8. Hay otros tratamientos para la PEC?

El tratamiento de la PEC tiene el objetivo de prevenir las cicatrices de piel y ojos, y tratar las complicaciones antes mencionadas. Se precisan algunas o todas de las siguientes medidas:
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Se requiere la proteccin solar de la piel expuesta para prevenir la formacin de ampollas y cicatrices. Esta rigurosa fotoproteccin debe incluir el uso rutinario de prendas de ropa, guantes, sombrero de ala ancha, bufanda o pauelo, manga larga, cuello alto y pantalones largos. Las cremas fotoprotectoras convencionales (que bloquean la luz ultravioleta) no son efectivas en la PEC ya que la fotosensibilidad es a la luz visible. Se requieren fotoprotectores formulados con productos que reflejan la luz visible. Estn disponibles fotoprotectores reflectantes coloreados de manera similar al color de la piel de cada individuo. Ejemplos de estos fotoprotectores disponibles para la prescripcin y en farmacias son: - Eclisun gel - Eclisun peditrico - Fotoprotector 50+ Peditrico Bab - Heliocare Ultra 90 gel - Heliocare Ultra 90 Crema - Heliocare Spray SFP 50 - Heliocare Compacto Coloreado SFP 50 - Fotoprotector ISDIN EXTREM UVA "F" Crema - Fotoportector ISDIN EXTREM UVA Locin - Uriage SPF 50+ Crema Mineral sin perfume - Eau Thermale Avne Crema 50+ - Eau Thermale Avne Emulsin 50+ - Eau Thermale Avne Crema 50+ Coloreada - Eau Thermale Avne Spray 50+ - Eau Thermale Avne Leche 50+ - Eau Thermale Avne Stick 40 - gel 50 mL - Locin 100 mL - locin 100 mL - gel 50 mL - crema 50 g - spray 50 mL - polvera 10 g - crema 50 mL - locin 50 mL - crema 50 y 100 mL - crema 50 mL - emulsin 50 mL - crema 50 mL - spray 200 mL - leche 100 mL - stick 3 g

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Se precisan cortinas o persianas en la casa y en el lugar de trabajo para reducir la intensidad de la luz visible. Adicionalmente, pueden protegerse los cristales de las ventanas de los edificios y/o de los vehculos mediante la aplicacin de pelculas opacas. Es importante confirmar que la pelcula que se seleccione para los cristales del vehculo est aceptada legalmente por las leyes de conduccin de cada pas.

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Pueden usarse cosmticos de camuflaje para disimular las cicatrices de la piel (e.g. British Association of Skin Camouflage www.skin-camouflage.net) Los ojos deben ser protegidos de la luz del sol mediante el uso de gafas de sol coloreadas y envolventes. Se precisa la revisin especializada de un oftalmlogo. La piel de zonas expuestas a la luz debe protegerse de traumatismos para prevenir las cicatrices a largo plazo. Esto puede conseguirse manteniendo la piel bien hidratada y llevando guantes Las ulceraciones de la piel deben mantenerse bien limpias, secadas apropiadamente y cualquier infeccin debe ser tratada con antibiticos, en cremas o en comprimidos, para acelerar la curacin. Las cicatrices repetidas de la piel, especialmente de los dedos, pueden restringir la movilidad articular. Los ejercicios de la mano, regulares y delicados, pueden prevenir o retrasar este problema. En aquellos pacientes que presentan una restriccin en la funcin manual debido a la cicatrizacin de la piel puede ser conveniente el consejo de un terapeuta ocupacional. Pueden ser necesarias transfusiones sanguneas para tratar la anemia. Sin embargo, las transfusiones repetidas pueden ocasionar sobrecarga de hierro. La sobrecarga de hierro debe tratarse con comprimidos o inyecciones. El agrandamiento del bazo puede empeorar la anemia, precisando la extirpacin del bazo mediante intervencin quirrgica Si se detecta adelgazamiento de los huesos (por rayos-x o escner de huesos), puede ser necesario el tratamiento con comprimidos. Para evitar la caries dental es importante una buena higiene oral. Si la abertura de la boca est restringida por cicatrices alrededor de la misma, puede ser til un cepillo de dientes infantil blando o un cepillo de dientes elctrico, ya que causan menos dao a las encas.

Diagnstico
La muy baja prevalencia que suelen tener estas enfermedades y el cuadro clnico, a veces complejo y confuso, que presentan algunos tipos de porfirias, dificultan la sospecha del diagnstico. Es frecuente un retraso del diagnstico de meses, e incluso, aos. El diagnstico y tipificacin de una porfiria se consigue mediante una adecuada complementacin entre la sintomatologa clnica y la deteccin de anomalas especficas del metabolismo del hemo. Hay signos que pueden orientar hacia la presuncin de una posible enfermedad porfrica, como orina con una coloracin rojiza o de vino tinto, que puede sugerir la existencia de una enfermedad metablica (como es una porfiria), una enfermedad heptica o biliar (coluria) o la presencia de sangre (hematuria). Si se agita una orina de ese color rojizo, la tonalidad amarillenta de la espuma formada har pensar en coluria (presencia de pigmentos biliares), mientras que la espuma blanca har sospechar de la existencia de sangre (hematuria) o de exceso de porfirinas. Sin embargo, la ausencia de dicha coloracin no excluye el diagnstico. La orina rojo oscuro que mancha el paal del beb puede ser signo de una porfiria eritropoytica congnita o porfiria mutilante de Gnther. Los pacientes con porfirias agudas (o mixtas) que eliminan cantidades excesivas de porfobilingeno (PBG) suelen exhibir orinas cuya

coloracin se va progresivamente oscureciendo al cabo de unas horas sobre todo si se las expone a la luz. Este rasgo es muy conocido pero de escasa importancia. Los sntomas de las crisis porfricas pueden ser muy variados pero el mdico debe pensar en las mismas ante todo cuadro de dolor abdominal no filiado o de origen desconocido, sobre todo cuando afecta a mujeres jvenes. El dolor con frecuencia se extiende a zonas lumbares (riones) o a muslos, y suele acompaarse de estreimiento, vmitos y marcada ansiedad. Resulta comprensible que en ocasiones se haya llegado al diagnstico errneo de apendicitis, anexitis o clico nefrtico. Si en la familia hay o hubo algn caso de porfiria, la aparicin de estos sntomas en algn nuevo miembro familiar, debe ser motivo de alerta, y se ha de indicar al mdico el antecedente para que pueda actuar con la mxima celeridad y eficacia. Por ello, y para evitar errores, es especialmente importante que el paciente ya diagnosticado lleve una pulsera o colgante de alerta mdica en la que se indique su enfermedad. Para diagnosticar cada tipo de porfiria se han desarrollado distintas tcnicas de laboratorio y por lo general, se realizan en orina, sangre y heces. La Iniciativa Europea para la Porfiria (EPI) informa en su web sobre hospitales, laboratorios y mdicos expertos en cada pas comunitario. En la crisis aguda la eliminacin urinaria de precursores PBG (porfobilingeno) y ALA (cido-delta-aminolevulnico) siempre es elevada, si bien puede disminuir o incluso normalizarse en los perodos asintomticos. La presencia de cantidades anormalmente elevadas de PBG en orina es fcilmente demostrable mediante el sencillo test de Hoesch. Un test negativo prcticamente descarta que un dolor abdominal sea debido a una crisis porfrica. Obviamente, los estudios bioqumicos ms completos permitirn tipificar la variedad de porfiria que dio lugar a la crisis. En las porfirias mixtas, PV y CPH, las porfirinas fecales estn notablemente elevadas. Los estudios enzimticos y genticos confirmarn el diagnstico. Ante un cuadro de fotosensibilizacin cutnea hay que determinar si el origen de las lesiones drmicas est en un acmulo de porfirinas en el plasma. Dicha presencia es fcil y rpidamente detectable mediante el barrido fluorimtrico (las porfirinas son compuestos fluorescente bajo la luz UV; esta caracterstica fsica las hace fcilmente reconocibles). Ser necesario aadir otros estudios para discriminar cada tipo de porfiria. Es muy importante la confirmacin del diagnstico mediante la aplicacin de tcnicas ms sofisticadas como la medicin de la actividad enzimtica y los estudios genticos que permiten identificar las diversas mutaciones responsables de las diferentes variedades de porfiria. Las mutaciones responsables de cualquier tipo de porfiria son extremadamente heterogneas. Una vez identificada la mutacin en un paciente es posible realizar un seguimiento de la transmisin de la mutacin mediante el estudio del ADN de las familias para diagnosticar a los portadores asintomticos (los que an no han desarrollado la enfermedad, aunque pueden transmitirla). Un estudio familiar de los portadores es imprescindible en la prevencin de la crisis aguda en las porfirias hepticas graves o en el consejo gentico de las porfirias eritropoyticas ms severas.

La crisis aguda

La crisis aguda est provocada por un aumento de la demanda del grupo hemo en el organismo. La combinacin, por un lado, del aumento en la actividad del ALA sintetasa y, por otro, el bloqueo enzimtico, dan como resultado una sobreproduccin y acumulacin de ALA y PBG en los fluidos biolgicos; su relacin con los sntomas clnicos del ataque agudo todava permanecen desconocidos. Se caracteriza por una serie de manifestaciones neuroviscerales o neuropsquicas. Es un sndrome clnico de alto riesgo si no se establece el diagnstico en las fases iniciales. El cuadro clnico suele ser confuso (a la porfiria aguda se le ha adjetivado como simuladora).

Signos y sntomas
Los signos y sntomas son consecuencia de una disfuncin global del sistema nervioso:
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Autnomo: dolor abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento, leo, hipertensin, taquicardias, sudoracin. Perifrico: neuropata sensitiva y motora, que en los casos ms graves pueden afectar a la musculatura respiratoria. Central: ansiedad, confusin, insomnio, alucinaciones, agitacin, convulsiones, depresin, e incluso la alteracin de la hormona antidiurtica.

Se podra decir que hay sntomas marcadores. La mayora de las crisis comienzan con dolor abdominal con posible irradiacin a espalda y muslos, y un estado peculiar de gran ansiedad. Suelen requerir hospitalizacin y la instauracin inmediata del tratamiento (especfico, mediante la administracin de arginato de hemina y sobrecarga de glucosa; y sintomtico, especialmente, para el dolor).

Factores desencadenantes
La crisis o ataque puede ser provocado por mltiples factores. El desencadenamiento ms comn es el uso de frmacos (medicamentos y anestesias) probados o potencialmente porfirinognicos (es decir, capaces de provocar el mecanismo inductor de la crisis). Los ms frecuentes relacionados con el desencadenamiento del ataque agudo son:
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Barbitricos - Glutetimida - Primidona Carbamacepina - Metildopa alfa - Pirazolonas Carisoprodol - Metriprilona - Piracinamida Ergotaminas - Meprobamato - Progestgenos Hidantonas - Pentazocina - Succinimidas Griseofulvina - Sulfonamidas

Existen muchsimos medicamentos peligrosos para los pacientes predispuestos a estos ataques. Una lista actualizada de stos se puede encontrar en la pgina web de Porphyria Educational Services. Algunos expertos advierten sobre la contraindicacin de la lidocana como anestsico local y recomiendan el uso de la procana (en caso de operacin dental). Otros, en cambio, no comparten este criterio y estiman que no hay que observar un cuidado especial al respecto. Adems del uso de frmacos contraindicados, existen otros factores desencadenantes: cambios hormonales (ciclo

menstrual el embarazo supone hoy menos riesgo del que se tema-) ayuno (dietas hipocalricas...) alcohol, infecciones, estrs, tabaco (existe esta hiptesis).

Riesgos y complicaciones
Un retraso importante del diagnstico o la no instauracin inmediata del tratamiento comporta un riesgo importante de que se presenten complicaciones neurolgicas que pueden llegar a ser graves. Dicho riesgo podra provenir de tres vas: Una ciruga exploratoria (abdominal) utilizando anestsicos especialmente contraindicados como el pentotal; un diagnstico psiquitrico abusivo (hipocondra, histrionismo...); tratamiento inapropiados (analgsicos...) o cualquier situacin que implique la utilizacin de medicamentos inductores (porfirinognicos). La evolucin de la crisis severa es impredecible. Las complicaciones ms graves son la parlisis respiratoria y la parlisis motora que comporta secuelas importantes de remisin, generalmente, lenta. De ah la importancia que tienen una actuacin mdica adecuada y que el paciente y la familia estn bien informados de los factores de prevencin.

Tratamiento de las porfirias.

Porfirias agudas

Como se ha indicado, el ataque agudo es una urgencia mdica y requiere tratamiento hospitalario. La evolucin espontnea de la crisis o ataque es generalmente bueno si se previene con un tratamiento precoz adecuado o se trata en cuanto aparecen los primeros sntomas. El tratamiento es delicado y se basa en la siguiente trada:
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Infusin venosa de altas dosis de glucosa. Los carbohidratos reprimen la actividad de la ALA-sintetasa, aunque sus efectos son lentos y no todos los pacientes responden favorablemente. Infusin de grupo hemo en va central. La moderna preparacin de hemo exgeno (arginato) es sin duda ms eficaz que la glucosa. Permite la correccin del dficit de hemo y regula la actividad de la ALA-sintetasa. Ha de prescribirse precozmente (3-4 mg/kg/da durante cuatro das consecutivos). Administracin de beta-bloqueantes (propanolol) capaces de frenar la hiperactividad simptica.

La variada sintomatologa que acompaa a la crisis o ataque (dolor, ansiedad, agitacin, vmitos...) se puede y se debe tratar, administrando siempre medicamentos seguros. Es importante la vigilancia y correccin de los trastornos electrolticos. La hiponatremia debe tener atencin especial. Como profilaxis de las crisis frecuentes que sufren muchos pacientes en clara relacin con el ciclo menstrual, se ha probado la induccin de una menopausia yatrognica y el uso de contraceptivos orales con bajas dosis de estrgenos y progestgenos (en teora contraindicados, por ser porfirinognicos) aunque esto resulta siempre arriesgado y debe ser estudiado el caso individual y ser prescrito por el mdico experto en porfiria (o con su asesoramiento).

Porfirias no agudas

La inexistencia de crisis porfrica de tipo agudo hace que en estas porfirias no haya que tener especial precaucin con los frmacos desencadenantes, a excepcin de la PCT o porfiria hepatocutanea tarda.
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En la PCT (porfiria hepatocutanea tarda) se debe atender y tratar una posible hepatopata. No es de extraar la persistencia de transaminasas elevadas. Con frecuencia los pacientes presentan infeccin por virus de la hepatitis C que responde mal al tratamiento con interfern. El tratamiento habitual y bsico consiste en flebotomas repetidas o la administracin prolongada de dosis mnimas de cloroquina, que es un antipaldico. Las sangras son necesarias para disminuir la sobrecarga frrica. La pauta es primero semanal y, posteriormente, quincenal y mensual. Si no hay complicaciones, es frecuente la remisin al ao, aproximadamente. El cuadro de fotodermatosis en reas expuestas a la luz solar debe prevenirse o tratarse. La ingesta de alcohol est absolutamente contraindicada. En la mujer, la PCT suele ser precipitada por el empleo de la pldora anticonceptiva por lo que el tratamiento hormonal sustitutorio tan usado en la menopausia ha de valorarse con sumo cuidado. La diabetes mellitus asociada a algunos casos, merece atencin especial. Ante tal asociacin debe estudiarse el metabolismo del hierro. El tratamiento de la PCT en pacientes con insuficiencia renal crnica y sometidos a dilisis, es complicado. El uso de eritropoyetina (rEPO) es muy prometedor. La administracin de vitamina E (alfatocoferol) en el tratamiento de la PCT es de dudosa eficacia. En la PEC (porfiria eritropoytica congnita) el tratamiento profilctico consiste en la estricta proteccin de los enfermos a la luz solar y medidas semejantes a las expuestas en el caso de las porfirias cutneas. Se ha aconsejado la administracin de betacarotenos, que en ningn caso es perjudicial. El tratamiento de la PEC es difcil y de resultados poco alentadores. Se han ensayado, con diverso resultado, las transfusiones, la administracin oral y prolongada de carbn activado (que absorbe las porfirinas intestinales impidiendo la presunta circulacin enteroheptica y facilitando la eliminacin). El trasplante de mdula sea ha sido realizado con xito en casos aislados. La terapia gnica se considera hoy una esperanza real y no muy lejana. En la PPE (protoporfiria eritropoytica) se deben tratar los cuadros de fotosensibilidad cutnea. Con frecuencia se recomienda el uso teraputico de beta-carotenos para reducir la fotosensibilidad. La profilaxis de la hepatopata se basa en evitar el acmulo heptico de protoporfirina, para lo que se ha propuesto el uso de cidos biliares. Al igual que en la porfiria de Gnther, la terapia gnica podra ser eficaz y posible, en un futuro prximo. Para todas las porfirias y casos, es muy importante que el tratamiento sea prescrito o aconsejado por un mdico experto, y que los pacientes nunca se automediquen, por los riesgos que implica.

Anemias y otros estados carenciales

En algunos casos y tipos de porfiria no es de extraar la aparicin de anemia por alteraciones en el metabolismo del hierro y del grupo hemo.
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En la PAI, y otras porfirias agudas, es posible observar un cierto grado de anemia en el seno de las crisis. Para no estimular an ms la sntesis de porfirinas se debe tratar con decisin el frecuente dficit de hierro. La determinacin de ferritina srica ayuda a valorar el estado de los depsitos frricos del organismo. En general, la anemia en estas porfirias suele ser leve o moderada. Respecto a la porfirias eritropoyticas, en la

PPE apenas suele haber anemia y, si la hay, es leve o moderada, microctica e hipocrmica con concentracin disminuida de hemoglobina. Se ha usado el hierro de manera profilctica y para evitar la hepatopata. En la PEC, o porfiria de Gnther, se puede presentar una anemia hemoltica que incluso puede precisar esplenectoma. Las transfusiones han sido utilizadas no slo como medida teraputica para combatir la anemia, sino tambin como intento de frenar la hiperproduccin de porfirinas. En las porfirias agudas, especialmente la PAI, es frecuente encontrar otros estados carenciales que deben ser tratados y corregidos, como la hipomagnesemia y la hiponatremia.

Otros dficits menos frecuentes podran ser consecuencia de las crisis agudas recurrentes y una mayor demanda del metabolismo (de cido flico y vitamina B12). Tratarlos podra mejorar ciertos sntomas del cuadro neurolgico.

Prevencin
En todas las porfirias los pilares de la prevencin son:
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Un diagnstico confirmado de la enfermedad o conocer que se es portador asintomtico. La informacin debera ser facilitada por el mdico al paciente y la familia.

Ante una duda (medicamentos, anestesia...) o situacin (un nuevo sntoma, cambios en la evolucin...) que requiera mayor informacin, el paciente o la familia debera optar por la consulta al mdico experto, con preferencia a otras fuentes. No obstante, si se consultan (internet...), stas deben ser fuentes contrastadas. Para ello, se puede solicitar asesoramiento de la Asociacin o la Federacin. En todo caso, la informacin as obtenida debe tener carcter orientativo y nunca ser sustitutiva de la opinin autorizada del mdico. En las porfirias agudas, una buena informacin es de suma importancia. Conocer los factores desencadenantes de la crisis aguda y seguir las medidas oportunas ayuda a los pacientes a evitarla, en lo posible, y a los portadores sintomticos a no desarrollar la enfermedad. Hay unas pautas que pueden ser de gran utilidad en determinadas ocasiones y circunstancias (desplazamientos, visita a un nuevo mdico, urgencia mdica, accidente con prdida de conciencia, etc) que se indican a continuacin:
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Llevar consigo el listado actualizado de frmacos que el mdico debe proporcionarle. Igualmente, una tarjeta o placa, con una alerta mdica que indique el tipo de porfiria que se padece.

Respecto a las porfirias que cursan con fotosensiblidad, la base de la prevencin est en evitar la exposicin a la accin del sol y prestar atencin al cuidado de la piel. Se aconseja el uso de sombreros, guantes (de algodn o lino en verano) y prendas de vestir adecuadas que protejan las zonas de mayor fragilidad. En caso de fotosensibilidad ocular (fotofobia) se aconseja el uso de filtros especiales con las lentes. En verano debern usarse gafas de sol de calidad contrastada. La colocacin de filtros o plsticos amarillos en los cristales de los coches o ventanas resultan muy convenientes como profilaxis, principalmente en la porfiria de Gnther, si bien se aconseja tambin para otras porfirias y casos que lo requieran, o circunstancias tales como que el paciente

trabaje expuesto al sol, en cabinas de vehculos, etc. En la porfiria de Gnther se recomienda el uso de lmparas incandescentes en lugar de tubos fluorescentes. La prctica de ejercicio o deporte sea o no de competicin- debe estar sujeta al criterio del mdico. En los casos en que se permita, se aconseja extremar las medidas de proteccin (cremas, prendas de vestir...) si se hace al aire libre. Para la higiene personal se recomienda el uso de productos con pH neutro. Las cremas protectoras deben utilizarse en todas las estaciones del ao y tener un factor de proteccin alto (mejor de efecto pantalla total, con dixido de titanio u xido de zinc, que protegen de las radiaciones con longitud de onda de 380 a 650 nm) si bien no siempre, ni en todos los casos, son suficientes en la prevencin de las lesiones drmicas, sobre todo en las porfirias ms severas. Cuando existen lesiones (ampollas serosas, grietas y heridas exudativas, zonas infectadas...)en las curas en el domicilio se puede aconsejar la utilizacin de productos (apsitos...) no adherentes. La evolucin del cuadro drmico y el tratamiento deben ser siempre seguidos y propuestos por el dermatlogo. Los padres y familiares de un nio porfrico tienen un papel importante en la prevencin, dndole informacin proporcionada a su edad y ayudndole a conseguir hbitos adecuados a su condicin, conforme a las prcticas profilcticas. En conclusin, estar bien informado es la base de la prevencin y, en muchos casos, de una mejor evolucin de la enfermedad. Evitar el riesgo forma parte del tratamiento.