AF Adenda-EIR 2010

Estimada/o alumna/o: Como viene siendo habitual en todas las convocatorias del examen EIR, el Manual CTO Enfermera
es el texto de referencia y el que ms y mejor respuesta da a todas las preguntas del examen. Este ao, en la convocatoria 09-10, el Manual CTO 4 Edicin contest a ms del 90% de todas las preguntas del examen EIR, por lo que creemos sigue siendo la referencia fundamental para la preparacin del citado examen. No obstante, todos los profesionales que nos dedicamos a vuestra preparacin en CTO Enfermera, queremos que tengis la mejor y mayor formacin por lo que, como cada ao, hemos preparado materiales complementarios de actualizacin. La Adenda al Manual CTO 4 Edicin, preparada por los profesores, en la que encontraris temas que han sido recientemente actualizados o material complementario al existente en el Manual, en aquellas asignaturas que as lo requieren. Creemos que este material es un buen complemento para conseguir una actualizacin completa en todas las asignaturas que se encuentran desarrolladas en el Manual CTO 4 Edicin. A la vez seguimos trabajando en la nueva edicin del Manual CTO Enfermera (5 edicin), que con sta y otras nuevas actualizaciones, continuar siendo referencia en la profesin enfermera.
Un cordial saludo,
Pilar Daz Aguilar Directora GRUPO CTO
CTO Medicina C/Nez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www.grupocto.es
ADENDA Actualizacin 2010

1
MANUAL CTO DE ENFERMERA EIR

TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAOL

4.4. Recursos del SNS
Gasto sanitario y salud
En la determinacin del estado de salud de un pas y de sus ciudadanos intervienen factores biolgicos, de estilo de vida, ambientales, educativos, genticos y otros. Entre stos, debern estar los econmicos: sin duda el nivel de desarrollo econmico y el nivel de renta familiar influyen muy decisivamente en varios de los aspectos anteriores. E influye tambin en el nivel de gasto sanitario que, a su vez, tiene una importancia decisiva sobre el nivel de salud muy relacionado con el nivel de renta. Cullis y Newhouse (1977) establecieron una ley emprica que hoy es aceptada por la inmensa mayora de los autores. A medida que los pases se desarrollan y crece su renta per cpita, el gasto sanitario per cpita crece ms que proporcionalmente. Cuanto mayor es el nivel de vida de un pas, ms alta es la proporcin de los recursos que destina a la sanidad. Las estadsticas sugieren que existe una relacin directa entre desarrollo econmico y gasto sanitario y entre ste y salud. El ndice ms clsico para calibrar el estado de salud en una sociedad y compararlo en el tiempo y con otros pases es el que se refiere a la esperanza de vida al nacer, y los relacionados ndices de mortalidad. Son ndices relativamente sencillos y siguen siendo los ms utilizados, especialmente porque en muchos pases poco desarrollados son casi los nicos disponibles y fiables. Sin embargo, esos ndices globales resultan poco sensibles para los pases desarrollados donde, como veremos, marcan diferencias relativamente pequeas. Para los fines de poltica sanitaria, planificacin y control resultan ms interesantes otros ndices como especficos de morbilidad, perfiles de salud, escalas de utilidad, etc. Conformndonos con la primera aproximacin, la esperanza de vida nos da una idea (que resulta ms evidente cuando se incluyen pases menos desarrollados con un nivel de gasto sanitario nfimo) de cmo la efectividad del gasto sanitario es muy fuerte en el tramo inicial, pero tiende a anularse (la curva representativa pasa a ser casi horizontal) a partir de un cierto nivel. De esos datos parecera desprenderse que un nivel adecuado de gasto sanitario es condicin necesaria para alcanzar niveles de salud aceptables, pero que llegados a ese nivel, los incrementos de gasto podran resultar casi superfluos (EIR 08-09, 99).
Esa demanda de calidad afecta tambin a los propios servicios de atencin sanitaria. Los ciudadanos exigen cada vez servicios ms costosos, en mejores condiciones y con mayores comodidades. La calidad creciente supone tambin una elevacin de los recursos necesarios para atenderla adecuadamente.
TEMA 6. LA CALIDAD Y SU EVALUACIN

6.2. Evaluacin de calidad en la asistencia sanitaria
Anlisis de resultados (estdiese despus de la Figura 16)
La Administracin por Objetivos (APO) o administracin por resultados constituye un modelo administrativo bastante difundido y plenamente identificado con el espritu pragmtico y democrtico de la teora neoclsica. Su aparicin es reciente: en 1954 Peter F. Drucker, considerado el creador de la APO, public un libro en el cual la caracteriz por primera vez. La administracin por objetivos surgi como mtodo de evaluacin y control sobre el desempeo de reas y organizaciones en crecimiento rpido (EIR 08-09, 98). Inicialmente, constituy un criterio financiero de evaluacin y de control. Como criterio financiero fue vlido, pero en el enfoque global de la empresa trajo como consecuencia una distorsin profesional, pues los criterios de ganancia y de coste no son suficientes para explicar la organizacin social y humana. La respuesta de los niveles medios e inferiores de la organizacin a ese criterio fue de descontento y apata, lo que ocasion conflictos entre los funcionarios de nivel medio e inferior y la alta direccin.

3
ADMINISTRACIN
Si a partir de un cierto nivel, los aumentos del gasto sanitario parecen tener una escasa incidencia en la mejora de los indicadores de salud, podramos preguntarnos qu compra una sociedad cuyo gasto sanitario crece una vez que ya ha alcanzado un nivel elevado de desarrollo. Existen varias respuestas, todas ellas parcialmente vlidas, compatibles y posiblemente complementarias.Una primera posibilidad es que cierto nivel de desarrollo y la mayor esperanza de vida que hemos visto asociada implican un importante envejecimiento de la poblacin y cmo la edad madura implica un crecimiento importante de la demanda de atenciones sanitarias. En segundo lugar, parece que alcanzado un determinado nivel de desarrollo, la sociedad no slo demanda mas esperanza de vida sino tambin mayor calidad de vida. No se demanda nicamente vivir ms, sino hacerlo mejor, en trminos de reduccin de la insatisfaccin, el malestar o la incapacidad. Esta situacin implica un gasto sanitario creciente.
Fue entonces cuando comenzaron a surgir las ideas de descentralizacin y administracin por resultados. El nico modo que encontr la direccin para revertir el proceso antes descrito fue la descentralizacin de las decisiones y la fijacin de objetivos para cada rea clave: cada cual escogera cmo alcanzar los resultados. Se eliminaron los rganos de staff, quedando a cargo de cada divisin la creacin de los servicios que se necesitaran para alcanzar los objetivos, lo que fortaleci la posicin de autoridad de cada jefe operativo. La calidad total es el estadio ms evolucionado dentro de las sucesivas transformaciones que ha sufrido el trmino calidad a lo largo del tiempo. En un primer momento se habla de control de calidad, primera etapa en la gestin de la calidad que se basa en tcnicas de inspeccin aplicadas a produccin. Posteriormente nace el aseguramiento de la calidad, fase que persigue garantizar un nivel continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado. Finalmente se llega a lo que hoy en da se conoce como calidadtotal, un sistema de gestin empresarial ntimamente relacionado con el concepto de mejora continua y que incluye las dos fases anteriores. Los principios fundamentales de este sistema de gestin son los siguientes: Consecucin de la plena satisfaccin de las necesidades y expectativas del cliente (interno y externo). Desarrollo de un proceso de mejora continua en todas las actividades y procesos llevados a cabo en la empresa (implantar la mejora continua tiene un principio pero no un fin). Total compromiso de la direccin y un liderazgo activo de todo el equipo directivo. Participacin de todos los miembros de la organizacin y fomento del trabajo en equipo hacia una gestin de calidad total. El proveedor se involucra en el sistema de calidad Total de la empresa, dado el fundamental papel de ste en la consecucin de la calidad en la empresa. Identificacin y gestin de los procesos clave de la organizacin, superando las barreras departamentales y estructurales que esconden dichos procesos. Toma de decisiones de gestin basada en datos y hechos objetivos sobre gestin basada en la intuicin. Dominio del manejo de la informacin.
Crculos de calidad (EIR 09-10, 98). Los crculos de calidad son un instrumento que utiliza la direccin cuando su filosofa es participativa y cree en el concepto de calidad total, es decir, en la idea de que la calidad se mejora ininterrumpidamente en el lugar de trabajo. Es un pequeo grupo de empleados que realizan un trabajo igual o similar en un rea de trabajo comn, y que trabajan para el mismo supervisor, que se renen voluntaria y peridicamente y son entrenados para identificar, seleccionar y analizar problemas y posibilidades de mejora relacionados con su trabajo, recomendar soluciones y presentarlas a la direccin y, si sta lo aprueba, llevar a cabo su implantacin. Los crculos de control de calidad son grupos que se renen voluntariamente de modo regular, con el fin de identificar y resolver los problemas relacionados con el trabajo y llevar a la prctica las soluciones oportunas, con el debido consentimiento de la direccin. Caractersticas de los crculos de calidad Algunas de las caractersticas ms sobresalientes de los crculos de calidad son las siguientes: La participacin en el crculo de calidad es voluntaria. Son grupos pequeos, de cuatro a seis personas en talleres pequeos, de seis a diez en talleres medianos y de ocho a 12 en talleres grandes. Los miembros del crculo de calidad realizan el mismo trabajo o trabajos relacionados lgicamente, es decir, suelen formar parte de un equipo que tiene objetivos comunes. El papel de los crculos de calidad es: Identificar problemas. Seleccionar el problema de mayor importancia. Hacer que el crculo investigue dichos problemas. Encontrar las soluciones. Tomar medidas, en caso de que el crculo est autorizado a hacerlo. Hacer una exposicin de los problemas y posibles soluciones ante la direccin.
La filosofa de la calidad total proporciona una concepcin global que fomenta la mejora continua en la organizacin y de todos sus miembros, centrndose en la satisfaccin tanto del cliente interno como del externo. Podemos definir esta filosofa del siguiente modo: gestin (el cuerpo directivo est totalmente comprometido) de la calidad (los requerimientos del cliente son comprendidos y asumidos exactamente) total (todo miembro de la organizacin est involucrado, incluso el cliente y el proveedor, cuando esto sea posible).
La caracterstica esencial es el esfuerzo creativo del grupo para solventar problemas, lo cual requiere: Identificacin del problema. Seleccin del problema. Debe escogerlo, entre el universo de posibles problemas. Anlisis del problema. Solucin del problema, para lo que a veces se habr de recurrir a ayudas externas si el grupo no cuenta con los medios necesarios.
TEMA 1. ESTUDIO DE LA CLULA. CITOLOGA E HISTOLOGA

1.5. Estudio de los tejidos celulares
3.3. Anatoma macroscpica del esqueleto humano

3.3.1. Partes del esqueleto
1.5.2. Histognesis DESARROLLO EMBRIONARIO

Hay varios conceptos importantes que no debemos confundir. La segmentacin es una serie de divisiones mitticas que provoca un aumento del nmero de clulas, denominadas blastmeras, que se tornan ms pequeas con cada divisin. El tercer da, despus de tres a cuatro divisiones, el cigoto se parece a una mora, denominndose mrula (de 12 a 16 clulas). Posteriormente, hacia el sexto da, aparece una cavidad central con clulas en la periferia, denominndose blastocisto o blstula (su cavidad se denomina blastocele), cuyas clulas del polo superior se dividen en internas o embrioblasto y externas o trofoblasto, comenzando su anidacin en la mucosa uterina al final de la primera semana (EIR 04-05, 62). La fase que sigue a la blstula en la tercera semana postfecundacin se denomina gstrula y la gastrulacin es el proceso formativo mediante el cual el embrin adquiere tres capas germinales. Las clulas del embrioblasto formaran el embrin, dividindose en las tres capas germinativas (EIR 01-02, 23). En la segunda semana del desarrollo el trofoblasto se divide en dos capas, el citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que formaran la placenta, y a su vez se forman dos cavidades, la aminitica y el saco vitelino. Para explicar de forma ms precisa los huesos del tarso: se encuentra compuesto por siete huesos cortos: el astrgalo, proximalmente articulado con tibia y peron, distalmente con el calcneo y hacia delante con el escafoides tarsiano; el calcneo, que forma el taln del pie, que centralmente se articula con el cuboides; el escafoides tarsiano, situado entre el astrgalo y las cuas; los tres huesos cuneiformes (o cuas), que articulan, al igual que el cuboides, con las bases de los metatarsianos; y finalmente el cuboides. Rtula: es un hueso redondeado y aplanado que participa en la articulacin de la rodilla, situndose en un plano anterior, articulndose con el fmur con la articulacin femoropatelar. En ella se inserta el tendn cuadricipital y rotuliano o patelar por lo que interviene en el movimiento de flexin y extensin de la rodilla.
3.4. Tejido muscular

3.4.3. Contraccin muscular
Para que se produzca la contraccin es necesaria la liberacin de Ca 2+ en el citoplasma celular o sarcoplasma, que se produce al ser estimulada la membrana muscular o sarcolema por la Ach, as como grandes cantidades de ATP. Ese continuo traslado del in Ca 2+ precisa una importante organizacin de cisternas celulares, por lo que las fibras musculares estn repletas de retculo endoplasmtico liso o retculo sarcoplsmico y de unas extensiones del sarcolema, denominados tbulos T.
TEMA3. APARATO LOCOMOTOR

3.2. Tejidos esquelticos
El hueso tambin es el lugar de asiento de la mdula sea, donde se producen las clulas sanguneas, y que se divide en mdula sea roja y amarilla: mdula sea roja ms capacidad de hematopoyesis, y mdula sea amarilla mayor desarrollo de tejido adiposo. Son, por tanto, las funciones del tejido esqueltico: Proteccin y sostn para los tejidos blandos, dando forma a nuestro cuerpo. Proteccin a rganos internos vitales. Almacn de calcio y otros iones orgnicos como el fsforo.
Tipos de fibras musculares

Existen varios tipos de fibras dependiendo de la composicin y funcin de las mismas. Las fibras de resistencia se denominan fibras rojas o de tipo I, poseen abundante irrigacin en el endomisio, gran contenido de la protena mioglobina en su interior, poca acumulacin de glicgeno. Se denominan rojas ya que la mioglobina es una protena intracelular que capta oxgeno y da una coloracin rojiza. El oxgeno es fundamental en este tipo de fibras puesto que realizan un metabolismo del tipo aerbico mediante el ciclo de Krebs y fosforilacin oxidativa. Son fibras de contraccin lentas pero que no se fatigan.

5
ANATOMOFISIOLOGA
Sirve de anclaje a la mayora de nuestros msculos. Contiene la mdula sea y, por consiguiente se encarga de la produccin de clulas sanguneas y del almacenamiento de triglicridos en la mdula sea amarilla (EIR 08-09, 4).
Las fibras de potencia se denomina fibras blancas o de tipo II: poseen menos irrigacin que las rojas, menos mioglobina, mayor acumulacin de glicgeno, se fatigan rpidamente, son de contraccin rpida y ocupan una va metablica anaerobia (glicolisis) por lo que se acumula cido lctico. Existen dos variedades, las del subtipo II A se requieren en ejercicios o actividades motrices de duracin breve o rpida, mientras que las de subtipo II B son reclamadas en actividades o ejercicios muy intensos y rpidos con muy poco acmulo de glicgeno y de lpidos.
3.4.4. Espacios anatmicos

La regin lumbar es un rea anatmica comprendida entre el borde de la 12 costilla por arriba y la cresta ilaca por debajo, medialmente por el msculo dorsal ancho y lateralmente por el borde posterior del oblicuo externo. En ella se localizan dos tringulos anatmicos, el tringulo inferior de Petit y el superior de Grynfelt y, al ser una zona mas dbil, pueden aparecer hernias.
El dolor somtico es el que se produce en el resto del cuerpo salvo nervios o SNC, pero habitualmente nos referimos a profundo en los msculos y articulaciones y superficial en la piel. Es localizado en un rea especfica; en el caso del superficial tenemos quemazn y en el profundo reaccin autnoma. El dolor neuroptico es el resultante de lesiones en vas nerviosas, como por ejemplo la neuralgia del trigmino o alteraciones sensitivas de miembro fantasma. Normalmente ms difuso y sin estmulo evidente, aunque a veces se produce con zonas gatillo como puede ser una zona determinada o un estornudo. El dolor psicgeno, que si bien el dao existe o existi en un momento, aparece amplificado y distorsionado acompaado de problemas psicolgicos como ansiedad o depresin.
TEMA 5. APARATO CARDIOCIRCULATORIO

5.4. Estructura de los vasos sanguneos
Es aqu en los capilares distales donde se observa la capacidad del sistema cardiovascular para rellenar la sangre que se ha extrado, valorando la perfusin del lecho capilar, lo que se denomina el tiempo de llenado capilar y que es normal cuando se encuentra entre dos segundos o menos, siendo patolgico cuando al presionar sobre el lecho ungeal de un dedo y vaciar la sangre de los capilares, al soltar se tarda ms de dos segundos en rellenarse. Ejemplos de patologas a las que se asocia el retraso en el llenado capilar seran la disminucin del gasto cardaco por hipovolemia que conlleva disminucin de la presin capilar, la hipoxia, los aumentos de las resistencias vasculares perifricas y cualquier alteracin en el flujo arterial de la extremidad (EIR 08-09, 26).
3.4.5. Principales msculos del esqueleto

M. sartorio: este msculo merece una mencin especial y debemos conocerlo ms en profundidad. Se origina en la espina ilaca anterosuperior, adoptando una trayectoria curvilnea por encima del M. cudriceps, insertandose en la cara interna de la tibia junto con el M. recto interno y el M. semitendinoso, formando la pata de ganso superficial. Es el msculo ms largo del organismo y sus funciones son la flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera y flexor y rotador interno de la rodilla.
TEMA 4. SISTEMA NERVIOSO

4.3. Neurohistologa
4.3.5. Receptores sensoriales
Respecto al dolor como estmulo, hay que recordar que se produce por la activacin de los diferentes receptores en distintas zonas del cuerpo. El dolor visceral es el que se produce en las vsceras de origen en los plexos habitualmente del intestino (Meissner y Auerbach ) y que intenta ser localizado, pero puede ser difuso tambin, se acompaa de reaccin autonmica y aunque se localiza en la zona donde suele estar la vscera, puede ser reflejo en otra localizacin. Por ejemplo un dolor visceral de vescula biliar duele en hipocondrio derecho pero tambin en hombro derecho posterior por usar la misma rea cutnea en cuanto a la inervacin.
TEMA 6. RGANOS LINFOIDES. SISTEMA INMUNITARIO

6.2. Mecanismos de defensa del organismo
6.2.2. Respuesta celular inespecfica
El sistema del complemento es un sistema funcional de unas 30 protenas del suero, que se activan frente a inmunocomplejos (reacciones antgeno-anticuerpo) interaccionando entre s de modo regulado formando una cascada enzimtica, permitiendo una amplificacin de la respuesta humoral y consiguiendo la lisis celular de los microorganismos o clulas patgenas, constituyendo un
TEMA 9. APARATO URINARIO (AU)

9.3. Nefrona
El proceso que pone en marcha la formacin de la orina es la filtracin glomerular, es decir, la filtracin de una parte del plasma que atraviesa los capilares glomerulares para pasar a la cpsula de Bowman (tbulo proximal de la nefrona). La filtracin glomerular, de igual manera que ocurre en el resto de capilares, se produce a expensas de las fuerzas de Starling (EIR 07-08, 14), que determinan el intercambio de agua y solutos entre los capilares y el espacio intersticial (determinado por las presiones hidrosttica y onctica en los capilares y en el intersticio).
Recuperar la mayor proporcin posible de bicarbonato filtrado. Excretar hidrogeniones.
La reabsorcin de HCO3- se efecta en el tbulo contorneado proximal, mientras que en el tbulo contorneado distal se induce la formacin de acidez titulable a partir de fosfatos y se excretan otros cidos no titulables a travs de la sntesis de amonaco.
9.3.1. Corpsculo renal

El impulso para la filtracin del plasma desde los capilares glomerulares al espacio de Bowman se lleva a cabo por las fuerzas de Starling (EIR 04-05, 14), que es la ley que regula las fuerzas necesarias para intercambiar el agua y los solutos de un espacio a otro compartimento, segn la ecuacin siguiente: PEF= (PH(sangre) + PO(orina)) - (PH(orina) + + PO(sangre)). PEF: presin efectiva de filtracin. PH: presin hidrosttica (es la presin del agua dentro de un compartimento y determina el paso lento o rpido de forma pasiva segn tenga ms o menos presin). PO: presin osmtica (es la fuerza que provoca la difusin del agua debido a las diferencias de concentracin de los solutos, stos son principalmente la glucosa, urea, sodio y cloro , y segn el nmero de partculas que determina la osmolalidad siempre pasar el agua a donde exista una mayor concentracin de solutos).
9.4. Equilibrio hidroelectroltico

El rin tambin colabora en el equilibrio del pH sanguneo, eliminando ms o menos H+ segn las necesidades ya que constituye el rgano responsable de regenerar el HCO3-, utilizado en la amortiguacin inmediata de los cidos endgenos producidos. El rin, por

7
importantsimo mecanismo efector del sistema inmune, facilitando la eliminacin del antgeno y generando una respuesta inflamatoria.
lo tanto, enfrenta la gran responsabilidad en la regulacin del equilibrio cido-bsico en:
DIETTICA
TEMA 1. NUTRIENTES
1.2. Requerimientos energticos del hombre
Actividad fsica: la siguiente tabla nos da una idea aproximada de en qu medida vara la energa consumida, respecto a la Tasa de Metabolismo Basal (TMB), en funcin de la actividad fsica que realicemos:
Tipo de actividad Coeficiente de variacin TMB x 1 kcal/h (hombre tipo) 65 Ejemplos de actividades fsicas representativas
a
Ingesta de caloras recomendadas en base a las medianas de alturas y pesos Recomendaciones RDA Edad (aos) o condicin Racin media de kcal b MltiploTMB Por dac 650 850 1.300 1.800 2.000 Por kg 108 98 102 90 70
Categora
Lactantes
0,0 - 0,5 0,5 - 1,0 1 -3
6 9 13 20 28
60 71 90 112 132
TMB (kcal/da) 320 500 740 950 1.130
Peso (kg)
Altura (cm)
_ _ _ _ _
Nios
4-6 7 - 10
Reposo
Durante el sueo, tendido (temperatura agradable) Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un instrumento, navegar por Internet, etc.) Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un taller, jugar al golf, camareras, etc. Marchar a 6 km/h, jardinera, bicicleta a 18 km/h, tenis, baile, etc. Correr a 12 km/h, jugar al ftbol o al rugby, escalada, etc. Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de alta competicin
Muy ligera
TMB x 1,5
98
T.M.B. = Tasa de Metabolismo Basal. Clculo basado en ecuaciones de la FAO y despus redondeados. b Es el Intervalo de actividad ligera a moderada, el coeficiente de variacin es de 20%. c Las cifras estn redondeadas.
(EIR 09 -10, 88)
Ligera
TMB x 2,5
163
Moderada
TMB x 5
325
TEMA 7. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

7.4. Medidas antropomtricas
El ndice de Quetelet (1869) rebautizado por Keys en 1972 como ndice de Masa Corporal (IMC), es el ndice nutricional ms utilizado. La valoracin de la obesidad es ms difcil en nios y adolescentes que en el adulto, debido a los cambios que se producen durante el crecimiento en el acmulo de grasa y en las relaciones de los diferentes parmetros antropomtricos. Por esta razn no se debe utilizar un valor absoluto para expresar los lmites de la normalidad o el grado de obesidad, sino que stos deben relacionarse con los valores de referencia para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los estndares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los lmites de este ndice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango que oscila entre la media y +/- 2 desviaciones estndar (donde queda incluida el 95% de la poblacin). En la prctica se acepta: El percentil 25 marca la frontera de la delgadez. El percentil 75, la del sobrepeso. Por encima del percentil 95, la obesidad.
Intensa
TMB x 7
455
Muy pesada
TMB x 15
1000
(EIR 08-09, 7) En cuanto al aporte calrico adecuado en nios con un crecimiento normal, la siguiente tabla nos aporta informacin sobre los requerimientos expresados en Kcal/da para los nios, dependiendo del tramo etario en el que se encuentren:
Necesidades calricas expresadas en kcal/da Edad 1-2 aos 2-3 aos 4-6 aos 7-10 aos 11-14 aos 15-18 aos kcal/da 1.200-1.300 kcal / da 1.300-1.400 kcal / da 1.600-1.800 kcal / da 2.000 kcal / da 2.700 kcal / da en chicos 2.200 kcal / da en chicas 2.800 kcal / da en chicos 2.100 kcal / da en chicas
(EIR 09 -10, 89)
TEMA 13. OBESIDAD

La Clasificacin del exceso de peso tomando como base a los valores del IMC (ndice de Masa Corporal) segn los expertos de la OMS, establece unas categoras a partir de la normalidad (IMC entre 18,5 y 24,9), que se definen como sobrepeso (25 - 29,9), obesidad grado I (30 34,9), obesidad grado II (35 39,9) y obesidad grado III ( 40). Existen una serie de alteraciones asociadas a la obesidad que se conocen como comorbilidad. El riesgo de complicaciones y mortalidad precoz est directamente relacionado con la Clase de Obesidad, segn el IMC. La tabla que sigue clasifica el riesgo segn los expertos del National Institutes of Health (Klein 2001; NIH 1998) y segn Kral (2001).
Obesidad Sobrepeso Grado/clase I Grado/clase II Grado/clase III Clase (IMC 25,0 - 29,9) (IMC 30,0 -34,9) (IMC 35,0 - 39,9) (IMC 40) Riesgo Klein Aumentado Alto Muy alto Extremadamente alto Riesgo Kral Aumentado Moderado Grave/severo Muy grave/ muy severo Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confiere el exceso de peso y la distribucin del tejido adiposo IMC (kg/m2) Riesgo relativo a partir del permetro de la cintura Hombres 102 cm Mujeres 88 cm Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida 18,5 - 24,9 25,0 -29,9 30,0 -34,9 35,0 -39,9 40 Ninguno Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Muy alto
(EIR 09 -10, 79)
Comorbilidad en relacin con el sexo y permetro de cintura. Consenso de SEEDO 2007

9
TICA Y LEGISLACIN
CDIGO DEONTOLGICO DEL Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) PARA LA PROFESIN DE ENFERMERA
El CIE adopt por primera vez un Cdigo internacional de tica para enfermeras en 1953, revisado en el ao 2005. El mismo consta de un Prembulo, que recoge los cuatro deberes fundamentales de las enfermeras: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La necesidad de la enfermera es universal. Ello dentro del respeto de los derechos humanos, incluidos los derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre eleccin, a la dignidad y a ser tratado con respeto. Afirma asimismo que las enfermeras prestan servicios de salud a la persona, la familia y la comunidad y coordinan sus servicios con los de otros grupos relacionados. El Cdigo tiene cuatro elementos principales que ponen de relieve las normas de conducta tica, que constituyen el marco de las normas de conducta: 1. La enfermera y las personas: la responsabilidad profesional primordial de la enfermera ser para con las personas que necesiten cuidados de enfermera. 2. La enfermera y la prctica: la enfermera ser personalmente responsable y deber rendir cuentas de la prctica de enfermera y del mantenimiento de su competencia mediante la formacin continua. 3. La enfermera y la profesin: a la enfermera incumbir la funcin principal al establecer y aplicar normas aceptables de prctica clnica, gestin, investigacin y formacin de enfermera. 4. La enfermera y sus compaeros de trabajo: la enfermera mantendr una relacin de cooperacin con las personas con las que trabaje en la enfermera y en otros sectores. El Cdigo asimismo contiene unas sugerencias para su uso para la profesin de enfermera, en tanto que es una gua para actuar sobre la base de los valores y necesidades sociales. Por otro lado, establece una gua para su posible aplicacin, a la par que incluye un breve glosario de sus trminos.
los supuestos de aborto despenalizado y aprueba una nueva regulacin. Esta Ley consta de 23 artculos, distribuidos en un Prembulo; un Ttulo Preliminar; un Ttulo Primero, De la salud sexual y reproductiva, con cuatro Captulos; un Ttulo Segundo, que regula las condiciones de la interrupcin voluntaria del embarazo, y las garantas de acceso a la prestacin, con dos captulos; tres Disposiciones Adicionales; una Disposicin Derogatoria; y seis Disposiciones Finales -en la primera de ellas se modifica el actual artculo 145 del Cdigo Penal y se aade el artculo 145 bis del mismo Cdigo-. En su Disposicin Derogatoria nica deroga el artculo 417 bis del anterior Cdigo Penal. El objeto de la nueva regulacin, artculo 1 de la Ley, es garantizar los derechos fundamentales en el mbito de la salud sexual y reproductiva, regular las condiciones de la interrupcin voluntaria del embarazo y establecer las correspondientes obligaciones de los poderes pblicos. La misma define la salud -artculo 2, a- como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El artculo 3, apartado 2, Principios y mbito de aplicacin, reconoce el derecho a la maternidad libremente decidida. Esta Ley Orgnica da una nueva regulacin a la interrupcin voluntaria del embarazo, recogido especficamente en su Ttulo II. El artculo 12 garantiza la interrupcin voluntaria del embarazo en las condiciones establecidas por la norma: Estas condiciones se interpretarn en el modo ms favorable para la proteccin y eficacia de los derechos fundamentales de la mujer que solicita la intervencin, en particular, su derecho al libre desarrollo de la personalidad, a la vida, a la integridad fsica y moral, a la intimidad, a la libertad ideolgica y a la no discriminacin. El artculo 13 de la Ley recoge los requisitos comunes, y necesarios, para la prctica de la interrupcin, que son: Primero. Que se practique por un mdico especialista o bajo su direccin. Segundo. Que se lleve a cabo en centro sanitario pblico o privado acreditado. Tercero. Que se realice con el consentimiento expreso y por escrito de la mujer embarazada o, en su caso, del representante legal, de conformidad con la Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Podr prescindirse del consentimiento expreso en el supuesto previsto en el artculo 9.2.b) de la referida Ley.
La Ley Orgnica 2/2010: la nueva regulacin de la interrupcin voluntaria del embarazo.

La Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo fue publicada en el Boletn Oficial del Estado (BOE) num. 55, de 4 de marzo de 2010. La misma deroga la normativa existente hasta el momento en Espaa sobre
10
La Ley contempla dos supuestos especficos de interrupcin voluntaria del embarazo: Artculo 14. Interrupcin del embarazo a peticin de la mujer: Podr interrumpirse el embarazo dentro de las primeras 14 semanas de gestacin a peticin de la embarazada, siempre que concurran los requisitos siguientes: a) Que se haya informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas pblicas de apoyo a la maternidad, en los trminos que se establecen en los apartados 2 y 4 del artculo 17 de esta Ley. b) Que haya transcurrido un plazo de al menos 3 das, desde la informacin mencionada en el prrafo anterior y la realizacin de la intervencin. Artculo 15. Interrupcin por causas mdicas: Excepcionalmente, podr interrumpirse el embarazo por causas mdicas cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: a) Que no se superen las 22 semanas de gestacin y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico o mdica especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podr prescindirse del dictamen. b) Que no se superen las 22 semanas de gestacin y siempre que exista riesgo de graves anomalas en el feto y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por 2 mdicos especialistas distintos del que la practique o dirija. c) Cuando se detecten anomalas fetales incompatibles con la vida y as conste en un dictamen emitido con anterioridad por un mdico o mdica especialista, distinto del que practique la intervencin, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnstico y as lo confirme un comit clnico. El artculo 16 de la Ley establece la composicin del Comit clnico: 1. El comit clnico (...) estar formado por un equipo pluridisciplinar integrado por 2 mdicos especialistas en ginecologa y obstetricia o expertos en diagnstico
La informacin escrita previa al consentimiento de la interrupcin voluntaria del embarazo viene recogida en el artculo 17: 1. Todas las mujeres que manifiesten su intencin de someterse a una interrupcin voluntaria del embarazo recibirn informacin sobre los distintos mtodos de interrupcin del embarazo, las condiciones para la interrupcin previstas en esta Ley, los centros pblicos y acreditados a los que se pueda dirigir y los trmites para acceder a la prestacin, as como las condiciones para su cobertura por el servicio pblico de salud correspondiente. 2. En los casos en que las mujeres opten por la interrupcin del embarazo regulada en el artculo 14 recibirn, adems, un sobre cerrado que contendr la siguiente informacin: a) Las ayudas pblicas disponibles para las mujeres embarazadas y la cobertura sanitaria durante el embarazo y el parto. b) Los derechos laborales vinculados al embarazo y a la maternidad; las prestaciones y ayudas pblicas para el cuidado y atencin de los hijos e hijas; los beneficios fiscales y dems informacin relevante sobre incentivos y ayudas al nacimiento. c) Datos sobre los centros disponibles para recibir informacin adecuada sobre anticoncepcin y sexo seguro. d) Datos sobre los centros en los que la mujer pueda recibir voluntariamente asesoramiento antes y despus de la interrupcin del embarazo. Esta informacin deber ser entregada en cualquier centro sanitario pblico o bien en los centros acreditados para la interrupcin voluntaria del embarazo. Junto con la informacin en sobre cerrado se entregar a la mujer un documento acreditativo de la fecha de la entrega, a los efectos de lo establecido en el artculo 14 de esta Ley. La elaboracin, contenidos y formato de esta informacin ser determinada () por el Gobierno. 3. En el supuesto de interrupcin del embarazo previsto en el artculo 15.b de esta Ley, la mujer recibir adems de la informacin prevista en el apartado primero de este artculo, informacin por escrito sobre los derechos, prestaciones y ayudas pblicas existentes de apoyo a la autonoma de las personas con alguna discapacidad, as como la red de organizaciones sociales de asistencia social a estas personas.

11
Cuarto.En el caso de las mujeres de 16 y 17 aos, el consentimiento para la interrupcin voluntaria del embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el rgimen general aplicable a las mujeres mayores de edad. Al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las mujeres comprendidas en esas edades deber ser informado de la decisin de la mujer. Se prescindir de esta informacin cuando la menor alegue fundadamente que esto le provocar un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca una situacin de desarraigo o desamparo.
prenatal y un pediatra. La mujer podr elegir uno de estos especialistas. 2. Confirmado el diagnstico por el comit, la mujer decidir sobre la intervencin. 3. En cada Comunidad Autnoma habr, al menos, un comit clnico en un centro de la red sanitaria pblica. Los miembros, titulares y suplentes, designados por las autoridades sanitarias competentes, lo sern por un plazo no inferior a un ao. La designacin deber hacerse pblica en los diarios oficiales de las respectivas Comunidades Autnomas.
4. En todos los supuestos, y con carcter previo a la prestacin del consentimiento, se habr de informar a la mujer en los trminos de los artculos 4 y 10 de la Ley 41/2002 (), y especficamente sobre las consecuencias mdicas, psicolgicas y sociales de la prosecucin del embarazo o de la interrupcin del mismo. 5. La informacin prevista en este artculo ser clara, objetiva y comprensible. En el caso de las personas con discapacidad, se proporcionar en formatos y medios accesibles, adecuados a sus necesidades. Se comunicar, en la documentacin entregada, que dicha informacin podr ser ofrecida, adems, verbalmente, si la mujer lo solicita. La nueva norma prev asimismo la proteccin de la intimidad y la confidencialidad de las mujeres que se someten a esta interrupcin, mediante un tratamiento especfico de sus datos sanitarios. Tambin reconoce la Ley el derecho a la objecin de conciencia del personal sanitario, artculo 19, apartado 2: Los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupcin voluntaria del embarazo tendrn el derecho de ejercer la objecin de conciencia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestacin puedan resultar menoscabadas por el ejercicio de la objecin de conciencia. El rechazo o la negativa a realizar la intervencin de interrupcin del embarazo por razones de conciencia es una decisin siempre individual del personal sanitario directamente implicado en la realizacin de la interrupcin voluntaria del embarazo, que debe manifestarse anticipadamente y por escrito. En todo caso los profesionales sanitarios dispensarn tratamiento y atencin mdica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y despus de haberse sometido a una intervencin de interrupcin del embarazo. Si excepcionalmente el servicio pblico de salud no pudiera facilitar en tiempo la prestacin, las autoridades sanitarias reconocern a la mujer embarazada el derecho a acudir a cualquier centro acreditado en el territorio nacional, con el compromiso escrito de asumir directamente el abono de la prestacin. Tal como se desprende de la normativa citada, la nueva regulacin deja en manos de la voluntad de la mujer embarazada la decisin de seguir o no con su gestacin durante las primeras 14 semanas de embarazo, una vez haya sido informada de todas las cuestiones referidas a la su decisin de tener o no descendencia, con un plazo de reflexin de tres das. Transcurridas estas 14 semanas, cabe distinguir dos supuestos: Aborto por indicacin teraputica. Entre la semana 14 y la semana 22 de gestacin, slo podr abortar en caso de grave riesgo para su vida. Tras dicho plazo en este supuesto el legislador ha
optado por llevar a cabo un parto inducido, con el que pretende salvaguardar tanto el derecho a la vida e integridad de la gestante como del de la vida en formacin. En el caso de aborto eugensico la mujer puede abortar: - Si no se superan las 22 semanas de gestacin y siempre que exista riesgo de graves anomalas en el feto. - Si se detectan anomalas fetales incompatibles con la vida o si se detecta en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnstico.
En estos supuestos la vida prenatal deja de ser un bien jurdico protegido por el legislador, segn su interpretacin del artculo 15 de la Constitucin. Finalmente indicar que esta Ley procede a dar una nueva redaccin al artculo 145 del actual Cdigo Penal a la par que introduce un nuevo artculo 145 bis: Artculo 145: 1. El que produzca el aborto de una mujer, con su consentimiento, fuera de los casos permitidos por la ley ser castigado con la pena de prisin de uno a tres aos e inhabilitacin especial para ejercer cualquier profesin sanitaria, o para prestar servicios de toda ndole en clnicas, establecimientos o consultorios ginecolgicos, pblicos o privados, por tiempo de uno a seis aos. El juez podr imponer la pena en su mitad superior cuando los actos descritos en este apartado se realicen fuera de un centro o establecimiento pblico o privado acreditado. 2. La mujer que produjere su aborto o consintiere que otra persona se lo cause, fuera de los casos permitidos por la ley, ser castigada con la pena de multa de seis a veinticuatro meses. 3. En todo caso, el juez o tribunal impondr las penas respectivamente previstas en este artculo en su mitad superior cuando la conducta se llevare a cabo a partir de la vigsimo segunda semana de gestacin. Artculo 145 bis. 1. Ser castigado con la pena de multa de seis a doce meses e inhabilitacin especial para prestar servicios de toda ndole en clnicas, establecimientos o consultorios ginecolgicos, pblicos o privados, por tiempo de seis meses a dos aos, el que dentro de los casos contemplados en la Ley, practique un aborto: a) Sin haber comprobado que la mujer haya recibido la informacin previa relativa a los derechos, prestaciones y ayudas pblicas de apoyo a la maternidad. b) Sin haber transcurrido el perodo de espera contemplado en la legislacin. c) Sin contar con los dictmenes previos preceptivos. d) Fuera de un centro o establecimiento pblico o privado acreditado. En este caso, el juez podr
12
Por lo que respecta a los artculos 144 y 146 del Cdigo Penal, siguen sin sufrir modificaciones: Artculo 144: El que produzca el aborto de una mujer, sin su consentimiento, ser castigado con la pena de prisin de cuatro a ocho aos e inhabilitacin especial para ejercer cualquier profesin sanitaria, o para prestar servicios de toda ndole en clnicas, establecimientos o consultorios ginecolgicos, pblicos o privados, por tiempo de tres a diez aos. Las mismas penas se impondrn al que practique el aborto habiendo obtenido la anuencia de la mujer mediante violencia, amenaza o engao. Artculo 146: El que por imprudencia grave ocasionare un aborto ser castigado con la pena de prisin de tres a cinco meses o multa de seis a diez meses. Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impondr asimismo la pena de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin, oficio o cargo por un periodo de uno a tres aos. La embarazada no ser penada a tenor de este precepto.

13
imponer la pena en su mitad superior. 2. En todo caso, el juez o tribunal impondr las penas previstas en este artculo en su mitad superior cuando el aborto se haya practicado a partir de la vigsimo segunda semana de gestacin. 3. La embarazada no ser penada a tenor de este precepto.
ENFERMERIA FUNDAMENTAL
TEMA 1. HISTORIA DE LA ENFERMERA
1.10. Siglo XX
Asociaciones de enfermera
El CIE est dirigido por enfermeras, trabaja para asegurar la calidad de la atencin para todos (EIR 08-09; 19) con polticas de salud que equilibran en todo el mundo el avance de conocimientos de enfermera y la presencia en el mundo de una profesin respetada y una fuerza de trabajo competente y satisfecha.
2.3. Teora y modelos de enfermera

Marta Rogers: modelo de los seres humanos unitarios No se debe perder de vista la correcta distincin entre los diferentes conceptos paradigmticos que define cada autora. De esta manera, D. Orem define la persona como un todo integrado que est en permanente interaccin consigo misma y con su entorno intercambiando continuamente materia y energa en un proceso adaptativo que es imprescindible para la vida. Como se puede comprobar, existen conexiones con la definicin de M. Rogers pero se deben distinguir los conceptos (EIR 08-09, 11). Patricia Benner Patricia Benner describe los cuidados como un vnculo entre las personas, una forma de ser esencial para la enfermera. Entiende el ejercicio profesional de la enfermera como la asistencia y el estudio de experiencias vividas de salud, dolencia y enfermedad. Las fases por las cuales se adquiere esta habilidad son: principiante, principiante avanzado, competente, habilidoso y experto. (EIR 10, PG 11). Benner apuesta por el conocimiento enclavado en la prctica. Este modelo nos interesa especialmente en relacin a tres aspectos: por la distincin que realiza en la evolucin del razonamiento prctico desde niveles de escasa experiencia hasta experto; porque ayuda a la comprensin del conocimiento que gua la prctica y, sobre todo, porque identifica lo que caracteriza el juicio clnico del profesional experto. Para Benner el experto es una enfermera que posee un dominio intuitivo de la situacin y es capaz de identificar lo que sucede sin perder tiempo en soluciones y diagnsticos alternativos.
TEMA 2. MODELOS Y TEORAS DE ENFERMERA

2.1. Introduccin. Metaparadigma enfermero
Desde el paradigma epistemolgico, es decir, en la teora del conocimiento, en lo que se refiere a la doctrina de los fundamentos y mtodos del conocimiento cientfico, el conocimiento es el producto de la relacin entre el sujeto (quin conoce) y el objeto (lo conocido). Epistemolgicamente, se puede afirmar que la enfermera es una disciplina cientfica que posee un objeto particular de estudio y cuerpo propio de saberes. Desde el punto de vista disciplinar, el cuidado es el objeto de conocimiento de la enfermera y la nocin del cuidado ocupa un lugar central y fundamental en el discurso de la enfermera. Sin embargo, la definicin e identificacin de dicho objeto de estudio an no est clara para diversas autoras del paradigma epistemolgico (EIR 08-09, 102). (Estdiese despus de la Figura 15). Las teoras pueden clasificarse en (EIR 08-09; 17):
TEMA 3. PROCESO DE ENFERMERA

3.1. Introduccin
Teora descriptiva: Es el primer nivel de desarrollo de la teora. Identifica el fenmeno y sus elementos. Teora explicativa: Es el segundo nivel de desarrollo de la teora. Intenta explicar cmo o por qu las partes de la teora se relacionan unas con otras, tiene que ver con las correlaciones, la causa efecto o con las reglas que regulan las interacciones entre sus partes. Teora predictiva: Es el tercer nivel de desarrollo de la teora. Se trata del resultado de la puesta a prueba de la teora explicativa donde esta se mantiene como verdadera y predice interacciones. Teora prescriptiva: Es el cuarto nivel de desarrollo de la teora. La teora se dirige a la accin o a lograr un fin determinado.
El proceso de atencin de enfermera es un elemento basado en la metodologa cientfica que va a aportar mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzndose por tanto una eficiencia en el desempeo de las tareas enfermeras y un desarrollo de la praxis profesional desde la autonoma profesional y disciplinar. Entre las distintas autoras enfermeras que definen el proceso de atencin de enfermera, A. Griffin lo hace describiendo tres dimensiones de ste: propsito, organizacin y flexibilidad. Atendiendo a esta autora, el proceso enfermero se puede definir comouna trayectoria progresiva de dichas dimensiones.
14
3.2. Valoracin
7. Patrn autopercepcin-autoconcepto (tras el primer prrafo)
Este patrn funcional va a definir signos y sntomas del sujeto que tienen que ver con la tranquilidad, la alegra, el autoconcepto, la estima de uno mismo, as como con el desarrollo o la actitud personal (EIR 08-09, 91).
3.3. Diagnstico
Se corresponde con la segunda etapa del proceso de atencin de enfermera y adquiere una gran variabilidad por estar vinculado al carcter nico de cada persona (EIR 08-09; 12).
3.4. Planificacin
Algunas autoras definen tambin otro tipo de diagnstico enfermero; el diagnstico sindrmico. Este diagnstico se utiliza para describir un proceso en un paciente que tiene a la vez un conjunto determinado y bien definido de diagnsticos reales (EIR 08-09, 16). Este es el caso del sndrome de desuso, del sndrome de muerte sbita del lactante o sndrome traumtico por violacin. En el caso del enunciado de este diagnstico, solamente se registrara la etiqueta diagnstica o problema, no habiendo que especificar caractersticas definitorias ni factores relacionados. La NANDA incluye este tipo de diagnsticos en el grupo de los diagnsticos reales.

15
En este sentido, el propsito comprende la dotacin a la enfermera de una herramienta estructurada que permita poder reconocer e identificar todas aquellas respuestas del sujeto. La organizacin supone la distribucin que posee el proceso enfermero en la que podemos ver un orden en etapas sistematizadas (EIR 07-08, 4). Y por ltimo, la flexibilidad del proceso, de manera que es factible utilizarlo en cualquier situacin prctica enfermera, y a cualquier unidad de cuidados, bien sea el sujeto, familia o comunidad.
ENFERMERA GERITRICA
TEMA 2. ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
2.2. Cambios biolgicos
El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los frmacos y en las respuestas orgnicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, destacamos los siguientes: Disminucin de la sensibilidad de los receptoresadrenrgicos, que tiene como resultado menor accin bradicardizante de los antagonistas de los b-adrenoceptores y una respuesta taquicardizante disminuida tras la administracinde agonistas de los b-adrenoceptores. Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedacin. Aumento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor analgesia y depresin respiratoria. Aumento de la sensibilidad de los receptores colinrgicos a los efectos de los muscarnicos (acciones cardacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retencin urinaria. Aumento de la sensibilidad a la deplecin de volumen provocado por los diurticos (EIR 07-08, 105).
cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar su plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas as como la ptima utilizacin de los recursos para afrontarlos (EIR 09-10, 93).
Fragilidad
La definicin de fragilidad en el anciano se considera el estado en que la reserva fisiolgica est disminuido, llevando asociado un riesgo de incapacidad, una prdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad. Por medio de la deteccin de la fragilidad y mediante medidas diagnsticas, teraputicas y rehabilitadoras se tratara de evitar la discapacidad. Los principales factores de riesgo de fragilidad seran un compendio de los problemas derivados de alteraciones del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio), enfermedades agudas o crnicas (conocidas o no), factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores econmicos), factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dficits nutricionales). El instrumento fundamental para la valoracin de la fragilidad del anciano es la VGI ( La valoracin geritrica integral). La VGI es un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, diseado para identificar y
16
TEMA 2. EXPLORACIN Y VALORACIN DEL RN

2.6. Exploracin facial
2.6.1. Ojos
Entre los hallazgos habituales considerados fisiolgicos se puede encontrar (EIR 08-09, 85): Edema palpebral. Esclertica blanca. No produccin efectiva de lgrimas. Reflejo corneal (oclusin bilateral de los prpados con ascenso del globo ocular provocada por el contacto con la crnea). Reflejo pupilar (contraccin de la pupila provocada por la proyeccin sobre el ojo de una luz o de un objeto que se acerca). Seguimiento y fijacin de la mirada en objetos brillantes.
Sndrome de Munchasen (EIR 08-09, 87)

Se define como el tipo de maltrato en que los padres fingen o provocan signos y sntomas en sus hijos, con la finalidad de generar un proceso diagnstico y una atencin mdica repetitiva e innecesaria. Algunas de las caractersticas que nos pueden hacer sospechar de esta forma de maltrato son las siguientes: Los signos y sntomas slo aparecen cuando el nio est con alguno de los padres. Madres con conductas sobre protectoras sobre el hijo. Madres excesivamente atentas y colaboradoras con el personal sanitario y muchas veces con amplios conocimientos mdicos o enfermeros. Los nios suelen tener menos de cinco aos y no responden bien al tratamiento. Puede haber conflictos familiares violentos y antecedentes de este tipo de maltrato o haberlo padecido los propios padres.
Como variaciones de la normalidad, podra haber las siguientes: Hemorragia conjuntival. Nistagmo horizontal (movimientos oscilatorios del globo ocular, involuntarios y bruscos; suelen ser congnitos). Estrabismo (defecto de convergencia de los dos ejes visuales hacia el punto fijo). Dacriocistitis (inflamacin del saco lagrimal). Puede haber un cierto grado de estrabismo fisiolgico. Al nacer los prpados suelen estar edematosos. Las pupilas deben ser reactivas.
Sern signos de alarma o anomalas los que aparecen a continuacin: La secrecin purulenta. La ausencia de los reflejos corneal o pupilar. Las esclertica amarillas o azules. La incapacidad para seguir un objeto o una luz hasta la lnea media. Ptosis parpebral. Opacidad corneal. Cataratas.

17
ENFERMERA INFANTIL
ANEXO I. MALOS TRATOS A MENORES
ENFERMERA MATERNAL
TEMA 4. PATOLOGA GINECOLGICA
4.7. Prolapso genital
El tipo de intervencin quirrgica destinada a la correccin de un cistocele se denomina colporrafia (EIR 08-09, 35). La colporrafia es el procedimiento quirrgico indicado para la correccin de determinados tipos de prolapso genital como el cistocele asociados a incontinencia urinaria. Se trata del procedimiento ms antiguo (1914) y hasta la fecha prcticamente no ha sido modificado. Se habla de colporrafia anterior cuando la reparacin es del cistocele y colporrafia posterior cuando lo es del rectocele. La colporrafia anterior, a la que se aade la uretroplastia vaginal, es la tcnica de eleccin para la correccin del cistocele. Se trata de elevar el ngulo vesicouretral mediante una sutura parauretral perpendicular a su eje longitudinal. Son los denominados puntos de Kelly. Se realiza por va vaginal. Tiene un ndice de curacin inicial del 90% pero al seguimiento a los seis meses el porcentaje no supera el 50%. Asimismo, el porcentaje de fallo de esta tcnica obliga a la reutilizacin de otras tcnicas en un 80% de los casos. Debido a su simplicidad, baja morbilidad y bajo coste es la tcnica ms empleada. Las complicaciones de la colporrafia incluyen: hemorragia particularmente del plexo periuretral y otras venas sinfisiarias; laceracin de la base de la vejiga, cuello y uretra; desarrollo de fibrosis periuretral con la subsecuente presencia de estenosis uretral y cicatrices vaginales condicionantes de dispareunia o estenosis del introito. Es comn la repercusin funcional al plegamiento uretral resultando en la retencin urinaria postoperatoria, el aumento del volumen de orina residual y las infecciones urinarias.
Cerca de un 25% de las complicaciones del embarazo aparecen en el grupo en el cual no ha sido posible detectar ningn factor de riesgo con anterioridad a la complicacin. Por este motivo no se puede hablar de gestaciones sin riesgo, sino de gestaciones de bajo riesgo.
Factores que configuran el grupo de riesgo medio

Anemia leve o moderada. Anomala plvica. Cardiopatas I. Condiciones socioeconmicas desfavorables. Control gestacional insuficiente: Primera visita > 20 SG o < de cuatro visitas o sin pruebas complementarias. Edad extrema: < 17 o > de 38 aos. Embarazo no deseado. Esterilidad previa. Fumadora habitual. Metrorragia del primer trimestre. Incompatibilidad D (Rh). Incremento de peso excesivo: IMC > 20% o > de 15 kg. Incremento de peso insuficiente: < de 5 kg. Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica. Intervalo reproductor anmalo: periodo intergensico < de 12 meses. Multiparidad: cuatro o ms partos con fetos > de 28 SG. Obesidad: IMC > de 29. Riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Riesgo laboral: trabajo en contacto con sustancias txicas. Talla baja: estatura < de 1,50 m.
Factores que configuran el grupo de alto riesgo:

Anemia grave. Cardiopatas 2. Diabetes gestacional. Endocrinopatas. Preeclampsia leve. Infeccin materna. Antecedentes obsttricos desfavorables. Sospecha de malformacin fetal. Embarazo gemelar. Obesidad mrbida. Ciruga uterina previa
TEMA 8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIN

8.20. Clasificacin de riesgo en el embarazo
(EIR 08-09, 81)
Factores que configuran el grupo de riesgo muy alto

Crecimiento intrauterino retardado confirmado. Malformacin fetal confirmada. Incompetencia cervical confirmada. Placenta previa. Rotura de membranas pretrmino. Preeclampsia grave. Amenaza de parto prematuro. Patologa materna asociada grave. Gestacin mltiple.
Riesgo 0, bajo riesgo

La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre hay la posibilidad de que algn factor imprevisible pueda complicar un embarazo en principio normal.
18

19
Malformacin uterina. Muerte perinatal recurrente. Drogadiccin/alcoholismo. Isoinmunizacin. Cardiopatas 3 y 4. Diabetes 1 y 2.
ENFERMERIA MEDICOQUIRRGICA 1
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
TEMA 3. LOS IONES CORPORALES Y SUS DESEQUILIBRIOS
3.2. Potasio
El potasio desempea un papel principal en el metabolismo celular y en el funcionamiento celular nervioso y muscular (EIR 09-10). A diferencia del sodio, la mayor parte del potasio del cuerpo est localizado en el interior de las clulas, no en el lquido extracelular ni en la sangre. Su efecto fisiolgico ms importante es la influencia sobre los mecanismo de activacin de los tejidos excitables, como el corazn, el msculo esqueltico y el msculo liso. Las principales manifestaciones clnicas de la hipo e hiperpotasemia estn causadas por alteraciones de los fenmenos de la membrana en los tejidos excitables y se manifiestan como trastornos de la conduccin cardaca y de la funcin neuromuscular. La concentracin de potasio en la sangre debe mantenerse dentro de un margen ajustado. Una concentracin de potasio demasiado elevada o demasiado baja puede tener consecuencias graves, como un ritmo cardaco anormal o un paro cardaco. El potasio almacenado en el interior de las clulas contribuye a mantener constante la concentracin de ste en la sangre. Como el de otros electrlitos, el equilibrio del potasio se alcanza igualando la cantidad ingerida a travs de los alimentos con la cantidad excretada. Aunque se pierde algo de potasio a travs del aparato digestivo, la mayor parte abandona el cuerpo por la orina. Normalmente, los riones modifican la excrecin de potasio para igualar los cambios en el consumo alimenticio. Algunos frmacos y ciertas circunstancias hacen que el potasio se desplace dentro o fuera de las clulas, afectando tambin de un modo importante la concentracin de potasio en la sangre. Este catin tiene importancia fundamental en el mecanismo fisiolgico conocido con el nombre de bomba de Na+/K+. De esa manera podemos entender la importancia del Potasio en la alimentacin de las personas, porque su deficiencia daa el funcionamiento de la bomba Na+: K+ que es esencial a la vida normal de todas las clulas del cuerpo humano.
La bomba de Na+/K+ es un cotransporte de tipo antiporte (entra K+ y sale Na+). Interviene en: Transporte activo de glucosa al interior del enterocito (la glucosa entra junto con el Na+, ambos a favor de gradiente. El transporte es activo porque el Na+ que ha entrado saldr de la clula a travs de la bomba de Na+/K+. Transporte activo de aminocidos al interior de los enterocitos durante la absorcin intestinal. Los aminoacidos entran a los enterocitos mediante un mecanismo de antiporte con Na+.
20
APARATO DIGESTIVO
TEMA 5. INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Si una persona ignora sistemticamente el reflejo de la defecacin y mantiene cerrado el esfnter anal externo, son conductas de riesgo para que: 1. 2. 3. 4. Aparezca en poco tiempo una obstruccin intestinal. Se provoque la aparicin de vlvulos. Se desarrolle algn trastorno psquico. Se pierda la estimulacin local por distensin y aparezca estreimiento. 5. Se necesite la administracin de un enema de limpieza. El mecanismo fisiolgico de la defecacin se inicia por la distensin del recto por la presin del bolo fecal, ste constituye el estmulo necesario para que se produzca la eliminacin de la materia fecal.
Con el fin de evitar el dolor, reacciona con una contraccin paradjica del esfnter anal externo, en vez de relajarlo; se acumula progresivamente la materia fecal en recto y sigmoides, pudiendo llegar a ocupar todo el colon.
Manejo teraputico
Solamente ser efectivo en el tiempo si se adapta al grado y severidad del estreimiento. Dado que no es un problema banal, ya que se puede convertirse en crnico, es preciso dedicar el tiempo necesario para explicar detalladamente el proceso y resolver dudas e informaciones errneas. El principal objetivo es conseguir mantener el recto vaco para: 1. Disminuir el tamao de la ampolla rectal. 2. Aumentar la sensibilidad rectal a la distensin. 3. Evitar los problemas secundarios derivados como encopresis, fisuras, hemorroides, hemorragias bajas y halitosis matinal, entre otros. (EIR 09-10, 32)
Si se va a evacuar inmediatamente despus de sentir la necesidad de ir al bao a defecar, se refuerza un reflejo nervioso normal que ayuda a que las heces pasen fcilmente. A veces, a causa de un horario atareado o un acceso limitado a los baos, la persona ignora el impulso de defecar. Cuando se posponen repetidamente las idas al bao (por falta de acceso u otros problemas como dolor al defecar) hasta encontrar un momento ms conveniente, puede desencadenar problemas de estreimiento. Con el paso del tiempo y el mantenimiento de esta conducta, estos pacientes tienen un aumento de la capacidad de absorber agua en el colon distal, con un excesivo secado del contenido intraluminal. El reflejo inhibitorio

21
ENFERMERIA MEDICOQUIRRGICA 2
anal est presente, pero la relajacin es menos profunda y duradera. Dicha retencin que se va acumulando trae como consecuencia heces ms duras, ms secas y ms dolor, formando un crculo vicioso y una disminucin de la motilidad intestinal.
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 3
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
TEMA 6. ARTRITIS REUMATOIDE
Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis reumatoide encontramos las siguientes actividades: Descanso y reposo en periodos de exacerbacin de la enfermedad. Realizacin de un programa de ejercicios para evitar el anquilosamiento y la prdida de funcin articular y aumentar la movilidad y fuerza musculares. Empleo de medidas fsicas como fro local para alivio de dolor. Medidas de seguridad para prevenir lesiones como sistemas de apoyo. Uso de sistemas ortopdicos de proteccin articular. Empleo adecuado de medicacin, tanto dosis, forma de administracin, efectos secundarios y controles necesarios.
El objetivo del tratamiento farmacolgico es disminuir la actividad de la enfermedad para minimizar la posibilidad de lesin articular, aliviar el dolor, mantener el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, finalmente, conseguir una remisin completa, aunque raramente se logra. Incluye dos grupos de frmacos: los que sirven para aliviar el dolor y la inflamacin a corto plazo, tiles para sobrellevar el dolor del da a da, pero no sirven para modificar la evolucin de la enfermedad a largo plazo (AINEs y glucocorticoides); y los modificadores de la enfermedad, no sirven para tratar el dolor en un momento puntual, sino que actan haciendo que la actividad de la enfermedad a largo plazo sea menor, tardan en hacer efecto semanas e incluso meses (metotrexato, sulfasalazina, sales de oro, cloroquina, ciclosporina, azatioprina, infliximab, ). Requieren control por parte del reumatlogo y estrecha vigilancia. Salicilatos y AINEs (ibuprofeno, indometacina, piroxicam,): administrar cada seis u ocho horas para conseguir efecto teraputico, recomendable tomar con comida en el estmago. Adems del riesgo de sangrado digestivo est el riesgo de eventos cardiovasculares. Corticosteroides: estos medicamentos se han usado durante ms de 40 aos para reducir la inflamacin de la artritis reumatoidea. Sin embargo, debido a los efectos colaterales potenciales a largo plazo, su empleo se limita a lapsos cortos y dosis bajas en la medida de lo posible, siempre durante la exacerbacin de la enfermedad.
Sales de oro: hay dos clases, las que se administran por va intramuscular y las que se toman por va oral. Los ms clsicos son el aurotiomalato y la aurotioglucosa. Estn contraindicadas en caso de insuficiencia renal o heptica grave o si existe algn trastorno de la mdula sea, atraviesan la placenta y se eliminan por la leche materna por lo que se recomienda evitar este tipo de tratamiento en pacientes embarazadas o en periodo de lactancia. Metotrexato: antagonista del cido flico, rapidez de accin (a las tres o cuatro semanas de iniciado el tratamiento, con una mxima respuesta a los dos a cuatro meses), y su seguridad, han hecho que en la actualidad este frmaco de eleccin en detrimento de las sales de oro. Exige frecuentes controles clnicos y analticos para descartar posibles efectos secundarios (EIR 07-08, 53). Puede producir intolerancia digestiva, fiebre, astenia, exacerbacin breve de la sintomatologa articular, o elevacin transitoria de las enzimas hepticas. Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF): En los ltimos aos se ha evidenciado el papel relevante del factor de necrosis tumoral (TNF-a), en el desarrollo de mltiples procesos inflamatorios, por lo que se han diseado productos para su neutralizacin, comprende etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) y adalimumab (Humira). Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimrico (IgG) derivado de un ADN recombinante, formado por genes de origen humano y murino. Se une y neutraliza al TNF-a logrando interrumpir la cascada secuencial de activacin de las vas inflamatorias mediadas por esta citoquina. Antes de comenzar el tratamiento con infliximab, debe evaluarse la existencia de una tuberculosis activa o latente (inactiva). La dosis es de 3 mg/kg administrados en una perfusin intravenosa seguida de dosis adicionales de 3 mg/kg, a las dos y sei semanas siguientes a la primera y posteriormente una cada ocho semanas. La duracin es indefinida mientras se mantenga la mejora del paciente (se dispone de ensayos con seguimiento de un ao de tratamiento). Forma de administracin: Administrar la solucin durante un perodo no inferior a dos horas. Usar equipo para perfusin con filtro de entrada de baja afinidad a protenas, de 1-2 m. No lleva conservantes por lo que la administracin se har en las tres horas siguientes a reconstitucin y dilucin. No se ha estudiado en nios. Mantener en observacin durante al menos una o dos horas tras la perfusin debido a las reacciones agudas relacionadas con la perfusin. Tener disponible un equipo de emergencia. Con el fin de disminuir el riesgo de aparicin de reacciones relacionadas con la perfusin, puede
22
Inmunodepresores: azatioprina, estos medicamentos se utilizan algunas veces en personas que han fracasado con otras terapias por los efectos secundarios txicos. Tienen accin inmunorreguladora y antiinflamatoria, la primera por la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos que bloquea la produccin de clulas inmunocompetentes, y la segunda por la inhibicin de la divisin de clulas precursoras de monocitos, limitando la infiltracin por stos en zonas de inflamacin. El efecto secundario adverso ms importante es la aplasia medular y el riesgo de infeccin asociado.

23
administrarse previamente (30 minutos) un antihistamnico, hidrocortisona y/o paracetamol. No mezclar con otros medicamentos ni perfundir al mismo tiempo otros preparados. Monitorizar las constates vitales del paciente cada 30 minutos durante el tratamiento: FC, TA y T, hasta finalizar la perfusin. Atender a la aparicin de reacciones a la infusin (enrojecimiento de la piel, prurito, disnea, dolor en el pecho, hipotensin). Continuar la vigilancia del paciente durante doshoras tras finalizar la perfusin, monitorizando constantes cada 30 minutos y atendiendo a la aparicin de reacciones a la infusin.
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 3
SISTEMA NEUROSENSORIAL
TEMA 5. PARES CRANEALES
Estdiese despus de la Figura 11. Los centros reflejos encargados de determinadas respuestas especficas se ubican en el bulbo raqudeo, engrosamiento medular prximo ya al encfalo: tal es el caso de los centros respiratorios, circulatorio, de la deglucin (EIR 08-09, 104), que controlan las actividades correspondientes. El bulbo raqudeo es el ms bajo de los tres segmentos del tronco del encfalo, situndose entre el puente troncoenceflico y la mdula espinal. Se distingue bastante bien su lmite anatmico respecto al puente troncoenceflico, observando el surco ponto-bulbar en la cara anterior. Adems de localizarse en l importantes centros motores y sensitivos que regulan la actividad del corazn y de la respiracin, incluye tambin ncleos de algunos pares craneales tales como VIII IX, X, XI, XII. En el bulbo, las fibras de muchas vas principales cambian de lugar o se renen; las vas descendentes adoptan disposiciones caractersticas de la mdula espinal, y las vas ascendentes cambian a la forma del tallo enceflico. Posee ncleos que controlan centros vitales que regulan la frecuencia cardaca, respiratoria y calibre de los vasos sanguneos. Tambin coordina respuestas reflejas no vitales como la tos, el estornudo, el vmito y el hipo. Contiene los ncleos que dan origen a los nervios craneales VIII al XII par (auditivo o vestbulo coclear, glosofarngeo, vago o neumogstrico, espinal, hipogloso).
mal. Puede ser reversible o irreversible segn el origen etiolgico del desorden. La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de todas las personas con ms de 80 aos la padece. Debido al envejecimiento creciente de la poblacin, la demencia se est convirtiendo en un problema de gran magnitud. Llegado cierto momento, las alteraciones son tan serias que se ve afectada la vida normal. La vida laboral y otras actividades, as como los contactos diarios se hacen cada vez ms difciles. A medida que la enfermedad avanza, el paciente se vuelve ms dependiente de los dems para los cuidados de la vida diaria. Finalmente, muchos de ellos necesitan ser ingresados en residencias.
Tipos de demencia
Los tipos ms comunes son los siguientes: Degenerativas o primarias: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales, por cuerpos de Lewy. Secundarias: vascular o multiinfarto (incluyendo la enfermedad de Binswanger), pseudodemencia depresiva, hidrocefalia normotensiva, estados de confusin aguda o delirio, hipotiroidismo, deficiencias de vitamina B6 o B12, tumores, trauma crneoenceflico, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, sndrome de Down, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Signos de la demencia
Prdida de memoria: abarca la capacidad del individuo para aprender cosas nuevas y para evocar el material previamente aprendido. Lo ms triste es que el enfermo puede llegar a ser un extrao en su propia mente olvidndose de su propia persona (EIR 08-09, 95). Problemas de orientacin: persona, lugar, tiempo, desorientacin visual-espacial, incapacidad para interpretar claves ambientales. Dificultad para planificar y hacer previsiones. Sensibilidad o percepcin alteradas: alucinaciones, delirios. Patrones alterados de sueo: insomnio, necesidad de dormir ms, perturbacin o cambio del ciclo sueovigilia. Deterioro del sistema motor: deterioro de la destreza motora, cambios en la marcha, movimientos inapropiados, otros deterioros del sistema motor. Aparicin de agnosia, lo que le impide reconocer o identificar objetos familiares; la afasia o la apraxia que le imposibilita para realizar tareas motoras a pesar de conservar la funcin motora intacta. Trastornos del pensamiento: incapacidad para generalizar, prdida del pensamiento abstracto, deterioro de
TEMA 9. DEMENCIAS
Estdiese despus de la Tabla 5. Clasificacin de las demencias. La demencia hace referencia a un grupo de trastornos cognitivos especficos en los que aparecen muchas deficiencias cognitivas progresivas, siendo la ms manifiesta de ellas la prdida de memoria. Hay que tener en cuenta que es crnica y progresa de manera lenta teniendo en cuenta que la prdida progresiva de las funciones cognitivas no es slo atribuible al envejecimiento nor-
24
Tras la infeccin y el comienzo de la respuesta inflamatoria que va a originar y desencadenar el conjunto de sndromes sistmicos, la evolucin del proceso es imprevisible y depende ms de las caractersticas de estas respuestas generales que de la etiologa de la infeccin y del rgano afectado. La meningitis puede originar un cuadro de sepsis fulminante conocida como sndrome de WaterhouseFriderischsen, cuadro sptico de aparicin brusca, con rpida evolucin hacia un shock sptico refractario al tratamiento y manifestaciones cutneas de CID, primero petequias generalizadas, que van confluyendo a zonas ms amplias en prpuras, equimosis y que en los sujetos que sobrevivan pueden llevar a necrosis que requieran la necesidad de amputacin en zonas distales, que evoluciona generalmente hacia la muerte en menos de un da si no se han establecido las medidas de soporte vital adecuadas (hasta 60% de mortalidad) (EIR 07-08, 51).
Plan de cuidados
Entre los objetivos generales que nos planteamos estn el eliminar la etiologa orgnica si es posible, impedir la aceleracin de la sintomatologa y conservar la dignidad del cliente. Las intervenciones seran: Mantener una salud fsica mxima. Promover un ambiente estructurado para que la persona se mueva en un ambiente seguro. Promover la socializacin. Promover un funcionamiento independiente hasta el punto que le permitan sus facultades fsicas y mentales. Preservar la unidad familiar.
TEMA 25. OTOLOGA

25.3. Alteraciones del odo medio
La timpanoplastia es una intervencin del odo medio que permite explorar y limpiar las estructuras del odo en caso de infeccin y/o inflamacin; tambin puede emplearse para la reconstruccin de la cadena de huesecillos y de la membrana timpnica. En otros casos, es necesario eliminar completamente el hueso que rodea al odo medio dejando una amplia cavidad a la que se accede a travs del orificio auricular, con o sin posibilidad de reconstruccin de la membrana timpnica y de la cadena de huesecillos. El abordaje es mediante una incisin por detrs de la oreja o en el pabelln auricular ampliando la incisin del conducto. Para cerrar el tmpano se emplea la aponeurosis del msculo temporal o se puede utilizar un injerto (venoso o de cartlago auricular). Los riesgos de la ciruga son: infeccin, vrtigos, hipoacusia, acfenos, alteracin del gusto por la seccin del nervio facial para el abordaje, retraccin del conducto, meningitis, parlisis facial, hemorragias por lesin del seno lateral. Los cuidados posteriores a la intervencin incluyen: Administracin de medicacin pautada: antibitico oral y corticoide tpico, ensear la manera correcta de administracin de instilacin de gotas ticas. Abrir la boca al toser, sonarse y estornudar suavemente un lado de la nariz cada vez para prevenir el aumento de presin y las infecciones (EIR 07-08, 38). Evitar movimientos bruscos de cabeza.
El trastorno confusional agudo comprende un grupo de trastornos cognitivos que tienen como rasgo distintivo un inicio rpido (a diferencia de la demencia que es lento y progresivo) de la disfuncin cognitiva (tanto a nivel del pensamiento, de la percepcin como de la memoria), el dficit de atencin y una alteracin en el nivel de conciencia. La actividad psicomotora del individuo oscila de hipoactiva a hiperactiva o cualquier combinacin de ambos. Entre las causas figuran las enfermedades que afectan al equilibrio metablico, la retirada de sustancias y la toxicidad por frmacos u otras sustancias.
TEMA 15. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

15.2. Meningitis
Una de las complicaciones de la meningitis (o de cualquier infeccin localizada) es la sepsis. El shock sptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberacin en la circulacin de los mediadores de la inflamacin producen una descompensacin cardiovascular caracterizada por hipotensin con la consiguiente alteracin del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos rganos que lleva a la muerte o al sndrome de disfuncin multiorgnico. Es un proceso continuo, la sepsis severa y el shock sptico son el resultado de la evolucin de una infeccin y un sndrome de respuesta inflamatoria sistmico en un organismo que no es capaz de neutralizar el proceso inflamatorio e infeccioso.

25
la capacidad para calcular, incapacidad para aprender, incapacidad de concentracin. Cambios de personalidad: irritabilidad, control deficiente del temperamento, ansiedad, depresin, indecisin, egocentrismo, inflexibilidad, humor no observable (afecto plano), aislamiento de la interaccin social.

26
Mantener seco el odo durante seis semanas para prevenir la infeccin: - No lavarse el pelo durante la primera semana. - Protegerse los odos al ducharse con un gorro de bao. Proteger los odos al salir a la calle con algodn. Usar protectores para exposiciones a ruidos fuertes. Evitar a personas con infecciones respiratorias. No viajar en avin por lo menos la primera semana.
ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 4.
ONCOHEMATOLOGA
TEMA 1. TRASTORNOS DE LAS CLULAS SANGUNEAS
Las petequias (EIR 08-09, 57) son la expresin clnica de una extravasacin de eritrocitos como consecuencia de una capilaritis. Aparecen con una coloracin rojo brillante y con un tamao que oscila entre 12 mm de tamao, sin blanquearse a la presin. Aparecen en el interior de unas mculas amarillo-marrones, debiendo este color a los depsitos de hemosiderina en la dermis. En las personas de raza blanca se observan mejor en el abdomen y en las nalgas, pero en las personas de raza negra son difciles de ver, pudiendo ser evidentes en la mucosa bucal o en la conjuntiva.
1.1. Alteraciones eritrocitarias: anemias y policitemias

1.1.2. Tipos de anemia
Clnica (EIR 08-09, 37) Del interrogatorio al paciente podremos obtener otros datos que nos orienten sobre el tipo de anemia que tiene ste y que adems, tendr sus sntomas y signos caractersticos que nos puedan orientar. De esta forma cabra esperar, por ejemplo: Anemia ferropnica: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia crnica de la mucosa nasal), coiloniquia o uas en cuchara, disfagia, neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal benigna. Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12: alteraciones digestivas (glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal), alteraciones neurolgicas (aparecen por las alteraciones en la mielinizacin, siendo la ms frecuente de todas la polineuropata, la ms caracterstica es la degeneracin combinada subaguda de la medular con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, en fases avanzadas puede aparecer demencia). Anemia megaloblstica por dficit de folato: es la misma que por dficit de vitamina B12 pero sin los trastornos neurolgicos, ya que el cido flico no es necesario para la sntesis de mielina. Anemias hemolticas: en el caso de la talasemia mayor (que es la que produce clnica) la anemia grave va a ocasionar un aumento de la eritropoyetina que con-

27
lleva una hiperplasia de la mdula sea, dando lugar a malformaciones seas en el nio como pseudoquistes en manos y pies y deformidad en el crneo (crneo en cepillo), alteracin de la neumatizacin de los senos y mala colocacin dentaria. Tambin aparecen hemosiderosis secundaria (con anormalidades en el funcionamiento de hgado, glndulas endocrinas y sobre todo del corazn) y hematopoyesis extramedular (con hepatoesplenomegalia). En los casos de drepanocitosis o anemia de clulas falciformes la clnica es escasa fuera de los episodios drepanocticos, stos cursan con: crisis vasooclusivas que ocasionan isquemia de mltiples rganos llegando en situaciones prolongadas a infartos. Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, sobre todo renales que precipitan la aparicin de isostenuria, en piel producen lceras maleolares, en el bazo con posible hipoesplenismo o autoesplenectoma que favorecer la aparicin de posteriores infecciones por grmenes capsulados.
PIEL
TEMA 2. ALTERACIN DE LA FUNCIN PROTECTORA DE LA PIEL
2.3. Heridas
Heridas especiales
Entendemos por infeccin de la herida quirrgica aquel proceso patolgico que se presenta despus de un procedimiento quirrgico. Las infecciones ocurren despus de la ciruga entre 1,5% al 30% de los casos, dependiendo del tipo de procedimiento. Generalmente se produce la infeccin por bacterias, incluyendo estreptococos, estafilococos y otros grmenes. Los factores de riesgo de aumento de las posibilidades de infeccin son los siguientes: Pacientes muy jvenes o muy ancianos. Desnutricin o nutricin deficiente Enfermedades previas, diabetes. Inmunidad alterada o deficitaria, debido a una enfermedad o medicamentos.(Cortico esteroides) Pacientes obesos. (EIR 09-10, 53) El tejido adiposo, que es abundante en el peso excesivo, es el ms vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infeccin. Hbito de fumar. Infeccin previa a la ciruga. Tipo de ciruga realizada. Tipo de herida quirrgica. Puede ir de limpia a contaminada, dependiendo de varios factores. Ciruga que se prolonga en el tiempo ms de lo previsto. Ciruga de emergencia.
La presencia de hematoma alrededor de la herida NO es un signo de infeccin, (EIR 09-10, 53) y si el hematoma no es muy grande solo requerir vigilancia, control y en algunos casos tratamiento tpico, pues se reabsorber pasados unos das cuando los macrfagos y dems componentes fisiolgicos realicen su funcin durante la fase de maduracin en el proceso de cicatrizacin de las heridas. El hematoma es la acumulacin de sangre coagulada proveniente de traumatismos, hemostasia deficiente y trastornos de coagulacin. La formacin de hematoma constituye la complicacin inicial de la herida, manifestndose durante las primeras 24 horas, despus de la intervencin quirrgica. Aunque no es un signo de infeccin, representan un caldo de cultivo para stas. (EIR 09-10, 53)
TEMA 3. QUEMADURAS
3.1. Clasificacin de las quemaduras
Quemaduras de segundo grado: la superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presin, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. Si son relativamente superficiales, cura espontneamente dejando una cicatriz pequea. Si son ms profundas, la superficie quemada tiene un aspecto plido (hipopigmentado), se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo por la destruccin de las terminaciones nerviosas. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrizacin es lenta a partir de las clulas germinativas que recubren los folculos pilosos. Puede demorar ms de 35 das en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrizacin severa y pueden asociarse con prdida permanente de pelo y glndulas sebceas (EIR 08-09, 49) Quemaduras de tercer grado: el signo patognomnico es la trombosis venosa visible a travs de la piel. Sus cicatrices son irregulares con partes atrficas y otras hipertrficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos aos despus de su aparicin. Quemaduras de cuarto grado: al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesin puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difcil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real del dao. En estos casos es til la exploracin al dolor por pinchazo. Adems, la isquemia y la infeccin pueden transformar una quemadura superficial en una lesin ms profunda, de todo el espesor.
En cuanto a la sintomatologa, la presencia de signos y sntomas de infeccin pueden aparecer entre los tres y cinco das despus del procedimiento quirrgico, aunque en ocasiones se puede retrasar o aparecer signos precoces al siguiente da. Dolor, enrojecimiento y calor alrededor de la herida quirrgica. Pus y otras acumulaciones de fluidos alrededor de la incisin. Estras rojas en la piel alrededor de la herida. Fiebre, escalofros, taquicardia.
28
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TEMA 2. VALVULOPATAS
2.2. Clasificacin y caractersticas de las valvulopatas
Cuidados de enfermera en la realizacin de cateterismo cardaco
Dichos cuidados de enfermera se aplicarn al paciente que va a ser sometido a la realizacin de un cateterismo cardaco para diagnstico o tratamiento de una lesin coronaria. El paciente subsidiario de dicha prueba se clasifica, segn su procedencia, en paciente ingresado o paciente ambulante. Repasamos la actuacin de enfermera en los cuidados que requiere el paciente antes y despus de la realizacin del cateterismo cardaco: Cuando el paciente acuda a la sala de hemodinmica ir con el volante de peticin de cateterismo cardaco al que deber adjuntarse el documento de consentimiento informado debidamente firmado por el mdico y el paciente. El paciente debe ir rasurado (ambas ingles) y duchado o realizada higiene en cama, segn nivel de dependencia del paciente, y retirado el esmalte de uas si fuera necesario. Asmismo, ir desprovisto de joyas y de cualquier tipo de prtesis externa. En el caso de paciente ambulante, se comprobar que acude en estas condiciones. El paciente acudir en ayunas, con la medicacin habitual tomada. Si es diabtico, consultar con su mdico. El paciente acudir a la sala de hemodinmica con la historia clnica completa, incluida la de enfermera. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de recuperacin, el paciente ser trasladado a su habitacin o a una sala destinada a tal efecto en el caso de los pacientes ambulantes. La enfermera de la unidad donde ingrese el paciente, lo recibir y seguir las pautas indicadas en los cuidados poscateterismo. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificar si el paciente precisa clopidogrel, y si ha recibido alguna dosis. Ser el mdico responsable del paciente el que prescriba la medicacin en la orden de tratamiento. En el caso de paciente ambulantes, al alta, la enfermera explicar al paciente los cuidados que deber realizarse y lo que debe hacer en caso de complicacin.
Protocolos de cuidados precateterismo

1. El paciente permanecer en dieta absoluta desde la noche anterior. Tomar su medicacin correspondiente. Si es diabtico, consultar con su mdico. 2. Se debern rasurar las dos ingles hasta la mitad de los muslos. 3. Si es portador de prtesis dentarias, se retirarn antes de ir a la unidad de hemodinmica. Tampoco deber llevar otros objetos como reloj, cadenas, pendientes, anillos, etc. No llevar ningn tipo de maquillaje o esmalte de uas. El paciente ir a la sala slo con pijama o camisn, a su eleccin, y sin ropa interior. 4. Si es alrgico a contrastes yodados, se trata de contrarestar estas reacciones alrgicas administrando glucocorticoides (prednisona, 20 a 40 mg cada 6 h), antihistamnicos convencionales (p. ej., difenhidramina, 25 mg cada 6 h) y/o antagonistas de H2 (cimetidina, 300 mg cada 6 h) comenzando 12-18 a 24 h antes del procedimiento. No obstante, a pesar de las precauciones mencionadas, durante el procedimiento, en ocasiones, es necesario utilizar adrenalina por va intravenosa para el tratamiento de urgencia de reacciones anafilcticas. 5. Si presenta una valvulopata, no tomar diurticos desde 48 horas antes del cateterismo salvo indicacin en contra de su mdico responsable y se colocar sonda vesical. 6. La anticoagulacin oral (SintromR) se suspender 48 horas antes del procedimiento y en el caso de pacientes portadores de prtesis cardacas se sustituir por heparina. En el resto de pacientes se valorar la necesidad de tal sustitucin por su mdico. La heparina se suspender a las 8 h del da del cateterismo en caso de ser en perfusin continua, y en caso de heparinas de bajo peso molecular la ltima dosis se administrar a las 24 horas de la noche anterior. 7. La noche anterior al cateterismo se administrar un comprimido de ValiumR 5 mg u otro ansioltico y la maana del cateterismo se administrar ValiumR 5 mg sublingual. 8. Se coger una va venosa (20-22G) que como norma general durante su estancia en planta se mantendr heparinizada. La va debe ser canalizada en el brazo izquierdo como primera eleccin, y en cualquier caso dejando lo ms libre posible la zona de la arteria radial por si el procedimiento se realiza por este punto. 9. Acudir a la unidad de hemodinmica con la historia clnica, ECG y constantes recientes as como el peso y la talla (anotado en la hoja de citacin de cateterismo). El paciente debe tener una analtica reciente con funcin renal y coagulacin, as como placa de trax.

29
Segn la tcnica empleada (va de acceso, procedimiento, caractersticas especiales,) la enfermera le retirar el vendaje compresivo de la zona de puncin y se proceder finalmente al alta del paciente por el mdico que corresponda.
10. El paciente deber acudir a la sala de hemodinmica duchado y en caso de incapacidad aseado por el personal sanitario. 11. El paciente ser acompaado hasta la sala por el celador de la planta correspondiente, as como por su familia, para ser informados tras el procedimiento. En caso de estar ingresado en la unidad coronaria lo acompaar su enfermera. Si el paciente est con ventilacin mecnica u otra situacin que lo requiera tambin su mdico lo acompaar a la sala.
8. Otras posibles complicaciones: Embolia o trombosis arterial, que se caracteriza por la aparicin de dolor y sensacin de entumecimiento de la extremidad, con frialdad y palidez de la misma, ausencia de pulsos distales. Dolor precordial: hacer ECG, toma de TA, administrar cafinitrina sublingual y llamar al cardilogo de guardia.
Cuidados poscateterismo
El paciente estar en la unidad de hemodinmica un tiempo indeterminado en funcin del estudio, situacin clnica, posibles complicaciones, disponibilidad de camas fuera de la unidad, etc En general, todo paciente que ha sido sometido a un cateterismo: 1. A la llegada a la planta se tomarn constantes (TA, frecuencia cardiaca, pulso) y se revisarn el apsito y el vendaje compresivo sin retirarlo y se tomarn los pulsos distales del miembro utilizado para el estudio y se valorarn signos indirectos de buena perfusin en el mismo (coloracin y temperatura). 2. El paciente deber ingerir abundantes lquidos, y puede tomar su medicacin desde el momento en que llegue a su habitacin. Podr tomar alimentos slidos al cabo de una hora de su llegada a la habitacin. 3. En caso de haber usado el acceso femoral, el paciente permanecer en reposo en cama hasta el da siguiente, procurando no flexionar la extremidad donde se ha realizado la puncin para el estudio. Especialmente importante reposo las primeras 6 h, sin levantar la cabeza ni flexionar el tronco. Pasado este tiempo el paciente se puede colocar de lado. El vendaje compresivo se retirara al da siguiente. 4. Los pacientes a los que se les haya realizado el estudio por va radial, no tiene porque guardar reposo en cama. Mantendrn la mano inmovilizada durante 4 h (frula). El vendaje se puede retirar en 4-6 h. Este tipo de pacientes debern evitar flexionar la mueca y apoyarse en la extremidad en la que se ha realizado la puncin hasta el da siguiente. 5. Se vigilar la zona de puncin (arterial/venosa) y se determinarn los pulsos distales cada cuatro horas durante las primeras 12 horas (respetar el sueo). 6. La va venosa ser retirada o heparinizada a juicio de la enfermera cuando no la precise. 7. Si el paciente presentara sangrado, se retirar el vendaje compresivo y se efectuar compresin local selectiva hasta controlar el sangrado y se avisar al mdico responsable o al mdico de guardia quienes en caso necesario avisarn a Hemodinmica.
30
TEMA 14. LA ANSIEDAD Y EL ESTRS

14.8. Estrs y embarazo
Durante la gestacin, el acontecimiento estresante ms importante suele ser el embarazo mismo. La gestacin, sea la primera o no, tiene dos caractersticas que le conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: la ambigedad y la inminencia. Un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con seales dudosas: su evolucin futura es problemtica. La actitud de la mujer es ambivalente: desea el embarazo y a la vez lo rechaza. La gestacin anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo de la misma hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo. No cabe duda de que el estrs del embarazo es debido en gran parte al presagio inminente del parto. Pero hay otros sucesos que son predecibles en cuanto se sabe que van a ocurrir, pero cuyo resultado no es seguro y esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final. Una gestacin suele tener pequeas exigencias y molestias que originan estrs por s mismas. La experiencia del embarazo se acompaa de trastornos (nusea, vrtigo, cambio de apetito, etc.) que pueden causar inquietud. El mismo aumento de peso y la deformacin corporal pueden motivar estrs. La gestacin puede favorecer esas microirritaciones, que Lazarus considera tal vez ms importantes que los acontecimientos mayores. En segundo lugar la necesidad de acudir al mdico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas, de obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensin crnica sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeos.
Se trata de tareas difciles y comprometedoras, cada vez ms exigentes. Pero, simultneamente hay importantes descargas fsicas y una concreta amenaza de dao, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no slo para la mujer sino tambin para el feto. La mujer es consciente de ello y experimenta preocupacin y miedo. El embarazo se puede considerar una crisis de maduracin, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepcin de s misma. Durante la gestacin es posible identificar tres periodos crticos que son fuente generadora de estrs: La percepcin de embarazo y en especial, el periodo de espera para confirmar el diagnstico. La percepcin de movimientos fetales, que se dan alrededor del quinto mes. La percepcin de inminencia del parto. Por la distensin del abdomen y por la presentacin de las contracciones uterinas, se pueden generar altos niveles de ansiedad.
Cada uno de estos periodos genera estrs y exige a la materna un proceso de adaptacin y maduracin para alcanzar los objetivos psicosociales y biolgicos del embarazo. Dos son los principales temores que surgen en las gestantes como fuente de ansiedad. El primero hace referencia al temor por ellas mismas (por su salud, complicaciones en el embarazo y en el parto, miedo al dolor y a la muerte) as como a problemas econmicos. El segundo gran temor identificado hace referencia al hijo (a un posible aborto, malformacin, muerte intrauterina o neonatal, normalidad mental y embarazo mltiple).
TEMA 16. COMUNICACIN

16.10. Estilos de comportamiento
Helen Deutsch
Desde el principio de la gestacin, la mujer va a hacerse innumerables preguntas en forma consciente o inconsciente hasta llegado el momento del parto y es lo que Helen Deutsch (autora psicoanalista) llama la polaridad del acontecimientoque se puede resumir en la sentencia YO O EL NIO. Segn esto, este nio va a desencadenar en la mujer reacciones favorables o desfavorables, que van a influenciar, en la misma forma, el desarrollo de la gestacin y el proceso del parto y an van a tener un rol decisivo en las relaciones psquicas del puerperio. Es indudable que la capacidad del acontecimiento embarazo para causar estrs se debe a su doble aspecto, como desafi y como amenaza (EIR 09-10, 84), ya que la gestacin implica una tarea de desarrollo psicosocial, o ms exactamente, una sucesin de tareas u objetivos. Los estilos de comportamiento son los siguientes: 1 . Pasivo: ausencia de expresin de los verdaderos pensamientos o sentimientos, aceptando las decisiones o criterios de los dems, aun no estando de acuerdo. Se caracteriza por: - Tiende a la infravaloracin de s mismo. - Utiliza frecuentemente expresiones de autoculpa y sumisin a los dems. - Para evitar problemas o agradar, no manifiesta lo que piensa, dando la razn a los dems. - Acepta ideas o tareas que no desea, con lo que esto le genera resentimiento e irritacin. - Cuando expresa sus quejas, suele hacerlo fuera de contexto, de lugar o de persona.

31
ENFERMERA PSICOSOCIAL
2 . Agresivo: caracterizado por la falta de respeto a los dems. Entre sus caractersticas: - Acusa, amenaza e intimida a los dems. - Acta con exigencias. - Interrumpe la conversacin con frecuencia para evitar que los dems expresen su opinin. - Utiliza el ataque personal. - Siendo consciente de su accin, toma decisiones en nombre de otros sin autorizacin de los mismos. - Apremia a los dems. - Considera que su opinin es la nica cualificada y acertada. 3 . Manipulativo (EIR 07-08, 91): estilo de agresin indirecta a travs del que se enmascaran los verdaderos pensamientos, sentimientos y deseos con el objetivo de alcanzar las metas personales. Este estilo de comportamiento se caracteriza por: - Falsa escucha: aparentemente escuchan, pero interrumpen de forma constante, impidiendo la participacin de los dems. - Expresin de opiniones de forma poco clara y concisa para confundir a la otra persona y/o poder negar o afirmar algo que nunca ha expresado de una manera clara. - Hablan mucho y con gran velocidad para confundir a quienes le escuchen y poder dirigirlos veladamente hacia objetivos personales. - Se contradicen con frecuencia. - Divagan antes de entrar en un tema en concreto. - Demuestran halago y respeto cuando su pretensin real es humillar. 4 . Asertivo: sujetos que defienden los derechos propios, siempre desde el respeto de los derechos de los dems. Se caracteriza por: - Expresar de forma clara y honesta pensamientos, sentimientos, gustos y preferencias personales. - Acepta pensamientos y opiniones de los dems. - Uso de feedback positivo en sus interacciones. Acepta halagos de los dems sin incomodarse. - Cuando no est de acuerdo expresa desacuerdo con opiniones de otros, expresando abiertamente las suyas. - Cuando no entiende, pregunta. - Dice no cuando quiere decir no.
Los propsitos del duelo son lo siguientes: Permite al individuo superar los sentimientos de angustia, desesperanza y vaco que genera la prdida. Ofrece una va socialmente aceptable para obtener apoyo fsico y emocional. Sirve para apreciar la prdida en su justa medida y a observarla desde una perspectiva ms amplia. Por ltimo, aprende a aceptarla y a vivir con ella.
20.2. Etapas del proceso de duelo

Habitualmente, el duelo se refiere al estado de afliccin relacionado con la muerte de un ser querido y que puede presentarse con sntomas caractersticos de un episodio depresivo mayor. Sin embargo, los trminos duelo y procesos de duelo pueden tambin aplicarse a aquellos procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante cualquier tipo de prdida (la prdida de un ser querido, los fracasos escolares, las situaciones de abandono: divorcio, separacin, rechazo de los padres; los problemas familiares, los cambios de domicilio, los problemas econmicos, la prdida de empleo, el diagnstico de una enfermedad grave o invalidante). Todos estos factores estresantes pueden originar igualmente reacciones desadaptativas con manifestaciones de ndole depresiva y emocional como tristeza, llanto, desesperanza, impotencia, rabia y culpa, adems de disfuncin importante a nivel social y laboral. En un sentido ms amplio, podemos entender el duelo y los procesos de duelo como el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una prdida afectiva. La Dra. Kbbler-Ross (EIR 08-09, 62), pionera en los cuidados paliativos, se dedic a observar las fases por las que pasa un enfermo para afrontar su propio duelo. Observ que la mayora de los pacientes pasaban por estas etapas: 1. Negacin y aislamiento: la negacin nos permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impresionante; permite recobrarse. Es una defensa provisoria y pronto ser sustituida por una aceptacin parcial. 2. Ira: la negacin es sustituida por la rabia, la envidia y el resentimiento; surgen todos los por qu. Es una fase difcil de afrontar para los padres y todos los que los rodean; esto se debe a que la ira se desplaza en todas direcciones, an injustamente. Suelen quejarse por todo; todo les viene mal y es criticable. Luego pueden responder con dolor y lgrimas, culpa o vergenza. La familia y quienes los rodean no deben tomar esta ira como algo personal para no reaccionar en consecuencia con ms ira, lo que fomentar la conducta hostil del doliente. 3. Pacto o Negociacin: ante la dificultad de afrontar la difcil realidad, ms el enojo con la gente y con Dios, surge la fase de intentar llegar a un acuerdo para intentar superar la traumtica vivencia.
TEMA 20. PRDIDAS Y DUELO

20.1. El duelo
El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, un mtodo de solucionar las prdidas y de curacin y recuperacin: es una reaccin de las personas que rodean a la persona afectada y que les determina. ste trmino lo introdujo Freud en 1917, no slo como una reaccin ante la muerte de un ser querido sino que puede surgir ante prdidas menos obvias, ante muchos cambios de la vida de una persona.
32
4. Depresin: cuando no se puede seguir negando la persona se debilita, adelgaza, aparecen otros sntomas y se ver invadida por una profunda tristeza. Es un estado, en general, temporario y preparatorio para la aceptacin de la realidad en el que es contraproducente intentar animar al doliente y sugerirle mirar las cosas por el lado positivo; esto es, a menudo, una expresin de las propias necesidades, que son ajenas al doliente. Esto significara que no debera pensar en su duelo y sera absurdo decirle que no est triste. Si se le permite expresar su dolor, le ser ms fcil la aceptacin final y estar agradecido de que se lo acepte sin decirle constantemente que no est triste. Es una etapa en la que se necesita mucha comunicacin verbal, se tiene mucho para compartir. Tal vez se transmite ms acariciando la mano o simplemente permaneciendo en silencio a su lado. Son momentos en los que la excesiva intervencin de los que lo rodean para animarlo le dificultarn su proceso de duelo. Una de las cosas que causan mayor turbacin en los padres es la discrepancia entre sus deseos y disposicin y lo que esperan de ellos quienes los rodean. 5. Aceptacin: quien ha pasado por las etapas anteriores en las que pudo expresar sus sentimientos -su envidia por los que no sufren este dolor, la ira, la bronca por la prdida del hijo y la depresin- contemplar el prximo devenir con ms tranquilidad. No hay que confundirse y creer que la aceptacin es una etapa feliz: en un principio est casi desprovista de sentimientos. Comienza a sentirse una cierta paz, se puede estar bien solo o acompaado, no se tiene tanta necesidad de hablar del propio dolor, ... la vida se va imponiendo.
la realidad de la prdida es reconocida. La religin y las creencias espirituales proporcionaran un sentido de paz cuando las expectativas de reunin despus de la muerte son enfatizadas. 4. Resolucin de la prdida: el aislamiento de otros permitira que el trabajo del duelo tuviese lugar y, al mismo tiempo, permitira conservar la energa. Al utilizar el reposo, el deudo sera capaz de recuperar fuerzas y moverse hacia una curacin ms saludable. El individuo reconoce la lamentacin cuando admiten la prdida, es capaz de recordar y hablar del difunto sin los sentimientos de culpa y tristeza. El individuo comienza a reorganizar su vida y se desarrolla un nuevo conocimiento de si mismo. (EIR 09-10, 20) 5. Idealizacin: que ayudar a reprimir sentimientos negativos hacia el difunto. 6. Resultado: el proceso total del duelo tomara un ao o ms de duracin. Para Engel, el grado de culpa, ambivalencia, dependencia, la edad y el nmero de prdidas previas afectaran el resultado y el tiempo empleado en la resolucin del duelo. Las relaciones de la familia se estabilizan y hay participacin activa y normal en la vida, incluyendo planes de futuro. Modelo de Worden Worden considera el duelo como un proceso, no como un estado; e implica tareas de elaboracin que requieren esfuerzo; describe cuatro procesos: 1. Aceptar la realidad de la prdida: puede ayudar el ver a la persona muerta y el asistir a las ceremonias fnebres. La aceptacin necesita tiempo ya que ha de ser asumida no slo de forma intelectual sino tambin emocional. 2. Experimentar dolor emocional: adems de tener dolor es imprescindible poder expresarlo y exteriorizarlo, la represin del llanto puede terminar dando problemas fsicos. El intento de negacin de esta segunda tarea puede conducir al consumo de alcohol u otras drogas. Con frecuencia se abusa de psicofrmacos para controlar la ansiedad del doliente. Narcotizar el sufrimiento no hace que ste desaparezca, se pospone. El duelo no es una enfermedad, la mayora de las veces se resolver con el tiempo y la compaa y comprensin de amigos y conocidos. 3. Adaptarse al ambiente en el que el difunto no est presente: cultivar los recuerdos. Recordar a la persona amada es un consuelo para los supervivientes, con frecuencia los familiares desean recordar detalles del acontecimiento y es una manera de asumir la prdida. 4. Invertir la energa emotiva en otras personas o relaciones: el duelo es un proceso de cambio y con la muerte termina una vida pero no una relacin, la desaparicin de alguien a quien amamos no nos obliga a olvidarlo.
20.2.1. Otras teoras del duelo

Engel que entenda el duelo como un proceso curativo, describe la secuencia del duelo a travs de 6 etapas: 1. Conmocin e incredulidad: la persona experimenta un estado de choque, que se manifiesta con aturdimiento y una falta de crdito que protege del impacto total e la prdida. El deudo necesita tiempo para procesar el hecho de la muerte. 2. Desarrollo de la conciencia de prdida: el patrn de lucha y huida es activado en trminos de impulsos emocionales; llanto, rabia, irritabilidad y culpa como formas comunes de manifestar la angustia. Se incriminan a s mismos, a sus experiencias anteriores, a sus actitudes, a sus conductas sociales, como origen del problema. Otra fuente de culpa que se observa frecuentemente es su sensacin de responsabilidad-fracaso. En el manejo de esta reaccin emocional es esencial explorar con tacto las situaciones de las que se culpa 3. Restitucin: los rituales de luto sirven para mantener a la familia y a los amigos juntos en su esfuerzo de apoyo. El proceso de recuperacin se iniciara cuando

33

34
Dos signos nos indican que la persona esta recuperndose de un duelo: La capacidad de hablar y recordar a la persona amada sin llorar ni desconcertarse. La capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida.
TEMA 4. DEMENCIAS
4.1. Caractersticas
Segn Farreras y Rozman (1995) la demencia es un sndrome clnico de carcter orgnico caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservacin del nivel de conciencia. Asmismo, estos autores definen en la clnica avanzada de estos pacientes una progresiva prdida de memoria, indiferencia por las costumbres sociales, menor capacidad para valerse por s mismo e inicio de trastornos del lenguaje. Tambin se describe en estas fases de la enfermedad frecuentes cambios de humor e inestabilidad emocional (EIR 08-09, 92). La demencia vascular, por su parte, es definida por Reichman (2000) como un sndrome clnico de deterioro funcional e intelectual del efecto de una enfermedad cerebral.
TEMA 11. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS

11.2. Trastornos disociativos
Los sntomas disociativos estn incluidos en la descripcin clnica del trastorno por estrs postraumtico tanto en la DSM-IV como en la CIE-10. Y aunque los trastornos disociativos no estn clasificados cerca del Trastorno por estrs postraumtico, muchos autores los consideran los dos extremos de lo que ha dado en llamarse el espectro postraumtico en el que tambin estaran incluidos los trastornos de personalidad lmite. Numerosos estudios avalan que los trastornos disociativos, y en especial el TID, son el resultado de traumas psicolgicos graves y repetidos, (EIR 08-09, 94) que se inician generalmente en la infancia (Braun, 1990; Chu, 1991; Bernstein y Putnam, 1986; Coons, 1990; Ross, 1991; Saxe, 1993; Van der Kolk y Kadish, 1987). Trauma y disociacin estn conectados, pero esta conexin no es directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en la infancia se ha asociado con patologas muy diversas: depresin, ansiedad, mala autoestima, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodestructivas, trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas, trastornos alimentarios, somatizacin, etc. (Chu, 1998).

35
ENFERMERA PSIQUITRICA
Adems, en las personas con diagnstico de Trastorno de Identidad Disociativo la incidencia de abuso sexual es del 85-90% pero no olvidemos que en muestras clnicas la prevalencia de abuso sexual en mujeres es tambin muy alta: 44-77% (Tilman, 1994).
FARMACOLOGA
TEMA 1. INTRODUCCIN A LA FARMACOLOGA
1.3. Efecto placebo
La palabra placebo procede del latn (yo complacer). El Diccionario de la Real Academia de la Lengua lo define como la sustancia que careciendo por s misma de accin teraputica, produce algn efecto curativo en el enfermo si ste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal accin. Esta definicin podra ampliarse empleando en vez del trmino sustancia el trmino procedimiento o proceso teraputico (o parte del mismo). La administracin del placebo puede seguirse de lo que se ha denominado efecto placebo, que podemos definir como el efecto psicolgico, fisiolgico o psicofisiolgico de cualquier intervencin teraputica, que es independiente del efecto especfico de la intervencin, es decir, la mejora de la sintomatologa de la enfermedad como consecuencia de la intervencin teraputica. Otra caracterstica del placebo es la posibilidad de producir efectos adversos, lo que se denomina efecto nocebo (generalmente sintomatologa leve, la ms frecuente: cefalea, nuseas, vmitos, etc.). Los pacientes que responden al placebo se denominan reactores o respondedores (pueden responder con mejora de los sntomas: reactores positivos; o con empeoramiento de su sintomatologa: reactores negativos), mientras que los que no responden son denominados no reactores o no respondedores. El que un paciente responda en un momento dado a la administracin de un placebo no significa que sufra un trastorno psicosomtico, histrico o que est simulando (EIR 07-08, 19), aunque el placebo se ha demostrado ms activo en aquellas enfermedades con sntomas ms leves o en las que el componente psicolgico tiene mayor participacin. Como la mayora de procesos teraputicos, su eficacia es inversamente proporcional a la gravedad e intensidad del trastorno. Entre los factores relacionados con el efecto placebo encontramos: 1. El paciente y la enfermedad: parece que pueden influir la personalidad, la ansiedad del paciente, la confianza en los sanitarios que le tratan, sus creencias, las expectativas depositadas en el tratamiento, etc. En cuanto a la enfermedad, parecen influir el tipo de enfermedad, la gravedad, la intensidad y el curso natural de la misma.
2. El mdico o equipo sanitario: el prestigio, la autoridad, el tipo de atencin hacia los pacientes, la actitud positiva frente a la enfermedad, etc. Incluso se utiliza el trmino de personalidad placebo. 3 . La propia intervencin: las caractersticas fsicas del medicamento, la va de administracin, el sabor, su coste, la novedad, los efectos secundarios descritos, etctera. As, parece probado que los medicamentos caros, nuevos y por va endovenosa tienen mayor efecto placebo que los frmacos baratos, viejos y por va oral. Entre las explicaciones dadas al efecto placebo destacamos las teoras basadas en: El aprendizaje. Las expectativas. La sugestin. Los cambios en las funciones biolgicas. Dentro de los placebos podemos distinguir: a) Placebos puros o inactivos: sustancias inertes que no poseen en s mismas accin o efecto farmacolgico. b) Placebos impuros o activos: contienen alguna sustancia con actividad farmacolgica, pero esta actividad carece de relevancia para la condicin a tratar. Entre las caractersticas farmacolgicas del placebo, destaca el presentar todas las caractersticas tpicas de la administracin de un frmaco activo, presentando un curso temporal con un inicio de efecto, un efecto mximo, disminucin del efecto hasta llegar a su desaparicin. Como hemos mencionado, el efecto del mismo vara en funcin de la va de administracin, siendo mayor para las inyectadas. Del mismo modo, parece existir una relacin dosis-respuesta (administrar dos comprimidos tiene mayor efecto placebo que la administracin de uno solo). Asimismo, su eficacia puede variar en funcin de las caractersticas de la presentacin: tamao (mayor tamao, mayor efecto), color (por ejemplo, mayor actividad analgsica si las cpsulas son de color blanco). Por el contrario, la administracin mltiple parece disminuir la eficacia del placebo. El placebo puede presentar actividad en variables subjetivas (dolor), pero tambin se ha demostrado su efecto de mejora en variables objetivas como presin arterial, glucemia o hipercolesterolemia. En relacin al efecto nocebo, resear que algunas de las condiciones relacionadas o involucradas son: el curso de la propia enfermedad, el empeoramiento espontneo de los sntomas, la aparicin de nuevas enfermedades o sntomas que coinciden con la administracin del placebo, los efectos de actividades teraputicas desconocidas (por ejemplo, automedicacin del paciente), etc., sin poder olvidar que algunos de estos efectos pueden guardar relacin con alguno de los excipientes constituyentes de la formulacin farmacutica del placebo.
36
TEMA 35. ANALGSICOS OPICEOS

Efectos indeseables de los agonistas
Muy relacionados con sus acciones farmacolgicas. La mayora de ellos suelen presentarse al comienzo del tratamiento resolvindose en el curso del mismo, a excepcin del estreimiento que suele persistir durante el tiempo de tratamiento. Gastrointestinales: nuseas, vmitos y estreimiento (el ms frecuente) (EIR 08-09,41).
Clasificacin
Por su composicin, los antispticos se clasifican en: Orgnicos: 1. Alcoholes. 2. Aldehdos. 3. Amonios cuaternarios. 4. Fenoles. 5. Sulfonados. Inorgnicos: 1. Halogenados. 2. Oxidantes. 3. Metales. 4. cidos. 5. Colorantes.
TEMA 44. HIPOGLUCEMIANTES

44.1. Insulina
Anlogos de insulina de accin ultrarrpida, como la insulina lispro, llamada as porque en su estructura se invierte la secuencia de los aminocidos lisina y prolina en la cadena B de la insulina (EIR 07-08, 18), o la insulina asprtica, de similar perfil farmacocintico. Tienen un comienzo de accin ms rpido y una menor duracin que la insulina regular, pues su molcula no forma hexmeros en el tejido subcutneo y se absorbe por ello con ms rapidez. De este modo el paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes de comer para conseguir una insulinemia postprandial paralela a la hiperglucemia postprandial, como ocurre con insulina regular. Se administran, por tanto, en el momento de iniciar la ingesta. Su uso parece adems reducir la incidencia de hipoglucemia en el tratamiento intensificado.
ORGNICOS 1. Alcoholes: son sustancias orgnicas que se obtienen por fermentacin de hidratos de carbono por levaduras. Se pueden utilizar como disolventes de otros antispticos con los que presentan sinergia. Su accin antisptica se basa en la desnaturalizacin de las protenas y la disolucin de las membranas lipdicas de los microrganismos en presencia de agua. Tienen efecto rpido de corta duracin y son bactericidas (incluyendo micobacterias), virucidas y fungicidas. Se encuentran en numerosas preparaciones para lavado de manos preoperatorio y en solucin a distintas concentraciones. Se inactiva en presencia de materia orgnica. Alcohol etlico: puede absorberse por va cutnea. La concentracin ptima para su efecto antisptico es de 70% y en concentraciones menores de 50% resulta inactivo. Es bactericida con poca accin contra virus (el virus de la hepatitis es resistente) y sin accin sobre esporas. Inicia su accin en menos de un minuto, por lo que se utiliza como preparacin previa en punciones. Presenta sinergia en combinacin con derivados yodados y clorhexidina. No se recomienda su uso en mucosas o heridas abiertas por su efecto custico, en recin nacidos prematuros y en lactantes por riesgo de intoxicacin etlica y necrosis cutnea. 2. Aldehdos: los ms utilizados son el formaldehdo y el glutaraldehdo. Son muy reactivos y poseen un amplio espectro, rpido efecto y accin prolongada de horas. Son bactericidas, virucidas y esporicidas. Sin embargo, por resultar irritantes y producir dermatitis
ANTISPTICOS
Introduccin
Los antispticos son agentes qumicos que inhiben el crecimiento de los microorganismos en tejidos vivos de forma no selectiva (a diferencia, por ejemplo, de los antibiticos o antifngicos), sin causar efectos lesivos importantes y que se usan fundamentalmente para disminuir el riesgo de infeccin en la piel intacta, mucosas y en heridas abiertas, por medio de la disminucin de la colonizacin de la zona. A diferencia de los antispticos, los desinfectantes son productos ms txicos, que se emplean sobre superficies inanimadas o sobre objetos. Los antispticos se usan para disminuir la colonizacin de microorganismos y as evitar la infeccin, sobre todo en dos situaciones: heridas abiertas y procedimientos invasivos como canalizacin venosa, intervencin quirrgica o puncin diagnstica.

37
En general, los antispticos no deben ser usados de forma prolongada en las heridas debido a que pueden interferir en la cicatrizacin de las mismas, como consecuencia de citotoxicidad directa sobre el queratinocito y el fibroblasto. El lavado de manos, bien con agua y jabn, bien con antispticos con base alcohlica, es la medida antisptica ms simple y eficaz que puede realizarse para evitar la diseminacin de infecciones.
por contacto, en la actualidad nicamente se utilizan como desinfectantes el formaldehdo al 40% y el glutaraldehdo al 2%. Durante su manipulacin se han de emplear guantes y mascarilla. 3. Amonios cuaternarios: por su accin tensioactiva funcionan como detergentes. Tienen mayor actividad sobre grampositivos, aun cuando se ha reportado resistencia de estafilococos. Funcionan como bacteriostticos y fungistticos y tienen accin sobre el VIH. Pueden contaminarse fcilmente por pseudomonas. Los ms usados son: cloruro de benzalconio, cloruro de miristalconio, cetrimida (bromuro de cetrimonio + dodeciltrimetilamonio). Se encuentran en forma de solucin acuosa o hidroalcholica (surgisan, antibenzil tintura, QRY) o en forma de cremas (dermatolona). Presentan sinergia con clorhexidina y alcoholes, pero son incompatibles con jabones aninicos y su accin disminuye en presencia de materia orgnica. Sus efectos adversos son raros y comprenden necrosis epitelial y reacciones de hipersensibilidad tipo I. 4. Fenlicos: actan desnaturalizando las protenas de las membranas microbianas. Funcionan como bactericidas y fungicidas y se utilizan como conservadores y desinfectantes. Son ms activos contra gram positivos, sin actividad contra micobacterias, virus y priones. Como su absorcin cutnea es elevada, se ha abandonado su uso por su toxicidad neurolgica. Su actividad es prolongada, ya que se fijan a la capa crnea pero disminuyen en presencia de materia orgnica. Entre los derivados fenlicos que se utilizan en la actualidad se encuentran el clorocresol, cuya concentracin ptima es de 0,1 a 0,3% y se encuentra en combinacin con hexamidina y clorhexidina, y el triclosn (Septosan jabn y Cetaphil antibacterial jabn), que es un bacteriosttico ampliamente utilizado, con concentraciones ptimas de 1 a 2%. Sin embargo, puede producir dermatitis por contacto. 5. Sulfonados: Hexamidina: se encuentra en solucin hidroalcohlica o acuosa a concentraciones de 0,1 a 0,15%. Acta disminuyendo la sntesis de protenas y el metabolismo oxidativo y altera las membranas celulares. Es bacteriosttico contra grampositivos nicamente y se han reportado resistencias de estafilococos. Inicia su accin en cinco minutos, con permanencia prolongada. Presenta sinergia con alcohol etlico -con el cual funciona como bactericida-, clorhexidina y clorocresol. Sus efectos adversos incluyen la dermatitis por contacto que sobrepasa el lmite de aplicacin. Hexetidina: es bactericida a concentraciones de 0,1 a 0,2%. Activa contra aerobios y anaerobios de la flora bucodental y se encuentra en presentaciones de colutorios o gel. INORGNICOS 1. Halogenados: son sustancias que contienen en su estructura cloro y yodo. Son los antispticos y desin-
fectantes ms usados en dermatologa y en ciruga por su amplio espectro y la duracin de su accin. Clorhexidina: altera las membranas celulares produciendo dao irreversible; se utiliza en forma de sales, en solucin acuosa o hidroalcohlica al 0,05-0,5% . Tiene un inicio de accin rpido y permanencia prolongada de hasta seis horas, aunque se ha reportado disminucin de la flora cutnea incluso das despus de la aplicacin. Funciona como bactericida, micobacteriosttica y esporosttica; tiene accin contra grampositivo, micobacterias, esporas y VIH; poco activa contra Pseudomona sp. Presenta sinergia con alcoholes y amonios cuaternarios. Se puede usar en recin nacidos y durante el embarazo. No se recomienda su uso en zonas cercanas a la conjuntiva, o en el conducto auditivo externo si no se conoce la integridad del tmpano. Sus efectos adversos incluyen desde urticaria hasta choque anafilctico cuando se aplica sobre piel lesionada o mucosas, dermatitis por contacto, coloracin marrn de dientes y lengua (reversible) y por va oral puede provocar hepatitis, hemolisis y necrosis de mucosas. Yodo y derivados: el yodo es un oxidante potente, que produce alteraciones de las enzimas de las cadenas respiratorias y de los cidos. Tiene accin contra bacterias grampositivos y negativos, micobacterias, hongos, esporas y virus. Tiene un inicio de accin rpido (aproximadamente 10 segundos, aunque requiere de al menos dos minutos de contacto con la piel para su accin plena) y accin prolongada. Es incompatible con mercuriales y perxido de hidrgeno. Est contraindicado en embarazo, lactancia y neonatos. Sus efectos adversos comprenden: dermatitis por contacto, fotosensibilidad, intoxicacin por absorcin percutnea, insuficiencia renal aguda e hipotiroidismo. Se utiliza en solucin acuosa o en tintura del 2 al 5%. La yodopovidona al 1 a 10% es el yodforo ms empleado en dermatologa, resulta menos irritante que la tintura de yodo. Cloro y derivados: son sustancias oxidantes potentes. Actan sobre las membranas celulares y desnaturalizan las enzimas microbianas; su accin aumenta de acuerdo con la concentracin. Tienen accin contra bacterias gram (+) y (), virus (VIH) y esporas; adems, inactivan priones. Se inactiva por presencia de materia orgnica (pus, sangre). El ms utilizado es el hipoclorito de sodio (solucin de Dakin) a concentraciones de 0.06 a 0.5%. Slo son usados como desinfectantes por su efecto irritante y custico. 2. Oxidantes no halogenados Perxido de hidrgeno: acta desnaturalizando las protenas microbianas. Su efecto es rpido y de corta duracin. Tiene actividad contra bacterias Gram positivas (bacteriosttico) y algunos virus (VIH); los microrganismos anaerobios son ms sensibles. Por su efervescencia produce limpieza mecnica y hemostasia; sin embargo, tiene un efecto deletreo sobre
38
fibroblastos y la microcirculacin, y altera el proceso de cicatrizacin. Puede producir irritacin y no se debe usar en zonas cercanas a la conjuntiva o con otros antispticos oxidantes (Dermocleen solucin al 2,5 y al 3,5%). Permanganato de potasio: tiene accin rpida contra bacterias pero no contra otros microrganismos, y su efecto es de corta duracin. Se inactiva en presencia de materia orgnica. Es irritante por su accin custica y se debe usar en concentraciones menores de 1:10.000. 3. Metales Mercuriales: merbromina, mercurobotol y tiomersal. Funcionan como bactericidas y fungistticos suaves y su accin se reduce en presencia de materia orgnica. Se encuentran en solucin con tiomersal al 0,1% y compresas de merbromina al 2%. Sus efectos adversos se deben a su accin custica y a que son capaces de producir efectos sistmicos renales y neurolgicos. Estn contraindicados en lactantes. 4. Argnticos Su mecanismo de accin incluye la inhibicin de la replicacin del ADN microbiano. Sus efectos adversos comprenden la hiperpigmentacin con la exposicin a la luz solar o radiacin UV, metahemoglobulinemia y argiria (raro). Son incompatibles con los oxidantes. El nitrato de plata tiene propiedades secantes y se utiliza en concentraciones de 0,5 a 2%. Cobre. los compuestos de cobre son antispticos dbiles. Funcionan como astringentes y custicos. Se utilizan en forma de soluciones de sulfato de cobre al 0.1% . El efecto adverso ms frecuente es la dermatitis por contacto. Zinc: el sulfato de zinc es un antisptico dbil, funciona como bacteriosttico. Tiene accin irritante, astringente y custica en concentraciones elevadas. Se utiliza al 0,3% en solucin . 5. cidos Los cidos benzoico, actico, lctico y tartrico se usan como conservadores. Su accin antisptica depende de su carga negativa. Son activos contra Gram negativos y en menor medida contra Gram positivos y hongos. Funcionan como bacteriostticos y fungistticos. Las micobacterias, las esporas y los virus son resistentes. cido brico: polvo blanco, poco irritante, por lo que puede utilizarse en piel delicada y mucosas. Se utiliza en forma de agua boricada al 3% en heridas crnicas para prevenir la contaminacin por P. aeruginosa; talco boricado al 10% en la profilaxis de tia de pies; y como acidificante en candidosis en rea del paal en concentraciones menores a 5% (Hipogloss Plus crema). 8, 9, 10 cido actico, lquido transparente, soluble en agua. Se utiliza en solucin al 0,5% para disminuir el riesgo de contaminacin por P. aeruginosa y Candida en paroniquia.
Los procedimientos empleados van desde las precauciones diarias en relacin con los uniformes del personal sanitario, pasando por el lavado de manos o las medidas para examinar pacientes con heridas hasta el aislamiento protector de un paciente inmunodeprimido. Prevenir la infeccin en un centro sanitario se basa en tres pilares fundamentales: Limpieza: paso primero e imprescindible; si sta no es adecuada, el esfuerzo y coste para desinfectar o esterilizar superar en mucho los necesarios. Desinfeccin-antisepsia: Procedimientos en caminados a destruir microorganismos patgenos mediante aplicacin de productos qumicos sobre material inerte (desinfectantes) o tpicamente sobre piel intacta, mucosas, heridas, etc. (antispticos). Esterilizacin: procedimiento fsico o qumico encaminado a destruir toda la flora microbiana incluidas esporas bacterianas altamente resistentes.
Recomendaciones generales para la antisepsia

Conservacin y utilizacin de antispticos
Limpiar previamente con agua y detergente la zona de la piel o herida. Cuando se aplican antispticos sobre grandes superficies, considerar el grado de absorcin cutnea y la posible toxicidad sistmica. Respetar el tiempo de actuacin y las concentraciones indicadas. Evitar la utilizacin de envases de ms de medio litro de capacidad. Preferibles las dosis unitarias. Guardar los frascos bien cerrados para evitar contaminacin y evaporacin. En las diluciones debe figurar la fecha de preparacin y la de caducidad. Utilizar envases opacos. No mezclar soluciones de antispticos, excepto cuando se potencie su actividad (por ejemplo: alcohol y yodo). No rellenar las botellas y evitar que se contamine la boca del frasco. No utilizar soluciones contenidas en envases sucios o deteriorados.
Procedimientos en antisepsia
Higiene de los pacientes. Jabn sencillo, no antisptico para el lavado diario de rutina, ya que el propsito es eliminar la suciedad en general. Jabn antisptico slo bajo circunstancias especiales.

39
Principios generales de antisepsia, desinfeccin y esterilizacin
Higiene preoperatoria de pacientes ambulatorios programados para ciruga electiva en la que la flora natural de la piel puede causar infeccin posoperatoria (ejemplo: ciruga ortopdica). Bao de recin nacidos y neonatos ante brotes de staphilococcus para reducir el riesgo de colonizacin e infeccin. Lavado de manos del personal sanitario en el cuidado del paciente. Es la principal medida para evitar la infeccin nosocomial. Est ampliamente demostrado que las manos del personal sanitario son va de transmisin de la mayora de las infecciones cruzadas y de algunos brotes epidmicos. Lavado de manos higinico: para el cuidado general de los pacientes es suficiente un jabn convencional no antisptico que puede contener bajas concentraciones de agentes antimicrobianos como conservante o para prevenir la contaminacin microbiana. Usar guantes adems del lavado cuando se prevn contactos con sustancias corporales contaminadas y/o sangre. Lavado de manos antisptico: con jabn antisptico para el cuidado de pacientes inmunocomprometidos, sometidos a procedimientos invasivos, unidades de neonatos, cuidados intensivos, trasplantes, antes de iniciar procedimientos invasivos (venopunciones). No se recomiendan el uso de hexaclorofeno (toxicidad) ni bases de amonio cuaternarias (pobres efectos antispticos). Lavado de manos quirrgico: lavado durante cinco minutos con un agente conteniendo clorhexidina o un yodforo segn interese ms obtener un buen efecto residual o rapidez de accin. Una alternativa es la aplicacin de alcohol al 70%.
antispticos permanece en discusin. Evitar rasurar la piel. No utilizar pomadas antibiticas. Sondaje vesical. Alcohol 70% o povidona yodada. Heridas abiertas. Povidona yodada. lceras por decbito. Povidona yodada. (Para todos los procedimientos es imprescindible que la zona est previamente limpia, aclarada abundantemente y seca).
Preparacin preoperatoria de la piel del paciente

Si es necesario el rasurado de la piel, ste se har preferiblemente con cremas depilatorias; el afeitado incrementa los riesgos de infeccin de herida postoperatoria. Antes de ser aplicado un antisptico el paciente ha de ser consultado por reacciones de sensibilidad previas (ejemplo: a derivados yodados). El paciente ha de estar fsicamente limpio antes de la aplicacin del antisptico. Aplicar como antispticos: alcoholes (alcohol yodado, etanol, alcohol isoproplico), derivados yodados o clorhexidina. Inyeccin i.m., e.v., s.c., arterial, etc. Alcohol 70%. Punciones pleural, peritoneal, lumbar, etc. Alcohol yodado, clorhexidina alcohlica, povidona yodada. Hemocultivos. Alcohol yodado. Cateterismo venoso. Para va perifrica de corta duracin alcohol yodado 1% dejar actuar 2 min. Para va perifrica de larga duracin, catteres arteriales venosos centrales y catteres permanentes: tintura de yodo: 1-2%, clorhexidina alcohlica, povidona yodada. Repetir la desinfeccin. La eficacia de geles
40
TEMA 8. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

8.9. Va inhalatoria
Nebulizacin
Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de frmacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalacin bien a travs de una mascarilla o bien a travs de una boquilla, o pipeta, sobre todo en nios mayores. La solucin a nebulizar habitualmente se diluye en un volumen total de 4 a 5 ml. No existe acuerdo unnime acerca de cul debe ser el solvente a emplear, que puede ser tanto agua bidestilada como suero salino fisiolgico. Para evitar efectos secundarios las soluciones deben ser isotnicas, ya que la inhalacin de soluciones hiper o hipotnicas puede producir una broncoconstriccin en los enfermos con hiperreactividad bronquial. El tiempo de nebulizacin es de gran importancia para el buen cumplimiento del tratamiento. ste se define como el tiempo transcurrido desde que comienza el procedimiento hasta que la nebulizacin continua ha cesado. La duracin de la tcnica cuando se usan broncodilatadores suele ser de entre 10 minutos y 15 minutos. Cuando se emplean antibiticos o corticosteroides los tiempos suelen ser ms prolongados, variando entre 15 y 25 minutos (EIR 08-09, 86). Es muy importante indicar que el paciente debe realizar un enjuague bucal tras la administracin de nebulizacin, sobre todo si son corticoides, por la posibilidad de aparicin de hongos en la mucosa bucal. Tras la administracin de aerosoles, mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar irritacin cutnea.
TEMA 4. HIGIENE DE MANOS

ANEXO. Desinfectante de alto nivel
Glutaraldehdo al 2%
Es un desinfectante de alto nivel (EIR 08-09, 61). Es una solucin estable, bactericida de amplio espectro, eficaz contra virus, de efectiva accin esporicida. Resulta activo ante presencia de materia orgnica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los metales, gomas y lentes, mientras que otras indican presencia de corrosin a largo plazo. No tiene efectos corrosivos sobre cementos y lentes de endoscopios. Acta afectando las lipoprotenas de la membrana celular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas, altera el sistema enzimtico y el dao en la membrana permite la salida de sustancias y componentes intracelulares y facilita la entrada directa del desinfectante al citoplasma. Entre los factores que influencian su actividad, se debe tener en cuenta: pH: solucin alcalina 7,9. Concentracin: al 2%. Temperatura: ambiente. Materia orgnica: tratar de disminuir su presencia en los materiales a desinfectar. Uno de los factores ms importantes es la limpieza previa del material, requisito sin el cual el proceso de desinfeccin fracasara. El glutaraldehdo es incrustante de la sangre.
Calculo de dosificacin
Se nos presenta un caso de informacin sobre una medicacin y de su duracin, la paciente dice que se marcha un mes y si su inhalador durar suficiente (EIR 08-09, 36). Teniendo en cuenta la capacidad del inhalador (200 dosis) y la prescripcin de seis dosis diarias la respuesta sera que tendra para 33 das.
Materiales que se pueden descontaminar, desinfectar y esterilizar con glutaraldehido al 2%

Aluminio, zinc, acero de carbono, carburo de tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinlo, policarbonato, polietileno, polipropileno, sondas de neopreno, silicn, tubos de ltex, tubos de krotn y nylon rgido. Resulta de utilidad para materiales especiales, como laringoscopios, electrobistures, endoscopios, luces pticas, etc., que por su calidad no pueden ser sometidos a procedimientos de descontaminacin habituales o por calor, como por ejemplo el autoclavado y a los que el hipoclorito de sodio ya sea al 1 o al 10% les produce con el tiempo un importante deterioro.
8.11. Va parenteral
Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsogltea, la deltoidea, la ventrogltea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de puncin, tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia ms o menos oleosa, etc.

41
PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS
Las caractersticas principales de cada una de las reas se describen a continuacin. Zona dorsogltea (glteo mayor y medio) (EIR 0809, 2): se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues as es como se evita lesionar el nervio citico. Es el lugar que ms frmaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decbito lateral, en decbito prono o en bipedestacin (en este ltimo caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicacin). Debe de evitarse su uso en los menores de tres aos. Zona ventrogltea: es una de las ms seguras, ya que no tiene cerca ningn punto conflictivo. Con el enfermo en decbito lateral o en decbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocnter mayor del fmur del lado elegido. A continuacin abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos ndice y medio. Admite hasta 5 ml de volumen. Junto con la dorsogltea es la de eleccin para los nios mayores de tres aos. Zona deltoidea: est ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ella. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prcticamente en todas las posiciones: sedestacin, decbito supino, decbito lateral o bipedestacin. Cara externa del muslo. (vasto lateral) (EIR 08-09, 2): admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decbito supino o en sedestacin, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocnter mayor hasta la rtula. La zona ptima de inyeccin est localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de eleccin para los nios menores de tres aos.
8.12. Administracin de hemoderivados

El procedimiento para la administracin de hemoderivados consta, de forma resumida, de los siguientes pasos: 1. Cumplir el procedimiento descrito en las normas generales de preparacin y administracin de medicamentos de los protocolos hospitalarios. 2. Comprobacin de que el hemoderivado suministrado por el banco de sangre se ajusta a la prescripcin mdica. 3. Verificacin de datos (tanto en la historia clnica, como en las bolsas de los hemoderivados, como en los documentos del banco de sangre relativos al producto: nombre, apellidos, n de historia clnica del paciente, grupo sanguneo, grupo Rh y n de unidades a trasfundir. 4. Comprobar el aspecto del producto a trasfundir, as como la fecha de caducidad del mismo.
5. Si se detectan anomalas o no coinciden los datos se rechazar el producto y se comunicar al banco de sangre (para se devolucin no deben transcurrir ms de 30 min). 6. Llevar a cabo el lavado de manos. 7. Preparacin del material. Trasladar el material al lado del paciente. 8. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Preguntar al paciente si ha tenido reacciones adversas a tranfusiones con anterioridad. 9. Preservar la intimidad del paciente. 10. Tomar las constantes vitales antes de proceder a la trasfusin. 11. Comprobar la existencia de va canalizada y permeable y que su calibre es el adecuado, o canalizar una si no la hubiera. 12. No administrar ningn otro lquido o medicacin a la vez por la misma va mientras dure la transfusin excepto suero salino fisiolgico. Si resulta inevitable administrar medicacin, limpiar la va con el suero salino fisiolgico antes y despus. Equipo en Y: se utilizar para los concentrados de hemates, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiolgico para diluirlo, exclusivamente, nunca con ninguna otra solucin. 13. Se debe homogeneizar la bolsa (agitndola suavemente) y comprobar que la temperatura del producto a trasfundir es similar a la del cuerpo. 14. Insertar el sistema en la bolsa de hemoderivado y purgarlo. Conectar el extremo estril del sistema al cateter de manera asptica y fijarlo. Para transfusiones de sangre o alguno de sus componentes, plasma, hemates, plaquetas, se utiliza el equipo simple de administracin de sangre (es el dispositivo ms comn para las transfusiones): el filtro de malla de 170 micras, para la retencin de cogulos est en el interior de la cmara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. Cmara de goteo transparente y flexible. 15. Cuando se transfunda sangre total o concentrado de hemates, cambiar el sistema con cada unidad. 16. Iniciar la transfusin muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros minutos observando las posibles reacciones transfusionales. Las reacciones hemolticas o alrgicas no se previenen con antihistamnicos, unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas. Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentar la velocidad hasta alcanzar la deseada. 17. Ajustar el ritmo de infusin prescrito, teniendo en cuenta que el tiempo de la perfusin del hemoderivado no debe sobrepasar las cuatro horas (EIR 07-08, 33). Otros procolos especifican ms: una unidad de sangre total o concentrado de hemates: dos horas (hasta un mximo de cuatro horas). Unidad de plasma: treinta minutos. Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos. Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminacin.
42
18. Tomar las constantes vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusin y al finalizarla, aunque otros autores sealan que para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusin es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. 19. Suspender la transfusin ante cualquier tipo de reaccin como fiebre, escalofros, urticaria, disnea,... (ver observaciones), avisar al facultativo. 20. Cuando se transfunda sangre total o concentrado de hemates, cambiar el sistema con cada unidad. Lavar la va i.v. con suero salino fisiolgico una vez terminada la transfusin. 21. Desechar el material utilizado. 22. Registro de todo el proceso (hora de inicio y finalizacin, tipo de hemoderivado y n de unidades, signos vitales, respuesta del paciente a la trasfusin).
Se utilizar para los concentrados de hemates, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiolgico para diluirlo. Nunca con otro tipo de solucin, y a ser posible solos por una va exclusiva y con una sola llave de paso. Valoracin del comportamiento del paciente durante la tcnica Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusin, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. Iniciar la transfusin lentamente A un mximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja sntomas tpicos de reaccin adversa, interrumpir de inmediato la transfusin (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al mdico. Mantener la velocidad de transfusin. Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentar la velocidad hasta alcanzar la deseada. Una unidad de sangre total o concentrado de hemates: dos horas (hasta un mximo de cuatro horas). Unidad de plasma: treinta minutos. Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos. Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminacin.
Transfusin sangunea
La transfusin sangunea es una tcnica bsicamente de enfermera que requiere un conocimiento profundo de las bases fisiolgicas y un manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse. La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles sricos de protenas. Administrar correctamente una transfusin sangunea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomala que pudiera producirse durante la transfusin. Identificar el producto
TEMA 9. ACCESOS VENOSOS
9.2. Catter venoso central de acceso perifrico Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a
Entre las medidas para el mantenimiento de los catteres venosos centrales de acceso perifrico encontramos: Tras la implantacin del mismo, debemos vigilar la zona de insercin por si existen hematomas. Si se presentan, poner apsito compresivo y fro local. Vigilar frecuentemente la aparicin de sangrado. Durante las primeras horas es difcil observar la aparicin de signos de flebitis, formando sta parte de las complicaciones tardas. A las 24 horas de la implantacin realizaremos cura estril del mismo. Revisin del estado y permeabilidad de las luces del catter y heparinizacin con preparado comercial en monodosis. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta.
la bolsa de sangre y la informacin impresa para verificar que se corresponde. No olvidar que las reacciones adversas ms peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificacin del producto sanguneo o del paciente (EIR 08-09, 42). Material Equipo con filtro para microagregados: se utilizar siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hemates, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente (EIR 08-09, 42).

43
Equipo en Y
Observar el punto de puncin cada 24 horas y cura diaria si se utiliza apsito de gasa, segn algunos protocolos hospitalarios, otros indican cada 48 o 72 horas an siendo apsitos de gasa (no existe unanimidad al respecto). Usar apsito estril transparente y semipermeable (que en este caso se puede mantener siete das) (EIR 07-08, 30), existiendo bastante unanimidad en este sentido en la mayora de protocolos. Cambiar los apsitos siempre que estn mojados, sucios o despegados. Poner la fecha de los cambios en un lugar visible. Lavar la luz del catter con solucin salina cada vez que se administra una medicacin o se suspende (siempre que no sea un frmaco vasoactivo). Dejar los espacios temporales precisos entre medicaciones (por ejemplo, dos horas entre antibiticos) y lavar la va. Cuando se administran algunos frmacos diluidos en perfusin (algunos antibiticos, citostticos, drogas vaso activas) desechar el equipo de infusin al terminar la administracin de los mismos El cambio de equipos se realizar cada/48 horas o si hay reflujo o precipitado. A ser posible se har coincidir con el cambio de apsito y siempre que se cambie el catter.
insercin hasta su retirada, no deber permanecer en la trquea ms de 10 a 15 segundos.
TEMA 15. TCNICAS DIGESTIVAS

15.2. Insercin de sondas orogstricas y nasogstricas
La colocacin de una sonda naso gstrica consiste en la introduccin de una sonda de plstico o de caucho flexible, en el estmago o intestino, por va oral o nasal, con la intencin de: descomprimir el estmago (mediante extraccin del contenido gstrico), obtener muestras del contenido gstrico para anlisis, administrar alimentos y medicamentos, tratar obstrucciones o hemorragias, etc. Disponemos de diferentes tipos de sonda, en funcin de las necesidades del paciente.
Sondas nasos gstricas (SNG)

Son relativamente cortas y se insertan por la nariz o boca hasta el estmago. Destacan: Sonda Levin: sonda de una sola luz, con un orificio cerca de la punta. Se emplea para la extraccin de gases y lquidos de estmago y primeras porciones de intestino o para dar alimentos y medicamentos. Para guiarnos en su introduccin contamos con marcas circulares dispuestas en puntos especficos, incluyendo la que marca el punto medio. Con el sujeto en posicin Fowler, con la cabeza hacia delante, colocamos la porcin distal de la sonda en la punta de la nariz, extendindola hasta el lbulo de la oreja y de aqu hasta la punta del apndice xifoides. Hacemos una marca en la sonda, que se introduce cuidadosamente hasta el punto de referencia, que nos indica que ha llegado al estmago. Sonda de Moss: es un tubo nasogstrico de triple luz, que mediante el hinchado del baln se fija al estmago. Una luz se utiliza para descompresin gstrica, otra para lavado y la tercera para alimentacin duodenal. Sonda de aspiracin gstrica Salem (EIR 09-10, 109): SNG de doble luz, radiopaca y de plstico transparente que se utiliza para descomprimir y mantener vaco el estmago. Para su introduccin seguiremos el mismo procedimiento que con la sonda Levin. Empleada correctamente, la fuerza de aspiracin en los orificios de drenaje no es superior a 25 mmHg. Sonda Nutriflex: Se usa para alimentacin enteral nasogstrica y tiene en su extremo distal una pequea pesa de mercurio que facilita su introduccin. Se lubrican con agua y un dimetro pequeo.
TEMA 14. TCNICAS RESPIRATORIAS

14.3. Aspiracin de secreciones
El aspirado de secreciones puede provocar arritmias, que pueden estar causadas por la hipoxia miocrdica y por la estimulacin del vago, la estimulacin del vago puede provocar una bradicardia, con lo que el aumento de 10-15 latidos por minuto no sera significativo (EIR 08-09, 107). Cuando aspiramos a un paciente, adems de secreciones, tambin le aspiramos oxgeno, es por ello que se hace necesario preoxigenar al paciente antes y despus de la aspiracin, a un flujo de oxgeno al 100%. Al introducir la sonda en la trquea, se deber hacer suavemente, sin aspirar, y parar cuando se note resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcacin traqueal, la Carina. Durante la aspiracin, la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiracin de forma intermitente, pues si la aspiracin contina mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal Si el paciente presenta secreciones muy abundantes, puede estar indicado la aspiracin continua. Desde su
44
TEMA 17. TCNICAS UROLGICAS

17.1. Sondaje vesical
Las sondas urinarias estan confeccionadas en distintos materiales, que se resumen en: Ltex: material blando y maleable, por lo que ha sido el material estndar para las sondas urinarias. Sin embargo, puede presentar incrustacin rpida y toxicidad local con induccin de estenosis uretral. Su uso en sondaje permite una duracin de hasta 45 das. Silicona: la silicona es ms adecuada para el sondaje permanente, al ser ms biocompatible (induce estenosis uretral con menor frecuencia) y muy resistente a la incrustacin. Sin embargo, su excesiva flexibilidad obliga a fabricar catteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje pequeos, mientras que su permeabilidad permite el desinflado progresivo del baln de retencin (lo que conduce a la prdida de la sonda o al recambio precoz). Como los catteres de silicona pura son ms caros, la mayora estn fabricados con ltex que se recubre con silicona o tefln para mejorar su tolerancia y facilitar su insercin. Pueden durar hasta 90 das. Cloruro de polivinilo (PVC): el cloruro de polivinilio (PVC) es un material rgido y permite proporciones dimetro externo/interno ptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el ltex y ms barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rpida incrustacin que presenta. El cloruro de vinilo se ablanda con la temperatura intracorporal, adaptndose a la uretra (EIR 07-08, 22). Para el sondaje vesical intermitente y para cultivo, se suelen utilizar sondas tipo Nelaton, PVC transparente y flexible, con punta recta y atraumtica, con dos orificios laterales. Extremo proximal sin conector de una sola va. Aunque las ms utilizadas, no necesariamente son las ms tiles. Los materiales ms modernos de superficie hidroflica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de friccin, reducen la irritacin de la mucosa y la incrustacin.
Se trata de una tcnica sencilla, que consta de la infusin de un lquido adecuado en la cavidad peritoneal, y que da como resultado el aclaramiento de la sangre, de sustancias no deseadas, por mecanismo de difusin a favor de gradiente de concentracin y la eliminacin de volumen por mecanismo de ultrafiltracin a favor de gradiente osmtico. De manera esquemtica podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: uno es la dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen continuo, ambulatorio, una tcnica de flujo intermitente y un mtodo manual o manual-asistido. La cantidad de intercambios que necesita normalmente un paciente es de tres a cuatro intercambios durante el da y un intercambio nocturno con un largo tiempo de permanencia mientras duerme. El otro es la dilisis peritoneal automtica (APD). Es una prescripcin genrica de DP que lo nico que implica es que se utiliza una mquina -cicladora- para hacer los recambios peritoneales. Hay varias posibilidades dentro de la DPA: Dilisis peritoneal cclica continua (CCPD): es una prescripcin de DP que combina un rgimen continuo, ambulatorio, una tcnica de flujo intermitente, mtodo automtico para los intercambios nocturnos y mtodo manual o manual-asistido para el (los) intercambio(s) diurno(s). Un rgimen continuo, ambulatorio con tcnica de flujo intermitente, mtodo automatizado para intercambios nocturnos, manual o manual asistido para los intercambios diurnos (si se hace ms de uno). En esta forma de dialisis peritoneal se usa un aparato (cicladora), que se conecta al catter del paciente. Es un procedimiento sencillo. La mquina controla automticamente el tiempo de intercambio, drena la solucin usada, y llena la cavidad peritoneal con la nueva solucin. Las mquinas son fciles de usar y tienen dispositivos de seguridad incorporados. Son porttiles y tienen casi el tamao de una maleta pequea. Se pueden usar donde quiera que haya corriente elctrica. El aparato realiza automticamente los intercambios mientras la persona duerme, entre 3 y 6 intercambios. Consta de varios ciclos nocturnos (3-6) y termina con un ciclo final diurno de entre 12 y 14 horas (EIR 07-08, 35), en el que el paciente est desconectado de la mquina. VENTAJAS - Horario flexible y mayor independencia. - A diferencia de la hemodilisis en casa, no necesita otra persona y la capacitacin es fcil. - Usualmente se realiza mientras duerme. - Menos lquido y restricciones de dieta que la
TEMA 18. DILISIS

18.2. Dilisis peritoneal
Al referirnos a la dilisis peritoneal englobamos todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan la membrana peritoneal a modo de membrana de dilisis. sta es una membrana biolgica que se comporta funcionalmente como una membrana

45
dialtica, caracterstica esta por la que se utiliza para la dilisis en pacientes con insuficiencia renal crnica en estadio avanzado.
hemodilisis. - No usa agujas. INCONVENIENTES - Se necesita una mquina, puede necesitar un intercambio adicional durante el da. - Puede ser que el ruido del aparato ciclador despierte al paciente durante la noche. - Requiere la insercin de un catter permanente. - Los procedimientos se deben seguir estrechamente para reducir el riesgo de infeccin en la cavidad peritoneal o en el orificio de salida. Dilisis peritoneal ambulatoria diurna (DPAD): es una prescripcin de DP que combina un rgimen ambulatorio intermitente diario de da, tcnica de flujo intermitente, mtodo manual o manual-asistido. El trmino alternativo DPCA con noches secas no se recomienda porque el rgimen de la DPCA es continuo y el rgimen de la DPAD es intermitente. Dilisis peritoneal intermitente (DPI): es una prescripcin de DP que combina un rgimen intermitente (peridico) y supino, tcnica de flujo intermitente, mtodo automtico, manual asistido o manual. Sesiones de dilisis dos a cuatro veces por semana. Hoy en da se usa muy rara vez. Dilisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN): es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno y supino, tcnica de flujo intermitente y mtodo automtico. El trmino alternativo DPCC con das secos no se recomienda porque el rgimen de la DPCC es continuo y el rgimen de la DPIN es intermitente (peridico). Dilisis peritoneal intermitente tidal (DPIT): es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno y supino, tcnica tidal, mtodo automatizado. La tcnica tidal consiste en que, tras un inicial llenado de la cavidad peritoneal, slo se drena una porcin del lquido infundido y se reemplaza por un nuevo lquido de dilisis con cada ciclo, dejando la mayora del lquido de dilisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesin de dilisis cuando el lquido se drena tan completamente como sea posible.
o seis semanas. Se lavar por zonas preservando la zona operatoria. A veces se pueden formar costras pequeas en la zona de salida. NUNCA arrastrar las costras, porque retrasan el periodo de cicatrizacin y favorecen las infecciones. Es importante el secado de la zona, ya sabemos que los medios hmedos favorecen el crecimiento bacteriano, por lo que el apsito SIEMPRE ha de ser transpirable.
Cuidados postimplantacin del catter

Reposo absoluto durante 48 horas. No levantar el apsito hasta al menos pasada una semana; slo se levantar si presenta signos de infeccin, sangrado o fuga de liquido, extremando los cuidados de asepsia e impregnando el apsito con suero fisiolgico (SF) antes de retirarlo (EIR 07-08, 36). Observar movilidad intestinal y prueba de tolerancia a lquido. El orificio de salida slo se curar una vez por semana a no ser que presente signos de infeccin donde stas se realizarn a diario. No se duchar ni baara, hasta que se complete el proceso de cicatrizacin trascurrido al menos cuatro
46
TEMA 6. INDICADORES DEMOGRFICOS DE SALUD

6.3. Indicadores de morbilidad
Finalidad
Conocer las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades.
El modelo describe una serie de pasos a seguir para establecer una nueva conducta: Estar informado y estar interesado: en primer lugar, el sujeto debe conocer la existencia de una conducta alternativa de salud y, en segundo lugar, debe estar interesado en el tema. Sentir la necesidad de tomar una decisin: una vez que conoce la existencia de la nueva conducta, el individuo debe sentir la necesidad de tomar una decisin personal sobre la misma. Toma de decisin: en esta fase, tras recoger toda la informacin, se analizan pros y contras de la nueva conducta, reflexionando sobre la misma hasta alcanzar una decisin. Esta decisin incluye el hecho de probar la nueva conducta, aunque la postura final puede ser mantener la conducta anterior. Probar la nueva conducta. Adoptar la nueva conducta. Interiorizar la nueva conducta.
4. Encuesta de salud: la encuesta de salud es un proceso de recogida de informacin sociosanitaria que sirve para correlacionar la morbilidad percibida (subjetiva) y el grado de utilizacin de los servicios sanitarios. En Espaa se han realizado siete Encuestas Nacionales de Salud. El Ministerio de Sanidad y Consumo es el organismo responsable de realizarla. El contenido de la ENS es el siguiente: situacin de salud (autoevaluacin, accidentes declarados, restriccin de actividad); hbitos (tabaco, alcohol, actividad fsica); utilizacin de servicios sanitarios (consulta, hospitalizacin, Urgencias); capacidad funcional de los ancianos espaoles; educacin sanitaria y medidas preventivas (servicio de ginecologa, vacunacin gripe, vacunas infantiles, odontologa, consumo de medicamentos); y cobertura sanitaria (Seguridad Social, mtuas, medicina privada, etc.) En todas las mediciones (por sexo, edades y por clase social) (EIR 08-09, 67) Los hombres valoran su salud como ms positiva que las mujeres y, por tanto, la percepcin de que su salud es mala o muy mala es mayor, y la manifiestan ms las mujeres que los hombres.
Partiendo del proceso descrito, el autor elabor una gua para facilitar la realizacin de un proyecto de educacin para la salud. Esta gua comprende seis fases consecutivas e interrelacionadas cuyas iniciales forman la palabra FACILE: Formar el escenario de la conducta principal
(El objetivo es analizar la conducta a modificar, apoyndose en el modelo de aprendizaje del comportamiento)
Anlisis bibliogrfico
A C
(Revisin de la literatura centrada en la Informacin obtenida en la fase anterior)
TEMA 9. PROMOCIN DE LA SALUD, PARTICIPACIN COMUNITARIA Y EDUCACIN PARA LA SALUD

9.9. Planificacin de una intervencin de educacin sanitaria
Modelo Facile
Este modelo se basa en un modelo de aprendizaje de la conducta (EIR 07-08, 58) a partir del cual se propone una gua para la elaboracin de un programa. Dicha propuesta se basa en conceptos procedentes de diferentes teoras, como el propio modelo PRECEDE, la teora de la adquisicin de innovaciones de Rogers, la teora de las necesidades de Maslow, el modelo de aprendizaje de Gagn o la teora de cambio de Kelman,
Consultas personales
(Incluye reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para elaborar el proyecto, as como la recoleccin de datos de la poblacin diana)
Identificar aquello que se va a realizar
(Es la elaboracin del proyecto. Se define un marco de referencia, se redactan objetivos, eleccin actividades, plan de puesta en marcha)
Llevar a cabo el proyecto
(Implementacin del proyecto, centrndose en: 1. Favorecer adhesin al proyecto de los sujetos. 2. Facilitar puesta en marcha de sus elementos)
Evaluar para mejorar
(Conseguir los objetivos del proyecto y mejorar sus componentes en funcin de las evaluaciones peridicas)

47
SALUD PBLICA
e integra las aportaciones de distintas disciplinas para conseguir un marco de trabajo aplicado (Rochon, 1991).
TEMA 10. ATENCIN DE ENFERMERA EN LOS PROBLEMAS CRNICOS DE SALUD PREVALENTES

10.5. Atencin de enfermera en la diabetes mellitus
La educacin diabetolgica a grandes rasgos, distingue dos bloques o fases de informacin a pacientes (EIR 08-09, 60): 1. Inicial o de supervivencia: dirigida a cualquier paciente con Diabetes tipo1con diagnstico reciente y a pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina. Comprende: fisiopatologa simple de la diabetesglucemia, autocontrol de glucemia, conocimientos bsicos de diettica, tcnica de administracin de insulina y reconocimiento prevencin y tratamiento de complicaciones agudas (hipo-hiperglucemia). 2. De profundizacin o de informacin avanzada: comprende informacin sobre aspectos complejos de la enfermedad: prevencin de complicaciones a largo plazo (pie diabtico, retinopatas, nefropatas, neuropatas,). Adiestramiento en administracin y autorregulacin de dosis de insulina. Control de factores de riesgo cardiovascular, situacin hiperosmolar diabtica, etc.
Clasificacin y tratamiento de los residuos slidos

Tratamiento de dichos residuos slidos urbanos encaminado a la eliminacin de los recursos contenidos en ellos. Para el se utilizarn procedimientos de eliminacin de vertido controlado, incineracin sin recuperacin de energa y de aprovechamiento, incineracin con recuperacin de energa, produccin de compost (que consiste en la formacin de un humus artificial que procede de la transformacin o degradacin biolgica por parte de microorganismos aerobios, de la materia orgnica contenida en los residuos slidos ), recuperacin de materiales, la pirlisis y la digestin anaerbica (EIR 99-00, 98). Los procedimientos de eliminacin de vertido controlado son la manera ms barata de eliminar residuos, pero depende de la existencia de emplazamientos adecuados (EIR 08-09, 63). Consisten en depositar en lugares excavados sobre el terreno los residuos en capas finas que se recubren diariamente con tierra para evitar molestias, riesgos sanitarios y medioambientales tales como:
TEMA 13. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

13.3. Principales sndromes clnicos de etiologa infecciosas
13.3.12. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
La transmisin depende de: Puerta de entrada. Para producirse la infeccin es necesario que el virus penetre en el organismo a travs del contacto con la sangre o con las mucosas. Est demostrado que hay unas prcticas sexuales que suponen ms riesgo que otras (las relaciones rectales tienen ms riesgo de contagio de SIDA que la penetracin vaginal o el sexo oral) y est demostrado igualmente que si existen lesiones tegumentarias provocadas por otras enfermedades, en especial por otras ETS, el riesgo de contagio se incrementa al facilitar la penetracin del virus en esos tejidos o mucosas (EIR 08-09, 58). Incluso las manifestaciones de menor entidad como las vaginitis, cervicitis, uretritis, deben tratarse cuanto antes para evitar las complicaciones y, por tanto el incremento de riesgo de infeccin por VIH.
TEMA 11. MEDIO AMBIENTE Y SALUD

11.2. Agua
Los componentes de un sistema de abastecimiento de agua guardan relacin con los procesos de potabilizacin necesarios a realizar al agua antes de la entrega al consumo. Las caractersticas de esos componentes estarn influidas por las distintas fuentes de provisin y las caractersticas fsicas y qumicas que pueden presentar las aguas captadas en esas fuentes. Los componentes de un sistema de abastecimiento (EIR 08-09,65) son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fuentes de abastecimiento. Captaciones/obras de captacin o de toma. Conducciones desde origen/obras de conduccin. Tratamiento/planta de tratamiento. Almacenamiento. Distribucin/obras de distribucin y conduccin finales.
11.3. Residuos y contaminacin del suelo

Segn la CEE: residuo es cualquier sustancia u objeto del cual se desprende su poseedor o tenga la obligacin de desprenderse en virtud de las disposiciones nacionales en vigor.
48

AF Adenda-EIR 2010

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

AF Adenda-EIR 2010

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Estimada/o alumna/o: Como viene siendo habitual en todas las convocatorias del examen EIR, el Manual CTO Enfermera

Pilar Daz Aguilar Directora GRUPO CTO

ADENDA Actualizacin 2010

MANUAL CTO DE ENFERMERA EIR

ADENDA Actualizacin 2010

TEMA 4. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAOL

TEMA 6. LA CALIDAD Y SU EVALUACIN

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

TEMA 1. ESTUDIO DE LA CLULA. CITOLOGA E HISTOLOGA

3.3. Anatoma macroscpica del esqueleto humano

1.5.2. Histognesis DESARROLLO EMBRIONARIO

3.4. Tejido muscular

TEMA3. APARATO LOCOMOTOR

Tipos de fibras musculares

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

3.4.4. Espacios anatmicos

TEMA 5. APARATO CARDIOCIRCULATORIO

3.4.5. Principales msculos del esqueleto

TEMA 4. SISTEMA NERVIOSO

TEMA 6. RGANOS LINFOIDES. SISTEMA INMUNITARIO

TEMA 9. APARATO URINARIO (AU)

Recuperar la mayor proporcin posible de bicarbonato filtrado. Excretar hidrogeniones.

9.3.1. Corpsculo renal

9.4. Equilibrio hidroelectroltico

ADENDA Actualizacin 2010

lo tanto, enfrenta la gran responsabilidad en la regulacin del equilibrio cido-bsico en:

ADENDA Actualizacin 2010

0,0 - 0,5 0,5 - 1,0 1 -3

TMB (kcal/da) 320 500 740 950 1.130

(EIR 09 -10, 88)

TEMA 7. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

(EIR 09 -10, 89)

TEMA 13. OBESIDAD

(EIR 09 -10, 79)

Comorbilidad en relacin con el sexo y permetro de cintura. Consenso de SEEDO 2007

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

La Ley Orgnica 2/2010: la nueva regulacin de la interrupcin voluntaria del embarazo.

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

2.3. Teora y modelos de enfermera

TEMA 2. MODELOS Y TEORAS DE ENFERMERA

TEMA 3. PROCESO DE ENFERMERA

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010

TEMA 2. EXPLORACIN Y VALORACIN DEL RN

Sndrome de Munchasen (EIR 08-09, 87)

ADENDA Actualizacin 2010

ANEXO I. MALOS TRATOS A MENORES

ADENDA Actualizacin 2010

Factores que configuran el grupo de riesgo medio

Factores que configuran el grupo de alto riesgo:

TEMA 8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIN

Factores que configuran el grupo de riesgo muy alto

Riesgo 0, bajo riesgo

ADENDA Actualizacin 2010

Malformacin uterina. Muerte perinatal recurrente. Drogadiccin/alcoholismo. Isoinmunizacin. Cardiopatas 3 y 4. Diabetes 1 y 2.

ADENDA Actualizacin 2010

ADENDA Actualizacin 2010