15 Atendimento.

qxd

19.05.09

16:50

Page 191

O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado

CAPTULO

15

Valdir Zamboni

OBJETIVOS
I

Conhecer e aplicar os princpios do exame primrio e secundrio s vtimas de trauma. Identificar as prioridades no tratamento inicial. Fazer a reanimao e monitorao adequadas. Reconhecer o valor da histria do paciente e do mecanismo de trauma. Identificar e antecipar-se s ciladas .
I I

I I I

Para comear a avaliao e o tratamento do paciente traumatizado grave, no essencial que se disponha de uma histria detalhada (a histria muito importante e deve ser obtida logo que possvel, mas frequentemente isso s pode ser feito mais tarde, depois que o atendimento j est em curso e as leses com risco de morte foram diagnosticadas e tratadas). So importantes ainda trs outros princpios bsicos: No causar mais leso. No perder tempo (o tempo fundamental). Trabalho em equipe.

INTRODUO
O trauma uma doena frequente, que atinge principalmente a populao jovem, embora incida em todas as faixas etrias. a segunda ou terceira causa de morte na populao em geral (em algumas regies a segunda causa, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares, e em outras a terceira, vindo atrs tambm das neoplasias), sendo, contudo, a principal causa de morte entre 1 e 44 anos de idade. Responde por cerca de 80% das mortes que ocorrem na adolescncia. No atendimento ao paciente traumatizado, o tempo fundamental, no sendo possvel, muitas vezes, proceder a investigao propedutica antes de tratar algumas leses que comportam risco de morte imediato. A abordagem sistematizada do paciente traumatizado permite no perder tempo, no deixar passar despercebidas leses graves e, em ltima anlise, melhorar o prognstico do paciente, diminuindo a incidncia das chamadas mortes evitveis e do segundo trauma, que corresponde ao agravamento das leses j existentes ou ao surgimento de novas leses, em decorrncia do atendimento inadequado. O atendimento inicial do paciente traumatizado baseia-se em trs conceitos simples:
I

O desenvolvimento dos conceitos acima, com a percepo de que as leses traumticas matam numa sequncia temporal previsvel, isto , a obstruo de vias areas mata mais rapidamente do que os problemas de respirao, que, por sua vez, matam antes da hemorragia, que tambm mata mais rapidamente do que os problemas neurolgicos, leva ao estabelecimento dos ABCDEs. Eles definem, de forma mnemnica, a sequncia de avaliao e interveno que deve ser observada no atendimento do paciente traumatizado:
I I I I I

A (Airway): vias areas com proteo da coluna cervical. B (Breathing): respirao e ventilao. C (Circulation): circulao com controle da hemorragia. D (Disability): incapacidade, estado neurolgico. E (Exposure/Environmental control): exposio (despir totalmente o paciente) com controle do ambiente (proteger da hipotermia).

Frente a um paciente traumatizado grave, fundamental que quem atende seja capaz de:
I

Tratar primeiro a leso com maior risco de morte (risco mais imediato); esse o conceito mais importante. A falta de confirmao definitiva de determinado diagnstico no deve impedir que se aplique o tratamento indicado (exemplo: o pneumotrax hipertensivo deve ser suspeitado e diagnosticado clinicamente e tratado por descompresso antes de se fazer a radiografia que documentaria o diagnstico).

I I

Avaliar rapidamente e de forma correta a condio do paciente. Fazer a reanimao e a estabilizao com base em prioridades. Determinar a necessidade de transferir o paciente. Providenciar a transferncia de forma segura e sem perda de tempo. Garantir que, em cada momento, at o tratamento definitivo, os cuidados prestados ao paciente sejam os melhores possveis.

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 192

192

ATUALIZAO EM EMERGNCIAS MDICAS

VISO GLOBAL
Chamamos de atendimento inicial a abordagem sistematizada do paciente traumatizado, que permite que suas leses sejam rapidamente diagnosticadas e a teraputica correta instituda, de modo a no se perder tempo frente a leses que possam pr em risco a vida. Por ser sistematizada, essa abordagem pode ser facilmente aplicada e revisada. O atendimento inicial inclui:
I I I I I

Algoritmo 1. Atendimento inicial do paciente traumatizado

Trauma Preparao Triagem Pr-hospitalar Hospitalar

Exame primrio (ABCDEs) Medidas auxiliares Reanimao

Preparao/triagem. Exame primrio (ABCDEs)/reanimao. Exame secundrio. Monitorao e reavaliao contnuas. Encaminhamento para tratamento definitivo.

A sequncia apresentada de forma linear, para permitir melhor entendimento e reviso mental das diversas etapas durante o atendimento. Na realidade, muitas atividades e intervenes acontecem em paralelo, ou simultaneamente, quando o paciente atendido por uma equipe. fundamental tambm reavaliar continuamente o paciente, tanto durante o exame primrio quanto durante o secundrio, para descobrir alteraes na sua condio logo que elas acontecem e intervir prontamente para corrigir qualquer piora. A reavaliao contnua serve ainda para detectar leses que podem no ter sido diagnosticadas antes e avaliar o resultado das medidas teraputicas institudas. A sequncia de avaliao e reanimao deve servir como guia no atendimento do paciente traumatizado. No substitui o bom senso de quem atende, que deve decidir quais intervenes devem ser feitas em qual paciente e em que momento, j que nem todos os procedimentos so necessrios para todos os pacientes.

Exame secundrio (da cabea aos ps) Medidas auxiliares Reavaliao

Estabilizao (a melhor possvel)

Transferncia para tratamento definitivo

PREPARAO
A preparao fundamental para o atendimento adequado do paciente traumatizado. No possvel improvisar. Na fase pr-hospitalar, o servio deve estar organizado de tal modo que o paciente possa ser avaliado rapidamente, ter as intervenes indispensveis no local (permeabilizao de vias areas, controle de sangramento externo e imobilizao) feitas rapidamente e ser encaminhado de forma segura e sem perda de tempo para o hospital apropriado mais prximo. A coordenao deve ser tal que o hospital de destino seja informado das condies do paciente ainda antes de iniciado o transporte, mesmo que as informaes sejam inicialmente incompletas. Durante o transporte, as informaes devem ser completadas, sendo comunicadas tambm eventuais alteraes na condio do paciente. Com a comunicao direta entre o servio prhospitalar e o hospital que vai receber o paciente, por um lado, podero ser dadas orientaes que melhorem o atendimento pr-hospitalar, e por outro, o hospital pode ir se preparando e mobilizando os recursos de que precisar para atender adequadamente o paciente que vai chegar. Isso pode significar, por exemplo, chamar especialistas que podem no estar no pronto-socorro todo o tempo, como radiologistas, neurocirurgies e cirurgies plsticos, entre outros.

A preparao intra-hospitalar inclui, alm de equipe multidisciplinar treinada e disponvel para o atendimento ao paciente traumatizado, rea adequada de atendimento, materiais apropriados facilmente disponveis (equipamento para vias areas e ventilao, acesso venoso e reposio volmica, imobilizao, monitorao e mesmo interveno cirrgica na rea de reanimao, se necessrio) e facilidade de acesso a servio de radiologia, laboratrio e banco de sangue. Deve haver ainda possibilidade de transferir os pacientes cujas necessidades no possam ser plenamente atendidas naquele hospital. recomendado que haja acordos de transferncia plenamente acertados, de modo que no se fique, na hora da urgncia, tentando achar um lugar que aceite receber o paciente. Isso pode significar perda de tempo precioso. Pertence organizao do servio de atendimento ao paciente traumatizado o estabelecimento de hierarquia (nveis de atendimento formando um verdadeiro sistema), de modo que, quando necessrio, o paciente possa ser rapidamente transferido, bastando, para tal, a comunicao pessoal entre o mdico que est atendendo o paciente e o mdico que ir receb-lo para tratamento definitivo. Toda a equipe que trata do paciente traumatizado, tanto no servio pr-hospitalar quanto dentro do hospital, deve tomar precaues para se proteger de doenas contagiosas, particularmente das hepatites e da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA ou AIDS). recomendado o uso de mscara facial, proteo ocular, avental e luvas sempre que

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 193

15

O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO

193

possa haver contato com sangue ou secrees orgnicas. No nosso meio, geralmente usam-se apenas luvas. Contudo, a utilizao de todos os outros dispositivos de proteo individual considerada pelo CDC (Center for Diseases Control and Prevention) como o mnimo necessrio.

Situao (situation) o que aconteceu realmente? Qual a provvel causa? Nmero de pessoas envolvidas e suas condies (numa primeira avaliao superficial e rpida, no detalhada).

TRIAGEM
Triagem uma palavra bem conhecida de todos os que trabalham em emergncias. Pode ser entendida como classificao dos pacientes quanto sua necessidade de tratamento e aos recursos disponveis. No trauma, deve ser entendida como encaminhar, no momento certo, o paciente certo para o hospital apropriado. Encaminhar todos os pacientes para um centro de referncia (hospital tercirio, no nosso meio) pode ser errado, na medida em que sobrecarrega sem necessidade um servio com recursos especializados, podendo, assim, atrapalhar o atendimento de pacientes mais graves que realmente precisem desses recursos. Por outro lado, encaminhar um paciente grave ou com necessidade de atendimento especializado para hospital onde no poder ser atendido de forma definitiva pode retardar o tratamento e piorar a evoluo do paciente. A triagem deve basear-se na gravidade do paciente (prioridades, segundo os ABCDEs). A triagem assume papel fundamental quando houver mltiplas vtimas e em situaes de catstrofe. Se houver recursos disponveis para atender adequadamente todos os pacientes, estes devem ser classificados pela gravidade das leses e os mais graves, atendidos antes. Se o nmero de pacientes e sua gravidade for tal que seja impossvel (frente aos recursos disponveis) atender todos a tempo, devem ser atendidos primeiro os pacientes com maior probabilidade de sobreviver com menor gasto de tempo e de recursos (humanos e materiais). Essa situao rara, ocorrendo apenas em grandes desastres.

Embora seja importante atender logo as vtimas, a primeira preocupao deve ser a segurana, seguida de uma avaliao rpida da situao, inclusive para avaliar a necessidade de recursos que devem ser solicitados: h vtimas graves? H mltiplas vtimas (desastre ou catstrofe)? Para quem no o socorrista, o prximo passo deve ser solicitar socorro, ativando o sistema de resgate (no nosso meio, discar 193, Corpo de Bombeiros da Polcia Militar, ou 192, Atendimento Pr-hospitalar da Prefeitura Municipal de So Paulo). Mesmo os socorristas, nesse momento, com uma ideia rpida do que aconteceu, fazem contato com a Central, relatando os dados j obtidos e solicitando, se for o caso, auxlio de outras unidades e recursos. O atendimento propriamente dito do paciente comea nesse momento. Inicialmente, feita uma avaliao global, muito rpida, que deve ser completada em 15 segundos e permite ter uma impresso geral da condio do paciente, determinando se se trata de paciente grave ou no. o incio do exame primrio.

EXAME PRIMRIO (ABCDEs)

Consiste na avaliao rpida e no tratamento do paciente (reanimao), segundo prioridades, com base nas leses, nos sinais vitais e no mecanismo de trauma. Durante o exame primrio, avaliao e reanimao so simultneas, isto , na medida em que vo sendo identificadas (avaliao), as leses com risco de morte so corrigidas (reanimao). Avaliao e reanimao so feitas segundo as prioridades expressas nos ABCDEs. As prioridades so as mesmas para todos os pacientes. Graas a particularidades anatmicas e fisiolgicas, contudo, crianas, idosos e gestantes tm diferenas na resposta ao trauma, que podem alterar tanto a avaliao quanto a interveno que se faz necessria. Para o tratamento adequado, essas diferenas devem ser reconhecidas e consideradas.

ATENDIMENTO NO LOCAL
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito no local do acidente, deve-se fazer uma avaliao rpida do local, que consta de 3 componentes (em ingls, so 3 S: safety, scene, situation):
I

Segurana (safety) deve ser feita uma avaliao de possveis riscos, tanto para o socorrista quanto para o paciente: nova coliso, atropelamento, exploso, desabamento, incndio, choque eltrico ou outros. A primeira preocupao de quem presta atendimento vtima de trauma deve ser a sua prpria segurana e a segurana do local. Se o local apresentar riscos significativos, o socorrista, antes se expor, deve solicitar auxlio de pessoal especializado e s intervir com a segurana garantida. Se o socorrista tambm se tornar uma vtima, faltar gente para atender e aumentar o nmero de vtimas. Da mesma forma, logo que possvel, a vtima deve ser removida para local sem riscos (retirada do meio de rodovia, ou de ambiente mido ou frio, por exemplo, isolamento da rea etc.). Cena (scene) avaliao rpida do local, estudando as foras envolvidas no trauma (cinemtica) e as possveis leses.

Airway: vias areas com proteo da coluna cervical

A manuteno da permeabilidade das vias areas a maior prioridade ao avaliar e tratar do paciente traumatizado. Deve-se procurar por sinais de obstruo de vias areas, que incluem a presena de corpos estranhos (prtese dentria, dentes, sangue, vmitos) ou fraturas de face, laringe ou traqueia. A simples observao do paciente pode dar informaes definitivas sobre a permeabilidade das vias areas. O paciente que fala sem dificuldade e sem disfonia no tem problema de vias areas; o paciente que tem estridor ou qualquer rudo respiratrio anormal ou rouquido ou que respira com dificuldade pode ter as vias areas obstrudas. O paciente inconsciente, em decbito dorsal, pode ter obstruo de vias areas por queda da lngua. Igualmente, pode ter obstruo por vmitos, que podem ser seguidos de aspirao.

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 194

194

ATUALIZAO EM EMERGNCIAS MDICAS

As manobras para garantir a permeabilidade das vias areas vo desde a simples aspirao de sangue ou secrees at a obteno de via area definitiva, que pode ser feita por intubao orotraqueal ou nasotraqueal ou por cricotireoidostomia cirrgica. A obteno de via area definitiva s pode ser feita por mdico. O paciente com comprometimento grave do nvel de conscincia (coma, ou seja, escore de 8 ou menos na escala de Glasgow) necessita de via area definitiva, mesmo que esteja, aparentemente, respirando muito bem. Nesse paciente, a via area est sempre em risco de obstruo, devendo-se providenciar, logo que possvel, uma via area definitiva. Em muitos pacientes, a aspirao das vias areas, associada a manobras manuais simples de elevao do mento (chin lift) ou trao da mandbula (jaw thrust), permite a permeabilizao das vias areas. Pacientes inconscientes podem beneficiar-se do uso da cnula orofarngea (Guedel), que no pode ser usada no paciente consciente, por induzir o vmito, devendo, nessa situao, ser substituda pela cnula nasofarngea. Durante as manobras para manter a permeabilidade das vias areas e, na realidade, durante todo o atendimento, necessrio lembrar que o paciente pode ter leso de coluna cervical, que pode ser agravada pela manipulao. Assim, at que seja descartada leso de coluna cervical, o paciente no pode ter seu pescoo submetido a qualquer movimento, quer seja de extenso, flexo, rotao ou lateralizao. Se for necessrio remover os dispositivos de imobilizao, algum da equipe deve manter a cabea e o pescoo alinhados e imobilizados. Muitas vezes, impossvel descartar leso de coluna cervical pelo exame fsico, mesmo pelo exame neurolgico completo. o que acontece, por exemplo, no paciente inconsciente. Assim, fundamental proteger a coluna cervical. O diagnstico da leso no prioritrio; a proteo, sim. A proteo deve ser mantida at ser descartada leso. Devemos assumir que h leso de coluna cervical em todo paciente com trauma multissistmico, particularmente se tiver alterao do nvel de conscincia ou trauma fechado acima das clavculas.

Todo paciente traumatizado deve receber oxignio, que poder ser administrado por mscara (suficiente na maioria dos casos) ou mesmo por ventilao mecnica, se houver necessidade de suporte ventilatrio.

Circulation: circulao com controle da hemorragia

A hemorragia a principal causa de morte evitvel no paciente traumatizado. No trauma, o choque, at prova em contrrio, devido a perda de sangue. Pesquisar a presena de sangramento ativo e estanc-lo passa a ser a prxima prioridade. Hemorragia significa perda aguda sangunea, de natureza traumtica ou no traumtica que pode levar anemia aguda e ao bito. Na vigncia de sangramento, em condies fisiolgicas, ocorrem mecanismos compensatrios perda de volume sanguneo tentando preservar o fluxo do mesmo, para territrios considerados nobres como o crebro e o corao, sacrificando de modo geral territrios como pele, rim e circulao intestinal. Caso o sangramento persista e no seja controlado, tais mecanismos se esgotam, ocorrendo isquemia cerebral e coronria e choque irreversvel com bito. Em termos prticos, o reconhecimento e a estimativa do volume perdido so fundamentais para medidas de controle imediato, inclusive no cenrio pr-hospitalar, lembrando que alm da perda de hemcias h perda de plasma com formao de edema traumtico em focos de fratura e outras leses de partes moles. Quando a hemorragia externa e evidente seu reconhecimento torna-se bvio e relativamente fcil, porm o sangramento pode no ser bvio e estar confinado a cavidades (torcica ou abdominal), bacia ou membros com fraturas fechadas. Aps o controle da via area e ventilao, a administrao de volume se faz concomitante ao controle da hemorragia.
Reconhecimento do problema

Breathing: respirao e ventilao

Avaliados e tratados os problemas de vias areas e mantida a proteo da coluna cervical, devemos avaliar a respirao e a ventilao do paciente. Isso feito observando-se o trax, analisando a simetria da expansibilidade e a profundidade e frequncia das incurses respiratrias. A inspeo e a palpao podem tambm mostrar leses de parede (escoriaes, contuses, soluo de continuidade da parede torcica e fraturas), que podem dificultar a ventilao adequada e sugerir ainda leses subjacentes. A ausculta permite avaliar a entrada de ar nos pulmes e, junto com a percusso, levar ao diagnstico de pneumotrax ou hemotrax. Pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contuso pulmonar, hemotrax volumoso e pneumotrax aberto devem ser diagnosticados durante o exame primrio. Outras leses que comprometem menos a ventilao, como o pneumotrax simples, o hemotrax, as fraturas de arcos costais e a contuso pulmonar geralmente so diagnosticadas no exame secundrio.

Quando se chega ao cenrio do acidente, o problema pode ser reconhecido prontamente, devido perda sangunea evidente. Entretanto, apesar da situao chamar bastante a ateno, lembramos que prioritrio o controle das vias areas e ventilao. Apesar de dramtica, a situao relativamente controlada com tamponamento compressivo local. O controle eficiente por compresso, com enfaixamento e ataduras estreis, pode ser difcil no caso de feridas traumticas abdominais com eviscerao ou hemorragias oriundas do crebro por traumatismo de crnio penetrante. Nesses casos, o encaminhamento sala de operao pode oferecer controle mais eficaz. Por outro lado, frequentemente a hemorragia no evidente e est confinada a um foco de fratura, ou em cavidades. No caso de suspeita de sangramento na cavidade abdominal, alm do mecanismo de trauma e sinais de trauma abdominal, a utilizao de exame ultrassonografico focado (FAST) na sala de emergncia pode ser uma ferramenta til para tal diagnstico. Seu reconhecimento, quando oriunda de um foco de fratura em extremidade fechada, relativamente simples e controlvel, com imobilizao adequada. No entanto, quando confinada ba-

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 195

15

O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO

195

cia, o volume perdido pode chegar a vrios litros sem que se visualize tal perda, sendo necessrio lanar mo de medidas para coibir a perda (rotao interna das coxas e fixao provisria da bacia com lenol, em forma de torniquete, objetivando diminuir o dimetro interno da pelve). Atualmente discute-se a reutilizao da cala pneumtica nessa situao, pois seu uso, devido a complicaes e contraindicaes, havia sido praticamente abandonado. Na prtica, quando a hemorragia no evidente, nos resta a observao clnica: dados vitais como pulso e suas caractersticas, presso arterial, estado de conscincia e enchimento capilar para o diagnstico, de preferncia precoce.
Estimativa da perda volmica

oxignio no sangue, permitindo inferir a presso parcial de oxignio) auxilia sobremaneira a avaliao do estado ventilatrio e circulatrio, orientando manobras crticas ou agressivas no tratamento do traumatizado, tanto na fase pr quanto na intra-hospitalar.
Repercusses clnicas

Choque no deve ser necessariamente considerado sinnimo de presso baixa. O choque definido como um distrbio circulatrio com alteraes na microcirculao e na perfuso tecidual que culmina com hipxia celular e morte. Como a hemorragia o fator preponderante no paciente traumatizado, o tipo mais comumente encontrado o choque hipovolmico ou hemorrgico. Outros tipos de choque podem ser encontrados no paciente traumatizado, como o cardiognico, por um tamponamento do corao, ou o neurognico, por um traumatismo raquimedular ou mesmo associados a hemorragia. Um denominador comum fisiopatolgico nos estados de choque por hemorragia so a hipxia e a hipovolemia, razo pela qual todo paciente traumatizado deve receber oxignio suplementar, reposio volmica adequada e controle da hemorragia imediato. Os sinais clnicos de choque hipovolmico podem variar conforme perda sangunea, idade, condio clnica preexistente, status fisiolgico prvio (atletas, grvidas). No devemos esperar que o paciente tenha queda de presso para diagnosticar condio clnica de choque. Podemos citar atletas e grvidas (com hipervolemia relativa condio de gestante) que apresentam hipotenso somente com grandes perdas de volume sanguneo, assim como crianas, que normalmente tm bastante reserva fisiolgica, ou no ocorrncia de taquicardia em pacientes idosos que tomam betabloqueadores. Hipotenso , portanto, sinal tardio de choque (Tabela 1), ocorrendo quando j se tem perdas significativas de volume. Os sinais mais precoces de hipovolemia so a frequncia de pulso e a presso de pulso, que devem ser suficientes para uma monitorizao mais estreita, e deve-se iniciar a reposio de volume de imediato.

O volume de sangue circulante no indivduo adulto pode ser estimado em cerca de 7% de seu peso corpreo e em crianas, em 8%. O conhecimento desse dado permite, frente a uma estimativa de volume sangrado, classificar o paciente em classes de hemorragia, ou seja, por exemplo: perda volmica de 15% da volemia representa classe I de hemorragia e assim por diante, conforme a Tabela 1 abaixo. Como j foi comentado, a estimativa da perda sangunea pode levar a erros de interpretao, considerando que o sangue absorvido por roupas, calados e at pelo tipo de local onde a vtima se encontra (areia, grama, interior de veculos). No cenrio pr-hospitalar, a administrao de lquidos de forma agressiva dificultada pela obteno de acesso venoso adequado, de forma que tal conduta vem sendo questionada em funo do tempo requerido e dos benefcios causados. Solues chamadas hipertnicas, pois contm cloreto de sdio em concentrao bem mais elevada que a soluo dita fisiolgica (0,9%), ou seja, 7,5%, teriam a vantagem de requerer volume reduzido para sua administrao (em torno de 200 a 250 mL, por veia perifrica), mas tm o inconveniente de no poderem ser reutilizadas e terem efeito transitrio. Em geral, no tm sido utilizadas pelos servios de atendimento pr-hospitalar. Via de regra, a reposio volmica inicial realizada no cenrio hospitalar. Lembramos que a utilizao de um equipamento de oximetria (aparelho digital conectado ao polegar, que utilizando princpios fsicos capaz de medir a saturao de

Tabela 1. Perda estimada de lquido e sangue (baseada no estado clnico geral)

Classe I Perda sangunea Frequncia de pulso Presso arterial Presso de pulso (mmHg) Frequncia respiratoria (i.p.m.) Diurese (mL/h) Estado mensal/SNC Enchimento capilar Reposio volmica Regra de 3:1 At 15% < 100 Normal NL ou aumentada 14-20 > 30 Ansioso < 2 seg Cristaloides Classe II 15-30 % > 100 Normal Diminuda 20-30 20-30 Agitado ~ 2 seg Cristaloides Classe III 30-40% > 120 Diminuda Diminuda 30-40 5-15 Confuso > 2 seg Cristaloides e sangue Classe IV > 40% > 140 Diminuda Diminuda > 35 Anria Letrgico Ausente Cristaloides e sangue

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 196

196

ATUALIZAO EM EMERGNCIAS MDICAS

Observe-se que no necessrio qualquer teste sofisticado para diagnosticar o estado de choque, sendo util para sua monitorizao a obteno de oximetria de pulso, de gasometria arterial, alm da diurese para avaliar perfuso tecidual ou mesmo a dosagem de lactato srico sequencial. Quando surgem alteraes do estado de conscincia e anria, com hipotenso severa e ausncia de pulsos ditos centrais (carotdeo ou femorais), estamos diante de um evento pr-terminal, que levar o paciente a bito em poucos minutos, a menos que providncias teraputicas sejam tomadas. Um fator complicador do estado hipovolmico a hipotermia, que interfere diretamente na homeostase circulatria (resposta a catecolaminas, equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico) e na coagulao. Esse o principal motivo pelo qual o paciente deve ser aquecido com cobertores e receber solues a 39C. Importante: at prova em contrrio, no paciente traumatizado, existe hipovolemia e perda sangunea, e o paciente deve ser tratado com administrao criteriosa de volume e ser reavaliado continuamente. A avaliao do nvel de conscincia, da colorao e da temperatura da pele e das caractersticas do pulso d uma ideia muito rpida da situao hemodinmica do paciente. O paciente que perdeu sangue, por diminuio da perfuso cerebral, pode ter alterao do nvel de conscincia. Sua pele fica fria e plida e o pulso, rpido e fino ou mesmo no palpvel. Os pulsos mais facilmente acessveis so o femoral e o carotdeo. As alteraes de pulso, particularmente sua acelerao, precedem a hipotenso, que aparece apenas quando h reduo de pelo menos 30% da volemia. O sangramento externo deve ser controlado por compresso local ou por dispositivos pneumticos de imobilizao, que devem ser transparentes, para que se possa avaliar sua eficincia na promoo da hemostasia. Os torniquetes devem ser evitados, pois maceram o tecido e provocam isquemia distal, aumentando a leso. Eventualmente podem ser usados, em carter excepcional, em amputaes traumticas de extremidades, quando no se conseguir conter o sangramento de outra forma. Mesmo assim, devem ser usados por pouco tempo e sabendo-se que podem causar leso. Igualmente, se deve evitar controlar sangramento externo na emergncia atravs do uso de pinas hemostticas, j que um procedimento demorado e pode levar a leso de estruturas adjacentes (nervos e vasos). As cavidades torcica e abdominal e as fraturas de grandes estruturas sseas (ossos longos e bacia) so locais em que pode ocorrer grande sangramento, nem sempre evidente. Com frequncia, seu controle exige interveno cirrgica. Para tratar os problemas de circulao do paciente, aps a deteco e o controle do sangramento (quando possvel), deve-se obter acesso venoso (no mnimo dois cateteres de grosso calibre em veia perifrica) e fazer reposio volmica.

de lateralizao e de leso medular. O nvel de conscincia mais bem avaliado pelo escore na escala de coma de Glasgow (GCS, Tabela 2). A alterao do nvel de conscincia pode ser devida a oxigenao e perfuso cerebral inadequadas ou a leso cerebral. Sempre que presente, deve levar-nos a reavaliar os ABCs (vias areas, respirao e circulao). Intoxicao (lcool ou outras drogas) e hipoglicemia podem tambm alterar o nvel de conscincia. No paciente traumatizado, contudo, deve-se assumir que a alterao da conscincia devida ao trauma, at que se prove o contrrio. Outro aspecto que deve ser lembrado que o nvel de conscincia pode alterar-se muito rapidamente no paciente com trauma fechado de crnio. Da a importncia de reavaliar frequentemente o paciente, princpio que vlido, alis, para todos os aspectos do paciente traumatizado.

Exposure/environmental control: exposio, com controle do ambiente

Deve-se tirar toda a roupa do paciente, para que ele possa ser completamente examinado. Logo a seguir, o paciente deve ser coberto com roupa aquecida. A temperatura ambiente deve tambm ser controlada, para evitar que o paciente tenha hipotermia. A reposio volmica tambm causa de hipotermia. Por isso, alm de usar solues aquecidas, deve ser feito um esforo para controlar o mais precocemente possvel a hemorragia, para minimizar a necessidade de reposio de fluidos. A hipotermia uma complicao potencialmente fatal e sua preveno deve merecer tantos cuidados quanto qualquer outro componente da reanimao do paciente traumatizado.

Tabela 2. Escala de coma de Glasgow (GCS)

rea avaliada Abertura ocular (O) Espontnea A estmulo verbal A estmulo doloroso Sem resposta Resposta motora (M) Obedece a comandos Localiza a dor Flexo normal (retirada) Flexo anormal (decorticao) Extenso anormal (descerebrao) Sem resposta Resposta verbal (V) Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Sem resposta 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1 Resposta Escore

Disability: incapacidade, estado neurolgico

Ainda no exame primrio, deve ser feito um exame neurolgico rpido para avaliar o nvel de conscincia, o tamanho das pupilas e sua reao luz, a presena de sinais

Escore na GCS = O + M + V. Melhor escore possvel: 15; pior escore possvel: 3.

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 197

15

O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO

197

Antes de prosseguir com o exame secundrio, deve ser feita reavaliao dos ABCDEs, para verificar a situao atual do paciente. Se houver algum problema, no se continua com o exame secundrio enquanto ele no for resolvido e o paciente, estabilizado.

ras. Pneumotrax, hemotrax e tamponamento cardaco podem ser suspeitados pelo exame detalhado do trax.
Abdome

EXAME SECUNDRIO
Consiste na avaliao detalhada do paciente, da cabea aos ps. Comea com a histria e inclui o exame de cada regio do corpo, alm do exame neurolgico completo e da reavaliao dos sinais vitais (pulso, presso arterial e frequncia respiratria).

Deve ser examinado repetidamente, j que os achados de exame fsico podem variar com o tempo, particularmente no trauma fechado. O exame tambm feito por inspeo, ausculta, palpao e percusso. Fraturas dos ltimos arcos costais e de pelve tambm prejudicam o exame abdominal, por causarem dor. Na suspeita de leso abdominal, quer se trate de trauma fechado ou de ferimentos penetrantes, importante envolver precocemente o cirurgio na avaliao e no tratamento do paciente.
Perneo

Histria
A histria deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias, Medicaes de uso habitual, Passado mdico/Prenhez, Lquidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente e eventos relacionados ao trauma. Frequentemente a histria precisa ser obtida ou complementada com o pessoal do prhospitalar e a famlia. A compreenso do mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever muitas das leses. Informaes sobre medicaes, doenas prvias e alergias ajudam a entender o estado fisiolgico atual do paciente, o impacto do trauma sobre ele e a planejar as intervenes. Deve ser tambm cuidadosamente examinado, buscando-se a presena de hematomas, contuses, laceraes e uretrorragia. O toque retal deve ser feito, devendo-se pesquisar o tnus do esfncter, a integridade da parede retal, a presena de fratura de pelve (espculas sseas), a posio e as caractersticas da prstata e a presena de sangue na luz retal. Na mulher, deve ser feito o exame vaginal, procurando sangramento e laceraes.
Sistema musculoesqueltico

Exame fsico
Cabea e face

A cabea e a face devem ser examinadas detalhadamente por inspeo e palpao, buscando-se a presena de laceraes, contuses e fraturas. Deve ser feito exame dos olhos (acuidade visual, tamanho das pupilas e reao luz, hemorragia conjuntival, presena de lentes, ferimentos penetrantes) e dos ouvidos (sangramento externo, hemotmpano). As fraturas de face pem em risco a vida do paciente apenas quando sangram muito ou quando obstruem a via area. Fora dessas situaes, seu tratamento pode ser postergado sem risco.
Pescoo

Deve-se procurar contuses, deformidades, sinais de fraturas (edema, hematoma, desvio, crepitao, movimentao anormal, dor), presena e caractersticas dos pulsos perifricos e alteraes de sensibilidade e motricidade. A bacia deve ser examinada quanto presena de equimoses ou hematomas, dor e mobilidade, que podem sugerir fratura. A coluna torcica e a lombar devem tambm ser cuidadosamente examinadas. O dorso deve igualmente ser examinado, rodando-se o paciente com tcnica apropriada (rolamento em bloco).
Exame neurolgico

Manter a imobilizao cervical at que seja descartada leso, particularmente na presena de trauma de crnio ou face. O pescoo deve ser inspecionado, palpado e auscultado. Pesquisar dor, enfisema de subcutneo, desvio de traqueia, crepitao por fratura ssea ou de cartilagem, sopros e frmitos em trajeto de cartidas, ingurgitamento de veias. Quando presente, o capacete deve ser cuidadosamente removido, com tcnica adequada, mantendo-se a proteo da coluna cervical. Ferimentos penetrantes no devem ser explorados na emergncia, devendo-se, antes, consultar o cirurgio.
Trax

Deve ser refeito o exame neurolgico, incluindo o escore na GCS. As extremidades devem ser examinadas quanto sensibilidade e motricidade. Na presena de leso neurolgica, o neurocirurgio deve ser consultado precocemente. O paciente deve ser reavaliado frequentemente, a fim de surpreender piora no seu estado neurolgico, que poder significar aumento da presso intracraniana por progresso de leso com efeito de massa e obrigar a cirurgia de urgncia.

REAVALIAO E ENCAMINHAMENTO PARA TRATAMENTO DEFINITIVO

O paciente traumatizado deve ser continuamente reavaliado e monitorado quanto a sinais vitais, dbito urinrio, eletrocardiograma e oximetria de pulso. O exame fsico e o exame neurolgico devem ser repetidos periodicamente para detectar leses que ainda no foram detectadas e que podem piorar a condio do paciente.

Deve ser examinado pela inspeo, palpao, percusso e ausculta. Procurar sinais de contuso, hematomas e fratu-

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 198

198

ATUALIZAO EM EMERGNCIAS MDICAS

Quando indicada transferncia para servio com maiores recursos, ela deve ser feita aps contato pessoal de mdico para mdico, com o paciente j estabilizado, mas sem perder tempo com exames e procedimentos que no mudem agudamente a situao do paciente e que retardariam o tratamento definitivo.

DOCUMENTAO
Deve ser feito registro sequencial de tudo o que aconteceu com o paciente: avaliao, intervenes e evoluo. Alm de importante para o tratamento do paciente, que frequentemente atendido por mais do que um mdico ao longo do tempo, o registro cuidadoso muito importante se houver problemas mdico-legais posteriores. Da mesma forma, evidncias forenses devem ser preservadas sempre que possvel (projteis, roupa, dosagens de lcool ou drogas). Em caso de transferncia, tanto a documentao quanto os resultados de exames devem acompanhar o paciente.

ERROS E IATROGENIAS NO ATENDIMENTO INICIAL DO TRAUMATIZADO

A escassa experincia com o atendimento inicial a vtimas de traumatismos e a falta de conhecimento terico a respeito do assunto por parte de muitos mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e de raios X, auxiliares e outros profissionais envolvidos no atendimento condicionam a ocorrncia frequente de erros e iatrogenias. Alm disso, a falta de sistematizao no atendimento e consequentemente a inobservncia de uma ordem de prioridades leva ao insucesso no atendimento e at ao bito do paciente. necessrio salientar que sequelas graves tambm devem ser evitadas. Por isso, devemos realizar um exame completo na fase do exame secundrio do atendimento inicial, mantendo sempre uma atitude de alta suspeio com relao possibilidade de leses que possam passar desapercebidas. Por exemplo, uma fratura de um ossculo da mo cujo diagnstico depende de suspeita a partir de um exame clnico detalhado e uma radiografia adequada, que se no realizados, podem deixar sequelas e um nus social considervel, sobretudo se tivermos um paciente cuja profisso digitador. De fato, quando analisamos erros e iatrogenias, geralmente conclumos que este um problema complexo, multifatorial, cujo estudo detalhado no objeto deste captulo. Entretanto, consideramos que podem ser agrupados em um conjunto de sinais e sintomas reconhecidos pelo nome de sndrome. Desse modo, temos: a sndrome da negligncia (cansao) da impercia (despreparo), da imprudncia (desespero). O desconhecimento, por formao inadequada, falta de reciclagem, educao informal viciada (aquela obtida informalmente em plantes com colegas igualmente despreparados ou mal formados), excesso de trabalho e ou plantes, por conta de uma remunerao insatisfatria, resulta em falta de ateno e, consequentemente, erros. Por fim, a falta de treinamento e/ou condicionamento psicomotor e afetivo para decidir, em condies crticas e praticamente imediatas, pela realizao desta ou daquela ma-

nobra de reanimao, determina erros mdicos que devem necessariamente ser decodificados como erros de uma equipe multidisciplinar assistencial. Sem esgotar esse assunto vasto e complexo, iremos salientar os erros e iatrogenias mais comuns, frisando que, infelizmente e frequentemente, eles acabam inevitavelmente ocorrendo, pois somos obrigados a tomar decises rpidas com base em dados incompletos e com suspeitas diagnsticas ainda no confirmadas. Antes mesmo de atender, conveniente lembrar que devemos estar sempre preparados para o atendimento, preferencialmente nos antecipando s necessidades do paciente que vamos receber. Nesse ponto, j ocorrem inmeros erros: falta de contato de mdico para mdico, fornecendo os dados pertinentes do caso, falta de disponibilizao imediata de recursos materiais e humanos para o atendimento (o mdico no est no setor, ou mesmo no planto, no existe equipe disponvel de enfermagem, auxiliares), inexistncia de material disponvel funcionando e checado periodicamente (laringoscpios, soro aquecido, cnulas de taqueostomia e intubao, fios de sutura, drenos de trax, conexes, aspiradores, ventiladores testados previamente etc.), ausncia de material de monitorizao como oxmetros, monitores cardacos, desfibriladores etc. At mesmo esfigmomanmetros calibrados e com medio confivel no so disponibilizados em inmeros servios, onde chega a faltar at mesmo um cabo e uma lmina de bisturi. A equipe que vai prestar o atendimento muitas vezes no se paramenta adequadamente para se proteger contra doenas infectocontagiosas, como hepatite e AIDS. Dados de atendimento pr-hospitalar so omitidos ou no questionados, principalmente o mecanismo de trauma e o intervalo de trauma, fundamentais para o raciocnio diagnstico. Na etapa inicial, na desobstruo das vias areas, comum que a retirada de corpos estranhos alojados na boca e na faringe seja realizada de modo inadequado ou incompleto, resultando em aspirao para as vias areas de restos alimentares, cogulos ou prteses dentrias. O resultado o aparecimento de atelectasias e de infeces pulmonares. O acesso invasivo s vias areas, seja atravs da boca ou do nariz, pode resultar em intubao esofagiana ou seletiva (do brnquio fonte direito). O uso de drogas hipnticas ou miorrelaxantes para facilitar a intubao pode precipitar a hipoventilao e a anoxia. A drenagem de trax , seguramente, uma das frequentes fontes de iatrogenias. No incomum que o dreno seja inserido fora da cavidade pleural (entre os planos musculares). Sua introduo pode resultar em leses viscerais (pulmo, fgado, bao, estmago), particularmente quando h leso diafragmtica e herniao de vsceras abdominais para o trax. Uma regra simples, mas eficiente para evitar tais iatrogenias, explorar com o dedo o trajeto atravs do qual o dreno vai ser introduzido e evitar a introduo forada do dreno. O funcionamento do dreno pode ser prejudicado por extenses inadequadas, por pinamentos intencionais ou inadvertidos e por inverso dos tubos dentro do frasco. O acesso venoso, quando feito por punes centrais por via percutnea, pode levar a pneumotrax (por puno do

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 199

15

O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO

199

pulmo), a hemotrax (por transfixao da veia ou da artria subclvia), a hidrotrax (por insero do cateter na pleura). Tais complicaes so particularmente comuns justamente nos casos mais graves, quando os pacientes esto acentuadamente hipovolmicos e se apresentam agitados e, no raramente, precipitam uma hipxia fatal. Se feito por disseco cirrgica, o acesso venoso pode resultar em leses acidentais de nervos e de artrias. Cateteres longos e finos podem fornecer informaes errneas quanto aos valores de PVC (medida de importncia secundria para o atendimento na maioria dos casos) e no se prestam a infuses rpidas de grandes volumes. Por isso, insistimos na convenincia de usar acessos perifricos, por cateteres curtos e calibrosos. A reposio volmica frequentemente insuficiente para fazer frente s perdas sanguneas (as vezes ocultas ou de difcil avaliao), e o paciente permanece em choque por tempo prolongado, evoluindo para insuficincias orgnicas. O uso inadequado dos chamados expansores ou substitutos de plasma (polissacrides de cadeia e peso molecular variveis) pode desencadear coagulopatia e agravar a hemorragia. Drogas vasoativas precipitam insuficincias orgnicas. O garroteamento para interromper hemorragias de vasos de extremidades praticamente contraindicado na esmagadora maioria de situaes, com rarssimas excees. A sondagem vesical, quando feita sem os devidos cuidados, pode resultar em leses graves da uretra. A imobilizao cervical costuma ser feita por colares inadequados ou colocados de forma indevida. pouco usual que nos servios de emergncia se adote a realizao rotineira de radiografias de coluna cervical nas condies acima assinaladas. O exame incompleto do paciente resulta em leses despercebidas e em diagnsticos tardios. Existem ainda outras iatrogenias no classificveis entre as categorias anteriormente mencionadas. Assim, a inobservncia dos mais elementares princpios de antissepsia comum nos procedimentos invasivos executados na sala de emergncia. Como consequncia, so comuns as infeces respiratrias e urinrias, os empiemas pleurais, as flebites spticas, as celulites. A sondagem nasogstrica em pacientes portadores de fraturas de base de crnio pode resultar na introduo inadvertida da sonda dentro da caixa craniana, atravs da placa cribiforme. Lembramos que em determinados casos no se deve perder tempo com exames desnecessrios ou inoportunos para aquele momento. Desse modo, devemos transferir o paciente assim que obtivermos sua estabilizao e isso pode idealmente ocorrer j no trmino da avaliao primria, com as leses que ameaam agudamente sua sobrevivncia j tratadas e com o paciente em situao de melhor estabilidade possvel. O exame secundrio frequentemente negligenciado, ou se realizado, feito de modo sofrvel e absolutamente incompleto. Ferimentos devem ser inspecionados cuidadosamente. Nem sempre o que parece . O exame fsico completo no deve ser omitido. preciso ter em mente que algumas leses so relativamente difceis de serem diagnosticadas e somente um desconfimetro ligado o

tempo todo permitir que o diagnstico seja feito (s vezes, somente com recursos propeduticos mais sofisticados). Erro inapelvel a falta de documentao. Ainda que o estresse da situao, o grande nmero de casos a serem atendidos e os mltiplos procedimentos realizados possam explic-lo, no se pode justific-lo do ponto de vista legal, pois somente o que foi documentado foi feito. Lembramos que no caso de um processo jurdico a responsabilidade mdica intransfervel e que um pronturio bem preenchido a melhor defesa que pode existir. Podemos afirmar que o melhor antdoto contra o erro e a iatrogenia fazer tudo sempre com ateno e metodizao, reavaliando constantemente tudo que feito, e se valendo de todos os recursos de monitorizao disponveis que possam servir de alarme quando algo que fizemos no esta indo bem, alm de promover uma integrao adequada dos diversos profissionais envolvidos no atendimento, que pode funcionar desse modo: o que eu no estou vendo outro estar e assim por diante. Principalmente, devemos ter honestidade intelectual para buscarmos o conhecimento que ainda no temos, o treinamento que ainda no conseguimos e precisamos obter. O ideal seria que no aprendssemos com erros, nem com os prprios, mas isso o homem ainda no conseguiu.

CONCLUSES
I

O exame primrio realizado de modo rpido e obedecendo uma sequncia lgica previsvel de eventos que podem comprometer a vida do paciente, segundo o ABCDE, identificando e ao mesmo tempo tratando leses que oferecem risco imediato de morte ao paciente. O exame secundrio iniciado aps o exame primrio e a estabilizao do paciente, levando em conta a biomecnica do trauma e a histria ampla, de modo minucioso e completo, com alto ndice de suspeio, visando diagnosticar leses com morbimortalidade potencias e que podem deixar sequelas. A monitorizao, a reavaliao e a reanimao so realizadas concomitantemente durante o atendimento inicial. O mdico deve estar atento s condies fisiolgicas e fisiopatolgicas que podem interferir nos diagnsticos e no tratamento de grupos de pacientes em extremo de idade ou gestantes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for doctors. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2002. 2. Poggetti RS. ATLS program in Brazil. Slide presentation to the Subcommittee on Advanced Trauma Life Support of the American College of Surgeons Committee on Trauma. 2001. 3. Blumenfield A, Ben Abraham R, Stein M, et al. Cognitive knowledge decline after Advanced Trauma Life Support courses. Journal of Trauma 1998; 44: 513-6. 4. Ali J, Adam R, Butler AK, et al. Trauma outcome improves following the Advanced Trauma Life Support program in a developing country. Journal of Trauma 1993; 34: 890-9.

15 Atendimento.qxd

19.05.09

16:50

Page 200