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Maria Alice Vieira Willrich, MSc

Farmacutica Bioqumica Mestre em Anlises Clnicas pela Universidade de So Paulo Diretora tcnica do Laboratrio de Anlises Clnicas Verner Willrich

MARCADORES CARDACOS
A Sndrome Coronariana Aguda A sndrome coronariana aguda refere-se a uma constelao de sintomas clnicos causados por isquemia miocrdica aguda. importante reconhecer que a sndrome coronariana aguda (SCA) uma sndrome complexa com etiologia heterognea. No entanto, a causa mais comum a doena aterosclertica coronariana com eroso ou ruptura da placa aterosclertica, expondo o contedo altamente pr-coagulante da superfcie do ateroma s plaquetas da circulao e protenas da coagulao, culminando na formao do trombo intracoronariano. Em pacientes com a SCA definida, um tratamento precoce pode reduzir a extenso da leso do miocrdio. Portanto, o diagnstico rpido e incio da terapia so pontos centrais no atendimento. Os objetivos da avaliao inicial de pacientes com dor no peito no traumtica so: - evidenciar a probabilidade de os sintomas estarem relacionados isquemia - evidenciar o risco de eventos cardacos recorrentes, incluindo morte e nova isquemia. Quando aplicados em conjunto com a histria clnica do paciente, exame fsico e interpretao do eletrocardiograma, os marcadores cardacos so de grande valia para se atingir os dois objetivos descritos acima. Os biomarcadores de necrose miocrdica devem ser medidos em todos os pacientes que apresentam sintomas consistentes com Sndrome Coronariana Aguda. O estado clnico do paciente e o eletrocardiograma devem ser usados em conjunto com os biomarcadores no diagnstico de avaliao de suspeita do infarto agudo do miocrdio (IAM). Os marcadores cardacos ou biomarcadores de necrose miocrdica so protenas liberadas na circulao pelo msculo cardaco danificado. O marcador cardaco mais importante hoje em dia a troponina, pois ela derivada exclusivamente do msculo cardaco. A troponina , portanto, o marcador preferencial para o diagnstico de IAM. Apesar de seu significado histrico, a CK total, a CK-MB atividade, AST e a desidrogenase lctica no devem ser usados como marcadores de diagnstico do infarto do miocrdio por terem baixa especificidade para leso cardaca e porque marcadores de necrose mais especficos j esto disponveis. Para pacientes com anormalidades no eletrocardiograma, o diagnstico e o tratamento no devem ser retardados no aguardo dos resultados dos marcadores cardacos.

MarcadoresCardacos Laboratrio de Anlises Clnicas Verner Willrich Outubro 2007

TROPONINA A troponina um complexo de trs protenas, e duas delas so adequadas para dosagem como marcadores cardacos especficos: a troponina I a troponina T. Essas duas protenas tm diferentes propriedades, mas sua aplicao clnica semelhante. Clinicamente, o infarto do miocrdio essencialmente definido como uma sndrome coronariana aguda que causa liberao de troponina. H um intervalo de horas entre o infarto do miocrdio e a deteco de troponina na circulao. O pico de elevao est em torno de 24 horas e declina dentro de muitos dias (veja tabela em anexo para as propriedades da troponina T e da troponina I). O desenvolvimento de marcadores mais sensveis e especficos de necrose, como a troponina, possibilitou a deteco quantitativa de reas muito menores de leso cardaca.

CK-MB A CK-MB massa uma alternativa aceitvel quando a troponina no estiver disponvel. Neste teste, a protena medida simplesmente como um antgeno, sem depender de suas propriedades enzimticas. A isoenzima CK-MB tem maior concentrao nos micitos cardacos do que nos esquelticos. Ela oferece um ganho em sensibilidade e especificidade quando comparada a CK total. Apesar de a CK total ser um marcador sensvel de dano miocrdico, tm baixa especificidade devido sua alta concentrao no msculo esqueltico. No entanto, a CKMB tambm constitui de 1 a 3% da CK presente no msculo esqueltico, e est presente em menores quantidades no intestino, diafragma, tero e prstata. Portanto, a especificidade da CKMB pode ser prejudicada em casos de leso nesses rgos, especialmente no msculo esqueltico. Medidas seriadas so importantes para documentar a subida e a descida do marcador e para manter a especificidade do diagnstico do IAM. MIOGLOBINA Para os pacientes que se apresentam ao servio de emergncia dentro de 6 horas do incio dos sintomas, um marcador precoce de necrose miocrdica deve ser considerado alm da troponina. A mioglobina o marcador mais usado para este propsito. A mioglobina aparece primeiro na circulao aps o infarto do miocrdio, devido ao seu baixo peso molecular, mas ela tambm est presente no msculo esqueltico. Estudos clnicos tm mostrado que o uso combinado da mioglobina e um marcador mais especfico como a troponina ou a CKMB massa pode ser til para a excluso precoce de IAM.

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Intervalos, Timing A CK-MB comea a subir dentro de 3 a 4 horas aps o incio da leso cardaca e cai a valores normais entre 48 e 72h. A troponina eleva-se praticamente junto com a CK-MB, mas pode permanecer elevada por at 4 a 7 dias para a Troponina I e 10 a 14 dias para a Troponina T. A liberao inicial da troponina cardaca existente no citosol celular (3 a 8%), seguida de uma disperso mais lenta dos miofilamentos cardacos em degradao so os dois mecanismos responsveis por este perfil cintico de longa durao. Em contraste, a concentrao de mioglobina comea a subir logo aps 1 hora do incio dos sintomas e retorna ao normal entre 12 e 24 horas. Em virtude dessa cintica, as elevaes temporais da CK-MB e da troponina tipicamente no permitem deteco de necrose miocrdica muito cedo (1 3 h) e no provm sensibilidade mxima destes marcadores at 6 ou mais horas aps o incio do IAM. A determinao precisa da hora de incio dos sintomas baseada no relato do paciente e clinicamente desafiadora. Portanto, para a maioria dos pacientes, amostras de sangue devem ser obtidas assim que o paciente se apresenta no hospital e aps 6 9h da dosagem inicial (a no ser que o a hora do incio dos sintomas seja conhecida).

Horas aps o incio da dor no peito


0 4 6 8 16 24 36 48 72

Aumento relativo do marcador (escala log)

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Critrios para diagnstico de IAM Troponina Resultados acima do valor superior de referncia em 1 dosagem obtida durante o curso do evento clnico um indicativo de necrose miocrdica. Valor de Referncia: at 0,030 ng/mL para a Troponina T (eletroquimioluminescncia, Roche Diagnostics). CK-MB (massa) Recomenda-se 2 medidas consecutivas com resultados acima do valor superior de referncia para que se considere evidncia bioqumica suficiente para necrose miocrdica. O uso da CK total para diagnstico do IAM no recomendado. No entanto, na falta de disponibilidade de ensaios para dosagem de CK-MB massa ou troponina, quando somente os calores de CK total esto disponveis, deve-se considerar aumentos maiores ou iguais a 2 vezes o valor de referncia superior. A elevao e caimento da CK-MB ou CK total proporcionam embasamento adicional para o diagnstico de IAM. Valor de Referncia: CK total Homens: 38 a 174 U/L Mulheres: 26 a 140 U/L (Mtodo cintico UV para determinao da atividade da creatina-quinase, Laborclin Produtos para laboratrio Ltda.) Valor de Referncia: at 4,94 ng/mL para a CK-MB massa (eletroquimioluminescncia, Roche Diagnostics).

Protena C Reativa ultrasensvel e BNP ou NT-proBNP A medida da protena C reativa ultrasensvel, do brain natriuretic peptide (BNP) ou do proBNP N-Terminal podem ser teis em adio troponina, para a estratificao do risco de pacientes com SCA. Os benefcios de uma terapia baseada nesta estratgia permanecem incertos, embora estes marcadores sejam os mais estudados at o momento para o propsito de estratificao de risco. Peptdios natriurticos O BNP e o NT-proBNP so liberados dos micitos cardacos em resposta a aumentos na tenso da parede ventricular. A tenso na parede de uma cmara est diretamente relacionada ao dimetro da cmara e presso transmural, e inversamente relacionada espessura da parede. Portanto, aumentos tanto no dimetro como na presso dentro do ventrculo esquerdo aps um infarto transmural ou como conseqncia de dano isqumico, pode contribuir para a elevao dos peptdios natriurticos observados em pacientes com IAM. Esta patofisiologia, juntamente com uma forte relao entre BNP, NT proBNP e mortalidade em pacientes com angina instvel, suportam a hiptese de que a isquemia miocrdica pode estimular a liberao de BNP em ausncia de necrose. Ainda, o conceito de que isquemia pode ser um importante estmulo para a sntese e liberao de BNP sustentada por diversas linhas de experimentos e evidncias.

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Marcadores bioqumicos de inflamao Protena C reativa ultrasensvel Muitos estudos investigativos apontaram que h uma implicao dos fatores inflamatrios como contribuintes centrais para o comprometimento da placa aterosclertica. Processos inflamatrios participam dos estgios precoces de aterognese em resposta aos traumas do endotlio vascular, e tambm do desenvolvimento da placa intermediria e madura. Alm disso, as clulas e os mediadores inflamatrios participam no comprometimento da cpsula fibrosa que mantm a separao entre o contedo altamente pr-coagulante da superfcie do ateroma e as plaquetas e protenas da coagulao circulantes. Portanto, vrios mediadores de resposta inflamatria, incluindo protenas de fase aguda, citocinas e molculas de adeso tm sido avaliados como potenciais indicadores de risco de um primeiro evento aterotrombtico agudo, bem como de recidivas. Como analito de fase aguda tpico, a protena C reativa (PCR) tem sido o foco da maioria das investigaes clnicas. Concentraes aumentadas de biomarcadores de inflamao como a PCR, Amilide srica A (SAA), mieloperoxidase e interleucina 6 (IL 6) so detectveis em uma grande proporo de pacientes com SCA, incluindo aqueles sem evidncias de necrose. plausvel que a elevao dos marcadores circulantes durante a SCA seja uma manifestao de intensificao do foco do processo inflamatrio, que contribui para a desestabilizao da placa vulnervel. No entanto, a base precisa para a relao entre marcadores inflamatrios e risco em SCA ainda no foi estabelecida conclusivamente. A PCR certamente aumenta como conseqncia da resposta inflamatria necrose miocrdica. Entretanto, estudos demonstram a elevao da PCR e IL-6 durante a SCA na ausncia de necrose rejeitam a posio de que o aumento destes marcadores se d somente em reposta necrose. A PCR tambm foi implicada como um participante direto na aterotrombose. A PCR: Promove a captao do LDL-c pelos moncitos Induz a produo de fator tecidual Ativa o complemento dentro da placa aterosclertica Estimula a expresso de molculas de adeso Recruta moncitos via receptor Valores de Referncia da Protena C Reativa de alta sensibilidade Metodologia: nefelometria Para risco cardiovascular Alto risco: maior que 3mg/L Mdio risco: 1 a 3 mg/L Baixo risco: menor que 1mg/L A interpretao do resultado para risco cardiovascular somente pode ser feita na ausncia de quadros inflamatrios sistmicos.

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Propriedades dos marcadores cardacos


Marcador cardaco mioglobina Peso molecular (g/mol) 18000 Especificidade cardiovascular? No Vantagem Desvantagem Alta sensibilidade e valor preditivo negativo Baixa especificidade na presena de leso em msculo esqueltico e insuficincia renal. Baixa especificidade em leso de msculo esqueltico Durao da elevao 12 a 24 horas

CK-MB massa

85000

+++

Troponina T

37000

++++

Troponina I

No um 4a7 marcador de dias necrose precoce. Testes seriados so necessrios para determinar re-infarto. Sem padres de referncia analtica O Laboratrio de Anlises Clnicas Verner Willrich realiza em sua rotina de emergncia a CK-MB massa, mioglobina e Troponina T, todos atravs de ensaios de eletroquimioluminescncia. Os resultados so liberados em menos 1 hora.

23500

++++

Capacidade de detectar reinfarto. Largo uso clnico. Antigo padro ouro para necrose miocrdica Ferramenta para estratificao do risco. Deteco do IAM por at 2 semanas. Alta especificidade para tecido cardaco. Ferramenta para estratificao do risco. Deteco do IAM por at 7 dias. Alta especificidade para tecido cardaco.

24 a 36 horas

No um marcador de necrose precoce. Testes seriados so necessrios para determinar re-infarto

10 a 14 dias

Referncia National Academy of Clinical Chemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines. Clinical Chemistry 53:4, 547-574, Abril 2007
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