ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS ANTE CETOACIDOSIS DIABTICA

Ana Isabel Rodrguez Almodvar. Jaime A. Ballestero Jimnez DUEs SUH Hospital Santa Brbara. Puertollano. Ciudad Real
La cetoacidosis diabtica es una complicacin metablica de la diabetes mellitus (DM), que junto con el coma hiperosmolar y la hipoglucemia requiere un tratamiento urgente. Aparece ms frecuentemente en pacientes con diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID). El diagnstico se sospecha por la sintomatologa y se confirma mediante la demostracin de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica. El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva, en pocas horas o en varios das.

FACTORES DESENCADENANTES CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABTICA Diabtico no conocido Diabtico conocido

Dficit de insulina por debut de DM tipo1 Procesos infecciosos Transgresiones dietticas Errores o defecto de insulinoterapia (omisin, disminucin de dosis, tcnica incorrecta) Otras causas: corticoides, problemas vasculares (ACVA, IAM), enfermedades intercurrentes (fracturas, hemorragias, etc.), enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma)

ESQUEMA EFECTOS HIPERGLUCEMIA Hiperglucemia Aumento liplisis Glucosuria Aumento catabolismo proteico

Aumento Ac. Grasos Aumento cetonemia

Diuresis osmtica Prdida de agua Y electrolitos Hipovolemia Menor gasto Cardiaco Hipotensin

Aumento aminocidos Aumento nitrgeno urico en sangre Hiperfosfatemia Hipercaliemia

Aumento cetonuria Bajada de pH srico

Menor flujo sanguneo renal Menor funcin renal Menor pH srico Menor actividad cerebral 1

RECEPCIN DEL PACIENTE - VALORACIN

A la llegada del paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH), tenemos que hacer una valoracin del estado del paciente, en funcin de la clnica que presente, estableceremos cual va a ser nuestra actuacin. En el box valoraremos:

SNTOMAS Y SIGNOS EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA Sntomas Mecanismo posible Poliuria, polidipsia Hiperglucemia, diuresis osmtica Astenia Deshidratacin, prdida de protenas Prdida de peso Catabolismo, deshidratacin Anorexia Cetonemia Nuseas, vmitos, dolor abdominal Cetonemia, estasis gstrica, leo paraltico, dficit de electrolitos Calambres musculares Dficit de potasio Signos Mecanismo posible Deshidratacin Diuresis osmtica, vmitos Hiperventilacin (respiracin de Kussmaull) Acidosis metablica Taquicardia, hipotensin Deshidratacin, acidosis Piel caliente y seca Acidosis (vasodilatacin) Disminucin de conciencia hasta coma (10%) Hiperosmolaridad, alteraciones de electrolitos Fetor cetsico Hipercetonemia ACTIVIDADES DE ENFERMERA Y PLANIFICACIN DE CUIDADOS
En general, podemos decir que la recepcin, el nivel de cuidados y actuaciones en un paciente con cetoacidosis diabtica depender del estado de su nivel de conciencia, del balance de lquidos y del estado metablico, por lo que algunos pacientes precisarn de unos cuidados y vigilancia intensiva y pasaremos al rea de observacin (cama) 1. 2. 3. 4. Anamnesis bsica: Alergias conocidas, enfermedades intercurrentes, etc... Toma de constantes vitales: Tensin Arterial (TA), temperatura (T ), respiraciones (rpm), frecuencia cardiaca (FC), glucemia (reflolux). Se procede a la monitorizacin del paciente. Canalizar una (o dos) va venosa y extraccin de sangre para analtica completa: Hematocrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario. Glucosa, urea, creatinina, amilasa, CPK, osmolaridad, sodio, potasio y cloro en sangre. Coagulacin, en funcin de la causa probable de la cetoacidosis (hemorragia, ACVA, IAM). Administracin de fluidoterapia prescrita. Orina completa con sedimento, especificando glucosa, cuerpos cetnicos, sodio y creatinina en orina. Se sondaje vesical ante la existencia de alteracin del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinmica o dificultad en la recogida de la orina para llevar un control horario de diuresis. Gases arteriales: Aunque para la estimacin del pH y el bicarbonato sirva sangre venosa, la primera determinacin es preferible que se haga con sangre arterial si existe cetonuria.. ECG. Monitorizacin. Se pedir una radiografa (Rx) de trax, si el estado clnico del paciente lo permite, en caso contrario, se pedir Rx porttil. Administracin de oxgeno (si PO2 80mmHg). SNG si disminucin del nivel de conciencia, vmitos persistentes o dilatacin gstrica. Dieta absoluta si alteracin de la conciencia o vmitos persistentes.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

Administrar tratamiento prescrito: Se debern tratar los posibles factores desencadenantes. Reposicin de lquidos, sueros de ClNa 09%, el paciente puede precisar de grandes cantidades de lquidos. El dficit suele oscilar entre 3 y 5 litros en la cetoacidosis diabtica. Al principio, la perfusin de lquidos es rpida, pudiendo empezar a una velocidad de 1 a 3 litros por hora en adultos sin insuficiencia cardiaca. Insulina: Se requieren dosis bajas y continuas, usaremos insulina rpida a razn de 01 UI/Kg/hora inicialmente, administrada IV mediante bomba de infusin. Es importante, antes de iniciar la perfusin continua, mezclar una solucin que contenga una concentracin de 1 UI insulina por cada 10 ml de disolvente para que luego se purgue todo el sistema intravenoso con esta solucin, as recubriremos las paredes del equipo de goteo y prevenimos que se absorba la insulina durante la perfusin.

PAUTA DE INSULINOTERAPIA EN BOMBA Se preparan 50 UI de insulina rpida en 500 ml de salino 09% (1 UI =10 ml) 1. Bolo inicial de 10 UI IV de insulina rpida 2. Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50 60 ml/h (5-6 UI/h) 3. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl se reduce la perfusin a 20-40 ml/h. (2-4 UI/h). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria.
En la fase de recuperacin, cuando el nivel de glucemia desciende (por debajo de 250 mgr/dl), aadir suero glucosado al 5%, con esto se equilibra la insulina administrada. Tambin tras comprobar la mejora, cambiar la perfusin continua de insulina por administracin de insulina subcutnea. Potasio: Existen controversias, la mayora indican un comienzo con un ritmo de 1030 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es <6 mEq/l y la diuresis es >40 ml/h. Bicarbonato: El objetivo es conseguir un pH >72. Se utiliza a dosis de 50100 mEq/l en 1-2 horas slo si: i. pH<71 ii. pH<72 en hipotensin severa, coma profundo o fallo ventricular izquierdo iii. bicarbonato <9 mEq iv. Hiperpotasemia con cambios en el ECG.

CONTROL Y CUIDADOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Registrar ingresos y prdidas. Valorar la turgencia de la piel y el estado de las membranas mucosas. Mantenimiento de la va area en pacientes inconscientes. Mantenimiento de vas venosas y catteres. Frecuentes cambios de posicin y cuidados de la piel. Valoracin continua del nivel de conciencia. Informacin continua al paciente y familia de todas nuestras actividades, evolucin y derivacin del paciente segn su estado.

RESUMEN DE CONTROLES Horas 1 2 3 4 5 6 7 Glucemia capilar X X X X X X X Glucemia venosa X X X X Urea, iones y gasometra venosa X X X X

BIBLIOGRAFA
M.D. Snchez Snchez, I. Aguilera Muoz, C. Pealver Pardines, A. Snchez Rodrguez: Urgencias Diabticas. En: Claudio Pealver Pardines. Manual prctico de Enfermera en Urgencias. 104-108. Ed PRINCEPS. Madrid. 1999. 2. Ines Gmez Garca, Gerardo Rojo Marcos. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Daniel Carnevali Ruz & Cols. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 652-654. Ed MSD 3 Edicin. Madrid. 1994. 3. L. Jimnez Murillo & Cols. Cetoacidosis Diabtica. En: L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias: Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin 2 edicin. 407-409. Ed HARTCOURT. 4. Toledo 5. Plan Andaluz De Urgencias y Emergencias. Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabtico. Direccin URL 6. Aitor Etxeberra Garin. Hiperglucemias. http://es.geocities.com/simplex59 7. Jose Ignacio Lpez Gonzlez. Cetoacidosis diabtica. www.urgenciasmedicas.org/endocrin/cetoacid.htm 8. G. Muiz Nicols, J. Lpez Lpez. Hiperglucemias. Hipoglucemias. El diabtico en urgencias. En: Agustn Julin Jimnez. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 532535. Ed: Fundacin para la Investigacin Sanitaria en CLM. 2001. 1.