Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

doi: 10.4067/S0034-98872001000900001

Cncer de la vescula biliar en Chile1

Gallbladder Cancer in Chile

This issue of the Revista brings two articles related to gallbladder cancer (GC), a highly prevalent cancer among Chileans. The first paper relates to therapy for Stage II N0 GC. Authors from Universidad de la Frontera corroborate the bad results usually obtained with adjunct chemiotherapy and radiotherapy, associated to a second operation. The second paper discusses the negative influences that the new Xth Edition of the International Classification of Diseases might have on GC control. This cancer appears now with a dramatic 100% decrease in mortality rate in the last 3 years, associated to a simultaneous increase of the digit related to biliary tract cancer of "undefined origin", which in the great majority of cases truly corresponds to GC throughout the world. This involuntary bias could have a strong negative effect on health policy makers, because health resources will not be derived to perform more cholecystectomies needed to significantly decrease the number of gallbladders at risk. This is a major issue for the Chilean health system, since GC represents the first cause of deaths due to cancer among Chilean women (Rev Md Chile 2001; 129: 979-81). (Key Words: Biliary tract neoplasms; Gallbladder neoplasms; Public health; World health) Las enfermedades vesiculares son frecuentes en todo el mundo, pero alcanzan caractersticas epidmicas en algunos pases de la zona andina, destacando entre ellos Chile. La colecistectoma es la principal causa de hospitalizacin despus de las obsttricas, con el consiguiente impacto econmico en nuestro sistema de salud1. El cncer vesicular es 2 a 3 veces ms frecuente en la mujer, aumentando su frecuencia de 1,5 a 10% de los pacientes colecistectomizados, en funcin de la edad. En la gran mayora de los casos se trata de un adenocarcinoma, caracterizndose por una muy alta letalidad, el diagnstico tardo y por la total ineficacia de la quimioterapia y la radioterapia2. EI impacto del cncer vesicular para la salud de la poblacin chilena es muy significativo pues representa una de las principales causas de muerte por cncer en la mujer chilena. En este nmero de la Revista se publican dos artculos referidos al cncer vesicular, uno relacionado con resultados de terapias asociadas y el otro, con aspectos epidemiolgicos muy relevantes para Chile3,4. Roa y cols de la Universidad de La Frontera3, corroboran una vez ms que a pesar de una terapia agresiva posterior a la ciruga inicial en el cncer vesicular invasor ms all de la muscular de la pared vesicular, su pronstico no cambia. Asociar quimioterapia y radioterapia, adems de una reoperacin sobre el lecho vesicular heptico y diseccin

ganglionar, no modifica la historia natural del cncer, encontrando tasas de sobrevivencia similares a las pasadas dos dcadas2. Estos fracasos posiblemente resulten de un sistema de etapificacin morfolgica poco sensible en la deteccin de metstasis ganglionares con mtodos histolgicos tradicionales. En efecto, estudios retrospectivos recientes han demostrado que micro metstasis linfticas no detectadas con histologa habitual resultaron positivas para immunohistoqumica de citoqueratinas 8 y 18 (marcadores tumorales) en el 35% de los casos catalogados como cnceres en Etapa II N0, sin compromiso aparente ganglionar. El hallazgo de micro metstasis fue el mejor ndice del pronstico final del cncer5. La existencia de micro metstasis no detectadas est mostrando la verdadera agresividad del tumor. La imposibilidad de predecir la historia natural de un paciente operado por un cncer vesicular incidental (hallazgos en la pieza quirrgica), se debe fundamentalmente a la poca sensibilidad de la histopatologa tradicional para etapificar adecuadamente a un cncer vesicular, entre otros tumores slidos. Es nuestra impresin que la terapia no quirrgica del cncer vesicular seguir el mismo camino propio de la mayor parte de las neoplasias slidas. Los resultados objetivos, en todos los casos, han sido menos que regulares, pues no se han modificado sustancialmente ni la sobrevida ni la calidad de vida de los pacientes. El segundo trabajo toca aspectos de particular relevancia para la salud pblica y epidemiologa clnica nacionales, pues discute el resultado final prctico negativo que han tenido, en nuestro medio, las modificaciones que trae la nueva Dcima Edicin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, con relacin al cncer vesicular y de la va biliar. En efecto, la aplicacin de una nueva clasificacin para este grupo de cnceres ha producido graves distorsiones en datos importantes de la frecuencia del cncer vesicular4. Serra fundamenta en su artculo la inconveniencia de aplicar los nuevos criterios de clasificacin a los cnceres de la va biliar, incluido el vesicular, pues con ello se ha permitido "disminuir" artificialmente a la mitad la mortalidad por cncer vesicular, en los ltimos aos. Es de conocimiento universal que sobre el 75% de los cnceres biliares de origen aparentemente indeterminado, son en realidad cnceres vesiculares4. Ello no ha sorprendido, al parecer, a diversos grupos responsables de la salud chilena, entre ellos, especialmente a los encargados del seguimiento de las enfermedades crnicas del adulto. Esta situacin ha provocado un equvoco estadstico, que a pesar de ser involuntario, y para fines prcticos inocuo, en nuestra realidad del imperio de lo cuantitativo y numrico, puede profundizar an ms la grave situacin de desconocimiento del impacto de las enfermedades biliares en Chile. No se explica de otra forma, como enfatiza Serra, la sorprendente ausencia de las enfermedades vesiculares en el listado de prioridades presentado por el Gobierno en su reciente Propuesta en Salud. Tal como se reitera en el artculo, los llamados cnceres de la va biliar, incluido el vesicular, mantienen su alta tasa de mortalidad, de forma tal que, sumados los cnceres vesiculares a los de origen biliar indeterminado, se obtienen tasas similares de mortalidad que en las dos dcadas pasadas6. Esta situacin es claramente el resultado de la manutencin de las tasas de colecistectoma en niveles inaceptablemente bajos, ya que existe una clara correlacin inversa entre tasas de mortalidad por cncer vesicular y tasas de

colecistectoma7. Sera inaceptable que, a partir de datos epidemiolgicos claramente sesgados, se decidiera omitir la aplicacin de medidas que procuren cubrir con urgencia las necesidades de ciruga de la poblacin litisica del pas, la cual no puede an acceder a la colecistectoma electiva oportuna. Las tasas de prevalencia de litiasis en La Florida y en la X Regin8 nos permiten sealar que hay ms de 900.000 mujeres y 400.000 hombres litisicos en Chile. Estudios epidemiolgicos recientes demuestran que sobre el 30% de la poblacin litisica (350.000 personas) tienen historias de clicos biliares en sus anamnesis (datos no publicados de nuestro Departamento). Sin duda, esta es una causa mayor que explica por qu Chile tiene en el cncer vesicular, la primera causa de mortalidad entre las muertes por cncer, en mujeres. Todo un rcord mundial, conocido por nosotros, pero ausente en las bases de datos de organismos internacionales de salud tan importantes como la International Agency for Research on Cancer, de la OMS9. Es evidente que la historia natural de la colelitiasis y del cncer vesicular slo ser modificada con el conocimiento apropiado de la epidemiologa de estas enfermedades. Su importancia, como tambin la de otras patologas crnicas incurables, obliga a implementar un Servicio Epidemiolgico adecuado a los tiempos presentes, que permita tener una base de datos confiables, sin los cuales no es posible asignar eficazmente los escasos recursos de salud disponibles, a las reas de mayor necesidad e impacto en la relacin costo-beneficio, buscada con razn por los economistas. El cncer vesicular es una enfermedad que tiene prevencin secundaria eficaz con la colecistectoma oportuna. Desgraciadamente estas enfermedades no han sido consideradas prioritarias en el pasado, ni tampoco en el presente, al constatar su ausencia dentro de las medidas del nuevo plan de salud del Gobierno. Y esto, a pesar de ser las enfermedades de la va biliar y sus complicaciones, aquellas donde ms fcilmente se observa iniquidad econmica-social. Las mayores tasas de mortalidad por cncer vesicular se encuentran en las comunas ms pobres del pas y entre la poblacin mapuche (VIII a X Regin)6. En efecto, las tasas de colecistectoma en poblacin mapuche son un tercio ms bajas comparadas con las tasas de La Florida, independientemente de que la frecuencia de sujetos sintomticos es similar en ambas poblaciones. Estas tasas se han mantenido, hasta hoy, una dcada despus, a pesar de que en 1994 3/4 de los sujetos sintomticos tenan un diagnstico conocido e indicacin quirrgica (datos no publicados de nuestro Departamento). Vale la pena recalcar lo que muy bien seala Serra en cuanto a la fcil prevencin secundaria de este cncer, si pudiramos ofrecer colecistectoma a todos los sujetos sintomticos, los cuales sobrepasan el nmero de pacientes que el sistema pblico est atendiendo4 (20.000 pacientes al ao, comparado con la necesidad de al menos 80.000 colecistectomas anuales). Si hacemos un breve ejercicio aritmtico, podemos encontrar que en Chile estamos haciendo exactamente la cuarta parte de las colecistectomas necesarias, si consideramos ajustados los datos epidemiolgicos de Estados Unidos, donde podemos suponer que llegan a la ciruga todos los enfermos que

tienen una colelitiasis sintomtica. Si se pudieran triplicar las tasas de colecistectoma en Chile, llegaramos a una tasa de colecistectomas similar a la de Estados Unidos, y ello costara al pas no ms de 30 millones de dlares al ao, considerando el valor FONASA de aproximadamente US$500 por colecistectoma, sin descontar la "ganancia" por disminucin de prdidas laborales secundarias a la prevencin de al menos 1.200 cnceres vesiculares. Con ello lograramos ver, 2 aos despus, disminuir en 4 puntos la tasa de mortalidad por cncer vesicular. Es indispensable que las autoridades polticas de salud tomen la decisin de desarrollar un Registro Nacional de Tumores. Ello permitir tener datos objetivos de la situacin del cncer en Chile. Slo as un Estado moderno podr planificar y aplicar medidas de prevencin racionales y debidamente fundadas por los hechos, considerando las caractersticas propias de nuestra poblacin, incluida la situacin econmica-social. As mismo, se podrn orientar los recursos con mayor o menor prioridad a las reas diagnsticas, teraputicas o paliativas, de acuerdo a las historias naturales de las neoplasias en nuestro medio. Son justamente los estratos ms pobres de la nacin los que mayormente sufren las consecuencias de la aplicacin, o noaplicacin, de medidas sanitarias debidamente respaldadas por la observacin cientfica y la aplicacin de la epidemiologa clnica como herramienta indispensable en un Estado, que todava busca y desea ser moderno. Dr. Flavio Nervi O. Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile
(1) Estudios del autor, mencionados en el texto, fueron financiados por el Proyecto FONDECYT N 1000739.