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ALMA-ATA I ~ S
I

CUIDADOS PRIMARIOS DE SAUDE,

,

Publicado originalmente pela 0rganizaqa"o Mundial de Sa~lde em 1978 sob o titulo "Report of the International Conference on Primary Health Care, jointly sponsored by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund, Alma-Ata - URSS, 6 to 12 September 1978" - Copyright: 1978 The World Health Organization.
0 s direitos de traduqso para ediqlo na lingua portuguesa foram concedidos ao Fundo das NaqBes para a lnfdncia pelo Diretor Geral da Organizaqlo Mundial de Sairde. 0 escritbrio do Representante do Fundo das Nacdes Unidas para a lnflncia no Brasil e responsivel pela exatidlo da traduqlo do documento.

lmpresso em Brasilia / Brasil 1979

Alma-Ata 1978

Cuidados Prim6rios

Relat6rio da Conferencia lnternacional sobre Cuidados Prim5rios de Sa~jde Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978

Sob os ausp icios da Organizacgo Mundial de Salide e do Fundo das NacSes Unidas para a Infincia

UNICEF

- Brasil - 1979

A Conferbncia lnternacional sobre Cuidados PrimGrios de Salide, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mbs de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de a ~ i i o urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saljde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saljde de todos os povos do mundo, formu la a seguinte Declara~Zo:

A Confer6ncia reafirma enfaticamente que a salide - estado de completo bem-estar fi'sico, mental e social, e na"o simplesmente a audncia de doenga ou enfermidade - B um direito humano fundamental, e que a consecuga"~ mais do alto nivel possivel de saljde B a mais importante meta social mundial, cuja realizaqa"o requer a agzo de muitos outros setores sociais e econbmicos, al6m do setor cia sairde.

A chocante desigualdade existente no estado de saljde dos povos, particularmente entre os paises desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos paises, B politics, social e economicamente inaceitAvel, e constitui por isso objeto da preocupa~iio comum de todos os paises.

0 desenvolvimento econ6mico e social baseado numa ordem econbmica internacional 6 de importtincia fundamental para a mais plena realizac$o da meta de saljde para todos e para a redug50 da lacuna entre o estado de salide dos paises em desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoqiio e protqzo da salide dos povos d essential para o continuo desenvolvimento econbmico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial.

E direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planajamento e na execuciio de seus cuidados de salide.

DE ALMA-ATA

0 s governos tdm pela salide de seus povos uma responsabilidade que s6 pode ser realizada mediante adequadas medidas sanita'riase sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizaq6es internacionais e toda a comunidade mundial na pr6xima d6cada deve ser a de que todos os povos do mundo, at6 o ano 2000, atinjam um nivel de salide que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. 0 s cuidados primirios de salide constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espirito cia justiqa social.

vI
0 s cuidados primArios de salide sa"o cuidados essenciais de salide baseados em mbtodos e tecnologias pra'ticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitsveis, colocadas ao alcance universal de individuos e familias da comunidade, mediante sua plena participaqa"~ a um custo que a comunidade e o e pais pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espirito de autoconfianqa e autodeterminaqa"~. Fazem parte integrante tanto do sistema de sairde do pais, do qua1 constituem a funqiio central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econdmico global da comunidade. Representam o primeiro n ivel de contato dos individuos, da familia e da comunidade com o sistema nacional de salide pelo quai os cuidados de salide siio levados o mais proxirnamente possivel
aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de urn continuado process0 de assistdncia A sairde.

0 s cuidados primirios de salide: 1.

refletem, e a partir delas evoluem, a condiq6es econdmicas e as s caracteristicas shioculturais e pol iticas do pais e de suas comunidades, e se bsseiam na aplicaq50 dos resultados relevantes da pesquisa social, biomkdica e de serviqos de salide e da experigncia em sairde pOblica.

2. tQm em vista os principais problemas de salide da comunidade,

3.
proporcionando serviqos de promoqiio, prevenqiio, cura e reabilitaqiio, conforme as necessidades. incluem pelo menos: educqiio no tocante a problemas prevalecentes de salide e aos mbtodos para sua prevenqiio e controle, promoqiio da distribuiqiio de alimentos e da nutriqiio apropriada, provisiio adequada de dgua de boa qualidade e saneamento bdsico, cuidados de salide materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunizaqiio contra as principais doenqas infecciosas, prevenqiio e controle de doenqas localmente endemicas, tratamento apropriado de doen~ase lesbes comuns e fornecimento de medicamentos essenciais. envolvem, alhm do setor da sadde, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitdrio, mormente a agricultura, a pecua'ria, a produ@o de alimentos, a indlistria, a educaqiio, a habitaqiio, as obras pliblicas, as comunicaqbes e outros setores e requerem os esforqos coordenados de todos esses setores. requerem e promovem a maxima autoconfianqa e participaqa"~ comunitdria e individual no planejamento, organizaqiio, opera~iio e controle dos cuidados primirios de salide, fazendo o mais pleno uso possivel de recursos disponiveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, atravhs da educaqiio apropriada, a capacidade de participaqiio das comunidades. devem ser apoiados por sistemas de referencia integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando iprogressiva melhoria dos cuidados gerais de sadde para todos e dando prioridade aos que tQmmais necessidade. baseiam-se, aos niveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da salide, inclusive mhdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes comunitdrios, conforme seja aplicdvel, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessa'rio, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de salide e para responder 6s necessidades expressas de salide da comunidade.

4.

5.

6.

7.

Todos os governos devem formular pol i'ticas, estrathgias e planos nacionais de aqiio, para lanqar e sustentar oscuidados primiriosde salide em coordenaqiio

polftica,moagir Paraesse fim, serdnecessiirio com vontade com outrossetores. disponfexternos os recursos do bilizar os recursos pafse utilizar racionalmente veis. IX e num espfritode comunidade servigo, cooperar, devem Todosos pafses uma vez que a os povos, primdriosde saride todos a paraassegurar cuidados os diretamente pafs interessa beneficia e da do consecugfio saride povo de qualquer da OMS/UNICEF Nesse contexto,o relatdrioconjunto todos os outros pafses. parao aprimoramento adiprim6rios sa0de base s6lida constitui de cuidados sobre mundo. prim6rios sadde todo o em de dos cionale a operagSo cuidados X de Poder-se-6 atingir um nfvel aceit:fvel satideparatodos os povosdo munusodosrecursos o mundoatd o ano 2000 mediante melhore maiscompleto gasta armamentoscon. e em 6 diais,dos quaisuma parteconsiderdvel atualmente paz, e flitos militares.Uma polftica legftimade independ6ncia, distensdo desar' podemserdestinadosfins que a pode e develiberarrecursos adicionais, rnamento sociale econdmico, pacificos, em particular aceleragdo desenvolvimento do d e sua receber devem primdrios satde,como parteessencial, de do qual os cuidados parcela apropriada. *** de Primdrios Safdeconcita sobreCuidados Internacional A Conferdncia prim6rios paraque os cuidados urgente eficaz, e e ii aCdointernacional nacional particularmente nos em e aplicados todo o mundo,e desenvolvidos de safdesejam e em consondncia tdcnica paises desenvolvimento, espfritode cooperagdo num em Exorta os governo,a OMS e o internacional. com a nova ordem econ6mica bem internacionais, como entidades UNICEF, assimcomo outrasorganizagdes financeiras, governamentais, agdncias n6o organizag6es e multilaterais bilaterais, mundiala apoiar e no todosos quetrabalham campoda saride toda a comunidade primdrios para com os cuidados de nacionale internacional um compromisso paraesseim, parf e maiorvolumede apoiotdcnico financeiro safide a canalizar e concitatodos elesa A nos em ticularmente pa.fses desenvolvimento.Conferdncia desenvolprimdrios saride introduzidos, paraque os cuidados sejam de colaborar com a letrae espfritodestaDeclaragSo. vidose mantidos, acordo de

DECLARACAO DE ALMA-ATA

................................

1.

ANTECEDENTES Introduqiio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

PARTICIPACWO

E ORGANIZACAO DOS TRABALHOS Autoridades da ConferGncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organizaqiio dos trabalhos .............................. Sessa"o1naugural Visitas realizadas .....................................

.....................................

3.

RESUMO DOS DEBATES Situaqiio atual da salide mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 Critdrio dos Cuidados Primirios de Salide 0 s cuidados primiirios de satjde e desenvolvimento . . . . . . . . . . . Aspectos tdcnicos e operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratdgias nacionais e apoio internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerimbmia de encerramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

................

R E L A T ~ R I oCONJUNTO DO DIRETOR GERAL D A ORGANIZACAO MUNDIAL DE SAUDE E DO DIRETOR EXECUTIVO DO F U N D 0 DAS NACOES UNIDAS PARA A INFANCIA

1.

PANORAMA GERAL Introduqiio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A situaqiio atual ...................................... 0 s critdrios dos cuidados primirios de salide ................ 0 sistema de salide como fonte de apoio ................... Coordenaqiio com outros setores .......................... Melhoramentos propiciados pelo aprendizado e pela pesquisa ... Como superar obstiiculos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implicaq6es politicas e financeiras ....................... Necessidade de aq3o global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUIDADOS PRlMARlOS DE SAODE E DESENVOLVIMENTO Relaqiio entre a salide e o desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . Contribuiqiio dos cuidados primhrios de salide para o desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 apoio de outros setores aos cuidados prim6rios de sabde . . . . .

2.

CoordenacZo das atividades de desenvolvimento ao nivel ...... comunitirio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Participaciio da comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A descentralizaqiio no process0 de desenvolvimento . . . . . . . . . .

3.

ASPECTOS OPERACIONAIS DOS CUIDADOS PRIMARIOS DE SAUDE 0 s cuidados primirios no iimbito do sistema de saljde'. ........ Planejamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 planejamento e a organizaqiio de cuidados primdrios de sdde . numa comunidade ..................................... Cobertura e acessibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uma tecnologia apropriada de saljde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recursos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agentes de saljde da comunidade ........................ Praticantes da medicina traditional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profissionais de saljde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membros da familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema de encaminhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Logi'stica de suprimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lnstala~bes isicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f Processo de administrativo nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elaboraqiio orcamentiria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descentraliza~iio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avaliaciio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pesquisa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTRATEGIAS NAClONAlS E APOIO INTERNACIONAL Compromisso nacional e internacional ..................... Estratkgias nacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases para uma estrategia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilizaciio da opiniiio pliblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Legisla~Zo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urn enfoque a longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apoio internacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A cooperaqiio tkcnica e seu interciimbio entre paises em desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apoio financeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organizacbes niio.governamentais . . . . . . ;. . . . . . . . . . . . . . . . . Respeito B auto confian~a nacional .......................

4.

1 . Antecedentes

Consoante decisgo da Assembleia de Salide da Organizaqgo Mundial da 1. Sa~jde (OMS)(1 ) e da Junta Executiva do Fundo das NacBes Unidaspara a Infancia (UNICEF), e a convite do Governo da Unia"odas Republicas Socialistas Sovieticas, realizou-se em Alma-Ata, capital da Repljblica Socialista Sovietica do Cazaquistiio, de 6 a 12 de setembro de 1978, a Conferencia lnternacional sobre Cuidados Primdrios de Saitde.

Objetivos

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2.

Eram objetivos da Conferencia: (i) Promover o conceit0 de cuidados prim6rios de salide em todos os pa ises; (ii) lntercambiar experigncias e informac50 sobre o desenvolvimento dos cuidados primcirios de salide no iimbito geral de sistemas de serviqos nacionais de salide; (iii) Aferir a presente situaqgo da salide e de seus serviqos em todo o mundo, na medida em que s relaciona com os cuidados primgrios e de salide e pode por estes ser melhorada; (iv) Definir os principios dos cuidados primdrios de salide e os meios operacionais para superar problemas prciticos no desenvolvimento desses serviqos; (v) Definir o papel de governos e de organizaqbes nacionais e internacionais em materia de cooperaqiio tecnica e apoio ao desenvolvimento dos cuidados primirios de saljde; (vi) Formular recomendaq6es para o desenvolvimento dos cuidados primirios de sa6de.

3.

Organizada e co-patrocinada pela OrganizacZo Mundial da Saljde e o Fundo das Nac6es Unidas para a InfSncia, a Conferencia lnternacional sobre Cuidados Primdrios de Salide foi precedida de uma serie de reunibes nacionais, regionais e internacionais, celebradas em 1977 e 1978 em diferentes partes do

Trata-se das resoluq6es WHA28.88 e WHA29.19, adotadas em maio de 1975 e maio de 1976, (1) WHA20.53, WHA23.61, WHA25.17, WHA26.35 e WHA27.44, que s referem e que reafirmaram as resolu~6es B proviszo e promoqSo de amplos e abrangentes cuidados de sa0de para todos e que expressaram a necessidade de celebrar urna conferencia internacional para o interdmbio de experiencias em materia de desenvolvimento de cuidados primdrios de sahde (WHO Handbook of Resolutions and Decisions, Vol. 1, 1973, pp. 29, 3 0 e 3 1 , e V o l . I l (2-ed.),1977.pp.19,20.21e148).

mundo. Em 5mbito regional e internacional foram realizadas: a Reuniiio do Comite tie Especialistas em Cuidados PrimArios de Sadde na Regiiio Africana (Brazzaville, 19771, a Quarta Reuniiio Especial de Ministros dos Paises Membros da Organizaciio Pan-Americana da Sadde (Washington, D.C., setembro de 1977), a Reuniiio Conjunta da OMSIUNICEF para os Paises da Regiiio do Mediterrsneo Orient a l (Alexandria, outubro de 1977), a Conferencia sobre Cuidados Primirios de Saljde para os Paises da Regiiio do Pacifico Ucidental (Manila, novembro de 1977), a Reuniiio Conjunto da OMSIUNICEF sobre Cuidados Primirios de Salide na Regiiio da Asia do Sudeste (Nova Deli, novembro de 1977), a Conferencia sotre Cuidados Primirios de Sadde em Nacdes lndustrializadas (Nova York, Niio-Governadezembro de 1977) e o Congresso lnternacional de Organiza~des mentais sobre Cuidados Primirios de Salide (Halifax, Canadi, maio de 1978). A documentaciio da Conferencia consistiu de um documento de trabaIho, o relatorio conjunto do Diretor-Geral da OMS e do Diretor Executivo do UNICEF, intitulado Cuidados Primdrios de Salide(1 ), e de seis relatoriosde antecedentes preparados por Diretores Regionais da OMS, apresentando diferentes experigncias e criterios regionais e um resumo de questdes criticas a serem enfrentadas a nivel national. Alem da documentaciio oficial da Conferencia, os participantes tiveram vistas a relat6rios sobre experiencias nacionais e outros materiais, publica@es, exemplos de tecnologia apropriada, fotografias e filmes relacionados com os cuidados primhrios de salide. Tiveram tamb6m os participantes a oportunidade de relacionadas com o tema dos cuidados prim6rios visitar uma serie de exposi~des de salide, entre as quais a organizaciio pelo govern0 anfitrigo, sobre o sistema de sairde na URSS, e a organizada pelo UNICEF e pela RSS do Cazaquistiio, sobre a tecnologia adequada i saljde.

4.

Ver p6gina

10

Participa~iio Organiza~iio e dos Trabalhos

A confer6ncia intergovernamental contou corn a p a r t i c i p a ~ ade delega"~ 5. ~ 6 e s 134 governos e de representantes de 67 organizaqBes e agencias especial i de zadas das N a ~ 6 e sUnidas e entidades n i o governamentais que mantern rela~6es oficiais c o m a OMS e o UNICEF.

Autoridades da Confersncia
0 Prof. B. Petrovsky, Ministro da Salide da URSS, f o i eleito Presidente 6. da Conferencia. Por aclama~iio, foram eleitos os seguintes Vice-Presidentes: S.A.R., a Princesa Ashraf Pahlavi (Ira") Dr. P.S.P. Dlamini (Suazilindia) Dr. Rodrigo Altman (Costa Rica) Sri J. Prasad Yadav (India) Dr. Khamliene Pholsena (Repliblica DemocrAtica Popular do Laos)
7. Foram eleitos Presidentes e Relatores dos tr6s principais comitQs da Conferencia : Sr. Jorge Chivez Quelopana (Peru) Presidente do ComitQ A Dr. Manuel Rodrigues Boal (Guin6-Bissau) Presidente d o ComitQ B Presidente d o Dr. Kari Puro ( ~ i n l i i n d h ) Cornit6 C Prof. W. A. Hassouna (Egito) Relator d o Cornit6 A Dr. Francisco Aguilar (Filipinas) Relator d o Comit6 B Prof. Prapont Piyaratn (TailSndia) Relator d o Comit6 C

8 . As mencionadas autoridades atuaram como membros d o Cornit4 Geral, juntamente corn as segu intes pessoas: Prof. E. Aujaleu (Franqa) Sr. Tsegaye Fekade (Eti6pia) Dr. Abdul Rahman Kabbashi (Sudiio) Dr. Roberto Lievano Perdomo (ColBmbia) Srta. Billie Miller (Barbados)

Sra. Antoinette Oliveira (Gabgo) Prof. Georges Pinerd (Impbrio Centro-Africano) do Dr. J. Bryant (em representaca"~ Dr. Julius Richmond) (EUA) Sr. E. Sanchez de Le6n Perez (Espanha) Dr. Siraj UI-Haq Mahmud (Paquist50) Prof. K. Spies ( Repljblica Democrdtica Alema") Sr. Mahess Teeluck (Mauricio)

OrganizaqGo dos Trabalhos

9 A Conferencia adotou uma agenda e um regimento interno e acordou

em dividir os itens mais importantes entre trQs comitQsprincipais: (i) ComitQ A, o

para tratar fundamentalmente dos cuidados primdrios de satjde e seu desenvolvimento; (ii) o ComitQ 6, para tratar fundamentalmente dos aspectos tbcnicos e o , operacionais dos cuidados primirios de salide; e (iii) ComitQ C para tratar fundamentalmente das estratbgias nacionais dos cuidados primdrios ae saljde e do apoio internacional.

SessGo Inaugural
Usaram da palavra o Sr. Kamaluddin Mohammed, Presidente da Trig&10. ma Primeira Assemblbia Mundial da Salide, o Prof. J. J. A. Reid, Presidente da Diretoria Executiva da OMS, o Dr. Halfdan Mahler, Diretor Geral da OMS, o Sr. Henry R. Labouisse, Diretor Executivo do UNICEF, o Dr. T. Sh. Sharmonov, em Ministro da Salide da RepOblica Socialista Sovietica do Cazaquista"~, nome do govern0 anfitriiio, e o Prof. 6. Petrovsky, Presidente da Conferencia fizeram pronunciamentos em plendrio delegados de governos e representantes de programas e de agdncias especializadas das Nq6es Unidas, movimentos de libertaqa"~ orgae nizaq6es n a " ~ governamentais. Foi proposta a reprodu~a"~, a ConferQncia, em ap6s documento separado, dos discursos e declaraq6es sobre o tema dos cuidados primirios de salide.

0 s participantes da ConferQnciareceberam as boas-vindas do Sr. D. A. 11. Kunayev, membro do Presidium do Soviete Supremo da URSS, que leu a mensagem de saudaqa"~ Sr. L. I. Brejynev, Secretdrio-Geral do Partido Comunista e dos Sr Presidente do Presidium do Soviete Supremo da URSS.

Visitas Realizadas
A convite do ComitQ Organizador Nacional, em 9-10 de setembro de 12. 1978 os participantes da Conferdncia visitaram diversas dreas, onde tomaram conhecimento das atividades desenvolvidas pelas instituiqees de saijde nas cidades e regi6es de Alma-Ata, Frunze, Karaganda, Chimkent, Tashkent, Samarcanda e e Bu khara. Al6m de s avistarem com os Ministros e com o pessoal de salide das repOblicas do Cazaquistiio, da Quirgufzia do Uzbequistiio, visitaram postos de enfermeiras "feldschers" e obstetras, hbspitais rurais e distritais, hospitais regionais,

servi~osde pronto-socorro, postos saniterios e epidemiol6gicos e outras institui~8es.Foram-lhes explicadas a organizaqa"~ a funqa"o dessas instituiqiies. As cae racteristicas dessas instituiqaes e as atividades que desenvolvem t6m sido periodicamente atualizadas na medida da evoluq50 das condiqaes de salide da populaqa"~ e da progressiva capacidade de desenvolvimento dos serviqos de sadde, dentro de urn quadro constante dos principios Msicos do sistema de sadde. Durante as visitas, os participantes da Conferdncia foram informados a respeito do desenvolvimento adicional do sistema dos servi~os salide da URSS. de

3. Resumo dos Debates

SituaqGo Atual da Sairde Mundial

A Conferencia declarou que, no mundo atual, principalmente nos paises 13. em desenvolvimento, a situaqiio de salide de centenas de milh8es de pessoas 6 inaceitdvel. Mais da metade da populaqiio mundial niio usufrui os beneficios de um adequado atendimento de sa~lde. Dadas a magnitude dos problemas de salide e a distribuiqiio inadequada 14. e iniqua dos recursos de salide entre os paises e em cada pais, e na crenqa de que a salide 6 um direito humano fundamental e uma meta social mundial, a Conferencia instou por um novo enfoque de sadde e um novo critbrio de serviqos, a fim de reduzir a distincia que separa os "privilegiados" e os "carentes", de obter uma distribuiqiio mais equitativa dos recursos de saljde e de alcanqar um nivel de salide que permita a todos os cidadiios do mundo desfrutar uma vida social e economicamente produtiva.

0 Crit6rio dos Cuidados Primiirios de Sairde

A Conferencia entendeu por cuidados primdrios de salide os cuidados 15. essenciais baseados em m6todos prdticos, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitdveis e em tecnologia de acesso universal para os individuos e suas familias na comunidade, e a um custo que a comunidade e o pais possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, dentro do espfrito de autoconfian~a e autodeterminaqzo. 0 s cuidados primdrios siio parte integrante tanto do sistema de saljde do pais, de que s5o o ponto central e o foco principal, como do desenvolvimento s6cio-econ6mico geral da comunidade. Al6m de serem o primeiro nivel de contato de individuos, da fam ilia e da comu nidade com o sistema nacional de salide, aproximando ao mdximo possivel os servi~os salide nos lugares onde de o povo vive e trabalha, constituem tambgm o primeiro elemento de um continuo process0 de atendimento em salide.
A Conferencia reafirmou que cabe aos governos a responsabilidade pela 16. salide de seus povos e que tal responsabilidade s6 pode ser exercida por meio de medidas sanitdrias e sociais adequadas e equitativamente distribuidas. Como parte do sistema geral de salide do pais, os cuidados primdrios de saljde contribuem em grande escala para a consecuqiio desses objetivos sanitdrios e sociais bdsicos. Cada pais deve interpretar e adaptar as particularidades e os detalhes dos cuidados primArios de salide ao seu pr6prio context0 social, politico e de desenvolvimento.

Todas as pessoas tern o direito e o dever de participar, individual e coletivamente, do planejamento e da aplicaciio de seus cuidados de salide. Com base na experigncia de diversos paises, a Confer6ncia afirmou que 17. o critkrio de cuidados primirios de saljde 6 essential para alcawar, em futuro previsivel, um aceithvel nivel de saljde em todo o mundo como parte integrante do desenvolvimento social, dentro do esp (rito de justiqa social. Dessa forma, seria atingida a meta de salide para todos no ano 2000.

0 s Cuidados Primiirios de SaCde e o Desenvolvimento

A Conferencia examinou o intimo inter-relacionamentoe a interdepen18. dgncia da saljde com o desenvolvimento econbmico e social, em que a sairde ao mesmo tempo leva e esti subordinada i progressiva melhoria das condicijes e da qualidade da vida. A Confergncia frisou que os cuidados primhrios de saljde 6 0 parte integrante do process0 de desenvolvimento socio-econbmico. Logo, as atividades do setor da salide aos niveis nacional, intermediirio e comunitririo ou local devem ser coordenadas com as dos outros setores sociais e econ6micos, tais a como a educaqa"~, agricultura, a pecuiria, o abastecimento de Bgua a domicilio, a habitaciio, as obras pliblicas, as comunica~8es a indljstria. Devem as atividades e de saude ser desenvolvidas conjuntamente com a adoqio de medidas tais como a melhoria da nutriqiio, especialmente a materno-infantil; o aumento da produqiio e do emprego e uma distribuiqio mais equitativa da renda pessoal; o combate B pobreza; e a proteqiio e a melhoria do meio-ambiente.
I

A Conferencia destacou a importdncia da participa~iio comunitiria in19. tegral e organizada da ulterior autoconfianqa com que individuos, familias e comunidades assumem maior grau de responsabilidade por sua pr6pria salide. A participaqiio da comunidade na deterrninaqiio e soluqZo de seus problemas de sairde pode ser facilitada pelo apoio de grupos tais como 6rga"os locais de governo, lideres locais, grupos voluntirios, grupos juvenis e femininos, grupos de consumidores, a Cruz Vermelha e sociedades afins, outras organizaq8es na"o governamentais e movimentos de libertaciio, bem como pelo esclarecimento popular. Para fazer com que os cuidados primBrios de saljde sejam parte integrante do desenvolvimento comunithrio e nacional e niio se desenvolva como uma aqa"operiferica isolada, indispenshveis $0 a promoqtio, a coordenaqa"~ o apoio administrativo na"o e apenas ao nivel local como tambem aos niveis intermedihrio e central. A Conferencia afirmou a necessidade de uma distribuiqiio equitativa dos recursos disponiveis e, em particular, dos recursos oficiais, para o adequado atendimento de grupos populacionais carentes de cuidados primhrios de salide e de desenvolvimento em geral. As politicas nacionais de desenvolvimento da salide devem atribuir prioridade ao acesso de todos aos cuidados primhrios de saQde como parte integrante de um sistema geral de serviqos de salide que leve em conta, entre outras, as caracteristicas geogr6ficas, sociais, culturais, pol iticas e econ6micas especificas do pa is.

20.

Aspectos T6cnicas e Operacionais

21. A Conferencia passou em revista as diversas experiencias nacionais de abordagem dos multiformes problemas de salide em ireas rurais e urbanas. Reconheceu que, embora os instrumentos para a soluqiio dos problemas de salide variem de um pais e de uma comunidade a outra, de acordo com seus diferentes estigios de desenvolvimento, devem no entanto esses instrumentos niio s6 proporcionar serviqos de promoqiio, prevenqiio, cura, reabilitaqiio e de urgencia, adequados ao atendimento dos principais problemas de salide na comunidade, atentando especialmente para grupos vulnersveis, como tambem ser sensiveis i s necessidades e possibilidades do povo. A Conferencia reafirmou a importiincia da implantaqiio e do desenvolvimento adicional de um sistema nacional de salide abrangente, do qua1 os cuidados primirios de sadde sejam parte integrante, estimulando a participaqiio integral da populaqiio em todas as atividades relacionadas 6 salide. 22. Foi ressaltado que todos os niveis do sistema nacional de salide devem prestar apoio aos cuidados primirios de salide por meio de treinamento apropriado, supervisiio, encaminhamento e apoio logistico. Cumpre atribuir alta prioridade ao desenvolvimento de adequados recursos humanos em salide e em setores afins, devidamente treinados e orientados para os cuidados primirios de salide, incluindo, quando pertinente, os medicos e parteiras tradicionais. Esse pessoal de salide deve ser organizado em equipes que trabalhem em harrnonia com-o estilo de vida e e as condiqbes econ6micas do pais de que s trate. 23. 0 s cuidados primhrios de sadde requerem o desenvolvimento, a adaptaqiio e a aplicaqiio de uma tecnologia apropriada de salide, f isica e financeiramente acessivel ao povo, que inclua um adequado supiimento de drogas, vacinas, produtos biol6gicos e outros suprimentos e equ ipamentos essenciais e de boa qualidade, de bem como facilidades funcionalmente eficientes de apoio aos servi~os salide, tais como centros de saude e hospitais. Essas facilidades devem ser reorientadas para as necessidades dos cuidados primirios de sallde e adaptadas ao ambiente s6cio-econ6mico. 24. A Confer6ncia acordou quanto a que a transformaqiio dos principios dos cuidados primhrios de sadde em aqiio requer a alocaqiio prioritdria de recursos orqamentirios para esse fim, o aprimoramento da distribuiqzo e do uso dos recursos existentes e a melhoria dos processos e capacidades administrativas em todos os niveis de planejamento, execuqiio, elaboraqiio orqamentiria, monitoria, supervisiio e avaliaqiio, apoiados por um sistema relevante de informaqzo. Cumpre realizar pesquisas com a participaqiio integral das populaqbes em apoio aos cuidados primirios de salide, focalizando principalmente os serviqos de salide e a aplicaciio sistemgtica e inovativa do conhecimento, de forma a assegurar a inclusiio dos cuidados de sacide e o seu progressivo melhoramento como parte integrante e foco principal do sistema geral de saljde de um pais. Para o planejamento, a execuqiio e a avaliaqiio dos cuidados primirios de salide, conv6m desenvolver indicadores que s refiram, inclusive, i participaqiio e autoconfianqa da comunidade. e

Estratigias Nacionais e Apoio lnternacional A Conferencia manifestou a crenqa de que a adoqzo, pelos governos, da 25.
Declaraqa"~ Alma-Ata equivaleu a uma histbrica expressiio coletiva de vontade de politica, dentro do espirito de eqijidade social, no sentido de melhorar a salide de seus povos. Cabe agora a cada naqzo afirmar o seu energico e constante empenho para com os cuidados primdrios de salide em todos os niveis governamentais e sociais. Esse compromisso deve expressar claramente que os cuidados primirios de saQde sZo parte integrante do sistema nacional de sa~jde de outros setores do e desenvolvimento scicio-econ6mic0, e os governos devem envolver seus povos nesse compromisso.

26. Frisou-se a necessidade de estrategias nacionais que traduzam as pol (ticas em a@o e que coloquem os serviqos de saljde ao alcance de toda a popula~a"~, em bases igualitirias. As estrategias nacionais levariio em conta pol iticas e fatores s6cio-econ6micos, recursos disponiveis e os prohlemas e necessidades de salide peculiares B populaqBo, com Gnfase inicial nos grupos desservidos. Essas estrathgias sera"o submetidas a constante reavaliaciio para que s possam ajustar a evoluq50 do e desenvolvimento. A Conferencia enfatizou a necessidade de que as estratggias sejam formuladas e aplicadas com a participaqzo mais integral possivel das comunidades e de todos os n iveis e setores do governo.
A Conferencia destacou a natureza multissetorial do desenvolvimento 27. da salide e reconheceu que o dxito de qualquer estratdgia de cuidados primirios de saljde exigiri o total empenho e coopera~a"~ todos os setores do governo. de Al6m disso, reconheceu que a melhoria da saljde contribui substancialmente para o aumento da produtividade e do bem-estar individual e comunitdrio. Como coroIirio, a Conferencia destacou a necessidade de que o setor da salide adote iniciativas para assegurar que todos os fatores que afetam a salide recebam a atenqiio que com os demais setores pertinentes. merecem, e para agir em estreita colaboraqa"~ A Confergncia manifestou a crenCa de que os paises podem extrair liqbes e beneficio de suas experiencias mljtuas e exortou todos os paises a cooperar entre si na promoqgo dos cuidados primdrios de sadde, compartilhando informacbes, experidncias e conhecimentos.

28.

A Conferencia expressou tambbm a crenqa de que as organizaqaes in29. ternacionais, as agencias multilaterais e bilaterais, as organizaqbes nzo governamentais e outros participantes das atividades internacionais de saljde devem promover ativamente o desenvolvimento nacional dos cuidados primirios de salide e prestar crescente apoio tgcnico e financeiro, respeitando integralmente os prinnacional e de mixima utilizaqzo de cipios de autoconfianqa e autodetermina~a"~ recursos localmente disponfveis. Essas organizacaes devem proporcionar informa$50 sobre a disponibilidade de recursos de coopera~iio tdcnica. A Conferencia assinalou que qualquer progress0 rum0 ao desarmamento e 2 obtenqa"o da paz mundial liberaria recursos utilizdveis na aceleraqiio do desenvolvimento dcio-econ6mico, inclusive dos cuidados primirios de salide, beneficiando tamb6m as populaq6es vitimadas pelos efeitos de conflitos armados.

30. A Conferencia concitou a OMS e o UNICEF a prornover e apoiar estratt5gias e planos nacionais de cuidados primirios de sabde como parte essential do desenvolvimento geral. Cumpre-lhes tamb6m desempenhar um papel de liderawa na formula~iio planos de aqiio coletiva aos niveis regional e mundial para facide litar o mCttuo apoio de paises e mobilizar outros recursos internacionais com vistas a acelerar o desenvolvimento dos cuidados primirios de sabde. 31. A Conferencia expressou seu profundo reconhecimento e gratidiio aos Governos e ao povo da U RSS e da RSS do Cazaquistilo pela excelente organizqiio da Conferencia e pela magnifica hospitalidade com que foram tratados os participantes. Formulou tambdm seus agradecimentos aos Governos e ao povo da RSS do Cazaquistiio, da RSS do Uzbequistiio e da RSS da Quirgulzia, que organizaram, para os participantes, visitas altamente interessantes para o estudo de seus serviqos de salide. 0 s participantes mostraram-se impressionados corn a qualidade desses serviqos de salide, desejando-lhes todo o sucesso. 32. As RecomendaqGes apresentadas mais adiante e a Declaraqiio de Alma-Ata foram adotadas pol: aclamaqiio pela Confer6ncia lnternacional sobre Cuidados Primirios de Sabde, em sesszo plenafia realizada em 12 de setembro de 1978.

CerimGnia de Encerramento
33. Durante a cerim6nia de encerramento, os representantes de cada uma das seis regiBes da OMS transmitiram ao pals anfitriiio, em nome de todos os participantes, os agradecimentos pelas provid6ncias tomadas para a realizaeo da ConferQncia lnternacional sobre Cuidados Primirios de Satlde. Usaram da palavra os segu intes representantes: Prof. Rodrigo Altman Dr. Abdoulaye Diallo Prof. Eugene Aujaleu Dr. A. A. Bukair Dr. Raja Ahamad Noordin Dr. M. A. Matin Costa Rica Mali Franqa l6men Democrdtico Malisia Bangladesh

34. Ao discurso de despedida pronunciado pelo Dr. T. H. Sharmanov, em nome do pais anfitriiio, seguiu-se uma declaraqilo do Prof. M. Petrovsky, Presidente da Conferencia lnternacional sobre Cuidados Primirios de Satlde. A Confer6ncia foi encerrada com a leitura fotmal da Declaraqiio de Alma-Ata pela Dra. Marcella Davies, de Serra Leoa.

1 Relacionamento entre a sairde e o desenvolvimento

A Conferencia, reconhecendo que a salide depende do desenvolvimento econ8mico e social e para o mesmo tamMm contribui, RECOMENDA que os governos incorporem os cuidados primirios de salide aos seus pianos nacionais de desenvolvimento e nesse Bmbito os fortaleqam, dando gnfase especial a programas de desenvolvimento rural e urbano e 6 coordenaqiio das atividades de salide dos diferentes setores.

2. ParticipaqGo comunit6ria nos cuidados primhrios de sairde

Considerando que a autoconfianga e a consciencia social aos niveis e nacional e comunitirio s incluem entre os fatores fundamentais de desenvolvimento humano, e reconhecendo que cabe As pessoas o direito e o dever de participar do process0 de aprimoramento e manutenqiio de salide, RECOMENDA que os governos incentivem e assegurem a plena participa@o da comunidade por meio da efetiva divulgaq30 de informaqa"~ pertinente, da crescente alfabetizaqgo e do desenvolvimento dos necesdrios instrumentos institucionais que possibilitem aos individuos, 6s familias e 6s comunidades assumir a responsabilidade por sua sadde e bem-estar.

3. 0 papel das administraqiies nacionais dos cuidados

A Conferencia, Reconhecendo a importincia do adequado apoio administrativo e financeiro, em todos os niveis, para o desenvolvimento nacional coordenado, neste incluidos os cuidados primirios de salide, e para a aplicaqiio pritica de politicas nacionais, RECOMENDA que os governos reforcem o apoio de sua administraqiio geral aos cuidados primirios de salide e atividades afins atrav6s da coordenaqa"~ de diferentes ministerios e da atribuiqso de apropriada responsabilidade e autoridade aos niveis intermediirio e comunita'rio, acompanhada da provis30 de suficientes recursos humanos e materiais a esses niveis.

4. Coordenaq60 da saGde com outros setores afins

A ConferQncia, Reconhecendo que o aprimoramento da sairde de todos os povos, para ser significativo, requer a coordenaciio planejada e efetiva de servicos de saude nacionais com as atividades de saljde em outros setores, RECOMENDA que, nas politicas e planos nacionais de salide, sejam levados em inteira consideraqiio os insumos de saude de outros setores; que sejam adotadas medidas especificas e vizjveis em todos os niveis - especialmente aos niveis intermedidrio e comunitririo - para a coordenaqa"~ servicos de saude com dos todas as demais atividades que contribuam para a promor$o e os cuidados primarios de sairde; e que as medidas de coordenaqiio levem em conta o papel dos setores administrativo e financeiro. -.

5. 0 teor dos cuidados primiirios de saiide

A Conferencia, Frisando que devem os cuidados primdrios de sairde focalizar os principais problemas de saljde na comunidade, reconhecendo por6m que tais problemas e suas modalidades de soluqiio variarso de um pais e de uma comunidade para outra, RECOMENDA que os cuidados primririos de salide incluam pelo menos: educaqiio no tocante a problemas prevalentes de salide e aos meios para sua prevenqiio e controle; promoqa"~ distribuica"~ alimentos e da nutrica"oapropriada de da, provisiio adequada de Bgua de boa qualidade e saneamento brisico; cuidados de salide materno-infantil, inclusive planejamento familiar; imunizacgo contra as principais doenqas infecciosas; prevenqiio e controle de doenqas localmente end& micas; tratamento apropriado de doenqas e lesaes comuns; promoqiio da salide mental; e fornecimento de medicamentos essenciais.

6. Cuidados primiirios de sairde abrangentes ao nivel local

Confirmando que os cuidados primdrios de salide incluem todas as atividades que contribuem para a sairde e se inserem entre a comunidade e o sistema de saljde, RECOMENDA que, para que os cuidados primdrios de salide sejam abrangentes, todas as atividades de desenvolvimento devem guardar inter-relacgo e equilfbrio entre si de mod0 a se concentrar nos problemas de maior prioridade, definidos de comum acordo pela cotnunidade e pelo sistema de salide, e que as aq6es de sadde, que devem ser culturalmente aceitdveis, tecnicamente apropriadas, controldveis e devidamente escolhidas, sejam aplicadas em combinacaes que satisfacam necessidades locais. lsso implica a integraqiio mais rdpida e harm6nica possivel de programas de finalidade ljnica as atividades relacionadas com os cuidados primArios de saljde.

7. Apoio dos cuidados prim6rios de sabde no Bmbito de sistemas nacionais de sabde

A Conferencia, Considerando que os cuidados primirios de salide siio a base de um sistema nacional de salide abrangente e que deve esse sistema ser organizado no sentido de apoiar os cuidados primirios de sallde e dar-lhes eficdcia, RECOMENDA que os governos promovam os cuidados primirios de salide e as atividades afins de desenvolvimento de mod0 a acentuar a capacidade e a determinaqiio para que o povo resolva seus pr6prios problemas. lsso requer uma estreita vinculaqiio entre o pessoal dos cuidados prim6rios de sadde e a comunidade, e que cada equipe seja responsive1por uma Area definida. Requer tambem a reorientaqiio do sistema existente no sentido de assegurar que todos os nlveis do sistema de salSde ap6iem os cuidados primirios, facilitando o encaminhamento de pacientes e a consulta quanto a problemas de sadde; proporcionando assistencia na forma de supervisiio e orientaqiio, al6m de apoio logistic0 e suprimentos; e melhorando a utiliza~iio hospitais de encaminhamento de casos. de

8. Necessidades especiais de grupos vulner6veis

e de alto risco
A ConferQncia, Reconhecendo a necessidades especiais daqueles que, por raz6es geos gr6ficas, politicas, s w i a i s ou financeiras, estiio menos aptos a tomar a iniciativa de de recorrer aos cu~dados salide, e manifestando grande preocupaqZo pelos grupos mais vulner6veis ou em mais alto risco, R ECOMENDA que, como parte da cobertura total das popula~8es por rneio de cuidados primaries de sarjde, seja atribuida alta prioridade 5s necessidades especiais de mu lheres, crianqas, populat$es que trabalham sob alto risco e os setores desprivilegiados da sociedade, e que, abrangendo todos os lares e lwais de trabalho, sejam mantidas as necessarias atividades para identificar sistematicamente aqueles que estiio submetidos aos mais altos riscos, proporcionando-lhes constantes servi~os eliminando os fatores que contribuem para a m6 sadde. e

9. Funq6es e categorias dos recursos humanos em sabde e nos setores correlates para fins de cuidados prim6rios de sabde
Reconhecendo que o desenvolvimento dos cuidados prim6rios de salide dependem niio s6 das atitudes e aptidaes de todo o pessoal de salide como tamM m de um sistema de salide destinado a apoiar e complementar o pessoal de vanguarda, RECOMENDA que os governos atribuam alta prioridade iutiliza@o integral de recursos humanos, definindo sua funt$io t6cnica, suas qualif icaqaes de

apoio e as atitudes requeridas de cada categoria de profissional de salide, de acordo com as tarefas que devam ser desenvolvidas para assegurar a eficicia dos cuidados primirios de salide, e preparando equipes integradas por pessoal de salide comunitiria, outros agentes de desenvolvimento, pessoal intermediArio, enfermeiras, parteiras, medicos e onde aplicivel, medicos e parteiras tradicionais.

10. Treinamento de recursos humanos em saiide e em setores correlates para fins de cuidados prim6rios de sairde
A ConferQncia, Reconhecendo a necessidade de pessoal treinado em nljmero suficiente para apoiar e prestar cuidados primdrios de salide, RECOMENDA que os governos tomem a si ou ap6iem a reorientaciio e o treinamento, em todos os niveis, do pessoal existente, e a revisso de programas de treinamento de novos agentes comunitarios de salide; que os profissionais de saljde, especialmente os medicos e enfermeiras, sejam social e tecnicamente treinados e motivados para servir a comunidade; que todas as formas de treinamento incluam atividades de campo; que os medicos e outros profissionais da salide sejam exortados, ao inicio de suas carreiras, a trabalhar em Areas ma1 servidas; e que s atente devidamente para a educaciio continuada, a super visa"^ de apoio, e a preparaeiio de instrutores de pessoal de salide e o treinamento em salide do pessoal de outors setores.

1 1. lncentivos para o serviqo em 6reas remotas e negligenciadas

A Conferencia, Reconhecendo que, nos cuidados primirios de salide, os servicos,voltados para as necessidades dos menos privilegiados requerem dedicaciio e motivaciio especial, mas que, mesmo assim, e essencial a necessidade de recompensar e reconhecer, de forma culturalmente adequada, os sewicos prestados em condiq8es dif iceis e rigorosas, RECOMENDA que o pessoal de saljde de todos os niveis conte com incentivos relativamente proporcionais ao isolamento e i s dificuldades das condi~Bes que vive e trabalha. Tais incentivos devem adequar-se a condiq8es locais em e revestir formas tais comc melhores condicaes de vida e trabalho e oportunidades de treinamento adicional e educaciio continuada.

12. Tecnologia apropriada de sairde

Reconhecendo que os cuidados primArios de salide requerem a identificaczo, o desenvolvimento, a adaptaeiio e a aplicaczo de tecnologia apropriada, RECOMENDA que os governos, as instituicaes de pesquisa e ensino, as organizacaes nso governamentais e especialmente as comunidades, desenvolvam ,

tecnologias e mbtodos que contribuam para a salide, tanto no sistema de sa6de como nos servicos afins; que sejam cientificamente bem fundamentadas, ajustadas a necessidades locais e aceitsveis para a comunidade; e que sejam mantidas pela pr6pria populaca"~, em harmonia com o principio de autoconfianqa, a um custo que esteja ao alcance da comunidade e do pais.

13. Apoio logistico e facilidades dos cuidados primiirios de saiide

Consciente de que Bxito dos cuidados primirios de saljde depende de um apoio logistico adequado, apropriado e constante em milhares de comunidades de numerosos paises, o que suscita novos problemas de grande magnitude, RECOMENDA que os governos assegurem a criaca"o de eficientes serviqos de natureza administrativa, assistencial e de manutenciio, abrangendo todas as atividades no campo dos cuidados primirios de salide ao nivel comunitdrio; que haja constante disponibilidade de suprimentos e equipamentos apropriados e suficientes em todos os niveis do sistema de salide, principalmente para agentes de sairde comunitiria; que o fornecimento e a estocagem, em condic6es seguras, de que haja um suprimentos pereci'veis, tais como vacinas, merecam especial aten~go; fortalecimento apropriado das instalac6es de apoio, inclusive hospitais, e que os governos garantam a eficiencia e a adequaciio, ao ambiente s6cio-econ6mic0, dos transportes e de todas as facilidades fisicas no campo dos cuidados primirios de saiide.

14. Medicamentos essenciais

A Conferbncia, Reconhecendo que os cuidados primirios de saljde requerem um constante suprimento de medicamentos essenciais; que a provisio de medicamentos representa significativa parcela das despesas do setor da sa6de; e que a progressiva extens20 dos cuidados primirios de salide, de mod0 a assegurar a eventual cobertura nacional, acarreta grande increment0 na pro visa"^ de medicamentos, RECOMENDA que os governos formulem politicas e normas nacionais de de importaciio, produciio local, venda e distribuica"~ drogas e produtos biol6gicos de mod0 a assegurar, ao mais baixo custo possivel, a disponibilidade de medicament~~ essenciais nos diferentes niveis dos cuidados primirios de sa6de; que adotem providencias especificas para prevenir a excessiva utilizacSo de medicamentos; que incorporem remkdios tradicionais de eficiCncia comprovada; e que estabelecam eficientes sistemas de administraca"~ suprimento. e

Considerando que a aplicaqio pr6tica dos princi'pios dos cuidados pri-

mirios de salide requer o fortalecimento da estrutura administrativa e dos processos de monitoria, R ECOMENDA que os governos desenvolvam a estrutura administrativa e apliquem, em todos os ni'veis, procedimentos apropriados de controle para planejar e aplicar os cuidados primirios de sairde, aprimorar a alocaq5o e distribuiq5o de recursos, monitorar e avaliar programas com a ajuda de um sistema simples e relevante de informaq50, compartilhar o controle com a comunidade e prover as diferentes categorias de pessoal de salide com apropriado treinamento em administraczo.

16. Pesquisa de serviqos de saGde e estudos

operacionais

Salientando ser suficiente o conhecimento em materia de cuidados primirios de salide para que os governos iniciem ou expandam sua aplicaqa"~, mas reconhecendo tambem que d necessirio resolver muitas quest8es complexas e a longo prazo, que a contribuic$o de sistemas tradicionais de medicina requer maiores pesquisas e que, B medida que avanCa a execu~50,novos problemas emergem constantemente, RECOMENDA que cada programa nacional reserve uma percentagem de seus recursos para a pesquisa continuada de serviqos de satjde; organize unidades de pesquisa e desenvolvimento dos servicos de salide e Areas que operem paralelamente ao process0 geral de execuciio; estirnulem a avaliaqzo e a retroinformaqiio para a pronta identifica~zode problemas; atribuam responsabilidade a instituiciies de ensino e pesquisa, fazendo assim com que colaborem estreitamente com o sistema de sairde; estimulem a participaq50 de agentes de campo e membros da comunidade; e empreendam um esfovo continuado para treinar pesquisadores a fim de promover a autoconfianqa nacional.

17. Recursos
A Conferencia, Reconhecendo que a aplicaq5o dos cu idados primirios de salide requer
a efetiva mobilizaq80 de recursos destinados A salide,

RECOMENDA que, como express50 de sua determinaqzo politica de promover o critdrio dos cuidados primirios de salide, os governos, aumentando a ' progressivamente os recursos destinados - salide, dara"o prioridade principal B extengo dos cuidados primirios de sairde a comunidades desservidas; estimulara"~ 3 apoiarzo diferentes formas de financiamento dos cuidados primirios de salide, incluindo, quando apropriado, meios tais como o seguro social, as cooperativas e todos os recursos disponiveis ao nivel local, atraves do ativo envolvimento e participac5o das cornunidades; e adotar50 rnedidas para maximizar a eficiQnciae a eficicia das atividades afins B salide em todos ossetores.

18. Cornpromisso Nacional

A Conferencia, Afirmando que os cuidados primirios de salide requerem um energico e constante compromisso politico em todos os niveis de governo, baseado na integral compreensZo e no apoio da populaciio. RECOMENDA que os governos expressem sua vontade politica de propiciar salide para todos, atraves de um constante compromisso para com a aplica~a"o cuidados primirios de saude como parte integrante do sistema nacional de dos salide, no 5mbito do desenvolvimento s6cio-econ6mico geral, com a participaca"~ de todos os setores pertinentes; para corn a a d ~ t i o quando necessgrio, das leis , que possibilitem essa aplicactio; e para com o incentivo, a mobilizactio e a manutenciio do interesse e da participaciio do pliblico no desenvolvimento dos cuidados primirios de saude.

19. Estratkgias nacionais

A ConferQncia, s Frisando a necessidade de estrategias nacionais para traduzir a politicas sob cuidados primirios de saljde em actio, RECOMENDA que os governos elaborem, o quanto antes, estrategias nacionais com metas bem definidas e desenvolvam e apliquem planos de %Go para assegurar a acessibilidade dos cuidados primirios de salide a toda a populactio, atribuindo a prioridade mais alta as areas e aos grupos desservidos, e .procedam 6 reavaliactio dessas pol iticas, estratkgias e planos de cuidados primirios de salide, a fim de assegurar seu ajustamento a estagios mais avancados de desenvolvimento.

20. Cooperas60 ticnica

A Conferencia, Reconhecendo que todos os paises podem auferir mirtuas licBes em materia de saljde e desenvolvimento, RECOMENDA que os paises compartilhem e intercambiem informacdes experiQncia e conhecimentos em materia de desenvolvimento dos cuidados primirios de sairde, como parte da cooperaciio tecnica jnternacional, principalmente entre paises em desenvolvimento.

21

. Apoio international
A Conferencia,

Reconhecendo que, para promover e manter os cuidados primirios de saljde, e para superar os obstaculos 6 sua aplicactio, ha necessidade de solidas e coordenadas medidas de solidariedade e apoio internacional, e

Hecebendo de bom grado as ofertas de colaboraciio das organizaq8es das NaqGes Unidas e de outras fontes de cooperaqiio, RECOMENDA que as organizagGes internacionais, as aghcias multilaterais e bilaterais, as entidades niio governamentais, as instituiq8es de financiamento e outros participantes no campo da sairde internacional, agindo de forrna coordenada, estimulem e ap6iem o comprornisso nacional para corn os cuidados primhrios de saljde e canalizem em seu beneficio crescente apoio tdcnico e financeiro, com respeito integral B coordena~iio desses recursos pelos prbprios paises, dentro de um espirito de autoconfian~a autodeterminaca"~, e bem corno corn a maxima utilizaqiio de recursos localmente disponiveis.

22. 0 papel de apoio da OMS e do UNICEF

A ConferQncia, Reconhecendo a necessidade de um plano mundial de a@o em pro1 dos cuidados primsrios de sairde corno esforqo cooperativo de todos os paises, RECOMENDA que a OMS e UNICEF, orientados pela DeclaracZo de desta Conferencia, continuern a estirnular e Alma-Ata e pelas recomenda~6es apoiar estrategias e planos nacionais de cuidados primdrios de sairde corno parte do desenvolvimento global; RECOMENDA que a OMS e o UNICEF, corn base nas estrategias e planos nacionais, formulem o quanto antes planos de aciio voltados para os niveis regional e global que promovam e facilitern o mlituo apoio de paises, particularmente atraves do uso de suas instituiqiies nacionais, para acelerar o desenvolvimento dos cuidados primhrios de sairde; e RECOMENDA que a OMS e o UNICEF promovam continuamente a mobiliza~iiode outros recursos internacionais em pro1 dos cu idados prirnirios de sail de.

priadas ao uso hospitalar do que aos serviqos de vanguarda. 0 6mbito e o propbs i t 0 dos cuidados primirios de salide e a capacidade tdcnica dos responsiveis por sua prestaqa"~ tornam a disponibilidade de tecnologia apropriada mais importante do que nunca.

0 s cuidados primirios de salide d o proporcionados por agentes de 10. saljde da comunidade. As qualificacbes exigidas por esses agentes e, portanto, o seu treinamento variarzo amplamente em diferentes regibes do mundo, dependendo da forma especifica dos cuidados bisicos de salide proporcionados. Seja qual.for o seu nivel de qualificaq50 4 importante que esses agentes compreendam as aut6nticas necessidades de salide das comunidades a que servem, e que grangeiem a confianca da populaca"~. lsso implica a conveniencia de residirem na comunidade em que trabalham e,em muitas sociedades,a sua escolha pela prdpria comunidade.

0 sistema de saiide como fonte de apoio

1
I

0 apoio de outros niveis do sistema de salide 6 necessdrio para que a po11. pulaqa"o usufrua os benefi'cios de um conhecimento tdcnico que, embora vilido e util, seja muito complexo ou dispendioso para fins de aplicaca"~ rotineira por meio dos cuidados primirios de salide. Esses niveis sa"o uma importante fonte de informat20 relevante sobre a saride. Ademais, os agentes de salide da comunidade devem estar em condicbes de recorrer a orientaca"~ ao treinamento de pessoal mais e especializado, necessitando os serviqos basicor de salide da seguranqa proporcionada pelo apoio logistic0 e financeiro.
A aceitaqa"~ cuidados primirios de salide implica, portanto, a orgados 12. nizaca"o dos demais aspectos do sistema de sa6de de mod0 a lhes proporcionar apoio e promover seu desenvolvimento adicional. lsso significa a necessaria aceitaqzo, por parte de todo o sistema de saude, da meta social de generalizar a disponibilidade dos serviqos essenciais de salide. Para a politica de saQde, a consequ6ncia consiste na alocaciio preferencial de recursos aos grupos sociais marginalizados a fim de satisfazer, prioritaria e primeiramente, suas necessidades de servicos bAsicos, j i que demonstra a expericncia que a melhoria geral da situaciio sanitiria nacional depende da melhoria do ni'vel de saljde dessas populacbes. Fortalecidas por recursos adicionais, as comunidades estara"~ melhores condicbes de aceitar resem ponsabilidades maiores pela propria sairde e de exercitar essas responsabilidades de acordo com o criterio de cuidados primirios de salide. A especificaqiio das necessidades dessa atenqzo exercera influgncia sobre o tipo de servicos a serem prestados pelos niveis mais centralizados do sistema de salide. lsso resultari no fortalecimento dos vi'nculos entre as instituiqbes de saljde a nivel mais central e as comunidades a que devem servir.

Coordenaqiio com outros setores

Por si so, o setor da saude niio poder6 atingir sua meta. Principalmente 13. em paises em desenvolvimento, o progress0 econ6mic0, as medidas de combate i pobreza, a produqiio de alimentos; o abastecimento de igua, o saneamento, a ha-

bitaczo, a protqiio ambiental e a educaqiio, alem de contribuirem para a satjde, tambem visam B meta do desenvolvimento humano. os cuidados primarios de sairde, como parte integrante do sistema de salide e do desenvolvimento socio-econ6mico geral, dependerzo necessariamente de urna adequada coordenat$io, em todos os niveis, entre a sairde e todos os demais setores pertinentes.

Melhoramentos propiciados pelo aprendizado e pela pesquisa.

Embora conhecidos, ngo h i dlivida de que os principios que regem os 14. cuidados primarios de sairde podem ser progressivamente melhorados e expandidos. Existem no mundo numerosas e diferentes formas prhticas desse criteria, todas elas capazes de proporcionar valiosas licbes. Assim, seria Litil conhecer mais a fundo a participaqiio e o comportamento da comunidade, a aqa"o conjunta com outros setores, a tecnologia apropriada, o treinamento e a super visa"^ de agentes de sairde comunita'ria, bem como as questbes pertinentes i s suas carreiras, os meios entre os cuidados pride apoio e encaminhamento e os metodos de comunicaqa"~ mirios de salide e outros niveis do sistema setorial. A pritica muito ensina, mas h i tambdm necessidade de urna pesquisa organizada e estreitamente vinculada 4 prestaciio de servi~os.

Como superar obst6culos

15. A amplitude das consequBncias, ao nivel comunitirio, de uma adequada aplicaeiio dos cuidados primarios de saude podera' ser observada na"o s6 no pr6prio setor como tamb6m em outros setores econ6micos e sociais. Grande ser6 tambem a sua influencia sobre a organiza~a"~ comunitiria em geral. natural esperar urna resistQncia a essas mudancas; assim, grupos de pressgo, politicos e prof issionais, bem podergo resistir 5s iniciativas no sentido de prover uma distribuiqgo mais eqiiitativa dos recursos destinados a salide, e as indirstrias farmaceuticas poderzo opor-se ao uso da tecnologia apropriada.

16. A previsa"~ obstaculos como esses possibilita a sua supera~50. firde 0 me prop6sito e apoio politico aos niveis nacional e comunitirio, refoqado por urna solida estrategia nacional, constituem os fatores isolados mais importantes pados ra a promoca"~ cuidados primhriosde salide e superac;a"ode obstaculos. Mas exist e urna opezo: o emprego de antidotos espect'ficos. Por exemplo: talvez seja possivel influenciar os profissionais de salide ainda niio convencidos da importincia dos cuidados primarios de salide, fazendo com que participem de seu desen ~olvimento. Ser6 nccessiirio persuadi-10s de que na"o s trata de abrir ma"o de funqBes mbdie cas, e sim, de adquirir responsabilidades em materia de salide. A resistgncia por parte do pliblico em geral tambem pode ser vencida por meio de debates realizados nas comunidades e atraves dos meios de comunica~a"~ massa. 0 objetivo de desses debates deveria ser o de abrir os olhos do pliblico para os reais meritos dos cuidados primarios de salide, inerente aos quais 6 a prestaciio de servicos essenciais, a custo acessivel para todos, dentro de um espirito de justiqa social, ao con-

trdrio da sofisticada atenca"o medica dispensada a uma minoria, dentro de um espirito oposto de iniqijidade social.

17. E possivel orientar a oposiqa"o das indlistrias farmaceuticas para canais positives, fazendo-as interessar-se pela produqiio de equipamento condizente com a tecnologia a ser empregada nos cuidados prirnarios de saljde. Quaisquer prejuizos decorrentes da reduciio das vendas de quantidades limitadas de equipamentos caros seriam mais do que compensados pela venda, a grandes mercados ainda inexplorados, de maiores quantidades de equipamentos e suprimentos mais baratos utilizados nos cuidados primarios de salide.
Certas escolas de planejamento econiimico talvez manifestem reservas, 18. com base na crenqa comum de que o crescimento econBmico acarretard, por si s6, a soluqiio dos problemas de salide. Esse argument0 deveria ser respondido com a seguinte observa~a"~: B verdade que o autentico desenvolvimento econiimico s e e social pode, sem dlivida, acarretar o melhoramento da saljde, na"o 6 menos verdade que se torna necessario aplicar medidas diretas de salide para melhorar a situacgo sanitaria e como ja observamos - os e s f o ~ o s todos os setores desende volvidos apoiam-se mutuamente.

Pode tambdm darse o caso de que o apoio dado aos cuidados primhrios 19. de salide s baseie na falsa impressiio de que o metodo implica a forma mais barae t a de atenca"~ m6dica 5s camadas pobres, com o minimo indispensavel de apaio financeiro e tdcnico. Somente a aqiio politics, completada por firmes esclarecimentos a respeito do real prop6sito e alcance dos cuidados primirios de saljde, podera modificar essa atitude.

Implicaq6es politicas e financeiras

0 compromisso politico para corn os cuidados prirnarios de salide implica mais do que o apoio formal dos lideres do govern0 e da comunidade: requer uma reorientaqa"~ estrategias nacionais de desenvolvimento da salide. Principaldas mente em rela9a"o a paises em desenvolvimento, isto implica a transferencia de maior parcela dos recursos de saljde 5 maioria desservida da populaciio. Ao mesmo tempo, B necess6rio aumentar os recursos orcament4rios nacionais de saljde ate que toda a populac;a"otenha acesso aos servicos essenciais. Grande parte desse aumento dever6 ser destinado 6 institui~ties apoiam diretamente os cuidados primdrios s que de salide.

20.

As implicacdes do compromisso politico de paises desenvolvidos para 21. com os cuidados prirnarios de saljde, al6m de serem igualmente amplas, incidem diretamente sobre os esforeos dos paises em desenvolvimento. Devem tamb6m os paises desenvolvidos racionalizar seus sistemas de aten$a"o a saljde e conter seus crescentes custos. H i tambBm necessidade de uma pol itica expl icita, mediante a qua1 os paises ricos se empenhem na distribuiczo mais equitativa dos recursos internacionais de salide a fim de capacitar os paises em desenvolvimento, especialmente os menos desenvolvidos, a aplicar os cuidados primirios de saljde.

Necessidade de a960 global

22. Dever-se-ia comqar a promover, junto a aggncias internacionais pliblicas e privadas, no campo da saljde, 5 aten~a"o prioritiria aos cuidados primhrios de salide. De extrema importiincia seri tambem a adoca"o de uma politica global de cuidados primhrios de saljde, a fim de apoiar politicas e estrategias nacionais e sua adequada aplicaqa"~.
23. Chegou o momento de implantar firmemente os cuidados primirios de saljde no cenirio politico mundial. Para tanto, 6 necesscirio um consenso internacional quanto $ ado~a"o uma politica e de uma estrategia mundial de cuidados de primirios de sallde, com a meta de estender os servi~os essenciais de salide a todos os povos do mundo. Assim, 6 tambem necessiria uma a~a"o internacional que assegure o incondicional apoio da cornunidade mundial e estirnule os paises a dar andamento aos cuidados primirios de saljde, a manter seu impeto e a cooperar na superaqa"~ obstdculos. A demonstra~50de um empenho internacional desse de tipo serviri de notdvel exemplo de aplica~a"~ pritica da coopera~a"~ tbcnica entre os paises, seja quai for o seu nivel de desenvolvimento.

2. Cuidados Primiirios de Sairde

e Desenvolvimento

Rela660 entre a saGde e o desenvolvimento

0 desenvolvimento implica o progressivo melhoramento das condiqges e da qualidade da vida desfrutada pela sociedade e compartilhada por seus membros. Tratase de um process0 que ocorre continuamente em todas a sociedades; s s poucas sZo a que diriam haver completado o seu desenvolvimento.
24.
Jd niio cabe fazer qualquer distinflo entre o desenvolvimento econ6mico e o social. TZo necessdrio como o desenvolvimento econ6mico para a obtenqiio da maioria das metas sociais 6 o desenvolvimento social para a obten~iio da maioria das metas econ6micas. De fato, os fatores sociais s2o a verdadeira mola propulsora do desenvolvimento. 0 propbito do desenvolvimento 6 permitir que os povos usufruam uma vida economicamente produtiva e socialmente satisfatbria. A interpretaqiio de satisfaqiio social e produtividade econ6mica varia amplamente, na raziio direta da diferenqa de valores sociais e culturais que prevalecem em cada sociedade. Todos os povos do mundo tgm conscigncia de que a motiva$50 que os leva a envidar esforqos para aumentar seus rendimentos na"o esta' no acljmulo puro e simples de riqueza, e sim nas melhorias sociais que o aumento do poder aquisitivo lhes pode proporcionar, e a seus filhos, tais como melhor alimenta@o e habita~iio, melhor educa~iio, melhores oportunidades de recreaqiio el igualmente importante, melhor saljde. Aos individuos, 2s familias e i s comunidades sb sera dado desfrutar os outros beneficios da vida quando houverem alcanqado um nivel aceita'vel de saljde. Portanto, fundamental para o desenvolvimento s6cio-econ6mico B o desenvolvimento da saride, e os meios para a obtenqiio desses fins guardam estreita relac50 mirtua. Esta B a raz5o por que devemos encarar como complementares e niio concorrentes entre si as medidas tendentes a melhorar a situa~Zo de saljde e sbcio-econdmica. Acadbmicas e anacrdnicas sa"o a discussBes que visam s a determinar se a promqiio da saljde s6 serve para exaurir recursos ou se represent a um fator economicamente produtivo que contribui para o desenvolvimento.

25.

ContribuiqGo dos cuidados prim6rios de saude para o desenvolvimento

26. Por serem fundamentais para a obtenqZo de um nivel satisfatbrio de saljde para todos, os cuidados primdrios de saljde ajudariic os povos a contribuir para o seu prbprio desenvolvimento econdmico e social. Logo, os cuidados prim& rios de saljde devem ser parte integrante do desenvolvimento global da sociedade.

0 s cuidados primirios de saljde contribuem para o desenvolvimento ao orienmelhorarem as condicces de saljde e ao estimularem a aqa"oe a organiza~a"~ tadas para o apoio do process0 de desenvolvimento. Por exemplo: muitas vezes, o controle, mediante cuidados primdrios de saljde e outros meios, de certas doencas transmissiveis ajuda a promover o desenvolvimento em geral. Assim, embora o controle da maldria, da tripanossomiase e da oncocerciase possam abrir novas ireas geogrdficas d colonizaqa"~, devem esses Qxitos ser consolidados pela manutenqzo da saljde e do potencial de desenvolvimento dos colonos. A adequada nutri~a"o a reduqa"o da morbidade aumentam a produtividade do trabalho. 0 rome pimento do circulo vicioso da nutri~iio da infecqiio melhora o desenvolvimento e f isico e mental da crianca. Nas sociedades em que a familia cuida diretamente de da seus membros idosos, a redu~a"o mortalidade infantil pode resultar na eventual reduqiio do tamanho da familia porque a sobrevivQncia e a saljde dos primeiros dois ou trQsfilhos assegura aos casais a seguranqa com que esperam contar na veIhice. Em geral, tanto a reduqa"o da mortalidade infantil como a de adultos pode de induzir d percep~a"~ que vale a pena planejar o futuro. Alem disso, aproveitando, na comunidade, recursos humanos e financeiros at6 enta"o inexplorados, os cuidados primirios de saljde podem contribuir para despertar o interesse social, ta"o importante para mobilizar a contribuiqa"~ popular para o desenvolvimento. Portanto, os cuidados primarios de saljde podem ser im instrumento de motiva$50 da consciQnciae do interesse sociais e de promqiio de iniciativas e inovac6es.

27,

Desde que s ajustem d tarefa de apoiar toda a gama de atividades bdsie 28. cas de sairde, os demais niveis do sistema nacional de sa~jde tambem podem contribuir para o desenvolvimento. Podem, por exemplo, concentrar-se seletivamente no combate a riscos de sairde que influenciam direta ou indiretamente a pobreza. Al6m de proporcionar serviqos especializados de cura, podem catalizar o desenvolvimento mediante o apoio a atividades comunitdrias de promqiio da sairde e prevenqiio das doenqas. Podem desempenhar papel mais importante no treinamento do pessoal de sadde, ensinando-os a trabalhar em harmonia com seus colegas de outros setores sociais e econ6micos afins para o prop6sito comum do desenvolvimento. Podem ajudar a assegurar a aceitaqa"~, pertinentes niveis administraaos tivos, de id6ias e propostas que, emanadas de comunldades, promovam urn enfoque integrado de saljde e desenvolvimento. Podem tambem ajudar a moldar, nesses niveis administrativos, os mecanismos decisdrios conducentes ao desenvolvimento integrado.

0 apoio de outros setores aos cuidados prim6rios de sairde

Niio existe setor do desenvolvimento s6cioecon6mico capaz de operar 29. adequadamente por si s6. As atividades de um setor incidem sobre as metas de outro; dai a necessidade de constante contato entre os principais setores econ6micos e sociais a fim de assegurar o desenvolvimento e promover a saljde como parte integrante do mesmo. 0 s cuidados primarios de salide tamb6m requerem o apoio de outros setores, que podem servir de porta de acesso para o desenvolvimento e a aplica~a"~ desses cuidados.

30. 0 setor agricola B de particular impordncia na maioria dos paises. Esse setor pode assegurar nlo s6 que a produq50 de alimentos para consumo familiar passe a ser parte integrante da politica agricola como tambBm que a disponibilidade de alimentos seja real para aqueles que os produzem, detalhe que, em certos paises, talvez requeira altera~a"~ regime de posse da terra. Al6m disso, 6 possi do vel melhorar o estado nutricional por meio de programas de agricultura e economia domdstica orientados para o atendimento das necessidades prioritdrias da fam ilia e da comunidade.
31. Particularmente importante B fazer com que as mulheres desfrutem, tanto quanto os homens, dos benef icios do desenvolvimento agricola. Nas ireas rurais de muitos paises em desenvolvimento, a maioria das mulheres dedicam-se simultaneamente iI agricultura, aos afazeres dom6sticos e ao cuidado dos filhos em tenra idade. As mulheres requerem tecnologia apropriada para reduzir sua carga de trabalho e aumentar sua produtividade. TambBm requerem conhecimentos em mathria de nutriqa"~, que possam aplicar com base nos recursos disponiveis, especialmente no que dit respeito iI adequada alimenta~50 dos filhos e i3 sua prbpria nutri~iio durante a gravidez e a 1actaqa"o.
Outros setores requerem politicas anilogas de apoio a sadde. A dgua B 32. t l o importante para o uso dom6stico como para o gado, a irriga~lo, energia e a a indljstria. Al6m de ajudar a reduzir a mortalidade e a morbidade, principalmente entre crian~as tenra idade, a abundsncia de dgua de boa qualidade facilita de a vida das mulheres. Urge elaborar planos de Bmbito nacional de abastecimento de igua B maioria das popula~bes urbanas e rurais. Tal aq5o estd em harmonia com a meta de levar rigua potdvel para todos at6 1990, fixada pela Conferencia das Na~bes Unidas sobre Nljcleos Humanos (HABITAT). A adequada eliminaqiio de sobras e dejetos tamb6m exerce significativa influgncia sobre a sadde. Embora possa o setor da sadde promover investimentos em abastecimento de dgua e saneamento, via de regra os principais investimentos originam-se de outros setores. Principalmente em dreas rurais existe uma boa possibilidade de ativa participa~a"~ comunitdria nessas tarefas, no Smbito dos cuidados primaries de sadde. E importante ensinar a usar e manter adequadamente as instalwbes sanittlrias e de dgua. A habita@o devidamente adaptada a condi~des climiticas e ambientais 34. locais exerce efeito positivo sobre a sadde. E necesdrio proteger casas, abrigos para animais e dep6sitos de alimentos na"o s6 das intemp6ries como tambBm de insetos e roedores que transmitem doenqas. Todas essas estruturas, e a cozinhas e s instala~aessanitdrias em particular, devem ser fdceis de limpar. TambBm neste caso 6 importante ensinar a cuidar das casas e das dreas adjacentes. Certos aspectos das obras pBblicas e comunicaqiies sa"o de importincia 35. estratbgica para os cuidados primdrios de sadde, principalmente no caso de popula~8esdispersas. As estradas escoadoras n5o d proporcionam acesso do agri-

33.

cultor ao mercado como tambem facilitam o acesso a localidades remotas, que recebem, juntamente com os suprimentos requeridos, entre outros, pelo setor da sadde, o influxo de novas ideias. Onde houver condiqdes para tanto, as comunicacdes radiofbnicas colocam dreas isoladas em contato com niveis administrativos mais centralizados, ao mesmo tempo que servem de veiculo de aprendizado. Diversos paises em desenvolvimento t6m-se valido com 6xito da comunicaca"~ radiofbnica por meio de transmissores baratos, operados a pedal, para fins de cuidados primdrios de salide. Tamb6m 6 importante o papel que o setor da educaqiio tem a desempenhar no desenvolvimento e na operag50 dos cuidados primirios de salide. 0 ensino comunita'rio ajuda o povo a fazer uma id6ia de seus problemas de sairde, de suas possiveis soluq6es e do custo de diferentes opqdes. Por meio do sistema educacional, 6 passive1 preparar e distribuir material did6tico. Associac8es de pais e mestres podem assumir, no 6mbito escolar e comunitdrio, certas responsabilidades vinculadas aos cuidados prim6rios de salide, tais como programas de saneamento, campanhas de salide e de alimentaciio ou cu rsos de nutriczo e primeiros socorros.

36.

Cabe aos meios de comunicaq~ode massa um papel educacional de de informaqa"~pertinente i saude e aos meios apoio atraves da divulgaga"~ para alcancd-la e da descrieiio dos beneficios a serem auferidos com o melhorato das prdticas de salide no dmbito dos cuidados primirios. Esses meios podem, por exemplo, apoiar uma sadia politica farmaceutica ajudando a conscientizar o pliblico de que muitas drogas com nomes gen6ricos siio tiio eficazes como produtos que a publicidade anuncia com nomes comerciais. Podem tamb6m ajudar a popularizar o conceit0 de cuidados primhrios de saude, noticiando o que realmente ocorre em diferentes comunidades.

37.

38. Muitas atividades agricolas e industriais podem exercer efeitos secunddrios nocivos 21 salide. Para citar apenas alguns, mencionem-se os planos de irriga@o capazes de favorecer as condic6es para a reproduciio de mosquitos transmissores da maldria, os lagos artificiais que podem facilitar a prolifera~a"~ molusco do portador da esquistossomiase, a industrializagiio que pode resultar na poluiqiio do ar e da dgua com produtos quimicos toxicos, e a conseqijente urbanizagiio, que pode provocar problemas psicossociais. Portanto, convem incorporar medidas preventivas a projetos industriais e agricolas que ofereqam riscos especiais de saljde. Niio s6 6 possivel incluir medidas dessa natureza em planos de irrigaq50 e formaga"o de lagos artificiais como tambem adotar precauc6es de seguranca para reduzir onde acidentes e a poluic;iio industrial, identificar possiveis portadores de doen~as quer que haja movimentac6es populacionais em grande escala e atentar especialmente para a proteqa"~ salide fisica e mental dos trabalhadores migrantes. Na da maioria dessas atividades hd um lugar reservado para os cuidados primirios de salide.
Ademais, o setor industrial pode apoiar oscuidados primaries de saljde 39. mediante o estabelecimento de inddstrias que guardem relaca"o com o setor, tais

como a de alimentos e medicamentos essenciais. lgualmente importantes sa"o as s pequenas indljstrias de imbito local, que geram emprego e assim melhoram a base econdmica e o poder aquisitivo local.

Coordenaqiio das atividades de desenvolvimento ao nivel comunitirrio

40. A coordenaca"~ planejamento ao nivel comunitirio possibilitari a do estrita vinculag30 dos cuidados primirios de saljde com outros setores num esforgo comum de desenvolvimento comunitdrio. Pode-se, assim, treinar agentes comunitArios na prestaqa"~ diferentes tipos de serviqos e na mljtua complemende tag50 de suas funges. Desse modo, pode o agente de saljde destacar a importincia da melhoria do armazenamento de alimentos no lar e na fazenda e proporcionar orienta$a"o prdtica sobre o assunto. Da mesma forma, pode o agricultor que tenha nw3o dos principios bisicos da boa nutrigso influenciar a produgso e o consumo familiar de alimentos apropriados, ajudado nessa tarefa por uma pol itica agricola local que favorega as lavouras de consumo em relaga"~ lavouras comerAs ciais.
Fazendo-se representar no govern0 local, as comunidades podem asse41. gurar a adequada consideraq30 de seus interesses no planejamento e na execugiio de programas de desenvolvimento. De extraordindria importencia 6 o principio de que os servigos pljblicos esta"o sujeitos a prestagio de contas As comunidades a que servem, particularmente em relagso a recursos que e t a s tenham investido. A conveniQncia da coordenqiio, ao nivel local, das atividades dos diferentes setores que participam do desenvolvimento skio-econdmico e a importincia do papel que comucabe A comunidade para concret izar essa integraqso fazem da participaga"~ nitdria um componente fundamental dos cuidados primirios de saljde.

Participasiio da comunidade
Uma comunidade 6 formada por pessoas que convivem dentro de uma 42. forma de organizagio e coeszo social. Seus membros compartilham, em maior ou menor grau, caracteristicas pol iticas, econ6micas, sociais e culturais, bem como interesses e aspiragGes, inclusive a saljde. As dimensaes e o perfil dcio-econdmico das comunidades ~ariam amplamente, a partir de um aglomerado de propriedades mais organizadas, cidades e distritos urbanos. isoladas at6 povoa~bes No desenvolvimento humano, a autoconfian~a a conscigncia social d o e 43. fatores essenciais. A participaga"~ comunitdria na fixagiio de politicas e em materia de planejamento, execugo e controle de programas de desenvolvimento 6 hoje uma prdtica amplamente aceita. Contudo, essa participaqso B entendida e interpretada de diferentes formas em diferentes paises, grandemente influenciada que 6 pela estrutura pol itica geral e pela situaqa"o s6cio-econ6mica. A Comisdo Mista UNSCEFIOMS para a Politica de Sadde procedeu a estudos de casos de participaciio comunitiria que ajudaram a promover e esclarecer o papel da participaqso da comunidade nos cuidados primirios de saljde.

Participaciio comunitdria 6 o process0 pelo qua1 individuos e familias 44. assumem a responsabilidade pela sa6de e o bem-estar pr6prios e da comunidade, e desenvolvem a capacidade de contribuiqiio para o desenvolvimento pessoal e comunitdrio. Chegam assim a melhor conhecer sua propria situaciio e a ser motivados no sentido de resolver seus problemas comuns. lsso dd-lhes condic6es de ser os agentes de seu pr6prio desenvolvimento em vez de beneficiirios passivos da ajuda para fins de desenvolvimento. Portanto, devem dar-se conta de que nada os obriga a aceitar soluq5es convencionais inadequadas, quando esth ao seu alcance improvisar e inovar para encontrar as soluqbes que lhes convenham. Devem desenvolver a necessdria capacidade para aferir uma situat$io, examiqar as diferentes possibilidades e determinar o tipo de contribuiqiio a dar. Assim como deve a comunidade disporse a aprender, cabe ao sistema de sairde a responsabilidade de esclarecer e orientar e de proporcionar claras informac6es sobre as consequ6ncias favoriveis e adversas das atividades sugeridas, bem como sobre seus custos relativos.

0 pessoal de saiide B parte integrante da comunidade em que vive e trabalha. Seu continuo didlogo com os demais membros da comunidade d necessirio para harmonizar opini6es e atividades relacionadas com os cuidados primdrios de sadde. Por meio desse diilogo, o pessoal de saljde fica em condic6es de melhor compreender as opinibes da comunidade, a base de seus pontos de vista, o ni'vel de suas aspiraqaes, e o padriio de sua organizaqiio e de suas comunicacbes. Por sua vez, o povo aprenderi a identificar suas autQnticasnecessidades de saude, a compreender a estrategia nacional do? cuidados primhrios de salide e a compartilhar e promover a aqiio comunitiria de sa6de. Assim, a sociedade, por um lado, chegar6 a compreender que a sairde, mais do que um direito, d tambdm uma responsabilidade de todos, e que os profissionais da sadde, de outro lado, identificariio sua funca"o apropriada 45.

46.

Numerosas siio as formas de possi'vel participaqiio comunitiria em cada etapa dos cuidados primirios de sairde. Inicialmente, a comunidade deve participar do processo de avaliaqiio da situa~so,da definiciio de problemas e da fixaciio de prioridades. A seguir, ajudard a planejar as atividades relacionadas aos cuidados primarios de saude, prestando depois sua inteira cooperac50 na execuca"~ de tais atividades. Essa cooperaqiio inclui a aceitaciio, pelo individuo, de um alto grau de responsabilidade para com a manuteyiio de sua pr6pria salide - traduzida, por exemplo, pela adociio de um salutar estilo de vida, pela aplicaqiio e principios de boa nutriqZo e higiene ou pela utilizaqiio de servi~os imunizaqiio. de Podem tambdm os membros da comunidade contribuir para os cuidados primdrios de sadde com recursos humanos, financeiros e de outra natureza.

47. Compete tambkm B comunidade manter a aplicaqiio dos cuidados primirios de saljde sob constante revisiio e certificar-se de que sua operaqiio corresponde ao prop6sito estabelecido. Tal participaqiio facilitars a identificaqao e superacso de dificuldades, bem como a r'eorientaqiio de atividades quando necessa'rio.

48.

H necessidade de uma politica nacional bem definida, que promova a A

congregago comunita'ria em torno das iniciativas de desenvolvimento da saicde e de setores afins, estimule a coordenaqiio, ao nivel local, de todos os programas setoriais que exercem influgncia sobre os cuidados prim6rios de saicde, fortalqa a capacidade comunitdria de dar a conhecer suas aspiraq6es de saBde e de outra natureza social e assegure o controle cornunitdrio do investimento de seus recursos em cuidados primirios de saBde e do pessoal que presta esses serviqos. A participaqiio da comunidade requer tamMm o mictuo apoio governamental e comunitirio, fortalecido pelo intercimbio de informaq6es. Cabe ao governo a responsabilidade de estimular esse tip0 de apoio, estabelecer os necessdrios mecanismos intersetoriais de coordenaqiio aos diferentes niveis administrativos, aprovar instrumentos legais de apoio aos cuidados prim8rios de sallde el sempre que pertinente, proporcionar suficientes recursos humanos, materiais, tecnicos e financeiros.

A descentralizaqiio no process0 de desenvolvimento

0 sistema administrative geral de um pa is 6 importante para assegurar a 59. coordena@o das contribuiq6es prestadas ao desenvolvimento pelos distintos setores pertinentes. Predominava anteriormente uma tendencia de concentraqiio quase total no nivel administrativo central. S6 recentemente a atenqgo derivou para os niveis locais. Atualmente, cumpre ressaltar a importincia da descentralizaqiio a niveis intermedidrios, tais como os provinciais ou distritais. Encontram-se esses nfveis suficientemente pr6ximos das comunidades para reagir corn sensibilida6e aos seus problemas e requisitos prdticos; acham-se igualmente pr6ximo do nivel administrativo central para aplicar na prritica as politicas do governo. Particular 6 o seu valor como instrumentos de harmoniz~a"~ atividades dos setores das que, em conjunto, promovem o desenvolvimento. Portanto, os niveis administrativos intermediirios desempenham importante funqiio como eixos do desenvolvimento coordenado. Para o satisfat6rio cumprimento dessa fun~a"0 necessdrio sera fortalec9-10s em muitos paises, dotando-os especialmente dos recursos humanos de que necessitam os diferentes setores.

3. Aspectos Operacionais
dos Cuidados Prim6rios de Sairde

0 s cuidados prim6rios no Bmbito do sistema de saGde

lntegram um sistema de salide componentes deste e de outros setores, 50. contribui para a salide. Subdivide-se o sistema em diversos n iveis, cuja intera~iio o primeiro dos quais 6 o ponto de contato entre o individuo e os servicos, vale dizer, o ponto em que siio dispensados os cuidados primirios de saiide. A presta9a"o de servicos, embora varie de uma na~iio de uma comunidade para outra, e da apropriada e pro visa"^ adequada de incluird pelo menos: prornoqa"~ nutrica"~ dgua de boa qualidade; saneamento bdsico; atenciio materno-infantil, inclusive planejamento familiar; imunizaqiio contra as principais doencas infecciosas; prevenea"o e controle de doen~as localmente endemicas; educaciio no tocante a problemas prevalentes de saljde e aos metodos para sua prevenqa"~ controle; e tratae mento apropriado de doencas e lesbes comuns. 0 s demais niveis do sistema de saljde prestam serviqos mais especializados cuja complexidade aumenta na razz0 direta de sua maior centralizaqiio.

51. 0 s cuidados primirios de saGde sSo o foco do sistema de sa6de. Em torno desse foco dispdem-se os demais niveis do sistema, cujas aq6es convergem para os cuidados primirios de saljde, apoiando-os e possibilitando a prestaciio de serviqos essenciais em bases cont inuas. Ao nivel intermedidrio podem-se abordar problemas mais complexes e proprocionar tratamento mais especifico e especializado, bem como apoio logistico. A esse nivel, profissionais mais preparados proporcionam apoio por meio de atividades de treinamento e de orienta~iio tocanno t e a problemas prdticos suscitados em conexgo com todos os aspectos dos cuidados primirios de saljde. 0 nivel central contribui com conhecimentos administrativos e de planejamento, tratamento altamente especializado, preparaqiio de especialistas, especializa~a"~ instituiqbes tais como laborat6rios centrais de saijde e de apoio logistico e financeiro central. 0 assunto dos pr6ximos parsgrafos diz respeito i maneira de organizar um sistema de salide para fins de desenvolvimento, operaqiio e apoio dos cuidados primirios de salide.

Planejamento
52. 0 s cuidados primirios de salide seriio planejados tanto na comunidade como aos niveis intermedidrio e central. Cabe ao Ministerio da Saljde ou 6rga"o equivalente a responsabilidade pela formula~a"~ politica nacional de saude, inda clu ida a referente aos cuidados primhrios de salide, e pela prornoqa"~ sua adode qa"o pelo governo. Tais politicas seriio provavelmente mais efetivas se estiverem

integradas no plano geral de desenvolvimento, assim refletindo as metas s6cio-econdmicas do governo. A aplicaqiio pritica dessas politicas requer a preparaciio de uma estrategia; ljtil para esse propbito 6 o chamado processo de programa@o nacional de salide, que consiste, em esskncia, na afericiio dos problemas de saljde nacionais no context0 s6cio-econ6mic0, na identificaczo de areas suscetiveis de mudancas e na formulaciio de programas prioritdrios para induzir essas mudancas. Onde quer que seja atribuida prioridade aos cuidados primarios de 53. saljde, o que ocorre provavelmente na maioria dos paises, torna-se necessiria uma estrategia especifica para sua formulaqiio e aplicaqiio. A politica e a estrategia dos cuidados prim6rios de sadde constituem os termos de refer6ncia para todos os componentes do pr6prio setor e os elementos relevantes de outros setores que completam o sistema de salide. A estratdgia sera convertida num programa nacional de cuidados prim6rios de saljde que incha todos os niveis: de apoio, de encaminhamento e a prbpria comunidade.

0 desenvolvimento da estrat6gia e a forrnulaqa"~ programa requerem do 54. a integral consideraqiio das tecnologias a serem utilizadas, recursos a serem empregados, o apoio necessa'rio em outros niveis e a maneira de coordenar todos esses detalhes num sistema coerente.
0 s ministerios de sa6de e os demais brgHos nacionais de saude 55. fariio da funqiio de planejamento uma atribuiciio de seus mais altos niveis decis6rios. lsso 4 necessdrio para assegurar a apropriada delegaciio de responsabilidade e autoridade, a destinaqiio preferencial de recursos aos cuidados primarios de salide e aos seus serviqos de apoio e a acessivel localizaqiio desses serviqos para as comunidades a que deveriio servir. Indispensa'vel ao processo de planejamento 6 a preparaqiio de planejadores e administradores em todos os niveis. Dado que o planejamento dos cuidados prim6rios de saude envolve fatores politicos, sociais e econ6micos, h6 necessidade de equipes multidisciplinares de planejamento, especialmente ao nivel central, integradas, entre outros, por economistas, cientistas politicos e cientistas sociais.

0 planejamentocentral devevisar a capacitaciio dascomunidades para pla56. nejar suas pr6prias atividades em materia de cuidados primirios de saljde. Deve, portanto, proporcionar-lhes uma ideia clara do papel que lhes toca na estrategia nacional de cuidados prim6rios de saljde e no processo geral de desenvolvimento ao nivel comunitirio. Deve assessor6-las no metodo de preparaqiio, operaciio, avaliaqiio e controle de seus programas de cuidados prim6rios de saude; e deve proporcionar qualquer informaciioessencial que niio esteja ao alcance d comunidade. a
Assim orientados e informados, os membros da comunidade estariio em 57. melhores condic6es de participar integralmente da forrnulaqiio de seus programas de cuidados prim6rios de salide, mediante a ana'lise de seus problemas de sadde, a determinaqiio de prioridades, a adaptaqiio de soluc6es nacionais 6s condic6es locais e o estabelecimento de sua orgariiza~iio comunitiria e dos mecanismos para

o seu apoio e controle. Sempre que possivel, os responsiveis pela aplicaqgo de programas participara"~ ativamente de seu planejamento, desde as etapas iniciais. Na pritica, adotar-se-a"omedidas para assegurar a continuidade do process0 de planejamento, levando em conta que, periodicamente, as responsabilidades de planejamento e irnplementaqa"~ podergo passar para outras mgos.

0 ideal seria que a informaqiio introduzida por programas de cuidados primirios de salide em todas as comunidades reflu isse atraves dos outros niveis do sistema de salide, a fim de ser utilizada no planejamento das atividades de apoio e do encaminhamento a esses niveis, e na consolidaqa"~ programa national. Portanto, e constante a necessidade de interaczo dos niveis centrais, que formulam e ~ d i t i c a determinam a principais aloca~6es recursos e estabelecem padrbes e , s de critGrios, com os niveis intermediirio e comunitirio, onde s desenvolvem prograe mas detalhados.

58.

0 planejamento e a organizaq60 de cuidados prim6rios de sa6de numa comunidade

As formas de planejamento e organizaqgo cornunitaria de cuidados primirios de salide variara' de acordo com o tip0 e o tamanho da comunidade e com o seu padra"o de organizaq80 social. Assim, as soluq6es apliciiveis a pequenas povoaq6es pod era"^ diferir substancialmente das apliciveis a grandes comunidades urbanas. Niio obstante, devem-se considerar certas caracteri'sticas comuns a comunidades de qualquer tipo.

59.

60. Cumpre decidir quanto aos mecanismos mais adequados para o planejamento, a operaqa"~ o controle do programa comunitirio de cuidados primirios e de saQde. Padr6es politicos, administrativos e sociais locais ajudargo a determinar tais mecanismos. Invariavelmente, 6 necessa'rio chegar a um consenso no tocante a responsabilidades - por exemplo, a quem caberi, em Qltimainstincia, a responsabilidade pelo programa, e s essa pessoa ou cornit& responsa'vel arcari tambem e com a responsabilidade pelos detalhesde seu planejamento e administraqa"~. Assim, eleito que fosse um comit9, quem deveria integri-lo - lideres comunitirios pol iticos ou n50, agentes de saQde ou representantes populares, e em que proporqBes? Receberia esse comit9 poderes absolutes ou s6 teria autoridade para formular propostas el nesse caso, a que pessoa ou entidade representativa da comunidade com outros setores em geral? Qual a melhor forma de assegurar a coordenaqa"~ mediante a incluGo de representantes no mecanismo de planejamento e organizaqa"o de cuidados primirios de saQde, ou mediante a criaqso de outro grupo comunitirio integrado por representantes de todos os setores que participam no desenvolvimento?

61. Na determinaqgo das prioridades quais os melhores meios para auscultar a opiniio de toda a comunidade? E uma vez determinadas, deveriio as prioridades ter vig6ncia simultiinea ou por etapas? Claro esti que a resposta para esta llltima indagaqa"~ dependera' da disponibilidade d e recursos; cumpre decidir quanto A geraqa"o de recursos locais, tanto financeiros como materiais, e aferir a disponibili-

dade potencial de recursos de outros niveis do sistema de saljde e do govern0 central. Cumpre tambdm decidir a quem cabergo as relaqbes com os outros niveis do sistema de salide - por exemplo ao pessoal tecnico de saljde ou a lideres politicos comunitdrios, ou a ambos. Decididas as prioridades, serd necessa'rio determinar os mdtodos e tecnicas a serem empregados, com os quais deveriio concordar tanto os responsdveis como os beneficidrios dessa aplicaqgo. A adoqiio dessas decisbes tambem requer um mecanismo apropriado, integrado de prefergncia por representantes do pGblico e do setor da salide. A composiq50 e o grau de especializaqgo da equipe encarregada dos cuidados primdrios de salide requererzo decisaes adicionais. Deve a equipe ser integrada por agentes de saljde que prestem o mesmo tipo de serviqos ou por uma combinaqZo de agentes, cada qua1 prestando um diferente tipo de serviqo? Trabalhara"o.esses agentes em regime de tempo integral, parcial, ou combinado? Que condiqdes fixar para a sua seleqiio, e quem os selecionard?Seu trabaIho serd pago e, em caso afirmativo, quanto pagar? Havera' possibilidade de fazer carreira, e como organizar e controlar o seu progresso? Deve-se recrutar volunthrios? Que tipo de treinamento bisico deve ser proporcionado aos membros da equipe de salide, e por quanto tempo? Como sera organizado, quem organizard e quem administrari seu continuo treinamento? A quem indicar como chefe da equipe? Como incorporar individuos e familias $ equipe de saijde de mod0 a faze-10s participar plenamente de squ pr6prio desenvolvimento em mljde? Como prover e quem proveri sua educacgo?

62.

65.

64. Decididos os metodos a serem empregados em relaqiio a cada copponente dos cuidados primhrios de saljde e selecionados os tipos de agentes de saljde que aplicario esses metodos, serd possivel decidir quanto aos requisitos de equipamento e suprimentos, as drogas e vacinas essenciais, o sistema de manutenq%odo equipamento e a freqiiencia das renovacdes de estoque. Serd necessdrio encontrar um ponto de equilibrio entre considera~bes ordem local e padrbes nade cionais, levando em conta, de urn lado, a iniciativa e o desenvolvimento locais e, de outro, a possibilidades de organizar um sistema nacional de manutenqzo e sus primento. Cumpriri tamb6m decidir quanto i s instalaqiies fisicas requeridas, sua Iocalizaqiio e suas dimensbes, e seu desenho ou adapt~iio partir de uma estrutua ra existente.
Para controlar a execuqa" do programa comunit6ri0, d precis0 decidir 65. quanto aos metodos e mecanismos e orientaqa"~ supervisiio social, administrativa e e tknica. A quem atribuir a responsabilidade geral no Smbito da unidade de cuidados primhrios de salide? A quem deveri esse encarregado submeter seus relat6rios de andamento, e com que frequencia? A quem recorreri para a soluq50 de problemas administrativos, tknicos ou sociais? A quem recorrerzo os membros da comunidade para solucionar problemas semelhantes?

6).

66.

Essas indagaq8es ilustram apenas alguns tipos de problemas a serem considerados no planejamento e na operaqiio de um programa comunitirio de cuidados primdrios de salide. Seja qua1 for a resposta, 6 preciso adotar procedimentos claros, que a comunidade em geral e os agentes de sadde conhqam bem e que sejam observados por todos os interessados.

Cdbertura e acessibilidade
67.
A meta dos cuidados primirios de salide 6 proporcionar serviqos essenciais a toda a populaciio. Tem-se expressado freqiientemente a cobertura da populaqa"o na forma de coeficientes entre a presta~iio serviqos de sadde e a populade CZO servida - por exemplo, o nlimero de leitos hospitalares por unidades de populaqa"o, o ntjmero de medicos e enfermeiras por essas unidades ou o nlimero de pessoas a serem servidas por um centro de saljde. Tais coeficientes prestam-se muitas vezes a interpretaqaes err6neas. E preciso estabelecer uma retaqiio entre os componentes especi'ficos dos serviqos de sacde oferecidos e os seus respectivos de destinatdrios - por exemplo, relacionar a prestaqa"~ serviqos de salide infantil ao total de crianqas na comunidade, sejam meninas ou meninos, a fim de assegurar a real acessibilidade de todas as crianqas a esse componente do atendimento. Mesmo assim, tais coeficientes s6 expressam a existencia ou a disponibilidade de serviqos sem mostrar, em absoluto, o grau de sua utilizac;Zo, para nZo falar da adequaqzo desse uso. A utilizaqiio desses serviqos depende de sua adequada acessibilidade.

68. A acessibilidade implica a prestaqiio continua e organizada de serviqos a que toda a comunidade tenha ficil acesso geogrifico, financeiro, cultural e funcional. Esses serviqos, al6m de qualitativa e quantitativamente apropriados e adequados para satisfazer as necessidades essenciais de salide da populaqiio, devem ser prestados com o emprego de mktodos que esta considere aceitdveis.

69.

Por acessibilidade geogr4fica entende-se uma distincia, o tempo necessirio para cobri-la e meios de transporte aceitiveis para a populaqzo. Por acessibilidade financeira entende-se que, sejam quais forem as formas de pagamento adotadas, o custo dos serviqos estd ao alcance da comunidade e do pai's. Por acessibilidade cultural entendese que os m6todos tknicos e administrativos utilizados estiio em consonincia com os padraes culturais da comunidade. Por acessibilidade funcional entende-se a disponibilidade continua de serviqos apropriados a quem deles necessitar, sempre que necessitar, e proporcionados pela equipe de sadde indicada para a sua adequada prestaqiio.

A acessibilidade dos cuidados prim6rios de saljde deve ser mensurada nzo s6 pelo seu aproveitamento ao nivel comunitdrio como tambBm pela medida em que podem ser resolvidos problemas mais complexos e pelo nlimero de pacientes que requer tratamento mais especializado por parte dos outros niveis do sistema de salide. Portanto, quando proporcionam acesso integral e universal, os cuidados primdrios de salide contribuem para assegurar a utilizac;iio racional de todo o sistema de salide.

70.

48

Claro esti que a definiciio de acessibilidade variari em diferentes socie71. dades e de acordo com diferentes graus de desenvolvimento numa mesma sociedade. Em cada estigio de desenvolvimento, cada sociedade teri de definir os critdrios de aferiqzo da acessibilidade a luz dos fatores acima mencionados.

Uma tecnologia apropriada de sairde

lmportante fator para o 6xito dos cuidados primirios de salide 6 o emprego de uma tecnologia apropriada de salide. Por "tecnologia" entende-se uma associaqzo de mbtodos, t&nicas e equipamentos que, tomada em conjunto com aqueles que os aplicam e operam, pode contribuir significativamente para a soluqa"o de um problema de sadde. Por "apropriada" entende-se que, al4m de ser cientificamente bem fundamentada, a tecnologia 6 tamb6m aceitsvel para os que a empregam e para os seus beneficiirios. lsso implica no ajustamento da tecnologia B cultura local. A tecnologia deve ser adaptive1 e, s necessirio, adicionalmente e aperfeiqoada. Ademais, 6 prefert'vel que seja facilmente entendida e aplicada por agentes comunitArios de salide e, em certos casos, ate mesmo por membros da comunidade; embora seja apropriado utilizar diferentes formas de tecnologia em diferentes etapas de desenvolvimento, B sempre desejivel que elas primem pela simplicidade. Para assegurar a disponibilidade de tecnologia apropriada, o crit6rio que produz os melhores resultados consiste em partir do problema e entiio buscar ou, s necessa'rio, aperfeicoar, uma tecnologia relevante i s condiqbes e aos e recursos locais.

72.

73. As drogas medicinais siio um importante componente da tecnologia de saljde. Nio h i quem discorde de que o nlimero de drogas existentes nos mercados da maior parte do mundo d maior do que o necessirio. Ap6s consultas internacionais, foi preparada e divulgada uma lista-padrzo de cerca de 200 drogas essenciais. Embora o nljmero de drogas necessa'riasno dmbito dos cuidados primirios de satjde talvez seja inferior a 200, a lista pode ser utilizada como base para a seleciio das drogas requeridas em circunstincias locais espec ificas. As drogas destinadas a uso comunitirio devem ser de rotulagem simples e clara, conter instruq3es inequ t'vocas e de utilizaqiio segura pelos agentes de salide da comunidade.

'

Na formulaciio da estrategia nacional de cuidados primArios de sairde 74. seri considerada a identificaciio ou o desenvolvimento de uma tecnologia apropriada. Seri melhor se o equipamento e as drogas escolhidas puderem ser manufacturados localmente, a baixo custo. Tambdm seria preferivel que a manutenqzo do equipamento estivesse ao alcance da capacidade do pessoal e das facilidades locais. Muitas vezes, 4 posst'vel utilizar materiais locais para a manufatura em pequena escala de equipamento em dmbito nacional, para cujo fim seria preferivel empregar materiais e fontes de energia renoviveis. Niio sendo possiveis a produciio e a manutenqiio local de equipamentos e suprimentos, sera precis0 recorrer a facilidades de produqzo para o atendimento de extensos distritos ou de todo o pais,
WHO Technical Report Series, No. 615, 1977 (The selection of essential drugs: relatbrio 1. de uma ComissZo de Especialistas da OMS)

de mod0 a assegurar um grau de uniformidade que facilitard o abastecimento e a manutenqiio.

75. 0 principio da adaptaqiio da tecnologia nos terrnos antes descritos aplicase na"o apenas aos cuidados primirios de sadde na comunidade como tamb6m a todos os niveis de apoio el em especial, aos mais pr6ximos B comunidade, tais como centros de salide ou hospitais distritais.
Como parte da pol ltica nacional de cuidados primdrios de sadde cumpre 76. insistir quanto a uma tecnologia apropriada, incentivar seu desenvolvimento local, informar a seu respeito e promover o seu uso geral.

Recursos humanos
0 povo, recurso n ~ a i s importante do que qualquer outro para qualquer pais, muitas vezes nSo 6 aproveitado. Contudo, devem os cuidados primdrios de sadde aproveitar integralmente todos os recursos disponiveis el portanto, mobilizar o potencial humand de toda a comunidade. E o que ocorreri s os individuos e e familias aceitarem maior responsabilidade por sua pr6pria salide.
"~ Seu ativo interesse e p a r t i c i p ~ ana soluqiio dos problemas de sadde que lhes siio prdprios constituem na"o s6 uma clara manifestaqiio de consciBncia social e autoconfianqa como tambdm um importante fator para assegurar o Bxito dos cuidados primirios de sadde. Com essa participaqa"~, individuos integram-se totalmente B os equipe de sadde, cuja aqiio conjunta 6 essential para o miximo aproveitamento do que os cuidados primdrios de sadde tBm a oferecer.

77.

78. Al4m de agentes comunitdrios de sadde e dos proprios membros da comunidade, a equipe de sadde incluird pessoal nos estabelecimentos situados nos niveis de apoio. A composiqa"~ equipe variard de acordo com as necessidades da de grupos populacionais porque, s slo os cu idados primdrios de sadde o foco do e sistema de sadde, as pessoas Go o foco dos cuidados primdrios de sadde.

Agentes de saGde da comunidade

Ao nivel inicial de contato entre os individuos e o sistema de serviqos de salide, os cuidados prim6rios sa"o proporcionados por agentes de salide da comunidade trabalhando em equipe. As modalidades de agentes de saude variariio de um pais e de uma comunidade para outra de acordo com as necessidades e os recursos disponiveis para o seu atendimento. Assim, em diferentes sociedades, podem incluir pessoas com limitada educa$a"o submetidas a treinamento elementar em serviqos de salide, "mddicos descaldos", assistentes mbdicos, enfermeiras prdticas e profissionais, "feldschers" e tanto clinicos gerais como m&icos tradicionais. Para muitos paises em desenvolvimento, a soluqa"~ mais realista para 80. chegar a atender totalmente a populaqiio com serviqos essenciais de sacide consiste

79.

em utilizar agentes de saude da comunidade, que podem ser treinados a curto prazo para o desempenho de tarefas especificas. Tanto lhes poderi ser requerida toda uma sdrie de atividades de salide como, alternativamente, suas funcbes podergo limitarse a certos aspectos da atencgo B safide, ficando a prestaqzo da escala total de servicos a cargo de uma equipe, cujos integrantes desempenham, individualmente, um conjunto especifico de tarefas. Em muitas sociedades, e vantajoso que esses agentes de salide nBo s6 sejam naturais da comunidade em que vivem como tambdm pela mesma escolhidos, de mod0 a contar com o apoio comuniti4rio. S provierem de outras comunidades, 1 importante que s ajustem socialmene 3 e te ao estilo de vida da comunidade a que devam servir. Recebendo treinamento elementar e a curto prazo, preparam-se para desempenhar as atividades que correspondem i s necessidades expressas pela prbpria comunidade; esse treinamento pode ser gradativamente ampliado, de mod0 a abranger tarefas adicionais, na medida do necessirio. J i que grande parte de seu tempo sere dedicada ieducaqzo, devem tambdm estar adequadamente preparados para este tip0 de atividade.
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81. Para que possam desempenhar urn papel cada vez mais importante na provisiio de cuidados primhrios de salide, os agentes de salide da comunidade devem ser retreinados apbs seu treinamento inicial. Esse treinamento e atualizaqiio basear-se-a"onuma clara definiqzo dos problemas envolvidos, das tarefas a serem executadas e dos metodos, tecnicas e equipamentos a serem utilizados. A melhor forma de instruqa"~ emprega modernos metodos de ensino/aprendizagem e, na medida do possivel, e ministrada nas proximidades das comunidades a serem servidas. A duraczo do treinamento e melhor determinada d luz das metas educacionais e dos resultados das provas preliminares individuais, jB que o treinamento s deve e adaptar ao grau de alfabetizac;Zo dos estudantes. Incluem-seentre outras consideraq6es a necessidade de prepara-10s para o trabalho de equipe e de faze-10s compreender o relacionamento que existe entre o seu trabalho e o de representantes de outros setores tamb6m participantes, j6 que a cooperaqiio mlitua pode exercer marcantes efeitos sobre o desenvolvimento comunitArio. 0 s programas de treinamento continuado devem levar em conta a necessidade de aptidbes administrativas e responsabilidades de supervisio. Paralelamente B educaqiio continuada, 6 precis0 considerar as carreiras dos agentes de salide da comunidade e suas oportunidades de avanco.

Praticantes da medicina traditional

Na ma ioria das sociedades, existem medicos e parteiras tradicionais. 82. Sendo muitas vezes parte integrante da comunidade, da cultura e das tradi~ties locais, em muitas localidades continuam a manter alta posiqiio social, exercendo considerivel influencia sobre as priticas sanitdrias locais. Com o apoio do sistema formal de salide, esses praticantes autbctones podem transformar-seem importantes aliados na organizaczo de medidas para aprimorar a salide da comunidade. Certas comunidades poderBo escolh6-10s como agentes de salide da comunidade Logo, vale a pena explorar as possibilidades de faze-10s participar dos cuidados primirios de saude e de lhes proprocionar treinamento apropriado.

Profissionais de saiide
Havendo necessidade de tratamento mais especializado ou de assistkncia a problemas mais complexos, o agente de saljde da comunidade deve poder recorrer a ajuda de profissionais altamente treinados. As categorias desse tip0 de pessoal, utilizado nos diferentes niveis do sistema de salide, variari de acordo com os recursos de cada pais. Seja qua1 for o sistema, seu trabalho 6 reorientado pela necessidade de apoio e de fortalecimento dos cuidados primirios de saljde. Tambem aumentam as responsabilidades do pessoal mais capacitado, por Ihe competir a aplicaqiio de conhecimentos tbcnicos na solu~iio problemas de salide deterde minados 6 luz de necessidades sociais, orientar, ensinar e supervisionar os agentes s de sairde da comunidade e educar a comunidades em tudo o que se relacionar com a sua salide. Portanto, al6m de suas funqbes tbcnicas, competem-lhes func6es sociais e educacionais que, s aceitas e assumidas, poderiio transforma-10s em lie deres no setor da salide.

83.

Membros da familia
Muitas vezes, os membros da familia d o os principais provedores de cuidados de sadde. Na maioria das sociedades, as mulheres desempenham importante papel na promociio da saljde, particularmente em razz0 de sua posiciio central na familia; isso significa que podem contribuir substancialmente para os cuidados primaries de salide, especialmente ao assegurarem a aplica~iio medidas de preventivas. E posslvel estimular organizaqbes femininas comunitdrias a discutir quest6es tais como nutriciio, cuidado infantil, saneamento e planejamento familiar. Al6m de importantes para a promo@o da sadde, essas organizaqbes podem estimular o interesse feminino em outras atividades capazes de melhorar a qualidade da vida comunitsria.

84.

Outros membros da fam ilia tambem fazem importantes contribuic6es. Podese incutir nos jovens uma boa ideia a respeito do significado da salide, de como alcanqi-la e de como ela contribui para o desenvolvimento. 0 s jovens podem transmitir eficazmente essas mensagens a seus lares e interpretar novas idbias no ambiente familiar, bem como ser utilizados em atividades priticas, tais como socorros de urgsncia e saneamento b8sico. As pessoas idosas tambem se podem atribuir numerosas tarefas que, ao mesmo tempo que contribuem para a salide comunitiria, melhoram sua pr6pria saljde ao lhes atribuir uma propdsito social. Tambem 6 importante incentivar os homens a adquirir maior interesse pela sadde e ajudA-10s a compreender que podem dar sua contribuiciio criando um sistema comunitirio de sairde e tomando parte em atividades priticas. Tal participaciio oferece tamb6m a vantagem eventual de prover os homens de melhor cornpreens50 a respeito do verdadeiro significado de desenvolvimento da saljde comunitiria.

85.

Sistema de encaminhamento
Conforme explicado no parigrafo referente 6 posiqiio, no sistema de

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sairde, dos cuidados prim6rios de sairde, tais atividades em Bmbito comunitirio szo apoiadas por sucessivos niveis de facilidades de encaminhamento. Esses nlveis concentram pessoal mais treinado e capacitado a empreender, em Bmbito progressivamente mais amplo, aq6es especializadas de salide que requerem tecnologia mais sofisticada do que a capaz de ser oferecida ao nivel comunitirio.

E precis0 prestar mais atenqiio para as facilidades de encaminhamento e 87. especialmente para os estabelecimentos que constituem, na cadeia de serviqos de sairde, o vinculo situado logo adiante dos cuidados primerios de sairde. Em parde ticular, B necessa'rio passar em revista as funq6es, a dota~iio pessoal, o planejamento, o desenho, o equipamento, a organizaqzo e a adrninistraqa"~ centros dos de sa~ide fim de prepari-10s para essa fun~a"o a mais ampla de apoio aos cuidados primirios. Esses estabelecimentos teriio de passar a desempenhar um novo papel em atendimento aos requisitos dos cuidados primirios de sairde. Dado que os problemas a enfrentar $0 de escala mais ampla do que os problemas clinicos dos doentes graves, o imbito dos serviqos prestados ter6 de ser correspondentemente ampliado. Tais serviqos incluirZo o treinamento continuado, a orientaqiio e superviszo de agentes de sairde da comunidade e a educac6o sanitaria da comunidade. 0 s estabelecimentos tera"o de proporcionar orientaqiio em materia de medidas sanitirias e disseminar informa~zo respeito de metodos localmente adequados para o a controle de doen~as. Terzo de proporcionar apoio logistico atraves do suprimento de pesticidas, medicamentos e equipamento sanitirio e medico. Claro esti que teriio de continuar a prestar serviqos hospitalares especializados e de clinica externa. Suas responsabilidades abrangeriio tambdm a ligaciio e a aqiio com outros setores que participam do desenvolvimento skio-e~onbmico nivel administraao tivo. Essa participa~iioextramuros e indispensivel para gerar a confianqa no sistema geral e para n6o sobrecarregar as instituiciies de encaminhamento com pacientes que n60 necessitam desses servi~os podem ser atendidos na comunie dade por meio dos cuidados primirios de sadde.
88. A definiqzo de procedimentos claros para cada nivel constitui a melhor maneira de organizar o encaminhamento i atenqzo mais especializada. Desse modo, cada elo da cadeia de referencia desempenha, antes e acima de tudo, as funciies para as quais s destina, tendo em mente que as acaes de salide devem ser e empreendidas, na medida do possivel, ao nivel comunitirio.

0 transporte de ida e vinda de pacientes para os servicos de encaminhamento serA adequadamente analisado, aproveitando ao mhximo as facilidades disponiveis Asvezes, 8 possivel evitar o transporte desnecessirio s puder ser fornecida orie entaqzo a baixo custo ou atraves de um elo de cornunicaca"~, pelo meio que existir.

89.

Cumpre salientar que o encaminhamento 6 um process0 que s desene 90. volve em-doissentidos e que a retenqiio do paciente numa instituiqa"~ deve ser a mais breve possivel. Tab logo seu restabelecimento possa ser mantido por meios mais simples, o melhor 6 faze-lo retornar i comunidade el simultaneamente, fornecer informaqdes claras sobre as constataqiies clinicas e o tratamento ministrado, bem como sobre a atenqgo adicional requerida.

Logistics de suprimento
91. Uma vez decidida a ado~a"o cuidados primArios de saljde, 6 necessddos rio fazer com que o suprimento i s comunidades seja prioritirio. 0 process0 de suprimento comeqa com decisaes a respeito dos componentes a serem incluidos no programa de cuidados primarios de sadde da comunidade e das tecnologias a serem empregadas para cada um deles. A seguir, elabora-se um plano de suprimentos, procedese ao seu pedido e depois 6 sua entraga, de acordo com os requisitos dessas tecnologias. Convdm dispor de uma lista padronizada minima de medicamentose equipamentos levando em conta a situaqiio epidemiologica e os recursos disponiveis. Embora certos artigos bisicos possam ser os mesmos para grande nljmeros de comunidades, talvez seja tambdm necessirio ajustar essa lista em fungzo de variaq6es locais, tais como as oscilac6es peri6dicas de incidgncia de certas doen~as. Portanto, o suprimento deve ser planejado como parte integrante da formula~iio de programas de cuidados primirios aos diferentes niveis.

92.

A logistics do suprimento inclui o planejamento e a elaborqa"~ orcado mento para os artigos requeridos, sua aquisiqa"~ manufatura, sua estocagem. sua ou distribuiqa"~ seu controle. 0 suprimento de facilidades de cuidados primirios de e saljde deve ser oportuno e qualitativa e quantitativamente correto para possibilitar uma continua prestaczo de servi~os.Cumpre considerar o tempo necessirio para o cumprimento das diversas etapas de aquisiqiio e distribuiqiio de diferentes itens de suprimento, e aplicar procedimentos administrativos que assegurem sua continuidade.

Na elaboraqa"~ um sistema de suprimento, cumpre considerar o custo de e a produ$iio nacional e local como parte do desenvolvimento geral. Por exemplo: pode ocorrer que seja mais barato adquirir certos itens no exterior, mas econ6micamente mais produtivo, a longo prazo, produzi-10s no pais. Tal principio tambdm pode ser aplicado i s alternativas de aquisiqiio nacional e produqiio local.

93.

Simples como possam ser, as instalacbes f isicas requeridas para os cuida94. dos prirhirios de sadde devem ser muito asseadas. Niio h i necessidade de que sejam construidas especialmente para esse fim, nem que sejam utilizadas exclusivamente para fins de saGde. Em muitas comunidades existiri um predio capaz de ser facilmente adaptado e utilizado tanto para fins de saljde como para outras atividades comunitirias. Essa combinaqiio resulta freqiientemente em Qxito por habituar a populaciio a s congregar num ponto central, onde mantdm contatos sociais. e Sendo necessirio construir um prddio, a tarefa pode ser muitas vezes executada com o emprego de mzode-obra e materiais locais. Num local que permansa sob seus cuidados e responsabilidade, as pessoas poderiio sentir-se como s estivessem em casa. lmportante detalhe a lembrar 6 que o prddio serd e provavelmente utilizado por grande ndmero de pessoas, devendo portanto contar com uma espaqosa a'rea de espera, tanto interna como externa e, neste caso, coberta e dotada de sanitirios.

95.

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1
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Muitos pai'ses carecem principalmente de instalacBes fisicas ao primeiro 96. nivel de encaminhamento, vale dizer, ao nivel imediatamente seguinte aos cuidados primirios de saljde. Nesse caso, h5 maior necessidade de pr6dios e equipamentos. Fortalecer esse elo frequentemente fraco com adequados investimentos 6 quest50 prioritgria, para que tais facilidades possam ser utilizadas em apoio aos cuidados prim5rios de saljde na forma descrita nos parigrafos 86-90.

0 processo administrativo nacional

97. A aplicacio pritica dos princi'pios dos cuidados primirios de saljde requer um processo nacional de administraciio. Tal processo inclui atividades de planejamento, programaqiio, elaboraciio orcamentiria, financiamento, controle necessirio, tudo isso apoiado de execuciio, avaliacio, pesquisa e replanejament~~se por um sistema de informac50. Recorde-se, nesse sentido, a necessidade de amplo planejamento ao nivel central, conducente a decis6es que promovam o desenvolvimento dos cuidados prim5rios de saude em imbito comunitirio e i delegacio de responsabilidades de planejamento e cooperaciio programitica a essas comunidades, e de planejamento e operaciio do apoio aos cuidados primirios aos demais n i'veis do sistema de salide. 98. Uma decisgo fundamental que deve ser adotada na fase inicial das atividades ao nivel central diz respeito a atribuiciio de prioridade aos cuidados primarios de saude tanto ao nivel comunitirio como aos niveis de apoio. Essa decis50 fundamental pode ent2o ser traduzida em termos o~amentirios para possibilitar a sua execuciio.

A preparaciio do orcamento ao nivel central B um passo decisivo, por 99. ser nesse momento que se calculam os recursos necessirios e se estimam os recursos disponiveis de forma a transformar uma intenczo na concre.tizq50 do programa aos diferentes n iveis dos sistemas de salide. Dessa forma, a preparacgodos orqamentos deve assegurar a alocaciio preferencial de recursos aoscuidados primhrios de saljde, partindo das comunidades e progredindo para os demais niveis. Consiste essa atividade na dotaciio, para comunidades e para servicos de apoio, de recursos financeiros a serem utilizados, at6 certo limite, para os fins especificos definidos no programa de cuidados primirios de salide. Cumpre salientar, porem, que esse e tipo de elaboraciio orcamentiria n5o s deve basear necessariamente na precisa relaciio dos itens requeridos por cada comunidade. Pode-se poupar muito tempo e esforco por meio da alocacio de recursos correspondente a uma estimativa geral de necessidades, baseada em objetivos programiticos e em crit6rios comuns para a sua obtenciio, e com o uso de custos padronizados.

As alocac6es orcamentarias devem fazer-se acompanhar de uma delega100. c2o simultsnea de responsabilidade e autoridade. Assim, destina-se a cada comu-

nidade um montante espec (fico de recursos juntamente com a atribuicso de responsabilidades e poderes para a utilizaciio dessas metas, al6m de seus pr6prios recursos em gQneroe espdcie, para fins de desenvolvimento dos cuidados prirnirios de sadde, de acordo com o programa comunitairio elaborado. Tamb6m a outros niveis, destinamse recursos e se delegam responsabilidades e poderes para o prop6sito especifico de apoio aos cuidados primairios de salide nas comunidades a que servern. Esse criterio ajuda a assegurar a execuqiio dos programas financiados por recursos a serem utilizados exclusivamente para os prop6sitos dos cuidados primirios de saljde e em apoio aos mesmos.

Controle
0 s cuidados primirios de saljde e seus servicos de apoio devem ser con101. trolados no sentido de assegurar que o seu funcionamento corresponda, ao miximo possivel, B pol (tica e B estratdgia nacional

A pr6pria comunidade contribui, em grande parte, com o controle ad102. ministrativo dos cuidados primirios de saljde por meio de diferentes rnecanismos destinados a assegurar a aplicaciio das medidas adotadas e a realizaqiio das atividades conforme foram planejadas. Quaisquer desvios podern assim ser rapidamente detectados e corrigidos na propria fonte, ou entiio aceitos s revelarem e rnkritos superiores as medidas e atividades inicialmente previstas.

0 controle de natureza tecnica e propiciado pelos niveis mais especiali103. zados do sistema de saude, por meio de orientaca"~, educaciio e informaciio adequada, completadas pela disposica"~ abordar problemas mais complexos. de
104. Portanto, o controle dos cuidados primdrios de saljde implica supervisa"o, dotada pordm de dupla conotaciio de controle administrativo por parte da comunidade, em combinaciio com a orientaciio e o apoio tecnico de outros n iveis do sistema de salide, propiciados no irnbito de um verdadeiro process0 educacional.

Para assegurar o funcionamento apropriado dos cuidados primirios de 105. salide e o emprego, para fins de aprimoramento do programa, da experiencia adquirida no decorrer dessas operacbes, 6 necessairio inserir no context0 um prode cess~~ avaliacZo. Essa avaliaciio cabe ao pessoal que presta os servicos, aos beneficiairios e aos responsaiveis pelo controle administrativo e t6cnico nos diferentes n iveis do sistema de salide. Cria-se assim um diilogo entre todos os participantes, baseado em suas respectivas avaliacces, mas sempre com vistas ao melhorarnento dos cuidados prirnirios de salide. Fazer da avaliaqiio uma parte integrante do programa tambdm ajuda, tanto quanto possivel, a manter baixos os seus custos.

106. Diversos sa"o os componentes da avaliaciio. Em primeiro lugar, 6 precis0 exarninar a relevincia das atividades desenvolvidas, em termos de sua cornpatibili-

dade com a filosofia social do programa. A seguir, analisa-se o progress0 da realizaciio das atividades de acordo com os pianos, a fim de facilitar seu controle operational. Segue-se uma aferiqiio da eficigncia com que o programa vem sendo executado, com vistas a melhorar a sua aplicaqiio mediante a comparaciio entre os resultados obtidos e os esforqos realizados, estes liltimos expressos em termos de individuos, tempo, dinheiro e tecnologias de salide. Inclui-se a aferiqiio do grau de real utilizaqiio das instalaqces. 0 estudo da eficiZcia do prograrna visa a aferir o grau em que parqa estar reduzindo a sevsridade de condiqbes especificas ou melhorando a situaq.50 de salide na comunidade. Pode tambem incluir uma aferiqiio do grau de participaqiio comunita'ria num programa e de sua satisfaqiio com o mesmo. 0 impact0 6 uma expressiio do efeito que o programa exerce sobre o desenvolvimento s6cio-econ6mico geral da comunidade.
A aferiqiio das mudan~as requer certos indicadores e diversos criterios 107. comparativos contra os quais podem ser projetadas as respectivas acGes. Por exemplo, e necessirio definir indicadores para avaliar, na comunidade, qualquer aumento no abastecimento de hgua de boa qualidade, ou qualquer melhoramento nas condi~desde salide das criancas. Outro exemplo, j i que uma das metas dos cuidados primirios de salide 6 a acessibilidade universal a serviqos essenciais de salide, consiste na necessidade de desenvolver crit6rios de afericiio da acessibilidade, baseados, digamos, nos fatores mencionados nos parigrafos 68-71. Na ausencia de indicadores e critdrios formais, 6 muitas vezes litil formular indagaq8es tais como as seguintes: "para as criancas, sa"o realmente aceitiveis os mbtodos utilizados"? ou "estzo as instalacbes realmente ao alcance de todas as pessoas e estiio elas utilizando-as adequadamente?

Para planejar e administrar os cuidados primhrios de salide, e necessirio 108. e dispor do tip0 correto de informaqiio, mas a coleta de infomlacdesdeve s restringir ao minimo necessdrio. E importante identif icar apenas a informaego relevante a ser utilizada na comunidade ou nos servicos de encaminhamento. Em muitos casos, e mais importante comecar com informaqiio qualitativa sobre salide e situaciio demogrifica do que procurar reunir dados quantificados precisos. A precis50 quantitativa pode ser obtida com o correr do tempo. Cada nivel do sistema de salide requer as informac$es que Ihe $0 apropriadas em relaqiio aos cuidados primirios de salide, podendo a mesma informa~iio exigir diferentes graus de preparaqiio e agregaqiio em cada n ivel. Para ser pritica, a transmissa"~ informaczo entre dois niveis deve de 109. ser reciproca, abrangendo somente o dados realmente requeridos pelo nivel dess tinata'rio. Em geral, essa informaciio sera' de dois tipos. A que exige uma imediat a atuaqijo de resposta e a que serve de base para inferencias mais gerais, a avaliaciio e a subsequente modificaqiio dos programas, na medida do necessa'rio. Toda a coleta e anilise ae informaciio requerida seri parte integrante 110. das atividades em materia de cuidados primirios de salide e de seus serviqos de

apoio; devese evitar a sua realiza~iio separado. E precis0 inclu i-las desde o iniem cio nos planos, compilar ou transmitir a informqiio somente com os dois prop6sitos mencionados no parigrafo anterior e limits-la a uma exala minima.

Pesqutsa
11. 0 conhecimento sobre cuidados primirios de salide j i b suficiente para lhes dar imediata aplicaqiio pritica. Contudo, niio s6 ainda h i muito o que aprender a respeito de sua aplicaciio em condicaes locais como tambkm, durante sua operaq50, controle e avaliaciio, surgiriio problemas que devergo ser submetidos a pesquisas. As pesquisas podem relacionar-secom questaes tais como a organizaqa"~ comunithria dos cuidados primirios de salide e de seus serviqos de apoio. A mobilizaciio do apoio e da participaqiio da comunidade; a melhor maneira de aplicar a tecnologia disponivel ou de desenvolver as novas tecnologias requeridas; o planejamento e o treinamento do pessoal de salide da comunidade, sua supervido, sua remuneracgo e sua estrutura de carreira; e os mbtodos para o financiamento dos cuidados primirios de salide. Seja qua1 for a substiincia da pesquisa, sua insercZio no programa, a partir do inicio, constitui um meio pritico para promover o continuo aprimoramento.

0 parigrafo 99 refere-se B decisgo essencial de dar preferhcia a aloca112. cZo de recursos aos cuidados primarios de salide e ao seu sistema de apoio. Embora deva ser considerada a participaca"~ qualquer comunidade no financiamento de de serviqos comunitirios, na maioria dos paises esse financiamento provavelmente consistire de esforcos comunithrios e governamentais combinados, cabendo ao governo, em Liltima anilise, assegurar sua adequacgo ao programa acertado. o financiamento de cuidados de sa6de poderi provir da tributacgo oficial ou de um sistema de seguro social, com contribuic6es dos empregados, empregadores ou ambos, e tambt5m de fontes filantr6picas ou por meio de pagamentos individuais. Contudo, para os paises em desenvolvimento, basear-se apenas em mdtodos de financiamento dos servicos de salide comuns a paises mais ricos seri tZio inconveniente como basear-se nas tecnologias aplicadas por esses paises. Assim, em sociedades predominantemente agricolas, talvez seja inteiramente impraticivel e totalmente inadequado cobrir o custo dos cuidados primirios de salide por meio da cobranqa de impostos nacionais. Ademais, os sistemas classicos de seguro social aplicados em alguns dos paises industrializados poderiio tender, nos paises em desenvolvimento, a favorecer grupos populacionais muito limitados e, portanto, levar a uma discriminaciio contra a maioria. 0 pagamento individual por servicos prestados certamente nZo constitui uma soluq5o capaz de ser amplamente aplicada. Al6m disso, 6 possivel que esses mbtodos de pagamento particular ou por meio do seguro social sejam totalmente inapliciveis a certos componentes essenciais dos cuidados primarios de saude niio relacionados com o service individual direto, tais como o abastecimento de ggua, a proteego dos lares contra insetos e roedores ou a educaczo sanitdria em todos os seus aspectos.
Portanto, cumpre manter abertas as opcbes quanto ao mdtodo de finan113. ciamento dos cuidados primirios de salide. Cada pais deve desenvolver seus pro-

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prios metodos, com base em consideraq6es e circunstiincias particulares, analisando as experigncias de terceiros 6 luz de seu proprio context0 politico, social e econlmico, procedendo i s experi6ncias necessirias e prestando a terceiros nformaqbes sobre os resultados dessa experimentacio. Assim, em muitos paises, ate mesmo um leve incremento na produtividade de grandes setores sociais modificaria seus padrbes de consumo, capacitando-os a arcar com parte do Gnus financeiro do desenvolvimento da saljde. Em certas sociedades, se a populaca"~ aprofor priadamente motivada e treinada, poderd ser mais ampla a utilizac50 de servicos voluntirios para diversas acbes de saljde, inclusive a melhoria do abastecimento local de dgua ou a participacio, em tempo parcial, na prestaczo de servicos de saljde. Onde os servicos de saljde forem totalmente proporcionados pelo gover114. no, 6 possivel controlar n5o apenas a organizaca"~ a preparaczo do orcamento e como tambem o financiamento dos cuidados primirios de saude. Onde o sistema de saljde for integrado por mljltiplas agencias, e importante coordenar os recursos e os esforcos de todas elas e induzi-las a contribuir com o seu prestigio para os cuidados primirios de saljde e suas estruturas de apoio. Cumpre estimular a organizacbes nacianai: na"o governamentais a finans 115. ciar cuidados primirios de saljde e os seus servicos de apoio. A assistencia financeira externa requerida por muitos paises deve ser canalizada no mesmo sentido. 0 financiamento externo pode assumir a forma de empn5stimos e subsidios de fontes bilaterais e multilaterais, cabendo aos paises considerar a vantagens e desvans tagens da aceitaczo de apoio financeiro dessas fontes. Alem de proporcionar recursos para uso imediato, o financiamento externo pode estimular o incremento da contrapartida financeira national, assim facilitando a introduciio de programas nacionais e acelerando a extens50 da cobertura a todo o pais. Deve-se, porem, atentar para o fato de que o financiamento externo n i o substitui os esforcos nacionais, necessdrios para assegurar a continuidade e o aprimoramento adicional dos cuidados primirios de saQde.

4. Estrat6gias Nacionais e Apoio internacional

Compromisso nacional e internacional

116. T"a fundamental como a firmeza de um compromisso nacional para com os cuidados primarios de salide e a clara visa"o das implicacbes desse compromisso. Demonstrou-se existir, no Bmbito dos cuidados primarios de saude, grande variedade de implicacties e consequ6ncias que viio muito alem das considerac6es de ordem tecnica. Logo, as estrategias naclonals devem levar em conta todos os fatores politicos, sociais, econ6micos e tecnicos e contribuir para a superaczo de obstaculos de qualquer natureza. Tais estrategias visariio a criaczo de um clima que torne exequ iveis os objetivos, as metas e as atividades no campo dos cuidados primirios de saude. 0 apoio politico internacional tambem e importante para fomentar esse clima e ajudar certos governos a superar individualmente suas dificu Idades.

Estrathgias nacionais
117. No Capitulo 3 j foi mencionado o process0 de transformaca"~ poliA das ticas referentes a cuidados primarios de sacide em programas praticos, bem como a necessidade de uma estrategia especifica para a sua formulaca"~ aplicacilo. E e importante que a formulaca"~ programa seja realizada em bases nacionais. 0 prodo grama nacional pode comecar em determinadas regibes do pais, desde que todas as regibes passem a ser cobertas ta"o logo seja possivel. Pode tambem comecar com um nlimero apenas limitado de componentes dos cuidados primarios de saitde desde que, com o correr do tempo seja acrescido dos demais componentes. A caracteristica essencial desses cuidados 6 a sua progressiva extensso, tanto em coe bertura geografica como em contelido, ate abranger toda a populaca"~ todos os seus componentes essenciais. A estrategia nacional incluirA os sistemas de encaminhamento j i mencionados e o apoio de componentes relevantes de outros setores, tais como os da educaczo, dos transportes e da agricultura, e tambem os que se relacionam com o meio-ambiente.

118. 0 6xito da estrategia dependera de sua maior ou menor fidelidade ao comprol-nisso integral do govern0 como um todo. Esse compromisso e importante a para desenvolver e lan~ar estrategia e manter o seu impeto. Essa vontade politics 6 essencial para assegurar a dotaca"~ preferencial de recursos aos cuidados primarios de saude, e apoio ao planejamento comunitario de seus proprios programas de saude e a coordenaciio das atividades de todos os setores envolvidos. Contudo, s nZo for possivel aplicar estrategias de acordo com um processo decisorio estrie

tamente rational, poderi ser adotado um criterio pragmitico a fim de aproveitar sempre e onde quer que possivel, dos cuidatodas as oportunidades de produ~iio, dos primirios de sa6de.

Base para uma estrat6gia

119. 0 objetivo geral a que s destina a estrategia 6 proporcionar serviqos prie marios de salide a toda a populaqiio. Cumpre definir quaisquer estigios intermediarios requeridos para atingir essa meta final. Descrevem-se a seguir algumas das medidas mais importantes a adotar no desenho e na aplicaciio da estrategia.

E necessa'rio definir as comunidades carentes desses cuidados, decidir 120. quanto ao seu agrupamento para fins de apsio e encaminhamento e assegurar que os outros niveis do sistema de sairde estejam propriamente orientados para prover o apoio requerido.
preciso assegurar que o planejamento central realmente promova o 121. planejamento comunitario descentralizado, que o orqamento de sairde atribua prioridade a dotaqiio de recursos para os cuidados primirios de sa6de e seus mecanismos de apoio e que haja delegaqiio de responsabilidade autoridade. Da mesma forma, e importante assegurar apropriada coordenaHo dos niveis comunitario, medio e central com todos os outros setores envolvidos. Deveri haver disponibilidade de informa950 sobre tecnologias utilizaveis 122. e sobre a melhor maneira de aplic6-las. Cumpre organizar um sistema de suprimentos, proporcionar diretrizes para as instalaqijes fisicas e contribuir com equipamento e suprimentos. E necessa'rio assegurar o treinamento apropriado. Devem-se desenvolver capacidades de pesquisa para, por exemplo, melhorar conhecimentos que possam ser realmente aplicados no programa, ou para assegurar a aplicaqiio do programa em diferentes contextos sociais e culturais. Finalmente, 6 importante desenvolver mecanismos de coopera9a"ot6cni123. ca entre paises em desenvolvirnento, tanto para troca de ex~erignciascomo para assegurar a canalizaqio e a apropriada dotaqiio de recursos externos para os cuidados primirios de sairde.

124. Um dos principios fundamentais dos cuidados primirios de saude 6 a participa~iio comunidade em todos os seus esta'gios. Para o inteligente envolvida mento das comunidades, 6 preciso dar-lhes ficil acesso ao tip0 adequado de informa@o sobre sua situaqBo de sa6de e sobre a forma pela qua1 o proprio povo pode ajudar a melhorar essa situaqiio. De particular importiincia e a clara explicaciio das tecnologias disponiveis, de suas vantagens e desvantagens, de seus Qxitos e revezes, de seus possiveis efeitos adversos e de seus custos. A informaciio prestada, sem ser complexa nem simplista, deve ser transmitida numa linguagem que o povo seja

capaz de entender. A imprensa, as revistas, o rddio, a televisa"~, cinema, o teatro, o os cartazes, os quadros de noticias comunitdrias e quaisquer outros meios disponiveis podem ser utilizados para despertar o entusiasmo popular e dispor o povo a fazer com que os cuidados primiirios de salide marchem no rumo certo.

125. Em certos palses, haverd necessidade de leis que facilitem o desenvolvimento dos cuidados primirios de salide e a aplicaqio de sua estratdgia. Portanto, existente a fim de que deverd ser necessirio aprovar novas leis e revisar a legislaqa"~ as comunidades possam planejar, administrar e controlar os cuidados primarios de salide e de possibilitar que pessoal de saljde de diferentes categorias cumpra tarefas at6 ent5o exclusivamente pertinentes aos profissionais da sairde. Por outro lado, muitas vezes existem leis que, embora na"o sejam aplicadas, podem ser utilizadas na sua forma atual para facilitar o desenvolvimento dos cuidados primarios de salide.

Urn enfoque a longo prazo

126. 0 desenvolvimento integral do programa de cuidados primirios de de sairde e a consecuqa"~ seus objetivos fundamentais constituem um process0 a longo prazo que deve ser considerado na respectiva estratdgia. Devem ser incorporados os novos conhecimentos obtidos por meio de atividades nacionais e internacionais e pela pesquisa. Assim, d aconselhdvel que cada pais crie mecanismos que referente a experigncias em matdria de cuidados ajudem a absorver a informaqa"~ primhrios de salide. Serd necesgrio ajustar continuamente a estrategia B luz dessa informaqiio, da experi6ncia do pr6prio pais e das transformaqdes sociais que tendera"o a ocorrer com o passar do tempo.

Apoio internacional
127. 0 s cuidados primirios de saljde implicam uma importante reformulaciio das formas de prestaqiio de serviqos. Fazer da comunidade o foco de todo o sistema de salide, procurar a tecnologia relevante que os paises e comunidades possam aceitar e absorver, e visar B acessibilidade universal aos cuidados de sairde sa"o iniciativas em muitos sentidos revolucion$rias. Para todos os paises, os cuidados primArios de saljde serilo mais aceithveis e fdceis de aplicar s souberem que outros e utilizam este enfoque com sucesso. Por tal raza"o, 6 importante o apoio politico, moral, tecnico e financeiro internacional. 128. A modalidade do apoio externo requerido deve ser identificada e coordenada com muito cuidado pelo pr6prio pais beneficiirio. Cabe ao govern0 a responsabilidade de definir as Areas que carecem de apoio externo. Vale essa tarefa como manifesta~a"~ princlpio de autoconfianqa nacional em assuntos de sairde. do A coordenaqa"~ interagencial do apoio internacional basear-se-a invariavelmente nesse principio. 129. Embora o critdrio dos cuidados primirios de saljde seja, em si, universal,

n6o existe formula universal para os respectivos programas, que individualmente constituem uma tarefa nacional especifica 5 situacio do pais. 0 s exitos obtidos por um pais n5o s60 necessariamente transplantaveis para outro com vistas a obtenq6o de id6nticos resultados. NSo obstante, emergem de experiQnciasnacionais certos fatores que podem servir de orientaqio a terceiros, razio pela qua1 a experiencia internacional nessa irea provavelmente sera proveitosa.

A cooperaq60 t6cnica e seu interciimbio entre paises em desenvolvimento

130. 0 apoio miituo entre paises para programas de cuidados primirios de saljde consistire principalmente em compartilhar especialzac6es e facilidades de treinamento, desenvolver tecnologia apropriada e intercambiar informaciio e experiQncia, com a utiliza960 de instituiqbes nacionais. Embora deva continuar a ser a extremamente Qtil funq6o de provimento de apoio financeiro e tecnico desempenhada pelos paises desenvolvidos, existe nos cuidados primirios de salide um campo especial para a aplicac6o de cooperaqa"~ tecnica entre paises em desenvoivimento. 0 papel dos organismos internacionais de salide sera, sobretudo, o de promover e apoiar a cooperaqio tecnica desse tipo entre paises em desenvolvimento, bem como entre paises desenvolvidos e em desenvolvimento. Tal func5o de apoio e promoqiio seri melhor desempenhada mediante o adequado aproveitamento de instituiq6es nacionais.

Apoio f inanceiro
Essa concepq60 de cuidados primarios de salide requer consideriveis 131. recursos financeiros, especialmente durante o seu estagio de evoluqiio e particularmente em paises em desenvolvimento. A canalizac60 desse apoio aos cuidados prim6rios de saljde seri efetuada com extrema cautela. A maior parte do apoio financeiro vinha favorecendo, no passado, serviqos medicos altamente complexos e especializados em beneficio de minorias privilegiadas. Cumpre agora inverter essa tendencia e concentrar o apoio nos cuidados primirios de saude. Como manifestaqio do compromisso politico e do apoio internacional comentados nos paragrafos 116 e 128, os paises ricos estario agindo acertadamente s aumentarem subse tancialmente a corrente de recursos de cuidados primhrios de sa6de para os paises em desenvolvimento. A flexibilidade no emprego desses recursos 6 um importante requisito para que os paises beneficiirios possam destini-10s as areas mais carentes. As necessidades de servi~osnas comunidades sa"o, por si so, evidentes. Mas dada tambem a necessidade de reorientar o sistema de salide em apoio aos cuidados primirios, bem como de facilitar o process0 de encaminhamento a forma apropriada de serviqos especializados, seria igualmente possivel destinar esses recursos financeiros externos a centros de saljde e a hospitais distritais sob a condiqa"o de que estes ap6iem integralmente os cuidados primirios de saQde. Em conjunto com os recursos adicionais que os proprios paises em desenvolvimento possam gerar no context0 da Nova Ordem Econbmica lnternacional, esse apoio politicamente motivado acrescera um autgntico potencial de desenvolvimento a colaboraciio internacional.

Organizaq6es niio governamentais

132. A contribuiqiio de organizaq6es niio governamentais, nacionais e internacionais, a programas de cuidados primirios de saQde, pode ser de muita utilidade exatamente em razz0 do 5mbito comunitirio de seu trabalho. A responsabilidade que lhes cabe 6 identica ide organizaq6es oficiais internacionais, no sentido de que proporcionam assistencia financeira e tecnica a paises, e de que bem poderiam assegurar a canalizaqiio dessa ajuda i promoqgo dos cuidados primhrios de sacide e de seus sistema de apoio.

Respeito & autoconfianqa nacional

133. Em conclude, o compromisso internacional para com os cuidados primirios de salide deve ser orientado para o apoio a programas nacionais de cuidados primirios mediante a criaqgo de um ambiente de opini6es positivas; a promoqa"o do interc6mbio de conhecimentos, tecnologia e informaqa"~, propiciada pela coopera~a"~ tecnica entre paises em desenvolvimento, bem como entre paises desenvolvidos e em desenvolvimento; e o estimulo 6 adequada orientaqa"~ de recursos financeiros. Contudo, todas as agencias internacionais, todas as organizaq6es governamentais e todos os paises que prestam apoio devem ter em mente que o objetivo a longo prazo de seus esforqos 6 capacitar os proprios beneficiarios a aplicar os cuidados primirios de saude como parte de seu desenvolvimento geral e dentro do espirito de autoconfian~a.

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