Cuadernos de Nutricin. Vol. 21, Nm. 5.

Septiembre - octubre 1998: 58-64

Modelos para el cambio de conducta

Jeanette Pardo Lpez1 Maite Plazas de Creixell2

Los modelos surgen de distintas disciplinas como la psicologa, la sociologa, la antropologa y la mercadotecnia, entre otras, y se clasifican en tres tipos, segn el nivel al que se desee aplicar el programa: 1) individuales 2) interpersonales y 3) comunitarios. El cuadro 1 presenta los modelos comnmente utilizados y resume brevemente sus caractersticas principales. En el presente documento se describirn dos modelos individuales referidos en dicho cuadro; uno interpersonal y uno comunitario. stos se seleccionaron porque son los que se han utilizado en intervenciones cuyos resultados han sido favorables.

MODELOS INDIVIDUALES INTRODUCCIN

El presente documento tiene el propsito de describir algunas teoras y modelos que se utilizan actualmente en programas educativos para modificar conductas indeseables que ataen a la salud individual y comunitaria. Estas teoras y modelos son semejantes a los que se utilizarn en el programa de orientacin alimentaria que prximamente se pretende iniciar en Mrida. Comenzaremos por mencionar que para los educadores en materia de salud resulta un reto desarrollar y poner en prctica estrategias y programas educativos que sean prcticos y efectivos y que verdaderamente ofrezcan respuestas y soluciones a las necesidades prioritarias de salud de individuos y comunidades. Con el fin de facilitarle al educador esta tarea se han desarrollado un sinnmero de modelos tericos que apoyan y facilitan el diseo, la aplicacin y la evaluacin de las intervenciones. Estos modelos proporcionan un panorama general de todos los aspectos que deben tomarse en cuenta para el buen funcionamiento de los programas; desde una perspectiva aplicativa, ayudan a entender la naturaleza de conductas indeseables para la salud, sugieren caminos para modificarlas y predicen las reacciones de los individuos ante un programa educativo. Asimismo, facilitan las respuestas a preguntas cruciales como: Qu aspectos se deben conocer antes de establecer un programa educativo? A qu problemas conductas debe enfocarse el programa? Cules son las estrategias ms adecuadas? Por qu algunas personas responden al programa y otras no? Cmo y en qu momento se debe evaluar el programa? Modelo Etapas del Cambio (Prochaska, DiClemente): Este modelo postula que las personas que logran cambios intencionales en sus conductas habituales lo logran a travs de un proceso integrado por cinco etapas. El cuadro 2 las describe e ilustra con ejemplos cada una de ellas. Como se puede observar, las personas se ubican en una u otra etapa de acuerdo a la disposicin que tengan para cambiar conductas indeseables. El modelo es circular y no lineal, lo cual significa que el individuo puede entrar y salir en cualquier etapa y est expuesto a sufrir recadas y regresar a periodos anteriores. Esto hace suponer que los sujetos que logran llegar al mantenimiento no necesariamente se quedan en l indefinidamente. La recada es un comportamiento comn en cualquier programa educativo. Recientemente en la Universidad de Washington, en Estados Unidos de Norte Amrica, se desarroll un modelo de prevencin de recadas con el fin de ayudar a anticipar los problemas y enfrentar de manera efectiva las situaciones riesgosas. Con la descripcin de las cinco etapas, el modelo supone que no todas las personas a las que se dirige un programa de educacin para la salud tienen la misma disposicin para generar cambios de conductas. Esta aclaracin resulta tan evidente que seguramente el lector piensa que se debera de obviar; sin embargo es tan determinante que muchos programas educativos resultan poco efectivos precisamente porque su diseo no se ajusta a la etapa de cambio en la que se encuentra la mayor parte de la poblacin. Tal es el caso de las campaas que enfocan sus esfuerzos en ensear prcticas y estilos de vida saludables, cuando la mayor parte de la poblacin ni siquiera ha identificado la existencia de un problema de salud. Resulta entonces una tarea obligada para el educador, antes de disear el programa educativo, identificar la o las etapas de cambio en que se encuentra la poblacin a la que se pretende dirigir el programa. Existen diversas maneras para lograrlo; una de ellas es a travs de la aplicacin de cuestionarios sencillos. Un ejemplo es el que se dise para el programa de orientacin alimentaria

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Consultora. Fundacin Mexicana para la Salud Consultora. Fundacin Mexicana para la Salud, revista Cuadernos de Nutricin

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Cuadro 1
NIVEL DE APLICACIN 1.- INDIVIDUAL.- Es el nivel ms bsico para promover la salud. Los modelos de este nivel parten de dos supuestos: a) El comportamiento de los sujetos est influido por lo que saben y lo que piensan y b) El conocimiento es necesario pero no suficiente para lograr cambios en la conducta; tambin influyen las experiencias pasadas, percepciones, creencias, motivaciones, capacidades, rasgos de personalidad y factores del medio ambiente. MODELOS 1.1. Modelo Etapas del cambio CARACTERSTICAS Propone que los sujetos transitan por 5 etapas para modificar conductas: a) Precontemplacin. b) Contemplacin. c) Preparacin. d) Accin. e) Mantenimiento.

1.2. Modelo Conciencia por la salud

Postula que la modificacin de conducta se da por un proceso de razonamiento, percepcin y conciencia y no por la imitacin Se ocupa del proceso mediante el cual las personas asimilan la informacin y hacen uso de ella para tomar decisiones. Parte de la idea de que los individuos tienen limitaciones para procesar informacin extensa y compleja.

1.3. Modelo Procesamiento de la informacin por parte del consumidor

2.-INTERPERSONAL.Supone que los individuos se organizan socialmente y que la conducta de una persona se determina por lo que otros miembros de su sociedad sienten, piensan, actan, y a su vez sta persona influye en ellos.

2.1 Teora del aprendizaje social

Considera que los individuos adquieren o modifican conductas por medio de la imitacin. Se basa en la interaccin entre la persona y su sociedad.

3.- COMUNITARIO.- Propone la participacin de la comunidad para la identificacin de las necesidades y problemas prioritarios de salud as como para implementar las soluciones haciendo uso de sus propios recursos. Consideran tambin la participacin de instituciones y organizaciones.

3.1 Teora de la organizacin comunitaria

Postula la idea de que la identificacin de los problemas prioritarios deben hacerse conjuntamente con la comunidad interesada con el fin de desarrollar en ella un sentido de pertenencia, responsabilidad y autogestin de los problemas de salud.

3.2 Teora de la difusin de innovaciones.

Propone la difusin de nuevas ideas, y productos que resulten fciles de comprender y aplicar.

3.3 Modelo de la comunicacin

Se ocupa en desarrollar redes de comunicacin efectivas

Modelos tericos comnmente utilizados en programas de salud

Ref: Glanz K. Rimer B.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. 1997.

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Cuadro 2
ETAPAS DESCRIPCIN EJEMPLO (Enfocado a un programa educativo de orientacin alimentaria) v No tengo ningn inters en consumir una dieta baja en grasas.

1.

Precontemplacin

En esta etapa el sujeto puede estar en cualquiera de las siguientes fases: Desconoce que ciertas conductas ponen en riesgo su salud. Desconoce la existencia de un problema de salud. Conoce la existencia de un problema de salud pero est renuente a realizar cambios en su conducta. El sujeto advierte que ciertas conductas ponen en riesgo su salud o bien advierte la existencia de un problema de salud y se encuentra dispuesto a realizar cambios dentro de 6 meses. El sujeto piensa seriamente modificar su conducta en un futuro prximo (dentro de 30 das). El sujeto se encuentra trabajando activamente en las modificaciones de las conductas que ataen a su salud, o bien en el problema de salud identificado. El sujeto adopta habitualmente las conductas adquiridas. Se considera que ha llegado a mantenimiento cuando la nueva conducta permanece por ms de seis meses. El sujeto debe practicarla continuamente para no retroceder a etapas anteriores.

2.

Contemplacin

Tengo planes de consumir una dieta baja en grasas en los siguientes seis meses.

3.

Preparacin

Estoy decidido a consumir una dieta baja en grasas, el prximo mes buscar la manera de lograrlo. Tengo tres semanas de consumir una dieta baja en grasas; para lograrlo asisto a sesiones con personas que comparten el mismo inters. Tengo seis meses de consumir una dieta baja en grasas.

4.

Accin

5.

Mantenimiento

Etapas de cambio
Ref: Geoffrey W. Greene; Susan R. Rossi, et. al: Stages of change for reducing dietary fat to 30% of energy or less. Journal of the American Dietetic Assiciation, 1994;(94)10: 1105-8.

Cuadro 3
1.- Consume frecuentemente alimentos bajos en grasa? ( en caso de que la respuesta sea s, indique desde cundo practica este hbito. En caso de que la respuesta sea no, favor de pasar a la pregunta 2). Respuesta S S Tiempo Desde hace 6 meses Menos de 6 meses Etapa Mantenimiento Accin

2.-Tiene inters en comenzar a practicar este hbito? (en caso de que la respuesta sea s, favor de indicar si tiene inters en comenzar a practicarlo en los siguientes 30 das o en los siguientes 6 meses). Respuesta S S No Tiempo En los siguientes 30 das En los siguientes 6 meses Etapa Preparacin Contemplacin Precontemplacin

Cuestionario para identificar las etapas de cambio en que se encuentra un sujeto Ref: Geoffrey W.
Greene; Susan R. Rossi, et. al: Stages of change for reducing dietary fat to 30% of energy or less. Journal of the American Dietetic Assiciation, 1994;(94)10: 1105-8.

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Cuadro 4
Etapas 1. Precontemplacin Estrategias Alertar a la poblacin a travs de carteles, anuncios, propagandas, etc. con preguntas como: Se sofoca habitualmente al subir las escaleras?; Practica ejercicio habitualmente? Objetivos
(Enfocado a un programa educativo en materia de salud)

Confrontar al sujeto sobre su propio estado de salud. Emitir seales de alerta que dejen enterado al sujeto de que existe un problema de salud o bien que existen ciertas conductas que afectan a su salud. Persuadir a la persona para que modifique la conducta indeseable con miras a prevenir y/o mejorar un problema de salud.

2. Contemplacin

Informar sobre los sntomas, las causas, consecuencias y medidas puntuales de las conductas abordadas en la etapa anterior. La divulgacin de la informacin comnmente se hace a travs de medios masivos de comunicacin o comunicacin interpersonal. Tcnica de Percepcin de habilidades: Consiste en hacerle notar al sujeto las capacidades y habilidades que posee para prevenir y tratar problemas de salud. Tcnica participativa: Ms all de transmitir conocimientos, busca la construccin de hbitos saludables. El educando hace uso de las habilidades que descubri en s mismo en la etapa anterior. Aplica los conocimientos que se le han enseando. Aprende nuevas habilidades, actitudes y destrezas a travs del hacer (clases de cocina, concursos de recetas, videos autodidcticos etc.)

3. Preparacin

Despertar en el sujeto el inters por el autocuidado, autorespeto y la confianza en s mismo.

4. Accin

Desarrollar y construir habilidades, actitudes y destrezas necesarias para la vida sana.

5. Mantenimiento

Tcnica de auto-control de la conducta: Consiste en desarrollar la auto-eficacia. El sujeto aprende a controlar y mantener la nueva conducta adquirida. En esta tcnica se impulsa al sujeto para que ensee a otros miembros de su familia o comunidad los pasos que sigui para lograr modificar la conducta indeseable.

Mantener activas y permanentes las modificaciones recientes.

Estrategias educativas segn las etapas de cambio en que se ubiquen los sujetos

Personas Sanas para el ao 2000. Este programa tiene como objetivo reducir el consumo de grasas en la poblacin de Rhode Island, en Estados Unidos de Norte Amrica. El cuestionario evala hbitos de consumo de grasas y, en funcin al tiempo que llevan practicndolos, se clasifica al sujeto en alguna etapa de cambio. El cuadro 3 muestra un ejemplo de este cuestionario. Una vez identificada la etapa de cambio, el programa educativo podr disearse y se debern elegir mtodos y estrategias que respondan adecuadamente a la etapa y que a su vez logren motivar a las personas a que avancen a la siguiente. Existen diferentes estrategias, algunas son exclusivas para cada fase y otras pueden aplicarse en ms de una. El cuadro 4 describe algunas de estas estrategias. Modelo Conciencia por la Salud (Rosenstock & Becker): Se dise originalmente para personas que se encuentran listas para actuar y con el tiempo se le 4

agreg un componente ms destinado a motivar a las personas que no estuvieran dispuestas al cambio. Estos dos componentes son la accin y la autoeficacia los cuales se han mencionado en el cuadro 4. El modelo postula la idea de que los individuos modifican su conducta en funcin a la razn (racionalmente) y al entendimiento y no a travs de la imitacin. En este sentido sugiere que las personas necesitan estar conscientes y convencidas de la amenaza que representa un problema de salud, de los beneficios y consecuencias que conlleva cambiar o no ciertos comportamientos para prevenir o tratar el problema. Este modelo, tomando como base 4 percepciones, disea mensajes que concientizan a las personas sobre conductas ms saludables. El cuadro 5 describe las percepciones.

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MODELO DEL APRENDIZAJE

Teora del Aprendizaje Social (Bandura): Parte de la idea de que los cambios conductuales son el resultado de la interaccin entre la persona y su medio ambiente. Esto quiere decir que la adquisicin y modificacin de conductas se logran a travs de la observacin e imitacin. Cuando se observa la conducta de un sujeto, el observador inicia un proceso de imitacin. En muchas sociedades, la observacin informal manifiesta la importancia cultural del aprendizaje hasta el punto de que la palabra ensear es la misma que la palabra mostrar, y la sinonimia es literal. Una demostracin clsica del aprendizaje de nuevas conductas por imitacin, proviene de los chimpancs criados en familias humanas en donde Cuadro 5
Componentes Definicin

despus de un tiempo reproducen varias conductas de la familia que los alberga. La teora describe que, a travs de los modelos simblicos, se logra esta imitacin. Los modelos simblicos son instrucciones orales o escritas difundidas mediante exhibiciones como pelculas, diapositivas, videos, carteles, programas de televisin, entre otros, que no suelen acompaarse de instrucciones directas al observador. Un ejemplo prctico de este modelo, aplicado a un programa que pretende disminuir las concentraciones de colesterol en la sangre, seran clases de cocina en donde se preparen platillos bajos en colesterol.

Ejemplo
(Enfocado a un programa educativo de hipertensin)

(1)

Percepcin de la susceptibilidad Percepcin del riesgo

Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto de ser susceptible o no de desarrollar una enfermedad. Se refiere a la percepcin que tiene el sujeto sobre la seriedad del problema y de las consecuencias que conlleva modificar o no la conducta indeseable. Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto sobre los beneficios que puede recibir al modificar la conducta indeseable. Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto sobre el esfuerzo que tiene que hacer para modificar una conducta

v v

Por ser obeso tengo altas probabilidades de ser hipertenso Ser hipertenso me puede ocasionar problemas cardiovasculares

(2)

(3)

Percepcin de los beneficios

Al reducir de peso voy a tener menos riesgo de ser hipertenso.

(4)

Percepcin de las Barreras

En realidad bajar de peso no me resulta tan difcil si habitualmente realizo ejercicio y consumo una dieta sana. Es mucho ms sencillo realizar este esfuerzo que recuperarme de un problema cardiovascular.

Caractersticas generales del modelo de intervencin Conciencia por la salud

Ref: Glanz K. Rimer B.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. 1997.

MODELO COMUNITARIO
Modelo de la Comunicacin (William McGuire): Este modelo tiene como objetivo desarrollar estrategias de comunicacin efectivas que informen a la poblacin sobre sntomas y medidas puntuales que le permiten prevenir y atender enfermedades.

Cuando se aplica un programa educativo el educador se enfrenta con la tarea de resolver dos preguntas: 1) Cmo responder el auditorio al mensaje? 2) Por qu cada persona responde de distintas maneras a un mismo mensaje?

Ref: Guillespie A, Yarbrough P.: A conceptual model fro communicating nutrition. Journal of Nutrition Education 1984; 16:168-72.

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Segn el modelo no es posible lograr redes de comunicacin eficaces sin antes resolver estas preguntas. Como respuesta a esta necesidad, este modelo, ofrece caminos para resolverlas y sugiere estrategias de comunicacin efectivas que permiten el buen funcionamiento de los programas educativos: El siguiente esquema ilustra cmo se conforma el modelo: Ref: Guillespie A. Yarbrough P.: A conceptual model for communicating nutrition. Journal of Nutrition Education 1984;16:168-72. A continuacin se explica cada parte del modelo: 1) Seleccin del pblico destinatario: Elegir adecuadamente las personas a las que se les pretende dirigir un mensaje se convierte en una estrategia determinante para el buen funcionamiento del programa. Resulta evidente que un mismo mensaje provoca varias reacciones; sin embargo es posible predecirlas. Se espera que poblaciones semejantes entre s compartan los mismos problemas de salud y que por lo tanto las reacciones sean muy similares. Cuando se dirigen programas a poblaciones heterogneas se corre el riesgo de ser difusos e ir dirigidos a todos y a la vez a nadie. Para lograr auditorios semejantes se deben seleccionar a los participantes tomando en cuenta los siguientes aspectos: diferencias individuales (edad, sexo, caractersticas demogrficas, valores, costumbres, y creencias); nivel socioeconmico y papeles sociales (madre, hija, hermanos, etc; i.e. un programa enfocado a tcnicas culinarias preferentemente deber dirigirse a los preparadores de los alimentos); y relaciones sociales (se supone que los individuos se organizan socialmente y que los miembros de la comunidad influyen en la respuesta de los individuos tal es el caso de los adolescentes, en donde basta que algn miembro de su comunidad le de aceptacin a algn producto, para que otros adolescentes de la misma comunidad acepten el mismo producto). 2) Captacin de la atencin del pblico: El programa debe seleccionar mensajes que capten fcilmente la atencin del pblico. Para ello se requiere del anlisis, reflexin, identificacin y comprensin plena de los problemas y necesidades prioritarios que en materia de salud tiene el auditorio, esto con el fin de que la informacin le resulte oportuna. En este sentido se propone considerar la participacin de la comunidad para la identificacin de sus necesidades con lo cual se desarrolla un sentido de pertenencia, responsabilidad y autogestin de los problemas de salud. 3) Comprensin del mensaje: El mensaje debe resultar claro y de fcil entendimiento, sin que ello 6

implique menospreciar la capacidad del pblico y hacer que el contenido sea incompleto. Un mensaje incompleto impide a las personas tomar una decisin inteligente y en la mayora de los casos termina por no tomar accin. Transmitir un mensaje claro requiere tomar en cuenta los siguientes aspectos: Imagen del mensaje (quin transmitir el mensaje? una persona delgada, obesa, etc.) Formato (mensajes cortos o largos); Estilo (humorstico, serio, etc.). 4) Seleccin de canales de comunicacin: Se refiere a los canales de comunicacin por los cuales se har llegar la informacin. Los ms utilizados son: comunicacin interpersonal (sesiones organizadas en grupos pequeos o bien individuales que ofrecen atencin personalizada cara a cara-); comunicacin masiva (prensa, radio, televisin, peridico, revista, material didctico, teatro guiol o medios alternativos como das dedicados a la prevencin y proteccin de la salud como lo es el Da Mundial de no fumar); comunicacin participativa (se da entre el participante y otro miembro de la sociedad que ya haya experimentado cambios de conducta o entre el comunicador y el pblico destinatario) El modelo recomienda la combinacin de ms de un canal de comunicacin. Una combinacin ideal sera utilizar un canal de comunicacin masiva a distancia (radio, televisin) y un medio de comunicacin interpersonal en donde el educador se relacione personalmente con el educando. 5. Aceptacin o rechazo del mensaje: El proceso final del modelo de comunicacin es el resultado de los 4 puntos anteriores. De ellos depende la aceptacin o rechazo del mensaje. El resultado puede darse en tres niveles: 1.- Nivel cognitivo: Se refiere a la credibilidad que transmite el mensaje; qu tan verdadero o falso fue considerado el mensaje, i.e. Considero verdadera la idea de que reducir las porciones de comida me ocasiona prdida de peso. 2.- Nivel afectivo: Se refiere a qu tan oportuno y conveniente ha considerado o no el pblico al mensaje. La aceptacin cognitiva no necesariamente termina por tener una aceptacin afectiva, i.e. Considero verdadera la idea de que reducir las porciones de comida me ocasiona prdida de peso, sin embargo, en este momento estimo inoportuno disminuir mi consumo. (rechazo afectivo). 3.- Nivel de accin: Haciendo alusin al ejemplo anterior, una persona obesa considera verdadera la idea de que reducir las porciones de comida le ocasionar prdida de peso (aceptacin cognitiva), asimismo, considera oportuno comer menos (aceptacin afectiva) y finalmente da a da, comienza a comer menos (accin).

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Eplogo: Con la descripcin de los modelos anteriores, se puede apreciar que cada uno se enfoca a resolver problemas especficos. En virtud de que un programa educativo presenta un sinnmero de necesidades, los educadores comnmente se apoyan en ms de un modelo. Los modelos y teoras logran mayor eficacia cuando se integran a los llamados Sistemas de planeacin. Dichos sistemas son herramientas para la planeacin, ejecucin, y evaluacin de los programas. Uno de los que se utiliza comnmente es el Mercadeo Social. Este sistema tiene como objetivo realizar un intercambio voluntario de servicios o productos entre el consumidor y el proveedor. El intercambio ocurre cuando los beneficios percibidos rebasan los costos del servicio o producto. Vale la pena aclararle al lector que la diferencia principal entre el mercadeo social y comercial estriba en que el servicio o producto que ofrece el mercadeo social est destinado a modificar conductas y en que el costo del servicio o producto no es tangible, generalmente se refiere a un esfuerzo voluntario por parte del consumidor para modificar conductas. Para que esto sea posible el modelo centra sus esfuerzos en identificar exactamente las necesidades e intereses del consumidor para ofrecerle lo que necesita. El principio de este sistema se basa en integrar los siguientes aspectos: el producto (servicio actividad que se promueve); el precio (se refiere a un esfuerzo voluntario); la plaza (canal de distribucin adecuada) y la promocin (comunicacin). El proceso de mercadeo est formado por los pasos que se ilustran en la figura 1. Para cada paso se hace uso del modelo pertinente. Por ejemplo, para la planeacin del producto, se puede utilizar el modelo etapas de cambio. Para seleccionar los canales de comunicacin se puede recurrir al modelo de la comunicacin, mientras que para el desarrollo de materiales, puede utilizarse el modelo del procesamiento de la informacin por parte del consumidor. Un modelo no siempre resulta exclusivo para una fase; puede utilizarse en otra ms. Sea cual sea la combinacin de los modelos es importante recordar que el sistema debe cumplir principalmente tres acciones: 1.- Reflexin y anlisis para identificar los problemas y las necesidades en materia de salud. 2.- Promover acciones intencionales capaces de influir favorablemente en los comportamientos,

actitudes, valores y prcticas de las personas para lograr un mejoramiento de la salud individual y colectiva. 3.- Realizar actividades para potenciar y facilitar la participacin social en la gestin de acciones para el desarrollo de la salud.

Ref: Glanz K. Rimer B.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. 1997.

Lecturas recomendadas: 1. Lora A. Isobel R.: Stages of change in dietary fat reduction: Social psychological correlates. Journal Nutrition Education 1995; 27-4:191-199. 2. Contento et al: Theoretical frameworks or models for nutrition education. Journal Nutrition Education 1995; 27-6:287-290. 3. Guillespie A. Yarbrough P.: A conceptual model for communicating nutrition. Journal Nutrition Education 1984;16:168-72. 4. Glanz K. Rimer B.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. 1997. 5. Timothy P. Applications of social learning theory in the promotion of heart-healthy diets: The family heart study dietary intervention model. Health Education Research 1986;1-1:13-27.

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