LAPORAN HASIL SGD STROKE SISTEM NEUROBEHAVIOUR 1

OLEH : SGD 8 Ni Luh Kusma dewi I Putu Agus Prawita Satyawan Putu Wira Pramana Ni Luh Putri Arca Dewi Ni Wayan Mira Rianty I Komang Riko Husada Putra Ni Made Euis Dwi Swaraswati I Wayan Agus Eka Swastika Pt Ika Puspita Dewi Ni Putu Riska Widyari Ayu Selly Fajarini (0902105053) (0902105068) (0902105069) (0902105081) (0902105083) (0902105085) (0902105088) (0902105089) (0902105090) (0902105091) (0902105093)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2010

LEARNING TASK STROKE Tn. DJ (68 tahun) tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan tidak sadarkan diri. Tn. DJ dibawa oleh keluarganya ke UGD dengan kondisi lemah. Saat pengkajian ditemukan hemiparese ekstremitas kanan, terpasang kateter, dan oksigen. Klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang lalu kemudian karena diet dan minum obat tidak teratur maka kembali kambuh. Diskusikan pertanyaan berikut; 1. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke 2. Apakah perbedaan antara SH dan SNH 3. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH 4. Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya 5. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya 6. Susunlah rencana perawatan dan evaluasi

1. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke Jawaban : Klasifikasi 1. Berdasarkan Patologi a. Stroke Hemoragik Merupakn perdarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid di

sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadianya saat melakukan aktivitas atao saat aktif namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umunya menurun. Stroke Hemoragik di bagi 2: 1. Pendarahan Intra Serebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jangringan otak dan menimbulkan edema otak. 2. Pendarahan Subarakhnoid (PSA) Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurysma berry atau AVM,

aneurysma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang cabangnya yang terdapat di luar paremkim otak. b. Stroke Non Hemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik

2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit Atau Stadium a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

2.Apakah perbedaan antara SH dan SNH Jawaban : Perbedaan SH dan SNH No. Perbedaan Stroke Hemoragik Terjadi perdarahan Hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. 3. Gejala : a. Muntah b. Kejang c. Edema pupil d. Kaku kuduk e. Perdarahan retina f. Koma / kesadaran menurun g. Bradikardia 4. Waktu Sejak awal Saat aktivitas Muncul pada hari ke-4 Mendadak (+) (+)/(-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+)/(-) (-) (-) (-) Stroke Non Hemoragik Tidak terjadi perdarahan Thrombosis, embolisme, oklusi pembuluh darah di otak, syok hipolemik.

1. Definisi 2. Etiologi

3. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH Jawaban: Penyebab dan Tanda Gejala

1.

Strok Hemoragik Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

y y y

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.

Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

y y

Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). Overdosis narkoba, seperti kokain.

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

y Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). y Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. y Kesulitan menelan. y Kesulitan menulis atau membaca. y Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau

kadang terjadi secara tiba-tiba.

y Kehilangan koordinasi. y Kehilangan keseimbangan. y Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah

satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

y Mual atau muntah. y Kejang. y Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau

kesemutan.
y Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. y Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi).

2. Stroke non Hemoragik Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). 2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002). Gejala atau Tanda, meliputi : y y y y y y Vertigo Sulit berbicara dengan jelas Melihat satu benda tampak dua Sulit memahami bahasa Lumpuh sesisi Penurunan kesadaran mendadak Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). 4. Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya. 1. PATOFISIOLOGI

Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja cedera. Tekanan intrakranial pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 sampai 48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan tekanan intrakranial sampai 33 mmHg mengurangi aliran darah otak secara bermakna. Iskemia yang timbul merangsang pusat motor, dan tekanan darah sistemik meningkat, Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan

pernapasan menjadi lambat. Mekanisme kompensasi ini, dikenal sebagai refleks Cushing, membantu mempertahankan aliran darah otak. Akan tetapi, menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi Co2 dan mengakibatkan menaikkan tekananan intrakranial. Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar darah orak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya menngkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak, iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan penigkatan PCo2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi. Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu: : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis. vasodilatasi otak yang membantu

2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

5. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) a. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998) 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000). 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995). Pada kasus di atas terdapat klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang lalu. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000) 6. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 7. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b. Pola nutrisi dan metabolisme. Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, muntah proyektil. c. Pola eliminasi. Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Pada kasus diatas terdapat klien terpasang kateter. d. Pola aktivitas dan latihan. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. Pada kasus diatas terdapat klien mengalami hemiparese ekstrimitas kanan. e. Pola tidur dan istirahat. Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot. f. Pola hubungan dan peran. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g. Pola persepsi dan konsep diri. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h. Pola sensori dan kognitif. Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir, nyeri pada kepala dan tulang belakang terutama saat membungkuk. i. Pola reproduksi seksual. Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. j. Pola penanggulangan stress. Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k. Pola tata nilai dan kepercayaan. Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum o Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran. o Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara o Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b. Pemeriksaan integument o Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. o Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis o Rambut : umumnya tidak ada kelainan c. Pemeriksaan kepala dan leher 1. Kepala : bentuk normocephalik 2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. 3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998). 4. Mata : selama tidur untuk pergerakan mata REMs yang akan berakibat penurunan pernafasan akibat akumulasi berlebihan karbondioksida d. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. Pada kasus diatas terdapat klien terpasang oksigen. e. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. g. Pemeriksaan ekstremitas Pergerakan volunteer dan sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan neurologi

a) Pemeriksaan nervus cranialis. Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999) 9.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi : 1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993) 2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000) 3. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) 4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999) Pemeriksaan laboratorium 1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998) 2. Pemeriksaan darah rutin 3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999) 4. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993).

Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia. 2. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III, IV, VI. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX,X,XI 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 6. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi 7. Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel 8. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 5. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III, IV, VI. 6. Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia. 7. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX,X,XI 8. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi 6.Susunlah rencana perawatan dan evaluasi Jawaban : Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel

Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan criteria hasil:
o

Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori atau motorik.

o o

Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.

Intervensi : Independen
o

Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.

o o o o

Monitor dan catat status neurologist secara teratur. Monitor tanda tanda vital. Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang.

Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi.

o o

Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi.

o o

Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Berikan medikasi sesuai indikasi :

   

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar). Antihipertensi. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. Manitol.

Evaluasi Tingkat kesadaran normal TIK normal GCS meningkat

Diagnosa Keperawatan 2 : Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan adanya peningkatan komunikasi dengan criteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

Intervensi 1. 2. 3. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak 4. 5. 6. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Rasional: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

Evaluasi

Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).

Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi. Meningkatkan kemampuan untuk mengerti. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi. Mampu berbicara yang koheren. Mampu menyusun kata kata/ kalimat.

Diagnosa Keperawatan 3 : Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan dapat merawat diri dengan criteria hasil: - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

Intervensi 1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh 3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional: 1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus Evaluasi pasien mampu untuk makan sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri

Diagnosa Keperawatan 4 : Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan tidak terjadi cedera dengan criteria hasil:

Klien tidak terjatuh Tidak ada trauma dan komplikasi lain

Intervensi 1. Gunakan tempat tidur yang rendah, dengan pagar tempat tidur terpasang 2. Jauhkan benda-benda yang berbahaya (seperti benda-benda tajam) 3. Orientasikan pasien pada kondisi di sekelilingnya. 4. Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien Rasional: 1. Untuk menghindari cedera saat jatuh dari tempat tidur 2. Untuk menghindari pasien cedera akibat terkena benda-benda tersebut 3. Mengetahui kondisi sekeliling membantu mencegah terjadinya cidera.

4. Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari kemungkinan mengalami cidera. Evaluasi - Tidak ada luka - Pasien tidak terjatuh Diagnosa Keperawatan 5 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan criteria hasil:

a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum Intervensi : 1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas 2. Ubah posisi tiap 2 jam sekali 3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) 4. Observasi pola dan frekuensi nafas 5. Auskultasi suara nafas 6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

Rasional: 1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan 3. Air yang cukup dapat mengencerkan sekreT 4. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas 6. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru Evaluasi Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Bunyi napas klien normal Ronchi (-) Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20x/menit. Pola napas normal. Pergerakan dada simetris, bunyi napas normal.

Diagnosa Keperawatan 6 : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX,X,XI. Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan nutrisi klien adekuat dengan criteria hasil:

- Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal

Intervensi : 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang 6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air 7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan 9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

Rasional: 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler 4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masuka 5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan 9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut Evaluasi Klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan Berat badan klien dalam rentang normal Klien tidak tampak lemah Klien tidak muntah

Diagnosa Keperawatan 7 : Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III, IV, VI. Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan gangguan persepsi sensori penglihatan teratsi dengan criteria hasil:

1. Tidak terjadi deviatin ke arah lesi 2. Tidak ada diplopia 3. Tidak ada gangguan penglihatan Intervensi : 1. Kaji fungsi saraf III, IV, VI, VII 2. Gunakan obat tetes mata dan pelindung 3. Orientasikan pasien pada lingkungan sekitar sebagaimana kebutuhan Rasional: 1. Menentukan adekuatnya saraf cranial yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan mata 2. Memberikan lubrikan dan melindungi mata 3. Mengenali lingkungan Evaluasi Tidak ada gangguan penglihatan

Diagnosa Keperawatan 8 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama x24 jam, diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan criteria hasil: tidak ada kontraktur atau foot drop kontraksi otot membaik mobilisasi bertahap

Intervensi : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien

Rasional: 1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Evaluasi Klien mencapai peningkatan mobilisasi a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop b. Berpartisipasi dalam program latihan c. Mencapai keseimbangan saat duduk d. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia

DAFTAR PUSTAKA
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta : EGC, 1993

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, EGC ,2002

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta,

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996 Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.