ENTEROVIRUS

Marcelo Marn

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CARACTERSTICAS GENERALES

Los enterovirus se incluyen dentro de la familia Picornaviridae (pico: pequeo, RNA virus), que consta de cuatro gneros. Dos de stos afectan slo a los animales (Cardiovirus y Aphtovirus) y los otros son importantes patgenos humanos: Rhinovirus y Enterovirus. El virus de la hepatitis A fue originalmente clasificado como Enterovirus tipo 72, aunque actualmente ha sido separado del grupo, siendo considerado un gnero aparte denominado Hepatovirus (Tabla 1). Tabla 1. Clasificacin de los enterovirus humanos Poliovirus: tipos 1-3 Coxsackievirus A: 23 tipos, A1-A24 (el Coxsackie 23 es conocido como Echovirus 9) Coxsackievirus B: tipos B1-B6 Echovirus (Enteric Cytopathogenic Human Orphan): 31 tipos Enterovirus tipos 68-71: previamente clasificados como Echovirus o Coxsackievirus

Los enterovirus comparten gran nmero de caractersticas clnicas, epidemiolgicas y ecolgicas, as como ciertas propiedades fsicas y qumicas. Difieren entre s por el distinto comportamiento en cultivo, antigenicidad y ciclo replicativo aunque, en todos los casos, el hbitat comn y el lugar de replicacin es el tracto intestinal humano. Se conocen ms de 70 serotipos que causan infecciones, muchas veces clnicamente inaparentes, pero que, en un pequeo porcentaje de casos, dan lugar a enfermedades graves del sistema nervioso central (Tabla 2). Aunque determinados enterovirus se asocian con frecuencia a brotes epidmicos, dando lugar a un sndrome especfico, los mismos serotipos pueden, en otras ocasiones, ser responsables de infecciones espordicas, con distintas manifestaciones clnicas, incluso asintomti- cas. Por otro lado, diferentes virus pueden producir el mismo sndrome. Por estas razones, en general, las manifestaciones clnicas no son una base satisfactoria para el diagnstico. Tabla 2. Manifestaciones clnicas asociadas con los distintos tipos de enterovirus. Grupo Poliovirus Virus Coxsackie A Manifestacin clnica Poliomielitis paraltica Meningitis asptica Sndrome febril. Meningitis asptica Herpangina Sndrome febril Conjuntivitis Sndrome pie-mano-boca Meningitis asptica Sndrome neonatal grave Miopericarditis Encefalitis Pleurodinia Sndrome febril Meningitis asptica Conjuntivitis Exantema cutneo Sndrome neonatal grave Sndrome febril Meningitis asptica Sndrome de pseudo-polio Sndrome pie-mano-boca Conjuntivitis epidmica

Virus Coxsackie B

Echovirus

Enterovirus 68-71

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MORFOLOGA Y ESTRUCTURA ANTIGNICA Los enterovirus presentan una cpside de simetra icosadrica, sin envoltura; tienen un tamao pequeo (20-30 nm), poseen RNA de cadena nica y polaridad positiva, por lo que se

replican utilizando el propio RNA como mensajero. Su genoma se divide en 4 regiones que codifican protenas estructurales y 2 regiones no codificadoras, reguladoras. Dentro de cada grupo, existe un nmero de serotipos definidos por los eptopes de la cpside que se deben a modificaciones estructurales de la superficie del virin. Los eptopes antignicos, que definen a cada serotipo, estimulan la formacin de anticuerpos especficos que se comportan como neutralizantes de la infeccin, ya que no permiten su unin al receptor celular. El ciclo replicativo de los enterovirus es ltico y su receptor celular es una molcula perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas que se presenta en distintos rganos diana, como el corazn (Coxsackievirus), el sistema nervioso central (Poliovirus), el hgado o el intestino. PROPIEDADES FSICAS Los Enterovirus son resistentes a todos los antivricos y quimioterpicos conocidos, y a la inactivacin por solventes de lpidos. Presentan una tendencia natural a la agregacin espontnea que los defiende del efecto de los agentes externos. Se inactivan rpidamente a ms de 50C, por la luz ultravioleta y en condiciones de desecacin. Son estables a pH cido, caracterstica que los diferencia de los Rhinovirus. EPIDEMIOLOGA El hombre es el nico reservorio conocido y la transmisin es, fundamentalmente, por va fecal-oral y respiratoria. Se dan casos de transmisin por fomites o moscas, aunque la ms frecuente es la va directa, de persona a persona, existiendo gran nmero de portadores sanos. Los virus se eliminan por las heces y se pueden detectar en aguas residuales. Pueden presentarse en forma endmica o en brotes epidmicos, siendo ms frecuente en verano y otoo, en niveles socioeconmicos bajos y en lactantes y nios (ms frecuente en varones). La poliomielitis grave ocurra en los pases industrializados antes de la introduccin de los programas de vacunacin. PATOGENIA El virus penetra en el organismo por va oral o nasofarngea, con un periodo de incubacin que oscila entre 2 y 30-40 das. Se multiplica localmente en el tejido linfoide de la faringe y las placas de Peyer y despus se disemina por va sangunea a otros tejidos diana, como la piel, miocardio, meninges, pncreas, etc., en donde se replica. Los sntomas pueden ser el resultado directo de la destruccin de clulas diana en los tejidos (como ocurre en la poliomielitis), o puede deberse a la res- puesta inmune frente al virus (como ocurre en el modelo murino de miocarditis por virus Coxsackie tipo B). La mayora de las infecciones son abortivas, debido a la existencia de anticuerpos neutralizantes. Los anticuerpos IgG, IgM e IgA aparecen con bastante rapidez en el curso de la infeccin. La inmunidad es, predominantemente, humoral, especfica de serotipo y duradera (los anticuerpos persisten durante toda la vida). Las personas con un dficit de la inmunidad humoral tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad paraltica cuando se utiliza para su vacunacin la vacuna de antipolio oral con virus atenuados (Sabin, OPV), siendo recomendable en esta situacin el empleo de la vacuna parenteral de virus inactivados (Salk, IPV). DIAGNSTICO DE LABORATORIO Aislamiento vrico: La tcnica de referencia para el diagnstico especfico de las infecciones por enterovirus es el cultivo en lneas celulares susceptibles. Ante una sospecha de infeccin enteroviral se deben remitir muestras de heces (o torunda rectal), o bien un exudado farngeo. En el caso de la meningitis asptica debe remitirse LCR, aunque en la fase aguda de la infeccin se puede detectar el virus tambin en plasma. Asimismo, se puede aislar de fluidos vesiculares, orina, exudado conjuntival y secreciones nasales.

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Se recomienda el envo conjunto de muestras de LCR, exudado farngeo y heces, ya que aumenta el porcentaje de aislamiento. La excrecin es con frecuencia intermitente; por tanto, debe recogerse ms de una muestra en un intervalo de 24-48 h. Dicha excrecin comienza a los pocos das de la infeccin y puede mantenerse semanas o incluso meses, excepto en el caso de los Echovirus, donde rara vez excede de un mes. El aislamiento a partir del exudado farngeo es posible durante la fase aguda de la infeccin, especialmente en los casos con sntomas respiratorios.

Las muestras se transportan refrigeradas a 4C y es recomendable que sean almacenadas a temperaturas inferiores a 20 C si no se procede a la inoculacin inmediata de los cultivos. Se puede realizar un diagnstico presuntivo de infeccin enteroviral sobre la base del cuadro clnico, poca del ao, lnea celular que permite el aislamiento vrico y efecto citoptico asociado. Esta identificacin preliminar, sin esperar el tipo especfico de virus, tiene utilidad en estudios de salud comunitaria, para no administrar tratamiento antibitico innecesario y para racionalizar las pruebas diagnsticas a utilizar con posterioridad. El aislamiento de un enterovirus nicamente a partir de heces, no indica necesariamente que sea el agente etiolgico de la infeccin, pues estos virus pueden excretarse asintomticamente durante bastante tiempo; asimismo, en el caso de los poliovirus, puede tratarse de un virus vacunal si el paciente ha sido vacunado hace poco o ha tenido contacto con alguna persona vacunada. De ah que sea importante la identificacin de los serotipos. Deteccin de anticuerpos especficos Las tcnicas serolgicas deben considerarse como un arma diagnstica adicional. La deteccin de anticuerpos especficos de tipo slo deberan realizarse: a) si se dispone del aislamiento de un enterovirus y es necesaria la confirmacin del serotipo infectante, b) cuandoen un cuadro clnico puedan estar implicados varios enterovirus de un mismo grupo (v. g., pleurodinia por Coxsackievirus del grupo B), c) ante un brote epidmico causado por un serotipo determinado, y d) en estudios seroepidemiolgicos. Seroneutralizacin. La tcnica recomendada, y considerada de referencia, es la seroneutralizacin. Se necesitan muestras pareadas, la primera tomada tan precozmente como sea posible durante en el curso de la infeccin, y la segunda 3-4 semanas despus. Los sueros de la fase aguda y convaleciente se estudiarn simultneamente, utilizando varias diluciones del suero frente a una cantidad constante de virus. El ttulo se calcula sobre la base de la dilucin de suero que es capaz de neutralizar una cantidad dada de virus. Se consideran significativos de una infeccin reciente aquellos incrementos de al menos cuatro veces respecto del ttulo basal. Los ttulos de anticuerpos neutralizantes pueden ya ser elevados en el comienzo de la fase sintomtica, haciendo difcil la interpretacin de resultados en una muestra nica. Si el ttulo es igual en las dos muestras apareadas, no es posible discernir si la infeccin se ha producido recientemente o mucho tiempo antes, ya que los anticuerpos neutralizantes persisten durante aos, cuando no de por vida. Hemaglutinacin. Relativamente fcil de realizar, los pacientes que son infectados con un enterovirus hemaglutinante desarrollan anticuerpos homotpicos que pueden persistir aos, aunque tambin pueden producirse anticuerpos heterotpicos que hacen que la prueba pierda especificidad. Inmunofluorescencia indirecta. Es posible detectar y titular anticuerpos usando una tcnica de inmunofluorescencia. Se trata de mtodos sencillos que estn teniendo cada vez un uso mayor en los laboratorios diagnsticos, ya que permite la deteccin separada de los anticuerpos IgG e IgM. Si slo se dispone de una muestra, la deteccin de anticuerpos especficos de la clase IgM puede ser til para identificar infecciones recientes. Hemaglutinacin pasiva. Es un mtodo que permite detectar elevaciones en el ttulo de anticuerpos frente a los enterovirus. Existe reactividad cruzada y los serotipos no pueden distinguirse, aunque la prueba puede servir de cribado para diagnosticar una infeccin por enterovirus. Enzimoinmunoanlisis (ELISA). Permite medir la respuesta srica de los distintos tipos de inmnoglobulinas IgM, IgA e IgG; sin embargo no, est establecido su uso en el diagnstico de las infecciones enterovirales. Se ha empleado para detectar IgG especficas, que aparecen generalmente siete das despus del establecimiento de los sntomas. Ms recientemente se han desarrollado tcni-

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cas de captura que permiten detectar IgM especfica de los virus Coxsackie grupo A y B y algunos Echovirus. Aunque existe reactividad cruzada, suele reflejar una infeccin enteroviral reciente. Deteccin de genoma (PCR): Es conocido que el ndice de recuperacin de enterovirus por cultivo a partir de LCR es bajo, debido a la escasa concentracin de viriones en la muestra y a la dificultad de crecimiento de algunos serotipos en los cultivos celulares. La deteccin de genoma mediante PCR, aporta rapidez, aumento de sensibilidad y posibilidad de deteccin de todos los enterovirus, por lo que, aunque est actualmente en evaluacin, resulta muy recomendable en los laboratorios de

Virologa.