ANESTESICOS EN

CIRUGIA
DERMATOLOGICA
Reynaldo Arosemena S
clinirey@royalcenter.net

Dra Ana Patricia Vega
anapvega@hotmail.com
Dr Juan Carlos Correa
juan_c_correa@hotmail.com

INTRODUCCION
Las especialidades quirrgicas se han beneficiado del uso de anestsicos
locales desde fines del Siglo XIX. Estos, adems de haber permitido
efectiva anestesia y analgesia de los tejidos para facilitar los
procedimientos, han disminuido los riesgos asociados al uso de anestesia
general.
Histricamente, el primer anestsico local descubierto fue la cocana. Fue
aislado de las hojas del arbusto Erythroxylon coca en 1860 por Neiman.
Pero sus propiedades anestsicas fueron reconocidas por Von Anrep en
1880. En 1884 fue utilizado por Koller como anestsico en una ciruga de


glaucoma. Pero rpidamente se fue evidenciando su toxicidad y potencial
adictivo.
1

En el Siglo XX, Alfred Einhorn sintetiz la procana, un ster del cido
paraaminobenzoico (PABA). En 1905 se utiliz exitosamente en
combinacin con epinefrina.
1
Entre 1891 y 1930, se produjo una extensa
variedad de anestsicos locales tipo ster: tropocana, eucana, holocana,
ortoformo y benzocana.
2
En 1930 surge la tetracana.
3
Estos steres
resultaban efectivos, pero se asociaban a reacciones alrgicas
frecuentemente.
Entre 1898 y 1972 aparecieron los anestsicos tipo amida: nirvacana,
procana, clorprocana, cicocana, mepivacana, prilocana, efocana,
bupivacana, etidocana y articana.
2

En especial, en 1943 se sintetiz la lidocana, una amida derivada del
cido dietilactico, que por su efectividad y seguridad se convirti
rpidamente en el prototipo de los anestsicos locales.
4
Desde entonces
se ampli el estudio qumico y molecular, permitiendo el desarrollo de los
otros derivados de este grupo.
Principios Moleculares y Fisiologa de los Anestsicos
Los anestsicos locales en su mayora tienen una estructura molecular que
consiste en: una porcin aromtica con su grupo de unin (ster o amida),
una cadena intermedia hidrocarbonada y una porcin amina.
5, 6
(Fig. 1)

La porcin aromtica est formada por un anillo benznico sustituido que
provee las propiedades lipoflicas del compuesto. Se correlaciona con la


capacidad de difusin de la molcula a travs de las membranas
biolgicas y por lo tanto, con su potencia. El extremo hidroflico (porcin
amino) est formado por una amina terciaria o cuaternaria, y representa el
sitio de unin a los canales de sodio. La cadena intermedia, compuesta ya
sea por un ster o una amida, une estos dos extremos. Estos grupos
(amida o ster) le confieren propiedades qumicas y farmacolgicas muy
diversas a la molcula. Es por esto que los anestsicos locales se
clasifican segn el componente de unin de la cadena intermedia.
4, 5,6

(Tabla No.1).

1abla no.1 AnesLeslcos Locales
Crupo Cenerlco
Amldas Lldocalna
Meplvacalna
8uplvacalna
LLldocalna
8oplvacalna
rllocalna
Levobuplvacalna

LsLeres rocalna
1eLracalna
8enzocalna
Clorprocalna
Cocalna


Los anestsicos tipo steres son de corta duracin, ya que son
rpidamente hidrolizados por pseudocolinesterasas plasmticas para
formar metabolitos excretables va renal. En cambio, los anestsicos tipo
amida son metabolizados por enzimas microsomales hepticas y
posteriormente los metabolitos son excretados por el rin
4
, proceso que
conlleva mayor tiempo.


La estructura molecular y la constante de disociacin (pKa) de los
anestsicos locales afecta su potencia y toxicidad. Cambios en la
estructura molecular alteran la liposolubilidad y la capacidad de unin a
protenas. La liposolubilidad se relaciona directamente con la potencia de
la molcula
7
, y la capacidad de unin a protenas con la duracin del
efecto. En cuanto al pKa, ste se vincula al tiempo de inicio de accin. En
trminos generales los anestsicos de corta duracin, son de latencia corta
y de baja toxicidad.
7, 8
Sin embargo, entran en juego otros factores que no
son inherentes a la molcula del anestsico como: el sitio de inyeccin, la
concentracin infiltrada, la duracin de dicha infiltracin y la capacidad de
metabolismo del individuo.
8

Los anestsicos locales son bases dbiles, con un pKa entre 7.7 y 9.1, a
los cuales se aaden sales de hidrocloruro, con pH 5 - 6 para lograr
solubilidad y estabilidad.
4
Esto va a permitir un equilibrio entre la forma
ionizada y la forma no ionizada del anestsico. La forma no ionizada est
relacionada con la capacidad de difusin a travs de las membranas
biolgicas. En cambio, la forma ionizada le permitir mayor movilidad en el
espacio intra y extracelular. La alcalinizacin del anestsico local aumenta
la concentracin de base no ionizada y por tanto, el inicio de accin
farmacolgica.
4
Es por esto que en los tejidos infectados, donde el medio
es marcadamente cido, disminuye la efectividad de los anestsicos.
9

Las caractersticas y propiedades farmacolgicas de los steres y las
amidas se observan en la Tabla No.2

1abla no.2 Crupo Amlda.
ropledades larmacolalcas
Lldocalna
lnlclo (mln) < 1
pka 7.7
uuracln (mln) 30-120
Con Lplnefrlna 60-400
uosls Mxlma (ma/ka) 3
Con Lplnefrlna 7
8uplvacalna lnlclo (mln) 2 - 10


pka 8.1
uuracln (mln) 120-240
Con Lplnefrlna 240-480
uosls Mxlma (ma/ka) 2.3
Con Lplnefrlna 3
Meplvacalna lnlclo (mln) 3-20
pka 7.6
uuracln (mln) 30-120
Con Lplnefrlna 60-400
uosls Mxlma (ma/ka) 6
Con Lplnefrlna 8
rllocalna lnlclo (mln) 3-6
pka 7.7
uuracln (mln) 30-120
Con Lplnefrlna 60-400
uosls Mxlma (ma/ka) 7
Con Lplnefrlna 10
8oplvacalna lnlclo (mln) 1-13
pka 8.2
uuracln (mln) 120-360
Con Lplnefrlna lndeL.
uosls Mxlma (ma/ka) 2.1

Con Lplnefrlna lndeL.

Mecanismo de Accin
Los anestsicos locales inhiben la despolarizacin nerviosa al interferir
con las corrientes inicas transmembrana
10
. En estado de reposo, las
clulas mantienen un potencial elctrico negativo con respecto al espacio
extracelular. Al generarse el impulso nervioso, se abren canales de sodio y
se activa la bomba sodio-potasio que propaga la despolarizacin a travs
de todo el circuito
4
. El anestsico local se une a un receptor en los canales
de sodio, y cuando suficientes canales dentro de un mismo axn son
bloqueados, se interrumpe la conduccin
11
.


Las fibras nerviosas se clasifican en 2 grandes grupos: las fibras con
mielina y las fibras no mielnicas. A su vez, las fibras con mielina pueden
ser de tipo A o B. Las fibras no mielnicas son de tipo C.
12
Las fibras A se subdividen en: alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A-alfa
conducen impulsos motores; las A-beta conducen tacto y presin. Las
fibras A-gamma se encargan de la propiocepcin y las A-delta conducen
temperatura y dolor.
12
Las fibras tipo B son simpticas preganglinicas. Las fibras tipo C, son las
ms pequeas de todas y conducen temperatura y dolor.
12
Las fibras ms fcilmente bloqueadas con los anestsicos locales son las
mielinizadas ms delgadas (A-delta) y las no mielinizadas (Tipo C), razn
por la cual los pacientes pierden la sensibilidad al dolor y la temperatura,
mas no a la presin y tacto.
4

Aditivos
En algunas ocasiones se aaden otras sustancias a los anestsicos
locales para lograr ciertos beneficios.
Epinefrina
Los agentes vasoconstrictores fueron introducidos en 1924 por Braun para
prolongar la accin de la procana, anestsico utilizado comnmente en
esa poca. Los agentes vasoconstrictores se adicionan por sus
propiedades de aumentar la accin del anestsico, reducir la toxicidad a
nivel sistmico y contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos
locales, entre otros. Los vasoconstrictores ms empleados son la
adrenalina y la felipresina, esta ltima con menor efecto a nivel cardiaco.
13

La inyeccin intravascular o una dosis elevada tiene efectos alfa y beta
adrenrgicos que se manifiestan como inquietud, aumento de la frecuencia
cardiaca, palpitaciones, dolor torcico, arritmias cardiacas e incluso paro
cardiaco.
14, 15




La adrenalina se utiliza en concentraciones de 1:100 000 a 1:200 000. La
dosis mxima permitida en un individuo sano es de 1 mg, que corresponde
a 100 ml de una solucin 1:100000.
16
La combinacin de lidocana con
epinefrina permite utilizar dosis superiores: la dosis ponderal mxima de la
lidocana en nios y adultos es de 3 a 4 mg/kg y en combinacin con el
vasoconstrictor de 6 a 7 mg/kg.
17

En cuanto a su seguridad en embarazadas, se sabe que atraviesa la
placenta y puede inducir parto pretrmino en el tercer trimestre de
gestacin. Es catalogada categora C, por lo que deber ser evitado su
uso.
4

Bicarbonato de Sodio
Las soluciones de lidocana con epinefrina utilizan preservativos cidos
como el metabisulfito de sodio y el cido ctrico para que la epinefrina no
se degrade en medio bsico. Esta cualidad cida de esta mezcla es la que
determina un mayor dolor al infiltrarse en los tejidos.
Por esta razn se puede aadir bicarbonato de sodio al 8.4% a dosis de 1
ml por cada 10 ml de Lidocana 1% con Epinefrina, de manera tal que se
logre un pH ms cercano al fisiolgico y se reduzca el dolor.
4
Hialuronidasa
Es una enzima que degrada el cido hialurnico, un mucopolisacrido de
la matriz extracelular. Se puede conseguir en viales de 150 unidades que
pueden mezclarse con 20-30 ml de anestsico local.
18
El propsito es facilitar la difusin de la droga, disminuyendo la distorsin
de los tejidos.
Dentro de sus desventajas se encuentra el aumento de la capacidad de
absorcin de la droga, que condiciona un aumento de la toxicidad.
19

Adems se han reportado reacciones de contacto alrgico secundarias al
tiomersal, uno de los preservativos del cido hialurnico.
20
TECNICAS


Se abordarn distintas tcnicas de anestesia local iniciando con el uso de
anestsicos tpicos, para luego incluir las distintas tcnicas de anestesia
por infiltracin.
ANESTESIA TOPICA
Crioanestesia
4
La aplicacin de fro a los tejidos para lograr anestesia ha sido utilizada
desde tiempos inmemoriales.
Existen en el comercio agentes congelantes que rpidamente enfran los
tejidos y proveen anestesia parcial suficiente para inyecciones o
procedimientos quirrgicos sencillos. Entre ellos podemos mencionar:
Cloruro de Etilo, Instant Cold Spray, Fluoro-Etilo,Fluori-Metano,
Frigiderm. Estos se administran en spray a una distancia de 15 30 cm
de la piel, hasta que la lesin a tratar se escarche o torne blanca.
Se debe evitar el contacto con los ojos y la aspiracin de los vapores
emitidos. Adems debe tenerse una precaucin especial con ciertos
anestsicos inflamables como el cloruro de etilo.
21
La crioanestesia puede potencialmente producir alteraciones pigmentarias
y de cicatrizacin, sobretodo en fototipos de piel IV, V, VI de Fitzpatrick.
Benzocana
4
Existen preparados de benzocana en concentracin de 5-20% en gel,
spray, ungento o solucin. Tambin se puede encontrar en mezclas con
butil aminobenzoato e hidrocloruro de tetracana.
Se utilizan en mucosa oral y se obtiene el efecto anestsico en 15 a 30
segundos con una duracin del efecto de 12 a 15 minutos.
Se ha asociado a dermatitis por contacto y a metahemoglobinemia en
nios.
Lidocana
4


Existen preparados de lidocana en concentracin de 2-5% en gel y en
solucin para uso principalmente en mucosas. Adems existe la
presentacin de parches al 5% para el tratamiento de la Neuralgia post-
herptica.
Se ha visto que en ocasiones, la adicin de un vehculo lubricante con
mayor hidrosolubilidad como el acetato de aluminio puede hidratar el
estrato crneo y favorecer la absorcin de la droga en piel intacta.
EMLA
4
Mezcla eutctica de anestsicos locales al 5% de lidocana 2.5mg/ml y
prilocana 2.5 mg/ml en una crema- emulsin de aceite en agua. Esta
formulacin tiene la propiedad de aumentar la absorcin y la concentracin
del anestsico local hasta en un 80%, manteniendo una concentracin
total baja, evitando toxicidad.
Generalmente una aplicacin de la droga por 60 minutos bajo oclusin,
antes del procedimiento es suficiente para lograr la anestesia. La
profundidad de anestesia a los 60 minutos es de 3 mm, en cambio con 120
minutos se alcanzan los 5 mm. En la literatura se han reportado casos de
anestesia total adquirida a los 25 minutos en cara y a los 10 minutos en
mucosa oral.
Existe riesgo de metahemoglobinemia en nios y de afeccin corneal al
hacer contacto con los ojos, por lo que deben tomarse las precauciones
pertinentes.
LMX / ELA Max
4
Se trata de Lidocana encapsulada en un medio liposomal, que permite
una mejor penetracin del anestsico. Adems esta forma le permite
protegerse del metabolismo enzimtico, con lo cual aumenta la duracin
de su efecto. Se utiliza principalmente en el manejo de desrdenes
anorrectales. Existen estudios comparativos entre el EMLA y el LMX 5%
en procedimientos dermatolgicos, que demostraron igual efectividad, pero
mayor duracin del efecto anestsico en el segundo. Se ha utilizado previo


a la realizacin de exfoliacin qumica media y en remocin de vellos con
lser, con adecuada efectividad.
No debe utilizarse en mucosas, por el riesgo aumentado de absorcin
sistmica.
Topicana
4
Lidocana al 4% en vehculo emulsin gel. Se vende libremente sin
prescripcin mdica. Debe ser aplicado sobre la piel intacta 30 minutos
antes del procedimiento.
Tetracana
4
Es comercializada en solucin al 0.5%, principalmente para uso oftlmico.
Provee anestesia en mucosas por alrededor de 45 minutos.
En Europa se comercializa una preparacin en gel al 4% (Amethocana)
que provee anestesia de manera ms rpida y prolongada en comparacin
con el EMLA. Este no ha sido aprobado por la FDA para su uso en
Norteamrica. Slo se han reportado como efectos adversos: eritema,
edema y prurito.
S-Cana
4
Comercializado en parches y crema-peeling. Contienen una mezcla
eutctica 1:1 de lidocana y tetracana. Los parches vienen acoplados a un
sistema de calentamiento activado por oxgeno, que facilita la penetracin
del anestsico a la dermis.
Iontoforesis
22
Es una tcnica que consiste en la administracin o transferencia de una
droga a la piel a travs de una corriente directa de bajo voltaje constante.
22

Esto permite la penetracin del anestsico local sin la necesidad de utilizar
agujas. Es de gran utilidad en pediatra. Pero conlleva las desventajas de
requerir equipo adicional, mayor entrenamiento del personal, dificultades
para aplicar en ciertas reas y una limitada profundidad de penetracin del
anestsico.


ANESTESIA-INFILTRACION
Infiltracin Local
Es la tcnica de administracin de anestesia ms utilizada en ciruga
dermatolgica. Consiste en la infiltracin directa del anestsico en la
dermis y/o hipodermis. Si se infiltra la dermis, se obtiene el efecto de
manera ms inmediata y por tiempo prolongado, pero produce mayor
distorsin de los tejidos. En cambio, si la infiltracin se da en la hipodermis,
se preservan los tejidos pero el inicio de accin es ms tardo, con una
duracin fugaz debido a la difusin y absorcin aumentada a este nivel.
Esta tcnica conlleva el dolor asociado a la insercin de la aguja, y esto
resulta principalmente importante en nios y pacientes ansiosos. Se debe
procurar al paciente un ambiente relajado y una explicacin clara del
procedimiento que se va a realizar para disminuir el nivel de ansiedad y la
percepcin subjetiva del dolor. Por lo general, se utilizan agujas de
pequeo calibre (30 g) y si se trata de un nio, un anestsico tpico
previamente, puede resultar conveniente.
En cuanto a la tcnica, resulta importante infiltrar lentamente el volumen
necesario de anestsico para lograr el efecto deseado. Esto asegurar
menor dolor y distorsin de los tejidos. Se debe realizar la menor cantidad
de punciones y siempre incidir en sitios previamente anestesiados.
Bloqueo de Campo en Anillo
23, 4
Consiste en aplicar el anestsico local de forma circunferencial a la lesin
en vez de directamente sobre ella. (Fig.2) Esto es particularmente til en
lesiones qusticas en donde se debe preservar la estructura sin romperla.
De igual forma es aplicable a extensiones cutneas amplias en donde se
consumira demasiado volumen de hacerlo directamente.




Anestesia Tumescente
La administracin de grandes volmenes de anestesia diluida en la grasa
subcutnea edematizan el tejido suprayacente sometiendo al paciente a
menor concentracin de anestsico por rea afectada y disminuyendo la
prdida sangunea en el procedimiento. Adems su efecto prolongado
provee excelente analgesia postoperatoria.
Se ha utilizado ampliamente la solucin anestsica tumescente de Klein
que consiste en: Solucin Salina Normal (1 L), Lidocana 1% (50 ml),
Epinefrina 1: 1 000 000 (0.5ml), Bicarbonato de Sodio 8.5% (10 ml).
24
La dosis mxima de lidocana con esta tcnica es de 55 mg/kg.
25
Esta tcnica ha sido utilizada principalmente como medio de anestesia en
Liposuccin. Pero ha demostrado ser muy til en todo aquel procedimiento
en el que grandes reas deben ser anestesiadas. Actualmente se usa en:
cirugas de cncer de piel, injertos de piel, injertos de cabello, liftings
faciales/frontales/cervicales, mamoplasta, abdominoplasta, entre otros.
26
Bloqueo de Nervio Perifrico
Infiltracin de grandes troncos nerviosos que permiten anestesiar reas
extensas con menor cantidad de anestsico y disminuyendo la necesidad
de hacer mltiples punciones. Es valioso saber realizar correctamente


distintos bloqueos nerviosos en cara, cuello, manos y pies, porque adems
de los beneficios ya descritos, no se distorsiona el tejido que ha de ser
intervenido quirrgicamente.
En caso de requerir cierta hemostasia en el sitio quirrgico, se puede
infiltrar localmente anestsico diluido con epinefrina o simplemente
solucin de epinefrina.
La tcnica debe ser aprendida con detalle y cuidadosamente ejecutada, ya
que existe el riesgo de dao nervioso, produciendo parestesias,
disestesias o paresias. Estas generalmente son transitorias. Se
sobreaade el riesgo de dao vascular, que predispone a la formacin de
hematomas y equimosis.
Usualmente se utiliza escasa cantidad de anestsicos, principalmente tipo
amida, a una concentracin mayor a la usual como lidocana al 2%. Se
puede diluir con epinefrina 1: 200 000 para disminuir la absorcin,
prolongar el efecto y mejorar la hemostasia. Es todava controversial si el
bloqueo digital admite el uso de adrenalina, debido al riesgo de isquemia y
necrosis de los dedos que ha sido reportado en la literatura.
El anestsico debe ser administrado adyacente al nervio o en la fascia del
compartimento al cual pertenece el nervio. Se utiliza, por lo general, una
aguja de 1 pulgada 30G. Se debe aspirar el mbolo previo a la infiltracin
de la solucin, para verificar que no se encuentra dentro de un vaso
sanguneo. Posteriormente se infiltra lentamente el anestsico, y se espera
entre 5 y 10 minutos hasta evidenciar el bloqueo completo del rea
quirrgica.
A continuacin se revisarn las diversas tcnicas de bloqueo de nervio
perifrico segn su topografa.
Bloqueos nerviosos en la cara
Las ramas cutneas del nervio trigmino y el plexo cervical inervan la
cara.
34


El nervio trigmino tiene tres ramas principales: la oftlmica, la maxilar y la
mandibular. Este inerva la cara, desde el cuero cabelludo al vrtice, la
conjuntiva, la cavidad oral y los dientes. Prominencias seas de la cara
ayudan a localizar el tronco principal de las ramas cutneas del
trigmino.
4

El plexo cervical inerva el ngulo mandibular, el rea submandibular y el
cuello.
4
Nervio supraorbitario y supratroclear
Los nervios supraorbitales y supratroqueales son ramas del nervio frontal,
el cual surge del nervio oftlmico e inervan la frente ipsilateral y el cuero
cabelludo frontal hasta el vrtice.
El nervio sopraorbitario emerge del orificio supraorbitario, el cual se
encuentra en el borde supraorbitario en el mismo plano vertical de la
pupila. Inerva la porcin lateral de la frente y la parte anterior del cuero
cabelludo.
27
El nervio supratroclear se encuentra en la esquina
superomedial de la rbita, aproximadamente a 1.5 cm del orificio
supraorbitario.
4
Este nervio inerva la porcin central de la frente
ipsilateral.
27
Ambos nervios se pueden bloquear ingresando a
aproximadamente 2 cm de la raz nasal, justo lateral al orificio supraorbital,
inyectando 1-2 ml de anestsico local y posteriormente dirigindose hacia
la raz nasal.
27
Nervio Nasal Externo
Es rama del nervio etmoidal anterior que surge del nervio nasociliar, otra
divisin del nervio oftlmico del trigmino. Inerva el dorso y punta de la
nariz, as como la columela ipsilateral. Surge en el borde inferior del hueso
nasal y la apfisis lateral del cartlago del septo nasal. Se logra bloquear al
colocar 1 ml de anestsico local justo lateral a la lnea media donde se
palpa la unin del hueso nasal con la parte blanda del cartlago.
35
Nervio Infraorbitario


Es la rama terminal ms grande del trigmino, es rama del nervio maxilar.
Surge del orificio infraorbitario. Inerva la cara lateral de la nariz, labio
superior, prpado inferior y rea medial de la mejilla. El agujero
infraorbitario se encuentra justo medial al plano vertical de la pupila,
aproximadamente 0.7-1 cm debajo del borde infraorbitario.
4
El nervio
infraorbitario se puede abordar transoralmente o por va cutnea. En
general se prefiere la va transoral, ya que es menos dolorosa y se puede
aplicar anestsico tpico a la mucosa oral, para lo que se busca el agujero
infraorbitario bajo el reborde de la rbita y, a 2 cm del ala de la nariz,
dirigiendo la aguja ceflica y externamente, se inyectan 1-2 ml de
anestsico tpico.
4,27
Nervio mentoniano
Es rama del nervio alveolar inferior, rama del nervio mandibular y emerge
por el orificio mentoniano. Inerva la piel del mentn ipsilateral, as como el
labio inferior y la mucosa y gingival adyacente. El orificio mentoniano se
encuentra aproximadamente a 2.5 cm lateral de la lnea media de la
mandbula, aproximadamente a la mitad de la altura del hueso mandibular.
La posicin del orificio puede cambiar al envejecer, por lo que en pacientes
adultos mayores se encuentra en una posicin ms elevada en el hueso
mandibular.
35
Se puede infiltrar transcutneamente o transoral. El nervio
mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, o localizndose tambin
en la vertical del premolar inferior, donde se infiltra 1-2 ml sobre el
periostio.
27,36
Nervio auriculotemporal
Es sensitiva del nervio mandibular, pasa profundo y posterior a la
articulacin temporomandibular y luego se dirige hacia arriba por delante
de la oreja, junto con la arteria temporal superficial por encima de la
apfisis zigomtica del hueso temporal. Al bloquear este nervio cuando
pasa encima del arco zigomtico se provee anestesia para la aurcula
anterior ipsilateral, la piel temporal ipsilateral y el cuero cabelludo temporal.
Se bloquea palpando la articulacin temporomandibular al tener la


mandbula abierta, y se infiltra justo por encima en el periostio del arco
zigomtico, 1-2 ml de anestsico local.
27,4
Nervio auricular mayor y nervio transverso del cuello
Son ramas del plexo cervical e inervan el ngulo mandibular, el rea
submandibular y el cuello.
El plexo cervical superficial se bloquea en el tringulo posterior del cuello,
donde emergen los nervios auricular mayor y el nervio transverso del
cuello, adyacente a la mitad del borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo. El sitio donde emergen se llama el punto de Erb.
Se punciona a nivel de C3, infiltrando aproximadamente 10 ml de
anestsico local a lo largo del borde posterior del
esternocleidomastoideo.
27
Para facilitar la visualizaron del msculo se le
pide al paciente que rota la cabeza contra resistencia a un ngulo de 45.
35
Bloqueos nerviosos de las extremidades
Estos bloqueos son muy tiles en dermatologa al realizar procedimientos
en los dedos o en reas extensas de las palmas y plantas
Bloqueo digital
Son utilizados en procedimientos en los dedos y uas. Al revisar la
anatoma de la inervacin de los dedos hay que recordar que cada dedo
presenta 2 nervios dorsales y dos nervios ventrales y estos corren en el
rea lateral correspondiente de cada dedo.
Se puede hacer un bloqueo de los nervios digitales palmares y dorsales en
cada lado de la base del dedo. Esto se realiza insertando una aguja fina
en la cara dorso lateral de la base del dedo donde se deposita anestsico,
posteriormente se redirige hacia el rea dorsoventral del dedo donde se
vuelve a infiltrar anestsico local. Este procedimiento se repite en el lado
opuesto del dedo. Se recomienda un volumen mximo de 1-3 ml lo que
normalmente da una buena anestesia.
20
Tambin se prefiere esta tcnica a
la entrada palmar o plantar, ya que es menos dolorosa.
20


Conviene no emplear volmenes mayores para evitar la lesin por
compresin nerviosa.
16
Se debe evitar tambin la adicin de
vasoconstrictores, especialmente en pacientes hipertensos, con
enfermedad vascular perifrica y enfermedad vasoespstica.
37
El uso
prolongado de torniquetes en los dedos se evita, por el riesgo de
gangrena. Hay que instruir al paciente en el cuidado del digito posterior al
procedimiento, ya que se han dado quemaduras en los mismos, por falta
de sensibilidad en el postoperatorio.
37
Bloqueos de la mueca
Anestesia de la mano se puede lograr bloqueando nervio seleccionados a
nivel de la mueca.
4
Esta anestesia es de gran ayuda al realizar
procedimientos en la palma de la mano. Existen tres nervios que le brindan
innervacin sensorial a la palma de la mano.

Estos son: el nervio cubital, el
nervio mediano y la rama superficial del nervio radial.
50
Nervio cubital
Inerva la piel de la mitad cubital de la mano, el quinto dedo y mitad del
cuarto dedo. A nivel de la mueca pasa por debajo del tendn del flexor
cubital del carpo, entre la arteria cubital y el hueso pisiforme. Para realizar
el bloqueo se le pide al paciente que flexione la mueca en sentido cubital,
para identificar el tendn.
51
Posteriormente de identificar el tendn con la
mano en reposo se procede a insertar la aguja lateral al tendn a nivel de
la apfisis estiloides e infiltrar de 3-5ml de anestsico local.
37,50
Nervio Mediano
Provee sensibilidad para la mayora de la cara radial de la palma y la piel
palmar del primer, segundo, tercer dedo de la mano y la mitad radial del
cuarto dedo de la mano, as como para los lechos ungueales de stos. A
nivel de la mueca el nervio se encuentra en la cara ventral en la lnea
media entre el tendn del palmar largo y el tendn del flexor radial del
carpo.
51
Se bloquea colocando de 3-5 ml de anestsico local justo lateral
del tendn del palmar largo, por encima del pliegue de flexin proximal de
la mueca y se nota una prdida de resistencia al atravesar el ligamento


anular del carpo.
50,51
Para visualizar de forma ms fcil el tendn del
palmar largo se le puede pedir al paciente que coloque el pulgar junto con
el quinto y cuarto dedo de la mano.
36
Rama superficial del nervio radial

Inerva la piel tenar lateral.
50
El nervio radial pasa en el borde lateral del
radio, justo dorsal a la apfisis estiloides. Para bloquear su rama superficial
si infiltra de 4-6 ml de anestsico local en el rea lateral a la arteria radial,
extendindose al dorso de la mueca.
50
Bloqueos del tobillo
Existen cinco nervio que le brindan innervacin sensitiva al pie: el nervio
tibial posterior, el nervio safeno, el perineal superficial, perineal profundo y
sural.
36
Para realizar bloqueos de estos nervios a nivel del tobillo se puede
colocar al paciente en posicin supina y el pie colocado sobre un soporte
acolchado. En ocasiones se prefiere colocar al paciente en posicin prona
para el bloqueo del nervio sural y el nervio tibial posterior.
Nervio tibial posterior
Inerva la planta del pie, con excepcin de pequeas reas en las caras
lateral y medial. Se encuentra posterior a la arteria tibial posterior, entre el
tendn de Aquiles y el maleolo lateral. Se bloquea buscando la arteria tibial
posterior a nivel del maleolo interno, se inserta una aguja por detrs y
afuera de la arteria y se avanza la aguja hacia la tibia posterior inyectando
3-4 ml de anestsico local.
34,28
Nervio sural
Inerva un rea pequea en la cara lateral de la planta y dorso del pie.
Surge de la unin de ramas de nervio perineal comn y tibial. Para el
bloqueo se localiza a nivel del tobillo entre el tendn de Aquiles y el
maleolo lateral donde se hace ms superficial. Se inserta la aguja por fuera
del tendn y se dirige hacia el maleolo externo, inyectando 3-4 ml de
anestsico local.
28
Nervio safeno


Inerva una pequea rea en la cara medial de la planta del pie y el dorso
del pie en su rea proximal medial. A nivel de los tobillos pasa de manera
subcutnea anterior al maleolo medial y se extiende a la cara medial del
pie. El bloqueo se realiza inyectando 3-4ml de anestsico local en el tejido
subcutneo medial a la vena safena y anterior al maleolo medio.
34,28
Nervio peroneal superficial
Inerva el dorso del pie, casi en toda su extensin con excepcin del primer
surco interdigital. Este nervio pasa por el borde anterolateral de la pierna y
surge en el subcutneo arriba el tobillo, donde se divide en sus ramas. Se
puede bloquear infiltrando de 3-4 ml de anestsico local en el tejido
subcutneo en el punto medio entre la superficie tibial anterior y el maleolo
lateral.
34

Nervio peroneal profundo
Inerva el primer surco interdigital, esta rea rara vez amerita un bloqueo,
ya que como el rea es pequea se puede anestesiar con infiltracin
local.
4
Efectos adversos locales
Reacciones regionales por el uso de anestsicos locales se deben, en su
mayora, a la tcnica de administracin del agente o la adicin de
epinefrina. Tambin se han reportado efectos adversos locales debido a
mal cuidado postoperatorio.
4
Causados por la tcnica
Pueden ocurrir equimosis y hematomas, en general de poca importancia.
Pueden ocurrir parestesias debido a dao nervioso, especialmente en
bloqueos nerviosos perifricos. La lesin nerviosa puede ocurrir por la
transeccin del nervio, isquemia inducida por presin debido a una
inyeccin intraneural, compromiso vascular por dao a vasculatura local, o
toxicidad directa de los anestsicos inyectados.
39
La isquemia digital puede
resultar tambin de una infiltracin local en anillo y con una infiltracin de


gran volumen de anestsico, an sin el uso de epinefrina.
37
Adems el
EMLA es formulado en un vehculo alcalino, para facilitar su penetracin, y
se han reportados lesiones qumicas alcalinas en los ojos por el uso de
EMLA periocular.
42
Causados por epinefrina
Epinefrina se ha asociado a necrosis de tejido, especialmente en los
dedos.
38
Este riesgo es mayor en pacientes hipertensos, con enfermedad
vascular perifrica o con enfermedad vasoespstica.
38
Por estas razones
se recomienda evitar la infiltracin local de anestsicos que contengan
epinefrina en dedos. Se ha usado inyeccin local de fentolamina 0.5mg/ml
y nitroglicerina tpica para revertir un vasoespasmo digital inducido por
epinefrina.
4
Causados por mal cuidado postoperatorio
Quemaduras trmicas se han asociado al uso de anestsicos locales. Ha
habido reportes de quemaduras locales trmicas y por cigarrillos luego de
bloqueos digitales y anestesia tumescente.
40,41
Efectos adversos sistmicos
Los efectos adversos sistmicos se pueden categorizar como alrgicos,
por toxicidad, por epinefrina, no relacionadas con el frmaco e
idiosincrticas.
22
En la mayora de los casos si el mdico se mantiene
dentro de las dosis recomendadas segn el tipo de anestesia y edad del
paciente, es rara la aparicin de efectos adversos sistmicos.
43
Efectos adversos de origen alrgico
Reacciones alrgicas que pongan en peligro la vida debido a anestsicos
locales son raras.
43
Es preciso diferenciar ataques psicognicos y
reacciones por epinefrina de verdaderas reacciones alrgicas.
23
Ha habido
reportes de reacciones alrgicas por el uso de anestsicos locales. Estas
van desde dermatitis de contacto a reaccin anafilctica. Las reacciones
alrgicas ocurren con mayor frecuencia en derivados de esteres que con
amidas. Esto se piensa que se debe a que los esteres con metabolizados


a PABA, el cual es un alrgeno potencial.
4
Puede ocurrir una reaccin
cruzada con anestsicos tipo esteres con tiazidicos, sulfonilureas y tintes
de cabello (parafenilenediamina).
44
No existen reacciones cruzadas entre
anestsicos steres y amidas. Reacciones a lidocana pueden ser a su
preservativo, metilparabeno, y no al anestsico en s.
43
El metilparabeno
est relacionado qumicamente al PABA.
4
Reacciones alrgicas leves se pueden manejar con corticoides tpicos y
antihistamnicos. El manejo de reacciones anafilcticas incluye la
aplicacin de epinefrina 0.3-0.5 mg subcutneos, medidas de soporte
bsicas y traslado a un centro de emergencia.
45
No existen mtodos confiables para determinar una alergia a anestsicos
tpicos.
46
Si existe una historia de alergia a PABA o procana, se
recomienda usar lidocana libre de preservativos. Se han usado pruebas
de parches y pruebas con lidocana libre de preservativos intradrmica,
como un abordaje racional, para investigar al paciente.
46
Si la sospecha es alta, otra forma de proceder puede ser con Alcohol
benzlico 0.9%, difenhidramina 1% y salina 0.9% (preservada con alcohol
benzilico), todas han sido usadas como anestsicos en procedimientos
cutneos menores, aunque la profundidad y duracin de efecto es menor
que la lidocana.
47
Efectos adversos no relacionados con el frmaco
Ataques psicognicos son causados por la ansiedad del paciente, miedo a
las agujas o dolor, se manifiestan como episodios vasovagales.
El estrs de la inyeccin puede llevar a un aumento del tono simptico,
que se puede manifestar con diaforesis, nauseas, sincope, bradicardia e
hipotensin. Los sntomas pueden ser aliviados calmando al paciente y
colocndolos en posicin de Trendelenburg.
4
Efectos adversos debido a la epinefrina
La epinefrina puede causar sntomas de ruborizacin, palpitaciones y
malestar por sus efectos alfa adrenrgicos, estos se pueden confundir con


una reaccin alrgica. En ambos casos puede haber taquicardia, pero en
una reaccin anafilctica habr hipotensin y en una reaccin por
epinefrina habr hipertensin. Hay que recordar que en pacientes sanos
es raro que se presenten estos sntomas si no se usa ms de la dosis
recomendada de epinefrina de 0.5 mg.
29
Se debe tener precaucin en el
uso de epinefrina en pacientes tomando betabloqueadores y
antidepresivos tricclicos, ya que puede llevar a hipertensin, taquicardia y
arritmias.
44
Se ha reportado hipertensin seguido de bradicardia en
pacientes tomando propanolol a los cuales se les coloca anestsico que
contiene epinefrina. Se debe evitar el uso de epinefrina en pacientes con
hipertiroidismo, hipertensin severa y feocromocitoma; en estos pacientes
la dosis mxima recomendada de epinefrina es de 0.2mg.
44
Efectos adversos por toxicidad sistmica
Toxicidad sistmica que afecte el sistema nervioso central y el sistema
cardiovascular se da con concentraciones sanguneas ms altas, que son
el resultado de administracin intravascular accidental, administracin de
cantidades excesivas, absorcin acelerada y metabolismo anormal de la
droga.
43
Anestesiar un rea vascular conlleva una absorcin ms rpida.
Absorcin rpida tambin se da en las mucosas. Metabolismo anormal de
las drogas se da en casos de enfermedad heptica, deficiencia de
pseudocolinesterasa e interacciones medicamentosas.
33
Los anestsicos
tipo amidas son metabolizados por enzimas microsomales hepticas,
especficamente el citocromo p45o-3A4. Medicamentos que inhiban el
citocromo p450-3A4 pueden incrementar el riesgo de toxicidad sistmica,
especialmente si se utilizan grandes volmenes de anestsicos.
48
(Ver
tabla 3)

Tabla No.3
Medicamentos inhibidores del p450-3A4


amiodarona
benzodiazepinas
midazolam
triazolam
dimetidina
claritromicina
cloramfenicol

ciclosporina
danazol
dexametasona
diltiazam
erytromicina
fluconazole
itraconazole

isoniazida
ketoconazol
metadona
metilprednisolona
metronidazole
miconazol
nicardipina

nifedipina
pentoxifilina
propofol
propranolol
quinidina
SSRI
Tetraciclina

terfenadina
tiroxina
verapamilo
anticonvulsivantes

carbamazepina
cido valproico
verapamilo



Los signos de toxicidad del sistema nervioso central van a aparecer segn
la concentracin del anestsico en el cuerpo.
43
Inicialmente estos incluyen
somnolencia y parestesias, posteriormente inquietud, irritabilidad, tinitus,


visin borrosa. A concentraciones ms altas (5-9mcg/ml) vmitos,
tremores, fasciculaciones musculares. Convulsiones, depresin
cardiorrespiratoria acurren a concentraciones de 8-12 mcg/ml. Y
posteriormente se puede presentar como y paro respiratorio.
43,46
En el sistema cardiovascular, niveles txicos de anestsicos pueden
llevar a vasodilatacin, hipotensin y bradicardia, lo que puede llevar a un
paro cardiaco. Estos sntomas normalmente se presentan luego de los
sntomas de toxicidad del sistema nervioso central.
48
La potencia
anestsica se correlaciona de manera directa con el grado de depresin
miocrdica. Anestsicos ms potentes tales como bupivacana y
etidocana, aparentan ser ms cardiotxicos que otros anestsicos.
48

Adems, como la bupivacana entre el canal de sodio ms rpidamente,
pero sale lentamente puede inducir arritmias de reentrada serias, las
cuales pueden ser refractarias a tratamiento.
48

Lo principal en el tratamiento de toxicidad por anestsicos es reconocerla
tempranamente, para un manejo oportuno. El manejo inicial incluye
suspender la administracin del anestsico y mantener ventilacin y
oxigenacin. Hipoxia y acidosis disminuyen el umbral para convulsiones y
contribuyen al efecto cardiodepresivo del anestsico.
48
Convulsiones
pueden ser tratadas con diazepan, propofol o tiopental sdico.
48
En
ocasiones es necesario es uno de un bloqueador neuromuscular para
realizar una intubacin. Hipotensin se trata con la administracin de
fluidos, y una hipotensin que no responda amerita el uso de vasopresores
tales como epinefrina, efedrina o fenilefrina.
47
Bradicardia y disminucin de
la contractilidad muscular pueden ameritar el uso de inotrpicos, tales
como epinefrina o efedrina. Se ha usado bretilium para el tratamiento de
arritmias recalcitrantes. El uso de aminorona tambin se ha reportado en
casos de que los inotrpicos convencionales no sean efectivos.
48
Efectos adversos idiosincrticos
Metahemoglobinemia puede ocurrir luego del uso de anestsicos locales.
Benzocana y prilocaina han sido los ms asociados con
metahemoglobinemia clnicamente significativa. Se han reportados casos


de metahemoglobulinemia en nios y adultos luego de la aplicacin de
Benzocana en mucosas y EMLA en la piel.
30
Nios e infantes tienen un
mayor riesgo de metahemoglobulinemia ya que hemoglobina F es ms
sensible a oxidacin, y los recin nacidos tienen menores niveles de
enzimas reductivas.
48.49
Este riesgo es mayor si el paciente presenta un
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o est utilizando algn otro
tipo de medicamento que predispongan a la formacin de
metahemoglobina (Tabla No.4).
Tabla No. 4. Medicamentos que producen
metahemoglobinemia
31

cido actico
cido nalidxico
cido benzoico
cido pipemdico
Anilinas
Benzocana
Bismuto subsalicilato
Bromclorofeno
Bupivacana


Cafena
Cefadroxilo
Cefazolina
Cloroprocana
Clorotimol
Cloroquina-primaquina
Cianocobalamina
Dapsone


Dexametasona
Dexpantenol
Difenhidramina
Etil-alcohol
Metilprednisolona
Miconazol
Nitritos y nitratos
Noerepinefrina
Norfloxacina


Oxitetraciclina
Prilocana
Primaquina
Procana
Quinina
Resorcinol



Rifampicina
Silicato de magnesio y aluminio
Sulfacarbamida
Sulfacetamida
Sulfadiazina
Sulfalene
Sulfamerazina
Sulfametizole
Sulfametoxasole
Sulfametrole
Sulfamoxole
Sulfato cprico
Sulfato de cobre
Sulfisoxasole
Terizidone
Tetracana
Tetraciclina
Tiosulfato de sodio


Trimetroprim
Valproato
Veratrol Zinc
Etidocana
Flutamide
Felipresina
Fenazopiridina
Fenilefrina
Hamamelis
Hidroxicobalamina

Isoniazida
Levonordefrina
Lidocana
Magnesio
Mepivacana
Metenamine



Los signos iniciales de metahemoglobinemia son cianosis de los labios,
lecho ungueal y piel, esto se presenta a niveles de metahemoglobina de
10-20%.
45
Esto no suele presentarse hasta 1-3 horas luego del
tratamiento, ya que la metahemoglobina es inducida por metabolitos del
anestsico., especialmente el metabolito de prilocaina la toluidina.
45.49

Para confirmar el diagnstico de metahemoglobulinemia es necesario
realizar una gasometra arterial y niveles de metahemoglobina.
33
El tratamiento, en general, se basa en la clnica del paciente. Si el paciente
no se encuentra en distrs respiratorio se le coloca oxigeno 100% y se


monitoriza su funcin cardiovascular. Si existe cianosis, disnea e hipoxia
puede ser necesario la aplicacin intravenosa de azul de metileno 1-
2mg/kg. El uso de azul de metileno est contraindicado en pacientes con
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, ya que induce hemolisis y
metahemoglobinemia.
49

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