un mecanismo cualquiera en el trayecto de las vas sensitivas pero tambin puede aparecer por va refleja. Parestesia, para peor, aestesis sensibilidad, se presenta y se caracteriza por la percepcin sin estmulo en algn trayecto de las vas de la sensibilidad y que el enfermo va a percibir como hormigueo, sensacin de fro o calor, adormecimiento, sensacin de vibracin que compara con una corriente elctrica, se puede localizar en cualquier parte del cuerpo pero principalmente en los miembros y sus partes distales, se presenta en padecimientos del SN pero tambin en padecimientos vasculares, en las polineuritis, esclerosis en placa, epilepsia vasomotora, angioespasmos cerebrales, enf. de Raynaud, arteriopata perifrica, periarteritis nodosa, ateroesclerosis. Formas de discriminacin cortical del a sensibilidad. El mdico puede llegar a explorarlas, son muy complejas ya que ara su integracin requieren de la interpretacin de la corteza cerebral y los que podemos llegar a valorar son por ejemplo los siguientes. Discriminacin de los 2 puntos. Toca simultneamente con 2 punta, diferentes partes del cuerpo (se puede utilizar un comps o 2 alfileres) y el mdico pregunta al enfermo si se le toc con 1 o 2 puntas y la distancia que el enfermo puede diferenciar entre 1 a 2 puntos varia en las diferentes partes del cuerpo, sin embargo a pesar de que los estmulos son muy prximos y no hay alteraciones en enfermo lo refiere. Localizacin espacial. El enfermo puede localizar el sitio del cuerpo donde se le ha tocado, con 1 o 2 puntas, sin embargo debe permanecer con los ojos cerrados. Discriminacin de textura. Aqu el paciente debe reconocer con el tacto la textura de distintas telas (ej. seda, nylon, algodn)
10. Sistema nervioso. Lo vamos a clasificar en SNC y SNP. El estudio clnico del sistema nervioso comprende varias partes
que en realidad son similares a las de otros aparatos y sistemas. Estudio clnico. I Interrogatorio o anamnesis. A veces lo vamos a realizar en forma directa por que el paciente puede hablar, pero a veces el paciente estar en coma y el interrogatorio ser indirecto, dirigido a familiares y amigos. II Exploracin fsica. Que tiene un gran valor en la clnica y el mdico va a buscar diferentes signos que los podemos llegar a relacionar con distintos padecimientos de este sistema y vamos a observar fascies, alt. de la marcha, actitud del enfermo, alt. de los pares craneales, alt. de los reflejos, alt. del lenguaje, alt. de la sensibilidad y motilidad. III Exmenes de laboratorio. Podemos mencionar el estudio de LCR que se puede obtener por puncin lumbar o puncin cisternal. Podemos solicitar determinacin de algunas enzimas, exmenes inmunolgicos, inmunoelectroforesis. IV Pruebas de gabinete. Estudios radiolgicos, TAC de crneo, RM, US, electroencefalografa, estudios histopatolgicos cuando se extirpa un tumor cerebral. El estudio clnico se complementa con el interrogatorio y exploracin de todos los aparatos y sistemas. El objetivo es llegar a un diagnstico funcional, y orgnico para poder localizar la zona o zonas nerviosas alteradas. Ejemplo. Un paciente consulta al mdico por que refiere que no puede mover el brazo derecho, de primera intencin el mdico va a descartar pad. osteomusculares, el mdico realiza el interrogatorio y la exploracin fsica del enfermo y llega a la conclusin de que ese paciente presenta una parlisis llama monoplejia braquial derecha. El mdico solicita exmenes de laboratorio y est. de gabinete y llega a la conclusin de que existe una lesin nerviosa ocasionada por una alt. orgnica a nivel de la corteza rolndica, por que el paciente presenta una destruccin por neoplasia de la zona motriz correspondiente al brazo por un tumor que compromete a la zona rolndica pero que se localiza en el hemisferio izquierdo, pero la monoplejia se localiza en el brazo derecho. Interrogatorio. Ficha de identificacin, antecedentes, en los pad. del SN pueden llegar a influir de manera muy importante algunos antecedentes heredo familiares, hay una gran influencia gentica. Debemos insistir en infecciones agudas o crnicas.
11. Sistema psicosomtico
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Luis Cruz Contreras

Manual de Clnica Propedutica

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4. Sntomas Generales 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

6. Teraputica empleada anteriormente 7. Diagnsticos anteriores

III. Med. Complementarios (Laboratorio Clnico)

IV. Estudios de Gabinete

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

3. Padecimiento Actual. Este es el motivo de la consulta.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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Expediente Clnico orientado por problemas

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Causas frecuentes de la fiebre Hipertermias fugaces Fiebre Accesional Fiebre Altas

Fiebre Prolongada tipo ondulante Febrcula Fiebre no infecciosa

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Examen de mdula sea Pruebas Inmunolgicas Rx, gamagrafas Biopsias, laparotomas

Semiologa clnica de prdida de peso

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Regurgitacin. Es el regreso de contenido gstrico hasta la boca sin esfuerzo. El paciente la

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Semiologa Clnica del vomito

7. Sntomas y signos que acompaan al vomito

Sangrados del tubo digestivo

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Patologa de ano y recto. Sntomas y signos

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Renal Prpados y tej. laxos blando fro plido No Matutino Indoloro

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5. Aparato Genital (masculino y femenino)

Aparato genital masculino

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Aparato genital femenino

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6. Sistema Hematolgico o hematopoytico

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