CONCLUSIONES

TALLER DE ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL EN COMUNIDAD TERAPUTICA Y EN PROGRAMAS DE DROGODEPENDENCIAS EN CENTROS PENITENCIARIOS

ORGANIZA: ESCUELA DE ESTUDIOS DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINA: ALUCOD Badajoz, 24 y 25 de mayo de 2011

Las conclusiones que se exponen a continuacin han sido extradas de las exposiciones de los ponentes as como del material aportado por ellos mismos para el Taller de Atencin a la Patologa Dual en Comunidad Teraputica y en programas de drogodependencias en Centros Penitenciarios, que tuvo el lugar el 24 y 25 de mayo de 2011 en la Escuela de Estudios de Ciencias de la Salud de Badajoz (Publicado en DOE n 36 de 22 de febrero de 2011. Pg. 4682). Los grficos y comentarios de la evaluacin del Taller han sido extrados de las respuestas de los alumnos en el cuestionario de Evaluacin del Taller.

CONCLUSIONES
TALLER DE ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL EN COMUNIDAD TERAPUTICA Y EN PROGRAMAS DE DROGODEPENDENCIAS EN CENTROS PENITENCIARIOS 1. INAUGURACIN: ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL EN LA RED ASISTENCIAL EXTREMEA
En la Presentacin del taller, Juan Manuel Gonzlez destac tres aspectos fundamentales que justifican esta accin formativa: poner de manifiesto la realidad asistencial de la patologa dual en los recursos de la red de drogodependencias, la necesidad de conocimiento y coordinacin con los recursos de salud mental, as como la de formacin dirigida a los profesionales de ambas redes. Por otro lado, y en relacin con la situacin actual de las entidades del Tercer Sector, hizo mencin al gran esfuerzo que estn realizando para dar una respuesta adecuada a las personas con patologa dual y a sus familiares. Para finalizar, seal que aunque es la Administracin Pblica la encargada de elaborar los protocolos de actuacin, los que los llevan a cabo son los profesionales y, en la medida en que estemos concienciados y convencidos de que el modelo en paralelo coordinado que propone la Junta de Extremadura funciona, el Protocolo de Coordinacin y Atencin a la Patologa Dual se conformar como una herramienta til en la intervencin. Leopoldo Elvira (Subdirector de Salud Mental y Programas Asistenciales de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Junta de Extremadura) hizo referencia al Protocolo de Atencin y Coordinacin a la Patologa Dual existente, basado en un modelo de gestin compartida de casos. La definicin de objetivos comunes en los Planes de ambas redes, Drogodependencias (PIDCA) y Salud Mental para llevar a cabo actuaciones conjuntas en la atencin a la Patologa Dual, entre ellas la formacin comn para profesionales de ambas redes. Por otra parte, y haciendo mencin al estudio realizado por INTRESS en Centros Penitenciarios extremeos sobre Trastorno Mental Grave, resalt que el 87% de los pacientes internos no recibe atencin coordinada y abordaje rehabilitador, siendo ste un tema pendiente por desarrollar en los CCPP. En ltimo lugar, mencion que an quedan aspectos por desarrollar del Plan de Salud Mental y PIDCA, entre ellos la creacin de Unidades para Patologa Dual. Quintn Montero (Secretario Tcnico de Drogodependencias de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Junta de Extremadura) hizo alusin a la evolucin sufrida en los ltimos aos con respecto al trmino y tratamiento de la Patologa Dual en la red asistencial extremea. Refiri que las comunidades teraputicas

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siguen siendo un recurso eficaz para atender a personas con problemas de drogas, y como retos actuales de las mismas destac la diversificacin de opciones de tratamiento para los distintos perfiles existentes (crnicos, jvenes) y sus distintas necesidades. Con respecto a los Centros Penitenciarios, seal que stos no pueden privar al interno de su derecho a la salud, y tienen la obligacin de atender tanto la adiccin como el trastorno psiquitrico y, por tanto, la patologa dual, motivo ste por el que se ha elaborado un protocolo de atencin especfico para la patologa dual en ellos. Por ltimo, destac que la atencin a la patologa dual siempre ha existido en los distintos recursos de drogodependencias aunque no se hayan recibido ayudas especficas para ello, siendo los profesionales los que han asumido esta atencin con sus propios recursos.

2. GESTIN DE CASOS DE PATOLOGA DUAL EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN BREVE

Ponente: Idilio Gonzlez (Psiquiatra. UHB Llerena) Inici su ponencia refiriendo que la patologa dual es un reto para la psiquiatra actualmente y aport datos asistenciales de la Unidad de Hospitalizacin Breve (UHB) de Llerena, entre los que destacar que el 97% de los casos que ingresan por trastorno de uso sustancias (TUS) tienen algn diagnstico psiquitrico, siendo los ms frecuentes los trastornos de personalidad. Asimismo, el Dr. Idilio habl sobre las funciones de la UHB y de las dificultades que presenta el abordaje de las personas con patologa dual:
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Los pacientes con PD no son una poblacin homognea (varios subgrupos diferenciados). Los psicofrmacos clsicos son muy mal tolerados. No existen pautas de actuacin psicofarmacolgica en patologa dual. Suelen ser excluidos de los ensayos clnicos. La mayora de los estudios indican una clara mejora para la sintomatologa psiquitrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia. Los estudios centrados en los tratamientos anticraving no son concluyentes. Elevados costes. En pacientes con PD lo indicado sera que no hubiera listas de espera sino atencin inmediata. El ingreso en UHB no debera ser inferior a 4 semanas en pacientes con PD, para evitar la recada en el consumo que suele suceder al interrumpir la abstinencia alcanzada en el tratamiento.

Por ltimo, expuso dos casos clnicos, aprovechando uno de ellos para destacar la importancia de la coordinacin y actuacin rpida en el abordaje del paciente con PD para alcanzar el xito teraputico y la recuperacin.

3. PATOLOGA DUAL EN UNIDAD DE ALCOHOLISMO HOSPITALARIA Y DISPOSITIVO DE ATENCIN AMBULATORIA EN CONDUCTAS ADICTIVAS
Ponente: Juan Carlos Rivera (Mdico de la UAH de Plasencia) Inici su presentacin aportando dos pginas webs tiles para la formacin continua en PD: www.patologiadual.com (cursos online), y www.socidrogalcohol.org (prxima publicacin con descarga gratuita de Manejo del paciente con patologa dual). Algunas de las dificultades tcnicas que sufren en la UAH son: No tener acceso al programa JARA. Estar ubicados en el SEPAD y ser una unidad de agudos. El exceso de burocracia.

Destac que la UA sirve como puerta de entrada en el protocolo para la mayora de pacientes duales, y la importancia de la coordinacin entre los profesionales intra e interdispositivos para seguir el itinerario personalizado de tratamiento, por lo que la comunicacin entre ellos debe ser constante y continua en el tiempo. El Dr. Rivera insiste en que se debe introducir de modo regular la utilizacin del modelo de Solicitud de interconsulta de derivacin de casos, o protocolizar de modo consensuado y extendido en todas las reas de salud un Informe de Evaluacin de Casos para homogeneizar la gestin de estos pacientes .
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Por ltimo, Juan Carlos insisti en la necesidad de implantar programas especficos de tratamiento para la deshabituacin tabquica en este tipo de poblacin con PD.

Ponente: Beatriz Bravo (Mdica de CEDEX Don Benito) Al iniciar su presentacin, la Dra. Bravo puntualiz la diferencia en la denominacin de los recursos ambulatorios de tratamiento: actualmente se denominan ECA (Equipo de Atencin de Conductas Adictivas), englobando as a todo tipo de adicciones (comportamentales y de sustancias), siendo sta denominacin ms conveniente que la de CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo). El tratamiento integral en redes paralelas coordinadas de los pacientes con patologa dual a travs de un protocolo de actuacin comn requiere un notable esfuerzo de coordinacin de las redes de salud mental y drogodependencias

(Protocolo de Coordinacin y Atencin a la PD en Extremadura). Partiendo de esta realidad, Beatriz fue exponiendo cmo se realiza la atencin al paciente con PD desde su dispositivo y rea de salud: La coordinacin con la red de salud mental es difcil debido a la gran extensin geogrfica del rea sanitaria y a la escasez de profesionales, supliendo esta dificultad con un mayor contacto telefnico. Compartir espacios ldicos entre los profesionales facilita la coordinacin y la comunicacin. Las reuniones regladas y formales, segn el Protocolo de Coordinacin de PD, se establecen entre los coordinadores de salud mental y CEDEX, aunque ste ltimo no tiene coordinador, por lo que no se puede cumplir este requisito formal. No obstante, se realizan las reuniones peridicamente y Beatriz destac la ventaja que ha supuesto el estar situados fsicamente cerca para los dos equipos, salud mental y ECA. Adems de las reuniones de coordinacin entre los equipos, mantienen sesiones clnicas conjuntas (ESM-CEDEX) dos veces al mes, recomendndolas a otras reas sanitarias. Una dificultad existente en la atencin a pacientes con PD es que si son de otras reas sanitarias no pueden entrar en el Protocolo de Coordinacin y Atencin a la PD de Don Benito. El desconocimiento del servicio asistencial del CEDEX por parte de Atencin Primaria ha dificultado la coordinacin.

Por ltimo, la Dra. Bravo destac el hecho de que se producen ms altas teraputicas en pacientes con PD.

4. ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL EN C.T. CASA ROJA (ALUCOD)

Ponentes: Juan Manuel Gonzlez (Director CT Casa Roja) Estefana Hidalgo (Psicloga CT Casa Roja) Los ponentes destacaron el gran nmero de pacientes con PD atendidos en la CT, situndose en el 71,8% de media entre 2007 y 2010, por lo que la CT se ha convertido en un recurso para PD. Los trastornos psiquitricos ms frecuentes son los de personalidad (EJE II), especialmente de tipo B, seguidos de trastornos afectivos y otros del EJE I. Es decir, mayora trastorno Grupo C del SES. la realidad asistencial de la CT Casa Roja se compone de una gran (71,8%) de drogodependientes con adiccin de difcil manejo y con mental de alto nivel de complejidad, correspondiente al perfil asistencial definido en el Protocolo de Coordinacin y Atencin a la Patologa Dual
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Para explicar el programa de atencin a la PD en CT Casa Roja, los ponentes partieron de la situacin de partida hace unos aos para concluir que es el tratamiento y el recurso el que debe adaptarse al paciente, siendo sta la dinmica que ha primado en la atencin de la PD. El programa actual de la CT Casa Roja contempla una intervencin multidisciplinar, por fases, y en permanente coordinacin. Con respecto a la situacin actual, los ponentes destacaron la adaptacin de las actividades teraputicas, flexibilidad y diversificacin en los tratamientos dentro de la CT; la mayor coordinacin con los recursos de salud mental y CEDEX. Todo ello se ha visto reflejado en los buenos resultados obtenidos durante el ltimo ao, en el que se increment notablemente el nmero de altas teraputicas; dato que confirma la idoneidad del programa actual para atender a personas con PD.

5. ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL DESDE AMBULATORIOS Y RESIDENCIALES

DISPOSITIVOS

Ponente: Eduardo J. Pedrero (Psiclogo del CAD 4 de Madrid). (Texto resumen aportado por el autor) El punto de partida de la ponencia fue la diferencia entre Patologa Dual y Diagnstico Dual, siendo ste trmino ms adecuado y aceptado en la comunidad cientfica para expresar la realidad de aquellas personas que abusan de las drogas. El concepto de enfermedad asociado a los trastornos adictivos, a pesar de que en determinados crculos se pretenda dar como axioma incuestionable, existe en el mbito cientfico una controversia no resuelta, abierta y candente, sobre la consideracin de la adiccin como enfermedad mental o cerebral, y las implicaciones que de ello se derivan para nuestro trabajo con los pacientes a los que debemos atender. Admitiendo que las personas con diagnstico dual son aquellas cuyos sntomas permiten formular ms de un diagnstico mediante los actuales sistemas clasificatorios, la investigacin cientfica ha encontrado dificultades precisamente sobre tales diagnsticos en adictos. En cuanto a la estabilidad de los diagnsticos, los resultados de la investigacin cientfica muestran que, especialmente en sujetos adictos, los diagnsticos, en demasiadas ocasiones, no resisten el paso del tiempo, lo cual cuestiona seriamente su utilidad y mucho ms an la decisin de articular los tratamientos en torno a ellos. Posteriormente, Eduardo abord la cuestin desde un enfoque novedoso, producto de la investigacin cientfica acumulada durante la ltima dcada, desde la perspectiva neurolgica y neuropsicolgica de la adiccin. Este enfoque permite dar cuenta de las mltiples manifestaciones psicopatolgicas que pueden (o no) acompaar a la adiccin, pero cambiando el foco de inters desde los sntomas a los procesos patofisiolgicos implicados en el desarrollo de conductas adictivas. El

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funcionamiento cerebral, las diversas localizaciones y su relacin con el comportamiento, permiten comprender que los sustratos neuropsicolgicos son los mismos para la adiccin que para supuestas patologas diferentes a ella, como la depresin, la ansiedad, el dficit de atencin, los trastornos de la personalidad o las psicosis. Desde este punto de vista, la existencia de dos o ms diagnsticos en sujetos adictos podra comprenderse a partir de la gravedad de la propia adiccin, siendo tales diagnsticos poco ms que la descripcin fenomenolgica de la expresin de las alteraciones cerebrales implicadas. Dicho de otro modo: las personas con peor funcionamiento cerebral en el momento de tomar contacto con las drogas desarrollaran patrones de consumo ms complejos y manifestaran mayor cantidad de sntomas psicopatolgicos. Ese mal funcionamiento cerebral puede estar provocado por diferencias genticas (p.e., mayor reactividad hormonal y/o neurolgica al estrs), pero, sobre todo, por un historial de aprendizaje que no haya permitido modular tales caractersticas: experiencias traumticas en la infancia, desarrollo cerebral inadecuado, aprendizaje defectuoso de los mecanismos de control comportamental, etc. En estas condiciones, las estructuras cerebrales que deben ejercer el control superior de la conducta mostraran un funcionamiento inadecuado que se traducira, por una parte, en manifestaciones psicopatolgicas y, por otra, en la incapacidad de mantener el control sobre el consumo. Estas diferencias se traduciran tambin en diferentes probabilidades de abandonar la conducta automatizada de consumo de drogas y, en ltimo trmino, de abandonar la adiccin. Desde esta consideracin, el tratamiento que debe prestarse a las personas adictas debe con urgencia modificarse en direccin a la modificacin de las alteraciones cerebrales que favorecen el mantenimiento de la adiccin y no a reducir los sntomas y manifestaciones de tales alteraciones. Es decir, los tratamientos deben dejar de plantearse top-down (de arriba abajo, desde la epidermis hacia el interior), para adoptar una estrategia bottom-up (de abajo a arriba, desde las alteraciones que subyacen y los procesos patofisiolgicos hasta las manifestaciones ms epidrmicas o epifenmenos de la adiccin). Esto implica la necesidad de evaluar a los pacientes en su rendimiento neuropsicolgico para conocer el estado de funcionamiento de sus capacidades cognitivas bsicas: atencin, memoria y funciones ejecutivas. Existe suficiente evidencia para afirmar que la existencia de dficits neuropsicolgicos puede limitar o interferir la capacidad de los individuos adictos para asimilar los contenidos y las actividades deprogramas de rehabilitacin que tienen un fuerte componente educativo o cognitivo, lo que se traduce en la prctica en el hecho de que en los tratamientos actuales, y especialmente en las fases iniciales, podemos estar pidiendo a los pacientes que hagan cosas que simplemente no pueden hacer. Ello puede ser la causa de los mltiples abandonos y los, en general, malos resultados que asumen tradicionalmente los programas de tratamiento. Dicho de otro modo: atribuimos al paciente un fracaso en el tratamiento que sencillamente es un fracaso

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de los profesionales al no proporcionar la atencin adecuada en el momento adecuado. Esta evaluacin neuropsicolgica nos puede permitir disear un recorrido adecuado para cada paciente. Es necesario, adems, conocer los rasgos de personalidad caractersticos de cada persona para ajustar las exigencias del tratamiento a sus propias caractersticas personales: ello no requiere un diagnstico, que puede variar en muy poco tiempo, sino una hiptesis diagnstica, modificable al hilo de los cambios que el propio paciente vaya experimentando. Nos permite tambin incorporar las estrategias de rehabilitacin cognitiva, que ya empiezan a acumular evidencia cientfica de utilidad en adictos, para, en una primera fase del tratamiento, entrenar a los pacientes en sus reas deficitarias y ponerles en situacin de beneficiarse de intervenciones con mayor exigencia (p.e., prevencin de recadas) en fases ms avanzadas del tratamiento. Existe tambin evidencia cientfica de que las manifestaciones psicopatolgicas, que favorecen la diversificacin de diagnsticos, remiten en gran medida a partir de tres elementos que deben considerarse: - la mera consecucin de la abstinencia reduce drsticamente la sintomatologa psicopatolgica y elimina muchos de los criterios que justifican los diagnsticos. - la recuperacin de una dieta alimenticia adecuada proporciona los nutrientes necesarios para recuperar el funcionamiento cerebral adecuado, especialmente por la recuperacin de la mielinizacin neuronal en la sustancia blanca. - la rehabilitacin cognitiva produce cambios estructurales en el corto plazo, lo que favorece una mejora del funcionamiento general y una disminucin de sntomas psicopatolgicos. Este enfoque exige la participacin coordinada de todas las reas de trabajo, de modo que la graduacin de intervenciones sea compartida. Por ejemplo, los psiclogos deberan desarrollar estrategias motivacionales, de baja exigencia, en los momentos iniciales de tratamiento, para incorporar estrategias con mayor complejidad en fases ms avanzadas, como las tcnicas cognitivo-conductuales. Los mdicos deberan evitar el uso de frmacos que pudiendo disminuir los sntomas, bloquearan la capacidad de aprendizaje que debe estar ntegra en la fase de rehabilitacin cognitiva; deberan tambin tener en cuenta los nuevos frmacos que se conocen como potenciadores cognitivos, que mejoran el funcionamiento cerebral. Este enfoque de tratamiento se revela necesario tanto si se est atendiendo en un contexto ambulatorio como si se est aplicando en un tratamiento residencial. Sin embargo, ste ltimo, la Comunidad Teraputica Profesional, se revela como un encuadre privilegiado para poner en prctica el modelo: la mayor permanencia de los sujetos y su disponibilidad para acudir a las sesiones permite disear las fases de tratamiento con una garanta de permanencia, asistencia y disponibilidad que no

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pueden garantizarse en dispositivos ambulatorios, debido a la dinmica catica que siguen muyos pacientes. Este es el enfoque que se propone en el momento actual desde la Neurociencia. Nos encontramos en un momento crucial de cambio de paradigma en la comprensin de los fenmenos adictivos y su abordaje especializado. Sin duda, el modelo precedente cuenta an con una enorme fuerza para imponerse y perdurar an muchos aos. Sin embargo, este nuevo enfoque necesariamente debe ir ganando terreno da a da, y ello porque cuenta con una fuerza menos poderosa a corto plazo, pero mucho ms en el largo plazo: el conocimiento cientfico. Este modelo, adems, no nos obliga a considerar a los adictos como enfermos mentales, sino que es ms respetuoso con estas personas: as lo propona hace aos William R. Miller, impulsor de las intervenciones motivacionales con personas adictas: El modelo de enfermedad postula que los alcohlicos y otros adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino tambin gentica, fisiolgica y caracteriolgicamente, y que sta es la razn por la cual tienen tales problemas. El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el ellos y nosotros... Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias
Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L, Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph.137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21.

Ponente: Luz Mara Rodrguez Cabezas (Psicloga del Programa Autonmico de Atencin a Personas Drogodependientes Privadas de Libertad de Cruz Roja en el centro Penitenciario de Cceres) Luz comenz dando algunos datos bsicos para comprender el funcionamiento de los Centros Penitenciarios para, posteriormente, referir algunas cuestiones sobre salud mental en prisiones: antecedentes psiquitricos ms frecuentes previos al ingreso y la incidencia de enfermedad mental en prisiones, rebelando que: el 25,6% de los internos tiene uno o varios diagnsticos psiquitricos en su historia clnica; el 49,6% tambin tiene antecedentes de abuso o dependencia a drogas, y que el 12% requiri asistencia psiquitrica especializada.

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6. ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL DESDE EL PROGRAMA AUTONMICO DE ATENCIN A PERSONAS DROGODEPENDIENTES DROGODEPENDI ENTES PRIVADAS DE LIBERTAD EN EXTREMADURA (CRUZ ROJA)

A travs del estudio de INTRESS en los CCPP extremeos se observ una alta tasa de comorbilidad con adiciones a sustancias (87%) entre los internos con trastorno psiquitrico, y se apreci que ms del 50% de estos intentaron tratamiento extrapenitenciario por toxicomana y, por tanto, contacto externo con la red de atencin al drogodependiente. De todo ello se extrae la necesidad de prestar atencin a los internos con patologa dual para facilitar su rehabilitacin y la aparicin del Protocolo de Patologa Dual en Centros Penitenciarios extremeos como un itinerario incluido dentro del Programa Autonmico de Atencin a Personas Drogodependientes Privadas de Libertad, llevado a cabo por Cruz Roja. Desde septiembre de 2010 hasta la fecha se han atendido a 6 personas a travs del Protocolo de Patologa Dual en ambos centros penitenciarios, existiendo una gran lista de espera para poder atender a un mayor nmero de internos con diagnstico dual, generada en gran medida, por la falta de profesionales para ello.

7. ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL EN C.T. PROYECTO VIDA

Ponente: Ahinara Mendo Hernndez (Psicloga responsable del Programa Antares de Patologa Dual en Proyecto Vida) Ahinara inici su presentacin exponiendo datos sobre las definiciones de patologa dual, la relacin entre consumo y patologa mental y viceversa, epidemiologa y pronstico en PD. Posteriormente, aport algunas recomendaciones para realizar la historia clnica y el diagnstico diferencial, para continuar con los modelos de tratamiento existentes y la puesta en marcha del Programa Antares de PD en CT Proyecto Vida, en coordinacin con CEDEX y salud mental. Entre los criterios de exclusin del programa se encuentran ser menor de edad y tener un diagnstico psiquitrico del EJE II sin evidencia clnica de patologa grave en el Eje I -segn criterios clnicos en vigencia-. Ahinara finaliz su exposicin dando algunas claves teraputicas para la intervencin con pacientes de patologa dual.

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EVALUACIN DEL TALLER

En el grfico siguiente se muestra el promedio de las valoraciones realizadas por las 23 personas que respondieron al cuestionario a las preguntas de 1 a 11, siendo las opciones de respuesta de 1 (nada adecuado) a 5 (muy adecuado).

En azul se muestra el aspecto mejor valorado (4,4), correspondiente a la pregunta 7 cuyo enunciado era La atencin y el trato recibido por parte del personal de la Institucin ha sido satisfactorio. Le sigue la pregunta 8 (4,2) en la que se preguntaba: Qu le ha parecido la organizacin del curso. En verde se destacan los aspectos menos valorados (3,8), y que se refieren a la pregunta 4 (El tiempo invertido en el desarrollo de esta actividad ha sido) y a la pregunta 10 (Las enseanzas recibidas sern muy tiles en mi desarrollo profesional). El promedio de las respuestas a estas 11 preguntas ha sido de 4 sobre 5, lo que indica un grado de satisfaccin alto con respecto a esta accin formativa. Con respecto a la pregunta 12, en la que se peda un porcentaje sobre el grado de satisfaccin en general del curso, el promedio ha sido de un 72,1% para las 18 personas que respondieron a esta pregunta.

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Por ltimo, en el apartado 13 destinado a sugerencias, se aportaron las siguientes (literales del original): 1. Enfocarlo de un modo ms prctico y menos expositivo. 2. Transmitir informacin y formacin menos terica y dar ms formacin prctica til para desempear el trabajo diario. 3. Ms aplicaciones prcticas y ms dinmicas. Ha sido todo terico, poco novedoso, salvo alguna intervencin. 4. Grupos de debate entre asistentes y exponentes tras las intervenciones. Mayor duracin del curso. 5. Documentales visuales sobre los temas tratados. 6. Cuidar la temperatura. 7. Ampliar el nmero de horas del taller porque se ha quedado un poco justo para un tema tan amplio. Adems considero que habra contribuido a entender mejor el medio penitenciario si viniese alguien de este contexto. 8. Sea ms prctico, encaminado a los tratamientos y no tericos, protocolos, o slo diagnstico y/o consideraciones 9. Ms tiempo para preguntas y discusin.

En resumen y con los datos extrados de las evaluaciones, parece que el Taller de Atencin a la Patologa Dual en Comunidad Teraputica y en programas de drogodependencias en Centros Penitenciarios ha cubierto las expectativas y necesidades de los asistentes, pese a que stos componan un grupo heterogneo en cuanto a especialidad y centro de trabajo.

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