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INTRODUCCIN
La hipoglucemia se define como la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de inducir sntomas. Se presentan episodios espordicos de hipoglucemia moderada en ms de 50% de los pacientes diabticos. Por ejemplo, en los Estados Unidos la incidencia de hipoglucemia fue de 12% en pacientes con dietas solamente, 16% en pacientes con agentes hipoglucemiantes orales, y 30% en los que reciben insulina. (1,2)

Hay una gran tendencia de aumento de la diabetes mellitus a nivel mundial. Segn las proyecciones de la OMS para el noviembre del 2008 tenamos 180 millones de diabticos en el mundo. Para el ao 2030 esta cifra se duplicar, de los cuales ms del 90% son diabticos tipo 2, donde Nicaragua no se queda atrs con ms 500,000 casos diagnosticados en la actualidad con iguales tendencias al aumento, dado que se diagnostican en la actualidad 7 a 10 casos nuevos por cada 100 habitantes. (3,4)

Entre las principales causas de hipoglucemia en pacientes con DM2 se pueden dividir en cuatro grandes grupos: 1)Disminucin del aporte de glucosa al organismo: la edad avanzada, dieta (reduccin de la ingesta de alimentos), trastornos gastrointestinales (vmito, diarrea); 2) Aumento del consumo de

glucosa: aumento de la actividad fsica, situaciones que aumentan el metabolismo de la glucosa ( estados febriles, de estrs); 3)Efectos de frmacos: sobredosis de frmacos propanolol, hipoglucemiantes, sulfas, combinacin etc.); con 4) otros Otras frmacos causas (salicilatos, relacionadas:

cloranfenicol,

enfermedades asociadas ( insuficiencia heptica, insuficiencia renal crnica, insuficiencia suprarrenal ) y consumo de alcohol.(1,2)

La hipoglucemia es una de las complicaciones ms temidas en el tratamiento de la diabetes. Desafortunadamente, el tratamiento y la incidencia de la hipoglucemia 1

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len iatrognica es un intento incrementado para lograr la euglicemia como lo recomiendan las actuales guas teraputicas. Estas recomendaciones se basan en los resultados de dos estudios de referencia, the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el UKPDS, que demostraron los beneficios del control intensivo de la glicemia en pacientes diabticos tipo 2.Sin embargo, el incremento en la frecuencia de hipoglucemia ha limitado la implementacin clnica de amplias terapias debido a las imperfecciones farmacocinticas de regmenes disponibles. (1,2)

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ANTECEDENTES
Segn la ltima edicin de Salud en las Amricas 2007, la diabetes mellitus ocupa el tercer lugar entre las principales causas de defuncin en Nicaragua para 1990 y 2004, y representa el 1.5% y 6.1%, respectivamente, observndose que dicha proporcin se ha cuadriplicado en dicho perodo, la tasa de mortalidad para el ao 2007 segn el Ministerio de Salud (MINSA) a nivel de nacional fue de 20.7 por cada 100.000 habitantes y la de Len departamento es 25.1 por cada 100.000 habitantes; Len municipio 37.6 por cada 100.000 habitantes superando por mucho a la tasa nacional lo que nos debera de poner en alerta para actuar sobre esta patologa. En 2003, la prevalencia de diabetes fue de 8.1% (8.3% en mujeres y 7.9% en hombres), incrementndose con la edad (2.8% entre los 20 y 39 aos, 17% entre 40-64 aos, y 22% en mayores de 64 aos).La tasas ajustadas de diabetes mellitus en ms alta en Nicaragua que en el resto de pases centroamericanos. (3,4)

Hay una gran tendencia de aumento de la diabetes mellitus a nivel mundial que segn las proyecciones de la OMS con un crecimiento de 300 millones casos para el ao 2025, donde Nicaragua no se queda atrs con ms 500,000 casos diagnosticados en la actualidad con iguales tendencias al aumento. (3)

En toda revisin

bibliogrfica no se encontr ningn estudio que asociara la

hipoglucemia con la diabetes; ni la bsqueda de los factores de riesgo para crisis hipoglucemicas en pacientes con DM2 a nivel nacional sin embargo, se encontraron estudios internacionales como:

Fisher K, Lees J, Newman J: estudiaron la prevalencia de hipoglucemia entre 7,763 pacientes admitidos a un hospital terciario durante 6 meses. Ellos encontraron una incidencia de hipoglucemia de 1.2% en pacientes hospitalizados y un total de 137 episodios en 94 pacientes. Los autores definieron hipoglucemia como glucemia < 50 mg/dL (2.8 mmol/L) De los 42 pacientes en el estudio con diagnstico de diabetes, la disminucin del ingreso calrico fue identificado como 3

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len causa presuntiva de hipoglucemia en la mitad de pacientes. La insuficiencia renal se observ en 49% del total y emergi como uno de los principales factor de riesgo. (5)

Malone M, et al. describieron la incidencia de hipoglucemia en pacientes hospitalizados con cetoacidosis diabtica, identificaron factores asociados con el incremento del riesgo de hipoglucemia. Una revisin retrospectiva fue realizada en todos los registros de pacientes admitidos con cetoacidosis diabtica en un periodo de 29 meses en 3 hospitales escuela urbanos. Ellos usaron la misma definicin de Fischer y se observ un 30% de incidencias con un total de 124 episodios. (6)

Anthony M. analizaron 46 casos de hipoglucemia entre 53 pacientes diabticos admitidos. La hipoglucemia se defini como < 60 mg/dL. La mayora de casos se asociaron a la administracin de insulina. La reducida ingesta oral en conjuncin con un nivel de albmina srica bajo fueron predictores de hipoglucemia. Hubo pobre documentacin sobre la ingesta calrica en los pacientes que reciban insulina o hipoglucemiantes orales. (7)

Dinardo M, et al: revelaron aproximadamente 700 casos de hipoglucemia por mes en un hospital universitario. Un protocolo de tratamiento conducido por enfermeras se inici para determinar este evento iatrognico comn. A pesar que las enfermeras tenan habilidad para tratar la hipoglucemia y conocimiento sobre cuando realizar las pruebas, no tenan la habilidad para reconocer a los pacientes con un riesgo reducido. (8)

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JUSTIFICACIN

Debido a que en toda nuestra revisin bibliogrfica no encontramos algn trabajo realizado en busca de una relacin directa entre las posibles causas para el

desarrollo de las crisis de hipoglucemia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 nosotros decidimos realizar el presente estudio para determinar el riesgo relativo de los principales factores de riesgo y determinar si existe una relacin estos y el las crisis de hipoglucemias en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2.

Adems debido a la alta tasa de prevalencia de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 y el poco estudio de los factores asociados a crisis de hipoglucemias en estos pacientes recalcamos en nuestro inters por realizar este estudio en busca de identificar los factores de riesgo asociados a crisis de hipoglucemia en estos pacientes, posteriormente dar a conocer los resultados para dirigir

recomendaciones en el mejor manejo de estos pacientes, as como prevenir los factores que llevan a la gnesis de la hipoglucemia en los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cerca de 20 % de los pacientes con Diabetes que utilizan insulina o hipoglicemiantes orales sufren en algn momento de su vida sntomas de hipoglucemia.La hipoglicemia es la causa subyacente de alteraciones del estado mental en 7 % de los pacientes que llegan al servicio de urgencias. La alteracin del estado mental resultante coloca al paciente en riesgo de accidentes y lesiones traumticas. Si no es tratada puede dar lugar a dao neurolgico permanente y la muerte. (3,4)

Por ende nosotros nos hemos planteado el siguiente problema:

Cules son los factores de riesgo asociados a la hipoglucemia en pacientes con Diabetes tipo 2 que acuden a la emergencia Medicina Interna del HEODRA, abrilseptiembre del 2011?

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HIPTESIS
Los principales factores de riesgo asociados a crisis de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son: la poca ingesta calrica, la insuficiencia renal crnica subyacente, y la sobredosificacin de los hipoglicemiantes orales.

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OBJETIVOS Objetivo general:

Determinar los principales factores de riesgo de crisis de hipoglucemia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 que acuden a la emergencia de Medicina Interna del HEODRA, perodo abril-septiembre del 2011.

Objetivos especficos:
1) Caracterizar a la poblacin en estudio de acuerdo a las categoras epidemiolgicas.

2) Enumerarlos principales factores de riesgo para el desarrollo de crisis de hipoglucemia en pacientes Diabetes mellitus tipo 2.

3) Determinar si existe asociacin entre los factores relacionados a crisis de hipoglucemia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 utilizando pruebas de significancia estadstica.

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MARCO TERICO

Diabetes (DM) tipo 2 en Latinoamrica (LA). Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos 10 aos. Existe alrededor de 15 millones de personas con Diabetes en LA y esta cifra llegar a 20 millones en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el simple incremento poblacional. (9)

Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensin al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de Centro Amrica y la regin andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin probablemente est influyendo sobre la incidencia de la Diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. El aumento de la expectativa de vida tambin contribuye. En la mayora de los pases de Latinoamrica la tasa anual de crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa del 0.5%. La prevalencia de Diabetes mellitus tipo 2 en menores de 30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a ms del 20%. Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La prevalencia de Diabetes mellitus tipo 2 en poblaciones ubicadas a ms de 3.000 m sobre el nivel del mar tiene proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista tnico y socioeconmico pero ubicado a menor altura. (9)

La Diabetes tipo 2 se diagnostica tarde, alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o aos (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con Diabetes tipo 2 recin diagnosticada, la 9

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len prevalencia de retinopata oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. La Diabetes mellitus tipo 2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacin adulta. (9)

Definicin de hipoglucemia.
No hay consenso sobre la definicin de hipoglucemia en diabetes, y se han usado una variedad de criterios para definir los eventos de hipoglucemia. Una definicin muy prctica es la presencia de la triada de Whipple: disminucin de la glucosa plasmtica, sntomas compatibles con hipoglucemia y rpida atenuacin de estos sntomas al corregir los bajos niveles de glucosa. Con el reconocimiento de la ocurrencia de hipoglucemia sin conciencia subjetiva, esta definicin requiere la adicin de signos y sntomas de la Tabla 2, pero permanece relevante en la prctica actual. (9,10)

Ms recientes definiciones han sido provedas por la American Diabetes Association (ADA), la Canadian Diabetes Association (CDA) y la European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Estos grupos han intentado definir la severidad clnica de hipoglucemia, clasifican estos eventos de acuerdo a la presencia o ausencia de una prueba de glucosa en plasma e identifica un nivel umbral para la glucosa plasmtica en que se diagnstica la hipoglucemia. Cada grupo ha definido un nivel diferente para este umbral, oscilando de <3.9 a< 3.0 mmol/l. Esta falta de consenso hace difcil comparar estudios o cuantificar la frecuencia de hipoglucemia.

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) clasifica los eventos de hipoglucemia de la siguiente manera: (10) 1) Hipoglucemia Severa. Un evento que requiere asistencia de otra persona para administrarle activamente carbohidratos, glucagn u otras acciones de resucitacin. Estos episodios pueden 10 estar asociados con suficiente

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len neuroglucopenia para inducir convulsiones o coma. La medicin de la glucosa plasmtica puede no estar disponible durante el evento, pero la recuperacin neurolgica atribuible a la restauracin de la glucosa plasmtica a valores normales es considerada suficiente evidencia de que el evento fue inducido por una concentracin baja de glucosa en plasma<40mg/dl. (10) 2) Hipoglucemia sintomtica documentada. Un evento durante el cual los sntomas tpicos de hipoglucemia son acompaados por una medicin de la concentracin de glucosa en plasma < 70 mg/dl (3.9 mmol/l). (10) 3) Hipoglucemia asintomtica. Un evento no acompaado por sntomas tpicos de hipoglucemia pero con una medicin de la concentracin de la glucosa en plasma < 70 mg/dl (3.9 mmol/l). Ya que el umbral de activacin de la secrecin de glucagn y de epinefrina como los niveles de glucosa disminuye a normalmente 65-72 mg/dl (3.6-3.9 mmol/l) y desde el antecedente de concentraciones de glucosa en plasma < 70 mg/dl (3.9 mmol/l) reduce la respuesta simpatoadrenal a la subsiguiente hipoglucemia, este criterio establece el lmite inferior para la variacin en plasma de la glucosa en pacientes no diabticos, mujeres no embarazadas como el lmite inferior conservativo para los individuos con diabetes. (10) 4) Probable hipoglucemia sintomtica. Un evento durante el cual los sntomas de hipoglucemia no se acompaa de una concentracin de plasma (pero que fue presumiblemente causada por una concentracin de plasma 70 mg/dl (3.9 mmol/l). Ya que muchas personas con diabetes eligen tratar los sntomas con carbohidratos orales sin una prueba de glucosa plasmtica, es importante reconocer estos eventos como probable hipoglucemia. Tales episodios auto reportados que no son confirmados por una determinacin de bajas

concentraciones de glucosa en plasma puede no ser apropiadas contramedidas para estudios clnicos que son dirigidas a evaluar terapias, pero que deben ser reportados. (10,11) 11

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len 5) Hipoglucemia relativa. Un evento durante el cual una persona con diabetes reporta cualquier sntoma tpico de hipoglucemia, e interpreta eso como indicativo de hipoglucemia, pero con una concentracin plasmtica de glucosa de 70 mg/dl (3.9 mmol/l). Esta categora refleja que ese paciente con pobre control glicmico crnicamente puede experimentar sntomas de hipoglucemia con niveles de glucosa 70 mg/dl (3.9 mmol/l). Aunque causando distrs una interferencia con el sentido del paciente de bienestar, y limitando potencialmente el logro de un control glicmico optimo, tal episodio probablemente no impone dao directo y por lo tanto puede no ser una medida de resultado apropiada para los estudios clnicos que son dirigidos para evaluar la terapia, pero deben ser reportados. (10,11) Los factores que pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia durante la terapia de la diabetes son los siguientes: (11,12)

 Deterioro del aclaramiento de las drogas: deterioro renal, insuficiencia heptica, hipotiroidismo.  Deterioro de la capacidad contra regulatoria: Enfermedad de Addison,

deficiencia de la hormona del crecimiento, hipopituitarismo.  Aumento del consumo de glucosa perifrica: ejercicio.  Disminucin de la produccin de glucosa endgena: insuficiencia heptica, alcohol.  Deterioro de la absorcin de glucosa: mala absorcin, anorexia.  Medicacin concurrente: o Disminucin de la excrecin renal de sulfonilureas: aspirina, alopurinol. o Desplazamiento de sulfonilureas de la albmina: aspirina, warfarina, sulfonamidas, trimetoprin, fibras. o Disminucin del metabolismo de las sulfonilureas: warfarina, inhibidores de mono amino oxidasa. o Actividad secretagoga de la insulina: agentes anti inflamatorios no esteroideos. (10,11) 12

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Tabla 1.

Factores de riesgo de hipoglucemia (10, 11,13)

Factores de riesgo menos comunes Deficiencias endocrinas (cortisol, hormona del crecimiento, o ambas), tumores no de clulas beta. Ingesta de grandes cantidades de alcohol o salicilatos. Reduccin repentina de dosis de corticosteroides. Emesis. Reduccin de tasas de dextrosa intravenosa. Interrupcin inesperada de alimentacin enteral o nutricin parenteral.

Factores de riesgo comunes Errores en el tiempo y cantidad de insulina, o tipo de ingesta de carbohidratos. Secretagogos orales sin ingesta adecuada de carbohidratos. Historia de severa hipoglucemia. Anestesia general o sedacin que coloca al paciente en un estado de conciencia alterado. Reduccin de la ingesta oral.

Un estado de nada por va oral. Transporte inesperado despus de la inyeccin de accin rpida. Enfermedad critica (heptica, cardiaca, e insuficiencia renal; sepsis; y trauma severo).

Error en la toma de medicamentos.

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Deteccin o diagnstico.
La hipoglucemia ocurre de un exceso relativo de insulina en la sangre y resulta en bajos niveles de glucosa en sangre. El nivel de glucosa que produce sntomas de hipoglucemia vara de persona a persona y varia para la misma persona bajo diferentes circunstancias. La hipoglucemia es comn en pacientes tratados con insulina y puede ocurrir en pacientes que toman un secretagogo de la insulina. Esto puede oscilar con dosis bajas de glucosa (<70 mg/dl), con mnimos sntomas o ninguno, a hipoglucemia severa, con niveles de glucosa muy bajos (<40 mg/dl) y deterioro neurolgico. (11, 12,13) Signos y sntomas: principalmente se har nfasis en Triada de Whipple. Los sntomas de hipoglucemia pueden ser divididos en adrenrgicos y

neuroglicopnicos. Ver la siguiente tabla. (11, 12, 13,14)

Tabla 2. Sntomas de hipoglucemia.(11, 12,14)

Sntoma neurognicos (causados por cada en los niveles de glucosa) Sntoma neuroglicopnicos (causados por la deprivacin neuronal de glucosa)

Temblor Ansiedad Nerviosismo Palpitaciones Sudoracin Resequedad de boca Palidez Hambre Dilatacin de pupilas

Irritabilidad Confusin Dificultad para pensar Dificultad para hablar Ataxia Parestesias Cefalea Estupor Convulsiones Coma Muerte (si no es tratado)

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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len Estrategias teraputicas Se necesita un enfoque de equipo para reconocer y tratar pacientes con hipoglucemia. Revisando los sntomas y signos de hipoglucemia con el personal de enfermera y los pacientes puede prevenir los episodios de hipoglucemia. Realizar el monitoreo de glucosa ya disponible y tener una fcil interpretacin del protocolo de tratamiento de la hipoglucemia puede asegurar el efectivo y eficiente cuidado de los pacientes hipoglucmicos. (10, 11, 13,14)

Cuando un paciente experimenta un episodio de hipoglucemia, la evaluacin debe incluir el nivel de conciencia del paciente, el estado respiratorio y circulatorio, llenado capilar, los resultados de la prueba de glucosa, existencia de acceso intravenoso, tiempo y cantidad de las dosis de insulina, estado de nada por va oral o ltimo alimento y cantidad de ingesta. Si el paciente puede ser tratado con seguridad con carbohidratos orales, usar una eleccin adecuada de lquidos o tabletas de glucosa fcilmente de diluir. Si el paciente no puede responder o est en NPO, entonces el acceso IV para la administracin rpida de dextrosa o inyeccin intramuscular de glucagn son los mtodos teraputicos preferidos. El intentar tratar al incrementar la tasa IV de infusin de glucosa rpidamente coloca a los pacientes en riesgo de sobredosis de fluidos porque 100 cc de solucin dextrosa al 5% ofrece solamente 5 g. de carbohidratos. (10, 11, 13,14)

Un error comn es el sobre tratamiento de la hipoglucemia con un exceso de carbohidratos. Esto, en combinacin con la respuesta hormonal contra regulatoria a la hipoglucemia, facilita la subsecuente hiperglucemia. Despus del tratamiento de cualquier episodio de hipoglucemia, el monitoreo frecuente debera ser continuado hasta que se logre un nivel de glucosa estable. Dependiendo del tiempo del da y de los picos de insulina, un balanceado bocadillo con carbohidratos, protena, y grasa (ejemplo, mantequilla de man y galletas de soda, o leche) puede prolongar la efectividad del tratamiento. (10, 11, 13,14)

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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len Despus de tratar un evento de hipoglucemia, se debe de investigar la causa, corregir el problema, y, si estuviera indicado, alterar la insulina o la dosis de la medicacin. Esto incluye dar consideraciones de hipoglucemia por edades especficas para la poblacin peditrica y geritrica.

Antes de dar de alta, los pacientes deberan recibir educacin en la forma de instrucciones verbales, materiales escritos, y referencia de estos pacientes para evitar ms eventos.

Los episodios aislados de hipoglicemia leve no requieren tratamiento especfico. Los episodios recurrentes exigen una revisin de los factores de estilo de vida; pueden estar indicados ajustes en el contenido, cronologa y distribucin de las comidas, as como en la dosificacin y tiempo de la medicacin. La hipoglicemia grave es una indicacin para la supervisin del tratamiento. (11,13)

1. Los hidratos de carbono fcilmente absorbibles pueden administrarse por va oral a pacientes conscientes por su rpido efecto. Alternativamente, puede ser adecuada la ingestin de leche, barras de chocolate, fruta, queso, y galletas en algunos pacientes con hipoglicemia leve. La hipoglicemia asociada al tratamiento con ascarbosa o miglitol debe tratarse preferentemente con glucosa. Deben estar fcilmente disponibles las tabletas de glucosa. Y suministros de hidratos de carbono en pacientes con Diabetes en cualquier momento. 2. La Dextrosa I.V. est indicada en la hipoglucemia grave, en pacientes con alteracin de la conciencia, y durante la restriccin de la ingesta oral. Un bolo inicial de 20 50 de dextrosa al 50%, debe administrarse

inmediatamente seguido de la venoclisis de Dextrosa al 5% (dextrosa al 10%) para mantener la glucemia por encima de 100mg/dl. Est indicada la venoclisis prolongada con dextrosa I.V. y la observacin estrecha en la sobredosis de sulfonilureas, en el anciano, y en pacientes con contraregulacin defectuosa. (11,13) 16

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len 3. El Glucagn, 1 mg I.M. (o S.C.) es un tratamiento eficaz inicial en la hipoglucemia grave en pacientes que son incapaces de ingerir por va oral o en quienes no pueden asegurarse inmediatamente una va I.V. un efecto secundario frecuente es el vmito, y por lo tanto, debe tenerse cuidado para prevenir el riesgo de aspiracin. Debe estar disponible un kit de glucagn en pacientes con antecedente de hipoglucemia grave. (11,13)

Tabla 3

Consejos para prevenir hipoglucemia (11,13)

Si la glucosa sangunea es < 70 mg/dl, dar 15-20 g. de quick-acting carbohydrate (1-2 cucharadas de azcar o miel, media taza de soda regular, 5-6 piezas de caramelos, gel de glucosa o tabletas, o una taza de leche). Prueba de glucosa sangunea 15 minutos despus del tratamiento. Si todava es < 70 mg/dl, volver a tratar con 15 g. de carbohidratos adicional. Si la glucosa sangunea no es < 70 mg/dl pero es > 1 hora hasta la prxima comida, dar un snack with starch y protena (galleta de soda y mantequilla de man, galleta de soda y queso, la mitad de un emparedado, o galleta de soda y una tasa de leche). Mantener un equipo de inyeccin de glucagn disponible para pacientes que no estn conscientes o no pueden tomar carbohidratos por va oral. Instruya a los familiares sobre cmo administrar guagn de forma segura. Equipo de emergencia de glucagn estn disponibles solamente con prescripcin.

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Prevencin

Balancear el control glucmico para prevenir la hipoglucemia e hiperglucemia es clave para proveer una atencin ptima de los pacientes diabticos. El equipo de salud puede prevenir o reducir los eventos de hipoglucemia por: 1. Reconocer los factores precipitantes o provocadores de los eventos. 2. Ordenar un calendario adecuado para tratamiento con insulina o

hipoglucemiantes orales. 3. Monitorear la glucosa sangunea en la cabecera. 4. Educar a los pacientes, familiares, amigos, personal sobre los sntomas de reconocimiento y tratamiento adecuado. 5. Proveer adecuados requerimientos nutricionales. 6. Aplicar sistemas para eliminar o reducir la medicacin y errores teraputicos en pacientes hospitalizados.

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MATERIALES Y METODOS Tipo de estudio

Estudio analtico de casos y controles con una relacin de casos y controles 1:2.

rea de estudio.
El estudio se llevar a cabo en el servicio de emergencia de Medicina Interna del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, HEODRA, del departamento de Len. La informacin se recolectar en el periodo comprendido de abril septiembre del ao 2011.

Universo
El universo lo conforman todos los pacientes diabticos que acudan al servicio de emergencia de Medicina Interna del HEODRA por razones diferentes a

hipoglucemia, en el periodo comprendido de abril septiembre del ao 2011.

Seleccin y tamao de la muestra.

La muestra fue calculada con el sistema estadstico EPIDATA tomando como referencia para proporcin de casos la bibliografa del ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes) ya que este nos da una prevalencia especfica para diabetes tipo 2 tomando la del pas ms cercano en este caso Mxico con una proporcin de casos de 20%, un OR esperado de 2, un nivel de confianza del 95%, potencia del 80% dndonos como resultado una muestra de 126 casos y 252 controles para una muestra total de 378 y una relacin caso, control de 1:2.

Definicin de caso:Paciente con Diabetes mellitus tipo 2 que acuden al

servicio de emergencia de medicina interna con valores de glucemia < 70mg/dl, durante el periodo de estudio. 19

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Criterios de inclusinpara los casos:

1) Pacientes con diagnstico de Diabetes mellitus tipo 2 mayor de 30 aos. 2) Pacientes que acudan al servicio de emergencia de medicina interna. 3) Nivel de glicemia < 70 mg/dl con signos tpicos de hipoglicemia. (Sudoracin, resequedad de la boca, palpitaciones, ansiedad, estupor, etc.)

Criterios de exclusin para los casos:

1) Pacientes con diagnstico de Diabetes mellitus tipo 1. 2) Pacientes con episodio de hipoglucemia intrahospitalaria. 3) Nivel de glicemia mayor o igual a 70 mg/dl.

Definicin de control:Todo paciente con Diabetes mellitus tipo 2 que acuda

al servicio de emergencia medicina interna con valores de glucemia mayor o igual a 70 mg/dl, durante el periodo de estudio.

Criterios inclusin para los controles: Todo pacientecon diagnstico de

Diabetes mellitus tipo 2 que acuden por otra causa al servicio de emergencia medicina interna del HEODRA. Durante el periodo de estudio.

Recoleccin de datos.
La fuente de informacin ser primaria, a travs de entrevista directa con los pacientes; la ficha de dicha entrevista se puede apreciar en anexos y una fuente secundaria ya que nos apoyaremos de algunos datos de laboratorio del expediente del paciente Se solicitara el permiso a las autoridades

correspondientes para la realizacin de la investigacin, adems de enviar la solicitud al comit de tica para su respectiva aprobacin y al paciente se le explicara el objetivo del estudio con su respectivo consentimiento informado.

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Procedimiento para la recoleccin de los datos.

Los datos sern recolectados directamente de los pacientes por los integrantes de esta investigacin en horarios y turnos ya establecidos donde una vez encontrado un caso se realizaba la bsqueda de los dos controles a los cuales se les aplicar la entrevista ms los datos que tomaremos del expediente del paciente ( glicemia srica, EGO, creatinina, TFG ). Adems se llevar una lista con las iniciales de los pacientes ms su fecha de nacimiento para llevar un control y no cometer sesgos de seleccin por tomar un caso o un control en dos ocaciones.

Plan de anlisis.

Los datos recolectados sern introducidos en el programa estadstico SPSS-16, donde se crear una base de datos para hacer ms fcil el procesamiento de los datos, para el anlisis descriptivo de las variables numricas se utilizaron medidas de centro y de dispersin; y para las variables cualitativas razones y porcentajes. se establecern pruebas estadsticas para identificar la asociacin entre los

factores de riesgo de crisis de hipoglicemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, como el OR y el intervalo de confianza del 95% y valor de p se considerara significante cuando el intervalo del OR ajustado excluya el 1 o cuando el valor de p de las pruebas estadsticas fuese igual o menor a 0.05. Estos datos sern ingresados a la base de datos semanalmente para llevar por orden los casos y los controles de cada semana.

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Operacionalizacin de las variables.

Definicin. Indicador. Genero del Entrevista paciente. realizada a pacientes. Edad. Nmero de aos Entrevista cumplidos segn realizada a fecha de pacientes. nacimiento. Ocupacin Actividad a la que Entrevista se dedica la mayor realizada a parte de su pacientes. tiempo. Origen. Lugar donde Entrevista habita la persona. realizada a pacientes. Tiempo de convivir Tiempo que ha Entrevista DM tipo 2 pasado desde que realizada a fue diagnosticada pacientes. la enfermedad, hasta la actualidad. Glicemia srica. Valor de glucosa Expediente en sangre venosa. mdico paciente. IMC. Valor de referencia que se obtiene del peso en Kg. entre Mts. al cuadrado. Anlisis fsicoqumico que se le practica a la orina. Cantidad en cc de orina filtrada por metro. Entrevista realizada a pacientes. Expediente mdico paciente. Entrevista realizada a pacientes Variable. Sexo Valor/escala. Femenino los Masculino De 30 a 40 aos los De 41 a 50 aos De 51 a 60 aos Mayor de 61 aos. Obrero los Ama de casa. Etc. Urbano. los Rural. Menor o igual a 5 los aos. De 6 a 10 aos. De 11 a 15 aos. De 16 a 20 anos Mayor de 20 aos. Menor de 70 del mg/dl. Mayor de o igual a 70 mg/dl. Menor de los 30.Mayor o igual a 30. Protenas del Eritrocitos. Cetonas. Menor de 60 los cc/min Mayor o igual a 60 cc/min. Metformina, los Glibenclamida, Salicilatos,Sulfas, B2 adrenrgicos, Cloranfenicol,

EGO

Tasa de filtracin glomerular.

Medicacin actual. Frmacos que Entrevista est consumiendo realizada a actualmente. pacientes

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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len IECAS, ARAS 2 Ejercicios o cualquier aumento de la actividad fsica del paciente. Ayuno prolongado. No ingesta de alimentos por ms de 6 horas. Cuadros asociados Actividad fsica. Entrevista realizada a pacientes Entrevista realizada a pacientes de 30 min. los Mayor de 30 min. Menor de 8 hrs. los Mayor o igual a 8 hrs. Estados clnicos Entrevista que precipiten un realizada a estado de pacientes hipoglicemia. Patologas Entrevista concomitantes que realizada a pueden pacientes desencadenar hipoglicemia. Diarrea. los Vmitos. Alcoholismo. Insuficiencia los heptica. Insuficiencia renal crnica. Insulinoma

Enfermedades asociadas.

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# De entrevista: (ENTREVISTA) ________ Este es unestudio de carctercientfico en busca de los principales factores de riesgo de crisis hipoglucemicas en pacientes con diabetes tipo 2, en el departamento de Medicina Interna, HEODRA, periodo abril septiembre del 2011. Elaborado por estudiantes del 6to ao de la carrera de medicina. Iniciales del P(x) ________Fecha de nacimiento________

Ficha de recoleccin de datos.

Datos personales del paciente.

1. Lugar de origen 2. Sexo 3. Edad 4. Ocupacin 5. Peso 6. Talla 7. IMC 8. Tiempo de padecer la enfermedad. Aos Kg. Mts. Urbano_______ rural______ Masculino._______ Femenino._______ Aos

Datos clnicos.
Trada de Whipple

Antecedentes no patolgicos del paciente.

1. Ingesta de licor (en las
ultimas 48hrs)

2. Ayuno prolongado (mayor

de 6 hrs.)

3. Actividad fsica (mayor de

30 min.)

Datos de laboratorio.
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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len 1. Glicemia srica 2. EGO 3. Creatinina 4. TFG mg/dl Cc/min. mg/dl

Cuadros asociados.
Diarrea Vmitos Ingesta de alcohol.

Enfermedades asociadas.
Insuficiencia heptica Insuficiencia renal crnica. Insulinoma Medicacin actual Frmaco Dosis Dosis el da del evento. Metformina Glibenclamida Salicilatos Beta 2 adrenrgicos. Sulfas Cloranfenicol IECAS ARAS 2 Otros especifiquen Intervalo Tiempo

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Bibliografa
1. United Kindom Prospective Diabetes Study Group. United Kindom Prospective Diabetes Study Group 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet theraphy. Ann Intern Med 1998; 128: 165-175. 2. Lundkvist J, et al. The economic and quality of life impact of hypoglycemia. Eur J Health Econom 2005; 50: 197-202. 3. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas: 2007. Vol. 2. Washington D.C.: OPS. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622: 556-583. 4. Pan American Health Organization. Health Statistics from the Americas. Special Topic: The ten leading causes of death in countries of the Americas. Edition 2006. Washington D.C.: PAHO. 2006. 5. Fisher K, Lees J, Newman J. Hypoglycemia in hospitalized patients. N Engl J Med 1986; 315 (20): 1245-1250. 6. Malone M, et al. Frequent hypoglycemic episodes in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Arch Internal Med 1992; 152: 2472-2477. 7. Anthony M. Treatment of hypoglycemia in hospitalized adults: a descriptive study. The Diabetes Educator 2007; 33 (4): 709-715. 8. Dinardo M, et al. Follow-up of a nurse initiated hypoglycemia treatment protocol. Diabetes Care 2003; 52: A206-A207. 9. Asociacin Latino Americana de Diabetes. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Asociacin Latino Americana de Diabetes. 10. Hypoglycemia: prevention and treatment, Ari Eckman, M.D. and Sherita Golden, M.D., (actualized 02/03/2011) 11. Hurst J W, Medicina para la prctica clnica. 4ta edicin. Editorial mdica panamricana. 1998. 12. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and

reporting hypoglycemia in diabetes. A report from the American Diabetes 26

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28 (5): 12451249. 13. Cooper, Daniel H. et al. Manual Washington de Terapeutica Medica, Edicion, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 14. Amiel SA, et al. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diabet Med 2008; 25: 245254. 32

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