Artigo de Reviso / Review Articie

Associao entre doena periodontal na gravidez e parto pr-termo baixo peso ao nascer
Association between periodontal disease in pregnancy and preterm birth low birth weight
Denise Regina Pontes Vieira1, Danielli Maria Zucateli Feitosa1, Maria do Socorro Coelho Alves1, Maria Carmen Fontoura Nogueira da Cruz2, Fernanda Ferreira Lopes2
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Aluna de mestrado em Odontologia de UFMA Professora de mestrado em Odontologa de UFMA

Descritores Doena periodontal; Parto pr-termo; Baixo peso ao nascer.

RESUMO A associao entr e doena periodontal e pr ematuridade e/ou baix o peso ao nasc er tem sido amplamente investigada, e isso se reflete no nmero de estudos na lit eratura. O incremento na quantidade de pesquisas clnicas e epidemiolgicas consequncia da importncia dessa associao na sade pblica. O parto pr-termo a principal causa de recm-nascidos com baixo peso (<2.500g). Infeces em r egies distantes do trat o genitourinrio, como a doena periodontal , podem estar associadas ocorrncia de par to pr-termo e ao nasciment o de recm-nascidos de baixo peso. No entanto, apesar do g rande nmero de estudos clnic os abordando esse tema, a falta de padr onizao metodolgica destes limita concluses definitivas. O que parece ser de consenso na literatura o fato de que estudos de interveno so necessrios, antes que se possa aceitar inteiramente que a infeco periodontal representa realmente um fator de risco para parto prematuro e/ou baixo peso ao nascer. Admite-se tambm que o fato de a doena periodontal ainda no ser comprovadamente um fator de risc o para as c omplicaes obsttricas no diminui a impor tncia da manut eno de sade bucal em gestantes.. ABSTRACT The association between periodontal disease and preterm and/or low birth weight has been investigated and that was reflected in the number of studies in the liter ature. The increment in the number of clinic al and epidemiological research is c onsequence of the association s importance in public health. P reterm birth is the leading cause of newborn infants with low birth weight (<2.500). Infections in distant regions of the genitourinary tract, such as periodontal disease may be associated with the occurrence of preterm delivery and lo w birth weight infants. However, despite the lar ge number of clinic al studies addr essing this issue, the lack of methodologic al standards limits the c onclusions. What seems to be c onsensus in the literature is the fact that intervention studies are needed before we can fully accept that periodontal infection is indeed a risk f actor for preterm delivery and / or low birth weight. It is also admitted that the fact that periodontal disease has not proven to be a risk factor for obstetric complications do not diminish the importance of maintaining oral health in pregnant women.

Key words: Periodontal disease. Preterm birth. Low birth weight.

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Endereo para correspondncia Denise Regina Pontes Vieira Av 3 - Quadra 29 - n 23 - Ipem So Cristovo CEP: 65056-020 - So Luis - MA deniregina@yahoo.com.br

A associao entr e doena periodontal (DP) e pr ematuridade e/ou baixo peso ao nascer (BPN) tem sido investigada por diversos autores, sendo r efletida nos incr ementos do nmero de estudos na literatura1, 2, 3, 4, 5, 6. O aumento na quantidade de pesquisas clnicas e epidemiolgicas consequncia da importncia dessa associao na sade pblica4. O nascimento de recm-nascidos de baixo peso (RNBP) um dos maiores determinantes de morbidade e mortalidade neonatais e pode resultar de um parto pr-termo, de restrio de crescimento intrauterino (tamanho pequeno do feto para o

INTRODUO

tempo de gestao) ou de ambos6. O par to pr -termo (PPT ) definido c omo aquele cujo nascimento ant ecede 37 semanas de gestao . a principal causa de r ecm-nascidos com baixo peso (< 2.500g) e ac ontece em t orno de 10% das gesta es, dependendo da populao estudada7. Cerca de 75% das mor tes perinatais ocorrem em neonatos nascidos prematuramente, e a maioria delas, nos nascidos antes de 32 semanas de gestao. Alm de representar a maior causa de mortalidade neonatal, a prematuridade responsvel por 50% de t odas as morbidades neur olgicas a curto e longo prazos8. Infeces em r egies distantes do trat o genitourinrio,
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como a doena periodontal (DP), podem estar associadas oc orrncia de par to pr -termo (PPT ) e ao nasciment o de recm-nascidos de baixo peso (RNBP) atravs dos mesmos mecanismos que outras inf eces maternas. Os estmulos inflamatrios podem induzir uma hiperirritabilidade da musculatura lisa ut erina, provocando a c ontrao do t ero e dilatao cervical, atuando como gatilho para o par to prematuro. A infeco e o processo inflamatrio resultantes podem causar danos plac enta, r estringindo, dessa f orma, o cr escimento fetal9. Nesse sentido, as inf eces periodontais podem r epresentar uma via inf ecciosa potencialmente malfica unidade feto-placentria, ser vindo c omo r eservatrios de micr oorganismos anaerbios gram-negativos e de seus produtos, como lipopolissacardeos (LPS) e endot oxinas, alm de pr oduzirem quantidade sig nificativa de mediador es inflamatrios, tais como: IL-1, IL-6, PGE2 e TNF-, que esto r elacionados com o incio do trabalho de par to e podem atingir um nvel crtico, estimulando o desencadeamento do parto pr-termo1, 3. Pretende-se, com esse trabalho, realizar uma reviso de literatura a fim de abordar o tema em questo, enfatizando alguns ensaios clnicos, entre outros estudos, que comprovem ou no a relao existente entre doena periodontal e parto pr-termo (PPT) e/ou nascimento de recm-nascidos de baixo peso.

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Um dos pont os nebulosos na epidemiolog ia do nascimento pr-termo o fato de que algumas mulheres experimentam o estmulo inf eccioso, mas est e isoladamente no capaz de ativar a cascata inflamatria e desencade ar par to prematuro10. A c olonizao bac teriana na super fcie dental induz r esposta inflamatria nos t ecidos periodontais , que atuam como reservatrios de mediadores inflamatrios em elevadas concentraes, como PGE2 e TNF-. As infeces periodontais ser vem c omo r eservatrios para micr oorganismos anaer bios g ram-negativos, endot oxinas e lipopolissacardeos. Portanto, a pr esena da inf eco periodontal pode representar um caminho adicional de exposio inf ecciosa e inflamatria para a unidade f eto-placentria, constituindo-se em uma ameaa potencial para a gestao1. As primeiras evidncias que apoiaram esse c onceito foram enc ontradas em estudos r ealizados c om animais . A s endotoxinas produzem restrio no crescimento fetal11. Outro estudo12 criou inf eces localizadas por P orphyromonas g ingivalis injetadas subcutaneament e que r eduziram significantemente o peso fetal em mais de 25%. Tambm foram observadas complicaes, como aborto, parto pr-termo, aumento intrauterino de PGE2 e TNF- e aument o de PGE2 no lquido amnitico. Ficou evidente que infeces distantes podem servir de gatilho para a inflamao na unidade f eto-placentria. Entretanto, na c oncluso dos estudos , no f oi estabelecida a origem da relao entre o processo infeccioso bucal e as mudanas no ambiente fetal. O primeiro trabalho que sugeriu a associao entre DP e PPT/RNBP em humanos foi publicado em 19961, atravs de um estudo de caso -controle em que mulher es que tiv eram PPT/ RNBP apresentavam pior estado de sade periodontal do que as que tiv eram parto e neonat os com peso normais. Os parmetros de avaliao da condio periodontal foram o nvel de insero clnica (NIC), profundidade de sondagem (PS) e ndice de sangramento sondagem (SS). Havia um risco relativo para PT/RNBP 7,5 vezes maior em mes com DP quando comparada s mes sem DP. Tentando v erificar se a doena periodontal estaria associada c om a c ondio nutricional de r ecm-nascidos, a
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REVISO DA LITERATURA

presena e severidade da doena periodontal foram avaliadas atravs do ndic e periodontal de Russel (1956), e a c ondio nutricional dos r ecm-nascidos, pelo padro de cr escimento modificado de L ubchenco (1976). A s mes c om DP mais g raves tiveram neonatos de peso e idade gestacional mais baixos, sugerindo que a DP em gestantes poderia ser um fator de risco clinicamente significante para PPT/RNBP13. O ef eito da t erapia periodontal na diminuio dos r esultados adversos na gestao f oi testado a par tir de exames em mulheres grvidas que receberam tratamento periodontal (TP) antes da 28 semana de gestao , tendo estas sido c omparadas a outras que receberam o mesmo TP depois do parto, com intervenes orais, incluindo controle de placa, raspagem e alisament o radicular (RAR) e bochechos c om clor exidina, uma vez ao dia. Verificou-se3 que, no grupo experimental, a ocorrncia de PPT f oi quase seis v ezes maior. A DP f oi o principal fator de risco relacionado com PT/RNBP e parece ser um fator de risco independente para PPT/RNBP. O tratamento periodontal em gestantes com DP reduziu significativamente sua incidncia. Procurou-se a valiar tambm c omo a manut eno da sade periodontal depois da 28 semana de g ravidez reduz o risco de PPT/RNBP14. De 639 mulheres estudadas, 406 tinham gengivite e receberam terapia periodontal antes da 28 semana de gestao , e 233 tinham periodontit e e f oram tratadas depois do par to. A incidncia de PPT/RNBP f oi de 2.5% nas gestantes com sade periodontal e de 8.6% nas mulheres com periodontite (OR: 3,5). A periodontit e esteve associada a PPT/ RNBP, independente de outros fatores de risco. Estudo piloto de int erveno2 randomizou 366 mulhe res com periodontite entre a 21 e 25 semanas gestacionais para um dos trs tipos de terapia periodontal:1) profilaxia dental e cpsulas de plac ebo;2) raspagem e alisamento radicular (RAR) e cpsulas de plac ebo e 3) RAR e cpsulas de metronidazol, c om e stratificao nos dois fat ores seguint es: 1) PPT espontneo prvio anterior a 35 semanas e 2) ndice da massa corprea menor que 19.8 ou vaginose bacteriana. Um grupo de 723 gestant es c om periodontit e, en volvidas em estudo prospectivo anterior, serviram de referncia como grupo controle no-tratado. A incidncia de PPT < 35 semana de gestao foi de 4.9% no grupo1; 3,3% no grupo 2; 0,8% no grupo 3 e 6,3% no g rupo controle no-tratado. Raspagem e alisament o radicular em gestantes com periodontite reduziram PPT. Para determinar a influncia da DP para PT/RNBP, 75 pacientes f oram examinadas , usando c omo parmetr os de avaliao periodontal, profundidade de sondagem (PS) e sangramento sondagem (SS). Foi coletado fluido gengival dos quatro stios com maior PS e foram avaliados os nveis de PGE2 e TNF- atravs do t este ELISA. A s pa cientes foram divididas em g rupo experimental c om PT < 37 semanas e/ou RNBP < 2.500g e g rupo c ontrole. Outr o g rupo c ontrole sem DP f oi constitudo de 9 pacientes sem sinais de inflamao gengival e com profundidade de sondagem de at 3mm. A ocorrncia de PT/RNBP no g rupo experimental f oi significativamente maior que no c ontrole. A quantidade de PGE2 do fluido gengival das pacientes do grupo I foi inferior s dos g rupos II e III e f oi identificada uma correlao positiva entre a secreo de nveis mais elevados de TNF- e o baixo peso dos neonatos no grupo teste. Portanto, a DP pode ser um fator de risco independente para PT/RNBP15. A r elao entr e mar cadores clnic os, micr obiolgicos e sorolgicos da periodontit e e PPT f oi avaliada em 83 mulhe res que tiveram parto antes de 37 semanas gestacionais e 120 com parto a termo. O exame periodontal e a coleta das amostras de placa bacteriana e de sangue foram feitos 48 horas ps-parto, e analisados os nv eis microbiolgicos e de IgG mat er-

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na c ontra as bac trias orais . No houv e dif erena nos nv eis microbiolgicos ou dos anticorpos do soro sanguneo entre os dois grupos, mas os casos apresentaram maiores medidas de perda de inser o clnica e maior pr evalncia de periodontite, sugerindo que a DP esteja independentemente associada com PT/RNBP16. Tambm se avaliou essa associao atravs de medidas clnicas e dados microbiolgicos de 12 espcies bacterianas presentes na placa subgengival, no perodo ps-parto de 181 mulheres. No foram encontradas diferenas nos parmetros clnicos periodontais entre os dois grupos. As espcies bacterianas Peptostreptococcus micros e C ampylobacter rectus estiveram associadas a um aument o no risc o de PT/RNBP, quando avaliadas juntamente s outras espcies , mas nenhuma bac tria so zinha exibiu alguma r elao c om risc o de PT/ RNBP, sugerindo que mais estudos fossem necessrios17. Uma metanlise 18, baseada em dois estudos de caso -controle e trs estudos de coorte indicou que a DP em gestantes aumenta significativamente o risco de parto pr-termo e de baixo peso ao nasciment o. Entretanto, ainda no h evidncias c onvincentes de que o tratament o da DP r eduza o risco pr ematuridade. C onsequentemente, h nec essidade de grandes estudos randomizados duplo-cegos e controlados com plac ebo para esclar ecer essa questo . Dessa f orma, um estudo19 incluiu 870 gestant es com inflamao gengival (sangramento sondagem em mais de 25% dos stios) e nenhum stio com perda de insero maior que 2 mm. No grupo experimental, com 580 mulheres que receberam tratamento periodontal ( TP) antes de 28 semanas , a incidncia de PT/RNBP f oi de 2,14%, e no grupo controle, composto por 290 mulheres tratadas apenas aps o par to, essa incidncia f oi de 6,71%. O tratamento periodontal f oi capaz de r eduzir o ndic e de PT/ RNBP em mulher es que apr esentavam gengivite associada gravidez e esta parece ser um fator de risco independente para PT/RNBP na populao de gestantes estudada. Atravs do Reg istro P eriodontal Simplificado (PSR), f oram avaliadas 20 mes de RNBP pr -termo (teste) e 20 mes de RN a t ermo com peso > 2.500g (c ontrole), e enc ontraram diferena significativa em sua condio periodontal, sendo bolsa periodontal de 3,5 a 5,5 mm o achado mais c omum no grupo teste (39,17% dos sextantes), e o sangramento sondagem (SS) e ausncia de bolsas periodontais os achados mais frequentes no g rupo controle (37,50% dos sex tantes), porm no houve diferena significativa entre os dois g rupos quanto necessidade de tratamento. As purperas do g rupo teste (com PPT/RNBP) apresentaram piores condies periodontais, sugerindo que a inf eco periodontal pode estar associada a PT/RNBP20. Num estudo transv ersal21, no qual par ticiparam mulheres grvidas caucasianas (n=152), com idade entre 14-39 anos, que recebiam assistncia pr-natal, foram usados como parmetros clnicos a profundidade de sondagem, o sangramento sondagem e a perda de insero clnica, sendo elas divididas em trs grupos: grupo saudvel (GS) (n=38), g rupo da geng ivite ( GG) (n=71) e g rupo da periodontit e ( GP) (n=43). Tambm foi registrado o peso da criana ao nasc er. A baixa altura da me f oi c orrelacionada c om o baix o peso ao nasciment o (p=0.03). O grupo de mulheres > 25 anos do GS tiveram bebs com pesos maiores que o GG e GP. Sangramento sondagem era significativamente maior nas mulheres com RN de peso menor. A doena periodontal em mulheres grvidas caucasianas normais , c om idade acima de 25 anos , est eve associada com uma reduo no peso da criana ao nascimento. Estudo22 utilizando instrument os de a valiao clnica e um questionrio scio -demogrfico f oi f eito c om 143 mulheres com idade acima de 18 anos, tendo sido formados dois grupos de estudo: 1) mulheres que tiveram parto prematuro,

com menos de 37 semanas de idade gestacional (grupo caso); 2) mulheres que tiv eram par to a t ermo, com 37 semanas ou mais de idade gestacional (g rupo de controle). Os dados analisados no demonstraram haver correlao significativa entre DP e PPT . Porm, obser vou-se que a no -realizao de tratamento periodontal prvio pode contribuir para o nasciment o pr-termo de crianas. H evidncias 23 que se fundamentam no fat o de que a fisiopatologia de algumas complicaes obsttricas est associada presena de determinadas citocinas no sangue materno. E acrescentam que, apesar do grande nmero de estudos clnicos abordando esse t ema, a falta de padr onizao metodolgica destes limita concluses definitivas. Por outro lado, o fato de a doena periodontal ainda no ser c omprovadamente um fator de risco para as complicaes obsttricas no diminui a importncia da manuteno da sade bucal das gestantes. Em pesquisa recente, foram estudados a condio periodontal materna e o nasciment o de pr ematuro de baix o peso em mulheres sem complicaes vaginais para afastar este possvel fator de c onfundimento5. Para isso, avaliou-se a associao entre a severidade e extenso da doena periodontal materna e o nasciment o de pr ematuro de baix o peso (PT/RNBP) entre mulheres no norte de Jordo. O trabalho incluiu um total de 148 mes de recm-nascidos prematuros com baixo peso (PT/RNBP) e 438 mes de r ecm-nascidos a t ermo, com peso normal. Caractersticas scio-demogrficas, histria do pr-natal, histria mdica e as hist rias mdicas das famlias f oram coletadas atravs de entr evista pessoal ou r etirados de r egistros maternos. Como parmetros, foram avaliados para t odas as mulheres: condio de higiene oral, periodontal e dental. A mdia da profundidade de sondagem da bolsa (PS) e a mdia de nvel de insero clnica (NIC) eram significativamente mais altas entre as mulheres que tiveram bebs de PT/RNBP. A recesso gengival mdia no era significativamente diferente entr e os dois g rupos. A s por centagens dos locais com (PS) 3mm e (NIC ) de 3mm eram sig nificativamente mais elevadas entre as mulheres que tiveram bebs de PT/RNBP. Isso sugere que a ex tenso e a sev eridade de doenas perio dontais parecem estar associadas c om as pr obabilidades aumentadas de PT/RNBP. Uma c oorte24 en volvendo 1096 mulher es a valiou a associao entre DP e PPT/RNBP e enc ontrou relao entre PPT e pr esena de crie no tratada e periodontit e ( OR: 1.77; IC: 95%). Tambm foi encontrada uma associao entre periodontite materna e um aumento no risco de parto prematuro devido eclmpsia, e essa associao aumenta com a extenso da periodontite25. O tratamento periodontal em gestant es parece ser um fator de pr eveno ao risc o de nasciment o de bebs de baixo peso 26. P orm, in vestigao baseada numa r eviso crtica qualitativa d a lit eratura pondera afirmando que no h evidncia conclusiva de que tratar a doena periodontal melho ra o desf echo da gestao. Embora o tratament o periodontal mecnico no -cirrgico no segundo trimestr e da gestao seja seguro e efetivo na reduo dos sinais clnicos de doena periodontal materna, ele no seria capaz de r eduzir a taxa de nascimento prematuro27. Trabalhos investigativos mais recentes, realizados atravs de ensaios clnicos randomizados, no demonstraram s er o t ratamento da doena periodontal na gestante capaz de r eduzir a incidncia de par to prematuro e/ ou baixo peso ao nascer28, 29, 30.

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CONSIDERAES FINAIS

Diversos estudos suger em que a doena periodontal pode ser fator de risco para o parto pr-termo e/ou baixo peso ao nasc er. Outr os dados analisados , por m, no demonstraOdontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (4) 311-314, out./dez., 2010 www.cro-pe.org.br

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ram haver correlao significativa entre doena periodontal e parto prematuro. Acrescenta-se ainda que apesar do g rande nmero de estudos clnic os abordando esse t ema, a falta de padronizao metodolgica destes limita concluses definitivas. O que parece ser de c onsenso na literatura, no entanto, o fato de que estudos de interveno so necessrios, antes que se possa ac eitar inteiramente que a inf eco periodontal representa realmente um fator de risco para PT/RNBP, e esses estudos devem levar em considerao os fatores confundidores. Admite-se, porm, que o fat o de a doena periodontal ainda no ser c omprovadamente um fat or de risc o para as complicaes obsttricas no diminui a importncia da manuteno de sade bucal em gestantes.

REFERNCIAS

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Recebido para publicao: 06/04/10 Encaminhado para reformulao: 16/06/10 Aceito para publicao: 06/08/10