AGREGAO PLAQUETRIA - IMPORTNCIA PR-ANALTICA EVIDENCIADA EM 1.

058 AMOSTRAS NO CENTRO DE HEMATOLOGIA DE SO PAULO

AUTORES: BACAL, N.S.; BOTELHO, L.G.; SANTOS, M.F.M.; IOSHIDA, M.R.; LZARO, R.J.; GUERRA, C.C.C.

Introduo
O estudo da agregao plaquetria utilizado na avaliao da funo das plaquetas por diferentes vias de ativao plaquetria in vitro. Este um teste til na investigao da doena de von Willebrand, na prpura de Bernard Soulier, tromboastenia de Glanzmann, entre outras. O mtodo baseado na formao de agregados de plaquetas aps sua exposio a um agente agregante ( conforme figura 1). H vrios agonistas utilizados com essa finalidade: Difosfato de Adenosina (ADP): Promove a agregao plaquetria por ligaes aos receptores especficos plaquetrios, e induz modificao da forma do AMPc. cido Aracdnico: Atravs da ao da cicloxigenase convertido em endoperxidos, que na membrana plaquetria originam tromboxane A2. Ristocetina: Provoca aglutinao plaquetria na presena do Fator de von Willebrand, sendo utilizado para o estudo da sua deficincia. Adrenalina: Em contato com receptores especficos inibe a enzima adenilciclase, diminuindo a sntese de AMPc na membrana plaquetria, quando este se encontra em quantidades diminudas, o clcio torna-se livre, permitindo a contrao da trombostena e consequentemente a agregao plaquetria. Colgeno e Trombina: Possuem receptores diferentes na membrana plaquetria. De sua ao tem-se uma ativao da fosfolipase C, que hidrolisa os fosfolpedes inositol da membrana. Assim, da fosfoditil inositol bifosfato tem-se a formao do diacil glicerol e o trifosfato de inositol (IP3), que um segundo indutor importante na ativao plaquetria. O diacil glicerol ativa a enzima proteinoquinase C que catalisa a fosforilao levando a secreo dos grnulos plaquetrios. A causa mais freqente de alteraes na funo plaquetria a ingesto de drogas com efeitos inibidores sobre as plaquetas: Dipiridamol, ticlopidina, leos de pescado, prostaciclinas, inibidores de tromboxane sintetase, cido 2-acetoxi-4-trifluorometil benzico, antimicrobianos e principalmente o cido acetil saliclico. Inmeros outros estados patolgicos podem tambm alterar a funo plaquetria, tais como doenas mieloproliferativas, uremia e doenas auto-imunes. Como o exame de agregao plaquetria muito susceptvel a ao de interferentes, a observao dos critrios pranalticos de forma rgida fundamental para a confiabilidade e interpretao do teste. Os principais pontos crticos no pr-analtico do exame de agregao plaquetria so: Fatores tcnicos: Aps a preparao do plasma rico em plaquetas (PRP), o exame deve ser realizado em at 30 minutos, pois aps este perodo as plaquetas comeam a se tornar refratrias aos efeitos do agonista. O nmero de plaquetas no PRP deve estar entre 150.000 e 400.000/mm3. O pH deve estar entre 7,7 e 8,0. A centrifugao deve ocorrer entre 800 e 1200 rpm. Quando o hematcrito for superior a 55%, ocorre diminuio da agregao devido ao aumento da concentrao de anticoagulante. Sujeira nas cubetas podem causar agregao espontnea interferindo no resultado do teste. Bolhas de ar na cubeta causam oscilaes irregulares na leitura do aparelho. Se a temperatura for inferior a 35C, ocorre diminuio da agregao. Fatores Individuais: A ingesto de lcool prejudica a agregao plaquetria. Se a coleta ocorrer logo aps a realizao de exerccios fsicos ou uso de cigarro, tambm pode-se observar diminuio da agregao. Troca de informaes com o paciente: necessrio investigar sobre a utilizao de medicamentos nos dias anteriores e uma vez tendo sido utilizados, saber detalhadamente quais so e em que doses.
FIGURA 1

Agonista

% Transmitncia

Tempo

CURVA DE AGREGAO PLAQUETRIA NORMAL

CURVA DE AGREGAO PLAQUETRIA CIDO ACETIL SALICLICO

Objetivo
Demonstrar a importncia da fase pr-analtica no exame de agregao plaquetria e sua relao com a interpretao do teste.

Resultados
Das 1058 amostras estudadas, 447 (42%) apresentaram alteraes nos resultados, sendo 331 (74%) encaminhados por laboratrios externos e 116 (26%) coletadas no Centro de Hematologia de So Paulo (CHSP). Na contagem de plaquetas 83,8% das 447 amostras com curva de agregao plaquetria com alteraes, apresentaram resultados entre 150.000 e 450.000/mm3, 13,1% apresentaram plaquetopenia e 3,1% plaquetose. Dos resultados alterados, 70% no possuam informaes do uso de medicamentos.

Casustica e Mtodos
Foram estudadas no perodo de 11/09/05 a 05/06/06, 1058 amostras para o exame de agregao plaquetria, bem como as fichas cadastrais de cada um dos pacientes a fim de obter informaes tais como hiptese diagnstica, utilizao de medicamentos e possveis informaes adicionais. As amostras foram colhidas em citrato de sdio. A contagem de plaquetas foi realizada no equipamento ABX-Pentra 120 e as agregaes plaquetrias foram realizadas no equipamento PA4 Qualiterm (mtodo de Born) com plasma rico em plaquetas, utilizando os agonistas: ADP, 1 e 3 Mol, Adrenalina e Ristocetina. Todas as centrfugas foram calibradas para obteno do PRP, e o pH durante a execuo dos testes encontrava-se entre 7,7 e 8,0. Para excluir a possibilidade de erros tcnicos, todos os procedimentos foram previamente padronizados. Fatores como lipemia, hemlise, amostras recebidas fora do prazo de estabilidade, temperatura de armazenamento inadequada, e outros fatores que pudessem comprometer a acurcia do teste determinaram a rejeio do material.

Concluso
A realizao da coleta de dados inadequada do paciente foi o principal problema pr-analtico observado, sendo esta a principal causa de repetio dos testes. A partir deste estudo, sugere-se para a coleta de dados um questionrio abrangente, ressaltando os fatores individuais. Alm do questionrio, importante que o paciente seja informado antes da coleta que deve permanecer pelo menos 3 horas sem fumar e nas 24 horas que antecedem a coleta do exame no realizar esforo fsico e no ingerir bebida alcolica, a fim de evitar falsos resultados.

Bibliografia
Guerra, C. C. C.; Rosenfed, L. G. M.; Bacal, N.S.; Kanayama, R. H.; Ioshida, M. R.; Kuwabara, R. A., Apostila do curso Pr-Congresso, agosto/1992. Zago, M.A.; Falco, R. P.; Pasquini, R., Hematologia Fundamentos e Prtica. Hassan, A. A.; Kroll, M. H., Acquired Desorders of Platelet Function, The American Society of Hematology Education Program Program, 2005; 403-8. Guidelines on Platelet Function Testing, J.Clin Pathol, 1988; 41:1322-1330. Guerra, C. C. C.; Coagulao na Prtica Mdica, 1979. Dacie, S. J. V.; Lewis, S. M., Practical Haematology, 1991, seventh edition, p.293 - 299.