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Fisiopatologa Hematologa HEMATOLOGIA

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Hematopoyesis Proceso de proliferacin y maduracin de: eritrocitos (no tienen ncleo), Plaquetas, Linfocitos T, Linfocitos Natural Killer, Clulas plasmticas, Macrfagos, Neutrfilos. Los linfocitos son los nicos que salen a los tejidos y vuelven a la sangre. Todas estas clulas provienen de una clula madre pluripotencial, con capacidad de diferenciarse en distintas lneas celulares. Hay distintos factores (citoquinas, factores estimuladores de colonias de granulocitos), que son los que dirigen este proceso. En un adulto este proceso ocurre en la mdula sea. Hay una hematopoyesis extramedular que tiene lugar antes del nacimiento. Al momento de nacer se produce en la mdula sea en los huesos de todo el esqueleto. Al nacimiento hay una mdula hiperplsica roja. A medida que se avanza en edad, la mdula sea se localiza en huesos planos (esternn, costillas), disminuyendo en los huesos largos; en una biopsia se encuentra mdula sea (productora) y otra amarilla (tejido adiposo). Reserva: en el recin nacido el hgado y el bazo pueden producir hematopoyesis. En el adulto, la reserva se encuentra en el tejido adiposo, que se atrofia o sufre apoptosis. Ciclo vital del glbulo rojo Mujeres 4.0 5.0 millones/microlitro ( l) Hombre 4.5 6.0 millones/microlitro ( l) Son producidos en la mdula sea por el proceso conocido como eritropoyesis (diferenciacin, proliferacin y maduracin). Su vida media es de 10 das, luego de lo cual son destruidos en un proceso de hemlisis. Diariamente un 1% se destruye, por lo que diariamente se debe producir un 1%. La hemlisis ocurre en el bazo, hgado y en la mdula sea. Esto lo realizan macrfagos y clulas del sistema retculo endotelial. Identifican a las clulas que hay que destruir porque cambian de forma. Normalmente es bicncavo, con capacidad de deformarse para atravesar los capilares, a medida que envejece, los anticuerpos se van pegando a la membrana, lo que lo hace ms rgido y es retenido en los capilares del baso. Otra explicacin es que cambios oxidativos hagan que la membrana sea ms rgida. (El eritrocito es una clula muy especializada, no tiene ncleo y se puede deformar). En el proceso de eritropoyesis, todos derivan de una clula troncal. En la mdula sea se identifica el proeritroblasto o normoblasto. Primero hay una etapa de divisin, donde el normoblasto se divide 3 a 4 veces y toma de 3 a 5 das. En la etapa de maduracin la clula no se divide, hay sntesis de hemoglobina. Antes de salir a la mdula sea expulsa el ncleo y sale de la mdula sea, donde es posible visualizarlo con tcnicas de tinsin, tiene RNAm capaz de sintetizar hemoglobina (reticulocitos), luego se transforma en eritrocito maduro. Cuando se va dividiendo, disminuye de tamao. La sntesis de hemoglobina es muy baja en la proliferacin y llega al mximo en la maduracin. De todos los que se producen un 1% se destruyen intramedularmente, lo que se conoce como eritropoyesis ineficiente. La eritropoyetina (producida por las clulas del tbulo renal) regula este proceso, inhibiendo la apoptosis de ese 1%, controlando el ciclo de produccin de clulas. Los macrfagos degradan las cadenas de hemoglobina llegando a aminocidos. El fierro tambin es nuevamente utilizado, siempre unido a protenas. Otra parte del anillo hem se degrada (bilirrubina) llega al plasma, al hgado y se excretada en la bilis. Ms del 95% ocurre por esta va. Una hemlisis aumentada se puede detectar por la bilirrubina sangunea libre, cuyo mayor porcentaje proviene de glbulos rojos. Anemia Clnicamente es la disminucin de la concentracin de hemoglobina, del hematocrito, del recuento de glbulos rojos, de acuerdo a la edad, sexo y lugar donde se viva (en alturas, una hipoxia renal aumenta la produccin de eritropoyetina). Fisiopatolgicamente, es la disminucin del transporte de oxgeno, con la consiguiente hipoxia tisular.
Esteban Arriagada

Fisiopatologa Hematologa Manifestaciones clnicas generales de anemia Inespecficas: Dependientes de la hipoxia tisular Cansancio. Debilidad muscular. Somnolencia. Dependientes de ajustes compensatorios cardiovasculares Taquicardia (generalmente frente a esfuerzo). Soplos funcionales y turbulencia (por mayor viscosidad de la sangre). Palidez piel y mucosas (redistribucin sangunea). A nivel respiratorio hay disnea.

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Factores de los que dependen los mecanismos de adaptacin en anemia Severidad de la anemia: Velocidad con que se instala Magnitud de disminucin de Hb. Sistema cardiovascular y respiratorio. Un individuo entrenado puede tener menos manifestaciones que alguien no entrenado con el mismo dficit. Requerimientos de oxgeno del individuo. Sedentario v/s alguien que hace actividad fsica. Duracin de la anemia. Clasificacin morfolgica de anemias. Se mide el volumen de globulos rojo y contenido de Hb VCM (volumen corpuscular medio): Microcitico. Normocitico. Macrocitico. CHCM (concentracin de Hb corpuscular media) Normocrmico Hipocrmico HCM: peso promedio de Hb de cada G.R. Anemia microctica hipocrmica. Ej: anemia ferropnica. Anemia macrocitica normocrnica. Ej: anemia megaloblstica. Anemia normoctica normocrnica. Ej: anemia de enfermedades crnicas como el cncer o la que se observa inmediatamente despus de una anemia severa, meses despus puede hacer anemia ferropnica.

Esteban Arriagada

Fisiopatologa Hematologa Mecanismos productores de anemia La mdula sea mediante la eritropoyesis produce 1% y hay hemlisis del 1%.

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a) Menor produccin de glbulos rojos: Disminucin de un factor nutricional como el Fe (ferropnica), vitamina B12 (anemia megaloblstica), cido flico (anemia megaloblstica, sntesis de DNA). Mdula sea (clulas troncales y estroma) alterada, puede llevar a una aplasia medular. Esto se puede deber a que algunos frmacos pueden alterar la clula madre expresndose antgenos nuevos, lo que desencadena una respuesta de linfocitos T y destruccin; puede haber disminucin de la capacidad de multiplicacin. Estos pacientes van a presentar adems leucopenia y trombocitopenia, porque la clula troncal da origen a todas estas clulas; esto se conoce como Pancitopenia. Disminucin de la eritropoyetina: es producida por el rin en un 90%; otro 10% lo produce el hgado. La que produce el rin es sensible a la hipoxia renal. La produccin del hgado es constitutiva, siempre se produce. Por lo tanto una insuficiencia renal produce anemia, pero nunca llega a cero. Ejemplo: anemia de insuficiencia renal crnica. b) Aumento en la hemolisis. Debe ser de una magnitud que sobrepase los mecanismos de produccin. Puede haber un aumento hemoltico compensado. La hemlisis est determinada por el envejecimiento del glbulo rojo. Mecanismos intrnsecos: radica en el propio glbulo rojo; son hereditarias. Defecto en la membrana: esferocitosis hereditaria. Defectos enzimticos: dficit de glucosa-6P. Hemoglobinopatas: talasemias. Hay menor sntesis de la cadena beta de la hemoglobina, por lo que se forman precipitados de Hb alterada dentro del glbulo rojo, este es fagocitado en el bazo. Al haber hipoxia celular aumenta la produccin de eritropoyetina, la que produce hiperplasia medular, llegando a producir deformidades en los huesos. Tambin la Hb precipita en glbulos rojos dentro de la mdula. Hay acumulacin de fierro en rganos como corazn e hgados. Estos pacientes como tratamiento reciben transfusiones de sangre peridicamente, lo que implica ms sobrecarga de fierro. Mecanismos extrnsecos: causas adquiridas. Son reversibles si se elimina la causa. Anticuerpos contra los glbulos rojos. (Madre hijo) Infecciones. Drogas txicas. Dao traumtico a los glbulos rojos. Miscelneos (otros), por ejemplo, el aumento de urea aumenta la hemlisis. c) Prdida aguda de sangre.

Esteban Arriagada

Fisiopatologa Hematologa Leocopoyesis

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Diferenciacin, proliferacin y maduracin de glbulos blancos. En la mdula sea hay un grupo de clulas que estn en divisin, la primera clula diferenciada en la mdula es el megaloblasto. En el proceso de maduracin la clula no se divide y sintetiza sus protenas. En los tejidos estas clulas mueren cuando cumplen su funcin. Las clulas que estn en maduracin constituyen la reserva granulositaria o granulostica, que frente a una injuria sale rpidamente a la circulacin. Factores que regulan la granulopoiesis: Son citoquinas producidas por macrfagos activados. Actan en la medula sea, saliendo las clulas de reserva y aumentando la divisin: G-CSF (Factores estimulantes de colonias granulocticas): granulocitos. GM-CSF (Factores estimulantes de colonias granulocticas y monocticas): granulocitos y monocitos. IL-1 IL-6 Frente a una infeccin, en las primeras horas hay un aumento de leucocitos en la sangre (clulas del pool de reserva). Das despus hay un gran aumento, consecuencia de la mayor proliferacin a nivel medular. Entre ambos aumentos hay una disminucin, porque los leucocitos migran a los tejidos. Fisiopatologa leucocitos a) Trastornos reactivos. Son repuestas a una agresin, por lo tanto reversibles Leucocitosis secundaria a un proceso inflamatorio. No hay manifestaciones clnicas. Neutropenia: disminucin de neutrofilos a menos de 500 por microlitro; el paciente se muere por infeccin. Disminucin de la produccin medular (se altera la clula troncal): drogas, alcohol, radiaciones. Infecciones crnicas: la neutropenia se debe a citoquinas que inhiben la produccin medular. Aumento en la destruccin perifrica de neutrfilos por aumento del tamao del baso o destruccin mediada por anticuerpos. b) Trastornos proliferativos o malignos. Comprometen generalmente a las 3 series celulares. Se caracteriza por: - Proliferacin invasiva: las clulas invaden toda la mdula sea, compitiendo por los nutrientes, el espacio fsico, disminuyendo la produccin de glbulos rojos y plaquetas. - Leucocitosis o leucopenia. - Presencia de clulas inmaduras en la sangre.

Esteban Arriagada