D.

Rodriguez, et al
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica Original

Ventilacin en asma

Ventilacin Mecnica No Invasiva en Pacientes Asmticos

Dianela Rodriguez Menendez M.D. 1, Aurelio Rodriguez Fernandez M.D.2, Daimarelis Rodriguez G M.D.3, Josefina Bruzos Gordin M.D. 4, Jorge Luis Sanchez Guillaume M.D. 4
1Especialista 2

de Primer Grado en Anestesiologia y Reanimacion. Hospital Hermanos Amejeiras. Ciudad Habana. Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Toxicologa Clinica. Hospital Saturnino Lora. Santiago de Cuba. 3Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos. Hospital General Santiago 4Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Saturnino Lora. Santiago de Cuba

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RESUMEN La Ventilacin mecanica no Invasiva, tcnica ventilatoria de extraordinaria utilidad puede ser utilizada en servicios tan diversos como los de emergencias, cuidados intensivos e intermedios y muchas veces en las salas de recuperacin cuando un paciente padece insuficiencia respiratoria aguda originada por agudizacin de su proceso respiratorio, que por lo general lleva a trastornos de la disfusin de gases y en los casos mas severo a la retencin de CO2. El presente estudio con 28 casos de asmticos con algn grado de insuficiencia respiratoria producto de su cuadro de agudizacin se utiliz en el Servicio de Emergencia del Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba durante el ao 2004 la tcnica de ventilacin no invasiva, utilizando mascara destinada al efecto y ventilador servo 900 C, modalidad presin de soporte, venciendo la auto PEEP intrnseca se logr mejorar el agotamiento fsico y aspectos de los gases en sangre. Se concluye esta es una opcin mas ventilatoria sin llegar en la mayora de los casos a la invasin del aparato respiratorio con la intubacin endotraqueal y el posterior control de la ventilacin con buena aceptacin de esta novedosa tcnica en los pacientes estudiados.

fectos beneficiosos de la ventilacin mecnica, debemos destacar que tanto su utilizacin como la intubacin traqueal en estos enfermos es difcil, e incluso peligrosa, sin contar el riesgo de complicaciones inherentes a la propia intubacin y a la ventilacin artificial mecnica no dependientes de la patologa. El riesgo fundamental cuando iniciamos la ventilacin mecnica en estos enfermos deriva del atrapamiento areo pulmonar y la auto-PEEP. Debido a las alteraciones regionales de la ventilacin-perfusin, el volumen minuto respiratorio necesario para alcanzar la normocapnia es mucho mayor que en personas sin patologa pulmonar. 6-8 Esto, unido a la existencia de unidades alveolares con un marcado aumento de la constante de tiempo espiratoria, facilita la hiperinsuflacin pulmonar dinmica y condiciona que tengamos que ventilar con volmenes pulmonares cercanos o incluso superiores a capacidad pulmonar total, con el consiguiente riesgo de barotrauma y de afectacin cardiovascular. Una nueva opcin en el tratamiento de esta afeccin surgi con la utilizacin de la ventilacin artificial mecnica no invasiva (VANI), que se us en primer lugar en pacientes con enfermedades neuromusculares, aplicada con presin negativa externa o por oscilacin de la pared torcica, pero con el uso de presin de soporte ventilatoria (PSV), administrada con mascarillas faciales o nasales se obtuvo un mtodo ms fisiolgico y confortable para mejorar la ventilacin y el intercambio gaseoso, disminuyendo la incidencia de intubacin endotraqueal, la morbimortalidad que este procedimiento genera, as como los das de estancia en la UCI y en el hospital.9,10 Estos beneficios fueron comprobados en distintos estudios, principalmente en pacientes con fallo respiratorio hipercpnico. 11,12 Al no requerir intubacin endotraqueal, las ventajas sobre la ventilacin artificial mecnica convencional son importantes: se mantienen los mecanismos de defensa en la laringe; el habla, que posibilita al paciente comunicarse con sus familiares, y la deglucin, con mayor bienestar e higiene bucal. Sin embargo, la ventilacin mecnica no invasiva tambin tiene sus limitaciones, como la necesidad de colaboracin del paciente, la ausencia

INTRODUCCION

a ventilacin mecnica puede ser necesaria en cualquiera de las dos formas fundamentales de presentacin del asma grave: la presentacin hiperaguda explosiva 1-3 y la forma subaguda refractaria al tratamiento mdico. 4,5 En ambas situaciones, la ventilacin mecnica no slo permite que los msculos respiratorios recuperen su capacidad para generar la fuerza y el trabajo que eran capaces de realizar al principio de la crisis, sino que adems nos garantiza un tiempo precioso e imprescindible para que la medicacin broncodilatadora y antiinflamatoria pueda alcanzar su mxima eficacia. Sin embargo, y a pesar de los e-

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de un acceso directo a la va area para extraer secreciones y la posibilidad de que se produzcan lesiones faciales con un potencial deterioro respiratorio si el paciente comienza a tener disincrona con el ventilador. Actualmente no hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad de este mtodo en la lesin pulmonar aguda hipoxmica de manera exclusiva. 13,14 La ventilacin no invasiva con mascarilla facial o nasal ha sido utilizada con xito en pacientes con EPOC severo y otras formas de fallo respiratorio hipercpnico. Sin embargo el papel de la ventilacin no invasiva en el asma no est bien establecido. Aunque algunos investigadores lo proponen, el papel de la ventilacin no invasiva para evitar la intubacin traqueal en estos enfermos, no ha sido probado.8,1517 En la experiencia de otros autores, la disnea tan intensa que suelen mostrar estos enfermos hace que no toleren esta forma de ventilacin. Camacho y cols.8 en un artculo donde se discuten estrategias para la ventilacin del paciente asmtico, sostienen que esta modalidad debe utilizarse precozmente en aquellos casos en los cuales an no se haya producido agotamiento o alteracin de la conciencia y despus de una rigurosa educacin del paciente acerca del funcionamiento del sistema de ventilacin. Meduri y cols.12 en el ao 1996 publicaron una serie de 17 pacientes con asma grave que obtuvieron mejora de su insuficiencia respiratoria con CPAP, con buena tolerancia y con fallo en solo dos casos que finalmente requirieron ventilacin artificial invasiva convencional. De cualquier manera, en virtud de sus generosas ventajas, parece razonable intentar su utilizacin. 18 Sanders y colaboradores, 19 en el texto de Shoemaker, enfatizan que aun cuando la bibliografa sugiere que la aplicacin de CPAP por mscara puede ser beneficiosa para los pacientes con broncoespasmo agudo, ningn ensayo clnico controlado grande al azar ha examinado la hiptesis que postula que esta modalidad ofrecera ventajas clnicas o de costo frente a la ventilacin invasiva convencional. La falta de informacin especfica sobre los resultados de la implementacin de la ventilacin artificial no invasiva en situaciones asmticas graves, por un lado, y las mltiples referencias sobre el valor de este proceder en otras formas de insuficiencia respiratoria hipercpnica, de otro, adems de nuestra continua sed de investigacin cientfica, son las motivaciones fundamentales para emprender este trabajo cuya finalidad es valorar la eficacia de la ventilacin no invasiva determinada por la incidencia de la necesidad de intubacin endotraqueal luego de estar usando esta modalidad, as como establecer supuestos en relacin con aquellos factores que hacen fracasar la ventilacin no invasiva. 2003 y el 31 de enero del 2004.

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Especficos Caracterizar clnicamente a los pacientes incluidos en cuanto a: edad, sexo, nivel de instruccin, antecedentes de ventilacin artificial mecnica previa, as como el grado de aceptacin de la interfase para la ventilacin artificial no invasiva. Discriminar el nivel de influencia de las variables caracterolgicas anteriores en la aceptacin de la interfase. Precisar el perfil vital y ventilatorio antes y despus de la ventilacin artificial no invasiva y la necesidad de implementacin de la ventilacin mecnica.

MATERIALES Y METODOS Caractersticas generales de la investigacin Se realiz un estudio descriptivo con componentes analticos, y prospectivo de los pacientes con asma aguda grave ingresados de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del Hospital Provincial Saturnino Lora, de la provincia Santiago de Cuba, durante el perodo comprendido entre el 1ro de marzo del 2003 y el 31 de enero del ao 2004, con el propsito de valorar la efectividad de la ventilacin mecnica no invasiva en el manejo de los pacientes con estado de mal asmtico. Universo El universo estuvo conformado por todos los pacientes que fueron admitidos en el escenario investigacional definido antes y en el periodo tambin referido, con una agudizacin grave del asma bronquial. De esta fuente, fueron seleccionados aquellos que cumplieron los criterios de elegibilidad (ver a continuacin) para homogeneizar nuestra muestra. Muestra La muestra qued conformada por el total de enfermos que cumplieron los siguientes criterios clnicos y gasomtricos, amparados en la categora de moderada del International Consensus Report On Diagnosis And Treatment Of Asthma, de marzo de 1992. 20 1. Presencia de disnea al hablar. 2. Uso de musculatura accesoria. 3. Registro de pulso paradjico entre 10 y 25 mm Hg. 4. Sibilancias intensas 5. Frecuencia cardiaca entre 100 y 120/min 6. Frecuencia respiratoria aumentada. 7. PaO2 > 60 mm Hg. 8. PaCO2 < 45 mm Hg. (el 9no criterio no fue utilizado debido a que no era factible su registro rutinario: VEF1/FEM). Fueron excluidos los de las categoras leve, por no tener necesidad de esta medida teraputica y los de la categora grave, por no estar en condiciones de cooperar en su implementacin, as como aquellos que por propia voluntad

OBJETIVOS General Valorar la eficacia de la ventilacin artificial mecnica no invasiva en pacientes con estado de mal asmtico ingresados en la unidad de cuidados intensivos emergenctes del hosp.tal provincial Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba en el periodo comprendido entre el 1ro de marzo del

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se negaron a recibir el proceder y los que tenan alguna limitacin mental o fsica para aceptar la interfase de la ventilacin no invasiva. (VANI). De acuerdo con esta clasificacin quedaron incluidos 28 pacientes. Mtodos A todos los pacientes incluidos se les aplic el protocolo de ventilacin no invasiva que usualmente se utiliza en nuestra unidad de cuidados intensivos emergentes: se escogi la mscara nasobucal del tamao mas adecuado para el paciente (pequea, mediana o grande). Se coloc el paciente en posicin semisentada a 45 grados. Ajustamos la mscara con las bandas elsticas permitiendo alguna pequea fuga. Seleccionamos la modalidad CPAP, con una FiO2 de 0.4 a 0.5, intentando mantener una saturacin arterial de O2 sobre 90 % y una presin de soporte de 6 cm H2O. Luego la presin de soporte se ajust para obtener un volumen tidal de aproximadamente 7ml/kg y una frecuencia respiratoria menor a 25 por minuto, evitando aumentar la presin de soporte por encima de 12 cm H2O. El trigger se posicion a un mnimo de 0.5 cm H20 0.3 L/m. Proporcionamos perodos de descanso al paciente cada 4 a 6 horas que fueron utilizados para realizar higiene y la ingesta de lquidos o dieta. Cada perodo dur de 20 a 30 minutos. Durante el proceder se monitorearon las siguientes constantes vitales: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente, oximetra, ritmo cardiaco, presin pico y meseta, y estado del sensorio. Para satisfacer nuestro primer objetivo caracterizamos la muestra, y los sujetos de la investigacin quedaron agrupados de la siguiente manera: I.Grupos etreos II.Sexo. III.Grado de instruccin IV.Antecedente del uso de la VAM. V.Grado de aceptacin de la interfase para VANI. A continuacin se pormenorizan los rangos de evalua-cin de las variables de caracterizacin: I. La variable edad fue distribuida en los siguientes grupos: 1. 20 aos y menos 2. de 21 a 30 aos 3. de 31 a 40 aos 4. de 41 a 50 aos 5. 51 ms aos. II. El sexo, por supuesto, fue estratificado, en masculino y femenino. III- El nivel de instruccin fue registrado de acuerdo con los niveles establecidos por el Sistema Educacional de la Repblica de Cuba, a saber: 1. Pre-escolar 2. Primario terminado 3. Secundario terminado 4. Preuniversitario terminado 5. Universitario terminado

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IV. El grado de aceptacin de la interfase, en este caso la mscara facial (naso-bucal) se registr como: 1. Bueno: Cuando no fue necesario retirar la mscara antes del tiempo programado y el paciente no manifest su deseo de no utilizar nuevamente la mscara para VANI. 2. Regular: Cuando el proceder tuvo que ser interrumpido, pero nunca antes de completar el 80 % de cada ciclo o en los casos en que no obstante se pudo completar la estrategia ventilatoria, el paciente manifest reiteradamente su deseo de no usar ms la mscara. 3. Malo: Cuando fue imposible completar alguno de los ciclos de VANI o el paciente se neg a su uso, o la falta de cooperacin oblig a la intubacin endotraqueal por deterioro clnico o gasomtrico. En cuanto al 2do objetivo, se cruzaron las variables de caracterizacin con el grado de aceptacin, es decir, esta ultima versus edad, sexo, experiencia previa de VAM y grado de instruccin (nivel cultural), de manera, que ante el supuesto de que el programa de educacin para la VANI y el apoyo psicolgico fue equicomparable en todos los casos, pudiramos discriminar la supuesta influencia de estos factores en el grado de aceptacin de la mscara y de la tcnica en general. Para dar salida al 3er objetivo, se registraron las variables: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, volumen tidlico, saturacin de O2, y las presiones pico y meseta en la va area. En cada caso, aunque las mediciones se realizaron con mucha frecuencia, como parte de la vigilancia intensiva, las mediciones de registro a los efectos de esta investigacin se realizaron al final del 5to minuto de la VANI y luego a las 24 horas de iniciado el proceder. Finalmente, consignamos la necesidad de la intubacin orotraqueal como una expresin de falla de la VANI, expresada por el deterioro de la condicin cardiopulmonar y neurolgica del enfermo o la intolerancia a la interfase. Tcnicas y procedimientos 1- Obtencin de la informacin Se confeccion un formulario tabulado y objeto especfico por el autor y tutor de la investigacin en el cual se vaci toda la informacin resultante del interrogatorio, examen fsico, revisin del expediente clnico, mediciones clnicas o analticas. Se realiz una revisin bibliogrfica mediante bsqueda computarizada en soportes electrnicos de info.macin, especficamente en BIREME, y se revisaron las bases de datos LILACS y MEDLINE, adems de consultas a medios interactivos como la Biblioteca Virtual y MDConsult. Tambin se revisaron revistas disponibles en la hemeroteca del Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas y otras se revisaron en su versin electrnica. 2- Procesamiento de la informacin Los resultados parciales y finales del estudio se procesaron con el paquete Epinfo v. 6.03, en una computadora apropiada, luego que conformamos la base de datos. Utilizamos como medida de resumen el porcentaje y aplicamos el estadgrafo ji2 para la validacin de nuestros resultados, aceptando un nivel de significacin del 95 % (p < 0,05).

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3- Discusin y sntesis Los resultados obtenidos fueron analizados por el mtodo inductivo-deductivo. Se han contrastado los datos primitivos y los resultados con reportes nacionales y extranjeros. Hemos presentando los resultados finales en cuadros y grficos para facilitar su comprensin. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Los objetivos del tratamiento con VANI dependen de las alteraciones fisiopatolgicas (hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular, debilidad) subyacentes combinadas en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria. Los mecanismos fundamentales de accin, han sido evaluados en estudios fisiolgicos, y se ha observado que la ventilacin no invasiva produce varias acciones o efectos sobre el sistema respiratorio, fundamentalmente, evitar la intubacin orotraqueal, el tratamiento de la fatiga de los msculos respiratorios, la mejora de la frecuencia respiratoria, la mejora de la sensacin de disnea, el incremento del confort del paciente, la mejora del intercambio de la oxigenacin y de la acidosis respiratoria, descenso de la frecuencia cardiaca y mejora del status hemodinmico, descenso de las complicaciones asociadas a la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica convencional, estancia en UCI (complicaciones asociadas como la neumona nosocomial) y el descenso de la estancia hospitalaria y reduccin de la mortalidad. Estas aseveraciones estn bastante bien definidas y probadas de forma general, pero no puede decirse lo mismo en relacin con el uso de la ventilacin artificial no invasiva en el asma grave.17,21 Dos escuelas contrapuestas han determinado cierto recelo en la generalizacin de esta modalidad: una que defiende su uso en pacientes an cuando estn crticos, como tentativa para evitar las complicaciones de la intubacin endotraqueal; 22,23 la otra, se aviene a la prctica de slo usarla cuando la funcin ventilatoria del paciente no est todava muy comprometida, en tanto arguyen que el asma es un proceso muy dinmico en el que pueden ocurrir cambios explosivos de las constantes vitales y de la compliance pulmonar y la resistencia de las vas areas, lo que pudiera poner en peligro la vida del paciente ante la demora de la intubacin definitiva de la va area. 23,24 Un aspecto importante, muy discutido tambin, es que estos pacientes, al ser presas de una intensa disnea, pueden tener un intenso bloqueo psicolgico para aceptar una mscara ceida fuertemente por un arns, la cual, en la mayora de las personas produce una intensa sensacin de claustrofobia. Esto, segn algunos autores,23,25 es influido por la experiencia previa, el nivel cultural, la edad, y por supuesto, la preparacin que reciba el paciente antes de usar la ventilacin no invasiva y el apoyo y comprensin durante el proceder. Sin embargo, si el paciente ha pasado por la desagradable experiencia de la intubacin orotraqueal y la ventilacin artificial mecnica convencional, fuera de la sedorelajacin, es mas susceptible de ser convencido de la necesidad de cooperar con la metodologa de la ventilacin no invasiva y de comprender que en cualquier caso es mas beneficiosa,

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aunque tambin molesta, la utilizacin de la mscara y el arns para su sujecin. 26,27 En el Cuadro 1, que sigue, estn listadas las variables de caracterizacin recogidas en este estudio y que adems de tipificar esta casustica se convertirn en referentes para interrelacionar otras variables que nos permitan comprobar nuestras hiptesis.
Variables de caracterizacin Edad (aos) 1. 20 y menos 2. 21 a 30 3. 31 a 40 4. 41 a 50 5. 51 y ms Sexo 1. Femenino 2. Masculino n % p

1 7 9 7 4 10 18 0 6 9 11 2 5 23

3.57 25.00 32.14 25.00 14.29 35.71 64.29 21.43 32.14 39.29 7.14 17.86 82.14

1. N/A p > .05

p > .05

Grado de instruccin 1. Pre-escolar 2. Primario 3. Secundario 4. Pre-univers. 5. Universitario Antecedente de VAM 1. Con VAM previa 2. Sin VAM previa Grado de aceptacin De la interfase (mscara) 1. Bueno 2. Regular 3. Malo

p > .05

p < .01 1 vs. 3 p < .01 1+2 vs. 3 p < .005

22 4 2

78.57 14.29 7.14

Cuadro 1. Caracterizacin epidemiolgica de los pacientes incluidos en la investigacin. Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin). N/A: no aplicable

Obsrvese que aunque la mayora de los pacientes tenan entre 21 y 50 aos, no existieron diferencias significativas entre los grupos etreos (p > .05). El tratamiento mdico e higinico seguido por pacientes peditricos, por un lado, que ha disminuido la incidencia del asma aguda grave en nuestro medio en estas edades, y por otro lado, el hecho de que el grupo etreo 20 aos y menos en esta muestra est limitado a solo 1 paciente, ya que el Sistema Nacional de Salud de Cuba establece que la edad lmite para recibir asistencia mdica en hospitales peditricos es 18 aos, explica el bajo registro de los menores de 20 aos en esta serie. Por lo tanto, en el anlisis estadstico cuyo resultado fue apuntado antes en este mismo prrafo, no se incluye la categora de 20 aos o menos. La incidencia de episodios graves de asma es mayor en la mediana de la vida, pues en estas etapas las personas estn mas expuestas a los estmulos (ambientales, psicolgicos, fsicos, etc) que normalmente desencadenan broncoespasmo. Los adultos de mas edad, adems de exponerse menos, sufren, sobre todo si el padecimiento es de larga fecha, cambios anatmicos irreversibles que los encuadran en otra categora diagnstica, conocida como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Hay momentos en que las ma-

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nifestaciones de estas enfermedades se traslapan y es muy difcil clnicamente establecer hasta donde es asma y hasta donde hay un cambio irreversible en la anatoma parnquimo-bronquial. En cuanto al sexo, tal y como ocurre en la enfermedad (prevalencia), hubo mas hombres que mujeres (18/10), pero estas diferencias no fueron vlidas de acuerdo con la prueba aplicada. El nivel cultural, medido en este caso por el nivel de instruccin del paciente, es otra variable de caracterizacin cuyas frecuencias no arrojan diferencias estadsticamente significativas (p >.05). De todas formas, es notorio que mas de las dos terceras partes de los pacientes incluidos tienen un nivel secundario o superior, lo que los pone en ventaja para asimilar toda la estrategia educativa y de apoyo para la ejecucin de la ventilacin no invasiva. Un estudio realizado en Ecuador, concluye que los pacientes con bajo nivel educacional aceptan menos la ventilacin no invasiva y requieren conversin a ventilacin con intubacin endotraqueal con ms frecuencia que las personas con buen nivel cultural. 25 Seguidamente puede verse la distribucin del antecedente de VAM. Esta variable fue estudiada en nuestra serie por la supuesta influencia que tiene en la cooperacin del paciente el haber sido sometido a la intubacin de la traquea. En este aspecto, registramos el antecedente de ventilacin previa en solo 5 casos (17.86 %). (p < .01) Finalmente, el Cuadro 1 plotea el grado de aceptacin del mtodo, que como coinciden varios investigadores 8,26-29 es una expresin directa del grado de aceptacin de la mscara. Entre las categoras de bueno y regular, que son las situaciones que permiten sostener la no invasividad ventilatoria , se totalizan mas del 90 % de los casos de esta serie, pues solamente 2 pacientes tuvieron mala aceptacin de la interfase. (7.14 %) La sumatoria de los dos tems que indican factibilidad aumentan la vala estadstica de este comportamiento (p de < .01 a < .005) y su influencia en los resultados globales que se obtuvieron en estos enfermos. Mltiples experiencias recogidas en la literatura corriente sobre el tema dejan entrever que el xito de la ventilacin no invasiva est ms relacionado con la aceptacin por el enfermo del mtodo y su tolerancia, que de su estado clnico objetivo. 28-31 En otras palabras, que en la mayora de los casos, si un paciente no esta tan mal como para necesitar intubacin endotraqueal, entonces el xito de la ventilacin no invasiva depender mas que de nadie, de l mismo y de la relacin que pueda lograrse con la interfase. Es un planteamiento enteramente lgico, si se tiene en cuenta que, siendo un proceder ventilatorio que permite mejorar la oxigenacin y la ventilacin y tiene los mismos principios de la ventilacin invasiva en cuanto a los parmetros que se pueden manipular y a los efectos que se consiguen sobre la fisiologa pulmonar, es razonable pensar que siempre que sea aplicable pueda dar resultados satisfactorios. En este sentido, es acertado plantear la siguiente hiptesis: si la ventilacin no invasiva tiene criterios de aplicacin (indicacin) y su empleo es una funcin de su aceptacin, entonces deben conocerse todos y cada uno de los factores que modulan dicha aceptacin. En este trabajo, valoramos varios de esos factores. El Cuadro 2 muestra el grado de aceptacin de la interfase relacionado con la edad. Como puede observarse, los dos casos con mala aceptacin de la mscara estn ubicados

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en las edades extremas, es decir, menos de 20, y 51 y ms aos. Adicionalmente, el 50 % de los que tuvieron una regular aceptacin, estn contenidos en el grupo de 51 y mas aos.
Grado de aceptacin de la interfase Bueno Regular Malo Edad (aos) n % n % n % 20 y menos 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 y ms Total 6 8 7 1 22 27.27 36.37 31.81 4.55 100 1 1 2 4 25.0 25.0 50.0 100 1 1 2 50.0 50.0 100

Cuadro 2. Grado de aceptacin de la interfase y edad. Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin)

Es llamativo que el nico caso con menos de 20 aos haya tenido mala aceptacin de la interfase. Probablemente, la poca madurez habitual en estas edades es responsable del grado de adaptacin. Un trabajo publicado recientemente comenta un comportamiento similar de la aceptacin de la mscara a edades menores. 17,24 Estudios del perfil psicolgico de enfermos con insuficiencia respiratoria crnica admiten que a edades tempranas las fobias a situaciones amenazantes son menos toleradas, y como es distintivamente habitual la sensacin de asfixia y de claustrofobia que genera una mscara facial apretada al rostro por un sistema de ligas (arns), es probable que se pueda explicar esta baja tolerancia a edades tempranas por esta causa. En cualquier caso, el error muestral intrnseco al tamao de la muestra es particularmente intenso en este caso, pues solo tuvimos un caso de 20 aos o menos. En el otro extremo, es decir, las edades ms avanzadas, se puede citar 1 factor de mas peso en la menor tolerancia de la interfase: estos pacientes tienen como regla, menos reserva energtica, de manera que la fatiga muscular los hace mas susceptibles de sentir mas disconfort para respirar y son por tanto menos tolerantes. Siguiendo el mismo enfoque, relacionamos el grado de aceptacin de la interfase con el sexo (Cuadro 3). Este aspecto arroja dos resultados asombrosos: que ninguna mujer calific en la columna de mala aceptacin de la interfase, y que 9 de 10 mujeres calificaron como buena aceptadoras de la mscara facial (32.14 del 35.71 % que representan en esta serie). No
Grado de aceptacin de la interfase Bueno Regular Malo n % n % n % 46.43 32.14 78.57 3 1 4 10.71 3.57 14.28 2 2 7.15 7.15 9 22

Sexo Femenino Total

Masculino 13

Cuadro 3. Grado de aceptacin de la interfase y sexo. Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin). (p < .05)

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hemos encontrado ningn comentario al respecto en la literatura, a excepcin de un trabajo ya comentado donde se refiere que las mujeres son ms ecunimes y estn de forma natural mejor preparadas para asumir situaciones estresantes, como el parto, y el cuidado y las enfermedades de los hijos. 32,33 En el cuadro que sigue (Cuadro 4) se presenta la relacin del grado de aceptacin de la interfase con el antecedente de ventilacin artificial. En esta serie documentamos cinco pacientes con este antecedente, que obviamente se refiere a la ventilacin convencional a travs de un tubo insertado en la trquea. La prueba de validacin (p < .05) le da soporte al hecho de que todos los casos de antecedente positivo de ventilacin artificial calificaron en las celdas de aceptacin mala y regular. Ninguno de ellos calific dentro de la categora de aceptacin buena. Evidentemente, y de esto si hay algunos elementos publicados, 25,29,34-36 el antecedente de haber estar sometido a un proceder drstico como lo es la intubacin endotraqueal, a lo que se le suma el hecho probable de que el paciente haya tenido una mala experiencia por la disincrona de l mismo con el respirador, predispone a los enfermos con cualquier mtodo que involucre a la mquina de ventilacin mecnica, situacin que se ve agrava con la primera y desconcertante experiencia del uso de una mscara muy apretada al rostro, en medio de un severo ataque de broncoespasmo.
Grado de aceptacin de la interfase Antecedente de VAM Con VAM previa Sin VAM previa Total n 22 22 Bueno % 78.57 78.57 Regular n % 3 1 4 10.71 3.57 14.28 n 2 2 Malo % 7.14 7.14

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Cuadro 4. Grado de aceptacin de la interfase y antecedente de VAM.Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin). (p < .05)

Otro aspecto tratado por nosotros en este estudio es el nivel de instruccin y su relacin con el grado de aceptacin de la modalidad. En el siguiente Cuadro 5 se puede apreciar que el total de pacientes con dificultades para cooperar (regular y malo) tenan un nivel educacional entre primario y secundario. Este aspecto, aunque la muestra es pequea, permite plantear que a mayor nivel cultural, mayor es el nivel de aceptacin de esta modalidad teraputica. Conti y cols., sin embargo, en una serie donde ventilan con BiPAP a 44 pacientes con reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, estudian este factor y no hallaron relacin alguna entre esto y la factibilidad de la ventilacin con mscara ajustada al rostro. 37 El xito de la ventilacin no invasiva depende en gran medida de la interfase, elemento donde se produce la interaccin del paciente con el respirador. 12,36,38,39 Se debe conseguir un equilibrio perfecto entre la comodidad y tolerancia del paciente y la eficacia de la interfase. En tal caso, los factores que hemos analizado pueden convertirse en predictores de factibilidad de estas tcnicas. No obstante, no es solo la calidad de la interfase la que define la factibilidad. Un pro-

grama flexible, con un trigger o sensibilidad adecuada, un volumen tidlico que compense las fugas por la interfase, casi inevitables, y un ajuste de los tiempos inspiratorio y espiratorio, que en este ltimo caso es primordial en el asma aguda grave a fin de evitar mas hiperinflacin dinmica y auto-PEEP, pueden definir que el paciente se sienta cmodo en los primeros minutos de la ventilacin y sea mas fcil de convencer de que debe soportar la mscara. 40 El soporte ventilatorio no invasivo cumple sus objetivos cuando garantiza una apropiada sincrona paciente-ventilador.41 Un factor decisivo para esto es que los respiradores sean muy sensibles, y que por supuesto, los parmetros prefijados respondan a las necesidades de oxigenacin y ventilacin alveolar. Por ejemplo, si la presin de soporte es insuficiente o las fugas son muy grandes, no se conseguir un volumen corriente que oxigene y remueva el CO2, a menos que se produzca un aumento de la frecuencia respiratoria suficiente para compensar, pero que a la larga aumenta el trabajo respiratorio y finalmente crea mas sensacin de disnea que la mejora objetiva que puede estarse provocando, haciendo fracasar el mtodo finalmente. Por otro lado, las mediciones de las constantes vitales son, adems de necesarias para los ajustes que permitan mejorar la aceptacin del mtodo, al provocar mas confort y sincrona, la mejor medida para establecer minuto a minuto si el mtodo es efectivo y si se estn produciendo los efectos que se buscan. Este seguimiento, que es una premisa de la ventilacin artificial mecnica no invasiva, cobra una dimensin superlativa cuando se trata de ventilar pacientes con episodios de broncoespasmo severo, pues como se apunt antes, los cambios en la fisiologa pulmonar y bronquial especficamente, pueden ser hiperagudos y trastocar la condicin del paciente en una situacin de desespero y fracaso para el equipo mdico. En el Cuadro 6 y Grfico 1 estn promediadas las variables medidas al inicio de la ventilacin no invasiva y despus de 24 horas de implementada. En todos los casos registramos diferencias que tienen respaldo estadstico. (p < .05) En el caso de la frecuencias cardaca y respiratoria, la disminucin de 111.93 a 95.91 latidos por minuto y de 31.98 a 27.35 respiraciones por minutos respectivamente, que representan variaciones porcentuales de 14.41 para la primera y 15.62 para la segunda son equicomparables con las publicadas por Keenan en un trabajo donde se ventilaron con CPAP por mscara a 19 pacientes con asma.31 Otros trabajos 6,23,36,42 reportan cambios similares con ventilacin no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, aunque los promedios de estas constantes vitales fueron mayores, cosa explicable por la patotenia de la disnea/polipnea en esta enfermedad, que implica otros factores no presentes en el asma bronquial, y los cambios hemodinmicos crnicos que se asocian a dicha enfermedad, que adems de ser segmentarios sobre el circuito pulmonar y tener repercusin sobre la gran circulacin, influyen en el propio patrn ventilatorio de esta enfermedad, sobre la base de que se modifica la relacin normal del V/Q (ventilacin/perfusin). Por otro lado, las presiones pico y meseta en la va area, de por si clsicamente elevadas en el asma aguda grave, tuvieron un comportamiento muy positivo tras ventilacin no invasiva en nuestra serie, con disminuciones de 37.28 a 33. 81 cm H2O para la P1 y de 32.31 a 27.37 cm H2O para la P2, que representan variaciones porcentuales de 10.81 y 15.62 respectivamente. El estudio ya

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referido de ventilacin no invasiva en el asma25 reconoce cambios similares para la P1 (11.16 % de variacin), no as para la presin meseta. (12.01 % de variacin). Probablemente esta diferencia est influida por el uso de PEEP extrnseca para el manejo de la auto PEEP, que en algn momento fue utilizada por estos autores, y que lgicamente modifica la promediacin del dato. En nuestra opinin, aunque est bien claro el papel de la PEEP extrnseca para disminuir la auto PEEP que aparece en estas enfermedades obstructivas, se decidi no emplearla con el objetivo de que las mediciones no padecieran de este mismo problema que hemos relatado, que implicara un sesgo en el registro y en la interpretacin de los datos. Por otro lado, que el descenso de la presin plat haya sido significativamente mayor que el de la presin pico tiene a nuestro juicio un peso relevante que da ms crdito todava a esta estrategia ventilatoria, pues significa que se logr reducir la hiperinflacin dinmica con gran efectividad. Los trabajos revisados que miden estas presiones no tienen igual comportamiento, pero fueron realizados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Otro enfoque comparativo puede realizarse con los cambios de estas variables en ventilacin a travs de un tubo endotraqueal. Peigang43 y Mehta44 reportan cambios en sendas series de pacientes asmticos ventilados con presin control muy similares a los nuestros en cuanto a la presin meseta. Finalmente, fueron evaluados los cambios en el volumen tidlico y en la saturacin arterial de oxgeno medida por oximetra digital de pulso. Puede verse que se produjo en el volumen tidlico un aumento de 444.18 a 617.10 ml, que representa un incremento de 28.03 %, similar al reportado por Peigang.43 Hay que ser cuidadosos en la interpretacin de nuestros resultados y de estos que se han revisado, pues el incremento del volumen tidal expresa por un lado la mejora del volumen de ventilacin alveolar, que es espejo de la disminucin de la resistencia traqueobronquial en respuesta a la teraputica integral (mdica y ventilatoria) y por otro lado, los cambios sucesivos al incremento de la presin de soporte y de cmo se comporte la frecuencia respiratoria, que son las variables que pueden modificar el volumen corriente, y que se manipulan durante la ventilacin no invasiva con la estrategia que usamos. La experiencia acumulada en nuestro medio y lo que reportan otros autores en el caso de la ventilacin no invasiva para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica10,23,42 es que ambos enfoques explicados deben ser observados durante la ventilacin no invasiva y que adicionalmente, la medicin de los cambios del volumen tidal se convierten en una herramienta para sospechar y detectar fugas excesivas, falta de sincrona y por ende desadaptacin, o en la peor de las veces, fracaso de la estrategia no invasiva. Respecto a la saturacin de oxgeno de la sangre, el valor promedio inicial de esta variable fue de 91.38 % y a las 24 horas de ventilacin no invasiva registramos un valor promedio de 99.62 %. Estos valores tienen dos significados: el primero, que con FiO2 tan bajas como las utilizadas por nosotros en este trabajo (0.4 a 0.5 ) desde el Princ.pio puede obtenerse una saturacin superior al 90 %. Sin embargo, el protocolo usado por el Dr. Montao,25 de la prestigiosa clnica Pasteur de Quito, Ecuador, da iguales resultados con una FiO2 inicial de 1; el segundo, obviamente, que la ventilacin no invasiva mejor sustancialmente la ventilacin alveolar, en una medida tal que los valores pro-

Ventilacin en asma

medios ascendieron en un 8.08 %. Las modificaciones de la saturometra en pacientes obstructivos bronquiales crnicos con ventilacin no invasiva no son tan intensas como en el asmtico.30,43 Los cambios de la saturacin documentados en nuestra serie son comparables a los registrados en nuestra propia unidad y en los que reportan varios autores utilizando ventilacin convencional a travs de un tubo endotraqueal. El Cuadro 7 muestra la necesidad de intubacin endotraqueal en pacientes en los que se inici la ventilacin no invasiva y por alguna situacin esta fracas y fue necesaria la sedorelajacin e implementacin de ventilacin convencional. Estos dos pacientes solo representaron el 7.14 % de todos los incluidos en este estudio, cifra drsticamente inferior a las reportadas por otros investigadores 3,43,44 que oscilaron entre 14 y 25 % de necesidad de conversin. Como se hizo evidente en los Cuadros 2 al 5, la mala adaptacin a la interfase fue la causal de la necesidad de int.bacin. En el orden de esos cuadros, hay que resear que las edades extremas (menos de 20, y 51 y mas aos) de esta serie aportaron las dos situaciones de grado malo de aceptacin de la interfase; que ambos casos estuvieron representados por hombres; que igualmente, ambos pacientes tenan antecedentes de ventilacin artificial con intubacin endotraqueal; y que su nivel de instruccin general fue de los ms bajos registrados en nuestra casustica. El probable papel de cada una de estas variables fue discutido antes de forma puntual. Un aparte es dado en la literatura a la importancia de la fijacin y manipulacin de los parmetros del respirador en los primeros minutos como clave del xito para la aceptacin y tolerancia de la interfase.40 Aunque de acuerdo con los trminos de esta investigacin no se tiene en cuenta, queremos comentar que el grado de aceptacin de la interfase puede estar muy influido por el manejo de la presin de soporte. Cuando se utiliza la presin soporte, tanto en forma invasiva como no invasiva, se observa una disminucin del esfuerzo inspiratorio, reflejado en una reduccin de la actividad del diafragma y de la musculatura accesoria, principalmente del esternocleidomastoideo, reduciendo el trabajo y el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios, en proporcin al valor de la presin soporte.41,45 Segn la presin soporte proporcionada, el paciente determina su volumen corriente, manteniendo su patrn respiratorio (frecuencia respiratoria y relacin inspiracin-espiracin). Cuando se incrementa la presin inspiratoria se proporcionan flujos ms altos y mayores volmenes corrientes para un mismo tiempo y esfuerzo inspiratorio, 45 adaptando su patrn respiratorio segn el setting establecido en el ventilador, pudiendo mejorar la ventilacin alveolar, con reduccin de la frecuencia respiratoria, mediante el incremento del tiempo espiratorio. Otro aspecto a considerar es el aumento del espacio muerto producido por la utilizacin de mascarillas faciales, que tambin se puede compensar con el aporte de una adecuada presin soporte y colocando humidificadores tipo narices artificiales o de membrana en la va inspiratoria. Est mas que documentado que la ventilacin mecnica por medio de intubacin tiene sus beneficios pero su implementacin no est exenta de riesgos, como comentamos ya en la parte introductoria de este mismo trabajo. Complicaciones durante el proceso mismo del abordaje de la intubacin, en el perodo ventilatorio y posterior a la extubacin

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Mensuraciones Frec. Cardiaca (l/min) Frec. Respiratoria. (rpm) Presin pico (cm H2O) Presin meseta (cm H2O) Vol. Tidlico (ml) Saturacin de Oxgeno (%) Inicio de la VANI 24 horas de la VANI Diferencia % de variacin (A) (B) [(B) (A)] 111.93 31.98 37.28 32.31 444.18 91.38 95.91 27.35 33.81 27.37 617.10 99.62 -16.02 -4.63 -3.47 -4.94 172.92 8.24 14.41 15.62 10.81 15.62 28.03 8.08

Ventilacin en asma
P < .05 < .05 < .05 < .05 < .05 < .05

Cuadro 6. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24 horas de iniciada la ventilacin no invasiva. Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin)

Necesidad de intubacin endotraqueal y VAM convencional. SI NO Total

n 2 26 28

% 7.14 92.86 100

Cuadro 7. Fracaso de la ventilacin no invasiva en el asma. Fuente: dato primario. (formulario de la investigacin) (p< .05).

Grfico 1. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24 horas de iniciada la ventilacin no invasiva.
700, 00

600, 00

500, 00

400, 00

Inicio de la VANI
24 horas de la VANI

300, 00

200, 00

100, 00

0, 00 Fre c. Cardia ca (l/min) Frec. Respiratoria . Vol. Tid lico (m l) (rp m) Presin m eseta (cm H2O) Presi n pico (cm H 2O) Saturaci n de Oxgeno (%)

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no son infrecuentes. Pueden producirse lesiones por dao directo ocasionadas por el tubo endotraqueal al nivel de la va area superior como edema y estenosis en los puntos de presin del tubo y del manguito de presin sobre la mucosa. La intubacin, por abrir una brecha area directa con el medio ambiente, es uno de los factores de riesgo de produccin de neumona nosocomial, la misma que sera ms frecuente mientras mayor tiempo de ventilacin mecnica es utilizado, como lo reporta Ely46 con una incidencia del 49 % en los pacientes ventilados por ms de 24 horas por factores como microaspiracin y contaminacin exgena. Otras complicaciones de la ventilacin mecnica son el barotrauma y el volutrauma por daos de la va area por presin y por sobredistensin pulmonar respectivamente, en consecuencia, se tiene actualmente la alternativa del uso de la ventilacin mecnica no invasiva. Aunque las referencias sobre la utilidad de la ventilacin no invasiva en el asma bronquial con peligro vital son escasas y no se han realizado estudios a gran escala que definan la utilidad de este recurso en el asma bronquial, comparando modalidades como CPAP y BiPAP, y estudiando los factores que influyen en el paciente asmtico en la aceptacin y tolerancia de la interfase, y nuestro trabajo tiene limitaciones propias del tamao de la muestra y de los criterios de estandarizacin del estado de gravedad del asma, por no haberse medido el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) debido a la no disponibilidad de espirmetros porttiles, los resultados que hemos presentado son inequvocos para al menos sentar una pauta de actuacin que beneficiar en primer lugar al paciente, y subsecuentemente al sistema de salud, en trminos de la disminucin de los costos de atencin de pacientes graves. El reto est en pie.
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Ventilacin en asma

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CONCLUSIONES 1. El grado de aceptacin de la interfase fue mayoritariamente bueno y regular en esta serie. 2. La edad menor de 20 aos y mayor de 51 aos, el sexo masculino, el antecedente de ventilacin con intubacin endotraqueal y el grado bajo de instruccin, coinciden con la mala aceptacin de la interfase de la ventilacin no invasiva. 3. El antecedente de ventilacin con intubacin endotraqueal puede ser un predictor sensible de mala aceptacin de la interfase y de la ventilacin no invasiva en general. 4. La necesidad de conversin a ventilacin convencional con intubacin endotraqueal fue muy baja en esta serie y estuvo relacionada con la mala aceptacin de la interfase, de manera que puede aceptarse que la ventilacin no invasiva es eficaz para el manejo de las agudizaciones graves del asma bronquial. 5. La factibilidad de la ventilacin no invasiva en el asma est determinada por la aceptacin de la interfase. REFERENCIAS
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Para comentarios sobre este artculo, favor dirigirse a: editores@medicrit.com Correspondencia: Dra Dianela Rodrguez Menendez. Hospital Hermanos Amejeiras, Ciudad Habana, Cuba.

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