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SERIE La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Redes Integradas de Servicios de Salud Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

rea de Sistemas y Servicios de Salud (HSS) Equipo de Sistemas de Salud y Proteccin Social (HSS/SP) Oficina de la Subdireccin
Organizacin Panamericana de la Salud OPS Organizacin Mundial de la Salud OMS

Washington DC, 28 de Octubre de 2008

Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/ OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos o traducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.

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AGRADECIMIENTOS
Este documento ha sido elaborado por el grupo de OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) conformado por Eduardo Levcovitz (HSS/SP), Reynaldo Holder (HSS/SP), Jos Ruales (HSS/SP), Julio Surez (PWR-Mxico) y Hernn Montenegro (HSS/SP). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de la iniciativa sobre RISS: Sistemas Integrados de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS, Santiago, Chile, 22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por James Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrca sobre redes de atenao sade, preparado por Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a la orientacin y sugerencias emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile en Octubre de 2007, y de las numerosas consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo de Abril de 2008 a Octubre de 2008. Comentaron en detalle las primeras versiones del documento las siguientes personas: Rigoberto Centeno, Juan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica Bolis, Gina Watson, Luis Eliseo Velsquez, Cristina Puentes y Adolfo Chorny. Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo y Susan Greenblatt.

TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud El alcance de este documento CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmentacin de los Servicios de Salud en Las Amricas El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud CAPTULO 2: Las Redes Integradas de Servicios de Salud El concepto de servicios de salud integrados y sus diferentes modalidades Las Redes Integradas de Servicios de Salud Los benecios de las Redes Integradas de Servicios de Salud CAPTULO 3: Los Atributos Esenciales de los Redes Integradas de Servicios de Salud Los atributos esenciales de los Redes Integradas de Servicios de Salud El monitoreo y evaluacin de las RISS Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas integrados 7 7 8 8 9 9 10 13 16 22 22 25 25 28 29 39 40

CAPTULO 4: Los Instrumentos de Poltica Pblica y los Mecanismos Institucionales Disponibles Para Conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 43 Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 43 La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles con base a las diferentes realidades de los sistemas de salud de la Regin 46 CAPTULO 5: La Hoja de Ruta Para Avanzar en el Desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud en la Regin de las Amricas Las lecciones aprendidas La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzar en el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud ANEXO I: Consultas Nacionales y Subregionales Sobre RISS ANEXO II: Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS BIBLIOGRAFA 48 48 50 53 54 64

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

INTRODUCCIN

La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud


La iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un momento de renovado inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud y avanzar hacia la entrega de servicios de salud ms integrales para todos los habitantes del planeta. Como ha dicho la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan: El mundo nunca ha posedo un arsenal tan sosticado de intervenciones y tecnologas para curar la enfermedad y prolongar la vida. Sin embargo, las brechas en los resultados en salud continan creciendo. Muchos de los problemas de salud, enfermedades, causas prematuras de muerte y sufrimiento que se observa a gran escala son totalmente innecesarios ya que se dispone de intervenciones efectivas y de costo razonable para su prevencin y tratamiento. La realidad es incontestable. El poder de las intervenciones disponibles no se corresponde con el poder de los sistemas de salud para entregarlas a las personas ms necesitadas, de forma integral, y en una escala adecuada. (1) El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud y los servicios de salud. An cuando ms recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formas para hacer ms con los recursos existentes (2). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de abordar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de los servicios de salud genera dicultades en el acceso a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los servicios recibidos. Por otra parte, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas, el desafo de manejar la co-morbilidad y el aumento de las expectativas de los usuarios demandan soluciones ms sistmicas e integrales para responder mejor a las necesidades de la poblacin. La bsqueda de modelos de atencin de salud ms accesibles e integrales no es nueva. Muchos de los pases de la Regin llevan aos diseando e implementando modelos de atencin con estos nes. En muchos casos, esta bsqueda fue inspirada por la Declaracin de Alma-Ata sobre la Atencin Primaria de Salud, adoptada en 1978. El artculo VII de la Declaracin de Alma-Ata sostiene que la Atencin Primaria de Salud (APS) debe mantenerse mediante un sistema integrado, funcional y de sistemas de referencia., conduciendo al mejoramiento progresivo y comprensivo de la atencin sanitaria integral para todos y asignando prioridad a los ms necesitados (3). Este objetivo fue nuevamente raticado por los Estados Miembros de OPS en el ao 2005, como parte del proceso de renovacin de la APS en Las Amricas. El artculo III de la Declaracin de Montevideo, dice: los modelos de atencin de salud deben.fomentar el establecimiento de redes de atencin de salud y la coordinacin social que vela por la continuidad adecuada de la atencin(4). Ms recientemente, en Junio de 2007, La Agenda de Salud para Las Amricas 2008-2017, en su prrafo 49, seala la necesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contra-referencia y mejorar los sistemas de informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la entrega de servicios comprensivos y oportunos(5). En Julio del mismo ao, el Consenso de Iquique, logrado en la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala en su prrafo 6 la necesidad de desarrollar redes de servicios de salud basadas en la atencin primaria, de nanciamiento pblico y cobertura universal, dada su capacidad de aminorar los efectos de la segmentacin y la fragmentacin, articulndose con el conjunto de las redes sociales (6).

Redes Integradas de Servicios de Salud

No obstante los esfuerzos realizados por los pases de la Regin, y como lo demuestran las declaraciones anteriores, el desafo de entregar servicios de salud ms accesibles e integrales continua siendo una aspiracin y un imperativo para la mayora de los pases de las Amricas.

El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud


El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestacin de servicios de salud que sean ms accesibles, equitativos, ecientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Segn OPS (7), un Sistema de Salud Basado en la APS supone un enfoque amplio de la organizacin y operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planicacin y la accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco legal, institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eciencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el n de maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad. La OPS/OMS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin ptimas; y la accin intersectorial, entre otros.

El alcance de este documento


Este documento propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, seala sus benecios en trminos del desempeo general del sistema de salud, seala opciones de poltica y mecanismos institucionales para poder desarrollarlas, y propone una hoja de ruta para implementarlas en los pases de las Amricas. El contenido del documento se centra en la integracin de la funcin de prestacin de los servicios de salud, y por lo tanto no profundiza sobre los mecanismos de integracin de la funcin de nanciamiento/aseguramiento de los sistemas de salud. Las estrategias de integracin del nanciamiento/aseguramiento de los sistemas de salud sern desarrolladas en futuros documentos de la OPS/OMS. Del mismo modo, los mecanismos especcos de integracin de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas (programas verticales) sern abordados en un documento aparte. La versin actual de este documento (Noviembre de 2008) es de borrador en consulta. Este documento ser revisado y mejorado despus de la Consulta Regional sobre RISS a realizarse en Belo Horizonte, Brasil, los das 17 a 19 de Noviembre de 2008. Posteriormente, sus contenidos y recomendaciones sern sometidos a consideracin de los Cuerpos Directivos de la OPS/ OMS (durante el ao 2009).

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmentacin de los Servicios de Salud en Las Amricas

El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud


El contexto macro de los servicios de salud se reere fundamentalmente a las caractersticas de los sistemas de salud en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido caracterizados de maneras diversas. La OMS dene los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o mejorar la salud (8). Si bien es sustancial denir los lmites de los sistemas de salud, es necesario recordar que stos actan como mediadores y articuladores, dentro de un marco poltico, econmico y tcnico, y en un momento histrico determinado. En consecuencia, la denicin, los lmites y los objetivos de un sistema de salud son especcos de cada pas de acuerdo con sus propios valores y principios. Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el nanciamiento y la prestacin de servicios. LA FUNCIN DE RECTORA La rectora del sistema de salud corresponde al ejercicio de las responsabilidades de la autoridad sanitaria en materia de: i) conduccin sectorial (p. Ej. anlisis de situacin de salud, formulacin de polticas, evaluacin de desempeo del sistema, etc.); ii) regulacin; iii) modulacin del nanciamiento; iv) vigilancia del aseguramiento; v) ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica y vi) armonizacin de la provisin de los servicios de salud. Segn el grado de descentralizacin del sector y de las caractersticas poltico-administrativas del pas (sistema federativo o unitario), as como y del grado de separacin de funciones que adopta la organizacin institucional en cada pas, estas responsabilidades se ubicarn en uno u otro nivel de la autoridad sanitaria (nacional, intermedio o local), y a veces las responsabilidades se comparten entre dos o ms niveles (9). En este sentido, La autoridad sanitaria juega un rol fundamental en la posibilidad de modicar tanto las variables del contexto de los servicios de salud (p. Ej. regulacin sobre prestadores privados o seguridad social), como de modicar sus realidades internas en algunos casos (p. Ej. servicios de salud que dependen del Ministerio de Salud), de modo de poder orquestar adecuadamente a los prestadores pblicos y privados a n de que sus capacidades sean aprovechadas de manera ms racional y complementaria (10). LA FUNCIN DE FINANCIAMIENTO Un buen sistema de nanciamiento de la salud recauda niveles adecuados de fondos de forma tal que las personas puedan usar los servicios cuando stas los necesitan, y estn protegidas contra el riesgo de catstrofe nanciera o empobrecimiento asociados con el pago de los mismos. En el nanciamiento existen a su vez tres funciones interrelacionados para que esto sea posible: la recaudacin de fondos, la mancomunacin de riesgos y la compra de servicios (11). La magnitud general de los recursos nacionales gastados en bienes de salud como porcentaje de la economa nacional vara, y mucho, entre los distintos pases de las Amricas. Esta amplia variacin en la participacin del gasto en salud como proporcin del PIB sugiere que, si bien el ingreso per cpita desempea un papel en la explicacin de la porcin del PIB destinada al gasto nacional en salud, existen otros factores que pueden estar jugando un papel ms importante en la determinacin del nivel y composicin del gasto nacional en salud. El hecho de que los pases gasten relativamente ms o menos de su PIB en salud depende ms de decisiones de polticas, y reeja la manera en que se organizan y nancian los sistemas de salud. El gasto pblico y los ingresos scales son las herramientas ms importantes que puede utilizar un gobierno para lograr un nanciamiento y acceso ms equitativos a los servicios de salud (12). El

Redes Integradas de Servicios de Salud

nivel de nanciamiento, la forma de asignacin de los recursos y los mecanismos de pago a los prestadores inciden fuertemente sobre la disponibilidad y el nivel de desempeo de los servicios de salud. LA FUNCIN DE PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Proveer servicios ecientes, equitativos y de buena calidad, y permitir que la poblacin acceda a ellos, es una de las funciones principales de los sistemas de salud, y la ms visible para la poblacin. Los servicios de atencin de salud incluyen tanto los servicios personales como los de salud pblica, es decir responden tanto a las necesidades de los individuos como de la poblacin. Cubren todos los niveles de atencin y abarcan todos los niveles de prevencin, incluidos la promocin y la prevencin, el diagnstico y tratamiento oportuno, la rehabilitacin, y los cuidados paleativos. Incluyen tambin el cuidado agudo y el cuidado de largo plazo (13). Dentro de la funcin de prestacin se puede incluir tambin a los trabajadores de la salud, los insumos y tecnologas mdicas, el equipamiento mdico y la infraestructura en salud. Los trabajadores de la salud son todas las personas que estn involucradas en acciones cuya intencin primordial es proteger y mejorar la salud. La fuerza de trabajo en salud est compuesta por los prestadores de servicios de salud, los gestores/administradores y el personal de apoyo. Incluye trabajadores de la salud privados y del sector pblico, trabajadores remunerados y no remunerados, personal no tcnico y cuadros profesionales. Los pases tienen enormes diferencias en el nivel, habilidad tcnica y mezcla de gnero de sus fuerzas de trabajo. En trminos generales, existe una correlacin positiva entre la densidad de la fuerza de trabajo en salud e indicadores de cobertura de servicios y resultados en salu (14). Una fuerza de trabajo en salud de buen desempeo es aquella que est disponible, es competente, est motivada y es productiva. Para lograr esto, se necesita emplear acciones para gestionar dinmicamente los puntos de entrada y salida del mercado laboral, y mejorar la distribucin y el desempeo de los trabajadores de salud existente (15). Adems, un sistema de salud de buen desempeo asegura un acceso adecuado y equitativo a productos mdicos esenciales, vacunas y otras tecnologas de demostrada ecacia y costo-efectivida (16). La cantidad, calidad y distribucin de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos en salud determinan tambin la disponibilidad y el nivel de desempeo de los servicios de salud. LOS CONDICIONANTES HISTRICOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD Por ltimo, las caractersticas especcas de cada sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio econmicas de cada pas, as como del grado de inuencia que ejercen los diversos grupos de inters y el juego de las fuerzas polticas. La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula estrechamente con la evolucin de los regmenes de proteccin social en el contexto del Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron hacia estratos especcos de la poblacin, agrupados por clase social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico o condicin urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la estraticacin del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa tradicional de los sistemas de salud en Amrica latina y el Caribe consisti en un arreglo no integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especcos de la poblacin, lo que condujo a su mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (17).

El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud


La fragmentacin1 de los servicios de salud es una causa importante del bajo desempeo de los servicios de salud, y por ende del bajo desempeo general de los sistemas de salud. La fragmentacin puede generar por s misma, o conjuntamente con otros factores, dicultades en el acceso a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de produccin, y la baja satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos (18) (19) (Ver gura 1). Por otro lado, la fragmentacin puede ser la consecuencia de la accin de otros factores que la causan (p. Ej. nanciamiento insuciente que impide la prestacin de servicios integrales), o puede ser un factor que

La OPS dene la fragmentacin de los servicios de salud como la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud (Salud en las Amricas 2007, Washington DC: OPS/OMS).

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente sobre el desempeo general del sistema (p. Ej. la duplicacin de exmenes de laboratorio que trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen el nivel de nanciamiento del sistema).
Figura 1. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servicios de salud

La fragmentacin de los servicios de salud puede manifestarse de mltiples formas y puede reejarse en los distintos niveles del sistema. A nivel de la experiencia de las personas con el sistema, la fragmentacin se maniesta fundamentalmente como falta de acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atencin, prdida de la continuidad de los procesos asistenciales, y la falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios. La falta de acceso se maniesta por la demanda reprimida a los servicios o por la postergacin de la entrega de servicios. La falta de oportunidad se expresa comnmente como listas de espera, derivaciones tardas o la entrega de servicios con enfoque programtico reducido (p. Ej. programas verticales). En trminos de la falta de continuidad asistencial, sta se maniesta por ejemplo en la necesidad de tener que visitar mltiples sitios asistenciales y diversos prestadores para solucionar un nico episodio de enfermedad. Tambin se puede manifestar por la falta de una fuente regular de cuidado (por ejemplo la falta de un equipo de salud del 1er nivel de atencin), o por el extravo de informacin clnica entre visitas mdicas, o por la falta de cuidado a lo largo del tiempo en el manejo de condiciones crnicas. En una encuesta realizada a gestores/prestadores del primer nivel de atencin, slo el 45% de los entrevistados seal que los pacientes son vistos por el mismo doctor/equipo de salud (20). Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del historial clnico, duplicaciones de las pruebas diagnsticas y llenado de mltiples formas administrativas en cada lugar de atencin. Desde el punto de vista de la falta de conformidad de los servicios, sta se puede manifestar en el nfasis curativo en desmedro de las acciones de fomento y prevencin, en el nfasis individual en desmedro de las acciones colectivas y de salud publica, en el trato impositivo y poco amable del personal de salud, o en la indicacin de intervenciones no basadas en criterios y conocimiento cientco y que no se ajustan a las preferencias culturales y/o de gnero de las personas.

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Redes Integradas de Servicios de Salud

Grca 1: Encuesta de percepcin sobre el nivel de continuidad de la atencin de salud en 16 pases de Amrica latina y el Caribe, ao 2002.

M e d ic i n d e la co n tin u id a d d e la a te n c i n
Se cci n I.3: M o d e lo d e A te n ci n d e la A PS. A te n ci n co n tin u a % 50 40 30 20 10 0 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1 Dis tr ib u ci n p o r ce n tu al d e lo s r e s p o n d e n te s

N u n ca

C a s i n u n ca

A ve ce s

G e n e ra lm e n te

S ie m p re

3.1.1 Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que consultan? 3.1.2 Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organizacin de visitas domiciliaras por parte del equipo de salud? 3.1.3 Se fomenta la adscripcin de la poblacin de un rea geogrfica en listas o registros con un prestador especfico o grupo de prestadores de APS?

3.1.4 En la prctica habitual, opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes segn grado de complejidad de stos? 3.1.5 Existe una poltica que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una dotacin de mdicos o enfermeras?

Fuente: OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria de salud en amrica latina y el caribe. Volmenes I y II. Area de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de Organizacin de Servicios de Salud.

A nivel del desempeo general del sistema, la fragmentacin se maniesta fundamentalmente como descoordinacin e incomunicacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin de servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa en algunos casos, sobre utilizacin de recursos en otros casos, cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a nivel hospitalario, y distribucin inequitativa de los centros de atencin que no considera la ocupacin del territorio por la poblacin (urbano/rural, centro/periferia urbana, reas ricas/pobres). En encuestas realizadas por OPS/OMS (Ver Grca 1), la falta de coordinacin entre los niveles de atencin se percibe como un serio problema tanto por los gestores del primer nivel de atencin como por los gestores de la atencin hospitalaria y de alta complejidad. En el caso del primer nivel de atencin, slo el 22% de los encuestados seal que los sistemas de referencia y contra-referencia funcionan de forma adecuada (21). Por otro lado, slo el 35% de los gestores/prestadores hospitalarios y de alta complejidad sealan que estos sistemas funcionan adecuadamente (22). Con respecto al sitio ms apropiado de atencin, los gestores de servicios hospitalarios y de alta complejidad sealaron que un 52% de los pacientes hospitalizados podran haber sido resueltos en el primer nivel de atencin (23). Estos hallazgos son consistentes con estudios realizados en Costa Rica que sealan que los hospitales nacionales realizan un 52% de actos que quirrgicos que podran haberse realizado en hospitales de menor complejidad, sin impactar adversamente en la calidad de la atencin (24). Otras manifestaciones de la fragmentacin de los servicios incluyen la baja capacidad resolutiva del 1er nivel de atencin, la captura del paciente por el especialista (el paciente que no regresa al 1er nivel despus de concluida la inter-consulta), y el uso de servicios de urgencia para la atencin especializada eludiendo la consulta ambulatoria. A nivel de establecimientos de salud individuales, la fragmentacin se puede manifestar como servicios clnicos que funcionan como departamentos estancos al interior de la organizacin, cada uno compitiendo con el otro por recursos propios y duplicando la infraestructura existente. Otras manifestaciones incluyen la admisin de pacientes intra-hospitalarios que podran haber sido resueltas en forma ambulatoria, la admisin de pacientes quirrgicos sin tener completos los estudios pre-operatorios, y la prolongacin de los tiempos de estada intra-hospitalaria por dicultades al alta (p. Ej. enfermos con problemas sociales).

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Caja 1. Principales problemas de las redes de servicios de salud segn gestores de servicios de salud.

En una reunin de gestores de servicios de salud de pases centroamericanos, stos sealaron que los principales problemas que los afectan son los siguientes: Falta de coordinacin entre niveles de atencin (falla en la referencia, y ms an en la contra-referencia de pacientes). Capacidad resolutiva real de los niveles de atencin no corresponde a la capacidad resolutiva asignada. Adems, baja capacidad resolutiva perifrica (del primer nivel). Falta de coordinacin de servicios al interior de las instituciones pblicas, entre el sector pblico y el privado, y entre pases. Largas lista de espera. Falta de gestin de la calidad. Recursos escasos, exacerbados por problemas de ineciencia y subejecucin presupuestara. Sistemas administrativos excesivamente centralizados. Deciencias en la capacidad gerencial de los gestores y prestadores de la red. Falta de motivacin y compromiso de los funcionarios del sistema (clima y cultura organizacional). Dcit de personal y no cumplimiento de los horarios contratados. Existencia de clientelismo, es decir la atencin a solicitudes de grupos de presin.

OPS/OMS (1999). Reunin centroamericana de redes de servicios de salud: informe nal: San Jos, Costa Rica, 20-22 de Agosto de 1997. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud


Como hemos mencionado anteriormente, la fragmentacin puede ser causada por una diversidad de factores, algunos del mbito externo, y otros del mbito interno del sistema. A continuacin sealamos algunos de los factores ms importantes: LA SEGMENTACIN DEL SISTEMA DE SALUD La segmentacin2 de los sistemas de salud es un gran condicionante de la fragmentacin de los servicios de salud de la Regin. En los sistemas segmentados, la coexistencia simultnea de subsistemas con distintas modalidades de nanciamiento, aliacin y provisin, especializadas de acuerdo a los diferentes segmentos de la poblacin, condicionan de partida, y de forma estructural, la existencia de subsistemas que funcionan en forma independiente una de otra, causando graves problemas de integracin desde una perspectiva global del funcionamiento del sistema. Este fenmeno, de races histricas, signica que muchos de los sistemas de salud y proteccin social latinoamericanos se especializan en estratos especcos de la poblacin agrupados por clase social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico, u ocupacin del territorio (urbano/rural), produciendo el fenmeno de la segregacin poblacional, generando una estraticacin inconsistente con el ejercicio del derecho a la salud. Como consecuencia, las redes de provisin de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitada integracin y
2 Los sistemas segmentados se caracterizan por la co-existencia de un subsistema pblico orientado a los pobres e indigentes; un subsistema de seguridad social, especializado en los trabajadores formales y sus dependientes; y, un sub-sector privado que, a su vez, se divide en dos: uno con nes de lucro, concentrado en los segmentos ms ricos de la poblacin y otro, sin nes de lucro (ONGs, organizaciones de benecencia), orientado a satisfacer las necesidades de los pobres desprovistos de proteccin por parte del sistema pblico (Organizacin Panamericana de la Salud. Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y el Caribe. Serie Extensin de la Proteccin Social de la Salud. No. 1, Washington, 2003).

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comunicacin entre las unidades asistenciales que las forman, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de atencin. Con frecuencia, la prestacin de servicios se concentra en las reas urbanas ms ricas y en la poblacin asalariada, generando un uso ineciente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los ms pobres, al sector informal de la economa, y en muchos pases, a las poblaciones indgenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales. Por otra parte, la segmentacin genera adems una ampliacin de los prestadores de servicios de salud fuera del mbito pblico, y por lo tanto, una mayor necesidad de la capacidad de la autoridad sanitaria de cumplir sus funciones regulatorias en materia de servicios de salud. Como se ver ms adelante, la debilidad de la capacidad rectora en contextos de sistemas segmentados puede agravar an ms la fragmentacin de los servicios de salud. LA DESCENTRALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE FRAGMENTA LOS NIVELES DE ATENCIN En ocasiones, y dependiendo del tipo de descentralizacin, los benecios de la descentralizacin se pueden ver aminorados por problemas en su diseo e implementacin. Entre los problemas que afectan la capacidad de integracin de los servicios de salud se incluyen: i) debilidades en la capacidad tcnica, administrativa y nanciera para gestionar los servicios descentralizados; ii) incremento innecesario de los costos de transaccin del sistema; iii) prdida de economas de escala para la compra y distribucin de bienes e insumos indispensables para la prestacin de servicios; y iv) la fragmentacin de los niveles de atencin al transferir la gestin de los distintos niveles de atencin a distintas instancias administrativas de gobierno (p. Ej. la transferencia del 1er nivel de atencin a la administracin municipal, al mismo tiempo que se transere la gestin de la especialidad a la administracin provincial o regional). EL PREDOMINIO DE PROGRAMAS FOCALIZADOS EN ENFERMEDADES, RIESGOS Y POBLACIONES ESPEC FICAS El predominio de programas verticales conlleva una serie de limitaciones y efectos indeseables entre los cuales destacan (25) (26) (27): i) la falla en abordar las causas subyacentes de la enfermedad; ii) la duplicacin de esfuerzos y el desperdicio de recursos; iii) el abandono de importantes grupos poblacionales y/o problemas de salud; iv) la prdida de oportunidad para abordar situaciones de co-morbilidad; y v) la competencia o sustraccin de recursos de otros servicios/programas. Por otra parte, existiran eso s situaciones excepcionales en los cuales los programas verticales s tendran una indicacin precisa. Estas situaciones corresponderan por ejemplo a pases en situacin frgil (como medida de corto plazo), a la necesidad de controlar epidemias y manejar algunas emergencias sanitarias, o a la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales (p. Eje. poblacin penal, drogadictos, trabajadores sexuales) (28). El predominio de programas verticales que se observa en algunos de los pases de la Regin se explica, al menos en parte, por la preferencia de algunos donantes internacionales en nanciar programas de salud de foco programtico reducido. LA SEPARACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN A LAS PERSONAS En algunas realidades, la separacin de los arreglos nancieros, institucionales y de prestacin de los servicios de salud pblica3 de los servicios de atencin a las personas es otra causa importante de la fragmentacin de los servicios de salud. An cuando muchas de las acciones de salud pblica no signican necesariamente servicios de salud provistos a individuos, familias y/o comunidades, existen eso s muchos servicios de salud pblica que s debieran integrarse y complementarse con los servicios de atencin a las personas, particularmente aquellos referidos al 1er nivel de atencin (29). El menosprecio de la importancia de la salud pblica en la organizacin y el funcionamiento de los sistemas de atencin y de los servicios de salud es quizs, la causa principal de la baja efectividad social de los sistemas de salud, de los niveles bajos de satisfaccin de la poblacin con respecto a la atencin recibida y de los fracasos de algunas reformas sectoriales realizadas en los ltimos dos decenios (30).

Segn OPS, la salud pblica es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo Organizacin Panamericana de la Salud (2002). La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C.: OPS.

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EL MODELO DE ATENCIN CENTRADO EN LA ENFERMEDAD, EL CUIDADO AGUDO Y EL MANEJO INTRA HOSPITALARIO El predominio del modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado agudo y el manejo intra-hospitalario es otro causal importante de la fragmentacin de los servicios de salud. La atencin centrada en la enfermedad desconoce la importancia de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, al igual que desconoce las necesidades ms amplias de la persona como un todo (por ejemplo la necesidad de apoyo social, mental y/o emocional en el manejo de enfermedades crnicas y/o pacientes terminales). Lo mismo se puede decir con relacin a la atencin centrada en el cuidado agudo, la cual falla en brindar el debido cuidado de salud a lo largo del tiempo caracterstico de las enfermedades crnicas (31). El predominio del manejo intrahospitalario contribuye tambin a la fragmentacin de los servicios debido a que, en la mayora de los casos, ste es de ms difcil acceso que los servicios no hospitalarios, y porque adems promueve la atencin de salud en el lugar menos apropiado, causando por una parte riesgos innecesarios a la salud de las personas (p. Ej. infecciones nosocomiales), y por otra parte, un incremento innecesario de los costos de la atencin, existiendo alternativas ms ecientes para el gasto en salud. LA DEBILIDAD DE LA CAPACIDAD RECTORA DE LA AUTORIDAD SANITARIA La autoridad sanitaria juega un rol fundamental e irremplazable en la consecucin de los objetivos de poltica econmica y social de los gobiernos, los que incluyen, entre otros, avances en materia de equidad y justicia social, cohesin social, salud y seguridad ciudadana, eciencia econmica y participacin social (32). En este marco, las autoridades sanitarias debieran priorizar y abordar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud a travs de sus funciones de conduccin y regulacin sectorial, modulacin del nanciamiento, garanta del aseguramiento, armonizacin de la provisin de servicios de salud y ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica4 (33). Sin embargo, en situaciones de dbil capacidad rectora de las autoridades sanitarias, la prestacin de los servicios de salud tiende a ocurrir de forma ms desordenada y anrquica, causando problemas de fragmentacin de los mismos. Esta situacin tiende a agravarse an ms en contextos de sistemas de salud altamente segmentados y con fuerte dependencia de nanciamiento externo. PROBLEMAS EN LA CANTIDAD, CALIDAD Y DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS Los problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos se pueden manifestar de diversas formas. Desde el punto de vista de la cantidad, en muchas realidades el problema es la falta de infraestructura, personal, insumos y presupuesto para operar los servicios. En estos casos, la fragmentacin se maniesta por problemas de acceso a servicios integrales, servicios de muy baja calidad tcnica, y falta de continuidad de los servicios a lo largo del tiempo. Pero el problema de los recursos se puede manifestar tambin como exceso de camas hospitalarias, exceso de tecnologas de alto costo, y exceso de especialistas. En estos casos, el problema es la falta relativa de cuidados ambulatorios, de tecnologa apropiada, y de generalistas para resolver los problemas de salud ms prevalentes en la poblacin. La falta de calidad en los recursos es especialmente importante, particularmente en el 1er nivel de atencin a la salud. En estos casos, el problema puede ser por ejemplo la falta de competencias adecuadas del personal de salud unida a las ineciencias de los sistemas de apoyo clnico. CULTURAS ORGANIZACIONALES CONTRARIAS A LA INTEGRACIN Tradicionalmente las organizaciones han sido diseadas sobre estructuras funcionales, es decir sobre la base de disciplinas, establecimientos de salud o lneas de productos/servicios. El supuesto de este tipo de organizacin es que es ms fcil manejar a especialistas cuando son agrupados en un mismo departamento, bajo la direccin de un jefe que posee capacitacin y experiencia de la disciplina en particular. Por un lado, este tipo de diseo organizacional promueve la especializacin de las habilidades y el conocimiento, facilita la homogenizacin los procesos de entrega de servicios, y facilita el proceso de toma de decisiones y comunicaciones porque los gerentes comparten la experticia y la cultura de sus subordinados. No obstante lo anterior, las estructuras

Las funciones esenciales de salud pblica incluyen: i) monitoreo, evaluacin y anlisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud pblica, investigacin y control de los riesgos y amenazas para la salud pblica; iii) promocin de la salud; iv) participacin social en lo que se reere a la salud; v) desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planicacin y gestin en cuestiones de salud pblica; vi) fortalecimiento de la capacidad institucional para la reglamentacin y ejecucin en el marco de la salud pblica; vii) evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; viii) desarrollo y capacitacin de los recursos humanos en salud pblica; ix) garanta de la calidad del personal y de los servicios de salud basados en la poblacin; x) investigacin en salud pblica; y xi) reduccin de la repercusin de las emergencias y los desastres en la salud.

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funcionales tienden a enfatizar la rutina en las tareas, conducen a una visin de corto plazo, promueven una perspectiva estrecha de miras de los gerentes, reducen la comunicacin y cooperacin entre diferentes unidades, y dicultan la rendicin de cuentas por los resultados ms amplios, particularmente cuando los resultados clnicos dependen de acciones multidisciplinarias (34).

Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud


Los sistemas de servicios de salud se encuentran sometidos a constantes presiones para el cambio que los obligan a adaptarse a las nuevas realidades del entorno. Las vertientes que propician estos cambios son mltiples y pueden agruparse en trminos de cambios originados en la demanda de los servicios, cambios originados en la oferta de los servicios, y cambios del contexto ms amplio. LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS La cada en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la poblacin son importantes cambios demogrcos que inciden fuertemente sobre el perl epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la demanda de los servicios de salud. El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la co-morbilidad que los sistemas actuales no estn en condiciones de responder. El aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas requiere no slo de una mayor colaboracin entre proveedores, sino adems de una mayor integracin entre el cuidado del 1er nivel de atencin y el de especialidad, y del desarrollo de redes clnicas integradas. Adems, muchos sistemas enfrentan la co-existencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (p. Ej. enfermedades contagiosas y la malnutricin), al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafos tales como el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, el incremento de las violencias y los accidentes, y el aumento de los problemas mentales. Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad y que se ajusten ms a sus preferencias individuales y grupales. La mayora de las personas tienen hoy en da un mayor acceso a informacin sobre salud y tienen una mayor conciencia sobre sus derechos en salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados individuales y estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms cercanos a su hogar, y que est accesible las 24 horas del da (35). Esta situacin ha llevado a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada y auto-referenciada a una actitud ms abierta a la participacin ciudadana en temas clave como la gobernanza, la gestin y la entrega de los servicios de salud. LOS CAMBIOS ORIGINADOS EN LA OFERTA DE LOS SERVICIOS En este mbito existen avances importantes en la tecnologa que aumentan la expectativa de vida y que otorgan nuevas formas de atencin, pero que adems pueden aumentar los costos de la atencin. Como ejemplos de estos avances se pueden mencionar los nuevos mtodos de screening, las nuevas tecnologas de medicamentos, la terapia gentica, las tcnicas laparoscpicas y de ciruga invasiva mnima, las tecnologas de transplante de rganos, las nuevas tecnologas de imgenes y radiologa intervencionista, y la telemedicina. Desde el punto de vista nanciero, en casi todos los pases de la regin se pueden constatar aumentos en los costos de la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Desafortunadamente estos incrementos en los costos de atencin se dan en un contexto de dicultades de nanciamiento del sector. Por otra parte, en la Regin existen muchos pases que todava tienen una gran dependencia del nanciamiento externo. Esta situacin conlleva dos problemas importantes desde el punto de vista de la integracin de los servicios. En primer lugar, la dependencia externa condiciona visiones corto placistas en materia de organizacin y gestin de los servicios debido a que los fondos no necesariamente estn garantizados en el mediano y largo plazo. Por otro lado, muchos donantes tienden a privilegiar esquemas de programas verticales los cuales, como hemos visto anteriormente, son causales importantes de la fragmentacin de los servicios.

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Otro desafo importante es el dcit de personal de salud calicado. Muchos pases estn sufriendo la emigracin de su personal calicado, especialmente mdicos y enfermeras, despus de aos de inversin en su capacitacin. Por otra parte, existen problemas de inadecuacin de los perles profesionales y laborales del personal de salud para adaptarse a los cambios en el perl epidemiolgico, a los avances tecnolgicos y a los nuevos modelos de atencin introducidos en los ltimos aos. Ms importante an, existen serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrca de los trabajadores de la salud, particularmente en las zonas rurales y ms aisladas de los pases. Otro cambio que se percibe a nivel de la oferta de los servicios son los esfuerzos por intentar cambiar el modelo de atencin, desde un modelo centrado en la enfermedad, a un modelo centrado en la salud. El nuevo modelo de atencin busca preservar la salud de la poblacin y evitar la enfermedad. Las estrategias de accin se basan en acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, acciones de salud pblica e intervenciones inter-sectoriales. Los servicios buscan proporcionar un cuidado integral de la salud y asegurar la continuidad de la atencin a travs de la conformacin de redes de servicios5. Desde el punto de vista organizativo, se pone mayor nfasis en la formacin de equipos de salud multidisciplinarios y en estimular la produccin y empleo de personal de salud generalista o integralista. Los sistemas y redes de prestacin de servicios de salud tienden a integrarse para mejorar la continuidad de la atencin y maximizar la eciencia del sistema. Los gestores de los servicios se preocupan ms en propiciar las condiciones para el mejoramiento de la calidad de la atencin, y en evaluar el desempeo y los resultados en salud del sistema. El lugar predilecto de la atencin ya no es ms el hospital, sino el lugar ms apropiado para proporcionar dicha atencin. Por ltimo, la responsabilidad por la salud adquiere una dimensin multisectorial y demanda una mayor participacin individual y comunitaria (Ver Tabla N. 1).

El concepto de red de servicios se asocia a: i) articulacin funcional de unidades prestadoras de distinta naturaleza; ii) organizacin jerrquica segn niveles de complejidad; iii) un referente geogrco comn; iv) el comando de un operador nico; v) normas operacionales, sistemas de informacin y otros recursos logsticos compartidos; y vi) un propsito comn.

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Tabla N. 1. La transformacin del cuidado de la salud

El pasado de los servicios de salud nfasis en el tratamiento de la enfermedad Responsable por pacientes individuales nfasis en el cuidado agudo Atencin a problemas especcos La meta es el llenado de camas El personal de salud, los hospitales y las aseguradoras de salud trabajan por separado Predominio hospitalario Predominio de especialistas Predominio de mdicos Prctica individual Gestores coordinan servicios Dominio profesional Las personas son receptores pasivos de los servicios Responsabilidad exclusiva del sector salud

El futuro de los servicios de salud nfasis en la promocin y la preservacin de la salud Responsable por la salud de poblaciones denidas nfasis en el continuo del cuidado de la salud Cuidado integral La meta es proveer el cuidado en el lugar ms apropiado Los servicios de salud trabajan de forma integrada

Predominio ambulatorio Predominio de generalistas Incorporacin de otro tipo de personal de salud Trabajo en equipos multidisciplinarios Gestores buscan activamente la garanta y el mejoramiento continuo de la calidad Participacin comunitaria Auto-cuidado y auto-gestin de la salud/enfermedad Responsabilidad compartida con otros sectores de la economa

Fuentes: Modicado de Shortell S, Kaluzny A (1997). Organization theory and health services management. In: Shortell S, Kaluzny A, and Associates. Essentials of health care management. Delmar Publishers; y Filerman G. (1994). Health: the emerging context of management. In: Taylor R, Taylor S, editors. The AUPHA manual of health services management. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc.

LOS CAMBIOS DEL CONTEXTO MS AMPLIO Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios que obligan a que stos sean ms anticipatorios, exibles y adaptables. La globalizacin por ejemplo trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de informacin y conocimiento en materia de salud, pero tambin acrecienta los riesgos de transmisin de enfermedades contagiosas a nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas que buscan servicios en otros pases (prestacin trasnacional). Este fenmeno va adquiriendo cada vez ms relevancia en la medida que varios de los pases de la Regin se estn convirtiendo en prestadores de este tipo de servicios, en lo que se denomina usualmente como turismo de salud. Otros problemas de orden ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conictos de variada intensidad, el calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de pases en situacin frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes. Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dicultades de acceso y el alto costo de los servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos ms amplios de modernizacin y descentralizacin del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso ms eciente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una mejor regulacin de los sectores pblico y privado.

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En el marco de las reformas macroeconmicas que ocurrieron durante las dcadas de 1980 y 1990, los pases de la regin implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte nfasis en medidas para incrementar costoefectividad, lograr sostenibilidad nanciera, promover la descentralizacin, y otorgar un rol ms importante al sector privado. Esas reformas se vincularon a los procesos de ajuste macroeconmico, reduccin del tamao y rol del Estado y desregulacin de los mercados. Dichos procesos de reforma en salud tuvieron resultados diversos, y hoy se puede observar como algunas de las reformas implementadas durante estas dcadas agravaron an ms los fenmenos de segmentacin, fragmentacin y segregacin poblacional sealados previamente (Ver Tabla No 2).
Tabla N 2. Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los aos 80 y 90 en los pases de ALC

Resultados Se identicaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos pases se separaron estas funciones. El sector privado adquiri mayor importancia en el aseguramiento y en la provisin de servicios de salud. Se introdujo la idea de disciplina scal en el sector pblico de salud, con nfasis en la sostenibilidad nanciera. Se inici la bsqueda de nuevas fuentes de nanciamiento en salud

Problemas

La creacin, promocin y desregulacin de los mercados del aseguramiento y provisin condujo a la multiplicacin de agentes intermediarios en competencia. Ello intensic la segmentacin al interior del sistema, elev los costos de transaccin y debilit el rol rector del Ministerio de Salud.

La inversin publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto de discreto incremento del gasto social El gasto pblico se redujo drsticamente en la mayora de los pases. La implementacin de mecanismos estrictos de control de costos condujo a prdidas en infraestructura pblica de salud y en recursos humanos La introduccin de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atencin aumentaron el gasto de bolsillo en la mayora de los pases La introduccin de la lgica de casi-mercados en el sector pblico de salud deterior las funciones esenciales de salud pblica. La promocin de competencia entre aseguradores y/o proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundiz la segmentacin. La introduccin de incentivos econmicos a la provisin de servicios de salud individual llev a la priorizacin de servicios curativos por sobre acciones preventivas. Se ha avanzado poco en la mejora del desempeo y de la efectividad general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la atencin, bien as en evitar la fragmentacin y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura.

La implementacin de compromisos de gestin mejor la gestin de servicios, en algunos casos. Se inici la aplicacin de criterios de eciencia y efectividad en la provisin de servicios de salud.

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Se implementaron mecanismos de focalizacin para extender cobertura y alcanzar a las poblaciones marginadas. Muchos pases adoptaron la idea de crear paquetes bsicos de salud para los pobres o para grupos especcos de la poblacin

La introduccin de paquetes bsicos para los pobres, con la aparicin de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de poblacin de acuerdo a su condicin econmica profundiz la segmentacin de los sistemas de salud. La creacin de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir condujo a la prdida de solidaridad al interior del sistema, acentu la segregacin poblacional, y profundiz la inequidad en el acceso a los cuidados de salud as como en los resultados de salud. La cobertura no aument como se esperaba, y, en muchos casos, el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la provisin de servicios de salud Procesos incompletos de descentralizacin profundizaron la falta de rectora y la inequidad geogrca en la provisin de servicios de salud. La fragmentacin de la red de entrega de servicios se profundiz y hoy es uno de los rasgos ms caractersticos de los sistemas de salud en la regin, donde operan mltiples agentes sin coordinacin y a menudo en competencia unos con otros.

En la mayora de los pases se busc aumentar la participacin local en la administracin de servicios mediante procesos de descentralizacin

Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acua C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 y el conjunto de Perles de Sistemas de Salud de los Pases de la Regin Ediciones 2000-2002, disponibles en www.lachealthsys.org

Como se desprende de la tabla anterior, las reformas sectoriales pusieron ms nfasis en el desarrollo de la competencia entre los prestadores de servicios a travs de polticas como libertad de eleccin, pago por resultados y un aumento en el pluralismo de la provisin. Sin un manejo adecuado, estas polticas corren el riesgo de aumentar la fragmentacin de los servicios de saluda (36). En los ltimos aos se observa una tendencia a abandonar la competencia e introducir polticas que favorezcan la colaboracin entre proveedores de salud como va para mejorar la eciencia del sistema y la continuidad de la atencin sanitaria. Distintos pases han desarrollado experiencias con la integracin de proveedores para proporcionar el continuo asistencial a su poblacin beneciaria. As, la integracin de la atencin se ha convertido en una prioridad en muchos pases, especialmente para resolver problemas de salud crnicos que requieren la atencin de mltiples profesionales y servicios. A continuacin se sealan algunas de estas iniciativas en los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Tabla 3. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en pases de Amrica Latina y el Caribe

Pas/ Territorio Argentina (a)

Iniciativa

Objetivo

La integracin armnica de las partes que componen el sistema de salud, Ley de Creacin del bajo una coordinacin adecuada, en una red que obedezca a un plan Sistema Federal Integrado nacional y responda con racionalidad y ecacia a las necesidades de la de Salud poblacin, medidas a partir de la elaboracin de un mapa sanitario.

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Bolivia (b)

Redes pblicas descentralizadas y comunitarias de salud

Brasil (c)

Ms Salud: Derecho de Todos 2008-2011

Chile (d)

Redes asistenciales basadas en la atencin primaria Lineamientos para la conformacin de redes

Per (e)

Repblica Dominicana (f)

Modelo de red de los servicios regionales de salud

Uruguay (g)

Sistema Nacional Integrado de Salud

Venezuela (h)

Red de salud del Distrito Metropolitano de Caracas

Argentina-Brasil y Red de servicios de salud Paraguay (i) en la regin de frontera

Cambio en la organizacin y administracin de una red de servicios de salud con separacin de roles entre comprador y proveedor combinando con una gerencia basada en resultados y la participacin de la comunidad en el proceso. Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistencia en una perspectiva amplia de atencin a la salud, recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, de modo de articular la organizacin de redes de salud con una perspectiva de modelo de desarrollo orientado hacia la equidad en su dimensin personal y territorial. Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas para su coordinacin y articulacin, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la poblacin usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas. Promover la formacin de redes plurales de prestadores, de entidades pblicas renovadas y privadas con servicios acreditados y categorizados, fomentando la competencia, ecacia, eciencia y calidad en la atencin de toda la poblacin, sin exclusiones. Desarrollar formas organizativas y de funcionamiento del modelo de atencin que tiendan a proveer servicios de una manera ms racional e integral, tomando como punto de partida a la familia y la relacin de sta con los procesos sociales. Implementar un modelo de atencin integral basado en una estrategia sanitaria comn, polticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promocin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin y rehabilitacin de la salud de los usuarios, incluyendo los cuidados paleativos. Reorientar el modelo de atencin basado en las necesidades de calidad de vida y salud de la poblacin y dirigido a la estructuracin de redes de salud integradas con respuestas regulares, sucientes, oportunas y equitativas a estas necesidades, asegurando unviversalidad y equidad. Contar con una propuesta trinacional para solucionar los principales problemas de inters comn, sobre la base de una red de frontera, y con nfasis en la atencin materno-infantil.

Fuentes: (a) Ministerio de Salud (2008). Borrador para el debate: ley de creacin del sistema federal integrado de salud: proyecto de creacin del sistema federal integrado de salud: convocatoria a un debate amplio y fecundo. (b) Ministerio de Salud y previsin Social (2002). N2 Redes pblicas descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia: una experiencia de transferencia de poder, complementareidad, desarrollo integral de servicios y gestin por resultados. (c) Ministrio da Sade (2008). Mais Sade: Direito de todos 2008-2011. Ministerio de Salud (2001). (d) Ministerio de Salud (2008). Misin Institucional de la Subsecretara de Redes Asistenciales. http://www.minsal.gob.cl/. (e) Ministerio de Salud. Lineamientos para la conformacin de redes. (f) Secretaria de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (2005). Modelo de red de los servicios regionales de salud: una gua para el desarrollo de los servicios de salud para la atencin a las personas. (g) Repblica Oriental del Uruguay, Cmara de Senadores (2007). Sistema Nacional Integrado de Salud: creacin. XLVIa. Legislatura. (h) Distrito Metropolitano de Caracas, Ministerio de Salud y Desarrollo Social (2005). Taller de denicin de redes de servicios de salud del Distrito Metropolitano de Caracas. (i) OPS, Ministerios de salud de Argentina, Brasil y Paraguay (2004). Estudio de la red de servicios de salud en la regin de la frontera: Argentina, Brasil y Paraguay 2001-2002.

No obstante las iniciativas anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integracin clnica y el desarrollo de redes integradas estn todava poco desarrollados, y necesitan ser considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de salud (37) (38).

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CAPTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

El concepto de servicios de salud integrados y sus diferentes modalidades


El concepto de servicios de salud integrados no es nuevo, sin embargo su signicado puede tener mltiples interpretaciones y usos (39) (40). Esta diversidad de interpretaciones explica en parte las dicultades para comprender su signicado, intercambiar experiencias, elaborar propuestas para la accin, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situacin, la OMS ha propuesto la siguiente denicin preliminar sobre servicios de salud integrados: La gestin y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a travs de los diferentes niveles del sistema de salud (41) Como se puede apreciar de la denicin anterior, sta es bastante amplia y permite abarcar muchas modalidades de integracin. El mismo documento de la OMS seala la existencia de seis modalidades principales de integracin de servicios, las cuales consideran la integracin como: i) un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado grupo poblacional (p. Ej. la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI); ii) sitios de atencin multi-propsito (p. Ej. clnicas multi-propsito, policlnicos); iii) cuidado de salud provisto a lo largo del tiempo (p. Ej. cuidado de condiciones crnicas); iv) la integracin vertical de los diferentes niveles de atencin (p. Ej. red de servicios de un distrito sanitario); v) la vinculacin entre la formulacin de polticas y la gestin de los servicios (p. Ej. gestores responsables de la salud de una poblacin y que simultneamente proveen servicios y/o compran servicios a diversas entidades); y vi) el trabajo con otros sectores (p. Ej. coordinacin con servicios sociales). Adems de las sealadas anteriormente, se pueden considerar otras variantes de integracin tales como la integracin entre prestadoras y aseguradoras de salud (p. Ej. HMOs de los EUA), entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social, entre el sector pblico y el privado, entre servicios personales y servicios de salud pblica, y entre servicios de salud de distintos pases (p. Ej. servicios a nivel de fronteras). Desde el punto de vista conceptual, la integracin se puede entender mejor como un continuo ms que como una situacin de extremos opuestos entre integracin y no integracin (42). Esto signica que existe una gradiente de integracin entre la fragmentacin absoluta hasta la integracin total. Por otra parte, no todos los elementos que componen un sistema deben necesariamente integrase. La experiencia demuestra que dentro de las partes que componen un sistema, existen ciertas partes que son ms importantes que otras en lograr una integracin efectiva. Se debe recordar tambin que la integracin no es un n en s mismo sino un medio para mejorar el desempeo del sistema (43). De este modo, los esfuerzos de integracin solamente tendrn justicacin en la medida que ellos conduzcan a servicios ms accesibles, de mayor calidad, con mejor relacin costo-benecio, y que satisfagan a los usuarios. A continuacin se presentan algunos trminos adicionales relacionados con el concepto de integracin de servicios de salud, y con el concepto de RISS en particularar (45).

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Tabla N. 4. Trminos relacionados con el concepto de servicios de salud integrados

Concepto Integracin horizontal*

Denicin La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas que estn en la misma fase del proceso de entrega de servicios.

Comentarios Ejemplos de este tipo de integracin son las consolidaciones, fusiones y servicios compartidos.

Integracin vertical*

La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas que estn en distintas fases del proceso de entrega de servicios.

Ejemplos de este tipo de integracin son los vnculos de los hospitales con grupos mdicos, centros de ciruga ambulatoria y agencias de cuidados en el hogar. Existe integracin vertical hacia adelante, es decir hacia el paciente o el usuario, e integracin vertical hacia atrs, es decir hacia suministros tales como compaas de equipamiento mdico e insumos. Adems, existe la posibilidad de la integracin vertical con la aseguradora de la salud.

Amplitud de integracin* Profundidad de integracin* Concentracin geogrca*

Nmero o conjunto de funciones y servicios diferentes que proporciona el sistema a lo largo del continuo de servicios de salud. Nmero de unidades diferentes que posee un sistema para proporcionar una determinada funcin o servicio. El grado en que las unidades operativas de un sistema estn localizadas en proximidad una con la otra, y con relacin a la poblacin servida. El grado de coordinacin del cuidado depende fundamentalmente de la condicin del paciente y de las decisiones que haga su equipo de salud. La integracin clnica incluye la integracin horizontal y la vertical.

Integracin clnica*

El grado en que el cuidado del paciente est coordinado a travs de las diversas funciones, actividades y unidades operativas del sistema.

Integracin personal de saludsistema (Modicado)*

El grado en que el personal de salud se identica con el sistema; usan sus establecimientos y servicios; y participan activamente en la planeacin, gestin y gobernanza del sistema.

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Redes Integradas de Servicios de Salud

Integracin funcional*

El grado en que las funciones clave de apoyo y actividades tales como gestin nanciera, recursos humanos, planicacin estratgica, gestin de la informacin, mercadeo y garanta/ mejoramiento de la calidad estn coordinadas a travs de todas las unidades del sistema. Es la integracin mediante el control y la propiedad directa de todas las partes del sistema (propiedad unicada de los activos). Integracin a travs de relaciones, y no la propiedad de los activos, como medio para colaborar dentro de los componentes de un sistema. El grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes y conectados entre s y consistentes con las necesidades mdicas del paciente y de su contexto personal.

La integracin funcional no implica que todas las actividades deban ser centralizadas y/o estandarizadas. Integracin funcional tampoco signica que todas las funciones y actividades deben reorganizarse simultneamente, sin embargo algunas deben comenzarse lo antes posible (ejemplo: planicacin estratgica).

Integracin real**

Integracin virtual**

Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas estratgicas, aliaciones, o franquicias, las cuales simulan los benecios de la propiedad de los activos. Este tipo de integracin puede coexistir con la propiedad de los activos. Corresponde a la experiencia de la coordinacin asistencial desde la perspectiva del paciente. Existen tres tipos de continuidad: i) de la relacin entre el paciente y el proveedor; ii) de la informacin; y iii) de la gestin del problema de salud.

Continuidad asistencial***

Fuentes: * Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). The foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc. *** Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Stareld B, Adair CE, Mc Kendry R (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ;327(7425):1219-1221.

En los varios artculos y libros revisados en el proceso de elaboracin del presente documento, los trminos de coordinacin, continuidad e integracin asistencial suelen utilizarse indistintamente para referirse a una misma idea. Sin embargo, existen matices importantes que diferencian estos trminos. El trmino continuidad asistencial se centra ms bien en la relacin entre las personas y el proveedor. Para que haya continuidad, la persona/paciente debe experimentar la coordinacin de la atencin. Por otra parte, la coordinacin e integracin asistencial representan etapas dentro del continuo de la integracin, donde la integracin corresponde a un nivel ms avanzado de coordinacin. En la siguiente tabla, se explican los conceptos de autonoma, coordinacin e integracin con base a ciertas caractersticas clave de los servicios de salud (Ver tabla N. 5). En todo caso, esta tabla no representa el concepto de unicacin de los servicios de salud, el cual se puede lograr mediante la absorcin, fusin y/o consolidacin de los servicios de salud de distintos entes organizacionales.
Tabla N. 5. Los conceptos de autonoma, coordinacin e integracin de servicios de salud

Autonoma Informacin en salud Circula fundamentalmente dentro del mismo grupo de socios

Coordinacin Circula activamente entre grupos de diferentes socios

Integracin Orienta el trabajo de los distintos socios para cumplir con las necesidades que han sido acordadas

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Visin del sistema

Inuenciada por la percepcin de cada socio y posiblemente el inters propio Esencialmente para cumplir con objetivos autodeterminados Coexistencia independiente de varios modos de toma de decisin Cada grupo tiene sus propias reglas y puede buscar alianzas ocasionalmente

Basado en un compromiso comn de mejorar el desempeo del sistema como un todo A menudo para asegurar la complementariedad y el refuerzo mutuo Proceso consultivo en la toma de decisiones Existen esfuerzos cooperativos para proyectos que tienen duracin limitada

Un marco comn de valores, haciendo cada socio socialmente responsable Usados de acuerdo a un marco comn de planeamiento, organizacin y monitoreo de actividades Los socios delegan parte de su autoridad a una instancia nica de decisin Alianza institucionalizada basada en declaraciones de misin y/o legislacin

Uso de los recursos

Toma de decisiones Naturaleza de la alianza

Fuente: World Health Organization (2000). Towards unity for health: challenges and opportunities for partnership in health development: a working paper. Geneva: WHO.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud


La denicin ms ampliamente usada para RISS corresponde a la desarrollada por el Dr. Shortell, Profesor de la Universidad de Northwestern, EUA, quien los dene como: Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una poblacin denida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve (45) Estos sistemas son llamados tambin sistemas organizados de servicios de salud(46), o organizaciones sanitarias integradas(47), o sistemas clnicamente integrados(48) Como se seal anteriormente, las RISS no requieren que todos los servicios que los componen tengan propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden ser prestados a travs de una variedad de arreglos contractuales y/o alianzas estratgicas. En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. Sin embargo, la mayora de los sistemas existentes pueden clasicarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran mdicos solamente; ii) sistemas que integran mdicos y establecimientos de salud; y iii) sistemas que integran mdicos, establecimientos de salud y aseguradoras de salud(49).

Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de Salud


El nivel de pesquisa e investigacin en materia de integracin de servicios de salud es todava limitado, particularmente en pases de bajos y medianos ingresos(50). No obstante lo anterior, diversos estudios sugieren que los RISS mejoran la accesibilidad al sistema, reducen el cuidado inapropiado, reducen la fragmentacin del cuidado asistencial, evitan la duplicacin de infraestructura y servicios, reducen los costos de produccin y de transaccin, y responden mejor a las necesidades de salud de la comunidad(51) (52) (53) (54) (55). La reduccin de los costos de produccin se obtendra a travs de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,

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Redes Integradas de Servicios de Salud

reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva de servicios y exmenes diagnsticos, disminuciones en los tiempos de estada hospitalaria, mejoras en las economas de escala6 y de produccin conjunta7, aumento de los volmenes de produccin, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volmenes de produccin se han asociado a su vez con mejoras en la calidad de la atencinbd be. Adems, los RISS tenderan a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y generalistas (58). En trminos nancieros, los sistemas integrados se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionales totales, ujos de caja e ingresos totales netos ( 59). Desde el punto de vista clnico, la continuidad asistencial se ha asociado a mejoras en la efectividad clnica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y en la eciencia del sistema de salud (60) (61) (62) (63) (64). Estos hallazgos son consistentes con pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relacin positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del sistema (65). Desde la perspectiva del usuario, los RISS facilitan el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atencin; mejoran el acceso a otros niveles de atencin cuando son requeridos; evitan la duplicacin/repeticin innecesaria de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites burocrticos; mejoran los procesos de decisin compartida entre el prestador y el paciente; y facilitan la implementacin de estrategias de auto-cuidado y seguimiento de enfermedades crnicas (66). Independiente de los hallazgos anteriores, existe un amplio acuerdo entre los investigadores del tema que se deben realizar ms estudios para demostrar la relacin entre nivel de integracin y resultados a nivel clnico, a nivel de salud poblacional y a nivel de satisfaccin de los usuarios (67). Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo constituye Kaiser Permanente (KP) (Ver Box N. 2). En enero de 2002, el British Medical Journal public una comparacin de KP en California y el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS). Entre los sorprendentes resultados del estudio, la comparacin demostr lo siguiente: i) los miembros de KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atencin ms convenientes y completos y un acceso ms rpido a servicios especializados e ingresos hospitalarios que el NHS britnico; ii) las tasas de hospitalizacin aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ciruga de cadera y accidente cardiovascular, mientras que el rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP consigue estos resultados a travs de un uso ms eciente de los hospitales, la integracin de sus servicios de salud y la utilizacin de sistemas de informacin. Por otra parte, evaluaciones hechas por KP a su sistema de informacin integrado demostr los siguientes benecios: i) incremento de la satisfaccin del paciente debido a las opciones disponibles online (especialmente poder ver los resultados de laboratorio y la reimpresin de recetas) como tambin al resumen post-visita generado por el sistema para sintetizar lo que el mdico le ha recomendado al paciente durante una visita; ii) una reduccin en el nmero de visitas a los mdicos y llamadas telefnicas; iii) una reduccin de pruebas redundantes e imgenes, ya que los exmenes nunca se pierden una vez han sido introducidos en el sistema; iv) un incremento en la adhesin a directrices basadas en las mejores prcticas; y v) una mejora en los resultados de salud del paciente (68).

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Economas de escala se reeren a situaciones donde los costos medios de largo plazo caen con el crecimiento de la escala o el volumen de actividades, en la medida que el perodo de tiempo sea lo sucientemente largo como para que todos los insumos sean variables. Las economas de escala se dan en los procesos productivos donde los costos jos son elevados con relacin a los costos variables. Economas de produccin conjunta, o de espectro, se reeren al aumento de las economas producidas por la variedad de los servicios ofertados por una misma unidad productiva.

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Caja N. 2. La atencin sanitaria integrada de Kaiser Permanente

Kaiser Permanente (KP) es el mayor sistema de atencin sanitaria integrada sin nes de lucro, no gubernamental, en los Estados Unidos de Amrica. Funciona en nueve estados y en el Distrito de Columbia y cuenta con 8,7 millones de miembros, 14.000 mdicos y 160.000 empleados. Posee y administra 421 edicios de consultas mdicas (para la atencin ambulatoria) y 32 centros mdicos (hospitales con atencin ambulatoria). En California, los centros mdicos ofrecen una ventana nica para la mayora de los servicios: hospitales, ambulatorios, farmacia, radiologa, laboratorio, ciruga y otros procedimientos, y los centros de educacin para la salud. Esta co-localizacin es un simple mecanismo de integracin que promueve el cumplimiento del paciente y aumenta las oportunidades de los mdicos del primer nivel de atencin para comunicarse y consultar con especialistas, personal hospitalario, farmacuticos, etc. KP no es una entidad jurdica real, es ms bien un nombre paraguas para tres entidades que operan de forma integrada: el Plan de Salud de la Fundacin Kaiser (PSFK), Grupos Mdicos Permanente (GMP) y Hospitales de la Fundacin Kaiser (HFK). La exclusividad mutua es una caracterstica clave que sustenta estas relaciones. Esto signica que los GMP no practican la medicina fuera de KP. Del mismo modo, el PSFK no contrata directamente con otros grupos mdicos. La contratacin de los servicios mdicos necesarios se realiza por los grupos mdicos. PSFK y GMP comparten los incentivos para mantener sanos a los miembros y controlar los costes de la atencin. Desde 2003, KP se ha embarcado en un viaje para convertirse en el lder mundial en tecnologa de la informacin mediante la integracin total de sus sistemas y dando a los miembros acceso a muchas caractersticas en lnea. Se ha puesto en marcha KP HealthConnect, un sistema seguro de datos electrnicos nacional que enlaza todos los aspectos de la atencin. Para los proveedores, el sistema: i) se convierte en la comunicacin y la herramienta de mensajera entre los que cuidan de los pacientes, ordenar las pruebas o medicamentos, y la recepcin de resultados; ii) incorpora herramientas de apoyo para la toma de decisiones, tales como guas de prctica clnica, recomendaciones de frmacos y alertas para pruebas atrasadas o exmenes preventivos; iii) ofrece herramientas de gestin de la poblacin, como los registros de las personas con diabetes, asma y enfermedades del corazn; y iv) provee informacin sosticada para la investigacin y evaluacin de desempeo, incluyendo comentarios para los distintos profesionales y equipos. Por otro lado, KP HealthConnect ofrece a los miembros y pacientes: i) acceso en lnea a su historial mdico y resultados de pruebas, informacin de educacin en salud, citas, renovacin de prescripcin, e incluso informacin sobre elegibilidad y benecios; ii) la oportunidad de enviar e-mails a su mdico; y iii) evaluaciones de salud en lnea e informacin personalizada sobre su estado de salud. En 1997 KP cre el Instituto de Gestin de la Atencin (IGA). La misin del IGA es la de mejorar los resultados sanitarios a travs de la identicacin, implementacin y evaluacin de programas de atencin sanitaria consistentes a nivel nacional, basados en criterios y conocimientos cientcos, orientados a la poblacin y con relacin costo-efectividad. El IGA produce las guas que alimentan las indicaciones de KP HealthConnect y otros materiales a los que los mdicos pueden acceder en todo momento. Desde nales de la dcada de 1980, KP ha estado invirtiendo en la infraestructura y los programas para la gestin de las poblaciones con condiciones crnicas, en particular las que afectan a urgencias y hospitalizacin. Los mdicos del primer nivel de atencin gestionan sus enfermos, pero con el apoyo de los equipos activos para pacientes con enfermedades crnicas. Dependiendo del problema crnico, estos equipos pueden incluir enfermeras, asistentes mdicos, educadores en salud, farmacuticos, trabajadores sociales, psiclogos y especialistas. Hoy en da, KP ofrece cientos de clases de educacin para la salud en cada uno de sus centros mdicos, sobre temas que van desde la gestin del estrs hasta el cuidado de la diabetes o para dejar de fumar. Los educadores en salud pueden ser enfermeras, farmacuticos, mdicos, profesores con estudios superiores en salud pblica. Adems, KP enva a todos sus miembros una copia del manual Healthwise. Esta gua de cientos de cuidados mdicos incluye consejos para el cuidado en el domicilio, as como asesoramiento acerca de cundo llamar a su mdico o ir a urgencias.

Fuente: Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: una experiencia en atencin sanitaria integrada: estudio de caso. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada 2008, Vol. 1, Num 1. www.risai.org

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CAPTULO 3: LOS ATRIBUTOS ESENCIALES DE LOS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD


Dada la gran variedad de contextos externos y factores internos, no es posible prescribir un nico modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales especcas de cada sistema (69). No obstante la variedad de contextos externos sealados en el captulo 2, la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que los RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento. Los atributos que se presentan a continuacin han sido extrados de una extensa revisin de la literatura (70) (71), de las discusiones del grupo de trabajo en RISS, y de la consulta de expertos realizada por OPS/OMS en Santiago de Chile, en octubre de 2007. Listado de atributos esenciales de los RISS 1. 2. Poblacin/territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema; Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyen servicios de salud publica, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y tratamiento oportunos, rehabilitacin y cuidados paliativos, todos bajo un nico paraguas organizacional; Un 1er nivel de atencin que acta de facto como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina el cuidado de la salud, y que resuelve la mayora de las necesidades de salud de la poblacin; Entrega de servicios de especialidad en el lugar ms apropiado, los cuales se dan preferentemente en ambientes extra-hospitalarios; Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios; Cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio; Un sistema de gobernanza participativo y nico para todo el RISS; Gestin integrada de los sistemas administrativos y de apoyo clnico; Recursos humanos sucientes, competentes y comprometidos con el sistema;

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Sistema de informacin integrado y que vincula a todos los miembros del RISS; 11. Financiamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con las metas del sistema; y 12. Accin intersectorial amplia.

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Los atributos esenciales de los Redes Integradas de Servicios de Salud


POBLACIN/TERRITORIO A CARGO DEFINIDOS Y AMPLIO CONOCIMIENTO DE SUS NECESIDADES Y PREFERENCIAS EN SALUD, LAS CUALES DETERMINAN LA OFERTA DE SERVICIOS DEL SISTEMA La funcin principal de los RISS es coordinar el continuo de los servicios de salud con el n de preservar, recuperar y/o mejorar la salud de las personas y/o la comunidad. Para lograr lo anterior, los RISS deben ser capaces de identicar claramente las poblaciones y/o las reas geogrcas bajo su responsabilidad. Claramente, los RISS que se organizan sobre la base de reas geogrcas denidas tienen una ventaja comparativa mayor con relacin a los sistemas que no se organizan sobre una base territorial, particularmente en lo que se reere a la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (72), promover accin inter-sectorial, e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento de la poblacin/territorio a cargo permite elaborar perles sobre la situacin de salud tanto de los individuos como de los grupos que la componen, y en forma particular de los grupos poblacionales ms vulnerables8. Este conocimiento sobre las necesidades y demandas en salud de cada grupo poblacional les permite a su vez el diseo diferenciado de servicios que respondan mejor sus necesidades especcas. Para la recoleccin de datos, los RISS coordinan los esfuerzos de bsqueda de informacin con la comunidad y con otros organismos pblicos y privados relevantes, incluidos otros sectores de la economa. La meta es generar una base de datos sobre la comunidad capaz de actualizarse en el tiempo, facilitando as la planicacin actual y futura de los servicios de salud pblica y los de atencin a las personas. Lo anterior implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones y estimaciones sobre necesidades y demandas futuras en materia de salud. La identicacin de las necesidades de la poblacin permite entonces estimar el nmero y composicin del personal, los recursos de capital y los programas y servicios de salud necesarios para cubrir las necesidades de salud especcas de la poblacin a cargo. La siguiente gura ilustra la secuencia de eventos que garantizan la orientacin comunitaria de los servicios de salud de los RISS (73):
Figura N. 2. La orientacin comunitaria de los servicios de salud

La poblacin ms vulnerable incluye los socialmente excluidos, los pobres, las minoras, los indgenas, los afro-descendientes, los enfermos, los minusvlidos, las mujeres, los nios, y los ancianos.

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UNA EXTENSA OFERTA DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD, LOS CUALES INCLUYEN SER VICIOS DE SALUD PUBLICA, PROMOCIN DE LA SALUD, PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD, DIAG NSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNOS, REHABILITACIN Y CUIDADOS PALIATIVOS, TODOS BAJO UN NICO PARAGUAS ORGANIZACIONAL Los RISS disponen de una extensa red de establecimientos y servicios de salud personales y de salud pblica9, todos bajo un nico paraguas organizacional. Para ello cuentan con una amplia gama de establecimientos de salud incluidos centros ambulatorios del 1er nivel de atencin, centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios especializados, centros de rehabilitacin, y centros hospitalarios (solamente para el manejo de cuadros agudos y sub-agudos complicados). Los RISS disponen de todos los niveles de atencin, tanto ambulatorios como intra-hospitalarios, y son capaces de proporcionar cuidados a eventos agudos, a eventos de largo plazo, a situaciones electivas, a situaciones de urgencia, e integran tambin cuidados personales con servicios de salud pblica. Debido a que su foco principal es mantener a la poblacin sana, los RISS enfatizan los servicios de salud pblica y los servicios de promocin de la salud y/o prevencin de la enfermedad. Los RISS promueven tambin la proximidad geogrca de sus unidades operativas de modo que sus servicios sean prestados lo ms cercano posible donde las personas residen. Los RISS son capaces adems de adecuarse a las diferentes realidades locales mediante ajustes a la oferta de servicios de salud y el desarrollo de sub-regiones al interior del sistema. Por ltimo, los RISS se preocupan de mantener tamaos poblacionales razonables para: i) facilitar el acceso a los servicios de salud; ii) garantizar la estandarizacin y la calidad de los servicios especializados, particularmente aquellos que son volumen-dependientes; y iii) hacer un uso apropiado de las economas de escala. En este sentido, el estudio de Kronick et al. (1993) sugiere que el tamao poblacional razonable para que un sistema pueda ofrecer referencia a servicios hospitalarios es de alrededor de 450.000 personas (74). UN 1ER NIVEL DE ATENCIN QUE ACTA DE FACTO COMO PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA, QUE IN TEGRA Y COORDINA EL CUIDADO DE LA SALUD, Y QUE RESUELVE LA MAYORA DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIN En un RISS, el 1er nivel de atencin10 juega un papel clave e irremplazable para el adecuado funcionamiento del sistema como un todo. En este sistema, el 1er nivel de atencin acta como puerta de entrada al sistema y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales para toda la poblacin. Este nivel provee cuidado integral capaz de resolver la mayora de las necesidades y demandas de salud de la poblacin a largo del tiempo y durante todo el ciclo vital. Es el componente del sistema que desarrolla los vnculos ms profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el resto de los sectores sociales, facilitando as la participacin social y la accin intersectorial. El 1er nivel de atencin realiza adems un rol muy importante en la coordinacin del continuo de servicios y del ujo de informacin a travs de todo el sistema de servicios, independiente del sitio de atencin. Tambin es el nivel que integra los cuidados personales, de salud pblica, y los programas focalizados en ciertas enfermedades y/o riesgos especcos a la salud. En un RISS, el 1er nivel no est connado a la provisin de los servicios en los centros de salud. El personal de salud puede moverse a lo largo de toda la red de servicios del sistema y proveer cuidados en diferentes sitios tales como los hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y la comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distinto orden pueden proveer servicios en el 1er nivel de atencin. Pero el 1er nivel de atencin por s solo no puede resolver la totalidad de los problemas de salud de la poblacin. Es por este motivo que los servicios del 1er nivel de atencin son apoyados y complementados por los otros niveles especializados del sistema, incluyendo servicios de proteccin social.

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Servicios de salud pblica incluyen anlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, control de enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y respuesta a desastres y emergencias sanitarias, y salud ocupacional, entre otros. En este documento se ha preferido usar el trmino 1er nivel de atencin en sustitucin del trmino atencin primaria de modo de evitar confusiones con respecto al concepto de Atencin Primaria de Salud (APS), el cual para OPS representa un enfoque (o estrategia) amplio para la organizacin y operacin del sistema de salud como un todo, y no solamente la provisin de servicios de salud del 1er nivel de atencin. En todo caso, el trmino atencin primaria, como primer nivel de atencin, ha sido denido por el Instituto de medicina de los EUA como la provisin de servicios integrados y accesibles por personal de salud que se hace responsable por resolver la mayora de los necesidades de salud de las personas, desarrollando una relacin sostenida con la gente, y practicando en el contexto de la familia y la comunidad (Institute of Medicine. Primary care: Americas health in a new era. Washington, D.C.: National Academy Press, 1996).

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ENTREGA DE SERVICIOS DE ESPECIALIDAD EN EL LUGAR MS APROPIADO, LOS CUALES SE DAN PREFERENTEMENTE EN AMBIENTES EXTRA HOSPITALARIOS Los RISS buscan constantemente la provisin de los servicios de salud en el lugar ms apropiado para la atencin. Independiente del tipo de integracin a implementar, el desarrollo de los RISS requerir siempre de ajustes importantes a la oferta de servicios. Como se dijo anteriormente, los ajustes de los servicios debern responder a las necesidades de salud de la poblacin y considerar los procesos de substitucin11 que buscan ofrecer el cuidado de la salud en el sitio ms apropiado del continuo de los servicios de salud. En la mayora de los casos, el sitio ms apropiado para la atencin se da en ambientes extra-hospitalarios. Slo el cuidado agudo y sub-agudo intensivo debe ser entregado en hospitales u otros centros especializados de atencin cerrada (p. Ej. establecimientos de cuidados especializados de enfermera). Como resultado de los procesos de substitucin, algunos hospitales podran enfrentar la posibilidad de excesos de camas hospitalarias, lo que a su vez resultara en la necesidad de reducir camas hospitalarias y reasignar al personal correspondiente. En otros casos, los hospitales estn sufriendo procesos de re-ingeniera que involucran la adopcin de esquemas de ciruga ambulatoria, hospital de da, cuidados progresivos del paciente, cuidados en el hogar, hospicios y hogares de enfermera. No obstante lo anterior, en la Regin todava existen realidades donde hay escasa oferta de servicios hospitalarios, y por lo tanto, podra justicarse la creacin y/o ampliacin de la oferta de camas hospitalarias sobre la base de estudios de oferta y demanda, siempre y cuando se den dentro del marco de substitucin sealado anteriormente. Para alcanzar la eciencia en la asignacin de los recursos al interior del sistema, la red debe proporcionar incentivos nancieros y nonancieros para tratar el problema de salud en el lugar ms adecuado del continuo asistencial, considerando criterios demogrcoepidemiolgicos, de equidad, eciencia y costo-efectividad . Ello slo se logra si los incentivos de las diferentes unidades operativas estn completamente alineados con los objetivos globales del sistema. EXISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIN ASISTENCIAL A LO LARGO DE TODO EL CONTINUO DE SERVICIOS Uno de los desafos ms grandes de los RISS es gestionar enfermedades crnicas mltiples y complejas que cruzan el continuo de servicios y que requieren de diferentes sitios de tratamiento y rehabilitacin. Al respecto, no existe una combinacin ideal de mecanismos de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin en particular y, en concreto, del grado de incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas. En trminos generales, se pueden establecer tres modelos de coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales: la provisin paralela, que se produce cuando la divisin de las tareas entre los profesionales es clara y la resolucin del problema de salud no requiere una colaboracin signicativa; el gestor-consulta, con un nivel asistencial actuando como gestor del paciente y el resto de niveles interviniendo para aconsejar o realizar una intervencin concreta; y nalmente, la co-provisin de la atencin, que supone la responsabilidad compartida en la resolucin del problema. La adopcin del modelo adecuado depende de la complejidad de las necesidades del paciente y del modelo de atencin, adems de los factores descritos ms arriba. Los modelos de co-provisin son ms efectivos para procesos complicados que requieren una colaboracin intensa entre profesionales de distintos mbitos (75). Los instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones sanitarias se basan en la normalizacin de las habilidades, la estandarizacin de los procesos/resultados, y la adaptacin mutua. La normalizacin de las habilidades de los profesionales se hace mediante un plan global de formacin continuada personalizado, basado en necesidades individuales de aprendizaje, y con participacin activa del clnico. En los ltimos aos para reducir costos y enfatizar la calidad, los proveedores sanitarios han comenzado a estandarizar los procesos y resultados asistenciales. Las Guas de Prctica Clnica12 y los Mapas de Atencin, Trayectorias Clnicas o Protocolos13 son ejemplos de instrumentos de coordinacin basados en
11 12 Proceso de continuo reagrupamiento de los recursos a lo largo de los diferentes sitios de atencin con el propsito de explotar las mejores soluciones posibles (WHO, Regional Ofce for Europe. European health care reforms: analysis of current strategies. Copenhagen: WHO; 1996). Son recomendaciones sistemticas, basadas en el mejor conocimiento cientco disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias ms adecuadas y ecientes en el abordaje de un problema especco relacionado con la salud en circunstancias concretas (Grifell E, Carbonell JM, Inesta F. Mejorando la gestin clnica: desarrollo e implantacin de guas de prctica clnica. Barcelona: CHC Consultoria i Gesti, 2002). Son planes de gestin de la atencin al paciente que jan los objetivos para los pacientes y proveen la secuencia de intervenciones que los mdicos, enfermeras y otros profesionales debern llevar a cabo para alcanzar los objetivos deseados en un tiempo determinado (Longest BB, Young GJ. Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny AD, ed. Health care management. New York: Delmar, 2000:210-43).

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la estandarizacin de los procesos. Este tipo de mecanismos se pueden utilizar ecazmente cuando las interdependencias entre los profesionales no son elevadas, la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la programacin de la atencin resulta fcil. Sin embargo, estos instrumentos resultan poco ecaces para coordinar la atencin de problemas de salud complejos que comportan un elevado nivel de interdependencias y de incertidumbre. En estas circunstancias resultan ms adecuados los mecanismos basados en la adaptacin mutua, es decir, la coordinacin del trabajo mediante mecanismos de coordinacin orgnicos que favorecen la comunicacin entre profesionales que intervienen en el mismo proceso asistencial. Ejemplos de ste ltimo tipo de mecanismo son los sistemas de informacin vertical, los grupos de trabajo interdisciplinarios y los diseos matriciales de la organizacin que combinan la estructura por nivel asistencial y por proceso de atencin (76). Otros ejemplos incluyen la Gestin de la Enfermedad14 y Gestin de Casos15 (Ver Tabla N. 6).
Tabla N. 6. Modelos de organizacin asistencial e instrumentos de coordinacin asistencial

Provisin paralela Organizacin asistencial entre niveles asistenciales Gestor consulta

Clara divisin entre profesionales sin una colaboracin signicativa Un nivel acta como gestor del paciente y el resto aconseja o realiza una intervencin concreta Responsabilidad compartida en la resolucin de un problema Programas de formacin Guas de Prctica Clnica Mapas de atencin, trayectorias clnicas o protocolos Sistemas de informacin vertical Grupos interdisciplinarios Estructuras matriciales

Co-provisin Normalizacin actividades Instrumentos de coordinacin asistencial Normalizacin de procesos y resultados Adaptacin mutua

Fuente: Vzquez Navarrete ML, vargas Lorenzo I, Farr Calpe J, Terraza Nez R. Organizaciones sanitarias integradas: una gua para el anlisis. Rev. Esp. Salud Pblica, Nov.-dic. 2005, Vol.79, no.6, p.633-643.

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Son sistemas coordinados de informacin e intervenciones sanitarias para poblaciones que sufren enfermedades que comparten el valor de los autocuidados en su tratamiento y control. Se centran en pacientes con diagnsticos especcos y se dirigen a enfermedades de alta prevalencia, que requieran una atencin intensiva o de elevado coste, que representan un elevado costo en medicamentos, con intervenciones cuyos resultados puedan medirse y para los cuales se hayan descrito variaciones signicativas en la prctica clnica (Pilnick A, Dingwall R, Starkey K. Disease management: denitions, difculties and future directions. Bull World health Organ 2001;79(8):755-63). Provisin de atencin continua a lo largo de diferentes servicios mediante la integracin y coordinacin de necesidades y recursos en torno al paciente. Fundamentalmente se diferencia de la gestin de enfermedades en que se centra ms en los pacientes individuales y subfamilias que en la poblacin de pacientes con una enfermedad concreta. Se dirige a personas con un nivel de riesgo elevado ya que requieren una atencin muy costosas, son vulnerables o presentan necesidades de salud y sociales complejas. El gestor de casos coordina la atencin del paciente a lo largo del continuo asistencial (Smith JE. Case management: a literature review. Can J Nur. Adm. 1998; May-June:93-109).

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

CUIDADO DE LA SALUD CENTRADO EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD/TERRITORIO Los RISS se caracterizan por brindar un cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/ territorio. El cuidado centrado en la persona signica que el cuidado se centra sobre la persona como un todo, es decir, el cuidado considera las dimensiones fsicas, mentales, emocionales y sociales de la persona. Signica tambin el grado de conocimiento que el personal de salud tiene sobre la persona; que el cuidado se adapte a las necesidades especcas de la persona; que haya empata, respeto y conanza; y que el proceso de decisin clnica sea compartido entre el prestador y la persona (77). El cuidado centrado en la persona se vincula tambin al enfoque centrado en los derechos (y en ocasiones deberes) de las personas/pacientes con respecto a la atencin sanitaria, el cual ha sido plasmado en algunos pases en las denominadas Cartas de los Pacientes (Ver Box N. 3).
Caja N.3. Derechos/deberes de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en las Cartas de los Pacientes

Los derechos de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en las Cartas de los Pacientes son: Medidas preventivas (servicios para prevenir las enfermedades, incluido educacin para la salud) Ambiente saludable y seguro (que asegure salud y/o bienestar fsico y mental) Acceso al cuidado de la salud (a todo el espectro de servicios de salud, y acceso igualitario para todos sin discriminacin de ningn tipo) Trato humano (tratamiento con respeto, dignidad y consideracin) Acceso a informacin (con relacin a condicin de salud, servicios provistos, investigacin e innovacin tecnolgica) Participacin y consentimiento informado (participacin activa con relacin a las decisiones de la propia salud, incluyendo procedimientos diagnsticos, teraputicos e investigacin cientca) Rechazo de tratamiento (siempre y cuando el rechazo no ponga en peligro la salud de otros) Posibilidad de elegir entre diferentes procedimientos diagnsticos/teraputicos (sobre la base de informacin adecuada, y segunda opinin cuando se requiera) Privacidad y condencialidad (condencialidad de informacin personal, incluyendo informacin sobre condicin de salud, procedimientos diagnsticos y teraputicos, al igual que privacidad durante el desarrollo de exmenes diagnsticos, visitas y tratamientos mdicos/quirrgicos) Observancia de los estndares de calidad (acceso a servicios de salud de calidad sobre la base de las especicaciones y observacin de estndares precisos) Seguridad (cuidado libre de dao a la salud) Evitar sufrimiento y dolor innecesario (en cada fase de la enfermedad) Tratamiento personalizado (procedimientos diagnsticos y teraputicos que se ajustan lo ms posible a las necesidades personales) Servicios culturalmente sensibles (cuidado que respeta culturas y creencias, al igual que preferencias de gnero) Reclamos (reclamo cuando se sufre dao y recibir una respuesta apropiada) Compensacin (recibir compensacin suciente cuando se sufre dao fsico, moral y psicolgico causado por los servicios) Los deberes de las personas/pacientes ms frecuentemente encontrados en las Cartas de los Pacientes son: Responsabilidades con uno mismo, es decir responsabilidad en mantener y promover la propia salud (auto-cuidado y estilo de vida saludable), al igual que responsabilidad en recuperar la salud en caso de enfermedad (participacin activa durante tratamiento y rehabilitacin) Responsabilidades con terceros (p. Ej. no daar la salud de otras personas, evitar el dao a personal de salud y/o otros pacientes mediante trato abusivo, irrespetuoso, violento y/o acoso racial, sexual o de cualquier otro tipo) Responsabilidades con el sistema de salud (p. Ej. contribuir con el uso justo y eciente de los recursos del sistema)

Fuentes: The European Charter of Patients Rights (www.activecitizenship.net/health/european_charter.pdf); The Malaysian Medical Association (http://www.mma.org.my/resources/charters); The South African Department of Health (http://www.legacy.hst.org.za/doh/rights); and The Department of Human Services of Victoria, Australia (http://www.health.vic.gov.au/patientcharter).

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Por otra parte, el enfoque familiar y comunitario signica que el cuidado no se basa exclusivamente en una perspectiva individual o clnica solamente. Por el contrario, signica que el cuidado aborda los problemas del individuo en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan. Por otra parte, el cuidado de base comunitaria signica adems (78): i) la participacin de la comunidad en la identicacin de las necesidades de salud, la planeacin, y la entrega de los servicios; ii) la gobernanza de la comunidad en temas de gestin, gastos, asignacin de recursos y evaluacin del desempeo del sistema; iii) iniciativas de base comunitaria donde la comunidad es al mismo tiempo la unidad de anlisis y la unidad de intervencin; y iv) la participacin comunitaria en el desarrollo de modelos culturalmente apropiados. UN SISTEMA DE GOBERNANZA PARTICIPATIVO Y NICO PARA TODO EL SISTEMA Las dimensiones de la gobernanza16 son el control, la estructura, la composicin y el funcionamiento. El control se reere al grado de centralizacin del gobierno, que puede variar desde un nico rgano de gobierno (gobierno corporativo), hasta mltiples rganos descentralizados con distintas funciones y responsabilidades. Si bien no existe evidencia emprica sobre qu modelo permite alcanzar un mayor grado de integracin de la red, se han denido tres atributos deseables para la buena gobernabilidad del sistema: la responsabilidad del gobierno con toda la red, esto es, una perspectiva de sistema a la hora de tomar decisiones estratgicas; la responsabilidad con la poblacin que atiende; y, por ltimo, la coordinacin entre los diferentes rganos de gobierno de las entidades del sistema para asegurar la consistencia en la visin, objetivos y estrategias a lo largo de la red. Las ventajas de la centralizacin son claridad de objetivos, unidad de mando y compromiso con la totalidad del sistema que gobierna, mientras que un gobierno descentralizado acerca la toma de decisiones a las circunstancias locales y el proceso es ms gil y rpido. Los miembros seleccionados para el directorio denen la composicin del gobierno, que puede incluir representantes de las comunidades y de las unidades operativas que integran los RISS (79). La complejidad del gobierno del RISS requerir la presencia de miembros con dedicacin elevada y una preparacin especca. Se considera clave para la integracin asistencial que en la dimensin estratgica existan objetivos y estrategias compartidos por todos los servicios y que proporcionen un vnculo comn para las actividades desarrolladas dentro de la red. De este modo, las responsabilidades del gobierno del RISS son: i) formular los nes de la organizacin, es decir la misin y visin del sistema; ii) asegurar que la gestin alcance un nivel de desempeo elevado, es decir realizar la funcin de monitoreo y evaluacin del sistema; iii) normar las funciones clnicas y administrativas del sistema; iv) asegurar una nanciacin adecuada para la organizacin; v) y asumir la efectividad del desempeo propio, como rgano de gobierno (80). GESTIN INTEGRADA DE LOS SISTEMAS ADMINISTRATIVOS Y DE APOYO CLNICO Los arreglos de gestin del sistema dependern de su tamao (poblacin cubierta, rea geogrca cubierta, fuerza de trabajo empleada, etc.) y nivel de complejidad (tipo de establecimientos de salud, existencia de centros de referencia nacionales o regionales, existencia de funciones docentes o de investigacin, etc.). RISS de gran tamao y mayor complejidad requieren diseos organizacionales ms renados que buscan la delegacin del poder de decisin y la coordinacin. Esto signica proveer a los niveles jerrquicos intermedios de roles de coordinacin y de un sistema de presupuestacin multi-nivel (81). Los cambios en el segundo y tercer nivel de gestin involucran el paso de gestin de departamentos individuales a equipos multidisciplinarios responsables de gestionar servicios especcos a travs del continuo de cuidados para los grupos poblacionales. Para ello, los RISS han comenzado a buscar nuevos diseos organizacionales, movindose en un continuo desde la organizacin tradicional por establecimiento de salud a formas ms innovadoras basadas en lneas de servicio clnico17. Los RISS desarrollan adems sistemas de garanta/mejoramiento continuo de la calidad de la atencin para todo el RISS, ya que estos sistemas ayudan a

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Gobernanza tiene que ver primariamente con el proceso de crear una visin y misin de la organizacin qu es lo que ser y qu es lo que har adems de denir las metas y los objetivos que debe cumplir de modo lograr la visin y la misin. La gobernanza incluye la articulacin de la organizacin y de sus dueos y de las polticas que derivan de estos valores polticas acerca de las opciones que sus miembros deben hacer de modo de lograr los resultados deseados. Incluye tambin la puesta en marcha de la gestin necesaria para lograr esos resultados y la evaluacin del desempeo de los gerentes y de la organizacin (Sinclair D, Rochon M, Leatt P. 2005. Riding the third rail: the story of Ontarios health services restructuring commission. 1996-2000. The Institute for Research on Public Policy, Montreal.65-6). Son arreglos organizacionales basados ms en outputs que en inputs. La organizacin sobre la base de outputs genera una estructura de lnea de servicio que consiste en personas de diferentes disciplinas y profesiones que tienen un propsito comn de producir un conjunto amplio de servicios clnicos (Charn M, Tewksbury L. Collaborative management in health care: implementing the integrative organization. San Francisco: Jossey-Bass; 1993).

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promover una cultura de sistema enfatizando los vnculos ms all de los lmites burocrticos. Por otra parte, estos sistemas buscan centralizar las funciones de apoyo clnico (ejemplo laboratorio y radiologa) y de provisin de medicamentos e insumos mdicos para promover la eciencia global del RISS e implementan mecanismos de gestin y procesos de evaluacin de tecnologas para guiar las decisiones de incorporacin de tecnologas. RECURSOS HUMANOS SUFICIENTES, COMPETENTES Y COMPROMETIDOS CON EL SISTEMA Los recursos humanos son el capital ms importante que posee un RISS, su presencia en nmero y competencias adecuadas se traducen directamente en la disponibilidad de los cuidados y servicios apropiados para las necesidades de la poblacin. En este sentido la denicin de la composicin de los equipos bsicos de salud (que profesionales forman parte de ese equipo) con relacin a la cobertura geogrca asignada, es indispensable y es el referente base para la planicacin y dotacin del recurso humano en el sistema de salud. Desde el punto de vista de manejo de personal, los RISS examinan el rol del personal de la salud desde la perspectiva de la salud colectiva y la respuesta clnica as como desde una perspectiva de estructura y gestin organizacional. Los RISS requieren un conjunto de habilidades y lneas de responsabilidades distintos a los sistemas tradicionales. Se requieren de nuevos puestos (p. Ej. directores de integracin clnica, planeacin y desarrollo de red), adems de nuevas competencias (p. Ej. abordaje sistmico, negociacin, manejo de conicto, gestin del cambio, mtodos de mejoramiento continuo de la calidad, formacin de equipos, gestin de redes). Estos cambios requieren de la elaboracin de un plan de desarrollo organizacional para manejar la transicin desde la situacin actual hasta la situacin deseada y de procesos sistemticos de educacin permanente en el trabajo para ajustar competencias de los equipos de trabajo. En un RISS, la importante mezcla de competencias puede obtenerse mediante el empleo de diferentes tipos de profesionales trabajando en una misma tarea (equipos multi-funcionales y/o multidisciplinarios), o mediante la asignacin de mltiples tareas a un personal especco (trabajador multi-propsito). La distribucin de tareas tomando como base al equipo de salud y no solamente al mdico es uno de los aspectos que denen al nuevo modelo organizativo de los RISS. Las enfermeras y otro tipo de personal de salud tienen que estar en una posicin donde sienten que su conocimiento, habilidades y expectativas son valorados por el sistema y asumen posiciones gerenciales de inuencia para el sistema (82). La cultura es otro de los factores bsicos que inuyen en la coordinacin al interior de la organizacin. La cultura contribuye a la coordinacin asistencial por ser un elemento de cohesin y de identicacin entre los miembros que trabajan en la organizacin, especialmente si promueve valores y actitudes de colaboracin, trabajo en equipo y orientacin hacia resultados. SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO Y QUE VINCULA A TODOS LOS MIEMBROS DEL RISS El sistema de informacin de un RISS debe proveer una gran variedad de datos para satisfacer las necesidades de informacin de todos los miembros del sistema. Todas las unidades operativas aliadas al sistema deben estar vinculadas con el sistema de informacin, an cuando cada unidad operativa use porciones diferentes de la base de datos del sistema. El sistema de informacin debe ser consistente con la misin y el plan estratgico del RISS y proporcionar informacin sobre: i) la situacin de salud de la poblacin servida (incluida informacin sobre los determinantes sociales de la salud), la demanda y la utilizacin de los servicios; ii) informacin operacional sobre la trayectoria del paciente independiente del sitio de atencin (admisin, alta, derivacin); iii) informacin clnica; iv) informacin sobre satisfaccin de los usuarios con los servicios; y v) informacin econmica (facturacin, aliacin, costos, etc.). Por otra parte, algunos de los elementos bsicos que el sistema de informacin debe poseer son los siguientes (83): Sistema de integracin de aplicaciones que vincula diferentes sistemas al interior y a lo largo de todo el RISS. El sistema operativo, las aplicaciones, software, y los datos son almacenados en varios servidores pero son accesibles por toda la red. Identicador comn y nico de pacientes. A cada paciente se le asigna un cdigo de acceso nico. La informacin clnica, administrativa y nanciera de mltiples fuentes es ingresada dentro de un nico sistema mediante el uso de un cdigo nico. Denicin comn de trminos. Es importante tener acuerdos sobre un lenguaje comn y deniciones de estndares, los cuales deben actualizarse constantemente. Repositorio de datos accesible para todos los miembros del sistema. Se debe tener eso s cuidado con la condencialidad de la informacin.

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FINANCIAMIENTO ADECUADO E INCENTIVOS FINANCIEROS ALINEADOS CON LAS METAS DEL SISTEMA El RISS implementa un sistema de incentivos y rendicin de cuentas que busca promover: i) la integracin del sistema como un todo ms que el desempeo individual de las unidades operativas; ii) el tratamiento de los problemas de salud en el lugar ms apropiado del continuo asistencial; y iii) la preservacin de la salud de las personas. Para ello, el sistema de asignacin debe permitir responsabilizar a cada unidad - hospitales, equipos del 1er nivel de atencin, etc.- tanto de los costos directos, como de los que induce sobre el resto de la red. La integracin del presupuesto y su elaboracin a partir de los objetivos globales, la exibilidad en la movilidad de los recursos econmicos y humanos dentro de la red y la transferencia de la capacidad de compra a las unidades operativas son algunas de las medidas ms efectivas para lograr la eciencia global del sistema. Los sistemas de pago tradicionales que se aplican de manera independiente para cada nivel asistencial (p. Ej. pago por acto, pago por actividad o pago por presupuesto) desincentivan la coordinacin entre niveles asistenciales (84). En respuesta a lo anterior, la nanciacin capitativa para todo el sistema se ha ido introduciendo recientemente como instrumento para fomentar la cooperacin entre los proveedores. El pago-per-cpita incentiva a la red de proveedores a encontrar frmulas para alinear sus intereses con los objetivos globales de la red e intenten tratar el problema de salud en el lugar ms apropiado dentro del continuo asistencial. De este modo, el hospital por ejemplo pasa de ser un centro generador de ingresos a un centro de costos, al igual que el resto de la red de servicios. Un estudio de Shortell et al. (1994) sugiere que el mayor potencial de ahorro de costos bajo el sistema capitativo se da en el rea de cuidados hospitalarios y en el rea de cuidados de especialistas (35% y 16% de reduccin de costos, respectivamente) (85). ACCIN INTERSECTORIAL AMPLIA Los RISS desarrollan vnculos con otros sectores de modo de abordar los determinantes ms distales que condicionan el estado de la salud de la poblacin. La accin intersectorial puede incluir colaboracin con el sector pblico, con el sector privado o con la sociedad civil. Ella puede incluir colaboracin con los sectores de educacin, trabajo, vivienda, alimentos, ambiente, agua y saneamiento, proteccin social, entre otros. Existen varios niveles de integracin dentro de las acciones intersectoriales, las que van desde el simple intercambio de informacin y evitar programaciones que entran en conicto con otros sectores, pasando por la coordinacin, hasta nalmente la integracin de polticas pblicas para lograr mayores niveles de armonizacin y sinergias entre los distintos sectores de la economa. Para ser exitosos estos niveles de coordinacin intersectorial requieren de niveles crecientes de competencias tcnicas, habilidades gerenciales y valores compartidos entre los sectores que se estn integrando. La coordinacin con otros servicios se puede dar mediante la participacin en consejos consultivos, comits permanentes y grupos de trabajo intersectoriales. A continuacin se presenta una gura esquemtica que intenta gracar las relaciones existentes entre los atributos esenciales de los RISS mencionados anteriormente.

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Figura N. 3. Representacin grca de los atributos esenciales de los RISS

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A continuacin se presenta el caso de la Red Integrada de Badalona Serveis Assistenciales S.A., Catalua, Espaa, el cual sirve de caso para demostrar la puesta en accin de varios de los atributos de las RISS sealados anteriormente (Ver Caja N. 4).
Caja N. 4. Caso de Red Integrada Badalona Serveis Assistencials S.A., Catalua, Espaa. Badalona Serveis Assistenciales (BSA) es en la actualidad una sociedad annima, de titularidad enteramente municipal, que nace a principios de los aos 90 con la fusin de una entidad gestora hospitalaria (Hospital Municipal de Badalona S.A.), una gestora de centros del primer nivel de atencin (Badalona Gesti Assistencial SL) y un centro socio-sanitario municipal (Centre El Carme S.A.). Tras su refundacin jurdica en el ao 2.005 da lugar a una de las experiencias ms exitosas dentro del grupo de redes integradas de Catalua asociadas al Consorcio Hospitalario de Catalua. Los diversos centros gestionados del primer nivel de atencin se han incorporado a la organizacin entre 1994 y 2003, de forma que su crecimiento progresivo se ha acompaado de mayores oportunidades en la integracin de servicios. BSA tiene un rgano de gobierno nico de representacin municipal para toda la red, que ejerce su funcin de control a travs de la aprobacin del plan estratgico, seguimiento de cuenta de explotacin, aprobacin del modelo organizativo y mantenimiento del compromiso social de la institucin. Tiene contratada la gestin de la entidad al grupo CHC-Consultoria i Gesti a travs de un contrato de gestin, de quien depende la gura de la direccin general de la entidad. BSA ofrece cobertura sanitaria a 230.000 habitantes de la comarca del Barcelons Norte, entorno urbano prximo a Barcelona, a travs de 1 hospital de agudos de 121 camas, 7 reas bsicas de salud (donde prestan primer nivel de atencin a travs de 8 centros), un centro socio-sanitario de 210 camas y un servicio integral de atencin domiciliaria. La asignacin poblacional es geogrca (en Catalua el comprador pblico CatSalut- nancia el acceso universal a toda la poblacin catalana). En el mismo territorio reciben apoyo de un hospital de alta complejidad de 640 camas (de referencia para todo el territorio norte de la provincia de Barcelona -800.000 personas-) y otros 4 centros del primer nivel de atencin, gestionados todos ellos por otra entidad pblica (Instituto Cataln de la Salud). La organizacin BSA se dota de un plan estratgico, aprobado en 2.008 en su tercera edicin cuatrienal, que es resultado de la consolidacin del modelo de red integrada. Tiene un alto contenido de compromiso social, a travs de un cdigo tico y una poltica explcita de responsabilidad social corporativa. Se compone de 5 lneas estratgicas: Compromiso con los usuarios; Organizacin atractiva para los profesionales; Adecuacin a los nuevos retos del sector; Uso eciente del modelo de organizacin integral; e Implicacin con el entorno. Los planes de actuacin procedentes de cada lnea estratgica se traducen a cada unidad o servicio a travs de los Contratos de Gestin, que renen los objetivos alineados con el Plan Estratgico y con el Plan de Calidad de la entidad. Los profesionales de cada unidad o servicio disponen individualmente de un sistema de Direccin por Objetivos, cuya evaluacin determina la recompensa de incentivos variables. Su organizacin asistencial se basa en una red de servicios que ofrece atencin coordinada a travs de un continuo de prestaciones llevadas a cabo por unas 1.200 personas empleadas. La denimos como una red con integracin real y con produccin total -abarca primer nivel de atencin (AP), especializada (AE), socio-sanitaria (ASS) y domiciliaria (AD) asistencial y social- en la que se establece un modelo de co-provisin (responsabilidad mutua entre profesionales de diferentes niveles). El organigrama, inicialmente diseado por centros, se transform en 2004 en un organigrama funcional integrado, nico, dirigido por la gerencia y con todas las direcciones coordinadas por la gura del adjunto a gerencia. El mbito asistencial tiene dos direcciones: Una direccin mdica del rea clnica para todos los servicios del hospital, primer nivel de atencin, unidades de soporte asistencial y salud pblica; y una direccin mdica sociosanitaria y de dependencia. La direccin de enfermera es comn para toda la organizacin. Todas las direcciones de apoyo a la gestin son comunes para todos los centros.

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

BSA emplea diversos instrumentos y estrategias de coordinacin. Utiliza la normalizacin de procesos a travs de guas de prctica clnica comunes; tiene establecidos los criterios y circuitos de referencia y contrarreferencia entre todos sus niveles y para todas las especialidades; realiza sesiones compartidas entre AP y AE; y realizan visitas de AE en los centros de AP. Tambin tienen mecanismos de adaptacin mutua a travs del correo electrnico (con identicacin personal para todos los profesionales) y la gura del directivo integrador (adjunto a la gerencia). Pero, sin duda, el mayor facilitador de continuidad de la organizacin es su sistema de informacin vertical. BSA tiene una intranet con 10 aos de experiencia, que resuelve la agregacin de datos clnicos y administrativos a travs de una historia clnica compartida, que rene la historia clnica electrnica de AP, de AE y de ASS y atencin domiciliaria, accesible desde todos los puntos de la red as como desde el domicilio de los pacientes atendidos, y que comparten el servicio de radiodiagnstico por imagen digital y el laboratorio. La intranet corporativa es adems un instrumento de ayuda a la toma de decisiones (disponibilidad de protocolos y guas clnicas), a la gestin del conocimiento (conocimiento compartido) y a la traduccin de los objetivos estratgicos en ujo adecuado de pacientes (visin de los circuitos de derivacin ms prximos al domicilio del paciente). La disponibilidad de todos los datos clnicos y administrativos en el sistema de informacin permite la elaboracin de cuadros de mando integral, de acceso para todos los profesionales con actualizacin diaria de los datos. Todos los servicios disponen de informacin sobre actividad asistencial, consumo de recursos, informacin econmica y de recursos humanos, o informacin cualitativa (indicadores clnicos de excelencia) a tiempo real. BSA ha incorporado en la organizacin una ocina de innovacin, desde donde han surgido algunas estrategias de gestin para procesos asistenciales. Son ejemplo de ello programas de gestin de enfermedades como el equipo para el deterioro cognitivo y las demencias, o programas de gestin de casos como la unidad de curas paliativas, el servicio integral de atencin domiciliaria (que cubre necesidades asistenciales y sociales) o la unidad de acceso al ciudadano.

Fuente: Cunillera R. Caso de Red Integrada, Badalona Serveis Assistenciales S.A. (BSA), Badalona. Catalua. Espaa. Barcelona, 20 de octubre de 2008.

El monitoreo y evaluacin de las RISS


La medicin del desempeo ofrece a los formuladores de poltica una gran oportunidad para asegurar mejoras en los sistemas de salud y en su rendicin de cuentas. El rol del monitoreo y la evaluacin es mejorar la calidad de las decisiones hechas por todos los actores dentro del sistema de salud incluyendo pacientes, prestadores, gestores, el gobierno en todos sus niveles, aseguradoras y otros pagadores, polticos, y ciudadanos (86). El monitoreo y la evaluacin del desempeo de las RISS presenta grandes desafos tcnicos tales como la necesidad de un enfoque sistmico de evaluacin, dicultades metodolgicas inherentes al enfoque sistmico, y falta de disponibilidad y comparabilidad de datos. En la actualidad, la OPS/OMS no dispone de metodologas para la evaluacin de las RISS y se propone desarrollarlas como parte de la iniciativa sobre RISS. No obstante lo anterior, la OPS/ OMS considera que el monitoreo y evaluacin de las RISS debiera incluir mediciones que aborden como mnimo los aspectos de recursos/insumos, procesos y resultados en salud. Igualmente, el desarrollo de las metodologas debiera construirse sobre la base de los desarrollos ya existentes en la materia. Independiente de las dicultades metodolgicas para medir integracin, vale la pena enfatizar que el hecho de llevar a cabo un proceso de medicin de desempeo y recoleccin de datos es un proceso de aprendizaje importante en s mismo tanto para los gestores como para las unidades operativas que conforman la red. El proceso de medicin del desempeo puede llevar entre otras cosas a repensar las relaciones entre las partes, a crear sinergias entre las partes, y a descubrir las brechas de informacin que tiene el sistema.

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Redes Integradas de Servicios de Salud

Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas integrados
La integracin de los servicios de salud debe ser vista como un proceso evolutivo y continuo en el tiempo. Cada realidad de servicios de salud presenta sus propios problemas de integracin a la luz de los atributos planteados anteriormente. Del mismo modo, y como fue discutido previamente en el Captulo 1, las causales de la fragmentacin de los servicios de salud son mltiples y varan de una realidad a otra. A continuacin se presenta una propuesta de progresin en el tiempo, desde una situacin hipottica de absoluta fragmentacin de los servicios, hasta una situacin hipottica de absoluta integracin, basada en los atributos sealados anteriormente (Ver Tabla N.8). Como se podr apreciar, en la realidad ningn sistema corresponde totalmente a un tipo particular de sistema (I, II o III). Lo ms probable es que el sistema de salud de cada pas se pueda ubicar en distintos niveles de integracin de acuerdo a los avances de cada atributo en particular, existiendo la posibilidad de que en un mismo sistema coexistan distintos atributos en distintos niveles de progresin (p. Ej. nivel I en el atributo sobre vnculos con otros sectores, nivel II en el atributo sobre atencin especializada, y nivel III en el atributo sobre poblacin asignada). La utilidad de la tabla de progresin es poder identicar, en el contexto del total de atributos de un RISS, cuales son los atributos que requieren de una mayor prioridad de intervencin.

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Tabla N. 8. Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas integrados

Nivel de progresin de los atributos que conforman los Redes Integradas de Servicios de Salud I Sistema fragmentado Sistema parcialmente integrado Sistema integrado II III

Atributos

Poblacin/ territorio Sin poblacin/territorio a cargo

Poblacin/territorio a cargo denido, pero con escaso conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud.

Poblacin/territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Oferta de servicios de salud

Muy limitada y restringida al 1er nivel de atencin

Amplia oferta de establecimientos y servicios pero bajo diversas dependencias organizacionales que funcionan en forma independiente unas de otras Acta en teora como puerta de entrada al sistema pero con muy baja capacidad resolutiva y de integracin de servicios

Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, todos bajo un nico paraguas organizacional

1er nivel de atencin

Predominio de programas verticales que funcionan en forma desintegrada

Acta de facto como puerta de entrada al sistema, integra y coordina el cuidado asistencial, y resuelve la mayora de las necesidades de salud de la poblacin Entrega de servicios de especialidad en el lugar ms apropiado, los cuales se dan preferentemente en ambientes extra-hospitalarios

Atencin especializada

Acceso des-regulado a especialistas y predominio de atencin especializada en ambiente hospitalario No hay coordinacin asistencial

Acceso regulado a la atencin especializada pero de predominio hospitalario Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial pero que no cubren todo el espectro de servicios Centrado en el individuo

Mecanismos de coordinacin asistencial Centrado en la enfermedad

Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo del cuidado de la salud Centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio

Tipo de cuidado

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Gobernanza del sistema

No hay funcin clara de gobernanza

Mltiples instancias de gobernanza que funcionan en forma independiente unas de otras. Las instancias de participacin son limitadas

Un sistema de gobernanza nico y participativo para todo el RISS.

Gestin del sistema Gestin administrativa dbil

Gestin administrativa integrada pero Gestin integrada de sistemas administrativos y sin integracin de los sistemas de apoyo de apoyo clnico clnico Recursos humanos sucientes, pero con Recursos humanos sucientes, competentes y deciencias en cuanto a competencias comprometidos con el sistema tcnicas y compromiso con el sistema Mltiples sistemas que no se comunican entre s Financiamiento adecuado pero con incentivos nancieros no alineados Existen vnculos con otros sectores sociales Sistema de informacin integrado y que vincula a todos los miembros del RISS Financiamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con las metas del sistema como un todo
Redes Integradas de Servicios de Salud

Recursos humanos

Insucientes para las necesidades del sistema

Sistema de informacin No hay sistema de informacin Insuciente y discontinuo No hay vnculos con otros sectores

Financiamiento

Vnculo con otros sectores

Accin intersectorial amplia, mas all de los sectores sociales

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

CAPTULO 4: LOS INSTRUMENTOS DE POLTI CA PBLICA Y LOS MECANISMOS INSTITUCIO NALES DISPONIBLES PARA CONFORMAR REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud
Los formuladores de poltica, gestores y prestadores de servicios de salud disponen de una serie de instrumentos y mecanismos que los pueden asistir en la conformacin de RISS. La relevancia y la pertinencia de estos instrumentos y mecanismos dependern de cada realidad en particular, tema que ser discutido en la siguiente seccin de este captulo. El listado de opciones que se presenta en el Anexo II de este documento ha sido construido sobre la base de la revisin bibliogrca y discusiones del grupo de trabajo en RISS. El objetivo de este documento no es desarrollar cada instrumento o mecanismo de integracin en forma particular, sino ms bien hacer disponible un universo amplio de posibilidades de modo de ayudar en la identicacin de opciones, las cuales tendrn que desarrollarse posteriormente en forma especica. La disponibilidad de resultados de investigacin, relatos de experiencias y lecciones aprendidas, y conocimiento cientco sistematizado que respalda las opciones planteadas es muy variable. En algunos casos la evidencia emprica es muy fuerte, en otros es dbil, y en otros es inexistente. En todo caso, la lista propuesta seala los mecanismos identicados en la revisin bibliogrca realizada en apoyo al presente documento. Su inclusin en la lista debe ser vista en trminos de posibilidades, y no necesariamente en trminos de recomendaciones basadas en la evidencia. No obstante lo anterior, la revisin bibliogrca seala una fuerte efectividad de los siguientes instrumentos/mecanismos (87) (88): la identicacin de los miembros del sistema con la misin y los valores de la organizacin; un proceso de planicacin estratgica que promueve la contribucin de los todos componentes del sistema; polticas y prcticas de presupuesto que promueven la coordinacin a travs de las lneas de servicio; procesos de garanta/mejoramiento continuo de la calidad que son compartidos a travs de las unidades operativas; la integracin del personal de salud con el sistema; la gestin de casos y la gestin de la enfermedad; la integracin electrnica de la informacin clnica; y el sistema de pago per-cpita para la totalidad del RISS. Para propsitos de este documento, hemos agrupado los instrumentos y mecanismos referidos anteriormente en dos grupos principales: uno sobre instrumentos de poltica, y otro sobre mecanismos institucionales. El primer grupo est orientado a formuladores de poltica, ya sean estos del nivel nacional, regional o sub-regional (dependiendo del grado de descentralizacin del

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sistema). El segundo grupo est orientado a gestores y prestadores de servicios de salud. La agrupacin anterior es articial y tiene como nico propsito facilitar la presentacin de las opciones en el texto. En la realidad, la divisin entre formuladores de poltica y gestores/prestadores de servicios no es marcada, particularmente en situaciones donde no hay separacin de funciones al interior del sistema. Esto signica que las opciones de instrumentos de poltica y los mecanismos institucionales pueden ser utilizados en forma conjunta por diversos actores institucionales tanto pblicos como privados. INSTRUMENTOS DE POLTICA PBLICA Los instrumentos de poltica son los medios por los cuales los objetivos de poltica pblica son alcanzados (89). El instrumento de poltica pblica ms frecuentemente usado por los gobiernos es el jurdico. Sin embargo, desde el punto de vista del impacto de las polticas pblicas, es importante complementar los instrumentos jurdicos con otro tipo de instrumentos (90). Los instrumentos de poltica pblica disponibles son los siguientes: 1. 2. 3. Jurdicos, es decir el empleo de requerimientos/mandatos legales que toman la forma de ley (poder legislativo), decreto (poder ejecutivo), u orden judicial (poder judicial). Provisin directa de servicios, es decir la prestacin directa a travs de servicios del Estado, o intervencin en otros procesos institucionales de forma variada de modo de obtener resultados. Desarrollo de capacidades de otros, es decir la transferencia de recursos nancieros, informativos y organizacionales a terceras partes de modo de construir sus capacidades para alcanzar objetivos que son de inters tanto de las partes involucradas como de los hacedores de poltica. La accin est dirigida a facilitar el desarrollo de normas y procesos en sociedad con otros actores sociales. Impuestos y tarifas, que consiste en aumentar el costo de ciertas conductas. El foco es el cambio de conducta y la alteracin del proceso de mercado para el clculo de costos y benecios. Gasto y subsidios, es decir el uso de dinero en la forma de donacin, subsidio, transferencia y/o voucher que disminuye el costo de alguna conducta o resultado deseado. El foco tambin es el cambio de conducta y la alteracin del proceso de mercado para el clculo de costos y benecios. Informacin y exhortacin, que consiste en el uso de la informacin para cambiar conductas y/o visiones normativas. El instrumento asume que las personas tienen incentivos para cambiar sus conductas basados en la informacin. A diferencia del instrumento jurdico, el uso de la informacin se basa en una respuesta voluntaria.

4. 5. 6.

Para propsitos de presentar las opciones de instrumentos de poltica pblica, stas se han agrupado en dos sub-grupos: instrumentos jurdicos e instrumentos no-jurdicos. Los instrumentos no-jurdicos incluyen todas las opciones anteriores que no corresponden a la categora jurdica. MECANISMOS INSTITUCIONALES Los mecanismos institucionales son aquellos que se pueden aplicar a nivel de las instituciones gestoras y/o prestadoras de servicios de salud. Para propsitos de este documento, los mecanismos institucionales se han agrupado en dos sub-grupos: 1. 2. Vas clnicas, es decir mecanismos que se relacionan ms directamente con el proceso asistencial propiamente tal. Vas no-clnicas, es decir mecanismos que se relacionan ms directamente con los modelos de organizacin y gestin del sistema, en apoyo al proceso asistencial.

Como en casos anteriores, la separacin entre vas clnicas y vas no-clnicas es articial y se ha hecho con el nico propsito de facilitar la presentacin de las opciones en el texto. A continuacin se presenta el caso del Sistema Integrado de Salud del Municipio de Curitiba, Brasil, el cual sirve de caso para demostrar algunos de los instrumentos de poltica y mecanismos institucionales sealados en el Anexo II (Ver Caja N. 5).

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Caja N. 5. La Red Integrada de Servicios de Salud del Municipio de Curitiba, Brasil

La incoherencia entre la situacin epidemiolgica vigente en la ciudad y el modelo de atencin a la salud del Sistema Unico de Salud (SUS) gener, en la Secretara Municipal de Salud de Curitiba, una solucin expresa de implementar un Sistema Integrado de Servicios de Salud. Esta propuesta fue presentada, discutida y aprobada en la VI Conferencia Municipal de Salud de 2001 y tuvo su inicio de implementacin el ao 2002. Curitiba es la capital del Estado de Paran, localizada en la regin sur de Brasil. La ciudad tiene 1.8 millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%. La infraestructura en salud incluye: 96 unidades bsicas de salud, de las cuales 48 son operadas por equipos de salud familiar; 1.140 agentes comunitarios de salud (ACS) y 2.947 profesionales vinculadas a las unidades bsicas de atencin; 8 centros municipales de urgencias mdicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1 laboratorio de anlisis de laboratorio; y 24 hospitales contratados. El desarrollo del Sistema Integrado de Servicios de Salud incluy los siguientes componentes: La construccin de una base territorial para la red de atencin de salud. Los territorios denidos son: el domicilio, que corresponde a la unidad residencial de cada familia; la micro-rea, espacio de actuacin del ACS, que cubre 100 familias en promedio; el rea de responsabilidad, es decir el espacio de responsabilidad de cada unidad bsica de salud y donde debe darse la autosuciencia del primer nivel de atencin; el distrito sanitario, espacio de ms o menos 200 a 300 mil personas, donde se debe ofertar la atencin secundaria; y el municipio, donde debe darse la autosuciencia de la atencin terciaria. El municipio est dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad distrital que articula las unidades del primer nivel de atencin de su territorio. El fortalecimiento del primer nivel de atencin. En 1995 se dio un salto de calidad cuando comenz a implementarse el Programa de Salud de Familia (PSF), con base a los siguientes principios: una visin ampliada de la comunidad; atencin integral, continua y humanizada; intersectorialidad; la familia como ncleo bsico de abordaje de la atencin a la poblacin; y la competencia clnica. Con el apoyo de la Universidad de Toronto fueron incorporados, en la prctica del PSF, instrumentos de abordaje familiar como el genograma y el ciclo de vida. En el ao 2000, el distrito sanitario de Bairro Novo se transform en el primer distrito sanitario de salud de familia articulado en red que inclua los equipos de PSF, la unidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el centro de especialidades mdicas ambulatorial y el hospital de atencin materno-infantil. La integracin horizontal de los sistemas de apoyo clnico. Previo a la reforma, el sistema de apoyo diagnstico era atomizado, hacindose en diferentes unidades de procesamiento. En 1992 se cre el Centro de Apoyo Diagnstico (CAD). Varios laboratorios de patologa clnica fueron substituidos por un nica central de procesamiento, lo que permiti aumentar la escala de exmenes, automatizar los procedimientos, operarlos online e implementar sistemas de control de calidad internos y externos. Otro arreglo importante fue descentralizar la recoleccin de los exmenes para todas las unidades de salud del sistema municipal, y se introdujo un sistema logstico de recoleccin de las muestras. La reingeniera de los puntos de atencin a la salud. La Secretaria Municipal viene promoviendo un movimiento que busca dar la atencin apropiada en el lugar apropiado. Para ello, ella ha estimulado los procedimientos de atencin domiciliaria, las unidades de atencin de urgencia de 24 horas y las unidades ambulatorias de especialidad. La integracin vertical de los sitios de atencin y de los sistemas de apoyo. La Secretaria Municipal ha implementado el carn de calidad-salud, la historia clnica nica electrnica, la central nica de marcacin de consultas especializadas y la central metropolitana de camas hospitalarias.

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Redes Integradas de Servicios de Salud

El fortalecimiento de la gobernanza de la red de atencin de la salud. La gobernanza de la red de atencin a la salud es ejercida por la Secretara Municipal de la Salud, la cual ha venido fortaleciendo sus capacidades institucionales para la gestin del sistema municipal de salud. El ao 1998, la Secretara se adhiri a la gestin plena del sistema municipal. Este nivel de gestin oblig al renamiento de los mecanismos de control, evaluacin y auditoria tanto de los prestadores propios como de los contratos con los prestadores privados. Otro elemento clave de la gobernanza es la participacin social a travs de los Consejos de Salud y de las Conferencias Municipales de Salud. Por otra parte, se ha venido desarrollando mecanismos para escuchar y empoderar a los usuarios de los servicios de salud. En el ao 1993, se constituy la Central de Atencin al Usuario con la nalidad de canalizar los reclamos y denuncias, otorgar informacin/orientaciones y recibir sugerencias para mejorar los servicios. El ao 2004 fue introducida una encuesta regular sobre satisfaccin de los usuarios, por va telefnica, y que se realiza dos veces por ao. El resultado de esta encuesta forma parte de la evaluacin de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeo.
Fuente: Vilaa Mendes E. Redes de ateno sade no sistema nico de sade do brasil: estudo de caso apresentado OPS. Junho de 2007.

La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles con base a las diferentes realidades de los sistemas de salud de la Regin
Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn para la mayora de los pases de la regin, su orden de magnitud y sus causas primarias son distintas dependiendo de cada situacin en particular. Del mismo modo, las opciones de poltica y las estrategias para superarla dependern a su vez de la factibilidad tcnica y viabilidad poltica, econmica y social de cada contexto. Cada pas/realidad local deber desarrollar su propia estrategia para la implantacin de RISS, de acuerdo con sus recursos econmicos, circunstancias polticas, capacidades administrativas, y desarrollo histrico de los servicios. Se espera entonces que el marco de atributos esenciales de los RISS y las opciones de instrumentos de poltica y de mecanismos institucionales propuestos ayuden a este proceso. No obstante lo anterior, al hacer un anlisis de la situacin regional es posible identicar algunas situaciones tipo que requerirn, de una forma u otra, ciertos tipos de prioridades en trminos de los atributos a desarrollar, como tambin del tipo de instrumento o mecanismo a utilizar. A continuacin se presentan algunas de estas situaciones. SISTEMAS DE SALUD ALTAMENTE SEGMENTADOS Estos sistemas se caracterizan por serios problemas de duplicacin de servicios y recursos entre los sub-sistemas que los componen, al igual que elevados niveles de inequidad en el acceso a servicios entre ellos. Los problemas se pueden dar por ejemplo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social, o entre el sub-sector pblico (Ministerio de Salud y Seguridad Social) y el sector privado, o entre distintos esquemas de nanciamiento/aseguramiento al interior del sector pblico, incluidas empresas pblicas, fuerzas armadas, estamentos profesionales, etc. En este tipo de sistemas, las ineciencias de la excesiva segmentacin del nanciamiento/aseguramiento de la salud pueden ser parcialmente compensadas por distintos esquemas de integracin a nivel de la prestacin de los servicios, los cuales pueden contribuir a disminuir los niveles de duplicacin de servicios e infraestructura entre sub-sistemas, particularmente en zonas urbanas. Adems, esquemas de este tipo podran ser los primeros pasos de un proceso que nalmente pudiera llevar tambin a la integracin del nanciamiento/aseguramiento de la salud, eliminando gradualmente la segmentacin del sistema. En el caso que hubiera la decisin poltica de avanzar en la integracin virtual de los servicios (sin cambios en la propiedad de los activos), estos sistemas deben concentrarse en desarrollar sistemas de gobernanza, gestin, informacin y coordinacin asistencial compartida entre los sub-sistemas. A nivel corporativo, los distintos sub-sistemas pueden establecer relaciones virtuales a travs de alianzas estratgicas, acuerdos u/o contratos entre las partes. A nivel operativo, los esquemas de integracin entre distintos sub-sistemas pblicos pueden construirse fundamentalmente sobre la base del desarrollo de mecanismos institucionales, tanto clnicos como no clnicos. En el caso de la integracin entre los sub-sistemas pblico y privado, la herramienta de eleccin ser el uso de contratos entre las partes.

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SISTEMAS SIN COBERTURA UNIVERSAL En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de acceso a los servicios, bienes y oportunidades de salud por segmento o grupo de la poblacin beneciaria y el predominio de programas verticales en la prestacin de los servicios de salud. En este tipo de sistemas la prioridad de integracin es denir la poblacin/territorio a cargo, conocer sus necesidades y preferencias en salud y desarrollar un 1er nivel de atencin que preste servicios integrales a toda la poblacin. Tambin se deben desarrollar mecanismos de derivacin a la atencin de especialidad en los casos que corresponda. En trminos de los instrumentos de poltica pblica a utilizar, se pueden emplear una combinacin de instrumentos jurdicos y no-jurdicos para garantizar acceso a los servicios de salud a toda la poblacin. En los casos donde no existan prestadores privados, el estado debe garantizar la cobertura de toda la poblacin a travs de la prestacin directa de servicios. En los casos donde existan prestadores privados (con o sin nes de lucro), se pueden explorar posibilidades de compra de servicios al sector privado. En este tipo de situaciones, probablemente se requerirn modelos de atencin de tipo intercultural, apoyados por agentes comunitarios de salud, de modo de adecuar los servicios a las preferencias culturales de la poblacin servida. SISTEMAS CON DESCENTRALIZACIN QUE FRAGMENTA LA PRESTACIN DE SERVICIOS En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de coordinacin asistencial entre niveles asistenciales con distinta dependencia administrativa, y la falta de economas de escala para la prestacin de servicios especializados en el caso de descentralizaciones con bajos volmenes de poblacin beneciaria. En estos sistemas la prioridad fundamental es mejorar los mecanismos de coordinacin asistencial entre los niveles de atencin. Como este tipo de situacin se da normalmente entre sistemas que se encuentran en la esfera de lo pblico, los sistemas debern privilegiar mecanismos de tipo institucional para coordinar el continuo asistencial, haciendo uso de las vas clnicas y no-clnicas. En el caso de la falta de economas de escala, los distintos entes administrativos locales (municipios, distritos, jurisdicciones) pueden asociarse mediante esquemas de integracin virtual (alianzas, consorcios, acuerdos y/o contratos) para mejorar economas de escala, particularmente para optimizar los sistemas de apoyo clnico tales como provisin de medicamentos, insumos y equipamiento mdico, entre otros. SISTEMAS CON SEPARACIN DE FUNCIONES Y GRAN DIVERSIDAD DE PRESTADORES DE SERVICIOS En este tipo de sistemas, el problema fundamental de integracin es la duplicacin de servicios y recursos a nivel de los prestadores. En este caso, el ente asegurador/nanciador de la salud dispone de mltiples opciones de prestadores de servicios, incluidos prestadores propios que cuentan con mayores niveles de autonoma administrativa, y los prestadores compiten unos con otros por la prestacin de servicios y el acceso a nanciamiento. El ente comprador de servicios debe evaluar los pro y contra de comprar servicios a terceros o desarrollar una infraestructura propia para la prestacin de servicios. En estos sistemas, el atributo a desarrollar es la capacidad de gestin integrada del sistema, y particularmente la funcin de compra del sistema. Por otro lado, los prestadores deberan tender a la consolidacin y fusin de sus estructuras, sobre todo si los compradores de servicios modican el mecanismo de pago desde un sistema de pago por servicio a un sistema de pago capitativo. En consecuencia, los instrumentos de poltica preferidos para promover la integracin de servicios son los basados en los incentivos nancieros.

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CAPTULO 5: LA HOJA DE RUTA PARA AVANZAR EN EL DESARROLLO DE REDES INTE GRADAS DE SERVICIOS DE SALUD EN LA RE GIN DE LAS AMRICAS

Las lecciones aprendidas


La implementacin pasada de redes/sistemas integrados ha dejado valiosas lecciones que nos ayudan a formular una estrategia exitosa de implementacin. Entre las lecciones aprendidas ms importantes podemos destacar (91) (92) (93) (94): 1. Los procesos de integracin son difciles, complejos y de largo plazo. La integracin debe pensarse en trminos de una evolucin en el tiempo; 2. Los procesos de integracin requieren cambios sistmicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales; 3. Existen ms ejemplos de polticas a favor de la integracin de los servicios que ejemplos de implementacin real. La gestin del cambio requerir de acciones a varios niveles, incluyendo el compromiso del personal de salud, los gestores y los formuladores de poltica; 4. La integracin de los servicios no signica necesariamente que todo deba ser integrado en un solo esquema. En la realidad, existen mltiples formas y niveles de integracin que se pueden dar al interior del sistema; 5. Diversos estudios sugieren que la integracin del personal de salud con el sistema, la integracin de los sistemas de informacin, y la integracin clnica son las que se perciben por los gerentes y prestadores como los ms difciles de lograr; 6. Las estructuras clnica, gerencial y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente; 7. El alineamiento de los incentivos nancieros es fundamental. En la medida que los mecanismos de pago/compensacin entre el hospital y el 1er nivel de atencin sean diferenciados, surgirn problemas y tensiones y los incentivos para la integracin se vern debilitados; y 8. La integracin no es una cura para la falta de recursos. Por otro lado, la revisin bibliogrca realizada permite identicar una serie de barreras y factores facilitadores para la integracin, los cuales se resumen en la siguiente tabla (95) (96) (97) (98):

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Tabla N. 9. Barreras y facilitadores de la conformacin de RISS

Barreras para las RISS 1. La predominancia del modelo centrado en el cuidado agudo e intra-hospitalario 2. Incentivos nancieros no alineados 3. Sistemas con prestadores de servicios demasiado distanciados geogrcamente, o que se sobreponen sobre territorios poltico-administrativos distintos 4. Brechas en la cadena de informacin, incluidas informacin clnica, administrativa y nanciera. 5. Roles y responsabilidades entre gestores del sistema y las unidades operativas que no son claramente comprendidas o delimitadas. 6. Falta de personal entrenado en las nuevas competencias del sistema. 7. Resistencia a ceder autonoma y control

Facilitadores para las RISS 1. Compromiso poltico con la formacin y desarrollo de los RISS 2. Claridad de propsito y visin 3. Participacin del personal de salud en roles claves de liderazgo 4. Alineamiento de los incentivos nancieros y estmulos que reconozcan desempeo del sistema como un todo 5. Foco en la persona/usuario del sistema 6. Sistemas de informacin y tecnologas que apoyen las metas y operacin del sistema. 7. nfasis permanente en el mejoramiento de la calidad

Como se seal previamente, el desarrollo de RISS no es fcil debido a que la mayora de los sistemas no pueden desmantelar totalmente sus estructuras existentes y reemplazarlas de forma inmediata con nuevas estructuras compatibles con el nuevo esquema. Por lo tanto, los esfuerzos de reestructuracin deben comenzar desde las estructuras existentes (99). Las estructuras organizacionales existentes tienden a crear o perpetuar barreras al desarrollo de los RISS. Muchos actores buscan aferrarse a las estructuras antiguas de gestin y gobernanza, enraizadas en la autonoma institucional, la cual enfatiza la gestin de departamentos individuales, la proteccin de territorios y el llenado de camas hospitalarias. Muchos miembros del sistema pueden percibir los esfuerzos de integracin como esquemas corporativos para usurpar el poder de las unidades operativas ms que como una forma de mejorar el cuidado de las personas y/o la comunidad. La implementacin de los RISS generar resistencias al cambio, las cuales pueden ser de orden individual o de orden organizacional. A nivel individual, las resistencias se producen por cambios en los hbitos de trabajo, en la seguridad del trabajo, en factores econmicos (cambios en el nivel de ingreso), o simplemente por miedo a lo desconocido. A nivel organizacional, las resistencias se producen por inercia estructural, por amenaza a la experticia, por amenaza a las relaciones de poder, o por amenaza a las asignaciones de los recursos. No obstante la gran variacin de los contenidos a implementar, y con base en las lecciones aprendidas en el pasado, se pueden recomendar algunas estrategias/orientaciones generales para facilitar la implementacin de los RISS: DESARROLLAR UN PLAN ESTRATGICO PARA EL RISS Tradicionalmente, las decisiones concernientes al desarrollo, adquisicin y fusin de unidades operativas, servicios y otros componentes se han hecho sobre la base de esfuerzos puntuales y sin los necesarios vnculos con las estrategias/planes nacionales de salud. La falta de una estrategia apropiada ha producido situaciones que ya sea no tienen los componentes necesarios para el sistema, o tienen componentes contradictorios con los atributos del RISS. El plan debe detallar los vnculos con la estrategia nacional de salud, las prioridades de la red, la asignacin de los recursos, el plan operativo correspondiente, y los responsables de su cumplimiento. Debido a que el foco principal del sistema es la integracin del cuidado a las personas, el plan debe incorporar objetivos explcitos de integracin clnica. El desarrollo del plan debe ser incremental y priorizar algunas reas clave, las cuales

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deben concentrar los esfuerzos iniciales. La concentracin de esfuerzos permite experimentar y aprender de los errores sin afectar a la totalidad del sistema. COMUNICAR EL COMPROMISO DEL LIDERAZGO Los conceptos de RISS y de integracin son poco conocidos para muchas de las personas que trabajan en los servicios de salud. El rol del liderazgo es entonces vital para hacer estos conceptos ms entendibles y ms aceptables para el personal de la salud. El liderazgo necesita comunicar la visin, la misin y la estrategia de integracin a lo largo de toda la organizacin. GANAR LA ACEPTACIN DE LAS UNIDADES OPERATIVAS La aceptacin de las unidades operativas puede ser conseguida a travs de: i) comunicar claramente el rol estratgico de cada unidad operativa al interior del sistema; ii) desarrollar el plan estratgico del sistema en forma conjunta con las unidades operativas; iii) asignar a los gerentes responsabilidades gerenciales que cruzan todas la unidades operativas del sistema; iv) fomentar la participacin del personal de salud en instancias de gobernanza y gestin; v) capacitar al personal en las nuevas competencias que requiere el sistema; y vi) manejar efectivamente las comunicaciones internas. DESARROLLAR UNA CULTURA FUERTE DE SISTEMA El desarrollo de una cultura fuerte de sistema se puede obtener mediante la comunicacin de las metas, los valores y la estrategia del sistema; el reconocimiento de los xitos del sistema como un todo; el desarrollo de equipos multidisciplinarios y personal polivalente; y el alineamiento de incentivos, recompensas y evaluacin de desempeo con perspectiva sistmica. Adems, se puede promover la formacin de campeones de la integracin, es decir lderes de opinin que apoyan la transformacin de la cultura del sistema a lo largo de toda la organizacin. EXPLORAR LAS OPCIONES DE INTEGRACIN REAL O VIRTUAL El RISS debe decidir si privilegiar una integracin vertical real o una integracin vertical virtual. Al respecto, la revisin bibliogrca realizada no ha demostrado evidencia emprica que privilegie una alternativa por sobre la otra (100). La eleccin de la alternativa depender de las particularidades del ambiente externo y de las capacidades internas de las organizaciones comprometidas, es decir, se requiere de un anlisis sobre: i) los costos de transaccin (costos de informacin, hacer contratos, supervisar contratos); ii) la facilidad de acceso a la informacin; y iii) la estabilidad de las relaciones contractuales. No obstante lo anterior, la revisin de la literatura disponible indic que algunos autores ven en la integracin vertical real un mayor riesgo de atenuacin de los incentivos y de prdida de la adaptabilidad al cambio. En contraposicin, otros autores ven en la integracin virtual un mayor riesgo de inestabilidad de la red de proveedores, la cual a su vez amenaza la continuidad de la atencin asistencial y la libertad de eleccin.

La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzar en el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud
La iniciativa de OPS para el desarrollo de los RISS se enmarca dentro del objetivo estratgico No. 10 del Plan Estratgico de la Organizacin para el perodo 2008-2012 (101), el cual busca mejorar la organizacin, gestin y prestacin de los servicios de salud a travs del desarrollo de opciones de poltica y estrategias para integrar las redes/sistemas de servicios de salud. Del mismo modo, la iniciativa de los RISS busca dar cumplimiento a los mandatos regionales contenidos en la Declaracin de Montevideo sobre la renovacin de la APS; en La Agenda de Salud para Las Amricas 2008-2017; y en el Consenso de Iquique de la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud (sealados anteriormente en el Captulo 1 de este documento). Como se ha dicho anteriormente, la gran variedad de contextos externos y realidades internas de los sistemas de prestacin de servicios de salud impiden hacer recomendaciones rgidas y demasiado especcas para el desarrollo y/o consolidacin de los RISS en la Regin. En este sentido, cada pas/realidad local deber desarrollar su propia estrategia para la implantacin de

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

RISS, de acuerdo con sus recursos econmicos, circunstancias polticas, capacidades administrativas, y desarrollo histrico de los servicios. No obstante lo anterior, la iniciativa de desarrollo de los RISS requiere de una Hoja de Ruta, que sin desconocer las distintas realidades de los pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin, denir lneas estratgicas de accin, delimitar responsabilidades de los diferentes niveles de la Organizacin, y tener un cronograma general de implementacin. En trminos generales, la primera fase de la iniciativa (2008-2009) correspondera a la fase de identicacin de los principales problemas de la fragmentacin de los servicios de salud y a la elaboracin de los planes nacionales para el desarrollo y/o consolidacin de los RISS. La segunda fase (a partir del 2009) correspondera a la implementacin de los planes nacionales; y su continua evaluacin. Para lo anterior, la Ocina Regional de la OPS/OMS priorizar a aquellos pases que hayan programado el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud dentro de sus respectivos planes de trabajo para el bienio 2008-2009. Hasta nales de abril de 2008, estos pases corresponden a: Bolivia, Belice, Chile, Colombia, Repblica Dominicana, Mxico, Panam, Paraguay, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela, El Salvador, Ecuador y Guatemala. Adems, la OPS trabajar estrechamente con Cuba, Brasil y Costa Rica, pases que ya tienen desarrollos importantes en el tema, y que forman parte de la lnea de base de la iniciativa para el perodo 2008-2009. Las consultas tcnicas nacionales y regionales sobre las RISS han colocado como prioridades de cooperacin tcnica los siguientes atributos de las RISS: sistemas de informacin, gobernanza, gestin integrada, nanciamiento e incentivos, primer nivel de atencin y recursos humanos. A continuacin se presentan las principales lneas estratgicas de accin para el desarrollo y/o consolidacin de los RISS, segn los niveles de cooperacin tcnica de la Organizacin: A NIVEL DE PAS Los Estados Miembros, con el apoyo de las Representaciones de OPS/OMS en los pases, debern: 1. Tomar conciencia sobre le problema de la fragmentacin de los servicios de salud al interior del sistema de salud, y si fuera el caso, al interior de los sub-sistemas que lo componen. 2. Priorizar la implementacin de los RISS dentro de la agenda poltica del sector, disponibilizando los recursos necesarios para su desarrollo y/o consolidacin. 3. Haciendo uso de los aportes de este documento (atributos esenciales, esquema de progresin, opciones de instrumentos de poltica y mecanismos institucionales) elaborar un plan nacional de accin para el mediano plazo (3 a 5 aos) que busque el desarrollo y/o consolidacin de los RISS como modalidad preferida de prestacin de servicios de salud al interior del pas. 4. Propiciar un dilogo con todos los actores relevantes, y en forma particular con los prestadores de servicios de salud y la comunidad en general, sobre el problema de la fragmentacin de los servicios, sobre el concepto y los benecios de los RISS, sobre las prioridades de accin en materia de RISS, y sobre las opciones y las estrategias disponibles para avanzar en su desarrollo. 5. Implementar las recomendaciones del plan nacional de accin. 6. Evaluar los resultados del plan de accin. A NIVEL SUB REGIONAL Las entidades sub-regionales, con el apoyo de OPS, deber: 1. Evaluar la posibilidad de acciones conjuntas y/o colaboracin entre pases, particularmente en situaciones de fronteras comunes y/o compra de servicios de salud entre pases.

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Redes Integradas de Servicios de Salud

A NIVEL REGIONAL La Ocina Regional de la OPS/OMS, en coordinacin con las Ocinas de Pas, debern: 1. Abogar por el desarrollo de los RISS en los pases de la Regin. 2. Apoyar a los pases de la Regin en la elaboracin de sus planes nacionales de accin para el desarrollo y/o consolidacin de los RISS. 3. Prestar cooperacin tcnica directa a los pases en apoyo del desarrollo y/o consolidacin de los RISS. 4. Desarrollar herramientas, metodologas y guas para el desarrollo de las RISS. 5. Monitorear y evaluar el progreso de las RISS en los pases de la Regin. 6. Propiciar el intercambio de experiencias exitosas de RISS entre los pases de la Regin, y en ocasiones con pases de otras regiones del mundo. 7. Movilizar recursos en apoyo al desarrollo de los RISS en la Regin. 8. Desarrollar trabajo inter-programtico al interior de la OPS para incorporar el concepto de los RISS en la cooperacin tcnica de la Organizacin, particularmente en el rea de enfermedades crnicas no-transmisibles y/o en otras condiciones de salud que requieren de gran coordinacin asistencial de los servicios de salud. 9. Promover un dilogo con la comunidad internacional de instituciones de desarrollo, organismos nancieros y/o donantes con el objeto de tomar conciencia sobre el problema de fragmentacin de los servicios de salud y buscar su apoyo para el desarrollo de los RISS.

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

ANEXO I
Consultas Nacionales y Subregionales Sobre RISS
Durante el perodo de Mayo de 2008 a Octubre de 2008 la OPS-OMS realiz una serie de consultas tcnicas sobre el documento de posicin sobre RISS con sus Estados Miembros. Dependiendo del caso, algunas de ellas fueron de carcter nacional, mientras que otras fueron de carcter subregional. Las consultas se hicieron sobre la base de un formato y cuestionario pre-establecido. En trminos generales, los objetivos de las consultas eran los siguientes: i) Debatir la situacin del pas con relacin a la fragmentacin de los servicios de salud y los esfuerzos/iniciativas nacionales para superarla y promover el cuidado integral e integrado para todos los ciudadanos del pas; y ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Sistemas Integrados de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas (Versin 8 de mayo de 2008). La metodologa empleada fue la de taller de trabajo de uno o dos das de duracin. En los talleres participaban un nmero variable de expertos nacionales en el tema (generalmente entre 15 a 30 expertos). Los expertos convocados solan incluir representantes del Ministerio de Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas (dependiendo del caso), gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud, universidades, sociedad civil, sociedades profesionales y otros actores pertinentes. A continuacin se detallan las consultas efectuadas en este perodo. Lugar de encuentro Quito, Ecuador Santiago, Chile Cuidad de Guatemala, Guatemala Brasilia, Brasil Asuncin, Paraguay Buenos Aires, Argentina Belize Montevideo, Uruguay Bridgetown, Barbados Fecha de encuentro 1ro de Mayo de 2008 14 de Mayo de 2008 18-19 de Junio de 2008 5 de Agosto de 2008 8 de Agosto de 2008 9 de Septiembre de 2008 14 de Octubre 16-17 de Octubre de 2008 23-24 de Octubre de 2008 Ecuador Chile Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam y Repblica Dominicana Brasil Paraguay Argentina Belize Uruguay Anguilla, Antigua and Barbuda, Barbados, British Virgen Islands, Dominica, Grenada, Montserrat, St. Kitts and Nevis, St. Lucia y St. Vincent Pases participantes

La Habana, Cuba Mxico

23 de Octubre de 2008 3 de Noviembre

Cuba Mxico

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ANEXO II

Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS


A continuacin se presentan en formato de matriz las opciones de instrumentos de poltica y de mecanismos institucionales disponibles para la conformacin de los RISS, las cuales se han organizado de acuerdo a los atributos esenciales de los RISS. Al respecto, y para facilitar su lectura, la matriz ha sido organizada de la siguiente forma: Para evitar repeticiones innecesarias, cada instrumento y/o mecanismo posible es mencionado en una sola oportunidad, an cuando el instrumento y/o mecanismo pudiera listarse en ms de una categora de clasicacin (p. Ej. algunas opciones que se pueden considerar como instrumentos de poltica del tipo desarrollo de capacidades de otros, agrupados en la categora de instrumentos no-jurdicos, pueden considerarse tambin opciones bajo la categora mecanismos institucionales no-clnicos). Del mismo modo, cada instrumento/mecanismo ha sido listado en la celda de la matriz que ms lo representa, an cuando pudiera listarse en distintas categoras de instrumento de poltica y/o mecanismo institucional, o atributo de los RISS.

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Matriz de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud Instrumentos de poltica pblica Jurdicos No-jurdicos Vas clnicas Mecanismos institucionales Vas no-clnicas

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Atributo RISS

Poblacin/territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema Asignar poblacin a servir con base territorial Requerir desagregacin de la informacin de salud a nivel de sub-poblaciones

Disponibilizar herramientas de diagnsticos de situacin de salud (registros vitales, vigilancia, estudios epidemiolgicos, evaluaciones comparativas, evaluaciones corporativas, investigacin cualitativa, tcnicas de evaluacin rpida, etc.) Realizar anlisis de situacin de salud conjuntamente con otros sectores de la economa Disponibilizar herramientas de planeacin de los servicios de salud con base a las necesidades de salud de la poblacin

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Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyen servicios de salud publica, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y tratamiento oportunos, rehabilitacin y cuidados paliativos, todos bajo un nico paraguas organizacional

Denir un conjunto de prestaciones/servicios lo ms amplio posible o programar la oferta de servicios, incluyendo parmetros de calidad de la atencin Normar tamao mnimo poblacional para el funcionamiento del sistema/redes de servicios de salud de acuerdo a criterios de eciencia y economas de escala Acreditar redes de servicios/sistemas integrados (en oposicin a la acreditacin de establecimientos individuales) Establecer un marco jurdico que facilite las consolidaciones, fusiones, formacin de alianzas y formacin de grupos de prctica clnica Estimular la integracin de prestadores a travs de incentivos nancieros y no-nancieros para la formacin de sistemas integrados Desarrollar planes de inversin en infraestructura acorde con RISS, de acuerdo a estudios de oferta (optimizada) y demanda (proyectada) Disponibilizar herramientas para el anlisis de alternativas de prestacin de servicios, incluyendo la compra de servicios o el desarrollo de infraestructura propia Crear grupos de prctica clnica con mltiples especialidades, incluyendo mdicos de familia o generalistas, todos ejerciendo en el mismo establecimiento y compartiendo responsabilidades en forma conjunta para todo el sistema.

Redes Integradas de Servicios de Salud

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Un 1er nivel de atencin que acta de facto como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina el cuidado de la salud, y que resuelve la mayora de las necesidades de salud de la poblacin Normar la puerta de entrada al sistema a travs del 1er nivel de atencin Normar prestacin de servicios personales y servicios de salud pblica en forma conjunta

Estimular la formacin de personal de 1er nivel a travs de subsidios para su formacin y/o oferta educativa directa Nivelar salarios de personal del 1er nivel de atencin con personal de especialidades Desincentivar programas verticales, con la excepcin de indicaciones justicadas Fusionar esquemas de nanciamiento de los servicios personales y los servicios de salud pblica, en los casos que corresponda Educar a la poblacin sobre los benecios de hacer uso del 1er nivel de atencin en oposicin a la consulta de especialistas Terminar con los esquemas de recuperacin de costos y pago directo de bolsillo para los servicios del 1er nivel de atencin

Responsabilizar al equipo de 1er nivel por un grupo poblacional/comunidad denido especializar el cuidado del 1er nivel de atencin a travs del empleo de mdicos y enfermeras generalistas, integralistas o de familia Implementar equipos multidisciplinarios Incorporar especialistas al equipo de 1er nivel de acuerdo a necesidades de salud (nutricionistas, sioterapeutas, asistentes sociales, dentistas, pediatras, gineco-obstetras, internistas, etc.) Potenciar capacidad diagnstica y teraputica del 1er nivel a travs de servicios bsicos de laboratorio, radiologa, mamografa, espirometra, ECG y ciruga ambulatoria mnima Implantar esquemas de extensin horaria para facilitar el acceso a la atencin Implantar esquemas de servicios de urgencia del 1er nivel de atencin

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Entrega de servicios de especialidad en el lugar ms apropiado, los cuales se dan preferentemente en ambientes extra-hospitalarios

Normar la conformacin de redes de servicios de salud de base regional (en oposicin a redes de base hospitalaria) Normar niveles de atencin con base a criterios demogrco-epidemiolgicos, de equidad , eciencia, y disponibilidad de recursos Regular el acceso a especialistas Regular el acceso al cuidado intra-hospitalario

Construir infraestructura ambulatoria de especialidad fuera del ambiente hospitalario Facilitar proceso de reingeniera hospitalaria a travs de esquemas de ciruga ambulatoria, hospital de da, cuidados progresivos del paciente, cuidados en el hogar, hospicios y hogares de enfermera Reestructurar la oferta de servicios hospitalarios a travs de cierre de hospitales, fusiones, consolidaciones y cierres parciales de camas hospitalarias, cuando se observa exceso de oferta En realidades de escasa oferta de servicios hospitalarios, la creacin y/o ampliacin de la oferta de camas hospitalarias sobre la base de estudios de oferta y demanda, siempre y cuando se den dentro del marco de la substitucin de los servicios de salud Estimular formacin de generalistas y desincentivar la formacin de especialistas de acuerdo a necesidades de salud de la poblacin Realizar auditoras de egresos hospitalarios para determinar si el cuidado fue provisto en el sitio ms apropiado

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios

Normar Guas de Prctica Clnica (GPC) para todo el sistema Normar que el 1er nivel de atencin sea el coordinador de la atencin asistencial

Historia clnica nica Mapas de atencin, trayectorias clnicas y protocolos Guas de referencia y contrarreferencia a nivel inter-institucional Hoja de interconsulta/referencia Informe mdico/de alta hospitalaria Sesiones clnicas integradas entre niveles asistenciales Rotaciones de personal entre niveles asistenciales Gestin de casos Gestin de enfermedad Lneas de servicios clnicos Telemedicina

Cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio

Normar carta de derechos de atencin de las personas/pacientes Establecer mecanismos jurdicos para que las personas puedan hacer exigibles sus derechos de atencin Normar modelos de atencin centrados en las personas, la familia y la comunidad/territorio Normar modelos de atencin de enfoque intercultural y de gnero Educar a la poblacin sobre sus derechos a la atencin de salud Disponibilizar informacin sobre la salud y los servicios de salud a la poblacin

Incorporar agentes comunitarios de la salud Incorporar la medicina tradicional/no-aloptica Incorporar modelos de cuidados en el hogar y/o comunitarios Incorporar esquemas de autocuidado de la salud y auto/gestin de la enfermedad Incorporar esquemas de participacin de las personas en las decisiones clnicas que las envuelven

Capacitar al personal de salud sobre los derechos de atencin a la salud de las personas/pacientes, y sobre los nuevos modelos de atencin

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Un sistema de gobernanza participativo y nico para todo el RISS

Crear instancia de gobernanza del sistema a nivel regional o sub-regional, dependiendo del caso (regin, provincia, estado, distrito, municipio) Crear directorio con representacin de actores relevantes, incluidos los proveedores y la comunidad Normar estructuras de gobernanza corporativa nica para todo el sistema (director ejecutivo y/o directorio corporativo) Capacitar director ejecutivo/directorio en gestin de sistemas Rotar miembros de gobierno por las distintas unidades operativas del sistema Educar a la poblacin y a los prestadores de salud sobre los benecios de los sistemas integrados

Elaborar misin, visin, valores y objetivos del sistema como un todo en forma participativa Realizar planicacin estratgica, asignacin de recursos y evaluacin de desempeo en forma compartida por todo el sistema Consensuar sistema de monitoreo y evaluacin de desempeo del sistema, con metas para la totalidad del sistema, al igual que con metas individuales para las distintas unidades operativas

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Gestin integrada de los sistemas administrativos y de apoyo clnico

Crear instancia de gestin del sistema a nivel regional o sub-regional, dependiendo del caso (regin, provincia, estado, distrito, municipio)

Propiciar gestin basada en el desempeo y los resultados del sistema como un todo Propiciar cultura organizacional del sistema como un todo Implementar diseos organizacionales matriciales (entre lneas productivas basadas en productos/servicios y lneas basadas responsabilidad geogrca y/o de mercado) Asegurar los aspectos gerenciales de estructura, planicacin y coordinacin de los esfuerzos de mejora de la calidad Elaborar contratos, contratosprograma y/o compromisos de gestin con metas de integracin clnica/administrativa al interior del sistema Instaurar centrales de regulacin (citas) nica para los pacientes Mejorar sistemas de comunicacin al interior del sistema (e-mail, telfonos) Compartir sistemas de apoyo clnico al interior del sistema (laboratorio clnico, radiologa, banco de sangre, anatoma patolgica, etc.) Compartir sistemas de provisin de medicamentos e insumos mdicos al interior del sistema

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Recursos humanos sucientes, competentes y comprometidos con el sistema

Flexibilizar requerimientos de certicacin y re-certicacin del personal de salud modo de facilitar reasignaciones al interior del sistema

Desarrollar esquemas de carrera funcionaria para personal del sistema Trabajar conjuntamente con las entidades formadoras de recursos humanos con el objetivo de producir personal acorde con el nuevo sistema (trabajo en equipo, abordaje de sistemas, mejoramiento continuo de la calidad, uso de guas y protocolos, anlisis de costo-efectividad y costo-benecio, epidemiologa, diagnstico de situacin de salud con base poblacional, etc.) Propiciar formacin de equipos de trabajo multidisciplinarios y trabajadores multi-propsito Capacitar y re-capacitar personal para crear una fuerza de trabajo exible que puede ser utilizada a travs de todos los sitios de atencin Implementar programas de capacitacin del personal en forma integrada Implementar proyectos de investigacin mixtos al interior del sistema

Sistema de informacin integrado y que vincula a todos los miembros del RISS

Normar sistemas de informacin de base poblacional Normar sistemas de informacin que desagreguen informacin de acuerdo a sub-grupos poblacionales

Diseminar informacin sobre el desempeo del RISS con todos los miembros del sistema, incluida la comunidad. Capacitar a formuladores de poltica, gestores y prestadores en el anlisis de datos de modo de generar informacin y conocimiento para la accin Monitorear desempeo de los RISS sobre la base de tarjetas de reporte (Scorecard) que incluyan variables nancieras, de acceso, de calidad y de resultados

Historia clnica nica electrnica Identicador (cdigo) comn y nico para todo el sistema (tanto para datos clnicos como para datos administrativos) Informatizar toda la informacin clnica de los usuarios Implementar sistemas de orientacin a la decisin clnica Realizar encuestas de satisfaccin de los usuarios con los servicios Disponibilizar sistemas de consulta en lnea para los usuarios

Central de regulacin (citas) nica y automatizada para los pacientes Implementar tarjeta sanitaria inteligente Informatizar sistemas de gestin administrativa, presupuestaria, nanciera, contable, de costos, etc.

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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

Financiamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con las metas del sistema

Desarrollar incentivos nancieros para la integracin del sistema (p. ej. pago per-capita ajustado por riesgo para toda la red) Incentivos nancieros especiales para estimular servicios de fomento y prevencin Mayor asignacin relativa de recursos nancieros (de operacin y de capital) para el 1er nivel de atencin y otros servicios ambulatorios no hospitalarios Implantar mecanismos de remuneracin de los mdicos de modo que compartan el riesgo nanciero con respecto al desempeo del sistema

Desarrollar incentivos nancieros para el cumplimiento de las metas en salud, la integracin del sistema como un todo y la entrega de los servicios en el lugar ms costo efectivo Integrar el sistema de presupuestacin de todo el sistema Instaurar modalidad de centros de costos

Accin intersectorial amplia

Desarrollar programas de accin conjunta intersectorial Financiar esquemas de prestacin de servicios de salud/sociales integrados

Implementar acciones de salud a nivel del hogar, la comunidad, las escuelas y los lugares de trabajo

Crear equipos de asistencia social

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BIBLIOGRAFA
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