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Sade no Brasil 6 Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no Brasil: o caminho a percorrer
Cesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos, Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group*
Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X Veja Online/Comentrio DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este o sexto da Sries de seis fascculos em Sade no Brasil *Membros listados no final do fascculo Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil (Prof C G Victora MD); Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil (Prof M L Barreto MD, Prof J Paim MD); Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil (M do Carmo Leal MD, F I Bastos MD, C Almeida MD); Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil (Prof C A Monteiro MD); Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil (M Ines Schmidt MD); CAPES/Fulbright Visiting Scholar, Brown University, Providence, RI, EUA (F I Bastos); Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (L Bahia MD); Centro de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil (C Travassos MD); Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (M Reichenheim MD);

O Brasil um pas grande e complexo que vem passando por diversas transformaes econmicas, sociais e ambientais. Nesta Srie de seis artigos, evidenciam-se melhorias importantes nas condies de sade e na expectativa de vida da populao que podem ser atribudas basicamente aos avanos na esfera dos determinantes sociais da sade e na implementao de um sistema nacional de sade abrangente e estruturado com participao social. No entanto, muitos desafios permanecem. As disparidades socioeconmicas e regionais so enormes e inaceitveis, sinalizando que ainda necessrio avanar muito para melhorar a condio de vida de grande parte da populao. Novos problemas de sade emergem como resultado da urbanizao e de mudanas sociais e ambientais, enquanto outros, antigos, permanecem, sem adequado enfrentamento. A administrao de um sistema pblico complexo e descentralizado, no qual grande parte dos servios prestada em razo de contratos com provedores privados, alm da atuao de vrias seguradoras privadas de sade, acarreta, inevitavelmente, conflitos e contradies. O desafio , em ltima anlise, poltico, e concluise com uma convocatria para ao que requer a participao ativa da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito sade para toda a populao brasileira.

Introduo
O Brasil no para principiantes, disse Tom Jobim, um dos compositores mais populares do sculo XX. Ao longo desta Srie,1-5 os artigos demonstram que a declarao do compositor brasileiro parece, de fato, estar correta. Evidencia-se um progresso considervel em alguns aspectos das condies de sade da populao e do sistema de sade, em franco contraste com a estagnao ou mesmo deteriorao de outros indicadores. Como uma das dez maiores economias globais, o Brasil ainda tem um longo caminho a percorrer at atingir os nveis de sade vigentes nas naes mais prsperas do mundo. Pases de grande extenso tendem a ser complexos e difceis de administrar. Com quase 200 milhes de habitantes, h diferenas regionais marcantes no Brasil. Regies mais ricas, como o Sul e o Sudeste (onde a expectativa de vida comparvel quela de pases ricos),1 convivem com as mais pobres, como o Norte, o Nordeste e a fronteira do Centro-Oeste, que se expandem com rapidez. Nesta Srie de artigos, mostra-se que, a despeito dessas profundas diferenas, a sade dos brasileiros tem melhorado.1-5 Ao longo dos ltimos quarenta anos, a expectativa de vida ao nascer aumentou em mais de seis meses, a cada ano.1 De forma similar, progressos tm sido feitos em relao aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM; Tabela 1). Indicadores referentes ao ODM 1 (pobreza e desnutrio infantil) e ao ODM 4 (sobrevida infantil) sero, provavelmente, alcanados.2 As tendncias da mortalidade materna (ODM 5) tm se mostrado difceis de medir com preciso, por conta da melhoria nos sistemas de notificao; por outro lado, estimativas obtidas por intermdio de modelos matemticos apontam para uma taxa anual de declnio em torno de 4%,7,8 o que insuficiente para alcanar a

meta.2 No que diz respeito s doenas infecciosas (ODM 6), o Brasil se destaca no controle de doenas prevenveis por imunizao e do HIV/AIDS, mas outras enfermidades como a dengue, em particular tm sido pouco afetadas pelos esforos de controle.3 Doenas crnicas e violncia e leses no fazem parte dos ODM, embora alguns pesquisadores postulem que elas deveriam ter sido includas.9,10 Porm, o Brasil vem progredindo nessas reas: as taxas de mortalidade por doenas no transmissveis caram em 20% entre 1996 e 2007, especialmente em funo de redues das doenas respiratrias crnicas e cardiovasculares, paralelamente ao declnio da incidncia de fumantes. Por outro lado, a hipertenso, a obesidade e o diabetes tm aumentado e as doenas neuropsiquitricas so as que mais contribuem para a carga de doenas no pas.4 Em relao violncia e s leses, tanto as taxas de homicdio como as mortes relacionadas ao trfego comeam a declinar, aps atingir seu pico na dcada de 1990, mas muito ainda deve ser feito para controlar essas duas epidemias.5 A taxa de homicdios no Brasil segue sendo vrias vezes mais elevada que aquelas observadas nos pases vizinhos, como a Argentina, o Chile e o Uruguai.11 Historicamente, as desigualdades sociais, tnicas e regionais tm afetado a sociedade brasileira, da no ser surpreendente que o Brasil figure entre os lderes mundiais em termos de desigualdade de renda. Contudo, apresentam-se evidncias nesta Srie de que as lacunas socioeconmicas e regionais referentes a vrios indicadores esto sendo diminuidas gradativamente. A Tabela 2 mostra as tendncias ao longo do tempo de indicadores-chave, socioeconmicos e de sade, em sete pases da America Latina com populaes acima de 15 milhes de habitantes. Em 1960, o Brasil figurava em
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Progressos em relao aos indicadores dos ODM Erradicar a pobreza extrema e a fome (reduzir metade a pobreza extrema e a fome) (ODM 1) Educao primria universal (ODM 2) Promover a equidade de gnero e o empoderamento das mulheres (ODM 3) Pobreza extrema reduzida de 8,8% (1990) para 4,2% (2005) Prevalncia de crianas menores de 5 anos abaixo do peso reuzida de 5,6% (1989) para 2,2% (2006/7) 95% das crianas e adolescentes entre 717 anos matriculados na escola (2008)

Previso Alcanado Alcanado Em vias de ser alcanado

Mais meninas do que meninos esto matriculados na escola primria, secundria e universidades Alcanada meta em relao equidade no acesso educao Persiste a discriminao contra as mulheres no emprego, no nvel de renda e na representao Persistem outros tipos de discriminao contra a mulher poltica Em vias de ser alcanado: o objetivo provavelmente ser alcanado em 2011

Reduzir a mortalidade nos menores A mortalidade em menores de cinco decresceu de 4,8% ao ano desde 1990 (ODM requer uma de cinco anos em dois teros (ODM 4) taxa anual de declnio de 4,2%) Reduzir a mortalidade materna em trs quartos (ODM 5) Combater o HIV/AIDS, malria, tuberculose e outras doenas (ODM 6)

A melhoria na notificao dos bitos maternos dificulta a anlise das tendncias, mas improvvel Progresso insuficiente que a reduo alcanada seja suficiente para atingir esse objetivo. Estimativas feitas a partir de modelos matemticos apontam para redues anuais em torno de 4%, abaixo dos 5,4% requeridos A prevalncia do HIV permanece baixa (<0.5%) desde 2000; erradicao quase por completo das Progresso parcial ou substancial com relao maioria doenas imunoprevenveis (poliomielite, sarampo, difteria), diarreia e doena de Chagas; sucesso das doenas infecciosas parcial no controle da malria, hepatite A e B, tuberculose e esquistossomose; insucesso no controle da dengue e da leishmaniose visceral

Dados extrados do United Nations Development Programme (UNDP) Brasil, Banco Mundial6 e artigos anteriores desta Srie.15

Tabela 1: Avanos alcanados pelo Brasil em relao aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM) Populao (milhes) 1960 Brasil Argentina Chile Colmbia Mxico Peru Venezuela Mdia* Difrena Razo 71,7 20,6 7,6 16,0 38,6 9,9 7,6 .. .. .. 2008 191,9 40,7 16,4 44,9 110,0 29,0 26,4 .. .. .. PIB per capita (US$) Coeficiente de Gini para concentrao de renda 198487 0,58 0,45 0,56 .. 0,46 0,46 0,54 0,493 0,088 1,18 200507 0,55 0,50 0,52 0,58 0,48 0,50 0,43 0,503 0,047 1,09 Urbanizao (%) 1960 45 74 68 45 51 47 62 57,6 12,7 0,78 2008 86 92 88 75 77 71 93 82,8 2,8 1,03 83 82 85 86,9 12,3 0,86 Adultos alfabetizados (%) 198082 75 94 91 .. 2007 90 98 97 93 93 90 95 94,1 4,1 0,96 Taxa global de fertilidade (nmero de criana/mulher) 1960 6,2 3,1 5,6 6,8 6,8 6,9 6,6 6,0 0,2 1,04 2009 1,8 2,2 1,9 2,4 2,2 2,5 2,5 2,3 0,5 0,80 Expectativa de vida a partir do nascer (anos) 1960 54,5 65,2 57,0 56,7 57,1 47,7 59,5 57,2 2,7 0,95 2009 72,7 75,5 78,7 73,2 76,5 73,5 74,0 75,2 2,5 0,97 Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (/1000) 1960 178 72 139 144 137 233 83 134,5 43,2 1,32 2009 21 14 9 19 17 21 18 16,2 4,4 1,27

1960 1448 5237 1842 1130 2554 1647 5425 2973 1524 0,49

2008 4448 9894 6212 2986 6591 2921 5964 5761 1314 0,77

PIB=Produto Interno Bruto. *Valor mdio dos indicadores dos seis pases (Brasil no includo). Diferena entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Razo entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Dados extrados do Gapminder.

Tabela 2: Evoluo de indicadores socioeconmicos, demogrficos e de sade selecionados para os sete maiores pases da Amrica Latina, 19602009

primeiro ou segundo lugar em termos de pobreza, concentrao de renda, populao rural, analfabetismo e mortalidade. A concentrao de renda no Brasil especialmente elevada, com um coeficiente de Gini atingindo o pico de 0,64 no final da dcada de 1980, quando o pas era o mais desigual do mundo. Diferentemente de todos os pases que constam da Tabela 2, o Brasil tem um enorme territrio e se mostrava afetado por elevada carga de doenas tropicais. Todos os pases em anlise apresentaram progresso em todos os indicadores. Diferenas absolutas e relativas entre o Brasil e os valores mdios dos outros seis pases foram reduzidas em relao a todos os indicadores, e com referncia a alguns deles (fertilidade e urbanizao), houve reverses. As diferenas relativas em termos de expectativa de vida e mortalidade de crianas menores de cinco anos foram pequenas, mas ocorreu uma reduo absoluta significativa da mortalidade de menores
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de cinco anos, que declinou de 43,2 para 4,4 mortes por 1.000 nascidos vivos entre 1960 e 2009. As tendncias observadas nas condies de sade da populao brasileira nos ltimos cinquenta anos devem ser interpretadas em termos dos determinantes sociais de sade. A ditadura militar, que se estendeu de 1964 at o final da dcada de 1980, caracterizou-se por rpido crescimento econmico, aumento da concentrao de renda, proteo social inadequada, sistema de sade fragmentado e escassa participao social em todos os setores, incluindo a sade. Tal situao estimulou o florescimento, nos anos 1970 e 1980, de um forte movimento social que advogou pela reforma do setor sade. O retorno democracia possibilitou a criao do Sistema nico de Sade (SUS), no contexto da nova Constituio, de 1988, com participao popular em todos os nveis.1 Ao longo de todo esse perodo, mudanas se fizeram notar em outros determinantes

e Universidade Catlica de Pelotas, Pelotas, Brasil (F C Barros MD) Correspondncia para: Prof C G Victora, Universidade Federal de Pelotas, CP 464, 96001-970 Pelotas, RS, Brasil cvictora@gmail.com Para maiores informaes UNDP Brazil veja http://www.pnud.org. br/odm Para Gapminder data veja http://www.gapminder.org/data

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da sade, incluindo a urbanizao (mais de quatro quintos de toda populao brasileira reside hoje em cidades), fertilidade (que caiu de mais de seis para menos de duas crianas para cada mulher, em quarenta anos) e educao (sendo hoje a educao primria praticamente universal). A partir da metade da dcada de 1990, outras mudanas importantes comearam a acontecer. A hiperinflao foi contida e a estabilidade econmica, alcanada, seguida de crescimento moderado da economia. A Estratgia da Sade de Famlia (anteriormente conhecida como Programa de Sade da Famlia) expandiu a ateno bsica em sade em reas geogrficas especficas e com populao adscrita, alcanando as regies mais pobres do pas e, em particular, as reas rurais do Norte e Nordeste, pequenas cidades e bairros perifricos nas reas metropolitanas. Programas de transferncia de renda condicionada (tal como o Bolsa Famlia) foram desenvolvidos complementarmente ao sistema de proteo social e beneficiam hoje cerca de um quarto da populao brasileira. O salrio-mnimo aumentou de US$50 por ms, na dcada de 1980, para os atuais US$300, e, aps um longo perodo de aguda concentrao de renda, o coeficiente de Gini comeou a declinar a partir de 2000. Alm de mudanas positivas no mbito dos determinantes sociais da sade, o Brasil tambm avanou com um vigoroso movimento de reforma no setor de sade, que incluiu no apenas acadmicos e formuladores de polticas e gestores, mas tambm profissionais da rea em todos os nveis (como pessoal auxiliar, mdicos e gestores), sindicalistas e a sociedade organizada. Esse movimento social estava na linha de frente da resistncia agenda neoliberal de reformas post-welfare difundida mundialmente nos anos 1980 e 1990.1 Mesmo quando os governos nacionais incluram coalizes lideradas por partidos de direita ou centro-direita, as polticas de sade progressistas foram preservadas. Um sistema de sade universal, financiado por impostos gerais e contribuies especficas, foi criado no Brasil, ao mesmo tempo que, em todo o mundo, pacotes bsicos e copagamentos pelos usurios foram implementados no setor pblico em grande parte dos pases de renda baixa e mdia. Internacionalmente, o Brasil adotou uma postura independente e autnoma em fruns internacionais como os da Organizao Mundial do Comrcio, no qual, por exemplo, leis injustas sobre patentes de medicamentos foram questionadas.12 Na Organizao Mundial da Sade, o Brasil expressou uma forte oposio ao World Health Report 2000 (Relatrio sobre a Sade no Mundo, do ano 2000), referente ao desempenho dos sistemas de sade. Alguns argumentam que a reao do Brasil se deveu sua baixa classificao em relao aos demais pases, mas as crticas ao relatrio foram baseadas em evidncias cientficas, publicadas em peridicos nacionais e internacionais de grande impacto13 e, posteriormente, endossadas pela Assembleia Mundial da Sade.14
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Apesar de tudo, os avanos no Brasil tm sido irregulares. A seguir, sero discutidas algumas das principais conquistas e alguns dos maiores desafios para melhorar a sade dos brasileiros.

O que h de especial no sistema de sade brasileiro?

O Sistema nico de Sade
Desde 1989, os brasileiros tm direito ateno sade gratuita, em nvel primrio, secundrio e tercirio, prestada por um sistema nacional de sade com caractersticas nicas na Amrica Latina, financiado por impostos e contribuies sociais especficas.1 Como descrito no primeiro artigo desta Srie,1 a implantao do SUS se fez acompanhar de importante descentralizao do sistema e resultou na expanso do acesso aos servios de sade, especialmente ateno bsica, com a Estratgia de Sade da Famlia. Essa mudana levou ao aumento expressivo de cobertura,1,2 com efeitos positivos na melhora da mortalidade infantil15,16 e, talvez, na mortalidade das demais faixas etrias,17 alm de redues nas internaes desnecessrias.18 O Brasil vem investindo num sistema universal centrado na ateno primria, ao mesmo tempo que muitos outros pases optaram pela ateno seletiva e estratgias de financiamento menos equitativas.19 Um inqurito realizado em 2008 mostrou que 93% dos brasileiros que procuraram ateno sade conseguiram obt-la1 e vrias intervenes na ateno materno-infantil esto perto de atingir cobertura universal, sendo implementadas na estrutura bsica de sade, e no como programas verticais independentes.2

Participao Social
Intensa participao social foi a pedra fundamental do SUS desde a sua origem, com a articulao de movimentos sociais, nos anos 1970 e 1980, que resultou na reforma do setor de sade. A participao social na sade foi institucionalizada pela Constituio de 1988 e, posteriormente, regulamentada pela Legislao dos anos 1990, que estabeleceu conselhos e conferncias de sade nos trs nveis de governo: o Brasil possui atualmente um conselho nacional, 27 conselhos estaduais e mais de 5.500 conselhos municipais de sade.1,20 Essas organizaes so instncias permanentes, responsveis pela formulao de estratgias de sade, pelo controle da prtica de polticas e pela anlise de planos, programas e relatrios de gesto submetidos sua apreciao pelos respectivos nveis de governo. H forte interao entre conselhos, gestores e formuladores de polticas, estabelecendo um processo decisrio complexo e inovador.1 Todos os conselhos so compostos por representantes de usurios (50%), de trabalhadores do setor de sade (25%), dos gestores e provedores de servios de sade (25%). As Conferncias tm lugar a cada quatro anos, nos trs nveis de governo, cada uma delas com um nmero expressivo de representantes, com a mesma distribuio proporcional dos conselhos.
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O objetivo das conferncias avaliar a situao de sade e propor diretrizes para as polticas, contribuindo assim para a incluso de temas importantes na agenda pblica. Entre outros mecanismos democrticos, o oramento participativo, adotado por vrios estados e municpios, tambm uma inovao. Parte do oramento de sade de uma cidade (municpio) ou estado definida com base no voto popular: a populao de uma cidade pode votar, por exemplo, se uma nova unidade de cuidados intensivos ou postos de sade devem ser construdos em determinado lugar. Apesar desses avanos, o processo de participao social deve ser continuamente aprimorado.21 Diferenas sociais e educacionais entre os representantes de usurios, profissionais e gestores podem eventualmente dificultar o dilogo democrtico entre as partes. Interesses corporativos esto representados (ver Problemas associados aos interesses profissionais) e a dominncia tecnoburocrtica pode restringir a habilidade dos conselhos para aprovar mudanas substantivas. Em resposta a estas limitaes, a Poltica Nacional para o Gerenciamento Estratgico e Participao (conhecida como ParticipaSUS) foi aprovada em 2007, para promover e integrar aes relacionadas participao social, ouvidoria, auditoria, monitoramento e avaliao. Mesmo com algumas dificuldades, a institucionalizao da participao social em todos os nveis uma caracterstica particular do SUS.22

regies, estados e municpios, fatores que sero discutidos a seguir (ver Os desafios dos recursos humanos).1

A combinao pblico-privada
O Brasil tem experincia substantiva para compartilhar com outros pases em relao s parcerias pblicoprivadas, sobretudo nos servios de sade. A interface entre esses dois setores tem se consolidado no tempo, contudo permanece como importante fonte de conflitos e contradies.1 Muitos dos servios privados (hospitais com e sem fins lucrativos, servios de apoio diagnstico, ambulatrios mdicos etc.) prestam servios tanto ao SUS quanto a pacientes dos seguros de sade privados. Em muitos casos, esses servios oferecem um padro dual de cuidado, dependendo do valor do pagamento recebido por paciente. Uma rpida visita aos hospitais privados brasileiros conveniados com o SUS evidencia diferenas impactantes entre as enfermarias superlotadas de pacientes do subsetor pblico e as acomodaes mais confortveis para aqueles que contam com seguros privados. Essa particular articulao pblico-privada leva tambm a distores na utilizao de alguns procedimentos, dependendo do valor pago pelo Estado aos provedores privados por determinadas intervenes. Por exemplo, o rpido aumento do nmero de cesreas pode ser em parte atribudo ao maior valor pago a provedores privados pelo procedimento cirrgico em relao ao parto normal, prtica que remonta aos anos 1970, tempo da assistncia mdica da previdncia social (que antecede o SUS).26 De forma paradoxal, os provedores privados se queixam, sistematicamente, que os valores recebidos pela tabela do SUS so insuficientes para garantir um padro assistencial adequado; entretanto, muitos no conseguiriam sobreviver economicamente sem esse aporte financeiro de recursos pblicos, que corresponde a mais de dois teros de sua clientela. Defensores do SUS argumentam que a expanso da cobertura e do financiamento pblico, alm do fortalecimento da regulao e das auditorias, essencial para garantir padro semelhante de ateno a todos os pacientes, do SUS ou do setor privado, e para promover a efetiva insero do setor privado numa rede regionalizada e racionalizada de servios de sade. As articulaes pblico-privadas se complicam ainda mais porque muitos pacientes utilizam ambos os subsistemas, alm de que mdicos, enfermeiras e outros profissionais de sade tm mais de um emprego, frequentemente nos dois subsetores. Em resumo, essas complexas dimenses da combinao pblico-privado na sade no Brasil esto ainda por ser adequadamente enfrentadas.

Recursos humanos em sade

Sistemas de Sade complexos como o SUS necessitam de pessoal qualificado para a gesto. Em 2007, havia cerca de 1,7 mdicos, 0,9 enfermeiros e 1,2 dentistas para cada 1.000 habitantes, e tais profissionais estavam localizados particularmente nas regies Sul e Sudeste.1 Houve um rpido crescimento em termos de matrculas universitrias para essas mesmas profisses: em 2008, havia 90.000 alunos matriculados em medicina, 220.000 em enfermagem e 50.000 em odontologia.23 A formao de enfermeiros foi especialmente estimulada em resposta ao persistente desequilbrio entre mdicos e profissionais de enfermagem. Mesmo em termos do nmero de mdicos, o Brasil superado pela Argentina (que tem 3,2 profissionais para cada 1.000 hab.) e Mxico (com 2,9 profissionais para cada 1.000 hab.).24 Os Ministrios da Sade e Educao esto priorizando na graduao programas de desenvolvimento curricular voltados formao de profissionais generalistas. A inovao mais recente a criao de um curso de graduao dedicado formao de profissionais para a rea de sade pblica.25 Paralelamente, amplos programas de capacitao foram implantados para qualificar o pessoal tcnico e auxiliar de sade, no somente para atuar na ateno bsica, mas tambm nos outros nveis de cuidado. Muito embora os trabalhadores da sade representem 10% de toda a fora de trabalho brasileira, muitos desafios permanecem: distribuio regional desigual de profissionais qualificados, alta rotatividade, falta de carreiras estruturadas e enormes diferenas salariais entre
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Seguros de sade privados

Importantes mudanas vm ocorrendo tambm no setor de seguros privados de sade. Ainda que o Brasil tenha mais de 1.000 seguradoras nessa rea,27 muitas delas so pequenas e operam em nvel local; entre as maiores companhias que operam nacionalmente, vm
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1000 900 800 700 Nmero de artigos 600 500 400 300 200 100 0 1996

Brasil China ndia frica do Sul Federao Russa Mxico

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Figura 1: Nmero de artigos cientficos publicados anualmente na rea de Sade Pblica em pases selecionados Dados extrados da ABRASCO.

Para a ABRASCO ver http:// www.abrasco.org.br

acontecendo aquisies e fuses, ocasionando importante concentrao no setor.28 De 2002 a 2008, o nmero de brasileiros com seguros de sade privados aumentou em mais de seis milhes, embora a proporo da populao coberta por planos de sade privados permanea entre 20-25%.1 Com a ascenso de famlias originalmente pobres para a classe mdia, a clientela para as novas megacompanhias tende a aumentar.1 As agncias regulatrias, no entanto, tm externado a preocupao de que muitos dos novos planos cobrem exclusivamente necessidades especficas e que o preo dos seguros, em geral, est aumentando bem acima das taxas de inflao. Por conta da natureza universal do SUS, pacientes que necessitam de procedimentos complexos no cobertos por seus planos privados de sade utilizam o setor pblico, por mais que os pagamentos de seus seguros sejam, em grande parte, dedutveis do seu imposto de renda um subsdio altamente regressivo que enfraquece a capacidade de financiamento do SUS.29 Mesmo tendo havido progressos em relao regulao dos seguros privados de sade, a redefinio do papel do setor privado no SUS essencial, e uma regulao mais rgida fundamental para minimizar a competio entre o setor pblico e privado e definir como reembolsar o SUS quando os pacientes com seguros privados utilizarem servios pblicos.

programas consolidados, muitos dos quais esto localizados nas regies Sul e Sudeste, para que estimulem o desenvolvimento de grupos emergentes no restante do pas. As publicaes de pesquisadores brasileiros em revistas cientficas (revisadas por pares) cresceram de 14.237, em 2003, para 30.415, em 2008.30 Semelhante produo corresponde a 2,7% das publicaes cientficas mundiais, em todas as reas de pesquisa, e a proporo est avanando mais rapidamente que em outros pases em condies similares nas cincias de sade pblica (Figura 1). Esse crescimento pode ser atribudo, em grande parte, aos investimentos governamentais em pesquisa, incluindo o financiamento competitivo de projetos de investigao baseados na avaliao tcnica e no desempenho, tanto dos pesquisadores individuais quanto dos departamentos acadmicos e instituies, e tambm aos investimentos que garantem o acesso aberto s principais publicaes e revistas cientficas brasileiras, colaborando assim para a sua sobrevivncia e melhoria de qualidade. O Ministrio da Sade, em particular, criou, em 2000, o Departamento de Cincia e Tecnologia, que usa 1,5% do vultoso oramento do SUS para o financiamento de pesquisas em sade, com base num elenco de prioridades32 definidas aps um amplo processo de consultas. De 2003 a 2009, o Departamento financiou 3.700 projetos, com um oramento total de US$ 400 milhes.33 O financiamento de programas de psgraduao em reas como vigilncia, sade ambiental, administrao hospitalar, avaliao tecnolgica, entre muitos outros, tambm apoiado. Instituies acadmicas recebem financiamento do Ministrio da Sade para oferecer esses cursos regularmente aos profissionais responsveis pela gesto do SUS. A Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) tem sido um agente central na reforma sanitria brasileira nesse processo, desde 1979, ano de sua criao, e tem desempenhado papel importante representando a comunidade acadmica da sade pblica em fruns nacionais e internacionais.34

A mdia de massa e a promoo da sade

Outro aspecto positivo da sade pblica no Brasil o envolvimento concreto com os meios de comunicao de massa. As novelas televisivas so parte integrante da cultura brasileira e um item de destaque na pauta de exportao brasileira. Desde a dcada de 1980, sries e outros programas de televiso tm sido utilizados intensivamente pelo governo, por organizaes internacionais e da sociedade civil, a fim de promover comportamentos saudveis, tais como as campanhas de reidratao oral em casos de diarreia, aleitamento materno, uso de preservativos para a preveno ao HIV/AIDS e planejamento familiar. Paralelamente a essa disseminao explcita de mensagens sobre sade, o estilo de vida retratado nas novelas como, por exemplo, pequenas famlias35 e atividades fsicas como lazer tem contribudo para moldar comportamento. A televiso e as novelas so
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Desenvolvimento de capacidades para pesquisa de sade

A pesquisa cientfica tem crescido rapidamente no Brasil.30 O Sistema Nacional de Cincia e Tecnologia foi lanado h cinco dcadas, trazendo incentivos para a formao cientfica de alunos nos nveis de graduao e ps-graduao. No momento, h 2.718 cursos de psgraduao na rea de sade, incluindo 55 que oferecem mestrado e doutorado em sade pblica e reas correlatas.31 Incentivos especiais so proporcionados aos
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apenas uma das muitas vias usadas pela mdia para promover comportamentos saudveis. Estaes de rdio locais so muitas vezes operadas por voluntrios das comunidades e tm, h muito tempo, o papel de promover a sade. Um bom exemplo disso a disseminao dos materiais preparados pelo Ministrio da Sade e pela UNICEF durante as campanhas verticais dos anos 1980 voltadas ao aumento da sobrevida de crianas. Por outro lado, os meios de comunicao de massa tm sido amplamente utilizados tambm para anunciar bebidas alcolicas e comidas no saudveis, seguros de vida privados propagandeados de forma agressiva, bem como para fomentar a crena de que solues tecnolgicas sofisticadas, tais como transplantes, procedimentos complexos de diagnstico, cesreas e cirurgias plsticas, equivalem a uma ateno de qualidade sade.

Regulao e medicamentos
Um sistema complexo como o SUS requer uma estrutura regulatria forte. A Agncia Nacional para a Vigilncia da Sade (ANVISA, o equivalente brasileiro da Administrao de Alimentos e Medicamentos, nos EUA) foi criada em 1999, como um rgo autnomo voltado regulao de um amplo espectro de questes: medicamentos e outras tecnologias de sade, condies ambientais, alimentos, servios de sade e controle de fronteiras.36 Aes eficientes em muitas reas diferentes podem constituir um verdadeiro desafio. Em relao ao controle de medicamentos, a cobertura ampla para o tratamento de determinadas doenas, como HIV/AIDS, tuberculose e Mal de Hansen, foi alcanada com a distribuio gratuita de medicamentos pelo SUS, com base em protocolos clnicos elaborados por consenso entre especialistas. Embora a emergncia de cepas resistentes a agentes antimicrobianos constitua ainda uma grande preocupao, nveis de resistncia primria e secundria tm se mantido baixos e estveis nessas enfermidades, sugerindo que essa regulao tem contribudo para o uso mais racional de drogas.3 Por outro lado, a situao em relao a outros antimicrobianos bastante diversa. Apesar de normas regulatrias slidas, a maior parte dos antibiticos historicamente esteve disponvel para compra por qualquer um que os solicitasse a vendedores no licenciados em farmcias privadas.37 Tal costume contribuiu, indubitavelmente, para os altos nveis de resistncia a antibiticos, verificados por exemplo em pacientes com infeco urinria38 e gonorreia.39 No final de 2010, uma nova legislao foi aprovada proibindo a venda de antibiticos sem receita mdica, mas se essa medida ser efetiva ou no algo a ser avaliado posteriormente.

Propaganda comercial
Comidas infantis, tabaco, bebidas alcolicas e refrigerantes aucarados so exemplos de alguns produtos com efeitos potencialmente nocivos sade que podem ser controlados pela legislao. O Brasil tem
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uma trajetria ambgua nessa rea. Experincias com a proibio de propaganda para substitutos do leite materno tm sido muito positivas:2 frmulas substitutivas e mamadeiras no podem ser anunciadas para o pblico em geral e os rtulos de todos os produtos lcteos devem mencionar que so substitutos inadequados ao leite materno. Tcnicas de propaganda como descontos e brindes so proibidos para esses produtos substitutivos e mamadeiras. O financiamento de encontros cientficos por parte de empresas produtoras dessas frmulas regulado de forma rigorosa e o financiamento da participao de profissionais nessas reunies de sade tambm no permitido. O Cdigo Internacional de Propaganda de Substitutos para o Leite Materno foi adotado em 1988 e aplicado rigorosamente pelo Ministrio da Sade, em parceria com a International Baby Food Action Network. A regulao da propaganda referente ao tabaco igualmente abrangente e rgida; desde 2000, entre outras medidas, anncios foram proibidos e fotografias alertando sobre os riscos so mandatrias nas embalagens de cigarros.4 Em contraste, os limites referentes propaganda de bebidas alcolicas so tnues e restritos apenas s bebidas com mais de 13% de teor de lcool. A restrio apenas parcial permite, por exemplo, grandes campanhas de propaganda de cerveja na mdia, dirigidas aos consumidores jovens, inclusive vinculadas a esportes populares e eventos culturais.4 Tentativas de regulao nesse mbito por parte da ANVISA foram repetidamente derrubadas pela indstria e pela mdia. A situao ainda mais grave em relao s comidas processadas com alto teor calrico e poucos nutrientes, pois no esto sujeitas a qualquer tipo de regulao, nem mesmo em relao a propagandas para crianas e adolescentes. Os tmidos compromissos de controle assumidos voluntariamente na Europa e na Amrica do Norte pelas companhias transnacionais produtoras de comidas e bebidas no so honrados no Brasil, e as repetidas tentativas da ANVISA de regular esse mercado tm sido bloqueadas sistematicamente por lobistas industriais.40 Diferente do que observado em relao ao tabaco e substitutos do leite materno, a sociedade civil brasileira no se pronunciou quanto promoo comercial agressiva de bebidas alcolicas e comidas processadas no saudveis, possivelmente pelo fato de que os danos para a sade causados pelo consumo moderado de bebidas alcolicas e alimentos industriais no esto to bem documentados e disseminados, no s nacional mas globalmente, quanto aqueles referentes ao tabaco ou s frmulas infantis. Por isso, como era de se esperar, a amamentao natural est aumentando2 e o hbito de fumar est se tornando menos frequente,4 todavia, em contraposio, no h mudanas evidentes quanto ao consumo de lcool e o ganho de peso.4

Para o International Baby Food Action Network ver http://www.ibfan.org.br

Grandes desafios permanecem

Em um pas grande e complexo como o Brasil, compilar uma lista abrangente de todos os desafios para a sade da
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Frequncia e tendncias Sade da me e da criana2 Abortos ilegais Mortalidade maternal Nascimentos prematuros Hipermedicalizao do parto (cesreas, etc.) Doenas infecciosas3 Dengue Leishmaniose visceral Doenas no transmissveis4 Obesidade/sobrepeso Diabetes Hipertenso Doenas psiquitricas Asma Cnceres de pulmo, prstata, colo e mamrio Uso de tabaco Uso excessivo de lcool Causas externas5 Homicdios Acidentes de trfego Violncia domstica Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos Alta Prevalncia* Aumento acelerado Aumentando Alta prevalncia, ainda aumentando Alta Prevalncia* Alta Prevalncia* Aumentando Decrescendo, mas ainda em nveis inaceitveis Alta Prevalncia* Epidemias repetidas, sem controle Aumentando Muito prevalente* Pequeno declnio* Aumentando Aumentando

inaceitveis, assim como as populaes que vivem em acampamentos de famlias sem terra (dispersas por todo o Brasil).43 Mesmo tendo garantido melhores nveis de acesso aos servios de sade para grande parte da populao,1 a reduo da excluso social de subgrupos especficos continua um desafio importante para o SUS. A ampliao e consolidao de servios de ateno bsica, disponibilizados pela Estratgia de Sade da Famlia, podem ajudar a vencer tal desafio, desde que se melhore o acesso aos demais nveis de ateno secundrios e tercirios.

Financiamento do SUS
O SUS teve menos sucesso do que originalmente esperado em relao expanso da parte pblica nos gastos totais em sade, cuja proporo de 41%, em 2007, desfavoravelmente comparada com outros pases que possuem ou no sistemas nacionais de sade (Reino Unido, com 82%, e Mxico, com 47%, respectivamente).1 Despesas com seguros privados e pagamentos diretos tiveram aumento sustentado ao longo do tempo, mas desde a sua criao, o SUS tem contado com oramentos inferiores ao que seria necessrio, apesar de recomendaes especficas sobre seu financiamento terem sido incorporadas Constituio de 1988. A parcela relativa ao setor de sade no oramento federal tem permanecido estvel e o gasto total em sade representa 8,4% do Produto Interno Bruto.44 Deficincias importantes existem no mbito da infraestrutura, da proviso de servios especializados e na distribuio de recursos humanos, o que tem exacerbado a dependncia do SUS da compra de servios aos prestadores privados, sobretudo para a ateno em nvel secundrio e tercirio. Um exemplo dessa situao que somente um tero de todos os leitos hospitalares utilizados pelo SUS pertence a hospitais pblicos. Por outro lado, os provedores privados reclamam constantemente que os valores pagos pelo SUS mal permitem cobrir seus custos. A possibilidade atual de uma crise financeira constitui ameaa adicional e uma prioridade para o debate sobre o futuro do SUS.

*Dados confiveis e representativos que subsidiem a estimativa de tendncias no esto disponveis.

Table 3: Problemas de sade e doenas que requerem ateno especial

populao e, em particular, para a proviso de cuidados de sade seria algo por demais ambicioso. No entanto, muitas das questes importantes que devem ser resolvidas num futuro prximo so discutidas a seguir. Estes desafios no so, de forma alguma, os nicos. H enorme necessidade de aprofundar a regulao da articulao pblico-privada e de coordenar diferentes setores e nveis governamentais municipal, estadual, e federal. Alm disso, a avaliao de impacto e de resultados tem papel crucial. Muitos programas, projetos, polticas e outras iniciativas foram lanadas nos ltimos vinte anos, mas os efeitos no so bem conhecidos em razo da pouca nfase em avaliaes rigorosas.

Enfrentando o mais difcil de alcanar

Apesar do aumento da cobertura geral dos servios de sade e da diminuio das disparidades sociais e regionais, desigualdades importantes em sade permanecem. Taxas de mortalidade infantil ainda so duas vezes maiores no Norte e Nordeste do Brasil do que nas regies Sul e Sudeste do pas.2 Populaes indgenas, sobretudo nas regies Amaznicas, representam menos de 1% da populao, mas ainda assim tm piores indicadores em sade que o restante do pas.41 A desigualdade entre grupos tnicos persiste em relao a muitos indicadores, seja em sade materna e infantil, seja em doenas crnicas ou violncia.2,4,5,42 Quilombolas comunidades estabelecidas por escravos fugitivos no sculo XIX tm nveis de sade materna e infantil
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Melhora na qualidade da ateno

Nesta Srie est documentada a expressiva melhora no acesso a servios e nos nveis de cobertura para boa parte das intervenes em sade no SUS, mas tambm enfatizado que a qualidade dos servios prestados est, por vezes, abaixo do esperado, como nos cuidados prnatais.2 A m qualidade dos cuidados est relacionada a questes institucionais, como a alta rotatividade dos profissionais de sade que atuam na Estratgia de Sade da Famlia e as dificuldades em atrair mdicos qualificados para trabalhar em reas remotas, apesar dos altos salrios. Tais postos so particularmente atraentes para os mdicos jovens recm-graduados e que querem postergar por alguns anos sua formao complementar. Mais investimentos em cursos breves de
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capacitao especfica, como em Gesto Integrada de Doenas Infantis45 ou na abordagem sindrmica de doenas sexualmente transmissveis,46 poderiam contribuir para a melhoria da qualidade da ateno, em especial quando os recursos laboratoriais de apoio diagnstico so limitados. Outros importantes desafios para a qualidade da ateno incluem: a incidncia de
Painel: Uma Convocatria para a Ao Em um pas grande e complexo e com tantas mudanas em curso, uma convocatria para a ao em busca da melhoria das condies de sade e da proviso de servios deve ser necessariamente longa. Dividimos as recomendaes em categorias direcionadas ao governo brasileiro e a outros distintos atores com papel relevante na arena da sade. O governo tem um papel central no setor, mas outros atores devero estar igualmente envolvidos, de modo a alcanar melhores nveis de sade para a populao brasileira. O governo brasileiro O governo deve reafirmar o seu compromisso com a melhoria da sade da populao brasileira, em particular no que diz respeito aos princpios da Constituio de 1988 e ao SUS, com aes nas seguintes reas: Condies de sade Expandir atividades com o objetivo de atingir sade tima para todos os brasileiros, incluindo condies de sade presentes nos ODM (sade infantil e materna, subnutrio, doenas infecciosas e HIV, tuberculose, malria) e outros problemas relevantes de sade (doenas no transmissveis e seus fatores de risco, outras doenas infecciosas, violncia, traumas e leses etc.). Renovar os esforos para reduzir doenas e condies mrbidas que tm prevalncia elevada, incluindo danos e mortes relacionadas ao trnsito, homicdios, depresses e outras doenas psiquitricas, uso de tabaco, lcool e de drogas ilcitas. Priorizar doenas e condies mrbidas que esto aumentando com frequncia, incluindo obesidade, diabetes, dengue, prematuridade, entre outras. Continuar a investir na melhoria da vigilncia em sade pblica, sistemas de informaes de nascimento e bito (particularmente, mortalidade materna), violncia interpessoal e outras condies subnotificadas no presente momento. Melhorar as aes que objetivem reduzir ainda mais as desigualdades regionais, tnicas e socioeconmicas, em sade, com especial ateno s populaes que contam com coberturas insuficientes de cuidados de sade, tais como os grupos indgenas, camponeses sem terra e quilombolas. Melhorar o uso de tecnologias e sistemas de informaes em sade. Garantir que os sistemas de monitoramento e avaliao considerem a questo equidade, produzindo resultados desagregados de acordo com o status socioeconmico e a origem tnica.

infeces adquiridas nos servios de sade (um problema de grande magnitude, pois muitos hospitais contam com programas de controle de infeco hospitalar mal estruturados e que no priorizam a vigilncia); o uso indevido da tecnologia nas decises mdicas (o Brasil tem uma das taxas mais altas de cesariana do mundo);2 a reduzida proporo de servios

Financiamento da assistncia sade Reverter a tendncia de diminuio da participao dos fundos pblicos nos gastos agregados em sade e aumentar substancialmente o oramento pblico para o setor, reduzindo os subsdios pblicos ao setor privado. Reduzir a dependncia do SUS de servios comprados ao setor privado, particularmente, quanto a cuidados prestados em hospitais e servios de diagnstico, expandindo o investimento pblico em infraestrutura. Cuidados primrios de sade Promover e integrar a Estratgia de Sade da Famlia em todos os nveis de ateno como uma forma de atingir a cobertura universal das intervenes em sade. Dar continuidade aos programas nos quais o Brasil se destaca, incluindo imunizaes, controle do HIV/AIDS e de doenas endmicas, como a doena de Chagas. Regulao, responsabilizao e qualidade do cuidado Promover iniciativas que melhorem a qualidade do cuidado e a segurana dos pacientes. Monitorar a qualidade de cuidados em todos os nveis, incluindo auditorias regulares e sistemticas de mortes e perdas potenciais associadas a condies evitveis. Aplicar de forma sistemtica medidas regulatrias de modo a evitar distores e hipermedicalizao associadas necessidade de adquirir uma frao substancial de servios ao setor privado, e do monitoramento deficiente dos servios pblicos. Reforar a participao social no setor sade e adotar medidas proativa de modo a garantir que os conselhos de sade hoje existentes se mantenham representativos e capazes de influenciar na formulao e implementao de polticas em todos os nveis. Aplicar de forma sistemtica medidas regulatrias aos formuladores de polticas, gestores e pessoal de sade em diferentes nveis, melhorando a avaliao do desempenho e as estruturas de participao, estabelecendo uma cultura organizacional slida, voltada para a qualidade e a segurana. Expandir as regulaes existentes quanto a propagandas de alimentos infantis e de tabaco para outros produtos potencialmente prejudiciais sade, como refrigerantes com acar e bebidas alcolicas. Fortalecer as instncias regulatrias a fim de produzir medidas mais efetivas de proteo do meio ambiente e dos locais de trabalho e para a reduo de efeitos potencialmente danosos de alimentos e medicamentos. (Continua na prxima pgina)

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(Continuao da pgina anterior) Recursos humanos em sade Rever os regulamentos referentes aos servidores pblicos de modo a melhorar os benefcios e as condies de trabalho para mdicos, enfermeiros e agentes de sade empregados pela Estratgia de Sade da Famlia, evitando a rotatividade de mo de obra e mantendo elevada a motivao. Renovar esforos para equacionar a escassez de trabalhadores de sade em reas de difcil acesso, expandindo a capacitao nos locais de trabalho e promovendo a transferncia de alguns procedimentos mdicos para enfermeiros e agentes comunitrios de sade. Criar mecanismos para minimizar as descontinuidades na gesto do SUS, em nvel municipal, estadual e federal, em funo de interesses poltico-partidrios. Pesquisas em sade Continuar a expandir os financiamentos disponveis para as pesquisas em sade, com nfase na conquista de independncia tecnolgica e na avaliao exaustiva de tecnologias, programas e servios hoje existentes. Discutir a criao de uma srie de institutos de pesquisa similares aos National Institutes of Health, dos Estados Unidos, ou o Medical Research Council, no Reino Unido. Aes intersetoriais Continuar a promover programas de transferncia de renda condicionada e aumentos reais do salrio mnimo, que tm contribudo para a redistribuio de renda e a quase eliminao da pobreza extrema. Melhorar as polticas sociais e programas focados em educao, habitao e seguridade social, como um meio de reduzir as desigualdades. Trabalhadores de sade Pedimos que os trabalhadores de sade: Engajem-se por completo no processo de construo e melhoria do SUS. Participem como atores-chave no processo de aumento de cobertura e oferta de cuidados integrais e de qualidade para toda a populao. Evitem o uso de interesses corporativos que impeam que intervenes essenciais de sade cheguem queles que mais necessitam delas. Colaborem para a ampliao do acesso a cuidados de qualidade queles que vivem em reas remotas do pas, onde mdicos e enfermeiras no esto disponveis. Setor privado Pedimos que o setor privado: Reconhea seu papel social em fornecer servios, juntamente com o SUS, quando assim requisitado, e se engaje integralmente na busca de cuidados de sade de alta qualidade para todo o povo brasileiro. Harmonize suas demandas financeiras com o objetivo maior de chegar a um melhor resultado para todos, ao assegurar tratamento igual para pacientes do SUS e pacientes privados. Trate todos os pacientes com o mesmo padro de cuidado, independentemente de como os servios prestados esto sendo reembolsados.

Universidades, instituies de formao, conselhos de sade e pesquisadores Pedimos que as universidades, instituies de treinamento, conselhos de sade e pesquisadores: Renovem seu compromisso com o SUS e, especificamente, com a ateno primria da sade como porta de entrada do sistema e como um meio de obter a integralidade da ateno. Reafirmem seu compromisso em qualificar profissionais, garantindo a oferta de uma ateno de alta qualidade. Revejam os programas de formao de modo a garantir uma oferta adequada de mdicos de famlia e especialistas direcionados ao setor pblico, em contraste com o foco atual na formao de especialistas para o setor privado. Invistam mais na formao de profissionais de sade coletiva em nvel de graduao. Garantam que cada mdico e enfermeiro graduado tenham as habilidades bsicas necessrias para oferecer cuidados de alta qualidade no mbito da Estratgia de Sade da Famlia, independentemente de virem ou no a ser especialistas no futuro. Incrementem rapidamente a formao de enfermeiros e trabalhadores de sade de nvel mdio. Aumentem a oferta de cursos curtos, no local de trabalho, direcionados a mdicos, enfermeiros e outros trabalhadores de sade empregados pelo SUS e pela Estratgia de Sade da Famlia. Continuem a elaborar pesquisas visando melhoria na equidade em sade, incluindo o monitoramento e a avaliao do acesso e efetividade dos cuidados de sade, satisfao dos pacientes, intervenes e tecnologias com adequado custo-benefcio, desenvolvimento de protocolos (guidelines) clnicos e tecnologias de informaes em sade. Expandam esforos de pesquisa em busca de autossuficincia tecnolgica em produtos de sade (medicamentos, vacinas, diagnsticos e equipamento) e avaliaes de tecnologias em sade. Expandam esforos de pesquisa objetivando melhorar o conhecimento e a sensibilizao das instncias polticas e do pblico frente aos determinantes sociais de sade. Sociedade civil Pedimos que a sociedade civil: Renove seu engajamento e apoio ao movimento de reforma sanitria e, em particular, ao SUS e Estratgia de Sade da Famlia. Continue a participar das conferncias e conselhos de sade em termos paritrios aos trabalhadores de sade e aos representantes do governo. Ajude o setor pblico a melhorar a disponibilidade e qualidade dos servios ao denunciar maus-tratos, acesso limitado e pagamentos indevidos. Entenda que o melhor sistema de sade no est necessariamente associado s tecnologias mais avanadas. Continue a ter papel crtico e construtivo na consolidao de um sistema nacional de sade unificado, efetivo e igualitrio.
SUS=Sistema Unificado de Sade. ODM=Objetivos do Desenvolvimento do Milnio

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submetidos a processos de acreditao (apesar da introduo do processo no pas desde os anos 1990); e a baixa continuidade da ateno prestada aos pacientes.47

O desafio dos recursos humanos

A legislao que regula a contratao de funcionrios civis no Brasil rgida. Trabalhadores s podem ser contratados por concurso pblico, isto , aps um processo de seleo competitivo que, em geral, leva alguns meses e tem de ser autorizado pelo governo; os nveis salariais so prdefinidos por carreiras especficas; os encargos trabalhistas so substanciais; e demitir aqueles que trabalham menos que o esperado bastante difcil. Por esses e outros motivos, mdicos, enfermeiras, dentistas, agentes de sade e outros profissionais que trabalham na Estratgia de Sade da Famlia tm contratos especiais que facilitam muitssimo os processos de admisso e demisso e permitem que os salrios sejam competitivos para categorias especficas (como mdicos e enfermeiros), bem acima daqueles recebidos por profissionais de sade em outros servios, igualmente qualificados. Isso prossibilita tambm a oferta de melhores salrios pelos municpios de reas remotas, com a finalidade de atrair profissionais que, em outras condies, no estariam dispostos a viver nesses lugares. A desvantagem dessas iniciativas que os profissionais que atuam na Sade da Famlia no tm carreiras estruturadas, segurana no emprego ou benefcios outorgados aos demais servidores civis. Sendo assim, esses empregos so considerados menos satisfatrios pelos profissionais e alta a rotatividade da mo-de-obra,48,49 levando a descontinuidades na composio das equipes, fato que se reflete nos cuidados prestados aos pacientes.

mdicos contra a autorizao para que enfermeiras obsttricas possam fazer partos normais e, pelas enfermeiras registradas, contra a autorizao para que os agentes de sade possam aplicar injees.

O judicirio e a sade
A interferncia do sistema judicial na prescrio de medicamentos uma caracterstica singular do Brasil. A Constituio de 1988 declara que a sade um dever do Estado; pacientes para quem foram prescritos remdios caros, por vezes experimentais e que no integram a lista de medicamentos essenciais, solicitam a emisso de uma ordem judicial obrigando os gestores da sade a comprar esses medicamentos ou proporcionar procedimentos mdicos eletivos, de forma imediata. Gestores que no obedecem s ordens esto sujeitos priso. Em 2008, o estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu oramento referente a medicamentos para cumprir 19.000 mandatos judiciais.53 Anlises de decises judiciais na cidade de So Paulo mostraram que a maioria das aes foi impetrada por advogados privados, que 47% das prescries foram feitas por mdicos privados e que trs quartos desses pacientes viviam em bairros de alta renda.54 Interferncias por parte do judicirio violam o principio bsico de equidade no SUS, ao privilegiar indivduos com maior poder aquisitivo e maior acesso a informaes, boicotar prticas racionais de prescrio e subtrair recursos das reas prioritrias. Em reao a esse impasse, est sendo proposta a elaborao de protocolos clnicos similares queles formulados pelo Instituto Nacional de Excelncia Clnica, no Reino Unido , de modo a aumentar o poder dos gestores da sade no que tange a fortalecer sua capacidade para tomar decises tcnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou tratamentos necessrios.

Problemas associados aos interesses profissionais

O corporativismo um desafio sade pblica no Brasil. Sociedades mdicas tm feito lobby contra outros profissionais de sade at mesmo aqueles com grau universitrio, como enfermeiros, fisioterapeutas e fonoaudilogos , cerceando-lhes o direito de prescrever qualquer medicamento, como resultado da aprovao pelo Congresso em 2009 da Lei dos Atos Mdicos. O treinamento de enfermeiros e agentes de sade pelo Programa de Gesto Integrada da Sade Infantil, que compreende a prescrio de antibiticos simples a crianas com suspeita de pneumonia, foi interrompido em 2002, devido presso das sociedades mdicas, muito embora no haja um nico mdico em 455 dos 5.562 municpios brasileiros50 e apesar de forte evidncia de que o manejo de casos no mbito das comunidades pode reduzir a mortalidade de crianas com menos de cinco anos51 e que enfermeiros brasileiros treinados pela Gesto Integrada tratam doenas comuns segundo padres similares aos dos mdicos.52 Esse tipo de corporativismo inteiramente paradoxal num pas em que, at o final de 2010, os antibiticos podiam ser comprados com facilidade sem prescrio mdica. Outros exemplos incluem a presso exercida pelos
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Reduzindo a dependncia de tecnologias de sade importadas

O aumento nas demandas por servios pblicos, combinado a um rpido processo de inovao e adoo de novas tecnologias no sistema de sade, levou a um crescimento assustador na fatia do oramento nacional associado a equipamentos mdicos e insumos (medicamentos, kits diagnsticos, vacinas etc.), de 5,8%, em 2003, para 12,3%, em 2009. Esses itens so, em grande medida, importados e correspondem a uma parte crescente da balana comercial brasileira. Os Ministrios da Sade e de Cincia e Tecnologia tm investido de forma contnua na reduo dessa dependncia, mas esforos maiores sero necessrios. O grande investimento do Brasil em capacitao cientfica proporciona uma forte base para o estabelecimento de parcerias pblico-privadas com empresrios nacionais. Mecanismos como a iseno de taxas, emprstimos a juros baixos e garantia de mercado para produtos produzidos localmente esto sendo avaliados e investimentos adicionais sero necessrios nesta rea.55,56
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Reduzindo os efeitos adversos das mudanas climticas e ambientais

Os efeitos das mudanas climticas globais sobre os padres de sade e doenas so inquestionveis.57 No Brasil, vastas reas do Norte (por exemplo, a floresta Amaznica) e Centro-Oeste (por exemplo, o Pantanal e o Cerrado) esto sob enorme risco, em razo da combinao de vrios fatores: superexplorao; desflorestamento; degradaes ambientais (por exemplo, envenenamento por mercrio nas principais bacias Amaznicas devido minerao rstica a cu aberto);58 economias locais dependentes de fontes de energia no renovveis (por exemplo, a remoo e queima de rvores para produo de carvo vegetal); e complexas interaes entre mudanas climticas globais e locais.59 Degradao progressiva do ambiente na borda de florestas primitivas, novos assentamentos e desenvolvimento rpido e catico de grandes reas urbanas tm sido associados urbanizao da malria.60,61 No sul do Brasil, repetidos e severos alagamentos e tornados fenmenos desconhecidos no pas at recentemente causaram enormes danos e perda de vidas, assim como surtos de diarreia e leptospirose, que foram controlados rapidamente pelo setor de sade. Embora seja tentador atribuir os aumentos recentes da dengue e da leishmaniose ao aquecimento global, outros determinantes complexos existem, incluindo a urbanizao desordenada, a falta de saneamento e a disposio inadequada do lixo, alm de deficincias na fiscalizao e nas aes de controle.3 O ambiente social tambm vem sendo afetado por mudanas: a urbanizao acelerada e a violncia urbana5 limitam as oportunidades de praticar atividades fsicas em espaos pblicos; h maior disponibilidade de comidas industrializadas que contribuem para a obesidade;40 e mudanas rpidas das taxas de fertilidade e das estruturas familiares podem interferir, tanto positiva quanto negativamente, nos padres de morbidade fsica e mental.62 Particular ateno deve ser prestada s iniciativas integradas que geram mltiplos benefcios, tais como a reduo de desflorestamento, com o declnio concomitante da malria periurbana; e o estmulo aos deslocamentos ativos dos indivduos, aumentando a atividade fsica e reduzindo as emisses de gs carbnico.63

Observaes finais
Com base nas anlises realizadas e nos artigos anteriores desta Srie,1-5 conclui-se com uma convocatria para a ao (Painel), em que so especificados os desafios dirigidos ao governo, ao setor privado, aos acadmicos, aos trabalhadores de sade e sociedade civil como um todo. Salientamos, no entanto, que as aes recomendadas e seus respectivos atores esto profundamente interconectados e que uma ao coordenada por parte da sociedade se faz necessria. Foram evidenciadas melhorias importantes nas condies de sade. A mensagem central desta Srie que melhorias nas condies de sade podem ser atribudas tanto a mudanas favorveis nos determinantes sociais da sade, quanto dinmica de um vigoroso movimento de reforma setorial, iniciado nos anos 1970, que levaram o Brasil a adotar uma abordagem prpria em relao America Latina ao criar um servio nacional de sade com o principal objetivo de reduzir as desigualdades. A reforma sanitria e a criao do SUS foram parte de um amplo movimento destinado a mitigar a excluso social, integrando iniciativas de diferentes setores sade, educao, renda e outros.64 Indubitavelmente, muitos desafios ainda permanecem. Apesar do progresso geral, as disparidades sociais e econmicas continuam inaceitavelmente altas, assinalando que muito esforo ainda ser necessrio para melhorar as condies bsicas de vida de importante parcela da populao. Novas questes emergem como resultado da urbanizao e de mudanas sociais e ambientais e alguns problemas antigos de sade persistem sem melhorias significativas. A administrao de um sistema pblico de sade, complexo e descentralizado em que uma grande parte dos servios contratada ao setor privado , e a atuao vigorosa de vrias seguradoras privadas de sade acarretam, inevitavelmente, conflitos e contradies. O desafio , em ltima anlise, poltico1 e requer o engajamento ativo e contnuo da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito sade para toda a populao brasileira.
Colaborador CGV redigiu o artigo, incorporando as contribuies de todos os autores. Todos os autores revisaram e aprovaram a verso final. Grupo de trabalho da Srie Lancet Brasil Estela M L Aquino (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil); Rita B Barata (Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa, So Paulo, Brasil); Sandhi M Barreto (Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil); Dora Chor (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Bruce B Duncan (Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil); James Macinko (New York University, New York, NY, USA); Ana M Menezes (Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil); Paulo R Menezes (Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil); Maria Ceclia S Minayo (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Claudia L Moraes (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Cosme P Silva (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de

Enfrentando problemas de sade que tendem a aumentar

Nesta Srie foram enfatizados vrios problemas de sade que esto aumentando a prevalncia ou que se estabilizaram em nveis inaceitavelmente elevados (Tabela 3).1-5 Uma questo crucial o crescimento acelerado da populao de idosos1 submetidos a elevado risco frente a vrias ameaas sobrepostas, especialmente doenas no transmissveis. Questes de sade relacionadas idade foram discutidas por Schmidt et al.4 Melhorar a infraestrutura do sistema e a capacitao dos profissionais, atuando, por exemplo, na Estratgia de Sade da Famlia em doenas crnicas, constitui um desafio-chave, assim como assegurar a continuidade da ateno.
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Janeiro, Brasil); Edinilsa R Souza (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Laura Rodrigues (London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK); Gulnar Azevedo e Silva (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Celia L Szwarcwald (Centro de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); M Gloria Teixeira (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil); Ricardo A Ximenes (Universidade Federal da Pernambuco, Recife, Brasil). Conflitos de interesse Os autores declaram no ter conflitos de interesse. Agradecimentos Todos os autores (exceo feita a LB) receberam financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, CNPq, Brasil. Referncias 1 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60054-8. 2 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4. 3 Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes R, Barata R, Rodrigues L. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60202-X. 4 Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9. 5 Reichenheim M, Souza ER, Moraes CL, Mello Jorge MHP, Silva CP, Minayo MCS. Violence and injuries in Brazil: impact, progress made and challenges ahead. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60053-6. 6 The World Bank Group. Millennium Development Goals: countryBrazil. http://ddp-ext.worldbank.org/ext/ddpreports/ ViewSharedReport?&CF=&REPORT_ID=1336&REQUEST_ TYPE=VIEWADVANCED (acesso em 16 de dezembro de 2010). 7 Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 19802008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 160923. 8 WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 2010. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/ 9789241500265/en/index.html (acesso em 2 de fevereiro de 2011). 9 Fuster V, Vote J. MDGs: chronic diseases are not on the agenda. Lancet 2005; 366: 15124. 10 Hyder AA, Ghaffar A. The millennium development goals and road traffic injuries: exploring the linkages in South Asia. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: 7425. 11 United Nations Office on Drugs and Crime. The eleventh United Nations survey of crime trends and operation of criminal justice systems (eleventh UN-CTS, 20072008). http://www.unodc.org/ unodc/en/data-and-analysis/crime_survey_eleventh.html (acesso em 15 de dezembro de 2010). 12 Galvo J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. Lancet 2002; 360: 18625. 13 Almeida C, Braveman P, Gold MR, et al. Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000. Lancet 2001; 357: 16927. 14 WHO. World Health Assembly: executive board resolutionhealth systems performance assessment. Geneva: World Health Organization, 2001. 15 Macinko J, Guanais FC, de Ftima Marinho de Souza M. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 19902002. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 139. 16 Aquino R, de Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99: 8793.

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