protocoloAtencionEmbarazo CANTABRIA

COORDINACIN
Mar Snchez Movelln Jefa de Seccin de Programas de Salud de la Mujer Direccin General de Salud Pblica
GRUPO DE TRABAJO
Jos Ramn de Miguel Sesmero Enrique de la Puente Campano Jess Garca Rodrguez Elena Bustamante Estbanez Elena Basabe Blanco Carmen Arce Belo Begoa Calvo Diez Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital U. Marqus de Valdecilla Jefe de Seccin de Ginecologa y Obstetricia Hospital de Laredo Gineclogo. Hospital Sierrallana Mdica de Familia. C.S. Bezana Mdica de Familia. C.S. Dobra Matrona. C.S. Saja/San Vicente Matrona. C.S. La Marina/Cudeyo
COLABORACIONES
Juan Montero Fanjul Rosario Quintana Pantalen Jos Manuel Pastor Martnez M Angeles Ruiz-Tagle Mara Piedra Len Rosario De la Pedreja Murgoitio lvaro Gonzalez de Aledo Linos Vctor Canduela Martnez Jos Ignacio Gutirrez Revilla Isolina Gutirrez Prez Gineclogo (Unidad de Ecografa) Hospital U. Marqus de Valdecilla Ginecloga. Hospital Sierrallana Jefe de Seccin de Hemoterapia Hospital U. Marqus de Valdecilla Hematloga. Hospital U. Marqus de Valdecilla Endocrinloga. Hospital U. Marqus de Valdecilla Endocrinloga. Hospital Sierrallana Jefe de Seccin Promocin y Educacin para la Salud Direccin General de Salud Pblica Pediatra. Hospital de Laredo Responsable del Plan de Fomento de la Lactancia Materna Farmacutico Gerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa Farmacutica Gerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa
NDICE
PROTOCOLO DE ATENCIN AL EMBARAZO Y PUERPERIO
INTRODUCCIN SITUACIN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA POBLACIN OBJETIVO OBJETIVOS ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES PRIMERA VISITA PRENATAL VISITAS PRENATALES SUCESIVAS VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS Primera revisin puerperal Segunda revisin puerperal EVALUACIN ANEXO I: ALGORITMOS DE DECISIN ANEXO II: CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO ANEXO III: ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES ENLACES DE INTERS BIBLIOGRAFA 5 6 9 9 10 10 11 13 27 47 53 55 59 61 69 77 85 95 96
PROTOCOLO DE ATENCIN AL EMBARAZO Y PUERPERIO Edita Direccin General de Salud Pblica Consejera de Sanidad Gobierno de Cantabria Depsito Legal SA-1.091-2007
I NTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuidados de salud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como para los servicios sanitarios. La evidencia cientfica disponible muestra que existe una clara relacin entre la calidad de la atencin prenatal prestada a las mujeres embarazadas de una comunidad y la salud materna y perinatal, valorada por los ndices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y prematuridad. El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existen embarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo de lesin, dao o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. stos son lo que denominamos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. El objetivo fundamental de los Cuidados Prenatales o Vigilancia Prenatal es la deteccin precoz de cualquier anomala y/o factor de riesgo que pueda existir o aparecer durante la gestacin para aplicar las medidas de asistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo desde las primeras semanas de gestacin es primordial para detectar cuanto antes los embarazos de riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recin nacido. La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad maternoperinatal relacionada con el hecho reproductivo. En nuestra comunidad autnoma existan hasta la actualidad Protocolos de vigilancia prenatal distintos en cada rea Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actualizar y unificar los criterios de actuacin segn la evidencia cientfica actual, de tal forma que, independientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuidados prenatales de calidad que necesita. As mismo, establece la indispensable coordinacin entre Atencin Primaria y Especializada. El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: Programa de captacin, seguimiento y control de la mujer embarazada, realizado en el ao 2001 por la Gerencia de Atencin Primaria Santander-Laredo, y el Protocolo de Control del Embarazo, realizado por la Gerencia de Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, por ser stos los ltimos documentos elaborados de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata, por tanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta vlida, actualizada y de calidad que les permita realizar correctamente la atencin al embarazo. La elaboracin de este Protocolo es una de las estrategias establecidas por la Direccin General de Salud Pblica dentro del Plan de Actuacin: Salud para las Mujeres (2004-2007) dirigidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero debemos tener en cuenta que un Protocolo asistencial debe ir adaptndose a los avances cientficos consolidados y validados con el tiempo, por lo que debe estar en constante actualizacin; as, en el prximo Plan de Salud de las Mujeres (2008-2011) debern abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la posibilidad de introducir test combinados de cribado (marcadores bioqumicos y ecogrficos) para mejorar la deteccin precoz de las cromosomopatas.
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
SITUACIN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

SITUACIN SOCIO-DEMOGRFICA La tasa de natalidad en Cantabria se ha caracterizado por un descenso significativo en los ltimos 25 aos, al igual que en el resto de Espaa, de tal manera que es una de las ms bajas de nuestro pas. Sin embargo, a partir de 1996 se viene apreciando un incremento que puede relacionarse con el aumento de nacimientos de madre extranjera. En el ao 2006, el 8,18% del total de nacimientos de nuestra Comunidad fue de madres extranjeras. La edad a la que la mujer en Cantabria tiene su primer hijo/a ha experimentado un retraso continuado, como en el resto de Espaa, de tal manera que en la actualidad la edad media de la primera maternidad en nuestra Comunidad es de 31,61 aos. El porcentaje de embarazos en adolescentes en Cantabria no aumenta, siendo de 1,35% en el ao 2005, la mitad que en el conjunto de Espaa, cuyas cifras estn en el 2,9%. Sin embargo, tenemos cifras crecientes de embarazos en mujeres de 35 aos o ms, que representaron el 25,61% en el ao 2005. En cuanto al numero de hijos/as por mujer en edad frtil, tambin se ha reducido en Cantabria sensiblemente en los ltimos 25 aos, siendo en el 2006 de 1,16; por debajo de la media nacional que es de 1,37. Lo que significa que no se asegura el reemplazo generacional. Por tanto, podemos decir que Cantabria se caracteriza por una baja natalidad, un nmero reducido de hijos/as por mujer y un retraso en la edad de la primera maternidad, lo que conlleva que cada ao tengamos ms mujeres embarazadas que superan los 35 aos. A esto habra que aadir la realidad social del incremento de embarazos de mujeres extranjeras. ATENCIN SANITARIA La vigilancia prenatal del embarazo normal en el sistema sanitario pblico de Cantabria, se lleva a cabo por los servicios de Atencin Primaria, en estrecha colaboracin con Atencin Especializada, dentro del Programa de Atencin a la Mujer. El control del embarazo de riesgo se realiza por Atencin Especializada. Esta organizacin de la atencin prenatal en funcin del riesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. De esta forma puede garantizarse que cualquier gestante, independientemente de su condicin social o lugar de residencia, goce del cuidado prenatal que corresponda a sus necesidades. En nuestra comunidad hay dos hospitales pblicos con maternidad: el Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (HUMV) y el Hospital de Laredo. El HUMV atiende los partos del rea Sanitaria de Santander, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones del rea de Salud de Laredo. Existe tambin una clnica privada que atiende partos (Clnica Mompa).
S ITUACIN
DE LA
S ALUD P ERINATAL
EN
C ANTABRIA
CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDAD SCS - AO 2007

ATENCIN PRIMARIA Cartera de Servicios Captacin y valoracin de la mujer embarazada Seguimiento de la mujer embarazada Preparacin al parto Visita en el primer mes postparto ATENCIN ESPECIALIZADA Cartera de Servicios Vigilancia del embarazo de alto riesgo Diagnstico Prenatal ecogrfico Ecografa Doppler Obsttrica Amniocentesis /funiculocentesis Asistencia al parto normal Asistencia al parto patolgico Vigilancia del puerperio normal y patolgico Reproduccin asistida HUMV H. Sierrallana H. Laredo Centros de Salud
INDICADORES ASISTENCIALES En el ao 2006 se atendieron en Cantabria 4.947 partos, el 75% en el HUMV, el 11% en el Hospital de Laredo y el 15% en la Clnica Mompa. Por lo tanto, el 86% de los partos de Cantabria son asistidos en hospitales pblicos del Servicio Cntabro de Salud (SCS).
INDICADORES ASISTENCIALES - AO 2006

Indicadores N de partos Partos por cesrea Partos pretrmino (< 37 semanas) R.N < 2.500 gr Mortalidad Perinatal HUMV 3.709 24,61% 10,20% 9,19% 3,69o/oo H. Laredo 524 28,10% 1,10% 3,20% 2o/oo C. Mompa 714 48% 4,20% 3,29% *
* Los recin nacidos con patologa son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por lo que no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clnica.
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de calidad de los cuidados durante la gestacin y que se encuentran ntimamente relacionados con determinadas variables sociodemogrficas como la edad de las madres (ms frecuente en adolescentes) o el nivel socioeconmico (ms frecuente entre las de bajo nivel). Los nacimientos pretrmino constituyen la principal causa de mortalidad perinatal e infantil y su prevencin es uno de los retos ms importantes ante los que nos enfrentamos los pases industrializados. El porcentaje de partos pretrmino vara de un hospital a otro en funcin de la complejidad de los partos que atiende, de tal forma que el HUMV tiene un 10,20%, frente la Hospital de Laredo que tan slo tiene el 1,10%. Lo mismo sucede con los recin nacidos menores de 2.500 gr, en el HUMV representan el 9,19%, mientras que en el Hospital de Laredo y la Clnica Mompa el 3%.
INDICADORES ASISTENCIALES DE CESREA - AO 2006

Periodo Ao 2000 Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Encuesta Nacional. Seccin Medicina Perinatal. SEGO 19,05% 20,30% 20,89% HUMV 20,20% 22,20% 21,70% 21,64% 24,84% 24,61% H. Laredo 26,60% 25,80% 23,40% 26,90% 24,60% 23,20% 28,10%
El porcentaje de partos por cesrea en las maternidades pblicas se sita en el ao 2006 en el 24,61% en el HUMV y en el 28,10% en el Hospital de Laredo. En la maternidad privada el porcentaje es del 48%. Este indicador est sufriendo un incremento progresivo en los ltimos aos, y se aleja del objetivo propuesto por la OMS en el ao 1999 del 15-16%, lo que es debido, entre otros factores, a la innecesaria medicalizacin que est sufriendo la atencin al parto y al nacimiento en nuestras maternidades. La tasa de mortalidad perinatal es uno de los indicadores ms sensibles para evaluar la calidad de los cuidados prenatales de una comunidad. Esta tasa ha experimentado un gran descenso a lo largo de los ltimos aos en Cantabria, pasando de 6,74 por 1.000 nacidos vivos en 1996 (INE. Indicadores Hospitalarios) a una tasa de 2 por 1.000 nacidos vivos en el Hospital de Laredo y 3,69 por cada 1.000 nacidos vivos en el HUMV durante el ao 2006. La tasa de mortalidad materna en el perodo 1995-1997, segn una encuesta coordinada por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) en 69 hospitales espaoles, entre los que se encontraba el HUMV, fue de 7,15/100.000 nacidos vivos, significativamente superior a la tasa aportada por el INE de 2,74/100.000 nacidos vivos, para ese mismo perodo de tiempo. La tasa de mortalidad materna hallada en el estudio se puede aplicar a Cantabria. En cuanto a las causas de mortalidad materna, las causas directas representan el 50% de la mortalidad y son debidas, en primer lugar, a trastornos vasculares hipertensivos, seguido de hemorragia obsttrica y de embolia pulmonar. Las causas obsttricas indirectas representan el 42,3% de la mortalidad, siendo la ms frecuente en esta encuesta la enfermedad cardiovascular.
P OBLACIN O BJETIVO
POBLACIN OBJETIVO
Mujeres embarazadas de la Comunidad Autnoma de Cantabria.
OBJETIVOS
Objetivos Generales Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y purpera, as como del recin nacido, corrigiendo desigualdades en salud. Reducir las cifras actuales de morbi-mortalidad perinatal y materna. Objetivos Especficos Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: 75%. Gestantes con profilaxis con cido flico antes de las 8 semanas: 75%. Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestacin: 75%. Gestantes con ecografa obsttrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: 95%. Gestantes con ecografa obsttrica para screening de malformaciones entre 18-20 semanas: 95%. Ofertar Diagnstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: 95%. Prdidas fetales post-amniocentesis: <1,2%. Gestantes con screening de hepatitis B: 95%. Gestantes con screening de VIH: 95%. Gestantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: 95%. Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: 95%. Gestantes con determinacin de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: 95%. Profilaxis antitetnica a las gestantes susceptibles de inmunizacin: 75%. Gestantes con parto 37 semanas (HUMV + H. Laredo): 8%. Recin nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: 95%. Mortalidad perinatal (HUMV + H. Laredo): 5o/oo. Gestantes derivadas a atencin especializada para control de embarazo: 20% del total de gestantes controladas. Gestantes con parto a trmino a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: 75%. Gestantes con cumplimentacin correcta de la Cartilla de Salud del Embarazo: 95%. Grado de satisfaccin de la embarazada/purpera con la atencin prestada: 75%.
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

ATENCIN PRIMARIA Captacin de la mujer embarazada. Control del embarazo normal. Deteccin del riesgo gestacional y derivacin a Atencin Especializada, si procede. Educacin Maternal. Asistencia al puerperio extrahospitalario. ATENCIN ESPECIALIZADA Valoracin y seguimiento del embarazo de riesgo. Hospitalizacin del embarazo de riesgo. Interconsultas ante situaciones de duda diagnstica o evolutiva. Controles ecogrficos. Tcnicas de diagnstico prenatal invasivas. Control del embarazo que supere las 40 semanas. Asistencia al parto y puerperio inmediato.
FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES
FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

Semanas gestacin < 12 semanas 12-36 semanas 37- <41 semanas 41-42 semanas 1 visita Cada 4-6 semanas Cada 2 semanas Cada 48 horas hasta finalizacin de la gestacin Frecuencia
10
C ONTENIDO
DE LAS
V ISITAS P RENATALES
CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

ACTIVIDADES SEMANAS DE GESTACIN
8 12 16 20 24 28 32 36 38-40 41-42
Historia Clnica Evolucin del embarazo Exploracin general Control de Tensin Arterial Control de peso EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA Exploracin genitales externos Inspeccin con espculo Tacto vaginal (expl. digital crvix) FR Altura uterina Frecuencia cardiaca fetal Percibe movimientos fetales Valoracin esttica fetal Cardiotocograma basal(CTGB) Amnioscopia PRUEBAS DE LABORATORIO Estudio sensibilizacin materna Hemograma Glucemia basal PTG (100 gr.) Si cumple indicaciones Sobrecarga 50 gr. Ac. Antirubeola Ind Ac. Antitoxoplasma Ind Hbs Ag R.P .R. VIH Pruebas de coagulacin Urocultivo Ind Tiras reactivas orina Ind Ind Ind Ind Ind Ind Citologa vaginal Ind Cultivo vaginal/anal EGB PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografa Amniocentesis gentica Ind Profilaxis Anti-D Mujer RhVacunacin Anti-Tetnica Ind Ind Revisin odontolgica Durante este perodo VALORACIN RIESGO EDUCACIN MATERNAL EDUCACIN SANITARIA
(40s)
FR FR FR Ind Ind
Ind
Ind
Ind: S hay indicacin | FR: S existen factores de Riesgo | (40s): No se realizar CTGB antes de la 40 semana en ausencia de indicacin clnica | Control por Atencin Especializada
11
PRIMERA VISITA PRENATAL
P RIMERA V ISITA P RENATAL
PRIMERA VISITA PRENATAL

La primera consulta prenatal debe realizarse lo ms precozmente posible y preferiblemente de forma conjunta por el mdico/a de familia y la matrona. Existe evidencia cientfica de que una primera visita antes de las 12 semanas de gestacin se acompaa de mejores resultados perinatales.
ACTIVIDADES
HISTORIA CLNICA Datos de filiacin Historia social Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes gineco-obsttricos EXPLORACIN GENERAL EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA Inspeccin genitales externos Inspeccin con espculo Citologa vaginal, si fuera necesario Deteccin de frecuencia cardiaca fetal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica bsica de la primera visita Solicitud de 1 ecografa Solicitud de diagnstico prenatal gentico, si existen factores de riesgo Solicitud de revisin odontolgica SUPLEMENTACIONES Profilaxis con cido flico Profilaxis con yodo VALORACIN DE RIESGO GESTACIONAL ENTREGA Y CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA
15
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
HISTORIA CLNICA La anamnesis ir dirigida a valorar el estado general de la gestante y a la deteccin de factores de riesgo que puedan repercutir sobre el embarazo: Datos de filiacin (edad, lugar de procedencia, etnia, etc.). Historia social. Nivel socioeconmico y cualificacin. Si trabaja fuera del mbito domstico: tipo de trabajo y sus posibles riesgos (fatiga laboral, posturas inadecuadas, trabajo a turnos, exposicin a txicos, acoso laboral, etc). Si soporta cargas familiares: cuidado de hijos/as, personas mayores o personas dependientes. Realizacin de doble jornada. Si tiene pareja: edad; si trabaja y tipo de trabajo; corresponsabilidad en las tareas domsticas; tabaquismo o adiccin a otro tipo de drogas. Existencia de problemas personales o familiares. Se investigar sobre la posible existencia de malos tratos por parte de su pareja o expareja, si no se ha realizado antes, de acuerdo con el Protocolo de Actuacin Sanitaria ante los Malos Tratos existente en nuestra Comunidad. Antecedentes familiares. Se recoge informacin sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congnitos, enfermedades hereditarias, sndrome de Down, gemelaridad, etc.). Antecedentes personales. Enfermedades infantiles y vacunaciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensin, intervenciones quirrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamentosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos. Hbitos: dieta, sueo, ejercicio, etc. Antecedentes gineco-obsttricos. Tipo menstrual. Mtodos anticonceptivos utilizados con anterioridad. Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible. Abortos previos, indicando semana de gestacin en que tuvo lugar, si fue espontneo o provocado y si fue necesaria la realizacin de legrado. Embarazos anteriores, indicando el ao y el tipo de parto, semanas de gestacin en que finaliz el embarazo, qu recuerdo guarda del mismo, cmo fue la asistencia que recibi, sexo y peso del recin nacido, anomalas existentes al nacimiento, tipo de lactancia y duracin de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.
16
Embarazo actual. Fecha de la ltima menstruacin. Clculo de la edad gestacional y fecha probable del parto. Conocer si el embarazo actual ha sido planificado o por el contrario es el resultado del fallo o la no utilizacin de algn mtodo anticonceptivo. Valorar la evolucin del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparicin de sntomas habituales al comienzo de la gestacin (mastalgia, astenia, somnolencia, nauseas, vmitos, etc.) o posibles complicaciones.
EXPLORACIN GENERAL Ir encaminada a la deteccin de cualquier patologa en algn rgano o sistema. Deber ser una exploracin completa que incluir la inspeccin de la boca para la deteccin de caries, caractersticas del tiroides, auscultacin cardio-pulmonar, exploracin mamaria, palpacin abdominal, exploracin de extremidades inferiores para la deteccin de edemas o varices. Se valorar tambin el estado nutricional, el peso, la talla y la tensin arterial.
EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA Inspeccin de genitales externos. Inspeccin con espculo. Permite observar las caractersticas de la vagina y del crvix, as como la toma de muestras, en el caso de que sea necesario. La citologa vaginal se realizar slo si le corresponde de acuerdo con el protocolo establecido para la deteccin precoz del cncer de crvix. Si se realiza, para la toma endocervical se debe utilizar una torunda de algodn por ser menos traumtica que el cepillo. Deteccin del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se considera normal frecuencias entre 120-180 lat/min.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1- Analtica bsica de sangre. Estudio de sensibilizacin materna. El estudio comprende el Grupo y Rh y estudio de anticuerpos irregulares. El objetivo de este estudio es determinar la existencia en sangre materna de anticuerpos contra antgenos que puedan causar enfermedad hemoltica perinatal (EHP). La incompatibilidad Rh es la responsable de alrededor del 94% de los cuadros de EHP siendo el resto , atribuible a la incompatibilidad ABO o a otros anticuerpos irregulares.
17
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Actuacin segn resultado (Algoritmo 1): Mujer Rh positivo y anticuerpos irregulares negativos, no precisa ningn otro control a lo largo del embarazo. Mujer con anticuerpos irregulares positivos (independientemente de su Rh), indica que la mujer est isoinmunizada. Se debe identificar el antgeno frente al que estn dirigidos los anticuerpos maternos para estimar la probabilidad de que pueda ser causa de una EHP Es. ta situacin ser motivo de derivacin de la gestante a Atencin Especializada. Mujer Rh negativo y anticuerpos irregulares negativos, puede haber riesgo de EHP por lo , que procederemos en las visitas posteriores con las actuaciones dirigidas a la prevencin de la isoinmunizacin Rh. Hemograma completo. Nos informar sobre la existencia de una anemia que pueda repercutir sobre la gestacin. El 75% de las anemias del embarazo son debidas a dficit de hierro.
VALORES POR DEBAJO DE LOS CULES SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES

Hb (gr/dl) 1er Trimestre 2 Trimestre 3er Trimestre 11 10,5 11 Hto (%) 33 32 33
Est indicado administrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb por debajo del lmite, siendo el sulfato ferroso el ms adecuado, dada su eficacia y bajo coste. Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostrado tener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos. Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerndose normales cifras entre 4.000-16.000/mm3. Los valores de plaquetas pueden estar aumentados, disminuidos o ser similares a los de la mujer no gestante. Glucemia basal. Glucemia basal normal: <100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association). Glucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollar Diabetes Gestacional. En este caso estara indicado: Recomendaciones higinico-dietticas (dieta, ejercicio, control del peso). Adelantar la realizacin del Test de OSullivan con 50 gr de glucosa al primer trimestre del embarazo (Algoritmo 2). Glucemia Basal: >125 mgr/dl o una glucemia cualquiera 200 mgr/dl, indica Diabetes Mellitus, si se confirma mediante otra determinacin en da diferente, por lo que no precisa la realizacin de pruebas diagnsticas con sobrecarga de glucosa. Se derivar a Atencin Especializada.
18
Anticuerpos anti-rubola (IgG). Este estudio est dirigido a la prevencin primaria de la primoinfeccin por rubola durante la gestacin. No se pedir esta serologa en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo. Ttulo positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningn otro estudio ni actuacin. Ttulo negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccin durante la gestacin. Actuaciones a realizar: - Indicarle que evite el contacto con cualquier persona, fundamentalmente nios/as, que padezca un proceso infeccioso sin diagnstico etiolgico, ya que la rubola en perodo de incubacin de la enfermedad es ya infecciosa. - No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya que no existe ningn tipo de prevencin o tratamiento. - Vacunaremos a la mujer despus del parto. Anticuerpos anti-toxoplasma (IgG). En el estado actual de conocimientos, el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple criterios necesarios para considerarlo eficaz (Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. 2002). Slo estara justificado el estudio dirigido a la prevencin primaria de la primoinfeccin durante la gestacin. No se pedir esta serologa en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo. Ttulo positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningn otro estudio ni actuacin. Ttulo negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccin durante la gestacin. Actuaciones a realizar: - Indicarle aquellas medidas de prevencin primaria encaminadas a evitar la primoinfeccin. - No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya que la prevencin secundaria (deteccin precoz) es compleja, puede generar abortos innecesarios y el tratamiento no evita la transmisin materno-fetal y en muchos casos es de instauracin tarda.
PREVENCIN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS

GATOS Evitar el contacto con los gatos o materiales que puedan estar contaminados con sus heces, y si hay que hacerlo, usar guantes No consumir ningn tipo de carne cruda o poco cocinada. S se puede consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazn, coccin o ahumado (jamn york, jamn serrano, etc.) No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda Lavarse las manos despus de manipular carne cruda y lavar tambin los utensilios de cocina utilizados en dicha manipulacin Lavar adecuadamente las frutas y verduras, si se van a comer crudas No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas o vegetales sin lavar. Lavarse las manos despus de su manipulacin Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra en el jardn, macetas, campo, etc
CARNE
VEGETALES
19
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
R.P.R (Rapid Plasma Reagin). Es una prueba no treponmica inespecfica que se realiza para el diagnstico de sfilis. Un valor negativo indica que la gestante no presenta esta enfermedad. Slo en el caso de que la gestante mantenga conductas de riesgo repetiremos de nuevo el estudio en el 3er trimestre de gestacin (Algoritmo 3). Si es positivo hay que tener en cuenta que el RPR es una prueba inespecfica, y puede dar positiva por otras circunstancias diferentes a la sfilis, como drogadiccin, enfermedades autoinmunes, infecciones vricas recientes o el propio embarazo. Por lo que deberemos confirmar el diagnstico realizando una prueba treponmica especfica; las ms utilizadas son el FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o el TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Antigen). Si sta es positiva, indica que la gestante tiene una sfilis y deberemos tratarla cuanto antes (Algoritmo 3). Serologa de hepatitis B. En la primera visita se debe determinar de forma sistemtica el HbsAg a todas las embarazadas para detectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto nos permitir actuar profilcticamente sobre sus hijos/as, mediante la administracin de gammaglobulina y vacunacin despus del parto, que evitar que adquieran el virus. Un resultado positivo nos indica que la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, debiendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepatitis crnica o aguda. Para ello se solicitar: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc y AcHBs. Se pedir tambin el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C. Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo de vida, y realizaremos la bsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes para proceder a su vacunacin, si fuera necesario (Algoritmo 4). Un HbsAg negativo nos indica que la gestante no es portadora del virus de la hepatitis B y slo en el caso de que presente algn factor de riesgo se pedirn marcadores (AcHBc y AcHBs) para valorar inmunizacin previa. Si los marcadores son negativos nos indica que la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacunacin para evitar su infeccin durante el embrazo. Si los marcadores son positivos, la mujer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritmo 4).
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B

Drogadictas IV Mujeres naturales de Asia, Pacfico, Hait, Sudfrica, Alaska y pases del Este Antecedentes de hepatopatas Conductas sexuales de riesgo Trabajadoras o internas en Centros de Atencin a Discapacidades Mentales o Instituciones Penitenciarias Trabajadoras o profesionales en contacto con sangre Antecedentes de ETS repetidas
20
Serologa VIH. Una mujer gestante, tanto si es portadora asintomtica de VIH como si presenta un SIDA clnico, puede trasmitir la infeccin a su hijo/a, por ello se indica la realizacin de la prueba del VIH a todas las embarazadas, previa informacin y consentimiento expreso. Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volver a repetir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendar su abandono y se repetir a las 36 semanas (Algoritmo 5). Si el test de screening es positivo, deberemos confirmar el resultado mediante un test de alta especificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarle del riesgo de transmisin de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmisin a menos del 1% mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea continuar la gestacin, podr acogerse a la interrupcin voluntaria del embarazo. (Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio, Reforma del Artculo 417 bis del Cdigo Penal. BOC: 12 de julio de 1985). Si desea continuar el embarazo ser derivada a Atencin Especializada, donde comenzar el tratamiento anti-retroviral (Algoritmo 5).
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH

Usuaria de drogas por va parenteral Mujeres transfundidas antes de 1986 Mujeres oriundas de zonas donde la transmisin heterosexual es importante (frica, Hait, etc) Ejercicio de la prostitucin Pareja sexual de usuario de drogas por va parenteral Pareja bisexual Pareja con hemofilia Pareja oriunda de zonas donde la transmisin heterosexual es importante
2- Analtica bsica de orina. Urocultivo. Se realiza para descartar la existencia de bacteriuria asintomtica que puede ser causa de pielonefritis gravdica. Si el urocultivo es negativo no ser necesario repetirlo durante el embarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquen la presencia de nitritos o aparezca clnica sugestiva de infeccin urinaria. 3- Solicitud de la 1 ecografa, a realizar entre las 11-14 semanas. 4- Solicitud de Diagnstico Prenatal Gentico (Amniocentesis). La indicacin de diagnstico prenatal gentico (estudio del cariotipo fetal) queda restringida a determinadas circunstancias que se relacionan con un incremento del riesgo de alteraciones cromosmicas en el feto. Este estudio se puede realizar en lquido amnitico (am-
21
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
niocentesis), que es la tcnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocentesis) o en tejido corial (biopsia de corion).
FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATA FETAL

Edad materna igual o superior a 35 aos en el momento del parto Existencia de marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopatas Hijo/a previo con alteraciones cromosmicas o con enfermedades metablicas graves Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X Padres portadores de cromosomopatas balanceadas
En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitir lo antes posible a la Unidad de Gentica del Hospital Cantabria. En el caso de que la indicacin del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algn marcador ecogrfico, la propia Unidad de Ecografa Obsttrica proporcionar toda la informacin y la remitir a la Unidad de Gentica. 5- Solicitud de revisin odontolgica. Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atencin prenatal, por ello recomendaremos una revisin odontolgica una vez superado el primer trimestre. La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, que incluye la exploracin preventiva de la cavidad oral, la educacin y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicacin de flor tpico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada. El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servicio con la atencin que prestan en los Centros de Salud odontoestomatlogos e higienistas dentales.
22
SUPLEMENTOS
PROFILAXIS CON CIDO FLICO

Objetivo: Reducir la aparicin o recurrencia de defectos congnitos en el recin nacido, fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefala, encefalocele, espina bfida), as como cardiopatas congnitas y labio leporino Indicaciones: Mujer en edad frtil que planifica un embarazo Gestante de menos de 8 semanas que no ha comenzado todava la toma de cido flico Tiempo de administracin: Comenzar al menos 1 mes antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin (no prolongar ms all de las 12 semanas) El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el perodo periconcepcional. No existe una reduccin del riesgo de aparicin de defectos congnitos cuando la suplementacin es irregular o se inicia a partir del segundo mes de la gestacin Dosis recomendada: En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tubo neural, la dosis recomendada es de 0,4 mgr/da (400 gr/da) de cido flico, en dosis nica (no debindose superar esta dosis), adems de la dieta equilibrada En la mujer con alto riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tubo neural (mujeres que han tenido hijos/as o abortos previos con este defecto), la dosis recomendada es de 4 mgr/da de cido flico en dosis nica, adems de la dieta equilibrada Tipo de preparado: Utilizar preparados de cido flico sin otros componentes activos No se recomienda la utilizacin de preparados multivitamnicos, ya que la dosis necesaria para lograr el aporte recomendado de folatos incluye un exceso de los otros componentes, lo que puede tener riesgos potenciales para la madre y el feto (exceso de vitaminas A y D) El folinato clcico y su levoismero farmacolgicamente activo, levofolinato clcico, no presentan ventajas sobre el cido flico en la profilaxis y tratamiento del dficit de cido flico y su coste es superior
23
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
PROFILAXIS CON YODO
Objetivo: Reducir la aparicin de retraso mental y parlisis cerebral en el recin nacido debido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal Indicaciones: Mujer en edad frtil que planifica un embarazo Gestante y mujer lactante Tiempo de administracin: Comenzar al menos 1 mes antes de la concepcin y continuar durante todo el embarazo y la lactancia materna Dosis recomendada: Suplementacin farmacolgica de yoduro potsico 200 gr/da No se necesita la determinacin previa de hormonas tiroideas para su administracin Tipo de preparado: Utilizar preparados de yoduro potsico sin otros componentes activos Otras recomendaciones: Utilizacin de sal yodada en la comida, en lugar de la sal comn No utilizar antispticos yodados (povidona yodada) en la desinfeccin de zonas de puncin, ciruga o cualquier otro tipo de curas realizadas en la gestante y purpera, ni medios de contraste radiolgico Estos compuestos contienen dosis de yodo muy superiores a la de los suplementos aconsejados. Esta sobrecarga yatrognica de yodo durante el embarazo, parto y lactancia puede provocar un hipotiroidismo transitorio neonatal, ya que la glndula tiroides del feto y del neonato an no tiene plenamente maduros los mecanismos de autorregulacin, que en el adulto permiten obviar los riesgos de una produccin excesiva de hormonas tiroideas al producirse un aumento de la cantidad de yodo disponible El antisptico de eleccin para la desinfeccin de la piel en cualquier tipo de herida, ciruga, anestesia, etc. durante el embarazo y el postparto es la clorhexidina
24
VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Debemos tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que algn factor imprevisible pueda complicar una gestacin en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe ser evaluado de forma continua en cada visita prenatal. En la primera visita analizaremos todos los datos obtenidos y evaluaremos si nos encontramos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoracin del riesgo gestacional y criterios de derivacin se exponen los factores de riesgo ms importantes, as como las complicaciones que pueden conllevar y el nivel asistencial donde deben atenderse. ENTREGA Y CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO En la primera visita prenatal se entregar a la gestante la Cartilla de Salud del Embarazo, que habr sido cumplimentada por los profesionales que la hayan realizado. Este documento servir como vehculo de transmisin de informacin entre los diferentes profesionales que atienden el embarazo, acreditando cualquier contacto de la embarazada con el sistema sanitario. Quedar en posesin de la gestante, a la que informaremos sobre sus ventajas y la necesidad de presentarla siempre que acuda a consulta y al centro hospitalario donde vayan a atender su parto. (Orden SAN/35/2007, de 30 de noviembre, por la que se regula la Cartilla de Salud del Embarazo de la Comunidad Atnoma de Cantabria. BOC: 14 diciembre 2007) PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA La educacin sanitaria durante el embarazo se debe agrupar en tres reas de intervencin: Informacin sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo. Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo. Asesoramiento sobre estilos de vida saludables. 1- Informacin sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo. Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicndole por qu son ms frecuentes al final del embarazo y qu profesionales van a realizar cada una de ellas. Pruebas complementarias que se van a solicitar. 3 extracciones de sangre, una en cada trimestre. 3 ecografas, una en cada trimestre, explicndole la importancia de cada una de ellas. Otras pruebas especficas, en el caso de que fuera necesario. 2- Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo. Cambios psicoemocionales. Mayor labilidad emocional. Estados de humor cambiantes. Mayor dependencia de las personas importantes afectivamente (pareja, madre, el personal que est atendiendo su embarazo, etc). Es importante que la mujer conozca la posibilidad de estos cambios y que los comparta con su pareja y allegados. Contar con un buen apoyo profesional resulta de gran ayuda.
25
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Cambios anatmicos y funcionales. Durante el embarazo se producen una serie de cambios fsicos que estn relacionados con el desarrollo y crecimiento fetal y la preparacin para el parto y la lactancia. Algunos de estos cambios o adaptaciones del cuerpo a la nueva situacin pueden producir molestias ms o menos duraderas. Es importante explicar a la mujer cules son las modificaciones ms frecuentes en esta etapa y cmo y por qu se producen, para que no sean causa de ningn tipo de preocupacin (Anexo II). Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicndole el nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso. Hemorragia por vagina. Vmitos persistentes. Aumento de flujo vaginal, acompaado de escozor o prurito en genitales externos. Fiebre de ms de 38C. Molestias al orinar. 3- Asesoramiento sobre promocin de hbitos de vida saludables. Este asesoramiento se adaptar a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanas de gestacin en las que se encuentre, de los datos obtenidos en la anamnesis y de su situacin personal (Anexo III).
26
VISITAS PRENATALES SUCESIVAS
V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS
VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolucin del embarazo, ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicacin o situacin de riesgo que no se haya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificacin del riesgo gestacional es un proceso dinmico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es necesario realizar un nmero adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo. Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma alternativa por el mdico/a de familia y por la matrona, o bien de forma conjunta.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES BSICAS DE UNA VISITA PRENATAL Actualizacin de la historia clnica Control de peso Control de T.A Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede Exploracin obsttrica: Altura uterina Maniobras de Leopold Deteccin de frecuencia cardiaca fetal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografa Analtica de sangre Diagnstico diabetes gestacional Prevencin de la isoinmunizacin Rh Prevencin de la infeccin perinatal por streptococcus grupo B Tacto vaginal (exploracin digital del crvix) Cardiotocografa basal VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL EDUCACIN MATERNAL CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA
29
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
ACTUACIONES BSICAS DE UNA VISITA PRENATAL 1- Actualizacin sobre la evolucin del embarazo. En cada visita prenatal se preguntar a la mujer sobre la evolucin de su embarazo desde la ltima consulta, la adaptacin a los cambios que hayan podido aparecer, dudas que desee resolver, etc. Se investigar tambin sobre la posible aparicin de signos de alarma: metrorragias, contracciones uterinas, disminucin o ausencia de movimientos fetales, etc. 2- Control de peso. El aumento de peso durante el embarazo es el reflejo del aumento progresivo del tamao fetal y de los cambios fisiolgicos maternos. La ganancia de peso durante la gestacin es muy variable y depender fundamentalmente del peso que la mujer tena antes de quedarse embarazada. Si estaba delgada, esta ganancia de peso tender a ser mayor y si era obesa el aumento de peso, generalmente, ser menor.
INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIN

IMC previo a la gestacin (kg/m2) Bajo peso (IMC < 18,5) Normal (IMC entre 19,8 y 26) Sobrepeso (IMC entre 26 y 29) Obesas (IMC mayor a 29) Incremento recomendado (Kg) 12,5 18 11,5 16 7 11,5 6
Fuente: Institute of Medicine USA
Debemos tener en cuenta, adems, que la ganancia de peso no es igual durante todo el embarazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es mxima entre las 20-24 semanas y disminuye significativamente hacia el trmino en los embarazos normales. Cuando se detecte un patrn anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos investigar la causa (dietas hipocalricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas, edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y mantenida de peso es importante si es debida a edemas generalizados. Se aconseja pesar a la gestante al principio de la visita prenatal, y con la menor ropa posible. El peso obtenido es siempre una aproximacin ya que existen importantes variaciones diarias (grado de replecin vesical, contenido intestinal, hora del da, etc.). 3- Control de tensin arterial. La hipertensin arterial durante el embarazo representa una situacin de alto riesgo que puede conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para el feto, por lo que su deteccin precoz es fundamental durante la gestacin. La tensin arterial debe ser evaluada de forma sistemtica y en condiciones estndar en cada visita prenatal.
30
Se considera hipertensin valores de la T.A 140/90 mmHg confirmados en dos ocasiones separadas por un intervalo de al menos 6 horas y tras un reposo de 10 minutos. En caso de que se confirme cualquier tipo de hipertensin, la gestante deber ser derivada al nivel especializado. La vigilancia subsiguiente puede precisar la colaboracin de Atencin Primaria en la realizacin de controles peridicos para evitar desplazamientos innecesarios de la gestante.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

HIPERTENSIN GESTACIONAL TA 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo Proteinuria nula Puede haber otros signos o sntomas de preeclampsia, por ejemplo, molestias epigstricas o trombocitopernia La TA vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto El diagnstico final slo se efecta durante el postparto PREECLAMPSIA Criterios mnimos TA 140/90 mmHg despus de 20 semanas de gestacin Proteinuria 300 mgr/24 h o 1 + en pruebas con tira colorimtrica Certidumbre de preeclampsia establecida TA 160/110 mmHg Proteinuria de 2 gr/24 h o 2 + en prueba con tira colorimtrica Creatinina srica >1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta Plaquetas <100.000/mm3 Hemlisis microangioptica (LDH aumentada) GOT o GPT alta Cefalea u otra alteracin cerebral o visual persistente Dolor epigstrico persistente ECLAMPSIA Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia HIPERTENSIN CRNICA TA 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, en ausencia de enfermedad trofoblstica gestacional PREECLAMPSIA SUPERPUESTA (SOBRE HIPERTENSIN CRNICA) Proteinuria de inicio reciente 300 mgr/24 h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin Un aumento repentino de la proteinuria o de la tensin arterial o recuento de plaquetas <100.000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin
(Adaptado de National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) (2000).
31
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
MEDICIN ESTNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANMETRO

La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesa a nivel del corazn, habiendo permanecido en esta posicin al menos 5 minutos antes de la medicin. Tambin podr hacerse en posicin de ligero decbito lateral izquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posicin y en el mismo brazo El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire de unos 12-15 cm de ancho y debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo La bolsa de aire debe inflarse rpidamente y vaciarse a razn de 2-3 mmHg por segundo Desde el punto de vista prctico se debe valorar la presin diastlica en la V fase de Korotkoff, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardiaco y slo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero
4- Estudio de orina mediante tiras reactivas. En el caso de que una mujer haya presentado un urocultivo positivo o un cuadro de infeccin urinaria previa, se realizar un estudio de orina mediante tiras reactivas en cada una de las visitas para valorar la presencia de nitritos. Su positividad nos alertara sobre la posible existencia de una nueva infeccin urinaria que habra que confirmar con un urocultivo. Tambin se realizar estudio de orina mediante tiras reactivas ante cualquier cuadro de hipertensin para detectar la presencia de proteinuria. 5- Exploracin obsttrica. Altura uterina. La evaluacin de las dimensiones uterinas en el transcurso de la gestacin es un indicador para valorar el crecimiento fetal. Por lo tanto, en cada visita prenatal debe explorarse la altura uterina para determinar si el crecimiento del feto es o no el adecuado. En general, el tero gestante suele palparse a nivel de la snfisis del pubis o inmediatamente por arriba hacia las 12 semanas, a las 24 semanas llega al ombligo y a las 36-40 a nivel del reborde costal. La altura uterina puede medirse tambin con una cinta mtrica inextensible, desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Los valores se llevan a curvas normalizadas que relacionan las semanas de gestacin con
32
la altura uterina. Esta medicin esta sujeta a las caractersticas de la gestacin (presentacin fetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valorados con cautela. En la actualidad esta valoracin del crecimiento fetal se ve complementada por las ecografas programadas durante la vigilancia prenatal. Maniobras de Leopold. Estas maniobras permiten valorar el crecimiento y la esttica del feto. Se aconseja realizarlas a partir de las 28-30 semanas, aunque la esttica fetal no ser definitiva hasta las ltimas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de mxima auscultacin de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la deteccin del latido cardiaco fetal.
1 Maniobra: La persona que explora se coloca al lado derecho de la paciente mirando hacia su cara y con los bordes cubitales de ambas manos profundiza en la parte alta del abdomen para delimitar el fondo uterino. Esta maniobra permite reconocer el polo fetal que se encuentra en esta zona. 2 Maniobra: En la misma posicin, se palpan con las manos extendidas ambos flancos de la mujer. Con esta maniobra se diagnostica la situacin, posicin y variedad de la posicin. 3 Maniobra: En la misma posicin se intenta abarcar entre el pulgar y los restantes dedos la presentacin fetal inmediatamente por encima del pubis, imprimindola desplazamientos laterales. Esta maniobra nos orienta sobre el grado de encajamiento o descenso de la presentacin en el canal del parto y el tipo de presentacin. 4 Maniobra: La persona que explora mira hacia los pies de la mujer, e introduce profundamente los dedos de ambas manos en el pubis. Con esta maniobra se reconoce la presentacin y sobre todo el grado de encajamiento y flexin fetal. Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal. La auscultacin de la FCF debe ser evaluada en cada visita prenatal. Hasta las 24-26 semanas el latido fetal slo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es tambin posible detectarlo mediante el clsico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF se ausculta en una lnea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. A partir de las 28 semanas siempre se proceder antes a realizar las maniobras de Leopold para ubicar en el feto el foco de mxima auscultacin (FMA). Dicho foco corresponde a la zona en la que el hombro anterior del feto se encuentra ms prximo a la pared abdominal materna. El
33
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
FMA vara con las semanas de gestacin y la situacin fetal. En presentaciones podlicas, se encuentra por encima del ombligo y en las ceflicas por debajo. En todos los casos se debe palpar de forma simultnea el pulso materno para que no existan dudas de que los latidos evaluados son efectivamente fetales. Se controlarn los latidos fetales durante aproximadamente 60 segundos. La FCF media se encuentra habitualmente en 140 lat/minuto, con un rango normal entre 120-160 lat/minuto.
ACTITUD ANTE UNA ALTERACIN DE LA FCF (BRADICARDIA O TAQUICARDIA)

Asegurarse de que la mujer est tranquila y relajada Si est en decbito supino, cambiar a la gestante de posicin (preferentemente decbito lateral izquierdo) Esperar 5 minutos y realizar una nueva auscultacin de tonos fetales Si, a pesar de todo, la FCF no se normaliza: derivar a Atencin Especializada
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1- Ecografa. La ecografa obsttrica permite la visualizacin y seguimiento de las estructuras ovulares desde la 5 semana de gestacin hasta el parto. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) el nmero de ecografas que deben realizarse en un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las semanas adecuadas. La realizacin de un mayor nmero de ecografas en un embarazo normal no mejora los resultados perinatales. Ecografa del primer trimestre (11-14 semanas). Identificacin del embarazo: ubicacin, nmero de fetos y corionicidad y vitalidad fetal. Biometra fetal y clculo de la edad gestacional.
34
Estudio de la anatoma fetal y diagnstico de las malformaciones ms graves y de mayor expresividad ecogrfica. Estudio sistemtico de la translucencia nucal y valoracin de otros posibles marcadores precoces de cromosomopata. Se denominan marcadores a las imgenes del feto o los anejos ovulares que, sin ser en el sentido estricto una malformacin, pueden sugerir que el feto padezca una anomala cromosmica. Se han descrito numerosos marcadores asociados a posible alteracin cromosmica del feto. Estos marcadores aparecen en unas determinadas semanas de gestacin, pudiendo desaparecer espontneamente, perdiendo por tanto la oportunidad de sospechar una cromosomopata si las ecografas se realizan fuera de las semanas de gestacin adecuadas. Evaluacin del riesgo y eventual indicacin de estudio del cariotipo fetal. Observacin de los anejos ovulares. Descartar patologa ginecolgica asociada (quistes de ovario, miomas, malformaciones uterinas, etc.). Ecografa del segundo trimestre (20 semanas). Confirmacin de la vitalidad fetal. Biometra fetal. Estudio anatmico fetal sistemtico para el diagnstico de los defectos congnitos morfolgicos con expresividad ecogrfica. En estas semanas es posible detectar en torno al 75% de las malformaciones que tienen expresividad ecogrfica, lo que representa alrededor del 60% de todas las malformaciones, por este motivo es la ecografa ms importante de todas. En el caso de que se detecte alguna anomala importante y se decida la interrupcin del embarazo todava hay tiempo, hasta las 22 semanas que permite la ley, para tomar decisiones. Identificacin de marcadores de cromosomopatas propios de este perodo gestacional (quistes del plexo coroideo, ectasia pilica bilateral, hiperecogenicidad del abdomen inferior, anomalas faciales, alteraciones de las manos, arteria umbilical nica, etc.). Evaluacin del riesgo y eventual indicacin de estudio del cariotipo fetal. Caractersticas y localizacin de la placenta, teniendo en cuenta que cuando se detecta una placenta de insercin baja o previa en esta edad gestacional no tiene por qu ser sta su localizacin definitiva. Caractersticas del cordn umbilical, observando el nmero de vasos que contiene. Volumen del lquido amnitico. En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetra feto-placentaria. En el caso de que no se haya podido realizar la ecografa del 1er trimestre, esta ecografa permitir cumplir sus objetivos salvo la deteccin de marcadores ecogrficos de cromosomopatas de esa etapa, que hayan desaparecido espontneamente. Ecografa del tercer trimestre (34 semanas). Confirmar la vitalidad fetal e identificar la esttica. Biometra fetal y valoracin de las alteraciones del crecimiento fetal. Estudio anatmico dirigido a la identificacin de las anomalas morfolgicas de aparicin tarda.
35
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Caractersticas y ubicacin definitiva de la placenta. En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetra feto-placentaria. Volumetra del lquido amnitico. Valoracin cervical en los casos de riesgo (parto pretrmino anterior, insuficiencia cervical, etc.) mediante ecografa vaginal. Evaluacin de la pelvis materna y descartar la existencia de patologa que pudiera condicionar el momento y va de parto.
ESTUDIO ECOGRFICO DURANTE EL EMBARAZO

SEMANAS GESTACIN OBJETIVOS CONTENIDOS
11 - 14
Evaluacin gestacional: N de sacos o fetos Datar el embarazo Vitalidad fetal Diagnstico precoz Biometra y estimacin de la edad gestacional de embarazo mltiple Despistaje de las malformaciones de mayor y Marcadores precoces ms precoz expresividad ecogrfica de cromosomopatas Marcadores precoces de cromosomopatas Descartar patologa ginecolgica Evaluacin de los anejos ovulares Observacin de tero y anejos Diagnstico de anomalas estructurales y marcadores de cromosomopatas. Vitalidad del feto Biometra fetal Estudio de la anatoma fetal Caractersticas de la placenta y cordn (n de vasos) Estimacin de la cantidad de lquido amnitico Vitalidad del feto Estimacin del crecimiento fetal (biometra fetal) Estudio de la anatoma fetal Evaluacin de la esttica fetal Localizacin y caractersticas de la placenta y cordn umbilical Cantidad de lquido amnitico
20
34
Estimacin de la normalidad fetal y de su entorno
36
2- Peticin de analtica 2 Trimestre (24-28 semanas) Hemograma: Para valorar la aparicin de anemia. Sobrecarga oral con 50 gr. glucosa (ver diabetes gestacional. Algoritmo 2.) Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomtica o infeccin urinaria. 3er Trimestre (35-36 semanas) Hemograma: Para valorar la aparicin de anemia. RPR, HBsAg, VIH: Si fueron negativos en los estudios anteriores, pero existen conductas de riesgo (Algoritmos 3,4 y 5). Pruebas de coagulacin: Actividad de protombina y recuento de plaquetas. La normalidad de estos parmetros es requisito para la aplicacin de la analgesia epidural en el parto. Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomtica o infeccin urinaria clnica.
3- Diagnstico de Diabetes Gestacional Definicin Toda Diabetes Mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su persistencia una vez finalizado el mismo. Diagnstico (Algoritmo 2) Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgo Se realizar un Test de OSullivan entre las 24-28 semanas de gestacin. El test de OSullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoracin de la glucosa plasmtica venosa una hora despus de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cualquier hora del da, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja una dieta especial en los das previos. El Test de OSullivan se considera positivo si la glucemia es 140mgr/dl.: Si es positivo debe confirmarse el diagnstico con una Sobrecarga Oral de Glucosa con 100g (SOG 100gr). Si es negativo: se descarta Diabetes Gestacional. Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgo En presencia de factores de riesgo se realizar un Test de OSullivan en el 1er trimestre: Si es positivo: se realizar una SOG 100 gr. Si sta es positiva se confirma la Diabetes Gestacional. Si es negativa se repetir el Test de OSullivan entre las 24-28 semanas. Si es negativo: se repetir el Test de OSullivan entre las 24-28 semanas
37
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

Antecedentes familiares de diabetes en primer grado Antecedentes obsttricos desfavorables (feto anterior de 4.000 gr, abortos de repeticin, hidramnios, muerte fetal sin causa conocida) Obesidad materna antes de la gestacin (IMC 30) Alteracin previa del metabolismo hidrocarbonato: Diabetes gestacional Alteracin de la glucemia basal (GBA): 100-125 gr/dl Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia a las 2h de administrar 75g de glucosa 140 mgr/dl Presencia de hidramnios o macrosomia en el embarazo actual Mujeres de etnias con alta prevalencia de diabetes (Hispano-Americanas) La Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr es el test diagnstico de Diabetes Gestacional Indicaciones de la sobrecarga SOG 100 gr: Embarazada con test de OSullivan (+). Mala evolucin obsttrica (macrosomia, hidramnios, etc) en el tercer trimestre de la gestacin sin que se haya llegado a diagnstico previo de Diabetes Gestacional. En este caso se puede obviar el test de OSullivan y hacer directamente la SOG 100gr. Gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre. Modo de realizacin de la SOG 100 gr: Esta prueba se realizar por la maana, tras ayuno de 10 a 12 horas. Los 3 das previos a la prueba la gestante har una dieta normocalrica, con un aporte mnimo de carbohidratos de 150-200gr. La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba. Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa. Valores para diagnosticar diabetes gestacional: Se considera que la mujer tiene una Diabetes Gestacional si 2 ms valores de la SOG 100gr son iguales o superiores a los indicados en la tabla. Si solamente un valor est alterado sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la SOG 100gr a las 34 semanas. En el caso de que se obtuvieran dos curvas intolerantes se tratara a la mujer como diabetes gestacional.
SOG. VALORES DIAGNSTICOS DIABETES GESTACIONAL

Tiempo Basal 1 h. 2 h. 3 h. Glucemia mg/dl. 105 190 165 145
38
4- Prevencin de la isoinmunizacin Rh La isoinmunizacin Rh (anti-D) es la nica causa de Enfermedad Hemoltica Perinatal que permite una prevencin, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulina son anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rh negativa, destruyen cualquier hemate Rh positivo proveniente del feto, antes de que produzca en la madre una respuesta inmunolgica. Las situaciones que pueden originar sensibilizacin de una mujer Rh negativa durante el embarazo y que precisan tratamiento profilctico con gammaglobulina anti-D (Algoritmo 1) son: Aborto, embarazo ectpico y mola embrionaria: En el hospital se le administrar 300 gr. de gammaglobulina anti-D. Realizacin de tcnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis). Existe riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-materna despus de la realizacin de tcnicas invasivas, por ello, en el hospital donde se practiquen, se administrar 300 gr. de gammaglobulina anti-D. Transfusin fetomaterna en el ltimo trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibilidad aproximada del 1,6% de sensibilizarse durante el embarazo por transfusin fetomaterna, sobre todo en el ltimo trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta, lo que permite el paso de hemates fetales con ms facilidad a la circulacin materna. Para prevenir esta sensibilizacin se administrar 300 gr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28 semanas de gestacin a todas las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducir la isoinmunizacin Rh al 0,3%. 5- Prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo grupo B El estreptococo del grupo B (EGB) o estreptococcus agalactiae es causa de infecciones en embarazadas y recin nacidos. La enfermedad en los recin nacidos cursa con septicemia, neumona o meningitis. En la gestante, el EGB es una causa importante de corioamnionitis y endometritis postparto. Se conoce que un 10-15% de las gestantes son portadoras asintomticas del EGB en vagina y/o recto, pudiendo transmitir esta infeccin al recin nacido en el momento del parto. El EGB es hoy la causa ms frecuente de infeccin bacteriana de transmisin vertical en el mundo occidental. Afecta al 3% de los recin nacidos, con una mortalidad en torno al 10o/oo. Se ha demostrado que la administracin endovenosa de antibiticos intraparto es la mejor estrategia para disminuir la transmisin materno-fetal del EGB y proteger al recin nacido, por lo que es recomendada por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Espaola de Neonatologa. Para detectar a estas portadoras es necesario realizar un cultivo vaginal y rectal entre las 3537 semanas de gestacin a todas las embarazadas. La muestra se obtendr del tercio externo de vagina (por lo que no es necesario la colocacin de espculo) antes de cualquier manipulacin vaginal, y de la zona ano-rectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Para hacer menos molesta la toma rectal, se recomienda lubrificar antes el escobilln con el propio medio de trasporte. Puede utilizarse el mismo escobilln para las dos tomas, en este caso, primero se realiza la vaginal y luego la rectal. Los casos positivos no requieren tratamiento durante la gestacin. La situacin de portadora se anotar en la historia y en la Cartilla de Salud del Embarazo. Al ingreso hospitalario por inicio de parto o por rotura prematura de membranas se administrar en este centro el tratamiento protocolizado.
39
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
6- Tacto vaginal (exploracin digital del crvix) En la poblacin general de embarazadas, realizar una exploracin digital del crvix de forma sistemtica en la 28-30 semanas no es eficaz para detectar y prevenir el parto pretrmino. Por lo tanto la exploracin digital rutinaria del crvix se desaconseja y slo se realizar ante situaciones de riesgo de parto pretrmino.
GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETRMINO

Antecedente de parto pretrmino Embarazo gemelar Intervenciones sobre el crvix (conizacin) Contracciones uterinas dolorosas y rtmicas Factores socioeconmicos (esfuerzo fsico importante, escaso descanso, maltrato, etc)
7- Cardiotocografa basal (GTGB) No existe en la actualidad evidencia cientfica que demuestre la utilidad del CTGB en el embarazo normal o de bajo riesgo antes de las 40 semanas. La SEGO recomienda en el embarazo de bajo riesgo y de forma opcional la realizacin de CTGB a partir de la 40 semana, nunca antes. VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consiste en la vacunacin frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posible y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestacin, lo que permite tanto la proteccin de la embarazada como la de su futuro hijo o hija. El aspecto ms importante de la vacunacin durante el embarazo es el tipo de vacuna que vamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede vacunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintticas o recombinantes y siempre, por precaucin, despus de los 3 primeros meses de embarazo.
Vacunacin anti-tetnica La vacunacin frente al ttanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo de un ttanos durante la gestacin y contribuir a la erradicacin total del ttanos neonatal. El ttanos neonatal aparece en el recin nacido entre los 3 y 10 das de vida, producido generalmente por la infeccin de la cicatriz umbilical. En nuestro pas, constituye una rareza, pero cuando se produce causa una elevada letalidad, por lo que se hace imprescindible su erradicacin. Para conseguirlo, todas las mujeres en edad frtil deberan estar vacunadas. De esta forma, si la mujer se queda embarazada, estos anticuerpos de tipo IgG son capaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al recin nacido.
40
La vacuna antitetnica es un compuesto proteico (antgeno no vivo) por lo que carece de efectos teratgenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) ha recomendado vacunar con toxoide tetnico a toda embarazada que no haya sido vacunada previamente o que haya recibido una vacunacin incompleta. Se vacunar con vacuna ttanos-difteria (Td) de adulto, debido a los flujos migratorios y a los brotes de difteria ocurridos en los ltimos aos en pases del este de Europa. El toxoide diftrico es inocuo para el feto.
VACUNACIN ANTITETNICA DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIN PREVIA Una dosis de vacuna Td en el 6 mes de embarazo o antes (24 semanas) Segunda dosis de vacuna Td a las 8 semanas de la primera (32 semanas) Tercera dosis de vacuna Td a los 6 meses de la segunda EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIN INCOMPLETA (menos de 3 dosis) Vacunadas previamente con una dosis: Una dosis en el 6 mes de embarazo o antes (24 semanas) Otra dosis a las 8 semanas de la primera (32 semanas) Vacunadas previamente con dos dosis: Una dosis en el 8 mes de embarazo o antes (35 semanas) EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIN COMPLETA (3 ms dosis) Si la ltima dosis fue administrada hace ms de 5 aos: Una dosis en el 8 mes de embarazo o antes (35 semanas) Si la ltima dosis fue administrada dentro de los 5 aos anteriores al embarazo: No se precisa vacunacin
NOTA: En caso de que la historia de vacunaciones previas no se considere fiable, se proceder como si no existiese y se aplicar la pauta sealada en el primer apartado.
Vacunacin anti-hepatitis B La vacunacin frente a la hepatitis B durante la gestacin tiene como objetivo evitar la infeccin durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padecido todava la enfermedad. Esta vacunacin slo se indicar en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B y marcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-). La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratgenos, aunque siempre por precaucin debe administrarse despus del primer trimestre de gestacin. La pauta y la dosis de administracin ser la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2 dosis, al mes y 3 dosis, a los 5 meses de la ltima.
41
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Vacunacin anti-gripal La importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestacin viene determinada por las graves complicaciones (neumona bacteriana) y por la alta morbilidad y letalidad que presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros grupos de riesgo. Desde 1997 se recomienda, adems de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos de riesgo, vacunar a todas las mujeres que estn embarazadas durante la temporada gripal (octubreabril), independientemente de las semanas de gestacin en la que se encuentre. La vacuna antigripal carece de efectos teratgenos. La inmunizacin de la gestante conferir a sus hijos/as una inmunidad pasiva hasta aproximadamente los 6 meses de vida.
VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL En cada visita prenatal se evaluar la aparicin de algn factor de riesgo que modifique el pronstico del embarazo. En el caso de que aparezca, se derivar a la gestante al nivel de atencin sanitaria que precise, segn el apartado de valoracin de riesgo y criterios de derivacin.
EDUCACIN MATERNAL La Educacin Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conocimientos y de la preparacin fsica y psquica que les permitan enfrentarse con xito a las modificaciones orgnicas y emocionales que acompaan al embarazo, a la experiencia del parto y al cuidado y amamantamiento del recin nacido. Se ofrecer a la gestante y su pareja la posibilidad de comenzar la Educacin Maternal a partir de las 28 semanas. La matrona ser la profesional responsable de esta actividad.
CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO En cada visita prenatal se cumplimentar la Cartilla de Salud del Embarazo con los nuevos datos obtenidos.
PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones. La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajes de promocin de la salud. De forma protocolizada se proporcionar a todas las gestantes informacin y asesoramiento sobre los siguientes temas: 1- Cambios funcionales de la etapa de gestacin en la que se encuentra (Anexo II). 2- Controles y actividades que se van a realizar en las prximas visitas de embarazo. 3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicndole el nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso.
42
Adems de las comentadas en la 1 visita de embarazo, deber acudir si presenta: Hinchazn de manos y pies que no remite con el descanso. Dolor de cabeza intenso. Contracciones uterinas dolorosas y rtmicas antes de las 37 semanas. Prdida de lquido por vagina, que pudiera corresponder a la rotura de la bolsa amnitica. Ausencia de movimientos fetales, despus de haber comenzado a percibirlos de forma habitual. 4- Asesoramiento sobre promocin de hbitos de vida saludables Este asesoramiento se adaptar a las necesidades de la mujer dependiendo de la semana de gestacin en la que se encuentre, de los datos obtenidos de la anamnesis y de su situacin personal (Anexo II). 5- Asesoramiento sobre la atencin al parto que le va a ofrecer su hospital de referencia Estamos asistiendo a un proceso de cambio muy importante del modelo de atencin al parto y al nacimiento, en nuestra Comunidad y en el resto de Espaa. La creencia de que la direccin mdica de todos los partos, la monitorizacin fetal sistemtica, la generalizacin de la anestesia epidural era lo mejor que los profesionales podamos ofrecer a las mujeres, se ha resquebrajado ante las evidencias de que el respeto a la fisiologa del parto normal y a su evolucin espontnea permite alcanzar mejores resultados en trminos de seguridad y bienestar materno, satisfaccin de las necesidades del recin nacido, establecimiento del vnculo maternofilial y xito de la lactancia, sin implicar riesgos adicionales ni para la madre ni para su hijo o hija. Es, por ello, que nuestros hospitales estn capacitndose para ofrecer una atencin al parto personalizada, que utilice la tecnologa adecuada a cada mujer y situacin; desde la mxima medicalizacin que precisa una induccin, hasta la mnima intervencin que puede necesitar una mujer que desea un parto natural. La humanizacin de la atencin, el respeto por la autonoma de la gestante, por su protagonismo y por sus necesidades en este momento singular, junto con el mejor conocimiento de las necesidades del recin nacido y la no interferencia en el establecimiento del vnculo con su madre representan los elementos fundamentales de este nuevo paradigma asistencial. Las Unidades de Partos de nuestros hospitales pblicos garantizarn el acompaamiento durante todo el proceso, la realizacin de episiotomas y amniorrexis y la administracin de oxitocina slo si existe indicacin, la utilizacin de la analgesia epidural, si se precisa, la no separacin del recin nacido, el contacto piel con piel y el apoyo para el inicio de la lactancia en los primeros momentos, y, siempre que sea posible, la libertad de movimientos durante la dilatacin, la monitorizacin fetal intermitente, la ingesta de lquidos, el expulsivo en la posicin elegida por la mujer y la ligadura del cordn una vez deje de latir. Durante las consultas de Vigilancia Prenatal deber realizarse asesoramiento sobre las ventajas de los partos fisiolgicos y sobre el compromiso del SCS de ofrecer una atencin al parto y al nacimiento personalizada y respetuosa con la autonoma de la gestante.
43
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
En las visitas prenatales (28-32 semanas): Conocer las ideas de la gestante sobre el parto y el primer contacto con el recin nacido, su experiencia previa si la tuviera, sus expectativas y actitudes. Informar sobre el parto natural, su fisiologa y las ventajas para la madre y el recin nacido. Explicar las necesidades bsicas de la mujer que quiere un parto fisiolgico: seguridad, intimidad, silencio, poca luz, calor ambiental, libertad de movimientos, disponibilidad de mtodos no farmacolgicos de analgesia, apoyo emocional y respeto a sus decisiones. Informar sobre las necesidades bsicas del recin nacido: ser recibido en una ambiente caldeado, silencioso y con poca luz, ser colocado de inmediato sobre el abdomen de su madre en contacto piel con piel, y tener la posibilidad de coger el pecho, guiado por su instinto. Informar de que el hospital se est preparando para poder atender esas necesidades y ayudarle a tener un parto natural. Si ste no fuera posible, por razones mdicas o por deseo de la gestante, se realizarn aquellas intervenciones, amniorrexis, analgesia epidural, administracin de oxitcicos, etc., que sean estrictamente necesarias, sin que ello suponga la renuncia a las nuevas prcticas: acompaamiento, monitorizacin intermitente, ingesta de lquidos, reduccin de episiotomas, no separacin madre-hijo/a, inicio de la lactancia en la primera hora de vida, etc. Asesorar en la elaboracin del Plan de Parto que figura en la Cartilla de Salud del Embarazo, en el caso de que la gestante desee realizarlo. En los Grupos de Preparacin Maternal: Estos grupos ofrecen la posibilidad, gracias a la mayor disponibilidad de tiempo y a la propia dinmica de grupo, no slo de ofrecer una informacin ms completa, sino tambin de modificar actitudes, mejorar la confianza de las gestantes en su cuerpo y en sus recursos personales y promover una posicin ms protagonista y activa de las mujeres en su propio parto. 6- Asesoramiento sobre la lactancia materna La creciente evidencia cientfica de que la lactancia materna es la mejor forma de alimentar a los lactantes, de protegerles de infecciones, de prevenir la obesidad y otras enfermedades y de ofrecerles seguridad emocional, contrasta con el hecho de que muchos bebs no son amamantados o dejan de serlo muy pronto, y que muchas madres, an queriendo lactar, no lo logran o lo hacen de manera insatisfactoria. El hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenmeno biocultural, confiere al amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad, necesitando la madre desterrar muchos mitos, adquirir confianza en s misma y en su hijo/a y contar con ayuda especializada, sobre todo al comienzo de la lactancia. Promover, apoyar y proteger la lactancia materna, mediante actividades dirigidas a las madres y sus familias durante el embarazo, el parto, el postparto inmediato y la crianza, es una tarea de promocin de la salud fsica y psquica de las mujeres y de los nios y nias de singular trascendencia, que en nuestra Comunidad se est impulsando en el marco del Plan de Fomento de la Lactancia Materna (2005-2007).
44
En las visitas prenatales (28-32 semanas) Conocer la calidad de la informacin que la mujer tiene sobre las ventajas de la lactancia materna, sus opiniones y actitudes personales y sus experiencias previas con el amamantamiento o la lactancia artificial. Asesoramiento sobre las ventajas de la lactancia materna, desterrar ideas errneas, informar sobre los ltimos conocimientos acerca del arte y la tcnica del amamantamiento y sobre las ayudas profesionales y de Grupos de Apoyo a la lactancia materna con los que puede contar durante el embarazo y la crianza. Entregar documentacin: La lactancia materna, un reto personal En los Grupos de Educacin Maternal: Se abordarn las siguientes cuestiones en relacin a la lactancia: El amamantamiento en nuestra cultura. Las emociones y la lactancia materna. Beneficios de la alimentacin al pecho, tanto para la madre, como para el recin nacido. Anatoma de la mama y fisiologa de la lactancia. Tcnicas de la lactancia. Cuidados de la madre: descanso, alimentacin y ayuda familiar. Inicio de la lactancia en la sala de partos. Lactancia durante los primeros das. Prevencin de problemas en el inicio de la lactancia. Papel de la matrona en el postparto inmediato y durante los das subsiguientes. Informacin sobre Grupos de Apoyo a la lactancia. Proteccin legal de la maternidad. Aporte de documentacin. Consultas de Pediatra En algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familias con el o la Pediatra, en la que tambin se aborda la lactancia materna.
45
VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN
VALORACIN
DEL
R IESGO G ESTACIONAL
C RITERIOS
DE
D ERIVACIN

Factor de Riesgo Complicaciones que puede conllevar Conducta Derivacin Nivel de atencin sanitaria
Edad 16 aos
Edad 35-40 aos Edad > 40 aos Peso IMC < 20% Peso IMC > 29% Talla baja (<1,50 m) Tabaquismo Alcoholismo Drogas ilegales Problemas socioeconmicos
ANTECEDENTES PERSONALES AP Individualizar (dependien. Amenaza parto pretrmino do de la existencia de otros Trastornos alimentarios factores asociados) AP Individualizar (dependien. HTA. CIR do de la existencia de otros Cromosomopata factores asociados) HTA. CIR AE Cromosomopata AP Individualizar (dependien. CIR do de la existencia de otros Aborto factores asociados) Macrosoma AP Desproporcin plvico-cefal CIR SAF, CIR, RN Bajo peso Problemas psico-sociales CIR, RN Bajo peso Amenaza parto pretrmino CIR AP AP Individualizar (dependien. do de la existencia de otros factores asociados) AE AE AP Individualizar (dependien. do de la existencia de otros factores asociados)
Hipertensin arterial crnica Cardiopata Tromboembolismo (S.Antifosfolipidico) Nefropata grave Diabetes mellitus Hipertiroidismo / Hipotiroidismo Epilepsia Enfermedad psiquitrica
AP: Atencin Primaria AE: Atencin Especializada
ANTECEDENTES MDICOS Preeclampsia, CIR, AE Agravacin Agravacin AE Repeticin AE Abortos. Muertes fetales HTA AE Malformacin fetal Macrosoma AE Mortalidad fetal Agravacin Aborto, AE Preeclampsia / Cretinismo Malformacin fetal AE Agravacin Agravacin AE. Salud Mental
CIR: Crecimiento intrauterino restringido SAF: Sndrome alcohlico Fetal
49
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Factor de Riesgo Gran multpara ( 4 hijos) Esterilidad previa 1 Aborto 12 semanas 1 Aborto 13-14 semanas 2 abortos Preeclampsia-Eclampsia Parto pretrmino < 34 semanas Incompetencia cervical Isoinmunizacin Rh Macrosoma fetal ( 4.000 gr) Malformacin fetal / cromosomopata Muerte perinatal Desprendimiento placenta Placenta previa Crecimiento intrauterino restringido 1 cesrea segmentaria transversa 2 cesreas segmentarias transversas Cesrea segmentaria longitudinal o corporal Malformacin uterina
AP: Atencin Primaria
Complicaciones que puede conllevar Anomalas esttica fetal Placenta previa Aborto, CIR Recidiva Recidiva Posible insuficiencia cx Recidiva Repeticin Repeticin Parto pretrmino Anemia hemoltica perinatal Repeticin Repeticin Repeticin Repeticin Repeticin Repeticin Repeticin Dehiscencia intraparto Dehiscencia intraparto Parto pretrmino
AE: Atencin Especializada
Conducta Derivacin Nivel de atencin sanitaria AP AE AP AE AE AE AE AE AE AP AE AE AE AP AE AP AE a partir de las 34-35 semanas AE a partir de las 34-35 semanas AE
CIR: Crecimiento intrauterino restringido
50
VALORACIN
DEL
R IESGO G ESTACIONAL
C RITERIOS
DE
D ERIVACIN

EMBARAZO ACTUAL Patologa 1er Trimestre 2 Trimestre AE Urgencias AE Urgencias AE Urgencias AE AE AE AE AP AE AE AE AE AE Urgencias AE AE Urgencias AE 3er Trimestre AE Urgencias AE Urgencias AE Urgencias AE AE AE AE AP AE AE AE AE AE Urgencias AE AE Urgencias AE AE
Remitir a las 37s a AE para programar cesrea
Embarazo conseguido por tcAE nicas de reproduccin asistida Metrorragia Urgencias AE Hipertensin gestacional / preeclampsia Pielonefritis Urgencias AE Diabetes gestacional AE Primoinfeccin Toxoplasma AE Primoinfeccin Rubeola AE Portadora Hepatitis B AP Portadora HIV AE Sfilis AE Embarazo mltiple AE Crecimiento intrauterino restringido Defecto fetal congnito AE Amenaza parto pretrmino / RPM Isoinmunizacin Rh AE Hidramnios/oligoamnios Placenta previa ( 34 semanas) Esttica fetal anmala: Transversa -
Esttica fetal anmala: Podlica
Si inicio de parto: Urgencias AE Remitir a las 37s a AE para programar cesrea o realizacin de versin externa Si inicio de parto: Urgencias de AE
AP: Atencin Primaria AE: Atencin Especializada RPM: Rotura prematura de membranas
51
VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS
V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS
PRIMERA REVISIN PUERPERAL

Esta visita se realizar por la matrona del Equipo de Atencin Primaria lo antes posible y, en cualquier caso, durante los primeros 10 das postparto. Podr ser realizada en el domicilio o en el Centro de Salud. Se llevar a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado o no en el Centro de Salud. El hospital de referencia notificar al Centro las altas postparto y ste se pondr en contacto telefnico con la mujer para proponer esta visita y planificar el momento adecuado para realizarla. ACTIVIDADES Recogida de informacin sobre la evolucin del parto y del postparto. Valoracin del entorno Adaptacin del entorno familiar a la nueva situacin. Condiciones de la vivienda. Apoyar a la pareja en la adaptacin a su papel como padres. Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integracin del nuevo miembro en la unidad familiar. Valoracin del estado psquico Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Atencin a sntomas de depresin postparto. Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del recin nacido. Normalizar emociones y sentimientos. Valoracin del estado fsico de la madre
55
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
VALORACIN DEL ESTADO FSICO DE LA MADRE

Parmetros Controles vitales Observacin / control TA (si hubo hipertensin durante el embarazo), temperatura 4-5 da postparto: palpacin 2 dedos por debajo del ombligo 10 da postparto: por debajo de la snfisis pbica tero de consistencia dura Presencia o ausencia de entuertos >3er da: inferiores a una menstruacin Olor caracterstico Evaluar presencia de dolor Descartar complicaciones de la episiotoma y la presencia de hemorroides que requieran tratamiento Evaluar presencia de dolor Descartar la presencia de hematomas, infeccin, seromas y dehiscencia de la herida quirrgica. Aplicar curas en caso de heridas abiertas Descartar la aparicin de ingurgitacin, tumefaccin, dolor y evaluar el estado del pezn Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indicativos de tromboflebitis Miccin regular, sin molestias ni incontinencia Recuperar el patrn de eliminacin intestinal previa al embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la eliminacin intestinal
Involucin uterina
Loquios
Perineo y episiotoma
Herida quirrgica (cesrea)
Mamas (lactancia) Extremidades inferiores Hbito miccional Hbito intestinal
Valoracin del estado fsico del recin nacido Observar una toma y asesorar sobre la prctica de la lactancia materna Se evaluar la posicin al mamar y la eficacia de la succin del recin nacido, mediante la observacin de la tetada, as como el nmero de tomas diurnas y nocturnas, su duracin, los paales mojados, etc., para comprobar que la lactancia est bien instaurada.
56
V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS
SNTOMAS QUE INDICAN UNA POSICIN INADECUADA AL MAMAR

Sntomas Dolor en los pezones y grietas Ingurgitacin, inflamacin, mastitis El beb mama largo rato (30 o mas) y no suelta el pecho espontneamente Pide el pecho con gran frecuencia Est nervioso, intranquilo, llorn. A veces se pelea con el pecho Regurgita o vomita con frecuencia La ganancia de peso es escasa Raramente peso normal o incluso elevado si mama con frecuencia Fuertes y repetidos reflejos de eyeccin (apoyos) Escasas excretas Causas Incorrecta colocacin del complejo areola-pezn en la boca del recin nacido Inadecuado vaciamiento del pecho No consigue extraer la leche final y saciarse No consigue extraer la leche que necesita No consigue extraer la leche que necesita Al no extraer la leche final, realiza tomas frecuentes ingiriendo grandes volmenes de leche pobre en grasas Ingesta calrica insuficiente A pesar de no extraer la leche final puede conseguir suficientes caloras a expensas de tomas frecuentes de leche inicial La secrecin de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el beb no es capaz de extraer Ingesta inadecuada
Si la ineficacia del amamantamiento queda demostrada: Corregir la postura de forma que la succin sea eficaz. Ensear a la madre a identificar la succin correcta. Corregir creencias errneas: horarios rgidos, duracin limitada de las tomas, evitacin de las tomas nocturnas, etc. Establecer lactancia a demanda, pero siempre recomendando un nmero mnimo de tomas. Explicar que es necesario esperar siempre a que el lactante suelte espontneamente el pecho. Animar a realizar tomas nocturnas. Desaconsejar el uso de tetinas y chupetes mientras no se instaure la lactancia adecuadamente. Recomendar el descanso materno, la alimentacin e hidratacin adecuadas y la bsqueda de ayuda familiar. Recomendar el contacto piel con piel y el colecho. Ensear a controlar el nmero de paales mojados. Derivar al pediatra y establecer visitas de control seriadas en coordinacin, hasta que la lactancia quede instaurada. Poner en contacto con asociaciones expertas en el tema (Grupos de Ayuda). Dar mensajes de apoyo a la mujer, transmitiendo la idea de que si desea amamantar puede conseguirlo y de que dispondr de todo el asesoramiento que precise.
57
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recin nacido Derivaciones al pediatra o mdico/a de familia segn caso. Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece Fiebre (T 38C). Metrorragia abundante. Loquios malolientes. Signos inflamatorios locales en las mamas. Molestias en la episiotoma o en la cicatriz de la cesrea. Molestias urinarias. Promocin de la salud y educacin sanitaria
PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA

Alimentacin Higiene Recuperacin fsica Reposo y sueo Alimentacin equilibrada, variada y normocalrica que permita la recuperacin de la madre Informar sobre hbitos higinicos (mamas, perin, etc.) Paseo diario Ensear ejercicios que mejoren el tono muscular del perin Establecer unos mnimos que permitan la recuperacin fsica y psquica materna
58
V ISITA
DE
R EVISIN P UERPERAL
SEGUNDA REVISIN PUERPERAL

Esta visita se realizar por la matrona o el mdico/a de familia en el Centro de Salud entre las 4-6 semanas postparto. ACTIVIDADES Preguntar sobre situacin y evolucin del puerperio. Valorar la adaptacin y el grado de autonoma alcanzado por la madre. Valorar el estado de la madre y del recin nacido. Estado de nimo. Toma de T.A, si ha habido hipertensin durante el embarazo. Involucin uterina loquios. Valoracin del perin o de la cicatriz abdominal. Tipo de Lactancia. Exploracin de las mamas. Si existen prdidas involuntarias de orina o heces, recomendaciones para potenciar la musculatura del suelo plvico. Informacin sobre relaciones sexuales/contracepcin. Vacunacin de rubola, si no est inmunizada. La lactancia materna no es una contraindicacin. Si se le ha administrado gammaglobulina anti D postparto, se realizar nuevo estudio de sensibilizacin materna a los seis meses del parto. Si ha padecido una diabetes gestacional, existe un riesgo incrementado de desarrollar una Diabetes tipo II, y se asocia frecuentemente con otros componentes del sndrome metablico, por lo que se recomendar: Mantener una dieta pobre en grasas saturadas y azcares refinados. Realizar ejercicio fsico aerbico de forma habitual. Mantener el IMC en rangos de normalidad. Evitar el consumo de tabaco. Realizar una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa a partir de los 2-6 meses despus del parto, una vez que haya finalizado la lactancia materna y evitando la toma de anticonceptivos hormonales. Se seguirn los criterios y mtodos empleados en la poblacin no gestante: Si la sobrecarga con 75 gr. es normal, confirmar que se trataba de una diabetes gestacional. Se recomendar, adems de las medidas generales, una revisin metablica anual, al menos cada 3 aos. Si es patolgica, se establecen los diagnsticos de: . Diabetes Mellitus: debindose proceder a su estudio, clasificacin y tratamiento correspondiente. . Glucemia Basal Alterada o de Tolerancia Alterada a la Glucosa: recomendndose hbitos saludables y realizar una revisin metablica anual.
59
EVALUACIN
E VALUACIN
EVALUACIN
La evaluacin de los indicadores se realizar, al menos cada 2 aos, sobre una muestra representativa de mujeres que hayan finalizado el proceso embarazo-parto-puerperio durante el perodo analizado. CLCULO DE INDICADORES Control prenatal antes de las 12 semanas N gestantes con 1 visita prenatal antes de las 12 semanas N total de gestantes
Frmula:
x 100
Explicacin de trminos: 1 visita es aqulla que cumple todos los requisitos establecidos en el protocolo. Poblacin: Todas las gestantes atendidas durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 75%
Profilaxis de cido flico durante gestacin N gestantes con suplementacin con cido flico antes 8 semanas N total de gestantes
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes atendidas durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 75%
Profilaxis de yodo durante gestacin N gestantes con suplementacin con yodo durante todo el embarazo N total de gestantes
Frmula:
x 100
63
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Uso de sonda vaginal en exploraciones obsttricas en el primer trimestre gestacional N ecografas practicadas con sonda vaginal en el 1er trimestre N ecografas practicadas en el 1er trimestre gestacional
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las ecografas realizadas, durante el perodo revisado, en gestantes que estn en el primer trimestre de embarazo. Estndar propuesto: 95%
Ecografas de screening de malformaciones N gestantes con ecografa de screening de malformaciones (18 20 semanas) N total de gestantes a trmino controladas Poblacin: Todas las gestantes a trmino durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 95%
Frmula:
x 100
Ofrecimiento de estudio cromosmico en gestantes de riesgo N gestantes de riesgo a las que se ofrece estudio cromosmico N de gestantes de riesgo
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes controladas durante el perodo revisado que presentaban factores de riesgo, segn el protocolo. Estndar propuesto: 95% Prdidas gestacionales post-amniocentesis N de prdidas gestacionales post-amniocentesis N total de amniocentesis
Frmula:
x 100
Explicacin de trminos: Se entiende prdida de la gestacin antes de la 22 semana gestacional tras cuadro clnico de inicio en los 7 das siguientes a la puncin. Poblacin: Todas las amniocentesis realizadas para estudio cromosmico, durante el perodo revisado. Estndar propuesto: < 1,2%.
64
E VALUACIN
Realizacin de screening de hepatitis B N de pacientes con screening de hepatitis B en primer trimestre N de embarazos controlados
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las pacientes gestantes controladas durante el perodo de revisin. Estndar propuesto: 95%
Realizacin de screening de VIH N de gestantes con screening de VIH N de embarazos controlados
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las pacientes gestantes controladas durante el perodo de revisin que aceptan realizarse el VIH. Estndar propuesto: 95%
Screening de diabetes gestacional N de gestantes con screening de diabetes gestacional realizado entre la 24 y 28 semana gestacional N total de gestantes controladas Poblacin: Todas las gestantes controladas, durante el perodo de revisin y a lo largo de toda la gestacin. Estndar propuesto: 95%
Frmula:
x 100
Profilaxis anteparto en gestante Rh negativo N gestantes Rh negativo con administracin de Gammaglobulina anti Rh N total de gestantes Rh negativo
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes con grupo sanguneo Rh negativo (no isoinmunizadas), a las que durante el perodo revisado se ha practicado alguna tcnica invasiva, y a todas en la 28 semana. Estndar propuesto: 95%
65
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Profilaxis antitetnica N gestantes vacunadas contra el ttanos durante el embarazo N de gestantes susceptibles de vacunacin antitetnica
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas gestantes susceptibles de vacunacin antitetnica durante el perodo de revisin. Estndar propuesto: 75%
Investigacin colonizacin estreptococo agalactiae Frmula: N de gestantes a las que se realiza el cultivo vaginal/anal N total de gestantes x 100
Explicacin de trminos: Cultivo realizado entre la 35-37 semana. Poblacin: Todas las gestantes que han parido durante el perodo revisado. Se excluyen slo las gestantes que no han tenido, al menos, una visita despus de la semana 34. Estndar propuesto: 95%
Partos pretrmino (< 37 semanas) N total de partos < 37 semanas N total partos
Frmula:
x 100
Poblacin: Todos los partos atendidos durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 8% (HUMV + H. Laredo)
Recin nacidos con diagnstico de Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) al nacimiento, diagnosticados prenatalmente N total de CIR diagnosticadas durante el embarazo N de RN con CIR
Frmula:
x 100
.10 Explicacin de trminos: CIR: < P para su edad gestacional. Poblacin: Todas las pacientes con recin nacidos que presentan CIR durante el perodo de revisin. Quedan excluidas las no controladas durante el embarazo. Estndar propuesto: 95%
66
E VALUACIN
Mortalidad perinatal ( 1.000 gr) N fetos muertos 28 semanas y/o 1.000 gr + RN muertos 28 semanas y/o 1.000 gr hasta 7 das postparto Total RN vivos o muertos 28 semanas y/o 1.000 gr
Frmula:
x 1000
Estndar propuesto: 5%o (HUMV + H. Laredo)
Gestantes derivadas a Atencin Especializada por embarazo de riesgo N gestantes derivadas a AE por riesgo gestacional N total de gestantes controladas
Frmula:
x 100
Visitas prenatales realizadas durante gestacin N gestantes 6 visitas prenatales N total de gestantes a trmino
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes a trmino atendidas durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 75%
Cumplimentacin de la Cartilla de Salud del Embarazo N gestantes con la Cartilla de Salud del Embarazo cumplimentada N total de gestantes controladas
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes que tienen cumplimentados la mayora de los apartados de la Cartilla de Salud del Embarazo durante el perodo revisado. Estndar propuesto: 75%
67
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
ENCUESTA DE SATISFACCIN La encuesta para valorar el grado de satisfaccin de la atencin prestada (calidad asistencial, informacin recibida, educacin sanitaria, apoyo emocional, etc.) durante el proceso del embarazo, parto y puerperio, se realizar siempre despus del parto. Se podr utilizar los procedimientos que se consideren ms adecuados: encuesta telefnica sobre una muestra representativa, entrega a la purpera al alta hospitalaria de una encuesta annima y autoadministrable, etc. Esta encuesta ser realizada con una periodicidad bienal.
68
ANEXO I
ALGORITMOS DE DECISIN
A LGORITMOS
DE
D ECISIN
Algoritmo 1: DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL PREVENCIN DE LA ISOINMUNIZACIN ANTI-D
71
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Algoritmo 2: DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
72
A LGORITMOS
DE
D ECISIN
Algoritmo 3: SFILIS Y EMBARAZO
73
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Algoritmo 4: HEPATITIS B Y EMBARAZO
74
A LGORITMOS
DE
D ECISIN
Algoritmo 5: SIDA Y EMBARAZO
75
ANEXO II
CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO
C AMBIOS A NATMICOS
F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Primer trimestre Nuseas y vmitos Gingivitis Mareos Cambios mamarios Fatiga, somnolencia y astenia Polaquiuria Cefaleas Segundo trimestre Nuseas y astenia en disminucin Pirosis Inicio de los movimientos fetales Incremento de peso Estreimiento Hemorroides Varices Cambios mamarios Aparicin de estras Aumento de pigmentacin Tercer trimestre Edemas maleolares Eritema palmar Hipotensin postural Palpitaciones Insomnio Leucorrea Polaquiuria Dolor lumbar y plvico Insensibilidad y parestesias a los manos Calambres en las piernas Presin abdominal Cefaleas Contracciones uterinas fisiolgicas
79
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO

Cambios Causas Conducta
Permanecer en reposo, sentada en la cama un rato antes de levantarse y tomar algn alimento, hasta que desaparezca la sensacin nauseosa Beber lquido entre las comidas y no durante las comidas Evitar grasas o comidas difciles de digerir Hacer 5-6 comidas al da, suaves y poco abundantes Evitar olores fuertes y desagradables Mantener una buena higiene dental, utilizando cepillos suaves Evitar traumatismos e infecciones Seguir una dieta equilibrada con cantidades adecuadas de vegetales y fruta fresca Visita odontolgica Hacer 5-6 comidas al da, suaves y poco abundantes Procurar comer despacio, tomar bocados pequeos y bien masticados Evitar grasas y fritos Evitar las bebidas gaseosas y las alcohlicas Evitar el caf y el tabaco Descansar un tiempo despus de cada comida Cenar al menos 2 horas antes de meterse en la cama Evitar realizar cualquier ejercicio fsico o deporte hasta 2 horas despus de haber comido Dormir un poco incorporada en la cama (con alguna almohada de ms) No tomar ningn anticido, sin consultar Tomar una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan y cereales integrales) Abundantes lquidos durante el da Evitar alimentos que favorecen la retencin de gas (col, brcoli, etc) Mantener un horario regular de evacuacin intestinal Practicar un ejercicio suave, como el paseo No tomar laxantes, sin consultar
Nuseas y vmitos
Hormonales y emocionales Disminucin de la motilidad gstrica
Gingivitis
Aumento de los estrgenos Enfermedad dental preexistente Dficit de Vitamina B
DIGESTIVOS
Pirosis
Reflujo gastroesofgico Disminucin de la motilidad gstrica
Hormonales Aumento reabsorcin de agua y sodio por la mucosa del colon Compresin del sigmoide y del recto por el tero Ingesta de hierro y calcio Hormonales: Aumento de estrgenos Hiperplasia vascular
Estreimiento
OTORRINOS
Epistaxis
Tranquilizar a la mujer, indicndole que las epistaxis son frecuentes durante el embarazo Si no ceden a las medidas habituales de taponamiento, remitir a Otorrino.
80
C AMBIOS A NATMICOS
F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO

Evitar lugares con aglomeraciones, cerrados o calurosos No permanecer perodos largos sin tomar alimento No realizar cambios bruscos de posicin No incorporarse o levantarse de la cama bruscamente No permanecer acostada en decbito supino. La postura ms adecuada para descansar es acostada sobre el lado izquierdo, con la pierna derecha flexionada Si nota que va a marearse, buscar un ambiente fresco, realizar respiraciones profundas, sentarse con la cabeza entre las rodillas y si puede acostarse, hacerlo del lado izquierdo con las piernas ligeramente flexionadas Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o sentada durante mucho tiempo Poner las piernas en alto cuando est sentada o tumbada Evitar la exposicin de las piernas al sol Realizar ejercicio con regularidad, especialmente paseos o natacin Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las piernas Usar medias elsticas Evitar el estreimiento Tomar una alimentacin rica en fibra, evitando las especias y las bebidas alcohlicas Realizar higiene local, baos con agua fra y sentarse en asientos blandos No utilizar ninguna medicacin, ni aplicarse pomadas o cremas locales sin consultar Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o sentada durante mucho tiempo Descansar con las piernas levantadas cuando est sentada o tumbada Descansar en decbito lateral izquierdo Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las piernas No realizar comidas saladas, ya que facilitan la retencin de agua en los tejidos Si observa la aparicin de hinchazn: . Es recomendable el uso de medias elsticas . Los masajes con duchas de agua fra sobre la zona pueden aliviar las molestias . Realizar ejercicios para mejorar la circulacin No existen medidas preventivas Desaparecen espontneamente despus del parto
Mareos y sncopes
Hormonales: hipotensin postural Estasis venosa en las extremidades inferiores
Varices
C A R D I O VA S C U L A R E S
Aumento de la presin hidrosttica en extremidades inferiores Disminucin del tono de la pared venosa por la accin hormonal Compresin del tero gestante Compresin del drenaje venoso por el tero gestante Estreimiento
Hemorroides
Dificultad del retorno venoso Edemas por la compremaleolares sin del tero gestante
Eritema palmar
Predisposicin familiar Aumento de estrgenos
81
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO

Evitar el decbito supino y adoptar la posicin de decbito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexionadas
Compresin de la vena cava por el Hipotensin tero gestante en supina posicin de decbito supino Adaptacin cardiaca al aumento del volumen circulante PalpitaPueden aparecer ciones al cambiar de posicin en la cama y cuando se practica ejercicio fsico
Aumento volumen. Circulacin colateral. Hiperpigmentacin de la areola y pezn. Calostro
C A R D I O VA S C U L A R E S
Tranquilizar a la mujer, explicndole que es un proceso normal
MAMAS
Fisiolgicas
Utilizar sujetadores adecuados de tejidos suaves Aclarar que la aparicin de calostro es normal
Cada del cabello
Desconocidas Mecnicas: Aumento del volumen del abdomen y de las mamas Hormonales Estimulacin de los melanocitos por hormona MSH
CUTNEOS
No hay prevencin ni tratamiento, es un trastorno transitorio Puede lavarse el cabello siempre que lo desee Evitar en lo posible el uso de acondicionadores, permanentes o tintes y secarse el cabello con secador elctrico No existe prevencin ni tratamiento Evitar la ganancia excesiva de peso No est demostrada la eficacia de las cremas antiestrias Evitar la exposicin directa al sol Utilizar cremas de proteccin solar Informar de la disminucin de la hiperpigmentacin despus del parto No existen medidas preventivas
Estras
Pigmentacin
GENITO/URINARIOS
Compresin de la Polaquiuria vejiga por el tero gestante Aumento del nivel de estrgenos. Aumento de la vascularizacin
Leucorrea
Higiene diaria Utilizar ropa interior de algodn, no utilizar protectores ntimos sintticos (salvaslips). No realizar duchas vaginales
82
C AMBIOS A NATMICOS
F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO

Cambios RESPIRATORIOS Causas Conducta
No hay medidas preventivas Hacer irrigaciones nasales con suero fisiolgico No utilizar antihistamnicos ni descongestionantes Adoptar una postura corporal correcta y moderar el ejercicio Dormir con ms almohadas. Evitar llenar el estmago excesivamente No fumar ni permanecer en ambientes con humo
Congestin Congestin vascular de la nasal mucosa nasal Adaptacin fisiolgica al embarazo Aumento del fsforo en sangre y nivel bajo de calcio en sangre
Disnea
Calambres
M U S C U LO E S Q U E L T I C O S
Insuficiencia de la circulacin perifrica Compresin de los nervios de las extremidades inferiores por el tero gestante
Hacer un estiramiento inmediato suave y pasivo del miembro afectado Evitar zapatos de tacn alto
Dolor lumbar y plvico
Cambio en la curvatura de la columna vertebral (lordosis lumbar) para compensar el peso y mantener el equilibrio. Relajacin de las articulaciones plvicas
Utilizar calzado cmodo de tacn medio, evitando el tacn alto Utilizar un colchn firme para el descanso Aplicar calor local Utilizar asientos cmodos con cojines en la regin lumbar Agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la espalda recta Para levantar pesos, agacharse flexionando las rodillas y las caderas, acercando el objeto lo ms posible al cuerpo e incorporarse con la espalda recta y contrayendo la musculatura abdominal Realizar ejercicios para fortalecer los msculos paravertebrales Derivar a la Unidad de Fisioterapia, si fuera necesario
NEUROLGICOS
Cefaleas
Muy diversas: tensin emocional, problemas visuales, etc. Traccin del plexo braquial a causa de la cada de los hombros S. del Tnel Carpiano
Evaluacin para establecer el diagnstico
Insensibilidad y parestesias en los brazos y manos
Fortalecer los msculos de la espalda Frulas e infiltraciones
83
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO

Cambios
Fatiga, somnolencia y astenia
Causas
Aumento del requerimiento metablico
Conducta
Disminuir la actividad fsica Descansos durante la jornada y despus de las comidas Alimentacin equilibrada
Insomnio
Ansiedad, movimientos fetales, polaquiuria y calambres musculares
Buscar la postura ms cmoda para dormir, por ejemplo de lado, con el abdomen apoyado en una almohada y otra colocada entre las piernas Tomar alguna bebida caliente antes de acostarte (leche, infusin, etc) Evitar bebidas excitantes: t, caf, etc. Bao relajante antes de acostarse Ejercicios de relajacin y respiracin
MISCELNEA
Algias plvicas y abdominal
Aumento de la presin del tero de la gestante
Reposo, relajacin y una buena postura corporal Utilizacin de faja o cinturn de descanso
84
P ROMOCIN
DE LA
S ALUD
E DUCACIN S ANITARIA
ANEXO III
ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
A SESORAMIENTO
SOBRE
P ROMOCIN
DE
E STILOS
DE
V IDA S ALUDABLES
ALIMENTACIN Y NUTRICIN Una correcta nutricin materna va a tener una relacin directa y positiva sobre la salud de la madre y del feto. Para hacer frente a la sobrecarga que supone el embarazo, las necesidades energticas se incrementan a lo largo de la gestacin. Se estima que son necesarias entre 200-300 kcal. diarias ms, sobre todo a partir de la segunda mitad de la gestacin. La alimentacin debe ser variada, ya que no existe ningn alimento que contenga todos los nutrientes que se necesitan, y equilibrada, es decir, que contenga la cantidad adecuada de protenas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas. El embarazo no es el momento de iniciar dietas o regmenes de adelgazamiento, ya que esto puede ser perjudicial para el feto.
DIETA SALUDABLE DURANTE EL EMBARAZO

Aumentar la cantidad de frutas y verduras que deben estar presentes en la alimentacin diaria Tomar diariamente leche o derivados lcteos, preferiblemente semidesnatados Beber abundante lquido a lo largo del da (1,5-2 litros) aportado por agua, leche, zumos o infusiones Consumir pescado Realizar un consumo moderado de carne y huevos Procurar limitar el consumo de aceites y grasas, sobre todo de origen animal. Cocinar con aceite vegetal (oliva) y evitar la mantequilla y la margarina Reducir el consumo de sal Evitar bollera industrial y alimentos precocinados No consumir alcohol, ya que adems de ser perjudicial para el feto, disminuye la absorcin de ciertos nutrientes de la dieta y aporta caloras innecesarias Evitar bebidas estimulantes (caf o t), gaseosas y bebidas con azcar
LA PREPARACIN DE LOS ALIMENTOS ES IMPORTANTE PARA UNA DIETA SALUDABLE

Cocinar los alimentos de forma sencilla: al vapor, a la plancha o al horno Evitar las comidas pesadas (fritos, guisos y especias) Tomar las carnes bien hechas para prevenir ciertas enfermedades infecciosas que pueden perjudicar al feto Cocinar el pescado y los huevos, no tomarlos crudos Lavar las frutas, verduras y hortalizas para evitar el contacto con patgenos e insecticidas Utilizar sal yodada en la preparacin de los alimentos
87
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
LA FORMA DE COMER TAMBIN ES IMPORTANTE

Es aconsejable realizar 5 comidas a lo largo del da: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena Hacer un desayuno completo antes de salir de casa Procurar evitar el picoteo entre horas Intentar cenar dos horas antes de acostarse Comer despacio, masticando bien los alimentos
PROPUESTA DE DIETA SALUDABLE

Leche Zumo de frutas o pieza de fruta Cereales o tostadas con mermelada Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.) Fruta o bocadillo Verdura con patata o pasta o arroz o legumbres Carne o pescado con ensalada Fruta Pan Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.) o bocadillo Fruta Verdura o pasta o arroz o ensalada Carne o pescado o huevos o embutido (jamn york) Fruta o derivados lcteos Pan
Desayuno Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
Para mantener una alimentacin sana y equilibrada no es necesario tomar suplementos de vitaminas y minerales (salvo aqullos que se establecen en el Protocolo), ni tampoco productos especiales o caros. HIGIENE BUCODENTAL El embarazo es una poca de alto riesgo para las enfermedades bucodentales (caries y enfermedad periodontal) a causa de las modificaciones fisiolgicas que se producen: cambios en la irrigacin sangunea de las mucosas y en la composicin salivar con una disminucin de la cantidad de lisozima, que acta como antisptico natural, etc.
88
A SESORAMIENTO
SOBRE
P ROMOCIN
DE
E STILOS
DE
V IDA S ALUDABLES
Por lo que deberemos recomendar a la mujer todas aquellas medidas dirigidas a aumentar la higiene dental: Correcto cepillado dental para eliminar la placa bacteriana y conseguir una limpieza adecuada de todas las superficies dentarias. Disminuir la ingesta de dulces (caramelos, bombones, chocolate, etc.), as como de otros alimentos con alto contenido de azcar escondido (bebidas refrescantes, etc). En el caso de que requiera algn tratamiento dental, ste puede realizarse en cualquier poca del embarazo. HIGIENE PERSONAL Durante la gestacin aumenta la sudoracin y el flujo vaginal, por eso es muy importante que se mantenga una buena higiene corporal, siendo recomendable la ducha diaria utilizando jabones neutros. Insistiremos en la utilizacin de ropa cmoda y holgada, de tejidos naturales y transpirable. Si tiene piercing en el ombligo, debe saber que la distensin abdominal puede expulsarle o rechazarle. Si el piercing est en el pezn debe ser retirado al sexto mes de embarazo y no reponerse antes de tres meses desde la finalizacin de la lactancia. En el caso de que tenga tatuajes en la zona lumbar, puede no ser posible realizarle una analgesia epidural en el parto. No debe realizarse tatuajes durante el embarazo, ya que, a pesar de todas las medidas preventivas que se tomen para su realizacin, no puede descartarse la transmisin de alguna enfermedad vrica que pueda afectar al feto. RELACIONES SEXUALES Las relaciones sexuales pueden alterarse durante el embarazo, no slo por los cambios que experimenta el cuerpo de la mujer, sino tambin, porque el deseo sexual de ambos puede verse afectado. Adaptarse a los nuevos ritmos del deseo y buscar las posturas corporales que ofrezcan mayor comodidad seran las recomendaciones fundamentales. Deber evitar las relaciones sexuales con penetracin, si existe: Prdida de sangre o lquido por la vagina. Riesgo de aborto. Amenaza de parto prematuro. Contracciones uterinas dolorosas. Rotura de la bolsa amnitica. ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTES El embarazo no es motivo para abandonar las actividades habituales, salvo que stas produzcan fatiga. El ejercicio ayuda a fortalecer los msculos de las piernas y el abdomen, a mejorar la circulacin sangunea, a combatir el estreimiento, a evitar el aumento excesivo de peso y produce bienestar fsico y mental. Conviene aprovechar cualquier ocasin para moverse y respirar aire puro. El ejercicio regular, al menos tres veces por semana, es mejor que la actividad fsica ocasional e intensa seguida de largos periodos de inactividad. Su tipo e intensidad depender del grado
89
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
de entrenamiento previo que se tenga. Los ms recomendables son el paseo, la natacin y los que se realizan en los cursos de Educacin Maternal. Se deben evitar los deportes de competicin, o aqullos en los que haya riesgo de cadas o de recibir golpes o impactos. As mismo, se deben evitar esfuerzos que supongan un incremento de temperatura y, en todo momento, se mantendr un buen estado de hidratacin con una ingesta adecuada de lquidos. VIAJES En general, los viajes no estn contraindicados durante el embarazo, siempre que se tomen ciertas precauciones. Debe de llevarse la Cartilla de Salud del Embarazo y la Tarjeta Sanitaria en todos ellos. Se deben evitar los viajes largos hacia el final de la gestacin o si existe algn problema de salud que necesita una asistencia mdica especial. Viajes en coche Los viajes en coche son una buena eleccin cuando se realizan desplazamientos a una distancia corta o mediana. Vestir ropa cmoda, que no oprima. En caso de nuseas, tomar alguna galleta antes de iniciar el viaje. No tomar ninguna medicacin para prevenir el mareo, sin consulta previa. Realizar una parada cada 2 horas y dar un paseo corto para estirar las piernas. Utilizar siempre el cinturn de seguridad. Viajes en avin Son generalmente seguros durante el embarazo. Si es posible, se debe evitar los viajes areos largos en las ltimas semanas de gestacin. Los detectores de metales utilizados por los servicios de seguridad de los aeropuertos no son peligrosos para el feto. Viajes al extranjero Consultar con antelacin por si fuera necesario alguna vacunacin o profilaxis. Comprobar las condiciones de asistencia sanitaria del pas al que se dirija. Desaconsejar los viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. TRABAJO En el embarazo se producen cambios fisiolgicos que pueden influir en la capacidad para el trabajo. Por otro lado, ciertas actividades laborales tambin puede afectar al desarrollo de la gestacin. En general, durante el embarazo se puede desarrollar el trabajo habitual, siempre que ste no cause fatiga fsica o psquica excesiva. Si es as, debe reducirse la actividad, siendo recomendable el descanso laboral en las ltimas semanas de gestacin. En situaciones especiales, cuando el trabajo exija un esfuerzo excesivo o una exposicin a riesgos ambientales, se tiene derecho a un cambio del puesto de trabajo. Si esto no fuera posible, a una baja temporal por riesgo laboral durante el embarazo.
90
A SESORAMIENTO
SOBRE
P ROMOCIN
DE
E STILOS
DE
V IDA S ALUDABLES
Proteccin legal de la maternidad: Ley de Prevencin 31/1995, de 8 de noviembre, captulo III, art. 26 (proteccin de la maternidad). Ley 39/1999, de 16 de noviembre, recoge y regula todas las modificaciones de permisos y proteccin a la maternidad para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. Ley orgnica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de hombres y mujeres para favorecer la conciliacin de la vida personal, familiar y laboral. HBITOS TXICOS Tabaco La nicotina es un txico vascular que produce vasoconstriccin, reduce la circulacin placentaria y dificulta el aporte de nutrientes al feto. Si se fuma durante la gestacin aumentan las posibilidades de: Aborto espontneo. Desprendimiento de placenta normalmente inserta. Placenta previa. Parto pretrmino. Si se fuma durante la gestacin aumentan las posibilidades de que el recin nacido presente: Ms enfermedades y problemas, algunos de los cuales pueden dejar secuelas. Menor desarrollo al nacer: bajo peso, disminucin del desarrollo pulmonar y alteraciones en las pruebas de funcin pulmonar. Malformaciones fetales: los hijos e hijas de las madres fumadoras presentan mayor incidencia de determinadas malformaciones (enfermedades cardiacas, fisura palatina y/o labio leporino, anencefalia). Muerte sbita del lactante: la incidencia de este cuadro es doble entre los hijos/as de madres fumadoras. Parece que la exposicin mantenida durante el perodo prenatal a la nicotina y la hipoxia postnatal favorecen una maduracin anormal de los centros del tronco cerebral. Susceptibilidad del cncer: los hijos e hijas de las mujeres fumadoras tienen un mayor riesgo de padecer cncer, sobre todo el tumor de Wilms, linfoma no Hodgkiniano y leucemia linfoblstica aguda. Alteraciones de la conducta: estos nios/as tienen un mayor retraso escolar y problemas de autocontrol. Por estas razones, un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal es ayudar a las gestantes fumadoras a abandonar su tabaquismo. Reducir el consumo de cigarrillos al da apenas influye sobre su salud y del feto. Es importante, tambin, tener en cuenta si la mujer es una fumadora pasiva, ya que el humo que surge de la combustin del cigarrillo contiene una concentracin ms alta de sustancias toxinas que el humo aspirado por el fumador activo. El embarazo es un buen momento para dejar de fumar. Para abandonar este hbito, la educacin sanitaria y el soporte psicolgico son fundamentales.
91
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
Alcohol La ingesta de alcohol durante el embarazo adquiere una relevancia especial por las consecuencias que se derivan para el feto. El alcohol atraviesa con facilidad la placenta, llegando rpidamente a la circulacin fetal. En el hgado inmaduro del feto, el alcohol se metaboliza ms lentamente que en el adulto, por lo que las concentraciones pueden ser ms elevadas que en la madre y mantenerse durante ms tiempo, dando lugar al Sndrome Alcohlico Fetal o Embriofetopata alcohlica. Este sndrome agrupa a un conjunto de malformaciones, retraso en el crecimiento y retraso mental y constituye una de las principales causas de retraso mental evitable. El alcoholismo casi siempre va asociado a malnutricin y otros hbitos poco saludables, que tambin afectan negativamente a la gestacin. Informaremos a la embarazada de que no debe ingerir alcohol. No se ha podido probar si hay alguna dosis de alcohol que puede considerarse segura durante el embarazo, por lo tanto, la mejor opcin es la abstinencia de alcohol. Otras drogas Aunque el alcohol y el tabaco continan siendo en nuestro pas las drogas ms consumidas, estamos asistiendo a un creciente consumo de otras sustancias adictivas que repercuten negativamente sobre la gestacin, bien en forma directa o indirectamente, al asociarse a desnutricin, enfermedades infecciosas y de transmisin sexual, toxicidad por sobredosis, sndromes de abstinencia, etc. Toda gestante adicta a drogas debe ser considerada de riesgo, por lo que debemos ofrecer apoyo profesional para evitar el consumo y prevenir todas las complicaciones que pueden ir apareciendo a lo largo de la gestacin. EXPOSICIN A RADIACIONES Las radiaciones pueden dividirse de acuerdo a sus efectos en: Radiaciones no ionizantes: ondas de baja y extremadamente baja frecuencia: Ondas herzianas (microondas, ultrasonidos, telefona mvil, radio y lneas elctricas). Radiacin ptica (luz ultravioleta, espectro visible y luz infrarroja). Radiaciones ionizantes: ondas de alta frecuencia, de ms de 1.017 Hz. Rayos X. Rayos gamma. Partculas alfa y beta. En la actualidad, no existen evidencias cientficas concluyentes de que la exposicin a radiaciones no ionizantes tenga efectos adversos sobre la gestacin. En cuanto a las radiaciones ionizantes, como las utilizadas en las radiografas, son peligrosas para el feto cuando ste se expone a dosis altas y, sobre todo, al inicio del embarazo. En algunas ocasiones es necesario realizar radiografas durante el embarazo por problemas mdicos (fracturas, infecciones, caries, etc). Estas radiografas no conllevan riesgo para el feto, ya que la radiacin que recibe es muy baja. Siempre debe informarse al personal encargado de la realizacin de la prueba de la existencia del embarazo. Una gestante no debe entrar a la sala de rayos acompaando a otras personas mientras se hacen radiografas.
92
ENLACES DE INTERS BIBLIOGRAFA
E NLACES
DE I NTERS
/ B IBLIOGRAFA
ENLACES DE INTERS
SITTE (Servicio Informacin Telefnica Teratgenos Espaol): 91 8822435 www.agemed.es (Agencia Espaola del Medicamento. Para consultas sobre frmacos durante el embarazo y la lactancia) www.e-lactancia.org (Consulta sobre medicamentos durante la lactancia) www.rhlibrary.com (Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS) www.update-software.com (Cochrane Database of Systematic Reviews)
BI-
BLIOGRAFA
95
P ROTOCOLO
DE
ATENCIN
AL
E MBARAZO
P UERPERIO
BIBLIOGRAFA
1- ALARCON DIANE MP; MARTINEZ SERRANO P; DEL PLIEGO PILO G: Importancia del yodo durante la gestacin. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(8):411-53 2- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Gestacional Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 23:S77-S79 3- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2002; 102: 1479-1490 4- BUCKENS P; ALEXANDER S; BOUSTEN M et all: Randomized controlled trial routine cervical examinations in pregnancy. Lancet 1994; 344.841 5- CASINI Y COL: Gua de Control Prenatal. Embarazo normal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002 6- CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005;54 7- CROWTHER C.A., KEIRSE MUNC: Anti-D administration during pregnancy for preventing Rhesus isoimmunization. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software 8- CROWTHER C.A., MIDDLETON P: Anti-D administration after childbirt for preventing Rhesus Isoimmunization. (Cochrane Review). In. The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software 9- CUNNINGHAM FG y Cols: Trastornos hipertensivos durante el embrazo. En: CUNNINGHAM FG y Cols. Obstetricia de Williams. 22 Edicin.; 2006.McGraw-Hill Interamericana; Mexico DC. 34:761-807 10- DE MIGUEL SESMERO JR; CARRASCAL E; GONZALEZ M; JUBETE Y; VAZQUEZ C: Cribado de la prematuridad. En CABERO ROURA L (SEGO). Cribado en medicina materno-fetal. 2000 Cap. 12: 169-204 11- FABRE GONZALEZ E, GALLO VALLEJO M, LOU MERCADE AC, GONZALEZ DE AGERO LABORDA R, SOBREVIELA LASERRADA M, RUOTI COSP M: Prevencin primaria de los defectos de tubo neural. Cundo, cmo y durante qu tiempo. Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa. Marzo 2002 n 32: 46-60 12- FABRE GONZALEZ E: Manual de asistencia al embarazo normal. Zaragoza: Luis Vives; 2001 13- FORTUNY ESTIVILL A et all: Screening de cromosomopatias fetales. En Documentos de Consenso SEGO 2002 14- GARCIA D; GOMEZ M; RAMOS, E; OROBON M: Control del embarazo en Atencin Primaria. E4. 1999; 1(1): 40 48 15- GARCIA RABANAL D; GOMEZ MARCOS M.A; RAMOS DELGADO E; OROBON MARTINEZ M.L: Control del embarazo en Atencin Primaria. E4 1999; 1 (2); 53 62 16- GARCIA RABANAL D; GOMEZ MARCOS MA; RAMOS DELGADO E; MUOZ GONZALEZ F: Seguimiento del embarazo de bajo riesgo obsttrico en Atencin Primaria. Formacin acreditada on-line. El Medico. 22 septiembre 2006 17- GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SALUD. DIRECCIO GENERAL DE SALUT PUBLICA: Protocl de seguiment de lembarass a Catalunya. 2 edicio revisada. 2005 18- GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURITAT SOCIAL. DIRECCIO GENERAL DE SALUT PUBLICA: Protocl dassistncia al part i al puerpei i datencio al nad. Barcelona. 2003 19- GENERALITAT VALENCIANA. CONSELLERIA DE SANITAT: Control bsico del embarazo de la Comunidad Valenciana. Manual para profesionales sanitarios. 2002 20- GONZALEZ DE AGERO R, FABRE E. Necesidades nutritivas durante el embarazo y la lactancia. En: Gonzlez de Agero R, Fabre E (eds). Nutricin y diettica durante el embarazo. Barcelona: Masson, 1996: 1-12 21- GRUPO ESPAOL DE DIABETES Y EMBARAZO (GEDE), SOCIEDAD ESPAOLA DE DIABETES (SED), SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (SEGO), ASOCIACION ESPAOLA DE PEDIATRIA (SECCION DE NEONATOLOGIA): Gua asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3 edicin). Av Diabetol 2006; 22:73-87 22- INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Food and Nutrition Board. Washington, DC, USA, National Academy Press, 2002
96
E NLACES
DE I NTERS
/ B IBLIOGRAFA
23- INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamina K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Food and Nutrition Board. Washington, DC, USA, National Academy Press 2002 24- JUNTA DE ANDALUCIA. CONSEJERIA DE SALUD: Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, parto y puerperio. 2002 25- LUMBLEY J:, WATSIN L., WATSON M., BOWER C: Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para prevenir defectos del tubo neural (Translated Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2001 26- MADERUELO JA; HARO AM; PEREZ F; CERCAS LJ; VALENTIN AB; MORAN E: Satisfaccin de las mujeres con el seguimiento del embarazo. Diferencias entre los dispositivos asistenciales. Gac Sanit.2006;20(1):31-9 27- MARTINEZ-FIAS ML; GRUPO ECEMC: Adecuacin de las dosis de cido flico en la prevencin de defectos congnitos. Med Clin (Barc).2007;128(16):609-16 28- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE COHESION DEL SNS Y ALTA INSPECCION: Gua para la prevencin de defectos congnitos. 2006 29- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA: Recomendaciones sobre la suplementacin con acido folico para la prevencin de defectos del tubo neural. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25:66-67 30- MORREALE DE ESCOBAR G: Yodo y embarazo. Progr Diag Trat Prenat 2005; 17(3):129-146 31- MORREALE DE ESCOBAR G; ESCOBAR DEL REY F: El yodo durante la gestacin, lactancia y primera infancia. Cantidades mnimas y mximas: de microgramos a gramos. Progr Diag Trat Prenat 2005; 17(3):111-117 32- NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183:51, 2000 33- NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant women. 2003 34- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Control materno-fetal en los niveles asistenciales primario y secundario. Revista Iberoamericana de Fertilidad. Vol XI-5,53-60. 1994 35- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Prevencin perinatal de la hepatitis. B. Encycl. Med. Chir (Elsevier, Paris-Francia), Gyncologie 5039-D-36, 1998 36- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Vigilancia prenatal: objetivos y actividades diagnosticas. Encycl. Med. Chir (Elsevier,Paris-Francia), Gyncologie 5007-M-20, 1998 37- SANCHEZ MOVELLAN M; DE MIGUEL SESMERO JR: Vacunaciones durante la gestacin. Toko. Gin. Pract. 55-8,399-404. 1996 38- SANCHEZ MOVELLAN M; DE MIGUEL SESMERO JR; ORIA GOMEZ C; GARCIA BARQUIN N: Identificacin del embarazo de alto riesgo en la vigilancia prenatal de Atencin Primaria. Toko.Gin. Pract. 50-8,115121. 1991 39- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA: Indicadores de calidad asistencial en Ginecologa y Obstricia. SEGO. 1999 40- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA: Recomendaciones para la organizacin de un Servicio de Obstetricia y Ginecologa. SEGO. 2005 41- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: Toxoplasmosis. Documentos de Consenso SEGO 2002. Ed. Meditex. 2003 42- THE EXPERT COMMITEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS: Followup report on the diagnosis de diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26.3160-3167 43- VILLAR J; CARROLL G; KHAN-NEELOFUR D; PIAGGIO G; GMEZOGLU M: Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. (Revisin Cochrane traducida), En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en www.update-sofware.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd) 44- WHO. Technical consultation on The prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating woman and in children less than two years old. WHO Headqyurtres, Geneva, January 2005
97

protocoloAtencionEmbarazo CANTABRIA

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

protocoloAtencionEmbarazo CANTABRIA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

COORDINACIN

SITUACIN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDAD SCS - AO 2007

INDICADORES ASISTENCIALES - AO 2006

INDICADORES ASISTENCIALES DE CESREA - AO 2006

ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

PRIMERA VISITA PRENATAL

P RIMERA V ISITA P RENATAL

PRIMERA VISITA PRENATAL

P RIMERA V ISITA P RENATAL

VALORES POR DEBAJO DE LOS CULES SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES

P RIMERA V ISITA P RENATAL

PREVENCIN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS

FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B

P RIMERA V ISITA P RENATAL

FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH

FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATA FETAL

P RIMERA V ISITA P RENATAL

PROFILAXIS CON CIDO FLICO

PROFILAXIS CON YODO

P RIMERA V ISITA P RENATAL

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIN

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

MEDICIN ESTNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANMETRO

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

ACTITUD ANTE UNA ALTERACIN DE LA FCF (BRADICARDIA O TAQUICARDIA)

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

ESTUDIO ECOGRFICO DURANTE EL EMBARAZO

Estimacin de la normalidad fetal y de su entorno

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

SOG. VALORES DIAGNSTICOS DIABETES GESTACIONAL

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETRMINO

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

VACUNACIN ANTITETNICA DURANTE EL EMBARAZO

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS

VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN

VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN

VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN

CIR: Crecimiento intrauterino restringido

VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN

Esttica fetal anmala: Podlica

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS

V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS

PRIMERA REVISIN PUERPERAL

VALORACIN DEL ESTADO FSICO DE LA MADRE

Herida quirrgica (cesrea)

Mamas (lactancia) Extremidades inferiores Hbito miccional Hbito intestinal

V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS

SNTOMAS QUE INDICAN UNA POSICIN INADECUADA AL MAMAR

PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA

SEGUNDA REVISIN PUERPERAL

Realizacin de screening de VIH N de gestantes con screening de VIH N de embarazos controlados

Estndar propuesto: 5%o (HUMV + H. Laredo)

Algoritmo 1: DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL PREVENCIN DE LA ISOINMUNIZACIN ANTI-D