Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST

Historia clinica e EF direcionado: tipo, Durao, irradiao da dor, fatores de risco associados ; Avalie sinais vitais: sat O2; Obtenha acesso venoso; inicie monitorizao cardaca; ECG nos primeiros 10 min, solicite V3R e V4R; RX trax no leito Coleta de CKMB, troponina,CPK, eletrlitos (Na, K, Mg) e coagulograma.

ECG:Elevao de ST ou BRE novo ou supostamente novo: IAM com elevao de ST Internar em leito monitorizado. Avaliar Risco TIMI /Iniciar Tratamento adjuvante Programar estratgia invasiva at 48 h do IAM
Killip I Sem dispnia, B3 ou estertorao pulmonar Dispnia e estertorao pulmonar nos teros inferiores do trax Edema Agudo de Pulmo Choque Cardiognico Mortalidade 6%. Mortalidade 17%

Medicaes Adjuvantes M orfina : 1 amp 10 mg + 8 ml H2O : 2 ml a cada 5 min. S/N) O xignio p/ manter sat O2 > 90% 3L/min N itrato 5 mg SL at 15 mg A AS 200 mg mastigar B eta bloqueador Metoprolol 5 mg (bolus) mx. 15mg C lopidogrel 300 mg VO ataque H eparina: Enoxeparina 1 mg/Kg SC

Killip II

Killip III Killip IV

Mortalidade 38% Mortalidade 81%

ESCORE TIMI Histrico Idade 65-74 anos Idade 75 anos DM ou HAS ou angina Exame fsico PAS< 100 FC>100 Killip II a IV Peso < 67 Apresentao clinica Supra ST na parede anterior ou BRE 1 1 Inicio de tratamento > 4h 3 2 2 1 Pontos 2 3 1

Tempo de Dor<12 horas

Angioplastia Primria:

At 90 minutos da chegada ao PS / 3hs dos sintomas Choque cardiognico Contra-indicao para fibrinlise

Tempo de Dor>12 horas

Estreptoquinase 1.500.000 U + SF0,9% 100ml EV em 30-60 min.

Critrios de reperfuso: Reduo em mais de 50 % do supra de ST Pico precoce CKMB <12h Desaparecimento da dor subitamente. Arritmia de reperfuso (ritmo idioventricular acelerado

Contra-indicaes: ABSOLUTAS: Hemorragia cerebral prvia, Leso vascular cerebral, Neoplasia SN, AVCI< 3 meses
(exceto < 3 h), TCE ou facial significativo < 3m, Sangramento interno ativo, disseco de aorta, Doenas da coagulao, Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia). RELATIVAS: HAS no controlada, PAS>180/ PAD>110 mmHg, apesar do alivio da dor, ACVI > 3 meses, Uso de dicumarnico, Trauma ou cirurgia de grande porte < 3 semanas, RCP traumtica ou prolongada (>10 min), Sangramento recente ( 2 a 4 sem), Ulcera pptica ativa, Para EQ - uso prvio de EZ (>5 dias) ou reao alrgica previa, Gravidez.

IAM COM SUPRA DE ST

Definio: Segundo OMS o diagnstico de IAM realizado sempre que ocorre curva tpica nos marcadores bioqumicos de necrose miocrdica, preferencialmente troponina e CKMB-massa, acompanhada por pelo menos um dos seguintes critrios: Sintomas compatveis com isquemia. Desenvolvimento de ondas Q patolgicas no ECG. Alteraes no ECG indicativas de sofrimento miocrdico: a presena da elevao do segmento ST faz o diagnstico do IAM com supra. Caracteriza situao clnica de extrema dramaticidade por implicar risco imediato de morte, ter historia natural bastante imprevisvel e, por demandar tratamento absolutamente urgente para que seja eficaz.
Fatores de risco: HAS, tabagismo,dislipidemia.Diabete Mellitus.vida sedentria. historia familiar.

Diagnstico e estratificao de risco Avaliao inicial Dor torcica sintoma predominante 75% a 85% dos pacientes Dor, usualmente prolongada (> 20min) e desencadeada por exerccio ou por estresse, pode ocorrer em repouso. A dor, em geral intensa, aliviada parcialmente com repouso ou com nitratos. Dor pode ser acompanhada de irradiao para membros superiores e pescoo e por outros sintomas associados (dispnia, nuseas e vmitos). Em pacientes com angina prvia, a mudana do carter da dor um indicador de instabilizao. O exame fsico freqentemente pobre e inespecfico. Presena de estertores pulmonares, PA sistlica < 110 mmHg e taquicardia sinusal coloca o paciente em maior risco de desenvolver eventos cardacos nas prximas 72h. Eletrocardiografia Deve ser realizado idealmente em menos de 10 min da apresentao emergncia. Em pacientes com sintomas sugestivos, a elevao do segmento ST tem especificidade de 91% e sensibilidade de 46% para diagnstico de IAM. A mortalidade aumenta com o nmero de derivaes no eletrocardiograma com supradesnvel de ST. Importante avaliar traados seriados. Eventualmente necessria a obteno de outras derivaes (V7, V8 ou precordiais direitas) para confirmao diagnstica. Presena de supra de ST e/ou o desenvolvimento de onda Q ocorrem em apenas 50% dos pacientes com IAM. Infradesnvel do segmento ST 0,05 mm em duas derivaes contguas ou inverso de onda T 0,2 mm conferem risco moderado de sndrome isqumica e de maior morbidade e mortalidade.

O ECG deve ser repetido aps a teraputica inicial, 12h aps a internao e diariamente at alta da UTI. Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda para deteco de arritmias cardacas.
Derivaes mais alteradas DII, DIII, aVF DI, aVL DI, aVL, V5 , V6 V1, V2, V3 V1, V2 V1, V2, V3, V4, V5, V6 V1, V2, V3, V4 V3, V4, V5, V6, D1, aVL DII, DIII, aVL DI, aVL, V5, V6, V7, V8 V4R, V5R DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5, V6, V7, V8 V7 e V8 (imagem espelhada: V1, V2) Coronria provavelmente obstruda CD CX E CXE ou MG ou DG da DA DA Septal DA DA DA CE CD CD CD CE pstero-lateral CD distal

Localizao do IAM Inferior ou diafragmatico Lateral alto Lateral Anteroseptal Septal Anterior extenso Anterior Anterolateral Inferolateral Posterolateral VD Inferoposterolateral Posterior

Marcadores bioqumicos de leso miocrdica: Enzimas cardacas

Troponina T e I

CKtotal

CKMB

Alteram-se de 4 a 6 horas aps o infarto, pico em 24-48 h e normalizam em 7 a 10 dias. E alta. A magnitude do aumento no expressa a extenso ou gravidade do infarto. Deve ser repetida 6/6 h nas primeiras 25 h (curva). Aumenta, mas como inespecfico, serve para comparao com os nveis de CKMB, a CKMB maior que 10% que a CPK total sugestiva de infarto agudo. Alteram-se 3 a 6 h aps o infarto, pico em 16-24 h (2 a 10 vezes o valor normal) e normaliza em 3 a 4 dias. A intensidade e a durao da elevao relacionam-se com a extenso do infarto. Especificidade: 95%.

Estratificao de risco Todos os pacientes que se apresentem com Sndrome Coronariana Aguda devem ser estratificados obrigatoriamente em 2 momentos: precoce (no momento inicial do atendimento) e ps-infarto.
Escore de TIMI
Histrico Idade 65-74 anos Idade 75 anos DM ou HAS ou angina Exame fsico PAS< 100 FC>100 Killip II a IV Peso < 67 Apresentao clinica Pontos 2 3 1 3 2 2 1

Mortalidade em 30 dias
Escore de risco TIMI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalidade (%) 0,8 1,6 2,2 4,4 7,3 12,4 12,1 23,4 26,8

Supra ST na parede anterior ou BRE Inicio de tratamento > 4h Killip I Killip II Killip III Killip IV

1 1

>8

35,9

Sem dispnia, B3 ou estertorao pulmonar Dispnia e estertorao pulmonar nos teros inferiores do trax Edema Agudo de Pulmo Choque Cardiognico

Mortalidade = 6%. Mortalidade = 17% Mortalidade = 38% Mortalidade = 81%

Outros fatores associados a mortalidade e prognostico: Niveis de CKMB e troponina, taxa de PCR e BNP, funo renal, glicemia. Estratificacao de risco ps-infarto do miocardio
Estratificacao Baixo risco Alto risco Momento Invasiva Opcional Ideal Durante a internacao Nao invasiva Ideal Nao adequada Ergometrico ou imagem pre-alta

Deve-se avaliar a funo ventricular usualmente com Ecocardiograma transtorcico em condies basais nas primeiras 24-48h. Medidas Gerais: Repouso no leito. O2 nasal por at 3 horas, ou tempo maior se Sat < 90%. Acesso venoso. Analgesia com Morfina intravenosa (2 a 4 mg diludos no mximo 25 mg repetidos a cada 5-15 minutos ), at o alvio da dor ou arecimento de vmitos e demais efeitos colaterais . Monitorizao eletrocardiogrfica contnua.

Tratamento

Antiplaquetrios e derivados tienopiridnicos Heparina

AAS: 200 mg macerado o mais precocemente possvel, mantendo a mesma dose durante a internao e de 100 mg dirios indefinitivamente.

Contra-indicao: lcera pptica ativa, intolerncia comprovada ao medicamento, sangramento digestivo recente, discrasia sangunea, hepatopatia grave. Clopidogrel: Indicado de forma rotineira em pacientes submetidos a intervenes coronrias percutneas, primria ou secundria. Sugere-se sua utilizao rotineira em todo paciente com IAM, principalmente naqueles tratados com fibrinolticos e nas primeiras 12 h de evoluo.

Heparinas: o Heparina no fracionada utilizada rotineiramente na sala de hemodinmica quando da realizao de angioplastia primria. o Em relao s heparinas de baixo peso molecular, o estudo EXTRACT-TIMI, demonstrou superioridade da enoxaparina em relao HNF, quando realizada adjuvante a fibrinoltico. o < 75 anos: 30 mg EV em bolus seguido de 1 mg/kg SC 12/12h. o 75 anos: no deve ser utilizada em bolus e a dose de manuteno deve ser rebaixada para 0,75 mg/kg SC 12/12 h. o Clearance creat 30: 1,0 mg/ kg SC a cada 24 h.

Terapia de reperfuso Os objetivos da terapia de reperfuso no IAM incluem: recanalizao coronariana precoce; limitao do tamanho do infarto; diminuio do dano miocrdico com conseqente melhora da disfuno ventricular; melhora da sobrevida. Tanto a terapia fibrinoltica como a interveno coronariana percutnea imediata possuem limitaes prprias a cada uma e, portanto, no so consideradas mtodos de reperfuso ideais isoladamente. Critrios para indicao: Clnico: dor sugestiva de isquemia miocrdica aguda com at 12 h de evoluo, no responsiva ao uso de nitrato. No obrigatria a presena de dor no momento da avaliao. ECG: Supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST > 2 mm de V1 a V6 e > 1 mm nas demais derivaes) em pelo menos 2 derivaes de mesma parede ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo. Interveno Coronariana Percutnea primria o mtodo de recalinizao ideal no IAM com elevao de ST, e deve ser realizada, idealmente, em at 90 minutos aps a chegada do paciente ao hospital. Terapia fibrinoltica deve ser implementada nos centros que no dispem de hemodinmica, principalmente nos infartos com at 3 horas de evoluo, ou se ocorrer demora maior que 90 min para incio da ICP primria. Dentre os fibrinolticos disponveis em nosso meio, em termos de eficcia o t- PA e o TNK-PA so similares, em ambos so superiores estreptoquinase.

Fibrinolticos: Indicao clara nos pacientes com sintomas sugestivos de IAM, e presena no eletrocardiograma de elevao (supradesnvel) persistente do segmento ST em pelo menos duas derivaes contguas ou de um novo bloqueio de ramo esquerdo ou presumivelmente novo, desde que no haja contra-indicao. o Estreptoquinase 1.500.000 U + SF0,9% 100 ml EV em 30-60 min. o Indicaes de tromblise qumica: Apresentao precoce (menor igual a 3 horas ). A angioplastia no pode ser realizada. Tempo entre a chegada do paciente e o inicio do procedimento (angioplastia) maior que noventa minutos (Tempo porta-balo). o Condies obrigatrias para o uso de trombolticos: Dor compatvel com IAM menor que 12 horas. Supradesnvel de ST >1,0 mm em 2 ou mais derivaes contguas ou padro de BRE novo ou presumivelmente novo. Ausncia de contra-indicaes.
Efeitos adversos: Sangramento. Em casos extremos AVE hemorrgico. Hipotenso. Arritmias.

Critrios de reperfuso: Reduo em mais de 50 % do supra de ST, onde este maior. Pico precoce de enzimas (CKMB) < 12h. Desaparecimento da dor subitamente. Arritmia de reperfuso (ritmo idioventricular acelerado).

Angioplastia Primria:

o Preferencialmente deve ser realizada At 90 minutos decorridos da chegada ao PS, ou nas primeiras 3horas do incio dos sintomas Nos casos de angina ps-infarto Nos casos de contra-indicao para fibrinlise Em paciente com choque cardiognico, especialmente com envolvimento da face anterior do VE. o Durante o procedimento deve ser administrado um antagonista da glicoproteina IIb/ IIIa: Tirofibano (Agrastat) 0,4 g/ Kg/min em 30 min, EV, seguida de 0,1 g/ Kg/min por 48h. Revascularizao cirrgica:
Iindicada em pacientes com anatomia coronariana favorvel, quando houver

contraindicao ou falhas das teraputicas tromboltica e de revascularizao percutnea, na presena de complicaes, como isquemia recorrente, choque cardiognico e alteraes mecnicas do infarto o Revascularizao cirrgica de urgncia: aps angioplastia coronariana sem sucesso; revascularizao por angina recorrente; e revascularizao associada correo das complicaes mecnicas do infarto. o Revascularizao cirrgica eletiva pacientes que apresentam: leso de tronco de coronria esquerda, doena triarterial, doena biarterial com estenose proximal do ramo interventricular anterior ou doena biarterial no passvel de tratamento por angioplastia percutnea e comprometimento importante da funo ventricular. O perodo de 3 a 7 dias aps o episdio de infarto tem sido considerado adequado Medicamentos coadjuvantes:

Nitratos: Pode ser utilizado de forma rotineira em todo paciente com IAM nas primeiras 24-48 h de evoluo, desde que no haja contra-indicao.. o Por via venosa: na presena de isquemia persistente e/ou falncia de bomba e/ou IAM extenso e/ou hipertenso arterial sistmica. Est indicado tambm para controle de congesto pulmonar ou hipertenso pulmonar.

Nitroglicerina 50 mg + SG 5% 250 ml EV ( B.I.) em frasco de vidro. Doses progressivas a cada 5 a 10min, at a dose anterior quela que reduziu a presso arterial do paciente em > 20 mmHg ou para < 100 mmHg e/ou aumentou a FC para > 10% do basal. Mononitrato de isossorbida, deve ser utilizado intravenosa e diludo (no h necessidade do frasco de vidro) na dose de 2,5 mg/kg/dia em infuso contnua. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda, substituir a formulao intravenosa pela oral ou tpica aps 48h. Dose: 0,4 mg a cada 5 minutos num total de 3 doses. Contra-indicaes:

Hipotenso (PAS< 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em relao ao nvel basal). Comprometimento de VD Uso de inibidor da fosfodiesterase nas ultimas 24h.

-bloqueadores: Reduzem a freqncia cardaca, a presso arterial e o inotropismo, diminuindo o consumo de oxignio no miocrdio e a perfuso miocrdica, taxas de ruptura miocrdica, limitam o tamanho do IAM, diminuem a mortalidade precoce e tardia. As aes antiarrtmicas so importantes na fase aguda do infarto do miocrdio Uso EV recomendado em pacientes no submetidos recanalizao, e nos recanalizados que apresentam taquicardia sinusal, HAS ou isquemia persistente. o Propranolol (1 mg 5/5min at a FC chegar em torno de 50 a 60). o Metoprolol (5 mg IV a cada 2-5minutos no total de 3 doses ). Introduzir na seqncia de formulao VO, e manter indefinitivamente. A formulao oral pode ser utilizada sem o uso prvio endovenoso. Ateno quando a introduo do medicamento for realizada precocemente (dia 1-2), especialmente se o paciente apresenta disfuno de VE. Contra-indicaes: DPOC e Asma, FC< 60 bpm, IAM inferior. Forrester modificado IV e IIb , BAV 2 e 3 graus, PAS< 90 mmHg.

Antagonista do clcio:

Diminui o fluxo de clcio pela membrana celular, reduzindo a contratilidade tanto miocrdica como vascular, a velocidade de conduo atrioventricular e a atividade do n sinusal. A nifedipina e a amlodipina ocasionam mais vasodilatao arterial perifrica, o verapamil pode induzir bloqueio atrioventricular, e o diltiazem retarda a conduo atrioventricular. No controle de sintomas anginosos, esses medicamentos so to eficientes quanto os betabloqueadores; porm, no reduzem a incidncia de angina refratria, infarto ou bito. o O diltiazem o agente de escolha para pacientes com contraindicao para o uso de -bloqueadores ou que apresentem isquemia persistente/ recorrente ou FC elevada. Caso haja indicao para o uso de antagonista do clcio e o paciente apresente disfuno ventricular esquerda, o diltiazem dever ser substitudo por anlodipina, principalmente como teraputica de longo prazo. o nifedipina de 10 mg trs vezes por dia; verapamil, 80-120 mg trs vezes por dia; diltiazem, 60 mg trs a quatro vezes por dia. o Contra-indicaes para diltiazem: BAV 2 e 3 graus. FC< 55 bpm. No usar cronicamente na disfuno ventricular.

Inibidor da ECA: Atenuam e at mesmo previnem o remodelamento ventricular, reduz a incidncia de posterior insuficincia cardaca, melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional, reduz sintomas, previne o re-infarto e aumentar a sobrevida. Deve ser iniciado nas primeiras 24 h de evoluo em pacientes com infarto de parede anterior e/ou FE ventricular E <40% e/ou congesto pulmonar; pode ser substitudo por bloqueador do receptor de angiotensina II (AT1) em pacientes com intolerncia. Os pacientes sem CI, principalmente os de maior risco, devem utilizar um iECA por tempo indefinido aps a alta hospitalar. Recomendados captopril, enalapril, ramipril, lisinopril e tandolapril. Contra-indicaes: Gravidez, PAS< 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em relao ao nvel basal.

Bloqueador da aldosterona: Todo paciente com IAM sem disfuno renal ou hipercalemia, desde que apresentem FE0,40 e sintomas de IC e/ou DM.

Hipolipemiantes: Se LDL colesterol > 100 mg/dl: estatina, caso no haja CI, ainda durante internao (aproveitando que nesse perodo h maior motivao e aderncia). Pacientes em uso de estatina previamente internao no devem descontinuar o tratamento durante hospitalizao. Prescrio para IAM na Enfermaria 1- Dieta leva para HAS 2-SG5% 500ml + Sulf Mg10% 10ml + Kcl19,1% ev ----ml/h 3- Sg5% 250ml + Tridil 50ml em BI 4-Ranitidina 50mg ev lento 12/12hs 5- Enoxeparina ...U Sc ( ajustado para idade e funo renal 6- AAS 200mg vo 1x/dia 7-Clopidogrel 75mg vo 1x/dia 8- Atenol 50mg vi 1x/dia ( avaliar) 9- Captopril 25mg vo 12/12 h ( avaliar PA) 10- Diazepam 10mg vo as 22horas 11- Morfina 2mg ev se dor precordial 12- Isordil 5mg SL se dor precordial 13- Decbito elevado 40/ e repouso no leito 14- Cateter O2 mido 3l/min

15- Colher CKMB as _ h e _ h (curva enzimtica)

Bibliografia Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento IV, Setembro 2004 ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; American College of Cardiology/ American Heart Association- 2004. Condutas no Paciente Grave-Elias Knobel Pronto-Socorro Condutas do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Manual de condutas clinicas cardiolgicas-Doenas isqumicas do corao-FMRP. Blackbook-Clinica Mdica - 1 edio. ACLS