TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE E SUAS COMORBIDADES

Comorbidade um termo usado para descrever a ocorrncia simultnea de dois ou mais problemas de sade em um mesmo indivduo. Esse um fenmeno frequente na prtica clnica, e sua identificao um fator importante que afeta tanto o prognstico dos pacientes como a conduta teraputica do mdico. Os estudos epidemiolgicos realizados em crianas portadoras de TDAH documentam uma incidncia elevada de distrbios psiquitricos comrbidos (Rohde et al, 1999) incluindo Transtornos Disruptivos de Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtorno de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991); Transtorno de Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman 1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a 17% (Souza 2003). preciso ter claro que qualquer transtorno traz consequncias. Estas, por sua vez, interferem com o desenvolvimento e adaptao s exigncias. Esta adaptao prejudicada pode ento facilitar o desenvolvimento de outros problemas que, na ausncia da dificuldade inicial, provavelmente no teriam ocorrido. Contudo, a partir de certo ponto, as dificuldades entram em um crculo vicioso , de tal maneira que uma dificuldade torna a outra ainda mais crtica ou mais intensa. Um exemplo bastante simples o de uma criana, que apresente simultaneamente um transtorno de ateno e/ou hiperatividade, em conjunto com uma dificuldade de aprendizagem por exemplo, envolvendo leitura. Qualquer criana com problemas com leitura ter maior dificuldade em prestar ateno, por tratar-se de uma habilidade acima de suas capacidades atuais. E, se ainda assim houver um transtorno de ateno, este ser mais um fator que prejudicar a superao da dificuldade de leitura. A presena de comorbidades (outros distrbios associados) em crianas e adolescentes pode acontecer em mais de 50% dos casos e piora muito o quadro do TDAH.

TDAH com Transtorno Desafiador Opositor (TDO)

 a maior comorbidade encontrada em crianas e adolescentes. Sua incidncia pode chegar 65% dos casos de TDAH dos quais 63% so meninos e 32% so meninas. Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo com relao s figuras de autoridade, principalmente pais e professores. Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, descontroladas s quais crianas e adolescentes revidam descontroladamente. Geralmente sentem-se injustiados por tantas crticas e punies, gerando uma maior baixa autoestima, mais agressividade, maiores taxas de disfuno escolar e transtornos antissociais.

TDAH com Transtorno de Conduta (TC) Embora a incidncia desse transtorno com TDAH no seja to grande como no caso do TDO, mais temido em funo de ser bem mais grave. Essas crianas/adolescentes tm suas relaes familiares, sociais e escolares muito deterioradas. Podem mentir frequentemente, fugir de casa ou da escola, roubar, ser cruis com animais e/ou seres humanos (podendo at matar). Tm interesse precoce e exagerado por sexo. Pode ter sido vtima de estupro. H grande risco de apresentar abuso ou dependncia de substncias psicoativas.

TDAH com Abuso de Substncias O abuso de drogas significativamente maior entre os portadores de TDAH. A impulsividade, a baixa autoestima, a necessidade de sentir-se aceito, o sentimento de incapacidade e a desmoralizao so condies que predispem ao uso de drogas. Geralmente tm pouca expectativa de sucesso futuro e aceitao social.

TDAH com Distrbio de Sono A cabea de quem tem TDAH sempre invadida por um "turbilho" de pensamentos que parecem nunca dar descanso, nem mesmo na hora na hora de relaxar e dormir. Alis, nessa hora que "o cobrador interno" costuma aparecer com mais intensidade: "- Eu tenho que isso, aquilo...", "- No posso me esquecer de...", ou: "- Por que falei isso ou fiz aquilo?" e no lugar da tranquilidade, do sono, vem a ansiedade. Pode ocorrer em at 75% dos portadores, casos de insnia ou sono conturbado, inquieto, gerando um cansao e uma indisposio muito grande durante o dia seguinte: o acordar um drama e assistir s aulas, pior ainda. A falta de sono aumenta a desateno e a agitao, comprometendo mais o rendimento escolar, os relacionamentos pessoais, alm da sade fsica e mental.

 fundamental que a criana ou adolescente faa uma atividade fsica regularmente, reduza seu peso (caso esteja elevado), durma de lado e desligue o computador pelo menos 1 hora antes do horrio previsto para dormir. No caso especfico do adolescente, deve eliminar o cigarro, a cafena e bebidas alcolicas.

TDAH com Depresso Tem um alto ndice de depresso em crianas e adolescentes com TDAH. Se expressa por humor triste ou irritvel, fadiga, alteraes no sono e/ou no apetite, lentido psicomotora, perda de interesse em atividades que antes eram prazerosas e culpa excessiva. Pode acontecer retraimento social, submisso, dificuldade em ir para a escola, irritabilidade e agressividade. Em crianas menores, a depresso pode se manifestar por diminuio no crescimento e ganho de peso. Adolescentes deprimidos tendem a apresentar alteraes de conduta e abuso de lcool e drogas.

TDAH com Transtorno de Humor Bipolar Essa comorbidade, aliada ao TDAH em crianas e adolescentes, aumenta a inadequao social e o risco de suicdio. No transtorno bipolar h oscilao entre depresso e mania. Sobre a depresso acabamos de falar no tpico acima. A presena de mania faz com que as exploses de raiva sejam mais graves, com manifestao de agressividade muito intensa contra pessoas ou objetos. Muitas vezes esses sintomas so confundidos com transtorno desafiador opositor, transtorno de conduta, de personalidade e at mesmo com psicose.

TDAH com Transtorno de Ansiedade O transtorno de ansiedade acontece quando os medos ou preocupaes passam a ser excessivos, causando prejuzo na adaptao acadmica, social e familiar. Esto sempre preocupados com tudo: com seu desempenho escolar, se fizeram algo errado, at mesmo com futuro: se seus pais se separarem, etc. Eventos cotidianos tambm podem gerar extrema ansiedade e sofrimento, tais como: ir ao mdico, ao dentista, andar de elevador, viajar, dormir na casa de um amigo(a), relacionamento familiar conturbado, etc. A ansiedade generalizada e crnica, piora os sintomas de falta de concentrao e memria.

Quando no tratados os transtornos de ansiedade na infncia/adolescncia, podem transformar-se em depresso maior na idade adulta.

TDAH com Transtorno de Tiques Os transtornos de tiques podem ser: Transtorno de Tourette, tique motor crnico (exclui tique vocal), tique vocal crnico (exclui o tique motor) e transtorno do tique transitrio. O TDAH aparece frequentemente em pacientes com tiques, mas a maioria dos pacientes com TDAH no tm tiques. Estima-se que de 70% a 90% das crianas com transtorno de Tourette tenham tambm TDAH. No entanto, pequena parcela dos casos com TDAH tem transtorno de Tourette: ele acarreta dois ou mais tiques motores e pelo menos um vocal, ocorrendo no mnimo por um ano. Costuma aparecer entre os 2 e 15 anos. O transtorno de tique transitrio tem durao de no mximo um ano. O psicoestimulante de 1 indicao (Metilfenidato) contra indicado para pacientes com tiques, podendo exacerb-los.

TDAH com Desordem na Comunicao H trs categorias distintas dentro da Desordem na Comunicao: Distrbio da fala (Disfasia) H uma dificuldade no controle motor da fala, manifestado por alteraes na modulao do volume da voz, fala acelerada e alteraes articulatrias ("a cabea funciona mais rpido do que a boca consegue falar"). Distrbio na linguagem (Dislexia) Acontecem problemas na produo ou compreenso dos enunciados, falhas no processamento da informao. O vocabulrio costuma ser limitado. A maioria dessas crianas ter problemas no aprendizado da leitura e da escrita. Alm dos sintomas do TDAH essa comorbidade dificulta ainda mais o rendimento escolar. Dificuldade na escrita (Disgrafia) Decorre da falta de coordenao motora muitas vezes presente no TDAH bem como na m organizao espacial e dificuldade de planejamento no traado. A caligrafia costuma ser ruim. Geralmente as dificuldades da linguagem oral refletem-se na linguagem escrita

Alm desses, outros transtornos tambm so observados com alguma frequncia como, por exemplo, o transtorno alimentar que pode surgir para dar conta da compulso que acomete a maioria dos portadores de TDAH. A inquietao da pessoa com o transtorno pode, por muitas vezes, ser aliviada atravs das "beliscadas" ou dos

"assaltos a geladeira". A pessoa passa a comer tendo fome ou no, tornando-se obeso, sobrecarregando seu sistema digestivo e gastrointestinal o que, por conseguinte, pode comprometer sua autoestima e ainda levar a desenvolver transtornos como Bulimia. Outro transtorno bastante comum em pacientes TDAH o de fobia geralmente incitado pelo medo de cometer gafes, ser criticado, ridicularizado, por dificuldade com a linguagem, os famosos "brancos", esquecimentos, enfim, por situaes que o exponha de maneira negativa. A exemplo da fobia social que consiste num medo imenso de estabelecer relaes sociais, falar em publico etc. Alm das fobias sociais casos de fobias por situaes e/ou objetos tambm so frequentemente relatadas como: medo de avio, elevador, tempestade, sangue ou at mesmo de animais domsticos.

Quem tem TDAH sempre tem alguma comorbidade? As Comorbidades em T.D.A.H. so regras e no excees, pois 51 % dos pacientes infanto-juvenis portadores de T.D.A.H. apresentam pelo menos mais de um diagnstico psiquitrico. Podemos confirmar com os dados de pesquisas, que alm de confirmarem este fato, mostra que em adultos a situao mais grave, pois as comorbidades chegam a 77 % dos pacientes que so portadores de T.D.A.H..

Quem trata das comorbidades? Um Mdico conhecedor do T.D.A.H e um Psiclogo que trabalhe com terapia cognitivo-comportamental como tcnica psicoterpica dando orientao escola de como lidar e manejar esta criana e orientao aos pais ou cuidadores.

Qual o tratamento? O modelo internacional para o tratamento de pacientes T.D.A.H. e Comrbidos o Atendimento Familiar, Orientao Escola, Terapia Cognitiva-Comportamental e a Farmacoterapia. Quando necessrio, a equipe poder ser ampliada e os profissionais de reas afins podero ser convidados para avaliar o paciente, emitindo laudos tcnicos de seus pareceres. Em casos de distrbios de aprendizagem, como: dislexia, discalculia, disartria, disfonia, dislalia, etc, o Fonoaudilogo dever ser consultado e o paciente receber um tratamento interdisciplinar mais amplo. Da mesma forma, caso haja falhas ou lacunas pedaggicas a serem preenchidos, o Pedagogo ou o Psicopedagogo poder ser includo na equipe para emisso de pareceres e participao no atendimento.

Como a famlia e a escola podem ajudar? A famlia quando toma conhecimento das informaes citadas pode procurar os profissionais indicados acima para que em conjunto participem do tratamento do portador de TDAH e Comorbidades. A escola tem com seus educadores a oportunidade de identificar e encaminhar os alunos que necessitem acompanhamento adequado e trabalhar em conjunto com o Mdico, o Psiclogo, o Fonoaudilogo, o Psicopedagogo e a Famlia.

Dessa forma, faz-se necessrio apontar que o TDAH com comorbidades pode trazer expectativas mais negativas com relao ao prognstico, e que o tratamento adequado to logo seja percebido os sintomas do transtorno, podem colaborar muito para que esse prognstico se torne mais positivo.

Bibliografia: Guardiola A. Distrbio de hiperatividade com dficit de ateno: um estudo de prevalncia e fatores associados em escolares Tese de Doutorado. Porto Alegre. Faculdade de Medicina da Universidade Federal

do Rio Grande do Sul, 1994. Luis Augusto Rohde & Edyleine B. P. Benczik - Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade - O que ? Como Ajudar? -Editora Artmed, 1999 Thomas W. Phelan- TDA/TDAH -Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade -Editora M. Books, 2005 www.universotdah.com.br Artigo de Cleide Heloisa Partel