QU DECIMOS CUANDO HABLAMOS DE DESMANICOMIALIZACIN?

Marcela Bianchi

Introduccin: La presencia de la segregacin con o sin muros.

La problemtica planteada en el campo de la salud mental en torno al encierro de un grupo de personas a raz del rtulo que portan: enfermos, parece estar hoy en vas de superacin en algunos pases del mundo por uno de los caminos ms lamentables: el abandono arbitrario por parte de los Estados a la suerte de los sujetos. Pases sostenido en las leyes de mercado y ambiciosos de una reduccin de costos gubernamentales, han sabido encontrar en las leyes antimanicomiales un argumento de lujo para desresponsabilizarse definitivamente de lo que consideran una carga pblica que no arroja beneficios. Una nueva modalidad de segregacin, disfrazada de respeto a los derechos de los discapacitados, comienza ahora a cobrar vigencia. Hasta aqu el llamado enfermo mental debe vrselas en muchos casos con la cara hostigante de un encarcelamiento injustificado y por ende tirnico, que lo alej de los vnculos que le armaban un mnimo de inclusin, para ser llevado al limbo de una institucin total, donde tan frecuente es la sobremedicacin, el tratamiento como objeto, la indiferenciacin, el sometimiento y la degradacin. Reproductora como es esta institucin total del Otro gozador al que tanto apela como teme el sujeto psictico, logra impulsar, reforzar y finalmente cronificar lo mas desestabilizante de esa existencia. Y aunque en nuestro medio conocemos muy interesantes trabajos 1
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que intentan producir

nuevas identificaciones secundarias en los sujetos, al tiempo que buscan volver a gestar esos lazos perdidos, es sabido que la libertad individual solo regresa por fuera de la institucin total. Pero esta nueva versin de segregacin que empieza a dibujarse, muestra ser an ms cruel: su mejor expectativa si su respuesta es la calle-, es que con ella el sujeto transforme, en esencia, al mundo todo en ese Otro gozador. Lo peor es el ya nadie con el que puede quedar confrontado. Octavio Paz 3 habla en El laberinto de la soledad del ninguneo -buena metfora para pensar esta perspectiva- y dice: No slo nos disimulamos a nosotros mismos y nos hacemos 1

transparentes y fantasmales; tambin disimulamos la existencia de nuestros semejantes. No quiero decir que los ignoremos o los hagamos menos, actos deliberados y soberbios. Los disimulamos de manera ms definitiva y radical: los ninguneamos. El ninguneo es una operacin que consiste en hacer de Alguien, Ninguno. La nada de pronto se individualiza, se hace cuerpo y ojos, se hace Ninguno. [...] Sera un error pensar que los dems le impiden existir. Simplemente disimulan su existencia, obran como si no existiera. Lo nulifican, lo anulan, lo ningunean. [...]. Pensemos estas palabras en relacin al cierre de un hospital psiquitrico sin una red socioasistencial armada y solventada, que encuentre a un individuo sin recursos o sin una familia que se haga cargo de sus necesidades (algo que es sabido que las instituciones totales fomentan en gran medida: el abandono familiar). Esto nos transformar a todos, de un modo u otro, en ninguneadores, dado que har que esa persona quede confrontada con una sociedad que no solo ratificar la exclusin del lazo social dificultado en el sujeto por estructura-, sino que le sustraer las redes referenciales y asistenciales que caba esperarse que le proveyera, pasando as a ser... un indigente ms. Es sabido, por otra parte, que ni siquiera una persona que comete un delito pierde la misma cantidad de derechos ni por un tiempo tan absoluto como aquel que es evaluado por la justicia como discapacitado mental. Pero si a esas prdidas (que sin duda necesitaran ser revisadas) se le suma la del abandono social, el peligro inminente es el de la supervivencia.

Cmo surge la idea de cerrar los manicomios?

El movimiento de la antipsiquiatra italiana -gestor de los conceptos antimanicomiales en salud mental-, que llev adelante Franco Basaglia bajo el lema Abajo los muros!, planteando no una psiquiatra alternativa sino una alternativa a la psiquiatra produjo la famosa ley 180 promulgada en 1977, que implicaba el cierre gradual de las instituciones psiquitricas, la creacin de un sistema de servicios alternativos a los hospitales psiquitricos y no complementarios o adicionales a ellos, la prohibicin de construir nuevos hospitales psiquitricos, adems de fijar que a partir de mayo de 1978 no se permitira el ingreso de nuevos pacientes. Esto concluy en el cierre definitivo del Hospital de Trieste en 1978. Para su concrecin, se investig si exista la posibilidad para el interno de regresar a su hogar de origen y en los casos en que no fue posible, pasaron a vivir en departamentos costeados por el Estado en grupos de 3 4 personas. 2

La psiquiatra hospitalaria pas a entenderse como un elemento de apoyo al cuidado comunitario (internacin en crisis, manicomios judiciales, etc.) mientras se busc la integracin y coordinacin entre todos los servicios de atencin en cada rea geogrfica (centros de salud mental, unidades de hospitalizacin, centros de soporte social, alojamientos protegidos, etc.). Lo central de este gran cambio fue sin duda ver al enfermo recuperando su derecho a ser un ciudadano, a tener su autonoma. Valga como ejemplo las descripciones de cules eran las pertenencias encontradas en los hospicios: ropa vieja, muebles rotos y un montn de muequitos de felpa que no servan para nada, y el modo en que se fue buscando que aquellos que podan, se sostuvieran econmicamente. 4

Los cierres de los manicomios en la actualidad. Situacin Nacional.

Muchos son los pases que vienen optando por el cierre de los hospitales psiquitricos, aunque distintas son las medidas con que se llevaron a cabo. EE.UU., durante la presidencia de R. Reagan, cerr gran parte de los hospitales pblicos sin buscar respuesta para sus internados mas carenciados, que pasaron a engrosar as las filas de los Homeless (callejeros). 5 En contraposicin a esto, las noticias provenientes de los procesos de transformacin de otros pases, entre los que se cuentan nuestros vecinos Chile y Brasil 6 , indican un alto compromiso de la comunidad, que fue acompaado por cambios en las polticas pblicas. Flavio Resmini, coordinador del Programa de Salud Mental de San Lorenzo do Sul, Rio Grande do Sul, manifest en un reportaje periodstico: 7 La ciudad tiene tres 'Caps' (Centro de Atencin Psicosocial, servicios ambulatorios comunitarios), y hace mucho tiempo que no se usa el dispositivo de internacin en el hospital psiquitrico: se puede vivir sin hospital psiquitrico. Por su parte, la Argentina inicia su experiencia de cerrar los manicomios en Ro Negro. Designado ya el Dr. Hugo Cohen como Director del Programa de Salud Mental de la provincia; en el ao 1989 se presenta ante la legislatura de Ro Negro el Anteproyecto de Ley de Promocin Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental. La Ley 2440 fue aprobada en septiembre de 1991 y reglamentada en 1992, cerrndose a partir de ella el Neuropsiquitrico de Allen. Los internos fueron restituidos a sus hogares. Las noticias periodsticas de esta pionera provincia insisten en las crticas que ha recibido la implementacin de la ley, que no haba previsto medidas a tomar, por ejemplo, en caso de que un enfermo mental cometiera un delito. Recin se encuentra un titular que indica Podrn 3

detener

personas

con

sufrimiento

mental.

El

gobierno

modificar

la

ley

de

desmanicomializacin el viernes 27 de octubre de 2000. 8 A esto se suman las crticas por la ausencia de lugares de internacin, los familiares teniendo que internar a los suyos en otras provincias, el aumento de descompensaciones desde la aguda situacin que vive el pas, las escasas casas de medio camino que, segn afirman, siguen tratando al enfermo como lo haca el antao hospital psiquitrico, y un reclamo central, a un Estado cada vez ms retirado de la problemtica de la Salud Mental. 9 Otras provincias se fueron sumando a la poltica de cierre de los manicomios: San Luis, Entre Ros, Buenos Aires, Chubut. El 20 de Julio del 2000 el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires sanciona la ley 448 Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, o ley de desmanicomializacin, sobre el anuncio del decreto 1961 que concepta como reas disponibles las ocupadas por los hospitales Borda, Moyano y Rawson, entre otros. O sea, terrenos que la Ciudad puede disponer para su venta. 10 Desde ya esta ley fue recibida con altas y bajas. Desde las preocupaciones o denuncias sobre sus verdaderos objetivos, pasando por el miedo a la prdida de fuentes de trabajo del personal vinculado con estas instituciones, hasta los acuerdos o desacuerdos ante el cambio de criterio en torno a la salud mental. La realidad para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires no es muy diferente hoy, 8 aos despus. La ley 448 que, considero, es un muy buen inicio para este cambio, no se est implementando. 11 La situacin asilar de los enfermos no ha cambiado, son escasas las casas de medio camino las que a su vez son cuestionadas por el nmero de personas que las habitan-, no se proyectan nuevos modos de externar a los enfermos (que cuentan en su haber, segn indica el CELS 12 , con un promedio de 9 aos de internacin y en algunos casos tienen el alta mdica, pero no dejan la Institucin porque no tienen dnde ir), ni se organizan formas de reinsercin laboral o social, o de atencin individual o grupal por fuera de la institucin total. Surge en estos meses 13 , adems, el proyecto de cerrar los histricos manicomios 14 y abrir otros nuevos con tecnologa de punta algo contemplado en la Ley, pero desaconsejado por la OMS y la OPS-, que se calcula albergarn a 500 pacientes, cuando el Borda y el Moyano juntos tienen una poblacin de 2000. Esta ltima decisin no fue debatida con el Consejo General de Salud Mental (Cogesam), designado en la Ley como rgano consultivo. 15 El Foro de Instituciones de Profesionales en Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires advierte sobre esto: 16 Creemos que la problemtica actual de Salud Mental en la sociedad no slo es la de los mbitos de encierro manicomial sino fundamentalmente el abandono, la 4

desproteccin y la exclusin. [] No se logra la integracin a la sociedad del internado cerrando una cama. La resocializacin es posible si abrimos un lugar en la comunidad. Y un ejemplo de ese abandono del que habla el Foro bien puede ser la situacin que describe la Resolucin del Defensor del Pueblo en relacin al Hospital Neuropsiquitrico Infanto Juvenil Tobar Garca 17 , a la que define como [] de flagrante incumplimiento de las normas vigentes respecto de nias, nios y adolescentes con o sin discapacidad []

Nuestra comunidad ante el enfermo mental.

Nuestra comunidad muestra mayormente renuencia y rechazo ante el enfermo, sostenido en una mezcla de miedo segregativo, desconocimiento y falta de comprensin ante la diferencia, puesto en juego incluso en la problemtica de la integracin escolar. Como ejemplo del miedo, tenemos las frecuentes respuestas sociales cuando aparecen noticias de que se abrirn nuevos centros de salud mental o casas de medio camino en distintas zonas del pas 18 justicia misma. Como ejemplo del desconocimiento, me llam la atencin un prrafo de una nota periodstica que describa la esquizofrenia en los siguientes trminos: Y se caracteriza principalmente por los delirios (creencias inusuales no basadas en la realidad: algunos pacientes sienten que alguien puede escuchar sus pensamientos) y las alucinaciones (pueden escuchar sonidos inexistentes o ven cosas que no estn all). 20 Creencias inusuales, sonidos inexistentes. Trminos que transmiten la enfermedad como una rareza muy alejada del sentido comn y que muestran claramente lo necesario que es que los profesionales nos acerquemos a la comunidad para explicar, por ejemplo, que toda persona que tiene pensamiento verbal escucha sonidos inexistentes, o que los nios y an los no tan nios- tienen un profundo convencimiento de que los progenitores saben lo que piensan; o, si profundizamos un poco ms la explicacin, que el sujeto en cuestin solo puede escuchar sus propios pensamientos inconscientes como dichos por Otro, por un mecanismo particular llamado forclusin. Algo que muestre que la diferencia sin duda existe, pero que no es ni tan distante, ni tan demonaca como se la supone. Y en cuanto a la falta de comprensin, recuerdo un contraejemplo. En una ocasin, tuve oportunidad de escuchar en un panel de padres de unas Jornadas, a la madre de una nia dbil mental contar un episodio de su historia con ella. La madre relataba sus mltiples esfuerzos para que la educacin de su hija tenga como referente lo que se da en llamar la normalidad, tanto en la educacin como en la vida social que llevaba. 5
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, respuestas muchas veces avaladas por legisladores y por la

Entre otras cosas, fomentaba el vnculo de su hija con las hijas mellizas de una amiga suya, una forma para ella de luchar contra la discriminacin. Pero cierta vez, estas nenas cumplan aos y la madre le dijo a su hija: -Bueno, dale, cambiate, que vamos al cumple. Y la hija le dijo: -Mam, no quiero ir. -Por qu?, le pregunt la madre asombrada. Y la nia le contest: -Porque juegan distinto. Esta nia necesitaba iguales para jugar, y tuvo la buena fortuna de una madre que pudo escuchar eso, pese a que iba en contra de todas sus convicciones.

Formacin, Capacitacin y Trabajo en el Proceso de Desmanicomializacin.

Desde las Universidades, es mucho el trabajo de construccin que podemos realizar. Parte de nuestras investigaciones pueden y deben- dirigirse a pensar los proyectos de desmanicomializacin, a ponerlos a prueba en trabajos de campo, a explorar sobre las formas ms efectivas de intervencin en funcin de esa conquista. La interdisciplina, adems, es la clave para este logro. La Psiquiatra, la Psicologa, la Asistencia Social, entre otras disciplinas, deben poder interactuar en un trabajo de conjunto. Existe cierta tendencia mundial en salud mental, a la que se denomina biologizante 21 , que se dirige a pensar la enfermedad mental a partir principalmente del uso de frmacos. El Informe sobre la salud mental en el mundo 2001 22 presentado por la OMS indica: Es importante recordar que esas medicinas actan sobre los sntomas de las enfermedades, no sobre las enfermedades en s ni sobre sus causas. []. En tanto presenta la necesidad de madurar intervenciones relacionadas con las discapacidades adems de con los sntomas. Y sin duda nuestro campo, el de la Psicologa, es uno de los puntales mejor preparados para aportar, pensar e investigar dichas intervenciones, tanto desde la sintomatologa como desde la discapacidad. El psicoanlisis, por ejemplo, viene trabajando la problemtica de las psicosis casi desde sus inicios; cont con figuras de la talla de la Sra. Melanie Klein, o del Dr. Jacques Lacan en la investigacin sobre la produccin de subjetividad en estos sujetos, y contina su trabajo en la actualidad desde distintos lugares. En nuestro pas, para dar algunos ejemplos, a partir de las Asociaciones Psicoanalticas que integran el Foro, de las tantas personalidades que han realizado una larga trayectoria en el campo de la Salud Mental y de las investigaciones terico-clnicas que se ejecutan. Un saber que debe ser capitalizado en este cambio.

Pero adems no debemos olvidar que una poltica seria en Salud Mental no puede descansar sobre la gratuidad laboral de un amplsimo nmero de profesionales intervinientes, algo que lamentablemente se ha tornado habitual en nuestro pas.

Conclusiones: Qu es necesario decir cuando hablamos de desmanicomializacin?

Lo primero que es necesario decir cuando hablamos de desmanicomializacin es que no debe haber persona que por tener un padecimiento o una enfermedad, tenga que perder sus derechos ciudadanos, su libre albedro, su inclusin social. Ser diferente no tiene por qu significar ser segregado. Y es responsabilidad de todos encontrar el modo de conseguir que esto se realice y se sostenga. El Informe... 23 de la OMS al que haca mencin hace un momento, adems, especifica: La desinstitucionalizacin no siempre ha sido un xito, y la atencin comunitaria an tiene que resolver algunos problemas operativos. La falta de mejores resultados se ha debido, entre otras razones, a que los gobiernos no han asignado a la atencin comunitaria los recursos que se ahorraban al cerrar los hospitales; a que no se ha preparado adecuadamente a los profesionales para asumir sus nuevos cometidos, y a que el estigma ligado a los trastornos mentales sigue siendo fuerte y se traduce en actitudes pblicas negativas hacia estos pacientes. Si partimos de polticas pblicas que promuevan, estimulen y solventen este cambio, se tratar entonces del trabajo mancomunado de los profesionales de la salud mental con la comunidad de pertenencia de la que dependern los resultados. 24 La sociedad toda sociedad en la que se encuentran incluidos los gobernantes y los profesionales de la salud -, debe prepararse para este cambio, desterrar viejos mitos sobre la distancia entre el llamado enfermo mental y el autoproclamado sujeto normal, y confiar en que sea nuestra inteligencia, nuestra empata y nuestra tica las que nos permita albergar y cobijar la diferencia entre las personas en el seno de nuestra comunidad. En virtud de esto, quisiera terminar este trabajo trayendo unas palabras de Benedetto Saraceno, Director de Salud Mental de la OMS, quien afirm en un reportaje que le realizara Llus Amiguet, en La Vanguardia, de Barcelona: Tengo 52 aos. Pertenec al movimiento de la antipsiquiatra italiana y hoy pienso lo mismo: la reclusin es un error. Mi ideologa es la tolerancia y, en caso de duda, paciencia y ms tolerancia. El rechazo a la diversidad es una enfermedad mental.
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Notas: Straccia, Jairo Revista On Line Segundo Enfoque La Historia Del F.A.B (Frente de Artistas del Borda) Veinte aos contra el encierro 02-2005 En: http://www.segundoenfoque.com.ar/veinte_encierro.htm 2 Lipcovich, Alejandro Diario Pgina/12 Psicologa, Dos Dcadas Del Frente De Artistas Del Borda El dolor manicomial 11-12-2004. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-44610-2004-12-11.html 3 Paz, Octavio, El laberinto de la soledad. F.C.E., Mjico, 1983. 4 En el trabajo El Legado de la Antipsiquiatra, cuando se describe lo conseguido en Italia, se concluye: El devenir de la reforma en Italia, tras el impulso y la ilusin inicial, ha tenido un desarrollo muy desigual en las diferentes regiones. En muchas zonas del sur del pas apenas si ha comenzado. Ha sido en las regiones ms ricas del norte donde se ha implantado de un modo ms amplio y coherente. Trieste constituye un extraordinario ejemplo: se ha desmantelado el hospital psiquitrico y se ha devuelto a los ciudadanos el uso de sus espacios y se ha logrado integrar a los enfermos mentales en la ciudad a travs de una amplia gama de dispositivos sanitarios, sociales y laborales que permiten asegurar una atencin integral y continuada a la poblacin enferma mental. El Legado de la Antipsiquiatra, Trabajo realizado para el rea de Psicologa Social de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica. Colaborador Honorario Lic. Alfredo Fernando Perdomo Maldonado En: http://www.imagencristal.com.ar/trabajo13.htm 5 Dijo el Dr. Marcelo Cetkovich-Bakmas, secretario cientfico de la Asociacin Argentina de Psiquiatras y del Instituto de Neurociencias de la Fundacin Favaloro: En los Estados Unidos cerraron la mayora de los hospitales pblicos y hay muchas personas en la calle que son pacientes psiquitricos. Se promovi la privatizacin y los pobres quedaron desamparados. Romn, Valeria Manicomios: Otras posiciones Diario Clarn. Seccin Sociedad. 28-09-07. En: http://weblogs.clarin.com/ensayo-y-error/archives/2007/09/manicomios_otras_posiciones.html 6 Lipcovich, Hugo Diario Pgina 12 Cohen, Asesor de la OPS y partidario de la Desmanicomializacin Hacen falta tiempo y cambio cultural 4-09-2007. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-90792-2007-09-04.html 7 Giubellino, Gabriel Diario Clarn Seccin Salud: Iniciativa del Ministerio de Salud de la Nacin Proponen sacar a los enfermos mentales de los manicomios 12-09-2007. En: http://www.clarin.com/diario/2007/09/12/sociedad/s-03015.htm 8 Diario Ro Negro on-line 27-10-2000. En: http://www.rionegro.com.ar/arch200010/l27j09.html 9 Caram, Pedro Diario Ro Negro On Line La ley de Salud Mental sigue siendo polmica en Ro Negro 2-07-2008. En: http://www.rionegro.com.ar/diario/2008/07/02/20087v02s05.php?nc=1 10 Antman, Julin, Oller, Gabriela en colaboracin- Otoo 1999 Manicomios: una realidad con futuro incierto. Editorial. En: http://www.radiolacolifata.com.ar/http://www.julianantman.com.ar/trabaj.htm 11 Barraco, ngel Un Fundamentalismo avanza en Salud Mental. En: http://www.topia.com.ar/articulos/0703-barraco.htm 12 Carpintero, Enrique Modelos Socioculturales del Poder 03-01-2008. En: http://lateclaene.blogspot.com/2008/01/informe-especial-sobre-cultura-enrique.html 13 Narvez, Patricia Revista Noticias Reclusin vs. Red social -2008- En: http://www.revista-noticias.com.ar/comun/nota.php?art=1312&ed=1634 14 Diario lanacin.com Proponen cerrar el Borda y el Moyano 1-04-2008. En: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1000471 15 Lipcovich, Pedro Diario Pgina/12 Un plan que es cosa de locos 27-04-2008. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-103134-2008-04-27.html 16 Foro de Instituciones de Profesionales en Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. En: http://www.forodesaludmental.com.ar/novedades.htm 17 Resolucin del Defensor del Pueblo de la Nacin. Hospital Neuropsiquitrico Infanto Juvenil Tobar Garca. En: http://www.desmanicomializar.com.ar/Contenidos/medios/visto.htm 18 Rom, Jos Mario Las Casas de Medio Camino y los miedos 23-09-07. En: http://www.bariloche2000.com/article.php?story=20070922212403693 19 Parra, Susana Preguntas y respuestas sobre la Casa de Medio Camino, un debate ineludible 5-11-2007. En: http://www.bariloche2000.com/article.php?story=20071105022312202 20 Romn, Valeria Manicomios: Otras posiciones Diario Clarn. Seccin Sociedad. 28-09-07. En: http://weblogs.clarin.com/ensayo-y-error/archives/2007/09/manicomios_otras_posiciones.html 21 Carpintero, Enrique Modelos Socioculturales del Poder 03-01-2008. En: http://lateclaene.blogspot.com/2008/01/informe-especial-sobre-cultura-enrique.html 22 Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas Captulo 3. Resolver los problemas de la salud mental En: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch3_es.pdf 23 Ibid. En: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch3_es.pdf 24 Remito a la conclusin de la siguiente nota: TELAM Los trastornos mentales causan 800 mil suicidios al ao 0509-07. En: http://www.telam.com.ar/vernota.php?tipo=N&idPub=74488&id=175030&dis=1&sec=1 25 Amiguet, Llus, Benedetto Saraceno: "Abajo los muros de los manicomios!" La Vanguardia, Barcelona. En: www.chile-hoy.de/sociedad/110300_salud_mental.htm
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