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Los Nucletidos

Introduccin: Los nucletidos son las unidades fundamentales que constituyen los cidos nucleicos. Los nucletidos de por s solos tienen actividades biolgicas importantes y variadas en el interior de la clula, pero cuando los nucletidos se combinan entre s, formando los cidos nucleicos, constituirn las unidades fundamentales de la expresin gentica y de la divisin celular.

Composicin molecular, nucletidos y nuclesidos: Las subunidades que conforman los cidos nucleicos son los nucletidos (nuclesido ms cido fosfrico). Los nucletidos estn formados por una pentosa, que puede ser o Ribosa o Desoxirribosa, una base nitrogenada, que bien puede ser prica (Adenina o Guanina) o pirimidnica (Citosina, Timina o Uracilo) y por ltimo el cido fosfrico. Un slo tipo de pentosa y un slo tipo de base nitrogenada constituyen cada nucletido.

El conjunto de nucletidos formarn una macromolcula que se llama DNA (deoxynucleic acid) o RNA (ribonucleic acid). Los ribonucletidos formarn el RNA, y los desoxirribonucletidos el DNA, la composicin de estos vara de la siguiente forma. Pentosa (Ribosa) Prica (Adenina o Guanina) Base nitrogenada Pirimidinica (Citosina o Uracilo)

Acido fosfrico Los nucletidos, que forman el RNA estn formados por Ribosa, Adenina, Guanina, Citosina o Uracilo, y cido fosfrico. Nunca encontraremos Desoxiribosa o Timina en el RNA. Habr as nucleotdos de Adenina, Guanina, Citosina o Uracilo. Pentosa (Desoxibosa) Base Prica nitrogenada (Adenina

o Guanina) Pirimidinica (Citosina o Timina) Acido fosfrico De igual manera, para el cido desoxiribonucleico (DNA), la composicin es Desoxiribosa, Adenina, Guanina, Citosina o Timina y cido fosfrico. No hay ribosa en estos nucletidos y nunca encontraremos Uracilo entre sus bases nitrogenadas.

Las pentosas: Solo pueden aparecer un tipo de monosacridos en los nucletidos, y son siempre pentosas. La pentosa constituyente de los ribonucletidos es la Ribosa. El monosacrido consituyente de los desxosirribonucletidos es la Desoxirribosa. Esta ltima es igual a la Ribosa slo que presenta un resto hidroxilado en la posicin 2'. La numeracin de los ciclos comienza por 1' en la posicin por donde se unen a la base nitrogenada, y sigue en sentido de las agujas del reloj hasta 5', donde se unir con el cido fosfrico.

Las bases nitrogenadas: Son compuestos heterocclicos con naturaleza bsica, que se dividen en dos clases: C CITOSINA (4-amino-2oxopirimidina) T U Purina G A TIMINA (2,4 oxopirimidina) URACILO (5metil-2,4oxopirimidina) GUANINA (6aminopurina) ADENINA (2amino-6-oxopurina)

Pirimidina

Las bases nitrogenadas tienen dobles enlaces conjugados, por lo que absorben luz a una longitud de onda mxima de 260 nm. Esta longitud de onda est en el rango del UV, de modo que este tipo de radiacciones pueden ser mutagnicas por afectar a las bases nitrogenadas que componen el DNA. Las bases nitrogenadas son hidrofbicas y en medio acuoso tienden a apilarse unas encima de otras, puesto que las bases nitrogenadas son casi planas y forman interacciones dbiles hidrfobas y de Van der Waals. Las bases nitrogenadas poseen tomos electronegativos (Nitrgeno, Oxgeno...) y forman por esta causa puentes de hidrgeno entre ellas. Esta asociacin es complementaria y as una base prica se une con una base pirimidinica. La asociacin es A con T o U, y G con C. A con T o U G con C 2 puentes de H 3 puentes de H 1,11 nm 10.8 nm

Nomenclatura de nucletidos y nuclesidos: Los nuclesidos se nombran aadiendo la terminacin -osina a las bases pricas e -idina sin son bases pirimidncas. Tendremos as los nuclesidos de Adenosina, Guanosina, Citidina, Uridina y Timidina. Se les pone el prefijo desoxi- o ribosi- segn la pentosa sea desoxirribosa o ribosa respectivamente. Los nucletidos tienen varias nomenclaturas. Se escriben as. AMP UMP dTMP CMP Acido Adenlico Acido Uridlico Acido Timidlico Acido Citidnico Adenosn (5')`Monofosfato Uridn (5')Monofosfato Timidn (5')Monofosfato Citidn (5`)Monofosfato Ribosiadenosn Monofosfato Ribosiuridn Monofosfato Desoxitimidn Monofosfato Ribosiadenosn Monofosfato

El (5') puede omitirse pues se supone que el cido fosfrico est en la posicin 5'.

Nucletidos biolgicamente significativos: La funcin principal de los desoxirribonucletidos es ser la unidad monomrica del DNA, y por ello es infrecuente encontrar desoxirribonucletidos libres en la clula. Los ribonucletidos adems de ser las unidades monomricas del RNA, tienen funciones celulares muy importantes en el metabolismo celular, y en ellas nos referiremos cuando hablamos de las funciones biolgicas de los nucletidos.
y

Nucletidos fosfatados: Los ribonucletidos pueden presentar uno, dos o tres grupos fosfatos unidos covalente al grupo 5' de la Ribosa. Se les conoce as como nucletidos mono, di o trifosfato. La funcin celular ms importante es la de proporcionar la energa metablica necesaria para llevar a cabo las reacciones bioqumicas de la clula. La hidrlisis enzimtica de los grupos fosfato se acopla a reacciones endergnicas proporcionndoles la expontaneidad suficiente para llevarse a cabo. La base nitrogenada unida a la correspondiente pentosa es la que sirve de sitio de reconocimiento al enzima.La molcula ms conocida en este sentido es el ATP, conocido como "moneda" energtica celular. Los dems ribonucletidos estn principalmente implicados en otras funciones metablicas. Sntesis de Protenas Biosntesis de Lpidos Biosntesis de Glcidos Reacciones metablicas en general
o

GTP CTP UTP ATP

Nucletidos cclicos: El cido fosfrico es capaz de formar steres con una misma molcula de Ribosa en las posiciones 3' y 5'. Los nucletidos as formados reciben el nombre de nucletidos cclicos, como el AMPc o el GMPc. La funcin fisiolgica de estos nucletidos es la de servir de segundos mensajeros celulares, transformando una seal hormonal o nerviosa externa, en una seal intracelular. En general tienen funciones activadoras del metabolismo en general y de la biosntesis proteica, siendo estos efectos de accin a medio/largo plazo. Coenzimas (activadores orgnicos): Los coenzimas nucletidos son agentes metablicos muy importantes, si estn unidos covalentemente al apoenzima actuarn como grupo prosttico, y si la unin es dbil actuarn como cofactores. Hay cofactores mononucleotdicos (como el FMN) o dinucleotdicos (NADP, NAD, FAD). Todos ellos tienen una porcin de AMP que servir de sitio de unin enzimtico.

TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL En la dcada de los 60's, se efectuaron varios estudios31-34 que llevaron al
descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, el cual persiste en casos de diarrea. Se consider como el avance mdico ms importante del siglo.35 Este conocimiento le di el respaldo cientfico a la Terapia de Hidratacin Oral, con la que se logra reducir 50 a 70% la tasa de mortalidad por diarrea.36 En Mxico, junto con otras intervenciones, ha contribudo a disminuir 75% las muertes por diarrea en nios, de 26,606 en 1983 (tasa de 249.9) a 6,748 en 1993 (tasa de 62.9).4, 5,
7

La terapia de hidratacin oral se ha considerado como el descubrimiento mdico ms importante del siglo.

La Terapia de Hidratacin Oral consiste en la reposicin de los lquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratacin; tambin es eficaz para tratarla. Para prevenir la deshidratacin, es posible emplear varios lquidos de uso comn en el hogar, adems de la frmula desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud y el UNICEF; para tratarla, es necesario usar la frmula completa.9, 37 FRMULA DE LA SOLUCIN PARA HIDRATACIN ORAL (SUERO ORAL) Desde principios de los 80's, la Organizacin Mundial de la Salud y el UNICEF han recomendado una frmula nica para hidratacin oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea de cualquier etiologa y a cualquier edad.38 Este medicamento ha demostrado ser seguro y efectivo para reducir la mortalidad por diarreas en nios.27, 39-41 La frmula contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisdico dihidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con pH entre 7 y 8.38 La osmolalidad total de la solucin es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma.20 La frmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en Mxico de "Vida Suero Oral".42 Est tambin disponible con diversos sabores que no modifican la composicin ni la osmolaridad de la frmula. La efectividad del suero oral

La efectividad del suero oral depende del transporte activo, a travs de las membranas del borde en cepillo de los enterocitos, de iones de sodio acoplados con molculas de glucosa, lo cual favorece la absorcin pasiva de agua y otros electrolitos.32 Esta funcin permanece durante la diarrea, independientemente de la etiologa, el estado de nutricin o la edad del paciente. La absorcin conjugada de glucosa y sodio en el intestino delgado, se favorece en presencia de pH alcalino y se lleva a cabo en forma equimolar activa (Fig. 3). En el interior de las clulas, la glucosa y el sodio se dirigen parcialmente a los espacios intercelulares, donde crean un gradiente osmtico que favorece la absorcin pasiva de agua y otros electrolitos (principalmente potasio), que pasan finalmente a la circulacin sangunea (plasma) por cambios en la presin hidrulica.

depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con molculas de glucosa, lo cual favorece la absorcin pasiva de agua y otros electrolitos.

Debido a su notable efecto en la absorcin intestinal de agua, el Programa Nacional de Vacunacin de Atlanta, GA.,43 ha sugerido que el empleo de suero oral puede incrementar la absorcin de las vacunas orales, facilitando el paso de antgenos de la luz intestinal hacia las clulas M y otros tejidos linfoides. Su pH alcalino puede ayudar a conservar la vacuna a su paso por el cido gstrico y disminuir la necesidad de la co-administracin de bicarbonato que se requiere con frecuencia para la aplicacin de las vacunas orales. NUEVAS SOLUCIONES PARA HIDRATACIN ORAL Durante los ltimos aos se han efectuado varios estudios para desarrollar un suero oral "mejorado" que siendo seguro y efectivo para prevenir o tratar la deshidratacin tambin reduzca el gasto fecal y la duracin de la diarrea.44-50 Se han propuesto dos abordajes: 1. Modificar la cantidad o el tipo de transportador utilizado para promover la absorcin intestinal de sodio y agua, y 2. Reducir la osmolaridad del suero oral para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad sobre la absorcin de lquidos.51 Los estudios clnicos muestran eficacia para disminuir el gasto fecal, con algunas de las frmulas experimentales, slo en pacientes con clera. Sin embargo, sus posibles ventajas no han sido suficientes para substituir a la frmula original estndar en la mayora de los casos de diarrea aguda. Las soluciones con maltodextrinas no son recomendadas en ningn caso. La solucin hipoosmolar podra tener beneficios clnicamente significativos en comparacin con la solucin estndar en nios con diarrea no colrica; en pacientes con clera, no hay datos suficientes con respecto a sus posibles riesgos y beneficios. De las soluciones con aminocidos la nica que parece ser til para disminuir gasto fecal en nios con diarrea aguda no colrica, es la que contiene L-glutamina.52

Las ventajas de nuevas

Soluciones a base de arroz Las soluciones a base de arroz y electrolitos son las que han mostrado mayor reduccin del gasto fecal en pacientes con clera.53 En nios deshidratados por diarrea de etiologa diferente al clera, con gasto fecal alto durante la hidratacin con la solucin estndar, el uso de atole de arroz, sin electrolitos, despus de cuatro horas de administracin de la solucin con electrolitos, reduce rapidamente el gasto fecal y permite su hidratacin.25 La solucin se prepara con 50 gramos de harina de arroz comercial en un litro de agua, sometidos a coccin durante diez minutos y reaforando a un litro con agua para reponer la evaporada durante el cocimiento. El uso de suero oral/arroz, no muestra la misma eficacia.54

El mecanismo de accin del atole de arroz puede ser atribuido a diferentes cualidades: 1. Baja osmolaridad de la solucin (alrededor de 50 mOsmol/L); 2. Suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz, sin ocasionar una carga osmtica indeseable, lo que facilita la reabsorcin de al menos una parte del sodio y agua secretados dentro del lumen intestinal por el proceso diarreico; 3. Aporte de otros transportadores potenciales de sodio y agua tales como aminocidos, dipptidos y oligosacridos, y 4. Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los canales de cloro.55

soluciones para hidratacin oral, no han sido suficientes para substituir a la frmula original, en el tratamiento de la mayora de los casos de diarrea.

INTRODUCCIN En las ltimas dcadas se ha registrado un aumento notorio en los casos de trauma, como consecuencia del desarrollo de los viajes a altas velocidades y el incremento de la violencia con el uso de armas cada vez ms letales. El trauma accidental o intencional es la causa nmero uno de muerte de personas jvenes, y tambin es responsable de prdidas de vida laboral en una proporcin mayor que la causada por el cncer y las enfermedades cardacas combinadas. Por otro lado, el trauma abdominal ha sido de importancia desde hace siglos. Aristteles describe una contusin abdominal e Hipcrates, la primera herida abierta abdominal con compromiso intestinal. Desde entonces comenz a estudiarse el tema para salvar la vida de estos pacientes y disminuir sus secuelas. As, en todo el mundo se encuentran grandes logros en el diagnstico y tratamiento del paciente traumatizado. En Chile, a su vez, la creacin del Servicio de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU), ha significado un avance verdadero en el manejo de este tipo de enfermos. El trauma abdominal est presente en un 13 a 15 % de todos los accidentes fatales hasta un 44 % de las muertes tardas se deben a lesiones abdominales graves. 4% de las muertes por trauma. En el presente trabajo se dan a conocer los tpicos ms importantes del trauma abdominal, haciendo referencia inicial a aspectos generales del tema para luego el o los daos a los rganos abdominales, producto del trauma, su etiologa, diagnstico y manejo. OBJETIVOS
y

Reconocer al traumatismo abdominal como un problema importante dentro de todos los traumatismos Conocer generalidades del traumatismo abdominal Conocer los traumatismos que se producen en cada rgano abdominal afectado Conocer la atencin de enfermera en urgencias realizadas a pacientes con traumatismo abdominal DEFINICIN DE TRAUMA:

y y y

La palabra trauma deriva del griego y significa herida, que puede ser provocada por varias situaciones.

DEFINICIN DE TRAUMA ABDOMINAL: Lesin de paredes y/o vsceras abdominales (desgarro parenquimatoso, rotura de rganos huecos). Esta lesin puede ser abierta (por traumatismo penetrante) o cerrada (por traumatismo abdominal) debido a la accin violenta . EPIDEMIOLOGA Defunciones causadas por diferentes traumatismos:
y y y y y y

Traumatismo TGI : 6 entre 20-79 aos. Traumatismo de hgado: 43> % entre los 20-60 aos. Traumatismo de bazo: 4 entre 15-40 aos. Traumatismo de rin: 3 de 15 a 19 aos. Traumatismo de rganos pelvianos: 27< % entre 15 a 60 aos. Traumatismo de otros rganos no especificados: 1.166 de 1-80 aos y ms.

Se encuentra mayor porcentaje de defunciones por traumatismos en el sexo masculino. DIVISIN ANATMICA DEL ABDOMEN Anatmicamente el abdomen, segn la escuela francesa, se divide en nueve cuadrantes desde el punto de vista topogrfico, y esto se hace trazando lneas imaginarias verticales y paralelas que van en la continuacin de la lnea medio clavicular y terminan en el centro de una diagonal que va desde la espina ilaca anterosuperior hasta la snfisis del pubis a ambos lados de la lnea media y dos lneas paralelas y horizontales, una de ellas une los rebordes costales en su parte ms inferior y la otra une ambas espinas ilacas. Esta divisin deja ver los nueve cuadrantes que de derecha a izquierda y de su superior a inferior son: Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, fondo de la vescula biliar, parte del colon transverso y ngulo heptico del colon, extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal. Epigastrio: lbulo izquierdo del hgado, cara anterior del estmago, con parte del cuerpo, el antro y el ploro, epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco, segunda y tercera porcin del duodeno, pncreas, arteria mesentrica superior, plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico. Hipocondrio izquierdo: lbulo izquierdo del hgado, tuberosidad mayor gstrica, cardias, epipln gastroesplnico, bazo, extremidad superior del rin izquierdo, cpsula suprarrenal,

porcin del colon descendente, ngulo esplnico del colon, asas del yeyuno y cola del pncreas. Flanco derecho: parte del intestino delgado y colon derecho. Mesogastrio: epipln mayor, porcin baja gstrica, colon transverso, asas del intestino delgado, mesenterio, cava y aorta. Flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon izquierdo. Fosa ilaca derecha: ciego y apndice, psoas, urter derecho, vasos iliacos, genitales en la mujer. Hipogastrio: epipln mayor, parte del intestino delgado, vejiga y urter, tero en la mujer. Fosa iliaca izquierda: sigmoides, porcin baja del colon descendente, asas delgadas, genitales en la mujer, vasos iliacos y psoas. Por posterior tenemos las fosas o regiones lumbares que contienen riones, pelvis renales y comienzo de los urteres, a ambos lados de la columna vertebral. Otra forma de dividir el abdomen segn la A.T.L.S y la cavidad peritoneal, que se subdivide en: y abdomen superior, la regin ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hgado, estmago y colon transverso, y y Abdomen inferior, la parte baja de la cavidad periotoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. y El espacio retroperiotoneal, donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, algunas porciones del colon y el duodeno, las lesiones en esta rea son difciles de reconocer por el difcil acceso al examen fsico. y La pelvis o anillo pelviano est compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente, el sacro cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuracin le da una estabilidad intrnseca a este anillo. Adems est unidos por potentes ligamentos, que aparte de la estabilidad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos menores. En la pelvis esta el recto, la vejiga, los vasos iliacos y los genitales internos en la mujer. Por el difcil acceso en el examen fsico tambin constituye una zona conflictiva al diagnostico precoz. FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA ABDOMINAL POR RGANOS.

TRAUMA PANCRETICO Y DUODENAL. Por la ubicacin retroperitoneal del pncreas y del duodeno y su ntima interrelacin anatmica y funcional, se considera en forma conjunta el manejo del trauma de estos rganos. En la prctica se encuentran lesiones combinadas pancreto-duodenales. La combinacin representa una de las ms graves y complejas situaciones en el manejo del trauma (lo cual se traduce en mortalidad global de 30%), con la mayora de las muertes por sepsis y falla orgnica mltiple. Debido a que se hallan protegidos en la regin profunda y posterior del abdomen, son relativamente raras las lesiones de stos rganos; la mayor parte, y las ms graves, son consecuencia de trauma cerrado sobre el epigastrio por comprensin contra la rgida columna vertebral, como sucede en la persona que recibe un impacto por el volante del automvil. El trauma cerrado incluye tambin desaceleracin, como en accidentes vehiculares cuando la persona tiene colocado el cinturn de seguridad, efectos de desaceleracin que provoca una fuerza de inercia mayor que la que mantienen al duodeno a sus ligamentos de fijacin y tambin accidentes por agresiones de armas de fuego de mayor calibre. El pncreas por su ubicacin retroperitoneal y proximidad a estructuras vasculares y rganos vecinos, hace extraordinariamente frecuente su asociacin con lesiones hepticas del bazo y vsceras huecas en el trauma cerrado y lesiones de aorta, vena porta o cava en lesiones penetrantes. Los 2/3 de los pacientes que mueren debido al trauma pancretico lo hacen en las primeras 48 horas por exanguinacin y el resto de los decesos se produce posteriormente por sepsis y fallas orgnicas mltiples. Por lo tanto la prioridad en el trauma pancretico es el control de la hemorragia y evitar la contaminacin bacteriana y luego realizar los mayores esfuerzos para determinar la presencia o ausencia de lesin del conducto pancretico para evitar las complicaciones postoperatorias, derivadas de un mal manejo de dicha lesin. La mortalidad de las lesiones traumticas del duodeno es alta; la exanginacin es la causa ms frecuente en las fases tempranas, y la mortalidad tarda usualmente es el resultado de lesiones asociadas o de sepsis. Como en el caso de otros rganos, la mortalidad es ms elevada en los pacientes con trauma cerrado. TRAUMA DEL HIGADO. El hgado, como el rgano intra-abdominal y subdiafragmtico slido de mayor volumen es, despus del bazo, el que ms frecuentemente resulta lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto el abdomen como el trax. El trauma de magnitud suficiente para afectar al hgado usualmente resulta el lesiones de otros rganos. El trauma cerrado puede producir hematoma intraheptico o fracturas del rgano, mientras el trauma penetrante comnmente produce laceraciones; en ambas situaciones puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares.

La gravedad de las lesiones oscila entre las mnimas (grados l y ll), que representan la gran mayora, y las muy complejas (grados lll-V). Grado I, simples y que no sangran; Grado II, simples y que sangran; Grado III, lesin parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no requiere oclusin del flujo para su control; Grado IV, lesin extensa del parnquima que sangra activamente; Grado V, lesin mayor de las venas hepticas o d la vena cava inferior. La principal causa de muerte en pacientes con trauma heptico es la hemorragia masiva. La segunda es la sepsis, intra o extra-abdominal. El tratamiento est orientado al control de la hemorragia y a la prevencin de infeccin. La clave del manejo del trauma heptico es adoptar una modalidad teraputica selectiva con base en las diversas estructuras afectadas: venas hepticas, vena cava retroheptica, ramas de la arteria heptica, ramas de la vena porta, canales biliares y parnquima heptico. TRAUMA DEL BAZO. El bazo es el rgano ms habitualmente lesionado en el trauma cerrado del abdomen y frecuentemente comprometido en los traumatismos penetrantes de la parte baja del trax, abdomen alto y flancos y es responsable de mortalidad por la severa hemorragia que produce. El bazo es un rgano linfo-reticular de importancia en el sistema inmunitario y se le atribuyen numerosas funciones, principalmente fagocitosis y produccin de anticuerpos. La esplenectoma puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los nios como en los adultos. El bazo puede ser lesionado como resultado de un trauma cerrado o penetrante. TRAUMA DE COLON Y RECTO Las heridas del colon y recto, que estn entre las lesiones ms letales que pueden enfrentar un cirujano en el abdomen, pueden ser producidas tanto por trauma penetrante como por trauma cerrado, o ser provocadas por cuerpos extraos utilizados en prcticas sexuales, as por ingestin de stas. Las lesiones del colon secundarias a trauma cerrado del abdomen son relativamente raras. Las causas iatrognicas ocurren durante procedimientos operatorios complejos en pacientes con carcinomatosis, irradiacin previa, perotonitis o adherencias densas y mltiples.

Por razn de la diversidad de la flora bacteriana nativa del colon, la sepsis polimicrobiana constituye un peligro potencial en el trauma colorrectal. Para el manejo y eleccin de la tcnica quirrgica o utilizacin de la reparacin de las lesiones del colon es importante consignar factores de riesgo que contribuyen a las complicaciones postoperatorias: _ shock: producto de la prolongada aumenta la mortalidad en la accin quirrgica. _ Contaminacin fecal. _ Lesiones asociadas: a mayor lesin, mayor nmero de complicaciones por tanto mayor riesgo de mortalidad. _ Tiempo transcurrido entre la lesin y la reparacin; mayor retraso de la reparacin, mayor aumento de la contaminacin fecal. _ Mecanismo de lesin traumtica: lesiones por proyectiles de alta velocidad producen lesiones ms extensas que la por arma blanca. TRAUMA DE ESTMAGO Las lesiones gstricas de origen traumtico son relativamente poco frecuentes, ocurriendo en un 7% a 20% en los traumas penetrantes del abdomen y en un 0.4% a 0.7% en el trauma cerrado (8,9), situacin que se explica por su localizacin en la porcin intratorcica del abdomen protegido por la jaula torcica. TRAUMA DEL INTESTINO DELGADO Las lesiones intestinales son el resultado de traumas cerrados y penetrantes del abdomen. El amplio volumen que ocupa el intestino delgado en el abdomen lo hace estar particularmente expuesto a lesiones penetrantes, con compromiso de un 80% en las heridas por arma de fuego y un 30% en las heridas por arma blanca. En los casos de trauma abdominal cerrado el intestino delgado se lesiona en un 8% a 15% de los casos. HERIDAS PENETRANTES: Las armas de fuego causan las mayores lesiones, las que estn en directa relacin a la energa cintica del proyectil. Los proyectiles de alta velocidad producen efectos de cavitacin temporal, provocando dao visceral ms all del simple recorrido del proyectil, determinando perforaciones a distancia por necrosis tisular. Las heridas por arma blanca son en general menos graves, pero por la posicin del intestino puede provocar dao en diferentes asas del intestino. TRAUMATISMO CERRADO: Este tipo de agresin provoca menos lesiones en el intestino delgado y ellas resultan especialmente en accidentes automovilsticos en que se ha postulado mecanismos directos, como es la compresin del intestino contra la columna lumbosacra; mecanismos indirectos provocados por violenta desaceleracin que causa

lesiones en los puntos de fijacin del intestino (ligamento de Treitz, vlvula ileocecal, insercin mesentrica); por ltimo, se ha postulado como mecanismo de lesin un aumento brusco de la presin intraabdominal que puede significar la ruptura del intestino al existir un asa cerrada temporalmente. TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALES Los grandes vasos abdominales comprenden: y La aorta abdominal (subdiafragmtica) y El tronco celiaco y sus tres ramas: heptica, esplnica y gstrica izquierda. y La arteria mesentrica superior. y La arteria mesentrica inferior. y Las arterias renales. y Las arterias ilacas. y La vena cava inferior. y Las venas renales. y La vena porta y Las venas ilacas. y Las venas renales. y Las venas principales que acompaan a los troncos arteriales principales. El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego. Tambin hay lesiones vasculares secundarias a trauma abdominal cerrado, son ms frecuentes en la regin superior del abdomen. Las heridas de los grandes vasos abdominales son esencialmente mortales; sin embargo, los pacientes sobreviven cuando son remitidos con rapidez, se logra reanimar y se hace autotransfusin o transfusiones masivas. Generalmente ingresan en estado de shock y el hallazgo del tipo de herida vascular se hace en el quirfano. CLASIFICACIN DE TRAUMATISMO ABDOMINAL

Las lesiones traumticas del abdomen se dividen en abierto y cerrado, entendindose como trauma abierto a la exposicin de las viseras intrabdominales con el exterior, trauma cerrado cuando no tiene comunicacin con el exterior. Trauma abdominal abierto. Puede ser resultado de la injuria por :
y y

Arma blanca Arma de fuego de a) alta velocidad

b) baja velocidad c) escopeta


y

Otros objetos que penetren el abdomen provocando incineracin.

Trauma abdominal cerrado. Puede ser resultado de:


y y

Contusin Absorcin de la onda explosiva. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO.

El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetracin, a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del cuerpo extrao, el lugar de la penetracin, y la cercana de las vsceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, y consiste en la lesin que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesin( Ej. Paciente ensartado en una reja, o arma aun ensartada en el abdomen.). En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado mas frecuentemente por armas blancas (Cuchillos, navajas, puales, empalamientos) y por proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granada. Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente, debido a la penetracin de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el rgano comprometido. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno l que no siempre es

necesario llegar a una operacin .Los efectos secundarios, como la infeccin , estn relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraos, trozos de ropa. etc. Por otro lado el derrame del contenido de vsceras huecas dentro de las cavidades tan bien pueden ser causa de infeccin. Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirrgicamente ya que la mayor parte de las veces son mas perjudiciales. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balstica del arma, trayectoria, del misil y los rganos involucrados. El poder destructivo de los proyectiles dependen tambin de la velocidad del arma, lo que nos lleva clasificar las heridas segn la velocidad del arma que los provoca: Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 100m/seg. La fuerza cintica de estos, puede hacer estallar rganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. Las perforaciones que producen hacen aparecer los bordes ? inicialmente lo que induce a suturar las vsceras huecas, pero en un lapso de 48 a 72 hrs. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tarda. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamao gigantesco en relacin al tamao del proyectil. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errtica e impredecible y pueden estallar en su entrada , produciendo miles de esquirlas que daan rganos a distancia simultneamente. Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100m/seg.. como revlveres, pistolas, rifles antiguos, etc. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes. El dao que producen es predominantemente por aplastamiento y desgarro. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son mltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen mltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios rganos. Adems el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confeccin artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de ttanos u otras enfermedades. MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

y Valoracin inicial Shock hemorrgico severo. I. Respiratoria. Agitacin. Analgesia o sedacin. Proteger contra enfriamiento. y Oxigeno de alto flujo. y Intubacin si criterios. y Dos vas cortas (14 - 16 G ). y Administracin de fluidos en funcin de situacin hemodinmica
y y

Objetivo: PAS 90 - 100mmhg Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, pulsioximetria, etc.), Valorar lleve capilar.

y y

Cobertura asptica de la herida. Cobertura hmeda con Suero Fisiolgico de asas intestinales, NUNCA REINTRODUCIRLAS. Administracin de analgsicos. 10. Postura antialgica (posicin de Fowler) 11. Traslado al servicio asistencial 12. Preaviso hospitalario MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN PACIENTES CON TRAUMA ABIERTO QUE REQUIEREN CIRUGA EXPLORATORIA Cuando hay evisceraciones, signos peritoneales, o cuando el trauma es inestable debe hacerse la laparotoma exploratoria. Tambin se hace cuando el traumatismo es abierto traco-abdominal ( herida reborde costal o diafragma) sea este estable o inestable, ya que la posibilidad de daos graves aumenta considerablemente.

El abierto estable si es por arma de fuego va casi siempre a ala laparotoma exploratoria, salvo si la bala es de calibre 22 o menos, ya que es no penetrante en la mayora de los casos. Si el trauma fue por un arma blanca hay que discriminar si fue o no penetrante. Para eso hay que explorar la herida con anestesia local, y determinar si el peritoneo esta penetrado realmente. Si hay salida de liquido peritoneal por la herida se va a laparotoma exploratoria (LE). Si se comprob que no fue penetrante se deja en observacin al paciente 12 a 24 horas; caso contrario hay que hacer un lavado peritoneal diagnostico. Si sale positivo se va a la LE ; si no se deja en observacin. ATENCIN DE ENFERMERIA DE URGENCIAS EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO.
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El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE del trauma explicado anteriormente. Conservar al individuo en una camilla, ya que los movimientos pueden fomentar un coagulo de un gran vaso y producir hemorragia masiva.
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Tomar medidas que garanticen el libre flujo de aire por las vas respiratorias y mantener la estabilidad de los aparatos respiratorios y circulatorio y sistema nervioso. En individuos comatosos, inmovilizar el cuello hasta que se hayan tomado radiografas de esa zona para excluir fracturas. Contar las heridas . Buscar los orificios de entrada y salida de las heridas.

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buscar signos y sntomas de hemorragia, que suelen acompaar a las lesiones penetrantes, en especial con el traumatismo de hgado y de bazo. Detener la hemorragia y controlar el volumen sanguneo hasta que se intervenga quirrgicamente al enfermo.
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Aplicar compresin a heridas sangrantes externas. Mantener dos vas venosas perifricas de grueso calibre para reponer calibre. Vigilar la aparicin de shock despus de la respuesta inicial a la transfusin, ya que suele ser el primer signo de hemorragia interna.

El medico realizara paracentesis para identificar el sitio de la hemorragia.

Aspirar contenido gstrico con una SNG, mtodo til para detectar heridas de estomago , disminuir la contaminacin de la cavidad peritoneal y prevenir las complicaciones pulmonares por aspiracin. Se debe instalar una SNG salvo sospecha de trauma mxilo-facial (LEFORT) o fractura de base de crneo. Cubrir los rganos abdominales eviscerados con apsitos estriles humedecidos en solucin fisiolgica.
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Doblar si es posible, las rodillas del paciente, posicin que relaja los msculos abdominales y evita que sobresalgan todava mas los rganos eviscerados. No administrar lquidos por la boca, a fin de no estimular peristalsis y vomito.

Colocar una sonda a permanencia en la vejiga, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a al administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria, como valioso signo de la volemia y la perfusin renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal-vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. Llevar un registro constante de los signos vitales, diuresis, presin venosa central (cuando este indicado), hematocrito y estado neurolgico. Una vez que el paciente ingresa al servicio de urgencias se debe evaluar nuevamente con el ABCDE. La va area (A), debe ser reexaminada y reasegurada, as como tambin la columna vertebral. Se debe evaluar la respiracin (B) , si hay si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de usar ventilacin mecnica. Para evaluar circulacin ( C) se debe valorar la piel, el llene capilar , y el pulso. Si se detectan hemorragias , se deben detener y reponer volumen si fuera necesario. Luego hacer una rpida valoracin neurolgica (D) Y desvestir (E). Se requiere adems establecer una o dos vas venosas perifricas en ambas extremidades superiores. Para calcular la cantidad de suero que se debe administrar , se puede usar la relacin sangre perdida: suero 3:1 (por cada litro de sangre que se haya perdido se debe usar 3 de suero ). Los primeros 1 a 2 litros deben pasarse tan rpido como se pueda. En nios se dan 20 ml/kg de peso.

Preparar al paciente para efectuar la paracentesis o lavado peritoneal cuando hay incertidumbre sobre la posible hemorragia peritoneal. En caso de heridas por corte o puncin, se prepara al lesionado para estudio del trayecto de las mismas, a efecto de indagar si penetraron o no el peritoneo.

Emprender la profilaxis antitetnica segn normas del MINSAL e instrucciones del mdico. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica para evitar infecciones. Hacer preparativos para la ciruga si persisten las manifestaciones de choque, prdida hemtica, evisceracin o hematuria. La preparacin de la zona operatoria es muy importante por que adems de los cuidados tradicionales; el rea comprometida es del nivel de las clavculas hasta las rodillas, incluyendo los muslos en su cara anterior. Esto le brindar al cirujano acceso al trax si requiere una toracotoma y a la regin inguinal si requiere acceso femoral rpidamente. Desde el ingreso hay que evitar la hipotermia del paciente, ya sea, al desvestirlo, al administrarle soluciones e.v. (sueros deben estar tibios) preparacin de la piel, etc. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo contrario, porque sus complicaciones son de difcil diagnstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. De acuerdo a las caractersticas o a la forma del impacto, se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrisin y por contusin. Las condiciones que ms frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automviles o motocicletas, el atropello por automvil a peatones o ciclistas, las cadas de altura y los asaltos con armas contusas. El trauma cerrado resulta de una combinacin de fuerzas de compresin, deformacin, estiramiento y corte. La magnitud de la fuerza est en relacin directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa durante el impacto. El dao se produce cuando la suma de estas fuerzas, excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y rganos involucrados, causando una serie de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de los mismos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas ms comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y direccin del impacto, al igual que el rea de contacto en el paciente. Los traumas por desaceleracin se asocian ms frecuentemente con los accidentes automovilsticos a altas velocidades y a cadas de altura. Se debe tener en cuente tambin los traumas abdominales causados por explosiones cuyo efecto principal en la absorcin de la onda explosiva a travs del cuerpo como una onda de percusin. Los rganos ms vulnerables son aquellos que contienen gas, como los intestinos y pulmones.

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Los rganos ms comnmente involucrados son el hgado y el bazo. Por el contrario, los dao diafragmticos, de vsceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. El compromiso del pncreas y del duodeno es extremadamente raro. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO POR CONTUSION Son los que se producen por impacto directo. Una causa frecuente es la desaceleracin que ocurre en un accidente automovilstico, o cuando un peatn es chocado por un vehculo, o tambin una cada desde gran altura. TRAUMA ABDOMINAL CERRDAO POR ATRISION Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. Por ejemplo: una de un vehculo o un mvil que comprime contra un muro a alguien. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos, pero el dao depende de la masa del mvil agresor, su velocidad, forma de contundir, lugar de contusin, etc. Se deben tener en cuenta tambin los traumas abdominales causados por explosiones, que tambin provocan quemaduras trmicas y penetracin por misiles secundarios, el efecto principal es la absorcin de la onda explosiva como una onda de percusin, esto lleva un pick de presin y una onda de impulso que causan el mayor dao. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO POR ABSORCION DE LA ONDA EXPLOSIVA Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorcin de una onda explosiva a travs del cuerpo como una onda de percusin. Los rganos ms vulnerables son aquellos que contienen gas como los pulmones e intestinos. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo, especialmente trauma crneoenceflico. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO CERRADO ( PREHOSPITALARIO) 1. - Hemodinmicamente estable
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Valoracin inicial ABCD. Causa y mecanismo de produccin.

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Oxgenoterapia Alto Flujo. Va iv y Fluidoterapia. Traslado.

2. - Hemodinmicamente inestable
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Valoracin inicial ABCD. Oxgenoterapia Alto Flujo. Intubacin sin criterios (dem a TR Abierto) 2 vas iv cortas(14 - 16 G) Fluidoterapia en funcin Situacin Hemodinmica. Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra, llene capilar). Fentanest amp 0,15 mg, 2 mg/Kg. iv lento. Alternativa Toradol amp 30 mg, 1 amp sc. Posicin antilgica (Posicin Fowler). Traslado. Preaviso Hospitalario.

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ATENCION DE ENFERMERIA DE URGENCIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CERRADO 1. - El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE del Trauma. 2. - Practicar la valoracin fsica constante con los mtodos de inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin del abdmen. Los cambios que se detectan en las nuevas revisiones pueden indicar alguna lesin abdominal no identificada anteriormente. a.- No mover al paciente hasta que haya hecho la valoracin inicial, ya que todo desplazamiento puede fragmentar un gran cogulo en un gran vaso y producir hemorragia masiva.

b.- Cabe esperar signos y sntomas muy diversos como resultado de la prdida hemtica desgarros y contusiones de rganos slidos y salidas de secreciones de vsceras huecas del abdomen. c.- Buscar lesiones de trax, en especial fracturas de las costillas inferiores. d.- Inspeccionar el rea anterior, flancos y dorsos en busca de zonas equimticas, asimtricas, abrasiones y contusiones. e.- Buscar signos y sntomas de hemorragia que acompaan con frecuencia a las lesiones abdominales, sobre todo si ha habido traumatismo de hgado y bazo. La hemorragia intraperitoneal masiva puede originar shock hipovolmico. f.- Auscultar en busca de ruidos hidroareos (su ausencia puede acompaar a la irritacin peritoneal). g.- Advertir la prdida de matidez sobre rganos slidos (hgado o bazo) que indica hemoperitoneo, la matidez en vsceras huecas denota presencia de sangre en ellas. h.- Observar si hay dolor a la palpacin o de rebote actitud de proteccin por contraccin muscular, rigidez y espasmos. El dolor de rebote se evala de la siguiente forma:
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Presionar zona de dolor mximo al tacto(el individuo debe indicarla verbalmente con un dedo). Interrumpir con prontitud la presin si el dolor en la zona de referencia indica irritacin peritoneal.

i.- Buscar incremento de la distensin abdominal y medir la cintura a nivel del ombligo en el momento del ingreso para tener datos que sirvan de base y compararlos con los cambios anteriores. 3. - Asistir en el tacto rectal o vaginal para diagnosticar las lesiones de la pelvis, vejiga o pared intestinal. 4. - Evitar la administracin de narcticos durante el perodo de observacin, ya que puede enmascarar el cuadro clnico. 5. - Controlar signos vitales, que a veces son los nicos datos indicativos de la hemorragia intraabdominal. 6. - Preparar al paciente para la ejecucin de tcnicas diagnsticas segn sea el caso (estudios de laboratorio, radiolgicos, etc.). Tomar muestras de sangre para exmenes: HTO, pruebas de coagulacin, grupo y RH.

7. - Preparar al paciente para LPD que detecta hemorragia abdominal. 8. - La introduccin de una SNG ayuda a evitar vmito y aspiracin. Tambin es til para descomprimir el tubo digestivo por extraccin de lquido o aire. 9. - En caso que se realice intervencin quirrgica, la preparacin y cuidados son iguales al caso de Trauma Abdominal Abierto. En el inestable, luego del ABC hay que dejar en observacin al paciente y realizar un lavado peritoneal diagnstico, instilando suero fisiolgico. Si sale positivo para sangre, amilasas, infeccin, etc. se realiza una laparotoma exploratoria. Si sale negativo hay que investigar y tratar las causas extraabdominales. El trauma cerrado estable tiene el ABC bien, sin signos de shock. Se debe explorar el abdomen con un TAC (o en su defecto una ECO) y una radiografa de abdomen simple. Si estos exmenes salen negativos hay que dejar en observacin al paciente. Si muestran que hay lquido libre (como en un hematoma mesentrico, donde se engruesa la pared del intestino) se hace laparotoma exploradora. Si hay lesin de rgano macizo, aislada, pequea y contenida, o un hematoma encapsulado, se deja en observacin al enfermo. CONSIDERACIONES ESPECIALES Trauma en la embarazada No podemos dejar de mencionar el trauma abdominal penetrante en la futura mam, en la medida que el embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras abdominales estn ms protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el tero con el feto en su interior aumentan sus riesgos de lesin. La consistencia y la densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de la energa de los proyectiles penetrantes disminuyendo la velocidad y el impacto a otras vsceras. Tambin el lquido amnitico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles. El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin anteroposterior de 45 km/Hr. Es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los impactos laterales se necesita menos una velocidad diferencial de 25 Km/hr. En el 45 % de los peatones que mueren por atropellos, la causa de deceso es una fractura de pelvis, que se acompaa muchas veces con grandes hemorragias incontrolables an quirrgicamente. Trauma en el nio

En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales. Los accidentes de trnsito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculos en movimientos y como pasajero de automviles. Por las proporciones corporales del pequeo, resulta un traumatismo mltiple por ello, todo nio se considera politraumatizado, a menudo las lesiones craneales, torcicas y esquelticas nos distraen de la potenciales lesiones intrabdominales COMPLICACIONES 1.- Inmediatas: la complicacin inmediata ms importante es el shok hipovolmico, que puede producirse en el momento en que ocurre el trauma como despes. Por ello es muy importante detectar sus signos y sntomas a tiempo, como tambin manejarlo adecuadamente. 2.- Tardas : la complicacin tarda mas importante es el shok sptico. Las infecciones intraabdominales son consideradas potencialmente letales, tales infecciones nacen de muchas fuentes posibles y pueden ocupar distintas ubicaciones anatmicas. El tratamiento de la infeccin implica considerar la causa inicial de la misma y la identificacin de los pacientes en riesgo de sufrir un tipo particular de infeccin. La infeccin intraabdominal usualmente ocurre dentro de la cavidad peritoneal, pero puede ser difuso y provocar peritonitis generalizada o puede localizarse y formar uno o mas abscesos. Debido a su complejidad y forma, el espacio peritoneal provee muchas reas aisladas en las que el lquido contaminado puede establecer una infeccin discreta y muchas vas por donde tal lquido puede migrar a sitios lejanos de la contaminacin inicial. La infeccin tambin puede encontrarse dentro de vsceras slidas como el hgado, pncreas, riones o bazo o puede ubicarse en las cercanas de las vsceras enfermas como abscesos pericolecsticos, periapendiculares, periclicos o tuboovricos,. Sin un diagnstico preciso, es poco probable que se erradiquen todos los focos de infeccin. El drenaje de los abscesos es la modalidad teraputica de mayor impacto sobre la capacidad de recuperacin de un paciente con infeccin intraabdominal. Las bacterias presentes dentro de los abscesos pueden disminuir enormemente la cantidad de antibitico que puede alcanzar el sitio de infeccin, tambin puede alterar la eficacia de muchos antibiticos. La necesidad de drenar la cavidad peritoneal a los rganos en ella contenidos ha sido siempre controversial. A pesar de los esfuerzos por alcanzar la forma ideal de tratamiento quirrgico, del rpido desarrollo de la tecnologa en cuidados intensivos, dela aparicin del soporte nutricional parenteral y de nuevas generaciones de antibiticos, la mortalidad permanece entre el 20% y 80% en diferentes series.

METODOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMATISMO ABDOMINAL Historia Clnica. Anamnesis. Ella es fundamental en el diagnstico, y si no puede ser obtenida directamente del paciente deber obtenerse de los acompaantes, familiares, paramdicos, policas o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. En casos de accidente vehicular se indagar sobre tamao y estado del vehculo, velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto, si el golpe fue frontal, lateral, si existen vctimas fatales u otros lesionados graves, si el paciente tena cinturn de seguridad o fue arrojado lejos del vehculo, etc., con objeto de obtener una idea aproximada de la energa que caus el trauma. Adems deber indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente, si haba ingerido alcohol o drogas, sobre sus condiciones de salud, uso de medicamentos, alergias, etc. En casos de trauma penetrante ser necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provoc la lesin (tamao del cuchillo o estoque), caractersticas del arma de fuego, calibre aproximado, distancia y nmero de impactos, cantidad de sangre perdida en el lugar del asalto, etc. Si se trata de una cada consultaremos altura aproximada, superficie sobre la que cay, si hizo contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posicin inicial. Examen Fsico: El examen fsico debe puede aportar signos claros de complicacin intraabdominal con indicacin perentoria de intervencin quirrgica. Sin embargo, el examen fsico negativo no descarta la posibilidad de una complicacin; por sta razn debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir peridicamente la evaluacin, que puede variar sustancialmente en las horas siguientes.
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Inspeccin : el paciente debe ser examinado desnudo completamente, por su cara anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas. La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral. A la inspeccin nos fijaremos en le palidez de la piel, respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de los labios, estos son signos de sospecha de hemorragia intraabdominal. Auscultacin : el abdomen debe ser auscultado, para determinar ausencia o presencia de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen habitualmente leo y ausencia de ruidos hidroareos. Pueden auscultarse soplos en relacin a fstulas arteriovenosas, en la embarazada tratar de auscultar latido fetal. Percusin : la percusin puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Puede encontrarse una prdida de la matidez heptica por neumoperitoneo secundario a lesin de vscera hueca o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de vsceras huecas.

Palpacin : puede aportar hechos subjetivos y objetivos en la evaluacin del paciente. Al palpar el abdomen, el paciente puede informar de dolor, su localizacin , magnitud e irradiacin. En el primer momento el dolor visceral es mal definido; si embargo, la aparicin de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal sealan la presencia de una complicacin intraabdominal. Deben igualmente palparse lo flancos, buscando sensibilidad, al igual que ambas crestas ilacas y la snfisis pubiana, para pesquizar fracturas pelvianas. En el paciente peditrico la palpacin se har con mxima precaucin tratando de ser cortes y carioso, si ste est consciente, inicialmente no palparemos profundamente para no aumentar el estado ansioso del nio. En la embarazada palpar buscando integridad uterina. Tacto rectal : sangre en el recto debe suponer una lesin penetrante en el colon. Igualmente el tacto informa sobre el tono del esfnter, que informa a su vez sobre la integridad de la espinal, la posicin de la prstata, que puede sealar una lesin uretral, y el dedo puede palpar fragmentos seos intraabdominales o que comprimen extrnsecamente el recto. Tacto vaginal : laceraciones de vagina pueden ocurrir directamente por heridas penetrantes o por fragmentos de huesos fracturados. El sangramiento vaginal deber evaluarse de acuerdo a la existencia o no de embarazo. Radiologa. La radiologa simple, que debe practicarse a todo paciente politraumatizado, compromete radiografa lateral de columna cervical, radiografa de pelvis. Aire subdiafragmtico o aire extraabdominal en el retroperitoneo, sealan lesin visceral y requieren urgente laparotoma. Radiologa contrastada con gastrografin, es utilizada para el diagnstico de lesiones duodenales. Pielografa endovenosa puede utilizarse en el box de recuperacin junto con la placa simple de abdomen mediante la inyeccin de un bolo de medio de contraste yodado (2 ml/k de peso, hasta n mximo de 100 ml) y permite evaluar la funcin renal y al mismo tiempo descartar lesiones traumticas renales o del sistema excretor. Ecotomografa. La mayor facilidad con que se dispone de este examen y la menor complejidad para que su realizacin permiten su utilizacin en el paciente con duda diagnstica. Puede demostrar la presencia de lquido intraperitoneal y precisar lesiones parenquimatosas o hematomas de los rganos slidos. Est limitado por el leo o la presencia de aire intraperitoneal. Tomografa axial computarizada (TAC). Este examen, que requiere de mayor complejidad y tiempo para su ejecucin, tiene el valor de precisar en mejor forma las lesiones traumticas, pero requiere de pacientes estables, conscientes y que puedan recibir medio de contraste oral y endovenoso. Es un examen de alto costo

y requiere de 45 a 60 minutos para completar el estudio. En general se acepta, que es un buen elemento complementario para el diagnstico en el paciente que se ha decidido una conducta expectante o el tratamiento no quirrgico, pro no tiene indicacin en la evaluacin primaria del paciente con trauma abdominal. Lavado peritoneal percutaneo. Este procedimiento es fundamental en los casos en que una laparotoma urgente es difcil de decidir en un paciente politraumatizado con compromiso abdominal, porque el examen fsico no es concluyente. Indicaciones: a.- Cuando las facturas costales, de pelvis o columna lumbar dificultan la interpretacin del examen abdominal. b.- Cuando el examen abdominal no es confiable (TEC, intoxicaciones o paraplejia). c.- Cuando el examen abdominal es impracticable (paciente anestesiado por lesiones extraabdominales o exmenes radiolgicos lentos, como angiografa). d.- Cuando existe una hipotensin no explicada o cada del hematocrito sin sangramiento visible. El lavado peritoneal percutneo (LPP) es un procedimiento operatorio que significa alterar el examen fsico posterior del paciente, de manera que debe ser practicado por el cirujano tratante. Si el paciente es transferido a otro centro, debe enviarse con el fluido obtenido. Debe adems considerarse que es un procedimiento con baja incidencia de complicaciones, pero que al existir, obligan a extremar el cuidado de la tcnica, que debe ser efectuada por cirujanos experimentados. La contradiccin del LPP es la evidencia de una indicacin de laparotoma exploradora. Contraindicaciones relativas pueden considerarse la existencia de operaciones abdominales previas, obesidad mrbida, cirrosis avanzada, coagulopata y embarazo avanzado. Tecnica del lavado peritoneal percutneo. Previo al procedimiento deben descomprimirse el estmago y vejiga mediante sonda nasogstrica y sonda Foley, respectivamente. Preferimos la tcnica con visualizacin directa del peritoneo que evita lesiones iatrognicas.

Incisin de 1 cm de longitud previa infiltracin con anestesia local en la lnea media de 1 cm por debajo del ombligo. Hemostasia cuidadosa y diseccin hasta el peritoneo, el que se expone y tracciona con dos pinzas. Se introduce catter de dilisis hacia la pelvis menor. Si hay aspiracin de mas de 10 ml de sangre o contenido intestinal franco, el examen se detiene y se considera como reultado positivo. Si no sucede esta alternativa, se infunde a travs de catter 1 litro de suero fisiolgico tibio (o 15 ml/k en los nios). Luego de 15 minutos, tiempo en que se difunde el suero en la cavidad abdominal (se puede ayudar mediante movimientos suaves de lateralizacin) se recupera por lo menos el 75% del fluido por xifonaje y se enva al laboratorio. El LPP es positivo cuando: 1.- Aspiracin de ms de 10 ml de sangre o contenido intestinal. 2.- Glbulos Rojos > de 100.000 por mm3 Glbulos blancos > de 500 por mm3. 3.- Amilasas: elevadas sobre 175 UI/I (actualmente controvertido). 4.- Bilis confirmada bioqumicamente. Pueden existir resultados falsos negativos entre el 2% y 5% de los casos, en lesiones aisladas de pncreas, duodeno y diafragma. El procedimiento puede repetirse y su exactitud se estima en un 95% de los casos. Laparoscopia diagnstica. Si bien el LPP tiene una gran utilidad y sensibilidad para demostrar la presencia de hemoperitoneo, la experiencia ha demostrado que no todos los lavados positivos requieren de una intervencin quirrgica; las cifras de laparotomas innecesarias fluctan entre el 15% y 20%. La mayora de estos pacientes corresponden a lesiones que han dejado de sangrar en el momento de la intervencin, incidencia que no se ha modificado a pesar de la utilizacin de la TAC complementaria. La laparoscopia diagnstica ha sido propuesta como una excelente alternativa diagnstica y eventualmente teraputica en el trauma abdominal cerrado y penetrante con resultados altamente satisfactorios y prometedores, aun cuando no existe unanimidad para usarla como mtodo rutinario, especialmente en relacin al costo del procedimiento. En todo caso, las publicaciones sealan que permite disminuir la cantidad de laparotomas innecesarias y sera una excelente modalidad de exploracin de las lesiones del abdomen, especialmente en la porcin intratorcica y el diafragma. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.-Alteracion de la perfusin de los tejidos en relacin con la prdida de sangre. 2.-Dficit de volmen de lquido en relacin con la prdida de sangre y el tercer espacio. 3.-Dolor abdominal relacionado con la lesin hstica. 4.-Ansiedad y temor en relacin con el desconocimiento de los resultados quirrgicos. 5.-Elevado riesgo de infeccin relacionado con la contaminacin fecal de la cavidad abdominal. 6.- Dao en la integridad de la piel por lesiones penetrantes. 7.-Riesgo de alteracin de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con trauma abdominal (disminucin del gasto cardaco y prdida de volmen sanguneo). 8.- Riesgo de evisceracin relacionado con traumatismo abdominal abierto. 9.-Riesgo vital asociado PCR, estallido heptico, shock hipovolmico CONCLUSIN Los accidentes de trnsito, las agresiones y todo tipo de violencias han aumentado en este ltimo tiempo, esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde los accidentes de trnsito causan mltiples vctimas diariamente y en que las agresiones fsicas son realizadas con armas, cada vez, de mayor poder de destruccin. Esto ha influido en el incremento de los traumas abdominales, afectando rganos importantes de la cavidad abdominal, tal como el bazo, hgado, estmago, duodeno, etc., comprometiendo as, en muchos casos, la vida de las personas, dependiendo de la gravedad de la lesin. Por lo anterior se ha hecho necesario la puesta en juego de nuevas y ms sofisticadas tcnicas diagnsticas, que han permitido detectar en forma ms rpida y exacta todo tipo de lesiones. As tambin se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prcticas de tratamiento, siendo muy importante el manejo pre-hospitalario, proporcionado, por ejemplo por el SAMU, que ha permitido mejorar la evolucin de los pacientes. Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol esencial la enfermera. La enfermera en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo especfico de

conocimientos y destrezas especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes, complejas y rpidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma, como miembro clave del equipo, y son un eslabn entre el equipo de trauma, el paciente y la familia. A pesar de todos los avances en diagnstico y tratamiento de los pacientes traumatizados, que ayudan a una exhaustiva valoracin, manejo ms adecuado y a la disminucin de complicaciones mayores como shock sptico o hipovolmico, las cifras an indican que los traumas siguen siendo un problema importante; lo anterior se ve favorecido por problemas de ndole econmico, es as como en algunos hospitales no se utiliza la tecnologa avanzada por ser estos de alto costo. BIBLIOGRAFIA 1.- Trauma la Primera Hora. Editorial Mediterrneo Autores: Dr. Mario Uribe, Dr. Carlos Carvajal, Dra. Silvia Cavallieri 2.- Cuidados Intensivos del Paciente Politraumatizado 1996. Dr. Flix Munoz Canto, Dr. Juan A. Gmez Rub. Editorial Antrtica S.A Santiago de Chile. 3.- Principios y Prctica de la Enfermera Mdico Quirrgica, Beare Myers 2 Edicin, v2. Mosby / Doyma Libros. Impreso en Espaa-Barcelona 1998. 4.- Manual de urgencias Mdicas, editorial Mediterrneo 2 Edicin. Autor Lorenzo Cubillos 5.- Tratamiento Inicial del Traumatizado, DF. Mxico Manual Moderno 1979. Autor: Charles F. Frei. 6.- Normas Tcnicas de Atencin Mdica Hospital del Trabajador, ACHS Santiago 1994, tercera edicin.

ESQUEMAS

MANEJO DE TRAUMATISMO ABDOMINAL HOSPITAL HIGUERAS DE TALCAHUANO OBSERVACION ARMA BLANCA VALORACION LAPAROTOMIA TRAUMA ABIERTO ARMA DE FUEGO LAPAROTOMIA HEMOPERITONEO(+) LAPAROTOMIA TRAUMA CERRADO VALORACION RADIOGRAFIA HEMOPERITONEO(-) OBSERVACION ECOGRAFICA MANEJO DE TRAUMATISMO ABDOMINAL HOSPITAL CLINICO REGIONAL OBSERVACION ARMA BLANCA VALORACION LAPAROTOMIA TRAUMA ABIERTO ARMA DE FUEGO LAPAROTOMIA HEMOPERITONEO(+) LAPAROTOMIA TRAUMA CERRADO VALORACION RADIOGRAFIA HEMOPERITONEO(-) OBSERVACION ECOGRAFICA En caso de injuria peritoneal , se recomienda realizar lavado peritoneal diagnstico, mtodo diagnstico ms econmico y certero que otros, aunque menos utilizado.

MANEJO GENERAL TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO i)SIN EVIDENCIAS EXPLORACION DE COMPLICACIONES HERIDA b) ANAMNESIS H (-) OBSERVACIN O S g)HERIDA POR ARMA c) EX.FISICO P BLANCA (+) j) L.P.D I T A a)T.A.A L e) RESUCITACION f) EVALUACION COMPL I -Via area perm. ABDOMINAL EVIDENTE Z -Aporte volmen A - Sonda vesical (+) C -Sonda nasogstrica I -Monit.signos vitales O -Antibiticos N -Profilaxis antitetanica d)EXS.LABORATORIO - Clasificacin. Grupo RH - Hemograma. - Uremia y Glicemia. k) HERIDA POR BALA l) LAPAROTOMIA

- Sedimento de Orina. - G.S.A - P. de coagulacin - Amilasemia. - Alcoholemia. - Rx. Trax. - Rx. Abdomen simple MANEJO GENERAL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO g)COMPL. EVIDENTE n) LAPAROTOMIA b) ANAMNESIS H h)COMPL. DUDOSA O S i) POSITIVO LPD c) EX.FISICO P SEC I LPD j) DUDOSO T A k) NEGATIVO a)T.A.A L e) RESUCITACION f) EVALUACION I -Via area perm. ABDOMINAL Z -Aporte volmen A - Sonda vesical C -Sonda nasogstrica l)SIN EVIDENCIAS I -Monit.signos vitales DE COMPL.

O -Antibiticos N -Profilaxis antitetanica OBSERVACION ALTA d)EXS.LABORATORIO - Clasificacin. Grupo RH - Hemograma. - Uremia y Glicemia. m)SOSPECHA HEMATOMA TAC - Sedimento de Orina. RETROPERITONEAL ABDOMINAL - G.S.A - P. de coagulacin - Amilasemia. - Alcoholemia. - Rx. Trax. - Rx. Abdomen simple No olvidar que bien sea traumatismo abdominal abierto o cerrado, se deben tomar exmenes de rutina como grupo y RH, por posible transfusin y prevencin de shok hipovolmico.

Se define hidratacin como el procedimiento mediante el cual se administran al organismo, por diferentes vas, soluciones ideales para mantener la homeostasis, prevenir o corregir la deshidratacin.

La alta incidencia de enfermedad diarreica ocasiona gran demanda de atencin en los servicios de salud, por ello la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1978 dise el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED), dentro del cual est incluida la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO), con el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO).

Se puede definir la TRO como la administracin de lquidos para prevenir o corregir la deshidratacin causada por diarrea.

La TRO la utilizamos para prevenir y corregir el estado de deshidratacin con la solucin de sales de rehidratacin oral y otros lquidos disponibles en el hogar, manteniendo la alimentacin durante la fase aguda y de convalecencia de la enfermedad, para limitar la prdida de peso, evitar la desnutricin y el dao celular.

Los trastornos ms frecuentes producidos por las prdidas de los lquidos estn representados por la deshidratacin. Ella puede ser causada por: 1) Prdida de lquido. 2) Disminucin de la ingesta. 3) Paso de lquidos a espacios fisiolgicamente inactivos.

Evaluacin de la Deshidratacin en el Nio con Diarrea

de

Situacin A: Hay prdidas de lquidos pero an no hay signos ni sntomas deshidratacin. Situacin B: Hay uno o ms signos de deshidratacin, pero ninguno de

gravedad. Situacin C: Hay signos de deshidratacin grave. Tipos de Deshidratacin Segn las alteraciones del sodio

Isonatrmica o Isotnica: Las concentraciones de sodio srico se encuentran entre 130 y 150 mEq/lt con una osmolaridad plasmtica de 300 mOsm/lt y se considera que estos pacientes pierden de 7 a11 mEq/kg/da de sodio. Hiponatrmica o Hipotnica: La concentracin srica de sodio se encuentra por debajo de 130 mEq/lt con una osmolaridad plasmtica de 280 mOsm/lt y las prdidas se consideran entre 10 y 14 mEq/kg/da. Hipernatrmica o Hipertnica: La concentracin srica de sodio se encuentra por encima de 150 mEq/lt y la osmolaridad plasmtica es mayor de 310 mOsm/lt y las prdidas de sodio estn entre 2 y 5 mEq/kg/da.

Evaluacin del Estado de Hidratacin y Decisin del Plan de Tratamiento

De acuerdo a la evaluacin del estado de hidratacin se pueden presentar tres situaciones: A) hidratado, B) deshidratado y C) deshidratado grave, los cuales pueden recibir tres planes de tratamiento llamados A, B y C.

Pregunte Sed Observe Aspecto Ojos Como bebe? Explore Signo del pliegue

A Normal

B Mas de lo normal

C Bebe mal o no puede beber Letargia Muy hundidos Bebe mal o no puede beber Desaparece muy lentamente, > 2 Si tiene dos mas signos, tiene deshidratacin grave Plan C*

Alerta Normales Bebe bien

Intranquilo, Irritable Hundidos Bebe vidamente, con sed Desaparece lentamente Si tiene dos o mas signos, tiene algn grado de deshidratacin Plan B

Desaparece rpidamente No tiene signos de Deshidratacin

Decida Tratar Plan A

* Tratamiento endovenoso con Solucin Polielectroltica 90 o Ringer lactato o Solucin fisiolgica 0,9%

Indicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral

Prevenir la deshidratacin, con el suministro de SRO desde el inicio de la diarrea, reponiendo las prdidas de agua y de electrolitos. Tratar la deshidratacin leve o moderada, con el suministro de SRO durante 3 a 4 horas reponiendo las prdidas acumuladas de agua y electrolitos. Tratar la deshidratacin grave, con rehidratacin intravenosa por 3 horas complementada con 2 o 3 horas de terapia de rehidratacin oral (TRO).

Ventajas de la Terapia de Rehidratacin Oral (El 95 % de los pacientes deshidratados por diarrea, pueden hidratarse con TRO). y y y Participacin activa de la madre en el tratamiento del nio. Disminuye la tasa de letalidad intrahospitalaria por diarrea, entre un 40 a un 50 %. Disminuye un 60 % las admisiones hospitalarias, reduciendo los costos hospitalarios hasta un 80 %.

y y y y

Disminuye la mortalidad por diarrea y el nmero de visitas del nio al hospital. Al mejorar el manejo de la hidratacin y la alimentacin del nio con diarrea, se evita la desnutricin, que generalmente acompaa a estos casos. Es un procedimiento sencillo, fcil de aplicar, por lo que cualquier persona puede ser entrenada para su uso. Es econmica, pues el costo de un sobre esta alrededor de un dlar USA, en comparacin con el tratamiento intravenoso, el cual es ms costoso y necesita de personal entrenado para su aplicacin.

Tratamiento de la Deshidratacin

Plan A: Enfermedad diarreica aguda inicial sin signos o sntomas de deshidratacin Aumentar la ingesta de lquidos. Mantener la lactancia materna. Debe hacerse en el hogar con los lquidos disponibles, SRO, a la cantidad estimada, < de 1 ao 50 a100 ml ( o taza ) despus de cada evacuacin lquida, 100 a 200 ml ( o 1 taza ) en > de 1 ao y en nios mayores o adultos, todo lo que desee tomar. De forma prctica se le d onza/kg de peso, despus de cada evacuacin lquida. Suministrar alimentos fciles de digerir, de conseguir y culturalmente aceptables en pequeas mas cantidades frecuentemente tales como arroz, papas, fideos, zanahoria, ocumo, auyama, ame, apio y debe agregarse aceite vegetal. Frutas que contengan potasio como el cambur, pltano, agua de coco y otras como manzanas y guayaba, carnes de pollo, pescado, huevos. No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes. Se debe continuar la ingesta de leche a la concentracin normal en pequeas cantidades y ms frecuente. Ensear a la madre a reconocer los signos de deshidratacin.

Cuando consultar?

Cuando el paciente no mejora en 2 das.

Cuando presenta:

1.

Evacuaciones lquidas muy abundantes y

frecuentes 2. 3. 4. 5. 6. Sangre en las heces Vmitos a repeticin, ms de 4 en una hora Signos de deshidratacin, como sed intensa Come o bebe poco Fiebre muy alta, ms de 39 C

Avances en Rehidratacin Oral

Como la SRO no ha resuelto la duracin ni la intensidad de la diarrea, se hace necesario pensar que otros transportadores pudieran ser introducidos en el intestino, sin modificar la carga osmtica y facilitando la absorcin. Por sta razn se han hecho trabajos utilizando alimentos como maz, sorgo, arroz, papas, trigo como fuente de carbohidratos y se concluye que SRO con base de alimentos debe ser ms usada en pases en desarrollo porque es ms adaptable a las costumbres y ms efectiva en reducir el nmero de evacuaciones. El arroz se utiliza: 50 - 60 gr de harina de arroz disuelto en 1 litro de agua, se lleva al fuego y por la evaporacin el cereal se mezcla con el agua y, se mueve constantemente hasta que aparezcan burbujas (6 - 7 min), luego se retira de la candela y se le agregan las sales. Para la papa se usan 200 gr, hervida en forma de pur en un litro de agua y luego se le agregan las sales. Recientemente se ha estudiado la utilidad de componentes solubles de ZINC, en una solucin de rehidratacin oral, como agente antioxidante, en los nios con diarrea. Disminuye el dao oxidativo producido por los radicales libres, incluyendo el oxido ntrico, responsables de ciertos tipos de diarrea y malabsorcin intestinal. Disminuy 39% la frecuencia de las evacuaciones, cuando se inici en los 3 primeros das de la enfermedad.

Cuando se administr despus del 3er. da, redujo la frecuencia de evacuaciones en 21%. Redujo en 21% el nmero de das, con evacuaciones diarreicas. La dosis a administrar es de 20 mg/da o 3 mg/kg/da. Tambin se ha involucrado al Zinc, como posible elemento para reducir los episodios de neumona.

Desde hace mucho tiempo se ha recomendado el uso de agentes bioteraputicos en el tratamiento de las diarreas. El Lactobacillo tiene la habilidad de colonizar el intestino delgado y competir exitosamente con las bacterias patgenas, al adherirse a la membrana apical, adems disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulacin y reduce la duracin de los episodios de diarrea.

Soluciones con saboreadores: En Mxico, existen en el mercado SRO con sabor a frutas y la misma composicin del suero oral recomendado por la OMS, para diluir en un litro, y son tan eficaces para tratar los nios deshidratados como el suero oral recomendado por la OMS.

Frmulas Futuras

q q q q q

SRO con contenido de sodio y glucosa de 0.5. SRO con polvo de arroz o avena. Lactobacillos vivos o muertos. SRO con fibras solubles o con carbohidratos no absorbibles SRO con sales de Zinc.

Ventajas de Solucin Oral ms Cereal

Los lquidos proveen agua, sal, glucosa, protenas y aminocidos derivados de la digestin del almidn del cereal, los cuales efectivamente promueven la absorcin del agua y electrolitos. Estos fludos son tan efectivos como la SRO ms azcar y quizs an ms eficientes, promoviendo la reduccin del volumen de las heces y acortando la duracin de la diarrea, a pesar de que la magnitud de esto requiere ms investigacin. Hay menos riesgo de hipertonicidad peligrosa que con la SRO + azcar ya que el almidn del cereal cocinado contribuye a una muy baja osmolaridad. Se asegura el aporte completo de sodio, al dar cantidades adecuadas de fludos, esto previene la prdida urinaria y fecal de potasio ( lo cul ocurrira si las prdidas de sodio no son repuestas), con hipovolemia y la consecuente excrecin de potasio por estmulo de la aldosterona Los fludos proveen almidn, protenas y sodio al mismo tiempo, asegurando una absorcin ptima de agua y sodio, incluso cuando no se ingieren ms alimentos.

Plan B: Se utiliza cuando hay enfermedad diarreica aguda con algn grado de deshidratacin, el mismo debe realizarse en un centro de salud con la colaboracin de la madre. Ensear a la madre como preparar y dar el suero oral. Exclusivamente con SRO en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla. Si el nio mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratacin. Evaluar al nio frecuentemente, cada hora, hasta que est completamente hidratado. Tomar las decisiones oportunas, adoptando el tratamiento adecuado, por ejemplo si el nio no puede rehidratarse por va oral, el uso de gastroclisis. Al completarse la hidratacin, continuar con el plan A, en el hogar Si el nio vomita durante la rehidratacin, esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratacin ms lentamente. Si los vmitos continan puede utilizarse la sonda nasogstrica para continuar con la rehidratacin con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentndola cada 15 min. nunca deben usarse antiemticos. Si el nio no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratacin empeoran se puede pasar al plan C.

Rehidratacin con sonda nasogstrica ( Gastroclisis ): La SNG, tamao 6 a 8 mm para nios y 12 a 18 mm para adultos, debe colocarse con el paciente boca arriba, la cabeza ligeramente levantada, los adultos y nios mayores sentados. Se mide el largo que se va a introducir, colocando el extremo distal a nivel del ombligo, luego se estira la sonda hasta detrs de la oreja y luego a la punta de la nariz, se marca con un pedazo de cinta adhesiva y se hace llegar al estomago, lubricndola con solucin salina, se pasa por la fosa nasal. La sonda se conecta a una botella de solucin llena de suero de rehidratacin oral, conectado a un equipo de venoclisis y se pasa el SRO a razn de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora

Tcnica para rehidratacin con Sonda Nasogstrica.

Contraindicaciones de la Rehidratacin Oral

Vmitos incontrolables. Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma) Prdidas mayores de 10 ml/kg/hora, a pesar de que tolere la VO. Shock. Ileo paraltico. Lesiones en mucosa bucal. Septicemia. Convulsiones Dificultad respiratoria acentuada.

La hidratacin oral es eficaz en ms del 90 % de casos de nios con deshidratacin causada por diarrea.

Indicaciones para el tratamiento Endovenoso:

En el paciente deshidratado, en caso de persistir las prdidas gastrointestinales sin un reemplazo hdrico adecuado u oportuno, se puede desarrollar una insuficiencia circulatoria o shock hipovolmico. Se presenta shock hipovolmico cuando hay un estado insuficiente de la perfusin orgnica, resultando en una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos con compromiso del metabolismo celular. Es bsico en el manejo de la insuficiencia circulatoria por deshidratacin en pediatra, entender que el shock no es sinnimo de hipotensin, y que la efectividad de los mecanismos compensatorios en la hipovolemia progresiva, pueden conservar la tensin arterial en un nivel normal aunque la prdida de volemia sea de hasta un 40%. Este mecanismo compensatorio se logra por taquicardia, vasoconstriccin perifrica y esplcnica, producto del aumento de la resistencia vascular sistmica mediado por el sistema simptico y la liberacin de catecolaminas. As en las etapas tempranas del shock van a estar presentes los signos clnicos de vasoconstriccin dados por prolongacin del llenado capilar, palidez, hipotermia distal, taquipnea y taquicardia. Una vez sobrepasados los mecanismos compensatorios,

con prdida de volemia mayor al 40%, se asocian la hipotensin arterial y los signos de hipoperfusin manifestados fundamentalmente a nivel cerebral como alteracin del estado de conciencia y a nivel renal con oliguria (volumen urinario menor de 1ml/kg/hora). Este mecanismo es bsico entenderlo puesto que tiene implicaciones teraputicas, permitiendo un tratamiento precoz de la insuficiencia circulatoria, y as tratar de disminuir las graves consecuencias de un tratamiento tardo del shock que determine la falla de mltiples rganos. En presencia de un nio con signos de deshidratacin, a los cuales se asocian alteracin del llenado capilar, taquipnea, taquicardia severa, disminucin del estado de conciencia, respiracin acidtica y ausencia de orina en las ultimas 4 horas, debe procederse a la expansin del volumen intravascular en el menor tiempo posible. El volumen a utilizar corresponde al 25% de la volemia (20ml/kg), suministrado con tanta rapidez como se pueda. Este volumen puede repetirse, hasta reestablecer la perfusin sangunea lo cual se manifiesta con mejora del estado de conciencia, presencia de diuresis y la normalizacin de las variables hemodinmicas del paciente. El volumen mximo total a administrar en la fase de expansin es de 80ml/Kg, posterior a lo cual y en caso de no obtener mejora, deben plantearse otros diagnsticos asociados, como la presencia de compromiso cardaco, sepsis, o insuficiencia renal y se hace necesario un monitoreo hemodinmico invasivo y el uso de medidas teraputicas como inotrpicos, vasodilatadores o vasopresores en infusin continua, medidas que son competencia de las unidades de cuidados intensivos. Las soluciones a usar en el tratamiento del shock, deben ser en todos los casos isotnicas con el plasma, para garantizar una mayor permanencia en el medio intravascular. Para tal fin se utiliza de eleccin solucin Ringer Lactato con las excepciones de recin nacidos y en pacientes con insuficiencia heptica en los que debe emplearse solucin 0.9%. Con respecto al uso de coloides en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria, est comprobado su mayor permanencia en el medio intravascular (12 a 14 horas) al compararse con las soluciones cristaloides (45 minutos), determinando una expansin del volumen intravascular ms efectiva y duradera, disminuyendo as la formacin de edema intersticial. Por tal motivo se acepta en la actualidad, que de ser necesario una tercera o cuarta expansin a 20ml/kg, estas deben realizarse en la medida de lo posible, con coloides sintticos o albmina al 5% en solucin fisiolgica. Una vez restituida la volemia, y superada la insuficiencia circulatoria, debe calcularse en el paciente una deshidratacin con dficit al 10%.

Deshidratacin grave, con o sin shock

Plan C: Se utilizan soluciones para uso endovenoso como el Ringer lactato, solucin polielectroltica 90 o la solucin salina al 0.9 %. Primera Hora: 50 ml/kg. Segunda Hora: 25 ml/kg ml/kg Tercera Hora: 25

Se utiliza el volumen de 100 ml/kg/3 horas, en nios y adultos. El volumen total y la velocidad de infusin depender de la respuesta de cada paciente. Al concluir estas 3 horas se pasa al plan B para terminar de rehidratar al paciente, por tres horas mas. El suero oral se puede iniciar a las dos horas de tratamiento EV al mejorar el estado de conciencia, cuando el paciente pueda beber. Al rehidratarse totalmente se pasa al plan A. En algunas ocasiones no es posible tomar una vena, en estos casos puede utilizarse una va central como la vena femoral o la va intrasea, mientras esto se realiza debe administrar al paciente suero oral a travs de sonda nasogstrica (gastroclisis) o con inyectadora con un volumen de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora. Durante el plan C deben evaluarse cada media o cada hora los signos de deshidratacin, la cantidad y frecuencia de las evacuaciones, el gasto urinario, el pulso radial, el nivel de conciencia, la habilidad para beber.

El nio con deshidratacin grave o con alguna complicacin que impida la hidratacin por va oral debe hospitalizarse. En la figura No. 5 se establece un algoritmo para tratar los enfermos que requieran la va intravenosa. Deber utilizarse un equipo para medir volmenes para infusiones intravenosas, estriles, desechables y libres de sustancias pirgenas. Los volmenes recomendados pueden incrementarse o reducirse de acuerdo a la respuesta clnica del nio

Plan C: Tratar rpidamente la deshidratacin grave. y


Comiece E.V. inmediatamente. Intente administrar suero oral mientras se consigue iniciar E.V. Administrar Ringer Lactato o solucin polielectroltica 90 si no est disponible solucin salina, segn esquema siguiente:

SI PRIMERA HORA

50 ml/Kg SEGUNDA HORA

25 ml/Kg TERCERA HORA

25 ml/Kg
Evale el paciente continuamente. Si no est mejorando aumente la velocidad de infusin. Al poder beber (usualmente en 2 a 3 horas), pruebe tolerancia oral, mientras contina E.V. Al completar E.V., evale al paciente para seleccionar Plan A, B o repetir C

Puede administrar lquidos E.V. de inmediato? Refiera inmediatamente Prepare suero oral y ensee como darlo con jeringa en el camino. Puede referir a un lugar cercano? (30 min. de distancia)

SI

NO
Sabe usar sonda nasogstrica?

Comience suero oral por sonda, 20 30 ml/kg/hora por 4 horas, hasta total de 120 ml/kg. Evale al paciente continuamente. Si muestra seales de recuperacin contine el tratamiento Si vomita, o presenta distensin abdominal, dele 5 20 ml/kg/hora. Si no mejora despus de 2 horas, ensele a administrar el suero durante el camino y refiralo para tratamiento E.V. Despus de 4 horas, evale al paciente y seleccione Plan A, B o C

NO
SI

Urgente: Refiera para E.V. o sonda nasogstrica Prepare suero oral y ensee como darlo con jeringa durante el camino SI NO
En los casos de deshidratacin sin shock en que es necesario utilizar la va endovenosa, puede administrarse 25 ml/kg/hora E.V. hasta que desaparezca la condicin que motivo el uso de la va endovenosa. NOTA: Es mejor observar al paciente durante 2 horas, por lo menos, despus de completar hidratacin, y asegurarse que la madre o familiar pueden mantenerlo hidratado con suero oral y pueden alimentarlo.

Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas


INTRODUCCIN La calidad de los resultados de los anlisis clnicos de muestras biolgicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos peditricos y neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta obtencin de la muestra. Igual de importante es su manipulacin, conservacin, transporte y procesado. Una buena metodologa de trabajo por parte del personal de enfermera y el resto del equipo asegura la fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mnimo errores que conllevan el rechazo de las muestras, repeticin de los anlisis y un perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio, aumentando la exposicin del profesional y el gasto econmico. DEFINICIN Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulacin, conservacin y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio. OBJETIVO Tratamiento adecuado de las muestras biolgicas para obtener un resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE SANGRE Introduccin En la prctica clnica la sangre es la muestra biolgica ms solicitada para el anlisis por la gran cantidad de informacin que ofrece sobre la enfermedad. Se estudia de diversos mtodos y distintos objetivos. PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLGICO Y BIOQUMICO Introduccin Las pruebas ms frecuentes que se solicitan para el estudio hematolgico son: y Hemograma o hematimetra: donde se van a cuantificar los diferentes grupos celulares de la sangre (hemates, leucocitos y plaquetas) otros parmetros relacionados con su cantidad, forma y contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio) y Estudio de Coagulacin: que consta, adems de otros parmetros, de tiempo de protrombina (T.P.) que mide la integridad de la va extrnseca del sistema de coagulacin sangunea y el tiempo de tromboplastina activada (APTT) que mide la va intrnseca. y Velocidad de sedimentacin globular (VSG) de la 1 y 2 hora: Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos. El estudio bioqumico de la sangre determina como estn las substancias concentradas en la parte lquida de la sangre (suero)

Material La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plstico, preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con sistema de vaco, estriles y hermticos. En otro tipo de estudios se utilizan lminas portaobjetos de vidrio o plstico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario, parsitos en sangre, biopsia de la medula sea). Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o lquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar. Los ms utilizados son: y EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO) Anticoagulante lquido utilizado principalmente en el estudio de recuento de clulas. y CITRATO DE SODIO Anticoagulante lquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulacin. y HEPARINA Su presentacin puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la heparina con litio es utilizada para estudios bioqumicos y la sdica en recuento celular. y OXALATO Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinacin de alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa. Existen cdigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones comerciales de los tubos. y TAPN ROJO CAPACIDAD 9 cc Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retraccin del cogulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.

TAPN ROJO, MARRN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPN AMARILLO MICROMETODO CAPACACIDAD 500 microlambdas. Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las clulas. Se utiliza para anlisis bioqumico de la sangre.

TAPN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPN VIOLETA MICROMTODO CAPACIDAD 250, 500 microlambdas. Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.

TAPN VERDE O BLANCO Capacidad hasta 4 cc con anticoagulante heparina sdica. Se utiliza para cariotipo.

TAPN NEGRO Capacidad 1 +/- 0,2 ml con anticoagulante citrato, tubo de dos elementos utilizado para VSG.

No confundir con el modelo de tapn negro para pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potsico y fluoruro sdico.

TAPN AZUL Capacidad 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc con anticoagulante citrato de sodio 3.8% se utiliza para estudio de coagulacin.

Normas generales La no consecucin de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no realizacin de una o varias determinaciones. y La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y acompaada de una peticin escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de identificacin o esta es errnea, tambin si no es remitida o llega sin volante al laboratorio. y El tubo debe estar ntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vaco, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante.

El tubo debe ser el indicado para el tipo de anlisis con el aditivo o anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante. Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extrado debe ser suficiente para realizar el anlisis en su totalidad. Para determinar un mayor nmero de parmetros bioqumicos se requiere ms cantidad de sangre. En extracciones peditricas se utilizan microtubos y los analizadores permiten realizar mltiples determinaciones con volmenes pequeos de sangre. La muestra insuficiente debe ser rechazada, pero tambin si se introduce ms cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulacin o hemograma si no se respeta la proporcin sangre anticoagulante La sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener muestras homogneas, nunca agitar enrgicamente. Cumplir las condiciones de preparacin del paciente ya que la ingesta de alimentos altera numerosos parmetros como la concentracin de glucosa, colesterol o cido rico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de los nios el tiempo de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso debido a que el paciente toma alguna medicacin que altera el anlisis o hay alguna variacin biolgica que queremos evitar. Evitar la contaminacin de las muestras. Las muestras contaminadas estn hemodiluidas o presentan substancias que pueden alterar los valores del anlisis. Esto puede ocurrir en diversas situaciones: o Pacientes sometidos a procedimientos teraputicos o diagnsticos antes de realizar la extraccin. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, istopos radiactivos. o Pacientes portadores de catteres perifricos y que reciben una solucin IV y en los que se ha realizado una extraccin en el mismo brazo por encima del catter sin interrumpir la administracin y sin esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo catter sin desechar sangre suficiente para lavar la va. Tambin ocurre con las vas centrales y en reservorios heparinizados. Por ello los estudios de coagulacin no deben extraerse del catter, porque incluso cantidades mnimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se extraigan individualmente mejor que como una parte de la extraccin para varias muestras.

En general y sobre todo con las muestras obtenidas por puncin capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si la sangre est contaminada pueden encontrarse niveles falsos elevados de potasio, fsforo y cido rico. o Puede existir una contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro cuando no se respeta el orden de llenado:  Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere.  Tubos sin aditivos para anlisis del suero.  Tubos con citrato para pruebas de coagulacin.  Tubos con citrato para VSG.  Tubos con EDTA.  Resto de los tubos Transporte adecuado de la muestra. El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se deteriore y sea rechazada o aporte datos errneos. Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su anlisis o conservacin en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas. Otras necesitan refrigerarse inmediatamente despus de la extraccin, por ejemplo la gastrina o actividad de renina. A veces es necesaria la congelacin de la muestra como en la determinacin de ACTH (hormona adenocorticotropa). Hay anlisis como los de las crioglobulinas o el de cido lctico donde la muestra necesita una temperatura de 37 y un transporte rpido al laboratorio. Con la correcta conservacin y rpido transporte de la muestra se evita formacin de amoniaco, gliclisis, degradacin de las protenas, alteracin de las substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados. Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo evitables dependen mas de la tcnica del profesional y de la propia muestra que de los protocolos. Muestra hemolizada. La hemlisis es la ruptura de los hemates que libera hemoglobina y otras substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de la sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o tambin por interferencia ptica o qumica durante la fase analtica. Hay varias causas: o Relacionadas con la extraccin sangunea:  Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G,20G.
o

Se aspira demasiado fuerte durante la extraccin. Desplazar el embolo suavemente.  Se fuerza el paso de la sangre al tubo a travs de la aguja. Es mejor quitar el tapn y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo.  Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma. o Relacionadas con la manipulacin en el laboratorio. La muestra debe centrifugarse antes de que este completamente coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo con gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos bien calibrados. o Relacionados con el paciente: Reaccin antgeno anticuerpo, reaccin postransfusional, anemia hemoltica, enfermedades hepticas. y Muestra coagulada. Debido a una extraccin difcil de larga duracin, por no mezclar la sangre en los tubos adecuadamente o por las caractersticas del paciente. y Muestra con ictericia. La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones pero no se considera error dado que no esta relacionado con la extraccin o el tratamiento de la muestra. y Muestra lipemica . Son las que tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y con una ingesta copiosa de alimentos. Tambin en muestras contaminadas de pacientes sometidos a nutricin parenteral. HEMOCULTIVOS Introduccin El cultivo de sangre es el estudio microbiolgico ms importante y utilizado para la determinacin del agente etiolgico de algunas patologas. En las bacteriemias intermitentes el momento idneo para la obtencin de la muestra es lo mas cerca posible del pico febril y despus de aparecer los sntomas como escalofros. Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el tratamiento antibitico. En caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la endocarditis cualquier momento es adecuado para tomar la muestra.


Material Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de microbiologa son:

Pareja de frascos de uso habitual en adultos y nios grandes. Frasco aerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn azul. Frasco anaerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn rojo.

Frasco nico peditrico volumen del inoculo 1 a 4 cc tapn amarillo. A veces en nios pequeos neonatos, prematuros y lactantes es suficiente con 0.5 cc.

Normas generales y El numero de muestras de sangre depende del cuadro clnico. En general se considera idneo la obtencin de tres hemocultivos seriados aerobio y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre las extracciones. y El volumen de sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un factor importante en la determinacin de microorganismos pero a veces estos sern menores por las caractersticas del paciente porque urge instaurar tratamiento antibitico. Inocularemos el volumen recomendado por el fabricante en cada tipo de frasco. y Mantener asepsia estricta durante todo el proceso para que los resultados sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de venopuncin diferentes implicando a otro profesional sanitario si es necesario para que la tcnica sea lo ms estril posible. y No extraer muestras de Hemocultivos de catteres intravenosos permanentes colocados con anterioridad mas de 48 horas pues existen muchas posibilidades de estn colonizados por bacterias y contaminan la muestra. Se puede obtener la muestra si la extraccin coincide con la insercin del catter con tcnica asptica.

Si se obtiene la muestra con jeringa transferir la sangre a los frascos con la misma aguja de la venopuncin. Diferentes estudios demuestran que el cambio de aguja no disminuye la contaminacin de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental. y Tambin podemos utilizar el sistema de recogida directa por vaco de doble aguja que nos permite la introduccin de la sangre directamente en los frascos y al no existir manipulacin disminuye el riesgo de contaminacin. y Examine los frascos de hemocultivo antes de usarlos por si presentan indicios de deterioro. Deseche aquel frasco en el que se observe turbidez, decoloracin, fugas, tapn hinchado o hundido y en general cualquier alteracin que nos haga sospechar de su buen estado. y Desinfecte el tapn de caucho del bote de hemocultivo con antisptico povidona yodada, dilucin de clorhexidina o alcohol 70 y esperar a que se evapore para evitar la entrada en interior del frasco. No es necesario tapar los frascos con gasas y antisptico pues quedan sellados tras la extraccin de la aguja. y Llenar los frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para que no se produzca hemlisis pero sin demora para evitar que se coagule. y Introducir la sangre atravesando el tapn con la aguja en posicin vertical primero el bote anaerobio y despus el aerobio, de forma que las burbujas de aire queden junto al embolo evitando as su paso al frasco. y Remita la muestra al laboratorio de microbiologa acompaada de un volante debidamente cumplimentado por el facultativo con el nombre del paciente, servicio, fecha y hora de la extraccin, numero de orden de la muestra 1, 2 o 3 y si el paciente ya esta sometido a terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibitico, dosis y hora de la ultima administracin. y Identificar las muestras segn protocolo rotulando los frascos o con etiquetas adhesivas. y Utilizar el espacio disponible para la identificacin evitando escribir sobre el cdigo de barras o taparlo con las etiquetas. Esto impide su lectura y retrasa el procesamiento de la muestra. Adems hay sistemas que disponen de cdigos de barras duplicados adhesivos que se extraen de los frascos y se pegan en las peticiones para relacionarlas y que no haya confusin. y Enviar al laboratorio de microbiologa lo antes posible para su procesamiento y cada vez que se obtiene una muestra. Si no se pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar las otras tomas seriadas proteger de la luz pues la deteccin de microorganismos en algunos casos es por fluorescencia y podra falsear los resultados. Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-38C. GASOMETRA ARTERIAL Introduccin
y

Este anlisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones prefijadas de parmetros sanguneos y gases presentes en sangre arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado respiratorio del paciente as como el estado de los rganos reguladores del organismo como los pulmones o los riones y el equilibrio cido-base. Los parmetros que se miden normalmente son pH, presin de O2, presin de CO2, concentracin de ion bicarbonato, saturacin de O2 y exceso de bases. El correcto tratamiento de la muestra y la consecucin de unos resultados fiables son de suma importancia ya que los limites tolerados fisiolgicamente son muy estrechos y cualquier desviacin debe ser corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa. Material El material de eleccin es el vidrio o cualquier estructura similar que impide la difusin de gases a travs de la jeringa. En neonatos, prematuros, lactantes y nios muy pequeos se utilizan mas los capilares de vidrio. El anticoagulante mas utilizado es la heparina sdica ya que el oxalato tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con una cantidad mnima de heparina sdica se anticoagula proporcionalmente un mayor volumen de sangre con un mnimo efecto sobre los resultados de la gasometra, pero su exceso puede acidificar en gran medida la muestra y aumentar el pH. Este problema se corrige con jeringas de polmero plstico con aguja 22G, capacidad para 3 cc de sangre y como conservante 200 UI de heparina de litio en polvo. Estas jeringas estn disponibles en la mayora de los servicios hospitalarios y por ello las extracciones en jeringas de plstico estndar deben ser desechadas ya que tienen que prepararse con 0.1 cc de heparina sdica y esta operacin es delicada. La excesiva dilucin y la difusin de gases a travs de la jeringa altera substancialmente los valores de la gasometra.

Normas generales y Enviar la muestra correctamente identificada acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn el protocolo y especificando en que condiciones se haya el paciente en el momento de la extraccin: basal,

y y

oxigenoterapia, ventilacin mecnica, tipo y concentracin de O2 administrada. La presencia de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los resultados siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avera del gasmetro. Si la muestra recin extrada con jeringa contiene aire hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar hermticamente cerrada con un tapn eliminando la aguja. Cuanto ms pequeas son las burbujas mayor ser la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia, ms rpido vara la presin de O2. Durante la extraccin es importante dejar que el pulso contribuya al llenado de la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia de aire. Para purgar la jeringa colquela en posicin vertical y golpela suavemente con el dedo empujando el embolo expulsando el aire y un poco de sangre que puede retirar con una gasa. Si la muestra se recoge con capilar heparinizado y contiene aire, este y la heparina sobrante sern desplazados al exterior por la sangre y despus se sellaran ambos extremos. Ha de admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador de gases ya que desde los primeros momentos de la extraccin el aumento de unos valores y la disminucin de otros es inevitable. A esto debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados si las muestras no han sido conservadas a temperatura optima y transportadas convenientemente. Remita inmediatamente la muestra coordinando con el laboratorio para que no coincida el envo con el momento de la calibracin. La muestra obtenida en jeringa debe ser enviada para su anlisis antes de 15 minutos despus de su obtencin si va a permanecer a temperatura ambiente. A partir de 27 C los cambios en el pH son ostensibles. Si la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser inmediato a temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos con material tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos ndice y pulgar. Hay factores que se relacionan con el paciente que pueden causar resultados errneos en la medicin de gases. o Si no registramos o tenemos en cuenta las condiciones en que la muestra ha sido obtenida: cuando el nio se acaba de despertar o esta llorando, en cuyo caso hiperventila. o Cuando el paciente hipoventila o esta mal oxigenado porque ha dejado de recibir aporte de O2 por accidente, inmediatamente despus de la aspiracin de secreciones o durante el destete del respirador.

Cuando cambian las condiciones del paciente y esto no se refleja en la peticin: 20-30 minutos tras el inicio de la oxigenoterapia o un cambio en la concentracin de O2 y tras un cambio de parmetros de la ventilacin asistida. y En nios muy pequeos, neonatos, prematuros y lactantes donde se obtiene una muestra de sangre capilar del taln este debe calentarse para que se arterialice la sangre. Es necesario tenerlo en cuenta porque los valores de gasometra pueden diferir de las muestras de sangre arterial de nios mayores. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA Introduccin La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su anlisis aporta mucha informacin de forma rpida y econmica. Su obtencin es relativamente fcil, lo que hace que sea una prueba fundamental al alcance de cualquier servicio sanitario y est muy extendida. El estudio de la orina es muy til en el diagnstico de la enfermedad renal y del tracto urinario y en la deteccin de enfermedades metablicas o sistmicas no relacionadas directamente con el sistema urinario. Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos objetivos: Exmenes sistemticos de sustancias anormales y de sedimento, con tiras reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y anlisis de orina 12-24 horas. Adems al ser una biopsia lquida de los tejidos del tracto urinario nos aporta datos anatomopatolgicos.
o

ANLISIS SISTEMTICO DE ORINA Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen macroscpico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos oriente sobre su composicin y alteracin. Esto se complementa con el anlisis sistemtico de orina, sustancias anormales y sedimento de orina, que consiste en la medicin por mtodos fsicos y qumicos de diferentes parmetros para diagnosticar la presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras enfermedades generales que producen metabolitos en orina. Tambin para evaluar la funcin renal de las diferentes hormonas y situacin de la regulacin homeostsica. La orina normalmente est compuesta por urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la presencia de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos, cetonas, nitritos, protenas y densidad alta de solutos que determinan diversas alteraciones. El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros, cristales, grasas,

hemates, leucocitos, clulas epiteliales, clulas tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patolgico. Material y Envase de plstico irrompible, boca ancha, seco, limpio o estril, hermtico con tapn de rosca, capacidad 50 cc o tubos de boca estrecha capacidad 10 cc.

Tiras reactivas para anlisis de orina. Este mtodo nos permite un anlisis de algunos componentes de la orina rpido, sencillo y econmico a veces previo a otros ms especficos. Consiste en unas tiras reactivas que se sumergen en la orina y producen una reaccin qumica colorimtrica que describe la alteracin de las diferentes substancias. A veces es suficiente con unas gotas de orina y es ideal cuando la muestra es escasa. Este sistema tiene una fiabilidad del 99% a la hora de rastrear hemates, nitritos, aumento de la densidad, pH, glucosa, protenas, bilirrubina, hemoglobina y cuerpos cetnicos. Los leucocitos se leen a los dos minutos de iniciada la prueba.

Normas generales y El recipiente de la muestra deber ir debidamente identificado y acompaado de la peticin rellenada por el facultativo. y Las muestras deben estar libres de contaminacin fecal o de papel higinico. Si hay posibilidad de contaminacin con secrecin vaginal o menstruacin puede ser necesario taponar la vagina o posponer la prueba. La contaminacin por bacterias alcaliniza la orina y provoca turbidez y

cambios de color y olor. Tener en cuenta que hay medicamentos como la rifampicina que modifican el color y olor de la orina y esto no debe ser tomado como anormal. y El volumen de orina necesario depende del numero de pruebas que se van a realizar en el laboratorio. En general bastan 2 cc en nios pequeos pero es recomendable obtener un volumen superior a 15 cc. Si el volumen es inferior se puede hacer un examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10 cc ya se puede centrifugar para estudiar el sedimento. y En general una orina mas concentrada es preferible a una mas diluida para el anlisis, por tanto si el anlisis no es urgente la primera orina de la maana es la mas adecuada ya que el paciente no ha bebido agua durante las horas del sueo. y Si la orina se recoge por miccin espontnea desechar el primer chorro y recoger la orina intermedia. Para recoger muestras de lactantes, neonatos, prematuros y nios pequeos que no controlan sus esfnteres se dispone de bolsas colectoras de orina con anillo adhesivo que rodea los genitales. Si no se obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa se despega o se ensucia hay que cambiarla. y Si estos mtodos son intiles la muestra se obtendr por sondaje vesical continuo o intermitente. A veces se utilizan tcnicas mas agresivas como la aspiracin suprapbica o cateterizacin ureteral. y Si el exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la transferencia de grmenes a los dems. y Realizar el anlisis durante los 15 minutos posteriores a la obtencin de la muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura ambiente y varia la composicin de la orina. Por ello las muestras deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato. Si se utilizan tiras reactivas es necesario que la orina este a temperatura ambiente, nunca refrigerada. y A veces es necesario no exponer la muestra a la luz porque algunas substancias se alteran como la bilirrubina que disminuye. Cubrir el bote con papel de aluminio. ORINA DE 24 HORAS PARA ANLISIS CUANTITATIVO Introduccin La concentracin de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello solutos como hormonas, clulas, protenas y electrolitos aparecen en mayor o menor cantidad en determinadas horas del da dependiendo de la ingesta y actividad del paciente entre otros factores. La mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como en el caso de patologas nefrolgicas donde es necesario conocer la funcin renal y establecer que

substancias se eliminan y como o en el estudio de la formacin de clculos renales. Material Recipientes de plstico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios, estriles y secos, hermticos con tapn de rosca, irrompibles, preferiblemente opacos. Tambin podemos cubrir con papel de aluminio si es preciso proteger la muestra de la luz.

Normas generales y En el periodo de recogida unas horas antes hay que restringir la ingestin de lquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos alimentos y frmacos. y Se indica al paciente que vace la vejiga a las 8 de la maana al levantarse y deseche esta primera orina. Todas las dems muestras deben recogerse sin perder ninguna incluso la eliminada a las 8 de la maana del da siguiente cuando termina la prueba. y Cada cantidad de orina eliminada se recoge en un recipiente pequeo limpio o estril y se vaca en el contenedor grande. A continuacin se mezcla la orina del contenedor con una varilla y se extrae una muestra de unos 50 cc que se enva al laboratorio previamente identificada y con un volante cumplimentado por el facultativo segn protocolo que indique adems el total de la orina recogida. y En caso de orina perdida, extrada del contenedor o desechada por error y cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna muestra debe ser registrado y debemos plantearnos iniciar de nuevo el estudio sobre todo en nios. y El transporte al laboratorio ser inmediato. Si no disponemos de conservante se guardara el frasco en el refrigerador hasta su traslado. Lo ideal es refrigerar a 4C en nevera todo el volumen de la muestra durante todo el periodo de recogida. Esto impedir la descomposicin bacteriana. La congelacin es til para retrasar la perdida de substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la muestra para su estudio. y Muchos protocolos necesitan que aadamos conservantes qumicos y agentes antibacterianos y antimicticos a los recipientes antes de comenzar la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de la muestra. Estas substancias disminuyen la oxidacin y el crecimiento bacteriano y evitan

cambios en el pH mantenindolo cido. Los mas utilizados son el cido brico, benzoico, los fenoles, timol, tolueno, formol y compuesto de mercurio. y Hay determinaciones que requieren instrucciones especiales para la recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el cido 5-hidroxiindalactico donde no se pueden comer aguacates, ciruelas, nueces y berenjenas, no administrar jarabes para la tos que contengan guayacolato de glicerino y paracetamol 24 horas antes de la prueba y durante su obtencin. UROCULTIVO Introduccin El cultivo de orina es un anlisis para determinar si existe o no infeccin de orina y en caso que exista identificar con exactitud el germen responsable y cual es el antibitico mas adecuado. A veces la infeccin ya esta evidenciada por el anlisis de anormales con presencia de nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y el cultivo nos sirve de confirmacin. Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con tcnica estril en un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una prueba inmediata y a veces hay que esperar das incluso semanas como el cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis. Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma sabemos cual es el antibitico al que no tiene resistencias y va a eliminarlo. Material Envase de plstico irrompible, estril, de boca ancha, seco, hermtico con tapn de rosca y capacidad 50 cc.

Normas generales y Identificar la muestra correctamente segn protocolo. Se debe acompaar de un volante debidamente rellenado por el facultativo. y La muestra debe obtenerse antes de administrar tratamiento antibitico. Si ya se ha iniciado hacer constar en la peticin tipo, dosis y hora de la ultima toma.

Utilizar siempre que sea posible la primera miccin de la maana porque las bacterias deben incubarse en la vejiga al menos 3-4 horas antes de obtener un recuento de colonias de calidad con significado diagnostico. y Extremar la asepsia evitando la contaminacin fecal, vaginal, menstrual o partculas de papel higinico. y Evitar en lo posible que la muestra tenga contacto con los genitales externos. Normalmente se encuentran bacterias en la porcin distal de la uretra y el perineo. Estos microorganismos son contaminantes de la orina. Lavar los genitales con agua y jabn sin utilizar antispticos de dentro a fuera. Desechar la primera parte de la miccin y recoger la orina que se emite a continuacin directamente en un frasco estril. y No tocar el interior del frasco ni del tapn. y En nios mayores la orina se recoge igual que en los adultos bajo supervisin del profesional. y En nios pequeos, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza una bolsa colectora de orina estril con anillo adhesivo que se coloca despus de lavar los genitales. Si no se consigue orina en 20-30 minutos, se despega la bolsa o se ensucia, hay que sustituirla por otra. y Cuando las circunstancias no nos permiten obtener la orina por miccin espontnea recurriremos al sondaje vesical continuo o intermitente obteniendo la orina con tcnica asptica evitando llevar una infeccin donde antes no la haba. Si el sondaje es continuo y el catter vesical lleva instalado mas de 24 - 48 horas puede estar colonizado por mltiples cepas bacterianas y la prueba se falsea. y La aspiracin de orina por puncin suprapbica evita que esta se contamine por los grmenes de la uretra y perineales, adems evita la contaminacin inherente al sondaje vesical. Esta indicada cuando hay dificultad para obtener la muestra, cuando hay sospecha de infeccin por anaerobios en pacientes peditricos y cuando existe contaminacin o resultados dudosos despus de tres urocultivos realizados en las mejores condiciones. y Enviar rpidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es un excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los grmenes y falsea el recuento. y Es necesario que el cultivo se realice dentro de la primera hora posterior a su recoleccin y si esto no es posible debe mantenerse la muestra refrigerada a 4 C hasta el momento de su procesamiento durante un periodo no superior a 24 horas. y Nunca han de emplearse conservantes convencionales en las muestras para estudio bacteriolgico. DETECCIN DE DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA. TRIAGE.
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Consiste en la deteccin en orina de sustancias especificas cuya presencia y continua eliminacin en el tiempo determina altas concentraciones de las mismas. En el paciente peditrico se puede presentar intoxicacin accidental y consumo voluntario o inducido de estas sustancias. El mtodo triage rastrea tetrahidrocarbaminol, cocana, barbitricos, benzodiacepinas, metadona, antidepresivos tricclicos, opiceos y anfetamina. Consiste en una placa con un deposito donde se mezcla la orina y los reactivos. Extendemos la muestra sobre un tampn donde aparece los nombres de las sustancias a determinar y un control positivo de la prueba. En unos minutos aparecer una lnea de positividad en la sustancia detectada y en el control.

MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMA PATOLGICA. Consiste en el estudio de las clulas que se eliminan por la orina sobre todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o malformaciones de la va urinaria desde el rin hasta la vejiga y uretra. Se recoge la primera miccin matinal para obtener clulas frescas y cilindros durante tres das. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES Introduccin El anlisis de las heces abarca el estudio macroscpico y microscpico de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de microorganismos patgenos, el estudio parasitolgico de las heces, sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas. ESTUDIO COPROLGICO El examen macroscpico consiste en la observacin directa de las caractersticas de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor, forma y consistencia as como fragmentos de fcula, grasas no digeridas, moco, pus, sangre, etc. que pueden variar segn la dieta, medicacin o proceso patolgico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la sangre digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas melenas.

El examen microscpico de las heces determina la presencia de sustancias como protenas de la carne y carbohidratos como el almidn por un defecto en la digestin o trnsito acelerado a travs del colon. Si aparecen leucocitos es muy til en el diagnostico diferencial de la diarrea de origen infeccioso. Tambin detecta pigmentos biliares anormales como la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas y podemos determinar el pH. Material y Envase estril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plstico irrompible, hermtico con tapn de rosca, con o sin medio de transporte. A veces es preciso que sea opaco para proteger de la luz o lo cubrimos con papel de aluminio. y Depresor de madera.

Normas generales y Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo. y Son suficientes cantidades pequeas de heces, en general 2.5cc de heces formadas o 15-30 cc de heces liquidas. y La muestra se traslada al frasco con depresor o tira de cartn. Evitar la contaminacin con orina, sangre, agua o papel higinico. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. y Evitar contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas durante el transporte. y Las muestras deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio para su procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y si esto no es posible guardar en nevera. y En funcin del tipo de anlisis el paciente a veces deber seguir una dieta determinada y evitar o restringir algunos alimentos o frmacos previa consulta medica los das previos a la toma de la muestra. Solicite instrucciones al laboratorio. y Tras la obtencin de la muestra reanudar la dieta habitual y el tratamiento.

Evitar la ingestin de antidiarreicos o catrticos as como aceites minerales para lubricar las heces porque su composicin altera los resultados. y Hay pruebas en las que se precisa proteger la muestra de la luz como en la determinacin de coproporfirinas y cubriremos el frasco con papel de aluminio. COPROCULTIVO Introduccin Estudio bacteriolgico de las heces cuyo objeto es evidenciar la existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por cultivo especifico.
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Material y Envase estril de plstico irrompible, capacidad 50 cc, estril, de boca ancha y tapn de rosca, hermtico. y Depresor de madera estril. y Escobilln estril con medio de transporte.

Normas generales y Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo. y Siempre que sea posible se tomaran las muestras antes de administrar cualquier tratamiento antibitico o antisptico intestinal. En caso contrario se har constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ltima toma. y Tomar una pequea porcin de heces recin emitidas eligiendo, si las hay, las zonas mucosas, hemorrgicas o purulentas. No cultivar muestras de heces duras o compactas. y Introducir la muestra con un depresor estril evitando tocar el interior del frasco o la tapa. Evitar la contaminacin con orina y otras substancias. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. y Evitar contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas en el transporte. y Si la muestra es tomada con escobilln este debe ser estril con medio de transporte. Se introducir a travs de la ampolla rectal apareciendo claramente manchado de heces. No es valido el simple frotado de la regin anal.

Enviar siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En estudios con muestras diarreicas no utilizar escobilln y enve un solo frasco. y Una vez obtenida la muestra enviar inmediatamente al laboratorio de bacteriologa en las 1-2 horas siguientes. Si no es posible, conservar en nevera. Si se conserva mas de 4-5 horas en nevera pueden obtenerse falsos negativos como en la shigellosis y algunas salmonellas. y Si se estn administrando antibiticos, el cultivo es negativo y el cuadro clnico no cede hay que suspender el tratamiento dos o tres das y volver a enviar una nueva muestra. y Es frecuente que en algunas muestras no se asle el germen patgeno responsable por lo que deben enviarse al laboratorio tres muestras correspondientes a das distintos o al menos de tres deposiciones diferentes. ESTUDIO DE SANGRE EN HECES Introduccin La sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino suele llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o hemorragia oculta en heces. Este estudio es muy til cuando se sospecha hemorragia digestiva subclnica que no que no cursa visiblemente con melenas. Este anlisis consiste en el examen qumico del pigmento hemtico de las deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan test en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reaccin de guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante. Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidn que verifican la existencia de sangrado y su magnitud. Si la muestra se enva al laboratorio debe ir debidamente identificada acompaada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo.
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Material y Envase estril o limpio, boca ancha, de plstico irrompible, boca ancha, capacidad 50 cc, hermtico con tapn de rosca. y Depresor de madera. Normas generales y Hay que tener al paciente tres das a dieta rigurosa libre de carne, embutidos y otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila como los vegetales verdes tipo espinacas. Se puede comer carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y pan. Se debe suprimir la medicacin que contenga hierro, nitritos, bismuto o cobre. y Conviene repetir el examen varias veces en das distintos tanto para cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su caso el carcter crnico de la hemorragia.

Los resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este puede ser intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres muestras procedentes de tres movimientos intestinales distintos. ESTUDIO DE HECES DE 24 HORAS Introduccin Este estudio determina la excrecin fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas, como el nitrgeno y las grasas fecales, que en exceso puede obedecer a un transito acelerado, dficit enzimtico, dficit de absorcin u obstruccin del conducto biliar. Con este estudio se pueden diagnosticar procesos como colitis ulcerosas y sndromes de mala absorcin.
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Material Envase de plstico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermtico con tapn de rosca, seco y limpio sin conservante.

Normas generales y Muestra debidamente identificada segn protocolo acompaada de peticin rellenada por el facultativo. y Se guardan todas las deposiciones que el paciente realice en un periodo de 24 horas. Remitir deposicin completa incluyendo sangre, moco, pus, etc. y Esta cantidad de heces no se corresponde con la cantidad de comida ingerida en el mismo periodo de tiempo y que el aparato gastrointestinal no se vaca a voluntad. Por ello para que el estudio sea ms exacto se guardaran las heces durante tres das y se harn los clculos sobre la muestra completa dividiendo entre tres. y La exactitud de este mtodo puede aumentarse haciendo ingerir al paciente un colorante de carmn o carbn vegetal antes del periodo de recogida empezando esta con la aparicin del colorante hasta que ya no aparezca en las heces. y En general debe seguirse la alimentacin habitual siempre que contenga grasas, protenas y almidn. Si falta algn componente de la dieta debe aadirse para que sea equilibrada. En otras determinaciones debern restringirse algunos alimentos o frmacos. Por ejemplo en la investigacin

cuantitativa de grasa en heces el paciente deber llevar una dieta estricta durante seis das exenta de grasas exceptuando una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de mantequilla al da en el nio. y La muestra de heces de 24 horas se debe mantener refrigerada en nevera a 4 C durante todo el periodo de recogida. y La muestra para determinacin de grasa en heces se mantendr congelada hasta su envo a laboratorio. y El anlisis se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la ultima deposicin. EXAMEN PARASICOLGICO DE LAS HECES Introduccin Los parsitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el intestino y una porcin de ellos, las larvas o los huevos son eliminados con las heces, de ah la importancia de esta muestra en el estudio parasitolgico. Los parsitos mas frecuentes en las heces son de tres tipos: y helmintos, gusanos tipo scaris o tenia. y protozoos, como la giardia lambia y las amebas. y oxiuros o lombrices, muy frecuentes en nios pequeos. Los signos de enfermedad por parsitos son muy variados por lo que el medico solicitar el estudio en base a la sospecha clnica y que la tcnica es diferente segn el parsito a estudiar. Es aconsejable realizar varios anlisis simultneamente para aumentar la fiabilidad. Primero realizamos el examen macroscpico de la muestra de heces en el cual observamos directamente parsitos enteros si los hubiere y la consistencia. A continuacin en el examen microscpico se buscan huevos de helmintos y quistes de protozoos mediante tcnicas de concentracin por flotacin o sedimentacin, tricroma, cuantificacin de huevos, tinciones permanentes, etc. Material Envase estril o limpio, de plstico irrompible, boca ancha, hermtico con tapn de rosca. A veces hay que aadir conservante o medio de transporte. Normas generales y Muestra debidamente identificada acompaada de solicitud de estudio rellenada por el facultativo. y La cantidad de parsito que se elimina en cada deposicin puede ser variable. Si estos no se encuentran en gran nmero en el intestino tambin sern escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la existencia de parsitos.

Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en tres das distintos con intervalos entre tomas de unos cinco das. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parsitos. y Tres das antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y fculas. y No tomar medicamentos a base de bismuto o carbn pues las muestras son muy opacas y no se analizan bien. y Los medios de contraste como sales de bario y los antibiticos pueden disminuir la cantidad de parsitos en las heces sobre todo los protozoos. y Las heces no deben calentarse porque se acelera la destruccin del parsito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente. y La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinlico o fenol a temperatura ambiente. y Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se enfre. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envo no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes de 30 minutos despus de la recogida. Si el paciente elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino. y En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos huevos no aparecen en las heces y su anlisis no sirve para el diagnstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste en presionar con una cinta de celofn adhesivo sujeta por un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfnter anal, a primera hora de la maana sin aseo previo y antes de defecar. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ESPUTO Introduccin El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partculas que se adhieren a su paso por la va area como los restos celulares, secreciones bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la cavidad oral. Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teirse de sangre o contener clulas anormales que puedan llevar al diagnostico de una patologa. El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de realizar un estudio citolgico o de determinar la presencia de microorganismos patgenos en el cultivo o parasitosis.
y

EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCPICO DEL ESPUTO

Para el examen macroscpico del esputo la muestra debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste en la observacin directa de la consistencia y aspecto. En las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad procede de material celular. Hay enfermedades especificas que presentan aspectos caractersticos, por ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teido de sangre y en los procesos neumnicos el color amarillo indica pus y clulas epiteliales. En los esputos normales y patolgicos no se detecta ningn olor pero en enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas aparecen olores ptridos. Una vez realizado el examen macroscpico todas las partculas sospechosas se transfieren a un portaobjetos limpio para su examen microscpico. Cualquier sustancia, clula o bacteria puede observarse mejor mediante tincin. El resto de la muestra se cultiva. CULTIVO DE ESPUTO El cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en las vas areas inferiores: traquea, bronquios y pulmn. Sirve para confirmar el diagnostico de infeccin, saber de que germen se trata y cual es el antibitico mas adecuado para su tratamiento. Es muy til cuando la infeccin no ha respondido al tratamiento inicialmente pautado, se esta convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de pacientes inmunodeprimidos. Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de tcnicas dirigidas a detectar un germen determinado segn la sospecha clnica. y Analizar el frotis de una muestra pequea de esputo al microscopio. y Hacer una tincin de Gram para distinguir grmenes Gram + de los Gram lo cual supone una valiosa informacin sobre los antibiticos ms idneos en un principio. y Hacer una tincin BAAR baciloscopia cido alcohol resistente especial para detectar micobacterias en especia el bacilo causante de la tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante tres das consecutivos y refrigerar. y El resto de la muestra se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con nutrientes suficientes a una temperatura adecuada y se deja incubar un tiempo variable. Despus se procede a su lectura en el microscopio. Se observa cada 24 horas y solo si al cabo de seis semanas no ha crecido nada se considera que es negativo. Esto quiere decir que el paciente puede estar varias semanas sin un resultado definitivo. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo, sin embargo a veces a pesar de que existen microorganismos el resultado es negativo. Esto se debe a que algunos son extremadamente sensibles y

mueren en cuanto salen del organismo por lo que cuando se procede a la siembra en laboratorio ya es tarde y no crece nada. En otras ocasiones el resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los grmenes no crecen con la misma velocidad y se requiere un numero determinado de ellos para que se detecte el positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas para obtener un resultado. Lo normal son 7-15 das. y Cuando crece algn germen patgeno se realiza el antibiograma que consiste en exponer los grmenes a diversos antibiticos y ver a cuales son resistentes y cuales van a hacer que no crezca o lo haga mas lentamente. As sabemos que tratamiento es ms efectivo. y Con el estudio parasitolgico del esputo podemos encontrar fases larvarias de scaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos criptosporidium. Material y Bote de plstico irrompible, boca ancha, capacidad mxima 50 cc, hermtico con tapn de rosca, estril, seco y desechable.

Puede estar adaptado a una sonda de aspiracin controlada y a una conexin de aspirador.

Placas de Petri.

Normas generales y Muestra identificada correctamente con nombre completo del paciente, servicio, fecha y hora de la obtencin. Debe ir acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn protocolo, donde adems reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita. y La muestra para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento antibitico si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ultima administracin. y La colaboracin del paciente es esencial para obtener una muestra de calidad para el estudio. En los nios grandes que no colaboran se puede estimular la tos y poner el bote o una placa de Petri junto a la boca. En los nios pequeos, neonatos, prematuros y lactantes se opta por la recogida con aspiracin controlada. y La recogida de la muestra se har con tcnica lo ms asptica posible sin tocar el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa. y El esputo se obtiene tras expectoracin profunda. En posicin erguida de pie o sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas que ayudan a provocar la tos. As se consigue obtener secreciones del tracto respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario para obtener la cantidad deseada. y Las muestras de esputo se contaminan con saliva, secreciones nasofaringeas, bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La obtencin en ayunas y el preenjuague de la boca con agua sin antisptico eliminara la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultado del anlisis. y La recogida debe ser preferentemente matinal. Las secreciones bronquiales se acumulan durante el sueo por lo que puede ser ms sencillo para el paciente obtener la muestra a primera hora de la maana. Otro momento adecuado para hacerlo es tras la administracin de un broncodilatador o una sesin de clapping y drenaje postural. y Si las mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos obtener una expectoracin espontnea se puede inducir el esputo mediante el aumento del flujo de la secrecin bronquial y estimulacin de la tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibitico y nebulizaciones de

aerosoles de suero fisiolgico hipertnico estril a 37 C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a pacientes asmticos o con bronquitis porque hay riesgo de broncoespasmo. y Si es imprescindible tomar la muestra de secreciones del la va respiratoria baja y los mtodos reseados no son efectivos existen diversas tcnicas ms agresivas encaminadas a la obtencin del esputo: aspiracin traqueal a travs de boca, nariz, tubo orotraqueal y traqueostomia, aspiracin a travs de broncoscopio, aspiracin transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son mas apropiadas que las anteriores para identificar el agente etiolgico de la enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia. Utilice estos mtodos cuando la infeccin no esta siendo controlada o cuando se sospeche infeccin por anaerobios, en pacientes difciles, agitados, comatosos o intubados. y Tras la obtencin de la muestra debe remitirse inmediatamente al laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorfico a 4 C durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de muestras mas all de las 24 horas despus de su recogida. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR) Introduccin El LCR baa el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido. Es el vehculo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los desechos y compensa los cambios en el volumen y presin de la sangre intracraneal. Cuando se produce cualquier alteracin tanto en las meninges como en el sistema nervioso central se liberan substancias o clulas anormales en el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas estructuras y generalmente aportan la informacin suficiente para llegar al diagnostico preciso de diversas patologas como infecciones menngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y perifrico. Adems podemos medir la presin de salida del LCR muy til por ejemplo para confirmar hemorragia. El examen del LCR consiste en el estudio macroscpico, conteo de clulas, cultivo, estudio bioqumico con determinacin de protenas totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serologa infecciosa, citologa, inmunofijacin. EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR El aspecto macroscpico del LCR es claro y transparente. El cambio de color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que enturbian la muestra, sangre mas o menos hemolizada que da un color rosado o ictrido por una hemorragia reciente o de varias horas de evolucin. Protenas y coagulacin espontnea son indicativas de obstruccin por encima de la zona de puncin.

RECUENTO CELULAR DEL LCR El conteo de clulas del LCR es una prueba que mide la cantidad de hemates y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias, infecciones, tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un rea del sistema nervioso central. Si se encuentran hemates puede ser indicio de hemorragia pero tambin puede ser ocasionado por una puncin lumbar traumtica. Se procede al recuento de los hemates en los tres tubos y si estn en cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. Tambin se hace un recuento leucocitario. Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teimos para el recuento celular diferencial que tambin nos ayuda en el diagnostico de la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad infecciosa bacteriana. Un aumento de las clulas mononucleadas sugiere una enfermedad viral, fngica o inmunolgica. ANLISIS BIOQUMICO DE LCR El estudio bioqumico del LCR es complementario de los anteriores. Las variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el diagnostico. Las protenas y la glucosa son los parmetros ms significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones vricas y en las inmunolgicas varan muy poco. CULTIVO DE LCR Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de infecciones del sistema nervioso. Cuando se sospecha una infeccin se llevan a cabo los siguientes estudios: y Tincin especial de Gram para realizar una distincin inicial del germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibitico ms idneo sobre todo en situaciones de urgencia. y Tincin BAAR baciloscopia alcohol resistente y tincin de Ziehl para detectar micobacterias. y Tincin de tinta china cuyo resultado positivo aporta informacin en el estudio de hongos. y El resto de la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de cierto tiempo se consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo sino el germen concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo se observa cada 24 horas. El numero de grmenes que hay en una muestra extrada del organismo es escaso y esto hace que sea difcil verlos al microscopio. Por eso se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con

nutrientes y temperatura adecuada un tiempo variable. Despus se procede a su lectura al microscopio. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo. Sin embargo a veces a pesar de existir grmenes el resultado es negativo porque algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo. En muchas ocasiones el facultativo debe orientar la teraputica en base a la clnica, tiempo de evolucin y otros datos del LCR. Otras veces el resultado se demora mucho porque todos los grmenes no crecen a la misma velocidad y como se requiere un numero determinado para detectar resultados positivos pueden necesitarse a veces varias semanas. Lo habitual son 7-15 das. y Despus realizaremos antibiograma. Material Tres tubos de plstico transparente esteriles, secos, irrompibles y desechables, hermticos con tapn de rosca, capacidad 10 cc.

Normas generales y El mtodo ms comn para recolectar una muestra de LCR es por puncin lumbar con tcnica asptica y aguja espinal en el interespacio vertebral L3L4 en nios grandes y L4-L5 en nios ms pequeos. En este nivel el espacio esta lleno de liquido y hay menos tejido nervioso siendo el riesgo de lesin menor. Si se presentan contraindicaciones como hernias medulares, deformidad o infeccin en la zona que imposibilitan la puncin o invalidan los resultados recurriremos a mtodos alternativos quirrgicos como la puncin cisternal o ventricular. y Identificacin de los tubos rotulados o etiquetados con nombre, servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de extraccin 1, 2 o 3. y Peticin rellenada por el facultativo segn protocolo. La muestra se obtendr antes de administrar tratamiento antibitico al paciente. Si existe tratamiento antibitico previo indicar en la peticin tipo, dosis y hora de la ultima administracin. y El LCR se recoger con tcnica asptica por separado en tres tubos estriles para los distintos estudios. y Evitar tocar el interior del tubo o del tapn. y Tras la puncin se medir la presin de salida del LCR.

Se obtendrn de 3 a 6 cc de liquido para evitar accidentes por descompresin. Cada bote se intentara llenar secuencialmente con al menos 1 cc. El tubo 1 se destinara preferentemente al examen bioqumico. El tubo 2 se enviara al servicio de anatoma patolgica para el examen citolgico. El tubo 3 necesariamente estril se enviara al laboratorio de microbiologa para su tincin, cultivo y antibiograma. Se procurara no llenar este tubo el primero ya que es ms fcil que este contaminado con grmenes de la piel o una mala tcnica asptica. El envo debe ser rpido y se deber sembrar y teir inmediatamente. Si esto no fuera posible hay que conservar la muestra hasta su procesamiento en estufa a 35-37 C. Nunca a temperatura ambiente ni refrigerada. Debemos evitar la perdida de viabilidad de los microorganismos sensibles a bajas temperaturas. Cuando el volumen de LCR obtenido sea pequeo y no sea suficiente para los tres tubos debemos establecer prioridades en el procesamiento en funcin del agente etiolgico ms probable en el cuadro clnico. Si se sospecha infeccin se enviara al laboratorio de microbiologa. Si se sospechan otros problemas se har estudio macroscpico, bioqumico, etc.