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III-CBHA.pm6
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III CBHA
Tabela I
Denominao do manguito
Recm-nascido Lactente Criana Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa
Para a medida da presso arterial na coxa, o procedimento o seguinte: Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no tero inferior da coxa. Colocar o paciente em decbito ventral. Realizar a ausculta na artria popltea. Na medida da presso arterial na posio ereta, o brao deve ser mantido na altura do corao, com apoio. Na presena de fibrilao atrial, pela dificuldade de determinao da presso arterial, devero ser considerados os valores aproximados. Nos indivduos idosos, portadores de disautonomia, alcolatras e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva, a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica. Tomadas na consulta - Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as presses diastlicas obtidas apresentem diferenas superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies, at que seja obtida medida com diferena inferior a esse valor. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas.As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posies recomendadas na rotina para a medida da presso arterial so sentada e/ou deitada.
avaliar a eficcia da teraputica anti-hipertensiva; estimular a adeso ao tratamento; e reduzir custos. Os aparelhos eletrnicos devidamente validados e calibrados so os mais indicados para a medida da presso arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercrio e os anerides podem ser usados, desde que calibrados e aps treinamento apropriado. Os aparelhos de medida da presso arterial no dedo no so recomendados. Apesar de ainda no existir consenso quanto aos valores de normalidade para a medida da presso arterial domiciliar, consideram-se valores normais at 135/85 mmHg.
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Quadro 1
Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela I). Na ausncia deste, pode-se: corrigir a leitura obtida com manguito padro (13 cm x 24 cm), de acordo com a tabelas prprias; usar fita de correo aplicada no manguito; e colocar o manguito no antebrao e auscultar a artria radial, sendo esta a forma menos recomendada.
Idosos
Na medida da presso arterial do idoso, existem dois aspectos importantes: 1) Maior freqncia de hiato auscultatrio, que subestima a verdadeira presso sistlica. 2) Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria continuar palpvel aps esse procedimento, o paciente considerado Osler positivo.
Gestantes
Devido s alteraes na medida da presso arterial em diferentes posies, atualmente recomenda-se que a medida da presso arterial em gestantes seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica dever ser considerada na fase V de Korotkoff. Eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem audveis at o nvel zero, deve-se utilizar a fase IV para registro da presso arterial diastlica.
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Tabela II
PAS (mmHg)
< 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140
Classificao
Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estgio 1) Hipertenso moderada (estgio 2) Hipertenso grave (estgio 3) Hipertenso sistlica isolada
Tabela III
Idade (anos)
1
Percentil 95
102/57 104/58 109/65 111/66 114/74 115/75 117/79 119/80 123/81 125/82 131/83 133/84 136/87 138/88
Percentil 95
104/58 105/59 107/66 108/67 111/73 112/73 117/77 118/78 123/80 124/81 128/83 129/84 129/84 130/85
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Por exemplo, um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm de altura (percentil 75) e apresentando presso arterial de 118/ 76 mmHg ser considerado normotenso. J outro menino de mesma idade e mesma altura mas com presso arterial de 124/80 mmHg ser considerado normal limtrofe. Se esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel
tensional de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Como outro exemplo, uma menina com 1 ano de idade, 77 cm de altura (percentil 75) e presso arterial de 107/64 mmHg ser considerada hipertensa; em contrapartida, se essa mesma presso arterial for encontrada em uma menina de 3 anos de idade com 96 cm de altura (percentil 50), a criana ser considerada normal limtrofe.
Tabela IV
Diastlica
< 85 85-89 90-99 100-109 > 110
Seguimento
Reavaliar em 1 ano Reavaliar em 6 meses Confirmar em 2 meses Confirmar em 1 ms Interveno imediata ou reavaliar em 1 semana
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. ** Se as presses sistlica ou diastlica forem de categorias diferentes, o seguimento recomendado definido como de menor tempo.
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Quadro 2
Exame Fsico
Os tens relacionados a seguir dever ser destacados no exame fsico: 1 - Medida de peso e altura, para clculo do ndice de massa corporal. 2 - Inspeo: fcies e aspecto fsico sugestivos de hipertenso secundria (Quadro 3). 3 - Sinais vitais: duas medidas da presso arterial, separadas por intervalo de pelo menos 2 minutos, com o paciente em posio deitada ou sentada. Deve ser medida tambm a presso aps 2 minutos na posio em p, nas situaes especificadas anteriormente. Verificar a presso do brao contralateral; caso as presses sejam diferentes, considerar a mais elevada. A freqncia cardaca tambm deve ser medida. 4 - Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide. 5 - Exame do precrdio: icto sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo, arritmias, 3a bulha (sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo) ou 4a bulha (sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2a bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico.
Histria Clnica
So aspectos relevantes da histria clnica: 1 - Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. 2 - Histria atual: durao conhecida da hipertenso arterial e nveis de presso arterial; adeso e reaes adversas a tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, doena cerebrovascular, insuficincia vascular arterial perifrica, doena renal e diabete melito; indcios de hipertenso secundria (Quadro 3). 3 - Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito, obesidade e sedentarismo; alterao de peso; caractersticas do sono; funo sexual; e outras afeces concomitantes, como doena pulmonar obstrutiva crnica e gota. 6
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Quadro 3
6 - Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 7 - Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais (aorta e artrias renais). 8 - Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta. Verificao de edema. 9 - Exame neurolgico sumrio. 10 - Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
Quadro 4
Avaliao Laboratorial
Avaliao bsica
Os exames laboratoriais recomendados como bsicos na avaliao do hipertenso esto apresentados no Quadro 4.
Eletrocardiograma de repouso 7
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Avaliao complementar
De acordo com a indicao clnica, os exames relacionados no Quadro 5 podero fazer parte da avaliao laboratorial complementar do paciente hipertenso. Os pacientes que apresentarem indcios de hipertenso secundria (Quadro 3) ou de leso em rgos-alvo devem ser investigados por meio de mtodos especficos.
Quadro 5
Deciso Teraputica
A deciso teraputica deve levar em conta, alm dos valores da presso arterial, a presena ou no de leses em rgos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. No Quadro 6 esto apresentados os componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. Com base nessas informaes, os pacientes podem ser classificados em trs grupos, descritos no Quadro 7. A Tabela V apresenta a orientao teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis da presso arterial. As medidas de modificao de estilo de vida podem ser recomendadas populao em geral, como forma de promoo da sade. Alm disso, essas medidas devem ser institudas em todos os pacientes enquadrados na Tabela V. Todos os pacientes com hipertenso arterial moderada e severa (estgios 2 e 3) devem receber 8 tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso tambm est indicado para os pacientes hipertensos com leso em rgos-alvo, ou doena cardiovascular, ou diabete melito, independentemente do estgio da hipertenso arterial. Pacientes com valores de presso arterial enquadrados na faixa normal limtrofe mas pertencentes ao grupo de risco C devem receber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. Na hipertenso leve (estgio 1), os pacientes enquadrados nos grupos de risco A e B so elegveis para ser tratados unicamente com modificaes no estilo de vida por 6 a 12 meses. Se, nesse perodo de acompanhamento, a presso arterial no for controlada, o tratamento medicamentoso dever ser considerado. A idade avanada ou a presena de presso sistlica elevada isoladamente no alteram a deciso teraputica.
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Quadro 6
Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo.
Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa Histria familiar de doena cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos de idade - homens com menos de 55 anos de idade Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares Doenas cardacas: - hipertrofia ventricular esquerda; - angina ou infarto prvio do miocrdio; - revascularizao miocrdica prvia; - insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico Nefropatia Doena vascular arterial perifrica Retinopatia hipertensiva
Quadro 7
Tabela V
Grupo A
Modificaes no estilo de vida Modificaes no estilo de vida (at 12 meses) Terapia medicamentosa
Grupo B
Modificaes no estilo de vida Modificaes no estilo de vida** (at 6 meses) Terapia medicamentosa
Grupo C
Modificaes no estilo de vida* Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa
* Tratamento medicamentoso deve ser institudo na presena de insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.
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A Equipe
A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda por profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem com pacientes hipertensos. Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, farmacuticos e, inclusive, funcionrios administrativos e agentes comunitrios em sade podem integrar a equipe. Isso no implica, entretanto, na necessidade da existncia de todo esse grupo para a formao da equipe. Quando se aglutina mais de um profissional, desde que imbudos do mesmo esprito, pode estar sendo constituda uma equipe multiprofissional. O que determina a existncia dessa equipe a filosofia de trabalho, que, em ltima anlise, visa ao bem-estar dos pacientes e das pessoas de maneira geral. Os membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especificidade de sua ao dada pela sua formao bsica, devem conhecer a ao individual de cada um dos outros membros. 10
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Psicloga
A participao da psicloga consiste de: consulta de psicologia: avaliao, diagnstico e tratamento de aspectos emocionais que interfiram com a qualidade de vida do paciente; atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do paciente e sua adeso ao tratamento; consulta com outros profissionais para esclarecer a melhor abordagem do paciente; constituir grupo de apoio para maior harmonia da equipe; atendimento a grupos de pacientes, possibilitando a inovao e a adequao de modelos que viabilizem melhor adeso.
Mdico
A participao do mdico consiste de: consulta mdica (ver Avaliao Clnica); responsabilidade pelas condutas teraputicas aos pacientes em consonncia com as regras gerais do Consenso (ver captulos pertinentes); reviso da avaliao clnica dos pacientes com presso controlada pelo menos uma vez por ano; apoio aos demais membros, quando solicitado.
Farmacutico
A participao do farmacutico consiste de: planificao do quantitativo de drogas no servio; manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.
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Aes em Grupo
Reunies com pacientes
So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de pacientes e seus familiares, sendo adicionais as atividades individuais. A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo. O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se com outros pacientes com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a compartilhar das experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.
Programas comunitrios
Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas aes governamentais ou no em benefcio da sade da comunidade. preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos grupos de atendimento multiprofissional a ser constitudos. O nmero de componentes importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio. O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.
Reunies da equipe
Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
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CAPTULO 4
Quadro 8
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praticamente unnime em considerar a forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial. No mbito populacional, a ingesto de sal parece ser um dos fatores envolvidos no aumento progressivo da presso arterial que acontece com o envelhecimento. A hipertenso arterial observada primariamente em comunidades com ingesto de sal superior a 100 mEq/ dia. Por outro lado, a hipertenso arterial rara em populaes cuja ingesto de sal inferior a 50 mEq/dia. Essa constatao parece ser independente de outros fatores de risco para hipertenso arterial, tais como obesidade e alcoolismo. Alm da reduo da presso arterial, alguns estudos demonstraram tambm benefcios da restrio salina na reduo da mortalidade por acidente vascular enceflico e na regresso da hipertrofia ventricular esquerda. A restrio salina pode ainda reduzir a excreo urinria de clcio, contribuindo para a preveno da osteoporose em idosos. Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para hipertensos, mas para a populao de modo geral. Tal orientao deve objetivar ingesto em torno de 100 mEq/dia (6 g de sal = 1 colher de ch). Do ponto de vista prtico, deve-se evitar a ingesto de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o mnimo de sal no preparo dos alimentos, alm de evitar o uso de saleiro mesa, durante as refeies. O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potssio em substituio ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabilidade como fator limitante.
Para que o efeito hipotensor mximo da restrio salina se manifeste, necessrio intervalo de pelo menos 8 semanas. importante salientar que os pacientes devero ser orientados para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio contidas nos mesmos.
Quadro 9
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guns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. O emprego desses substitutos de sal em pacientes hipertensos com diminuio da funo renal, especialmente se diabticos e em uso de inibidores da ECA, deve ser cauteloso devido ao risco de hiperpotassemia.
80% da freqncia cardaca de reserva, ou 80% acima do consumo mximo de oxignio, tm pouco efeito sobre a presso arterial de hipertensos. Adicionalmente, baixo nvel de capacitao fsica est associado a maior risco de bito por doenas coronariana e cardiovascular em homens sadios, independentemente dos fatores de risco convencionais. Exerccios isomtricos, como levantamento de peso, no so recomendveis para indivduos hipertensos. Pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na freqncia cardaca (como, por exemplo, betabloqueadores) devem ser previamente submetidos a avaliao mdica.
Abandono do Tabagismo
O tabagismo a mais importante causa modificvel de morte, sendo responsvel por 1 em cada 6 bitos. No Brasil, a prevalncia do tabagismo elevada. Em 1989, existiam 30.6 milhes de fumantes na populao com idade superior a 5 anos, correspondendo a 23,9% da populao dessa faixa etria, o que demonstra a relevncia do problema em nosso pas. Ainda que a presso arterial e a freqncia cardaca se elevem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina no se associa a maior prevalncia de hipertenso. Alm do risco aumentado para a doena coronariana associada ao tabagismo, indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos nofumantes. Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da teraputica de reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito de drogas anti-hipertensivas. Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser combatido por colaborar com o risco de cncer e de doenas pulmonares, e por constituir risco para doena coronariana, acidente vascular enceflico e morte sbita. Para tanto, essencial o aconselhamento mdico precoce, repetido e consistente at o abandono definitivo.
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Quadro 11
Quadro 12
Quadro 13
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permanente. Em razo de a abordagem do hipertenso ser direcionada a diversos objetivos, a ao mdica beneficiada com a abordagem multiprofissional. Vale ressaltar que de fundamental importncia o envolvimento dos familiares do hipertenso na busca das metas a serem atingidas pelas modificaes do estilo de vida. O Quadro 15 apresenta uma anlise crtica da eficcia das medidas no-medicamentosas discutidas neste captulo.
Medidas Antiestresse
H evidncias de possveis efeitos do estresse psicossocial na presso arterial relacionadas a condies estressantes, tais como pobreza, insatisfao social, baixo nvel educacional, desemprego, inatividade fsica e, em especial, aquelas atividades profissionais caracterizadas por altas demandas psicolgicas e baixo controle dessas situaes. Mesmo assim, o papel do tratamento antiestresse e o uso de tcnicas que visam a modificaes de respostas comportamentais no tratamento de pacientes hipertensos ainda no esto definidos. Tcnicas de relaxamento, tais como ioga, biofeedback, meditao transcendental, tai chi chuan e psicoterapia, no so superiores a tcnicas fictcias (sham) ou a automonitorizao.
Quadro 14
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) Chumbo, cdmio, tlio Alcalides derivados do ergot Moderadores do apetite Hormnios tireoideanos (altas doses)
Quadro 15
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Quadro 16
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Quadro 17
Classes de anti-hipertensivos.
Diurticos Inibidores adrenrgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas dos canais de clcio Antagonistas do receptor da angiotensina II
aumento dos nveis sricos de triglicerdeos, em geral dependente da dose, transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada. Em muitos casos, provocam disfuno sexual. Em geral, o aparecimento dos efeitos indesejveis dos diurticos est relacionado dosagem utilizada.
Inibidores adrenrgicos
a) Ao central Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos prsinpticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e/ou os receptores imidazolidnicos (moxonidina) no sistema nervoso central, reduzindo a descarga simptica. A eficcia anti-hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia , em geral, discreta. At o presente momento, no existe experincia clnica suficiente em nosso meio com o inibidor dos receptores imidazolidnicos. Essas drogas podem ser teis em associao com medicamentos de outras classes teraputicas, particularmente quando existem evidncias de hiperatividade simptica. Entre os efeitos indesejveis, destacam-se aqueles decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e impotncia. Especificamente com a alfametildopa, pode ocorrer ainda, com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. O emprego da alfametildopa contra-indicado na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao. b) Alfa-1 bloqueadores Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia farmacolgica, que obriga o uso de doses crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora do metabolismo lipdico (discreta) e da urodinmica (sintomas) de pacientes com hipertrofia prosttica. Os efeitos indesejveis mais comuns so: hipotenso postural (mais evidente com a primeira dose), palpitao e, eventualmente, astenia. c) Betabloqueadores O mecanismo anti-hipertensivo, complexo, envolve diminuio do dbito cardaco (ao inicial), reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Esses medicamentos so eficazes como monoterapia, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Aqueles com atividade simpatomimtica intrnseca so teis em gestantes hipertensas e em pacientes com feocromocitoma. Constituem a primeira opo na hipertenso arterial associada a doena coronariana ou arritmias cardacas. So teis em pacientes com sndrome de cefalia de origem vascular (enxaqueca). Entre as reaes indesejveis dos betabloqueadores destacam-se: broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bat/min), distrbios da conduo atrioventricular, depresso miocrdica, 19
cidade, j demonstrada para diurticos e betabloqueadores, tambm foi observada, recentemente, em um estudo (Syst-Eur) com pacientes idosos portadores de hipertenso arterial sistlica isolada tratados com nitrendipina, um antagonista dos canais de clcio diidropiridnico, isoladamente ou em associao com o inibidor da ECA enalapril. Esto sendo realizados vrios estudos com inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II e com outros antagonistas dos canais de clcio, para avaliar o impacto dessas drogas sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Entretanto, at o presente momento no existem dados que permitam avaliar a capacidade de essas classes teraputicas influenciar esses parmetros.
Diurticos
O mecanismo anti-hipertensivo dos diurticos est relacionado, numa primeira fase, depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia vascular perifrica decorrente de mecanismos diversos. So eficazes como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, d-se preferncia aos diurticos tiazdicos e similares. Diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas quando associados a tiazdicos e diurticos de ala so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. O uso de diurticos poupadores de potssio em pacientes com reduo de funo renal pode acarretar hiperpotassemia. Entre os efeitos indesejveis dos diurticos, ressalta-se fundamentalmente a hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. ainda relevante o fato de os diurticos poderem provocar intolerncia glicose. Podem tambm promover
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vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Do ponto de vista metablico, podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas pelos betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca desses bloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica.
Vasodilatadores diretos
Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Em conseqncia da vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ ou betabloqueadores.
Esquemas Teraputicos
Os medicamentos preferenciais para o controle da presso arterial em monoterapia inicial so diurticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas do receptor da angiotensina II. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se no mecanismo
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fisiopatognico predominante, nas caractersticas individuais, nas doenas associadas, nas condies socioeconmicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. A dose do medicamento como monoterapia deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente (em geral, inferior a 140/90 mmHg). O ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz, ou at que surjam efeitos indesejveis. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, so possveis trs condutas: a) Se o efeito for parcial ou nulo e sem reao adversa, recomenda-se o aumento da dose do medicamento escolhido para
monoterapia inicial ou a associao com medicamento de outra classe teraputica. b) Quando no ocorrer efeito na dose mxima preconizada, ou se surgirem efeitos indesejveis, recomenda-se a substituio da droga em monoterapia. c) Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar duas ou mais drogas. Finalmente, como j foi mencionado, os esquemas teraputicos institudos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor adeso s recomendaes mdicas. Algumas indicaes especficas para certos anti-hipertensivos esto contidas no captulo do tratamento da hipertenso arterial em situaes especiais
Tabela VI
Mnima
Mxima
Nmero de tomadas/dia
2,5 50 50
5 100 150
1 1-3 1
Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) Prazosina Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol (em associao) Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI)
2 1
4 10
2-3 2-3
25 2,5 50 20 40 5
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Tabela VI
Mnima
50 2,5
Mxima
200 40
Nmero de tomadas/dia
2-3 2-3
120 120
360 480
1 1-2
120
360
1-2
2,5 5 2,5 4 30 20 10 20
10 20 10 8 60 40 30 40
50
100
Inibidores da enzima conversora da angiotensina Benazepril 5 Captopril 25 Cilazapril 2,5 Enalapril 5 Fosinopril 10 Lisinopril 5 Perindopril 2,5 Ramipril 2,5 Trandolapril 2 Antagonistas do receptor da angiotensina II Candesartan 4 Eprosartan 400 Irbesartan 75 Losartan 50 Valsartan 80
20 150 5 40 20 20 5 10 4
1 1 1 1 1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada. ** Varivel de acordo com a indicao clnica. ASI -Atividade Simpatomimetica Intrnseca.
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Aumentar a dose
ou
ou
Substituir a monoterapia
Resposta inadequada
Adicionar a segunda ou a terceira drogas As medidas no-medicamentosas devem ser sempre preconizadas e sua indicao detalhada j foi descrita em captulo especfico. Aps longo perodo de controle da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo progressiva das doses dos medicamentos em uso. a associao de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.
Interao Medicamentosa
A possibilidade de interao medicamentosa merece especial ateno nos casos de patologia crnica, como a hipertenso arterial, para a qual est indicado tratamento com medicamentos de uso contnuo e, muitas vezes, associaes de anti-hipertensivos. Alm disso, com freqncia o paciente hipertenso necessita tambm de outros medicamentos de uso contnuo, para tratamento de patologias associadas e/ou complicaes do prprio quadro hipertensivo. Dessa maneira, importante que o mdico conhea as principais interaes entre anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos para o paciente hipertenso. importante salientar que a preocupao da classe mdica e dos rgos governamentais que gerenciam a sade pblica com o conhecimento da interao entre medicamentos relativamente recente. Assim, para os antihipertensivos lanados mais recentemente essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemtica, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos. A Tabela VII apresenta, de forma sinttica, as principais interaes medicamentosas dos anti-hipertensivos disponveis no mercado brasileiro. 23
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Tabela VII
Frmacos
Efeitos
Inibidores adrenrgicos Ao central Betabloqueadores Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil e mibefradil Dipiridamol Alfabloqueadores Antiinflamatrios esterides e no-esterides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais Reduzem o efeito anti-hipertensivo Mascaram sinais de hipoglicemia e bloqueiam a mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilita o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular. Aumento dos nveis de metoprolol pelo mibefradil Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotenso
Inibidores da ECA
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Ciclosporina Antinflamatrios esterides e no-esterides Ltio Anticidos
Hiperpotassemia Aumentam os nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuem a depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril
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Tabela VII
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumento de toxicidade das duas drogas com mibefradil Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio, exceo de mibefradil Toxicidade das duas estatinas aumentadas pelo mibefradil Aumentam o nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso
Moxonidina
Crise Hipertensiva
A crise hipertensiva constitui situao clnica na qual ocorre brusca elevao dos nveis da presso, acompanhada de sinais e sintomas, tais como cefalia, alteraes visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho. O encontro de nveis tensionais elevados acompanhados de sintomas requer adequada avaliao clnica, que inclui exame fsico detalhado e fundoscopia. importante ressaltar que comum a existncia de situaes de estresse psicolgico agudo associadas presena de nveis de presso elevados, mas que no caracterizam crise hipertensiva. Nessa situao, recomenda-se o tratamento agudo do estresse psicolgico. A hipertenso arterial dever ser tratada em ambulatrio. A crise hipertensiva dividida em urgncia e emergncia hipertensivas. Nas urgncias hipertensivas, os aumentos da presso arterial, por mais elevados que sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia, etc., e, portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a rgos-alvo (como, por exemplo, hipertenso acelerada e hipertenso perioperatria). Nessa situao, o controle da presso arterial deve ser feito em at 24 horas. Inicialmente, a presso arterial deve ser monitorizada por 30 minutos.
Caso permanea nos mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista dos canais de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta durao de ao) no recomendvel nessa situao. Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio e evidncias de hipertenso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sdio ou hidralazina. Depois de obtida a reduo imediata dos nveis de presso, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina tem contra-indicao nos casos de cardiopatia 25
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isqumica ou infarto do miocrdio e de disseco aguda de aorta, por induzir ativao simptica (com taquicardia e aumento da presso de pulso). Na fase aguda do acidente vascular enceflico, a reduo dos nveis tensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. Preconizase que, nas primeiras 24 horas a 48 horas, os nveis tensionais diastlicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg. Aps esse
perodo, de forma cuidadosa e progressiva, pode-se reduzir os nveis tensionais para valores dentro da faixa de normalidade. Para as demais situaes, nas quais os nveis tensionais, embora bastante elevados, no se acompanham de sintomas ou deteriorao de rgos-alvo, no caracterizando, portanto, situaes de urgncia ou emergncia hipertensivas, est indicado o tratamento ambulatorial.
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CAPTULO 6
Idosos
Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de presso sistlica acima de 140 mmHg e/ou de presso diastlica acima de 90 mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para os idosos. No Brasil, o grupo etrio de 60 anos ou mais o que apresenta maior crescimento na populao. Estima-se que, em 2025, haver mais de 30 milhes de idosos no Brasil. Estudos epidemiolgicos brasileiros demonstram que a prevalncia de hipertenso arterial entre idosos, semelhana da observada em todo o mundo, bastante elevada. Cerca de 65% dos idosos so hipertensos, e entre as mulheres com mais de 75 anos a prevalncia de hipertenso pode chegar a 80%. Entre os idosos, a hipertenso sistlica isolada a mais prevalente e parece estar mais associada a eventos cardiovascula-
Crianas e Adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%. Estudos epidemiolgicos brasileiros tm demonstrado prevalncia de hipertenso arterial, nessa faixa etria, entre 6% e 8%. Atualmente, considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir de 3 anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresentar antecedentes mrbidos neonatais, doenas renais, ou fatores de risco familiares. O mtodo empregado na medida da presso arterial deve ser bastante criterioso, utilizando-se manguito e tcnica adequados, devendo-se considerar a fase V de Korotkoff para aferio da 27
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presso diastlica. Os valores obtidos devem ser comparados a valores normativos de idade, sexo e percentil de altura especficos, j descritos no captulo 1. Na infncia e adolescncia, considera-se presso arterial normal valores de medida abaixo do percentil 90, tanto para presso sistlica como para diastlica. Valores entre os percentis 90 e 95 so considerados faixa normal limtrofe; valores maiores que o percentil 95, em pelo menos trs determinaes em ocasies diferentes, definem hipertenso arterial. Quanto mais altos os nveis da presso arterial e quanto mais jovem o paciente, maior a possibilidade de ser hipertenso arterial de causa secundria, com maior prevalncia das causas renais. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de riscos, tais como histria familiar, obesidade, erros dietticos, tabagismo e sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associao entre excesso de peso e presso arterial predominantemente no adolescente. A ingesto de lcool, o uso de drogas (particularmente a cocana) e a utilizao de hormnios esterides, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados como possveis causas de hipertenso arterial. O tratamento no-medicamentoso obrigatrio a partir do percentil 90 de presso sistlica/diastlica, com nfase para adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do excesso de peso. A presena de hipertenso arterial por si no contra-indica a prtica de esportes. Essa atividade deve ser estimulada, sob superviso, como uma das modalidades de teraputica no-medicamentosa. Reserva-se o uso de medicamentos aos hipertensos moderados e graves, aos indivduos sintomticos, aos no-responsivos ao tratamento no-medicamentoso e aos com evidncia de dano em rgos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critrios utilizados para adultos, com ressalva ao uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e de antagonistas do receptor da angiotensina II em adolescentes do sexo feminino em idade frtil. Os betabloqueadores devem ser evitados em asmticos, atletas (limitao do desempenho fsico) e jovens de ambos os sexos (interferncia na atividade sexual).
vendo-se prescrever outros mtodos contraceptivos. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral implica a descontinuao imediata desse contraceptivo. Em geral, a presso arterial tende a se normalizar no prazo de alguns meses. A reposio hormonal ps-menopausa pode ser recomendada mesmo para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial e representa indiscutveis benefcios sobre o perfil de risco cardiovascular. Eventualmente, pequeno nmero de mulheres pode apresentar elevao da presso arterial atribuvel terapia com estrognio. Assim sendo, a presso arterial deve ser monitorizada periodicamente aps o incio da reposio hormonal, em hipertensas ou no. O efeito do estrognio ou da progesterona transdrmicos sobre a presso arterial no est bem estabelecido. No tratamento anti-hipertensivo da mulher ps-menopausa, particularmente, deve ser lembrado o efeito benfico dos diurticos na osteoporose.
Gravidez
Considera-se hipertenso arterial na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, em duas aferies, com intervalo mnimo de 4 horas (se a presso arterial diastlica for maior ou igual a 110 mmHg, confirmada aps 1 hora, caracteriza-se forma grave de hipertenso); ou quando a elevao da presso sistlica for maior ou igual a 30 mmHg e/ou a presso diastlica for maior ou igual a 15 mmHg, independentemente dos nveis de presso iniciais e finais. A medida deve ser realizada com a paciente sentada, considerando-se a fase V como indicativa de presso arterial diastlica e, eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem at o nvel zero, a fase IV de Korotkoff. Duas formas principais de hipertenso arterial podem complicar a gravidez: hipertenso arterial crnica (preexistente) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). A presena de hipertenso arterial crnica aumenta o risco de pr-eclmpsia sobreposta.
Mulheres
As mulheres so relativamente protegidas de eventos cardiovasculares antes da menopausa. Entretanto, estudos clnicos de longo prazo tm demonstrado que as mulheres no diferem dos homens quanto resposta pressrica anti-hipertensiva e ao prognstico; entretanto, recomenda-se evitar o uso de inibidores da ECA e de antagonistas do receptor da angiotensina II em mulheres em idade frtil que no utilizam mtodos anticoncepcionais comprovadamente seguros. Embora no haja contra-indicao formal, o uso de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelo maior risco de hipertenso arterial. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes irredutveis, o anticoncepcional oral est formalmente contra-indicado, de28
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nosso meio observou-se expressiva incidncia de complicaes materno-fetais em grvidas com hipertenso arterial moderada. A alfametildopa considerada a melhor opo, face ampla experincia e ausncia de efeitos sobre o feto. Caso no seja bem tolerada, betabloqueadores (particularmente com atividade simpatomimtica intrnseca), antagonistas dos canais de clcio e diurticos em baixas doses (principalmente se j utilizados antes da gestao) constituem boas opes alternativas ou aditivas. Inibidores da ECA, que podem agravar a isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto, assim como antagonistas do receptor da angiotensina II esto formalmente contra-indicados na gravidez.
teofilina e efedrina e/ou corticosterides, que podem dificultar o adequado controle da presso, quando prescritos simultaneamente. Entretanto, se indicados, podem ser usados com cautela. Cromoglicato de sdio, brometo de ipratrpio, ou corticosterides por via inalatria podem ser usados com segurana em indivduos hipertensos.
Depresso
A depresso pode dificultar a aderncia ao tratamento da hipertenso arterial, bem como de outros fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vrios agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e betabloqueadores de ao central) tambm podem causar depresso. Os diurticos tiazdicos podem aumentar os nveis sricos de ltio. O uso de antidepressivos tricclicos, inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafaxine exige ateno com os nveis da presso.
Pr-eclmpsia
uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana, que ocorre aps a vigsima semana de gestao, mais freqentemente prximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria, reversveis aps a gravidez. A supervenincia de convulso define uma forma grave, chamada eclmpsia. No terceiro trimestre de gravidez, a presena de dor epigstrica requer a excluso definitiva de formas graves de pr-eclmpsia com envolvimento heptico. Diante do diagnstico presuntivo de pr-eclmpsia, a internao hospitalar obrigatria. Se j houver maturidade pulmonar fetal (> 34 semanas), a gestao deve ser interrompida. Quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes da maturidade pulmonar fetal e no houver sinais de gravidade materna, pode-se tentar prolongar a gestao. Entretanto, a interrupo da gestao deve ser considerada na vigncia de sofrimento fetal ou de sinais de risco materno. Quando o parto iminente, a hipertenso arterial deve ser tratada com hidralazina endovenosa (5 mg) e/ ou com nifedipina oral (5 mg). Doses subseqentes so ditadas pela resposta inicial. As mesmas restries j discutidas no captulo de tratamento medicamentoso (crise hipertensiva) aplicam-se ao emprego na gravidez da nifedipina de curta durao de ao. Uma preocupao adicional em relao aos antagonistas de canais de clcio relaciona-se ao uso concomitante de sulfato de magnsio, que deve ser utilizado como droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica. O magnsio pode potencializar os efeitos dos antagonistas de canais de clcio e provocar queda sbita e intensa da presso arterial. contra-indicado o uso de nitroprussiato de sdio em gestantes na iminncia do termo, pelo risco de intoxicao fetal por cianeto.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade so condies freqentemente associadas, em especial a obesidade centrpeta, fazendo parte de uma sndrome metablica caracterizada pela presena de resistncia perifrica insulina e hiperinsulinemia. A freqncia dessa associao pode variar com a idade, o sexo e a raa. Reduo do excesso de peso, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle da presso e podem, por si s, normalizar os nveis de presso. Anorexgenos que contenham anfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso arterial, no devendo ser utilizados. A associao de obesidade e apnia do sono deve ser sempre lembrada como fator que pode dificultar o controle da presso arterial. Os inibidores da ECA so benficos para o paciente obeso, pois aumentam a sensibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canais de clcio poderiam ser recomendados pela sua ao natriurtica e neutralidade sobre o metabolismo lipdico e glicmico. Por outro lado, os diurticos e betabloqueadores devem ser utilizados com cautela pela possibilidade de aumentar a resistncia insulina e determinar intolerncia glicose.
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pacientes, o controle da presso arterial crucial para retardar a perda de funo renal. No diabete tipo II (no-dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se comumente a outros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento no-medicamentoso (atividade fsica regular e dieta apropriada) obrigatrio. O controle do nvel glicmico, por sua vez, contribui para a reduo do nvel de presso. Todos os medicamentos podem ser usados. Os diurticos podem alterar a liberao ou at aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle glicmico, em alguns pacientes, embora possam ser utilizados em baixas doses, como recomendado atualmente. Os betabloqueadores podem interferir na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena. Em diabticos tipo I, em uso de insulina, os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Entretanto, devese dar preferncia a esses agentes em situaes de indicaes especficas (angina e ps-infarto do miocrdio). Inibidores adrenrgicos e vasodilatadores podem exacerbar sintomas neuropticos, tais como disfuno sexual ou hipotenso postural. Os inibidores da ECA tornam-se particularmente teis por no interferir no metabolismo glicmico e por melhorar a resistncia insulina. Alm disso, exercem, comprovadamente, efeito de proteo renal em pacientes com nefropatia diabtica, caracterizada por micro ou macroalbuminria. Na impossibilidade de manter o tratamento com inibidores da ECA, os antagonistas do receptor da angiotensina II constituem alternativa promissora. Nos casos de difcil controle da presso, podem ser teis os antagonistas dos canais de clcio, os alfabloqueadores e a hidralazina. O hipoaldosteronismo hiporreninmico no raro em diabticos; assim, os nveis de potssio sricos devem ser vigiados, pela possibilidade de hiperpotassemia, especialmente durante o uso de inibidores da ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II, diurticos poupadores de potssio e betabloqueadores. Pela maior prevalncia e gravidade da retinopatia em pacientes diabticos hipertensos, obrigatria a realizao peridica de fundoscopia ocular.
glicerdeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo, em portadores de infarto do miocrdio, os benefcios proporcionados pelos betabloqueadores superam as eventuais desvantagens. Estudos mais recentes tm demonstrado que a reduo agressiva de lipdios sricos com o uso de vastatinas confere proteo contra a doena coronariana.
Cardiopatia Isqumica
Nesses pacientes, deve-se buscar o controle da presso de forma gradual, at nveis inferiores a 140/90 mmHg, lembrando que redues muito acentuadas podem comprometer o fluxo coronariano. Adicionalmente, o controle de outros fatores de risco presentes tambm indicado, bem como o uso de cido acetilsaliclico em doses baixas. Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores so os mais indicados, por sua ao antiisqumica. Se os betabloqueadores no forem efetivos ou estiverem contra-indicados, os antagonistas dos canais de clcio podem ser utilizados, exceto os de ao rpida. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca devem ser evitados. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve-se dar preferncia aos betabloqueadores sem atividade simpatomimtica intrnseca e aos inibidores da ECA, especialmente na presena de disfuno sistlica ventricular. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q, com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial; quando presentes, as duas afeces devem ser tratadas agressivamente. A abordagem no-medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) se impe para ambas as condies. Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio e alfa2-agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis de tri30
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Insuficincia Cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, acompanhadas ou no por isquemia coronariana, que contribuem para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Entre os diversos agentes, recomendam-se, em primeira escolha, os inibidores da ECA, seguidos pelos vasodilatadores, como hidralazina combinada a nitratos. O uso isolado desses agentes ou associado a diurticos e digitlicos reduz a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Recentemente, foi demonstrado que os antagonistas do receptor da angiotensina II tambm seriam eficazes na reduo de mortalidade dos pacientes idosos com insuficincia cardaca. Para controle da angina e da hipertenso arterial em pacientes com insuficincia cardaca, amlodipina e felodipina podem ser adicionados com segurana. O alfa e betabloqueador carvedilol, associado aos inibidores da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca.
ca anti-hipertensiva necessria. Dentre as medidas teraputicas consideradas importantes, ressalta-se a ingesto de sdio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral sem sal). Recomendase cuidado com ingesto de potssio em pacientes com creatinina srica acima de 3 mg/dl. Todas as classes de hipotensores podem ser utilizadas. O uso de inibidores da ECA recomendado para pacientes com creatinina inferior a 3 mg/dl, particularmente em vigncia de proteinria e/ou diabete melito. Em pacientes com creatinina superior a 3 mg/dl, a utilizao de inibidores da ECA exige cautela. A introduo de inibidores da ECA para qualquer paciente implica a necessidade de avaliao dos nveis sricos de potssio e creatinina dentro de uma semana. Elevaes acima de 1 mg/dl na creatinina srica podem ser sugestivas de estenose de artria renal bilateral ou em rim nico. Diurticos tiazdicos no so eficazes em pacientes com creatinina superior a 2,5 mg/dl. Nesses pacientes, quando necessrio, podem ser utilizados os diurticos de ala. Diurticos poupadores de potssio, como amilorida, espironolactona e triantereno, so formalmente contra-indicados nesses pacientes, devido ao risco de induzir hiperpotassemia.
Hipertenso Renovascular
A hipertenso renovascular deve ser suspeitada em pacientes com hipertenso arterial de: incio precoce (abaixo de 30 anos) ou recente (aps 50 anos); sopro abdominal; hipertenso acelerada ou resistente; edema pulmonar recorrente; insuficincia renal de causa desconhecida com exame de urina normal; coexistncia de doena aterosclertica difusa, especialmente em fumantes; insuficincia renal aguda precipitada por anti-hipertensivos, particularmente inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II. O tratamento de escolha para pacientes com estenose de artria renal a angioplastia transluminal, associada ou no ao implante de stents. A revascularizao cirrgica tambm apresenta bons resultados. Em pacientes sob tratamento conservador, a piora da funo renal impe a revascularizao renal, com o objetivo de preservao funcional do rgo.
Nefropatias
A hipertenso arterial pode resultar de qualquer forma de doena renal que diminua o nmero de nfrons funcionantes, levando reteno de sdio e gua. A nefroesclerose hipertensiva a causa mais comum de doena renal progressiva, particularmente em negros americanos. Estudos prospectivos em pacientes do sexo masculino tm demonstrado evidencias conclusivas e diretas da relao entre presso arterial e doena renal terminal. A deteco precoce do dano renal associado hipertenso tem-se mostrado essencial na profilaxia da progresso da leso renal, devendo incluir avaliao da creatinina srica, exame de urina e, como complemento, ultra-sonografia de rins e vias urinrias para deteco de doena renal obstrutiva, doena policstica renal e determinao do tamanho renal. Pequenas elevaes de creatinina podem significar perdas funcionais renais significativas. Os nveis de presso devem ser reduzidos para 130/85 mmHg (ou 125/75 mmHg), principalmente em pacientes com proteinria superior a 1 grama em 24 horas, utilizando-se a teraputi-
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nessa afeco, devendo-se, entretanto, lembrar que, embora rara, existe a possibilidade de coexistncia de estenose bilateral de artria renal, podendo, nessa eventualidade, ocorrer reduo da funo renal. Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do tabagismo, que, seguramente, representa importante fator de risco para a gravidade da doena vascular arterial perifrica incapacitante.
Outras Afeces
Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos diurticos. Por outro lado, a hiperuricemia induzida pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de gota ou litase rica. Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser teis, e a hidralazina contra-indicada. Em hepatopatas crnicos, a alfametildopa contra-indicada e o uso de betabloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol,) deve ser cuidadoso. Convm evitar, em hepatopatas, a asociao de betabloqueadores com hidralazina, cimetidina e clorpromazina. No glaucoma, os betabloqueadores so teis. Contudo, em pacientes suscetveis, mesmo os colrios contendo betabloqueador podem causar broncospasmo.
Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias supraventriculares, d-se preferncia a betabloqueadores ou verapamil. Nos casos de bloqueios da conduo atrioventricular, deve-se evitar o uso de betabloqueadores, verapamil, diltiazem e mibefradil. Os antiinflamatrios no-hormonais reduzem a eficcia antihipertensiva de diurticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II. Alm disso, o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pacientes desidratados, como, por exemplo, sob o uso de diurticos, pode levar perda de funo renal, principalmente em idosos. Na hipertenso associada ao uso crnico de ciclosporina, todos os agentes podem ser empregados, embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos. Os antagonistas dos canais de clcio diidropiridnicos tambm esto indicados. Diltiazem e verapamil aumentam os nveis sanguneos de ciclosporina e digoxina. O uso de eritropoetina recombinante humana pode causar elevao da presso arterial, mais relacionada ao aumento da resistncia vascular perifrica do que ao aumento do hematcrito ou da viscosidade. Deve-se manter controle adequado do volume circulante e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns casos, a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via de administrao modificada, de endovenosa para subcutnea.
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CAPTULO 7
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b) Dislipidemias A hipercolesterolemia um dos maiores fatores de risco cardiovascular. O nvel de colesterol total srico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A dieta fase I da American Heart Association (menos de 30% das calorias em gordura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de 10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, alm de menos de 300 mg de colesterol por dia) deve ser indicada como tratamento inicial. Para os pacientes de maior risco, no-responsivos dieta fase I, recomenda-se a dieta fase II (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200 mg de colesterol por dia), considerando-se, tambm individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol (colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl) pode aumentar em resposta reduo do peso, prtica de exerccios fsicos e suspenso do hbito de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicerdeos > 200 mg/dl) deve ser tratada com as medidas dietticas referidas anteriormente, acrescidas da reduo da ingesto de carboidratos simples e de bebidas alcolicas. Quando necessrio, recomenda-se o uso de fibratos. No Quadro 18 esto apresentadas as recomendaes dietticas globais, originrias das recomendaes prvias. c) Intolerncia glicose e diabete melito Resistncia insulina e diabete melito so condies freqentemente associadas hipertenso arterial, favorecendo a ocorrncia de doenas cardiovasculares, principalmente coronarianas. Sua preveno tem como base a reduo da ingesto calrica, a prtica regular de exerccios fsicos aerbios e a reduo da ingesto de acares simples.
d) Menopausa A diminuio da atividade estrognica aps a menopausa aumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular. A reposio hormonal provavelmente diminui esse risco, exercendo efeito favorvel sobre o perfil lipdico (diminuio do LDLcolesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significativo sobre a presso arterial. e) Estresse oxidativo Acumulam-se evidncias de que o estresse oxidativo um fator de risco relevante para doena cardiovascular, podendo associar-se com dieta hipercalrica e pobre em frutas e vegetais. A correo desse desvio alimentar pode minimizar esse risco. Todavia, a recomendao para suplementar antioxidantes requer evidncias mais consistentes. f) Estresse psicolgico A reduo do estresse psicolgico recomendvel para diminuir a sobrecarga de influncias neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulao. Contudo, a eficcia de tcnicas teraputicas de combate ao estresse com vistas preveno e ao tratamento da hipertenso arterial ainda no est estabelecida universalmente.
Observaes Importantes
Recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infncia e com nfase na abordagem familiar de mudanas no estilo de vida. Controle do peso, dieta balanceada
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e prtica de exerccios fsicos regulares so medidas simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam benefcio potencial sobre o perfil de risco cardiovascular desses indivduos. A presena de fatores de risco no-modificveis, tais como
sexo masculino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade de doena coronariana prematura (pacientes com menos de 55 anos para os homens e 65 anos para as mulheres, com parentesco de primeiro grau), implica em maior rigor no controle dos fatores de risco modificveis.
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