Guia Diabetes

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GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE DIABETES

Autores:
Mara Dolores Murillo Doctora en Farmacia. Farmacutica Comunitaria. Sevilla. Grupo Investigacin en Farmacoterapia y Atencin Farmacutica (CTS-259). Universidad de Sevilla Fernando Fernndez-Llims Doctor en Farmacia. Farmacutico Comunitario. Redondela (Pontevedra). Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada. Laura Tuneu i Valls Doctora en Farmacia. Farmacutica Comunitaria. Manresa (Barcelona). Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Editora:
Maria Jos Faus Doctora en Farmacia Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DIABETES
A pesar de que esta gua incluye en su ttulo el Seguimiento Farmacoteraputico de un problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atencin Farmacutica a una enfermedad. El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una visin mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud. Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente. La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para intentar resolver los PRM. Por lo tanto, esta gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la salud.
Coordinador de esta edicin:

Emilio Garca Jimnez Doctor en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN: 84-609-0502-0 Depsito Legal: B-15620-04
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 CLASIFICACIN . . . . . . . . . . . . 1.1.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . . 1.1.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . . 1.1.3. Diabetes gestacional . . . 1.1.4. Intolerancia a la glucosa 1.1.5. Otros tipos de diabetes . 1.2 PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 6 6 7 7 8 8
3. DIANSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 NUTRICIN DEL PACIENTE DIABTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1. Alimentacin en el paciente diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2. Nutrientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabticos. . . . . . . . . . . . . . . 4.3 EJERCICIO FSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 FRMACOS ANTIDIABTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.1. Accin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.2. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.3. Tipos de insulina. Caractersticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.4. Pautas de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.5. Estrategias para la insulinizacin y ajuste del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.6. Puntos de inyeccin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.7. Mecanismos de administracin de la insulina . . . . . . . . . 4.4.1.8. Factores que afectan al inicio y a la duracin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1.9. Efectos adversos de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2. Antidiabticos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2.1. Sulfonilureas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2.2. Metiglinidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 16 17 17 19 23 24 24 24 25 25 26 26 27 31 31 32 33 36 36 39
2. FISIOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1 MANIFESTACIONES BSICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2 COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.1. Cetoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.2. Coma hiperosmolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.3. Hipoglucemias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.3 COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3.1. Riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3.2. Retinopata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.3. Nefropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.4. Neuropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
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4.4.2.3. Biguanidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2.5. Inhibidores de la -glucosidasa . . . . . . . . . . . . . . . FARMACOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.1. Variables que definen el tratamiento farmacolgico 4.5.2.2. Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3. Tratamientos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.4. Profilaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL PACIENTE DIABTICO: MTODO DDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1. Evaluacin de las indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2. Criterios que recomienden remitir al mdico para evaluacin diagnstica previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3. Verificacin de que el problema de salud es la inseguridad de otro tratatamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Sintomatologas que detectan falta de efectividad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Sintomatologas que detectan complicaciones de la diabetes 5.2.3. Causas que pueden provocar una falta de control de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1. Sintomatologas que detectan una falta de seguridad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2. Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3. Complicaciones de la hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4. Tratamiento de la hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. PLAN DE ACTUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. PLAN DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1. INTRODUCCIN
La diabetes es una enfermedad metoblica que se caracteriza por elevados niveles de glucosa en sangre, secundaria a una alteracin absoluta o relativa de la secrecin de insulina y/o a una alteracin de la accin de dicha hormona en los tejidos insulinodependientes. La hiperglucemia crnica se acompaa de modificaciones del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas. Se trata de la alteracin metablica ms comn entre los seres humanos, siendo una enfermedad extremadamente seria que es causa importante de incapacidad y muerte. Los sntomas ms caractersticos son polidipsia, polifagia, poliuria y visin borrosa, teniendo adems una mayor predisposicin para padecer infecciones. En cualquier caso los efectos ms graves se producen cuando aparece cetoacidosis o sndrome hiperosmolar. Una diabetes mal controlada puede ocasionar a largo plazo daos vasculares (micro y macroangiopata) y neurolgicos importantes. Esta patologa es segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), una de las causas de muerte menos reconocida. A largo plazo, las complicaciones derivadas de la diabetes pueden llevar implcitas enfermedades del corazn (preferentemente en paises industrializados), insuficiencia renal, ceguera, y particularmente en las zonas en vas de desarrollo, infecciones alimentarias, gangrena y amputacin de miembros. El farmacutico asistencial puede desempear un importante papel en el seguimiento del tratamiento farmacolgico de los pacientes diabticos y hay que destacar que cuando est controlada esta enfermedad, se minimizan las anormalidades metablicas y sus complicaciones. Cuando un paciente es diagnosticado, en casi todos los casos recibe una educacin bsica y un programa de entrenamiento suministrado por su mdico, enfermera y dietista. Su educacin posterior le permite tener un conocimiento ms amplio de su enfermedad y de su tratamiento. Sin embargo, existen estudios que indican que muchos pacientes tienen dificultades para comprender y retener esta informacin. Por ello los farmacuticos adems de dispensar insulina, jeringas, hipoglucemiantes orales, tiras reactivas y proporcionar consejos sobre su utilizacin, pueden reforzar la educacin del diabtico en todos aquellos aspectos relacionados con su enfermedad, y dada la gran accesibilidad que el farmacutico asistencial puede tener con sus pacientes diabticos, es posible desarrollar con los mismos programas de Seguimiento Farmacoteraputico
1.1. CLASIFICACIN
En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) constituido por un grupo de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes clasific la enfermedad en dos grandes grupos Diabetes tipo 1 o insulino dependiente y Diabetes tipo 2 no insulino dependiente. Esta clasificacin fue aceptada por el Comit de Expertos en Diabetes de la OMS. Pero
los estudios y el consiguiente avance en los conocimientos de la enfermedad llev al NDDG a volver reclasificar la enfermedad. La clasificacin actual es : Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes 1.1.1. Diabetes tipo 1 Se caracteriza por una destruccin de las clulas del pncreas que lleva a una deficiencia total en la secrecin de insulina. Puede ser autoinmune o idioptica. -Autoinmune: era la conocida como diabetes insulino-dependiente o juvenil. Es ms frecuente en nios y adolescentes pero tambin puede aparecer en los adultos, y aunque suelen ser individuos delgados, la obesidad no debe ser excluyente para el diagnstico.
La causa de la destruccin de las clulas del pncreas son mecanismos autoinmunes de origen desconocido, pero parecen depender de dos factores: una predisposicin gentica y un mecanismo desencadenante que podra ser producido por infecciones virales o estrs. La reaccin autoinmune produce una inflamacin en los islotes caracterizada por presencia de clulas T activas, que van produciendo la destruccin de las clulas . La velocidad de destruccin de las clulas es variable segn cada individuo, siendo bastante rpida en nios y adolescentes y ms lenta en adultos. Esto puede ser una de las razones de que la cetoacidosis se manifieste en individuos ms jovenes, mientras que en los adultos la actividad de las clulas no afectadas puede protegerles durante aos. El diagnstico se realiza cuando se detecta la presencia de anticuerpos de las clulas de los islotes (ICAs), de insulina (IAAs), anticuerpos antiGAD (cido glutamatico descarboxilasa) y antitirosina-fosfatasa (IA2). -Idioptica: es muy rara, afectando a individuos de origen africano y asitico. Tiene un importante componente hereditario no asocindose al sistema HLA. 1.1.2. Diabetes tipo 2 Era la conocida como diabetes no insulino-dependiente o del adulto. La etiologa de este tipo de diabetes es desconocida y aunque no parecen existir mecanismos de destruccin autoinmune, s existe una predisposicin gentica. Los pacientes presentan resistencia a la insulina y generalmente una relativa deficiencia de esta hormona. Es la ms frecuente, constituyendo aproximadamente el 90% de los pacientes diabticos, de los cuales slo un 10 % tienen normopeso y el resto son obesos. El riesgo de padecer diabetes en el individuo adulto con un ndice de masa corporal superior a 30 es
cinco veces superior a cuando este ndice es inferior a 25, ya que la obesidad es per se una causa de resistencia a la insulina. La distribucin andrgnica de la grasa corporal parece ser tambin un factor de riesgo en pacientes no obesos. La enfermedad puede estar sin diagnosticar durante aos ya que el paciente no tiene ningn sntoma, sin embargo va aumentando los riesgos de padecer los problemas micro y macro-vasculares y neurolgicos. El diagnstico precoz de la enfermedad es beneficioso para el paciente, ya que suele responder bastante bien con un cambio de hbitos higinico-dietticos que evitan, en algunos casos, la necesidad de tratamiento farmacolgico y la rpida evolucin de la enfermedad. 1.1.3. Diabetes gestacional Como ocurra en la diabetes tipo 2, este tipo de diabetes se produce al disminuir la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Esto se debe a que las hormonas ovricas y placentarias disminuyen la sensibilidad a la insulina, por lo que la madre debe segregar ms insulina para mantener los niveles de glucosa adecuados.
Entre los factores que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional est el embarazo despus de los 35 aos,la obesidad y haber tenido un hijo previo con un peso superior a los 4 Kg .Las mujeres que pesaron mas de 4 Kg al nacer tambin tienen mayor incidencia de presentara diabetes gestacional. La deteccin precoz es importante y si no se hace sistemticamente a todas las mujeres embarazadas (Prueba de O Sullivan), si debe realizarsese cuando existe algn factor de riesgo como: mayor de 25 aos o menor de 25 con sobrepeso u obesidad, antecedentes familiares de diabetes o miembros de una etnia con alta prevalencia. Entre las 24-28 semanas del embarazo, al efectuar un anlisis de glucosa se puede determinar si est presente una diabetes gestacional cuando presenta como resultados unos niveles superiores a 150 mg/dL. 1.1.4. Intolerancia a la glucosa Se trata de estados metablicos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes. Son pacientes que en el da a da tienen unos valores normales de glucemia y que la hemoglobina glicosilada tambin est dentro de lo normal, pero tras una sobrecarga de glucosa, su glucemia aparece elevada. No es por tanto una enfermedad en s misma pero es sin duda un factor de riesgo de padecer diabetes y problemas cardiovasculares con el tiempo.
La diabetes gestacional la padecen un 2% de las embarazadas generalmente en el tercer trimestre de embarazo, esta situacin desaparece tras el parto pero son mujeres que tienen una mayor probabilidad de padecer diabetes en partos sucesivos o a edades ms tardas.
Glucemia basal alterada (GBA): pacientes con glucemia basal entre 110-125 mg/dL Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes cuyos niveles de glucosa a las 2h del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) tiene unos valores de glucemia 140-190 mg/dL. 1.1.5. Otros tipos de diabetes Defectos genticos de las clulas : se conoce como diabetes del tipo maduro de inicio en el joven (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young). Son formas de diabetes que afectan a genes diferentes (en el cromosoma 20 en el 12 o en el 7p) y se caracterizan porque se produce una disminucin de la secrecin de insulina, sin que esto tenga mucha repercusin el su efecto fisiolgico. Defectos genticos en la accin de la insulina: producida por mutaciones en el gen receptor de la insulina o alteraciones post-receptor. Enfermedades del pncreas exocrino: cualquier proceso que afecte al pncreas (pancreatitis, trauma, infeccin..) puede causar diabetes.
Endocrinopatas: cualquier exceso de las hormonas que tienen efectos antagonistas de la insulina (hormona del crecimiento, cortisol, glucagn..) pueden causar diabetes. Por frmacos o sustancias qumicas: existen medicamentos como los corticoides, diurticos, etc que aunque no causen diabetes, si pueden precipitar la enfermedad en pacientes que presenten resistencia a la insulina. Infecciones: algunos virus (rubola, citomegalovirus, adenovirus..) pueden producir la destruccin de las clulas . Otros sndromes genticos que se pueden asociar a la diabetes: algunos sndromes estn relacionados con el aumento de incidencia de diabetes como el Sndrome de Down, Kline-felter, y de Turner.
1.2. PREVALENCIA
La diabetes es una enfermedad que se conoce desde hace miles de aos, siendo en la actualidad una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo occidental. En Espaa se estima una prevalencia aproximada de un 5% y considerando que un 3,5% de diabetes tipo 2 es ignorada, la proporcin de diabticos alcanza el 8,5% (ms de 2,5 millones de diabticos), el 90 % englobados en la diabetes tipo 2 y el 10% restante diabetes tipo 1. Estos ndices se elevan en mayores de 65 aos (10%) y a partir de los 80 aos afecta al menos a un 20%. La OMS seala en el Informe de la Salud en el mundo de 1997 que el nmero de personas afectadas por la diabetes, estimadas actualmente en unos 135 millones, se habr duplicado para el ao 2025. Si se cumplen las previsiones, este aumento ser del 40%
en los paises desarrollados y de casi el 170% en los que estn en vas de desarrollo. Entre las causas que originan este aumento, la OMS apunta como principales el envejecimiento paulatino de la poblacin, las malas costumbres en los hbitos alimenticios y la vida sedentaria por la falta del ejercicio fsico adecuado.
2. FISIOPATOLOGA
2.1. MANIFESTACIONES BSICAS
Todas las clulas de nuestro organismo utilizan a la glucosa como combustible metablico, pero algunas de ellas la requieren de forma indispensable, como es el caso de los eritrocitos y las clulas de la corteza renal, mientras que las neuronas son muy dependientes de esta glucosa. Esto significa que mantener la concentracin de glucosa en sangre (glucemia) en unos niveles ptimos, es importantsimo para el funcionamiento del cuerpo humano. En el mantenimiento del control de la glucemia intervienen una serie de hormonas. Unas de carcter hiperglucemiante (glucagn, adrenalina y glucocorticoides) y como hormona hipoglucemiante la insulina. Es importante resaltar que el glucagn y la insulina tienen con respecto a la glucemia efectos opuestos. As la insulina promueve, mecanismos para consumir glucosa en situaciones de pltora alimenticia, mientras el glucagn estimula la liberacin a sangre de glucosa cuando nos encontramos en situacin de hipoglucemia. La insulina es una hormona polipeptdica sintetizada y liberada por las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas. Es clave en el metabolismo de carbohidratos, proteinas y lpidos, ya que es el principal regulador metablico de los depsitos energticos. El principal estmulo para su sntesis y liberacin es la llegada de glucosa a travs de la comida. En los perodos entre comidas, la disminucin de los niveles de insulina permite la movilizacin de nutrientes como el glucgeno, grasas e incluso protenas que liberan sus aminocidos, que se utilizan en proteinosntesis en estos periodos postpandriales. El glucagn, la otra hormona pancretica, cuya liberacin aumenta en los perodos de ayuno, ejerce un papel importante en esa movilizacin nutricional endgena. Las manifestaciones clnicas de la diabetes se deben a las alteraciones metablicas que ocasiona la falta de insulina. Es como si las clulas estuviesen en situacin de ayuno an en situacin de hiperglucemia. Estas alteraciones son fundamentalmente: - Disminucin de la glucosa celular y aumento de su produccin, alcanzndose niveles de hasta 1200mg/dL. - Movilizacin de la grasa. - Prdida de protenas corporales, especialmente las musculares.
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Las consecuencias en los principales tejidos y rganos son: En el tejido adiposo disminuye la sntesis de triglicridos por falta de cidos grasos procedentes de hgado y por falta de glucosa para la reesterificacin; al mismo tiempo, tiene lugar un aumento de la liplisis por estimulacin de la lipasa producida por la falta de insulina y el aumento del glucagn. En el msculo la sntesis de protenas desciende por falta de aminocidos procedentes de la glucosa y aumenta la degradacin de protenas debido a la escasez de insulina y al incremento de glucocorticoides. En el hgado se sintetiza menos glucgeno por falta de insulina y aumento de glucagn. Esta hormona tambin produce aumento de la gluconeognesis a partir de los aminocidos liberados del msculo ya que disminuye la concentracin de fructosa 26 bifosfato, activador de la gluclisis y de la gluconeognesis. Todos estos fenmenos metablicos producen una prdida de los depsitos, tanto de carbohidratos como de protenas y grasas, que inducen a una prdida de peso muy caracterstica en la diabetes y semejante a la del ayuno. La poliuria se produce cuando los niveles de glucosa son tan altos que comienzan a eliminarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmtica que provoca el aumento de la prdida de agua y electrolitos ( sodio, potasio, cloro magnesio y calcio), que a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestin de lquido lo que da lugar a la polidipsia. Otro de los sntomas fundamentales de la diabetes es el aumento de apetito, polifagia, que probablemente se deba en parte a una disminucin de la liberacin de la leptina como consecuencia de la reduccin de la masa de tejido adiposo, as como a la disminucin de la liberacin de pptido Y producida por la falta de insulina. Tambin puede aparecer anorexia, sobre todo en pacientes peditricos por la elevacin de los cuerpos cetnicos que tienen ese efecto. La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel srico de triglicridos de 2000mg/dL, lo que puede ocasionar sntomas neurolgicos, lesiones cutneas o sntomas abdominales por pancreatitis. Pero en general el perfil lipdico del diabtico est bastante alterado presentando unos niveles elevados de colesterol LDL y disminuidos de colesterol HDL, lo que habr que controlar debido al elevado riesgo cardiovascular del paciente diabtico.
2.2. COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS

2.2.1. Cetacidosis diabtica La cetoacidosis est sujeta a una hiperglucemia extrema y a la formacin masiva de cuerpos cetnicos producidos por un aumento de la razn glucagn/insulina. La administracin de insulina evita a los pacientes tipo 1 la aparicin de esta complicacin, que solo se les producira si no se administrasen su dosis de insulina o bien por alguna situacin de estrs (ciruga, traumatismos o infecciones). La hiperglucemia extrema se genera como consecuencia del aumento mximo de la gluconeognesis heptica producida por el glucagn, as como por la disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa. La hiperglucemia provoca una diuresis osmtica que produce la prdida de lquidos, dando lugar a la deshidratacin del paciente. El aumento de las produccin de cuerpos cetnicos es consecuencia del aumento de la liberacin de los cidos grasos del tejido adiposo y de su oxidacin en le hgado, posteriomente salen a la circulacin (cetosis) y se eliminan por la orina (cetonuria). La presencia de los cuerpos cetnicos en la circulacin produce una acidosis metablica. Las consecuencias de la cetoacidosis se derivan de la deshidratacin y de la acidosis y, si no son bien tratadas pueden producir coma. La sintomatologa es bastante clara ya que se produce como decamos una prdida de electrolitos, hipovolemia, hipotensin, polidipsia, poliuria, astenia, dolor abdominal acompaado de nuseas, vmitos y respiracin anormal, que llevan al paciente a un centro sanitario de urgencias. 2.2.2. Coma hiperosmolar Suelen padecerlo los pacientes diabticos tipo 2 que al tener una actividad insulnica residual, no padecen liplisis y por tanto no se produce cetoacidosis. Suele ocurrir tras una ingesta exagerada de hidratos de carbono, la suspensin del tratamiento o por una situacin de estrs. La clnica se manifiesta con una elevacin severa de la glucemia y como consecuencia una hipovolemia. A diferencia del coma cetoacidtico no tiene sntomas de alerta, por lo que la mortalidad de estos pacientes es ms alta. 2.2.3. Hipoglucemias Se considera hipoglucemia a valores menores de 50mg/dL. La hipoglucemia suele ser sintomtica a partir de 40 mg/dL, y por debajo de 20 mg/dL se suele asociar a desmayos y probablemente coma. La hipoglucemia se manifiesta por diferentes sntomas o signos , que en general se deben a tres mecanismo diferentes: 1. Sntomas debidos a la respuesta adrenrgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre..
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2. Sntomas colinrgicos: sudoracin abundante. 3. Sntomas debidos a la afectacin el sistema nervioso central por neuroglucopenia: cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visin borrosa, visin doble, somnolencia, confusin mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, consulsiones, focalidad neurolgica.
2.3. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

2.3.1. Riesgo cardiovascular Los problemas cardiovasculares son las complicaciones que con mayor prevalencia padecen los pacientes diabticos. Se estima que el 77% de las hospitalizaciones en Estados Unidos, por complicaciones de pacientes diabticos son debidas a problemas cardiovasculares. La incidencia de muerte por estos problemas en pacientes diabticos, sin antecedentes previos, es muy superior a la incidencia de pacientes no diabticos incluso aunque estos hayan sufrido infartos previos. De hecho la supervivencia tras un infarto de miocardio es dos veces superior en pacientes no diabticos.
Las causas no estn muy claras, pero quizs sea importante el hecho de que existe un gran porcentaje de personas con riesgo de padecer problemas cardiovasculares que estn sin diagnosticar, y adems es muy elevado el nmero de pacientes diabticos que no son conscientes del riesgo que tienen de padecer problemas cardiovasculares e infartos de miocardio. En los ltimos aos se ha producido una disminucin muy significativa de muerte por infarto tanto en hombres (36,4%) como en mujeres (27%) no diabticos, sin embargo esta disminucin ha sido menos importante en hombres diabticos (13,1%) aumentando en un 23% en mujeres. Son varios los factores de riesgo relacionados con los problemas cardiovasculares que sin duda hay que tratar de forma ms exhaustiva en los pacientes diabticos: hiperglucemia, dislipemias, sobrepeso y obesidad, hipertensin arterial, estrs oxidativo y problemas de coagulacin. Hiperglucemia. En la actualidad no hay dudas de la relacin existente entre un buen control glucmico y la prevencin de padecer problemas microvasculares. Sin embargo an no existen suficientes evidencias clnicas sobre si esta disminucin de la glucemia previene del dao macrovascular. Las sociedades de consenso si parecen de acuerdo en plantear como objetivo una disminucin de los valores de hemoglobina glicosilada como el principal objetivo para el paciente diabtico, ya que se ha relacionado una disminucin de la Hb A1c del 7,9% al 7% con una disminucin de padecer infarto de miocardio del 16%. El mismo estudio se observ que en aquellos pacientes que haban sido tratados con metformina habian disminuido el riesgo de infarto de miocardio en un 39%, en un 42% las muertes relacionadas con la diabetes y en un 36% la mortalidad en general por cualquier otra causa
Dislipemias. La alteracin lipdica ms frecuente en los pacientes diabticos tipo 2 es una elevacin de los triglicridos y disminucin del colesterol HDL, no existiendo diferencias significativas en el nivel de colesterol LDL frente a los pacientes no diabticos. Tanto los cambios de hbitos nutricionales como el ejercicio y un mejor control de la glucemia, suelen disminuir los niveles lipdicos con lo que se logra una disminucin del riesgo aterognico. Si estas medidas no fueran suficientes sera necesaria la instauracin de un tratamiento farmacolgico, siendo las estatinas el grupo teraputico de eleccin. (ver teraputica). Recomendaciones del control lipdico Bajo riesgo Colesterol total mg/dL mmol/L Colesterol LDL mg/dL mmol/L Colesterol HDL mg/dL mmol/L Triglicridos mg/dL mmol/L Riesgo Alto riesgo
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< 185 < 4.8
185-230 4.8-6.0
> 230 > 6.0
> 46 > 1.2
39-46 1.0-1.2
< 39 < 1.0
< 150 < 1.7
150-200 1.7-2.2
> 200 > 2.2
Datos tomados de Guidelines for Diabetes Care. European Diabetes Policy Group. 1999.
Sobrepeso y obesidad. Aunque no existen unas recomendaciones nutricionales bien definidas para los pacientes diabticos (se ver ms adelante), no hay dudas, sobre los beneficios que para estos pacientes tiene el disminuir de peso con una dieta hipocalrica, en la que lo ms importante sea la reduccin de las grasas saturadas as como la realizacin de ejercicio fsico diario. Hipertensin arterial. Existe una relacin recproca entre las posibilidades de desarrollar diabetes e hipertensin. La hipertensin se presenta en un 30-50% de los pacientes diabticos tipo 2 y en el 40% de los diabticos tipo 1, siendo adems responsable del 75% de las complicaciones cardiovasculares. En los diabticos tipo 1 suele asociarse a la presencia de nefropata diabtica tras varios aos de evolucin, por tanto un control adecuado de la glucemia que evitara el dao renal y sera adems la mejor profilaxis para evitar la enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
< 115 < 3.0
115-155 3.0-4.0
> 155 >4
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En los pacientes diabticos tipo 2 la situacin es diferente, ya que la hipertensin precede a la diabetes. Hay estudios en los el 33 % de los hombres y el 46 % de las mujeres diagnosticados como diabticos eran hipertensos (presin arterial 160/90 mm Hg) y adems eran personas con mayor ndice de masa corporal, hipertrigliceridemia y mayor nivel de insulinemia. Los valores elevados tanto de presin sistlica como diastlica aceleran el desarrollo de nefropata diabtica, y un tratamiento antihipertensivo efectivo puede aumentar significativamente las expectativas de vida de los pacientes diabticos tipo 1 as como reducir las necesidades de dilisis y de trasplantes entre un 73% y un 31%, 16 aos despus de desarrollar la nefropata diabtica. Los objetivos en los valores de presin arterial deben estar en 130/80 mmHg, segn las recomendaciones de la OMS. Estrs oxidativo. El xido ntrico (NO) es el principal factor comprometido con las propiedades antiaterosclerticas del endotelio. En presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes, la hipertensin o las dislipemias, aumenta la produccin de anin superxido que inactiva al NO. Problemas de coagulacin. La agregacin plaquetaria est aumentada y la capacidad fibrinoltica disminuida en los pacientes diabticos, por ello se recomienda el uso de cido acetil saliclico en estos pacientes, y aunque la dosis es controvertida, deben de administrarse entre 75 y 325 mg/da. Lo habitual es una nica dosis de 100 mg/da en todos aquellos pacientes con enfermedad macrovascular y en aquellos pacientes de ms de 40 aos con diabetes y algn otro factor de riesgo cardiovascular. 2.3.2. Renitopata diabtica La retinopata diabtica es la complicacin vascular ms frecuente en los pacientes diabticos, tanto en los tipo 1 como en los tipo 2. La prevalencia de esta enfermedad est directamente relacionada con los aos de evolucin de la diabetes. As tras 20 aos de enfermedad, casi todos los diabticos tipo 1 y aproximadamente el 60% de los tipo 2 tienen algn grado de retinopata. Se cacteriza principalmente por visin borrosa (catarata o edema macular), cuerpos flotantes o luces brillantes en el campo visual (hemorragia en el vtreo o desprendimiento de retina), dolor ocular (glaucoma) o visin doble (mononeuropata). 2.3.3. Nefropata diabtica La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal tanto en Estados Unidos como en Europa. Algunas de la causas podran ser el aumento de la prevalencia de pacientes diabticos as como las mayores expectativas de vida.
La primera evidencia clnica es la aparicin de albmina en orina ( 30 mg/da) que es indicativo de que existe microalbuminuria y por tanto estos pacientes estn desarrollando una nefropata. Aproximadamente un 20 30% de los diabticos presentan evidencias de nefropata, y aunque es mayor la prevalencia en diabticos tipo 2, son los diabticos tipo 1 los que en mayor medida acaban necesitando ser dializados. El hecho de que muchos de los pacientes diabticos tipo 2 sean diagnosticados despus de muchos aos del desarrollo de la diabetes, podra explicar porque la prevalencia es mayor en este grupo de pacientes que suelen desarrollar la nefropata en un 20-40% de los casos, de los cuales aproximadamente el 20% necesitar ser dializado. Un intensivo control de la glucemia reduce significativamente la aparicin de microalbuminuria y por tanto el desarrollo de nefropata en los pacientes diabticos. 2.3.4. Neuropata diabtica Se produce por un deterioro del sistema neurolgico a conscuencia de la exposicin prolongada a valores altos de glucemia. Se manifiesta por sntomas tales como dolor, quemazn, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulacin). Otros sntomas de enfermedad vascular perifrica como son la claudicacin intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevacin del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies. Cuando afecta a la zona de los pies se manifiesta como el denominado pie del diabtico caracterizado por hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, lceras.
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3. DIAGNSTICO
Existen en la actualidad varios criterios para el diagnstico de la diabetes establecidos por diferentes sociedades de consenso. Hasta hace poco, los criterios del National Diabetes Data Group eran, junto con los de OMS, los ms aceptados. En el ao 2003, la Sociedad Americana de Diabetes estableci tres criterios, considerando criterio diagnstico la presencia de cualquiera de ellos. Sntomas de diabetes asociados a una medicin de glucemia superior a 200mg/dL (11,1mmol/L) en cualquier momento del da, y sin importancia del tiempo que la separa de una comida. Los sntomas de diabetes son: poliuria, polidipsia y prdida inesperada de peso. Glucemia basal (en ayuno) superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se entiende por ayuno la ausencia de ingesta calrica en al menos 8 horas. Glucemia post-prandial de 2 horas superior a 200mg/dL (11,1 mmol/L), tras la administracin de 75 gramos de glucosa anhidra en disolucin (este tercer criterio no se aconseja para su uso clnico habitual).
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En ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin metablica aguda, debe repetirse la medicin en un da distinto. Esta sociedad, proporciona tambin unos criterios en los que debera realizarse una prueba de glucemia en individuos asintomticos: Debera considerarse realizar pruebas de diabetes en individuos de 45 o ms aos, especialmente en los que tengan un ndice de masa corporal (IMC) superior a 25. Estas pruebas deberan repetirse cada 3 aos. Deberan considerarse pruebas de diabetes en individuos menores de 45 aos, si tienen IMC de 25 ms, y presentan algn factor de riesgo: o Pariente en primer grado con diabetes. o Fsicamente inactivos. o Miembros de una raza de riesgo (negros, asiticos, indios, polinesios). o Haber tenido un peso al nacer superior a 4,5 kg o haber padecido diabetes gestacional. o Hipertensos o HDL menor de 35 mg/dL, o triglicridos mayores de 250 mg/dL. o Haber tenido una glucemia en ayuno elevada, o una prueba positiva de intolerancia a la insulina o Historial de enfermedad vascular. Asimismo, esta sociedad desaconseja el uso de la hemoglobina glicosilada HbA1c, como criterio diagnstico de diabetes. Consideran esta medida ms como indicador del dao vascular.
4. TRATAMIENTO
Los elementos principales del tratamiento de un paciente diabtico son la dieta, el ejercicio fsico y los medicamentos. La absoluta interaccin entre estos tres tipos de medidas hace que no pueda considerarse uno sin los otros. La evaluacin del paciente diabtico, y su respuesta ante alguna modificacin en uno de estos elementos, debe realizarse teniendo en cuenta la evolucin de las otras dos.
4.1. OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO

Los objetivos especficos del tratamiento varan en funcin de cada estrategia teraputica, pero pueden considerarse siempre los siguientes objetivos globales: Mantener a los pacientes sin sntomas asociados a la hiperglucemia (poliuria, polidipsia, perdida de peso, cetoacidosis), o a la hipoglucemia (ansiedad, palpitaciones, sudores). En nios, mantener un crecimiento y desarrollo normales. Reducir al mximo el riesgo cardiovascular . Control de las co-morbilidades(tabaco, colesterol, hipertensin y obesidad).
Y sobre todo, integrar al paciente en el equipo de salud, mediante programas de educacin especficos. Prevenir o minimizar el riesgo de complicaciones. Criterios de control de la diabetes segn la European NIDDM Policy group
Bueno Glucemia basal mg/dL mmol/L Glucemia postpandrial mg/dL mmol/L Hb A1 total (%) Hb A1c (%) Fructosamina (Umol/l) Colesterol total mg/dL mmol/L Colesterol HDL mg/dL mmol/L Trigliceridos mg/dL mmol/L IMC (Kg/m2) Hombres Mujeres Tensin arterial (mmHg) Supresin tabaco 80-110 4,4-6,1 80-144 4,4-8 <8 <6,5 <300 <200 <5,2 >40 >1,1 <150 <1,7 20-25 19-24 <130/80 Si Aceptable <140 <7,8 <180 <10 <9,5 <7,5 300-330 <250 <6,5 >35 >0,9 <200 <2,2 <27 <26 <135/85 Si Deficiente >140 >7,8 >180 >10 >9,5 >7,5 >300 >250 >6,5 <35 <0,9 >200 >2,2 >27 >26 >140/90 Si
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4.2. NUTRICIN DEL PACIENTE DIABTICO

4.2.1. Alimentacin en el paciente diabtico La alimentacin de un paciente diabtico debe ser como la de cualquier persona sana: equilibrada y variada es decir que incluya todos los nutrientes y grupos de alimentos en las proporciones adecuadas e hipocalrica, cuando el paciente presente problemas de sobrepeso u obesidad. Hace aos, cuando no existia la amplia gama de frmacos antidiabeticos de la actualidad, los objetivos nutricionales iban encaminados a la normalizacin de las alteraciones metablicas producidas por la falta de insulina, aumento del catabolismo de protenas y grasas y de la sntesis de glucosa a travs de la gluconeognesis. Para ello se reduca hasta ser casi nula la ingesta de hidratos de carbono, siendo la dieta muy rica en proteinas y moderada en grasas, lo que suponia un calvario para el diabtico que veia reducida la lista de alimentos que poda incluir en su dieta y adems con estas medidas tampoco se conseguia compensar la ausencia de insulina.
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En la actualidad el tratamiento farmacolgico (los antidiabticos orales y la insulina) han logrado que el paciente tenga un estado parecido al fisiolgico por lo que su dieta es muy parecida a la de una persona no diabtica. Las recomendaciones en la actualidad se basan en una dieta rica en hidratos de carbono complejos y fibra alimentaria, intentando reducir al mximo las grasas, sobre todo las saturadas. Los objetivos del tratamiento diettico deben ser: - Lograr un peso adecuado - Ser realista y adaptable a cada paciente. - Evitar la hiper y la hipoglucemia. Ser realista: a la hora de proponer una dieta al paciente diabtico como parte del seguimiento farmacoteraputico que les vamos a hacer, es importante conocer los hbitos nutricionales que tiene. Cambiar de hbitos es de por s complicado, pero hacerlo con personas que tienen una enfermedad crnica supone quizs un sacrificio ms grande, ya que tendrn que seguir nuestras recomendaciones de por vida.
Puede ser til, sobre todo al principio, que el paciente escriba en un papel todo lo que come durante la semana, esto le sirve para ver donde va cometiendo fallos y al farmacutico para saber donde tiene en enfatizar para apoyar los xitos y buscar nuevos objetivos para evitar los fallos. Deben plantearse objetivos a corto plazo, ya que son ms fciles de lograr e irn entusiasmando al paciente y poco a poco se irn logrando los objetivos que el diabtico deber mantener a largo plazo. Diario semanal de comidas
LUNES 8 a 10 10 a 12 12 a 2 MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO
2a5 5a7 7a9
9 a 11 11 a
Peso adecuado. La mayor parte de los diabticos tipo 2 tienen un IMC mayor de 25 (IMC: Peso (kg)/Talla2(m)) y este sobrepeso va ligado a un aumento de la resistencia a la insulina, por tanto es fundamental que estos pacientes logren disminuir de peso. En muchos casos esta prdida de peso es suficiente, sobre todo al principio de la enferme-
dad, para controlar los niveles glucmicos sin necesidad de tomar ningn tratamiento farmacolgico o retardar la instauracin del mismo, adems disminuyen tambin los niveles de triglicridos y colesterol que por lo general estn aumentados en estos pacientes. La prdida de peso debe ser gradual, poco a poco, el peso que se pierde de esta forma es ms difcil de recuperar, adems as se logra un reajuste metablico puesto que los sucesos catablicos que acompaan a una dieta hipocalrica agravan los que suceden en la patologa diabtica (movilizacin de lpidos, proteolisis muscular, gluconeognesis...). Es importante recordarle al paciente que el objetivo que buscamos es mantener el peso perdido a largo plazo. No es necesario intentar llegar al peso ideal, que no es ms que un peso establecido por las aseguradoras americanas y que en muchos casos no es un peso saludable. Se sabe que una reduccin de un 5-10 % del peso inicial es suficiente para controlar las patologas relacionadas con la obesidad, y el tiempo razonable para hacerlo est entorno a los 6 meses. Lo razonable es perder aproximadamente 0,5 Kg por semana, lo que equivaldra a reducir en 500 Kcal al da lo que comemos habitualmente. Ir lento pero seguro puede que no sea algo espectacular, pero de lo que se trata es de que sea eficaz y duradero.
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Como decamos la dieta del diabtico no difiere en mucho de la dieta que debe seguir una persona sana. Los requerimientos energticos oscilan alrededor de 35 Kcal/Kg/ da para los adultos, es decir igual al de un adulto sano de igual edad, talla y actividad fsica. Tabla comparativa de los requerimientos de nutrientes en algunas patologas metablicas comparados con los de una dieta equilibrada de una persona sana.
HIPERCOLESTEROLEMIA EQUILIBRADA OBESIDAD* Hidratos de Carbono Simples Complejos Proteinas Grasa Monoinsaturada Polinsaturada Saturada Fibra (g/da) Colesterol (mg/da) Sal (g/da) Alcohol 55-60 <10 >50 10-13 30-35 15-19 7-9 7-9 25-35 300 5 45-50 <10 >35 20-25 30 15-19 7-9 7-9 25-35 300 5 DIABETES 55-60 <10 >50 10-15 30 15 7-8 7-8 30 200-300 3-6 Preventiva 55-60% <10 >50 10-13 30-35* 15-20 7-8 7-8 25 menos 100mg/1000cal 6 Severa 60-65 <10 >50 10-15 20-25 12-15 5-8 3-5 30 75 6 8 25-30 15-18 5 7-8 30 25 3-4 60-65 HIPERURICEMIA
125-250ml/da 125-250ml/da 125-250ml/da 125-250ml/da
Se presenta una tabla comparativa de los requerimientos nutricionales de una persona sana con una dieta equilibrada, comparndolos con los de personas con diferentes patologas metablicas, entre ellas la diabetes. Es importante destacar que los requerimientos nutricionales no sufren muchas variaciones.
4.2.2. Nutrientes
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Protenas. La carne, el pescado, los huevos y los lcteos proporcionan proteinas de alta calidad que aportan los aminocidos esenciales que el organismo no es capaz de sintetizar; la protena de menor calidad que aportan los cereales y las leguminosas, tambin es recomendable, sobre todo porque no va acompaada de grasas saturadas que nos proporcionan los alimentos de origen animal. El porcentaje de protenas est entre un 10-15% del total de la ingesta. El aumento de las recomendaciones nutricionales de protenas en la dietas de personas con sobrepeso u obesidad de hasta un 20-25%, en detrimento de los hidratos de carbono se debe a que aunque ambos nutrientes aportan la misma cantidad de caloras (4Kcal/g) , en la termognesis de la protena el 20% de la energa se pierde en forma de calor despus de la digestin de los aminocidos que las componen, mientras que la termognesis de los hidratos de carbono es de un 9% y la de las grasas es slo del 2-3%, por tanto consumiendo igual cantidad de caloras gastamos ms energa con las protenas que con los hidratos de carbono y las grasas. En pacientes con microalbuminuria o lesin renal las recomendaciones de protenas disminuyen al 7-8%.
Grasas. Se debe evitar un elevado nivel de grasa en la dieta ya que disminuye el nmero de receptores de insulina en diversos tejidos y aumenta el nivel de acidos grasos libres en sangre. Esto lleva a una disminucin de la actividad de algunas enzimas de la via glucoltica (fosfofructoquinasa, piruvato quinasa y piruvato deshidrogenasa)y al aumento de la actividad de las enzimas gluconeognicas. Debemos tener en cuenta, que el componente graso de la dieta es lo que la hace apetecible, por lo que aunque las recomendaciones deberan estar por debajo de 25-35% esta alimentacin sera difcil de sobrellevar y llevara al paciente al fracaso, por tanto lo que se recomienda es la utilizacin de aceite de oliva y la disminucin de las grasas saturadas. Los lcteos enteros, los productos de bollera industrial, las carnes y embutidos grasos as como los aceites de palma y coco (que se usan frecuentemente en los alimentos enlatados con aceite vegetal) aportan grasas saturadas que tienen un mayor ndice arterioesclertico, por lo que su consumo es el que ms se debe cuidar y no se recomiendan dietas con ms de un 7-8% de este tipo de grasas. El cido oleico, presente en el aceite de oliva, es un cido graso monoinsaturado que tiene un carcter beneficioso en el perfil lipdico por lo que su ingesta est recomendada en un 15-20% del total de grasa de la dieta. La ingesta de cidos grasos poliinsaturados debe ser de un 7-8% siendo especialmente recomendables los cidos grasos -3 presente sobre todo en los pescados, ya que tienen un carcter hipotrigliceridmico y de sntesis de adecuados eicosanoides con efecto antitrombtico.
Con respecto al colesterol no se deben ingerir mas de 100 mg/ 1000 Kcal, no sobrepasando los 300 mg /da. En pacientes con riesgo cardiovascular, la ingesta recomendada es inferior a 200 mg /da. El colesterol alimentario aumenta el colesterol sanguineo y el colesterol LDL. Se estima que por cada 100 mg de colesterol alimentario, aumenta el sanguineo en 2,2 mg /dL. Carbohidratos. Los hidratos de carbono han sido durante mucho tiempo los grandes perseguidos en la alimentacin de los diabticos. En la actualidad hay suficientes evidencias clnicas para recomendar una ingesta de hidratos de carbono que este entorno al 55-60% del total. Una dieta rica en hidratos de carbono, adems de disminuir el consumo de grasas tiene otra serie de ventajas: aumenta la sensibilidad tisular a la insulina ya que aumenta el nmero de receptores hormonales, mejora el metabolismo intracelular de la glucosa, disminuye la gluconeognesis y mejora los niveles postpandriales e interdigestivos de lpidos. Sobre los hidratos de carbono complejos procedentes de las leguminosas, patatas, arroz, pastas y en menor proporcin los simples (monosacridos y disacridos) que se ingieren con alimentos como los lcteos (lactosa) y las frutas y verduras (sacarosa y fructosa), se ha hablado mucho sobre todo si estos ultimos alimentos citados deben o no de ser consumidos por los diabticos, debido a que su absorcin es ms rpida y por tanto aumentara los niveles postpandriales de glucemia. Los trabajos que metodolgicamente permiten ser concluyentes no apoyan este hecho, por lo que no parece aconsejable dejar de tomar este tipo de alimentos ya que en algunos casos supondra un cambio de hbitos para el paciente y como deciamos esto es algo que debemos evitar en la medida de lo posible, sobre todo si no hay evidencias, adems de que se dejaran de tomar algunas vitaminas, sobre todo antioxidantes as como la fibra tan importante en la dieta. Por tanto, como en todo, las recomendaciones se deben encaminar a tomarlos con moderacin. ndice glucmico de los alimentos (IG): es una clasificacin de los alimentos basada en la respuesta postpandrial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento de referencia, que generalmente es la glucosa (IG=100). Por tanto lo que se mide es el incremento de la glucosa en sangre tras la ingestin de un alimento. Puede ser orientativo para el paciente con el objetivo de saber que alimentos son ms adecuados para su dieta. ndice glucmico de algunos alimentos
Azcares Glucosa Maltosa Miel Sacarosa Lactosa Fructosa IG 100 110 73 65 46 23 Frutas Sanda Pia Pasas Mango Pltanos Kiwi Naranja Manzana Pera Ciruela Cereza IG 72 66 64 55 53 52 43 36 33 24 22 Cereales Com Flex Arroz blanco Maz dulce All Bran Trigo Centeno Cebada IG 84 56 55 42 41 34 25 Pan y Pastas Baguette Pan trigo (Sin gluten) Pan de centeno Macarrones Spaghettis Fetuccini IG 95 90 65 45 37 32 Hortalizas y legumbres Papa al horno Calabaza Zanahoria Batata Garbanzos Lentejas IG 85 75 71 54 33 29
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Fibra. La ingesta de fibra alimentaria del paciente diabtico debe ser de unos 35 g/da, algo superior a lo recomendado para la poblacin general de 25 g/da, ya que la fibra entre otras ventajas tiene un importante papel en la motilidad intestinal as como un efecto saciante que es fundamental en el paciente obeso, y una regulacin de los niveles de colesterol y triglicridos sricos tanto postpandriales como entre perodos interdigestivos. Adems la dieta tendr una mayor proporcin de alimentos de origen vegetal, disminuyendo los alimentos de origen animal. Independientemente de la fibra que se tome a travs de la alimentacin, en algunos casos se puede recomendar al paciente algn preparado comercial, siendo el ms recomendable la goma guar. Aunque tanto la fibra soluble como la insoluble tienen un efecto beneficioso en el diabtico, la fibra soluble disminuye los niveles de glucosa postpandrial y el colesterol srico. Vitaminas y minerales. No existen requerimientos nutricionales especficos de estos micronutrientes para diabticos, que son como se viene insistiendo en todo este apartado los mismos que para la poblacin general. Slo en casos en los existan otras alteraciones o complicaciones asociadas a la diabetes, ser necesaria la indicacin de algn aporte extra (hipertensin, insuficiencia renal, descompensacin metablica....) Sal. Se aconseja no tomar ms de 3 g/da. Bebidas no alcohlicas. Se recomiendan como para toda la poblacin tomar unos 2 L de agua o infusiones al da. Tambin se pueden tomar bebidas no azucaradas. Las necesidades aumentan si no tiene un control adecuado de la glucemia y aparece poliuria, que tendr que ser contrarrestada con una mayor ingesta de lquidos. Bebidas alcoholicas. Aunque es mejor no tomarlas, si se hace no debe de sobrepasar los 30 g/da recomendndose el vino, la cerveza o la sidra y no las bebidas con mayor graduacin alcohlica. Recomendaciones Nutricionales del Diabtico
Lcteos Carnes Pescados Huevos Cereales y fcula Verduras y hortalizas Frutas Aceites y grasas Bebidas Condimentos Varios PERMITIDOS Productos desnatados, requesn, queso fresco Carnes magras: ternera, buey, pollo, pavo (sin piel), conejo Blanco (fresco o congelado). Limitar el Azul Clara Pan blanco e integral, cereales, pasta italiana, legumbres secas Todas Todas excepto Las de evitar Aceite de oliva Refrescos sin azcar. Vino tinto Vinagre, limn, especias, sal, perejil, vainilla y canela EVITAR Lcteos enteros, queso seco, quesos cremosos y fundidos Carnes grasa: cerdo, pato, cordero, ganso, charcutera, callos, hamburguesas Gambas, cigalas, langosta, langostinos Yema Pastelera y bollera
Frutos secos, aguacates, coco, Frutas desecadas (dtiles, pasas) Mantequilla, margarina, tocino, manteca, nata, crema de leche Batidos, refrescos azucarados, destilados Helados, flash, sorbetes, miel, chocolate, mermelada, azcar
Figura 1. Diagrama de grupos de alimentos.
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1- No piense que la diabetes le va a cambiar la vida, hay que OCUPARSE y no PREOCUPARSE. Como norma: Vivir con diabetes, no para la diabetes 2- No se trata de comer menos, se trata de comer mejor. 3- Debe hacer 5 comidas al da: Desayuno, Media Maana, Comida, Media tarde, Cena, (si se administra insulina debe tomar algo antes de acostarse) 4- Puede comer lo mismo que coman en casa, pero hay comidas que debe tomar en menor cantidad (pasta, arroz, patatas, legumbres). Para no quedarse con hambre tome una ensalada como primer plato esos das. 5- Debe hacer algn ejercicio fsico todos los das, por ejemplo andar todos los das 1 h. Si no puede porque se cansa o le duelen las piernas.... hgalo poco a poco, cada da un poquito ms aunque tenga que descansar o sentarse un ratito. 6- Trate de planificar ms o menos la comida de la semana, para que no se aburra siempre con lo mismo o coma cualquier cosa por falta de tiempo para prepararlo. 7- Si un da se excede en alguna comida no pasa nada, intente hacer ms ejercicio (para quemar el exceso). lo importante es el da a da.
4.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabticos
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4.3. EJERCICIO FSICO

El ejercicio fsico moderado es uno de los factores clave en el tratamiento de la diabetes, especialmente de la diabetes tipo 2. Se sabe que el ejercicio: Reduce el riesgo cardiovascular, al ayudar a que se reduzcan los valores de colesterol. Disminuye la presin arterial. Colabora en la reduccin de peso con los regmenes dietticos. Aumenta la sensibilidad a la insulina. Mejora la sensacin de bienestar psicolgico por reducir el estrs.
En los diabticos tipo 2 que no estn a tratamiento con insulina, no es de esperar que el ejercicio fsico produzca disminuciones no deseadas de la glucemia, mostrando un efecto muy beneficioso en la reduccin del riesgo cardiovascular total. Por el contrario, en pacientes con diabetes tipo 1, o en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina, debe tenerse la precaucin de vigilar los esfuerzos fsicos, ya que al incrementarse el consumo de glucosa por el msculo, pueden producirse hipoglucemias no deseadas. Esto puede ser de especial importancia en nios diabticos tipo 1, cuyas variaciones en el gasto energtico pueden producir preocupantes alteraciones a la baja de los niveles de glucemia. Probablemente la mejor solucin para estos pacientes, es que realicen un ejercicio fsico moderado en intensidad, pero habitual en cuanto a la frecuencia. En general se recomienda la realizacin de 30 minutos de ejercicio fsico al da.
4.4. FRMACOS ANTIDIABTICOS

4.4.1. Insulina La insulina endgena, producida por las clulas , est formada por dos cadenas peptdicas unidas por puentes disulfuro (cadena A de 31 aminocidos, y cadena B de 20 aminoacidos). Cuando es sintetizada en el pncreas, en realidad es una sola cadena, denominada proinsulina, de 86 aminocidos, que solo ser activa tras la eliminacin de una parte conocida como pptido-C. Las insulinas semisintticas comercializadas en la actualidad parten de esa doble cadena, pero han modificado la secuencia de aminocidos en algn punto, consiguiendo propiedades farmacodinmicas diferentes, con la idea de conseguir picos y duraciones de accin que permitan cubrir todo el espectro. Figura 2. Insulina.
4.4.1.1. Accin de la insulina
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Aunque el efecto ms visible de la insulina es la reduccin de la glucemia, su influencia real es la de promover el almacenamiento de las fuentes energticas (glucosa y lpidos) y su utilizacin en las correspondientes clulas especializadas. Es, pues, un factor anablico de primera clase que acta en algunos sistemas sinrgicamente con los factores de crecimiento tipo insulina (IGF- insulin-like growth factors). Actua de manera especfica en: Hgado. Favorece la actividad de la glucgeno-sintetasa, estimulando la sntesis de glucgeno a partir de la glucosa. Inhibe la conversin de cidos grasos y aminocidos en cetocidos y la de aminocidos en glucosa (gluconeognesis). A la larga, provoca la actividad de las enzimas glucolticas, mientras que inhibe las enzimas gluconeognicas. Su accin en el hgado fundamentalmente es opuesta a la que produce el AMPc; pero la insulina no modifica los niveles basales de AMPc, sino que suprime el aumento de AMPc producido por otras hormonas (glucagn y adrenalina). Msculo. Acelera el transporte de glucosa al interior de la clula por activacin del sistema transportador, induce la glucgeno-sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo tiempo, estimula el transporte de algunos aminocidos al interior de la clula y promueve la actividad ribosmica para sintetizar protenas. Tejido adiposo. Favorece el depsito de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce la liplisis intracelular mediante la inhibicin de la lipasa intracelular; favorece el transporte de glucosa a las clulas para generar glicerofosfato, necesario para la esterificacin de cidos grasos y formacin de triglicridos, y activa la lipoproten-lipasa del plasma que, al hidrolizar los triglicridos de las lipoprotenas plasmticas, proporciona cidos grasos para su ulterior esterificacin dentro de las clulas. La disponibilidad de cidos grasos est aumentada, adems, por la estimulacin de la conversin del piruvato en acetil-CoA. Cerebro. En el cerebro existen receptores insulnicos de caractersticas similares a las de los situados en rganos perifricos; se encuentran distribuidos de manera heterognea y con predominio en el prosencfalo y en el sistema lmbico-hipotlamo. No participan en funciones de transporte de glucosa, pero es posible que acten, por una parte, modulando ciertas funciones neuronales de crecimiento, diferenciacin y actividad neuronal y, por la otra, regulando funciones relacionadas con la homeostasia nutricional y metablica del individuo. Adems la insulina, favorece el transporte de K+ en las clulas; en el rin favorece la reabsorcin de Na+ y en las gnadas favorece la esteroidognesis (p. ej., la sntesis de testosterona en el ovario).
4.4.1.2. Indicaciones
Es obligada la administracin de insulina como tratamiento continuado de la diabetes tipo 1, la cetoacidosis diabtica, el coma hiperosmolar no cetsico en pacientes con dia-
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betes de tipo 2, la lactacidosis diabtica y la diabetes gestacional. Se ha de emplear tambin la insulina en situaciones especiales de enfermos con diabetes de tipo 2, como episodios quirrgicos, infecciones, pancreatitis y otras descompensaciones agudas. Tambin se aplicar en pacientes con diabetes tipo 2 sin obesidad, cuando la dieta y los hipoglucemiantes orales adecuadamente administrados no basten para obtener un control metablico correcto. Se ha apreciado que muchos de los pacientes con fallo "secundario" a las sulfonilureas son, en realidad, pacientes con diabetes de tipo 1 de lento desarrollo (diabetes autoinmune latente en el adulto, LADA).
4.4.1.3. Tipos de insulina. Caractersticas
En la actualidad, la utilizacin de insulinas pre-mezcladas o bifsicas esta desplazando al de las simples. Las combinaciones de insulina normal e insulina isofnica en proporciones que van del 50-50% hasta el 10% de regular y 90 de isofnica, permiten pautas de administracin ms sencillas. La insulina Lispro y la Aspart han de administrarse dentro de los primeros 15 minutos de empezar a comer, al contrario de las otras insulinas que pueden administrarse 15 minutos antes. La insulina Glargina no debe mezclarse con ninguna otra insulina.
Accin Pico 30 a 90 min 1a3h 2a4h 6 a 14 h 6 a 14 h 18 a 24 h
Insulina Lispro Aspart Normal Isofnica (NPH) Lenta Ultralenta Glargina
Inicio 15 min 5 a 10 min 30 a 60 min 1a2h 1a3h 6h
Duracin 4a5h 3a5h 5a7h >24 h >24 h >36 h 24 h
4.4.1.4. Pautas de insulina
Los esquemas de administracin de insulina son variables y deben de adaptarse a las condiciones de cada paciente, tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad, como en frecuencia. Aunque no existe una pauta patrn, si existen esquemas ms frecuentemente utilizados., como se muestran a continuacin: A. Pauta convencional a. Una dosis - Dosis nica de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. Es una pauta indicada para cuando slo se pretende mantener al paciente asintomtico, evitando las descompensaciones extremas. Tambin puede ser util en personas mayores (>65 aos) que mantengan una glucemia basal aceptable (140 mg/dL), pero que no tengan buen control a lo largo del da.El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en
las horas previas a la comida, por lo que debe insistirse en el suplemento de media maana. No suele controlar bien la hiperglucemia basal. - Dosis nica de insulina intermedia o prolongada antes de acostarse, en aquellos pacientes que presentan Fenmeno del Alba (hiperglucemia basal, no secundaria a hipoglucemia nocturna), bien sla o como terapia combinada con hipoglucemiantes orales. b. Dos dosis Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes de la merienda o cena) de insulina intermedia. Es la ms indicada en los pacientes con diabetes tipo2 que mantienen secrecin residual de insulina (reserva pancretica) pero que no tienen buen control metablico con dieta y frmacos orales. Dos dosis de insulina mezcla de accin rpida + accin intermedia. Es la ms comunmente indicada para los pacientes con diabetes tipo1, y aquellos con diabetes tipo2 sin reserva pancretica. B. Pauta intensiva a. Mltiples inyecciones de insulina Se administran 3-4 dosis de insulina rpida antes de las comidas, y adems, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de accin intermedia antes de desayuno y/o cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse . Es la ms indicada en diabticas embarazadas y en pacientes jovenes con diabetes tipo1 en los que el objetivo sea conseguir el ms estricto control metablico. b. Bombas de infusin continua de insulina Se administran con indicaciones similares al regimen de mltiples inyecciones. Nota: Si bien lo ideal es la mezcla realizada por el propio paciente de acuerdo a sus necesidades, en muchas ocasiones, por la complejidad que puede suponer (por edad, problemas visuales, circunstancias sociales ...) y por la comodidad de uso de los Pen y Jeringas precargadas, es preferible acudir a las mezclas standard, que ya vienen preparadas comercialmente.
4.4.1.5. Estrategias para la insulizacin y ajuste del tratamiento
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Aunque el tratamiento debe individualizarse para cada paciente, de forma orientativa pueden servir las siguientes recomendaciones: 1. Eleccin de la dosis de insulina: los requerimientos de insulina son muy variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolucin, grado de insuln resistencia, actividad fsica ... El criterio ms comun es el de "tanteo y ajuste progresivo". En general:
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diabetes tipo1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/da, se repartirn en 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. Por trmino medio, para un individuo sobre unos 70 Kg de peso, comenzaremos con 30 UI/da (20 antes del desayuno y 10 antes de la cena). diabetes tipo2: 0.2-0.3 UI/kg. Repartir 60 % antes del desayuno y 40% antes de la cena. 2. El nmero de inyecciones se indicar basndose en el grado de control que deseemos obtener: Si es bueno se usarn 2 inyecciones mezcla o multidosis. Si es aceptable habr que utilizar 2 inyecciones intermedia o mezcla En caso de que se a regular / malo pero sin sntomas se utilizar una 1 inyeccin intermedia, prolongada o mezcla
3. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, sin prisas, comenzando primero con las insulinas intermedias , para ms adelante aadir las insulina rpidas o pasar a las mezclas. 4. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar las glucemias preprandiales, pero se observan picos hiperglucmicos tras desayuno y cena, se aade insulina rpida, a la dosis de antes del desayuno o cena. Las proporciones recomendadas oscilan en 20-30 % rpida y 70-80 % de intermedia, pero evidentemente esto va a depender de la composicin de la dieta del paciente y su distribucin a lo largo del da. A ttulo orientativo es util la siguiente pauta, basada en las glucemias postprandiales: 180-220 mg/dL 220-260 mg/dL > 260 Insulina mezcla 10/90 Insulina mezcla 20/80 Insulina mezcla 30/70 o 40/60 o 50/50
Si se estima oportuno, utilizar mezclas preparadas por el mismo paciente. Una pauta orientativa es aadir 1 UI por cada 30 mg/dL que se supere la cifra de glucemia postprandial que pretendemos conseguir (aproximadamente 140-180 mg/dL) 5. Planificar el tratamiento insulnico en relacin al horario de comida. Hay que establecer dos constantes que interaccionan: el horario de comidas y el de insulina. Recomendaremos las inyecciones de insulina 20-30' antes de la comida (desayuno, almuerzo o cena), por lo que es fundamental que los horarios de comidas sean estables y que se hagan tomas intermedias entre las comidas principales. En caso de glucemias
preprandiales elevadas (> 180 mg/dL) conviene recomendar que la ingesta se realice 4560 minutos despus de la inyeccin. Un posible horario de comidas recomendable: Desayuno : Media maana: Almuerzo: Merienda: Cena: 09.00-09.30 H 11.00-11.30 H 14.00-14.30 H 18.00-18.30 H 21.30-22.00 H
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Se puede aconsejar una 6 toma a las 24.00 h a las personas que tardan en acostarse. Considerar actividad profesional y actividad fsica. 6. Los ajustes en el tratamiento se harn en base a los perfiles glucmicos. Por termino general se realizar un perfil glucmico de 4-6 puntos (1-3 puntos preprandiales y 3 postprandiales, a las 2 horas, en el mismo da), al menos una vez en semana (aunque adaptndose a los objetivos individuales que nos propongamos con cada paciente). La accin de la insulina intermedia de antes del desayuno se reflejar despues del almuerzo y antes de la cena fundamentalmente, y la de la insulina intermedia de antes de la cena se reflejar en la madrugada y en el control de antes del desayuno del da siguiente.
Valores de glucema Antes del desayuno (AD) 2 horas despus del desayuno(DD) Antes de la comida (AC) 2 horas despus de la comida (DC) Antes de la cena (AC) 2 horas depus de la cena (DC) Medicacin Hora Descripcin de la comida Hora
7. Las modificaciones en el tratamiento insulnico, tanto para subir como para bajar dosis, se recomienda realizarlo suave y lentamente: 1-2 UI cada vez, y esperando a ver la accin en 2-3 controles al menos. Se procurar no realizar ajustes basados en un slo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (23 das en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustes rutinarios del tratamiento). 8. Se cambiar la dosis de una inyeccin al da cada vez. Iniciar el ajuste tratando de controlar en primer lugar la glucemia basal, cuando sta est controlada la de las 2 horas despus del desayuno, y as lenta y progresivamente, hasta la ltima glucemia del da.
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9. Ante la hiperglucemia basal persistente debemos considerar dos situaciones: Fenmeno del Alba: hiperglucemia matutina secundaria a elevacin de glucemia en las ltimas horas de la madrugada ("cuando se pone el sol"). Parece que se debe a la mayor produccin de somatotropina en la noche, por lo que es un fenmeno muy marcado en nios y adolescentes (pero no exclusivo de ellos). Se puede tratar de corregir retrasando la administracin dela insulina isofnica de la noche o bien aumentando la dosis de insulina de antes de la cena o se retrasar a la hora de acostarse. Fenmeno de Somogy: hiperglucemia matutina secundaria a hipoglucemia en la madrugada (3-5 h). Este efecto se puede producir por un exceso de accin de la insulina normal de la noche, que produce una hipoglucemia de madrugada, que es compensada por el hgado mediante la produccin de glucosa mediada por una hormona anti-insulnica (glucagn, cortisol, epinefrina o somatotropina). Aunque no es demasiado especfco, este fenmeno suele ir acompaado de alguna sintomatologa de la hipoglucemia nocturna, como sudores en la cama, pesadillas o despertar con temblores. Para confirmar su existencia es necesaria la determinacin de la glucemia entre las 2 y las 4 de la madrugada. y si se comprueba, habr que reducir la dosis de insulina de antes de la cena. Dosis insuficiente de insulina, estas se pueden corregir aumentando la dosis de insulina. 10. Glucotoxicidad: debemos tener en cuenta que la hiperglucemia crnica produce dos situaciones adversas: Efecto txico sobre la clula beta: lleva a una menor secrecin de insulina ante el aumento de glucemia Efecto txico sobre los receptores perifricos: produce una menor respuesta de los mismos a loa accin de la insulina ( insulino-resistencia) Esta glucotoxicidad desaparece progresivamente cuando se alcanzan cifras de glucemia prximas a la normalidad, disminuyendo por tanto las necesidades diarias de insulina, por lo que puede haber peligro de hipoglucemia, si nos olviaddamos de ello y no hacemos los pertinentes ajustes en el tratamiento 11. Hiperglucemias: si se presentan antes del almuerzo o la cena se podran solucionar corrigiendo la transgresin diettica o bien ajustando las dosis de insulina de manera progresiva. 12. Hiperglucemias pospandriales: suelen ser debidas a que se arrastran hiperglucemias prepandriales o a una transgresin diettica.
4.4.1.6. Puntos de inyeccin de la insulina
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La administracin de casi todas las insulinas puede realizarse en inyeccin subcutnea, intramuscular y endovenosa. Si bien, las retardadas no admiten esta ultima va de administracin. La forma mas frecuente es la de administracin subcutnea, que se realiza mediante un pinchazo dejando que la aguja penetre en la zona subcutnea: entre la piel y la capa muscular. Las zonas idneas para esta administracin (porque permiten la auto-administracin) son el vientre (evitando las inmediaciones del ombligo), los glteos, los laterales de los muslos, y los laterales de los brazos. Hace aos se recomendaba a los pacientes rotar la administracin entre las distintas zonas, pero la comprobacin de que existen diferentes velocidades de absorcin, hizo modificar esta recomendacin, siendo lo ms apropiado mover el lugar de inyeccin, pero dentro de la misma zona. Figura 3. Zonas de inyeccin de insulina.
4.4.1.7. Mecanismos de administracin de la insulina
En este momento disponemos de 5 formas de administracin de la insulina: Las jeringas de insulina: para utilizar con los clsicos viales de insulina. En este momento slo estn disponibles para manejar con concentraciones de insulina de 40 UI/ml (U-40). Las plumas: son mecanismos automatizados de inyeccin. Funcionan con cartuchos recambiables de insulina, que slo existen para concentraciones de insulina de 100 UI/ml (U-100).
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Las jeringas precargadas: son sistemas similares a las plumas, con la caracterstica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga de insulina. Constituyen algo as como una mezcla de vial y jeringa en una pieza. Vienen preparadas con insulina humana a concentracin de 100 UI/ml. Inyectores (tipo Jet): administran la insulina forzando su entrada a travs de la piel mediante aire a gran presin. La accin de la insulina administrada de esta forma es ms precoz y de menor duracin que la administrada por inyeccin. Son de peso y tamao an considerables, de elevado costo, y la administracin no es totalmente indolora, pudindose producir hematomas. No existe evidencia a favor en cuanto a precisin y ausencia de problemas. Bombas de infusin continua de insulina subcutnea: administran insulina rpida mediante un ritmo basal continuo, pudiendo programarse bolos de inyeccin preprandiales. Requiere alta motivacin por parte del paciente y un perfecto entrenamiento en tcnicas de autocontrol.
4.4.1.8. Factores que afectan al inicio y a la duracin de la insulina
- Va de administracin: la va intravenosa es ms rpida que la va intramuscular, y la subcutnea - Factores que afectan al aclaramiento de la insulina: Funcin renal: la disminucin de la funcin renal, disminuye el aclaramiento de insulina. Anticuerpos antiinsulina: los anticuerpos (Ig G) antiinsulina se unen a la insulina retrasando y prolongando el efecto de la misma Funcin tiroidea: el hipertiroidismo aumenta el aclaramiento de insulina pero tambin aumenta la accin de la insulina, dificultando su control. - Factores que afectan a la absorcin subcutanea de insulina ( especialmente alteran a la insulina rpida): La absorcin es superior en el abdomen , intermedia en el brazo y ms lenta en la cadera y muslos. Temperatura; el calor aumenta la abosrcin. Masaje local: el masaje de 30 minutos aumenta la absorcin Tabaco: el tabaco ( vasoconstriccin) disminuye la absorcin Lipohipertrofia: la lipohipertrofia disminuye la absorcin Ejercicio: realizar ejercicio a la hora siguiente a la inyeccin, acelera su absorcin Tipo inyectores: con pluma la absorcin es superior Preparacin de la insulina: las formas solubles se absorben ms rpidamente Concentracin de insulina: las preparaciones ms diludas se absorben ms rpidamente Dosis de insulina: dosis ms bajas de insulina se absorben ms rpidamente
4.4.1.9. Efectos adversos de la insulina
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El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de accin. Mientras que las elevaciones temporales de la glucemia producen fundamentalmente un dao acumulativo, como se expuso anteriormente, la hipoglucemia puede causar problemas de inmediato. Hasta el punto que se calcula que el 4% de las muertes de pacientes diabticos tipo 1 se deben a hipoglucemias. Los diabticos educados son el mejor ejemplo de auto-eficacia (self-efficacy) y reconocen los sntomas de esta hipoglucemia. Se considera hipoglucemia a valores menores de 50mg/dL. La hipoglucemia suele ser sintomtica a partir de 40 mg/dL, y por debajo de 20 mg/dL se suele asociar a desmayos y probablemente coma. La hipoglucemia puede aparecer a las 2-3 horas despus de la inyeccin con insulina rpida y las 4-8 horas despus de la insulina NPH lenta. Los sntomas de esta hipoglucemia son: visin borrosa, manos sudorosas, sudores fros generalizados, confusin, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas, pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar. El tratamiento de estas hipoglucemias, en el paciente consciente es la ingesta de 10 a 20 gramos de glucosa. Debe ser glucosa, y no sacarosa, porque la segunda debera se hidrolizada antes de su absorcin, y eso retrasa su efecto. En pacientes inconscientes lo ms correcto es la administracin de 50 mL de un suero intravenoso glucosado 50% (hoy est menos aconsejado la administracin de 1 mg de glucagn). Hay que tener en cuenta que algunos medicamentos como los betabloqueantes pueden enmascarar los sntomas de la hipoglucemia, por tanto deben utilizarse con precaucin en pacientes diabticos. Otro efecto adverso de la insulina, aunque de mucho menor importancia son de ndole cutnea. Por un lado la lipohipertrofia localizada que puede producirse si no se rotan los puntos de inyeccin, debida probablemente a los efectos lipognicos de la insulina. Por otro la lipoatrofia como consecuencia de la poca purificacin de la insulina. Estas reacciones se evitan, con una adecuada rotacin del lugar de inyeccin. Otra de las reacciones adversas de la insulina es el edema insulnico. En algunos pacientes aparece o puede aparecer alergia a la insulina, que tiene dos principales manifestaciones. Reacciones de hipersensibilidad inmediata, que aparece 2 horas despus de su administracin y que tiene una manifestacin urticariforme y las de hipersensibilidad retardada que aparece a la semana despus de la inyeccin.
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TIPOS DE INSULINA U-100 (100 UI/mL)
Tomada de guias del Grupo de diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). diabetes en Medicina de Familia: Gua clnica. Granada, 1997. Actualizada online 2001: http://www.cica.es/aliens/samfyc
Tipo Comienzo 15 - 30 min. 15 - 30 min. 1-2h 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio Turbio Turbio Turbio Turbio Turbio Turbio Turbio Turbio BD-Pen BD-Pen BD-Pen 4-8h 18 - 24 h Turbio 2-4h 5-6h Claro 2-4h 5-6h Claro Duracin
Nombre comercial
Accin Pico mximo
Aspecto
Cartuchos pluma Penfill Novopen BD-Pen Penfill Novopen BD-Pen BD-Pen
Jeringa precargada Novolet Humaplus regular Novolet Humaplus NPH Humaplus 10:90 Novolet Humaplus 20:80 Novolet Humaplus 30:70 Novolet Humaplus Novolet
Rpidas
Actrapid
Humulina regular
Intermedias
Insulatard NPH
Humulina NPH
Mezclas
Humulina 10 : 90
Mixtard 10 Novolet
Humulina 20 : 80
Mixtard 20 Novolet
Humulina 30 : 70
Mixtard 30 Novolet
Humulina 40 : 60
Mixtard 40 Novolet
Mixtard 50 Novolet
ANLOGOS DE INSULINA U-100 (100 UI/mL)
Tipo Comienzo 15 min 30-60 min 5h Claro BD-pen Duracin
Nombre comercial
Accin Pico mximo
Aspecto
Cartuchos pluma
Jeringa precargada
Ultrarpidas (anlogo LisPro) Humalog
Humalog Humaject Pen
Intermedias (suspension de insulina lispro protamina) NPL 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio
Humalog NPL Pen
Mezclas (mezcla de insulina
Humalog MIX 25: 75
Turbio Turbio
Humalog Mix 25 Pen Humalog Mix 50 Pen
LisProy NPL)
Humalog MIX 50:50
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4.4.2. Antidiabticos orales Estos frmacos se utilizan en la diabetes tipo 2, pero no en la diabetes tipo 1, porque en ese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomtica ni la cetoacidosis diabtica. Los frmacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los frmacos antihiperglucmicos son las biguanidas, los inhibidores de la -glucosidasa y los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]). Segn su mecanismo de accin, los antidiabticos orales se pueden clasificar en: A. Hipoglucemiantes secretagogos: (estimulan la secrecin endgena de insulina) A.1. Sulfonilureas A.2. Metiglinidas B. Normoglucemiantes: (mejoran la utilitzacin perifrica de la insulina)
B.1. Biguanidas B.2. Glitazonas C. Retardan la absorcin de glucosa: A. Hipoglucemiantes o secretagogos

4.4.2.1. Sulfonilureas 4.4.2.1.1. Accin
-glucosidasas, goma-guar.
Las sulfonilureas son un grupo de frmacos derivados de las sulfamidas. Su mecanismo de accin es principalmente pancretico, aumentando la produccin y sntesis de insulina. Las sulfonilureas se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 siempre que las clulas del pncreas esten funcionantes.
4.4.2.1.2. Efecto farmacolgico
El efecto fundamental es la reduccin de los niveles plasmticos de glucosa. Este descenso en los niveles de glucemia disminuye la glucotoxicidad a la que son tan sensibles las clulas del pncreas. El descenso de la glucemia se traduce en la consiguiente mejora de los sntomas agudos propios de la diabetes. El descenso de la glucemia es proporcional a la potencia, variable de un frmaco a otro, y a la concentracin plasmtica del producto, pudiendo ocasionar hipoglucemia.
4.4.2.1.3. Farmacocintica
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Se absorben bien va oral, donde se ha observado que la absorcin es inversamente proporcional a la glucemia: a ms glucemia, menos absorcin y menos efecto teraputico. Se unen a una gran proporcin a protenas plasmticas (98%). Presentan metabolismo heptico ( algunos metabolitos son activos) y se excretan por el rion. Las sulfonilureas no deben utilizarse en pacientes con creatininas sricas > 1.5 mg/dL, en este caso es mejor utilizar la gliquidona puesto que es una sulfonilurea de eliminacin biliar.
4.4.2.1.4. Efectividad
Su efecto es claramente superior si se toman 30 minutos antes de las comidas. Reducen la Hb glicosilada A1c en un 1,5-2%. Su utilizacin durante largo tiempo reduce su efectividad por el fenmeno de taquifilxia. Es ms problemtica la eficacia hipoglucemiante de las sulfonilureas a largo plazo, la cual depende en gran parte del rigor con que se seleccionen los pacientes. En la diabetes tipo 2 se muestran ms eficaces si los pacientes estn con normopeso, si previamente haba existido un buen control metablico nicamente con tratamiento diettico y si el tiempo de evolucin de la enfermedad es inferior a 5 aos. Aproximadamente entre el 70-90% de los pacientes con normopeso, responden a las sulfonilureas, pero cada ao un 10% deja de responder. A los 10 aos, el 90% presenta un fallo secundario ( la exposicin prolongada inhibe la sntesis de proinsulina). Pueden readministrarse pero despus de un tiempo de washout, dieta y ejercicio. Se recomienda utilizar con preferencia sulfonilureas de accin corta ( glicacida, glipizida...) que son las que controlan mejor la glucosa postpandrial. Las sulfonilureas de semivida larga, se utilizan con preferencia en aquellos pacientes que se quiere controlar la glucemia nocturna.
4.4.2.1.5. Posologa
Iniciar con dosis bajas (1/6 de la dosis mxima).Estas deben ir aumentandose cada 1 2 semanas hasta conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida.
4.4.2.1.6. Efectos adversos
La ms frecuente es la hipoglucemia, que puede ser muy intensa e incluso mortal, y mantenida aunque se la trate con soluciones de glucosa. Por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepticos y renales, y deben tenerse en cuenta las interacciones que incrementen la actividad de estos frmacos. Pueden provocar molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) y en mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis). En ocasiones se ha descrito ictericia colestsica por clorpropamida.
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Principalmente se han descrito: - Hipoglucemia: 0.2.106/DDD x glibenclamida (ingresos hospitalarios; 0.2-4/1000/ao). - Aumento de peso por hiperinsulinmia - Alteraciones gastrointestinales; 1.3% - Rash/sensibilitzacin; 1% - Leucopenia/ alteracin pruebas hepticas; 0.5% - Existe la posibilidad de reacciones alrgicas cruzadas con las sulfamidas. - Algunas inhiben la alcohol deshidrogenada, produciendo efecto ANTABUS.
4.4.2.1.7. Contraindicaciones
Embarazo, lactancia, insuficiencia renal e insuficiencia heptica grave.
4.4.2.1.8. Clasificacin
A. Sulfonilureas de primera generacin Tolbutamida Es la ms antigua de las sulfonilureas. Se utiliza en pacientes ancianos y en aquellos con tendencia a la hipoglucemia. La dosis recomendada es de 500-3000 mg en 2 3 tomas . Su duracin de accin: 6-12 horas. Est contraindicada en diabetes tipo1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica y en el embarazazo (Categora D) Se han descrito interacciones tales como que se aumenta el efecto hipoglucemiante con: salicilatos, probenecid, IMAOs, cloramfenicol, insulina, fenilbutazona, antidepresivos, metformina, anti H2 y miconazol. Se disminuye el efecto hipoglucemiante con: alcohol, -bloqueantes, colestiramina, hidantonas, tiazidas, y rifampicina. Clorpropamida Es la sulfonilurea de primera generacin con la semivida ms larga, ya que est presente en sangre >24 horas. Por ello presenta un alto riesgo de hipoglucemia especialmente en ancianos. La dosis recomendada es de: 100-500 mg/24h con el desayuno. Est contraindicada en diabetes tipo1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Evitar en pacientes ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en alcohlicos ya que presenta efecto antabus en un 30% de los pacientes. Se han descrito interacciones en las cuales se aumenta el efecto hipoglucemiante con: miconazol, salicilatos, sulfonamidas; Se disminuye el efecto hipoglucemiante con tiazidas e hidantonas. La clorpromazina aumenta los efectos de la warfarina
B. Sulfonilureas de segunda generacin Presentan menos reacciones adversas, especialmente la hipoglucemia y causan menos aumento de peso. Parecen tener ms efecto sobre la glucosa postprandrial. Glibenclamida Se utiliza a dosis de: 2,5-20 mg al da. Su duracin de accin es de 18-24 h . Esta contraindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Presenta innteracciones en las que se aumenta el efecto hipoglucemiante con: AINEs, sulfonamidas, cloramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOs,b-bloqueantes y miconazol. Se disminuye el efecto hipoglucemiante con: tiazidas, hidantonas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrogenos, cido nicotnico,bloqueantes canales del calcio, e isoniazida. Glipizida Se utiliza a dosis de 2,5-40 mg/da. Mejor administrarla en dos tomas. Est contraindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Las interacciones en las que se aumenta el efecto hipoglucemiante sucede con IECAs, cimetidina. En cambio se disminuye efecto hipoglucemiante con: b-bloqueantes, fenitona, corticoides y tiazidas Glimepirida Parece ms segura en cuanto a la hipoglucemia. Slo puede utilizarse con metformina e insulina. Dosis recomendada:: 1-8 mg/da: La duracin de accin es de 24 horas. Contraindicada en: hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Se aumenta el efecto hipoglucemiante con: AINEs, sulfamidas, cloramfenicol, probenecid,warfarina, IMAOs, b-bloqueantes, y miconazol. Se disminuye su efecto hipoglucemiante: hidantoinas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, acido nicotnico, calcio antagonistas. Aumenta los efectos de la warfarina
4.4.2.2. Metiglinidas 4.4.2.2.1. Replaglinida
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Hipoglucemiante oral secretagogo reaccin corta. Acta estimulando la produccin de insulina en el pncreas, pero a diferencia de las sulfonilureas, su accin se ve condicionada por la presencia de azcar en sangre. Si la glucemia no es alta no actan. Farmacocintica: presenta una buena absorcin por va oral (Cmax: 1 hora) y se unen ampliamente a protenas plasmticas (98%). Se metabolizan hepticamente por el citocromo CYP3A4 y poseen una semivida de 1 hora.No tiene metabolitos activos. Su eliminacin es biliar.
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Efectividad: debe tomarse 15 minutos antes de las comidas , se administra sla o asociada a la metformina Posologa: 0.5-4 mg/ da, como mnimo en dos tomas Efectos adversos: hipoglucemia, transtornos digestivos como nuseas, estreimiento, vmitos, diarreas y dispepsia. Contraindicaciones: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Tiene efecto cruzado disulfiram-like o antabs. Teratogenia: Categoria C de la FDA Interacciones: Se aumenta su efecto farmacolgico; los inhibidores del CYP3A4 como claritromicina, ketoconazol, miconazol, eritromicina... Se aumenta el efecto hipoglicmico por otros mecanismos; AINEs, sulfonamidas, cloramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOS y -bloqueantes.
Se disminuyen los efectos hipoglucemiantes: tiazidas, hidantonas, estrogenos, corticoides, cido nicotnico, calcioantagonistas, simpaticomimticos e isoniazida. Afecta los niveles de warfarina.
4.4.2.2.2. Nateglinida
Frmaco secretagogo de insulina de efecto rpido y corta duracin. Farmacocintica: buena absorcin via oral, gran unin a protenas plasmticas. Se metaboliza hepticamente por el citocromo CYP2C9. Se elimina por rion. Efectividad: presenta efecto aditivo con la metformina. Se utilizan simultneamente. Posologa: 60 mg antes de las principales comidas. B. Normoglucemiantes
4.4.2.3. Biguanidas (Metformina)
No provoca liberacin de insulina. Entre las acciones que producen destacan las siguientes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la gluclisis anaerobia, reduccin de la gluconeognesis heptica e inhibicin de la absorcin de glucosa, aminocidos y otros compuestos a nivel intestinal. Medicamento normoglucemiante cuya principal accin consiste en la reduccin de la sntesis heptica de glucosa. Tambin mejora la utilizacin de la insulina en los tejidos
perifricos, favoreciendo el consumo de glucosa por parte de las clulas. Es decir, potencia la accin de la insulina, pero no estimula su produccin. Aumenta la glucolisis anaerbica, lo que produce un aumento del cido lctico.Tiene un efecto adelgazante por aumento de la lipolisis y porque tiene cierta accin anorexigena, por lo que es el tratamiento de eleccin en pacientes obesos. Disminuye el LDL- colesterol y los trigliceridos. Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. En terapia combinada si puede aparecer hipoglucemia, en este caso debe reducirse la dosis de los hipoglucemiantes que le acompaan. Farmacocintica: presenta una buena absorcin por va oral, no se fija a las protenas plasmticas y se elimina por va renal la forma activa Efectividad: la metformina consigue una reduccin de la Hb A1c del 1,5-2%. Posologa: las dosis deben iniciarse progresivamente para favorecer la tolerancia oral. Como dosis inicial se propone 500 mg/12h y aumentar cada semana iniciar a dosis 850 mg/ da y aumentar cada 15 das hasta conseguir una dosis mxima de: 2500-3000 mg/d Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez, naseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis dependiente. Se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas. Reducen la absorcin de cido flico y vitamina B12. La acidosis lctica puede aparecer en pacientes de riesgo (IR, IH, ancianos, alcohlicos...): 1/25.000 pacientes/tratamiento/ ao Contraindicaciones: edad avanzada o en pacientes con insuficiencia renal ( evitar en hombres cuya creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL, o en mujeres cuya creatinina srica sea superior a 1,4 mg/dL). Pacientes con enfermedades que favorecen la hipoxia cerebral (ICC, IR, EPOC...). No administrar en alcoholicos ni en pacientes con insuficiencia renal grave. Evitar su utilizacin en pacientes psiquiatricos. Embarazo, lactancia
4.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas
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Son un grupo de frmacos que dismiuyen los niveles de insulina en sangre. Son medicamentos que actan aumentando la sensibilidad a la insulina, estimulando la captacin de glucosa, especialmente en el msculo esqueltico y en el tejido adiposo. No son secretagogos y por tanto no causan hipoglucemia. Se utilizan en la diabetes tipo 2 en pacientes con resistencia a la insulina. Puede utilizarse en biterapia junto con sulfonilureas, metformina e insulina. Efectividad: disminuye la Hb A1C entre un 1-1,5%. Necesita de 2-3 meses para valorar su efecto teraputico.
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Efectos adversos: hipoglucemia, hepatotoxicidad; control de los enzimas hepticos, edema o retencin de lquidos importantes. Disminuye la hemoglobina , los glbulos blancos y el hematocrito (dilucional). Contraindicaciones: M1, hipersensibilidad, insuficiencia heptica, cetoacidosis diabtica e insuficiencia cardaca congestiva. Embarazo y lactancia Otros frmacos de este grupo son: Rosiglitazona: la dosis son de 4-8 mg al da o en dos dosis. Pioglitazona: 15-30 mg/da en combinacincon otros hipoglucemiantes. C. Retardan la absorcin de glucosa
4.4.2.5. Inhibidores de la -glucosidasa
Disminuyen la accin de las -glucosidasas intestinales, lo que aumenta el trnsito intestinal. Disminuye la accin de la amilasa pancretica retardando y disminuyendo la absorcin de carbohidratos. Como ventajas, mejoran el perfil postpandrial. Pueden combinarse con cualquier hipoglucemiante y consiguen una ligera reduccin del peso. Acarbosa Farmacocintica: no se absorbe, slo un 5% pasa a la orina. Efectividad: reducen los valores de Hb A1c entre un 05- 1% Posologa: iniciar a dosis muy bajas (25 mg) y aumentar de manera paulatina. Dosis mxima 100 mg tres veces al da. Deben administrarse antes de las comidas Efectos adversos: flatulencia, dolor abdominal, diarrea (30-40%). Si se inician a dosis bajas, se establece el efecto de tolerancia . Se han descrito alteraciones de las pruebas hepticas ( es necesario un control de la funcin heptica a los tres meses de tratamiento y posteriormente anualmente). Contraindicaciones: IR severa (creatinina srica >2 mg/dL), alteraciones heptica y enfermedad inflamatoria intestinal. Interacciones: disminuye el efecto hipoglicmico: tiazidas, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, contraceptivos orales, fenitona, cido nicotnico, simpaticomimticos, calcio antagonistas, isoniazida, adsorbentes intestinales, y enzimas digestivos. Miglitol Farmacocintica: se absorbe en un 50-70%, y se elimina inalterada por rin. No presenta anormalidades en las pruebas de funcin heptica.
Posologa: 12,5-25 mg con la comida principal, aumentar progresivamente y segn tolerancia a dosis de 25-100 mg/tres veces al da. Efecto adversos: las alteraciones gastrointestinales limitan su utilizacin Interacciones: dismiuye significativamente la absorcin de digoxina, propranolol, ranitidina y enzimas digestivos. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa.
Nombre comercial Sulfonilureas de segunda generacin Daonil Euglucon Glucolon Norglicem Diamicron Staticum Glibenese Minodiab Glurenor Amaryl Roname Presentacin (comp) Dosis diaria (mg) Vida media
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Glibenclamida Gliclazida Glisentida Glipizida Gliquidona Glimepirida Meglitinidas Repaglinida
5 mg. (30 y 100) 80 mg. (20 y 60) 5 mg. (30 y 100) 5 mg. (30 y 100) 30 mg. (20 y 60) 2 mg. (30 y 120) 4 mg. (30 y 120) 0.5 mg. (90) 1 mg. (90) 2 mg. (90) 60 mg (84) 120 mg (84) 180 mg (84)
2,5-15 40-240 2,5-15 2,5-15 15-90 1-6
10 h 10-12 h 4h 2-4 h 1-2 h 8h
Novonorm Prandin
1.5-6
1h
Nateglinida Biguanidas Metformina
Starlix
180-540
1,5 h
Dianben Metformina gminis EFG
850 mg. (50)
850-2550
7h
Glitazonas o Tiazolidindionas Rosiglitazona Pioglitazona Avandia Actos 4 mg. (28 y 56) 8 mg. (28) 15 mg. (28 y 56) 30 mg. (28 y 56) 4-8 15-30 3-4 h 5-6 h
Inhibidores de las -glucosidasas Acarbosa Miglitol Glucobay Glumida Diastabol Plumarol 50 mg. (30 y 100) 100 mg. (30 y 100) 50 mg. (30 y 90) 100 mg. (30 y 90) 75-300 75-300 3h 3h
Adaptado de: Guas sobre diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Mdicina Familiar y Comunitaria.(SAMyC). http/:www.fisterra.com/medicamentos.
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4.5. FARMACOTERAPIA
El ensayo clnico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirm que la hiperglucemia es responsable de la mayora de las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo. Demostr una proporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1c (v. ms adelante) y la frecuencia con que se desarrollan las complicaciones. Otros estudios han sugerido que una HbA1c <8% es el umbral por debajo del cual pueden evitarse la mayor parte de las complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la diabetes tipo 1 debe tender a intensificar el control metablico para reducir la HbA1c y a evitar al mismo tiempo los episodios hipoglucmicos. Por lo dems, el tratamiento tiene que ser individualizado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan inaceptable cualquier riesgo de hipoglucemia (p. ej., en pacientes con una esperanza de vida corta y en los que padecen una enfermedad cerebrovascular o cardaca) o cuando el paciente presenta un mayor riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los pacientes indisciplinados o que padecen una neuropata del sistema nervioso autnomo). El esquema del tratamiento farmacolgico, paralelo a la dieta y el ejercicio necesarios en todos los diabticos, se basa en la administracin de insulina para los diabticos tipo 1, mientras que en los de tipo 2 se tratan de controlar los sntomas con antidiabticos orales, y se reserva la insulina para pacientes con fracaso a estos o en periodos de estrs o interecurrentes. Es imprescindible que todos los pacientes realicen dieta y ejercicio fsico, puesto que el cambio de estilo de vida es bsico en los pacientes con diabetes tipo 1 y es superior a cualquiera de los tratamientos en la diabetes tipo 2. 4.5.1. Diabetes tipo 1 En el tratamiento con insulina se ha de considerar sin discusin y lo ms pronto posible en la diabetes tipo 1 y en cambio, slo se administra en la diabetes tipo 2, despus de una meticulosa evaluacin. En el primer caso, representa la sustitucin de un hormona que es deficitaria en el organismo mientras que en el segundo caso, la insulina exgena complementar la accin de la endgena y podr en ocasiones, disminuir la resistencia a la insulina. Pocos aos despus del diagnstico las necesidades de insulina suelen mantenerse relativamente estables, aunque a largo trmino tienden a disminuir. Las necesidades suelen ser de 0,7-0,9 U/kg alrededor de 10-15 aos despus del diagnstico y algo ms bajas, de 0,6-0,8 U/kg, a los 20 aos o ms de evolucin. Estas cifras deben tomarse con cautela porque son muy variables, aunque raras veces se supera la dosis de 1,0 U/kg/da en estos pacientes. En cambio, no es excepcional que algunos enfermos tengan una sensibilidad extrema y se controlen con menos de 0,4 U/kg y da aun teniendo una funcin renal estrictamente normal. En los pacientes con diabetes tipo 1 de ms de 5 aos de evolucin no suele existir secrecin residual alguna, de modo que toda la responsabilidad recae sobre el tratamiento de sustitucin con insulina exgena y su ajuste mediante el autocontrol domiciliario de la glucosa. Las pautas que suelen obtener mejores resultados son siempre las de inyeccin
mltiple, a razn de tres inyecciones diarias como mnimo, aunque tambin es cierto que algunos pacientes consiguen excelentes cifras de HbA1c con dos dosis de insulina retardada. La eleccin de la pauta de insulina, las dosis y su ajuste deben ser consecuencia de un consenso entre el equipo terapeuta y el paciente y se requiere tiempo, orden y disciplina para mejorar los resultados.
Tratamiento con insulina en Diabetes tipo 1 Desayuno Rpida Rpida Lys-Pro+ NPH Lys-Pro+ NPH Rpida+NPH NPH Almuerzo Rpida Rpida Lys-Pro Lys-Pro Rpida Rpida Cena Rpida Rpida+ NPH Lys- Pro Lys- Pro +NPH Rpida+ NPH NPH Piscolabis NPH NPH
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4.5.2. Diabetes tipo 2

4.5.2.1. Variables que definen el tratamiento farmacolgico
Existen una serie de variables que definen cual es el tratamiento farmacolgico ms adecuado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y que obviamente deben considerarse. La edad del paciente: con la edad, la eliminacin de frmacos est disminuida y existe una mayor probabilidad de que los efectos adversos de los frmacos estn aumentados. Por una parte la funcin renal decrece, con lo que la metformina debe utilizarse con precaucin en este tipo de pacientes. En los pacientes ancianos, adems la funcin ventricular tambin est disminuida y por tanto son mas susceptibles de padecer los efectos del edema que pueden causar las tiazolidindionas. El riesgo de hipoglucemia es tambin superior en los pacientes por lo que se recomienda la utilizacin de una sulfonilurea de semivida corta (glipizida o repaglinida/nateglinida antes de las comidas). El peso del paciente: la diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia a un aumento de peso el cual es la clave de la resistencia a la insulina y del sndrome metablico. En pacientes obesos el tratamiento de eleccin es la metformina, ya que tiene un efecto sobre la prdida de peso debido a su efecto anorexgeno y no produce hiperinsulinismo. Insuficiencia renal: la presencia de insuficiencia renal promueve el riesgo de hipoglucemia en particular cuando se utilizan frmacos hipoglucemiantes. En caso de insuficiencia renal estn contraindicados la utilizacin de metformina y de inhibidores de la -glucosidasa. Las tiazolidindionas pueden considerarse, aunque existe el riesgo potencial de retencin de lquidos. Las sulfonilureas de semivida corta como la glipizida o la glimepirida, o la repaglinida o nateglinida pueden utilizarse. En pacientes cuya creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL o en aclaramientos de creatinina inferiores a 60 ml/min, la insulina es el tratamiento de eleccin.
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Comorbilidades cardiopulmonares: la apnea obstructiva del sueo, la hipoxia crnica, y la insuficiencia cardaca clase III IV, aumentan el riesgo de acidosis lctica, por lo que en estos pacientes est contraindicado la utilizacin de metformina y las tiazolidindionas deben usarse con precaucin. Se recomienda la utilizacin de sulfonilureas de accin corta (glipizida) o la repaglinida. Insuficiencia heptica: la insuficiencia heptica potencia el riesgo de hipoglucemia y de acidosis lctica. No pueden utilizarse ni la metformina ni las tiazolidindionas si los valores de la Alanina-aminotransferasa (ALT) es 2,5-3 veces los valores normales. Metabolismo heptico: los antidiabticos orales deben de utilizarse con precaucin. El tratamiento ms seguro es con insulina.
Patologa de base Insuficiencia renal Evitar Acarbosa* Acetohexamida Clorpropamida Gliburida Metformina Acarbosa* Acetohexamida Metformina Troglitazona Gliburida Insulina*** Sulfonilureas Repaglinida Glitazonas**** Sulfonilureas de semivida larga Insulina Considerar Glipizida Glimepirida Insulina Repaglinida Glitazonas Tolazolamida Insulina Repaglinida** Miglitol
Insuficiencia heptica
Pacientes con sobrepeso u obesos
Acarbosa Miglitol Metformina Acarbosa Metformina Repaglinida Rosiglitazona
Pacientes que sufran hipoglucemia ( Hbitos alimenticios irregulares)
*Control de la funcin heptica. ** Ajuste de dosis para los pacientes con IH***Slo utilizar si es imprescindible. ****Se han descrito un aumento de peso considerable con pioglitazona y rosiglitazona.
4.5.2.2. Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2
Consenso sobre asociaciones: la terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis de los frmacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos y con una efectividad superior. Existen varias pautas de tratamiento combinado: Tratamiento basados en sulfonilurea adicionando: Metformina. Actualmente se acepta que esta asociacin es segura y de eleccin cuando fracasa cualquiera de los dos frmacos en monoterapia, y por lo tanto de primera eleccin siempre y cuando no existan contraindicaciones para ninguno de ellos
Inhibidores de la glucosidasa. Indicados en pacientes a tratamiento con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. Tambin cuando exista contraindicacin o intolerancia a la metformina Glitazonas. Mejora el control glucmico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinacin se asocia adems a una reduccin de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sera una combinacin de segunda lnea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que est contraindicada la metformina. Tratamientos basados en la metformina adicionando: Secretagogo de accin rpida. Es equiparable a la asociacin con sulfonilurea con metformina aunque dada su reciente introduccin se dispone de menor experiencia. De todas maneras es til esta asociacin en pacientes con riesgo de hipoglucemias (ancianos por ej.), horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias postprandiales. Gitazonas. Aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la insulina, la metrformina acta preferentemente en el hgado y las glitazonas en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin no produce aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes obesos. Tratamientos basados en insulina adicionando: Sulfonilurea. Una combinacin til puede ser administrar insulina de accin intermedia al acostarse (o bien a la cena) junto con sulfonilurea de vida media corta antes de las 3 comidas; tambin puede asociarse a glimepirida la cual puede darse en dosis nica diaria. Con esta pauta se consigue un control metablico similar al de dos o tres inyecciones de insulina pero induciendo un menor aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta es aquel sin sobrepeso, que no se controla con sulfonilurea en monoterapia o asociada a metformina Metformina. Esta asociacin es de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad que no se controlan con insulina aislada, metforminaen monoterapia o asociada a sulfonilurea. Esta combinacin se acompaa de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre con el tratamiento con insulina sola. Inhibidor de la -glucosidasa. Se puede utilizar esta combinacin en pacientes en tratamiento con insulina con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas.
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4.5.3. Tratamientos de eleccin Frmaco oral de primera eleccin; segn el nivel de evidencia (Europen Diabetes Policy Group 1999) Metformina: evidencia intensa si existe sobrepeso. Sulfonilureas: evidencia buena si existe reserva insulinica. Repaglinida: posible ventaja en hiperglucemias postprandiales. Produce menos hipoglucemias. -glucosidasas: efectivas en hiperglucemias postprandiales. Glitazonas: efectivas si se administran combinadas.
Frmacos de primera eleccin (Ann Intern Med 1999;131:281-303) Diabetes tipo 2- delgado Causa principal Tratamiento* Dficit de secrecin Dieta y ejercicio Sulfonilureas** Repaglinida Insulina*** Inhibidores -glucosidasa Glitazona Diabetes tipo 2- obeso Resistencia Insulina Dieta y ejercicio Metformina** Glitazonas
Tratamiento a aadir Sino se consigue objetivos teraputicos****
*Iniciar tratamiento farmacolgico si despus de 3-4 meses de dieta persiste HbA1c>8%. ** considerar repaglinida,inh alfaglucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia. *** En pacientes obesos nunca se inicia con insulina a menos que sea la nica eleccin porque las dosis suelen ser muy altas y por su efecto lipognico. **** Si el control es inadecuado con monoterapia, es conveniente aadir un segundo medicamento. No sustituir. Aadir un segundo medicamento de accin sinrgica
Si el control es inadecuado con dos frmacos, cabe la posibilidad de aadir un tercer medicamento o considerar la insulinizacin (sola o asociada). El tratamiento con tres medicamentos por va oral ms adecuado suele constar de: Secretagogo+ metformina+ ( acarbosa o glitazona). La terapia combinada de insulina y de frmacos por va oral puede ser til en pacientes mal controlados slo con insulina, y presenta una efectividad demostrada con un menor aumento de peso y menor cantidad de insulina. Es tambin preferible a la pauta se insulinizacin nocturna.
- Frmacos orales: si glucemia basal repetidamente >300 mg/dL - Insulina: si criterios mayores de insulinizacin
Dieta + Ejercicio Mal control (*)
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Sobrepeso
Sulfonilureas o secretagogos rpidos o inhib -glucosidasas Mal control (*) Aadir metformina o inhibidores -glucosidasas Mal control (*)
No
Si
Metformina Mal control (*)
Aadir sulfonilureas o secretagogos rpidos o inhibidores -glucosidasas
Mal control (*) Frmacos orales + insulina nocturna
Metformina + Insulina nocturna Insulina en monoterapia
Mal control (*)
Mal control (*)
Criterios mayores de insulinizacin: - Cetonurias intensas - Embarazo
Mal control
Metformina + mltiples dosis de insulina
*Valorar una u otra opcin en funcin del grado de hiperglucernia y las caractersticas individuales de cada caso. Guas sobre Diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Mdicina Familiar y Comunitaria.(SAMyC).
La insulinizacin ha de considerarse de emergencia en el diabetes tipo 2 en: Embarazo Ciruga, infecciones y uso importante de corticoides Sintomas importantes y glucosa en ayunas >300 mg/dL, o glucemia a cualquier hora del da >350 mg/dL Cetoacidosis diabtica
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4.5.4. Profilaxis Dado que la manifestacin de la diabetes es la culminacin de un largo proceso, se estn investigando mtodos para retrasar o prevenir su desarrollo modificando los factores de riesgo de grupos de poblacin y actuando sobre individuos con un posible alto riesgo. Entre las estrategias consideradas para la prevencin de la diabetes de tipo 1 destacan: evitar las protenas de la leche de vaca (considerado como un posible desencadenante ambiental) durante la infancia; administrar captadores de radicales libres como la nicotinamida; administrar insulina profilctica (o posiblemente antidiabticos orales) que permitan "el descanso de las clulas "; favorecer el desarrollo de la tolerancia antignica, por ejemplo con la administracin oral de antgenos como la insulina, la descarboxilasa del cido glutmico o protenas de choque trmico (un intento similar empleando antgeno subcutneo ha ampliado aparentemente el perodo de luna de miel en estudios con animales); administrar inmunosupresores (v. antes) o inmunomoduladores como la vacuna antituberculosa, aunque algunos la han considerado ineficaz. Las estrategias preventivas para la resistencia a la insulina y la diabetes de tipo 2 han tendido a centrarse en la prdida de peso y las modificaciones de la dieta. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico profilctico puede ser posible: un estudio con troglitazona en individuos obesos no diabticos demostr una reduccin de la resistencia a la insulina y una mejora en la tolerancia a la glucosa en todos aquellos en la que estaba deteriorada.
5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL PACIENTE DIABTICO: MTODO DDER

El Seguimiento Farmacoteraputico es una de las actividades incluidas en la Atencin Farmacutica, segn el Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicado en el ao 2001. Este documento sobre Atencin Farmacutica define al Seguimiento Farmacoteraputico como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. El documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica no da una definicin de Problema Relacionado con los Medicamentos, sin embargo en la literatura cientfica existen toda una serie de definiciones, las cuales son admitidas por diferentes grupos de sanitarios en todo el mundo, con mayor o menor xito. Una de estas definiciones es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre PRM, que se seala que los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas de
salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de PRM en 3 supracategorias y 6 categoras, que supone una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del Seguimiento Farmacoteraputico. Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos Segundo Consenso de Granada NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia una medicacin que necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia medicamento que no necesita EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad no cuantitativa de la medicacin El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad cuantitativa de la medicacin SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad cuantitativa de un medicamento
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PRM 1 PRM 2
de no recibir de recibir un
PRM 3 PRM 4
de una de una
PRM 5 PRM 6
de una de una
Entendindose que: Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados. Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud. Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto. El Seguimiento Farmacoteraputico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso y sobre todo de los resultados. Un mtodo para hacer Seguimiento Farmacoteraputico es el Mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de Granada en el ao 2000, y utilizando desde entonces en distintos pases, por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
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Este mtodo se basa en la obtencin de la Ficha Farmacoteraputica del paciente (problemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoracin del Estado de Situacin obtenido a una fecha determinada, identificacin de posibles PRM, Intervencin Farmacutica para prevenir o resolver PRM y evaluacin de los resultados obtenidos. Por lo tanto en el Seguimiento Farmacoteraputico es esencial, tal y como recoge el Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 2001, identificar, prevenir y resolver PRM. Y estos PRM pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, problemas relacionados con la efectividad de un medicamento en el paciente y problemas relacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente. Independiente de que el paciente a evaluar est o no controlado, no hay que dejar de incidir sobre el control de las complicaciones microvasculares: recomendando ir anualmente al oftalmlogo (retinopatas), control del pie diabtico, anlisis anual de protenuria y control anual con el neurlogo.
5.1. NECESIDAD
La evaluacin final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla el mdico. El objetivo de este epigrafe es que el farmacutico pueda verificar la ausencia de errores en cuanto a la indicacin del tratamiento. 5.1.1. Evaluacin de las indicaciones La indicacin de medicamentos hipoglucemiantes ser necesaria siempre y cuando tengamos un paciente con diabetes diagnosticada o ben en aquellos donde exista una prescripcin mdica previa a la remisin al especialista.Las diabetes debern tratarse segn la etiologa que la produzca: Diabetes tipo 1.- Debe tratarse rpidamente con insulina Diabetes tipo 2.- No retrasar el inicio del tratamiento farmacolgico si HbA1c>8%despus de 3-4 meses de dieta. El tratamiento de eleccin es: En pacientes con sobrepeso: metformina** En pacientes con normopeso: sulfonilurea**
** considerar repaglinida, inhibidores de la -glucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia.
Insulina 2-4/ da Insulina nocturna agentes orales Terapia oral combinada Monoterapia agentes orales Terapia no farmacolgica: Dieta y ejercicio Si los objetivos glucmicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel teraputico
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5.1.2. Criterios que recomiendan remitir al mdico para evaluacin diagnstica previa En caso de encontrarnos pacientes con niveles elevados de glucema segn los criterios diagnosticos comentados anteriormente o/y con sntomas propios clsicos como la polidipsia, polifagia o la poliura deberamos derivarlo al mdico y nos encontraramos frente a un PRM 1 en el que existe un problema de salud no tratado y que no guarda relaccin con ninguno de los medicamentos que utiliza el paciente. Paciente con signos y sntomas clnicos de hiperglucemia (sequedad de boca, sed, poliria, prdida de peso, visin borrosa, infecciones fngicas frecuentes, debilidad o hipoglucemia (sudoracin, mareos,....) Paciente con factores de riesgo cardiovasculares no controlados (ver apartado objetivos clnicos). Paciente con glucemia en ayunas >126 mg/dL y a cualquier hora del da>200 mg/dL. Paciente diabtico con infecciones, lceras y signos de alteraciones neurolgicas (pie diabtico). Paciente con criterios de diabetes no diagnosticada (edad>40 aos, HTA, dislipemia, obesidad, diabetes gestacional, historia familiar de diabetes, historia de cardiopata isqumica....). 5.1.3. Verificacin de que el problema de salud es la inseguridad de otro tratamiento La verificacin de que el problema de salud es la inseguridad de otro tratatamiento que fuese mejor cambiar, pues existen frmacos que pueden hacer aumentar los parmetros fisiolgicos sin que esto signifique estar padeciendo una diabetes no diagnosticada, nos llevara a una falta de necesidad o PRM 2.
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FRMACOS CON ACCION HIPERGLUCEMIANTE Acetazolamida Adrenalina Ac etacrinico Ac nalidixico Ac. nicotnico Antidepresivos tricclicos Carbonato de Litio Diazxido DPH Tiazidas Estrgenos Fenotiazidas Furosemida Glucagon Glucocorticoides Heparina Indometacina Morfina Nitrofurantoina Reserpina -agonistas
5.2. EFECTIVIDAD
Para valorar si un tratamiento para la diabetes est siendo efectivo, debemos profundizar en la medida de los parmetros cuantificables y en la reversin de los sntomas de sus complicaciones.En los casos donde no se posean medios para hacer anlisis, debemos de desarrollar una destreza en nuestros paciente para detectar ciertas sintomatologas que nos lleven a sospechar cuando es necesaria su remisin al mdico. El control de la efectividad de los tratamientos hipoglucemiantes se mide a travs de los siguientes parmetros cuantificables: La glucemia, en sangre capilar o plasma, tal y como se muestra en la siguiente tabla: Medidas de glucemia en sangre
Tratamiento No farmacolgico o antidiabtico oral Frecuencia de determinacin glucemias Glucemias 2 veces al da, rotar horas 2-3 das a la semana Las glucemias postpandriales pueden ser tiles Glucemias 2 veces al da, rotar horas 3-4 das a la semana Las glucemias postpandriales pueden ser tiles 4 ms veces al da Las glucemias postpandriales pueden ser tiles
Rgimen de insulina simple ( 1 2 inyecciones al da)
Pautas de insulina complejas (3 ms inyecciones / da)
El control de la glucemia en sangre capilar, tienen unos valores entre un 10-15% superiores a los determinados en sangre total. A travs de la HbA1c se miden los niveles de glucemia de los tres meses anteriores. La Hb A1c no es un buen criterio diagnstico puesto que no est estandarizado y adems es insensible a formas leves de hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La determinacin de la Hb A1c ha de realizarse a los 3 meses del inicio de un tratamiento y cada seis meses posteriormente. Se han de intensificar las intervenciones con HbA1c> 8%. Control de la microalbmina (>30-300mg/dL 20-200 mcg/min) en orina: se recomienda anualmente determinar la presencia de microalbumina en orina En la diabetes tipo 1 la presencia de microalbuminuria es un buen indicador de lesin renal precoz, sin embargo en la diabetes tipo 2 la microalbuminuria es un hallazgo frecuente, especialmente en los pacientes con factores de riesgo macrovasculares (cardiopata isqumica). En la diabetes tipo 2, la microalbuminuria es un pobre predictor de lesin renal.
55
Es necesario tener en cuenta otros factores de riesgo cardiovasculares: Presin arterial <130/85 mmHg; especialmente de la presin arterial sistlica. El LDL-c ha de ser< 100mg/dL. El tratamiento de eleccin sn los fibratos y las estatinas. Suprimir el consumo de tabaco Control de la glucemia. Se recomienda que la Hb A1c <7%. Hipertrofia ventricular izquierda. HVI
En los pacientes con diabetes tipo 1 se determinan los niveles de insulina, niveles de pptido C tras ingesta, la presencia de anticuerpos antinsulina,y la actividad del acdo glutamato descarboxilasa.
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Criterios de control de la diabetes segn la European NIDDM Policy group

Bueno Glucemia basal mg/dL mmol/L Glucemia postpandrial mg/dL mmol/L Hb A1 total (%) Hb A1c (%) Fructosamina (Umol/l) Colesterol total mg/dL mmol/L Colesterol HDL mg/dL mmol/L Trigliceridos mg/dL mmol/L 80-110 4,4-6,1 80-144 4,4-8 <8 <6,5 <300 <200 <5,2 >40 >1,1 <150 <1,7 20-25 19-24 <130/80 Aceptable <140 <7,8 <180 <10 <9,5 <7,5 300-330 <250 <6,5 >35 >0,9 <200 <2,2 <27 <26 <135/85 Deficiente >140 >7,8 >180 >10 >9,5 >7,5 >300 >250 >6,5 <35 <0,9 >200 >2,2 >27 >26 >140/90
IMC (Kg/m2) Hombres Mujeres Tensin arterial (mmHg)
Cuando se considera que un tratamiento no es efectivo? Un tratamiento no es efectivo cuando no se cumplen los objetivos teraputicos marcados (tabla) y/o cuando el paciente se mantiene sntomtico En este caso: intensificar educacin sanitaria ( especialmente en el control de los estilos de vida), sin olvidar el cumpimiento del tratamiento farmacolgico. Control de las pautas posolgicas, horario de administracin, cumplimiento e interacciones con otros frmacos, intensificar autoanlisis y derivar al mdico ya que es probable un cambio de estrategia teraputica.
5.2.1. Sintomatologas que detectan falta de efectividad del tratamiento
57
Cetoacidosis diabtica
Prdida de electrolitos, hipovolemia, hipotensin, polidipsia, poliuria, astenia, dolor abdominal acompaado de nuseas, vmitos y respiracin anormal. Aliento con olor a fruta. Respiracin rpida. Anlisis de orina: con azcar positiva y acetona positiva. Poseen un comienzo lento y con una piel seca y caliente Elevacin severa de la glucemia e hipovolemia. Sin sintomatologa. Debilidad, dolor abdominal, fatiga y vmitos. Pocas ganas de comer. Por ltimo puede llegar a presentar somnolencia y prdida del conocimiento. Anorexia, nuseas, vmitos, astenia, dolor abdominal, delirio, hipotensin, taquipnea, hiperventilacin, obnubilacin y coma. Aparece de manera brusca y la piel se presenta con un aspecto seco.
Coma hiperosmolar Hiperglucemia
Acidosis lctica
5.2.2. Sintomatologas que detectan complicaciones de la diabetes

Retinopata Visin borrosa (catarata o edema macular), cuerpos flotantes o luces brillantes en el campo visual (hemorragia en el vtreo o desprendimiento de retina), dolor ocular (glaucoma) o visin doble (mononeuropata) Dolor, quemazn, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulacin). O la frialdad en los pies Lesiones entre los dedos Durezas en la planta del pie Callosidades en los dedos o entre los dedos Grietas Ampollas Zonas con cambios de coloracin Heridas o ulceras Uas encarnadas Disminucin del nmero de micciones. Edemas, aumento de tensin arterial ....
Neuropata
Pie diabtico
Nefropata diabtica
5.3.3. Causas que pueden provocar una falta de control de la diabetes Factores relacionados con el paciente: Dieta Ejercicio Estrs: ciruga, trauma, infecciones, Alteraciones psicolgicas Cambios hormonales. La menstruacin: los niveles de glucosa aumentan en el perodo premenstrual Embarazo Pubertad ( secundario al aumento de hormona de crecimiento)
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Gastroparesia Enfermedad concomitante Hepatopata crnica Insuficiencia renal crnica Hipertiroidismo, Cushing, acromegalia Trastornos psquicos y problemtica socio-familiar Alteracin de la farmacocintica de la insulina No seguimiento dieta equilibrada: Transgresin diettica habitual Irregularidad de horarios Falta de actividad fsica No cumplimiento terapeurico No toma los comprimidos o no se inyecta insulina
Tcnica de autoanlisis incorrecta Reflectmetro averiado o no calibrado correctamente Factores relacionados con la diabetes Deterioro de la funcin de la clula pancretica, en la historia natural de la enfermedad Aumento de la insulin-resistencia, por ejemplo por aumento de peso Factores relacionados con el tratamiento: Fecha de caducidad del frmaco Posologa o pauta insuficiente. Variabilidad en la absorcin de la insulina Lipodistrofias Ejercicio Errores en la administracin de la insulina: No agita suficiente el vial de insulina Error en la dosificacin Error en la tcnica de inyeccin Insulina mal conservada Utilizacin de frmacos hiperglucemiantes.
5.3. SEGURIDAD
Los efectos adversos ms comunes de los medicamentos utilizados en los pacientes diabticos se recogen en la siguiente tabla. Existen frmacos que pueden agravar una diabetes controlada produciendo o enmascarando una hipoglucemia. FARMACOS CON ACCION HIPOGLUCEMIANTE
AAS Anfetaminas Clofibrato Ciproheptadina Etanol Fenfluramina Frmaco Insulina Contraindicaciones y /o precauciones Obesidad Guanetidina Haloperidol IMAO Marihuana Oxitetraciclina Propranolol Efectos adversos Hipoglucemia Lipohipertrofia Lipoatrofia Edema insulnico Reacciones de hipersensibilidad Hipoglucemia Aumento de peso Alteraciones gastrointestinales Rash/ hipersensibilizacin Leucopenia Alteracin pruebas hepticas Reacciones alrgicas Efecto antabs Hiponatremia Acidez, naseas, sabor metlico, diarreas. Acidosis lctica Reducen absorcin acido flico y vitamina B12
59
Sulfonilureas
Diabetes tipo 1 Hipersensibilidad Embarazo y lactancia Cetoacidosis diabtica Precaucin: IH e IR ancianos
Metformina
Insuficiencia renal Alcoholicos ICC IH Edad avanzada EPOC Embarazo y lactancia Diabetes tipo 1 Hipersensibilidad IH Cetoacidosis diabtica ICC Embarazo Lactancia Diabetes tipo 1 Hipersensibilidad Cetoacidosis diabtica No tomar si ese da se ayuna IR severa IH Enfermedad inflamatoria intestinal
Glitazonas
Hipoglucemia Hepatotoxicidad Retencion de lquidos Edema Anemia Aumento de peso Hipoglucemia Transtornos digestivos; naseas, estreimiento, vmitos, dispepsia Aumento de peso Flatulencia, dolor abdominal, diarrea
Repaglinida
Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa
Hepatotoxicidad
60
5.3.1. Sintomatologas que detectan una falta de seguridad del tratamiento

Hipoglucemias Sudor, Temblor, Ansiedad, Hambre intensa, a veces con preferencia por los alimentos dulces. Palpitaciones, sintiendo latir muy rpido su corazn. Mareo, confusin, dificultad para la concentracin, o incluso para hablar. Sentirse extrao, raro. Ver doble o borroso. Por la noche puede presentar un dormir inquieto o pesadillas.Por ltimo puede llegar a perder el conocimiento. visin borrosa, manos sudorosas, sudores fros generalizados, confusin, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas, pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar.
5.3.2. Hipoglucemia Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes que se caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales. Arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dL. Es frecuente en el tratamiento con insulina o sulfonilureas y muy habitual entre diabticos adolescentes, cuando el desarrollo fsico provoca desequilibrios en la dosificacin. Como posibles causas destacan, el exceso o error en la dosis, disminucin o retraso en las tomas de alimento, ejercicio fsico fuera de lo habitual, disminucin de la funcin renal o heptica, ingesta excesiva de alcohol, toma de otros frmacos, enfermedades intercurrentes. Los sntomas de la hipoglucemia son: astenia, cefalea, confusin, sudoracin, taquicardia, ansiedad, temblor, sensacin de hambre, trastornos del comportamiento y coma diabtico. Los sntomas pueden pasar inadvertidos cuando el enfermo est tratado con beta-bloqueantes, clonidina, reserpina o guanetidina. Segn su gravedad la hipoglucemia se clasifica en: Hipoglucemia severa: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurolgicas que impiden que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda de otra persona Hipoglucemia moderada: existe evidente alteracin de la funcin motora, confusin o conducta inadecuada, pero est lo suficientemente alerta para el autotratamiento Hipoglucemia leve: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectacin neurolgica No hay que olvidar que tras un control de la glucema tras una etapa de glucotoxicidad donde se manifiesta el efecto txico sobre la clula beta:al presentar una menor secrecin de insulina ante el aumento de glucemia y una menor respuesta de los receptores perifricos: a la accin de la insulina,los requerimientos diarios de insulina se ven reducidos y si esto no se ajustan puede sobrevenir crisis hipoglucmicas.
5.3.3. Complicaciones de la hipoglucemia Las complicaciones de la hipoglucemia son: Sndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia: efecto Somogy. Es debido a la respuesta contrainsular ante la hipoglucemia Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de miocardio, isquemia perifrica en MMII) o cerbrovasculares (AVC) Aparicin de hemorragias retinianas en paciente con retinopata previa Encefalopata hipoglucmica o dao permanente de la corteza cerbral por episodios repetidos de hipoglucemias severas. 5.3.4. Tratamiento de la hipoglucemia
GLUCEMIA (mg/dL) < 70 50 - 70 30 - 50 < 30 SIGNOS Y SINTOMAS Nauseas, hambre, eructos, hipotensin Letargia, lasitud, bostezo, irritabilidad, falta concentracin Acaloramiento, hiperventilacin, taquicardia Inconsciente, convulsiones TRATAMIENTO
61
Vaso de zumo o leche completa + 3 galletas Mara 2 terrones o cucharadas de azcar en leche completa o agua Glucagn SC/IM* 0,5-1-2 mL o Glucosmn IV/rectal (20-50 mL al 33-50%)
NOTAS:
Una primera norma: ante la sospecha de hipoglucemia debe tratarse como tal an sin certeza absoluta. Cualquier episodio con las caractersticas clnicas tpicas de la hipoglucemia que revierte rpidamente despus del tratamiento encaminado a elevar el nivel de glucemia puede atribuirse a hipoglucemia. aunque realmente esta situacin no debe darse con frecuencia en la actualidad, pues todo mdico, enfermero y paciente debe tener y manejar tiras reactivas para determinacin de glucemia. Los pacientes con Neuropata diabtica pueden tener alterada la respuesta simptica-parasimptica La hipoglucemia secundaria a Sulfonilureas precisa una observacin de 24-72 horas e infusin de glucosa al menos 24 horas. Tras la crisis hipoglucmica aconsejar reposo+hidratos de carbono de absorcin lenta Si tratamos con Glucagn, es fundamental tomar hidratos de carbono en cuanto est consciente, para reponer la reserva heptica y evitar reaparicin de la hipoglucemia. El glucagn puede ser menos eficaz en hipoglucemias por sulfonilureas o insulina si el paciente est tratado tambin con metformina, que inhibe la liberacin heptica de glucosa. Si el paciente est en tratamineto combinado con acarbosa, el azcar de mesa no es eficaz para el tratamiento de hipoglucemias por sulfonilureas o insulina: hay que dar glucosa (Bibern Glucosado Farmaiberia(R), Glucosport(R))
Pieza de fruta + reposo
62
6. Plan de Actuacin
Criterios de mal Control Clnico Si HbA1C > 7% Si en 3 perfiles de glucemia los valores estn fuera de lo aceptable Si sntomas clnicos de hiperglucemia Si sntomas clnicos de complicaciones Si factores de riesgo no controlados Si sntomas de hipoglicemia
Medidas del Farmacutico
Educacin sanitaria Regulacin higinico diettica Control administracin de los medicamento Control de factores desencadenantes (infeccin, menstruacin, interacciones, ciruga) Control cumplimiento Tratamiento sintomtico, si procede Prevencin y resolucin de PRM Derivacin al Mdico
Criterios de Derivacin
Endocrinlogo Urgente si hay complicaciones metablicas agudas Diabetes gestacional Descompensaciones crnicas no controladas Nefrlogo Creatinina > 2 mg/dL Microalbuminuria positiva Hipertensin de difcil control Oftalmlogo Control anual de agudeza visual, tonometra u fondo de ojo.
7. Plan de Seguimiento
Parmetros de Seguimiento en el paciente diabtico controlado 3 meses 1. Presin arterial y Frecuencia cardaca 2. Peso e IMC 3. Cumplimiento en la dieta 4. Cumplimiento en el ejercicio 5. Cumplimiento farmacolgico 6. Autocontroles en sangre y orina 7. Intervenciones educativas 8. Descartar hipoglucemias 9. Tabaquismo 6 meses 1. Presin arterial y Frecuencia cardaca 2. Peso e IMC 3. Cumplimiento en la dieta 4. Cumplimiento en el ejercicio 5. Cumplimiento farmacolgico 6. Autocontroles en sangre y orina 7. Intervenciones educativas 8. Descartar hipoglucemias 9. Analtica: Estudio inicial/anual (HbA1c y Perfil Lipdico) 10. Tabaquismo 9 meses 1. Presin arterial y Frecuencia cardaca 2. Peso e IMC 3. Cumplimiento en la dieta 4. Cumplimiento en el ejercicio 5. Cumplimiento farmacolgico 6. Autocontroles en sangre y orina 7. Intervenciones educativas 8. Descartar hipoglucemias 9. Tabaquismo 12 meses 1. Presin arterial y Frecuencia cardaca 2. Peso e IMC 3. Exploracin pies 4. Exploracin ojos 5. Exploracin macroangiopata 6. Electrocardiograma 7. Analtica: a. Estudio inicial/anual (HbA1c, creatinina y Perfil Lipdico) b. Nefropata diabtica (microalbuminuria) 8. Tabaquismo 9. Cumplimiento en la dieta 10. Cumplimiento en el ejercicio 11. Cumplimiento farmacolgico 12. Autocontroles en sangre y orina 13. Intervenciones educativas 14. Descartar hipoglucemias
63
64
8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS

- Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC).
Diabetes en Medicina de Familia: Gua clnica. Granada, 1997. Actualizada online 2001: http://www.cica.es/aliens/samfyc - Keller RJ, et al. Insulin prophylaxis in individuals at high risk of type 1 diabetes. Lancet 1993; 341: 9278. - Alberti KGMM Preventing insulin dependent. Diabetes. BMJ 1993 - Guas sobre Diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Mdicina Familiar y comunitaria.(SAMyC).http/:www.fisterra.com/medicamentos. - Sweetman S. Martindale. Gua completa de consulta farmacoteraputica.Ed. Pharma editores S.L.Barcelona 2003.pag 439-463. - European NIDDM Policy Group. Manual para el Tratamiento de la Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (DMNID). En: Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ. Mainz:Kirchheim, 1993. - European IDDM Policy Group, 1993. Consensus Guidelines for the management of Insulindependent (type I) Diabetes. IDF, 1993. - Atkinson MA, Mac Laren NK. The pathogenesis of insulin dependent diabetes mellitus. NEJM 1994; 331:1428-1436. - Bach JF. Insulin dependent diabetes mellitus as an autoimmune disease. Endocr Rev 1994; 14:516-529. - Bardin CW. Current Therapy in Endocrinolgy and Metabolism, 5. ed. San Luis, Mosby, 1994. - Handbook of Applied Therapeutics. 7-th Edition. Koda- Kimble MA, Yee Young L, Kradjan W a, Guglielmo B. J.. Lippicott Williams and Wilkins.2002 - Diabetes Mellitus; Type 2. e-meddicine World Medical. - Institute for clinical Systems Improvement (ICSI). Management of Type 2 diabetes mellitus. Bloomington; Institute for Clinical systems Improvement (ICSI); 2002 Sep - De Fronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecular implications for identifying diabetes genes. Diabetes Rev 1997; 5:177-269. - Figuerola D. Diabetes, 3. ed. Barcelona, Masson S.A., 1997. - Unger RH, Foster DW. Diabetes Mellitus. En: Williams Textbook of Endocrinology. Filadelfia, WB Saunders Co., 1998; 973-1060. - Beers M. Berkow R. El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. 10. edicin en espaol, correspondiente a la 17. edicin original. Ediciones Harcourt, S. A. Madrid.1999 - Dagogo-Jack S. Diabetes mellitus y trastornos relacionados. En: Eds Ahya SN, Flood K, Paranjothi S. Manual Washington de Teraputica Medica. Lippincott Williams & Wilkins; 2001. - Faus MJ, Snchez-Pozo A. Tratamiento, control y seguimiento farmacoteraputico del paciente diabtico. Pharm Care Esp 2001; 3: 240-247. - Norman M, Kaplan MD. Management of Hypertension in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: Guidelines Based on Current Evidence. Ann Intern Med 2001;135:1079-1083. - Mataix J y col. Nutricin y alimentacin humana. Ed. Ergon. 2002. - Kaye Foster-Powell, Janette B. International Tables of Glycemic index. Am J Clin Nutr: 1995; 62:87 1S-93S. - American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003 26: S33-50. - CADIME. Diabetes mellitus tipo 2: tratamiento. Monografa n 15, 1999. Online: http://www.aesp.es/cadime.0. - Anderson P, Knoben J -Antidiabetic drugs. In : Handbook of clinical drug data. 10th Edicin. Mc Graw- Hill. 2002 - Jean Gray. Therapeutic choices. 4th Edition. Canadian Pharmacists Association. 2003.

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Coordinador de esta edicin:

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6. PLAN DE ACTUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. PLAN DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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2.2. COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS

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2.3. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

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< 185 < 4.8

> 230 > 6.0

> 46 > 1.2

< 39 < 1.0

< 150 < 1.7

> 200 > 2.2

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< 115 < 3.0

> 155 >4

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4.1. OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO

4.2. NUTRICIN DEL PACIENTE DIABTICO

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2a5 5a7 7a9

125-250ml/da 125-250ml/da 125-250ml/da 125-250ml/da

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Figura 1. Diagrama de grupos de alimentos.

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4.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabticos

4.3. EJERCICIO FSICO

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4.4. FRMACOS ANTIDIABTICOS

4.4.1.1. Accin de la insulina

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Insulina Lispro Aspart Normal Isofnica (NPH) Lenta Ultralenta Glargina

Inicio 15 min 5 a 10 min 30 a 60 min 1a2h 1a3h 6h

Duracin 4a5h 3a5h 5a7h >24 h >24 h >36 h 24 h

4.4.1.4. Pautas de insulina

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4.4.1.6. Puntos de inyeccin de la insulina

4.4.1.7. Mecanismos de administracin de la insulina

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4.4.1.9. Efectos adversos de la insulina

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