27.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica para las Infecciones Intrahospitalarias.

1. ENTRADA 1.1 Definicin del evento a vigilar

Descripcin: La infeccin intrahospitalaria (IIH) es aquella que no estaba presente, ni se encontraba en perodo de incubacin al momento del ingreso del paciente o de realizarle un procedimiento y se adquiri durante la hospitalizacin o como consecuencia de un procedimiento, manifestndose en el tiempo de internacin o despus del egreso del paciente as: Paciente que ingres infectado y sale infectado (extrahospitalaria). Paciente que ingres en perodo de incubacin y desarroll la infeccin por fuera del hospital (extrahospitalaria). Paciente que ingres sano, adquiri la infeccin y la desarroll en el hospital (intrahospitalaria). Ingresa infectado, se cura, adquiere una nueva infeccin intrahospitalaria y egresa en perodo de incubacin pero desarrolla la infeccin por fuera del hospital (infeccin intrahospitalaria).

Deben considerarse tambin como IIH, las adquiridas por el personal de la unidad de salud y por los visitantes, siempre que se logre identificar la cadena de transmisin, el germen de la enfermedad y el foco a nivel institucional. La infeccin intrahospitalaria, aparece como consecuencia de la interaccin agente, husped y medio donde muchas circunstancias estn en contra del husped, como la inmunodeficiencia que puede estarse presentando a causa del estrs por la hospitalizacin o la patologa que caus su internacin al igual que los procedimientos invasivos y los tratamientos inmunosupresores a los cuales puede estar siendo sometido. El agente puede estar en mayor concentracin, ser resistente a los antibiticos y antispticos comunes y ser favorecido al encontrar las barreras anatmicas como la piel y mucosas alteradas. Agentes: Cualquier agente infeccioso puede ser el causante. Los ms frecuentemente implicados son las bacterias, los bacilos gram negativos y los cocos gram positivos en su orden, aunque tambin se describen IIH por hongos y virus. Modo de transmisin: Por contacto directo: En la cual hay transferencia fsica directa de un microorganismo desde una persona infectada a una susceptible. (Persona - Persona). Por contacto indirecto: Contacto de la persona susceptible con un objeto contaminado como vendas, ropas, sondas, instrumental, monitores, pudindose incluir las gotas de secreciones nasales y respiratorias y los aerosoles. (objeto - persona). A travs de vehculos: El germen se adquiere a travs de alimentos contaminados, medicamentos y sangre. A travs de vectores: Transmisin por picadura de artrpodos y otros insectos infectados.

Perodo de incubacin: Vara de acuerdo con los diferentes agentes, tipo de infeccin y el estado inmunolgico del paciente. Reservorio: El hombre y algunos animales en relacin con los diferentes agentes. Perodo de transmisibilidad: Vara de acuerdo con los diferentes agentes.

Distribucin: Mundial. Es mayor nmero de stas se presentan en los hospitales con un alto porcentaje ocupacional, en las salas de prematuros, neonatos y quemados, pero puede observarse en cualquier rea de hospitalizacin, de procedimientos o de atencin a pacientes.

1.2 Definiciones operativas

Caso sospechoso: Paciente que sin haber ingresado con infeccin manifiesta, presenta fiebre, presencia de material purulento o de otro signo de infeccin, que se descubri durante la hospitalizacin o en los primeros das del egreso. Caso probable: Es un caso sospechoso, al cual en la revisin de la historia se observa que la enfermedad que oblig a su hospitalizacin no es la causa del cuadro infeccioso descubierto. Adems que el perodo de incubacin de la infeccin est incluido en el tiempo de hospitalizacin. Caso confirmado: Es un caso probable con una cadena de transmisin identificada incluida la fuente de contagio (asociacin epidemiolgica), con o sin aislamiento del germen. Caso compatible: Es un caso probable sin laboratorio o con resultados no concluyentes y sin asociacin epidemiolgica. Caso descartado: Se descarta al comprobarse que ingres con la infeccin, que la adquiri despus del egreso o que el cuadro que llev a clasificarlo como probable IIH no era de etiologa infecciosa. A manera de ejemplo, se presenta un listado de posibles hallazgos de acuerdo con los diferentes tipos de infeccin: Sitio de afeccin Infeccin de vas respiratorias superiores: Sitio de afeccin Infeccin de vas respiratorias inferiores: Hallazgos Faringoamigdalitis, fiebre, catarro comn, rinorrea purulenta, Hallazgos Fiebre, expectoracin, dolor, aumento de la frecuencia Aumento brusco en de lquidos en las (diarrea), nuseas, Pus o inflamacin entrada o flebitis sptica o qumica. Presencia de y/o inflamacin palpebral con secrecin ocular Inflamacin y/o hiperemia con pus en ombligo. Ms de 100.000 venopuncin:

sinusitis, otitis.

respiratoria. el nmero y/o evacuaciones vmito, clico. en el sitio de proporcin

Gastroenteritis:

Sitios de

Conjuntivitis:

Onfalitis:

Infecc. urinarias:

colonias por ml en cultivo. Meningitis: Cuadro febril y signos menngeos. Pus en el sitio de la herida quirrgica. Fiebre, absceso superficial o profundo. Hiporreact., rechazo al alimento, distermias, fontanela abombada, apnea, ictericia o convulsiones. Hepatoesplenomegalia. Puede o no haber infecciones focales. Hallazgos Fiebre, escalofros, nuseas, vmito, diarrea, taquicardia, hipotensin 162n, oliguria, taquipnea, Antecedente de proceso invasivo en vas urinarias. Sndrome disrico. Antecedente de proceso invasivo en vas urinarias. Fiebre, loquios ftidos. Fiebre, quemaduras infectadas, escamas, pines infectados. Presencia de enfermedades eruptivas. Moniliasis o cualquier lesin purulenta de cavidad oral.

Infecciones post quirrgicas:

Bacteremia - septicemia: (neonatos y lactantes)

Sitio de afeccin Bacteremia -septicemia: (adultos)

focos spticos.

Urosepsis: Endometritis: Infecciones en la piel: Sistemticas: Oral:

1.3 Definicin de los objetivos, metas

Objetivo -

y estrategias

Disminuir la morbimortalidad y las secuelas por infecciones intrahospitalarias. Disminuir el tiempo de hospitalizacin debido a infecciones intrahospitalarias. Detectar y controlar oportunamente las fuentes, factores de riesgo y brotes de infeccin intrahospitalaria.

Metas Detectar e investigar oportunamente el 100% de las infecciones intrahospitalarias. Encontrar la fuente de infeccin de las infecciones intrahospitalarias detectadas. Corregir los procesos que estn implicados en las infecciones intrahospitalarias. Normatizar procedimientos para prevenir la aparicin de infecciones intrahospitalarias.

Estrategias Incrementar la bsqueda activa de casos de infeccin intrahospitalarios en los servicios ambulatorios y de internacin. Anlisis de las probables causas e intervencin sobre stas. Cumplimiento en la aplicacin de las normas de asepsia y de aislamiento de pacientes. Cumplimiento en la aplicacin de las normas de bioseguridad. Normalizacin de procesos en reas crticas. Utilizacin apropiada de la red de laboratorio para la identificacin de los grmenes causantes de las infecciones intrahospitalarias.

1.4 Anlisis de los recursos disponibles

El sector dispone de la capacidad tcnica para la prevencin, diagnstico, control y manejo de las infecciones. Disponibilidad de diagnstico etiolgico por laboratorio a travs de la red de laboratorios. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), son responsables de la prevencin, del diagnstico, la investigacin de caso en el rea hospitalaria, de la notificacin y del anlisis de las IIH en su institucin. La direccin local de salud, es responsable de llevar la casustica del municipio, de notificar al nivel departamental y de asesorar y controlar el sistema de vigilancia de la salud pblica en las instituciones prestadoras de servicios de salud. La direccin seccional, es responsable de llevar la casustica departamental, proporcionar la informacin al Ministerio de Salud y gerenciar el sistema de vigilancia de la salud pblica en el departamento. El Ministerio de Salud es responsable de dirigir y controlar el sistema nacional de vigilancia de la salud pblica.

1.5 Planeacin y seleccin de datos

Fuentes de informacin: Unidades de salud

Laboratorio Agentes comunitarios de salud

Registros de informacin: Registro individual de prestacin de servicios de salud RIPS (consulta externa, urgencias y hospitalizacin) Historia clnica Reporte del comit de infecciones Registros de laboratorio Registros de infecciones intrahospitalarias.

1.6 Flujograma
Notificacin: De la institucin prestadora de servicios de salud a la direccin local de salud: Inmediata y colectiva en caso de brote que comprometa a varios pacientes en forma simultnea en una sala de hospitalizacin. Trimestral colectiva de casos probables y confirmados segn tipo de infeccin y agentes microbiolgicos aislados. De la direccin local a la direccin seccional: Semestral colectiva del ndice municipal de IIH segn nivel de complejidad, tipo de infeccin y agentes microbiolgicos aislados. De la direccin seccional al Ministerio de Salud: Anual colectiva del ndice departamental de IIH segn nivel de complejidad, tipo de infeccin y agentes microbiolgicos aislados.

2. PROCESO 2.1 Decisiones polticas

Incluir en los planes de desarrollo institucional y en los puntos de control interno, la realizacin de acciones para la prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias, en cada institucin prestadora de servicios de salud. Asignacin de recursos institucionales para el funcionamiento adecuado del sistema de vigilancia epidemiolgica y dentro de ste el componente de infecciones intrahospitalarias.

Exigencia de un esquema bsico de vacunacin al personal de salud.

2.2 Definicin de acciones tcnicas

A nivel individual: En todo paciente sospechoso de infeccin intrahospitalaria: Definir luego del anlisis, si pasa de sospechoso a probable o confirmado o si se descarta y definir las acciones correctivas. Diligenciar el registro de infecciones intrahospitalarias. Informar la presencia del caso, al coordinador de vigilancia epidemiolgica (o de infecciones) de la institucin prestadora de servicios de salud. Marcar en sitio visible la historia del paciente, como infeccin intrahospitalaria.

Manejo del caso Llevar curva de temperatura. Tomar muestra para el aislamiento del germen. Manejo adecuado de heridas y secreciones. Uso de antibiticos segn criterio mdico. Revisin de venoclisis, sondas, drenes, etc., para observar su condicin y decidir cambio o retiro. Drenaje de colecciones purulentas. Investigacin epidemiolgica a nivel institucional para determinar y controlar la fuente de infeccin. Revisar procedimientos realizados al paciente y las tcnicas aspticas utilizadas. Evaluar los sistemas de desinfeccin, desgerminacin y esterilizacin. Identificar puntos crticos del personal de salud, en el cumplimiento de las normas procedimentales. Detectar posibles mecanismos de infeccin cruzada. Aislamiento de acuerdo con el tipo de infeccin. Los siguientes criterios de aislamiento, deben seguirse en pacientes con infecciones intra o extrahospitalarias.

TIPO DE AISLAMIENTO
RESPIRATORIO Rubola Sarampin Paperas Tos ferina TBC pulmonar Meningitis por Neisseria Meningitidis y Haemophilus influenza Difteria NORMAS

Cuarto: privado y con puerta cerrada. Blusas: no es necesaria. Mascarilla: usada por todas las personas que ingresen al cuarto. Manos: lavarlas al entrar y salir del cuarto. Guantes: no son necesarios. Artculos: los que han sido contaminados deben transportarse dentro de una bolsa plstica cerrada y desinfectarlos luego. PIEL Y HERIDAS NORMAS Herpes zoster Imptigo Quemaduras infectadas por: Klebsiella Pseudomona Proteus Cuarto privado: deseable. Blusa: usada por todas las personas que tengan contacto con el paciente. Mascarilla: necesaria para hacer procedimientos al paciente (curaciones, cambio de ropa). Manos: lavarlas al entrar y salir del cuarto. PIEL Y HERIDAS Coli Estafilococo Estreptococo Guantes: usados por todas las personas que tengan contacto con el rea infectada. Artculos: precauciones extremas con instrumentos y material de curacin. Deben ser estriles antes de utilizarlos en los pacientes. Usar bolsa plstica para recoleccin y transporte de elementos y/o desechos. PROTECTOR Agranulocitosis Dermatitis no infectada, extensa, severa Linfomas Leucemia aguda Enfermedad de Hodkings Sndrome de Stevens Johnson Cuarto privado: necesario puerta cerrada. Blusa: usada por todas las personas que ingresen al cuarto. Mascarilla: usada por todas las personas que ingresen al cuarto. Manos: lavarlas al entrar y salir del cuarto. Guantes: usados por todas las personas en contacto con el paciente. Artculos: estriles antes de utilizar con los pacientes. ESTRICTO Quemaduras extensas infectadas con Estafilococo aureus, Estreptococo A-BH Difteria Eczema vaccinoide y vaccinia Herpes simple (enfermedad neonatal simple) Rabia Herpes zoster diseminado Gangrena gaseosa NORMAS NORMAS NORMAS

Rubola congnita Cuarto privado: necesario puerta cerrada. Blusa: usada por todas las personas que entren al cuarto. Mascarilla: usada por todas las personas que entren al cuarto. Manos: lavarlas al entrar y salir del cuarto. Guantes: deben ser usados por todas las personas que tengan contacto con el paciente. Artculos: la mayora desechables los no desechables se introducen en doble bolsa plstica antes de enviar a lavandera o central de esterilizacin. Artculos de aseo y limpieza especficos. ENTRICO NORMAS Probable etiologa

infecciosa: Escherichia coli Salmonella Shigella Hepatitis viral tipo A-B Tifoidea Clera Poliomielitis aguda

Blusa: usada por toda persona en contacto con el paciente. Mascarilla: no necesaria. Manos: lavarlas al entrar y salir del cuarto. Guantes: usados por todas las personas que tengan contacto con el paciente, artculos contaminados con excreciones. Deben ser usados para venopuncin. Artculos: precauciones especiales de limpieza y desinfeccin con los contaminados con orina y materia fecal. Estos deben ser desechados preferiblemente. Los artculos para esterilizacin y lavado deben transportarse en bolsas plsticas selladas, que indiquen especiales cuidados posteriores en la central de esterilizacin y lavandera. VECTORIAL Fiebre amarilla Uso de toldillo en casos probables o confirmados. NORMAS Dengue Malaria

Exmenes de Laboratorio Leucograma: Para observar cambios compatibles con proceso infeccioso. Aislamiento de germen

Tipo de muestra: Material del sitio de la infeccin. Prueba solicitada: Directo y Gram para observacin del germen. Cultivo y antibiograma: para aislamiento e identificacin del germen y prueba de sensibilidad a los antibiticos. Hemocultivo: indicado en pacientes febriles de etiologa por esclarecer. Se toman tres muestras seriadas de sangre en tres das diferentes.

A nivel comunitario (Intrahospitalario) Intensificar la vigilancia de los casos febriles, con presencia de material purulento, reas con calor, rubor y otros signos o sntomas de un proceso infeccioso localizado o generalizado. Enfasis en la vigilancia de: Postquirrgicos incluyendo los partos y cesreas.

Pacientes con sondas y drenes. Pacientes con venoclisis. Pacientes inmunosuprimidos por enfermedad o tratamiento. Pacientes quemados. Pacientes en post-parto. Pacientes a los que se les realiz procedimientos.

Diagnsticos invasivos. Pacientes con prtesis o aparatos ortopdicos. Pacientes inconscientes. Pacientes en reposo por largos perodos. Pacientes politraumatizados. Verificar el cumplimiento de: Las normas de asepsia y antisepsia. Las normas de circulacin en reas quirrgicas y con restricciones especiales. Las normas de esterilizacin. Las normas de aislamiento. Las normas de bioseguridad. Las normas en las cuales se prohbe que empleados con algn tipo de proceso infeccioso, manipulen pacientes de alto riesgo o participen en procedimientos quirrgicos. El control de los esterilizadores con ampollas de estericn mnimo cada 2 meses. El mantenimiento preventivo de los esterilizadores (autoclaves y ollas de esterilizacin). El seguimiento de los casos de infeccin intrahospitalaria y bsqueda de la fuente de contagio y cadena de transmisin para cortar sta. Vigilar el cumplimiento de las normas para realizar curaciones. Vigilar el cumplimiento de las normas en relacin con venoclisis, sondas y drenes. Divulgacin de normas sobre uso de antispticos. Vigilar el cumplimiento de las normas para recoleccin, transporte y disposicin final de material contaminado. Normatizar el uso de antibiticos en la institucin basado en su necesidad real, la sensibilidad de los diferentes microorganismos y la disponibilidad. Extremar la vigilancia en el cumplimiento de las normas de asepsia por parte del personal en entrenamiento.

Mantener actualizados y en sitios visibles carteles con las precauciones universales para el manejo de material contaminado.

Manejo de residuos slidos Hospitalarios El instituto Colombiano de Normas Tcnicas y Certificacin ICONTEC ha establecido a travs de la Norma Tcnica definiendo la siguiente identificacin o cdigo de colores: Verde: Rojo: Negro: Gris: Blanco: Azul: Crema: Objetos ordinarios ( No aprovechados): icopor, papel plastificado, entre otros. Riesgo biolgico: Gasas de curacin, guantes de ciruga, jeringas, etc. Piezas anatomopatolgicas: imputaciones, muestras de laboratorio, etc. Reciclables: papel cartn, peridico o similares. Toda clase de vidrio reciclable: recipientes de vidrio de color blanco. Plsticos: polipropileno, polietileno, bolsas, garrafas, etc. Residuos vegetales de comidas: pasto restos de comida (antes y despus de preparado), etc.

2.3 Definicin de mecanismos operativos

Designacin de un coordinador de vigilancia epidemiolgica en cada institucin prestadora de servicios de salud. Constitucin y funcionamiento del comit de vigilancia epidemiolgica con comisin o subcomit de IIH en cada IPS. Asesora, asistencia tcnica, evaluacin y control desde la direccin seccional al proceso de vigilancia de la salud pblica realizado por las direcciones locales y las instituciones que prestan servicios de salud. Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y las asociaciones o sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas.

2.4 Clasificacin final del caso:

Al egreso del paciente o cuando se tengan los resultados de las ayudas diagnsticas, debe clasificarse como confirmado, compatible o descartado. Ver definiciones operativas numeral 1.2.

3. PRODUCTO 3.1 Evaluacin del impacto

Se analiza con base en los cambios logrados en la situacin epidemiolgica a travs de los siguientes indicadores:

Indice general de infecciones intrahospitalarias en los ltimos aos. Distribucin porcentual de las infecciones segn tipo. Grmenes causantes de las infecciones intrahospitalarias en los ltimos aos. Tasa de letalidad por infecciones intrahospitalarias. Indice mensual de infecciones intrahospitalarias por sala o servicio de la institucin prestadora de servicios de salud. Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalaria atribuibles al no cumplimiento de normas. Costo adicional en la hospitalizacin del paciente por la infeccin intrahospitalaria. Porcentaje de pacientes rehospitalizados por infecciones intrahospitalarias. Promedio de das estancia hospitalaria a causa de infeccin intrahospitalaria. Frecuencia de complicaciones segn tipo y grupo de edad. Indice de infecciones intrahospitalarias segn procedimiento.

3.2 Evaluacin del funcionamiento del sistema

Porcentaje de casos probables investigados Distribucin de los casos segn criterio de confirmacin. Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalarios notificados oportunamente al comit o al responsable. Porcentaje de casos probables captados por bsqueda activa. Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalaria analizados en el comit de infecciones y/o en el comit de vigilancia epidemiolgica. Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalaria a los cuales se les tom cultivo. Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalaria a los cuales se les aisl el germen causante. Cumplimiento en el monitoreo de la esterilizacin.