Cours Patholicence

Marie-Frdrique BACQU
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COURS DE PSYCHOPATHOLOGIE EN LICENCE DE PSYCHOLOGIE
Principe : Vous trouvez ici le plan de mon cours. Cela ne vous dispense pas dy assister. De nombreux exemples, des illustrations sont fournies pendant ce cours et les TD. Par ailleurs, lexamen portera sur la version orale de mon cours, ne vous contentez donc pas de ce texte. Marie-Frdrique BACQU Pr. de Psychopathologie clinique lUniversit de Strasbourg ditrice des revues Psycho-oncologie et tudes sur la mort Vice-prsidente de la socit de thanatologie Membre de la socit mdicale Balint Et toute lquipe de psychopathologie Claude Cloes Esperanza Mokbel Stephane Gumpper Stephane Untersinger Martine Spiess (Matre de confrences lUniversit de Strasbourg) LE CADRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE
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Dfinition de la psychopathologie : Elle englobe ltude psychologique du fonctionnement mental normal et pathologique. Thodule Ribot (1839-1916) posa les fondements mthodiques de la psychopathologie. Selon lui, la Mthode pathologique relve de lexprimentation comme de lobservation. Elle permet de remonter jusquaux processus normaux. En psychopathologie fonctionnement mental normal et pathologique sont en continuit. Il nexiste entre eux que des diffrences quantitatives. La dcompensation de la structure mentale se traduit par lexpression de la rupture de lquilibre et la production de symptmes morbides. Cependant, le sujet peut rcuprer et retrouver sa structure mentale originelle. Pour Jean Bergeret (1974), la structure est constitue des lments profonds de la personnalit, fixs en un assemblage stable et dfinitif. La psychologie pathologique tudie essentiellement les troubles du fonctionnement mental. Elle sappuie sur la smiologie, cest dire lanalyse des signes et des symptmes. La psychiatrie est une discipline mdicale qui tente de diagnostiquer et de soigner les malades mentaux et ceux qui prsentent des troubles de leur fonctionnement mental. Les psychiatres sont des mdecins. La psychologie clinique sadresse au sujet, malade ou non. Lcoute est son outil principal. Le sujet, lors dun entretien, expose son trouble et/ou sa demande daide ou de soutien. Il tente dinscrire ses troubles dans son histoire de vie. Lhistoire de sa maladie (anamnse), va dboucher, grce la continuit des entretiens une catamnse : comprhension longitudinale du dveloppement du trouble. Le psychologue clinicien a un Master de psychologie clinique ou de psycho-pathologie. LE MODLE SMIOLOGIQUE Smiologie : rpond la question : que se passe-t-il ? Pathognie : rpond la question : comment est-ce arriv ? tiologie : rpond la question : pourquoi ? do vient le symptme ? La smiologie dcrit les symptmes et les regroupe sous forme de syndrome. Le symptme est subjectif : il est peru par le sujet, cest ce dont il se plaint. Ex : je ne parviens plus dormir , jentends des voix
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Le signe est plus objectif, il correspond une dfinition partage par tous les experts de la discipline. Ex : Insomnie, hallucinations auditives. Un syndrome est une constellation de signes et de symptmes. Cest un regroupement de symptmes morbides qui peut tre produit par des causes diffrentes. Si la psychiatrie sintresse au modle smiologique, la psychologie et la psychanalyse sappuient plus sur un modle pathognique et tiologique. Mme si les conceptions tiologiques appartiennent plus au domaine des reprsentations individuelles et collectives. La nosologie reflte lensemble des connaissances dune poque sur les maladies. La nosographie est une faon de dcrire ces maladies. Les classifications forment ces nosographies bien tablies depuis la seconde guerre mondiale. -La classification internationale des maladies (International Classification of Disease) : CIM ou ICD. Elle est tablie par lOMS (WHO). Ainsi 200 syndromes cliniques sont rpertoris dans le DSM III. LAmerican Psychiatric Association a tabli un manuel rvisable : les DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disease). Il a vu le jour pour la premire fois en 1952. Dans le DSM IV (1994), chaque trouble mental est conu comme un ensemble cliniquement significatif associ un symptme de douleur ou de dtresse. Les DSM classifient des troubles et non des individus. Le DSM IV TR (Text Revision) est publi en 2000, le DSM V est prvu pour 2012. Les DSM sont les premiers manuels de psychiatrie internationaux. Ils dlaissent cependant les facteurs culturels dans le dveloppement et lacceptation des troubles mentaux. Ainsi lhomosexualit faisait partie des troubles mentaux jusquen 1974. De mme lexpression se veut, dans les DSM, politically correct . Ltiologie nest jamais voque lorsquelle est encore hypothtique. Lvaluation diagnostique du DSM est multi-axiale. Cinq axes sont employs pour dcrire la personne : Axe I : Syndromes cliniques Ex : schizophrnies, troubles anxieux, troubles thymiques. Axe II : Troubles du dveloppement et de la personnalit Axe III : Troubles et affections physiques Axe IV : Svrit des facteurs de stress psycho-sociaux Axe V : Niveau dadaptation et de fonctionnement le plus lev dans lanne coule. Les DSM-I (1952) et DSM-II (1968) stayaient sur les perspectives psychodynamiques et psychanalytiques.
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Le DSM-III (1980) refuse ces options en rejetant les hypothses tiopathogniques non dmontres et en sappuyant sur 550 cliniciens tudiant 12 000 malades. Le DSM-III refuse de dcrire des maladies mentales et mme des troubles mentaux. Il sagit plus de syndromes ou ensembles cliniquement significatifs comportementaux ou psychologiques. Les DSM se veulent athoriques et descriptifs, mais relvent de lempirisme. Ils promeuvent une psychiatrie biologique laquelle rpond la panoplie chimiothrapique, taye par des rsultats statistiques. Le DSM-IV (1994, traduit en Franais en 1996) procde comme ses prdcesseurs. Exemple dvaluation multiaxiale du DSM-IV : AxeI : F34.1 (300. 4) : Trouble dysthymique AxeII :F60 .7 (301.6) : Personnalit dpendante Axe III : H40.2 (365.23) : Glaucome chronique angle ferm Axe IV : Chmage Axe V : EGF = 57 : (actuel). EGF : Echelle globale du fonctionnement de 1 90 1 : danger persistant dhtro-agression. Accs rpts de violence ou incapacit maintenir hygine corporelle minima ou geste suicidaire. 30 : comportement influenc par dlire ou hallucinations ou troubles graves de la communication ou incapacit de fonctionnement social 90 : symptmes absents ou minimaux (ex : anxit avant examens). Fonctionnement normal dans tous les domaines. Est socialement efficace. On attribue chaque syndrome un code alphanumrique :F20.Ox(295. 30)= schizophrnie paranode. Au total, le DSM-IV se veut fiable (des observateurs diffrents saccordent sur la valeur diagnostique des symptmes) et valide (on identifie bien la maladie. Ex : les schizophrnes diagnostiqus sont bien atteints de la schizophrnie). Le DSM-IV reste cependant descriptif, sans hypothse interprtative de ltiologie des troubles. Il distingue : -Les troubles psychotiques : perte du sens de la ralit avec ides dlirantes et hallucinations. -Les troubles nvrotiques bass sur des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales. -Les troubles fonctionnels : troubles de la personnalit sans lsion ou tiologie connue. -Les troubles organiques : dus un agent spcifique, ils aboutissent une modification structurelle associe des troubles des fonctions cognitives. En 1878, lorsquEMMINGHAUS emploie le terme de psychopathologie, cest comme quivalent de la psychiatrie clinique. Karl Jaspers explique dans Psychopathologie gnrale , 1913, quelle englobe ltude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets rputs normaux. Bien que le champ dtude de la psychopathologie soit le mme que celui de la psychiatrie, ses buts et ses moyens sont diffrents :
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Buts de la psychopathologie= comprhension et connaissance Buts de la psychiatrie : thrapeutique, radaptation et prophylaxie. Mthodes de la psychopathologie : cest la mthode clinique, qui est oppose la mthode exprimentale. Le clinicien veut comprendre le sujet dans une situation globale o il est lui-mme impliqu et non dans un laboratoire. Les quatre paramtres dun trouble mental 1) Tableau clinique : -Prsentation du sujet, physique, vtements -Entretien clinique, anamnse, catamnse -Symptmes : manifestations de surface -Syndrome : groupe spcial de symptmes morbides 2) volution : -Prmisses -Prodromes -Mode dentre dans la maladie 3) tiologie : Connaissances actuelles expliquant lentre dans la maladie. 4)Traitement ou preuve par le ttment : Le signe correspond rarement une maladie particulire, sauf sil est pathognomonique (qui suffit tablir le diagnostic). Diagnostic :lments permettant de conclure une entit pathologique Diagnostic diffrentiel : autres diagnostics correspondant la smiologie COMPARAISON DES CLASSIFICATIONS FRANAISES ET AMRICAINES Nosologie Nosologie Observations Amricaine Franaise PSYCHOSE BOUFFE RACTIONNELLE DLIRANTE Quasi identit BRVE AIGU TROUBLE SCHIZOPHRNIFORME SCHIZOPHRNIES PISODE DLIRANT AIG Diffrences
SCHIZOPHRNIES Convergences DLIRES CHRONIQUES VARIANTES SYSTMATISS TARDIVES DE (3 groupes) LA SCHIZOPHRNIE 1-PHC 2-Paraphrnie TROUBLE 3-Dlires DLIRANT Paranoaques (Paranoid Disorder) Type rotomaniaque/jalousie idem
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Dlire de revendication Dlire hypocondriaque Paranoaque
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Type mgalomaniaque Types somatique Type de perscution
EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE Demande du sujet, ventuels problmes somatiques actuels, puis observation systmatique : -Les fonctions intellectuelles suprieures *Mmoire *Langage oral, crit, dessin *Imagination *Raisonnement *Vigilance, attention et concentration -Le fonctionnement de la pense *Troubles du cours de la pense et de son contenu -Activit psychomotrice -tat motionnel *Troubles de laffectivit *Troubles de lhumeur *Troubles de la conscience de soi et de lenvironnement -Activits perceptives *Dralisation *Variation de lacuit perceptive *Illusions *Hallucinations psychosensorielles *Hallucinations psychiques *Syndrome dautomatisme mental -Conduites instinctives et sociales *Alimentation *Sommeil *Contrle sphinctrien *Comportement sexuel *Conduites sociales -Modalits de la relation *Prsentation et relation soignant/sujet. EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPRIEURES 1) LA MMOIRE Amnsie antrograde : amnsie de fixation, Oubli mesure des nouveaux faits depuis le dbut des troubles. Amnsie du court terme. Amnsie rtrograde : amnsie dvocation : amnsie des souvenirs antrieurs au dbut des troubles. Oubli du moyen et du long terme. Amnsie antro-rtrograde : amnsie complte, mais les souvenirs les plus anciens rsistent le plus longtemps. Dysmnsie : oubli de certains noms et de certains souvenirs.
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Amnsie lective (dans les nvroses) ou paradoxale dans lhystrie, amnsie lacunaire (trauma crnien, confusion). Paramnsies : fausses reconnaissances (confusion, syndrome de Korsakov), faux souvenirs (tat onirode, epilepsie). 2) LE LANGAGE ORAL ET CRIT *Troubles de larticulation : - Dysarthrie (touche larticulation des mots) -Bgaiement (touche le rythme du discours) *Troubles des fonctions symboliques du langage -Aphasies : Toutes difficults dexpression et de comprhension du langage. -Apraxies : pertes de la comprhension de lusage des objets usuels. -Agnosies : trouble de la reconnaissance des objets. -Acalculie : perte de la reconnaissance des chiffres et des oprations. -Mutisme : Refus absolu de parler (hystrie grave ou schizophrnie). -Logorrhe : flot acclr et intarissable de paroles. -Verbigration : dvidage automatique de mots ou phrases (tats dmentiels). -Palilalie : rptition incoercible de mots ou de phrases (tats dmentiels ou maladie Parkinson). -Echolalie : rptition des propos de linterlocuteur (dbilit, syndrome dmentiels). -Nologismes : cration de mots nouveaux (schizophrnie). 3) LIMAGINATION Vive et prolixe chez le mythomane et dans les dlires dimagination. 4) LE RAISONNEMENT -Altrations passagres ou dfinitives -Distorsions : *Rationalisme morbide (pseudologique) *Interprtation : jugement faux partir dune perception exacte *Fausset : jugement juste partir dun postulat inexact 5) LA VIGILANCE Altre dans lobnubilation des syndromes confusionnels et onirodes 6) LES TROUBLES DE LATTENTION Abolition, diminution ou exagration de lattention EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSE 1) TROUBLES DU COURS DE LA PENSE -Bradypsychie : ralentissement de son rythme -Tachypsychie : acclration de son rythme -Disgressions : allers et retours de la pense -Diffluence : le discours se rpand de tous cts -Barrages : arrts suivis dune reprise brutale du discours, et ce, sans motion apparente -Fading mental : ralentissement progressif du dbit avec dtachement affectif 2) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSE -Phobies, obsessions, ides fixes
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-Ides dlirantes -Pense drelle : modification de la ralit, besoin dchapper la logique de lentendement EXAMEN DE LACTIVIT PSYCHOMOTRICE -Agitation et excitation psychomotrice -Impulsions : actes accomplis brutalement, comme chappant la volont (raptus) -Parakinsies : mouvements anormaux qui parasitent le malade : strotypies, tics -Dyskinsies : mouvements choriques -Tics : mouvements imprieux, rpts intervalles irrguliers -Inhibition psychomotrice : ralentissement ou suspension de lactivit psychomotrice -Catalepsie : maintien des attitudes spontanes ou imposes par lexaminateur (schizophrnie et hystrie) EXAMEN DE LTAT MOTIONNEL 1) TROUBLES DE LAFFECTIVIT -Raction de stress la suite dun danger -Anxit ou angoisse 2) TROUBLES DE LHUMEUR -Tristesse normale : deuil non compliqu -Humeur dpressive -Humeur euphorique et expansive -Labilit thymique -Anesthsie affective ou hypoesthsie -Athymhormie : perte de llan vital accompagn dune indiffrence affective (schizophrnie) 3) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI -Angoisse dorigine neurologique -Dpersonnalisation -Dralisation : perte du sentiment de familiarit -tat confuso-onirique avec confusion -tat crpusculaire : sorte dtat hypnotique forte charge fantasmatique -Hypocondrie : plaintes et proccupations excessives concernant le corps, qui conduit un trouble de la conscience de soi. Dans la dysmorphophobie (schizophrnie), il y a crainte envahissante davoir une partie du corps disgracieuse
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Cest une urgence mdicale. Le pronostic dpend de ltiologie, mais aussi de ladquation du traitement. La confusion mentale (delirium U.K.) comprend : -Obnubilation de la conscience -Exprience proche du rve = onirisme -Signes physiques variables pidmiologie : tous les ges, les deux sexes Diagnostic : Dbut rapide (qques jours) : cphales, insomnie, modifications de lhumeur et du caractre Priode dtat : trouble gnral et profond de la conscience : obnubilation, dsorientation, amnsie CONFUSION : Obnubilation : Dpersonnalisation : Troubles mnsiques : amnsie antrograde (de fixation) + fausses reconnaissances Dsorientation temporo-spatiale Perplexit anxieuse ++ ONIRISME : Rappelle le rve et constitue lexprience dlirante et hallucinatoire typique : -Hallucinations visuelles ( thmes mystiques, rotiques) et parfois auditives et kinesthsiques -Le dlire est vcu comme sil tait vrai et est souvent terrifiant (monstres, btes rpugnantes) : danger de fugue ou de dfenestration. -Mais le patient peroit encore la ralit extrieure SIGNES PHYSIQUES Altration de ltat gnral (dshydratation, fivre, anorexie) FORMES CLINIQUES Formes stuporeuse, agite, hallucinatoire DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL 1-Syndrome dmentiel : La confusion mentale est un tat aigu et transitoire. Le syndrome dmentiel est chronique et progressif. Le confus cherche comprendre alors que le dment est beaucoup moins perplexe. 2-Aphasie de Wernicke : Laphasique conserve une intgrit de ses fonctions intellectuelles, son orientation, sa mmoire et son jugement sont normaux. 3-Mlancolie : 4-Bouffe dlirante polymorphe :
Cest un SYNDROME qui ne fait que traduire au plan clinique une souffrance du cerveau. Cest la rponse relativement uniforme tout trouble aigu et global du fonctionnement crbral.
LTAT CONFUSIONNEL AIGU
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Elle survient chez un sujet jeune et comprend automatisme mental et dpersonnalisation. TIOLOGIE Trauma crnien, pilepsie, infections virales (mningites, encphalites, hpatites), bactrienne (tuberculose), parasitaire (paludisme, toxoplasmose). Causes tumorales, causes vasculaires (anoxie ou ischmie crbrale). Causes toxiques : alcool : intoxication aigu et chronique, dlirium tremens et pisodes confuso-onirique du sevrage, syndrome de Korsakov (associe une amnsie antrograde puis antro-rtrograde, une dsorientation temporo-spatiale, une confabulation avec fausses reconnaissances, une polynvrite. Consommation aigu de haschich, LSD, cocane, opium, hrone, amphtamines, barbituriques et solvants (colle, dissolvants). Intoxication mdicamenteuse : barbituriques, benzodiazpines, antidpresseurs, etc. TRAITEMENT Soins gnraux, surveillance, rhydratation, chimiothrapie par psychotropes : certains neuroleptiques comme lHaldol (Halopridol), le Largactil (chlorpromazine), certains anxiolytiques comme le Valium (diazpam) et le Tranxne (clorazpate). Vitamine B1 et B6 pour les intoxications alcooliques.
LES SYNDROMES DMENTIELS
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Dementia , en latin, folie, figure ds 1804, dans le Code Civil, comme ncessitant une mise sous tutelle. Ds 1787, Cullen distinguait trois type de dmences : -innes (arrirations mentales) -sniles -accidentelles Pour Pinel et Esquirol, la dmence est une sorte de dbilit profonde qui frappe les fonctions intellectuelles comme dans la vieillesse. Avec Bayle, 1822, et sa description de la paralysie gnrale (mningo-encphalite dorigine syphilitique), apparat le modle des dmences : cest une affection particulire correspondant des lsions anatomiques crbrales (sauf les dmences vsaniques=issues des psychoses chroniques). partir de 1956, on trouve parmi les dmences sniles , un tiers dorigine purement vasculaire, un tiers dorigine dgnrative et un tiers mixte. Aujourdhui, 5% des personnes de + de 65 ans sont atteints dune dmence de type Alzheimer. Sa prvalence augmente avec lge, au point datteindre 30% des + de 85 ans.
CLASSIFICATION DES TATS DMENTIELS -Dmence de type Alzheimer -Dmence vasculaire ( dbut aigu, par infarctus multiples, corticale et sous-corticale, autres) -Dmence de la maladie de Pick -Dmence de la maladie de Creutzfeld-Jacob -Dmence de la maladie de Huntington -Dmence de la maladie de Parkinson -Dmence de la maladie due au virus de limmunodficience humaine (VIH) -Autres dmences.
Pour le DSM IV : Les troubles de type dmence sont caractriss par lapparition de dficits multiples (altration de la mmoire en particulier) dus aux effets physiologiques directs dune affection mdicale gnrale, dune substance, ou des tiologies multiples (maladie crbrovasculaire, ou dAlzheimer).
Lge reste aujourdhui le plus grand facteur de risque, avec une incidence exponentielle entre 65 et 85 ans. Il existe aussi une prdisposition gntique pour la maladie dAlzheimer.
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DIAGNOSTIC DUN SYNDROME DMENTIEL -Modification du caractre -Dsorientation temporo-spatiale (DTS) -Fugues inexpliques avec errances -Perte du sens des convenances -Troubles de la mmoire, oublis, erreurs -Syndrome aphaso-apraxo-agnosique -Itrations verbales (cholalie, palilalie) -tat confusionnel avec DTS et onirisme -tat dagitation avec turbulence nocturne -Syndrome dpressif dintensit variable -Ides dlirantes thmes de perscution et de prjudice. Tous ces signes sont longtemps contenus derrire une faade sociale qui donne le change . En questionnant la famille, on prcise les vnements traumatiques ou dintoxication. La prsentation du malade est vocatrice lorsque le malade fait preuve dincurie corporelle ou vestimentaire. La mimique est souvent pauvre et le comportement inadapt (apathie, indiffrence et parfois une certaine agressivit EXAMEN NEURO-PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT DMENT Constamment perturbe, le sujet ne peut dire o il se trouve, ni la date, ni la saison.
1)
Lorientation temporo-spatiale Lattention
2)
Est trouble, le sujet ne sintresse pas lentretien, se laisse distraire et se fatigue vite .
3)
Dfaut de fixation de la mmoire avec effondrement de lempan. Quantitativement trs importants, les troubles mnsiques touchent progressivement des faits de plus en plus anciens.
Les troubles mnsiques
4)
Est souvent altr : appauvrissement des ides, manque du mot, persvrations, troubles de la comprhension, phrases non termines, lenteur.
Le langage
5) 6) 7)
Prcocement perturbes : apraxie de lhabillage, apraxie idomotrice. Est perturbe : le patient ne peut trouver de solution dans une situation nouvelle. Le patient ne peut plus lier des propositions entre elles pour aboutir une conclusion.
Les activits gestuelles Lacquisivit
Le raisonnement
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Forment le noyau du syndrome dmentiel : le patient ne peut plus prendre de dcision lui permettant dimposer sa vrit.
Les troubles du jugement
9)
Autres troubles
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On recherchera une turbulence nocturne, des impulsions, des troubles des conduites instinctives (alimentaires, excrmentielles, de la propret) et la pratique de certains dlits (vols, exhibitionnisme). Lhumeur est variable (expansive ou, au contraire, dprime jusqu la torpeur). Les ides dlirantes sont le plus souvent imaginatives avec pour thmes la perscution ou le prjudice. Les hallucinations sont rares.
A-Apparition de dficits cognitifs multiples

*Altration de la mmoire *aphasie *apraxie *agnosie *perturbation des fonctions excutives fonctionnement antrieur
LA DMENCE DE TYPE ALZHEIMER
B- Altration significative du fonctionnement social et dclin significatif / au C- Dbut progressif et dclin cognitif continu D- Pas dautres affections pouvant entraner
F- La perturbation ne peut tre explique par un trouble dpressif majeur ou une schizophrnie. Diagnostic diffrentiel
(crbrovasculaires, Parkinson, Huntington, tumeur) E- Il ne sagit pas des suites dun delirium (confusion mentale)
des
dmences
de
type
-Oubli bnin du sujet g -Arriration mentale (demander la famille) -Dmence vsanique (forme terminale des psychoses chroniques : schizophrnies, PHC) -Syndrome de Korsakov : ici, la dtrioration ne porte que sur la mmoire, mais il ny a pas de confusion mentale, ni du raisonnement et jugement -Syndrome confusionnel : transitoire et rgressif -Aphasie de Wernicke : conservation de lattention, mmoire et jugement -Accs mlancolique : parfois, seul le traitement dpreuve permet de trancher quand laboulie et linhibition prdominent. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ENTRE DMENCE ET DPRESSION DPRESSION DMENCE Antcdents Familiaux et/ou personnels. Absents Thymiques
Dbut Comportement Et caractre
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Progressif en qques Insidieux sur plusieurs semaines mois Stable, apathie, aboulie Variable : humeur change
Sommeil Apptit Antidpresseurs Evolution
Inversion du rythme nycthmral Anorexie Boulimie, gloutonnerie Gurison Inefficace Gurison spontane en 2 6 Aggravation progressive mois
Insomnie matinale, rebelle
LA MALADIE DE PICK Cest une dmence dgnrative qui survient avant 70 ans et qui, bien que dix fois plus rare que la maladie dAlzheimer, pose des problmes de diagnostic diffrentiel avec elle. Latrophie des parties antrieures des lobes frontaux et des lobes temporaux montre des agrgats sphriques dans les neurones : les corps de Pick.
Changement typique de la personnalit, mais les fonctions visuo-spatiales, le calcul et la mmoire sont prservs jusqu un stade avanc de la maladie. La rduction du discours et des ides prcde les troubles mnsiques. Priode dtat : Troubles de lhumeur, avidit orale. Hyper-rflexie. Prsence de rflexes archaques : rflexes de succion, de prhension force (grasping reflex). Signes extra-pyramidaux : rigidit, tremblement de repos. La mort survient en cinq sept ans par dchance mentale et physique. CHORE DE HUNTINGTON Maladie dgnrative hrditaire qui apparat entre 30 et 50 ans. Atrophie du cortex crbral et surtout des noyaux gris. Les deux sexes sont touchs galement car elle est transmise par un seul gne autosomal dominant (chromosome 4). Laffection commence par des mouvements anormaux accompagns de troubles psychiques : -Mouvements choro-athtosiques de la face (moues et grimaces), puis du tronc (reptation et torsion) -Parole et alimentation sont trs perturbes -Marche irrgulire et dsquilibre -Troubles psychiques du type de ractions caractrielles et dpressives qui masquent une dtrioration intellectuelle. Plus lge de survenue est prcoce, plus la maladie est svre. Les mouvements anormaux inhibent toute activit motrice et rendent le sujet grabataire et cachectique.
Dbut : Troubles de lhumeur, puis libration des conduites instinctivo-affectives.
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dbut des troubles dune infection intercurrente. Traitement : uniquement symptomatique : neuroleptiques mais limits en raison des effets secondaires. Antidpresseurs lors dun pisode dpressif. MALADIE DE CREUTZFELD-JACOB OU ENCPHALOPATHIE SUBAIGU SPONGIFORME Elle saccompagne de myoclonies, dhypertonie extrapyramidale et de spasmes oppositionnistes. Dbut : Jadis, cette maladie existait sous une forme familiale et sporadique. transmission par injections dhormones de croissance (Growth Hormon) et par greffe de corne. Transmission interespces par voie sanguine et par voie orale (par lintermdiaire de lencphalopathie spongiforme bovine ou maladie de la vache folle ). Cette maladie est aujourdhui d volution courte et le dcs survient en gnral dans un dlai infrieur un an. DMENCE PARKINSONIENNE Dtiologie inconnue, les malades prsentent des tremblements, une rigidit et une perte des rflexes posturaux normaux. Les cellules de la substance noire (locus niger) et du locus coeruleus sont dtruites et provoquent une perte importante de dopamine. La dmence se rencontre chez environ 30 50% des patients parkinsoniens. Ils prsentent une bradyphrnie, une perte de concentration, une difficult associer les ides, des tendances la persvration. Un nombre non ngligeable de patients prsentent une dmence semblable lAlzheimer. DMENCE DUE AU VIH rechercher systmatiquement chez un sujet jeune prsentant un tableau dallure dmentielle. Il sagit dune destruction diffuse de la substance blanche et des structures sous-corticales.
volution : lentement vers ltat dmentiel et la mort survient 20 30 ans aprs le
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LES DLIRES
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Le dlire est un trouble ido-affectif form de jugements, perceptions et sentiments errons de la ralit extrieure, auxquels le sujet adhre de faon inbranlable. Laltration du sens de la ralit et la prfrence vers cette nouvelle ralit subjective saccompagnent de troubles de la personnalit et de la vie affective. Le sujet ne peut critiquer sa perception errone de la ralit, il nen peroit pas le caractre pathologique. Le dlire est un symptme rencontr seulement dans les tats psychotiques aigus et chroniques ainsi que dans certaines affections organiques.
tymologie : Du latin Delirium ou delirare sortir du sillon .
LE DLIRE EST CARACTRIS PAR -SES THMES -SES MCANISMES -SON ORGANISATION -SES TROUBLES ASSOCIS
PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS Le dlire peut comporter un seul thme ou des thmes multiples. *Thme de perscution : conviction de faire lobjet dun prjudice moral, social ou professionnel. Il est surveill, suivi, cout. Un complot, une machination, un rseau despionnage se trament autour du sujet. Ce sont des ides de rfrence (tre lobjet de lattention ou des conversations dautrui dans un but ngatif) ou des ides de revendication qui accompagnent lide du prjudice. *Thme de grandeur : Puissance, richesse, supriorit, filiation mgalomaniaque, dcouvertes rvolutionnaires, peuvent tre rapproches des thmes mystiques, messianiques ou prophtiques. *Thme mtaphysique : Pseudo-politiques, pseudo-philosophiques, pseudo-scientifiques. *Thme passionnel : Jalousie, rotisme ou rotomanie (conviction dlirante dtre aim). *Thme hypocondriaque : Conviction dtre atteint dun mal incurable ou que le corps est possd (dmonopathie, zoopathie). Thme dinfluence : le sujet a limpression dtre command de lextrieur, dagir ou de penser dune faon extrieure lui-mme. *Thme mlancolique : Auto-accusations dlirantes, ides de ruine, de malheur, dindignit, de ngation dorganes et dimmortalit (syndrome de Cotard). PRINCIPAUX MCANISMES DLIRANTS Chaque thme dlirant procde dun mcanisme, c..d. dune altration psychologique qui, interfrant avec lapprhension de la ralit, constitue la forme objective extrieure du dlire. A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE : Les hallucinations sont des perceptions sans objet percevoir . (Henri EY). 1-Les hallucinations psychosensorielles Ces phnomnes sont sensoriels et ont une localisation spatiale. -Hallucinations visuelles : Elles sont rares, simples (lumires, formes) ou complexes (personnages, scnes), elles sobservent dans les tats confuso-oniriques et dans lhystrie. -Hallucinations auditives (bruits, sons) ou acoustico-verbales (voix localisables qui parlent la 2ou 3me personne et injurient, se moquent, noncent les penses ou donnent des ordres. Le sujet tente de sen protger ou les coute, leur rpond et leur obit. -Hallucinations olfactives et gustatives : mauvaises odeurs, gots insolites.
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-Hallucinations tactiles : sensations de brlure, de piqre, de froid. -Hallucinations cnesthsiques : impression de transformation corporelle, possession diabolique, attouchements gnitaux, viols distance, modification du schma corporel. -Hallucinations kinesthsiques : sensation de mouvement, dapesanteur. 2-Les hallucinations psychiques : Ce sont des phnomnes intra-psychiques auxquels manque le caractre de spatialit. Toutes ces varits dhallucinations psychiques (voix intrieures, transmission de pense, vol ou devinement de la pense) ont t englobes par Gatan Gatian de Clrambault sous le concept dautomatisme mental ( grand et petit automatisme). B-LE MCANISME INTERPRTATIF : Cest un jugement erron partir dun objet rel. Ce bloc ido-affectif est inbranlable, emporte la conviction malgr lvidence. Cest le mcanisme principal de la paranoa. C-LE MCANISME ILLUSIONNEL Perception errone dun objet rel. Il sagit souvent dune perception visuelle. D- LE MCANISME IMAGINATIF Cest une confabulation + ou systmatise dans un registre fantastique, cosmique ou universel. On le retrouve dans les paraphrnies. E- LE MCANISME INTUITIF Conviction absolue et vidente dun fait. Dlires passionnels et mystiques. ORGANISATION DES DLIRES On observe le caractre systmatis ou non du dlire. 1- LES DLIRES SYSTMATISS Se dveloppent dans la clart, lordre et la cohrence. Leur apparence est pseudologique. Leurs thmes, unique ou multiples ont une ligne directrice. On distingue : -Les dlires en secteur : lis une ide prvalente : dlire passionnel, de revendication et de relation. -Les dlires en rseau : juxtaposition progressive ou en mosaque : dlire dinterprtation de Srieux et Capgras. 2- LES DLIRES NON SYSTMATISS Ces dlires sont flous, incohrents, mal enchans, hermtiques et incomprhensibles : schizophrnie paranode TROUBLES ASSOCIS Le dlire est-il le trouble essentiel du tableau clinique ou nest-il quun lment parmi dautres ? *En labsence de troubles associs, le dlire fait partie dun tat psychotique aigu ou chronique. *En prsence de troubles thymiques majeurs (manie ou mlancolie), le dlire appartient une psychose maniaco-dpressive ou une schizophrnie dysthymique. *En prsence de troubles de la conscience (obnubilation, confusion), le dlire fait partie des syndromes psycho-organiques (confusion mentale, pathologie crbrale). *En prsence de troubles physiques et en particulier neurologiques, il faut satreindre rechercher une tiologie organique.
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VOLUTION DES DLIRES On doit distinguer les expriences dlirantes aigus des organisations dlirantes chroniques de la personnalit -Expriences dlirantes aigus : dapparition brutale, comportant des thmes et des mcanismes dlirants polymorphes, ils renvoient la bouffe dlirante -Organisation dlirante chronique : peut sinstaller progressivement aprs un pisode aigu. Parfois, une majoration aigu des troubles ( pisode fcond ) survient au cours dune psychose chronique. Le dlire peut aussi sappauvrir, senrichir ou senkyster (il est mis lcart par rapport au reste de la personnalit.
Cest un tat psychotique aigu reconnu comme entit nosographique uniquement en France. Jaspers lappelle exprience dlirante primaire. Aux USA on parle de schizophrnie aigue, la CIM 10 classe les bouffes dlirantes parmi les troubles psychotique transitoires. TIOLOGIE
Frquent traumatisme affectif majeur, mais parfois rien nest reprable. Le sujet prsente souvent une prdisposition dlirer. tiologie exogne : alcool, amphtamines, LSD, mais aussi tat post-opratoire. tiologie endogne : accouchement (post-partum ou psychose puerprale), pilepsie. Toutes les causes de confusion mentale peuvent entraner une bouffe dlirante.
BOUFFE DLIRANTE AIGUE
-Dbut brutal, comme un coup de tonnerre dans un ciel serein , chez un sujet apparemment indemne de trouble mental. Le dlire apparat demble tout constitu. -Le dlire est polymorphe dans ses thmes (grandeur, perscution, empoisonnement) et dans ses mcanismes (hallucinatoire, imaginatif, interprtatif). Mais les hallucinations prdominent. Principalement psychiques (avec automatisme mental : voix intrieures, penses imposes, actes devancs, chos de la pense). -Le dlire est incoercible : il simpose au sujet. Le dlire est vcu dans une adhsion totale. Oscillation entre croyance et perplexit anxieuse. -Lhumeur est constamment perturbe : ractions affectives intenses : euphorie ou tristesse. Troubles thymiques alternatifs. -La conscience est lgrement destructure (tat hypnode) mais il ny a pas de DTS, ni de troubles mnsiques.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
On doit essentiellement liminer une autre psychose : Troubles psychotiques antrieurs ? Dbut de schizophrnie ? Seule lvolution permettra de trancher. Accs maniaque ou mlancolique ? Confusion mentale ?
EVOLUTION
Gurison spontane en qques jours ou semaines. Le sujet rcupre totalement, on dit que la BDA est sans consquence sinon sans lendemain . Mais, si dans 30% 35% des cas, la BDA reste un accident unique, dans 50 70% des cas, elle rcidive ou passe la chronicit.
PRONOSTIC
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Risque dvolution vers une schizophrnie ou une psychose chronique non dissociative. Risque de rcidive ou de bouffes chroniques.
TRAITEMENT
Hospitalisation durgence (HDT ou HO : Hospitalisation la Demande dun Tiers ou Hospitalisation dOffice, loi du 27 Juin 1990). Neuroleptiques demble : chlorpromazine (Largactil) ou lvopromazine (Nozinan) + autres.
EN RSUM
Terrain prdisposant particulier. Tableau clinique comportant un dbut brutal, des troubles variables et polymorphes, un vcu intense de lexprience dlirante, lments dysthymiques variables, oscillation de la croyance du patient, troubles de la conscience modrs, volution courte. Gurison ou rcidives mais aussi passage la chronicit. Enfin mode dentre dans une psychose chronique.
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LES SCHIZOPHRNIES
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Depuis 1860, les alinistes ne connaissaient que les dmences vsaniques , c..d. Des dmences organiques , secondaires un processus somatique. Morel distingue un groupe de dments frapps de stupidit ds leur plus jeune ge , Hecker dcrit lhbphrnie, Kahlbaum dcrit la catatonie. En 1899, Kraepelin regroupe hbphrnie et catatonie auxquelles il ajoute le dlire paranode. Il appelle lensemble dmence prcoce. Mais il sagit plus dune dissociation que dun affaiblissement intellectuel progressif. Cest Bleuler qui cre le terme de Schizophrnie (du grec skhizein : fendre et phrn : esprit) en 1911 (trad.Fse). Bleuler met laccent sur la coupure du fonctionnement de lesprit, tandis que Chaslin parle de discordance. Discordance ou dissociation expriment linadquation entre lide, lattitude et la teneur affective exprimes dans le mme moment. Pour Henri Ey, la dissociation entrane une transformation profonde et progressive de la personnalit qui cesse de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans une pense imaginaire . TIOLOGIE La (les) schizophrnie (s) est (sont) dorigine multifactorielle. Elles touchent toutes les civilisations, toutes les populations raison de 1% en moyenne. Dbutant ladolescence, rarement aprs 35 ans, elles atteignent les deux sexes galement. -Facteurs gntiques : le risque morbide est plus lev dans les familles de SCZ (35% de SCZ chez les enfants de deux SCZ, 60% chez jumeaux monozygotes, 10% chez dizygotes). -Facteur physique : corrlation positive entre SCZ et morphotype leptosome (longiligne). -Facteur prdisposant dans le caractre schizode retrouv une fois sur deux dans les antcdents : isolation, rationalisme morbide -Facteurs biologiques : perturbation du systme dopaminergique -Facteurs familiaux : de nombreux troubles intrafamiliaux ont t dcrits, en particulier lmission de messages contradictoires par les parents (double-lien et lnonciation dinjonctions paradoxales). En fait les parents de SCZ sont plutt comme hyperconformistes avec contacts relationnels rduits . DIAGNOSTIC Forme dbut brutal : La SCZ se prsente sous la forme dune bouffe dlirante polymorphe, dun tat confuso-onirique, dun tat dexcitation maniaque, dun tat dpressif atypique, au dcours dun acte mdico-lgal : fugue, voyage pathologique, tentative de suicide inexplique, automutilation, crime immotiv. Forme dbut progressif : accentuation du caractre schizode, forme pseudonvrotique, troubles du comportement, dlire progressif. PRIODE DTAT Atteint rapidement (en quelques mois), le tableau clinique comprend :
Groupe de psychoses prsentant principalement une discordance, une incohrence idoverbale, une ambivalence, un autisme, des ides dlirantes, des hallucinations mal systmatises et de profondes perturbations affectives comme le dtachement, et ltranget des sentiments. Tous ces troubles voluent vers un dficit et une dissociation de la personnalit.
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-Lambivalence : antagonisme simultan ou successif de deux sentiments opposs -la bizarrerie : tranget, pseudo-originalit -limpntrabilit : tonalit hermtique, nigmatique des propos -le dtachement : retrait du patient vers lintrieur de lui-mme. La priode dtat est constitue du triple syndrome : le syndrome de dissociation, le dlire paranode et lautisme. 1-Le syndrome de dissociation : -Troubles du cours de la pense et de la conscience : pense embrouille, elliptique, coq-lne, diffluente. Associations enchanes par contamination, drivation ou substitution. Le barrage est pathognomonique. Le fading prsent (ralentissement des propos) -Mutisme ou semi-mutisme, troubles phontiques et smantiques (nologismes, salade de mots ou verbigrations). -Altrations du systme logique avec pense magique ou archaque et drelle. -Troubles affectifs : indiffrence et froideur avec manifestations discordantes : impulsions, rires ou larmes immotives. -Dchanement pulsionnel : auto-contemplation, masturbation, mutilation La gratuit et la froideur du comportement contraste avec sa brutalit et son impudeur. Athymhormie : perte de llan vital. Ngativisme : opposition, raideur, bouderie. Discordance psycho-motrice : pas de coordination des mimiques et de lexpression. Refus du regard ou de la main tendue. Strotypies : gestes et paroles rptitifs. Apragmatisme : inertie des conduites sociales, ngligence corporelle (incurie), clinophilie (reste allong, au lit la journe durant). Catalepsie : rare, le sujet est raide, inerte, mais brusques mouvements paradoxaux. 2-Le dlire paranode Cest un dlire non systmatis, flou, abstrait et hermtique. Ses mcanismes sont variables : hallucinations auditives frquentes et automatisme mental. Thmes multiples avec prdominance de perscution, de grandeur ou mystique. Vcu fait dtranget avec forte charge anxieuse allant jusqu la dpersonnalisation. 3-Lautisme Cest la perte de contact vital avec la ralit et la reconstruction dlirante du monde sans communication avec autrui. Lisolement et le repli progressif du sujet le confine progressivement.
FORMES CLINIQUES
1-Schizophrnie paranode Forme la + frquente et la + complte des SCZ. Dlire marqu comme la dissociation et lautisme 2-Hbphrnie Rare mais retrouve chez les sujets trs jeunes. Dbut insidieux pseudonvrotique. Le syndrome de discordance domine ensuite le tableau clinique qui volue vers un tat dficitaire. 3-Catatonie Rare de nos jours. Essentiellement constitue de troubles psychomoteurs discordants.
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4-Schizophrnie simple Sclrose progressive de la vie affective et sociale. Forme peu volutive. 5-Formes pseudonvrotiques Alternance de deux modes de rponses aux conflits de lexistence : nvrotique et psychotique par bouffes. 6-Schizophrnies dysthymiques Ou psychoses schizo-affectives . Elles voluent sur un mode intermittent et comprennent une symptomatologie psychotique, des troubles maniaques ou dpressifs. 7-Hbodophrnie volution sur le mode pseudopsychopathique avec troubles du caractre + syndrome dissociatif avec hermtisme, froideur et dtachement.
-Confusion possible avec tat nvrotique grave mais lments de dissociation dans SCZ -Bouffe dlirante : seule lvolution permet de trancher -Accs mlancolique ou maniaque (PMD) mais antcdents familiaux et personnels -Paranoa : dlire systmatis et plausible Gurison totale rare. Grce aux thrapeutiques modernes, la SCZ volue vers une forme rsiduelle (symptmes gomms mais appauvrissement affectif et relationnel). Formes peudonvrotiques si hospitalisation longue mais grande dpendance linstitution. volution dmentielle (dmence vsanique) rare et seulement pour hbphrnie et catatonie.
VOLUTION
PRONOSTIC
Surmortalit : 10 12 fois plus de suicides que dans la pop. normale. Pronostic variable en fonction de la prcocit du dbut, de la famille
TRAITEMENT
Lhospitalisation simpose en cas de violences, dun tat dpressif avec TS, en situation fige. Les neuroleptiques (antipsychotiques) sont utiliss en fonction du symptme cible : -neuroleptique incisif si dlire paranode ou pisode productif (dlirant, hallucinatoire, dissociatif) : halopridol (Haldol) -neuroleptique dsinhibiteur si tat dficitaire domin par pauvret du discours et apathie. -neuroleptique sdatif si anxit ou agitation, chlorpromazine (Largactil), cyammazine (Tercian). Ne pas oublier les correcteurs comme les antiparkinsoniens si effets extrapyramidaux.
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distingue de la dmence prcoce. Srieux et Capgras, tudient en 1909 les folies raisonnantes et montrent que la perscution dcoule de linterprtation pathologique faite par le sujet. 1910, Dupr et Logre dcrivent les dlires dimagination, dont certains thmes fantastique et cosmique (les paraphrnies). 1911 : Gilbert Ballet dcrit la PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) o prdominent les hallucinations psychosensorielles. 1920, Gatan Gatian de Clrambault dcrit lautomatisme mental et tudie les psychoses passionnelles dont lrotomanie est une forme. 1927, Kretschmer dcrit le dlire sensitif de relation (paranoa des sensitifs). Bleuler (1857-1939) ne reconnat quun seul processus commun toutes les psychoses chroniques : un trouble des associations. Pour le DSM IV (1994) : un noyau psychotique est commun toutes les psychoses. En France on distingue les dlires chroniques : -Psychose paranoaque :mcanisme interprtatif -Psychose hallucinatoire chronique : mcanisme hallucinatoire -Paraphrnie : mcanisme imaginatif
dpendance de causes internes, selon une volution continue, dun systme dlirant durable et impossible branler, qui sinstaure avec une conservation complte de la clart et de lordre dans la pense, le vouloir et laction . En 1899, Kraepelin la
LES DLIRES CHRONIQUES NON SCHIZOPHRNIQUES Ces affections psychotiques sont caractrises -Par leur caractre non dissociatif -Par labsence dvolution vers le dficit -Leur relative adaptation la ralit ( folie partielle ou monomanie selon Esquirol). En 1869, Kahlbaum dsigne la paranoa par le dveloppement insidieux, sous la
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tiopathognie mal connue, mais touche plus souvent les femmes, surtout isoles socialement.
Dlire chronique avec phnomnes psychosensoriels de type hallucinatoire.
LES PSYCHOSES HALLUCINATOIRES CHRONIQUES
DIAGNOSTIC
Dbut brutal marqu par lapparition des voix (transmission de pense et chos)
PRIODE DTAT
Syndrome hallucinatoire marqu par triple automatisme mental (GG de Clrambault) : -Automatisme idoverbal : voix intra psychiques menaantes, cho, vol, nonciation des penses . -Automatisme sensoriel et sensitif : hallu. olfactives, gustatives, visuelles, cnesthsiques. -Automatisme psychomoteur : sensations de mouvements imposs (mbres, face, bouche). Les interprtations concernent uniquement les hallu. et pas la ralit comme dans la paranoa.
-SCZ paranode : dlire flou, mal systmatis + syndrome de dissociation. -Paranoa : peu ou pas dhallu, dlire logique et plausible -paraphrnie : dlire imaginatif et fantastique.
VOLUTION
Conservation de la lucidit et des capacits intellectuelles. Sous leffet des neuroleptiques : mise distance puis enkystement des hallu. Vie familiale et pro. restent possible.
PRONOSTIC
Dpend de la sensibilit au traitement et de la coopration des proches du malade. Parfois volution dfavorable vers un tat dficitaire. Parfois le dlire volue vers troubles du comportement mais en gnral peu dangereux. pisodes dpressifs surviennent avec parfois des TS. Alcoolisation frquente.
TRAITEMENT
-Hospitalisation au dbut, lors dpisodes fconds ou dpressifs . -Chimiothrapie par neuroleptiques incisifs. -Psychothrapie de soutien.
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LES DLIRES PARANOAQUES Ces dlires se dveloppent chez une personnalit paranoaque caractrise par -La mfiance : rticence, rancune -La psychorigidit et lautoritarisme -Lhypertrophie du Moi : gocentrisme -La fausset du jugement
TIOPATHOGNIE DIAGNOSTIC
Inconnue. Ces dlires touchent plus les hommes que les femmes. Dbut gnralement progressif. -Le dlire est systmatis, organis de faon claire et cohrente -Le dlire est logique, plausible, part de faits rels, entrane ladhsion (dlire deux). -Le mcanisme est interprtatif. -Hallucinations rares mais intuitions dlirantes. -Dlire vcu en pleine lucidit -Thme perscutif (rarement de grandeur) -Conviction totale, souvent dissimule.
Il existe des ractions paranoaques transitoires chez alcooliques chroniques, traumatiss. Dans le dlire sensitif de relation (Kretschmer), les ides dlirantes surviennent sur un terrain anxio-dpressif. Le sujet peut raliser des TS.
VOLUTION
Extension en rseau . pisodes fconds et parfois phases dpressives. Parfois, enkystement et volution vers SCZ.
PRONOSTIC
Mauvais dans lensemble (coopration faible)
COMPLICATIONS
On redoutera surtout la dangerosit. Attention perscuteur dsign car risque pour le paranoaque de se faire justice de faon froide et prmdite.
TRAITEMENT
Identique celui de la PHC. Prudence dans la psychothrapie. Hospitalisation sous contrainte en cas de dangerosit (Loi du 27 Juin 1990).
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LES DLIRES PASSIONNELS tiologie et pathognie analogue celles des PHC et des dlires dinterprtation.
DIAGNOSTIC
Tous les dlires passionnels sont : -systmatiss mcanisme interprtatif et intuitif -Subordonns une ide prvalente -Prsentent une grande exaltation -Se dveloppent en secteur (dlire partiel au cur dune conscience de la ralit).
TROIS TYPES DE DLIRES PASSIONNELS
-Les dlires de revendication : le sujets sestime victime dune injustice dont il veut obtenir rparation. Procs, lettres au prsident, etc.. -Les dlires de jalousie : sans motifs valables, mais parfois occasions plausibles. Dlires frquents chez les alcooliques. Recherche sans fin de la preuve de linfidlit de lautre. -Les dlires rotomaniaques : conviction dtre aim par 1 personne dun rang social + lev que le sien. 4 stades : espoir, dpit, rancune, haine : interprtation des cpments comme des signes damour. Hallucinations de caresses voire de cot. Attention aux ractions agressives de rancune.
VOLUTION
Parfois mise distance entrecoupe dpisodes fconds ou de phases dpressives. Enkystement possible.
PRONOSTIC
Demble mauvais car potentiel de dangerosit consquent, outre le risque suicidaire. Complications possibles de type attentat politique chez un revendicateur, vengeance criminelle chez un jaloux ou un rotomane.
TRAITEMENT
-Hospitalisation lors dpisodes fconds ou dpressifs avec risque suicidaire et dactes mdicaux-lgaux. -Chimiothrapie avec neuroleptiques et antidpresseurs en phase dpressive. -Psychothrapie de soutien avec prudence.
LES PARAPHRNIES Ces psychoses sont rares : -Survenue le plus souvent insidieuse, avant lge de 40 ans. -Prminence des mcanismes interprtatifs sur les mcanismes hallucinatoires. -Production dlirante trs riche, dbride. -Thmes de cette confabulation qui gravitent autour dune mgalomanie fondamentale : thme de filiation fabuleuse, succession royale, etc -Deux grandes formes cliniques : *Forme imaginative : filiation fabuleuse de grands rois et reines. *Forme fantastique : fantasmagorie lchelle plantaire -Intgralit du systme de la pense : adaptation la ralit. -volution en une fixation du dlire fabuleux dans ses thmes essentiels. Parfois incohrence ido-verbale ou dissociation schizophrnique. -Traitement analogue aux autres psychoses chroniques.
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Les PMD sont des affections psychiatriques caractrises par la survenue rcurrente de troubles majeurs de manie et/ou daccs de mlancolie, avec retour ltat normal entre ces accs. Un seul accs fait obligatoirement porter le diagnostic de PMD.
La mlancolie est connue depuis lantiquit (Hippocrate, 450BC), mais elle est spare de la manie. Ce nest quen 1854 que Falret, puis Baillarger y verront la mme affection ( folie circulaire ou folie double forme ). 1907 : Deny et Camus introduisent le terme de PMD en France. Psychoses unipolaires (9 accs sur 10 sont mlancoliques) puis bipolaires (accs alatoires) font partie de ces psychoses endognes. La CIM-10 (1992) voque un syndrome organique lendroit de la mlancolie. Le DSM-IV les fait figurer dans les troubles de lhumeur.
LES PSYCHOSES MANIACO-DPRESSIVES
PIDMIOLOGIE
Les PMD constituent 20% de lensemble des troubles de lhumeur, les 80% restant se rpartissent entre les pisodes maniaques, les pisodes dpressifs et autres (voir DSM-IV). Les PMD surviennent plutt entre 30 et 60 ans et touchent environ 1% de la pop. gnrale. On trouve deux femmes atteintes pour un homme.
TIO-PATHOGNIE
Caractre hrditaire : constat depuis longtemps, cest la maladie mentale dont la transmission gntique est la plus manifeste. La concordance des PMD bipolaires est de 80% chez les jumeaux monozigotes alors quelle nest que de 20%chez les monozigotes. VOLUTION Avant les mdicaments, un accs de manie ou de mlancolie gurissait spontanment en 6 7 mois, en moyenne. Aujourdhui, un deux mois sont ncessaires. La frquence des accs est variable (plusieurs annes entre les accs ou plusieurs accs par ans).
PRONOSTIC
Difficilement prvisible + risques majeur de suicide. LACCS MANIAQUE
DIAGNOSTIC
Le dbut survient une fois sur trois aprs un vnement stressant. Parfois progressif, mais aussi rapide, il suit une phase prodromique marque par lexcitation. Souvent le dbut est brutal : agitation, violence, scandales Prsentation caractristique : malade enjou, agit, rit, chante, vocifre. Ironie, agressivit. Troubles de lhumeur : -hyperthymie expansive avec exaltation -hypersyntonie avec lentourage -euphorie et optimisme effrn -plaisanteries continuelles, rires, chants -labilit thymique (rires-larmes, joie-colre) Troubles intellectuels :
PRIODE DTAT
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-tachypsychie (acclration des processus) -fabulation luxuriante, fantaisiste -surabondance, digressions, fuite des ides -pense inconsistante et peu productive -pas de DTS Troubles de lactivit -de linstabilit simple lagitation incoercible -impulsions et passages lacte imprvisibles -logorrhe (flot de paroles) -thtralisme et ludisme -exaltation sexuelle -excs de tabac, daliments et dalcool -langage perturb, pomes, crits, graphorrhe Troubles somatiques -insomnie constante, disparition du sommeil -hyperthermie -faim et soif exagres, insensibilit au froid -scrtions augmente (hypersialorrhe) -amaigrissement malgr lhyperphagie -amnorrhe -Hypomanie : manie subaigu nentranant pas daltration sociale ou professionnelle suffisante pour ncessiter lhospitalisation. -Manie suraigu : rare, ralise un tableau de fureur maniaque (agitation incessante). -Manie dlirante : laccs franc et aigu sajoute un dlire thmes mystique avec automatisme mental et hallucinations variables. -Forme cycle rapide : au moins 4 pisodes dysthymiques par an. -tats mixtes maniaco-dpressifs : coexistence ou succession rapide de signes maniaques et dpressifs. -Manie chronique : aprs un certain nombre daccs.
FORMES CLINIQUES
-Agitation schizophrnique mais alors strotype, manire avec autisme et froideur. -Agitation des BDA, mais cortge hallucinatoire + perplexit anxieuse+conscience trouble. -Agitation des confus, mais onirisme, DTS, troubles mnsiques majeurs. Dans 20% des cas, un accs maniaque signe une autre affection que la PMD.
TRAITEMENT
Hospitalisation demble en psychiatrie. Neuroleptiques incisifs (halopridol), associs frquemment un neuroleptique sdatif (chlorpromazine). Les sels de Lithium peuvent rguler lhumeur ce stade, mais prudence.
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LACCS MLANCOLIQUE Il soppose point par point laccs maniaque. Cest un tat de dpression intense, vcu avec un sentiment de douleur morale et caractris par le ralentissement et linhibition des fonctions psychiques et psychomotrices H. Ey.
DBUT
Survient dans 1/3 des cas aprs un vnement stressant (choc motionnel). Il est parfois aigu et cest la TS inattendue. Le plus souvent il est insidieux sur quelques semaines, marqu par : - asthnie, anorexie, aboulie - cphales, constipation rebelle, insomnie -dsintrt, ralentissement des activits usuelles. Prsentation caractristique : patient immobile, triste et dsespr, sourcils froncs, pleurant et se lamentant. 4 types de troubles : -Linhibition psychomotrice : asthnie extrme et aboulie qui rendent trs difficiles les moindres actes. Bradypsychie avec monoidisme : rponses monosyllabiques voire mutisme. -Douleur morale : dpression profonde avec dsespoir, dgot et anhdonie. Tristesse profonde. Sentiment de culpabilit avec auto-accusations de faits disproportionns. Anesthsie affective. Pessimisme et pjoration de lavenir. Hypocondrie avec sensation dtre pourri , contagieux, mais fautif et non malade. Sentiment dincurabilit absolue. -Conduites suicidaires : Ides de mort perue comme lunique solution. Les TS sont possibles tout moment. -Troubles somatiques : Constants : anorexie, constipation, insomnie rebelle de la 2de partie de nuit, amnorrhe. -Mlancolie simple : forme attnue sans auto-accusation. Inaction, impuissance, mais prparatifs minutieux de TS, attention -Mlancolie stuporeuse : linhibition psychomotrice est son maxi. Patient fig dans une mimique douloureuse et dsespre. -Mlancolie dlirante : dlire au 1er plan, remarquable par sa monotonie, sa pauvret. Ides de ruine, de malheur, de ngation corporelle, de transformation dorganes ( intestins bouchs , cur glac , dinfluence et de possession diabolique. Syndrome de Cotard : damnation, ngation. -Mlancolie anxieuse : agitation dsordonne, peur panique, demande de chtiment. -Dpression masque : le trouble de lhumeur est cach derrire une symptomatologie somatique. Il faut liminer les tats dpressifs dorigine psychique, organique ou iatrogne. liminer un syndrome dmentiel chez la personne ge (les troubles cognitifs apparaissent en 1er.) Dans les troubles schizo-affectifs (SCZ dysthymique), le dlire et les hallucinations doivent tre discuts.
PRIODE DTAT
FORMES CLINIQUES
TRAITEMENT
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Hospitalisation immdiate en psychiatrie justifie par risque suicidaire, retentissement somatique. Alors que laccs mlancolique gurissait spontanment en 6 7 mois, les antidpresseurs sont actifs en 1 ou 2 mois. Les antidpresseurs tricycliques (Anafranil) en IV sont efficaces en trois semaines. Les inhibiteurs slectifs de la re-capture de la srotonine (IRS comme Sropram, Prozac, Droxate) donnent aussi de bons rsultats. Dans les formes dlirantes on associe un neuroleptique sdatif (chlorpromazine ou autre). Sismothrapie ou lectrochocs dans les formes svres ou stuporeuse. Sels de Lithium (carbonate de Lithium, comme le Tralithe)= traitement prventif des PMD notamment bipolaires. Mais surveillance rgulire obligatoire car risque dinsuffisance rnale chronique. Psychothrapie proposer . Protection des biens : La loi du 3 Janvier 1968 protge une personne malade susceptible dtre lse (ou de se lser). Surtout en cas de manie. Dabord mise sous sauvegarde de justice, puis tutelle ou curatelle en fonction du risque.
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LES NVROSES
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DFINITIONS :
Les syndromes nvrotiques ou nvroses sont des affections mentales caractrises par : -Des troubles relativement superficiels, changeants, rversibles -Labsence de perturbation physiologique -La reconnaissance de laspect pathologique de ses troubles par le sujet -La persistance de la conscience de la ralit -La persistance de ladaptation sociale -La sensibilit aux traitements non mdicamenteux comme les psychothrapies. Les nvroses sont des maladies de la personnalit caractrises par des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales . Pierre Janet. 1769, le mdecin cossais William Cullen dnomme nvrose lensemble des maladies nerveuses en labsence de fivre ou de lsion. Pinel y voit des maladies causes morales (1797) et Jean-Martin Charcot choue dans ses tentatives de trouver un support organique lHystrie. Janet admet lorigine psychogne des nvroses et distingue lhystrie et la psychasthnie. Conception psychanalytique des nvroses : Freud, emploie le premier les termes de nvrose de contrainte (nvrose obsessionnelle) en 1894 et de nvrose dangoisse en 1895. Influenc par Charcot, Liebault et Bernheim, il emploie lhypnose, dans un 1er temps avec Breuer pour tudier les symptmes hystriques dAnna O. et construit une premire thorie psychodynamique des nvroses. De 1895 1915, Freud fait lhypothse de lieux psychiques distincts o sigent trois instances , selon sa premire topique : le Conscient, le Prconscient et lInconscient. Des censures filtrent le passage des reprsentations dune instance lautre. Mais en 1920, une deuxime topique va lui apparatre plus juste. Elle distingue trois nouvelles instances : -Le Ca qui forme le ple pulsionnel -Le Moi qui reprsente lensemble des intrts de la personne -Le Surmoi qui correspond lintriorisation des rgles et interdits parentaux. Le Moi est protg de langoisse par des mcanismes de dfense inconscients, en particulier, dans les nvroses, le refoulement, lannulation, le dplacement. Principaux mcanismes de dfense nvrotiques du Moi -Le refoulement : consiste rejeter et maintenir dans linconscient des reprsentations (penses, images, souvenirs) lis une pulsion (sexuelle le + souvent) -La rgression : retour des modes dexpression et de comportements un niveau ancien de satisfaction -Lannulation (rtroactive) : pense ou comportement ayant une signification oppose ceux qui ont dj eu lieu, comme sils ntaient jamais advenus -Le dplacement : transfert dune reprsentation sur une autre plus neutre -La formation ractionnelle : conduite manifeste inverse des affects latents -Lidentification : assimiler un aspect, un attribut ou une proprit dun autre et se transformer selon son mode -Lintrojection : drive de lidentification, mais plus proche de lincorporation
HISTORIQUE
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-Lisolation : dtacher une image, ide ou affect de son contexte temporel ou motionnel -La projection (principalement employ dans les psychoses) : expulser de soi et localiser dans autrui, des sentiments, qualit ou dfauts que lon refuse comme tant siens. Dautres mcanismes sont plus couramment employs dans les psychoses comme le clivage et le dni de la ralit. Pour Freud, linconscient est dynamique. Il permet de refouler certains contenus de pense hors de la conscience, grce au refoulement. Les pulsions sexuelles ainsi refoules peuvent engendrer un conflit cause de limpossibilit de les couler. Les symptmes nvrotiques apparaissent comme un substitut la satisfaction du sujet et souvent comme un compromis entre exigence pulsionnelle et censure. Les symptmes entranent un bnfice primaire immdiat (abaissement de la tension interne) auxquels sajoutent les bnfices secondaires de la maladie (rgression, maternage). ETIOPATHOGNIE DES TATS NVROTIQUES Origine multifactorielle.
CLASSIFICATIONS COMPARES
CIM-10 : le concept de nvrose nest plus retenu. Trouble nvrotique perdure encore DSM-IV : Idem. Les tats nvrotiques recouvrent, dans la psychiatrie franaise classique : -La nvrose dangoisse -La nvrose phobique -La nvrose hystrique -La nvrose obsessionnelle -Les tats anxieux nvrotiques -La dpression nvrotique ractionnelle
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PIDMIOLOGIE
LA NVROSE DANGOISSE Freud lindividualise en premier (Angstneurose), elle comprend un fond de susceptibilit gnrale aux stimuli, une attente anxieuse et la survenue dattaques dangoisse aigu et de symptmes phobiques. Le DSM-IV et la CIM-10 maintiennent cette distinction entre trouble panique et trouble anxieux gnralis.
Prvalence sur toute la vie entre 1,5 et 3,5%
TIO-PATHOGNIE
Hypersensibilit la cafine, prdominance fminine, adolescence ou plus de 60 ans. Nbreux vnements de vie, facteurs somatiques (HTA, ulcres), atcd. Familiaux.
DIAGNOSTIC
LA CRISE DANGOISSE AIGU Encore appele attaque de panique , elle dbute rapidement avec ou sans facteurs extrieurs : -lments somatiques : Cardiovasculaires : palpitations, prcordialgies Respiratoires : dyspne, touffement Digestifs : boule , nauses, vomissements, diarrhes, spasmes douloureux Neuromusculaires : tremblements, vertiges, acouphnes, algies diverses, trbles vasomoteurs Urinaires : pollakiurie. -lments psychiques : -Dsarroi et pjoration de lexistence -Attente dun danger imaginaire -Peur de mourir, de devenir fou, sentiment de dpersonnalisation pouvant conduire au raptus suicidaire. -lments comportementaux : -Immobilisme, avec fascination de la situation, privation du contrle et de lanalyse -Agitation incessante pouvant dboucher sur le raptus suicidaire. LANXIT GNRALISE Fond permanent anxieux, de prvalence 1,5 4% de la pop. Les troubles psychiques sont amoindris par rapport la crise aigu, mais la vision pjorative de lexistence, lattente dun danger et la crainte de faiblesse sont prsents. Les troubles somatiques sont galement attnus, sy ajoutent : -Une asthnie importante -Des troubles du sommeil (cauchemars) -Des troubles de la sexualit -Une hypertonie musculaire avec tremblement distal -Moiteur, troubles vasomoteurs, tachycardie -Respiration rapide et superficielle -Terrain anxieux : ds lenfance, le sujet est anxieux, timide, repli sur lui-mme. Toutes les frustrations de lexistence sont vcues comme redoutables et responsables de dcompensations aigus.
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-Pathologie organique aigu : infarctus, asthme -Pathologie gnrale chronique : hyperthyrodie, hypoglycmie, intoxication la cafine, aux amphtamines, syndrome de sevrage. -tats de stress post-traumatiques : mais reviviscence dvnements traumatiques -Syndrome dpressif -Hypocondrie non dlirante : proccupation perptuelle sur la sant malgr rassurance -Psychoses comme la mlancolie anxieuse, mais alors, douleur morale, discours monotone. SCZ : oui, mais syndrome dissociatif.
VOLUTION
Dure de quelques minutes plusieurs heures qui entranent parfois lhospitalisation. Le pronostic dpend de la force du Moi , dune amlioration de la ralit, dune psychothrapie.
COMPLICATIONS :
Raptus anxieux. Abus dalcool et de psychotropes pour se rassurer. Dcompensation dpressive.
TRAITEMENT
Pour les formes danxit aigu : Benzodiazpines anxiolytiques par voie orale ou musculaire. Diazpam (Valium), clorazpate (Tranxne) ou bromazpam (Lexomil) + rassurance et ddramatisation. Pour le traitement de fond : -Objectif : rduire langoisse entre les crises : mesures hygino-dittiques Prise en charge psychothrapique Prescription dun psychotrope sur une priode limite. Larrt du traitement seffectuera par paliers dgressifs en 2 3 semaines.
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LA NVROSE HYSTRIQUE
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Lhystrie est donc une nvrose, organisation durable, caractrise par la perturbation de lconomie pulsionnelle, sans altration profonde de la rfrence au principe de ralit mais lie des conflits psychologiques. En rsultent une limitation fonctionnelle de la personnalit, des symptmes typiques (conversion somatique) et une personnalit particulire base de plasticit. TIOPATHOGNIE
Connue depuis lAntiquit, elle est dcrite il y a 4000 ans comme lie la migration de la matrice (hustera) vers le haut du corps. Hippocrate (450BC) considre quelle est lie labsence de rapports sexuels (suffocation de la matrice). partir du XVIIme sicle, lhypothse dune localisation crbrale nempche pas les malheureuses hystriques dtre considres comme des sorcires. J-M. Charcot dmontrera, grce lhypnose, labsence dorigine lsionnelle de lhystrie, mais son lve Babinski dnomme lhystrie pithiatisme (du grec peithos , persuasion et iatos, gurissable) et la renvoie des phnomnes reproductibles par autosuggestion. Il attribue alors cette affection une pure simulation. Freud et Breuer (tudes sur lhystrie, 1895) considrent que les symptmes sont issus de linconscient, ICS, alors que pour la psychiatrie classique, lhystrie est une nvrose caractrise par lhyper-expressivit somatique des ides, des images et des affects inconscients. Ses symptmes sont les manifestations psychomotrices, sensorielles ou vgtatives de cette conversion somatique (Henri EY qui ne conoit pas lICS comme Freud).
HISTORIQUE
Si ltiologie reste inconnue, des facteurs prdisposants sont nets : -Personnalit histrionique et dpendante - stress psychosocial (deuil, guerre), -atcdt. de maladie physique pouvant servir de modle aux symptmes de conversion, -mise en contact de malades avec les porteurs dune authentique maladie. Dans sa premire topique, Freud attribue les symptmes hystriques un traumatisme de nature sexuelle (sduction, abus). Puis il abandonne ces ides (sa neurotica ) et cre les concepts de fantasme et de libido. Il introduit galement la notion de conversion : saut du psychique dans linnervation somatique , donnant lhystrie de conversion. La conversion est une transposition dun conflit psychique et la rsolution de celui-ci dans des symptmes somatiques (paralysie), sensitifs ou anesthsiques . Leur signification symbolique montre que le corps exprime des reprsentations refoules.
DIAGNOSTIC
La nvrose hystrique sinstalle ladolescence ou au dbut de lge adulte. Bien plus frquente chez la femme que chez lhomme, elle a aujourdhui considrablement vari. 1) Les symptmes de conversion -Les paralysies (fonctionnelles ou + localises) -Les troubles de la sensibilit (anesthsies ou douleurs spontanes comme la cphale) -Les contractures et les crampes -Les troubles sensoriels (diplopie, rtrcissement du champ visuel, ccit) -La grande crise dhystrie la Charcot
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Exceptionnelle aujourdhui, elle se droule en plusieurs tapes : prodromes, priode pileptode, de contorsions clownesques, dattitudes passionnelles et thtrales, priode terminale. Aujourdhui, les manifestations paroxystiques prennent la forme de crises syncopales, lipothymies, ttanie, spasmophilie, crises pseudo-pileptiques, somnambulisme, fugues. -Modifications de la conscience de type tats seconds ou crpusculaires . -Attaques cataleptiques -Tentatives de suicide (manifestation paroxystique essentielle) -Troubles de la mmoire : illusions, amnsies -Troubles de la sexualit : attitudes de sduction inconscientes, mais frustration et frigidit -Tendances dpressives. La personnalit hystrique : -Le thtralisme ou dramatisation : expression exagre des sentiments, dplacement de la valeur du rel, excs du sens libidinal des choses. Lhystrique ne supporte pas que les choses ne soient que ce quelles sont et rien que cela. -La mythomanie : falsification perptuelle des rapports avec autrui, modification permanente de la ralit, difficult faire la part du rel et de limaginaire. Mensonges et comdies. -La falsification de lexistence : lhystrique saccorde dans limaginaire ce quelle ne peut acqurir dans la ralit. -La suggestibilit ou plasticit : lhystrique est influenable, inconsistant, oscillant, versatile car son Moi nest pas authentique et cherche toujours se placer dans le dsir de lautre. -Linconsistance du Moi : lidal du Moi est exagr chez lhystrique alors quil doute toujours de lui-mme. Il recherche toujours une rassurance chez autrui. -Egocentrisme mais belle indiffrence par rapport aux symptmes (absence danxit).
DANS LES AUTRES CLASSIFICATIONS
Le DSM-IV et la CIM-10 ont fait clater le concept de nvrose hystrique et les rpartissent entre troubles somatoformes et troubles dissociatifs. 1)Troubles somatoformes : *trouble somatisation : ensemble de plaintes somatiques multiples et rcurrentes (douleurs gastro-intestinales, sexuelles ou gnitales), mais sans cause organique ou nettement disproportionns si substrat objectif. *trouble de conversion : dficits de la motricit volontaire ou fonctions sensitives suggrant une pathologie neurologique ou gnrale. *trouble douloureux largement psychogne. 2)Troubles dissociatifs *amnsie dissociative, fugue dissociative et troubles de lidentit + tat de transe. Le DSM-IV ne reconnat pas la personnalit hystrique mais observe que les personnalits histrioniques ou dpendantes sont souvent associes aux grandes catgories psychopathologiques.
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VOLUTION
Simulation ou sursimulation : se fait sous le contrle de la volont pour chapper une obligation. La sursimulation consiste majorer des troubles. Pathologie organique : risque de confusion avec une pathologie neurologique, mtabolique ou psychosomatique. Autre nvrose : la nvrose dangoisse est moins labile et relationnelle. La nvrose phobique est plus du registre de la fuite. La nvrose obsessionnelle est plus structure + ides obsdantes + rituels. Hypocondrie non dlirante : ici, la proccupation perptuelle de la sant entrane la recherche continuelle de douleurs et sensations anormales (Henri EY), mais les symptmes nont aucune valeur symbolique et la peur de la maladie persiste malgr lattitude rassurante des mdecins. Syndrome dpressif : le plus dlicat distinguer car, frquemment, une dpression reste masque derrire des troubles hystriques. Psychoses : Solitude du SCZ, discours flou et hermtique.
Sur un mode chronique, avec lge, lhystrie se stabilise avec parfois mise en invalidit.
PRONOSTIC
Dpend de limportance des troubles conversifs, des facteurs de stress, des relations familiales.
TRAITEMENT
Indication type de psychothrapie de soutien et dinspiration psychanalytique pour les hystriques relativement stables. Chimiothrapies : anxiolytiques mais attention aux TS et toxicomanies. Les effets secondaires des psychotropes sont souvent dmesurs chez lhystrique. Lhystrique est trs sensible la suggestion et lhypnose peut tre une indication en prsence de symptmes de conversion.
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LA NVROSE PHOBIQUE La nvrose phobique est une affection nvrotique caractrise par : -un mcanisme de dfense spcifique contre langoisse : le dplacement centrifuge -la projection de langoisse sur un objet ou une situation permet de lisoler, puis de lviter. La phobie (phobos en grec : crainte) est une crainte angoissante dclenche par un objet ou une situation, objectivement non dangereux. Langoisse disparat en labsence de lobjet ou de la situation et le malade reconnat de caractre absurde, bien quincoercible, de sa peur. Dans les formes graves, surgit un vritable tat de panique avec dpersonnalisation. Les symptmes phobiques sont galement retrouvs dans dautres nvroses et psychoses (nvrose obsessionnelle et schizophrnie). Si les phobies, comme lagoraphobie, la claustrophobie et lreutophobie, sont dcrites depuis le XIXme sicle, Freud distingue les troubles phobiques de la nvrose dangoisse et de la nvrose obsessionnelle. Le DSM-IV (1994) classe les phobies parmi les troubles anxieux et les divise en trois types : -Lagoraphobie -Les phobies sociales -Les phobies spcifiques La CIM-10 adopte ces dispositions. Pour Freud, la situation phobogne a une signification inconsciente symbolique. Les conflits intrapsychiques trouvent alors un compromis dans la projection de langoisse sur un objet extrieur. Le stimulus phobogne est prcis, localisable dans lespace. Les moyens de dfense ne requirent pas dlaboration psychique trop complexe : il suffit dviter. DIAGNOSTIC Classiquement la nvrose phobique repose sur trois critres : -Prsence de phobie (s) -Conduites contra-phobiques -Personnalit phobique 1) Les phobies Elles sont plus frquentes chez les femmes. A- Lagoraphobie Cest la plus frquente chez ladulte et celle qui peut tre la plus invalidante. Bcp + frquente chez la femme (2/3), elle dbute entre 15 et 35 ans. Dans 30% des cas, on retrouve un facteur traumatique leur origine. Lagoraphobie produit une anxit insupportable dans le fait de rester dans un endroit do il serait difficile de schapper ou de trouver du secours en cas dattaque de panique. tre seul hors de son domicile, dans une foule ou une file dattente, sur un pont ou dans un bus, provoque les mmes effets. La claustrophobie, ou phobie des espaces clos, est donc lautre versant de lagoraphobie. La peur de se trouver dans un magasin, un restaurant, un cinma, un avion ou un ascenseur constitue aussi une anxit anticipatoire de voir survenir des troubles. Puis, langoisse stend par conditionnement et gnralisation. Toutes ces situations vont tre restreintes puis vites, au maximum, la personne ne sort plus de chez elle.
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B- Les phobies sociales tat danxit provoqu par lexposition des situations sociales ou de performances, conduisant lvitement. Ces troubles sont aussi frquents chez les hommes et les femmes. Elles apparaissent de faon insidieuses ladolescence. Les phobies sociales les plus frquentes sont : -La peur de parler en public ou de parler des inconnus -La peur de manger ou de boire en public -La crainte dcrire devant les autres -Lreutophobie ou peur de rougir en public (banale lado, elle peut devenir invalidante). C- Les phobies spcifiques (phobies simples) Plus frquentes chez les femmes, il sagit de -La peur danimaux (petits comme les souris et les araignes, gros comme les serpents, les chiens, les chevaux) -La peur dinvestigations mdicales (sang) -La persistance de phobies infantiles (noir, orages) On trouve les phobies dans dautres pathologies : -Pseudo-phobies ; Il sagit de lvitement dune situation qui a t rellement traumatisante. -Phobies dans les nvroses dangoisse, l les phobies ne sont pas systmatises. -Phobies dans la nvrose hystrique : on retrouve plus thtralisme et sduction quinhibition et fuite. -Phobies dans la nvrose obsessionnelle : il sagit plus de la peur de penser lobjet phobogne. Des rituels vitent la pense plutt que des conduites. Le contact est plutt froid et distant. Langoisse est absente, remplace par la lutte intrieure. On rangera plus dans la nvrose obsessionnelle : La nosophobie (crainte de certaines maladies), la dysmorphophobie (crainte davoir une partie du corps disgracieuse) et les phobies dimpulsion : crainte dauto ou dhtroagressivit (peur de se dfenestrer ou de blesser son enfant). Notons que, dans les psychoses, on peut trouver une pantophobie dans la mlancolie (peur de tout), une dysmorphophobie et une reutophobie au dbut dune SCZ. 2) Les conduites contra-phobiques ALes conduites dvitement viter lobjet ou la situation phobogne. BLes conduites de rassurance Un proche, un animal ou un objet sont dots dun pouvoir quasi magique de protection contre langoisse. Plus elles sont symboliques et plus ces conduites rapprochent le sujet de la nvrose obsessionnelle. 3) La personnalit phobique Le phobique est un anxieux, hypersensible aux frustrations, il est toujours en attente de souffrir. On retrouve chez lui, certains traits de lhystrique : -Immaturit du Moi -Suggestibilit -Avidit affective -Tendances dpressives -Inhibitions diverses, sexuelles en particulier
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-tat constant dalerte -Attitudes passives : timidit, indcision, peur de lengagement (amoureux, social) -Fuite en avant : sur-occupation, affrontement des ralits, dfis. VOLUTION DE LA NVROSE PHOBIQUE Au dpart, le sujet cache ses symptmes, grce mille stratagmes. Langoisse peut se stabiliser et disparatre en fonction des traitements. PRONOSTIC Plus le patient est jeune et meilleur est le pronostic. COMPLICATIONS -Aggravation vers linvalidit -Syndrome dpressif -Passage la nvrose obsessionnelle -Alcoolisation ou polymdication TRAITEMENT -Psychothrapie classique (PSA dans les formes svres, voir Le petit Hans ) -Psychothrapies comportementales ou cognitives de type dconditionnement et dsensibilisation -Psychotropes *Anxiolytiques dans lanxit de fond et les formes aigus, Alprazolam (Xanax), Clonazpam (Rivotril) sont efficaces dans lagoraphobie. *Antidpresseurs dans lagoraphobie, pour la prvention des crises ou la dpression.
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LA NVROSE OBSESSIONNELLE
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Du latin Obsidere : assiger, cest la plus structure, la plus rare et la plus grave des nvroses. Son diagnostic repose sur la prsence : - dobsessions - de compulsions - et dune personnalit particulire.
Les obsessions sont dcrites par Pinel, puis par Esquirol (1838). Mais cest Falret qui introduit le terme dobsession pour souligner lemprise dans laquelle le sujet est plong. Kraft-Ebing opte pour le mot Zwang, que Freud reprendra dans la Zwangneurose. La nvrose obsessionnelle est due des penses et des reprsentations qui surviennent de faon rcurrente et incoercible, associes des actes compulsionnels et des impulsions. Les classifications amricaines et OMS ne reprennent plus ce terme, mais classent les TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) parmi les troubles anxieux. ETIOPATHOGNIE Plusieurs hypothses : dysfonctionnement du SNC ? Implication de la srotonine (efficacit particulire de certains antidpresseurs). Pour Janet, cest la faiblesse du Moi qui entrane des activits archaques de la pense. Pour Freud, il sagit dune rgression puis dune fixation au stade sadiqueanal, pour lutter contre les pulsions libidinales. Le Moi se protge du Surmoi, cruel et rigide, par des mcanismes de dfense comme lisolation, lannulation, les formations ractionnelles. La pense et les compulsions de lobsessionnel visent le protger contre langoisse et lagressivit de ses propres affects. DIAGNOSTIC Cest seulement aprs de longues annes dvolution que lobsessionnel se dcide consulter.
Elles assigent lesprit par -leur survenue inopine, indpendantes de lextrieur -limpossibilit dexercer un contrle sur elles -leur intrusion inapproprie entranant anxit et souffrance importantes -la tendance lautomatisation de la vie mentale -leur incoercibilit -la lutte intrieure intense du sujet pour essayer de les enrayer par des penses ou des comportements ritualiss -la conscience de ces troubles et le fait que le sujet les reconnat bien comme produits par son esprit. 1) Les obsessions idatives Ou folie du doute , sont les plus frquentes : ides obsdantes, mots, chiffres, objets, personnes ou situations (fermer le robinet, la porte), concepts (la vie, la mort). Le patient est la proie du scrupule et de la crainte. 2) Les obsessions phobiques
Les obsessions
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Craintes plus spcifiques mais en dehors de lobjet phobogne : crainte des maladies, des microbes, de la salet. Pour lutter contre ces penses envahissantes, le sujet se livre des rituels de vrification (lavages) de plus en plus contraignants. 3) Les obsessions impulsives Crainte angoissante de commettre irrsistiblement un acte absurde, immoral, auto ou htro-agressif (tenir des propos sacrilges, se jeter sous un train). Le passage lacte est exceptionnel et, sil se produit, ne soulage la personne que quelques instants.
un comportement itratif (vrifier, se laver) auquel le sujet est contraint pour rduire son anxit. Il en reconnat le caractre absurde, gnant et ridicule, mais ne peut sen empcher, bien quil ne lui apporte aucun plaisir. Le rite est un moyen conjuratoire, magique pour lutter contre lobsession. Son accomplissement rduit un temps langoisse, alors que lui rsister, laugmente. Ce compromis, entrane une forme de relation magique au monde. Aux malfices de lunivers, lobsessionnel oppose des procds magiques , des rites mystrieux, des trucs drisoires . Les compulsions les plus frquentes sont : -Les rites de vrification : fermeture des robinets, des serrures -Les rites de rangement -Les rites de lavage (mains, poignes de porte) -Lonomatomanie : recherche obsdante du sens dun mot, crainte de prononcer un mot tabou, compulsion de rciter mentalement des mots conjuratoires -Larithmomanie : compulsion oprer des calculs mentaux -Les rites de toilette et dhabillement (qui peuvent ncessiter la participation dautrui).
Les compulsions, rites et rituels La compulsion (du latin compulsio : exigence), est un acte mental (prier, compter) ou
La personnalit particulire de lobsessionnel
Marque par le souci de lordre et de la propret, lobstination (lautoritarisme), la parcimonie (lavarice), lambivalence quant au plaisir et son interdiction. Ainsi, aux traits de caractre sadique-anal correspondent les traits du caractre obsessionnel : -Difficult abandonner les objets tendance aux cadeaux. -Obstination, enttement soumission -Collectionnisme prodigalit -Angoisse de sparation tmrit -Salet, rejet surpropret, politesse -Injures, scatologie obsquiosit -Cruaut envers les faibles bont, justice -Lutte contre lautorit respect de lautorit La psychasthnie se caractrise par le doute, les scrupules, lindcision, les crises de conscience, lintrospection. Pour Janet, elle comprend -Le sentiment dincompltude -Les scrupules -Les doutes
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-Les crises de conscience -La tendance la rverie contemplative -La spculation intellectuelle -Les ruminations mentales -Les proccupations introspectives -Les proccupations hypocondriaques -Linhibition psychique et physique -La fatigue et laboulie -Le perfectionnisme -Le moralisme rigide -Lhypersensibilit aux stress psycho-sociaux -La tendance aux conduites dchec -Lutilisation de stimulants (tabac, caf, alcool). DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Parfois, certains comportements particuliers sont proches de lobsession : ides fixes (mais pas de lutte anxieuse), conduites compulsives (mais amenant du plaisir), rflexions obsdantes (mais ayant un sens pour le sujet). Dans la nvrose phobique, lanxit nest dclenche quen prsence de lobjet. Dans lhypocondrie non dlirante, la crainte de la maladie simpose au sujet. Dans les psychoses : il y a dlire + automatisme mental + froideur et hermtisme chez le SCZ. VOLUTION La nvrose obsessionnelle se cristallise la pubert. Dans les cas favorables, le sujet se structure sur un mode bureaucratique et monotone. Parfois, il sagit plus de phases dexacerbation et de rmission. COMPLICATIONS Abus de caf, tabac, alcool, psychotropes, perte de temps Invalidit majeure. PRONOSTIC Mauvais, car sclrose progressive et pauvret de lexistence. Attention aux suicides. TRAITEMENT Souvent difficile et dcevant : anxiolytiques pour combattre la tension anxieuse, parfois neuroleptiques sdatifs dans les formes graves. Antidpresseurs pour lutter contre les obsessions, compulsions, asthnie et dpression. Les antidpresseurs srotoninergiques sont les plus efficaces dans les TOC., les ISRS (Inhibiteurs Spcifiques de la re-capture de la srotonine) sont actifs mais avec dlai (5 10 semaines). Psychothrapie : la cure analytique est souvent laborieuse, celles dinspiration analytique et de soutien sont plus efficaces, les thrapies comportementales et cognitives mritent dtre essayes.
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Rfrences classiques : -Bacqu M-F (2008) Les reprsentations archaques des cancers traits par les biotechnologies avances. Psycho-oncologie, 2, 4 : 225-33. -Bacqu M-F. (sous la direction de) (2007), Les vrits du cancer. Springer, Paris. -Bacqu M-F. (2006), Deuils et traumatismes. Annales mdico- psychologiques, 164 : 357-63. -Bacqu M-F. (2006), Formation des psychologues et des psychiatres la psychooncologie. Oncologie, 7 : 173-78. -Bacqu M-F. (2003), Apprivoiser la mort. Odile Jacob, Paris. -Bacqu M-F. (1996), Psychopathologie et harclement mdiatique: les nouvelles nosophobies. Pratiques psychologiques. 3, 61-66. -Baur S. (1991) Dinosaur Man. Calmann-Lvy. Paris. -Barthlmy S. Bilheran A. (2007) Le dlire. Armand Colin, Paris. -Bercherie P. (1980) Histoire et structure du savoir psychiatrique. mergences, Paris. -Bergeret J. (1974) La personnalit normale et pathologique. Dunod, Paris. -Bioy A, Fouques D. (2008) Psychologie clinique et psychopathologie. Dunod. Paris. -Chabert C. (2008) (sous la dir.) Les nvroses. Trait de psychopathologie de ladulte. Paris, Dunod. -Chabert C. Verdon B. (2008) Psychopathologie clinique et psychopathologie. Paris PUF. -Ey H. (1978, et constantes r-ditions) Manuel de psychiatrie. Masson, Paris. -Foucault M. Naissance de la clinique: une archologie du regard mdical (1963). Histoire de la folie l'ge classique (1961). Nombreuses ditions de poche.
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Je donne les dates des premires parution en franais.
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-Roussillon R. (2007) (Sous la dir.) Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique gnrale. Masson, Paris. -Velpry L. (2008) Le quotidien de la psychiatrie. Sociologie de la maladie mentale. Paris, Armand Colin.

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Marie-Frdrique BACQU

COURS DE PSYCHOPATHOLOGIE EN LICENCE DE PSYCHOLOGIE

Type mgalomaniaque Types somatique Type de perscution

LTAT CONFUSIONNEL AIGU

Lorientation temporo-spatiale Lattention

Les troubles mnsiques

Les activits gestuelles Lacquisivit

Les troubles du jugement

A-Apparition de dficits cognitifs multiples

LA DMENCE DE TYPE ALZHEIMER

Sommeil Apptit Antidpresseurs Evolution

Insomnie matinale, rebelle

Dbut : Troubles de lhumeur, puis libration des conduites instinctivo-affectives.

volution : lentement vers ltat dmentiel et la mort survient 20 30 ans aprs le

tymologie : Du latin Delirium ou delirare sortir du sillon .

BOUFFE DLIRANTE AIGUE

Dlire chronique avec phnomnes psychosensoriels de type hallucinatoire.

LES PSYCHOSES HALLUCINATOIRES CHRONIQUES

Mauvais dans lensemble (coopration faible)

TROIS TYPES DE DLIRES PASSIONNELS

LES PSYCHOSES MANIACO-DPRESSIVES

Difficilement prvisible + risques majeur de suicide. LACCS MANIAQUE

Prvalence sur toute la vie entre 1,5 et 3,5%

Raptus anxieux. Abus dalcool et de psychotropes pour se rassurer. Dcompensation dpressive.

DANS LES AUTRES CLASSIFICATIONS

La personnalit particulire de lobsessionnel

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