ARTCULO ESPECIAL

Guas de Prctica Clnica sobre el manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope. Actualizacin 2004*. Versin resumida
Grupo de Trabajo sobre el Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa**
Miembros del Grupo de Trabajo: Michele Brignole, Coordinadora (Italia), Paolo Alboni (Italia), David G. Benditt (EE.UU.), Lennart Bergfeldt (Suecia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Poul Erik Bloch Thomsen (Dinamarca), J. Gert van Dijk (Pases Bajos), Adam Fitzpatrick (Reino Unido), Stefan Hohnloser (Alemania), Jan Janousek (Repblica Checa), Wishwa Kapoor (EE.UU.), Rose Anne Kenny (Reino Unido), Piotr Kulakowski (Polonia), Giulio Masotti1 (Italia), ngel Moya (Espaa), Antonio Raviele (Italia), Richard Sutton (Reino Unido), George Theodorakis (Grecia), Andrea Ungar1 (Italia), Wouter Wieling (Pases Bajos)
Comit de la ESC para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica (GPC): Silvia G. Priori (Presidente) (Italia), Mara ngeles Alonso Garca (Espaa), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), Martn Cowie (Reino Unido), Jaap Deckers (Pases Bajos), Enrique Fernndez Burgos (Espaa), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Joo Morais (Portugal), Ali Oto (Turqua), Otto Smiseth (Noruega) Revisores del documento: Silvia G. Priori (Coordinadora de revisin del GPC) (Italia), Martin Cowie (Reino Unido), Carlo Menozzi (Italia), Hugo Ector (Blgica), Ali Oto (Turqua), Panos Vardas (Grecia) Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).

NDICE DE CONTENIDOS Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Parte 1. La evaluacin inicial Estrategia diagnstica basada en la evaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Condiciones no sincopales . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Diagnstico seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Diagnstico de sospecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Sncope de causa desconocida . . . . . . . . . . . . . . 179 Revaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Parte 2. Pruebas diagnsticas

Monitorizacin electrocardiogrfica (no invasiva e invasiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Pruebas electrofisiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Prueba del ATP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Parte 3. Tratamiento Sncope neuromediado (reflejo) . . . . . . . . . . . . . 187 Parte 4. Temas especiales Sncope en pacientes peditricos. . . . . . . . . . . . . 187 Equipamiento para el manejo del sncope. . . . . . 187 Conduccin y sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Apndice A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

PREMBULO
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizados por el Dr. ngel Moya (Barcelona, Espaa). *El texto completo de este documento est disponible en la pgina web de la Sociedad Europea de Cardiologa (www.escardio.org) en la seccin Centro del Conocimiento (Knowledge Centre), Guas de Prctica Clnica y Declaraciones Cientficas y ha sido publicado en Europace 2004;6:467-537. **Para filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo vase el Apndice A.
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Representante de la Sociedad de Medicina Geritrica de la Unin Europea. Correspondencia. Coordinador: Michele Brignole, MD FESC, Departamento de Cardiologa y Centro Arritmolgico, Ospedali del Tigullio, 16033 Lavagna, Italia. Tel: +39 185 329569; Fax:+39 185 306506. Correo electrnico: mbrignole@ASL4.liguria.it (M. Brignole).

Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un diagnstico particular o de un procedimiento teraputico. Deberan ser tiles para la toma diaria de decisiones clnicas. En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades relacionadas han elaborado un gran nmero de Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos. Esta gran profusin puede poner en riesgo la autoRev Esp Cardiol. 2005;58(2):175-93

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ridad y la validez de las Guas, que slo pueden estar garantizadas si se han desarrollado mediante un proceso incuestionable de toma de decisiones. sta es una de las razones por las que la ESC y otras sociedades han hecho pblica una serie de recomendaciones para abordar y formular las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de Consenso de Expertos. A pesar de que los estndares para elaborar las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de Consenso de Expertos de calidad estn bien definidos, algunas evaluaciones recientes de las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de Consenso de Expertos publicadas en revistas con evaluacin por pares entre 1995 y 1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de los estndares metodolgicos en la mayora de los casos. Por lo tanto, es de la mxima importancia que las Guas y recomendaciones se presenten en formatos que puedan ser fcilmente interpretados. Consecuentemente, sus programas de implementacin tambin deben ser correctamente realizados. En este sentido, se han realizado algunos intentos para determinar si las Guas mejoran la calidad de la prctica clnica y la utilizacin de los recursos sanitarios. El Comit para las Guas de Prctica Clnica (GPC) de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nuevas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos elaborados por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Se solicita a los expertos seleccionados para estos paneles que faciliten una declaracin sobre todas sus posibles relaciones que puedan ser consideradas como causa de un conflicto de inters real o potencial. Estos formularios se guardan en forma de ficheros en la Casa Europea del Corazn, la oficina central de la ESC. El Comit es responsable tambin de la aprobacin de estas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos o de sus comunicados. El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o eficacia del procedimiento y/o tratamiento recomendados y el Grado de Evidencia tal como se indica en las siguientes tablas: CLASES DE RECOMENDACIONES Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/ tratamiento es beneficioso, til y efectivo; Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento; Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia; Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin; Clase III* Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. * La ESC desaconseja el uso de la clase III.
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GRADOS DE EVIDENCIA Grado A de evidencia Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis. Grado B de evidencia Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Grado C de evidencia Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros. INTRODUCCIN Las Guas de Prctica Clnica de la ESC para el manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope fueron publicadas en agosto de 20011. Desde entonces se han publicado otros ensayos clnicos y estudios observacionales, algunos de los cuales alteran las recomendaciones de ese documento. El panel se volvi a reunir en septiembre de 2003, hizo las revisiones oportunas y desarroll las recomendaciones de consenso. Este resumen ejecutivo informa sobre los cambios ms importantes. Adems, debido a que las estrategias para la evaluacin del sncope varan ampliamente entre los mdicos y entre los hospitales de Europa, reconocimos la necesidad de coordinar la evaluacin del sncope. El panel trat de definir los estndares de la ESC para el manejo del sncope y propuso un modelo de organizacin para la evaluacin del paciente con sncope. Por lo tanto, se ha aadido una nueva seccin sobre este asunto en el documento. El texto completo revisado, incluidas todas las referencias, de este documento se encuentra disponible en la pgina Web de la ESC (www.escardio.org) en la seccin Centro del Conocimiento, Guas de Prctica Clnica y Declaraciones Cientficas, y ha sido publicado en Europace 2004;6:467-537 (*). PARTE 1. LA EVALUACIN INICIAL Estrategia diagnstica basada en la evaluacin inicial La evaluacin inicial de un paciente que se presenta con sncope consiste en: historia clnica cuidadosa, examen fsico que incluye mediciones de presin arterial ortosttica y electrocardiograma estndar (ECG)2-9.
( ) Tal como se indica en este prrafo, este texto es un resumen en el que nicamente se recogen los cambios que ha habido entre las primeras Guas, publicadas en 2001 en el European Heart Journal, y las actuales, publicadas en Europace. 2004:6:467-537. Por este motivo, para la correcta comprensin de las Guas actuales, se debera consultar el texto completo, que tambin aparece en la pgina web de la ESC. 98

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TABLA 1. Causas del sncope

Prdida de conocimiento transitoria real o aparente

Sncope: Neuromediano (reflejo) Hipotensin ortosttica Arritmias cardacas como causa primaria Enfermedad estructural cardaca o enfermedad cardiopulmonar Cerebrovascular

No sincopal: Alteraciones parecidas al sncope sin afectacin de la conciencia. p. ej., cadas, seudosncope psicognico, etc. Alteraciones con prdidas parcial o completa del conocimiento. p. ej., ataques por otra causa, etc.

Neuromediado (reflejo) Sncope vasovagal (desmayo comn) clsico no clsico Sncope del seno carotdeo Sncope situacional hemorragia aguda tos, estornudos estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) miccin (posmiccin) postejercicio posprandial otros (p. ej., tocar instrumentos de viento, levantar pesas) Neuralgia glosofarngea Hipotensin ortosttica Fallo autonmico sndromes de fallo autonmico primario (p. ej., fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con fallo autonmico) sndromes de fallo autonmico secundario (p. ej., neuropata diabtica, neuropata amiloide) postejercicio posprandial Sncope ortosttico inducido por frmacos (y alcohol) Deplecin de volumen hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison Arritmias cardacas como causa primaria Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia) Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular Taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares Sndromes hereditarios (p. ej., sndrome de QT largo, sndrome de Brugada) Funcionamiento anmalo de dispositivos implantables (marcapasos, desfibrilador implantable) Proarritmias inducidas por frmacos Enfermedad estructural cardaca o cardiopulmonar Enfermedad valvular cardaca obstructiva Infarto agudo de miocardio/isquemia Miocardiopata obstructiva Mixoma auricular Diseccin artica aguda Enfermedad pericrdica/taponamiento mbolo pulmonar/hipertensin pulmonar Cerebrovascular Sndromes de robo vascular

Fig. 1. Clasificacin de la prdida de conocimiento transitoria.

La diferenciacin entre un sncope verdadero y las condiciones no sincopales asociadas a una prdida de conocimiento transitoria real o aparente es, por lo general, el primer reto diagnstico, e influye sobre la subsiguiente estrategia diagnstica (fig. 1). La tabla 1 proporciona una clasificacin clnica de las principales causas conocidas de la prdida de conocimiento transitoria. La subdivisin del sncope se basa en su fisiopatologa tal como sigue (*): El sncope neuromediado (reflejo) se refiere a una respuesta refleja que, cuando se desencadena, da lugar a vasodilatacin y bradicardia; no obstante, la contribucin de estos dos factores a la hipotensin sistmica y a la hipoperfusin cerebral puede diferir considerablemente. Los factores desencadenantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual. El sncope vasovagal clsico est mediado por un estrs emocional u ortosttico y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis. El sncope del seno carotdeo se define como un sncope que, a partir de la historia clnica, parece guardar una relacin estrecha con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y que puede ser reproducido con un masaje del seno carotdeo. El sncope situacional se refiere a las formas de sncope neuromediado asociadas a escenarios especficos (p. ej., miccin, tos, defecacin,
( ) En esta revisin se incluye el trmino de sncope vasovagal clsico, que no estaba en las Guas anteriores, con el objetivo de diferenciar las situaciones en las que los episodios sincopales estn desencadenados por estmulos caractersticos como miedo, dolor, emocin, instrumentacin mdica u ortostatismo prolongado, y en los que el diagnstico de sncope vasovagal puede establecerse nicamente con la historia clnica, de aquellas otras situaciones en las que el diagnstico de sncope vasovagal se establece, en ausencia de estos desencadenantes, tras una respuesta positiva a una prueba en tabla basculante. 99

etc.). Sin embargo, a menudo los sncopes neuromediados tienen una presentacin no clsica. Estas formas se diagnostican por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y respuesta positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo. Entre los ejemplos de sncope vasovagal
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TABLA 2. Causas de ataques no sincopales (comnmente mal diagnosticados como sncope)

Alteraciones sin afectacin de la conciencia Cadas Catapleja Drop attacks Seudosncope psicognico Ataques isqumicos transitorios de origen isqumico Alteraciones con prdida de conocimiento parcial o completa Alteraciones metablicas, incluidas la hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia Epilepsia Intoxicaciones Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar

Las arritmias cardacas pueden causar una reduccin del gasto cardaco, que a menudo ocurre independientemente de la demanda circulatoria. La cardiopata estructural puede causar sncope cuando la demanda circulatoria sobrepasa la reducida capacidad del corazn para aumentar su gasto. Los sndromes de robo pueden causar sncope cuando un vaso sanguneo tiene que abastecer a una parte del cerebro y a un brazo. Condiciones no sincopales Existen varias afecciones que pueden parecerse al sncope en dos aspectos diferentes. En algunas, hay una prdida real de conocimiento, pero el mecanismo es distinto del de la hipoperfusin cerebral. Ejemplos de ello son la epilepsia, varios trastornos metablicos (incluidos la hipoxia y la hipoglucemia) y las intoxicaciones. En otras afecciones el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso del seudosncope psicognico, catapleja y drop attacks. En la tabla 2 se enumeran las condiciones ms frecuentemente mal diagnosticadas como causa de sncope. Una diferenciacin de este tipo es importante ya que el clnico a menudo se enfrenta a pacientes con prdida sbita de conocimiento, que puede estar causada por causas no asociadas a una reduccin del flujo sanguneo cerebral, tales como ataques epilpticos y/o crisis conversiva. La evaluacin inicial puede conducir a una sospecha de sncope o a un diagnstico seguro, o puede no conducir a un diagnstico (aqu denominado como sncope de causa desconocida) (fig. 2).

no clsico se incluyen los episodios sin un desencadenante claro o sin sntomas premonitorios. La hipotensin ortosttica se refiere al sncope en el que la posicin vertical (ms comnmente el movimiento desde una posicin sentada o tumbada a una vertical) causa una hipotensin arterial. Esto ocurre cuando el sistema nervioso autnomo se encuentra incapacitado y falla en su respuesta a las demandas impuestas por la posicin vertical. Una segunda causa mayor es la deplecin de volumen en la que, aunque el sistema nervioso autnomo no est daado, es incapaz de mantener la presin arterial debido a la reduccin del volumen circulante. Conviene sealar que el sncope vasovagal tambin puede estar provocado por estar de pie (es el caso de los soldados que se desmayan en un desfile), pero estos episodios se agrupan bajo la denominacin de sncope neuromediado (reflejo).

Recomendaciones. Investigaciones neurolgicas y psiquitricas Guas de Prctica Clnica 2001

Las investigaciones neurolgicas y psiquitricas no se realizan de forma rutinaria. La derivacin a un neurlogo est indicada en pacientes en los que la prdida de conocimiento no puede ser atribuida a sncope. La evaluacin psiquitrica est recomendada cuando los sntomas sugieren un trastorno de somatizacin o si el paciente tiene un trastorno psiquitrico conocido. En el caso de diagnstico inequvoco de sncope, la derivacin a un neurlogo debe estar garantizada cuando el sncope puede deberse a fallo autonmico o tener una causa cerebrovascular

Actualizacin 2004
Clase I: Las investigaciones neurolgicas y psiquitricas no se realizan de forma rutinaria La derivacin a un neurlogo est indicada en pacientes en los que la prdida de conocimiento no puede ser atribuida a sncope En el caso de diagnstico inequvoco de sncope la derivacin a un neurlogo debe estar garantizada cuando el sncope puede deberse a fallo autonmico o a sndrome de robo cerebrovascular La evaluacin psiquitrica est recomendada cuando los sntomas sugieren seudosncope psicognico o si el sncope se debe a medicacin psiquitrica, que puede requerir modificacin Clase III: En el resto de los pacientes con sncope, las investigaciones neurolgicas y psiquitricas no estn recomendadas
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Recomendaciones. Criterios diagnsticos basados en la evaluacin inicial Guas de Prctica Clnica 2001 Diagnstico Clase I:
Los resultados de las medidas iniciales son diagnsticos de la causa de sncope en las siguientes situaciones: El sncope vasovagal se diagnostica si los acontecimientos precipitantes, tales como el miedo, el dolor intenso, la angustia emocional, la instrumentacin o estar de pie de forma prolongada se asocian con sntomas prodrmicos tpicos El sncope situacional se diagnostica si el sncope ocurre durante o inmediatamente despus de la miccin, la defecacin, la tos o del acto de tragar El sncope ortosttico se diagnostica cuando existe documentacin sobre hipotensin ortosttica asociada al sncope o presncope. Las mediciones de la presin arterial ortosttica se recomiendan tras 5 min en decbito supino, seguidas por mediciones cada minuto, o ms frecuentes, tras estar de pie 3 min. Las mediciones pueden prolongarse por ms tiempo si la presin arterial contina bajando a los 3 min. Si el paciente no tolera estar de pie durante este perodo, se debe registrar la presin arterial sistlica mnima durante la posicin vertical. Una disminucin de la presin arterial sistlica 20 mmHg o una presin arterial sistlica < 90 mmHg se define como hipotensin ortosttica independientemente de que existan o no sntomas El sncope relacionado con la isquemia cardaca se diagnostica cuando los sntomas estn presentes con evidencia electrocardiogrfica de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio, independientemente de su mecanismo El sncope relacionado con arritmias se diagnostica por ECG cuando hay: Bradicardia sinusal de < 40 latidos/min o bloqueos sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales > 3 s en ausencia de medicacin cronotrpica negativa Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado. Bloqueo de rama izquierda y derecha alternativo Taquicardia supraventricular paroxstica rpida o taquicardia ventricular Funcionamiento anmalo del marcapasos con pausas cardacas

Actualizacin 2004 Diagnstico Clase I:

Los resultados de la evaluacin inicial son diagnsticos de la causa de sncope en las siguientes situaciones: El sncope vasovagal clsico se diagnostica si los acontecimientos precipitantes, tales como el miedo, el dolor intenso, la angustia emocional, la instrumentacin o estar de pie de forma prolongada, se asocian con sntomas prodrmicos tpicos No hay cambios

No hay cambios

No hay cambios

No hay cambios

Diagnstico seguro La evaluacin inicial puede conducir a un diagnstico seguro basado en los sntomas, signos o hallazgos electrocardiogrficos. En estas circunstancias, no se requiere una evaluacin posterior de la enfermedad o de la afeccin, y se puede planificar un tratamiento si es necesario. ste es el caso en las recomendaciones que se indica arriba: Diagnstico de sospecha Habitualmente, la evaluacin inicial conduce a un diagnstico de sospecha de sncope cuando estn presentes una o ms de las caractersticas que se enumeran en las tablas 3 y 4. Un diagnstico dudoso necesita confirmarse con una prueba directa. El tratamiento puede iniciarse si el diagnstico se confirma con una
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prueba especfica. Por el contrario, cuando el diagnstico no se confirma, entonces se considera que los pacientes tienen un sncope de causa desconocida y se evalan tal como se explica a continuacin (*). Sncope de causa desconocida La evaluacin inicial puede no conducir a un diagnstico (aqu denominado como sncope de causa desconocida). La estrategia de evaluacin vara de acuerdo

( ) En este prrafo se cita de forma repetida el concepto de pacientes con diagnstico de sospecha o diagnstico no confirmado. Esta frase puede llevar a confusin, ya que puede dar a entender que el diagnstico de sncope no est confirmado. Debe aclararse que el concepto de sospecha o no aclarado se refiere al diagnstico etiolgico.

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Prdida transitoria del conocimiento

Evaluacin inicial

Historia, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar

Fig. 2. Algoritmo propuesto por el Grupo de Trabajo sobre Sncope como aproximacin para la valoracin de la prdida de conocimiento basada en la evaluacin inicial (*). ECG: electrocardiograma.

Instrucciones para el uso del algoritmo. La diferenciacin del sncope verSncope Ataque no sincopal dadero de otras condiciones no sincopales asociadas a una prdida transitoria de conocimiento real o Diagnstico Sncope de causa Sospecha de aparente es, en general, el primer seguro desconocida sncope paso diagnstico y tiene influencia sobre la estrategia diagnstica subsiguiente. Para la clasificacin del snConfirmar con Probablemente Probablemente Episodios Episodios cope vase la tabla 1 y para la pruebas cardaco neuromediado frecuentes nicos/raros clasificacin de los ataques no sincoespecficas o u ortosttico o graves consulta con pales vase la tabla 2. Aquellas condiespecialista ciones en las que los resultados de la primera evaluacin son diagnsticos Pruebas Pruebas Pruebas No se cardacas neuromediadas neuromediadas requieren ms de la causa del sncope y no requieren evaluaciones evaluacin posterior aparecen enumeradas como recomendaciones en la + + + seccin La evaluacin inicial. Las Revaluacin Revaluacin caractersticas que sugieren una cauTratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento sa cardaca o neuromediada del sncope se enumeran en las tablas 3 y 4. Entre las pruebas cardacas, las ms tiles son la ecocardiografa, la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada, la prueba de estrs, el estudio electrofisiolgico y el de la grabadora de asa continua implantable. Entre las investigaciones neuromediadas, la prueba de la mesa basculante, el masaje del seno carotdeo y la grabadora de asa continua implantable son las ms tiles. Normalmente, cuando no se puede confirmar un diagnstico cardaco se realizan las pruebas neuromediadas. Una vez que la evaluacin se ha completado y no se ha podido determinar una causa de sncope, puede ser necesaria la revaluacin del procedimiento.

con la gravedad y la frecuencia de los episodios. En pacientes con un sncope de causa desconocida el diagnstico ms probable es que sea neuromediado. Las pruebas para el sncope neuromediado incluyen la prueba de la mesa basculante y el masaje carotdeo. La ma-

yora de los pacientes con un nico episodio o con muy pocos episodios en esta categora tienen probablemente un sncope neuromediado y las pruebas para confirmarlo habitualmente no son necesarias. Si no est claro que se trate de un sncope, se prefiere utilizar el trmino prdida de conocimiento transitoria y la revaluacin es imprescindible. Revaluacin Una vez que la evaluacin se ha completado, tal como se ha resumido ms arriba, y no se ha podido determinar la causa del sncope, se requiere una revaluacin del procedimiento seguido, ya que ciertos hallazgos sutiles o una nueva informacin en la historia clnica pueden cambiar completamente el diagnstico diferencial. La revaluacin puede consistir en obtener detalles de la historia clnica y reexaminar a los pacientes, as como en revisar el procedimiento seguido por completo. Si ciertas claves no exploradas de una posible enfermedad cardaca o neurolgica son obvias, se recomienda una posterior valoracin cardaca y neurolgica. En estas circunstancias, puede ser necesario realizar una consulta con los servicios especializados adecuados. Una consideracin adicional es la enfermedad psiquitrica. La evaluacin psiquitrica se reco102

( ) La figura 2 ha variado con respecto a la que haba en las primeras Guas bsicamente en 2 aspectos: 1. El ttulo de la figura en el documento original, era el de Sncope, mientras que en la revisin actual es Prdida transitoria del conocimiento, para destacar el hecho de que el paciente se presenta al clnico con un episodio de prdida de conciencia y que slo tras la evaluacin inicial se puede establecer si ese episodio puede etiquetarse de sncope o no. 2. Una vez establecido el diagnstico de sncope, los pacientes de los que no se tena, tras la evaluacin inicial, un diagnstico etiolgico cierto, se dividan en 2 grupos: aquellos que presentaban cardiopata estructural o alteraciones en el ECG y los sin cardiopata y con ECG normal. La figura actual divide a los pacientes con sncope en 2 grandes grupos: aquellos en los que se tiene el diagnstico de forma cierta, y aquellos de los que nicamente hay sospecha de alguna etiologa, dividiendo a estos pacientes en 2 grupos: a) aquellos en los que hay algn dato clnico que pueda sugerir la presencia de sncope cardiognico (tal como se define en las tablas 3 y 4), y b) aquellos en los que haya datos de sospecha de sncope neuromediado (de acuerdo con los mismos criterios). Esta diferencia con respecto a las Guas anteriores permite establecer la sospecha de posible sncope cardiognico y, por lo tanto realizar exploraciones cardiolgicas dirigidas a descartar su origen, no slo en los pacientes con cardiopata estructural reconocida o alteraciones del ECG, sino tambin en los que presenten algunas de las caractersticas clnicas descritas en la tabla 3 o 4, que pueden sugerir un origen cardiognico.

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TABLA 3. Caractersticas clnicas sugestivas de causas especficas de sncope

Sncope neuromediado: Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados Nuseas, vmitos asociados al sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin sobre el seno carotdeo al girar la cabeza (como la que se produce cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados) Despus de un esfuerzo Sncope debido a una hipotensin ortosttica: Despus de ponerse de pie Existe una relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o con cambios en la dosis Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados Presencia de neuropata autonmica o parkinsonismo Despus de un esfuerzo Sncope cardaco: Presencia de cardiopata estructural grave Durante el esfuerzo, o en posicin supina Precedido por palpitaciones o acompaado por dolor en el pecho Historia familiar de muerte sbita Sncope cerebrovascular: Con el ejercicio de brazos Diferencias en la presin arterial o en el pulso en los 2 brazos

TABLA 4. Anormalidades en el electrocardiograma que sugieren un sncope arrtmico

Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama izquierda o como bloqueo de rama derecha del haz de His combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) Otras anomalas de conduccin intraventriculares (duracin del QRS 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 latidos por minuto), bloqueo senoauricular o pausas sinusales de 3 s en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas Complejos QRS preexcitados Intervalo QT prolongado Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento ST en V1-V3 (sndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares tardos sugestivos de displasia ventricular derecha arritmognica Ondas Q sugestivas de infarto de miocardio

mienda en pacientes con sncope recurrente frecuente que se presentan con otras mltiples quejas somticas y en los que una evaluacin inicial despierta la sospecha de la existencia de estrs, ansiedad u otras posibles afecciones psiquitricas.

Recomendaciones. Procedimiento diagnstico basado en la evaluacin inicial Guas de Prctica Clnica 2001
Cuando el mecanismo de sncope no es evidente, la sospecha de cardiopata o la cardiopata confirmada se asocia a un mayor riesgo de arritmias y a una mayor mortalidad al ao. En estos pacientes, se recomienda la evaluacin cardaca (consistente en ecocardiografa, prueba de estrs y pruebas de deteccin de arritmias, como la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada y la grabadora de asa continua, o el estudio electrofisiolgico).Si la evaluacin cardaca no puede confirmar que la arritmia sea la causa del sncope, se recomienda una evaluacin para sndromes neuromediados en aquellos pacientes con sncope recurrente o grave

Actualizacin 2004
Cuando el mecanismo de sncope no es evidente, la sospecha de cardiopata o la cardiopata confirmada se asocian a un mayor riesgo de arritmias y a una mayor mortalidad al ao. En pacientes con caractersticas clnicas sugestivas de sncope cardaco como las que se enumeran en las tablas 3 y 4, se recomienda la evaluacin cardaca. La evaluacin cardaca consiste en ecocardiografa, prueba de estrs, monitorizacin electrocardiogrfica prolongada (Holter, grabadora de asa continua externa o implantable segn convenga) y estudio electrofisiolgico. Si la evaluacin cardaca no puede confirmar que la arritmia sea la causa del sncope, se recomienda una evaluacin para sncope neuromediado en aquellos pacientes con sncope recurrente o grave En pacientes sin cardiopata dudosa o confirmada, se recomienda una evaluacin para sncope neuromediado cuando el sncope es recurrente o grave. Las pruebas para sncope neuromediado consisten en mesa basculante y masaje carotdeo y, si son negativas, en monitorizacin electrocardiogrfica prolongada y grabadora de asa continua implantable. La mayora de los pacientes con episodios nicos o espordicos en esta categora tiene, probablemente, un sncope neuromediado y normalmente no se requieren pruebas para confirmarlo
(Contina en pgina siguiente)

En pacientes sin cardiopata dudosa o confirmada, se recomienda una evaluacin para sncope neuromediado cuando el sncope es recurrente o grave. Las pruebas para sncope neuromediado consisten en mesa basculante y masaje carotdeo. La mayora de los pacientes con episodios nicos o espordicos en esta categora tiene, probablemente, un sncope neuromediado. Una consideracin adicional es la enfermedad psiquitrica. La evaluacin psiquitrica se recomienda en pacientes con sncope recurrente frecuente que se presentan con otras mltiples quejas somticas y cuando la evaluacin inicial sugiere la existencia de estrs, ansiedad y otras posibles alteraciones psiquitricas
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Continuacin Indicaciones Clase I:

Las pruebas bsicas de laboratorio slo estn indicadas si el sncope puede deberse a una prdida del volumen circulante, o si se sospecha de una afeccin parecida a un sncope de causa metablica En pacientes con sospecha de cardiopata, se recomienda una ecocardiografa, una monitorizacin electrocardiogrfica prolongada y, si estas pruebas no son diagnsticas, estudios electrofisiolgicos como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con palpitaciones asociadas al sncope, se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica y ecocardiografa como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con dolor en el pecho sugestivo de isquemia antes o despus de la prdida de conocimiento, se recomienda una prueba de estrs, una ecocardiografa y una monitorizacin electrocardiogrfica, como primeros pasos de la evaluacin En pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata o enfermedad neurolgica y sncope recurrente se recomienda la prueba de la mesa basculante, y si son ms mayores, masaje carotdeo, como primeros pasos de la evaluacin En pacientes en los que el sncope tiene lugar cuando giran el cuello, se recomienda de entrada un masaje del seno carotdeo En pacientes en los que el sncope tiene lugar durante o despus de un esfuerzo, se recomienda una ecocardiografa y una prueba de estrs como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con signos de fallo del sistema nervioso autnomo o enfermedad neurolgica se debe realizar un diagnstico especfico

Indicaciones especficas
Las pruebas bsicas de laboratorio slo estn indicadas si el sncope puede deberse a una prdida del volumen circulatorio, o si se sospecha de una afeccin parecida a un sncope de causa metablica En pacientes con sospecha de cardiopata, se recomienda una ecocardiografa, una monitorizacin electrocardiogrfica prolongada y, si estas pruebas no son diagnsticas, estudios electrofisiolgicos como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con palpitaciones asociadas al sncope, se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica y ecocardiografa como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con dolor en el pecho sugestivo de isquemia antes o despus de la prdida de conocimiento, se recomienda una prueba de estrs, una ecocardiografa y una monitorizacin electrocardiogrfica, como primeros pasos de la evaluacin En pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata, o enfermedad neurolgica y sncope recurrente, se recomienda la prueba de la mesa basculante, y si son ms mayores, masaje carotdeo, como primeros pasos de la evaluacin En pacientes en los que el sncope tiene lugar cuando giran el cuello, se recomienda de entrada un masaje del seno carotdeo En pacientes en los que el sncope tiene lugar durante o despus de un esfuerzo, se recomienda una ecocardiografa y una prueba de estrs como primeros pasos de la evaluacin En pacientes con signos de fallo del sistema nervioso autnomo o enfermedad neurolgica se debe realizar un diagnstico especfico En pacientes con sncope recurrente frecuente que se presentan con mltiples quejas somticas asociadas, y en los que la evaluacin inicial despierte la sospecha de estrs, ansiedad, y otras posibles afecciones psiquitricas, se recomienda una evaluacin psiquitrica Cuando el mecanismo del sncope permanece sin aclararse despus de una evaluacin completa, se recomienda una grabadora de asa continua (loop recorder) implantable en los pacientes que tienen caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico enumeradas en las tablas 3 y 4 o una historia de sncopes recurrentes en las que se infligen dao

PARTE 2. PRUEBAS DIAGNSTICAS (*) Monitorizacin electrocardiogrfica (no invasiva e invasiva) Como norma, la monitorizacin electrocardiogrfica est indicada solamente cuando existe una alta probabilidad previa a la prueba de identificar una arritmia causante del sncope. Estas condiciones son las que se enumeran en las tablas 3 y 4. La monitorizacin en el hospital (en la cama o telemtrica) debe garantizarse slo cuando el paciente
( ) En este manuscrito slo se incluyen en este apartado las pruebas en las que ha habido cambios con respecto al documento inicial, bsicamente debidos a nuevas aportaciones de la literatura entre la publicacin de ambas guas. Por este motivo, no hay ninguna referencia a la prueba en la tabla basculante, al masaje del seno carotdeo, al ecocardiograma ni al cateterismo.

presente un riesgo alto de padecer arritmias que pongan en peligro su vida. Unos pocos das de monitorizacin electrocardiogrfica pueden ser de ayuda, especialmente si la monitorizacin se realiza inmediatamente despus del ataque sincopal. En un estudio reciente10, la utilizacin de una grabadora de asa continua externa no fue til para el diagnstico de sncope en pacientes con 3 4 episodios ( 2) de sncope durante los 6 meses previos, sin cardiopata manifiesta y con la prueba de mesa basculante negativa. En la experiencia clnica inicial, la grabadora de asa continua implantable se utiliz para el diagnstico de pacientes con un sncope de causa desconocida despus de una evaluacin completa convencional. Los datos agrupados de 4 estudios11-14 de un total de 247 pacientes mostraron una correlacin entre el sncope y el ECG en 84 pacientes (34%); de stos, el 52% tuvo bra104

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Recomendaciones. Monitorizacin electrocardiogrfica (*) Guas de Prctica Clnica 2001

Indicaciones Clase I:

Actualizacin 2004
Indicaciones Clase I:

La monitorizacin con Holter est indicada en pacientes con cardiopata estructural y sntomas frecuentes o incluso infrecuentes cuando exista una alta probabilidad previa a la prueba de identificar una arritmia causante del sncope Cuando el mecanismo del sncope siga sin aclararse despus de una evaluacin completa, se recomienda el uso de grabadoras de asa continua externas o implantables siempre que exista una alta probabilidad previa a la prueba de identificar una arritmia causante del sncope

La monitorizacin en el hospital (en la cama o telemtrica) debe garantizarse cuando el paciente tiene una cardiopata estructural importante y tenga un riesgo alto de padecer una arritmia que ponga en peligro su vida (vase el captulo Necesidad de hospitalizacin) La monitorizacin con Holter est indicada en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico como las que se enumeran en las tablas 3 y 4, o sncopes o presncopes muy frecuentes Cuando el mecanismo del sncope siga sin aclararse despus de una evaluacin completa, se recomienda el uso de grabadoras de asa continua implantables en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico como las que se enumeran en las tablas 3 y 4 o una historia de sncopes recurrentes con lesin
Clase II:

La monitorizacin con Holter puede ser til en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico como las que se enumeran en las tablas 3 y 4 para guiarles en pruebas posteriores (p. ej., estudio electrofisiolgico) La grabadora de asa continua externa puede estar indicada en pacientes con hallazgos clnicos o electrocardiogrficos que sugieran un sncope arrtmico, como los listados en las tablas 3 y 4 y con un intervalo entre sntomas 4 semanas La grabadora de asa continua implantable puede estar indicada: En una fase inicial del procedimiento en lugar de completar las investigaciones convencionales en pacientes con funcin cardaca preservada que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico como las que se enumeran en las tablas 3 y 4 Para probar la contribucin de la bradicardia antes de embarcarse en la colocacin de un marcapasos cardaco en pacientes con sncope neuromediado probable o seguro que presenten episodios sincopales frecuentes o traumticos
Clase III:

La monitorizacin electrocardiogrfica es poco probable que sea til en pacientes que no tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico como las que se enumeran en las tablas 3 y 4 y, por lo tanto, no debe realizarse
Diagnstico Clase I: Diagnstico Clase I:

La monitorizacin electrocardiogrfica es diagnstica cuando se detecta una correlacin entre el sncope y la anormalidad electrocardiogrfica (bradiarritmia o taquiarritmia) La monitorizacin electrocardiogrfica excluye una causa arrtmica cuando existe una correlacin entre el sncope y el ritmo sinusal En ausencia de tales correlaciones se recomiendan pruebas adicionales con la posible excepcin de: Pausas ventriculares mayores de 3 s durante la vigilia Perodos de Mobitz II o bloqueo auriculoventricular de tercer grado durante la vigilia Taquicardia ventricular paroxstica rpida

La monitorizacin electrocardiogrfica es diagnstica cuando se detecta una correlacin entre el sncope y la anormalidad electrocardiogrfica (bradiarritmia o taquiarritmia) La monitorizacin electrocardiogrfica excluye una causa arrtmica cuando existe una correlacin entre el sncope y la ausencia de variaciones en el ritmo sinusal En ausencia de tales correlaciones se recomiendan pruebas adicionales con la posible excepcin de: Pausas ventriculares mayores de 3 s durante la vigilia Perodos de Mobitz II o bloqueo auriculoventricular de tercer grado durante la vigilia Taquicardia ventricular paroxstica rpida

Clase II:
El presncope puede no ser una variable subrogada precisa para el sncope a la hora de establecer un diagnstico y, por lo tanto, la terapia no debe estar guiada por los hallazgos presincopales

( ) Debe aclararse que se considera clase I de monitorizacin electrocardiogrfica a pacientes que tienen datos clnicos o electrocardiogrficos sugestivos de arritmias y frecuentes sncopes as como Cuando el mecanismo del sncope permanece no claro despus de un evaluacin completa (...) en pacientes que tienen datos clnicos o electrocardiogrficos que sugieran sncope arrtmico. Este apartado y esta redaccin podran llevar a una mala interpretacin, ya que hay algunas situaciones, que estn claramente definidas en el documento completo, en las que se considera la indicacin de desfibrilador automtico implantable como primera opcin teraputica en ausencia de documentacin de la arritmia como causa de los episodios sincopales. 105

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Recomendaciones. Pruebas electrofisiolgicas Guas de Prctica Clnica 2001

Indicaciones Clase I:

Actualizacin 2004
Indicaciones Clase I:

Est indicado un procedimiento electrofisiolgico invasivo cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica de sncope (en pacientes con electrocardiografa anormal y/o cardiopata estructural, o sncope asociado a palpitaciones, o historia familiar de muerte sbita)
Clase II:

Est indicado un procedimiento electrofisiolgico invasivo cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica de sncope como las que se enumeran en las tablas 3 y 4

Clase II:

Razones diagnsticas: evaluar la naturaleza exacta de una arritmia que ya ha sido identificada como causa de sncope Razones pronsticas: en pacientes con alteraciones cardacas, en los que la induccin de la arritmia tiene importancia en la seleccin de la terapia; y en pacientes con ocupaciones de alto riesgo, en los que merece la pena hacer un esfuerzo para excluir una causa cardaca de sncope
Clase III:

Evaluar la naturaleza exacta de una arritmia que ya ha sido identificada como causa de sncope En pacientes con ocupaciones de alto riesgo, en los que merece la pena hacer un esfuerzo para excluir una causa cardaca de sncope

En pacientes con electrocardiogramas normales sin cardiopata y sin palpitaciones, normalmente no se realiza un estudio electrofisiolgico
Diagnstico Clase I:

Clase III:

No hay cambios
Diagnstico Clase I:

Los hallazgos electrofisiolgicos normales no pueden excluir completamente una causa arrtmica de sncope; cuando una arritmia es probable, se recomiendan otras evaluaciones (p. ej., grabadora de asa continua) Dependiendo del contexto clnico, los hallazgos electrofisiolgicos anormales pueden no ser diagnsticos de la causa del sncope Un estudio electrofisiolgico es diagnstico y no requiere pruebas adicionales en los siguientes casos: Bradicardia sinusal y un TRNSC muy prolongado (como se discute en el texto) Bloqueo bifascicular y: Intervalo HV basal 100 ms o Bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado demostrado durante la estimulacin auricular progresiva o (Si el estudio electrofisiolgico basal no es concluyente) bloqueo His-Purkinje de alto grado provocado por la administracin por va intravenosa de ajmalina, procainamida o disopiramida Infarto de miocardio previo e induccin de taquicardia ventricular monomrfica sostenida Displasia del ventrculo derecho arritmognica e induccin de taquiarritmias ventriculares Induccin de arritmia supraventricular rpida que reproduce los sntomas espontneos o de hipotensin
Clase II:

No hay cambios

No hay cambios Un estudio electrofisiolgico es diagnstico y no requiere pruebas adicionales en los siguientes casos: Bradicardia sinusal y un TRNSC muy prolongado (como se discute en el texto) Bloqueo bifascicular y: Intervalo HV basal 100 ms o Bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado demostrado durante la estimulacin auricular progresiva o (Si el estudio electrofisiolgico basal no es concluyente) bloqueo His-Purkinje de alto grado provocado por la administracin por va intravenosa de ajmalina, procainamida o disopiramida Induccin de taquicardia ventricular monomrfica sostenida Induccin de arritmia supraventricular rpida que reproduce los sntomas espontneos o de hipotensin

Clase II:

Existe divergencia de opinin sobre el valor diagnstico del estudio electrofisiolgico en caso de: Intervalo HV > 70 ms pero < 100 ms Induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada Sndrome de Brugada

El valor diagnstico del estudio electrofisiolgico est peor establecido en caso de: Intervalo HV > 70 ms pero < 100 ms Induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con sndrome de Brugada, displasia del ventrculo derecho arritmognica y pacientes resucitados tras un paro cardaco
Clase III:

La induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada tiene un valor predictivo bajo

TRNSC: tiempo de recuperacin del nodo sinusal.

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Recomendaciones. Prueba del ATP (*) Guas de Prctica Clnica 2001

La prueba requiere una inyeccin rpida de un bolo de 20 mg de ATP durante la monitorizacin electrocardiogrfica. Una asistolia que dure ms de 6 s, o un bloqueo auriculoventricular que dure ms de 10 s se consideran anormales La prueba del ATP produce una respuesta anormal en algunos pacientes con sncope de origen desconocido, pero no en los controles. El valor diagnstico y predictivo de la prueba sigue pendiente de confirmacin por los estudios prospectivos. En ausencia de suficientes datos observacionales slidos, la prueba puede indicarse al final del procedimiento diagnstico (Clase II)

Actualizacin 2004
No hay cambios

La prueba del ATP produce una respuesta anormal en algunos pacientes con sncope de origen desconocido, pero no en los controles. La prueba del ATP identifica un grupo de pacientes que tienen un sncope de causa desconocida con caractersticas claras y pronstico benigno pero con un mecanismo de sncope probablemente heterogneo. Por lo tanto, el tratamiento especfico debe posponerse hasta que se conozca el mecanismo definitivo de sncope (Clase II)

dicardia o asistolia en el momento de registrar el episodio, el 11% tuvo taquicardia y el 37% no present variaciones del ritmo. Un estudio15 aleatoriz a 60 pacientes con sncope de causa desconocida a una prueba convencional con grabadora de asa continua externa, mesa basculante y prueba electrofisiolgica, o a una monitorizacin prolongada con grabadora de asa continua implantable. Los resultados mostraron que la estrategia de implantar la grabadora de asa continua en una fase inicial del procedimiento puede conducir a un diagnstico ms fcilmente que las pruebas convencionales (el 52 frente al 20%) (grado B). Hay varias reas de inters que merecen una clarificacin ms detallada: Los pacientes en los que se sospecha epilepsia pero en los que el tratamiento ha demostrado ser inefectivo16; Los pacientes con sncope recurrente de causa desconocida sin cardiopata estructural cuando la comprensin del mecanismo exacto del sncope espontneo puede alterar el enfoque teraputico11; Los pacientes con un diagnstico de sncope neuromediado cuando la comprensin del mecanismo exacto del sncope espontneo puede alterar el enfoque teraputico11; Los pacientes con bloqueo de rama del haz de His en los que se sospecha bloqueo paroxstico auriculoventricular a pesar de que la evaluacin electrofisiolgica sea completamente negativa17; Los pacientes con cardiopata estructural confirmada y/o taquiarritmias ventriculares no sostenidas en los que
( ) En cuanto a la prueba del ATP, cabe destacar que entre las 2 Guas han aparecido artculos en los que se ha demostrado la falta de especificidad de esta prueba en la deteccin de pacientes con episodios de bloqueo durante el sncope. Por este motivo, en las Guas actuales se ha cambiado el texto de las recomendaciones, en el sentido de que mientras que en las recomendaciones de 2001 se deca que el valor de la prueba estaba por confirmar y que poda estar indicado el final de la estrategia diagnstica, en las Guas actuales se reconoce nicamente que identifica a un grupo de pacientes con buen pronstico. Asimismo, cuando pone que el tratamiento especfico debe de posponerse hasta que se conozca el mecanismo definitivo del sncope, se reconoce que, en realidad, la presencia de una respuesta positiva no permite establecer que la causa sea un bloqueo auriculoventricular paroxstico. 107

se sospecha taquiarritmia ventricular a pesar de que el estudio electrofisiolgico sea completamente negativo17; Los pacientes con cadas inexplicables18. Pruebas electrofisiolgicas Sospecha de taquicardia ventricular Las consecuencias dependen en gran medida de las caractersticas clnicas de los pacientes. Parece ser que slo la inducibilidad de la taquicardia ventricular sostenida y/o la presencia de una funcin sistlica muy deprimida pueden predecir un sncope arrtmico que ponga en peligro la vida del paciente y, a la inversa, su ausencia sugiere un pronstico ms favorable. La especificidad de la induccin de taquicardia ventricular polimrfica y fibrilacin ventricular depende probablemente del contexto clnico. Por una parte, en la cardiopata isqumica y el sncope, el seguimiento de pacientes con o sin fibrilacin ventricular inducible no ha demostrado ninguna diferencia en la supervivencia entre los dos grupos19. Por otra parte, la induccin de arritmias ventriculares polimrficas parece tener valor predictivo en pacientes con el sndrome de Brugada20,21, en los supervivientes de un paro cardaco con cardiopata isqumica significativa sometidos a ciruga de derivacin aortocoronaria, y en los que tienen fibrilacin ventricular idioptica22-24. La estimulacin ventricular programada tiene un valor predictivo escaso en pacientes con miocardiopata dilatada no isqumica. En un estudio25 de pacientes seleccionados con miocardiopata dilatada idioptica que recibieron un desfibrilador implantable, hubo una alta incidencia de choques adecuados por taquicardia ventricular monomrfica sostenida, tanto en el grupo inducible como en el no inducible. En otro estudio26 la induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular durante el estudio electrofisiolgico no tuvo valor para predecir los episodios sincopales o las taquiarritmias ventriculares.
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Recomendaciones. Tratamiento del sncope neuromediado (reflejo) Guas de Prctica Clnica 2001
Es de utilidad evaluar la contribucin relativa de la cardioinhibicin y la vasodepresin antes de iniciar un tratamiento especfico ya que hay diferentes estrategias teraputicas para los dos aspectos. Incluso cuando la evidencia de la utilidad de esta valoracin existe slo para el masaje del seno carotdeo, se recomienda extender esta evaluacin mediante la prueba de la mesa basculante o la grabadora de asa continua implantable

Actualizacin 2004
En general, el tratamiento inicial, como la educacin o tranquilizar al paciente, es suficiente. Puede ser necesario un tratamiento adicional en situaciones de riesgo alto o frecuencia alta cuando: El sncope es muy frecuente y altera la calidad de vida El sncope es recurrente e impredecible (ausencia de sntomas premonitorios) y expone al paciente a una situacin de riesgo alto de tener un trauma El sncope ocurre mientras se realiza un actividad de riesgo alto (p. ej., conductores, operarios de mquinas, pilotos, atletas de competicin, etc.)

Los pacientes que tienen sncope en una situacin de riesgo alto (p. ej., conductores de vehculos comerciales, operarios de mquinas, pilotos, pintores comerciales, atletas de competicin) merecen una consideracin especial para el tratamiento. No hay informacin disponible en cuanto a la eficacia del tratamiento en este tipo de pacientes, ni si difiere del de otros pacientes con desmayos neuromediados El tratamiento no es necesario en pacientes que han sufrido un nico sncope y que no tienen sncopes en situaciones de riesgo alto

El tratamiento no es necesario en pacientes que han sufrido un nico sncope y que no tienen sncopes en situaciones de riesgo alto Es de utilidad evaluar la contribucin relativa de la cardioinhibicin y la vasodepresin antes de iniciar un tratamiento especfico ya que hay diferentes estrategias teraputicas para los dos aspectos. Incluso cuando la evidencia de la utilidad de esta valoracin existe slo para el masaje del seno carotdeo, se recomienda extender esta evaluacin mediante la prueba de la mesa basculante o la grabadora de asa continua implantable

Clase I:

Clase I:

Explicar el riesgo y tranquilizar al paciente sobre el pronstico del sncope vasovagal Evitar los factores desencadenantes siempre que se pueda y reducir la magnitud de los potenciales desencadenantes si es factible (p. ej., el disgusto emocional) y las situaciones causales en el sncope situacional Modificar o discontinuar el tratamiento con frmacos hipotensores para condiciones concomitantes Marcapasos cardaco en pacientes con sndrome cardioinhibitorio o sndrome mixto del seno carotdeo
Clase II:

No hay cambios

Clase II:

Expansin del volumen con suplementos de sal, programas de ejercicios o de sueo con la cabeza levantada > 10 en el sncope postural Marcapasos cardaco en pacientes con sncope vasovagal cardioinhibitorio con una frecuencia de > 5 ataques al ao o con dao fsico importante o accidente y > 40 aos de edad Entrenamiento de basculacin en pacientes con sncope vasovagal

Expansin del volumen con suplementos de sal, programas de ejercicios o reposo nocturno en cama inclinada con elevacin del cabezal (> 10) en el sncope postural Entrenamiento de basculacin en pacientes con sncope vasovagal Maniobras isomtricas en brazos y piernas en pacientes con sncope vasovagal Marcapasos cardaco en pacientes con sncope vasovagal cardioinhibitorio con una frecuencia de > 5 ataques al ao o con dao fsico importante o accidente y > 40 aos de edad
Clase III:

Clase III:

No hay evidencias que demuestren la eficacia de los frmacos bloqueadores betaadrenrgicos. Los frmacos bloqueadores betaadrenrgicos pueden agravar la bradicardia en algunos casos de tipo cardioinhibitorio

No hay cambios

Prueba del ATP La liberacin endgena de adenosina puede estar involucrada en el mecanismo desencadenante del sncope inducido durante la prueba de la mesa basculante27.
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En un estudio de seguimiento prospectivo28, en el que se utiliz una grabadora de asa continua implantable para la deteccin de la arritmia, el mecanismo del sncope fue heterogneo y el bloqueo auriculoventricular
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Recomendaciones. Sncope en pacientes peditricos Guas de Prctica Clnica 2001

No hay recomendaciones

Actualizacin 2004
Clase I:

El sncope en la infancia es comn. La mayora de los episodios son benignos y son debidos a sncope neuromediado. Slo una minora tiene una causa que puede, en principio, poner en peligro la vida El diagnstico y la diferenciacin de las causas benignas de otras ms graves se realiza principalmente a partir de la historia y del ECG estndar

inducido por ATP predijo que el bloqueo auriculoventricular era el mecanismo causante de sncope espontneo solamente en unos pocos pacientes; el pronstico global fue benigno y no hubo complicaciones. PARTE 3. TRATAMIENTO Sncope neuromediado (reflejo) Los tratamientos fsicos de tipo no farmacolgico estn emergiendo como tratamientos de primera lnea en el sndrome vasovagal. En pacientes muy motivados con sntomas vasovagales recurrentes, la prescripcin de forzar una posicin derecha durante perodos progresivamente ms prolongados (los llamados entrenamientos de basculacin) puede reducir la recurrencia del sncope. Sin embargo, este tratamiento est obstaculizado por la poca adhesin de los pacientes para continuar el programa de entrenamiento durante un perodo prolongado29-32 (grado B). Dos estudios clnicos recientes33,34 han demostrado que las maniobras de contrapresin isomtrica de las piernas (cruzamiento de piernas) o de los brazos (agarrarse de las manos y tensar los brazos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permite al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de los casos (grado B). La utilizacin de marcapasos para el sncope vasovagal ha sido objeto de 5 grandes estudios clnicos multicntricos controlados y aleatorizados35-39: tres de ellos dieron resultados positivos y 2 resultados negativos. Agrupando los resultados de los 5 estudios clnicos, se evalu a 318 pacientes; el sncope recurri en el 21% (33/156) de los pacientes que llevaban marcapasos y en el 44% (72/162) de los que no llevaban marcapasos (p < 0,001). No obstante, todos los estudios tienen puntos dbiles y ser necesario completar estudios adicionales que aborden muchas de estas limitaciones (especialmente el criterio de seleccin preimplante de los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia con marcapasos) antes de que el implante de marcapasos pueda considerarse una terapia establecida (*).
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PARTE 4. TEMAS ESPECIALES Sncope en pacientes peditricos Es de la mxima importancia hacer una historia clnica, personal y familiar, cuidadosa y un ECG estndar para identificar los sncopes neuromediados benignos (tambin llamados ataque anxico reflejo o prdida de conocimiento por aguantar la respiracin en bebs y nios). Hay numerosas seales de alarma, obtenidas a partir de la historia, que pueden indicar una causa que ponga potencialmente en peligro la vida del paciente40. Estas seales son: Sncope en respuesta a un ruido fuerte, susto o estrs emocional extremo Sncope durante el ejercicio, incluida la natacin (hasta casi ahogarse) Sncope mientras se est en posicin supina Historia familiar de muerte sbita en personas jvenes de < 30 aos Probablemente la investigacin ms importante es el ECG, sobre todo para excluir sndromes hereditarios. Equipamiento para el manejo del sncope El sncope es un sntoma comn en la poblacin y en la medicina de urgencias. En un estudio41, el snco( ) Entre las anteriores Guas y las actuales han aparecido 2 artculos (los referidos como citas 38 y 39 en la bibliografa), en los que, comparando la activacin frente a no activacin de marcapasos en pacientes con sncope neuromediado, no se encontraba diferencias en las recidivas sincopales. Estos 2 artculos podran dar argumentos en contra de la recomendacin de estimulacin cardaca en pacientes con sncope neuromediado. Sin embargo, las recomendaciones de las Guas no han cambiado, porque se sigue considerando que todos estos estudios tienen limitaciones, ya sea en la seleccin de los pacientes o en el modo de estimulacin, por lo que se cree necesario disponer de ms informacin. De hecho, tras la publicacin de las Guas, ha aparecido un nuevo artculo (1) tambin controlado que compara la activacin frente a no activacin en el que, utilizando un sistema especfico de estimulacin, la incidencia de episodios sincopales es menor en los pacientes estimulados que en los controles. (1) Occhetta E, Bortnika M, Audoglio R, Vassanellia C. Closed loop stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy controlled pacing in vasovagal syncope (INVASY): a multicentre randomized, single blind, controlled study. Europace. 2004;6:538-47.

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Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa: sncope. Actualizacin 2004

Evaluacin inicial (Servicio de urgencias, hospital de da, mdico de cabecera)

Diagnstico seguro

Condicin parecida al sncope

Sospecha de sncope o sncope de causa desconocida

Alta o tratamiento

Derivar a neurologa o psiquiatra, segn convenga

Unidad de sncope

Acceso pleno a las pruebas cardacas o autonmicas y a las consultas con especialistas

Fig. 3. Propuesta de un modelo de organizacin para la evaluacin del sncope en pacientes de una comunidad.

por qu los ndices de implantacin de marcapasos para el sndrome del seno carotdeo varan, incluso dentro de un mismo pas, entre el 1 y el 25% de los implantes, dependiendo de si la rutina de exploracin incluye o no la valoracin sistmica de la hipersensibilidad del seno carotdeo. Si no se modifica la evaluacin del sncope, es poco probable que la efectividad del diagnstico y el tratamiento mejore sustancialmente. Ms an, la implementacin de las guas de prctica clnica publicadas para el manejo del sncope ser diversa e incompleta. As pues, para poder optimizar la implementacin de las guas de prctica clnica se recomienda que estn disponibles protocolos asistenciales para la evaluacin y el manejo del sncope, y que la informacin dentro de cada organizacin se comunique adecuadamente a todas las partes implicadas. En opinin del Grupo de Trabajo sobre el Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa es imprescindibe que exista una va clnica de atencin cohesionada y estructurada (ya sea dentro de un servicio aislado para el manejo del sncope o como un servicio ms polifactico) para garantizar una atencin de calidad (fig. 3). Combinacin de habilidades profesionales para la unidad de evaluacin del sncope (*) Probablemente no es apropiado ser dogmtico respecto de las necesidades de entrenamiento del personal responsable de un servicio dedicado al sncope. Las habilidades dependern de los requisitos predeterminados del conjunto de profesionales locales, del grado de evaluacin que se haya realizado antes de derivar al paciente al servicio especializado, y de la naturaleza de la poblacin de pacientes que se encuentra tpicamente en un determinado contexto. En general, la experiencia y el entrenamiento en aspectos clave de la cardiologa, la neurologa, la medicina de urgencia y la geritrica son adecuados para la evaluacin y el diagnstico del sncope. Adems, es importante el acceso a otras especialidades como la psiquiatra, la psicoterapia, la terapia ocupacional, la otorrinolaringologa y la psicologa clnica. El cuerpo mdico y el personal de soporte deberan dedicar una gran parte de su tiempo o dedicarse a
( ) En esta pgina y en la siguiente, se incluyen varios aspectos que no estaban en el documento inicial, como son los de las unidades para el manejo con sncope, las capacitaciones de los profesionales en el manejo de pacientes con sncope, el equipamiento necesario y la puesta en marcha de estas unidades. Este apartado se incluye especialmente tras la realizacin y publicacin de algunos estudios que han analizado la mejor manera de implementar las Guas publicadas en 2001 en la prctica clnica. Cabe destacar que tras la publicacin de esas Guas se ha realizado un nuevo estudio (1) en el que se confirma la utilidad de las unidades de sncope en la mejora del enfoque diagnstico y teraputico de dichos pacientes. (1) Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE, Hodge DO, et al. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope management. Circulation. 2004;110:3636-45. 110

pe y el colapso eran la sexta razn ms comn para el ingreso de adultos de ms de 65 aos en camas hospitalarias de urgencia. La duracin media de la estancia de estos ingresos fue de 5-17 das lo que resalta la diversidad de estrategias para el manejo del sncope y la diferente disponibilidad de las investigaciones existentes. El ingreso hospitalario aisladamente represent el 74% del coste de la investigacin del sncope41. En un estudio, basado en los datos administrativos de Medicare, se calcul que en 1992, en Estados Unidos, hubo 193.164 altas hospitalarias por sncope42. El coste por alta se calcul en 4.132 dlares y aument hasta 5.281 dlares para aquellos pacientes que fueron reingresados por sncope recurrente. En el Reino Unido41 el coste global por paciente fue de 611 libras, con un 74% atribuido nicamente a los costes de la estancia hospitalaria. El coste por diagnstico de los pacientes admitidos en el hospital fue de 1.080 libras. Actualmente, las estrategias para la evaluacin del sncope varan ampliamente entre los diferentes facultativos y entre los hospitales y las clnicas. A menudo, la evaluacin y el tratamiento del sncope se hacen de forma irregular y no estratificada. El resultado es una variacin amplia en las pruebas diagnsticas que se aplican, en el porcentaje y en el tipo de diagnstico y en la proporcin de pacientes con sncope en los que el diagnstico sigue siendo incierto41,43-45. Por ejemplo, en un registro prospectivo43 que incluy a pacientes que haban sido enviados al servicio de urgencias de 28 hospitales generales de Italia, el masaje del seno carotdeo se realiz en un 0-58% y la prueba de la mesa basculante en un 0-50% de los pacientes con sncope. Como consecuencia de esto, el diagnstico final de sncope neuromediado vari del 10 al 79%. Estos patrones tan dispares de evaluacin pueden explicar
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Recomendaciones. Instalaciones para el manejo del sncope Guas de Prctica Clnica 2001
No hay recomendaciones

Actualizacin 2004
Se recomienda una va clnica cohesionada y estructurada (ya sea como una unidad para el sncope o como un servicio ms polifactico) para la evaluacin global del paciente con sncope Es adecuado que exista experiencia y entrenamiento en aspectos clave de la cardiologa, neurologa y medicina de urgencia y geritrica El equipamiento bsico de la unidad incluye: ECG de superficie, monitorizacin de la curva de presin arterial, equipamiento para la prueba de la mesa basculante, grabadoras de asa continua externas e internas (implantables), monitorizacin ambulatoria de la presin arterial de 24 h, ECG ambulatorio de 24 h y pruebas de la funcin autonmica Debe garantizarse y estandarizarse el acceso preferencial a otras pruebas o terapias para el sncope La mayora de los pacientes con sncope deben estudiarse de forma ambulatoria o como hospitalizacin de da

tiempo completo al manejo de la unidad, y deberan interaccionar con todas las otras partes implicadas en el hospital y en la poblacin. El personal responsable del manejo clnico de esta unidad debera estar familiarizado con las guas ms recientes de prctica clnica para el manejo del sncope. Un enfoque estructurado para el manejo del sncope tambin requiere auditoras clnicas, sistemas de informacin para los pacientes, desarrollo de servicios, y una formacin profesional continuada. Equipamiento El equipamiento bsico para la unidad de evaluacin del sncope incluye: electrocardigrafo de superficie, monitorizacin de la curva de presin arterial, equipamiento para la prueba de la mesa basculante, sistemas de grabadora de asa continua externa e interna (implantable), monitorizacin ambulatoria de la presin arterial de 24 h, monitorizacin ambulatoria del ECG de 24 h, y pruebas para la funcin autonmica. La unidad tambin debe tener acceso a la realizacin de ecocardiografa, pruebas electrofisiolgicas invasivas, pruebas de estrs, tcnicas de imagen cardacas, tcnicas de imagen por tomografa computarizada y resonancia magntica y electroencefalografa. Los pacientes deberan tener un acceso preferencial a la hospitalizacin y a una posible terapia para el sncope, fundamentalmente marcapasos e implantacin de desfibrilador, ablacin de arritmias con catter, etc. Se precisan espacios dedicados a la evaluacin y la investigacin. Ubicacin La mayora de los pacientes con sncope pueden ser estudiados de forma ambulatoria o como hospitaliza111

cin de da. Las indicaciones para el ingreso hospitalario se definen en otra seccin (vase parte 4, Necesidad de hospitalizacin). La funcin de un servicio local integrado para el manejo del sncope es establecer estndares para los puntos que se enumeran a continuacin al tiempo que se mantienen los objetivos de las Guas de Prctica Clnica para el Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa y otras publicaciones apropiadas sobre el tema: Criterios diagnsticos para las causas del sncope. Enfoque preferido para el procedimiento diagnstico en subgrupos de pacientes con sncope. Estratificacin de riesgo del paciente con sncope. Tratamientos para prevenir las recurrencias sincopales Un objetivo principal de la unidad de sncope es reducir el nmero de hospitalizaciones ofreciendo al paciente una va clnica de evaluacin alternativa que est bien definida y que sea rpida. Conduccin y sncope En 1998 se public un informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre conduccin y enfermedad cardaca que se ha convertido en la referencia estndar para Europa46 (tabla 5). Se definen dos grupos de conductores. El primer grupo est comprendido por conductores de motocicletas, coches y otros vehculos pequeos, con o sin remolque. El segundo grupo incluye conductores de vehculos de ms de 3,5 toneladas (3.500 kg) o vehculos de pasajeros de ms de 8 asientos sin contar el conductor. Los conductores de taxis, las pequeas ambulancias y otros vehculos constituyen una categora intermedia entre el conductor privado ordinario y el conductor profesional.
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Grupo 2 (conductores profesionales) Criterios de inhabilitacin modificados de acuerdo con el Grupo de Trabajo sobre Sncope de 2004 Criterios de inhabilitacin de acuerdo con el documento de la ESC de 1998 modificados de acuerdo con el Grupo de Trabajo sobre Sncope de 2004

TABLA 5. Recomendaciones sugeridas para normas de circulacin en pacientes que presentan sncope (modificado a partir del informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa [ESC] sobre Conduccin y Cardiopata46)

Grupo 1 (conductores privados)

Criterios de inhabilitacin

Diagnstico

Criterios de inhabilitacin de acuerdo con el documento de la ESC de 1998

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Arritmias cardacas a) Arritmias cardacas, tratamiento mdico Hasta que se establezca un tratamiento que tenga xito

Cualquier alteracin del ritmo cardaco que pueda producir sncope

b) Implantacin de un marcapasos

c) Ablacin con catter realizada con xito

d) Implantacin de un desfribrilador

La conduccin no estar permitida si Hasta que se establezca un la arritmia (bradicardia no sinusal, tratamiento que tenga xito alteracin significativa de la conduccin, flutter o fibrilacin auricular o taquicardia con QRS ancho o estrecho) ha causado o puede causar un sncope. Una vez que la arritmia se ha controlado, se puede recuperar la licencia siempre que la fraccin de eyeccin ventricular izquierda sea > 0,40, la electrocardiografa ambulatoria excluya una taquicardia ventricular y se puedan cumplir los requerimientos de ejercicio Dentro de la primera semana No hay cambios Si existen sntomas persistentes Hasta que se establezca una funcin apropiada La recuperacin de la licencia est Hasta que se confirme un xito a permitida despus de que hayan largo plazo, normalmente 3 meses transcurrido por lo menos 6 semanas, y siempre que no exista una condicin de inhabilitacin Dentro de los primeros 6 meses si no Bajo riesgo, opiniones controvertidas, Permanente No hay cambios hay recurrencia de la arritmia ni tendencia a acortar el tiempo de sntomas discapacitantes en el restriccin momento de la descarga del desfibrilador. Para los conductores con un desfibrilador implantable profilctico no se imponen restricciones
(Contina en la pgina siguiente)

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113 Grupo 2 (conductores profesionales) Criterios de inhabilitacin modificados de acuerdo con el Grupo de Trabajo sobre Sncope de 2004 Criterios de inhabilitacin de acuerdo con el documento de la ESC de 1998 Criterios de inhabilitacin modificados de acuerdo con el Grupo de Trabajo sobre Sncope de 2004

TABLA 5. Recomendaciones sugeridas para normas de circulacin en pacientes que presentan sncope (modificado a partir del informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa [ESC] sobre Conduccin y Cardiopata46) (Continuacin)

Grupo 1 (conductores privados)

Diagnstico

Criterios de inhabilitacin de acuerdo con el documento de la ESC de 1998

Sncope neuromediado a) Vasovagal: nico/leve No hay cambios No hay cambios Evaluacin por un especialista, que incluya revisin neurolgica Hasta que se controlen los sntomas. Recuperacin de la licencia tras 3 meses y prueba de la mesa basculante posiblemente negativa; es obligatorio un seguimiento cuidadoso Sin restricciones Hasta que se controlen los sntomas

Sin restricciones

Gravea

Hasta que se controlen los sntomas

Sin restricciones, a menos que ocurra durante una actividad de alto riesgoa Restriccin permanente a menos que se establezca un tratamiento efectivo

b) Seno carotdeo nico/leve No hay cambios No hay cambios

Sin restricciones

Gravea

Hasta que se controlen los sntomas

Sin restricciones a menos que ocurra durante una actividad de alto riesgoa Restriccin permanente a menos que se establezca un tratamiento efectivo

c) Situacional nico/leve Sin restricciones Hasta que se establezca un tratamiento adecuado

Sin restricciones

Sin restricciones

Gravea

Sin restricciones a menos que ocurra durante una actividad de alto riesgoa Restriccin permanente a menos que se establezca un tratamiento efectivo

Sncope de causa incierta nico/leve

Se requiere la evaluacin de un especialista que incluya una revisin neurolgica si es necesario. Tras un sncope de causa desconocida, tiene que realizarse una prueba de provocacin y un estudio de posible arritmia, sobre todo en pacientes que tengan tambin cardiopata. Si los resultados son satisfactorios, la recuperacin de la licencia puede estar permitida despus de 3 meses. Es obligatorio un seguimiento cuidadoso

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Gravea

Sin restricciones a menos que ocurra durante una actividad de alto riesgoa Hasta que se establezca un En caso de sncope grave hasta que se identifique la causa, especialmente diagnstico y una terapia apropiada en pacientes con cardiopata, o esperar por lo menos 3 meses sin que haya sntomas antes de recuperar la licencia

Hasta que se establezca un diagnstico y una terapia apropiada Hasta que se establezca un diagnstico y una terapia apropiada

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El sncope neuromediado se define como grave si es muy frecuente, o si ocurre mientras se realiza una actividad de riesgo alto, o si es recurrente o imprevisible en pacientes de riesgo alto (vase parte 3, tratamiento).

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Este Grupo de Trabajo tiene en su haber otras publicaciones relevantes. Los datos disponibles sugieren que el riesgo de tener un accidente de coche relacionado con un sncope es bajo46-49. La repeticin de la prueba de la mesa basculante para evaluar una posible terapia no parece tener valor predictivo. No hay evidencia de que dejar transcurrir 3 meses de forma asintomtica proporcione ninguna garanta de que el ataque no vaya recurrir. Hasta la fecha, no hay evidencias convincentes a favor de la terapia farmacolgica. La revisin neurolgica en pacientes sincopales tiene poco valor. Los criterios de inhabilitacin modificados por el Grupo de Trabajo sobre Sncope en la actualizacin de 2004 tambin se muestran en la tabla 5. APNDICE A. GRUPO DE TRABAJO DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA SOBRE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO (DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO) DEL SNCOPE Michele Brignole, MD, FESC, Department of Cardiology and Arrhythmologic Centre, Ospedali del Tigullio, Lavagna, Italy (Coordinador) Paolo Alboni, MD, Divisione di Cardiologia, Ospedale Civile, Cento, Italy David Benditt, MD, Cardiac Arrhythmia Service, Cardiovascular Division, University of Minnesota, Minneapolis, USA Lennart Bergfeldt, MD, FESC, Electrophysiology & Arrhythmia Service, Department of Cardiology, Thoracic Clinics, Karolinska Hospital Stockholm, Sweden Jean Jacques Blanc, MD, FESC, Departement de Cardiologie, Hpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest, France Poul Erik Bloch Thomsen, MD, Department of Cardiology, Gentofte Hospital, University of Copenhagen, Hellerup, Denmark J. Gert van Dijk, MD, Department of Neurology and Clinical Neurophysiology, Leiden University Medical Centre, Leiden, The Netherlands Adam Fitzpatrick, MD, Manchester Heart Centre, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK Stefan Hohnloser, MD, FESC, Medizinische Klinik IV, Kardiologie Klinicum der JW Goethe University, Frankfurt, Germany Jan Janousek, MD, Kardiocentrum, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic Wishwa Kapoor, MD, Department of Medicine, University of Pittsburg, Pittsburg, Pennsylvania, USA Rose-Anne Kenny, MD, Institute for the Health of the Elderly, University of Newcastle Upon Tyne, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK Piotr Kulakowski, MD, FESC, Department of Cardiology, Med. Centre of Postgraduate Education, Grochowski Hospital, Warsaw, Poland
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Giulio Masotti, MD, Unit of Geriatric Medicine, University of Firenze and Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze, Italy ngel Moya, MD, FESC, Servicio de Cardiologa, Hospital General Vall dHebron, Barcelona, Spain Antonio Raviele, MD, FESC, Divisione di Cardiologia, Ospedale Umberto I, Mestre-Venice, Italy Richard Sutton, DScMed, FESC, Department of Cardiology, Royal Brompton Hospital, London, UK George Theodorakis, MD, FESC, 2.o Department of Cardiology, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece Andrea Ungar, MD, Unit of Geriatric Medicine, University of Firenze and Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze, Italy Wouter Wieling, MD, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Department of Internal Medicine, Amsterdam, The Netherlands

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