PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES

DOCUMENTO DE TRABAJO

AO 2005

INDICE
Plan general de contingencia para situaciones de emergencia ....................3 Aspectos bsicos .............................................................................................5 Flujograma de accin frente a situaciones de emergencia y desastre ........8 Articulacin con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS ................................................................................................................10 Momento inicial ..............................................................................................13 Plan de Pandemia de Influenza y SARS ......................................................19 Introduccin ...................................................................................................19 Antecedentes Pandemia de Influenza ...........................................................22 Propsitos .......................................................................................................28 Objetivos .........................................................................................................28 Fases y Definicin de Pandemia de Influenza ..............................................28 Vigilancia .........................................................................................................29 Flujograma de Unidades Centinela ..............................................................31 Vacunas y antivirales .....................................................................................38 Salud Pblica....................................................................................................45 Definicin de Caso en Perodo Pandemia de Influenza ...............................52 Implementacin de medidas operativas para la atencin en Pandemia de influenza ............................................................................................................................52 Formacin de los equipos para la atencin de la Pandemia ........................60 Recomendaciones de Salud Pblica en caso de posible de gripe aviar .......65

RESPONSABLES: INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. J. H. JARA (*) Dr. Osvaldo Uez. Director Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia Epidemiolgica del Virus Influenza. Centro Nacional de Influenza OMS. Dr. Osvaldo Cotella. Jefe de Servicio de Clnica y Vigilancia Epidemiolgica Dr. Carlos Fernndez Pascua. Jefe Departamento Laboratorio Dra. Cristina Colino. Jefe de Servicio de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Dra. Marta Vacchino. Jefe de Servicio de Metodologa de la Investigacin Epidemiolgica Sup. Tca. Maria Laura Gutirrez. Centro Nacional de Influenza OMS. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECIOSAS. Dra. Vilma Savy. Director Centro Nacional de Influenza OMS. Dra. Elsa Baumeister. Centro Nacional de Influenza OMS. INSTITUTO VIROLGICO DE CORDOBADr M. Vanella Dr. Jorge Camara INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dr. E. Coni Dra. Susana Imaz DIRECCIN NACIONAL DE EMERGENCIAS SANITARIAS Dr, Carlos Sanguinetti DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA Dr. Hugo Fernndez Dr. Oreste Luis Carlino Lic. Karina Balbuena VIGI+A Dr. Omar Zein PAMI Dr. Jorge Pompei ASESOR Dr. Pedro Sabando. Ex-Director Hospital Especializado Materno Infantil Dr. Victorio Tetamanti.

PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA El presente documento propone un plan de operaciones general para situaciones de contingencia en salud pblica entendido como un documento normativo que describa los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos adversos. Asimismo define los lineamientos bsicos y el conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los probables efectos de la situacin de emergencia. Este plan de operaciones cubre todos los acontecimientos y actividades de preparacin, prevencin, respuesta, y recuperacin, que requieran una respuesta sanitaria coordinada. En este sentido, servir como base para mejorar la coordinacin dentro del Ministerio de Salud, con otros Organismos del Estado, Sociedades Cientficas, Empresas Privadas, ONGs y con los ciudadanos. El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin es el organismo nacional responsable y primario para el desarrollo de las acciones de preparacin prevencin y respuesta e interviene cuando una o ms situaciones de las siguientes se presentan: Cuando un estado Provincial no puede afrontar todas las necesidades en Salud Pblica y solicita colaboracin Cuando los recursos del estado provincial, y los efectores han sido desbordados y requieren la cooperacin de la Nacin. Cuando el gobierno nacional toma el liderazgo de las acciones de Salud Pblica en algn lugar del territorio Nacional. El Ministerio de Salud y Ambiente maneja sus recursos, en ayuda de un estado provincial, de una jurisdiccin, o de una poblacin afectada durante la respuesta a amenazas y eventos como las emergencias sanitarias con implicancias para la salud pblica. Dichas emergencias o acontecimientos incluyen: Desastres naturales y artificiales Amenazas o incidentes terroristas usando productos qumicos, biolgicos, nucleares / radiolgicos. Brotes o Pandemias de enfermedades infecciosas. Acontecimientos especiales de la seguridad nacional (cumbres internacionales, inauguraciones presidenciales, Olimpiadas, convenciones nacionales polticas). Emergencias de salud animal (encefalopata de Spongiforme de los bovinos, fiebre aftosa, etc.). Cualquier otra circunstancia que genere una situacin de salud pblica real o potencial o una emergencia sanitaria donde la ayuda Nacional puede ser necesaria. Se prev la revisin del presente documento anualmente con el fin de asegurarse que el plan de contingencia refleje los resultados y las experiencias previas, su utilidad y adecuacin en los distintos tipos de eventos adversos en situaciones simuladas y simulacros.

El plan general de contingencia para situaciones de emergencia ser coordinado por la Direccin Nacional de Emergencias Sanitarias. El presente Plan General de Operaciones permite ser articulado con una necesidad actual: el Plan de Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza, cumpliendo con la recomendaciones de la OMS. Asimismo este plan, al tiempo de estar disponible en el momento actual, permite trabajar sobre una amenaza de tipo Biolgica, con lo cual se pueden ensayar algunos escenarios que incluyan algunas situaciones aplicables a Bioterrorismo.

PLAN DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES Aspectos Bsicos 1. Definicin Los preparativos para una situacin de desastre implican al conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a sus probables efectos. Estas acciones incluyen la realizacin de planes de contingencia entendido como un documento normativo que describa los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos 2. Contenido mnimo de los Planes de Contingencia 2.1 Anlisis de situacin 2.2 Hiptesis 2.3 Objetivos y metas 2.4 Organizacin 2.5 Roles y responsabilidades. 2.6 Capacitacin 2.7 Evaluacin 2.1 Anlisis de situacin - Anlisis de amenazas - Anlisis de vulnerabilidad - Capacidad Operativa Recursos humanos Infraestructura y equipamiento Insumos crticos En este apartado deben identificarse las zonas vulnerables a desastres, estableciendo el rea geogrfica, la poblacin total y la infraestructura de salud. En el inicio de una contingencia biolgica se deben ejecutar la totalidad de las medidas de control con la intencin de bloquear el brote. Es necesario definir las enfermedades que se utilizarn como trazadoras de daos, para identificar las acciones de prevencin y reparacin ante diversos grados de intensidad del fenmeno. Por ej. la respuesta integrada para SARS / Pandemia de influenza se podra utilizar como trazador de daos para una contingencia de bioterrorismo. Hiptesis Elaboracin de hiptesis ms probables: - Tipo de fenmeno adverso - Magnitud, intensidad, momento - Listado de daos posibles - Clculo de demanda mxima En este momento es necesario disear mapas de riesgo que permitan identificar zonas geogrficas de ocurrencia de potenciales desastres, teniendo en cuenta los

posibles riesgos asociados, anlisis de vulnerabilidad y los recursos existentes disponibles para la emergencia. 2.3 Objetivos y metas Debe contemplarse: - Viabilidad - Prioridades - Cobertura - Resultado esperado 2.4 Organizacin - Comit Operativo de Emergencia (COE) - Activacin del plan - Niveles de autoridad - Agrupacin por reas de responsabilidad El COE necesita ser organizado en dos niveles: provincial y nacional. En el mbito nacional, su propsito es disear, conducir y compartir acciones con las instituciones y organizaciones pblicas y privadas de las distintas reas involucradas para la atencin de la situacin de emergencia. De la misma manera, debe organizarse un COE a nivel local para monitorear y responder a los efectos del evento adverso. En esta instancia, el sector salud local asume la responsabilidad del tratamiento de las vctimas, la vigilancia epidemiolgica y el control delas enfermedades, el saneamiento bsico y la ingeniera sanitaria, la supervisin de la atencin de la salud en los centros de evacuados, los recursos y apoyos logsticos en coordinacin con todas las instancias competentes a nivel estatal, privado y de la sociedad civil. 2.5 Roles y responsabilidades Asignacin de roles: Quin hace qu? Cundo? Cmo? Con qu? 2.6 Capacitacin Se identifican tres ejes sobre los cuales se debe capacitar a los niveles Provinciales y Municipales: ASIS Formacin de COES Diseminacin de planes de contingencia

2.7 Evaluacin

La evaluacin y actualizacin de los planes de contingencia se realiza especialmente durante los periodos en lo que no se producen situaciones de emergencia. A tal fin, es necesario la realizacin de simulacros que permitan poner a prueba la puesta en marcha del plan en condiciones de campo simuladas.

FLUJOGRAMA DE ACCIN FRENTE A SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES Una situacin de emergencia y / o desastre est dada por la ocurrencia de un evento que altera el desenvolvimiento habitual y cotidiano de una sociedad. Un desastre, por su parte, es una situacin de ruptura del funcionamiento normal de una comunidad, cuyos efectos en las personas, as como las prdidas y los daos materiales y ambientales sobrepasan la capacidad de la sociedad para responder y recuperarse de esa situacin.

El abordaje de una situacin de emergencia y / o desastre reconoce tres momentos:

a.Toma de conocimiento Momento en que el sistema, por las mltiples fuentes de informacin es alertado de una contingencia de cualquier ndole b. Anlisis de Situacin de Salud para la Toma de decisiones Momento en que se activa la Unidad de Anlisis y Monitoreo de Salud para la Contingencia, que produce para el COES un anlisis de situacin con fundamento tcnico para la toma de decisiones. Recibe colaboracin de la Comisin Asesora especfica. c. Comit Operativo de Emergencias Sanitarias Este comit se encuentra integrado por el Director de Emergencias Sanitarias, Director de Epidemiologa, Remediar y otras autoridades. En el mbito nacional, su propsito es planificar, programar y dirigir las acciones, promoviendo la integracin con las instituciones y organizaciones pblicas y privadas de las distintas reas involucradas para la atencin de la situacin de emergencia. En esta etapa la Unidad de Anlisis de la Contingencia se integra articuladamente con el COES.

Flujograma de accin frente a Contingencias POR Emergencia y Desastres

CONTINGENCIA Fuentes de Informacin

UC INFLUENZA

Toma de conocimiento

SINAVE RED LABORATORIOS RUMORES PRESEC REPORTES INTERNACIONALES

UNAMOS

DINESA
ASIS para la decisin

CONTINGENCIA Unidad de Anlisis de Contingencia

Dir. Epid.

Ejecucin

COMIT OPERATIVO DE EMERGENCIAS SANITARIAS (COES)

Comisin Asesora

10

Articulacin con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS

La responsabilidad del manejo del riesgo de una pandemia de influenza es de las autoridades nacionales. Su misin consiste en hacer el mejor uso de los recursos disponibles para reducir la extensin de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de situaciones de emergencia secundarias y aplicar medidas que contribuyan a controlar el pnico en las poblaciones afectadas. El Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS, se basa en: Aos de elaboracin, adaptacin y actualizacin (fue presentado inicialmente en la Reunin de OPS Chile, junio de 2002). Una Comisin Asesora para la institucionalizacin del Plan. Los lineamientos de la OMS. La generacin de Consensos interinstitucionales. El trabajo sobre una amenaza de tipo Biolgica, con lo cual se pueden ensayar escenarios que incluyan situaciones aplicables a Bioterrorismo. El Plan se prepara con el fin de minimizar los efectos de una Pandemia de Influenza o SARS, a travs de la preparacin con anticipacin para: Un nmero excesivo de enfermos y defunciones. Diseminacin de la cepa pandmica facilitada por transporte areo. Desborde de Servicios de Salud. Paralizacin de las economas. Sus efectos sobre el orden social.

El Plan para la respuesta integrada para SARS / Pandemia de Influenza se organiza en base a los siguiente ejes: a. Coordinacin general b. Vigilancia c. Vacunas y antivirales d. Respuesta a la emergencia: Planificacin de los servicios de salud e. Comunicaciones a. Sobre la coordinacin general 1) La coordinacin general ser ejercida por el Comit Operativo de Emergencias Sanitarias y se encontrar a cargo de la Direccin de Emergencias Sanitarias (DINESA) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Se encontrar integrado por las reas de Epidemiologa (Unamos, Presec, Inmunizaciones, Zoonosis), ANLIS, la comisin Asesora para la Respuesta Integrada para SARS Pandemia, Remediar, Direccin de Promocin y Proteccin y otras instituciones involucradas en la situacin de emergencia. 2) El alerta que da inicio a las actividades de respuesta se origina en la Direccin de Epidemiologa. Especficamente es funcin de la Unidad de Anlisis y Monitoreo en Salud (Unamos) analizar y validar la informacin de las mltiples fuentes disponibles con el fin de iniciar oportunamente con las intervenciones. Esta alerta determinar que la Dinesa active el COES.

11

El COES una vez confirmada el alerta iniciar las gestiones para que se declare la emergencia y se active el Plan. 3) Los propsitos del COES en el marco de la situacin de Pandemia son: Reduccin de la mortalidad Reduccin de la morbilidad Limitar el desorden social

4) Las actividades bsicas del COES se centran en: Establecer las polticas costo efectivas de tratamiento en complicaciones Mantener los insumos del sistema de salud Establecer polticas de vacunacin Establecer polticas para el uso de antivirales Recomendacin de profilaxis antiviral Alentar al gobierno para la compra de la vacuna Tener un contrato o arreglo preestablecido con un fabricante de vacuna Establecer grupos prioritarios a ser inmunizados Estimar dosis de vacunas Plan para aprobacin rpida de vacunas

5) Estrategias Declarar alerta de pandemia Declarar pandemia Manejar el flujo de la informacin Plan nacional de comunicacin con los medios Implementar la Sala de Situacin de Emergencias y el Parte Diario.

Recursos Infraestructura y recursos fsicos y humano del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin

b. Sobre la vigilancia: Objetivos: Detectar precozmente la enfermedad y el nuevo virus. Evaluar el potencial pandmico del virus Comenzar las intervenciones de salud pblica en al fase inicial de la pandemia: Realizar las acciones de Bloqueo de la pandemia mediante la eliminacin de la cepa prepandmica. Desacelerar la propagacin del virus pandmico.

Tipos de vigilancia: Vigilancia de acuerdo a Ley de enfermedades de Notificacin Obligatorias.

12

Vigilancia virolgica por los Laboratorios Nacionales de Referencia que notifican a FLUNET. Vigilancia de Enfermedades Tipo Influenza por Unidades Centinela de Influenza. Mortalidad por Neumona e influenza.

c) Sobre la vacunacin y tratamiento con antivirales Vacuna contra la Influenza: Objetivos: Determinar grupos prioritarios a ser vacunados. Realizar acuerdos para la produccin disponibilidad de vacunas en situacin de pandemia. Acordar con la ANMAT las medidas necesarias para la liberacin oportuna de las partidas de vacunas necesarias. Establecer un plan integral de distribucin. Analizar los costos de la campaa de inmunizacin.

Antivirales de Influenza: Establecer condiciones de almacenamiento y fecha de vencimiento con el organismo fiscalizador. Considerar la capacidad de produccin de antivirales con los laboratorios nacionales en situacin de pandemia. Analizar los costos de la utilizacin de antivirales como estrategia de control de la pandemia. Implementar protocolos de farmacovigilancia Estudiar posibles resistencias antivirales. d. Sobre la respuesta a la emergencia. Estrategias: Hospital de da: su finalidad es disminuir el promedio de da/estada, bajar el % ocupacional institucional y aumentar la produccin quirrgica. Vigilancia basada en Atencin Primaria de la Salud Escudamiento: estrategia de control de la pandemia basada en la comunidad (cuarentena en casa) e. Sobre la comunicacin: Desarrollo de una estrategia de comunicacin social que permita una diseminacin clara y efectiva de la situacin de la pandemia de influenza, de la medidas de control implementadas y las recomendaciones a nivel de la comunidad.

13

MOMENTO INICIAL
En caso de producirse una alarma de inicio de un probable brote por enfermedad tipo influenza con rpida evolucin a neumona y alta mortalidad, se estar enfrentando un probable brote de SARS o Pandemia de Influenza. Durante los das iniciales, salvo la existencia de un nexo epidemiolgico validado, ser imposible discernir si se trata de un SARS o una evolucin trpida de una Influenza por un virus nuevo (cepa pandmica). Argentina est organizada a travs de su Red Virolgica de Virus Respiratorios, de manera que se ha estimado que en un tiempo mximo de 96 horas, considerando que las muestra se enven desde el lugar ms lejano del Pas y en 36 horas desde los lugares ms cercanos, es posible obtener el diagnstico virolgico que permita diferenciar si se trata de un caso de SARS o una cepa pandmica de influenza.

14

Comparacin de las caractersticas del brote, y de la preparacin de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. La descripcin de las caractersticas y de las consecuencias del brote se basa en la experiencia histrica con la gripe Pandmica (1918, 1957, y 1968) y en el brote de 2003 de SARS Caractersticas Pandemia de Influenza SARS Enfermedad inicial Enfermedad inicial Caractersticas y probablemente importada probablemente importada. Consecuencias del brote Dispersin geogrfica Brotes focales en centros Pas entero afectado por 3 a 4 urbanos de viajes y cuidado meses. mdico; muchas reas Epidemia multifocal con permanecen sin afectarse. epidemias en muchas reas Capacidad potencial para Tasa de ataque de 10 a 35 seguir el brote basado en los % de toda la poblacin. movimientos o recorridos de Transmisin comunitaria personas enfermas o sus especialmente entre nios. contactos. Alta mortalidad entre Tasa de ataque total baja hay ancianos; sin embargo es capacidad para contar casos. probable que tambin sea alta Transmisin sobre todo entre en los ms jvenes las familias y en los sitios de comparando con epidemias cuidado mdico. estacionales. Mayor mortalidad entre Tasa total de las muertes ancianos. del 1% o menos. Tasa total de los casos fatales La epidemia interrumpe la mayor de 5 a 10 por ciento infraestructura de transporte . La epidemia provoca La epidemia interrumpe los interrupcin de la servicios comunitarios y la infraestructura de transporte.. productividad econmica. Poca interrupcin de los La epidemia interrumpe el servicios de comunidad; una comercio internacional. cierta interrupcin de la productividad econmica Interrupcin potencial del comercio internacional.

15

Comparacin de las caractersticas del brote, y de la preparacin de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Preparacin y Planificacin Desarrollo del Plan Nacional Desarrollo del Plan Nacional de de Preparacin y Respuesta Preparacin y Respuesta Integrada SARS/PANDINF. Integrada SARS/PANDINF. Desarrollo de Planes estatales y Desarrollo de Planes estatales y locales, con apoyo locales, Con apoyo de Nacin Definido en Plan de Respuesta Plan de cuidados mdico de Nacin. Integrada asistenciales, Hospital de Da. Plan de cuidados mdico asistenciales, Hospital de Da Planificacin: Coordinacin Nacional de Planificacin: COES Respuesta a la emergencia Coordinacin Nacional de Nacional, Estatal y Local. Respuesta a la emergencia Nacional, Estatal y Local. Basado en : Basado en : Vigilancia y Diagnstico Unidades centinelas de Unidades centinelas de Influenza y Laboratorios Influenza y Laboratorios Nacionales de Referencia Nacionales de Referencia Red de Laboratorios de Virus Red de Laboratorios de Virus Respiratorios bajo la Respiratorios bajo la Definido en Plan de Respuesta coordinacin de la OMS. coordinacin de la OMS. Integrada Reportes de Morbilidad y Guas de vigilancia e Mortalidad Estatales, Locales infraestructura establecidas por y de ciudades. el Pas. Diagnstico etiolgico por Reportes de Morbilidad y cultivos, PCR, serologa y Mortalidad Estatales, Locales y otros test. de ciudades. Test de deteccin rpida Diagnstico etiolgico por el disponibles. cultivo, PCR, serologa, y Capacidad en pruebas microscopia electrnica. diagnsticas para la No hay pruebas rpidas de epidemia (Deptos. de Salud, deteccin del antgeno Hospitales, y consultorios disponible. mdicos). Capacidad de prueba de diagnstico limitada (Slo en Inst. Malbrn)

16

Comparacin de las caractersticas del brote,y de la preparacin de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. COES COES Coordinacin Nacional La coordinacin de las La coordinacin de las operaciones en la Direccin operaciones en la Direccin Nacional de Emergencia se basa Nacional de Emergencia se Definido en Plan de Respuesta en la entrada en Emergencia de basa en la entrada en Integrada Emergencia de los centros de los centros de operaciones de emergencia del Ministerio de operaciones de emergencia Salud. del Ministerio de Salud. Las autoridades para la Las autoridades para la respuesta de Salud Pblica y respuesta de Salud Pblica y las las medidas de control estn medidas de control estn o pueden ser activadas por una o pueden ser activadas por una declaracin del Ministro declaracin del Ministro de de Salud o el Presidente de la Salud o el Presidente de la Nacin. Nacin. Declaracin de la emergencia La posible Declaracin de la Respuesta Nacional, emergencia, es funcin del o del posible desastre, es Provincial y Local en la COES del Ministerio de Salud y funcin del Emergencia. El COES Coordinar con el Ambiente de la Nacin. declaracin de Emergencia Nivel Provincial como est Definido en Plan de Respuesta El COES Coordinar con el definido en el Plan de Integrada Nivel Provincial como est Preparacin y Respuesta definido en el Plan de Integrada. El personal de Emergencia Preparacin y Respuesta El personal de Emergencia Nacional iniciar las Nacional iniciar las acciones. acciones. Respuesta Nacional, Nivel de Coordinacin del El COES tiene la funcin de Provincial y Local en la Estado por el COES definido declarar la posible Emergencia o Desastre con definicin de Emergencia. en el Plan de preparacin y roles de los organismos repuesta. El personal de Guardia de intervinientes, definido en el Definido en Plan de Respuesta Plan de Respuesta Integrada. Emergencia Nacional, Integrada Nivel de Coordinacin del coordina adems la ayuda Estado por el COES definido en comunitaria y mantiene la preparacin y en el Plan. la coordinacin de los servicios con la colaboracin El personal de Guardia de Emergencia Nacional, coordina internacional. adems la ayuda comunitaria y mantiene la coordinacin de los servicios con la colaboracin internacional.

17

Comparacin de las caractersticas del brote,y de la preparacin de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Las restricciones de viajes Las restricciones de viajes Intervenciones para internacionales y del recorrido prevenir la Transmisin. e internacionales y del del pasajero pueden prevenir un recorrido del pasajero Intervenciones para brote. probablemente son poco prevenir la Mortalidad. Restringir los vuelos internos efectivos para prevenir una Definido en Plan de Respuesta del Pas pueden prevenir brotes. Pandemia. Integrada. Cuarentena puede servir para Restringir los vuelos un mejor control de la internos del Pas son transmisin y enlentecer la impracticables. Cuarentena impracticable. diseminacin. El Control de la infeccin en Control de la Infeccin el hospital es de vital Intra hospitalaria es til. Posible cierre de Escuelas y importancia en el control de la enfermedad y la diseminacin. eventos pblicos Cierre de escuelas y limitar los Quimioprofilaxis con acontecimientos pblicos. antivirales en grupos No hay quimioprofilaxis prioritarios. disponible. Vacunacin en grupos No hay vacunacin disponible. prioritarios. Atencin mdica de calidad . Vacunacin Intervenciones para Intervenciones para prevenir disminuir la Mortalidad y Quimioprofilaxis y la enfermedad tratamiento antiviral. la Morbilidad Calidad del cuidado mdico Definido en Plan de Respuesta Intervenciones para Integrada prevenir la transmisin de la enfermedad El COES gestionar: El COES gestionar: Coordinacin y Vigilancia Internacional colaboracin Internacional Vigilancia Internacional coordinada por OMS coordinada por OMS Declaracin de Pases y Declaracin de Pases Definido en Plan de Respuesta ciudades afectados por OMS afectados por OMS. Integrada Se comparte a nivel Compartir a nivel internacional los reactivos y los internacional los reactivo y los mtodos de la prueba de mtodos de prueba de diagnstico. diagnstico Investigacin sobre una posible Investigacin Produccin La investigacin acelera la produccin de la vacuna vacuna de Vacuna
Definido en Plan de Respuesta Integrada

18

Comparacin de las caractersticas del brote, y de la preparacin de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Caractersticas Pandmica Influenza SARS Desarrollo de la infraestructura durante la fase de preparacin Desarrollo y aumento de la produccin Investigacin sobre el uso de la vacuna adjuvada Investigacin sobre vacunas contra los antgenos conservados Vigilancia intensificada del cuidado mdico en los hospitales, y entre trabajadores y viajeros de Incentivar para apoyar la diversificacin de tecnologa; para aumentar la velocidad, flexibilidad; y capacidad creciente de produccin de vacunas. en el Pas. Apoyar la aprobacin rpida de vacunas para uso humano. Desarrollo de la vacuna. Investigacin sobre el desarrollo de antivirus Investigar para definir si la terapia antiviral o antinflamatoria (como los corticoids) pueden ser beneficiosas Investigacin para disear pruebas de diagnstico rpidas mejoradas, posibles de aplicar en campo.

Definido en Plan de Respuesta Integrada

19

PLAN DE LA PANDEMIA DE INFLUENZA Y SARS

INTRODUCCIN La influenza es una enfermedad de transmisin area causada por un virus RNA, perteneciente a la familia Ortomixoviridae. Se conocen tres tipos (A, B y C) de los cuales el virus A presenta dos subtipos que en la actualidad circulan en humanos (H1N1 y H3N2). Para los virus influenza tipos B y C no se han descripto subtipos y slo circulan en humanos. Su alta transmisibilidad en pocas epidmicas ocasiona altas tasas de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la poblacin) y la principal complicacin son las neumonas viral y/o bacteriana, ms frecuentes en ancianos, en menores de 5 aos y en pacientes con enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, renales, metablicas) o inmunosupresin entre quienes se puede incrementar la tasa de mortalidad (1,2,3,4).

Justificacin:
Su elevado potencial epidmico se debe a: 1. Los virus influenza se distinguen por su habilidad para generar variaciones antignicas eludiendo la respuesta inmune que el hospedador tena por infecciones previas, posibilitando su emergencia. Los mecanismos que producen estas variaciones son dos: a) El cambio antignico menor o drift, ocurre en los tres tipos de virus. La ARN polimerasa introduce errores durante el proceso de replicacin (en el orden de 1:10.000 nucletidos) del genoma viral. Estos errores se traducen en cambios de aminocidos principalmente en los sitios antignicos, de las molculas de H y N debido a la presin inmunolgica del hospedador, dado que estos son los principales antgenos que reconoce el sistema inmune. Este mecanismo permite la constante evolucin del virus generando las cepas epidmicas dentro de un mismo subtipo. b) El cambio antignico mayor o shift produce una modificacin ms importante en el genoma viral. Esta variacin es exclusiva del virus tipo A como consecuencia de su genoma segmentado y de su circulacin en diferentes especies animales, lo cual puede generar la recombinacin de genes (reassortment), es decir el intercambio de genes completos durante la coinfeccin de una misma clula con una cepa humana y otra animal. El otro mecanismo es la infeccin de humanos por virus aviares. Esto puede generar la emergencia de un virus de influenza A con un subtipo diferente de hemaglutinina al circulante en humanos que puede tener potencial pandemico (5,6,7). 2. Trasmisibilidad elevada por mecanismo directo (va area), potenciada en ambientes cerrados, propios de la estacin fra, tambin debe considerase la forma indirecta a travs de objetos contaminados. El perodo de transmisibilidad es de 3 a 5 das a partir del comienzo de los sntomas y hasta 7 en nios de corta edad. Perodo de incubacin breve 1-3 das. 20

3. Reservorio: En las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado. Las aves salvajes acuticas han sido fuente de todas las cepas que circularon hasta el presente y son el reservorio natural de todos los subtipos que pueden infectar al hombre. Existen descriptas quince H y nueve N, todas han circulado en aves salvajes acuticas y algunas en cerdos, equinos, ballenas y otros mamferos. En humanos solo circularon tres H (H1,H2,H3) y dos N (N1,N2) (21,22). Los cerdos pueden ser intermediarios entre aves y humanos para generar nuevos virus influenza capaces de infectar humanos. Morbilidad: Se estima que en perodos epidmicos vara entre 10 al 20 % en poblacin general pero puede elevarse al 50% en comunidades cerradas. Las tasas de morbilidad ms elevadas se esperan en los grupos etreos que incluyen a los nios y jvenes llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los adultos y mayores las tasa ronda entre el 10 al 15 %. Durante las pandemias estas tasas pueden superarse como la observada para 1918-19 que fue mayor del 40 % en poblacin general. Tasas de ataque del 10 % causan problemas comunitarios, del 25 % desbordan los servicios comunitarios, colapsan los servicios de salud y tasas del 50 % provocan un desastre (8). Las tasas de hospitalizacin son elevadas en los grupos de riesgo, estimaciones para USA arrojan para mayores de 65 aos valores que van de 200 a ms de 1.000 %000. En los dems grupos de edades que se encuentran en riesgo, las tasas de hospitalizacin variaron de 40 a 500 %000, mientras que los que no tenan riesgo variaron entre 20 a 100 %000. (9,10). Mortalidad: Por lo general se producen aumentos en la mortalidad general en los perodos epidmicos indicando su impacto. Este aumento no slo es debido a neumonas, sino tambin a otras enfermedades cardio-pulmonares y enfermedades crnicas que pueden ser exacerbadas por la infeccin con el virus. Datos obtenidos de USA demuestran que el grupo ms afectado es el de mayores de 65 aos, quienes contabilizan ms del 90 % de las muertes. En las 23 epidemias desde 1972-73 hasta 1994-95 han observado que el exceso de muertes fue superado en 19 ocasiones donde la tasa vari de 25 a1 150/100.000 en este grupo. En las pandemias la mortalidad puede ser muy elevada dado que no slo afecta a los grupos de riesgo. Complicaciones: De todas las complicaciones, la ms frecuente y que mayor amenaza para la vida es la neumona, siendo ms usual la bacteriana, menos comn la asociacin viral bacteriana y rara la viral. Tambin estn descriptas:

21

Bronquitis, bronquiolitis, croup y otitis media. Complicaciones cardacas como: Miocarditis, pericarditis y endocarditis. Complicaciones renales, hepticas y compromiso del Sistema Nervioso Central. Debemos considerar tambin la exacerbacin de bronquitis crnica, asma y fibrosis qustica. (8)

Costo socioeconmico: Muy elevado por ser causa frecuente de ausentismo laboral y escolar, inadecuado e innecesario consumo de medicamentos, alta demanda de asistencia ambulatoria y necesidades de internacin. Existen gran nmero de estudios de efectividad y de costo beneficio en la aplicacin de vacuna antigripal a personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso a personas sin riesgo. Respecto de la eficacia se sabe que la vacuna cuando hay buena concordancia entre la cepa vacunal y el virus que circula, previene la enfermedad en aproximadamente el 70 % en nios y jvenes sanos. Este valor disminuye a 30-40 % en mayores de 65 aos pero la prevencin de la hospitalizacin por complicaciones de influenza es de 50-60 %, por neumona del 60-70 % y de muerte en 70-80 %. En un metaanlisis de 20 estudios de cohorte, donde en 6 de ellos hubo diferencia en la cepa que circul respecto de la vacunal las cifras sobre prevencin se modificaron a hospitalizacin 50 %, neumona 53 %, enfermedad 56 % y mortalidad 68 %. Un estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamrica (Nichol K y colaboradores) sobre cohortes de tres temporadas de influenza, se obtuvo en los vacunados una disminucin del 48 al 57 % en la tasa de hospitalizacin por neumona e influenza, del 27 al 39 % en la tasa de hospitalizacin por enfermedad respiratoria aguda y crnica, y del 39 al 54 % en la tasa de mortalidad. El ahorro promedio por persona vacunada fue de 117 dlares (14). En Argentina se realiz en el FUNCEI un estudio de costos en nios con patologa subyacente: Vacunacin Antigripal en Nios. Anlisis Farmacoeconmico por los doctores Dayan G, Debbag R, Stamboulian D, en el cual obtuvieron entre costos directos e indirectos un gasto de dlares 33,92 en los vacunados contra 104,80 en los no vacunados. Respecto de las personas sanas menores de 65 aos hay estudios de costo con diferentes resultados, as Nichol K pblica un ahorro promedio de 13,66 dlares por vacunado. Estudios de otros autores han demostrado que cuando la vacuna no coincidi con la cepa vacunal dando una eficacia de vacuna del 50 % (P= 0,33) el costo fue de 65,59 dlares por vacunado comparado con los no vacunados. En cambio cuando la vacuna y la cepa circulante coincidieron dando una eficacia del 86 % (P= 0,01) redujo la tasa de enfermedad, perdida de das de trabajo y visita al mdico en 34 %, 42 % y 32 % respectivamente y el costo fue de 11,17 dlares comparado con los no vacunados . Estos ejemplos evidencian el beneficio obtenido por la aplicacin de la vacuna en personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso su uso en trabajadores sanos.

22

ANTECEDENTES DE LAS PANDEMIAS DE INFLUENZA En nuestro pas como en el resto del mundo, la influenza y sus complicaciones con nfasis en grupos de riesgo, constituye un problema de salud con importantes repercusiones socio econmicas que cada ao se producen en los meses de otoo e invierno con caractersticas de epidemia, situacin que se agrava en una pandemia por la capacidad del virus de afectar a toda la poblacin causando complicaciones y muerte. En 1918 un virus Influenza A(H1N1) produjo la muerte de al menos 20 millones de personas en el mundo. La enfermedad fue llamada "gripe Espaola", como consecuencia de la censura impuesta por las fuerzas militares Aliadas y Alemanas durante la primera guerra mundial, para no reconocer la incapacidad extensa que sufran sus tropas, por el gran numero de enfermos. El anlisis de evolucin de este virus indica que todos los genes de un reservorio aviar H1N1 comenzaron a circular en humanos o cerdos sin la existencia de un reassortant antes de 1918 (1 pandemia) reemplazando a la cepa que circulaba en humanos. Por recientes estudios moleculares realizados sobre material de autopsia de pulmn de personas muertas en 1918 (conservadas en el Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas en Washington D.C.), se ha probado que la cepa de 1918 esta ms relacionada a las cepas porcinas y humanas ya que los anlisis filogenticos de la HA, NA y NP las ubican en este grupo. Evidentemente el virus ancestral aviar entr a la poblacin humana o porcina antes de 1918 . La segunda pandemia comenz en China en febrero de 1957 y se extendi por el hemisferio norte y sur hasta octubre del mismo ao. La cepa Asitica H2N2 fue un "reassortment" que obtiene los genes de HA, NA y PB1 de un virus aviar y mantiene el resto de su predecesor H1N1. La ltima pandemia ocurri en 1968 y fue denominada la gripe de Hong Kong. Tambin es un reassortment con un virus aviar obteniendo la HA y PB1 perteneciendo el resto a la cepa H2N2 que circulo hasta entonces. La reemergencia de la cepa H1N1 en 1977 puede ser considerada una pandemia, lo sorprendente de este virus fue que todos sus genes no presentan evolucin respecto de la cepa H1N1 que circul en los aos 50, hecho no explicado hasta el momento. En mayo de 1997, se aisl en Hong Kong un virus H5N1 de un nio que muri de insuficiencia respiratoria y sndrome de Reye. Se hall este nuevo virus en 18 personas de las cuales 6 fallecieron, presentndose el ltimo caso el 28 de diciembre de 1997. Cabe destacar que este tipo de hemoaglutinina (H5) era exclusiva de aves y son ellas las que transmitieron la enfermedad ya que no se ha demostrado la transmisin interhumana. Un estudio de casos y controles, realizado en Hong Kong, sostuvo que la principal fuente de contagio fue haber estado en un criadero de pollos en la semana previa a la manifestacin de los sntomas. Un episodio similar se present en Hong Kong, en abril de 1999, donde se aisl de 2 nios menores de 5 aos una cepa H9N2. Los nios sufrieron una enfermedad moderada con recuperacin total y se demostr que la transmisin fue de aves a humanos, quedando como incgnita si existe transmisin interhumana de esta cepa.

23

Dos casos fallecidos por influenza aviar A H5N1 fueron informados en Hong Kong a principios de marzo de 2003. La familia, oriunda de Hong Kong, haba visitado la provincia de Fujian en el sur de China. Los anlisis genticos del virus determinaron que eran esencialmente aviares. Fue considerado probable que la transmisin ocurriera directamente de ave a humano y, que la transmisin humano-humano del virus haya sido ineficiente e improbable para desarrollar una diseminacin epidmica. En Holanda se registr un brote de influenza aviar altamente patgena A H7N7 en marzo de 2003. Comenz afectando a los trabajadores de granjas de aves de corral. Se detectaron 453 casos, con sntomas de conjuntivitis de los cuales se confirmaron 89 A H7N7. Fue confirmado rpidamente la transmisin persona a persona de este virus dado que 2 contactos de un trabajador enfermo desarrollaron sntomas similares de conjuntivitis y fueron positivos para A H7N7. El Centro Nacional de Influenza de Egipto y el Centro Colaborador de la Influenza en el Reino Unido han notificado el aislamiento del virus de la influenza aviar A/H10N7 en dos personas: dos nios de 1 ao, residentes de Ismaillia que se recuperaron despus de cuadros clnicos que incluan fiebre y tos. El padre de uno de los casos era un comerciante de pollos que viajaba frecuentemente entre Ismaillia y Darmietta. En esta ltima localidad se aisl el mismo virus de 5 patos salvajes entre el 18 y el 22 de abril en un mercado que venda aves migratorias objeto de cacera. Investigaciones adicionales resultaron negativas en 75 muestras de humanos en Ismaillia y en 13 animales del mismo mercado. No fueron reportados brotes en pollos. A la fecha no se considera que existan implicaciones inmediatas para la salud pblica del pas. El brote de mayor importancia por tener potencial pandmico comenz en diciembre de 2003, cuando se informaron casos de influenza aviar altamente patgena, causado por un virus A H5N1, en Corea. A partir de enero de 2004 se extiende en siete pases de Asia (Vietnam, Japn, Tailandia, Camboya, China, Laos e Indonesia). Como consecuencia, entre enero y marzo de 2004 se confirmaron 34 casos en humanos en Vietnam y Tailandia de los cuales murieron 23 personas. No se ha demostrado la trasmisin interhumana en este brote pero existe la sospecha de posible transmisin humana-humana en 3 casos. En junio re-emergi el virus en aves en Asia con nuevos casos humanos en Tailandia (16 casos y 11 muertos) y Vietnam ( 27 casos y 20 muertos) llegando para mediados de octubre a 43 casos y 31 muertos. Uno de los casos de Tailandia fue sospechoso de transmisin interhumana, lo cual eleva a 4 el total de casos sospechosos de transmisin humana-humana. Si se considera que una infeccin puede causar una transmisin sustentable si su Ro (promedio del nmero de casos secundarios que puede producir un nico caso en una poblacin susceptible) es al menos 1. Las infecciones con un Ro<1 pueden causar transmisin interhumana en forma limitada sin causar epidemias. Para la pandemia de la cepa Hong Kong de 1968 el Ro fue estimado en 3. En la situacin actual tenemos 4 casos sospechosos de transmisin humana-humana de 43 casos totales, por lo tanto sugiere que el Ro ser de aproximadamente 0,1 y bajo estas condiciones la probabilidad de tener varios casos secundarios es muy baja. La situacin de riesgo se traslada al posible reassortment de esta cepa con las cepas circulantes en humanos y que la nueva cepa adquiera la adaptabilidad a humano.

24

PROBABILIDAD DE OBSERVAR BROTES DE AL MENOS 5, 10 Y 25 CASOS PARA Ro = 0,2 Nmero de casos Probabilidad de 5 o Probabilidad de 10 Probabilidad de 25 primarios ms casos o ms casos o ms casos 1 0,5% <0,01% <0,01% 2 3,8% 0,03% <0,01% 3 18,2% 0,17% <0,01% Estas emergencias de cepas de origen aviar transmitidas al hombre produjeron un alerta epidemiolgico a nivel mundial y causaron un gran impacto no solo por las muertes humanas si no tambin econmico ya que se han eliminado para contener el brote en aves a mas de 100 millones de estas. Esto demuestra la necesidad de mejorar la vigilancia y las acciones de prevencin y control sobre todo en situacin de pandemia, para lo cual los pases deben elaborar sus planes de preparacin para esta situacin. Mortalidad en las Pandemias de Influenza La mortalidad asociada a las pandemias se puede visualizar de los datos de USA: 1918-1919 Gripe Espaola A(H1N1): 500.000 muertes. 1957-58 Gripe Asitica A(H2N2): 70.000 muertes. 1968-69 Gripe de Hong Kong A(H3N2): 34.000 muertes. En 1957-58 a pesar del cambio de los dos antgenos de superficie HA y NA, el nmero de muertes fue inferior al de 1918; esto tuvo su explicacin en que los individuos mayores de 70 aos no sufrieron la enfermedad ya que posean anticuerpos debido a la circulacin de un virus H2 en 1889. En 1968-69, el bajo nmero de muertes puede responder a que en 1900 circul una cepa H3, pero sobre todo debemos recordar la vigencia en esta poca de los antibiticos que deben haber disminuido el riesgo de complicaciones bacterianas. En la ciudad de Crdoba se registraron datos de las pandemias de 1957 y 196970. Se obtuvieron los mayores picos de mortalidad general en agosto de 1957 (117/cien mil habitantes), julio de 1969 (113/cien mil habitantes) y julio de 1970 (103/cien mil habitantes) superando el umbral de mortalidad esperado para el periodo 1958-1968. El exceso de mortalidad desde marzo a octubre fue de 95/cien mil en 1957, 19/cien mil en 1969 y 12/cien mil en 1970, datos que coinciden con lo observado en USA respecto al mayor impacto en la mortalidad de la pandemia de 1957. Las tasas de ataque se obtuvieron para la primera onda en 1969 y fue estimada por encuesta en 25 %, la segunda onda en 1970 arroj una tasa de ataque del 30 %. Por estudio serolgico la prevalencia para el periodo 1969-1970 fue de 67 %. La asociacin de pacientes internados por neumona con influenza fue probada por un estudio donde los casos fueron todas las personas admitidas al hospital por neumona y los controles los pacientes internados por otra causas OR= 3,44 IC 95 % (1,52<OR<7,87) 2= 10,70 p= 0,001 (26).

25

Las neumonas fueron una de las principales causas de muerte alcanzando de 10 al 15 % de la mortalidad total. Se observa en las tablas 1 y 2 como el principal impacto fue en los grupos de edades se 0 a 4 aos y en los mayores de 65 pero tambin debemos considerar el grupo de 50 a 64 con un riesgo elevado. Si calculamos la razn de mortalidad estandarizada (RME) para el ao 2000 aplicando las tasas de mortalidad por neumonas de 1969 y 1970 (La pirmide poblacional de Crdoba es comparable con la de Argentina y utilizamos las tasas como estndar de referencia) (tablas 1 y 2) e invertimos dichas razones a fin de observarlas desde el ngulo del exceso esperable, tenemos una estimacin del exceso de riesgo de muerte por neumona esperable en situacin de pandemia. Estos valores pueden ser mas alarmantes considerando que la pandemia de 1969-70 fue la de menor impacto en la mortalidad segn vimos los datos anteriormente presentados de USA. Tabla N1: Muertes esperadas en Argentina para el ao 2000 si se presentaran las tasas de mortalidad por neumonas de1969 Grupo Tasa mortalidad poblacin Indec N de muertes etreo por neumonas 2000 1969 %000 0-4 5-9 10-24 25-39 40-49 50-64 65-74 75 y + Total 1023,00 9,00 5,00 8,00 22,00 92,00 327,00 1348,00 3498803 3421722 10002627 7602229 4221185 4692753 2216573 1375904 37031796 35792,75 307,95 500,13 608,18 928,66 4317,33 7248,19 44099,13 93802.32

26

Tabla N2: Muertes esperadas en Argentina para el ao 2000 si se presentaran las tasas de mortalidad por neumonas de1970 poblacin N de muertes Grupo Tasa mortalidad Indec 2000 etreo por neumonas 1970 %000 0-4 1294,00 3498803 45274,51 5-9 14,00 3421722 479,04 10-24 7,00 10002627 700,18 25-39 6,00 7602229 456,13 40-49 12,00 4221185 506,54 50-64 70,00 4692753 3284,93 65-74 277,00 2216573 6139,91 75 y + 1441,00 1375904 19826,78 Total 37031796 76668,02

Total muertes observadas por Neumona CIE-10 (J10-J18) ao 2000: 9792 (Fuente Estadsticas Vitales, Ministerio de Salud) RME (utilizando como Standard las tasas de 1969) = 9792/93802,32 =0,10 1/RME= 10,00 Exceso de muertes %: (10-1) *100= 900,00 % RME (utilizando como Standard las tasas de 1970)= (9792/76668,02)= 0,13 1/RME= 7,69 Exceso de muertes %: (7,69-1) * 100= 669,23 % En situacin de pandemia esperaramos un exceso de muertes de 669,23 a 900,00 % respecto a la situacin actual. Para visualizar estos resultados respecto del promedio de mortalidad por neumona observada presentamos las tasas correspondientes al periodo 1990-1999 tabla N3

27

Tabla N3: Tasa de mortalidad por neumonas con poblacin estimada para el ao 2000 por grupos etreos Grupo etreo tasa mortalidad por neumonas %000 1990-1999 0-4 21,89 5-9 0,95 10-24 1,09 25-39 2,03 40-49 4,46 50-64 14,13 65-74 56,02 75 y + 353,47 total 21,65 Las estimaciones basadas en modelos matemticos sugieren que la prxima pandemia podra causar entre 2 a 7,4 millones de muertes (32).

28

Propsitos
Reduccin de la mortalidad Reduccin de la morbilidad Limitar el desorden social

Objetivos
Detectar precozmente la enfermedad y del nuevo virus. Evaluar el potencial pandmico del virus Iniciar las intervenciones de salud pblica en al fase inicial de la pandemia: Bloqueo de la pandemia mediante la eliminacin de la cepa pre pandmica. Desacelerar la propagacin del virus pandmico.

FASES Y DEFINICIN DE PANDEMIA DE INFLUENZA:

0.0a= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; no hay evidencia de actividad de influenza aviar altamente patognica en especies animales susceptibles. 0.0b= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; hay evidencia de actividad de influenza aviar altamente patognica en especies animales susceptibles. 0.1= Un nuevo subtipo de virus se aisl en un nico caso humano; no hay evidencia de diseminacin o brote. 0.2= Se confirma dos o ms infecciones humanas con un nuevo subtipo viral; no hay evidencia de transmisin humano- humano. 0.3= Se confirma la transmisin human-humano. 1.0= Comienzo de la pandemia. Se confirma la transmisin sustancial. El nuevo subtipo viral causa varios brotes en por lo menos un pas, muestra diseminacin internacional, y causa morbimortalidad seria en por lo menos un segmento de la poblacin.

29

Vigilancia
Los estudios relacionados con el virus de influenza en el pas datan de la dcada del 60 cuando los laboratorios de Virologa del Instituto Nacional de Microbiologa Dr. Carlos G. Malbrn Buenos Aires hoy Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) y del Instituto de Virologa Dr. M. Vanella (IVC) de la Universidad de Crdoba fueron incorporados por la OMS en su red internacional de laboratorios para la vigilancia de influenza. Es en ese momento cuando se comienzan a estudiar los brotes anuales de influenza humana y otros brotes que surgen en distintas especies animales como equinos y cerdos. Posteriormente, en 1985, el laboratorio de Virologa del Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. J. Jara (INE) es designado Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia Epidemiolgica del Virus Influenza. Los tres actan como Centros Nacionales de Influenza OMS (CNI). La Vigilancia de influenza en la Argentina se basa en el trabajo conjunto del Ministerio de Salud con los tres CNI de la OMS: La obtencin de datos se realiza mediante diferentes sistemas: 1) Sistema de Notificacin Obligatoria de Casos. 2) Vigilancia Virolgica por los tres CNI y la Red Nacional de Laboratorios de Influenza y Virus Respiratorios (RNL). 3) Vigilancia por Sistema de Unidades Centinela 1) Sistema de Notificacin Obligatoria: El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica recibe semanalmente la notificacin de casos de influenza en de acuerdo a la Ley de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Para este tipo de evento, las notificaciones se reciben por C2, en forma numrica desagregada segn grupos de edad. En situacin de pandemia, la estrategia de notificacin debe ser reformulada e intensificada, pasando de semanal a diaria con ficha complementaria. 2) Vigilancia Virolgica: Basada en la red de laboratorios, permite detectar tempranamente la circulacin de influenza y otros virus respiratorios, conocer su circulacin en funcin de los meses del ao, la regin geogrfica y los grupos de edad. Adems permite caracterizar los virus, detectar variantes, identificar virus nuevos y monitorear la concordancia de los virus circulantes con la formula vacunal. Este sistema esta funcionando en gran parte del pas, integrado por 23 laboratorios y como laboratorio cabecera el INEI-ANLIS Dr. C. G. Malbrn. Los laboratorios estn capacitados para realizar un diagnstico rpido de infeccin por influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincicial sobre muestras respiratorias de pacientes con infeccin respiratoria aguda e informan los resultados al mdico dentro de las 24 horas. El sistema procesa aproximadamente 20.000 muestras anuales provenientes en su mayora de pacientes menores de 5 aos hospitalizados, aunque tambin se obtienen datos de pacientes ambulatorios y de otros grupos de edades. Las muestras positivas para influenza son enviadas desde los laboratorios colaboradores al CNI para el aislamiento viral, la sub tipificacin y la caracterizacin antignica y molecular de los virus aislados. La forma de las curvas obtenidas mediante la informacin de la RNL y de las notificaciones se superpone en todos los aos en que se viene realizando, reflejando la actividad viral en el pas (18, 28, 29, 30). 30

En situacin de pandemia, se priorizarn las muestras para tipificar virus nuevos con potencial pandmico. 3) Unidades Centinelas de Influenza: Es un sistema que provee informacin en forma rpida. Los mdicos centinela informan el porcentaje de consultas por enfermedad tipo influenza (ETI) en relacin con las consultas totales y toman muestras de uno cada tres pacientes ambulatorios para realizar el diagnstico de los virus respiratorios. Este sistema es: i. ii. iii. iv. v. Sensible por trabajar con una definicin amplia de caso (OMS). Especifico por la confirmacin de casos por diagnstico de laboratorio, diferenciando as influenza de otros virus respiratorios. Oportuno ya que la difusin de la informacin es rpida permitiendo al sistema de salud realizar intervenciones. Representativo ya que los datos se pueden generalizar por las caractersticas de difusin de la influenza. Aceptable por ser un sistema de trabajo voluntario.

Este sistema se comenz a utilizar en el INE en 1997 probando su efectividad. Existi una alta correlacin entre la notificacin obligatoria y la de mdicos centinela. Actualmente se esta implementando este sistema en las jurisdicciones del pas como unidades centinelas (UC) las cuales cuentan con un laboratorio, un grupo de mdicos centinelas y el epidemilogo. Estas UC fueron capacitadas en vigilancia, prevencin y control y se han informatizado con acceso nacional y regional a los efectos de obtener la informacin epidemiolgica y virolgica en forma semanal, la informacin es centralizada por un servidor en la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin. Los tres CNI actan como referencia de los laboratorios de las UC realizando aislamiento viral, la subtipificacin y la caracterizacin antignica y molecular de los virus aislados. Se esta operando con este sistema en las Provincias de Buenos Aires, Crdoba, Ro Negro y Santa Cruz. En 2004 comienzan a trabajar las Pcias. de Salta, Tucumn, Santa F, Neuquen, Tierra del Fuego, San Juan y Mendoza. El resto de las jurisdicciones se incorporaran al mismo paulatinamente. Se presenta el flujograma de informacin. Las unidades centinelas vigilan en los hospitales de su regin el porcentaje de internaciones por neumona e influenza (CIE-10 J10-J18) de las internaciones totales y el porcentaje de muertes por la misma causa de las muertes totales como as tambin ausentismo laboral. En los periodos de prepandemia 0.1, 0.2 y 0.3 deben notificar todo caso de extranjeros o Argentinos provenientes del rea del brote que presentes ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumona (CIE-10 J10-J18) ambulatorio o internado. Asimismo, deben tomar las muestras para estudio de laboratorio y realizar el seguimiento de los contactos para realizar las acciones de control. Los tres CNI realizan una seleccin representativa de las cepas aisladas, stas son enviadas al Centro Colaborador de OMS para la regin, el CDC. La informacin virolgica semanal es remitida a las autoridades de salud y a la red informtica de la OMS (Flunet). Estos datos permiten detectar tempranamente el comienzo de la circulacin viral y, mediante una rpida caracterizacin de los virus, conocer la concordancia con las vacunas administradas. Se cuenta en el INEI con capacidad de diagnstico en influenza aviar por antisueros para H1,H2,H3,H4,H5,H7,H8,H9 y H11,

31

con ellos se puede subtipificar aislamientos de los nuevos subtipos. Adems se cuenta con una PCR para matriz que detecta todas las cepas de influenza A de cualquier origen. Para serologa en humanos se dispone de los antgenos H1,H3,H5,H7 y H9. Adems se puede detectar N1 y N2 por PCR. La vigilancia de influenza humana y animal se organiz para Argentina con la formacin de un comit ejecutivo en setiembre de 2002 con la participacin de Servicio Nacional de Sanidad Animal, Universidad Nacional de La Plata, CEVAN, Instituto Nacional Tecnologa Agropecuaria, AMEVA, UBA-Facultad de Ciencias Veterinarias, Centro Nacional de Control de Biolgicos y los tres Centros Nacionales de Influenza. La Argentina cuenta con la ventaja de ser uno de los pases libres de Influenza aviar altamente patgena y la vigilancia es uno de los requisitos para el mantenimiento de este estatus.

FLUJOGRAMA DE UNIDADES CENTINELAS

MC MC MC

UNIDAD CENTINELA Unidad Epidemiolgica +

NIVEL NACIONAL Comisin NIVEL PROVINCIAL Direccin de Epidemiologa de la Provincia

Nacional de Influenza

Direccin Nacional de Epidemiologa +

FLUNET

CDC OPS/OMS

32

La OMS ha recomendado las siguientes actividades de vigilancia que se presentan resumidas en la siguiente tabla.

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2 C+ C+ C+ C+

1.Alerta temprana 0.1 Detectar rpidamente e investigar los casos iniciales de enfermedad en humanos compatible con infeccin causada por una nueva cepa de influenza Registro de rumores de C brotes de enfermedad respiratoria aguda de etiologa desconocida a los niveles local, nacional, regional y global Vigilancia (en centros C M.1.2 Deteccin e investigacin de cluster de salud) para detectar clusters de enfermedad de enfermedad respiratoria aguda respiratoria aguda severa severa Anlisis en tiempo real D M.1.3 Monitorear para detectar patrones parmetros clave de inusuales de casos de enfermedad morbilidad y respiratoria aguda mortalidad atribuidos a severa/neumona en enfermedad pacientes respiratoria ingresados/altas en centros de salud centinelas M.1.4 Monitoreo de Anlisis en tiempo real D estadsticas vitales para detectar patrones inusuales de mortalidad relacionada a enfermedad respiratoria aguda M1.5 Monitoreo de Caracterizacin de C cepas de influenza virus circulantes circulantes en humanos (subtipificacin, anlisis antignico, anlisis gentico) M.1.6 Monitoreo de Dos veces al da autoenfermedad febril y monitoreo de la enfermedad temperatura corporal y respiratoria aguda concurrencia a los severa en individuos centros de salud conocidos de estar en alto riesgo a la exposicin Dos veces al da autoM.1.7 Monitoreo de monitoreo de la enfermedad febril y temperatura corporal y enfermedad concurrencia a los respiratoria aguda severa en trabajadores centros de salud de salud M.1.1 Registro de rumores

C+

C+

C+

C+

D+

C+

C+

D*

D+

D+

D+ D+

C+

C+

C+

C+

33

C= actividad fundamental; D= actividad deseable; += actividad a ser llevada a cabo en reas libres de cepas nuevas de influenza en especies de animales susceptibles o humanos (no se aplica a 0.0a, donde todas las actividades son de rutina).

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2

2.Deteccin temprana de casos 0.2 Apropiada implementacin de manejo de casos y contactos, iniciar investigaciones de laboratorio y definir parmetros epidemiolgicos (periodo de incubacin, periodo de infeccin).

M2.1 Identificacin temprana de individuos que cursan una enfermedad compatible, causada por el nuevo virus

M2.1.a. En reas donde ha sido confirmada la infeccin en humanos o con extensos brotes en animales causados por la nueva cepa, con probada habilidad para infectar humanos en otras reas: aumentar la vigilancia hospitalaria para casos de enfermedad respiratoria severa/neumona. M2.1.b. En reas donde no se han aislado cepas de influenza en animales o humanos aumentar la vigilancia basada en el hospital para casos de enfermedad respiratoria aguda severa/neumona con historial de viajes a reas donde la carga de enfermedad de influenza debido a una nueva cepa ha alcanzado un nivel significativo.

34

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2

3. Transmisin Humano-Humano 0.3.1 Determinar rpidamente la ocurrencia de transmisin humanohumano de la nueva cepa de virus influenza

M3.1.1 Investigacin de brote incluyendo seguimiento y bsqueda de contactos. En conjunto con las actividades de vigilancia descriptas en 0.1.-M.1.2, 0.2M.2.1, 0.3.2-M3.2.1, 0.3.2-M3.2.2.

M.3.1.1.a Deben llevarse a cabo investigaciones intensivas de campo y de laboratorio para evaluar la posibilidad de transmisin humanohumano. Tales investigaciones requieren habilidades apropiadas de laboratorio, clnica y epidemiologa. Idealmente todos los casos confirmados deben ser investigados. Alternativamente deben ser priorizados: los casos con los datos de comienzo de enfermedad ms recientes, los casos entre trabajadores de salud y los casos que ocurren en grupos especficos. En el evento de un brote anterior de influenza aviar o porcina, los casos que aparezcan en individuos sin historia de exposicin a aves de corral, aves salvajes o porcinos pueden suministrar la mejor evidencia de transmisin humanohumano.

35

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2

3. Transmisin Humano-Humano M3.1.1.b Los contactos de los casos bajo investigacin deben ser rastreados y seguidos e igualmente investigados en bsqueda de fiebre y enfermedad respiratoria Se debe considerar estudios retrospectivos de seroprevalencia con los convivientes o en el marco especfico donde fueron confirmados casos. Monitorear la distribucin geogrfica y el tamao de los cluster comunitarios y la caracterstica de los rboles de transmisin. C C

M3.1.2 estudios retrospectivos de seroprevalencia

0.3.2 Determinar si el patrn observado de la transmisin humanohumano de la nueva cepa es compatible con la transmisin humano-humana sustentable, para aplicacin del plan y su gerenciamiento a todo nivel.

M3.2.1 Modelo de riesgo. En conexin con las actividades de vigilancia descriptas en 0.1-M.1.2, 0.3M.3.1.1, 0.3.2M.3.2.2.

M.3.2.2 (ver 0.1M.1.3) Monitorear parmetros clave de casos de enfermedad respiratoria aguda severa/neumona en pacientes ingresados/altas en centros de salud centinelas. En conjunto con las actividades de vigilancia descriptas en 0.1-M.1.2, 0.3M.3.1.1, 0.3.2M.3.2.1.

Anlisis de la tendencia en tiempo real u otras seales del rpido incremento en el nmero de hospitalizaciones por enfermedad respiratoria aguda severa/neumona

D+

C+

C+

D+

36

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2

4. Evolucin de los parmetros claves, clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio 0.4 Monitorear la evolucin de, y detectar cambios en los patrones claves de los parmetros clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio para poder: - Describir las caractersticas de la epidemia/pandemia en funcin de tiempo, lugar y persona. - Identificar los grupos de alto riesgo para enfermedad severa. - Identificar el reassortment de las cepas de influenza circulantes. - Informar para aplicacin del plan y su gerenciamiento a todo nivel. (ej: ubicacin de recursos dentro del sector salud, priorizando del uso de vacuna y antivirales.)

M.4.1Vigilancia centinela de enfermedad tipo influenza (ETI) M.4.2 (vea 0.1M.1.3) Monitoreo de los parmetros claves de casos de enfermedad respiratoria aguda severa/neumona en pacientes admitidos/alta de hospitales centinelas M.4.3 (vea 0.2M.2.1) Identificacin de personas en curso de enfermedad compatible con infeccin causada por una nueva cepa de influenza M4.4 (ver 0.1M.1.4) Monitorear las estadsticas vitales M.4.5 Evaluacin del exceso de mortalidad

Anlisis en tiempo real de datos de casos de enfermedad respiratoria aguda severa/neumona.

D+

D+

D+ D+

D+

C+

C+ D+

D+

D+

D+ D+

Vigilancia ad hoc para evaluar la mortalidad en las jurisdicciones sin registro a tiempo de estadsticas vitales (ej: todas las causas de muerte y mortalidad atribuida a enfermedad respiratoria aguda severa/neumona/influenzaespecifica)

37

Objetivos y fundamentos

Mtodos

Descripcin, actividades

Importancia de acuerdo a la fase Interpand Prepand. Pand 0.0a 0.0b 0.1, 0.3 1.0 0.2

5. Ubicacin de y planificacin para los recursos de salud 0.5 Determinar y predecir la carga de enfermedad para aplicacin del plan y su gerenciamiento a todo nivel (ej: informar el uso racional de los servicios de salud, priorizar la utilizacin de las vacunas y antivirales disponibles).

Anlisis en tiempo real de las llamadas de ambulancias, nmero/ubicacin de trabajadores de salud distribuidos para ayuda a las actividades. M.5.2 (vea 0.1-M.1.3) Anlisis del nmero de D admisiones Monitoreo de los parmetros claves de hospitalarias, N de casos de enfermedad admisiones a UTI, N de pacientes ventilados, N respiratoria aguda entubados. Se desea un severa/neumona en anlisis en tiempo real pacientes durante una epidemia de admitidos/alta de influenza y durante la hospitales centinelas fase 1.0 D M.5.3 (vea 0.4-M.4.1) Vigilancia centinela de ETI M5.4 Monitorear la Anlisis de las ventas y D venta de drogas (ej. distribucin Antivirales, farmacuticas que descongestivos y sealen el rpido antitusivos) en sitios incremento del uso de seleccionados (ej. terapias de ETI y Farmacias, neumona en servicios proveedores, de salud y a nivel de la mayoristas, industrias) comunidad M.5.1. Monitoreo de la utilizacin de los servicios de emergencia

D+

D+

D+ D+

38

Vacunas y Antivirales
INMUNIZACIN: Durante los periodos interpandmicos la vacuna logra un 70 a 90% de proteccin contra la infeccin cuando el antgeno de la vacuna es muy similar a las cepas circulantes del virus. Sin embargo, en los ancianos, la vacunacin es menos eficaz, aunque puede disminuir la gravedad de los casos reduciendo las complicaciones en un 50 y 60% y la tasa de mortalidad en 80%. Incluso se ha observado que cuando existen diferencias antignicas entre la cepa circulante y la vacunal, la eficacia de la vacuna disminuye a un 35 %, pero baja la incidencia de neumonas en 50 % y la tasa de mortalidad en 70 %. La Campaa Nacional de Vacunacin contra Influenza en personas mayores de 65 aos y grupo de riesgo comenz en 1993. Entre los aos 1993 y 1997 se administraron 3.738.723 dosis de vacunas. La efectividad clnica de la vacuna fue similar a los informes publicados de otros pases. En 1993 la vacuna previno en un 38% la internacin por neumona en personas de ms de 65 aos y en un 45% en el grupo de alto riesgo. La vacuna fue bien tolerada y no se observaron reacciones adversas severas. Actualmente se utilizan para la campaa de vacunacin de mayores de 65 aos 1,8 millones de dosis y en total entran al pas 3.5 millones de dosis por ao aproximadamente. Una dosis puede bastar para las personas que hayan tenido exposicin previa a los virus de la influenza A y B (es decir, personas de 9 aos y ms de edad), cada dosis de 0,5 ml contiene 10 a 15 g de antgeno hemaglutinina. Se necesitan dos dosis de 0,25 ml. de la vacuna a subunidades purificada (Split-virus), administradas con un mes de diferencia, para los nios de 6 a 35 meses que no hayan recibido vacunaciones previas ver tabla siguiente. En caso de pandemia el virus puede ser muy diferente a los que circularon en humanos por lo cual sera necesario la inmunizacin mediante la aplicacin de dos dosis. Las condiciones de fabricacin a nivel mundial, 260 millones de dosis trivalentes por ao, solo permiten cubrir el 5 % de la poblacin mundial, por lo tanto aquellos pases que no cuenten con una planta de fabricacin o un contrato formal con un elaborador de vacuna corren riesgo de no obtener la misma (27, 32). El 90 % de la capacidad de produccin pertenece a Europa y Norte Amrica con lo cual si estos productores asisten solo a su poblacin el resto del mundo queda sin vacuna. Se debe tratar de discutir este problema con OPS/OMS. De todos modos, la capacidad de produccin de vacuna para la pandemia puede incrementarse con la preparacin de vacuna monovalente llegando a 780 millones de dosis. El uso de adyuvantes puede permitir la disminucin de la cantidad de antgeno, estimndose un aumento de produccin a 6.000 millones de dosis que alcanzaran para la demanda mundial. Existen dificultades para obtener la suficiente produccin de

39

huevos embrionados adems de los tiempos necesarios para la produccin y prueba de la vacuna de 4 a 6 meses (32). Una propuesta de OMS es la posibilidad de preparar lotes de vacunas para los virus candidatos de pandemia como son los subtipos H5, H7, H9 y H2. Los pases que ya tienen en marcha planes de vacunacin a grupos de riesgo llevan ventaja desde el punto de vista de la aceptacin por la comunidad de la vacuna y la organizacin para la distribucin y aplicacin de la misma. Se plantea la necesidad de incrementar los programas de vacunacin a todos los grupos de riesgo en los pases en los periodos interpandmicos, a fin de generar la demanda de vacuna y por lo tanto el aumento de la capacidad de produccin a nivel mundial. Existen diferentes grupos prioritarios que cada pas seleccionar de acuerdo a sus metas y prioridades, en nuestro pas se puede considerar: Mantener vacunado al personal de los servicios esenciales, como los trabajadores de salud, de seguridad, etc. El rea salud cuenta aproximadamente con 114.211 mdicos y 30.355 enfermeros profesionales y licenciados en enfermera y un nmero similar de personal auxiliar. Considerando 1 dosis por agente se necesitarn 174.921 (33). El personal de polica y bomberos demandara aproximadamente 85.000 dosis ms. Grupos de alto riesgo de complicaciones y muerte. Son las personas a quienes van dirigidos lo programas de vacunacin anuales de influenza a fin de reducir mortalidad y hospitalizacin. - Para la poblacin de 65 y mas aos, aproximadamente 3,7 millones de dosis. - Menores de 5 aos, se necesitan 7 millones de medias dosis para los 3,5 millones. - Adems toda aquella persona en grupo de riesgo de los otros grupos de edad, como las personas de 50 a 64 aos, 4.692.753 dosis. - Poblacin con enfermedades crnicas (aproximadamente 0,6%) 227.664 dosis. - Embarazadas en cualquier momento de su gestacin en periodo pandmico, 353.780 dosis. Personas sin riesgo de salud, para la prevencin de morbilidad. No fueron consideradas. Indicacin y edad de vacunacin: En caso de pandemia puede ser necesaria la aplicacin de dos dosis de vacuna para obtener inmunidad en los mayores de 9 aos. La vacuna se aplicara de acuerdo a la situacin en que tome al pas la pandemia, en caso de contar con la vacuna por que circul primero en el hemisferio norte se aplicar como anualmente se hace. Si comienza por el hemisferio sur es poco probable contar con vacuna, pero de tenerla se aplicar junto con quimioprofilaxis como se indica en este documento. Probablemente para la pandemia varen los grupos prioritarios que se enumeran mas adelante. Por ejemplo los menores de 5 aos pasan a ser un grupo de riesgo prioritario.

40

Inmunizacin en periodo interpandemico: De acuerdo a las Normas Nacionales de Vacunacin debe aplicarse en otoo, antes de los primeros fros, idealmente antes de la segunda quincena de abril. La vacuna est indicada a partir de los seis meses de edad sin lmite mximo de edad para la vacunacin (17). Se recomienda su aplicacin en primer lugar a las personas con mayor riesgo de presentar complicaciones serias en caso de influenza: personas mayores de 65 aos. Adultos y nios con afecciones crnicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej. Cardiopata, asma grave, enfisema, enfermedad fibroqustica, hipertensin pulmonar, etc.). Pacientes con enfermedades metablicas (diabetes), insuficiencia renal, hemoglobinopatas e inmunosupresin (incluye HIV (+) e inmunosupresin por medicacin). Nios o adolescentes que estn bajo terapia prolongada con cido acetilsaliclico (aspirina). Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo: mdicos, enfermeras, y aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo. Empleados de instituciones geritricas y entidades de cuidados crnicos que tienen contacto con pacientes. Personas que ocupan funciones crticas en caso de epidemia (servicios de seguridad, escuelas, etc.) Convivientes con pacientes inmunosuprimidos. Embarazadas de alto riesgo que estarn en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante las pocas de influenza.

Dosis y va de administracin. Esquema: Edad Dosis en ml. 6-35 meses 0,25 ml 3-8 aos 0,5 >9 aos 0,5

N dosis 1-2* 1-2* 1

*es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 aos. La segunda dosis no es necesaria si El nio ha recibido una o varias dosis de una vacuna preparada para una estacin anterior.

Va: intramuscular.

41

Lugar de aplicacin: en la regin anterolateral del muslo en lactantes menores de 12 meses o no deambuladores, o en el brazo (msculo deltoides) en nios mayores de 12 meses y adultos. Revacunacin: anualmente en El otoo mientras persistan las condiciones que hicieron necesaria su indicacin. Inmunidad: a partir de su aplicacin el nivel de anticuerpos alcanza un grado adecuado de proteccin en la 2 semana y permaneceran doce meses; aproximadamente el 90% de los adultos jvenes y de edad media tienen anticuerpos detectados entre los doce y quince meses. En los menores de 9 aos que son vacunados por primera vez los ttulos protectores se alcanzan a las 2 semanas de la segunda dosis. La eficacia clnica en los adultos sanos menores de 65 aos es del 70 al 90 %, con una variabilidad que esta dada por la similitud entre las cepas circulantes y las contenidas en la vacuna. Si bien en grupos de mayor edad la eficacia es menor, especialmente en mayores de 70 aos, previene complicaciones secundarias y reduce el riesgo de hospitalizacin y muerte por gripe. Efectos adversos: Son pocos frecuentes. Locales: Dolor fugaz, induracin y rara vez eritema. Generales: Fiebre, malestar, mialgia y otros sntomas sistmicos, generalmente horas despus de la vacunacin. Contraindicaciones: Reaccin alrgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna, especialmente a protenas del huevo. Precauciones: Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. Falsas contraindicaciones: alergia no severa (ejemplo de contacto) al latex o al timerosal. Administracin concurrente de aminofilina. Profilaxis o tratamiento antiviral contra la infeccin por virus influenza. Uso simultneo con otras vacunas: Se puede administrar simultneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Inmunocomprometidos: La influenza podra tener un curso ms prolongado y con mayor riesgo de complicaciones en las personas con HIV. La vacunacin en estas personas sera conveniente. Si bien la respuesta de anticuerpos puede ser baja no est recomendada una dosis de refuerzo. Inmunoprofilaxis: la aplicacin reciente de gammaglobulina no interfiere en la respuesta inmune de esta vacuna.

42

TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECIFICO Tanto la amantadina y la rimantadina que actan inhibiendo el canal inico de la protena M2, como el zanamivir y el oseltamivir que inhiben la neuraminidasa, se pueden utilizar durante las primeras 48 hs. reduciendo la severidad y duracin de los signos y sntomas de la Influenza. Los expertos de OMS consideraron que un tratamiento temprano de los casos es un uso ms efectivo de los recursos que la profilaxis de los contactos y de ser posible usar inhibidores de la neuraminidasa. Si se usan los inhibidores de M2 se debe alertar de los efectos colaterales y el propenso desarrollo de resistencia, adems de la resistencia primaria observada en las cepas aviares aisladas durante los episodios de 2003 y 2004. La amantadina puede ocasionar en un 5 a 10 % de las personas que la reciben efectos adversos del sistema nervioso central, los cuales pueden ser mas graves en los ancianos o en las personas con deterioro de la funcin renal, por ello estos ltimos deben recibir dosis menores. La rimantadina ocasiona menores efectos adversos en el sistema nervioso central. Ambas pueden presentar reacciones adversas gastrointestinales. El zanamivir puede presentar broncoespasmo suave a severo y el oseltamivir reacciones gastrointestinales suaves a moderadas. Dosis: para Amantadina y Rimantadina (comprimidos y solucin bebible) durante 3 a 5 das para evitar generar cepas resistentes, o hasta 24-48 h. de desaparecidos los sntomas. En menores de un ao no fue evaluado el tratamiento. En nios de 1 a 9 aos 5 mg/kg./da, en dos tomas (no exceder los 150 mg./da). En nios de 10 y ms aos, como en adultos, 200 mg/da en dos tomas. Si el peso es menor de 40 Kg. se aconseja 5mg/Kg/da. En mayores de 65 aos, 100 mg/da en dos tomas.

Nota: La Rimantadina no ha sido aprobada para tratamiento en menores de 14 aos, aunque hay expertos que la recomiendan. La duracin recomendada del tratamiento con Zanamivir u Oseltamivir es de 5 das. Se ha demostrado escasa resistencia en cepas circulantes luego de su introduccin en el mercado (34). Dosis: Oseltamivir depende del peso: 30 mg dos veces al en nios de menos de 15 Kg. 45 mg dos veces al da en nios de 15 a 23 Kg. 60 mg dos veces al da en nios de 23 a 40 Kg. 75 mg dos veces al da en nios de ms de 40 Kg. En los mayores de 13 aos la dosis teraputica es de 75 mg dos veces al da. Zanamivir en mayores de 7 aos es de 2 inhalaciones de 5 mg (total de 10 mg) cada 12 h.

43

QUIMIOPROFILAXIS: Se utilizan las mismas drogas a igual dosis que las indicadas para tratamiento. La eficacia profilctica de amantadina y rimantadina oscila entre 70 al 90 %. Ambos pueden evitar la enfermedad clnica, sin impedir la infeccin subclnica, con lo cual permiten que se creen anticuerpos protectores frente a los virus circulantes. Los inhibidores de la neuraminidasa tienen una eficacia similar (82-84%) Para obtener la mxima eficacia profilctica se deben tomar los frmacos mientras haya influenza en la comunidad; para obtener un mayor costo eficacia, se puede utilizar solo en el periodo de mxima actividad de influenza. La Rimantadina est aprobada para su uso a partir del ao de vida. En personas de grupo de riesgo que no se han vacunado preventivamente y que se hayan vacunado con motivo de un brote, se administrar durante 15 das post vacunacin, para permitir que la vacuna induzca proteccin. En los nios de 12 a 36 meses y menores de 9 aos que reciben por primera vez la vacuna pueden ser necesarias 6 semanas de quimioprofilaxis, dado que deben pasar 4 semanas entre las dos dosis de vacuna. En caso de pandemia en personas adultas se debe proceder de igual forma. En personas que no pueden recibir la vacuna, por distintas razones, puede hacerse la quimioprofilaxis durante el perodo de pico epidmico. (10, 27).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES BACTERIANAS COMUNIDAD

DE LA

Si pasaron las 48 h. sin tratamiento antiviral, no iniciarlo. Efectuar seguimiento clnico por la posible complicacin bacteriana (neumona bacteriana de la comunidad). Las bacterias patgenas mas comnmente aisladas de las neumonas son: Streptococcus pneumoniae (neumococo, el ms frecuente), Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. La terapia antibitica es indicada sin esperar la confirmacin de laboratorio y los patrones esperados de sensibilidad y resistencia deben ser considerados para la decisin del antibitico especfico segn microorganismo aislado. Norma de tratamiento ambulatorio para adultos inmunocompetentes: - Amoxicilina oral 2 a 3 gr./da en 3 tomas durante 10 das. El equipo de APS resolver en cada caso la derivacin a un nivel superior, para que indique un esquema de tratamiento con otros antibiticos o su internacin segn la complejidad del caso.

44

Si el nivel de APS cuenta con un pediatra, ser responsabilidad del mismo segn el caso indicar un esquema de tratamiento ambulatorio emprico o segn la complejidad del caso lo derivar a un nivel de atencin superior. Se recomienda realizar stock de antibiticos, por lo menos calcular el doble de lo usado en una epidemia normal de influenza. Medidas de Control en las neumonas 1. Medidas preventivas Evitar el hacinamiento. Inmunizacin: Para la prevencin de las neumonas se podrn utilizar vacunas antineumocccica, antiinfluenza y antihaemophilus tipo b. a) Para los criterios de indicacin de la vacuna antihaemophilus, referirse a las normas Nacionales de vacunacin vigentes. b) Los criterios de la vacuna antiinfluenza han sido desarrollados. c) La vacuna antineumocccica con polisacridos capsulares polivalente (23 serotipos) est indicada en mayores de 2 aos que pertenezcan a los grupos de riesgo ya mencionados, 1 dosis nica. Se estima una duracin de la inmunidad de 3 a 5 aos (no revacunar antes de los 3 aos). 2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: Aislamiento: no se requiere en la neumona neumocccica. En aquellas que tienen diagnostico de adenovirus y/o VRS es conveniente para disminuir la propagacin. Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas respetando normas de bioseguridad. Cuarentena: ninguna. Inmunizacin a contactos: Solo a grupos de riesgo. Tratamiento antibitico especfico: En las que se sospecha o confirma etiologa bacteriana.

45

Salud Pblica
Intervenciones de Salud Pblica Introduccin: Durante la fase inicial de un brote de gripe con potencial pandmico, puede haber una oportunidad, en el momento inicial, de retrasar su diseminacin nacional y la extensin internacional. Se debe aprovechar ese plazo de tiempo para intentar por todos los medios bloquear el brote y adems para buscar otras respuestas a la pandemia, por ejemplo el desarrollo de la vacuna. Aunque la epidemia de SARS de 2003 proporciona quizs el ejemplo ms reciente y ms relevante del uso extenso de las medidas de intervencin "tradicionales" de la salud pblica (tales como aislamiento del caso, control de contactos y recomendaciones para los viajeros), las lecciones aprendidas pueden o no ser directamente aplicables en la restriccin de la extensin de la gripe pandmica. Tales medidas pueden ser probablemente ms tiles en etapas tempranas, cuando el virus est slo parcialmente adaptado a los humanos. Una vez que el virus desarrolla la capacidad de transmisin de humano-a-humano, en forma eficiente y sostenida, la transmisin viral comienza, y el consenso parece ser que sera virtualmente imposible contenerlo. La meta de tales medidas sera aprovechar el tiempo durante la etapa inicial reduciendo todo lo posible la diseminacin de la infeccin entre seres humanos, hasta que las vacunas estn disponibles. Si los primeros tiempos de una gripe pandmica son detectados con xito por los sistemas de vigilancia, con aislamiento de casos, identificacin y control apropiado de contactos, el aumento de la "distancia social" y de la limitacin los viajes nacionales e internacionales puede ser cruciales. Por ello se ha emprendido una revisin cientfica y bsqueda de consensos, para lograr medidas de impacto probable y sentido prctico, ajustadas a los recursos disponibles, que se puedan aplicar en el momento oportuno con probabilidades de bloquear un brote de una cepa con potencial pandmico. Tambin es importante identificar las medidas que no proporcionen ventajas verdaderas para controlar una pandemia, y se desaliente su uso. Una vez que un virus pandmico de la gripe haya comenzado a diseminarse apreciablemente, seguramente ser demasiado tarde para las medidas basadas sobre el concepto del control nacional e incluso de las fronteras geogrficas. En cierto punto, las medidas de restringir los movimientos de la gente en el nivel global pueden tambin llegar a ser ineficaces. Por esta razn se programan reuniones nacionales de consenso, sobre las medidas a aplicar durante la intervencin en diversas fases de una pandemia y este proceso de discusin y actualizacin constante se utiliza para mantener actualizado el Plan de la Pandemia de Influenza. Objetivos para el desarrollo de medidas de intervencin en Salud Pblica: 1. Identificar medidas de salud pblica de los niveles locales nacionales e internacionales durante el curso inicial de la pandemia.. 2. Evaluar la base y el sentido prctico y cientfico de tales medidas.

46

3. Determinar los puntos en los cuales estas medidas se deben considerar a travs del ajuste a los recursos disponibles, y los puntos en que dichas medidas seran probablemente tiles. 4. Identificar las intervenciones que pueden tener probable y que deben ser desalentadas. impacto significativo poco

5. Terminar las matrices de las intervenciones proporcionadas por separado, que se considerarn en varias etapas de la Pandemia, incorporando nuevas subdivisiones de las primeras etapas basados en modelos matemticos. 6. Aclarar las contribuciones que realmente se podran hacer por la OMS, los gobiernos, y otros asociados y definir cuales son.

Estrategia: Se trabaj sobre un bosquejo de la matriz de intervencin y de las etapas de la pandemia, para aplicar en los tres niveles (local, nacional e internacional). Las preguntas siguientes se utilizaron para facilitar el progreso en cada una de las reas objetivas antedichas, como gua a la discusin durante el tiempo relativamente corto disponible. Cules son las medidas sanitarias pblicas factibles en los niveles locales, nacionales e internacionales, de las cuales se espera que sean beneficiosas en las etapas iniciales de la Pandemia de Influenza. Cuales de estas medidas deben incluirse en las dos matrices proporcionadas por separado, y en qu puntos? Cules son los aspectos prcticos y las consecuencias probables de poner tales medidas en ejecucin, cuando deben ser consideradas y cuando seran probablemente ms tiles en funcin del tiempo? Cul es la base cientfica para considerar tales medidas, y cual ser la efectividad de ellas durante las etapas iniciales de SARS o Pandemia de Influenza. Que intervenciones es poco probable que tengan impacto significativo y deben ser desalentadas? Cules son los requisitos para poner en ejecucin las medidas sanitarias pblicas? Que contribucin real pueden aportar la OMS, los gobiernos y otros asociados en la implementacin y mantenimiento del esfuerzo en el rea.

Consideraciones de intervenciones en Salud Pblica: 1. Una gripe pandmica es una emergencia de salud pblica que adquiere rpidamente dimensiones polticas, sociales, y econmicas significativas. Una amplia gama de los departamentos gubernamentales aparte, de salud pblica, se debe comprometer para el planeamiento de la pandemia, para el estado de preparacin y necesitar estar implicada

47

en decisiones con respecto a las intervenciones que tienen impacto potencialmente amplio fuera del sector de la salud. 2. Las decisiones de la emergencia necesitarn ser tomadas en una atmsfera de incertidumbre cientfica. Las autoridades sanitarias pueden necesitar cambiar recomendaciones y medidas mientras que los datos sobre el agente causal an no estn disponibles y la situacin epidemiolgica se desarrolla, ya sea que las intervenciones tengan xito en contener la transmisin o pierdan su eficacia. La base para todas los intervenciones se deben explicar cuidadosamente al pblico y a los profesionales, as como el hecho de que cambios pueden esperar. 3. Las intervenciones No-mdicas sern las medidas de control principales hasta que est disponible una vacuna eficaz. Muchos tendrn su impacto potencial ms grande de fases pre-pandmica mientras que otros tendrn un papel despus de que la pandemia haya comenzado. En una situacin de recursos escasos, los intervenciones no-mdicas sern las nicas medidas de control disponibles a travs del curso de un pandemia. 4. Las intervenciones no mdicas incluyen la comunicacin de riesgo pblico, el aislamiento de casos, el registro de movilidad y control apropiado de los contactos, medidas de incremento de la distancia social (por ejemplo la cancelacin de reuniones totales y el cierre de las escuelas), limitando la extensin de la infeccin por recorrido local, nacional e internacional, y el uso de drogas antivirales. Ciertas medidas se recomiendan basadas en una perspectiva de la salud pblica, aunque se reconoce que otros factores, tales como disponibilidad de los recursos de la salud, polticas de estado econmicas y sociales y las circunstancias especiales del pas, influirn en las legtimas decisiones nacionales con respecto el priorizacin y en la puesta en prctica de las varias opciones. 4. En general, el abastecimiento de la informacin a los viajeros domsticos e internacionales (riesgos a evitar, sntomas a buscar, cundo solicitar atencin) resulta en un uso mejor de los recursos de la salud que la investigacin formal. La investigacin de la entrada de viajeros en las fronteras internacionales incurrir en costo considerable con un impacto desproporcionadamente pequeo en la extensin internacional de la Pandemia, aunque la investigacin de la salida se debe considerar en algunas situaciones. 5. Las variedades de virus que emergen con potencial pandmico requieren investigacin urgente y agresiva para proporcionar una base cientfica ms fuerte para las recomendaciones del control y el uso estratgico de recursos. La confirmacin de episodios tempranos de la transmisin humano-a humano es especialmente importante. Los especmenes biolgicos as como datos epidemiolgicos y clnicos se deben obtener y compartir con urgencia extrema, bajo direccin del planeamiento de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Ambiente de Nacin que compartir la informacin con los pases de la Regin y la OPS y la OMS. Es necesario planificar anticipadamente para aprovechar de esta ventana estrecha de oportunidad de contener o retardar la transmisin, que cerrar rpidamente una vez la pandemia comienza.

48

3. Las autoridades sanitarias pueden necesitar introducir medidas extraordinarias bajo las condiciones de la emergencia. Esto es probable requerir la mejora de las capacidades de la salud pblica y de la modernizacin de los leyes de salud pblica en los niveles nacionales e internacionales. La autoridad legal necesaria para la puesta en prctica de estas medidas debe estar en lugar antes de que un pandemia comience. El respecto por el tica de la salud pblica y derechos humanos fundamentales es crtico. 4. Para asistir al planeamiento del estado de preparacin, se han determinado ms de 30 intervenciones salud pblica en trminos de su viabilidad y eficacia probable en cada uno de cuatro fases en la progresin de una situacin pre-pandmica, a la declaracin de pandemia. Las medidas recomendadas, en el nivel nacional e internacional, aparecen en las tablas a medida que los grupos de trabajo informan.

Objetivos y mtodos descripcin, importancia del anlisis razonado de las actividades segn la fase Pre-pandemica, interpandmica y Pandemia 0.0a 0.0b 0.1,

1. Deteccin Temprana: M.1.1 Registro de rumores de brotes de Enfermedad respiratoria aguda de etiologa desconocida en los niveles local, nacional, regional y global. SIVET. M.1.2 Deteccin e investigacin de grupos de Enfermedad respiratoria aguda Grave. Vigilancia (efectores de salud) para detectar grupos de SRAG. Unidades Centinela de Influenza. M.1.3 Monitoreo de los parmetros: casos de SRAG / Neumona en pacientes admitidos/ descargado del sistema de Mdicos Centinela. Anlisis en tiempo real para detectar patrones inusuales de la morbilidad y de la mortalidad atribuibles a la enfermedad respiratoria. M.1.4. Monitoreo de estadsticas vitales: El anlisis en tiempo real para detectar patrones inusuales de la mortalidad relacionados con la enfermedad respiratoria aguda. M.1.5 Monitoreo de las cepas de virus de Influenza que circulan en seres humanos. Caracterizacin de los virus de la gripe que circulan (el subtipo, anlisis antignico, anlisis gentico). 0.1 Detectar e investigar rpidamente los casos iniciales de la enfermedad en los seres humanos compatibles con la infeccin causada por virus de la Influenza nuevos. M.1.6 Monitoreo de la enfermedad febril y de la enfermedad respiratoria aguda severa en los individuos conocidos por estar en alto riesgo de exposicin. Dos veces al da auto - monitoreo de la temperatura y comunicacin al efector mdico.

49

Objetivos, mtodos, y actividades recomendados para la vigilancia de la gripe en diversas fases Fases: 0.0a = Ninguna indicacin de un nuevo subtipo del virus de la gripe; ninguna indicaciones de actividad aviar altamente patgena de la gripe en animal susceptible. No indicacin de nuevos subtipos de virus de influenza; 0.0b = Ninguna indicaciones de un nuevo subtipo del virus de la gripe; se reporta la evidencia de gripe aviar altamente patgena en especie animal susceptible. 0.1 = Un subtipo del nuevo virus de la se asla de un solo caso humano; ninguna evidencia de actividad adicional de extensin o de brote. 0.2 = Se confirman dos o ms infecciones humanas con el subtipo del nuevo virus; ninguna evidencia de la transmisin humano-a-humano.

0.3 = Se confirma transmisin de humano a humano. 1.0 = Inicio de pandemia. Se confirma la transmisin de humano a humano.. El nuevo subtipo del virus causa varios brotes en por lo menos un pas, se demuestra la diseminacin internacional, y causa elevada morbilidad y mortalidad en por lo menos un segmento de la poblacin.

En este documento se proponen tres estrategias que resultaron experiencias exitosas a nivel global y nacional: 1. Hospital de Da 2. APS 3. Escudamiento

50

HOSPITAL DE DA Estrategia para evitar el desborde de los Efectores

Introduccin: En general, en nuestro pas, los efectores pblicos se encuentran sobrecargados durante todo el ao y se agudiza el problema con las patologas estacionales como las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Por ello, ante situaciones de desborde en la internacin en los meses picos de enfermedad de vas areas respiratorias, los Hospitales generalmente toman las siguientes medidas: 1. Suspensin durante el invierno de cirugas de primer nivel (amigdalectomas, hernias, colocacin de dibolos, varicoceles), que representan aproximadamente el 50 % de la ciruga peditrica. Esto genera una demanda rechazada de cuatro meses para cirugas programadas. 2. Derivacin a centros privados de las internaciones de menor nivel de complejidad, con la consiguiente firma de convenios con instituciones privadas.

A pesar de estas medidas la problemtica, generalmente no se resuelve y deriva en la siguiente situacin: 1. Hospital con capacidad colmada. 2. Demanda rechazada de patologa quirrgica de primer nivel durante 4 meses 3. Promedio da / estada elevado. 4. Aumento de la demanda en la guardia externa en esos meses de mayo junio, julio, duplicando a veces el nmero de atencin por guardia en pleno brote de infecciones respiratorias agudas. 5. Camas de UTI y UCI para recuperacin quirrgica, ocupadas por problemas respiratorios, limitan la internacin por otras patologas y las cirugas programadas. Ante esta situacin, se propone la aplicacin de la estrategia del hospital de da con el objetivo de evitar la saturacin de los hospitales y que los mismos mantengan una capacidad de respuesta ante un brote. Antecedentes: Se tom en cuenta, adems de la bibliografa nacional e internacional, la experiencia exitosa del Hospital Materno Infantil de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires, que se encuentra desarrollada completamente en el anexo,Plan de la Pandemia de Influenza, del Presente Plan de Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza.

51

El hospital de da, como estrategia para la de descompresin sanitaria a travs de evitar el desborde de los efectores de internacin, se considera conveniente por lo siguiente: 1. Es efectiva, por que permite atender la demanda de patologa estacional sin aumentar el numero de cama. 2. Permite aumentar la produccin, con mayor cantidad de egresos pero con disminucin del promedio da estada de los pacientes. 3. Permite disminuir el porcentaje ocupacional. 4. Permite eliminar la demanda quirrgica insatisfecha en pocas de aumento de la demanda por patologas estacinales. 5. Permite dar tranquilidad a la poblacin por la disponibilidad de camas para cualquier emergencia. 6. Su implementacin permite, ante situaciones epidemiolgicas limites, la ejecucin de medidas de atencin intensiva coordinada y en equipo, evitando el desborde hospitalario alcanzando resultados favorables. Objetivos especficos: 1. Disminuir el promedio de da / estada 2. Bajar el % ocupacional Institucional 3. Aumentar la produccin quirrgica 4. Aumentar el rendimiento hospitalario 5. Evitar el desborde institucional durante un brote. Modalidad: 1. Funcionamiento de 08.00 hs. a 20.00 hs. 2. Ingresar patologa que se pueda evaluar y tratar dentro de ese horario y evitar si es posible su internacin. 3. Ingresar patologa de poca como bronquiolitis de grado variable, crisis asmticas y con tratamiento intensivo para decidir en doce horas su egreso. 4. Disponer aproximadamente del 10% de las camas del efector. 5. Turnos de profesionales de cuatro horas con refuerzo de los mismos. 6. Turnos de enfermera de seis horas con refuerzo del mismo.

7. Cada cama debe disponer de boca de oxigenacin y aspiracin central. 8. Contar con Saturometra de pulso. 9. Ingresar en este sector, patologa quirrgica que pueda egresar dentro de las 12 horas de operados. 10. Organizar el seguimiento de pacientes crnicos en este sector por distintos especialistas.

52

DEFINICIN DE CASO DE ACUERDO A PERIODO DE LA PANDEMIA

(Para estas definiciones se consider que actualmente Argentina tiene el status de pas libre de influenza aviar) SITUACIN INTERNACIONAL : Periodo prepandemico: 0.1, 0.2. Periodo de circulacin o NO circulacin de cepas contemporneas: ETI o enfermedad respiratoria aguda severa o neumona (C.I.E -10: J10-J18), ambulatorio o internado con nexo epidemiolgico

SITUACIN INTERNACIONAL: Periodo prepandemico 0.3 Posible situacin en el pas: Periodo de NO circulacin de cepas contemporneas: ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumona (C.I.E -10: J10-J18), ambulatorio o internado con nexo epidemiolgico Periodo de circulacin para las cepas contemporneas. ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumona (C.I.E -10: J10-J18), ambulatorio o internado con o sin nexo epidemiolgico.

SITUACIN INTERNACIONAL: Periodo pandmico 1.0 ETI o enfermedad respiratoria aguda severa /neumona (C.I.E -10: J10-J18), ambulatorio o internado con o sin nexo epidemiolgico.

IMPLEMENTACION DE MEDIDAS OPERATIVAS EN SITUACIONES DE PREPANDEMIA Y PANDEMIA POR INFLUENZA MANEJO DE PACIENTES. En las instituciones que brinden atencin mdica ambulatoria o internacin se debern tomar las siguientes medidas: La recepcin de los pacientes al centro de atencin se debe realizar por personal entrenado para evitar contagio intrainstitucin: 1. caso sospechoso 2. expuesto (potencialmente infectado) 3. no infectado

53

4. no infectado con riesgo alto de complicaciones (por ejemplo: transplante, inmunosuprimido, etc.) Crear consultorio de admisin de influenza.

Los pacientes con influenza presunta o confirmada se deben ubicar en habitacin con ventilacin independiente, sin presin positiva, los visitantes o acompaantes deben estar a una distancia de al menos un metro de los pacientes respetando las medidas de bioseguridad que se le indique en el establecimiento de salud. Situacin 1: fase 0.0b en el pas Evento de infeccin por influenza aviar de alta patogenicidad (IAAP) en granjas o criaderos de aves de corral, sin casos humanos relacionados. Recomendacin: vacunar al personal que trabaja en el lugar afectado con la vacuna de influenza en uso (cepas contemporneas). Se recomienda disponer de un stock limitado de vacunas al efecto. Considerar tambin el perodo del ao en que ha caducado la vacuna hemisferio sur y todava no se dispone de la nueva vacuna (eneroabril). Administrar antiviral (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa) en forma profilctica al personal que est en relacin directa con las aves y encargado de su eliminacin y seguimiento de los familiares convivientes. Situacin 2: fase 0.1 Evento de infeccin por influenza aviar de alta patogenicidad en granjas o criaderos de aves de corral con infeccin de un solo caso humano producido por el virus aviar (IAAP), tambin hay que considerar que se puede dar estos eventos en cerdos. Recomendacin: vacunar al personal que trabaja en el lugar afectado con la vacuna de influenza en uso, hacer extensiva la vacunacin a los familiares de los trabajadores de la granja. Se recomienda disponer de un stock limitado de vacunas al efecto. Considerar tambin el perodo del ao en que ha caducado la vacuna hemisferio sur y todava no se dispone de la nueva vacuna (enero- abril), en este caso solicitar a OPS/OMS la provisin de la vacuna utilizada en el hemisferio norte. Administrar antiviral (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa) en dosis de tratamiento a los casos humanos producidos segn definicin de caso y en forma profilctica, al personal que est en relacin directa con las aves y encargado de su eliminacin que no present sntomas clnicos y a los familiares de los casos. El personal de salud que atienda a los pacientes y que sea el encargado de tomar las muestras para estudio deber tambin ser vacunado y tratado profilcticamente. Se realizar estudio de brote en la granja origen del evento. Situacin 3: fases 0.1 y 0.2

54

Ingreso al pas de una persona o grupo de personas proveniente de pases con casos humanos de influenza aviar u otro virus con potencial pandmico, con sntomas de caso sospechosos de influenza y nexo epidemiolgico en el perodo prepandmico. Recomendacin: El personal de control migratorio y de salud en contacto con los sospechosos debe ser vacunado con la vacuna de influenza en uso y tratado en forma profilctica con antiviral especfico (preferentemente inhibidores de la neuraminidasa). El o los casos ndice debern ser estudiados, llenado de ficha clnicaepidemiolgica; si estn dentro de las 48 hs. de iniciado los sntomas sern tratados y a sus contactos se le realizar seguimiento (por diez das) y/o quimioprofilxis. En caso de inicio en Argentina se realizar estudio de brote en la granja origen del evento, tratando de determinar transmisin entre humanos. Manejo del paciente con definicin de caso para periodo 01, 02 en los centros sanitarios.

COMO EVALUAR: SINTOMAS GENERALES: ETI COMPLICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. NEXO EPIDEMIOLOGICO: 1. Contacto con criadero de aves donde se ha registrado cuadro de influenza aviar. 2. Paciente que proviene de zonas 01 y 02. QUE HACER 1. Se debe llenar ficha clnica epidemiolgica. 2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria 3. Se debe realizar tratamiento. 4. Se debe evaluar criterios de internacin o seguimiento ambulatorio por 10 das. 5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serologa. 6. Seguimiento de contactos por diez das. IRA baja Conjuntivitis Pericarditis/Miocarditis Insuficiencia renal Sepsis en lactantes

55

Situacin 4: fase 0.3

Igual que en el caso anterior considerando transmisin interhumana. Manejo del paciente con definicin de caso para periodo 03 en los centros sanitarios.

COMO EVALUAR: SINTOMAS GENERALES: ETI COMPLICACIONES: 1. IRA baja 2. Conjuntivitis 3. Pericarditis/Miocarditis 4. Insuficiencia renal 5. Sepsis en lactantes

NEXO EPIDEMIOLOGICO: A. Contacto con pacientes con cuadro compatible con ETI que proviene de zonas 03.

QUE HACER: 1. Se debe llenar ficha clnica epidemiolgica. 2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria. 3. Se debe realizar tratamiento y vacunacin. 4. Se debe evaluar criterios de internacin o seguimiento ambulatorio. 5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serologa. 6. Quimioprofilxis a contactos y seguimiento por 10 das.

Situacin 5: fase 1.0

Comienzo de la Pandemia
Recomendacin: focalizarse en la captacin de las personas en grupo de riesgo (GR) o grupos prioritarios que se indicaron para vacunacin, quimioprofilxis y vacuna. El sistema de atencin primaria incorporara la ficha clnico-epidemiolgica para prevencin y control de influenza y sus complicaciones (FCE). Se realizar la encuesta a todos los casos clnicos que pertenezcan o no a grupo de riesgo, sobre sus convivientes en grupo de riesgo para evaluar su estado vacunal y de ser necesario indicar vacunacin y quimioprofilxis siguiendo el algoritmo y normas adjuntas. Si se detectan casos ambulatorios o internados en personas de GR se realizar el tratamiento especfico o antibacteriano y toma de muestra para deteccin viral (segn

56

normas). En los casos ambulatorios se realizar seguimiento clnico por 10 das para la identificacin de posibles complicaciones. En casos de muertes relacionadas con influenza extremar las medidas necesarias para el llenado del certificado de defuncin, indicando como causa bsica de muerte la influenza. Las estrategias a seguir para la prevencin y control pueden ser dos: 1- El grupo de riesgo asintomtico identificado por encuesta entre los convivientes puede concurrir al Centro de APS para cumplimentar segn corresponda vacunacin y/o quimioprofilxis. 2- El grupo de riesgo asintomtico o sintomtico identificado por encuesta entre los convivientes que no puede concurrir al Centro de APS por diferentes razones, se lo asistir por un equipo de salud en su domicilio para cumplimentar segn corresponda vacunacin y/o quimioprofilxis y/o tratamiento especfico.

Manejo del paciente con definicin de caso para periodo 01 en los centros sanitarios.

COMO EVALUAR: SINTOMAS GENERALES: ETI COMPLICACIONES: 1. IRA baja 2. Conjuntivitis 3. Pericarditis/Miocarditis 4. Insuficiencia renal 5. Sepsis en lactantes

NEXO EPIDEMIOLOGICO: A. contacto de pacientes con cuadro compatible de ETI. QUE HACER 1. se debe llenar ficha clnica epidemiolgica. 2. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria 3. Se debe realizar tratamiento y vacunacin. 4. Se debe evaluar criterios de internacin o seguimiento ambulatorio. 5. Toma de muestra hisopado N y F o ANF y sangre para serologa. 6. Quimioprofilxis a contactos y seguimiento por 10 das. .

57

ALGORITMO DE ACTIVIDADES DE CONTROL DE FOCO Y BLOQUEO:

Caso clnico que no pertenece a G.R.

Caso clnico que pertenece a GR no vacunado o vacunado ambulatorio o internado

Tratamiento higinico diettico y sintomtico

Encuesta de contactos convivientes

internado o ambulatorio con IRA baja relacionada con influenza incluido o no en GR.

Si tiene G.R. no vacunado asintomtico:

Si tiene G.R. no vacunado sintomtico

Si tiene G.R. vacunado sintomtico

dentro de las 1, 48

Pasadas 48 h

Vacunacin y quimio.

Tratamiento especfico y llenado de FCE con toma de muestra

Tratamiento bacteriano FCE con toma de muestra

Notificacin en planilla de consultorio C1 y planilla Seguimiento clnico por 10 das para identificar probables complicaciones.

En caso de bito confeccionar correctamente certificado de defuncin para mortalidad especfica por influenza

58

59

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA PARA PREVENCIN Y CONTROL DE INFLUENZA Y SUS COMPLICACIONES:

A utilizarse en: 1) caso en grupo de riego vacunado o no. 2) internado o ambulatorio con IRA baja relacionada con influenza. 3) Caso que cumplan la definicin segn periodos de la pandemia.

Datos personales: Apellido y nombre Domicilio: Ocupacin: Paciente vacunado Datos clnicos:

Edad:......... Localidad: Paciente no vacunado

Sexo: M.... F..... Partido: Pcia.: fecha de vacunacin....../...../.... Ambulatorio Internado Postracin Tos intensa (25% de los nios) Bronquitis

Lugar de atencin

Fecha..../..../....

Comienzo de sntomas ..../..../.... Periodo de estado (2 a 7 das) tildar lo que corresponda: Fiebre: C Cefalea Mialgia Coriza Dolor de garganta Tos moderada Nauseas Vmitos Diarrea Complicaciones: Neumona viral Neumona bact. Pleuresa Bronquioltis Otitis Faringitis Miocarditis Pericarditis Endocarditis Glomerulonefritis Nefritis aguda Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre Rayos X de Trax Si No Describir imagen: Tratamiento: SI
Sintomtico (especifique):

S. Reye

NO rimantadina oseltamivir

Especifico: amantadina Antibacteriano (especifique): EVOLUCIN Marcar con una X FECHA ______/______/___ DE ALTA ___
CONDICIN ALTA: AL Referido SI NO

Hospital

Fecha remisin

___/____/_____

Fallecido

Si

NO

Fecha fallecimiento

_______/________/__ ____

Convivientes asintomtico del caso ndice (3) no vacunados en grupo de riesgo. Apellido y nombre edad Sexo Patologa de base Fecha de bloqueo vacuna quimio

A los convivientes sintomticos de grupo de riesgo llenar nueva ficha, realizar toma de muestra e iniciar tratamiento especfico.

60

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas (1) 10 das antes de inicio de SI NO Pas los Sntomas Lnea Area en la que ingres al pas Tuvo contacto con paciente sospechoso influenza? Nombre y Apellido DATOS DE LABORATORIO Fecha toma muestra Hisopado nasal farngeo ANF esputo Serologa 1ra muestra Serologa 2da muestra y de Fecha de Resultados Observaciones Procesamiento Fecha de Ingreso ___/____/____ Familiar Amigo Viajero al pas:

algn SI de

NO

Domicilio

RELACIN DE CONTACTOS Nmero de contactos Nombre y Apellido Tipo de relacin* Sin Sntomas Domicilio Telfono Con sntomas Observaciones

DATOS DEL INVESTIGADOR: NOMBRE APELLIDO INSTITUCIN Y TELFONO FIRMA:

61

FORMACION DE EQUIPO DE LA ATENCION DE LA PANDEMIA El mismo se formara con dos equipos multidisciplinarios de atencin (asistentes sociales, mdicos, profesionales de laboratorio, enfermeras, tcnicos, etc. quienes identificarn personas de riesgo), uno se dedicara a la atencin del paciente internado, el otro equipo realizara la atencin en forma ambulatoria y en la guardia. Los equipos sern coordinados por una comisin central integrada por personal del hospital (rea internacin) y del municipio (rea ambulatoria}. SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. TOMA DE MUESTRA (aspirado nasofaringeo, hisopado nasal, hisopado faringeo y sangre) ver laboratorio. ALGORITMO DE ACTIVIDADES DE CONTROL DE FOCO Y BLOQUEO. El EQUIPO DE SEGUIMENTO AMBULATORIO DEBE FUNCIONAR DURANTE 24 HORAS, PARA DETECTAR COMPLICACIONES (el equipo se debe rotar cada 6 a 8 horas). SEGUIMIENTO DURANTE 10 DIAS. Caso sospechoso que con clnica y epidemiologa de influenza, se toma la muestra, se notifica, se realiza quimioprofilaxis y vacunacin segn norma y seguimiento (Pacientes y convivientes). ALERTAS VISUALES: colocar alertas visuales, en los centro de salud, y distribuir en la comunidad, tratar de coordinar con los medios de comunicacin correspondientes, tambin en los centros de concurrencia masivas como lo son los clubes, centros de fomentos, etc. CAPACITADORES: El equipo de salud, capacitara agentes de salud, para difundir las medidas de profilaxis y de deteccin de casos y GR. El equipo de seguimiento, realizara charlas de prevencin y de deteccin de complicaciones. CONTACTO DIARIO CON EL EQUIPO DE SALUD DEL HOSPITAL: Tiene como objetivo informar que pacientes que se derivaron fueron dados de alta, cuales se complicaron y debieron ser pasado a unidad de interaccin o terapia intensiva. Tambin conocer los resultados de laboratorio.

62

MANEJO DE PACIENTES: i. Paciente con factores de riesgo de evolucin trpida de influenza. SEGUIR DURANTE 10 DIAS, CON VISITAS DIARIAS. Pacientes que la muestra dio positiva (para influenza aviar u otra cepa pandmica). SEGUIR DURANTE 10 DIAS CON VISITAS DIARIAS. Paciente que debi internarse y luego egres, se lo debe controlar cada 24 horas, las primeras 48 horas. Paciente sospechoso, que result negativo por laboratorio, se lo controla cada 72 horas, concurriendo al centro de salud La aplicacin de vacunacin, quimioprofilxis, se realizara en el domicilio de acuerdo a grados de riesgos de los casos antes mencionados. Si el paciente bajo seguimiento sufriera alguna complicacin, el equipo de seguimiento lo debe derivar al hospital, una ambulancia lo llevara hasta la unidad de internacin correspondiente.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

-EQUIPO DE ATENCION EN LA INTERNACION DEL PACIENTE: Una vez que el paciente ingresa al hospital o a la unidad de interaccin de da para patologa respiratoria (influenza), se deber valorar si el mismo ya fue encuestado, realizado quimioprofilaxis , vacunacin clasificado y valorado grupo familiar. En caso que no se haya realizado, el equipo de internacin se encargara del caso ndice. El grupo familiar y los contactos sern responsabilidad del equipo de seguimiento ambulatorio. Hacer hincapi en 12 a 24 horas de atencin intensiva que no quiere significar pacientes de terapia intensiva (ver hospital de da). Este concepto es fundamental para clasificar al paciente grave que necesita UTI o que segn valoracin clnica, gasomtrica, radiolgica (con aparicin de neumona) o alguna complicacin esperada como la pericarditis, renales, hepticas necesita internacin. Los equipos estarn conformados por : Mdicos. Enfermera. Kinesiologa. Personal de limpieza. Personal de mantenimiento ( oxigenoterapia central y aspiracin) Infectlogos. Profesionales de laboratorio Epidemilogos.

63

Trabajadores sociales INTERACCION: EQUIPO AMBULATORIO Y DE INTERNACION.

Debe ser coordinado y simultaneo, mientras un equipo trabaja sobre el paciente internado, realizando la atencin en forma sistematizada y controlada, evaluando hora a hora la evolucin y detectando rpidamente las posibles complicaciones. El otro equipo realiza el seguimiento de los contactos del caso ndice y trata de detectar si su medio social permite que el paciente pueda volver rpidamente al domicilio.

EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD:

La unidad tendra un nmero de camas que puede variar de acuerdo a la taza de ataque zonal, pero podra tomarse como un 10% de cama del hospital aproximadamente , numero siempre variable, a mas casos, mayor serian el numero de camas.

Cada unidad debe poseer: 1. oxigenacin central ( por cama) 2. aspiracin central. ( por cama) 3. saturmetro de pulso cada dos camas. 4. enfermera cada dos camas una, que cumpla horas de trabajo 4. 5. kinesilogos uno cada cuatro camas. 6. asistente social ( uno en la internacion cada 8 camas) 7. mdicos (uno cada cuatro camas), siempre tienen que ser dos como mnimo. 8. personal de limpieza, una cada dos camas. 9. material descartable desde ( camisoln, mascara N95. sonda para aspiracin) 10. recipientes para descartar materiales. 11. antibiticos, beta, adrenergicos, corticoides antitrmicos. Vacunacin. 12. personal de mantenimiento para controlar presiones de oxigeno y aspiraciones, como los manmetros. 13. equipo de reanimacin. 14. laboratorio de diagnostico las horas que funcione la unidad. 15. ambulancia en el caso que halla que trasladar al paciente si el hospital es de menor complejidad y necesiten uno de mayor. 16. movilidad para traslado de asistentes sociales y pacientes al domicilio. Todos estos insumos deben ajustarse a la necesidad del lugar y complejidad, pero el sentido de la unidad es el trabajo intensivo y coordinado y gil que es el nico mecanismo de estabilizacin del paciente y su evolucin. La unidad de internacin, deber poseer historia clnica, que debe ser escueta, de rpida lectura y llenado, una vez que se complete la misma, se debe informar al

64

centro de vigilancia epidemiolgico, el caso y proceder a la teraputica convencional. Una vez que el paciente evoluciona favorablemente dentro de las 24 horas de internacin o antes se decide su egreso y seguimiento por le equipo ambulatorio. Se le entregar informacin de prevencin, posibles complicaciones y el equipo que lo ira a visitar a su domicilio. Si el paciente debe pasar a la internacin general o terapia intensiva, los mdicos de la unidad (hospital de da) informaran al centro ambulatorio el caso complicado como ndice de pronstico.

AMBOS EQUIPOS DE TRABAJO DEBEN SER COORDINADOS POR UNA UNIDAD QUE ABARQUE TANTO A LA ATENCION AMBULATORIA COMO DE INTERNACION INDEPENDIENTEMENTE DE LOS NIVELES ADMINISTRATIVOS A QUE CORRESPONDAN.

65

2. Estrategia comunitaria basada en el Escudamiento El concepto de escudamiento proporciona una estrategia que brinda la base para apoyar a las instituciones y servicios de salud declarada una situacin de pandemia de influenza. La estrategia de escudamiento fue desarrollada para el control de enfermedades infecciosas y se constituye como una adaptacin del papel que desempeo histricamente la cuarentena. El objetivo del escudamiento y la cuarentena es cortar el ciclo de la enfermedad, o sea, minimizar o prevenir la transmisin de un agente biolgico de una persona infectada a personas no infectadas. Histricamente pueden identificarse distintos niveles en la aplicacin de una medida de cuarentena: - Escudamiento - Restricciones en las reuniones sociales - Suspensin de eventos pblicos - Restringir vuelos areos - Establecer un cordn sanitario La experiencia global de imponer una cuarentena a travs de medidas legales estrictas, ha demostrado ser poco efectiva en sociedades con importantes grados de libertad civil e individual. Contrariamente, el concepto de escudamiento, se centra en medidas autoimpuestas por los ciudadanos contribuyendo a la recuperacin de la salud. Especficamente frente a una pandemia de influenza, la estrategia del escudamiento se basa en mantener una distancia social efectiva que permita minimizar las exposiciones de personas no infectadas interrumpiendo la transmisin de la enfermedad. Las actividades bsicas se basan en medidas de contencin proactivas y coordinadas a travs de: - Bsqueda activa de contactos - Planificar el involucramiento de los medios de comunicacin - Estimar la demanda de atencin de la salud. - Estimular el autoaislamiento voluntario para incrementar la distancia social a travs de campaas de diseminacin de informacin sobre la situacin. Las diferencias entre el escudamiento y la cuarentena se presentan a continuacin:
Cuarentena
Reforzado/Coercivo Reactivo Opaco De arriba a abajo Involuntario Comunicacin pobre Impuesto por el gobierno

Escudamiento
Facilitado Proactivo Transparente De abajo a arriba Voluntario Comunicacin rica Sancionado por el gobierno

66

Recomendaciones de Salud Pblica en caso de posible gripe aviar

Pasajeros con sntomas de posible gripe aviar: Manejo en un transporte El personal debe estar enterado de los sntomas de la gripe aviar (Pg. Web Ministerio de Salud y Ambiente) Aunque la experiencia con la infeccin humana es limitada, se espera que las personas infectadas con gripe aviar presenten probablemente fiebre y sntomas respiratorios (tos, garganta dolorida, respiracin corta, diarrea o vmitos). Si se trata de miembros del equipo de vuelo u otro personal que han informado sobre un pasajero que viaja desde un rea de riesgo de gripe aviar, con fiebre o una enfermedad respiratoria, deben mantener a la persona enferma separada del contacto cercano con otras personas tanto como sea posible. Una mscara quirrgica puede reducir el nmero de las gotitas tosidas en el aire. Pida que la persona enferma use una mscara, si est disponible y si puede tolerarla (es decir, si la persona enferma no tiene tal dificultad severa al respirar y que no puedan utilizar una mscara). Si no se dispone de una mscara quirrgica, proporcione los tejidos, o telas finos y pida que la persona afectada cubra su boca y que se tape al toser. Cuando una persona enferma no puede usar una mscara quirrgica, el personal debe usar mscaras quirrgicas al trabajar directamente con esa persona. El personal debe usar los guantes descartables para el contacto directo con sangre o fludos corporales de cualquier pasajero. Sin embargo, los guantes no substituyen la higiene apropiada de las manos. Inmediatamente despus de terminar las actividades que implican el contacto con los fluidos corporales, los guantes deben ser desechados cuidadosamente y se deben lavar las manos. Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados. La autoridad legal debe notificar la enfermedad a la estacin ms cercana de cuarentena, tan pronto como se observe la enfermedad. Los funcionarios de cuarentena arreglarn para que la ayuda mdica apropiada est disponible cuando el avin toque tierra y notificarn al estado, a los departamentos locales de salud y los funcionarios apropiados de nivel Provincial o Nacional. Los funcionarios de la cuarentena trabajarn con la lnea area y los departamentos locales y estatales de salud y colaborarn en la asistencia y transporte mdico del paciente desde la llegada, en las medidas de control de la enfermedad y de contencin de pasajeros y en las actividades de notificacin y de vigilancia del equipo, y los procedimientos de la desinfeccin de la lnea area.

67

Manejo del arribo de pasajeros: El manejo del arribo de pasajeros que llegan desde reas con gripe aviar debe observar las siguientes recomendaciones: Como con todas las enfermedades infecciosas, la primera lnea de defensa es higiene cuidadosa de la mano. Como prctica general, el personal debe lavar sus manos con frecuencia, utilizando agua y jabn y una frotacin a base de alcohol de las manos (alcohol en gel). Personal que tiene que detener o asistir a un pasajero que parezca tener una enfermedad respiratoria y que pudo haber viajado de un rea con gripe aviar, debe intentar ponerla a resguardo o separarla de los otros pasajeros, como sea posible y debe entrar en contacto inmediatamente con las autoridades apropiadas, tales como la estacin de cuarentena o los Servicios Mdicos de Emergencia . En el interior, proveer al pasajero enfermo una mscara quirrgica si est disponible, para reducir el nmero de las gotitas tosidas en el aire y si es que el pasajero puede tolerar una mscara. Si no hay mscara quirrgica disponible, proporcione tejidos o telas finas y pida que la persona enferma cubra su nariz y su boca al estornudar y toser. Cuando un pasajero enfermo no puede usar una mscara quirrgica, el personal debe usar mscaras quirrgicas al trabajar directamente con la persona enferma. El personal debe usar guantes descartables si toca sangre o los fluidos corporales. Sin embargo, los guantes no substituyen la higiene apropiada de las manos. Inmediatamente despus que las actividades que implican el contacto con los fluidos corporales, los guantes deben desecharse cuidadosamente y se deben lavar las manos. Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados. El manejo de los miembros del equipo de vuelo enfermos o expuestos y del personal de tierra enfermo o expuesto y sospechoso de desarrollar gripe aviar deben tomar las siguientes precauciones: El personal debe usar guantes descartables si toca sangre o los fluios corporales. Sin embargo, los guantes no substituyen la higiene apropiada de las manos. Inmediatamente despus de las actividades que implican el contacto con los fluidos corporales, los guantes deben ser quitados y ser desechadas cuidadosamente y las manos deben ser limpiadas. Los guantes nunca deben ser lavados o reutilizados.

68

Manejo de los Enfermos del Equipo (tripulacin y personal de tierra):

En el manejo de los miembros del equipo de vuelo y personal de tierra enfermos, sospechosos de influenza aviar se debe tomar las precauciones siguientes: Si viaja y el inicio de la enfermedad ocurre mientras est lejos del hogar, debe notificar al empleador para que lo ayude con la localizacin de un prestador de atencin mdica. Informar al empleador sobre la exposicin posible a la gripe aviar, y preguntar por sus opciones de atencin mdica. Si el inicio de la enfermedad ocurre mientras est fuera del Pas, la embajada o el consulado pueden tambin proporcionar nombres y direcciones de mdicos locales. Si no est de viaje cuando comienza la enfermedad, debe limitar su contacto con otros, tanto como sea posible para ayudar a prevenir la extensin de cualquier enfermedad infecciosa. Si se programa una visita a un consultorio mdico, o a una clnica, o a un servicio de emergencia, debe informar al proveedor salud, por adelantado sobre su exposicin posible para poder tomar medidas, en caso de necesidad, para prevenir la transmisin a otras personas y ajustar las medidas de prevencin. Si el inicio de la enfermedad ocurre en el hogar despus del regreso de un viaje, debe contactar a su proveedor de atencin mdica, e informar sobre cules son sus sntomas y los pases que usted ha visitado, antes de ir al consultorio mdico, o al Servicio de Emergencia. De esta manera es posible tomar las precauciones, en caso de necesidad, para prevenir la transmisin a otras personas y al proveedor de atencin mdica.

69

Gua interna sobre la gripe aviar, para los Argentinos que viven al exterior

Hasta el momento, la OMS no recomienda que el pblico en general evite viajar a los pases con casos aviares notificados en aves y seres humanos. Recomendaciones para los argentinos que viven al exterior Las recomendaciones siguientes se dirigen a las embajadas y a los argentinos que viven en el exterior en las reas donde se han divulgado los casos de influenza aviar. Estas recomendaciones se basan en la experiencia que hay hasta la fecha y se pueden revisar cuando la informacin est disponible. Las embajadas deben recomendar las siguientes precauciones a los ciudadanos Argentinos que habitan en un rea con gripe aviar Como con otras enfermedades infecciosas, una de las prcticas preventivas ms importantes y ms apropiadas es el lavado cuidadoso y frecuente de las manos. La limpieza frecuente de sus manos con jabn y agua o frotaciones con alcohol, quita los materiales potencialmente infecciosos de su piel y ayuda a prever la transmisin de la enfermedad. Para reducir al mnimo la posibilidad de infeccin, observe las recomendaciones para conservar su salud. Esto incluye evitar acercarse los lugares donde es ms probable que se transmita la gripe aviar, por ejemplo mercados de pjaros y de las aves de corral. Los virus de la gripe son destruidos por la coccin adecuada; por lo tanto, como precaucin, todos los alimentos de aves de corral, incluyendo los huevos, deben ser cocinados a fondo. La OMS no recomienda el uso rutinario de mscaras u otro equipo protector personal en reas pblicas.

70

Gua provisional para la proteccin de personas que participen en actividades de control y erradicacin de brotes de gripe aviar (o gripe del pollo) .

Objetivo Este documento ofrece una gua provisional para la proteccin de personas que participen en actividades destinadas a controlar y erradicar los brotes de gripe aviar entre las aves de corral en Argentina. Entre las actividades que podran exponer a las personas al contacto con aves de corral infectadas con la gripe aviar, se encuentran la eutanasia, la eliminacin de los animales muertos y la limpieza y desinfeccin de las reas infectadas con la gripe aviar. Esta gua provisional, preparada en consultando la bibliografa mundial, tiene como objetivo complementar las estrategias de control y erradicacin de la enfermedad en la poblacin aviaria, establecidas por el gobierno estatal, la industria y los organismos dele stado. Estas directrices se actualizarn segn sea necesario.

Antecedentes: Gripe aviar (o gripe del pollo) Los virus de la gripe que infectan a las aves reciben el nombre de "virus de la gripe aviar. Estos virus son del tipo A, los cuales se distinguen genticamente de los virus de la gripe que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en "poco patognicos" o "altamente patognicos", segn sus caractersticas genticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral. Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus en la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisin de la infeccin entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infeccin se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al trasportar alimentos, personal, equipos y vehculos entre las reas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados. El tiempo de supervivencia de estos virus en el ambiente depende de las condiciones de temperatura y humedad, pero pueden sobrevivir hasta semanas en condiciones frescas y hmedas. Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Pases Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que haban trabajado con las aves, as como en sus familias. Se registraron ms de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con sntomas en su mayora limitados a infecciones de los ojos y algunos sntomas respiratorios), de los cuales un paciente falleci (un veterinario que haba visitado una granja afectada por el virus de la gripe del subtipo H7N7). Aun cuando se comprob que hubo algunos casos de propagacin de la infeccin de persona a persona, este tipo de transmisin no fue sostenida ni en este brote ni en ningn otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayora de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas. Sin embargo, tambin existen otras posibilidades de transmisin,

71

como por ejemplo cuando el virus es aerolizado y se deposita en superficies expuestas de la boca, nariz y ojos, o entra a los pulmones por inhalacin.

RECOMENDACIONES Las siguientes recomendaciones provisionales se basan en precauciones consideradas ptimas para la prevencin de la enfermedad en personas involucradas en actividades de respuesta a un brote de gripe aviar altamente patognica y del riesgo de redistribucin viral (p.ej. la mezcla de genes de virus humanos con genes de virus aviares). El riesgo de que los virus de la gripe aviar poco patognicos afecten la salud humana no est muy bien establecido; sin embargo, es probable que sea bajo. No obstante, como parte de las actividades de control y erradicacin, se considera prudente tomar todas las precauciones en la medida de lo posible cuando hay contacto entre personas y aves infectadas con cualquier virus de la gripe aviar. Control bsico de la infeccin Educar a los trabajadores sobre la importancia de seguir una adecuada y estricta higiene de las manos despus del contacto con aves de corral infectadas o expuestas a la enfermedad, del contacto con superficies contaminadas o despus de quitarse los guantes. La higiene de las manos debe consistir en el lavado con agua y jabn por 15 a 20 segundos o el uso de otros procedimientos estndares de desinfeccin de las manos especificados en las directrices sobre respuesta a brotes emitidas por el gobierno estatal, la industria o el Departamento de Agricultura. Asegurar que el personal tenga acceso a un equipo adecuado de proteccin individual (EPI), a instrucciones y capacitacin sobre el uso del EPI y a las pruebas de ajuste de los respiradores (ver detalles a continuacin). Equipo de proteccin individual: Deben usarse guantes desechables de nitrilo o vinilo ligero o guantes industriales de caucho que puedan ser desinfectados despus del uso. Para evitar la dermatitis, que puede ocurrir a consecuencia de un contacto prolongado de la piel con la humedad provocada por el sudor dentro de los guantes, se pueden usar guantes delgados de algodn debajo de los guantes de proteccin. Deben cambiarse los guantes si se rompen o se daan. Hay que quitarse los guantes rpidamente despus de su uso, antes de tocar artculos o superficies ambientales no contaminados. Debe usarse vestimenta de proteccin, preferiblemente ropa de recubrimiento u overoles desechables, un delantal impermeable o batas quirrgicas de mangas largas ajustadas en las muecas conjuntamente con un delantal impermeable. Tapabotas de proteccin desechables o botas de caucho o poliuretano que puedan lavarse y desinfectarse despus del uso. Deben usarse gafas de proteccin para proteger las membranas mucosas de los ojos. Los respiradores desechables con dispositivo de filtracin de materiales particulados (p.ej. N-95, N-99 N-100) son el nivel mnimo de proteccin respiratoria que debe usarse. Es probable que ya se est usando este nivel de proteccin o uno ms alto en las operaciones con aves de corral debido a otros peligros que existen en el ambiente (p.ej. otras emanaciones y otros polvos). Los trabajadores deben probarse 72

el modelo de respirador que van a utilizar para asegurarse de que les quede bien ajustado y deben saber determinar si hay un contacto hermtico entre la mscara y la cara.1 Los trabajadores que no pueden usar el respirador con dispositivo para la filtracin de materiales particulados debido al vello facial u otras limitaciones que impiden el ajuste adecuado, deben usar un respirador purificador de aire de ajuste flojo (p.ej. unido a un casco o a una capucha) con funcionamiento elctrico, equipado con filtros de alta eficacia. Los EPI desechables deben ser eliminados adecuadamente, y los no desechables deben limpiarse y desinfectarse segn las especificaciones de las directrices sobre respuesta a brotes del gobierno. Despus de quitarse el EPI, los trabajadores deben seguir las medidas para la higiene de las manos.

Vacunacin con la vacuna contra la gripe estacional

Los trabajadores no vacunados deben recibir la vacuna contra la gripe de la estacin para reducir la posibilidad de una infeccin doble por virus de la gripe aviar y por virus de la gripe humana. Existe una pequea posibilidad de que ocurra una infeccin doble y se produzca una redistribucin viral. El virus hbrido resultante podra ser altamente transmisible entre humanos y provocar infecciones a gran escala. Los datos epidemiolgicos actuales no plantean la necesidad de vacunar a todos los residentes de las reas afectadas.

Administracin de medicamentos antivirales a manera de profilaxis

Los trabajadores deben recibir un medicamento antiviral contra la gripe a diario mientras estn en contacto directo con las aves de corral infectadas o superficies contaminadas. La seleccin del medicamento antiviral debe basarse en pruebas de sensibilidad en la medida de lo posible. A falta de pruebas de sensibilidad, un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamavir) es la alternativa de preferencia, pues la probabilidad de que el virus sea resistente a esta clase de medicamentos antivirales es menor que la probabilidad de que sea resistente a la amantadina o la rimantadina. Para ms informacin acerca del uso de medicamentos antivirales para tratar la gripe, consulte el documento de tratamiento con antivirales del anexo Plan de la Pandemia de Influenza.

Vigilancia y monitoreo de trabajadores

Instruir a los trabajadores para que estn atentos a cualquier fiebre, sntoma respiratorio o conjuntivitis (infeccin en los ojos) que dure una semana desde el momento cuando se dio el contacto con aves de corral infectadas o expuestas a la gripe aviar, o a superficies ambientales potencialmente contaminadas con la gripe aviar. Las personas que se enfermen deben buscar atencin mdica y, antes de llegar al centro mdico, deben informar a su proveedor de atencin mdica sobre la

73

posibilidad de que hayan estado expuestos a la gripe aviar. Adems, los empleados deben notificar a su representante de salud y seguridad.

Adems de visitar a un proveedor de atencin mdica, se recomienda que las personas que se enfermen permanezcan en casa hasta 24 horas despus de que haya bajado la fiebre, a menos que se establezca un diagnstico diferente o que los resultados de las pruebas diagnsticas indiquen que el paciente no est infectado con el virus A de la gripe. Mientras estn en casa, las personas enfermas deben seguir buenas prcticas de higiene respiratoria y de las manos a fin de disminuir el riesgo de transmisin del virus a otras personas.

Evaluacin de los trabajadores enfermos

A los trabajadores que presenten una enfermedad respiratoria febril se les debe tomar una muestra respiratoria (p. ej. una muestra nasofarngea con un hisopo o un aspirado nasofarngeo). Con la muestra respiratoria deben realizarse las pruebas correspondientes para la deteccin de la gripe del tipo A y enviar al Laboratorio Nacional de Referencia para realizar las pruebas necesarias. No debe intentarse aislar el virus a menos que se disponga de una instalacin con nivel 3+ de bioseguridad para que reciba las muestras y haga el cultivo de las mismas.

En condiciones ptimas, debe tomarse una muestra srica en la fase aguda (dentro de una semana a partir de la aparicin de la enfermedad) y en la fase convaleciente (3 semanas despus de la aparicin de la enfermedad) que debe almacenarse localmente en caso de que sea necesario realizar pruebas para la deteccin de anticuerpos del virus de la gripe aviar.

SOBRE LA COMUNICACIN SOCIAL:

Desarrollo de una estrategia de comunicacin social que permita una diseminacin clara y efectiva de la situacin de la pandemia de influenza, de la medidas de control implementadas y las recomendaciones a nivel de la comunidad.

74

MEDIDAS A NIVEL NACIONAL PROPUESTAS POR OMS Medidas Fases* Pre-pandmica 0.1 0.2 0.3 Comentarios 1.0

Informacin Salud Pblica, comunicacin Informacin para pblico de riesgos y como evitar riesgos (orientado a poblacin especfica) Informacin para profesionales Consejo de higiene general Informacin preparatoria fase siguiente Medidas para reducir riesgo de que los casos transmitan infeccin Confinamiento -aislar casos (leves y severos) de acuerdo a la situacin local; proveer atencin social y mdica Barbijos+ - sintomticos - expuestos: evaluar riesgo considerando: evidencia de transmisin humano-humano; relacin del contacto; frecuencia de exposicin. - personas que buscan atencin (enfermedad respiratoria) en reas de riesgo (salas de espera) Medidas para reducir riesgo de que los contactos transmitan la infeccin Bsqueda y seguimiento de contactos Auto-monitoreo de salud e informe si est enfermo Cuarentena voluntaria (confinamiento en hogar) de los contactos sanos, proveer atencin mdica y social.

S S S S

S S S S

S S S S

S S S S

Necesita planeamiento para gran cantidad de casos severos Considerar logstica Considerar barbijos basados en la evaluacin de riesgo.

Se necesitan ms datos, especialmente de uso por personas sanas.

S S

S S

S N

N S

No es posible una vez iniciada la pandemia

Advertir a los contactos que reduzcan interaccin social.

NR

El confinamiento en el hogar deber aplicarse tambin a los que estn haciendo profilaxis antiviral, ya que se desconoce la eficacia. No es relevante para los contactos en cuarentena; ver tambin medidas

75

para incrementar la distancia social. Advertir a los contactos el diferir Principio precautorio viajes a zonas no afectadas. cuando no esta claro si esta ocurriendo la N S NR S transmisin humanohumano; ver tambin medidas a viajeros. S= S, debe hacerse en esta fase; N0= No, no es necesario en esta fase; C= debe considerarse, NR= no es relevante. + La calidad y tipo de barbijo depende del grupo de riesgo. Casos: barbijo quirrgico; trabajadores de la salud: N95 o equivalente; otros: depende del riesgo.

Medidas

Dar a los contactos profilaxis antiviral++

Fases* Pre-pandmica 0.1 0.2 0.3 S S S

Comentarios 1.0 N

Principio de medidas agresivas tempranas para prevenir la pandemia

Medidas para aumentar la distancia social Confinamiento voluntario en el hogar de las personas sintomticas

Cierre de las escuelas (incluyendo jardines, universidad) conjuntamente con otras medidas (limitar actividades extra escolares) para reducir la mezcla de nios. Medidas amplias en la poblacin para reducir la mezcla de adultos (baja de trabajadores no esenciales, cierre de lugares de trabajo, desalentar reuniones masivo)+++

Se necesitan medidas para reducir riesgo transmisin a los convivientes. Dependiendo del contexto-extensin epidemiolgico en los cuales stos lugares contribuyen a la transmisin Considerar ciertas circunstancias-extensin de que sea poco probable que ocurra la transmisin comunitaria y la transmisin en los lugares de trabajo.

76

Barbijos en lugares pblicos N Medidas para disminuir los intervalos entre la aparicin de sntomas y el aislamiento del paciente Campaas pblicas para alentar el pronto auto diagnstico Sugerir a la poblacin (rea afectada) controlarse la fiebre por lo menos una vez al da Tener lneas telefnicas para personas con fiebre y ambulancias preparadas para las mismas Tener clnicas preparadas para personas con fiebre con apropiado control de infeccin. Tener stands con chequeo de temperatura en lugares pblicos N N N

No se conoce que sean efectivos; permitido pero no alentado.

S N

S N

S N

S N

N No es efectivo basado en la experiencia; requiere acciones de salud individuales y pblicas para identificar personas febriles.

Medidas de desinfeccin

Lavado de manos S S S S Desinfeccin en hogares de superficies potencialmente S S S S contaminadas Desinfeccin medioambiental N N N N diseminadan Desinfeccin area N N N N ++ la implementacin depende de la cantidad que se tenga y puede necesitarse un almacenamiento global con un objetivo prenegociado y una estrategia de envo para asegurar la accesibilidad en reas donde emerja un virus potencialmente pandmico. El uso profilctico depender de la evidencia de su efectividad. El uso deber ser especfico, no indiscriminado por la potencialidad de resistencia a la droga, efectos colaterales y cantidades limitadas de droga. Para el uso especfico puede considerarse: prevenciones pblicas, proteccin de trabajadores dela salud, proteccin de personal de servicios esenciales, tratamiento individual. +++dada una cepa pandmica que causa una significante morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edades y en ausencia de vacuna, las autoridades deben considerar seriamente introducir medidas generales en la poblacin para reducir el nmero de casos y muertas. Las decisiones pueden ser guiadas por modelos matemticos y econmicos. Si los modelos

77

indican una reduccin en el nmero absoluto de casos y muertes, las decisiones para implementar las medidas, involucrando a diferentes sectores gubernamentales, debern entonces balancear la necesidad de proteger funciones prioritarias contra el riesgo de ruptura social y econmica. Medidas Fases* Pre-pandmica 0.1 0.2 0.3 Comentarios 1.0

Medidas para personas entrando o saliendo de un rea infectada dentro del pas Advertir que evite el contacto con ambiente altamente riesgoso (granjas, mercado de aves vivas) Recomendacin de viajes no esenciales a zonas afectadas Restringir viajes de y hacia reas afectadas

S N

S N

S S

S S Si grandes zonas del pas no estn afectadas La obligacin de restringir viajes es muy difcil en muchos pases pero, ocurre voluntariamente una vez que el riesgo es apreciado por la poblacin. La obligacin considerada muy difcil. No es recomendada como propsito de salud pblica, pero puede requerirse por autoridades de sanidad animal para prevenir la diseminacin de la infeccin en animales.

Cordn sanitario Desinfeccin de ropa, zapatos u otros objetos de personas que salgan de zonas afectadas.

* Fases 0.1= un nuevo subtipo viral es aislado de un solo caso humano. No hay evidencia de mas diseminacin o actividad de brote. 0.2= son confirmadas dos o mas infecciones humanas con un nuevo subtipo viral. No hay evidencia de transmisin humano-humano 0.3= es confirmada transmisin humano-humano. 1.0= comienzo de la pandemia. El nuevo subtipo viral causa varios brotes en por lo menos un pas, muestra diseminacin internacional, y causa seria morbilidad y mortalidad en por lo menos un segmento de la poblacin.

78

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES El virus se propaga por de contacto de secreciones respiratorias, gotas y area, se puede transmitir por objetos contaminados. La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a 12 hs. en telas tejidos y papel; y 5 minutos en las manos, aumentando cuando la humedad es baja. La transmisin por contacto ocurre tanto por contacto directo (contacto fsico entre el individuo colonizado o infectado y el husped susceptible) como por contacto indirecto (transferencia pasiva de microorganismos a travs de un objeto intermedio, como las manos de los TS no lavadas entre paciente y pacienteLa transmisin tambin ocurre a travs de grandes gotas (mayores o iguales a 5 m), que se producen cuando el paciente infectado tose o se suena la nariz, o durante determinados procedimientos como la succin de secreciones o broncoscopa. Estas gotas se dispersan a menos de 1 metro del paciente infectado y se depositan en las mucosas del nuevo husped (ahora infectado) o de los objetos cercanos al paciente. La transmisin area se realiza cuando los organismos se transmiten a travs de ncleos pequeos (<5m) que resultan de la evaporacin de grandes gotas. Estos pequeos ncleos pueden permanecer en suspensin durante largos perodos y ser inhalados por pacientes ubicados a cierta distancia del paciente con influenza (inclusive en otra habitacin). Hasta ahora el contacto a travs de grandes gotas o secreciones respiratorias parecen las vas ms probables de infeccin. La transmisin area permanece an en controversia, y si bien se ha demostrado transmisin experimental por aerosoles en ratones, no existe evidencia de dicha ruta en humanos (). Por tanto, para un apropiado control de la infeccin por influenza se debe incluir tanto las precauciones tradicionales aplicadas a todos los pacientes como algunas adicionales relacionadas al control de la transmisin por grandes gotas, contacto y area. BIOSEGURIDAD

79

Control de infeccin y salud ocupacional Manejo de la pandemia en centros de cuidados agudos

Con el propsito de minimizar la transmisin de influenza y otras enfermedades en centros de cuidados agudos es primordial la adherencia a procedimientos y polticas de control y prevencin de la infeccin. Recomendaciones: 1. Prevencin de la pandemia de influenza a. Inmunizacin y antivirales Se recomienda la adherencia a recomendaciones para vacunas y antivirales para pacientes y trabajadores sanitarios (TS), como lo indica el captulo correspondiente del plan.

2. Control de la pandemia de influenza a. Manejo del personal 1. Proveer informacin educativa a los trabajadores de salud. La misma debera ser brindada al personal en el momento en que se declare la fase O Nivel 1 de la Pandemia (OMS), y repetida a intervalos frecuentes para todos los niveles del equipo de salud. 2. Adherir a un plan para la determinacin de la capacidad de los TS de permanecer o retornar al trabajo en base a su susceptibilidad a influenza, estado de vacunacin y uso de antivirales. (anexo I) 3. Autocuidado: los TS en contacto con pacientes sospechosos o confirmados de influenza deben seguir el siguiente procedimiento: Chequear su temperatura dos veces al da y auto-monitorear la presencia de sntomas respiratorios (especialmente tos) En caso de fiebre, limitar inmediatamente interacciones y auto-excluirse de las reas pblicas. Notificar al equipo de control de infeccin la posibilidad de haber contrado influenza b. Prcticas de control de la infeccin 1. Higiene de manos Los trabajadores, pacientes y visitantes deben reconocer que la adhesin estricta a las recomendaciones para el lavado y desinfeccin de manos son la base de la prevencin de la infeccin y pueden resultar la nica medida preventiva disponible durante la pandemia. El lavado o desinfeccin de manos debe ser realizado despus del contacto directo con trabajadores/pacientes con ETI y despus del contacto con artculos personales del paciente o con el ambiente cercano del mismo.

80

2. Medidas de higiene para minimizar la transmisin de influenza Los pacientes, trabajadores y visitantes pueden minimizar la transmisin de la infeccin mediante la aplicacin de buenas medidas de higiene como por ej. usar pauelos descartables, cubrir nariz y boca cuando se tose, lavar/desinfectar manos despus de toser, sonarse la nariz o usar el pauelo, y mantener las manos lejos de las mucosas de los ojos y la nariz. 3.Equipo protector personal a. Mascarillas. Hasta ahora no existen suficientes evidencias que apoyen que la transmisin de influenza en humanos ocurre por va area. Sin embargo debido a la alta letalidad de los brotes de H5N1 en Hong Kong, Viet Nam y Tailandia, y la posibilidad de que el virus mute a formas mas eficientes de transmisin humano-humano la OMS est actualmente recomendando el uso de mascarillas de alta eficiencia (N95). Por tanto, en las primeras fases de la pandemia, cuando el objetivo es el bloqueo de la misma, parece apropiado la recomendacin del uso de mascarillas N95. Sin embargo, cuando la pandemia se declare ser poco prctico y til (por la dificultad de disponer de una cantidad adecuada) el uso de las mismas y podrn ser reemplazadas por mascarillas de ciruga. i. Las mascarillas deben ser utilizadas para prevenir la transmisin cuando un TS se encuentra cara a cara con un pacientes que tose. ii. Los TS debern utilizar mscaras y protectores oculares o protectores de la cara cuando los TS realicen procedimiento que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo, iii. Los TS deben evitar tocarse los ojos con sus manos para prevenir la autocontaminacin con patgenos iv. Recomendaciones para el uso de las mscaras: Deben ser utilizadas una sola vez y cambiadas cuando se humedecen (porque no son efectivas cuando estn hmedas) Deben cubrir boca y nariz Evitar tocarlas mientras se las usa Descartar en un recipiente apropiado b. Guantes i. Para el bloqueo de infecciones H5N1, la OMS est actualmente recomendando el uso de guantes para entrar a las salas de los pacientes. Sin embargo, parece que cuando la pandemia se declare ser poco prctico y til el uso de los mismos para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa, a excepcin que el TS tenga una lesin abierta en sus manos. Un lavado de manos meticuloso con agua y jabn o desinfeccin de manos son suficientes para inactivar el virus. ii. Los guantes deben ser empleados por los TS cuando se manipulan sangre, fluidos corpreos, secreciones, excreciones y membranas mucosas con el objeto de reducir la potencial transferencia de microorganismos de pacientes infectados a TS y de paciente-paciente a travs de las manos del TS. i. Los guantes no deben usados como sustituto del lavado de manos.

81

ii.

Los guantes no deben ser reusados ni lavados.

c. Batas i. Para el bloqueo de infecciones H5N1, la OMS est actualmente recomendando el uso de batas para entrar a las salas de los pacientes, cuando se sabe que el TS va a permanecer en contacto directo con el paciente o sus pertenencias. Sin embargo, parece que cuando la pandemia se declare ser poco prctico y til el uso de las mismas para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa. ii. Cuando se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles de sangre o fluidos biolgicos, se deben usar batas largas con mangas largas y puos ajustados para proteger la piel no cubierta y el derrame en la ropa. iii. Los TS deben cubrir cualquier lesin abierta de la piel. Si la piel intacta, se contamina con sangre o fluidos biolgicos debe lavarse lo ms pronto posible con agua y jabn. 4. Limpieza y desinfeccin de equipo de cuidado de los pacientes i. Dado que el virus es inactivado con 70% de alcohol o con cloro, se recomienda la limpieza de superficies con un detergente neutro seguido de una solucin desinfectante apropiada hipoclorito de sodio al 1% -dilucin 1:5 de la lavandina comercial de 50gr/L- para desinfeccin de material contaminado con sangre o fluidos biolgicos, Alcohol isoproplico, etlico- al 70% para superficies metlicas, tablas u otros objetos en los que no se pueda utilizar hipoclorito. ii. El equipamiento que es compartido por los pacientes debe ser limpiado entre paciente y paciente. iii. Las superficies que frecuentemente son tocadas con las manos (por ej contaminadas) de los TS o de los pacientes (como la superficie de los equipos mdicos o botones de ajuste o apertura, deben ser limpiadas al menos 2 veces al da o cuando se supone que estn contaminadas, ej. Despus de su uso. iv. Cuando se utiliza ropa de cama reutilizable, sta debe ser cambiada entre pacientes. No se requiere ningn procedimiento especial para el lavado de la ropa de cama de pacientes con influenza (se recomienda el uso de lavandina al 0,01%, preparada colocando diluyendo una parte de lavandina comercial en 500 partes de agua). 5. Apropiado manejo de los residuos i. Todos los residuos generados de las reas deben ser eliminados en bolsas adecuadas como el resto del material infeccioso del hospital. ii. Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera, utilizar dos bolsas . Las bolsas de residuos deben estar adecuadamente marcadas. iii. Los residuos lquidos como la orina o las heces pueden ser eliminados a travs del sistema habitual de servicios cloacales. 6. Ubicacin de los pacientes La ubicacin de pacientes en habitaciones individuales con/sin presin negativa reduce el riesgo de transmisin de un paciente a otro mediante la reduccin del contacto directo e indirecto.

82

El nmero de salas de aislamiento es muy limitado en los hospitales y es probable que slo puedan ser usados en el momento de la aparicin de la cepa potencialmente pandmica, cuando el objetivo sea el bloqueo de la misma. Luego, cuando la pandemia se haya declarado, si no se dispone de habitaciones individuales, es recomendable separar los casos probables de los confirmados cuando sea posible y evitar el hacinamiento (mantener una separacin espacial de un metro y cuando sea posible colocar una cortina de separacin entre paciente y paciente) entre pacientes, visitantes y TS, siempre que sea posible. 7. Distribucin de los pacientes Cuando se declara la pandemia en fase 0.2 dentro del pas, es necesario dividir el hospital en reas o unidades, segn el plan predeterminado de control de infeccin. Adems resulta conveniente la designacin de un TS para la realizacin de un tamizaje rpido que permita dirigir a los pacientes que recin ingresan al hospital hacia zonas de sospecha de influenza y zonas no-influenza. Mientras el paciente ubicado en zonas de sospecha de influenza se encuentre en la sala de espera es recomendable el uso de barbijos. Las reas en las que se sugiere dividir el hospital son: i. rea de evaluacin de pacientes con sospecha de ETI (que incluya sala de espera). ii. rea de evaluacin de pacientes sin sospecha de ETI (pacientes que requieren cuidados agudos por otra causa)(con su correspondiente sala de espera) iii. rea de internacin de pacientes sospechosos-expuestos a ETI iv. rea de internacin de pacientes con influenza confirmada v. rea de internacin de pacientes no expuestos-inmunes (se entiende por inmune aquellos pacientes recuperados de una influenza causada con la cepa pandmica o vacunados contra la cepa pandmica) vi. rea de internacin de pacientes no expuestos a ETI pero con alto riesgo de complicaciones (cuidados intensivos, pacientes transplantados, pacientes oncolgicos, pacientes con enfermedades pulmonares o cardacas crnicas, pacientes en dilisis). 8. Admisin de pacientes i. Cuando la pandemia se declara en Fase 0.2 dentro del pais, eliminar las admisiones a hospitales para cirugas no agudas y restringir las cirugas pulmonares y cardiovasculares a los casos de emergencia. ii. Los pacientes que se recuperan de una influenza pueden ser movidos al rea de no influenza despus que ha transcurrido el perodo de contagio de la cepa pandmica. iii. A medida que la pandemia progresa, las cohortes de sospechoso/expuesto y de confirmado pueden mezclarse. iv. Mantener los principios de reas divisorias hasta que la primera hola de la pandemia haya terminado. 9. Restriccin de la circulacin de los pacientes en el hospital i. Se debe limitar el movimiento de pacientes dentro del hospital i. Los pacientes con ETI que presentan tos slo deben salir de su habitacin para procedimientos urgentes/necesarios ii. Los pacientes con ETI que estn tosiendo deben usar mscara siempre que sea necesario salir de su habitacin , mientras estn en el perodo de contagio de la cepa pandmica . Si el transporte es fuera del hospital, todas las superficies tocadas por el 83

paciente deben ser limpiadas. Por ej si el paciente es transportado en ambulancia, la misma debe ser limpiada en su interior con un desinfectante como alcohol al 70%. 10. Restriccin de visitas i. No existen restricciones para visitantes asintomticos que se han recuperado de una influenza pandmica o que se han inmunizado con la cepa pandmica. ii. Los visitantes con ETI no deben realizar visitas hasta que estn asintomticos. Parientes muy cercanos de enfermos terminales pueden ser exceptuados, pero deben ponerse una mscara antes de entrar al hospital y su visita deber ser restringida al paciente terminal nicamente. iii. Los visitantes deben ser informados que en el hospital existe actividad influenza. Aquellos que no han tenido influenza o no han sido inmunizados deberan ser desalentados para visitar pacientes. Parientes cercanos de enfermos terminales, pueden ser exceptuados, pero su visita debe ser slo individual y deben lavarse las manos luego de salir de la habitacin del paciente. El uso de mascaras a la entrada del hospital es til si no existe actividad influenza en la comunidad.

Anexo I Manejo de los trabajadores sanitarios durante la pandemia de influenza Se emplearn las palabras, apto para trabajar, no apto para trabajar y apto para trabajar con restricciones para comunicar la capacidad de un trabajador de permanecer o retornar al trabajo, dependiendo de su susceptibilidad a influenza, estado de inmunizacin y uso de antivirales. 1.Apto para trabajar a- Los trabajadores sanitarios asintomticos pueden trabajar an si la vacuna de influenza o los antivirales no estn disponibles. b- Cuando la vacuna contra la cepa pandmica o los antivirales estn disponibles, idealmente, los trabajadores de salud sern considerados aptos para trabajar cuando se cumplen algunas de las siguientes condiciones: se han recuperado de una ETI durante las etapas tempranas de la pandemia estn inmunizados contra la cepa pandmica est en tratamiento con antivirales

c- Idealmente, cuando la vacuna contra la cepa pandmica o los antivirales estn disponibles, y sea posible, los TS no expuestos deberan trabajar en reas no influenza 2. No apto para trabajar a. Idealmente, el TS con ETI debe ser considerada no apto para trabajar y no deberan trabajar. Sin embargo, debido a los limitados recursos, estos TS pueden ser llamados para trabajar cuando se encuentren lo suficientemente bien como para hacerlo (ver punto 3 b, debajo) 84

2. Apto para trabajar con restricciones a. Idealmente, los TS con ETI que se encuentran en condiciones de trabajar deben ser considerados apto para trabajar con restricciones y slo deben trabajar con pacientes con ETI. En un escenario de recursos limitados, estos TS pueden ser requeridos para trabajar con pacientes no-expuestos (reas no influenza) y si estn tosiendo debern utilizar una mscara y prestar atencin meticulosa a la higiene de manos. b. Los TS con ETI que se encuentren en condiciones de trabajar no debern trabajar en reas de cuidados intensivos, unidades con pacientes inmunodeprimidos como pacientes transplantados, oncolgicos, pacientes con enfermedades cardacas crnicas o enfermedades pulmonares, o pacientes en dilisis o con VIH/SIDA.

TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNSTICO DE CASOS SOSPECHOSOS DE INFLUENZA AVIAR Y EN PANDEMIA La descripcin del tipo de muestras y procedimiento de toma de muestra est en el documento de SARS. Se deber tener en cuenta la provisin de elementos adecuados (hisopos, medios de transporte y envases de seguridad) para los establecimientos donde se proceda a la toma de muestras, adems de los elementos de proteccin del personal. Situacin 1 fase 0.0b en el pas: Se deber hacer un seguimiento del personal del establecimiento afectado para detectar la aparicin de casos. Slo se tomarn muestras de hisopados nasales y una muestra de sangre a las personas que presenten ETI y/o infeccin respiratoria aguda baja y/o que se ajusten a la definicin de caso de influenza aviar,. Las muestras tomadas a humanos sern enviadas en condiciones de bioseguridad adecuadas al laboratorio del Servicio Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS C. G. Malbrn. Se debern tomar muestras de hisopado cloacal de las aves afectadas para definir el agente etiolgico del brote. Las mismas sern enviadas a SENASA para su diagnstico. Situacin 2 fase 0.1: Se tomarn hisopados nasales y una muestra de sangre a la persona que se ajuste a la definicin de caso. Las muestras sern enviadas en condiciones de bioseguridad adecuadas al laboratorio del Servicio Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS C. G. Malbrn. Se debern tomar muestras de hisopado cloacal de las aves afectadas para definir el agente etiolgico del brote. Las mismas sern enviadas a SENASA para su diagnstico. Situacin 3 fases 0.1; 0.2; 0.3: Se le tomar una muestra de hisopado nasal y una muestra de sangre al paciente en el momento de su deteccin al arribo al pas. Las muestras sern enviadas en condiciones de bioseguridad adecuadas al laboratorio del Servicio Virosis Respiratorias del INEI-ANLIS C. G. Malbrn. Situacin 4 fase 0.2: igual que situacin 2

85

Situacin 5 fase 1.0: Se tomaran muestras de hisopado nasal y faringeo al igual que en la vigilancia en periodos interpandemicos, en el principio de la pandemia se sugiere enviar las muestras para su procesamiento en condiciones de bioseguridad a cualquiera de los tres Centros Nacionales de Influenza (INEI, INE, IVC) o al INER.

En el caso que los pacientes requieran internacin, o segn disponibilidad, se preferir tomar una muestra de aspirado nasofarngeo en lugar del hisopado nasal. En todos los casos la muestra deber ser obtenida dentro de los 3 primeros das de aparicin de los sntomas clnicos.

Diagnstico de laboratorio Estrategia recomendada por la OMS - 1) Se realizar un diagnstico rpido a fin de diagnosticar influenza A y descartar otros agentes respiratorios virales comunes en laboratorios que tengan condiciones de trabajo de bioseguridad tipo BSL-2. - 2) Se realizar inmunofluorescencia para influenza A subtipo H3, H1 y H5 con anticuerpos monoclonales (kit OMS) en los 3 Centros Nacionales de Influenza. El reactivo para H5 an no est disponible en Argentina. A tal efecto se derivarn portaobjetos preparados con el material respiratorio del paciente y convenientemente fijados, al CNI que corresponda segn lo previsto en el documento de Unidades Centinela. -3) Se realizar en los CNI y en el INER la deteccin de influenza A subtipo H3, H1 y H5 y tambin N1 y N2 por RT-PCR utilizando los pares de oligonucletidos diseados en base a secuencias conocidas y recomendados por la OMS. Para ello, en todos los casos se tomarn 2 muestras respiratorias al inicio, para procesar una en el laboratorio local segn el punto 1) y la segunda para ser enviada al a los CN o INER. -4) Se realizar en el INEI en colaboracin con la Ctedra de Microbiologa de la Facultad de Medicina de la UBA (uso de instalaciones BSL-3) el aislamiento viral en clulas MDCK con confirmacin posterior por RT-PCR. Las 3 primeras tcnicas de laboratorio pueden realizarse en laboratorios con instalaciones de biocontencin BSL-2 y prcticas BSL-3. Interpretacin de resultados: La ausencia de resultados positivos en las pruebas de inmunofluorescencia y PCR no descartan la presencia de influenza A( H5N1) . Los resultados debern ser interpretados en conjunto con la informacin clnica y epidemiolgica disponibles. Las muestras de pacientes con alta sospecha de probable infeccin con influenza A(H5) debern ser analizadas por otros mtodos como el aislamiento viral y la serologa para descartar infeccin por influenza A(H5). 86

Confirmacin de resultados de laboratorio Las muestras debern ser enviadas a un Centro Colaborador de Influenza de la OMS para que se realice la confirmacin de los resultados de laboratorio para influenza A(H5) obtenidos en el pas.

87

Referencias: 1. Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, Chambers TM, Kawaoka Y. Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiological Review. 1992; 56: 152-179. 2. Lamb RA. Genes and proteins of influenza viruses. En: Krug RM. The influenza viruses. New York and London: Plenum Press; 1989: 1-88. 3. Memorandum from a WHO/GEIG meeting. Standardization an improvement of Influenza Survillance. Bulletin of the WHO 1992 vol. 70 N1: 23-25. 4. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1996 vol. 45. RR-5. 5. Palese P, Young JF. Variation of influenza A, B and C viruses. Science. 1982; 215: 1468-1474. 6. Webster RG, Laver WG, Air GM, Schild G.C. Molecular mechanisms of variation in influenza viruses. Nature. 1982; 296: 115- 121. 7. Cox NJ, Bender CA. The molecular epidemiology of influenza virus. Seminars in Virology. 1995; 6: 359-370. 8. Influenza Pandemic Preparedness Plan. WHO/CDS/CSR/EDC/abril 1999. 9. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1998 vol. 47. RR-6. 10. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1999 vol. 48. RR-4. 11. Memorandum from WHO/GEIG Meeting. Standarizations and Improvement of Influenza Surveillance. Bulletin of the WHO 1992. 70; 1; 23-25. 12. Foster D, AkkeNeel T, Furumoto-Dawso A, Ohmit S, Margulles J, Arden N, Monto A. influenza vaccine Effectiveness in Preventing Hospitalization for Pneumonia in the Elderly. American Journal of Epidemiology. 1992; 136 (3): 296-307. 13. Gross P, Hermogenes A, Sacks H, Lau J, and Levandowski R. The Efficacy of Vaccine in Elderly Persons. A Meta-analysis and Review of Literature. Annals of Internal Medicine 1995, 123, (7). 14. Nichol K, Margolis K, WuorenmaJ, Von Sternberg T. Efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly person living in the community New England Journal Medicine, 1994; 331: 778-84.

88

15. Nichol K. Cost-Benefit Analysis of a Strategy to Vaccinate Healthy Working Adults Against Influenza. Arch Intern Med. 2001 Mar 12; 161 (5): 749-759. 16. Bridges V, Thomson W, Meltzer M, Reeva G, Talamonti W, Cox N, Lilac H, Hall H, Klimov A, Fukuda K. Effectiveness and cost-benefic of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. JAMA 2000 Oct 4; 284(13): 1655-63. 17. Normas Nacionales de Vacunacin. Ministerio de Salud y Accin social, Secretara de Programas de Salud. Tercera actualizacin noviembre 1997. 18. Uez O, Knez V, Fernndez Pascua C, Gutirrez Ml, Sanchez-Pulido L, Valencia A, Portela Moreira A. Influenza virus epidemiological surveillance in Argentina, 19871993, with molecular characterization of 1990 and 1993 isolates. Pam Am J Public Health 4 (6), 1998 19. Kaplan M. Wester R. La Epidemiologa de la Gripe. Investigacin y Ciencia. 1978;(17):52-63. 20. Wester R. And Kawaoka Y. Influenza an emerging and re-emerging disease. Seminars in Virology. 1994;5:103-111. 21. Taubenberger J, Reid A, Bijwaard K, Fanning T. Initial Genetic Characterization of the 1918 Spanish Influenza Virus. Science. 1997;275:1793-1796. 22. Ina Y, Gojobori T. Statistical analysis of nucleotide sequences of the hemagglutinin gene of influenza A viruses. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1994;91:8388-8392. 23. Update: Isolation of Avian Influenza A(H5N1), Viruses from Humans Hong Kong, 1997-1998. MMWR. Junary 9, 1998;vol 46:1245. 24. Update: on A(H9N2). Lavanchy Daniel. Communication from the World Health Organization to WHO Influenza Colaborating and Natinal Centres. 6/8/1999. 25. Davis B, Dulbecco R, Eissen H, Ginsberg H, Barrywood W, Mc Carty M. Tratado de Microbiologa. Capitulo 44, Virologa. 1032-1489. Editorial Salvat, 2 edicin 1978. 26. Fain Binda J.C., Epidemiologa de la influenza humana y animal. Editorial de la Universidad Nacional de Rosario. Septiembre de 2001. 27. WHO Global Influenza Programme. WHO Guidelines on the Use of Vaccines and Antivirals During influenza Pandemics. http://www.who.int/emc/diseases/flu/whoguidelines.htlm

89

28. Savy V, Baumeister E, Uez O. Boletn GROG. Grupo Colaborativo de Vigilancia Epidemiologica de la Gripe y otras Virosisi Respiratorias en Argentina. Vol. 1, 2 ,3 y 4. Publicacin patrocinada por Aventis Pasteur 1997, 98, 99, 00, 01. 29. Savy V, Baumeister E, Pontoriero A. Estudio antignico de cepas de influenza A(H3N2) circulantes en Argentina y su relacin con las cepas vacunales. Medicina (Bs.As. 1999, 59:225-230 30. Pontoriero A, Baumeister E, Campos A, Savy V, Lin Y and Hay A. Antigenic and genomic relation between human influenza A(H3N2) virus circulating in Argentina during 1998 and the H3N2 vaccine component. Rev. Panam. Salud Publica 9(4),2001. 31. Lineamientos para la Preparacin de un Plan Suregional de Pases del Cono Sur para una Pandemia de Influenza. Chile 15-19/12/2002. OPS/OMS. OPS/DPC/CD//232/03. 32. WHO consultation on priority public health interventions before and during an influenza pandemic. Geneva, Switzerland, 16-18 march 2004. 33. Indicadores Bsicos, Argentina 2004. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. OPS/OMS. 34. WER N33, 2004, 79, 301-308

90