Normas y Protocolos de Atencin

Normas y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
Primera Edicin. Junio 2009
Norma y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida Ministerio de Salud Pblica del Ecuador Direccin de Normatizacin. 2009 Av. Repblica de El Salvador N950 ente Suecia y Naciones Unidas. Quito - Ecuador. Telfono: (593) 023 814400. Fax: (593) 023 814400 www.msp.gov.ec
Cita Sugerida: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Normas y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida. Primera edicin, Ecuador, 2009.
Diseo Grfico: Jairo Molina, PH EDICIONES Produccin de impresos: PH Ediciones. Santiago Oe3-225 y Venezuela. Telefax: (593) 022 552226 Quito - Ecuador
El Ministerio de Salud Pblica le invita a reproducir o utilizar en cualquier forma el material original de este libro para su divulgacin y aplicacin en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud y en otras organizaciones comprometidas con el mandato de erradicar la violencia de gnero e intrafamiliar en nuestra sociedad. No hay cargo alguno ni necesita autorizacin para hacerlo. Se ruega dar crdito a los autores y al editor; vase la cita sugerida en las lneas anteriores de esta pgina. Asimismo, nos agradara recibir copias de cualquier publicacin basada en partes de esta Normativa. No obstante, si Ud. Desea utilizar materiales del libro (incluyendo cualquier arte grfico) que estn acreditados a otras fuentes, debe obtener permiso de las fuentes originales. Le exhortamos a que permita a otras personas utilizar sus materiales tambin sin cargo alguno, de manera que la informacin sobre atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual pueda llegar al mayor nmero de personas posible.
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS
Norma y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
Autoridades MSP 3
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Arq. Maria de los ngeles Duarte Ministra de Inclusin Econmica y Social Dr. Guido Tern Mogro Delegado Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Arellano Directora General de Salud Dr. Marco lvarez Delegado AFEME Dr. Ivn Tinillo Representante de Gremios Profesionales Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pblica
Autoridades CONASA
Ing. Jaime Guevara Blaschke Presidente de CONCOPE Sr. Jhonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro
Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Ab. Marianela Rodrguez Representante Gremios de los Trabajadores Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Dra. Celia Riera (a.i.) Representante OPS/OMS en el Ecuador Dr. Jorge Parra Representante UNFPA en el Ecuador Seora Cristian Munduate Representante de UNICEF en el Ecuador Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA
Autoridades CONASA 5
Editores
Dra. Eva Cevallos MSP DPSG Salud Mental Dra. Janett Velstegui MSP DPST Hospital General Ambato Dra. Bernarda Salas MSP DNNSNS Ant. Mara Rosa Cevallos UNFPA
Colaboradores en la edicin
Lcda. Mercedes de la Torre VIF MSP Dr. lex Barriga MSP DPSP HGEG Dr. Luis Morales MSP Dra. Violeta Merizalde MSP Dra. Vivianne Ramel UNIFEM Dra. Mercy Lpez CONAMU Dra. Cecilia Tamayo CONAMU Dra. Lilian Caldern CONASA Jairo Molina PH EDICIONES
Participantes Nacionales
Dr. Eduardo Ypez Dra. Elizabeth Barona MSP DNN Salud de la Mujer MSP UE Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia MSP DGMSS Unidad de discapacidades MSP Salud de la mujer MSP DNN Dra. Fabiola Argello Dr. Luis Morales MSP CMGSS MSP DCMSP Programa VIH-SIDA MSP DPSP
Dra. Diana Molina
Lcda. Carmen Garrido
Editores, Participantes Nacionales
Dra. Lorena Gmez Dr. Vinicio Ynez
Obstetriz Mara Isabel MSP DPSP rea de Salud No.2 - Quito Salem Dr. Ricardo Daz Dr. Crislogo Prez MSP DPSP rea de Salud No.2 - Quito MSP DPSP rea de Salud No.2 - Quito
Dra. Gioconda Gavilanes MSP DNN Salud adolescencia Lcda. Marlen Cadena Dr. Enrique Aguilar Dr. Patricio Jcome MSP DCMSP Salud Mental MSP DCMSP Salud Mental MSP DCMSP Salud Mental
Lcda. M. Concepcin Val- MSP DPSP rea de Salud No.2 - Quito diviezo Dra. Fanny Samaniego Lcda. Carina Balseca MSP DPSP rea de Salud No.2 - Quito MSP DPSP rea de Salud No.9 - Quito
Dra. Marina Galarza Dr. ngel Neira Dra. Victoria Muoz
MSP DPSP Centro de Salud No.1 - Quito MSP DPSP Hospital Enrique Garcs - Quito MSP DPSP Hospital Enrique Garcs - Quito
Dra. Carina Argello Dra. Ximena Abarca Dra. Miriam Moya Dra. Miriam Emst Dra. Diana Almeida Ab. Mercy Lpez Dra. Silvia Amores Dr. Nelson Oviedo Dra. Karina Ruiz
Ministerio de Gobierno CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CEPAR Cruz Roja Ecuatoriana
Dra. Maritza Collaguazo MSP DPSCh Dra. Genoveva Torres MSP DPSCH HPGD Riobamba
Dra. Mara del Carmen MSP DPS El Oro Santilln Dra. Jacqueline Caldern MSP DPS Bolvar Abg. Rosa Lpez CUS El Oro
Lcdo. Juan Carlos Congo CNNA Dra. Mnica Pez Dr. Patricio Prcel Dra. Ins Ortega CNNA Sociedad de Pediatra Filial Pichincha Universidad Central del Ecuador. Escuela de Medicina
Dra. Geovanna Collaguazo Cruz Roja Ecuatoriana Dr. Francisco Guevara Dra. Amparito Garca Cruz Roja Ecuatoriana Polica Nacional. Direccin Nacional de Salud FFAA Direccin de Sanidad Foro Nacional de la Mujer Consultora Consultora
Sr. Noel Londell Dra. Elizabeth Vsquez Lcda. Marjorie Lpez Dra. Ada Lafebre
Proyecto Transgnero Proyecto Transgnero CEPAM Guayaquil APROFE
Sra. Liliana Durn Dra. Virginia Gmez de la Torre Dra. Marta Lpez ngel
Cooperacin Nacional e Internacional

Dra. Marcia Elena lvarez Dra. Priscila Cabrera Soc. Vernica Burneo Dra. Maritza Segura UNFPA UNFPA UNIFEM Family Care International
Participantes Nacionales, Cooperacin Nacional e Internacionall 7
Sr. Hugo Fabricio Vera Proyecto Transgnero Ponce
Dra. Marcela Vsconez
Acuerdo Ministerial 9
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Acuerdo Ministerial
ndice
I. II. III. IV. V. Presentacin Antecedentes y justificacin Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales Enfoques y conceptualizaciones mbitos de proteccin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema Nacional de Salud Promocin de la salud y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema Nacional de Salud Objetivo de la norma y protocolos
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VI.
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VII.
VIII. Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios IX. X. XI. Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y adolescentes Bibliografa Anexos
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ndice 11
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I. Presentacin
Se puede prevenir la violencia en nuestros propios pases y en todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos pueden lograr un cambio. Nelson Mandela
La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte en las personas de 15 a 29 aos estn relacionadas con algn tipo de violencia en la regin de las Amricas. En el mundo, cada ao mueren cinco millones de personas por las mismas causas, cuarenta millones de nias y de nios sufren maltrato y alrededor del 30 al 50 por ciento de las mujeres en Latinoamrica, viven alguna forma de violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar. Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles epidemiolgicos por ciclos de vida: una de cada tres mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algn tipo de violencia intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se viven en otros mbitos pblicos, privados e institucionales de nuestra sociedad. La violencia contra las mujeres, nios, nias y adolescentes en todos los ciclos de vida y en mbitos pblicos y privados, es un problema de derechos humanos, social y de salud pblica, que se origina en los roles socialmente asignados y atribuidos a hombres y mujeres, y en relaciones de poder inequitativas y de subordinacin que afectan principalmente a las mujeres; relaciones que al ser socialmente construidas estn sujetas a cambio, modificacin y transformacin. El Estado ecuatoriano ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de los derechos de las mujeres, los nios, nias y adolescentes, principales vctimas de la violencia basada en gnero (VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales ratificados en el pas dan cuenta del compromiso estatal con la erradicacin de este problema. El MSP tambin ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pblica y al elaborar en 1998, las normas y procedimientos de atencin de salud sexual y reproductiva, que contemplan un captulo dirigido a la deteccin y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP, que ha permitido hacer visible en gran medida una buena parte de la magnitud del problema. El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcitas las garantas y el derecho a una vida sin violencia y el acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas; incluidas parcialmente desde 2006 en el Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas hacia mujeres, nios, nias y adolescentes y ratificadas en noviembre de 2007 con el Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin Tcnica conformada por el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, Ministerio de Educacin, Ministerio de Justicia (includo posteriormente mediante decreto No. 1109) y Derechos Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia y el Instituto Nacional de la Nez y la Familia (INFA), quienes elaboraron e implementan el Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar. El Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar, as como las Normas y Protocolos y la Gua de Servicios que forman parte de este paquete normativo, tanto en su elaboracin, como en el proceso de
Presentacin 13
validacin, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios/as de otros organismos del Estado, as como de delegadas/os de organismos de cooperacin nacional e internacional. La propuesta tcnica se ir perfeccionando mientras avanza su implementacin en el Sistema Nacional de Salud, pero slo alcanzar su razn de ser, si logra generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los miles de profesionales de la salud y de otras instituciones que tienen responsabilidad pblica en un tema de tanta importancia para la vida de las personas y las familias, para la salud pblica, la igualdad de gnero y el acceso a la justicia; por tanto, un tema fundamental para la vigencia de los derechos humanos, y del disfrute de una vida plena y segura desde nuestros hogares y en nuestra sociedad.
Caroline Chang Campos Ministra de Salud
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Presentacin
II. Antecedentes y justificacin

En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres y diversas organizaciones sociales y de derechos humanos, visibilizaron y lograron incorporar en los marcos legales y las polticas pblicas temas que tienen que ver con los derechos de los nios, nias, adolescentes y las mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin, la violencia basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas, podemos observar importantes avances, especialmente en el mbito de la administracin de justicia1, mientras que a la par, sectores sociales como Salud, Educacin y otros ministerios del Frente Social, desarrollaban propuestas de prevencin y atencin de la VBG. El 20 de noviembre de 1998, el Ministerio de Salud Pblica declar la violencia como un problema de salud pblica y emiti con Acuerdo Ministerial No. 01009, las Normas de Salud Sexual y Reproductiva que incorporaron un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual. Este esfuerzo permiti que se iniciaran procesos de capacitacin y sensibilizacin al personal de salud y que mejorara el sistema de registros, viabilizados por la aplicacin de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia creada en 1994 y su reforma posterior en 1998 que incorpora la atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin de salud financiada por el Estado. El segundo Congreso por la Salud y la Vida de 2005, aprob la Poltica de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA). Los miembros de esta Comisin elaboraron el Plan de Accin de la Poltica para 2006 - 2008, con una lnea de accin especfica sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No. 375 del 12 de octubre de 2006 se public el Plan Nacional para combatir la trata, la explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas2 en particular hacia las mujeres, los nios, nias y adolescentes, mientras el 10 de septiembre de 2007, mediante Decreto Ejecutivo No. 620, se declar como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se cre la Comisin Tcnica de Coordinacin Interinstitucional quienes implementan el Plan Nacional para la Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar3, y los homnimos planes sectoriales, posteriormente se incluye al Ministerio de Justicia a este plan mediante el decreto No. 1109, este mandato se ratifica en 2008 en varios de los articulados de la actual Constitucin de la Repblica del Ecuador. La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para incorporar factores y construcciones sociales de gnero, como por ejemplo, identidades, roles, responsabilidades y poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud de los hombres y las mujeres. Se trata entonces, de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre gneros. La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes ciclos de vida, que afecta tambin a los nios, nias y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de poblacin viviendo en situacin de vulnerabilidad, como personas con diferentes orientaciones sexuales o identidades de gnero y las personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Sin embargo, de esta realidad, no podemos dejar de mencionar que la violencia atraviesa, contagia y afecta a hombres y mujeres desde diversas categoras relacionales y determinaciones por territorios, culturas o religin, entre otras. La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclos de vida, nos demuestra un incremento de las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras que en la dcada de los 90s, las principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas intestinales, en el perodo 2000 - 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades crnicas, los accidentes y la violencia. Para 2007, las agresiones y lesiones autoinfligidas se mantienen entre las primeras causas de mortalidad general: octavo y decimocuarto lugares, respectivamente4.
1. Se refiere especialmente a la creacin de las comisaras de la Mujer y la Familia en 1994, y la promulgacin de la Ley Contra la Violencia a la mujer y la Familia en 1995. 2. Ecuador., Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas, 2006. 3. Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero. Ecuador, 2007. 4. MSP, Indicadores de Salud. Sistema Comn de informacin, MSP, 2007.
Antecedentes y justificacin 15
La tasa de violencia, se increment en un 60% entre 1999 y 2007, pasando de 42,19 a 70,31 x 100 000 habitantes5. La regin urbana concentra el mayor nmero de casos y porcentaje de muertes por agresiones y lesiones autoinfligidas, especialmente en las provincias de Guayas, Pichincha y Manab. Las denuncias de violencia intrafamiliar, receptadas en las comisaras de la Mujer en Quito, corroboran estos datos, as entre 1999 y 2006 se incrementaron de 49.032 a 60.660 casos. Al desagregar el dato por tipo de violencia, se evidencia que del total de casos registrados como delitos sexuales en la Polica Judicial durante 2006, cerca del 60% correspondi a denuncias por violacin. Asimismo, las denuncias de violencia hacia nias, nios y adolescentes, relacionadas con acoso, abuso o explotacin sexual, intento de violacin, pornografa infantil y trata de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre 2003 y 2007, pasaron de 41 a 195 casos6. En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los/as adolescentes y adultos/as varones, las primeras diez causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por agresiones, accidentes y lesiones auto inflingidas y en las mujeres se aaden las causas obsttricas7.
Violencia en mujeres segn grupo tnico

Segn estadsticas nacionales, la violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos tnicos y sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente a las mujeres a lo largo de todo el ciclo de su vida; sin embargo, las mujeres indgenas son las ms afectadas8.
Cuadro No.1
50 40 30 20 10 0
V. Verbal V. Fsica V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004
Indgenas Mestizas Blancas
Violencia en otros grupos de poblacin

Otros grupos de poblacin afectados por la violencia son los adultos y adultas mayores, las personas con discapacidad o privadas de libertad, y las personas de diferentes orientaciones sexuales o identidad de gnero, entre otros. Cabe mencionar que, aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1 y el 4%. La doble vulnerabilidad se origina en la situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera en que vive la mayora de este grupo poblacional. Segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo, se reportan los ms altos porcentajes de personas con discapacidad, mismas que por su condicin son ms vulnerables a sufrir algn tipo de violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608 334) tienen alguna discapacidad en el Ecuador; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6 y 48,4 % respectivamente. A pesar de que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTI: gays, lesbianas, bisexuales, transgnero, transexuales e intersexo, estn sujetos a las diferentes formas de violencia
5. MSP., Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, MSP 2007. 6. Ecuador., Polica Judicial., Estadstica Direccin Nacional de la Polica Judicial, Quito, 2006 (ver bibliografa citada). 7. OMS-OPS., Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2003. 8. CEPAR., Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004.
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Antecedentes y justificacin
debido a su orientacin sexual; la violencia contra estos grupos es tambin violencia de gnero que ocurre en los espacios privados, en la familia y en el mbito pblico. Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a grupos en situacin de vulnerabilidad como son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, trnsito y destino de esta actividad especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y Machala. Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin y especialmente en la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes psicolgicos y diversos tipos de lesiones que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas sus formas, demanda una mirada acuciosa, intuitiva, sensible y una atencin con enfoque de derechos de parte del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoracin, que pemita registrar la denuncia, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el apoyo y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que permita recuperar el proyecto de vida de las personas que han sufrido violencia y evitar daos mayores. En la primera parte de este documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, marco legal, modelos de abordaje, flujogramas de atencin, organizacin de los servicios, as como actividades de promocin y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. A continuacin se realiza una amplia descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar una atencin integral e integrada en el marco de la proteccin y la restitucin de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema Nacional de Salud.
Antecedentes y justificacin 17
III. Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Las normas y protocolos para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida tienen como sustento diversos cuerpos legales del pas y para el efecto mencionamos los ms relevantes:
3.1 Marco Constitucional

La Constitucin de la Repblica del Ecuador de 2008, en el Ttulo II, Captulo Primero define como principios de aplicacin de los derechos9: A la igualdad y la no discriminacin: Art. 11.2.- Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cualquier otra distincin personal o colectiva temporal o permanente que tenga por objeto menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:
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Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a otros derechos (). La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin, biotica, con enfoque de gnero y generacin. Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a las condiciones de mayor vulnerabilidad a las que estn expuestas: Art. 35.- Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de enfermedades catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada en el mbito pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropognicos. El Estado prestar especial proteccin a las personas en condicin de doble vulnerabilidad. La Constitucin protege a los grupos de atencin prioritaria: niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de: Art. 38.4 y 46.4.- ...todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier otra ndole, o negligencia que provoque tales situaciones. En derechos de las comunidades, pueblos y nacionalidades, en el artculo 57, inciso final determina que: El Estado garantizar la aplicacin de estos derechos colectivos, sin discriminacin alguna, en condiciones de igualdad y equidad, entre mujeres y hombres. Art. 66.- Se reconoce y garantizar a las personas: El derecho a la integridad personal, que incluye: a) La integridad fsica, psquica, moral y sexual.
9. Ecuador, Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador, 2008.
b) Una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El Estado adoptar las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la ejercida contra las mujeres, nias, nios y adolescentes, personas adultas mayores, personas con discapacidad y contra toda persona en situacin de desventaja o vulnerabilidad; idnticas medidas se tomarn contra la violencia, la esclavitud y la explotacin sexual.() La Constitucin establece sobre los derechos de proteccin: Art. 76.- En todo proceso en el que se determinen derechos y obligaciones de cualquier orden, se asegurar el derecho al debido proceso. Art. 78.- Las vctimas de infracciones penales gozarn de proteccin especial, se les garantizar su no revictimizacin, particularmente en la obtencin y valoracin de las pruebas, y se las proteger de cualquier amenaza u otras formas de intimidacin. Se adoptarn mecanismos para una reparacin integral que incluir, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la restitucin, indemnizacin, rehabilitacin, garanta de no repeticin y satisfaccin del derecho violado. Se establecer un sistema de proteccin y asistencia a vctimas, testigos y participantes procesales. Determina los objetivos del Sistema Nacional de Salud: Art. 358.- El sistema nacional de salud, tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocer la diversidad social y cultural. Seala y define algunos atributos de los servicios de salud: Art. 362.- Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes. Determina las responsabilidades del Estado en salud, particularmente en relacin con los grupos de atencin prioritaria: Art. 363.5.- El Estado ser responsable de: Brindar cuidado especializado a los grupos de atencin prioritaria establecidos en la Constitucin.
3.2 Ley Orgnica de Salud10

Ley No 67, aprobada el 14 de diciembre del 2006 y publicada en el suplemento del Registro Oficial Nro. 423 del 22 de Diciembre del 2006. La Ley Orgnica de salud en varios de sus articulados establece: Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya proteccin y garanta es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interaccin donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construccin de ambientes, entornos y estilos de vida saludables. Sobre las competencias y responsabilidades de la autoridad sanitaria define: Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica: 5. Regular y vigilar la aplicacin de las normas tcnicas para la deteccin, prevencin, atencin integral y rehabilitacin, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crnicodegenerativas, discapacidades y problemas de salud pblica declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, garantizando la confidencialidad de la informacin. 7. Establecer programas de prevencin y atencin integral en salud contra la violencia en todas sus formas, con nfasis en los grupos vulnerables.
10. Ver Web: http://www.conasa.gov.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf
Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 19
En el Libro Primero, de las Acciones de Salud. Ttulo 1, captulo 1, disposiciones comunes seala: Art. 11.- Los programas de estudio de establecimientos de educacin pblica, privada, municipales y fiscomisionales, en todos sus niveles y modalidades, incluirn contenidos que fomenten el conocimiento de los deberes y derechos en salud, hbitos y estilos de vida saludables, promuevan el autocuidado, la igualdad de gnero, la corresponsabilidad personal, familiar y comunitaria para proteger la salud y el ambiente, y desestimulen y prevengan conductas nocivas. La autoridad sanitaria nacional, en coordinacin con el Ministerio de Educacin, vigilar que los establecimientos educativos pblicos, privados, municipales y fiscomisionales, as como su personal, garanticen el cuidado, proteccin, salud mental y fsica de sus educandos. Art. 12.- La comunicacin social en salud estar orientada a desarrollar en la poblacin hbitos y estilos de vida saludables, desestimular conductas nocivas, fomentar la igualdad entre los gneros, desarrollar conciencia sobre la importancia del autocuidado y la participacin ciudadana en salud. Los medios de comunicacin social, en cumplimiento de lo previsto en la Ley, asignarn espacios permanentes, sin costo para el Estado, para la difusin de programas y mensajes educativos e informativos en salud dirigidos a la poblacin, de acuerdo a las producciones que obligatoriamente, para este efecto, elaborar y entregar trimestralmente la autoridad sanitaria nacional. La autoridad sanitaria nacional regular y controlar la difusin de programas o mensajes, para evitar que sus contenidos resulten nocivos para la salud fsica y psicolgica de las personas, en especial de nios, nias y adolescentes. Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables sealados en la Constitucin Poltica de la Repblica, incorporarn el desarrollo de la autoestima, promovern el cumplimiento de sus derechos y se basarn en el reconocimiento de sus necesidades particulares por parte de los integrantes del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en general. En el Captulo III de la salud sexual y la salud reproductiva destaca: Art. 20.- Las polticas y programas de salud sexual y salud reproductiva garantizarn el acceso de hombres y mujeres, incluidos adolescentes, a acciones y servicios de salud que aseguren la equidad de gnero, con enfoque pluricultural, y contribuirn a erradicar conductas de riesgo, violencia, estigmatizacin y explotacin de la sexualidad. Art. 27.- El Ministerio de Educacin, en coordinacin con la autoridad sanitaria nacional, con el organismo estatal especializado en gnero y otros competentes, elaborar polticas y programas educativos de implementacin obligatoria en los establecimientos de educacin a nivel nacional, para la difusin y orientacin en materia de salud sexual y reproductiva, a fin de prevenir el embarazo en adolescentes, VIH-SIDA y otras afecciones de transmisin sexual, el fomento de la paternidad y maternidad responsables y la erradicacin de la explotacin sexual; y, asignar los recursos suficientes para ello. Los medios de comunicacin debern cumplir las directrices emanadas de la autoridad sanitaria nacional a fin de que los contenidos que difunden no promuevan la violencia sexual, el irrespeto a la sexualidad y la discriminacin de gnero, por orientacin sexual o cualquier otra. La Ley Orgnica de Salud en el Captulo IV De la violencia seala: Art. 31.- El Estado reconoce a la violencia como problema de salud pblica. Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de salud, organismos seccionales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto, contribuir a la disminucin de todos los tipos de violencia, incluidos los de gnero, intrafamiliar, sexual y su impacto sobre la salud. Art. 32.- En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus consecuencias, se brindar atencin de salud integral a las personas afectadas. El personal de los servicios de salud tiene la obligacin de atender los casos de violencia intrafamiliar y sexual.
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Debern suministrar, entre otros, anticoncepcin de emergencia, realizar los procedimientos y aplicar los esquemas profilcticos y teraputicos necesarios, para detectar y prevenir el riesgo de contraer infecciones de transmisin sexual, especialmente el VIH y hepatitis B, previa consejera y asesora a la persona afectada, con su consentimiento informado expresado por escrito. Art. 33.- La autoridad sanitaria nacional en coordinacin con el Ministerio Fiscal y otros organismos competentes implementar acciones para armonizar las normas de atencin e instrumentos de registro de los distintos tipos de violencia y delitos sexuales, unificndolos en un manual de procedimientos de aplicacin obligatoria en los distintos niveles de salud y en el Sistema Nacional de Salud.
3.3 Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia

Ley N 103, aprobada el 29 de noviembre de 1995 y publicada en Ecuador, en el Registro Oficial N 839, del 11 de diciembre del mismo ao. La Ley contra la violencia a la mujer y la familia aclara la responsabilidad que tiene el personal de la salud en la denuncia de los casos de violencia: Art. 9.- De las personas que pueden ejercer la accin.-- Sin perjuicio de la legitimacin de la persona agraviada, cualquiera persona natural o jurdica que conozca de los hechos, podr proponer las acciones contempladas en esta Ley. Las infracciones previstas en esta Ley son pesquisables de oficio, sin perjuicio de admitirse acusacin particular. Art. 10.- Los que deben denunciar.- Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento bajo pena de encubrimiento: Los agentes de la Polica nacional; El Ministerio Pblico; y Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud publicas o privadas, que tuvieren conocimientos de los casos de agresin.
3.4 Reglamento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y a la Familia11

Reglamento expedido mediante Decreto Ejecutivo No. 1982 de 18 de agosto del 2004 y publicado en el Registro Oficial No. 411 de 1 de Septiembre del ao 2004. El reglamento ratifica las responsabilidades del personal de salud en la denuncia de actos de violencia: Art. 17.- Los que deben denunciar.- De conformidad con el artculo 10 de la Ley contra la Violencia a la Mujer y la Familia, los responsables de denunciar los actos de violencia intrafamiliar debern realizarlo de la siguiente manera: a) Los agentes de la Polica Nacional presentarn el respectivo parte ante la Fiscala o la Comisara; b) Los fiscales actuarn conforme al Cdigo de Procedimiento Penal; y, c) Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro de atencin, debidamente firmada por el profesional de salud que le atendi. En estos casos sugerimos al personal de salud revisar el protocolo de informe mdico legal que utiliza la Fiscala del pas (anexo 6), para armonizar la informacin existente en los formularios de la Historia Clnica nica del Sistema Comn de Informacin en Salud, con la informacin que recaban los peritos a peticin de la autoridad competente.
11. Ver web: http://www.mingobierno.gov.ec/dinage/reglamento_a_la_ley_contra_la_ violencia_a_la_mujer.html
3.5 Cdigo de la Niez y Adolescencia

Ley N100. Aprobado el 17 de diciembre de 2002 y publicado el 3 de enero del 2003. Codificacin No. 2002-100. R.O. 737 de 3 de enero del 2003. El Cdigo de la Niez y Adolescencia ratifica el rol y responsabilidades de los profesionales en los procesos de denuncia, en actividades de proteccin y evitamiento de doble victimizacin: Art. 72.- Personas obligadas a denunciar.- Las personas que por su profesin u oficio tengan conocimiento de un hecho que presente caractersticas propias de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes, incluida la Defensora del Pueblo, como entidad garante de los derechos fundamentales. Art. 73.- Deber de proteccin en los casos de maltrato.- Es deber de todas las personas intervenir en el acto para proteger a un nio, nia o adolescente en casos flagrantes de maltrato, abuso sexual, trfico y explotacin sexual y otras violaciones a sus derechos; y requerir la intervencin inmediata de la autoridad administrativa, comunitaria o judicial. Art. 80.- Exmenes mdico legales.- Los exmenes mdico legales a un nio, nia o adolescente, se practicarn en estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la intimidad e integridad fsicas y emocional del paciente. Salvo que ello sea imprescindible para su tratamiento y recuperacin, se prohbe volver a someter a un nio, nia o adolescente vctima de alguna de las formas de maltrato o abuso sealados en este ttulo, a un mismo examen o reconocimiento mdico legal. Los profesionales de la salud que realicen estos exmenes estn obligados a conservar en condiciones de seguridad los elementos de prueba encontrados; y a rendir testimonio propio sobre el contenido de sus informes. Los informes de dichos exmenes, realizados por profesionales de establecimientos de salud pblicos o privados y entidades de atencin autorizadas, tendrn valor legal de informe pericial.
22
3.6 Ley Reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al Cdigo Penal12

El Cdigo Penal, fue publicado en el Suplemento del Registro Oficial No. 147 de 22 de enero de 1971 y ha sido reformado varias veces. La ltima se encuentra publicada en el Suplemento del Registro Oficial No. 555 de 24 de marzo del 2009. Establece en relacin con la denuncia: Art. 42 del CPP, sustituido por el Art. 16 de la Ley s/n R.O. 555-S, 24-III-2009 La persona que conociere que se ha cometido un delito de accin pblica, excepto aquella a quien la Ley se lo prohbe, debe presentar su denuncia ante el fiscal competente, la Polica Judicial o la Polica Nacional Esta ley ratifica la responsabilidad que tiene el personal de salud, en la preservacin de evidencias y pruebas: Art. 86. Apreciacin de la prueba.- Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a las reglas de la sana critica. Ninguna de las normas de este Cdigo, se entender en contra de la libertad de criterio que establece el presente artculo. Art. 95. Informes periciales.- Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el
12. Ver Web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vi ew&id=4895&Itemid=531#ComLegyFiscC%C3%B3digoProcPenal
expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo. El Cdigo Orgnico de la Funcin Judicial apobado el 3 de marzo de 2009 y publicado en el suplemento del Registro Oficial N 544 del 9 de marzo del 2009 seala: Las instancias actuales de denuncia para los casos de violencia que no constituyen delito son: los Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Sobre el Reconocimiento y Responsabilidad del denunciante: Art. 46.- La fiscal o el fiscal ante quien se presente la denuncia har que el autor la reconozca sin juramento, advirtindole sobre las responsabilidades penales y civiles originadas en la presentacin de denuncias temerarias o maliciosas Art. 51.- El denunciante no ser parte procesal, pero responder en los casos de denuncia declarada como maliciosa o temeraria Sobre la prueba y su valoracin: Art. 82.- Para la obtencin de muestras de fludos corporales y componentes orgnicos de una persona, se precisa de su consentimiento expreso, o del requerimiento del juez de garantas penales para que las proporciones, sin que pueda ser fsicamente constreida. Este requerimiento judicial proceder, a pedido del Fiscal, solamente si por la naturaleza y circunstancias de la infraccin, tales elementos de prueba fueren indispensables para evitar la incriminacin de un inocente o la impunidad del delito. En relacin a la recoleccin de evidencias y pruebas la Ley reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al Cdigo Penal13 establece: Art. 86.- Apreciacin de la prueba: Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a las reglas de la sana crtica. Ninguna de las normas de este Cdigo se entender en contra de la libertad de criterio que establece el presente artculo. Art. 91.- La prueba material consiste en los resultados de la infraccin, en sus vestigios o en los instrumentos con los que se cometi, todo lo cual debe ser recogido y conservado para ser presentado en la etapa del juicio y valorado por los tribunales penales. Art. 94.- Son peritos los profesionales especializados en diferentes materias que hayan sido acreditados como tales, previo proceso de calificacin de las direcciones regionales del Consejo de la Judicatura. Art. 95.- Informes periciales: Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo. (Art. 22 de las reformas al Cdigo Penal y al Cdigo de Procedimiento Penal). El Cdigo de Procedimiento Civil seala que si la persona que ha de rendir el testimonio fuere un funcionario que debe informar, se sujetar a lo dispuesto en el Cdigo de Procedimiento Civil.
13. Ver web: R.O # 555 del 24 de Marzo del 2009 Suplemento.
3.7 Otras disposiciones legales

Nacionales
Leyes:
Ley de Amparo al Paciente. Ley No. 77 (RO/ Sup. 626 de 3 de febrero de 1995). Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (Ley Nro. 000.RO / Sup. 523 del 9 de septiembre de 1994.
Ttulo reformado por Ley No. 129 publicado en el RO / 381 del 10 de agosto de 1998).
Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley No. 100 del 3 de enero de 2003)
Decretos Ejecutivos:
Decreto Ejecutivo No. 179 que garantiza los Derechos Humanos de los Nios/as y Adolescentes del 2005. Decreto Ejecutivo No. 620 del 11 de septiembre del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la niez, adolescencia y mujeres14, una poltica de Estado (anexo 1). hacia la niez, adolescencia y mujeres.
Decreto Ejecutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicacin de la violencia
Acuerdos Ministeriales:
Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998. Acuerdo Ministerial N 3393 reformatorio al 4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para
elaborar e implementar una poltica de prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo15.
Planes:
Plan Decenal de Proteccin Integral a la Niez y Adolescencia 2004-2014 (Poltica 9 Prevencin y Atencin
a toda forma de maltrato, violencia, abuso y explotacin).
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Agenda Social de la Niez y Adolescencia 2007-2010 (Poltica 4 Derecho a la Proteccin). Plan Nacional para combatir la trata de personas, Ecuador, 2006. Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia, 2007
Normas:
Normas de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, 1998.
Ordenanzas Municipales:
Aprobadas y emitidas en varios municipios del pas: Ordenanza que establece las polticas tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el
Distrito Metropolitano de Quito16. del Cantn Cuenca17.
Ordenanza que establece las polticas para erradicar la violencia de gnero en el mbito pblico y privado Ordenanza Municipal No. 169 publicada el 27 de noviembre del 2002 que establece las polticas para prevenir y erradicar la violencia intrafamiliar, en el Cantn Cuenca. intra-familiar en el Cantn Calvas18.
Ordenanza Municipal No. 08/03/2005 que establece las polticas pblicas orientadas a erradicar la violencia
14. Ver web: http://webapps01.un.org/vawdatabase/uploads/Ecuador%20-%20decreto%20620.doc 15. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie w&id=1336&Itemid=99999999 16. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie w&id=1794&Itemid=99999999#anchor99883 17. Ver web: http://www.cuenca.gov.ec/download/ordenanzas/273_VIOLENCIA%20 INTRAFAMILIAR.doc 18. Ver web: http://cariamanga.gov.ec/joomla/index.php?option=com_content&view=ar ticle&id=74:ordenanza-2005&catid=36:ordenanzas-2005&Itemid=145
Ordenanza que establece las polticas tendientes a prevenir y erradicar la violencia de gnero contra la
mujer en el Gobierno Cantonal de Sucre19.
Ordenaza que regula las acciones tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el Cantn Salcedo20. Ordenaza de formacin y funcionamiento de la Casa Municipal de Desarrollo Humano del Cantn Morona21.
Internacionales
Declaraciones:
Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 194822. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1998.
Convenciones:
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convencin
Belem do Par, 199423.
Convencin sobre los Derechos del Nio/a, 198924. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer, 197925. Convencin Americana sobre Derechos Humanos, San Jos de Costa Rica, 196926. Convencin Iberoamericana de los Derechos de la Juventud, 2008.
Recomendaciones:
Recomendacin General No. 19 adoptada por el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Contra la
Mujer, 199427.
Convenios:
Convenio para la Represin de la Trata de Personas y de la Explotacin de la Prostitucin Ajena, 1949.
Reglas de Procedimiento:
Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 2000.
Estatutos:
Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 199828.
Protocolos:
Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Nios o Protocolo de Palermo, 200029.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, 200030. la Mujer, 199931.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra
19. Ver web: http://www.bahiadecaraquez.com/ordenanzas/violenciafamiliar.pdf 20. Ver web: http://www.salcedo.gov.ec/ordenanzas/22112001_00.doc 21. Ver web: http://www.macas.gov.ec/municipio/ordenanzas/o_casa_humano.pdf 22. Ver web: http://www.un.org/es/documents/udhr/ 23.Ver web: http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0029.pdf 24. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/k2crc_sp.htm 25. Ver web: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/text/sconvention.htm 26. Ver web: http://www.hchr.org.co/documentoseinformes/documentos/html/pactos/ conv_americana_derechos_humanos.html 27. Ver web: http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/Sgeneral19.htm 28. Ver web: http://www.derechos.net/doc/tpi.html
29. Ver web: http://www2.ohchr.org/spanish/law/pdf/protocoltraffic_sp.pdf 30. Ver web: http://www.gloobal.net/iepala/gloobal/fichas/ficha. php?entidad=Textos&id=4418 31. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/opt_cedaw_sp.htm
IV. Enfoques y conceptualizaciones

4.1 Tipos de violencia
Las definiciones utilizadas provienen de los marcos legales nacionales y en algunos casos, de acuerdos y leyes internacionales suscritas por el pas. En otras ocasiones se incorporan avances conceptuales desarrollados desde las mltiples disciplinas sociales con la finalidad de alcanzar una visin integral y abarcativa de la temtica.
Es importante tomar en cuenta que tanto los marcos legales nacionales, como el sistema comn de informacin de salud del pas, utiliza el trmino matrato -para el caso de nios, nias y adolescentes- como trmino homnimo de violencia, lo que deber ser considerado por los profesionales de la salud. Violencia de gnero
En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada .
Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de gnero que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y mujeres dentro y fuera de la familia.
Violencia intrafamiliar Enfoques y conceptualizaciones 26

La Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia32 define: Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato fsico psicolgico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar. (Art 2).
Formas de violencia intrafamiliar

Para los efectos de esta Ley, se considera: Violencia fsica.- Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin. Violencia piscolgica.- Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.
32. Ley 103 RO No.839 1995.
Violencia Sexual.- Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia utiliza el concepto homnimo de maltrato y violencia, en concordancia con el CIE-1033 . Para efectos de aplicacin de esta Norma se considera esta homologacin (Art.4). Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios nias y adolescentes, relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios; y su utilizacin en la mendicidad. Maltrato psicolgico es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las amenazas de causar un dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o personas encargadas de su cuidado (Art. 67).
Abuso sexual infantil

Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, para los efectos del presente Cdigo constituye abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio. Para efecto de esta norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en sindresis con los marcos legales y la CIE-10.
Acoso Sexual
El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin, ser castigado como autor de acoso sexual con pena de prisin de seis meses a dos aos34.
Violencia patrimonial o econmica

Constituye una forma ms de violencia sicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, Ejemplo, vender los bienes sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero.
4.2 Enfoque de gnero en salud

El gnero es una construccin sociocultural, que hace referencia a un conjunto de roles, relaciones sociales y construcciones culturales que se evidencian en: caractersticas de personalidad, actitudes, conductas, valores, relaciones de poder que cada sociedad atribuye diferencialmente a la persona segn su sexo. Este concepto es distinto al de sexo35, que se refiere nicamente a las diferencias biolgicas entre las mujeres y los hombres. Las personas nacen hembras o varones, pero aprenden como nias y nios para acabar siendo mujeres y hombres. En consecuencia, el centro de inters del enfoque de gnero no son las mujeres -o los hombres- per se, sino las relaciones de desigualdad social entre los sexos. El gnero, como otros estratificadores sociales, no funciona aisladamente36, es una forma peculiar y potente de estratificacin que interacta con otros marcadores sociales como clase, edad, etnia y orientacin sexual entre otros y al ser una construccin social es dinmico y est sujeto a cambios.
33. Ley N100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003. 34. Cdigo penal. Art.(511.1). 35. Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar la perspectiva de gnero en la equidad en salud: un anlisis de la investigacin y las polticas, 2005.
Enfoques y conceptualizaciones 27
Las relaciones de gnero se estructuran institucionalmente y se refieren no slo a las relaciones entre individuos en el mbito personal o familiar, sino tambin a un conjunto complejo de normas y valores que permean los sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin. El gnero es un principio fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la cultura y el estrato socio-econmico y que afecta la salud, el bienestar y los procesos de enfermedad tanto de los hombres como de las mujeres. En efecto, cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin de roles sociales diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y dirige su aplicacin a espacios vitales y esferas de actividad distintos. Se reconoce cada vez ms, la existencia de disparidades sistemticas entre la salud de las mujeres y la de los hombres que no son consecuencia de las caractersticas biolgicas de cada sexo, sino del lugar diferente que ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de sexo, nivel socio-econmico, etnicidad, edad, regin geogrfica y orientacin sexual. La suma de dos o ms de estas caractersticas tambin puede exacerbar las inequidades de la salud entre grupos. Lo que se refleja en patrones distintos y a menudo poco equitativos, relacionados con el ejercicio del derecho a una atencin integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. Tambin se traduce en asimetras en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte. La equidad de gnero en salud significa la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres deben tener la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten ejercer el derecho a la salud integral37. Cuando se abarca el tema de la violencia basada en el gnero y de la violencia intrafamiliar, es importante tener presente que: * * * * * * * La mayora de los autores de violencia son hombres, aunque tambin se dan casos de violencia hacia hombres, o hacia adolescentes y nios/as por parte de mujeres. Las evidencias muestran que las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir violencia causada por hombres cercanos a su entorno. La violencia fsica casi siempre va acompaada de violencia psicolgica y en muchos casos de abuso sexual. La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica por parte de su pareja, por lo general, sern vctimas repetidas veces de actos de violencia. La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de las clases socioeconmicas, de la religin y del origen tnico. La violencia contra las mujeres, los nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y compromete importantes recursos financieros, tanto en la procuracin de justicia, como en el gasto pblico en salud. La violencia basada en el gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La VBG est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn, es complejo reconocerla como un hecho social que puede y debe transformarse.
28
Enfoques y conceptualizaciones
Los y las proveedores/as de salud no estn ajenos a esta dinmica por tanto es imprescindible partir de la pregunta: Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia en los casos que conozco? Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso de de-construccin conceptual y re-conocimiento del problema para poder brindar el apoyo y atencin integral que demandan las personas en nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero saludables y equitativas.
36. OPS, Gua para el anlisis y monitoreo de la equidad de gnero en las polticas de salud, p94, 2004-2005, 37. OPS, Equidad de Gnero en Salud, Hoja informativa, Washington D. C. 2001.
4.2.1 Los hombres y la violencia

La violencia que ejercen los hombres hacia mujeres, nios, nias y adolescentes es la expresin dramtica de la construccin histrica y social de lo que se percibe y admite como masculinidad hegemnica: fortaleza fsica, restriccin para expresar las emociones e imitacin de modelos de control, tendencia al mbito extra-hogar, poder y competencia, rol de proveedor y protector, asertividad y pragmatismo, entre otros, que configuran la triada de la violencia masculina: Violencia contra s mismos, ocultando sentimientos y debilidades para demostrar hombra, asumiendo riesgos y situaciones de peligro. Violencia contra otros hombres, como reflejo de sus caractersticas de competitividad, manejo violento de discrepancias y exaltacin de fuerza fsica como valor de masculinidad. Violencia contra las mujeres, por la subvaloracin de lo femenino ante lo masculino, el derecho que se otorgan de ser servidos por mujeres, lo que configura un imaginario de lo esperado en sus relaciones.
Estos comportamientos son expresiones de un aprendizaje histrico que no es natural ni biolgico, y por tanto, puede y debe ser transformado. El inicio de este cambio incluye una conciencia para evitar reproducir y perpetuar en el lenguaje (bromas, chistes, conversaciones), conductas y actitudes que perpetan la violencia. Exige tambin incorporar el tema de masculinidades en las polticas de gnero y trabajar en abordajes interdisciplinarios desde los servicios de salud, con los agresores para estimular relaciones saludables entre hombres y mujeres. Finalmente, no podemos perder de vista que los comportamientos violentos contagian y afectan a hombres y mujeres en todos los ciclos de vida, territorios, culturas y diversidades del pas38.
4.3 Ciclo de la violencia intrafamiliar y de gnero

El conocimiento y la identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, permitir al personal de salud orientar de manera integral e integradas sus actividades: Seales de arrepentimiento por parte del agresor. El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de dependencia). Si no se termina la violencia se produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y conductual de todos los integrantes de la familia. Insultos, rias, peleas, otras expresiones no consideradas violentas. Puede durar das o meses.
4
ALEJAMIENTO O SEPARACIN TEMPORAL
1 2
FASE DE TENSIN
FASE DE EXPLOSIN DE LA AGRESIN

Aumenta la tensin.
La persona busca ayuda: familia, amigos/as y centros de ayuda.
Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de violencia. Es una etapa breve pero ms daina. Dependiendo de la fortaleza emocional, autoestima y sentimiento de culpa o miedo, la persona agredida puede paralizarse o buscar ayuda.
38. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin, noviembre 2002.
FASE DE RECONCILIACIN ARREPENTIMIENTO O LUNA DE MIEL
4.4 Factores coadyuvantes a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual

La observacin de agresiones entre el padre y la madre (o quienes fueron los modelos de crianza).
Altos niveles de tensin y/o estrs, cuanto mayor es el estrs, mayor es la posibilidad de agresin.
El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero NO es la causa, en s de la violencia.
Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.
El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.
La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica, psicolgica y sexual a las mujeres y las personas.
La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.
La ausencia o debilidad de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones humanas cotidianas.
La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y puede aumentar el riesgo de violencia en el entorno familiar y social.
La presencia de enfermedades, discapacidades o pobreza, pueden crean ambientes familiares de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.
30
39 McFarlane, et al., Abuse during pregnancy: Associations with maternal health and infant birthweight in Nursing Research, (45): 37-42 (1996 a). McFarlane, et al., Physical abuse, smoking, and substance use during pregnancy: prevalence, interrelationships and effects on birthweight in Journal of Obstetrical and Neonatal Nursing (25): 313-320 (1996 b).
4.5 Indicadores de sospecha de la violencia de gnero e intrafamiliar durante el ciclo de vida de las personas
EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR: Indicadores clnicos Indicadores psicolgicos
Antecedentes:
traumatismos Historia de complicaciones y abortos no especificados. Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.
Generales:

Abandono. Sentimientos de soledad. Indiferencia dentro del hogar. Falta de afecto. Desvalorizacin. Descuido de su salud. Agresividad / pasividad. Despojo de sus propiedades. Temor a las relaciones sexuales. Disminucin de la libido o apetito sexual como: frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.
Historia de acudir a servicios de salud por presentar
Manifestaciones que pueden encontrarse en la consulta medica:

Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos Heridas o laceraciones. Quemaduras. Dolor plvico crnico. Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el VIH/SIDA. Lesiones en los senos, abdomen y genitales. Malnutricin y anemia.
En la Embarazada Amenaza de aborto o aborto espontneo. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Muerte fetal Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis) Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus de un aborto.
En la embarazada y el post parto: Embarazos no deseados. Psicosis puerperal transitoria. Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza,
apata depresin, intento de suicidio. lactancia.
En adultas/os y adultas/os mayores Presin para que se hagan cargo del cuidado de Inseguridad social y laboral.
nietos/tas.
El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso en los controles prenatales y la limitacin para detectar tempranas complicaciones. El impacto psicolgico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima, angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realizacin del acto y a veces feminicidio42.
40 Bayatpour, et. al. 1992 y Parker, et al., 1994, Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o baso de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto. 41 Ribe, J., et. al. Blows to the maternal abdomen causing fetal demise: Report of three cases and a review of the literature in Journal of Forensic Sciences, 38 (5): 1092-1096, 1993. 42. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin, noviembre 2002.
contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y emocionales. La mujer violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y sentimientos de aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas durante el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es que el responsable de la violencia es el mismo copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer y su beb. Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae), muertes fetales, infeccin de membranas amniticas (corioamnionitis), parto prematuro y recin nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son ms proclives al abuso de drogas39, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava en madres adolescentes40. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto41.
RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, al
EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Indicadores clnicos Bajo peso al nacer. Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla
para edad
Indicadores psicolgicos Conductas extremas: Rol de adulto/ conducta demasiado infantil para la
edad.
Golpes o heridas. Quemaduras. Fracturas sin explicacin. Dificultad al caminar. Infecciones de trasmisin sexual.
Agresividad/pasividad Fugas de la casa o de la escuela. Intento de suicidio. Bajo rendimiento escolar. Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.
Dependencia o mala relacin con otros compaeros. Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
Trastornos del sueo, apetito.
32
V. mbitos de proteccin y atencin integral de la

violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual en el Sistema Nacional de Salud
Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional y brindar proteccin y atencin integral, se acogen y adaptan las recomendaciones que propone la OMS43, para intervenir en diversos niveles o mbitos: individual, relaciones sociales y mbito global donde actan los determinantes de la salud44:
Individual
Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin del proyecto de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de proteccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y promover la participacin social. Con el personal de salud: para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y destrezas que permitan abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia.
Social
Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, colegio, universidad, trabajo, organizaciones sociales y asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo. Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar el respeto, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar el cambio institucional hacia el buen trato.
Global
Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y evaluacin de polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin de leyes, planes, programas, normas y protocolos de atencin.
43. OPS-PMS, La violencia basada en el gnero: Un problema de salud pblica y de derechos humanos, en la violencia contra las mujeres: responde el sector salud. 44. Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector saludOPS/OMS, 2003.
mbitos de proteccin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS 33
Con agresores/as: mediante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos.
VI. Promocin de la salud y prevencin de la violencia

de gnero, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud
Las acciones integrales de promocin de la salud, y prevencin de la violencia, en el marco del modelo de atencin familiar, comunitario e intercultural, radican en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores comunitarios y en una amplia participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico que cumplir. La red de actores incluye gobiernos locales, organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de salud, justicia, educacin, ONG locales, grupos de mujeres entre otros. Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como la prevencin y atencin coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participacin con todos los servicios mdicos, legales (Polica Judicial y autoridades de Proteccin a la Infancia) y sociales, manteniendo adems espacios de informacin permanentes. Las actividades de promocin y prevencin deben partir de un enfoque de derechos y pueden realizarse en los espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participacin social, considerando a los diversos actores involucrados en la temtica de violencia de gnero: Las mujeres: Para la difusin de los derechos, particularmente del derecho a la integridad y a una vida libre de violencia, fortalecimiento de autoestima, fomento de la autonoma, conocimiento de la violencia y sus consecuencias y como proceder de acuerdo a las diferentes situaciones. Los hombres: Para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al interior de la familia y la sociedad. Reflexionar sobre los patrones socio-culturales de gnero inequitativos y dainos, tanto para hombres, como para mujeres. Los/as amigo/as y la familia cercana a los agresores: Para ayudar a modificar el comportamiento de los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es una accin injustificable que viola los derechos humanos. Padres y madres: Motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y de respeto. Relaciones horizontales entre mujeres y hombres, y revisin de los roles tradicionalmente asignados a nios, nias y adolescentes. Con los/as agresores: Las intervenciones deben garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Es importante recalcar que la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Es necesario concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser provocado y/o influenciado por factores polticos, histricos y culturales, pero tambin se trata al fin y al cabo de una decisin personal, que es responsabilidad de la persona que la ejerce. Sobrevivientes de la violencia: Hacer participar a los/as sobrevivientes de la violencia en: La planificacin y prestacin de servicios. La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia. Procesos de investigacin-accin donde se privilegia la transformacin o cambio de patrones socioculturales. Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a las personas victimas de violencia.
Promocin de la salud y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS 34
Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia intrafamiliar. Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia. Programas masivos de sensibilizacin dirigidos al pblico.
Poblacin en general: Concientizar sobre la necesidad de acabar con la tolerancia social de la violencia basada en el gnero, evidenciar que es una violacin a los derechos humanos y que es necesario aunar esfuerzos para enfrentar este problema. Difusin de los derechos humanos de mujeres, nias, nios y adolescentes, dirigida a toda la poblacin. Fomentar entornos saludables y libres de violencia a nivel familiar, educativo, comunitario, revalorizacin del afecto, el respeto mutuo y relaciones interpersonales horizontales y equitativas.
6.1. Programas especficos para reducir la violencia hacia los nios, nias y adolescentes (NNA)
Las nias, los nios y los adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general, como en la salud mental. Los programas ms eficaces para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y creativos relacionados con el teatro, la msica e internet por lo que se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema.
PROGRAMAS DE LARGO PLAZO Algunos programas recomendados para reducir los efectos de la violencia tanto en los grupos expuestos como en los testigos son: Mtodos de deteccin y programas de intervencin precoz.
ACCIONES
Difusin de los derechos de nios, nias y adolescentes (NNA).
Programas de prevencin a nivel de la poblacin
Ayudar a NNA a desarrollar su autoestima. Escucharles atentamente, tomar en cuenta sus

opiniones.
que permitan ver la relacin entre la violencia intrafamiliar y los problemas de comportamiento de los NNA. blecimientos educativos.
Permitirles tomar decisiones de acuerdo a su edad. Ayudarlos a valerse por ellos/as mismas. Ensearles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos no son aceptables en una relacin. de ejercer dominio sobre otro/a. y la necesidad de dominio.
Programas de ayuda en la escuela y otros esta-
Ensearles que ninguna persona tiene el derecho Ensear que el odio se asocia con la inseguridad Ensearles a tratar al otro con respeto. Incentivarles a denunciar las actitudes y comportamientos violentos.
Explicarles dnde acudir, para comprartir con otros

jvenes que tambin tienen dificultades.
Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos de violencia:
Elaboracin y reproduccin de material educativo, debe considerar:

La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad y otros grupos de la poblacin. Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin. Realizar documentos dirigidos a los hombres, con el fin de repensar y deconstruir los significados y valores que definen las masculinidades y las relaciones de gnero inequitativas e injustas. Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual; Pedir una actitud positiva a todos los grupos sociales, y el compromiso para trabajar conjuntamente en la erradicacin de la violencia.

VII. Objetivo de la norma y protocolos

Establecer los lineamientos conceptuales, instrumentales y organizativos para la atencin integral, integrada, oportuna, con calidad y calidez a las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida, para su aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. La norma y protocolos estn orientados a: 1. 2. 3. 4. Facilitar un abordaje integral, interdisciplinario e intersectorial para personas vctimas de violencia. Incorporar enfoques de derechos, gnero, generacional e intercultural a posibles victimas de violencia. Realizar acciones de promocin, prevencin, atencin, recuperacin, rehabilitacin y restitucin de las personas afectadas por la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual. Establecer las responsabilidades especficas segn los niveles de atencin y subsectores de salud.
5. Orientar acciones de promocin del buen trato, derechos y estilos de vida saludables.
7.1 De la red de servicios de salud

El Ministerio de Salud Pblica como autoridad sanitaria define segn capacidad resolutiva de los servicios de salud, tres niveles de atencin homologada para el Sistema Nacional de Salud (anexo 2). El primer nivel, est conformado por los puestos de salud, subcentros y centros de salud en el MSP y la Polica, dispensarios, unidades y centros de atencin ambulatorias en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), dispensarios y policlnicos en las FF.AA., etc. Ubicados en localidades dispersas, parroquias rurales, cabeceras cantonales y aun provinciales. La funcin primordial de este nivel es brindar atencin de promocin, prevencin y tratamiento ambulatorio de la morbilidad prevalente en el marco del nuevo modelo de atencin. El segundo nivel, constituido por hospitales bsicos y generales en el MSP, hospital nivel I y II en el IESS, clnica y hospital brigada en las FF.AA., hospital provincial en la Polica, etc., localizados en cabeceras cantonales y/o provinciales. Sus unidades brindan actividades de promocin, El tercer nivel, integrado por hospitales especializados o de especialidades en el MSP, hospital de tercer nivel en el IESS, hospital general en la FF.AA., hospital nacional en la Polica. Ubicados en las grandes ciudades, consideradas de mayor desarrollo y concentracin poblacional.
En el marco del modelo de atencin el Sistema Nacional de Salud deber funcionar como redes de atencin articuladas con un sistema funcional de referencia y contrareferencia que optimice los recursos de la red pblica y complementaria45, 46. Los detalles tcnicos de la organizacin de este servicio y las salas de primera acogida para la atencin de casos de Violencia de Gnero y Violencia Sexual. (ver anexo 5). Los servicios de salud de la red pblica y complementaria, debern asegurar de acuerdo a su nivel de complejidad y capacidad resolutiva lo siguiente: Continuidad y gratuidad progresiva de servicios de promocin, prevencin, tratamiento rehabilitacin y ayuda para prevenir riesgos.
45. MSP: Manual Operativo del Modelo de Atencin Integral de Salud, Familiar, Comunitario e Intercultural, versin preliminar, 2009. 46. MSP., Transformacin del Sector salud, MSP 2008.
Objetivo de la norma y protocolos 37
Garantizar su accionar hacia el cumplimiento de los derechos, la accin social, el desarrollo de autonoma y de liderazgo. Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersectoriales, entre el personal de salud y con las/los usuarias y usuarios. Promover y facilitar la sensibilizacin y capacitacin continua del personal de salud y de profesionales de instituciones afines. Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos interdisciplinarios y multiprofesionales (mdicos/as, obstetrices, enfermeras/os, psiclogos/as y trabajadoras/es sociales), en relacin a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin adecuadas y que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad. Implementar mecanismos de coordinacin y articulacin de los distintos sectores involucrados en el abordaje de la problemtica: Ministerio de Salud Pblica, Sistema Nacional de Salud, Ministerios de Justicia y Derechos Humanos, Gobierno y Polica, Educacin, Inclusin Econmica y Social, Consejo Nacional de las Mujeres47, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia, adems de otras redes sociales que atiendan y apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos de las personas afectadas y contribuyan a minimizar el riesgo de repeticin de la violencia.
Contar con:
Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin peridica en base a sistemas logsticos que aseguren la presencia, uso adecuado y recambio de los insumos, principalmente aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal (cadena de custodia), equipos, instrumentales medicamentos, incluyendo anticonceptivos de emergencia, pruebas rpidas para VIH, biolgicos (hepatitis y toxoide tetnico). Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de la consulta, subsecuencias, referencias y contrareferencias, acompaamiento psicolgico y seguimiento de las personas atendidas en la unidad de salud por violencia de gnero, intrafamiliar y sexual. Formularios de Parte Diario, EPI-2 y Ficha familiar para uso de los Equipos Bsicos de Salud (EBAS) (anexo 4). Material de educomunicacin sobre la temtica con enfoque de derechos: gnero, interculturalidad y generacional, para ser distribuido de forma individidual en las consultas de salud sexual y salud reproductiva y masiva entre la poblacin de manera que contribuya a la desnaturalizacin y prevencin de la violencia y promueva estilos de vida respetuosos y equitativos. Directorio de instituciones, organizaciones y servicios que brindan atencin a la problemtica de la violencia, existentes en el territorio cercano a la unidad de salud (ver Gua de servicios, MSP. 2009).
38
Objetivo de la norma y protocolos
7.2 De los mecanismos que permitan la denuncia desde la institucin

El proceso de notificacin de casos sospechosos y confirmados de violencia y maltrato al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica debe hacerse en todos los niveles de atencin en el formulario Epi-2 (anexo 4).
47. En el marco de la Reforma Democrtica del Estado y optimizacin de la Gestin Pblica (SENPLADES 2008) se realizarn las acciones con las instancias pertinentes.
RECUERDE: Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad de salud. En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o un lugar seguro donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica. Se debe recordar que los compromisos del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin de 2008 (ver pgina 18). El personal de salud debe estar debidamente sensibilizado y capacitado para detectar casos de violencia y considerar que la consulta mdica es para muchas personas la nica oportunidad de hablar de su problemtica de vida con alguien fuera de su medio familiar. Los conocimientos que debe tener abarcan varios temas: * * * * * * Derechos Humanos. Norma y protocolos de atencin y dominar los aspectos especficos que les corresponden de acuerdo con sus propias responsabilidades en el equipo. Tener dominio bsico de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero, la violencia intrafamiliar y la violencia sexual. Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos. Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los efectos de la violencia sobre las vctimas. Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las vctimas junto con el tratamiento mdico. Conocer y viabilizar el sistema de proteccin integral a travs de la ruta coordinada de atencin con las redes institucionales y sociales involucradas.
Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos.
Objetivo de la norma y protocolos 39
VIII. Protocolos de atencin

intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios
integral de la violencia de gnero,
8.1. Deteccin y atencin de la violencia

Flujograma de atencin
EMERGENCIA HISTORIA CLNICA SOSPECHA DE VIOLENCIA POR INDICADORES Si REFERENCIA A NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD, SEGN GRAVEDAD DE LA VIOLENCIA COMPLETAR ENTREVISTA CLNICA HOSPITALIZACIN (MANEJO INICIAL DE RIESGO VITAL) No CONSULTA EXTERNA SE DESCARTA DIAGNSTICO DE VIOLENCIA
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios 40
EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA (EQUIPO DE SALUD)

VALORACIN SOCIAL ENTREVISTA FAMILIAR VISITA DOMICILIARIA VALORACIN PSICOLGICA VALORACIN MDICA
ENTREVISTA A USUARIO A Y/O FAMILIAR PRUEBAS PSICOLGICAS
HISTORIA CLNICA EXMENES
INTERCONSULTA OTRAS ESPECIALIDADES
CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO Y NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA
DENUNCIA REA LEGAL
PLAN INTEGRAL DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL Y FAMILIAR
NOTIFICACIN A ORGANISMOS DE PROTECCIN
INTERVENCIN DE LAS REDES LOCALES DE APOYO
SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO
8.2. Indicadores de sospecha

El primer paso para reconocer los indicadores de sospecha de violencia, es la actitud de sensibilidad y alerta del personal de salud en los diferentes niveles de complejidad.
EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR: Indicadores clnicos Indicadores psicolgicos
Antecedentes:
Historia de acudir a servicios de salud por presentar
traumatismos
Generales:
Historia de complicaciones y abortos no especificados. Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.
Sentimientos de soledad. Indiferencia dentro del hogar. Falta de afecto. Desvalorizacin. Descuido de su salud. Agresividad/pasividad. Despojo de sus propiedades. Temor a las relaciones sexuales. Disminucin de la libido o apetito sexual como: frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.
Manifestaciones que pueden encontrarse en la consulta medica:

Cefaleas frecuentes y otros sntomas inespecficos Heridas o laceraciones. Quemaduras. Dolor plvico crnico. Infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el
VIH/SIDA.
En la embarazada y el post parto: Embarazos no deseados. Psicosis puerperal transitoria. Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la
lactancia.
Lesiones en los senos, abdomen y genitales. Malnutricin y anemia. En la Embarazada Amenaza de aborto o aborto espontneo. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Muerte fetal Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis) Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus de un aborto.
Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza, apata depresin, intento de suicidio.
En adultas/os y adultas/os mayores Presin para que se hagan cargo del cuidado de nietos/as.
Inseguridad social y laboral.
Abandono.
RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, y al contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos fsicos y emocionales. La mujer violentada desarrolla cuadros de estrs con angustia, depresin, y sentimientos de aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas durante el embarazo. Lo que ms sorprende en este caso es que el responsable de la violencia es el mismo copartcipe del embarazo quien tendra que contribuir al cuidado de la mujer y su beb. Los efectos son mltiples: aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae), muertes fetales, infeccin de membranas amniticas (corioamnionitis), parto prematuro y recin nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tambin son ms proclives al abuso de drogas, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava en madres adolescentes. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto. El maltrato incrementa, tambin, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso en los controles prenatales y la limitacin para detectar tempranas complicaciones. El impacto psicolgico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima, angustia y depresin, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realizacin del acto y a veces feminicidio.
EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Indicadores clnicos Bajo peso al nacer. Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla
para edad
Indicadores psicolgicos Conductas extremas: Disminucin manifiesta de la conducta ldica, o de

juego.
Golpes o heridas. Quemaduras. Fracturas sin explicacin. Dificultad al caminar. Infecciones de trasmisin sexual.
Rol de adulto / conducta demasiado infantil para la edad. Agresividad o pasividad Fugas de la casa o de la escuela. Intento de suicidio. Bajo rendimiento escolar. Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.
Dependencia o mala relacin con otros compaeros. Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
Trastornos del sueo, apetito.
8.3. Valoracin de la violencia

8.3.1 Ante la sospecha de que un paciente es vctima de violencia proceder de la siguiente manera:
Cuando el/la profesional de salud identifica signos y sntomas de sospecha de violencia en una persona en el contexto de la consulta, deber confirmar o descartar esta situacin. Para ello es preciso realizar la entrevista clnica correspondiente.
PROTOCOLO PARA LA VALORACIN DE SOSPECHA DE VIOLENCIA

1ER. PASO: ENTREVISTA CLNICA I NIVEL II III
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe permanecer durante todo el proceso de atencin.
La entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.
Realice la acogida
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Promover un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la persona en estado de comodidad fsica. Explicar que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar ocurriendo con su pareja o en su familia (ENTREVISTA CLNICA). Evaluar su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal). Facilitar la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto). Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djela que hable libremente). Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia. Expresar claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza. X X X
Demostrar que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos. No emitir juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el abuso de que es objeto. Ayudar a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios a su situacin actual. Alertar a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga sus criterios o decisiones.
Entrevista clnica correspondiente

Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores descritos en la pgina 31. Para la entrevista clnica especifica puede ayudarse preguntando: Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado? Quin? Alguna vez su compaero u otra persona la ha aislado de su familia o sus amigos, o se ha negado a darle dinero, o le ha prohibido que salga de su casa? **** En dependencia de las respuestas, la persona descrita persona puede constituirse en un agresor y las siguientes preguntas, sin olvidar el proceso de acogida y contencin (la contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional), deben ser orientadas en relacin a este sujeto. En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez? Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena deseo? Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin? Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar? Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida? Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situaciones de violencia? (Preguntas a formular cuando la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia). Cundo ocurri eso? Cunto dur el maltrato? Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia? Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo? Cuando la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia de gnero, es necesario dar a la usuaria apoyo y validacin. Estas expresiones pueden ser tiles, no olvide mantener actitudes de ACOGIDA y CONTENCIN. Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas para que podamos conseguir ayuda para usted. Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas situaciones. Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que podemos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar conjuntamente cules son las mejores opciones para usted.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva 44
Si se descarta la sospecha de violencia CON LA ENTREVISTA CLNICA CORRESPONDIENTE, contine con la consulta motivo de la demanda actual. En caso de confirmar la sospecha y el reconocimiento de la persona de estar viviendo una situacin de violencia, proceda a realizar una exploracin minuciosa de lesiones y de su estado emocional. Comience informando a la persona de las exploraciones que se realizarn y de su finalidad. Solicite firmar el consentimiento informado 2DO PASO: VALORACIN BIOMDICA Y PSICOSOCIAL
X X X X X X
Examine los signos y sntomas de lesiones fsicas (segn indicadores pg. 31) Indague sobre su situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc. Averige sobre la situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.). Investigue sobre los apoyos personales, familiares y de la red social (organizaciones, grupos) con que cuenta la persona afectada. Examine el estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas. NO recomiende terapia de pareja, ni mediacin familiar. NO prescriba frmacos con el fin de disminuir su capacidad de reaccin.
3ER PASO:
VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA
Determine el tipo de violencia (violencia fsica y psicolgica), desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los hechos violentos. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si existen agresiones a otras personas o miembros de la familia Examine cules son los mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la persona afectada frente a la violencia que vive. Explore y analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia se encuentra (acumulacin de tensin, explosin - agresin, alejamiento y separacin temporal, calma o reconciliacin (ver pgina 29).
4TO PASO:
VALORACIN DEL NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA
Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir un evento con PELIGRO para su integridad y vida, o la de sus hijos e hijas, para que se proceda a catalogarlo como riesgo extremo o severo. A continuacin se presentan algunos indicadores para realizar esta evaluacin: Amenazas con armas o uso de las mismas. Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas. Amenazas o intentos de suicidio de la paciente. Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia. Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin. Amenazas o acoso a pesar de estar separados. Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia. Agresiones durante el embarazo. Abusos sexuales repetidos.
Comportamiento violento fuera del hogar. Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adnde va, con quin est o cunto dinero tiene. Aislamiento creciente. Consumo de alcohol o drogas por parte del cnyuge. Disminucin o ausencia de remordimiento expresado por el agresor. Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada tiene un auto percepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de la familia. Puede ayudarse preguntando: Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora? Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor? Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran? Es importante que NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada por la persona agredida. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial.
8.3.2. Acciones a ser realizadas en casos de violencia confirmada

La confirmacin de una sospecha de violencia en una persona es el punto de partida para que el personal de salud, a partir de ese momento, desarrolle una importante labor de informacin, atencin y seguimiento con la persona en la consulta, as como, considerar la necesidad de hacer referencia a otro servicio o nivel de mayor complejidad cuando el riesgo vital de la persona lo requiera.
RECUERDE: Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad de salud. En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
En las acciones que el personal de salud realice se deben considerar las tres situaciones probables que pueden experimentar las personas afectadas de violencia, a fin de plantear pautas de actuacin diferenciadas para cada caso.
PROTOCOLO DE ATENCIN A LOS CASOS DE VIOLENCIA CONFIRMADOS POR INDICADORES DE SOSPECHA, SEGN NIVEL DE RIESGO IDENTIFICADO
Situacin 1 Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no reconocen esta situacin
En el caso de que la persona no reconozca que est viviendo violencia, pese a los hallazgos encontrados (indicadores), proceda de la siguiente manera: Brinde apoyo emocional. Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra. Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de aceptacin y reconocimiento de la situacin de violencia, y sugirale consultas de seguimiento. Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta. Ofrezca referirla a la consulta psicolgica y/o de trabajo social si se dispone de estos servicios en la unidad de salud, o refirala a otra organizacin con este servicio. Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe. En la prxima consulta que tenga con la usuaria retome de manera sutil el tema para indagar sobre su evolucin y conocer la actitud actual que tiene frente a la situacin. Registre en la Historia Clnica la sospecha (anote signos y sntomas encontrados de acuerdo con los indicadores) y los procedimientos utilizados. Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.
Nivel I
X
II
X
III
X
Situacin 2 Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo extremo

En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y no se encuentre en riesgo su integridad y vida y la de los integrantes de su familia, proceda de la siguiente manera: Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente. Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.) Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional. Informe a la persona sobre la problemtica y acerca del plan de intervencin a seguir. Programe consultas para el tratamiento de los problemas mdicos y psicosociales encontrados. En el marco de las consultas de seguimiento sugiera y construya con la persona afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin de peligro extremo. Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y orintela para la toma de decisiones que favorecen cambios en la situacin de violencia que vive. Acompae y apoye a la persona violentada en el afrontamiento de su situacin.
Nivel I
X
II
X
III
X
Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe. Brinde asistencia a los hijos e hijas y a otras personas dependientes si las hubiera. Registre en la Historia Clnica los hallazgos encontrados y los procedimientos utilizados. Elabore la ficha de registro de los casos de violencia e incorprela a la Historia Clnica. Registre en el Parte Diario con el respectivo cdigo del CIE 10.
Situacin 3 Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia que se encuentra en riesgo extremo
En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y se encuentre en riesgo severo para su integridad y vida, y/o de otros/as miembros de la familia (hijos/as), proceda de la siguiente manera: Hgale ver sobre la situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera conjunta determine un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (anexo 7). Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados a donde puede acudir, as como de las medidas de emergencia que debe tomar.
Nivel I
X
II
X
III
X
Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para apoyarla y orientarla. Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atencin de mayor complejidad y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente. Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros). Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional. Investigue sobre su situacin familiar para conocer quienes dependen de ella: hijos/as, hermanos/as, padres, etc. Adicionalmente haga con ella una lista de las personas que puedan apoyarla ante un plan de contingencia, que incluya sus nmeros de telfonos y direcciones. Registre en la Historia Clnica los hallazgos, los procedimientos y estrategias utilizadas, considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial. Emita el parte de lesiones e informe mdico, psicolgico y social entregando una copia a la persona e informndole de sus implicaciones. Registre el diagnstico con el respectivo cdigo del CIE 10. En el caso de presentar una severa crisis personal, acompaada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas, como en el caso de ideas o intentos de suicidio, maneje el caso de acuerdo con una URGENCIA PSIQUITRICA.
8.4. Protocolos de atencin especfica por tipo de violencia para personas adultas
El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia fsica, psicolgica o sexual deben referirla lo ms rpido posible al nivel de atencin de mayor complejidad (hospital bsico o general), salvo que exista gravedad y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico inmediato. RECUERDE: En caso de reconocimiento de ser una persona vctima de violencia la persona afectada se va a encontrar desbordada de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una contencin e intervencin en crisis (llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden a la persona manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales).
VIOLENCIA FSICA
Definicin
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin (Ley 103, RO No. 839, 1995). La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de tejidos cutneos, mucosas, seo, torcico abdominales, oculares y del sistema nervioso central en diferente variedad e intensidad. Por lo general, se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.
Violencia fsica
Cdigo
(T74) (T74.1) (T74.8) (T74.9)
Codificacin CIE 10
Sndromes de maltrato. Abuso fsico. Sndrome (de la, del) esposo/a, nio/a o beb. Otros sndromes de maltrato. Formas mixtas. Sndrome del maltrato, no especificado. Efecto del abuso en: adulto/a, nio/a.
(Y04.9) (Y07)
Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado. Otros sndromes de maltrato. INCLUYE: abuso: Fsico Sexual Crueldad mental Tortura Por esposo o pareja. Por padre o madre. Por conocido o amigo. Por autoridades oficiales. Por otra persona especificada. Por persona no especificada. Choques y mordeduras. Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura infringidos por otra persona.
(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9) (W50 W64) W50
Cdigo
A80 A81 Z25
Codificacin CIAP 2
Traumatismo/lesin NE. Traumatismo/lesiones mltiples. Problemas derivados de la violencia/agresiones.
Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnstico
Diagnstico diferencial
S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos. S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y/o ligamentos. T00 - T07 Lesiones mltiples.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado de crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se requiere hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar la anamnesis.
NIVEL I
X
II
X
III
X
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
RECUERDE: Realice la acogida en un ambiente clido y con privacidad. Explique a la persona agredida y a su acompaante todo el procedimiento a seguir. Realice la contencin emocional e intervencin en crisis, si el caso lo amerita. Si usted, no se siente en capacidad de atender la crisis de la persona, solicite apoyo. Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.
Entrevista clnica (ANAMNESIS):

Antes de iniciar la entrevista asegrese de tener los equipos, insumos y medicamentos apropiados, en caso de requerirse la reparacin (curacin) de alguna lesin fsica. Solicitar la Historia Clnica o realizarla. Realice o complete la Historia Clnica. Asegrese de solicitar durante el interrogatorio todos los datos que interesan, tanto de la persona agredida, como del agresor para precisar todas las circunstancias del hecho referido y la recoleccin de pruebas que se hubiere realizado en la unidad de salud. Examine los signos y sntomas fsicos (remtase al cuadro de indicadores de sospecha pg 31). Procure que la consulta sea privada, sin la presencia de familiares. Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional. Revise y tome en cuenta el protocolo adjunto que utiliza la fiscala para realizar los peritajes, para que la informacin mdica que usted consigna en la Historia Clnica nica (HCU sea completa y de calidad y sirva de fuente de informacin y apoyo a las acciones legales y evite la doble victimizacin del/a paciente (anexo 6). EXAMEN FSICO GENERAL
PASO 2.
El examen fsico debe incluir: Fecha en que ocurrieron las lesiones. Esta informacin es importante para precisar la evolucin, as como para la valoracin pericial del mdico legista en caso de iniciarse un proceso judicial. Describa en forma pormenorizada, todas las lesiones, desde la regin ceflica hasta la caudal: Observe, valore y registre todo tipo de lesiones, sean recientes o antiguas, investigando su origen. Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin, mordedura, quemadura. Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura.
Describa la lesin por: forma, color, longitud, trayecto, fecha y nmero. Signos clnicos de patologas mdicas.
En casos de emergencia vital o si la persona no est en condiciones emocionales para el examen fisico, se puede optar por una valoracin detallada posterior, pero registrando las dificultades percibidas en la HCU.
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad de salud. En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes. PASO3. EXAMEN GINECOLGICO X X X
Cuando la violencia fsica se acompaa de violencia sexual, se deber aplicar el protocolo para estos casos.
PASO 4.
VALORACIN DE SALUD MENTAL
Evale el estado emocional (angustia, bloqueo emocional, pnico, otros) y las funciones psquicas de la persona (realizada por psiclogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el manejo de estos casos en todos los niveles de atencin). *Ver protocolo psicolgico para orientarse en el abordaje (pgina 55). En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integridad fsica y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as). Hgale notar del peligro inminente en que se encuentra, y de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (ver anexo 7). TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FSICAS
PASO 5.
El tratamiento de las lesiones fsicas se har de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad operativa. PASO 6. REGISTRO DEL CASO
En la Historia Clnica. En el Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10. En el informe institucional, psicolgico o de otras reas clnicas. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PASO 7.
Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.
La referencia puede estar orientada en diversas direcciones: Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.) Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional. Servicios Sociales: Casas de acogida. Ver Gua de servicios. MSP, 2009
De igual manera, se espera que la persona sea contrareferida a la unidad de salud que hizo la referencia para realizar el seguimiento. PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS X
El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que atendi el caso en funcin de las necesidades y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia diagnosticada. Se programarn consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento en las que se valorar aspectos relativos a la evolucin del caso: Estado de las lesiones previas y la posible aparicin de otras nuevas. Incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de violencia sufrido. Extensin de agresiones a otros miembros de la familia en el mismo domicilio. Modificacin del riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en visitas previas (consumo de drogas, alcohol, prdida del trabajo). Respuesta de la red social de apoyo. Eficacia de las estrategias del Plan de Emergencia. PASO 9. EXAMEN MDICO LEGAL
El examen mdico legal debe ser realizado por un perito mdico, capacitado y acreditado en el Ministerio Pbico, y debe realizarse en lo posible de manera conjunta.
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad de salud. En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL

Definicin
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado (Ley 103, RO No. 839, 1995).
VIOLENCIA PSICOLGICA
Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos. Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual y es ms difcil de demostrar. En muchas ocasiones no es identificada como agresin sino como manifestaciones propias del carcter del agresor.
Cdigo
R45 R45. 0 R45.1 R45.2 R45.3 R45.4 R45.5 R45.7 R45.8 (Y07)
Codificacin CIE 10
Sntomas y signos que involucran el estado emocional. Nerviosismo, tensin nerviosa. Inquietud, agitacin. Infelicidad, preocupacin. Desmoralizacin y apata. Irritabilidad y enojo. Hostilidad. Tensin y estado de choque emocional, no especfico. Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional. Otros sndromes de maltrato. INCLUYE abuso: Fsico Sexual Crueldad mental Tortura Por esposo o pareja. Por padre o madre. Por conocido o amigo. Por autoridades oficiales. Por otra persona especificada. Por persona no especificada.
Protocolos de atencin integral a la violencia por tipologa, en personas adultas/os 54
(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9)
Cdigo
A01 A05 Z13 P82 P99
Codificacin CIAP 2
Astenia, cansancio, enfermedad. Sensacin de enfermedad. Problemas con la conducta en la pareja. Estrs postraumtico. Otros problemas psicolgicos mentales.
Diagnstico diferencial
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico. Trastorno por estrs postraumtico. Trastorno por estrs agudo.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado de crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se requiere hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar la anamnesis.
NIVEL
II
III
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. RECUERDE: El primer contacto de una persona violentada sicolgicamente con un servicio de salud, puede darse de dos maneras: Cuando la persona acude por un problema de salud inespecfico y en el contexto de la consulta se diagnstica por indicadores de sospecha. En este caso la acogida es la misma que se da a todas las personas que acuden al servicio de salud y debe ser respetuosa, amigable y profesional. Cuando la persona est en crisis, la acogida est ligada a la contencin emocional. Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional. Entrevista clnica (ANAMNESIS): Realice o complete la Historia Clnica con la siguiente informacin Signos y sntomas psicolgicos y psicosomticos (ver cuadro de indicadores de sospecha pg 31). X X X
Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc. Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.). Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con que cuenta la persona afectada. Datos del probable agresor/a. Estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.
RECUERDE:
NO recomendar en ese momento terapia de pareja, ni mediacin familiar. NO prescribir psicofrmacos con el fin de disminuir la capacidad de reaccin de la persona afectada, excepto que se trate de una emergencia psiquitrica.. X X X
PASO 2.
VALORACIN DE LA SALUD MENTAL
Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el manejo de estos casos, de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad de salud.
Evale su condicin anmica y funciones psquicas. Enfatice en la sintomatologa que la persona afectada refiere. Elabore un informe, con el plan teraputico a seguir. El informe debe detallar las lesiones que presenta la persona y su estado psicolgico, el mismo que se puede entregar a la persona, siempre que no comprometa su seguridad. EVALUACIN DE RIESGOS
PASO 3.
En caso de presentar una severa crisis personal acompaada de potenciales conductas autodestructivas, como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, proceda de la siguiente manera: Haga intervencin en crisis. Refiera el caso a un servicio, a una unidad de mayor complejidad para que se maneje como una urgencia psiquitrica.
En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integridad y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as), aydele a reconocer la situacin de peligro potencial en que se encuentra, y de manera conjunta trabaje en el PLAN DE EMERGENCIA. Ver Plan de emergencia (Anexo 7). PASO 4. EXAMEN FSICO GENERAL
Enfatice en la sintomatologa que la persona afectada refiere.
Se valorarn los signos vitales y realizar el examen mdico general detallado desde la regin ceflica a la caudal. TRATAMIENTO
PASO 5.
Haga una devolucin de la informacin basada en los hallazgos encontrados de la problemtica de violencia y acerca del plan de intervencin psicoteraputica a seguir. No prescriba psicofrmacos innecesariamente, esto incluye el uso de antidepresivos. En el marco de las consultas de seguimiento plantee y construya con la persona afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema que ponga en riesgo la integridad o la vida y un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia. Analice si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo). D asistencia a los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiera.
PASO 6.
REGISTRO DE CASOS
Historia Clnica Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10. En el informe del caso o de otras reas clnicas.
PASO 7.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS CASOS
Realice el informe de referencia cuando el caso clnico lo amerita y segn capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente. La referencia puede estar orientada en diversas direcciones: Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.) Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o la Polica Nacional. Servicios Sociales: Casas de acogida. Ver Gua de servicios. MSP, 2009
De igual manera, se espera que la persona sea contrarreferida a la unidad de salud que hizo la referencia para realizar el seguimiento. PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS: X
El seguimmiento debe ser realizado por el equipo que la atendi, en funcin de las expectativas y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia psicolgica diagnosticada.
VIOLENCIA SEXUAL
Definicin
Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo (Ley 103, RO No. 839, 1995). La violencia sexual incluye lo siguiente: Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en relaciones ntimas, o que son causadas por personas extraas. Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados. Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo que incluye las demandas de sexo a cambio de favores. Los matrimonios forzados o la cohabitacin, que incluye los matrimonios adolescentes y de nios. La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual. Los abortos forzados. Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forzados de virginidad, examen mdico genital - demanda de tercero) intervenciones mdicas sin consentimiento o autorizadas por varones para realizar procedimientos gineco - obsttricos (histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial forzada). El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin sexual.
Violencia sexual
La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario con enfoque de derechos (intergeneracional, intercultural y de gnero) y de acuerdo con las necesidades de la persona (corporalidad e identidades sexuales).
CDIGO
Y05 Y05.0 Y05.1 Y05.2 Y05.3 Y05.4 Y05.5 Y05.6 Y05.7 Y05.8 Y05.9
CODIFICACIN CIE 10
Agresin sexual con fuerza corporal. Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda. Agresin sexual con fuerza corporal, en institucin residencial. Agresin sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas. Agresin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo. Agresin sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras. Agresin sexual con fuerza corporal, en comercio y rea de servicios. Agresin sexual con fuerza corporal, en rea industrial y de la construccin. Agresin sexual con fuerza corporal, en granja. Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado. Agresin sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado.
(Y07)
Otros sndromes de maltrato. INCLUYE abuso: Fsico Sexual Crueldad mental Tortura Por esposo o pareja. Por padre o madre. Por conocido o amigo. Por autoridades oficiales. Por otra persona especificada. Por persona no especificada.
(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9)
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

Persona en crisis El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia sexual deben referirla lo ms rpido posible y en ambulancia al hospital ms cercano, salvo que exista gravedad y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico inmediato. Es importante destacar que se remitir a la vctima, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital. RECUERDE: En caso de violacin la persona afectada se va a encontrar desbordada de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una contencin e intervencin en crisis, encaminada a: Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento, a travs del lenguaje verbal. Brindar apoyo psicolgico. Realizar acciones de informacin y actuacin para la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS. X X X
NIVEL I
II
III
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe permanecer durante todo el proceso de atencin. En lo posible la entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.
Realice la acogida:
RECUERDE: La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la persona en estado de comodidad fsica.
Explquele que usted har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar ocurriendo con su pareja o en su familia. Evale su condicin anmica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal). Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto). Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djela que hable libremente). Siga una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia. Exprese claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza. Demuestre que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos. No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el abuso de que es objeto. Ayude a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios a su situacin actual. Alerte a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su eleccin. No imponga sus criterios o decisiones. Entrevista clnica (ANAMNESIS): Valore como una situacin de sospecha de violencia si existe indicadores descritos en la pgina 31 Para la entrevista clnica correspondiente a puede ayudarse preguntando: Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado? Hay alguien a quien usted le teme actualmente? Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar? Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tena deseo? Hay alguien a quien usted teme actualmente? Quin? En su relacion actual ha sido agredida verbal o fsicamente alguna vez? Alguna vez su compaero ha expresado amenazas contra su vida? Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situaciones de violencia? Si la usuaria responde s a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia complemntelas con las siguientes: Cundo ocurri eso? Cunto dur el maltrato? Lo que me ha comentado, tiene que ver con situaciones de violencia? Cmo cree usted que la ha afectado esta situacin de violencia? Se siente usted ante un peligro inminente por lo que est viviendo?
RECUERDE: Ante la evidencia de que la usuaria/o est viviendo una situacin de violencia, se hace necesario dar apoyo todo el tiempo. Estas expresiones suelen ser tiles en estos casos: Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle ms preguntas para que podamos conseguir ayuda para usted. Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se la maltrate. Yo s qu difcil es para una persona pasar por estas situaciones. Est bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que podemos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia y con eso tendr ms informacin, de modo que podamos pensar conjuntamente cules son las mejores opciones para usted. Transcriba los hechos referidos por la persona en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.). Investigue todo lo relacionado con antecedentes de intervenciones, medicamentos, consumo asociado de alcohol y otras drogas. Indague sobre la historia ginecolgica: menarqua, fecha de ltima menstruacin (FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual y disfunciones sexuales.
RECUERDE:
La Historia Clnica es un documento legal que puede servir como prueba importante en el proceso judicial. PASO 2. EXAMEN FSICO (Realizado por el mdico legista o profesional de salud capacitado) En caso que la persona presente una crisis emocional que no le permita ser examinada, solicite apoyo y/o realice intervencin en crisis. Si an as no es posible la exploracin, debe suspenderse el examen a menos que exista urgencia de una intervencin clnica o quirrgica por riesgo de vida de la persona, registrando la situacin para informar a la administracin de justicia de esta dificultad. Durante el examen fsico general se debe describir en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin ceflica hacia la regin caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones, contusiones equmosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices, etc.). Es conveniente la realizacin de fotografas, previo consentimiento de la persona afectada de violencia sexual. Examen segmentario: Cara y crneo Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin requiere la observacin de la parte interna de la boca. Trax Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, estas debern describirse en forma anatmica. Abdomen Inspeccin: describa las lesiones traumticas indicando la regin anatmica. Se describirn patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices, etc. X X X
Palpacin: para bsqueda y descripcin de rganos y lesiones (estmago, vescula, tero, etc.). En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por va abdominal, ste debe ser descartado en lo posible a travs de ECOSONOGRAFA o ultrasonografa. EXAMEN GINECOLGICO (debe realizarlo el mdico legista o el/a profesional de salud capacitado)
PASO 3.
Explore: Genitales externos: Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar. Determinar la presencia de erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas, heridas cortantes, desgarros. Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y registrarlos segn los punteros del reloj.
Examen gnito-urolgico (varn): Debern describirse anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas) En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se debern sospecharse infecciones de transmisin sexual: sfilis, condilomas acuminados, herpes genital y otros. Examen proctolgico en ambos sexos: Se deber realizar una inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio buscando erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En el caso de contar con Servicio de Proctologa y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfnter anal, se recomienda realizar una manometra del esfnter o electromiografa, la que resulta de mayor facilidad en adultos. En esta parte del examen, es posible tomar muestra del contenido ano-rectal, con torunda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia sea precoz, dentro de las 24 a 48 horas. Si existiera sospecha de lesin rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera tratamiento quirrgico de urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL y VIH (con consentimiento informado). Si hubiera tumoracin papilomatosa pensar en condiloma acuminado. PASO 4. EXMENES DE LABORATORIO
De acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad se podrn realizar los siguientes exmenes de laboratorio: Biometra hemtica y qumica sangunea. Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y espermatozoides incluyendo moco cervical. Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides.
Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para bsqueda de semen y espermatozoides. Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.) Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o chlamydia y parasitario. Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos, sangre, etc.). Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermatozoides, sangre, estudio de ADN). Hepatitis B, C y D: inicial y a las seis semanas. HCG para diagnstico de embarazo. Ultrasonografa. Colposcopa.
La toma de muestras la realizar el mdico legista o profesional de salud autorizado. Slo con el consentimiento informado de la vctima se pueden tomar los siguientes exmenes que no son concluyentes en la determinacin del delito de agresin sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las denuncias por lesiones graves: Muestras para bsqueda de VIH. Alcoholemia. Muestra para bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc.). EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES
PASO 5.
El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes. Es importante recordar que este examen cuando es realizado a posteriori, se basa, en muchas ocasiones, en las fuentes de informacin de la HCU, por tanto hacer una Historia Clnica completa y que observe los parmetros de los protocolos del Ministerio Pblico es muy importante para evitar impunidad (ver anexo 6).
RECUERDE:
PASO 6.
VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL
Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a, psiquiatra. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referir al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones. Se valorar: Estado de conciencia. Funciones cognitivas. Riesgo de heteroagresin y autoagresin (valoracin de riesgo suicida, antecedentes de intentos previos). El plan teraputico estar orientado de acuerdo a los requerimientos del usuaria/o. PASO 7. TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de la persona. A continuacin se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia sexual. 7.1 Prevencin del embarazo: La eficacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las 72 horas, sin embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus de ocurrido el hecho. Pldoras de progestina pura: 1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12 horas. Mtodo de Yuzpe: es el mtodo que contiene estrgenos con progestgeno. Mtodo alternativo si no existe progestina pura.
7.2 Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual En adultas/os: La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse con la administracin a la vctima de UNO DE ESTOS ESQUEMAS: 7.2.1. GONORREA Y chlamydia COEXISTENTE EN UN 40%: Ciprofloxacina, 500 mg va oral (VO) dosis nica + Azitromicina, 1 g. en dosis nica, por va oral (VO) ANTIBITICOS ALTERNOS: GONORREA: Ceftriaxona 125mg IM, dosis nica o Espectinomicina 2gr IM, dosis nica o Gentamicina 280mg IM, dosis nica. Chlamydia: Doxiciclina 100mg, VO c/12 horas, por 7 das o Tetraciclina 500mg, VO c/6 horas, por 7 das o Eritromicina 500mg VO c/6 horas por 7 das. 7.2.2.- TRICOMONIASIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y CANDIDIASIS: Tinidazol 2gr VO, dosis nica + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da antes de dormir por 3 das.
En Gestantes: Metronidazol 2gr VO, dosis nica* + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da antes de dormir por 7 das. * Metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestacin. 7.2.3.- SFILIS: Penicilina benzatnica 2400.000 IM, dosis nica + Eritromicina 500mg VO cada 6 horas, durante 7 das. * En gestantes utilizar el mismo esquema de tratamiento. **En caso de alergia: Eritromicina 500mg cada 6 horas por un perodo no menor de 15 - 21 das. 7.3 Prevencin del VIH-SIDA (ver normas del Programa de VIH-SIDA) El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con la vctima o sus representantes (en caso de necesidad). La profilaxis post exposicin para exposiciones no ocupacionales a VIH (PPENO) es una respuesta mdica de emergencia destinada a proteger a las personas expuestas al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El riesgo de adquirir VIH por exposicin varia con el acto, (compartir agujas y receptor de coito anal 0.5% -0.07% ). Lesiones traumticas ocultas pueden aumentar el riesgo en el caso de violaciones sexuales. No se debe administrar la PPENO a todas las personas porque se consideran estas tres variables: 1. sero-prevalencia nacional baja: 0.17% en el Ecuador; 2. tipo de fuente; 3. tipo de riesgo de exposicin. Riesgo bajo: Besos. Masturbacin. Sexo oral sin o con eyaculacin. Sexo con preservativo usado correctamente. Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin . Penetracin digital o con objetos extraos en la vagina, el ano o la boca. Eyaculacin sobre piel intacta. Riesgo mediano: Recepcin vaginal con eyaculacin y sin preservativo. Penetracin oral con eyaculacin. Presencia de sangre en la boca. Riesgo alto: Penetracin anal con eyaculacin. Penetracin anal o vaginal con factores de riesgo: menstruacin, hemorragia durante coito, lesiones o heridas en ano, vagina o boca, Presencia de ITS en la fuente o en la persona que sufri violencia mltiples agresores. Trauma fsico evidente, lesiones sangrantes. Presencia de ulceras u otras patologas ginecolgicas. El tratamiento se administra en casos de exposiciones de mediano y alto riesgo. La PPENO debe iniciarse en la brevedad posible despus de la posible exposicin al VIH y a ms tardar 36 horas despus. Hay fuerte evidencia de que la PPENO tomada durante 4 semanas puede prevenir la infeccin, pero la prevencin total no est todava garantizada.
Siga los siguientes pasos: 1. Para la valoracin clnica de la persona expuesta, se deber tener en cuenta lo siguiente: a. Determinar el estado serolgico por medio de pruebas de tamizaje (pruebas rpidas y micro Elisa) y en caso de que hayan pasado las 36 horas desde la violacin suministrar directamente PPENO. Antes de hacer la prueba, se debe hacer una consejera pre prueba, se debe explicar a la persona en qu consiste la prueba, qu es el VIH, cul es el riesgo potencial que tiene de transmisin de VIH y cules seran los prximos pasos si est infectada/o de VIH o no. El tiempo y las caractersticas de la exposicin ms reciente y la frecuencia de exposiciones a VIH, el TAR debe ser utilizado antes de 36 horas despus de la exposicin a VIH y prescrita solo a personas con exposicin infrecuente. El estado serolgico de la fuente: si se conoce la posible fuente y es VIH (+) es importante preguntar por su ltima carga viral y cual terapia est recibiendo para escoger el TAR ms acorde para la persona expuesta. Si la fuente es desconocida se debe analizar el riesgo e iniciar profilaxis si el/a profesional lo considera. Si se conoce la fuente pero no su estado con respecto al VIH realizar la prueba rpida para VIH con asesora pre y post test y consentimiento informado. Otras infecciones post exposicin: bsqueda de otras ITS. gonococo, chlamydia, sfilis, hepatitis B y C etc. Valoracin del riesgo de exposicin: segn lo mencionado anteriormente.
b.
c.
d.
e. 2.
Antes de proporcionar los ARV, Se deben considerar los siguientes exmenes de laboratorio: ELISA para VIH: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses, 6 meses. Cuadro hemtico completo: inicial, durante la PPENO. BUN y creatinina: inicial, durante la PPENO. Enzimas hepticas: inicial, durante la PPENO. Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial, durante la PPENO, 4 a 6 semanas. Serologa para hepatitis B: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses. Serologa para hepatitis C: inicial, 3 meses y 6 meses. Test de embarazo: inicial, durante la PPENO, 4 a 6 semanas. Carga viral, test de resistencia y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a.
Los exmenes de laboratorio a realizarse para la fuente si se conoce: ELISA para VIH: Inicial. Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sfilis: inicial. Serologa para hepatitis B: inicial. Serologa para hepatitis C: inicial. Carga viral, y Cd4 depende de la decisin del/a experto/a. 3. Tratamiento: Terapia Antirretroviral de Gran Alcance (TARGA) debe ser administrada por 28 das para personas con exposicin no ocupacional a sangre, fluidos genitales y otros fluidos corporales potencialmente infectados porque la fuente se conoce VIH (+) o cuando la exposicin representa un riesgo substancial para la transmisin del VIH y cuando la persona expuesta consulta en las primeras 36 horas. El tratamiento debe ser iniciado lo antes posible para asegurar un mejor resultado.
En niveles secundario y terciario se debe suministrar la PPENO que las unidades tienen como kit de emergencia para slo los primeros 5 das segn esta combinacin: 1. dos ITIN y un IPR. 2. dos ITIN y un ITINN. En caso de que la prueba rpida de VIH salga reactiva, proceder a una prueba confirmatoria y seguir el tratamiento PPENO hasta tener la confirmacin de la prueba. Si la persona ya tiene VIH, se debe parar el tratamiento. En el tercer nivel, se debe seguir estas indicaciones: La eleccin del tratamiento antirretroviral debe ser basado en: 1. Adherencia. 2. Anlisis de toxicidad 3. Mujer embarazada Esquemas de tratamiento ARV recomendado para exposicin no laboral: Recomendado basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa : Zidovudina + Lamivudina CON Efavirenz Recomendado basado en inhibidores de proteasa Zidovudina + Lamivudina CON Efavirenz a) Indinavir
* Esta recomendacin debe ser analizada por el/a experto/a. Tener en cuenta que en mujeres embarazadas no se debe usar Efavirenz, alternativo basado en No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa: CON a) Abacavir + Lamivudina
b) Didanosina + Lamivudina
c) Estavudina +Lamivudina
Alternativo basado en Inhibidores de proteasa: a) Zidovudina + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina + Lamivudina d) Zidovudina + Didanosina e) Abacavir + Lamivudina CON f) Lopinavir/Ritonavir 4. g) Atazanavir h) Nelfinavir i) Saquinavir
Referencia y contrareferencia
El tratamiento de emergencia que se proporciona a la persona que ha sufrido violencia se debe continuar en una clnica de VIH/SIDA, con la debida referencia. 5. a. Seguimiento del tratamiento En la clnica de VIH/SIDA, hacer el seguimiento del tratamiento teniendo en cuenta: Historia Clnica. Da en que se empez la profilaxis. Esquema de ARV que est tomando la persona (el esquema del kit de emergencia).
b) Nelfinavir
c) Lopinavir/Ritonavir*
b. c. d.
Antecedentes mdicos de la persona. Reaccin de la persona al esquema del kit de emergencia. Prescripciones a personas que ya tienen VIH. Prescripciones de forma recurrente a la misma persona.
Realizar los exmenes de laboratorio complementarios. Hacer seguimiento cercano a la adherencia de la persona que est tomando la PPENO. Dar informe de contrarreferencia a la unidad de salud que refiri a la persona que ha sufrido una violacin.
No realizar:
Este tratamiento puede tener efectos adversos y producir la posible generacin de virus resistentes. PASO 8. INFORMACIN Y DENUNCIA
Dgale a la persona afectada que la agresin sexual es un delito y que tiene derecho a denunciarlo. Infrmele sobre la legislacin que existe en el Ecuador y que protege sus derechos e integridad, y orintele que en caso necesario puede solicitar una Orden de Proteccin. Comunquele de la existencia de la red de recursos y organizaciones sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin de estos casos, en la localidad y aydele a encontrar los mecanismos para acceder a esta red.
Explquele sobre:
Prevencin de embarazo no deseado con Anticoncepcin de Emergencia. Prevencin de ITS y VIH. Interrupcin legal de embarazo: Art. 447.- El aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer o de su marido o familiares ntimos, cuando ella no estuviere en posibilidad de prestarlo, no ser punible: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios;y, 2. Si el embarazo proviene de una violacin o estupro cometido en una mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerir el consentimiento del representante legal de la mujer (Cdigo Penal48).
Servicios de apoyo y terapia psicolgica. REGISTRO DE CASOS
PASO 9.
Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica: HCU-MSP No. 002 y 003. En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10. Elabore un informe mdico y psicolgico y si cuenta con peritos mdicos acreditados, elabore un informe mdico legal.
48. Cdigo Penal, RO No. 147, 971. Y reforma RO, No.555, 2009.
PASO 10.
INFORMACIN Y DENUNCIA
Las referencias deben registrarse en la Historia Clnica, y pueden ser realizadas a: Servicios de salud de mayor complejidad y especialidades requeridas (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.) Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional. Servicios Sociales: Casas de Acogida. Ver Gua de servicios. MSP, 2009 SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL
PASO 11.
El seguimiento de la persona vctima de violencia sexual debe ser realizado por el equipo de salud que atendi a la persona, en funcin de las NECESIDADES de la persona y de la gravedad del caso. Para ello se programarn consultas peridicas de seguimiento en coordinacin con el/a responsable del caso, en la unidad de referencia. Se har nfasis en los siguientes aspectos: Confirmacin o no de embarazo e ITS y actuar de acuerdo con la Ley y protocolos de atencin. Nuevas agresiones sexuales. El estado emocional de la persona. Presencia de riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en visitas previas (consumo de txicos, prdida del trabajo,). Respuesta de la red social de apoyo.
IX. Atencin integral de la

violencia ejercida contra nias, nios
y adolescentes
Los nios, nias y adolescentes (NNA) no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son por lo general adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y tambin adultos con quienes se han establecido relacines de poder desiguales. Los nios, nias y adolescentes suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es muy difcil que se expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar a los agresores/as. Sin embargo en el caso de los adolescentes es importante recordar el derecho a la confidencialidad y a asistir solos/as a la consulta. El equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y conocer los mecanismos para proteger al nio, nia y adolescente en riesgo. El diagnstico requiere de un acto mdico de sospecha, puesto que es excepcional que el NNA sea llevado a la consulta por violencia en cualquiera de sus formas.
9.1 Elementos a considerar para el manejo de la violencia en nios, nias y adolescentes

Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y adolescentes 70
Tener un alto ndice de sospecha ante la presencia de factores de riesgo. Captar el caso. Confidencialidad, privacidad y empata. Uso de la codificacin del CIE 10 para el manejo de la confidencialidad del caso. El diagnstico y la atencin de violencia en los/as NNA se realiza con base a la valoracin mdica, psicolgica, social y dependiendo del caso valoracin legal. Registrar los hallazgos de la anamnesis y examen fsico con precisin y calidad, para que sirvan como fuentes de informacin veraces en caso peticin de informes legales. Tener conocimiento de los marcos legales: Constitucin Poltica de la Repblica, Cdigo de la Niez y Adolescente, Cdigo Penal y Ley de Amparo al Paciente. Disponer de un directorio de instituciones y organizaciones que brindan proteccin y asistencia legal para facilitar la denuncia y detencin oportuna del/os agresor/es/as, as como asistencia social y psicolgica en el marco de la proteccin integral y restitucin de derechos.
9.2 Principales indicadores de sospecha para realizar un diagnstico de violencia en nios, nias y adolescentes
Existencia de factores de riesgo. Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia y adolescente; as como en la conducta del cuidador/a. La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a. Hay retraso en la consulta y peor an si existen lesiones graves.
Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas. Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos. Presencia de lesiones que sugieren maltrato; hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros. Intoxicaciones. Intento de suicidio, obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.
ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Definiciones
Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido/a, causada por la actitud de un adulto/a, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el nio o nia.
Violencia o maltrato psicolgico o emocional
Violencia o maltrato por negligencia
Consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades del nio, nia o adolescente e incumplir los deberes de guarda y de proteccin. Cuidado inadecuado del nio, nia49. Son considerados como negligencia: La desnutricin grave (cuando el peso es menor al 70% en relacin a la talla)50. El abandono. La desatencin en salud y la escolaridad. Los accidentes domsticos reiterados. El desarrollo psicomotor deficiente, el uso de drogas y o alcohol51.
Cdigo
T74 T74.0 T74.1 T74.2 T74.3 T74.8 T74.9
Codificacin CIE 10
Sndromes de maltrato. Negligencia o abandono. Abuso fsico. Abuso sexual. Abuso psicolgico. Otros sndromes de maltrato. Sndrome de maltrato no especfico. Abuso de adulto. Abuso infantil.
49. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz MA, Esteban J. Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75. 50. Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics 2005 Nov; 116 (5):1234-7. 51. Prcel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual; En Memorias de los Seminarios Contra Maltrato Infantil. INNFA 1998 Pp 12.
Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que padres, maestros y cuidadores realizan con los nios/as, por ejemplo: el rechazo, la crtica, las constantes burlas de sus aptitudes y errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias inapropiadas para la edad del nio/a o adolescente, que terminan confirindole un papel de adulto/a, as como actitudes de sobreproteccin que inhabilitan o limitan su desarrollo normal.
El antecedente de maltrato infantil se registra con un cdigo especfico.
Z61 Z61.4 Z61.5 Z61.6 Z61.7 Z61.8
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia. Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del grupo primario de apoyo. Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al grupo primario de apoyo. Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia. Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia. Otros eventos negativos en la infancia.
Indicadores de sospecha de violencia psicolgica

Alteracin en el control de esfnteres. Manifestaciones psicosomticas. Sentimientos de culpa. Anorexia o bulimia. Conducta regresiva. Bsqueda de afecto. Conducta sexual precoz. Agresividad, destructividad de objetos. Apego exagerado a personas desconocidas. Rechazo a recibir ayuda. Sentimientos de inferioridad, dificultades de concentracin, aislamiento social. Robos caseros. Auto exigencias excesivas. Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar. Intentos de suicidio. Retraso de crecimiento de causa no orgnica. Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas (incluye a trastornos del desarrollo, psicosomticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales). Alteraciones en el comportamiento: comportamiento disociado, agresividad, negativismo, demasiada movilidad o excesiva quietud. Temor en la relacin con adultos/as. Hbitos desordenados. Angustia extrema ante el llanto de otros nios/as. Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar. Tics, fobias. Automutilacin y tendencias marcadas a accidentes. Alteraciones en el sueo y apetito. Uso de alcohol o drogas. Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos). Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores. Cada del cabello. Erupciones de la piel.
La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar maltrato en cualquiera de sus formas. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.
Factores de riesgo para Maltrato Psicolgico
Del Nio, Nia y Adolescente:
Bajo rendimiento escolar. Exigencia acadmicas excesivas. Trastornos en el desarrollo (hiperactividad, crisis de llanto, enfermedades, crnicas, retardo mental, etc.) Baja autoestima. Pobre vnculo afectivo con los padres.
De la familia:
Padres y madres sobreprotectores. Padres violentos y agresivos. Padres que no cumplen su rol en la crianza de sus hijos. Padres que no responden a las necesidades de sus hijos e hijas y fracasan en estimularlos adecuadamente. Presencia de trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin en los padres o cuidadores. Antecedentes de maltrato. Conflictos de pareja. Desempleo y estrs laboral. Bajo acceso a derechos sociales: salud, educacin, recreacin.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PASO 1. ENTREVISTA CLNICA
I NIVEL II III
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe permanecer durante todo el proceso de atencin. Realice la acogida:
Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica. En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad. Explquele que usted le har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar. Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a. Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza.
Entrevista clnica (ANAMNESIS) La Historia Clnica es un documento probatorio en casos de maltrato infantil, por tanto registre con mucha precisin toda la informacin obtenida. Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. El nio/a maltratado generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de quien los acompaa.
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de la agresin. Desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o actos violentos y antecedentes de violencia anteriores, se denunci, dnde y hace qu tiempo. Consigne la incongruencia en la informacin. Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo de alcohol y otras drogas (en caso de adolescentes). Historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual (en caso de adolescentes). Registre datos del presunto agresor/a (historia mdico legal y ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si han existido agresiones a otras personas o miembros de la familia por parte del agresor, consumo de alcohol y drogas. No desestime o subvalore la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y adolescente y acte en consecuencia. Registre el domicilio de manera precisa o con datos de referencia cuando sea necesario. Use la codificacin CIE 10: T74.3 para referirse y/o registrar el caso. EXAMEN FSICO Y PSQUICO
PASO 2.
Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe tambin violencia fsica y/o sexual. Evale y registre las maneras y actitudes, as como aspectos de las funciones psquicas (imaginacin, pensamiento, afectividad, conciencia y otros) y del desarrollo del NNA, y grado de afectacin de su salud mental y fsica. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza. VALORACIN SOCIAL (til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
X X
PASO 3.
Utilice la Ficha Familiar para la valoracin social del NNA y familia. Solicite la valoracin social y el informe en la HCU. TRATAMIENTO PSICOLGICO
PASO 4.
Determine la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. El plan teraputico debe orientarse de acuerdo al impacto en la salud emocional del NNA. Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables. Para decidir su hospitalizacin a ms del criterio clnico se debe tener en cuenta el riesgo al que est expuesto el nio, nia o adolescente, o a la posibilidad de no ser asistido adecuadamente en su hogar.
Es importante considerar la necesidad de dar tratamiento al AGRESOR/A, persona que por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que hay necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del tratamiento.
PASO 5.
REGISTRO DEL CASO
X X
X X
X X
Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica. En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10 Registre e informe en el SIVE Form. EPI-2 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PASO 6.
Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053. Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a: Servicios de salud de mayor complejidad (servicios mdicos de especialidad, servicios sociales y psicolgicos). Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN Servicios sociales: Casas de acogida. Ver Gua de servicios. MSP, 2009 SEGUIMIENTO
PASO 7.
Estas acciones estn dirigidas a: Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral). Evitar que se repita las agresiones o violencia. En este proceso de seguimiento es fundamental activar la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red de servicios para atencin a la violencia.
La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.
ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Definicin
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en nias, nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para su recuperacin52.
Maltrato fsico
Cdigo
T74 T74.0 T74.1 T74.8 T74.9 Z61.6 Z61.7 Z61.8
Codificacin CIE 10
Sndromes de maltrato. Negligencia o abandono. Abuso fsico. Otros sndromes de maltrato. Sndrome de maltrato no especfico. Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia. Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia. Otros eventos negativos en la infancia.
52. Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed. Bogot: Editores Ltda.; 2002.
Cdigo
A80 A81
Codificacin CIAP - 2
Traumatismo/lesin NE (no especificado de otra forma). Traumatismo/lesiones mltiples.
Indicadores de sospecha de violencia fsica

Lesiones mltiples en zonas no habituales y no anatmicamente prominentes. Lesiones en formas geomtricas que sugieren objetos (plancha, armador, cigarrillos, correas y otros). Lesiones en diferentes estadios evolutivos. Lesiones muco-cutneas, equmosis, hematomas, excoriaciones, cicatrices, marcas, mordeduras, heridas inciso-contusas, pinchazos . Fracturas (fracturas sin explicacin, en crneo, nariz, escpula, esternn, fracturas costales posteriores, digitales o de mandbula, en huesos largos). Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en diferentes estadios de evolucin y cualquier fractura en menores de 2 aos. Fractura metafisal con avulsin, dos o ms fracturas en diferente nivel de consolidacin . Alopecia por arrancamiento del cabello. Epistaxis frecuentes. Lesiones oculares, (desprendimiento de retina y cristalino). Lesiones torcicas (neumo y hemotrax). Lesiones abdominales (ruptura de vsceras). Antecedentes de nio sacudido: hemorragia, hematomas subdural. Mordeduras, provocadas por adultos (al medir la arcada dentaria entre las impresiones de canino a canino, la distancia es mayor a 3 cm). Antecedente de casi ahogamiento (cuando sobreviven a la inmersin en agua) Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por inmersin en lquidos calientes, con marca del nivel de agua en forma de guante o calcetn y a manera de pantaln respetando los pliegues del cuerpo que no se llegan a quemar como fosas poplteas, nalgas y talones.
Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y adolescentes| 76
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PASO 1. ENTREVISTA CLNICA Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe permanecer durante todo el proceso de atencin. Realice la Acogida: La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica. En lo posible, aborde al nio/a a solas cuando se sospeche que el/a acompaante es el agresor/a (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad. Explquele que usted har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar. Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado/a para ello.
NIVEL I II III
Hgale sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza.
Entervista clnica (ANAMNESIS) La Historia Clnica es un documento legal probatorio en casos de maltrato, por tanto debe registrarse con mucha precisin toda la informacin obtenida. Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita realizar intervencin en crisis, previo a la anamnesis o al examen fsico. Realice el interrogatorio al nio/a (capaz de verbalizar) o adolescente de manera preferencial a solas y luego al progenitor (es) y/o acompaante(s). Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la tensin y doble victimizacin y complemente la informacin en el peritaje psicolgico. En el caso de pberes o adolescentes permtale elegir si quiere realizar la entrevista a solas o con un adulto de su confianza. Pregunte de manera general sin inducir respuestas: QU OCURRI? DNDE OCURRI? CUNDO OCURRI? Fecha/s y hora, EN QU CIRCUNSTANCIAS? CON QU LE AGREDIERON? QUIN LE AGREDI?
DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es): Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, residencia actual, direccin y telfono del/a presunto/a agresor/es.
Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de los nios, nias y adolescentes. EXAMEN FSICO
PASO 2.
RECUERDE: LA AUSENCIA DE SIGNOS FSICOS NO INVALIDA EL RELATO DE LA VCTIMA.

Solicite el consentimiento informado al nio, nia, adolescente o acompaante para el examen mdico, toma de muestra, fotografas y otros, segn el caso. Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48 horas de ocurrida la violencia. Segn la complejidad del caso y de acuerdo a la capacidad resolutiva, debe realizarlo el mdico perito o profesional nombrado como tal por la autoridad.
Ley 103. Art. 10: Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo (Ley Reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y Cdigo Penal, Art. 95).
RECUERDE:
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes. Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao (medir), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma blanca, arma de fuego y otros). Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equmosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros. Solicite interconsultas con el equipo interdisciplinario (psicolgica y social). Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza. EXMENES COMPLEMENTARIOS
X X
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PASO 3.
Hemograma (biometra hemtica) TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor RH. Serologa: ADN, VIH. Otoscopa. Radiografas, Eco, TAC (segn el caso). Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos (segn el caso). Preserve cadena de custodia de las muestras de violencia tomadas. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del mdico que los realiza. Todos los exmenes se realizarn de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad. VALORACIN PSICOLGICA
PASO 4.
Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas. Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la evaluacin psicolgica de acuerdo al protocolo de valoracin psicolgica. Identifique factores de riesgo y afectaciones en las reas conductual, emocional y cognitiva. VALORACIN SOCIAL (til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
PASO 5.
Utilice la ficha familiar para la valoracin social del NNA y familia.
Solicite la valoracin social y el informe en la HCU. INTERVENCIN LEGAL
PASO 6.
Los prestatarios/as de salud que conozcan o comprueben un caso de violencia de nios/as y adolescentes, tienen la obligacin institucional de DENUNCIAR a las autoridades competentes, segn el caso (Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia Art. 9 y 10; Cdigo de Procedimiento Penal, Art. 51). Los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad competente copia del registro de atencin, debidamente firmada por el profesional que atendi el caso. (Reglamento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia, Art. 17, literal C). RECUERDE: Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad de salud. En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Traumatismos, heridas y quemaduras accidentales. Lesiones dermatolgicas Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas, venas prominentes, celulitis infecciosas, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, aplasia cutis, sndrome de Lyell, eritema nodoso o eritema multiforme, vasculitis, imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis, lupus eritematoso diseminado, epidermis bullosa, sndrome de piel escaldada estafiloccica, varicela, tricotilomana, tias, alopecia areata, alopecia por permanencia en decbito de los lactantes. Lesiones seas: Osteomielitis, escorbuto, intoxicacin por vitamina A, raquitismo, osteognesis imperfecta, neoplasias subyacentes. sndrome de Ehlers Danlos, les congnita, hiperostosis cortical infantil. epidermis bullosa, infiltracin tumoral, raquitismo renal, displasias esquelticas, osteoporosis, osteodistrofia renal, osteomielitis, leucemia, histiocitosis x. Hueso nuevo peristico fisiolgico. sutura craneal aberrante. Ditesis hemorrgicas Prpuras, coagulopatas, hemopatas, hemofilia, enf. De Von Willenbrand, hipovitaminosis k, hipoprotrombinemia, prpura trombocitopnica idioptica, intoxicacin saliclica, sndrome urmico-hemoltico, coagulacin intravascular diseminada, sndrome de Schonlein-Henoch. Neurolgicas y metablicas de distinta etiologa Acidemia glutrica, lesiones medulares, sndrome de Lesh Nyhan, indiferencia congnita al dolor.
PASO 7.
TRATAMIENTO
Ante lesiones fsicas graves, realice tratamiento clnico y/o quirrgico de urgencia (segn pautas y capacidad resolutiva de la unidad). Hospitalice o refiera al NNA (unidades de mayor complejidad), incluso ante la sospecha, para confirmar o descartar la violencia. REGISTRO DEL CASO
PASO 8.
X X
X X
X X
Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica. En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10. Reporte en el SIVE Form. Epi-2. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PASO 9.
Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053. Debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a: Servicios de salud de mayor complejidad (servicios sociales, servicios psicolgicos). Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN. Servicios sociales: Casas de acogida. Ver Gua de servicios, MSP. 2009. SEGUIMIENTO
PASO 10.
Estas acciones estn dirigidas a: Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral) Evitar que se repitan las agresiones o violencia. En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia. La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.
ATENCIN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Definiciones
Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o cualquier otro medio.
Abuso sexual
Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesta en conocimiento del agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan. Todo contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto en el que el nio, nia o adolescente es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual del nio, nia o adolescente, es considerado abuso sexual.
El/a abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control sobre el nio, nia o adolescente. Por contacto fsico: Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro.
Tipos de abuso sexual
Sin contacto fsico: Cuando los nios, nias y/o adolescentes son utilizados para excitar a otros o para producir pornografa. Expresiones de exhibicionismo y voyeurismo del agresor.
Caractersticas del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el nio, nia o adolescente. La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente exclusivamente, ya que los nios/as no inventan dichos relatos. Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales. Por lo tanto, cuando un nio/a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe creer. Relacionados con el nio, nia y adolescente: Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos. Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo. Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico. Condicin de sometimiento y dependencia de los nios/as Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres. Con discapacidades fsicas y mentales.
Relacionados con la familia: Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos. Dependencia econmica del abusador. Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin. Miembros con historias de abuso en la familia. Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reconocimiento y la valoracin del otro. Hacinamiento. Familias rgidas y autoritarias. Falta de comunicacin o comunicacin deficiente. Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de comportamiento sexual y auto cuidado. Familias disfuncionales, desestructuradas. Padres no biolgicos. Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar.
Factores de riesgo de abuso sexual
Relacionados con aspectos socioculturales: Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia. Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario. Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad. Callejizacin, nios/as y adolescentes en trabajo infantil, nios/as y adolescentes institucionalizados.
La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario. Manifestaciones Indirectas Dificultad para caminar o sentarse, para la miccin, defecacin, disuria, dolor o prurito gnito - anal. Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. Dolor o escozor genitales contusin, hinchazn o sangrado en genitales externos, vagina o ano. Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa. Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de esfnteres (enuresis, encopresis). Infeccin urinaria a repeticin, embarazo al inicio de la adolescencia, enfermedades psicosomticas.
Indicadores de sospecha de abuso sexual
Manifestaciones directas: Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o en rea perineal. Desfloracin, desgarro himeneal reciente o antiguo, reborde posterior himeneal, con desgarros y adherencias o fusin irregular de labios en traumatismos sexuales antiguos (en caso de himen complaciente o elstico en adolescentes no queda lesiones evidentes). Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral. Lesiones tipo chancro en boca o papilomatosis o hematomas en paladar. Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra. Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se puede apreciar el recto a travs de la apertura anal, ya que el esfnter externo voluntario no puede ser mantenido contrado ms de 5 - 9 segundos (tenga presente que el coito por va anal sin violencia puede no dejar lesiones). Presencia de infeccin de transmisin sexual. Embarazo habitualmente prematuro para la edad.
Nios, Nias y/o Adolescentes: Excesivamente dciles o agresivos/as y/o rebeldes. Con conducta pseudomadura o provocativa. Con comportamiento regresivo. Depresin. Trastornos del sueo. Conductas de evitacin. Sentimientos o intentos suicidas. Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases y en la interaccin con sus pares. Abuso de sustancias psicoactivas. Abuso sexual a nios y nias de menor edad. Enfermedades psicosomticas.
Indicadores de comportamiento que sugieren violencia sexual
Cdigo
T74.2 (Y05)
Codificacin CIE 10
Abuso sexual. Agresin sexual con fuerza corporal. Incluye: Violacin (intento). Sodoma (intento). Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda. Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial. Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas. Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo. Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras. Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio. Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin. Agresin sexual con fuerza corporal en granja. Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado. Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado. Otros sndromes de maltrato. Incluye: Violacin; abuso fsico, sexual, crueldad mental, tortura. Por esposo o pareja. Por padre o madre. Por conocido o amigo. Por autoridades oficiales. Por otra persona especificada. Por persona no especificada. Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia. Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del grupo primario de apoyo. Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al grupo primario de apoyo. Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia. Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia. Otros eventos negativos en la infancia.
(Y05.0) (Y05.1) (Y05.2) (Y05.3) (Y05.4) (Y05.5) (Y05.6) (Y05.7) (Y05.8) (Y05.9) (Y07) (Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9) Z61 Z61.4 Z61.5 Z61.6 Z61.7 Z61.8
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
I
NIVEL II III
Consta de la acogida y la entrevista clnica correspondiente. Recuerde que muchas de las acciones pueden hacerse de forma simultnea y que la acogida es una actitud que debe permanecer durante todo el proceso de atencin. El personal de salud de atencin primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto antes, salvo que exista riesgo vital, en este caso debe consignar en la Historia Clnica todos los hallazgos en forma precisa. Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que se realicen lavados, ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la NNA en el hospital.
La valoracin mdica y psicolgica debe ser realizada por peritos, considerando que la violencia sexual es un delito. En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer contencin e intervencin en crisis, la misma que est encaminada a: Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal, corporal u otras manifestaciones. Brindar apoyo psicolgico. Informar sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS.
Realice la acogida: La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Promueva un ambiente clido, de confianza, respeto y de comodidad fsica. En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin) cuando se sospeche que el/a acompaante es el agresor/a. Recuerde que el/a adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a para realizar el peritaje psicolgico (validez legal). Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza. Valore como una situacin de peligro extremo si el/a nio/a o adolescente agredido tiene una auto percepcin de riesgo de que se repita esta situacin y acte en consecuencia. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y adolescente.
Entrevista clnica (ANAMNESIS) Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. Transcriba los hechos referidos de manera espontnea por el nio, nia o adolescente en relacin con la violencia agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de la agresin. Analice si hay incongruencia en la informacin. Observe la actitud del nio/a o adolescente agredido/a y de los acompaantes (el nio/a violentado generalmente est temeroso, silencioso, irritable, elude la mirada de quien lo acompaa). Recoja informacin de la persona que lo acompaa sobre los hechos. En nios/as que no verbalizan el peritaje psicolgico determinar si hubo o no violencia sexual. Registre antecedentes de consumo asociado de alcohol y otras drogas en el NNA y abusador/a.
En caso de adolescentes realice la historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual. Registre datos del presunto agresor/a nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario. Use la codificacin CIE 10: T74.2 para referirse en todo momento al caso (importante para mantener la confidencialidad) y para su registro.
Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado. PASO 2. EXAMEN FSICO
Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas sanan rpida y completamente, por lo que la ausencia de signos fsicos no invalida el relato del nio, nia o adolescente. Para el examen fsico del NNA se necesita del acompaamiento de otro profesional de la salud (si no es realizado por el perito). Solicite el consentimiento a la NNA afectada para el examen mdico, toma de muestras, fotografas. Observe los procedimientos de la cadena de custodia para preservar las evidencias (utilice los insumos requeridos para estos casos). Realice parcialmente el examen fsico, si hay condiciones psicolgicas para hacerlo, pero no examine las reas paragenital y genital, por ser competencia del mdico perito. Respalde en la Historia Clnica que se realiza de esta forma para evitar la victimizacin secundaria. En caso de no ser posible la referencia a una unidad de mayor complejidad y existiendo el peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de la salud debern realizar el examen fsico, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el dorso y las extremidades en forma completa y rea genital y paragenital. Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma blanca, arma de fuego). Eritemas, abrasiones, equmosis, hematomas, laceraciones, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc. Describa la presencia de fluidos corporales (semen, sangre, orina, heces, otros). Las lesiones fsicas, extra genitales, para genitales (abdomen bajo, cara interna de los muslos, glteos) y genitales en direccin cfalo-caudal: de cada una registre: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto contundente, arma blanca, arma de fuego). En los genitales externos femeninos inspeccione la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar. Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y antiguas. Ubquelas en funcin de las manecillas del reloj.
Examen de genitales externos masculinos, describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas). En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, herpes genital. Si hubiese posibilidad, y de acuerdo a la capacidad resolutiva, debe tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa con el colposcopio o lupa y linterna previo consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.
Examen proctolgico en ambos sexos: Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignar la tonicidad del esfnter anal, que puede estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En esta parte del examen, si es posible, tomar muestra del contenido ano - rectal, con torunda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia sea precoz, 24 a 48 horas. PASO 3. EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica y qumica sangunea (TP, TTP, plaquetas, grupo y factor), elemental y microscpico de orina y coproparasitario. Citobacteriolgico, fresco, Gram y potasa en secrecin vaginal. Investigacin de espermatozoides en vagina (hasta 6 das), boca (12 a 14 hs), orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea lavada; su ausencia no excluye la violacin. Fosfatasa cida prosttica en secrecin vaginal (mas de 50 unidades por litro confirma la agresin sexual en los tres das previos). Test de glicoprotena prosttica indica coito en las ltimas 48 horas. Cultivo y antibiograma de secreciones genito-anales y de boca. Cultivo celular para chlamydia trachomatis y neisseria gonorrhoeae (las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos pueden ser mas sensibles para chlamydia). Cultivo endocervical o de flujo uretral para gonococo con el medio de Thayer Martn. Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles para aislar tricomonas vaginales. Exudado farngeo. VDRL para sfilis. VIH para virus de la inmunodeficiencia humana. Marcadores para Hepatitis B y C, y repetirlos en el lapso de 3 a 6 meses que se positivizan. Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG). La colposcopia es ms til en casos de abuso sexual crnico. Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas con cultivo para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2. En todos los exmenes debe consignarse, firma, cdigo y nombre del profesional que lo solicita y los realiza.
PASO 4.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones congnitas locales: fusin de labios, rafe prominente, hiperpigmentacin perianal, bandas periuretrales. Estreimiento crnico, prolapso rectal, hemorroides, celulitis perianal, vulvovaginitis por agentes infecciosos, sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo, plipo rectal, tumores del recto, congestin venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso. Problemas dermatolgicos: liquen esclerosante y atrfica, dermatitis de contacto o seborreica, psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis, penfigoide bulloso. Colitis ulcerosa, enfermedad de Behcet, sarcoma botroide, atona neurgena asociada a espina bfida o a lesin baja de la mdula, traumatismos accidentales. PASO 5. TRATAMIENTO X X X
Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio. Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra, administrar dentro de las 72hs de ocurrido el abuso: Levonorgestrel dos tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas. Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros: Ceftriaxona, Azitromicina Metronidazol, AZT, Lamiduvina. Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual Edades
Nio/a menor de 8 aos Nios/as y adolescentes
Enfermedad - germen
Chlamydia trachomatis Gonorrea y sfilis (neisseria gonorrhoeae y treponema pallidum)
Medicacin
Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (dosis mxima 500mg c/6hs). Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica (o cefixima 400mg una sola toma). Azitromicina 1g VO dosis nica o Doxiciclina 100 mg por va oral por 7 das (no en embarazo). Metronidazol 2g VO dosis nica. Vacuna Antihepatitis B. Si tiene vacunas completas no debe ser vacunado (y si la ltima dosis recibi dentro de los ltimos 10 aos). Zidovudina AZT 200 mg VO BID o 106 mg/m2, o 50 MG/ KG por dosis, BID, por 4 semanas + Lamivudina 150 mg dosis, dos veces por da o 5mg/Kg/dosis dos veces al da por cuatro semanas. O combinacin de 300 mg de AZT/150 mg de Lamivudina dos veces por da para adolescentes. En menores de tres aos + Kaletra, Lopinavir 10 MG/ KG/2.5 mg/Kg Ritonavir en nios con un peso de 15 a 40 Kg. En mayores de tres aos + Efavirens una vez al dia a la hora de acostarse. Entre 10 y menos de 15 de peso corporal 200mg Entre 15 < 20Kg: 250mg Entre 20 < 25Kg: 300mg Entre 25 < 32.5Kg: 350 mg Entre 32.5 < 40Kg: 400mg Mas de 40Kg: 600mg
Nio/a mayor de 8 aos y Chlamydia trachomatis adolescentes Adolescentes Nios/as y adolescentes Nios/as y adolescentes Tricomoniasis y vaginosis bacteriana Hepatitis B
VIH
Actualizar vacuna antitetnica si es que la dosis ultima no la recibi en los ltimos 10 aos.
PASO 6.
VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO
En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referirse al NNA a una unidad de mayor complejidad del Sistema Nacional de Salud. Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra, quien deber: Realizar intervencin en crisis, de acuerdo al estado emocional el NNA. Complementar con un examen de las funciones psquicas: imaginacin, pensamiento, afectividad, conciencia, desarrollo psicomotor y cognitivo. Sustentar su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial. En los nios y nias que por su edad no verbalizan en el peritaje psicolgico deben utilizarse herramientas ldicas (muecos sexuados y otros). Orientar el plan teraputico de acuerdo al impacto en la salud emocional del nio/a. Proponer un tratamiento psicoteraputico a nivel: individual, grupal y familiar. VALORACIN SOCIAL (til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
X X X X
PASO 7.
Utilice la Ficha Familiar para la valoracin social del NNA y familia. Solicite la valoracin social y el informe en la HCU. INTERVENCIN LEGAL:
PASO 9.
RECUERDE:
PASO 10.
REGISTRO DEL CASO
Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica. En el Parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE 10. SIVE ALERTA. Form EPI-2.
PASO 11.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Las referencias que se realicen se registrarn en la Historia Clnica y formulario 053. Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a: Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN. Servicios sociales: Casas de acogida Ver Gua de servicios. MSP, 2009 SEGUIMIENTO
PASO 12.
La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento. Durante las consultas subsecuentes se debe: Trabajar con estrategias para evitar que se repita la agresin sexual. Evaluar la eficacia de las estrategias de intervencin en la atencin integral. En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia.
X. Bibliografa
Bibliografa citada
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92
Bibliografa
XI. Anexos
Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Anexo 5: Anexo 6: Anexo 7: Anexo 8:
Decreto Presidencial Erradicacin VIF CONASA: Unidades homologadas Ficha familiar Formulario EPI-2 Salas de acogida Protocolos Fiscala Plan de emergencia en casos de violencia Glosario de trminos
Anexos 93
Decreto Presidencial N 620. Erradicacin VIF
Anexo 1 95
96
Anexo 1
Anexo 1 97
Homologacin de Unidades Operativas del sector salud por niveles de atencin y complejidad
SERVICIOS INSTITUCIN
I NIVEL
II NIVEL
IIi NIVEL
MINISTERIO DE SALUD
P.S.
S.C.S.
C.S.
HOSP. BASIC.
HOSP. GEN.
HOSP. ESP.
HOSP. ESPC.
SEGURIDAD SOCIAL
D.S.S.C.
Un.At.A
C.At.A
HOSP. NIV. I
HOSP. NIV. II
HOSP. TERCER NIV.
FUERZAS ARMADAS
DISPENSARIO
POLICLNICO
CLNICA
HOSP. BRIGADA
HOSP. GENERAL
POLICA
S.C.S. C.S. HOSP. PROV. HOSP. NAC.
MUNICIPIO
DISPENSARIO C.S. HOSP. PATRONATO
ORGANISMOS NO GUBERNAMENT.
DISPENSARIO
COMIT
HOSP. LOCAL
HOSP. ESP.
HOSP. ESPC.
SERVICIOES PRIVADOS
SCL/30-11-05
CONSULTORIOC
C. MDICO
CLNICA POLICLIN.
HOSPITAL
LIN. ESPC.
P.S. S.C.S. C.S.
Puesto de Salud Subcentro de Salud Centro de Salud
Un.At.A. Unidad de Atencin Ambulatoria HOSP. ESP. HOSP. ESPC. Hospital de Especialidades Hospital Especializado
C.At.A. Centro de Atencin Ambulatoria
98
Anexo 2
Nota:
1.- En el MSP, Consejo Provincial y algunos municipios disponen de unidades mviles para la prestacin de atencin ambulatoria y son homologables a S.C.S. 2.- La Junta de Beneficencia y SOLCA se incluyen dentro de las organizaciones no gubernamentales
Elaboracin: Dr. Jos Castro L., Direccin de Normatizacin del S.N.S. - M.S.P.
7 FAMILIOGRAMA
ABUELOS
SEALAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACIN FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACIN CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIMBOLOGIA
ABREVIATURAS
IN
INFARTO
HT
HOMBRE
MUJER
HIPERTENSIN ARTERIAL
DI
DIABETES
ABORTO
CA
CNCER
TB
TUBERCULOSIS
SEPARACIN
AS
ASMA
UNION CONSANGUNEA
TA
TABAQUISMO
AL
ALCOHOLISMO
DIVORCIO
DD
DROGO DEPENDENCIA
MG
MIGRANTE
HIJOS BIOLOGICOS
INFORMANTE
EM
EMBARAZO
Ficha familiar MSP
FALLECIDO
8
FECHA DE INFORME
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
HIJOS
HIJOS ADOPTADOS
DC
DISCAPACIDAD
PADRES
MATRIMONIO O UNION LEGITIMA
EP
EPILEPSIA
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCIN CAUSANTE DE LA CONTAMINACIN
NORTE
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
SNS-MSP / 2008
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
Anexo 3
99
Formulario EPI-2
Provincia : Parroquia : Nombre del Establecimiento : Tipo de Establecimiento : Institucin : SUBPROCESO DE EPIDEMIOLOGA NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Cantn: Area de Salud N: Mes de : Ao : 2009
REPBLICA DEL ECUADOR MINISTERIO DE SALUD PBLICA
ENFERMEDADES
<-1
CASOS NUEVOS CONFIRMADOS EN CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA

Grupos de edad 1-4 5-14 15-35 36-49 50-64 65 y +
SEXO
FALLEC FEM. MAS.
ACUMULADO
TOTAL FALLE
Total
8
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B Sfilis Congnita Sfilis: Primaria y Secundaria Sfilis en Embarazadas Gonorrea confir.con laboratorio Herpes Genital SIDA VIH Otras ITS
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
10
11
12
13
ENFERMEDADES CRNICAS
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 10 Sndrome Metablico 11 Obesidad 12 Diabetes Mellitus 13 Hipertensin Arterial
ENFERMEDADES CRNICAS CNCER

14 Ca. Uterino 15 Ca. Mamario 16 Ca. Gstrico 17 Ca. Prosttico 18 Ca. Pulmonar 19 Leucemias
ENFERMEDADES TROPICALES
20 Paludismo no Complicado 21 Vivax Falciparum
22 Mordedura de serpiente 23 Lepra 24 Leishmaniasis 25 Picadura de Arcnidos
ENFERMEDADES ZOONSICAS
26 Equinococosis 27 Tenasis solium 28 Cisticercosis Humana
ENFERMEDADES TUBERCULOSAS
29 Tuberculosis Pulmonar 30 BK + (confir. BK- (no conf.
31 Meningitis Tuberculosa 32 Otras formas de Tuberculosis
COMPORTAMIENTO HUMANO
33 Ansiedad 34 Depresin 35 Psicosis 36 Tabaquismo 37 Alcoholismo (bebedor problema 38 Frmaco-dependencia 39 Demencia 40 Retardo mental 41 Victimas de violencia y Maltrato 42 Epilepsia 43 44 45 Homicidios Suicidios Intento Consumado
OTROS EVENTOS
46 E.D.A. 47 I.R.A. 48 Fiebre Reumtica 49 Paragonimiasis 50 Intoxicacin por plaguicidas
100
Anexo 4
ACCIDENTES
51 52 53 Accidentes 54 55 Terrestres Martimos Areos Laborales Domsticos
Form: EPI-2 Vigilancia Epidemiolgica.
Salas de primera acogida para la atencin de VIF y casos de violencia sexual

Son espacios fsicos que permiten atender en forma privada a personas vctimas de violencia intrafamiliar: fsica, psicolgica o sexual, brindar atencin de emergencia o inmediata hasta estabilizar a la vctima de los riesgos vitales. La atencin la brinda un equipo interdisciplinario debidamente entrenado de la unidad de atencin de segundo y tercer nivel de complejidad en donde se encuentre la sala, que generalmente ser parte de los servicios integrados de Salud Sexual y Salud reproductiva en donde se atender con enfoque de derechos y mediante principios bioticos, calidad, calidez, equidad, solidaridad e interculturalidad.
Ambientes
Dependiendo del nivel y capacidad resolutiva de la unidad de salud, se estima la existencia de tres ambientes: 1. 2. 3. Sala de espera (incluida rea de secretaria) Sala para entrevista Sala para atencin, seguimiento y control (consejera pre y post consulta e insumos)
1. SALA DE ESPERA
Espacio donde la persona agredida y el/a acompaante esperan la atencin dentro de un ambiente de privacidad, tratando de evitar el hacinamiento y la incomodidad.
2. SALA PARA ENTREVISTA

Espacio donde el/a usuario/a puede recibir apoyo emocional inmediato, en forma tranquila y sin interrupcin y en donde en caso de ser necesario el fiscal puede tomar la declaracin a la vctima, recibe informacin de sus derechos y del proceso legal. La sala puede tener una CMARA DE GESELL, que es una habitacin acondicionada para atender a personas vctimas de trata y permitir la observacin con personas que estn en el caso. Esta cmara esta conformada por dos ambientes separados por un vidrio de visn unilateral, los cuales cuentan con equipo de audio y video para la declaracin o atencin a la vctima.
3. SALA PARA ATENCIN/CONSULTORIO MDICO

Es un espacio para la atencin preferencial a la vctima en donde se realizarn las siguientes actividades: Atencin clnica general, ginecolgica y/o proctolgica Toma de muestras y exmenes necesarios
En todo este proceso se recomienda siempre hacerlo en compaa de un segundo profesional. Es importante que estas salas estn dotadas de un bao con ducha independiente, medicamentos insumos y materiales para la toma de muestras.
Mdico/a legista y/o mdico/a gineco-obstetra capacitado en estos procedimientos, psiclogo/a clnico/a, trabajadora social, , enfermera, residente, asistente administrativo. Personal que debe realizar el llenado de forma correcta y completa la Historia Clnica, protocolo, Parte Diario, ficha de referencia y contrarreferencia. Tomar muestras y ordenar exmenes complementarios dependiendo el caso.
Anexo 5 101
Equipo de salud multidisciplinario para la atencin de vctimas de violencia
Equipamiento mnimo para salas de acogida

1. SALA DE ESPERA
1 1 1 6 1 1 Televisor Pedestal para televisor Reproductor DVD Sillas para pacientes y familiares Mesa central Basurero metlico pequeo a) Secretaria 1 1 1 1 1 3 1 1 1 3 3 1 3 1 1 1 Estacin de trabajo tipo oficina Computadora SERVIDOR ROUTER INALMBRICO (conexin Internet) Impresora a blanco y negro con sus respectivos cartuchos de repuesto Telfono fax Silla giratoria Sillas para los pacientes y acompaantes. Archivador de un solo cuerpo y cuatro secciones Sello de tinta (MSP/SALA DE ACOGIDA) Sello fechador Rollo de maskin Porta scotch con su cinta adhesiva Regla Resaltadores (varios colores) Engrapadora Perforadora Quita grapas Carpetas archivadoras Basureros metlicos pequeos Resmas de papel bond
102
Anexo 5
10 2 4
2. SALA PARA ENTREVISTA

a) Mobiliario 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 Gabinete metlico 2 secciones Armario metlico un solo cuerpo de cuatro secciones Escritorio (estacin de trabajo) Computadora SERVIDOR ROUTER INALMBRICO (conexin internet) Impresora a color multiusos con sus respectivos cartuchos de repuesto Telfono fax Cmara digital de 12 mega pxeles PROFESIONAL Silla giratoria Sillas para los pacientes y acompaantes. Basureros metlicos pequeos Camilla con gradilla (para examen mdico) Biombo b) Equipos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Tensimetro Fonendoscopio para adulto Fonendoscopio para nio Equipo de diagnstico Negatoscopio Lmpara cuello de ganso Infocus Filmadora Cmara para video conferencia Cmaras IP c) Materiales e insumos 1 1 Sello de tinta (MSP/Medicina Legal) Sello fechador
Anexo 5 103
3 3 1 3 1 1 1 1 10 6 100 unidades 1 50
Rollo de maskin Porta scotch con su cinta adhesiva Regla Resaltadores (varios colores) Engrapadora Perforadora Quita grapas Archivador un solo cuerpo y cuatro secciones Carpetas archivadoras Resmas de papel bond Jeringas 10 ml. Caja de tubos de ensayo tapa roja Frascos recolectores de muestra
3. SALA PARA ATENCIN / CONSULTORIO MDICO

a) Mobiliario y equipos 1 1 1 1 1 1 2 Camilla para atencin clnica que disponga de perneras ginecolgicas Lmpara de cuello de ganso Espejo frontal con luz directa incorporada o simple Banco giratorio con garruchas Dispensador de agua caliente y fra Refrigeradora pequea con llave Basureros metlicos pequeos b) Materiales e insumos 2 unidades por cada mdico Mandiles con el emblema MSP/Medicina legal
104
Anexo 5
6 3 4
Sbanas para camilla Batas para los pacientes Toallas medianas
3 6 1 paquete 3 paquetes de 100 unidades 2 paquetes de 50 unidades 3 paquetes de 50 unidades 2 frascos 100 unidades 3 unidades 20 unidades 100 unidades 1 paquete de 100 unidades 10 7 unidades de cada una
Dispensadores de jabn lquido Paquetes de tollas desechables Mascarillas desechables Gasas y apsitos estriles.
Guantes desechables talla 7 1/2
Guantes estriles diferentes tallas
Lubricante urolgico y vaselina. Espculos desechables Fijadores de muestras citolgicas Medios de cultivo Portaobjetos con banda esmerilada Hisopos de mango largo
Equipos de curacin quirrgica Pinzas de aro, porta gasa, Nelly y Kocher
4. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Debido a la ayuda y apoyo que necesitan y/o solicitan las personas que acuden a la sala de acogida, existe la necesidad de que se realicen los diferentes procesos psicoteraputicos a la persona violentada, al agresor/a, la pareja y el entorno familiar.
Anexo 5 105
Fiscala, Protocolos de Violencia Intrafamiliar

MINISTERIO PBLICO SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL
PROTOCOLO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR PROTOCOLO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Caso N Fecha: Autoridad: Dr. . FISCAL DEL DISTRITO DE . Lugar del Examen : Casa de Salud .. O tros: Hora M -DML-2008
Nombres y Apellidos: Lugar de Nacimiento: Sexo: M C.I.: Direccin Domiciliaria: Instruccin: Ninguna Profesin u Oficio: Ocupacin: F Edad:
I. DATOS GENERALES DE LA VCTIMA
Fecha de Nacimiento: aos meses Estado Civil: C Telfono: S V D UL
Primaria
Secundaria
Superior
Tcnica
Estudiante QQDD Empleado/a privado/a SI Fsica Hogar NO
Jubilada/o Empleado Pblico/a Desempleado/a Trabajador/a Independiente Usa algn medicamento: SI Psicolgica Sexual Va Pblica Telfono: CI N: Otros Especifique: NO
Embarazo Actual: Tipo de Violencia: Lugar de los Hechos: Nombres del Acompaante: Direccin:
Lugar de Trabajo
106
Anexo 6
Nombres del Presunto Agresor: Direccin Habitual del Presunto Agresor: Sexo: M F
II. DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR Relacin con la Victima: Telfono: Estado Civil: C S V D UL
III DECLARACIN DE HELSINKI
Yo
con cdula de identidad N
Declaro conocer el mtodo investigativo, porque ha sido muy bien me ha explicado muy claramente que el propsito de los chequeos y
informada y reconozco que el Dr. declaracin.
estudios d e laboratorio son nicamente v lidas p ara el p roceso j udicial. D oy m i consentimiento c on e sta
FIRMA DE LA PERSONA ATENDIDA O PERSONA QUE CONSCIENTE
Anexo 6 107
PROTOCOLO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR PROTOCOLO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

I. HISTORIA MDICO LEGAL Que ocurri? Dnde Ocurri? Fecha: H Con que le agredieron: Fue violentada sexualmente Cmo: (Explique) Nivel de conciencia: Estado Emocional: Estado General: Tratamiento Recibido: Tratamiento Prescrito: Vestigio de droga o alcohol: En la vctima En el presunto agresor Si Si No No Alcohol Alcohol Droga Droga Fracturas Luxacin Otros: SI NO Si la respuesta es afirmativa llene el formato de Delitos Sexuales ora:
Equimosis Excoriaciones Dolor
II EXAMEN GENERAL Quemaduras Heridas Hematoma III GRFICOS
108
Anexo 6
IV MUESTRAS RECOLECTADAS AL INGRESO DEL A VCTIMA AL EXAMEN FSICO VESTIGIOS RECOLECTADOS Estudio Solicitado Vestigios Orgnicos Vestigios Inorgnicos Especifique: Resultado
Antecedente de Violencia
a. b. c. d. Ha tenido agresiones anteriores?S Denuncio? Dnde realiz la denuncia: Fecha aproximada: i Si No No
Observaciones: Al examen fsico presenta:. Conclusiones: 1. Dichas lesiones son provenientes de la accin traumtica de un cuerpo contundente duro, que le determinan una enfermedad e incapacidad fsica para el trabajo de . A contarse desde la fecha de su produccin.
Dr. . PERITO MDICO LEGISTA Cdigo Profesional N Acreditacin MINPEC No
Anexo 6 109
Fiscala, Protocolos de lesiones por agresin

PROTOCOLO DE LESIONES POR AGRESIN PROTOCOLO DE LESIONES POR AGRESIN Reconocimiento Mdico Legal N
Seor. DR. .. AGENTE FISCAL DE Fecha.Hora.Sitio del Examen: DML, ..QUITO ZONA SUR Domicilio Direccin: Casa de Salud Servicio Cama N Otros: DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: F Edad: 31 aos meses Estado Civil: S C V D Sexo: M Nmero De Cdula Telfono Direccin Domiciliaria: Instruccin: Ninguna Primaria Secundaria Superior Tcnica Profesin u Oficio: Ocupacin: Oficios del hogar Estudiante Jubilado Empleado Pblico Empleado Privado Desempleado Trabajador Independiente Que Ocurri? Donde Ocurri? Cuando Ocurri? Fecha Con que le agredieron? Recibi atencin mdica? SI Tratamiento: Equimosis, Hematoma Excoriaciones Fracturas Fracturas expuestas Heridas contusas HISTORIA MDICO LEGAL Hora: NO Lugar: UL
-DML-2008
HC N
CDIGO DE COLORES azul Heridas contuso cortante r ojo Heridas cortantes negro Heridas punzo cortantes caf Quemaduras morado Otras
verde rojo celeste r osado rosado
110
Anexo 6
EXAMEN MDICO LEGAL 1. 2. Al examen externo presenta: . CONCLUSIONES.D ichas lesiones son producto de la accin traumtica de un objeto contundente, que le determinar u n tiempo d e enfermedad e i ncapacidad f sica para e l trabajo de . A contarse desde la fecha de su produccin.
Dr. .. PERITO MDICO LEGISTA Cdigo Profesional N . Acreditacin MINPEC N o..
Anexo 6 111
Fiscala, Trnsito
TRNSITO TRNSITO Reconocimiento Mdico Legal N

Seor. Fecha.. Sitio del Examen: Hora.DML, ZONA . Domicilio Direccin: Casa de Salud Servicio Cama N HC N Otros: DATOS PERSONALES
-DML-2008
Nombres y Apellidos: Sexo: M F Edad: aos meses Estado Civil: S C V D UL Nmero De Cdula Telfono Direccin Domiciliaria: Instruccin: Ninguna Primaria Secundaria Superior Tcnica Profesin u Oficio: Ocupacin: Oficios del hogar Estudiante Jubilado Empleado Pblico Empleado Privado Desempleado Trabajador Independiente HISTORIA MDICO LEGAL Que Ocurri? Donde Ocurri? Cuando Ocurri? Fecha Hora: Tipo de accidente? NO Lugar: Recibi atencin mdica? SI Tratamiento. CDIGO DE COLORES Equimosis, Hematoma azul Heridas contuso cortante verde Excoriaciones rojo Heridas cortantes rojo Fracturas negro Heridas punzo cortantes celeste Fracturas expuestas caf Quemaduras rosado Heridas contusas morado Otras rosado
112
Anexo 6
EXAMEN MDICO LEGAL Al examen externo: .
CONCLUSIONES:. 1. Dichas l esiones son provenientes d e los traumatismos s ufridos en u n probable s uceso de t rnsito q ue l e determinan u na e nfermedad e incapacidad fsica p ara el t rabajo d e , a contar d esde l a fecha de s u produccin.
Dr. PERITO MDICO LEGISTA Cdigo Profesional N Acreditacin MINPEC N o
Anexo 6 113
Plan de emergencia en casos de violencia

La violencia intrafamiliar y hacia la mujer no es un problema nuevo, aunque sin duda es cada vez ms prximo. A continuacin encontrar algunos aspectos que usted deber tener en cuenta para preparar con la usuaria afectada de violencia, un Plan de Seguridad y/o de Emergencia o salida del hogar, cuando est en riesgo su integridad y vida o la de alguno de los miembros de su familia. Una primera tiene que ver con la informacin que usted debe proporcionar a la usuaria sobre la ley vigente en el pas y los mecanismos para realizar una denuncia, considerando que esta es la medida ms efectiva para protegerse y evitar un nuevo acto violento. Aqu algunas condiciones de seguridad relacionadas con este plan que la usuaria debe realizar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sacar cualquier arma de la casa. Memorizar los nmeros de telfonos de emergencia y de familiares. Habilitar al menos una habitacin para que pueda cerrarse por dentro. Preparar un bolso con equipaje de emergencia como ropa, zapatos, copias de documentos importantes, dinero en efectivo, direcciones y medicamentos. El bolso debe guardarse en un lugar seguro fuera de la casa. Identificar un lugar (hogar) a donde pueda ir en caso de que tenga que escapar. Identificar una ruta de escape hacia las ventanas y puertas por las que sea factible salir de su casa. Coordinar con los vecinos en los cuales confa seales o claves que le indiquen cuando llamar a la polica. Ensear a sus hijos e hijas, familiares dependientes, a no interferir en una pelea, ponerse a salvo, llamar a la polica y dar su direccin y nmero telefnico.
Si la persona est ante una agresin inminente, explquele que es necesario que: Se aleje de la cocina o de donde se guarden cuchillos que puedan ser utilizados como armas. Se aparte de los espacios cerrados o habitaciones pequeas donde la puedan atrapar. Corra y utilice inmediatamente la ruta de escape previamente planificada. Si sta ha sido bloqueada debe dirigirse a la habitacin habilitada para cerrarse por dentro y encerrarse. Alerte y llame a los nios u otros familiares Llame a la polica. Como ltimo recurso, si todo le ha fallado y est siendo golpeada, debe ponerse en una esquina contra la pared y agacharse, acercando la cabeza lo ms posible a las rodillas y protegindose la cara y cabeza con las manos y brazos. Debe utilizar los codos para cubrir las costillas, ya que al estar contra la pared podr proteger su espalda, parte trasera de las costillas y rganos como los riones. Ante la menor oportunidad debe correr y ejecutar el plan de accin. Si ha sido vctima de maltrato fsico, debe buscar ayuda mdica y denunciar el hecho (si no lo ha realizado). En cuanto reciba atencin debe tomarse fotos de las heridas o lesiones que tenga.
Es muy importante, que la persona violentada sepa que no debe utilizar estas medidas para enfrentar reiteradas agresiones, ya que en la prxima ocasin el agresor conocer su modo de operar y se adelantar a sus acciones. Tenga en cuenta que las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer decide abandonar el domicilio conyugal.
114
Anexo 7
Si la persona violentada ha decidido abandonar el hogar, debe tener en cuenta lo siguiente: 1. 2. 3. 4. Elegir un momento en que la situacin en el hogar sea tranquila. No dar ningn indicio de la intencin de huida. Conocer previamente los lugares donde puede acudir. No difundir la direccin del lugar en el que se va a alojar.
5. 6. 7. 8. 9.
Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo. Informar a la escuela, colegio, la guardera, sobre quin tiene autorizacin para recoger a sus hijos e hijas. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se est con ellos. Identificar a uno o ms vecinos a quienes pueda hablarles y pedirles ayuda.
10. Preparar una lista de telfonos de amigos y familiares. 11. Guardar en algn lugar de confianza: Medicinas habituales Ropa Agenda de direcciones Certificados mdicos Cdula de identidad, y otras documentaciones de valor Dinero para cubrir las necesidades bsicas Duplicado de las llaves de la casa Actas de nacimiento Acta de matrimonio Carnet del seguro social Certificado de votacin Tarjeta de telfono Directorio telefnico de las personas que puedan ayudarle Objetos con valor afectivo
12. Mantener comunicacin con el/a psiclogo/a, sobre todo si sus hijos e hijas estn afectados por las secuelas psicolgicas que deja el hecho de ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.
Anexo 7 115
Glosario
Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y calidez se presenta una serie de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar. Abuso sexual (Nios, Nias/adolescentes)1. Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, para los efectos del presente Cdigo constituye abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio. Acogida. Es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona que ha vivido violencia y que acude al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Acoso Sexual2. El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin. Contencin. Procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/a afectado/a por una crisis emocional Crisis. La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Se manifiesta con: Llanto fcil Nerviosismo Baja autoestima Dificultad para tomar decisiones
Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, el caso debe manejarse como URGENCIA PSIQUITRICA (hospitalizacin de usuaria/o). Identidad de Gnero3. La identidad de gnero se refiere a la vivencia interna e individual del gnero tal como cada persona la siente profundamente, la cual podra corresponder o no al sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podra involucrar la modificacin de la apariencia o la funcin corporal a travs de medios mdicos, quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales. Las violaciones a los derechos humanos basadas en la orientacin sexual o la identidad de gnero reales o percibidas de las personas constituyen un patrn global y arraigado que es motivo de seria preocupaciones. Entre estas violaciones, se encuentran los asesinatos extra judiciales, la tortura y los malos tratos, las agresiones sexuales y las violaciones, las injerencias en la privacidad, las detenciones arbitrarias, la negacin de empleo o de oportunidades educativas as como una grave discriminacin en el goce de otros derechos humanos. Estas violaciones a menudo se ven agravadas por la vivencia de otras formas de violencia, odio, discriminacin y exclusin, como aquellas basadas en la raza, la edad, la religin, la discapacidad o la condicin econmica, social, de salud o de otra ndole. Dicha violencia, hostigamiento, discriminacin, exclusin, estigmatizacin y prejuicios menoscaban la integridad e dignidad de las personas que son objeto de estos abusos; podran debilitar su sentido de estima personal y de pertenencia a su comunidad y conducen a muchas a ocultar o suprimir su identidad y a vivir en el temor y la invisibilidad4. Discriminacin sexual5. oda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.
1. Art. 68. Cdigo de la Niez y Adolescencia Aprobada el 17 de diciembre del 2002 y Publicado el 3 de enero de 2003. 2. Art.(511.1)Cdigo Penal Publicado en Registro Oficial de 28 de septiembre de 2001. 3. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicacin de la legislacin internacional de Derechos Humanos en relacin con la orientacin sexual y la identidad de gnero, 2007. 4. Ibidem. 5. CEDAW Art.1.
116
Anexo 8
Explotacin Sexual Infantil. Constituyen formas de explotacin sexual la prostitucin y la pornografa infantil. Prostitucin infantil es la utilizacin de un nio, nia o adolescente en actividades sexuales a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin. Feminicidio. Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de gnero que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y mujeres dentro y fuera de la familia. Maltrato6. Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios nias y adolescentes, relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios; y su utilizacin en la mendicidad. Maltrato psicolgico. Es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las amenazas de causar un dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o personas encargadas de su cuidado. Trata de Personas. Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque medie el consentimiento de la vctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer la captacin, traslado, acogida, recepcin o entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engao o cualquier otra forma fraudulenta, con fines de explotacin ilcita, con o sin fines de lucro. Para efectos de esta infraccin, se considera explotacin toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud laboral, venta y/o utilizacin de personas para mendicidad, conflictos armados o reclutamiento para fines delictuosos. No existe ninguna definicin universalmente aceptada de trata con fines de explotacin sexual. El trmino abarca el movimiento organizado de personas, por lo general mujeres, entre pases y en los pases, para obligarlas a ejercer la prostitucin. Este tipo de trfico tambin incluye el acto de obligar a un inmigrante a realizar un acto sexual como condicin para permitir o tramitar su inmigracin. Para el trfico sexual se emplea la coaccin fsica, el engao y el sometimiento logrado mediante una deuda forzada. En la trata de mujeres y nios, por ejemplo, muchas veces se les promete un empleo en el servicio domstico u otro tipo de servicios, pero en cambio generalmente se los lleva a burdeles donde se los despoja de su pasaporte u otros documentos de identidad. Puede ocurrir que se los golpee o encierre, y se les prometa la libertad solo despus de que ganen, mediante la prostitucin, el precio pagado por su compra, as como los costos de viaje y de visado7. Violencia de gnero. En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada8. La Declaracin reconoce que la violencia contra la mujer constituye una manifestacin de relaciones de poder histricamente desiguales entre el hombre y la mujer, que han conducido a la dominacin de la mujer y a la discriminacin en su contra por parte del hombre e impedido el adelanto pleno de la mujer, y que la violencia contra la mujer es uno de los mecanismos sociales fundamentales por los que se fuerza a la mujer a una situacin de subordinacin respecto del hombre9. Violencia Intrafamiliar10. Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato fsico psicolgico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar. Formas de violencia intrafamiliar: Violencia fsica, todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin.
6. CDNA Art 67 Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia utiliza el concepto homnimo de maltrato y violencia, en concordancia con el CIE-10(Ley N100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003). Para efectos de aplicacin de esta Norma se considera esta homologacin. 7. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2003.
Anexo 8 117
Violencia piscolgica, constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado. Violencia sexual, sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Para efecto de esta norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en sindresis con los marcos legales y la CIE 10. Violencia Patrimonial o Econmica. Constituye una forma ms de violencia psicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, ejemplo, vender los bienes sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero. Pornografa Infantil. Es la produccin, publicacin o comercializacin de imgenes pornogrficas, materiales visuales, audiovisuales, informticos, electrnicos o de cualquier otro soporte fsico o formato, u organizacin de espectculos en vivo, con escenas pornogrficas en que participen menores de edad. Orientacin Sexual. Se refiere a la capacidad de cada persona de sentir una profunda atraccin emocional, afectiva y sexual por personas de un gnero diferente al suyo, o de su mismo gnero, o de ms de un gnero, as como a la capacidad de mantener relaciones ntimas y sexuales con estas personas11. Victimizacin. Se entiende por victimizacin el conjunto de efectos y secuelas que se producen en la vctima o sujeto pasivo de un delito como consecuencia del mismo. A ese sentimiento de dolor, en toda su extensin, producido directamente por el delito se denomina Victimizacin Primaria. As las vctimas de un delito de violacin sufriran las consecuencias fsicas y psicolgicas del impacto violento y de ndole sexual contra su libertad y con efectos perdurables en mayor o menor intensidad en el tiempo dependiendo de la fortaleza psicolgica o emocional de dicho sujeto pasivo y las circunstancias del hecho violento. Victimizacin Secundaria: Son los efectos posteriores en la vctima en el momento de enfrentarse con la propia administracin de justicia y revivir el hecho cruento y desagradable que supuso el acto violento o delito sufrido. En este sentido, la vctima de un delito contra la libertad sexual volver a repetir la experiencia dolorosa sufrida al tener que relatar los hechos en la comisara, ante el Juzgado, etc., o al enfrentarse a los interrogatorios capciosos de las defensas en el acto del juicio en los que, a menudo, habr de probar su no culpabilidad por provocacin en la consumacin del delito. Desde otro punto de vista, podemos hablar de Victimizacin Secundaria en el entendido de terceras personas que, sin ser vctimas primarias de los hechos violentos, son testigos del mismo y sufren los efectos psicolgicos de dicho crimen. Es el caso de los llamados nios-testigos. Nios que vivieron en un entorno de violencia domestica y que, en ocasiones, asumirn dicha conducta observada o aprendida y la trasladarn como normal a su entorno vital de adultos, continuando el ciclo de la victimizacin.
118
Anexo 8
8. Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer, Resolucin de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993. 9. Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer, Resolucin de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993. 10. Art.2 Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia (Ley 103 RO No.839 1995). 11. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicacin de la legislacin internacional de Derechos Humanos en relacin con la orientacin sexual y la identidad de gnero, 2007.

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Normas y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida

Primera Edicin. Junio 2009

Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Diana Molina

Lcda. Carmen Garrido

Editores, Participantes Nacionales

Dra. Lorena Gmez Dr. Vinicio Ynez

Dra. Marina Galarza Dr. ngel Neira Dra. Victoria Muoz

Proyecto Transgnero Proyecto Transgnero CEPAM Guayaquil APROFE

Cooperacin Nacional e Internacional

Participantes Nacionales, Cooperacin Nacional e Internacionall 7

Sr. Hugo Fabricio Vera Proyecto Transgnero Ponce

Dra. Marcela Vsconez

Caroline Chang Campos Ministra de Salud

II. Antecedentes y justificacin

Violencia en mujeres segn grupo tnico

Indgenas Mestizas Blancas

Violencia en otros grupos de poblacin

III. Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.1 Marco Constitucional

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.2 Ley Orgnica de Salud10

10. Ver Web: http://www.conasa.gov.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 19

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.3 Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia

3.4 Reglamento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y a la Familia11

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 21

3.5 Cdigo de la Niez y Adolescencia

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.6 Ley Reformatoria al Cdigo de Procedimiento Penal y al Cdigo Penal12

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 23

3.7 Otras disposiciones legales

Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley No. 100 del 3 de enero de 2003)

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 25

IV. Enfoques y conceptualizaciones

Violencia intrafamiliar Enfoques y conceptualizaciones 26

Formas de violencia intrafamiliar

Abuso sexual infantil

Violencia patrimonial o econmica

4.2 Enfoque de gnero en salud

4.2.1 Los hombres y la violencia

4.3 Ciclo de la violencia intrafamiliar y de gnero

FASE DE EXPLOSIN DE LA AGRESIN

La persona busca ayuda: familia, amigos/as y centros de ayuda.

FASE DE RECONCILIACIN ARREPENTIMIENTO O LUNA DE MIEL

4.4 Factores coadyuvantes a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual

El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

Historia de acudir a servicios de salud por presentar

Manifestaciones que pueden encontrarse en la consulta medica:

RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de gnero, al

Trastornos del sueo, apetito.

V. mbitos de proteccin y atencin integral de la

mbitos de proteccin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS 33

VI. Promocin de la salud y prevencin de la violencia

Promocin de la salud y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS 34

Difusin de los derechos de nios, nias y adolescentes (NNA).

Programas de prevencin a nivel de la poblacin

Ayudar a NNA a desarrollar su autoestima. Escucharles atentamente, tomar en cuenta sus

Programas de ayuda en la escuela y otros esta-