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Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra
SEMIOLOGIA PEDIATRICA
Docentes participantes:
Dr. Alberto Moreno Parra
Dra. Sonia Figueroa Yasin
Dra. Vera Wilhelm Perelman
Dra. M Cristina Ulloa Luna
Dra. Andra Gleisner Eversmann
1
SEMIOLOGIA PEDIATRICA
La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de la Pediatra que permite
buscar, identificar y analizar los sntomas y signos fsicos de un nio y adolescente
aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una
interpretacin integral de los hallazgos para decidir cual es la condicin de salud del
menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnstico.
La diferencia fundamental con la Semiologa del adulto, especialmente si nos
enfrentamos a un recin nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o
trastornos del paciente son relatados y an ms, interpretados por terceras
personas, habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia
estas personas participan en el acto mdico con sus caractersticas propias
culturales, educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploracin fsica peditrica exige conocimientos de la anatoma,
fisiologa y fisiopatologa diferente del nio que obliga a la aplicacin de una tcnica
distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente
peditrico como resultado del incremento del desarrollo tecnolgico que aporta
evidencias imagenolgicas y laboratoriales al diagnstico que aparecen ms
atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtencin de historias mdicas
incompletas y exmenes fsicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o
familiares.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos. Edad. Situacin provisional.
Con fines didcticos y en forma muy sumaria, la Semiologa Peditrica comprende la
ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clnica que incluso ofrece ventajas
al examen fsico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El mdico
al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, adems de una actitud
amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el nio o adolescente y su familiar
para establecer una buena relacin que le permita reconocer y valorar la
confiabilidad de los datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes
acompaan al menor.
COMPLEMENTARIAS
R.N.
B.C.G.
Hepatitis B (H.B.V.)
-2m.
-Triple + Hib
-Prevenar 1a dosis
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1 dosis.
-Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)
-3m.
-4m.
-Triple-Hib
-Sabin oral 2a dosis
-Prevenar 2a dosis
-6m.
-Triple-Hib
-Sabin oral 3a dosis
-Prevenar 3a dosis
-12m.
-Sarampin
-Rubola
-Parotiditis
-5m.
-13m.
-Rotavirus - I.P.V.
-14m.
-Twinrix 2a dosis
-15m.
-18m.
-Prevenar 4a dosis
-19m.
-24m.
-48m.
-Triple
-Sabn oral
-Triple
-Sabn oral
-Twinrix 3 dosis
-Pneumo 23
-6aos
(1 Bsico)
-BCG
-Mixta dT
-7aos
(2 Bsico)
-12aos
Edad
...
...
5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronolgica, evolucin, tratamiento,
complicaciones o secuelas. Intervenciones quirrgicas. Accidentes hogar, escolares o
va pblica.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciacin y nmero de das transcurridos desde el
comienzo de la enfermedad. Exposicin objetiva y ordenada de los sntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalizacin o consulta ambulatoria. Descripcin
detallada de la evolucin de los mismos. Teraputicas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad
peso tallacalificacin
nutric
Permetros: crneo.. trax abdomen ..
Mediciones especiales: talla sentado..relacin talla total.envergadura..
Envergadura menos altura.
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal Axilar.. Oral.
PulsoFrecuencia respiratoriaPresin arterial
3.-ESTADO GENERAL: Apreciacin subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relacin que el nio guarda con el ambiente.
Actitud y posicin. Marcha. Reacccin frente al exmen. Facies y caractersticas de
la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamacin,
pigmentacin, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,
equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el fro acral es
fisiolgico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localizacin, nmero, tamao, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin, forma.
Suturas. Consistencia de los huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.
CARA:
- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura palpebral. Distancia
interocular. Pupilas: tamao, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema
palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de secreciones.
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- Odos: Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao, implantacin (alta o baja
en relacin a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:
ausencia, descamacin, inflamacin, secreciones.
Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopa.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopa.
- Boca: Forma, simetra, comisuras.
1.Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.Encas: color, tumefaccin, hemorragias, lceras, absceso.
3.Mucosa: color, humedad, exudados, lceras, hemorragias. Dientes: forma,
nmero, disposicin, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.
4.Lengua: color, simetra, humedad, tamao, papilas, lceras y fisuras,
exudados.
5.Vestbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.
6.Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.
7.Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, vula:
simetra, forma, tamao.
8.Amgdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.
CUELLO:
Forma, tamao, masas anormales, quistes y fstulas, tonus muscular y movilidad.
Laringe: caractersticas de llanto, disfona, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos.
COLUMNA:
Posicin, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.
TORAX.
Inspeccin: Forma y simetra. Costillas: posicin, forma, espacios intercostales.
Articulaciones condroesternales: forma y tamao. Esternn, unin mango/cuerpo.
Apndice xifoides; forma, tamao. Respiracin: frecuencia, tipo, amplitud, simetra,
retracciones. Latido de la punta, Deformacin precordial. Palpacin. Expansin,
elasticidad, vibraciones vocales. Regin precordial: frmito, sitio e intensidad del
choque de la punta.
Percusin y auscultacin pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular,
ruidos agregados, transmisin del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localizacin, carcter,
intensidad, irradiacin, modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos: sitio,
intensidad.
ABDOMEN:
Inspeccin: Forma, perfil, movilidad, circulacin, movimientos peristlticos.
Palpacin: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de lquidos y
gases intestinales, masas patolgicas. Hgado y bazo: tamao en centmetros, bajo
el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.
Percusin: de masas, visceromegalia o de lquido en la cavidad peritoneal.
Auscultacin: Silencio, soplos, ruidos hidroareos, bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testculos: Tamao del pene, forma, prepucio, ubicacin del orificio uretral.
Hidrocele. Tamao, forma y ubicacin de los testculos. Estado del conducto
inguinal: hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamao pigmentacin sinequias); cltoris; secrecin: aspecto,
cantidad, olor, etc.
Ano: ubicacin, prolapso rectal, fisura, formaciones patolgicas.
EXTREMIDADES:
Conformacin. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.
Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres tipos de diagnstico:
1.- Diagnstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnstico del estado nutricional.
3.- Diagnstico de la patologa actual y/o previa.
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CABEZA
A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza
dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el
mdico lo sostiene en posicin vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47
cm. y entre estas 2 edades el permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por
mes en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes y 0.5 cm. despus de
los 7 y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3
primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6
meses del primer ao; de modo que el total del crecimiento del permetro de crneo
del primer ao de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformacin primaria del cerebro
en que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o bien, hay
falta de crecimiento del crneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el
permetro del crneo es inferior a 3 desviaciones stndar de la mediana normal para
la edad y sexo del nio.
Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 - 15 - 18 - s.Down
(trisoma 21).
b.- Txicos y radiaciones.
c.- Infecciones intrauterinas: rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis,
herpes simplex.
d.- Desnutricin precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va
asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado,
el permetro de crneo supera 3 desviaciones stndar sobre la mediana en la curva
de crecimiento normal para la edad y sexo del nio. Frente a un nio con
macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas
como: constitucional; macrocefalia fisiolgica del prematuro; cabeza aparentemente
grande en el desnutrido, etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del
sistema ventricular por acumulacin de LCR, por obstruccin al sistema de drenaje
(orificios de Luschka Magendie o agujero de Monro).
Causas de macrocefalia:
a.b.c.d.-
Familiares, constitucionales.
Hidrocefalia congnita o adquirida.
Hematoma subdural crnico.
Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos). Acondroplasia.
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En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:
a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se
reabsorbe en un par de das.
b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio y hueso, producida en el
parto por ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa
serosangunea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un rea
reblandecida, delgada, de tamao variable y que a la palpacin presenta la
consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posicin
anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los
prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; s
aparece en un lactante despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de
raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. En el recin nacido
puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos das.
Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6 mes. Al 5 o 6 mes de vida
las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en
el adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente
detencin del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor.
Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias
cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las
suturas; son 6, pero en pediatra slo son importantes 2, la anterior o bregmtica y
la posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y
mide ms o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma
triangular y es ms pequea, a veces, slo puntiforme. La fontanela anterior se
cierra al rededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.
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CARA.
El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas
enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma.
Tambin hay perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y sirve para un
diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe parlisis
facial es observar al nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer
inmvil y fruncir el lado normal. La parlisis unilateral de la cara que excluye los
msculos de la frente indica parlisis central y la que compromete la frente y los
prpados indica parlisis facial perifrica debida a traumatismos, infecciones
virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.-
Infectocontagiosas:
Procesos respiratorios:
1.-
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neumoccica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y
cianosis labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos superiores
procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada.
Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida
(estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:
1.- Volteriana: En la actualidad de observacin excepcional porque corresponde a
situaciones extremas de desnutricin: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),
aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y
delgada. Tambin es posible observarla hoy en da en cuadros de ruminacin en
lactantes procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos),
sicolgica y emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.
1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en regiones
distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatas congnitas
cianticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de larga evolucin, hoy ms
frecuente de observar en cardiopatas congnitas y adquiridas de diferente etiologa
con insuficiencia cardaca. En los casos tpicos, cianosis distal de labios, orejas y
nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde
presenta chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta, gruesa e
infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca
grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeos y
separados, mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequea y aplastada.
2.-Cushing: "cara de luna llena".
3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),
implantacin baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurolgicas.
1.- Monglica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus
(tercer prpado ngulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua
grande y escrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con
implantacin baja, nariz pequea, mejillas plidas.
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2.- Hidrocefalia: pequeez facial en proporcin al crneo, abombamiento del mismo,
exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol
poniente).
3.- Microcefalia: crneo pequeo, frente pequea y hundida, cara grande
proporcionalmente, de rasgos marcados, mandbula inferior poco desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el
final del examen fsico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspeccin de labios.
2.- Inspeccin de boca y garganta.
3.- Palpacin de boca y faringe.
1.-
- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina.
*
Macrostoma: amplitud excesiva de la hendidura labial.
*
Microstoma: hendidura labial pequea.
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa.
*
Herptica: vesculas causadas por virus herpes simple.
*
Rgades (luticas): son fisuras de los labios que comprometen las
mucosas y la piel, dejan cicatriz
-Ndulos:
*
*
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2.Inspecciones de la boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual se debe
realizar de acuerdo a ciertas normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
- Papilas (normales o atrficas).
- Simetra (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal, falsas
membranas.
- Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
- Movimientos.
- Geogrfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:
Lengua
Extensiones blancas
Rojo, lceras
Pigmentacin melantica
Estras de leche
Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
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Extensiones melanticas
Negra
Rojo vivo
Peluda
Petequias
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Poliposis (Sndrome de Peutz)
Congnita, antibiticos por va oral
Pacientes que sangran por la boca
Enfermedad de Kawasaki
Debilidad, sndrome de inmunodeficiencia
Humana
Anomalas plaquetarias
Abuso sexual
B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que son:
pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento antibitico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encas.
- Gingivitis (inflamacin).
- Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).
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D.- Dientes.
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E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bveda palatina:
1.- Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.
2.-
Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.
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A.- OJOS.
1.- Desarrollo de la visin. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la
mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestaeo. El RN de
trmino es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. As, frente a una luz
intensa pestaea, hay contraccin de las pupilas y de los msculos orbiculares de los
prpados. Al mes un beb puede ver objetos ms pequeos y a los 2 meses puede ver
objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. La fijacin binocular es posible
slo a partir de la quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5
mes de vida. Entre el 3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es
capaz de seguir con la mirada un objeto. Despus del 6 mes comienza a aparecer
una verdadera coordinacin
entre los ojos y las manos. Sin embargo el nio solo
logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.
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En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters del
nio por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En nios
mayores se puede evaluar la visin observando su inters por objetos de colores
vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de examen objetivo que se
realizar en el siguiente orden:
Examen de prpados.
Examen de aparato lgrimal.
Examen de globo ocular.
Prpados:
Prestar especial atencin a los siguientes puntos:
1.Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o
blando. El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el
bilateral, a procesos generales (nefropatas). El edema palpebral puede aparecer
en el lactante despus que ha llorado mucho. Los nios hipotiroideos presentan los
prpados edematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la
regin periorbitaria, que a veces pasa inadvertido.
En los nios que sufren infecciones respiratorias a repeticin o alergias
respiratorias, se puede observar edema leve en los prpados y halos obscuros
alrrededor de los ojos (ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampin y la mononucleosis, la
dermatomiositis, al edema angioneurtico y despus de un paroxismo de tos
coqueluchodea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumtica, pero tambin puede
obedecer a causas generales como patologa hematolgica.
c.- Descamacin furfurcea y enrojecimiento: en las dermatosis alrgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer
ao.
2.Hendidura palpebral: normalmente el prpado superior descansa a 1-3 mm.
por debajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la
pupila.
a.- Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede ser congnita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminucin de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratacin, etc...
c.- Blfarofimosis: disminucin de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retraccin del prpado superior
por contraccin del msculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo, aparece tpicamente en el
mongolismo.
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3.Movimientos palpebrales: Hay que prestar atencin a la funcin motora de los
prpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en nios con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refraccin por contraccin de los
msculos palpebrales.
4.Borde palpebral.
a.- Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice amarillento, cuando son
pequeas y prximas al borde libre se denominan orzuelos. Ndulos movilizables
por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman
chalazin y obedecen a un bloqueo de la excrecin de las glndulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamacin se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis
seborreca localizada, pero si la etiologa de la blefaritis es debida al estafilococo, las
escamas son difciles de remover y al sacarlas dejan una pequea laceracin.
c.- Extropin: cuando el borde libre de los prpados se mantienen permanentemente
vuelto hacia fuera.
d.- Entropin: Es el fenmeno opuesto con distiquiasis o pestaas hacia adentro que
pueden ulcerar la crnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.Glndula lagrimal.
2.Conductos.
3.Secrecin.
La glndula lagrimal que se sita en la porcin speroexterno de la rbita, no es
palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el nio dirija la
mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible
observarla hasta del tamao de un garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampin,
infecciones por adenovirus y otros.
En caso de dacriocistitis aparece una
tumefaccin inflamatoria por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo
constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal.
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GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:
1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn muy separados observado en
el retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertirodismo, metstasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se
debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En nios con exoftalmo la
distancia desde el ngulo del ojo hasta el punto ms anterior de la crnea es mayor
de 15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congnito,
celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metstasis, tumores
orbitarios,
mioma
optico,
enfermedad
de
Hand-Schuller-Christian,
neurofibromatosis, linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe
habitualmente a lesiones del nervio simptico cervical como en el Sndrome de
Horner o microftalmo, pero tambin puede observarse pseudoretraccin del globo
ocular en nios con mal nutricin crnica o deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiolgico del lactante
pequeo, por incoordinacin de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes
de vida o algo ms tarde. El estrabismo patolgico, que es constante, puede ser:
convergente, divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la
vida.
Medida de la distancia interpupilar
23
4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompaar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se
encuentra dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigmino,
como un tumor del ngulo pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro). Los lmites normales varan
entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.
7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de
parlisis o parestesia de los diferentes msculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.Conjuntiva:
a.Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.Exudado conjuntival.
c.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin, TBC.
e. - Ictericia.
24
2.- Cornea:
a.- Tamao:
Megacrnea en el glaucoma.
Microcrnea en la microftalmia.
b.Transparencia:
Normalmente es totalmente transparente.
Nubculas, son opacidades mnimas.
Mculas y leucomas, opacidades ms grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigmino y facial.
3.Esclertica.
a.Coloracin: esclerticas azules en la osteognesis imperfecta o situacin
constitucional.
4.Cmara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus:
hipopin o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.Situacin: en el centro o desplazada.
b.Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.Reflejos pupilares: Se vern en la exploracin del S.N.C.
25
NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.
La patologa de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece caractersticas
especiales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades
antomo-fisiolgicas propias de la edad infantil.
a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y ms amplia que en el
adulto, por lo cual comunica fcilmente con el odo medio.
c.Cornetes poco desarrollados.
d.Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos.
f.Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios
amplios, lo que facilita la infeccin.
Los senos etmoidales son visibles radiolgicamente a los 6 meses y los frontales a los
7 meses.
g.El conducto auditivo externo es proporcionalmente ms angosto que en edades
posteriores.
h.En el hueso temporomastoideo existe una cavidad nica: el antro. Las
celdillas neumticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del
primer ao.
i.La membrana propia del tmpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por
esto es ms resistente a la ruptura por distensin: La otitis supuradas pudieran no
manifestarse por otorrea.
NARIZ.
I.-
ANAMNESIS.
26
c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o por cuerpo
extrao.
3.- Epistaxis. Expulsin de sangre proveniente de las fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeas varicosidades de los vasos del rea de Kiesselbach ubicada en la parte
anteroinferior del tabique.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampin.
Ditesis hemorrgicas.
Cuerpos extraos.
Hipertensin arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la
va digestiva y luego su expulsin por vmitos; se puede confundir con una
hematemesis.
4.-Dolor.
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraos.
Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.
II.1.-
EXAMEN FISICO.
INSPECCION.
a.- Externa:
- Secrecin nasal crnica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el
vestbulo, rinitis vestibular: escrfula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sfilis congnita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis crneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatas, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:
27
Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.
Exoftalmo en un flegmn orbitario como complicacin de una sinusitis etmoidal.
b.- Interna:
Comprende clnicamente slo la Inspeccin del vestbulo nasal, levantando con el
pulgar la punta de la nariz.
2.-
PALPACION.
28
rechazo y movimientos laterales de la cabeza.
29
30
b.En la artritis del lactante es dolorosa la presin en la parte media baja del
surco retroauricular.
c.En la mastoiditis hay dolor a la presin sobre la mastoides.
d.En la otitis externa es dolorosa la separacin del pabelln auricular.
31
Palpacin.
Mediante la palpacin se delimitarn bien los tringulos cervicales, anteriores y
posteriores, ubicando as los ganglios de la regin: occipital, retroauricular y
cervical posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotdeos, submaxilares y
finalmente, sublinguales. La palpacin de ganglios pequeos, de 3 mm. de dimetro,
blandos e indoloros es normal. En general se estima que en todo nio menor de 12
aos, un ganglio inferior a 1 cm. de dimetro no es patolgico (ver captulo de
semiologa de los ganglios).
A continuacin se debe palpar la regin parotdea. S encontramos un aumento de
volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lbulo del pabelln auricular, con
dolor a nivel del ngulo maxilar, se plantea el diagnstico de parotiditis. En general
se acompaa de edema, lo que es til para diferenciarla de las adenitis, pues stas
generalmente tienen bordes ntidos, y bien definidos a la palpacin, salvo en adenitis
dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un
aumento de volumen de lmites difusos por el edema y de consistencia menos firme
que las adenopatas.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen
redondeado, liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro, que
puede estar acompaado o no de una fstula, que se localiza en la lnea media del
cuello, en cualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el
hueco supraesternal. Generalmente, se sita a nivel del cartlago tiroides. Cuando
se hallan en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el
paciente o sacar la lengua, como ya se seal, el quiste asciende.
Los quistes pequeos son fciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera
vez durante una infeccin respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace
doloroso y sensible a la palpacin.
En estos casos es difcil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un
ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un lquido mucoso o purulento en forma
espontnea.
Adems, podemos encontrar: quiste dermoides o sebceos en la lnea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutneas, se sitan a lo largo del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son masas qusticas
multiloculares, blandas, de lmites difusos, poco desplazables y translcidas.
Movimimientos del cuello.
La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusin de 2 o ms vrtebras
cervicales, como el sndrome de Klippel-Feil,. Tambin se limitan los movimientos
32
en casos de tortcolis o de rigidez de la nuca.
La tortcolis congnita debe ser investigada al examinar un lactante levantndole
los hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se
desva al lado afectado.
La causa es un acortamiento del msculo
esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia de
un hematoma del msculo originado por partos traumticos en el RN.
A veces, la fibrosis del msculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la
desviacin aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y
cuarto ao de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es
corregida la tortcolis, puede producir asimetra facial puesto que el crecimiento de
la cara en el lado afectado se retarda.
Una tortcolis adquirida puede ser debida a una subluxacin no traumtica de la
articulacin atlantoxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen fsico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del crneo y
limitacin en la rotacin de la cabeza. Si la subluxacin es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rgida en la lnea media, desplazada hacia
adelante con el mentn retrado y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y otras afecciones del sistema
nervioso central. El ttano ocasiona tambin rigidez de los msculos cervicales.
En la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su
cabeza de uno a otro lado en forma limitada. Adems, el nio no es capaz de tocar
su esternn con el mentn.
De todas las etiologas que causan rigidez cervical, la hiperextensin del cuello
denominada opisttonos, puede ser provocada por situaciones que encierran
gravedad: obstruccin respiratoria, parlisis cerebral o kernicterus, anillo vascular,
paciente descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.
Palpacin de la trquea
En el nio, la trquea ocupa la lnea media del cuello, con una ligera desviacin
hacia la derecha. La porcin anterior y superior se puede palpar con un dedo y el
resto, en sentido descendente, con el ndice y el pulgar al mismo tiempo. Las
desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraos, tumores del cuello y del
trax, neumotrax y derrames pleurales.
Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello
moderadamente extendido y con una buena iluminacin. El tamao y otras
caractersticas del istmo y de los lbulos tirodeos se pueden determinar si el
examinador se coloca de pie detrs del paciente, al cual se le hace hiperextender la
cabeza. La glndula se palpar con los dedos de ambas manos cuando asciende
durante la deglucin. Se debe determinar el cartlago cricoides primero, ya que el
33
extremo superior del troides queda por debajo de l. El istmo cruza por delante de
la trquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la trquea. Se debe precisar el
tamao y consistencia de la glndula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congnitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando
los bocios son de gran tamao pueden producir compresin de la trquea, dificultad
respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaa de frmito y se puede auscultar un
soplo en esa regin.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la
adolescencia, en el perodo de crecimiento rpido. No se acompaa de aumento de la
actividad tirodea.
GANGLIOS.
34
o ausencia de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las
adenopatas propiamente tales son tambin frecuentes en el nio.
Pueden
presentarse en forma localizada, regional o generalizada. De acuerdo a su
etiopatogenia se pueden clasificar como siguen:
1.-
Adenitis agudas:
Adenitis crnica:
Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atpicos, Histiocitosis de clulas
de LANGHANS (granuloma eosinfilo).
Por enfermedades sistmicas: Artritis reumatodea juvenil.
EXAMEN FISICO.
Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa
bucal, caries dentarias, amgdalas, conjuntivas, regin anogenital, erosiones o
heridas de la piel y del cuero cabelludo).
35
Se debe poner atencin a las caractersticas clnicas de las adenopatas: localizacin,
tamao, numero, dolor a la palpacin, desplazamiento sobre los planos profundos,
adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema
periganglionar, consistencia (dureza o fluctuacin).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una
adenopata. En casos de adenopatas mltiples no hay dificultad en el diagnstico,
pero puede haber confusin en la adenopata localizada nica. En la regin inguinal,
frente a un aumento de volumen se deber descartar la hernia inguinal, el testculo
ectpico o el quiste del cordn. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece con
los esfuerzos es una hernia inguinal.
CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.
1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las dems regiones. Recordaremos
brevemente la localizacin anatmica de estos ganglios y los territorios que drena.
Se habla de adenopatas generalizadas, cuando hay aumento de 2 o ms ganglios,
en regiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.
Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el
piso de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes,
las encas y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfticos del labio inferior, enca inferior y
la punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo
que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los ms frecuentemente
comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados
por el esternocleidomastodeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores
drenan las amgdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la
laringe, el esfago y la trquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores
inferiores recibe linfticos de la extremidad superior, pared torcica anterior,
pulmones y mediastino.
Las adenitis cervicales ms frecuentes son causadas por una infeccin vrica de la
faringe y, como los ganglios son de pequeo tamao y slo duran pocos das, son de
escasa importancia. Enfermedades sistmicas virales, como la rubola, producen
adenopatas, occipitales especialmente, sensibles a la palpacin y que persisten por
semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta
hemoltico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesin impetiginosa de la piel
de la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crnicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes
causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguo de gato,
toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infeccin
aguda. Los ganglios indoloros, elsticos y duros son ms frecuentes en la leucemia y
patologas neoplsicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavcula izquierda
36
puede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en nios; En
los adultos el aumento de este ganglio puede indicar cncer gstrico.
2.ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.
El paciente luego de una infeccin del tracto respiratorio superior (faringitis o
amigdalitis) o de un imptigo de la cara, presenta un aumento de volumen
localizado, de consistencia firme, nico o mltiple, con dolor a la palpacin y piel que
lo recubre, normal. Si han pasado varios das desde su comienzo, puede evolucionar
hacia un adenoflegmn, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento
del calor local y cambios inflamatorios de la piel.
No es posible por la clnica diferenciar la etiologa estreptoccica. A veces la
etiologa se puede establecer, pues es acompaante de una estomatitis por herpes
simple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. Tambin,
si la lesin cutnea corresponde al rea que drena el ganglio inflamado y, tiene las
caractersticas especiales de un chancro lutico o mordeduras de perro o de ratn, se
pensar que la adenitis puede ser lutica, por pasteurella multosida o por espirilum
minus. En otras ocasiones, el cuadro clsico de la enfermedad primaria con sus
sntomas generales que afectan a otros rganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudar al clnico en el diagnstico etiolgico.
Por ejemplo: en la difteria farngea, el proceso ganglionar ms el compromiso del
estado general, y el edema cervical con las adenopatas, produce el cuello
proconsular, que apoya el diagnstico.
En el curso de tratamiento antiepilptico con fenilhidantona se presentan a veces
adenopatas, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamao variable,
indoloras, con eosinofilia que evidencia una reaccin de hipersensibilidad.
3.-
ADENITIS CRONICA.
37
Entre las adenitis crnicas estn las causadas por enfermedad sistmicas, entre
ellas la artritis reumatodea juvenil, que se acompaa de erupcin cutnea,
esplenomegalia y fiebre alta intermitente.
- Enfermedades neoplsicas. El aumento subagudo o crnico de los ganglios
cervicales y de otras regiones puede ser de etiologa neoplsica, siendo los ms
frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En
general, se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de
crecimiento lento, no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios
supraclaviculares. En cerca de la mitad de los casos, el Hodgkin se acompaa de
adenopatas mediastnicas asintomticas. Las adenopatas cervicales tumorales
ms frecuentemente son el linfoma de Hodgkin en el nio mayor de 5 aos; y el
linfoma no Hodgkin en el nio menor de 5 aos.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION
El mtodo reexploracin del trax del nio depende de su actitud. El llanto pudiera
perturbar su adecuado reconocimiento. Quizs es preferible inspeccionar y palpar el
trax al inicio del exmen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la
forma general y la circunferencia del trax. Se debe medir la circunferencia del trax
en la linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la
circunferencia del crneo durante los 2 primeros aos de vida. Luego la sobrepasar.
En nios muy robustos la circunferencia del trax es un poco ms grande que la del
crneo, incluso en los 2 pirmeros aos. Una marcada desproporcin entre estas dos
medidas obliga a comparar con las medidas estandar para nios de la misma edad.
En los nios que presentan enfermedades respiratorias mida el trax durante la
inspiracin y expiracin. Un adolescente sano puede expandir el trax al menos 4 a 5
cm., si la expansin es menor pudiera existir enfermedad intratorxica . En
prematuros la caja torxico es delgada y parece como si el trax colapsara con cada
inspiracin. En el lactante el trax es casi redondo con dimetro anteroposterior y
transverso similar; con el crecimiento el trax se espande a expensas de su dimetro
transverso. Un trax redondo (enfisematoso) en un nio de ms de 6 aos sugiere
enfermedad crnica como asma. Trax en embudo, pectus excavatum caracterizado
por una depresin esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea o
anomala congnita. Pecho de paloma, pectus carinatum en el que sobresale el
esternn se suele observar en el raquitismo y osteocondriodistrofias. En nio
pequeo se puede observar xifoides sobresaliente que parece roto; esto es normal. Se
debe observar la existencia o no de aumento de volumen en la unin costocondral
como en el rosario raqutico. En el lugar en que el diafragma abandona la pared
torxico se produce una depresin circular que se denomina surco de Harrison en los
raquticos, pero tambin es posible observarlo en cualquier enfermedad pulmonar,
prematuros y en muchos nios sanos. El ngulo costo esternal es de ms o menos
45; es mayor en nios con enfermedad pulmonar y menor en desnutridos. Hasta los
6 o 7 aos la actividad respiratoria normal se realiza a expensas mayoritariamente
38
de movimientos abdominales, posteriormente el movimiento torxico se hace
responsable del intercambio del aire. El movimiento de los espacios intercostales
est restringido a un lado, en nios con neumona y derrame pleural o neumotrax,
obstruccin por cuerpo extrao o atelectasia. Normalmente la duracin de la
espiracin es ms breve que la inspiracin. La espiracin se alarga si existe
obstruccin de la trquea o laringe o en enfermedad intrnseca pulmonar: asma,
fibrosis qustica, sndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades sealadas y
en la parlisis de la musculatura torxico se observa movilidad diafragmtica
aumentada.
Normalmente el trax se expande, el ngulo esternal aumenta, el diafragma
desciende durante la inspiracin, lo contrario ocurre en la espiracin. Se observa
respiracin paradjica cuando el diafragma asciende en la inspiracin y desciende en
la espiracin como por ejemplo en el neumotrax, parlisis del frnico y
enfermedades neuromusculares.
La observacin del espacio supraesternal es muy importante, habr retraccin en la
obstruccin respiratoria alta y ser infraesternal y de menor intensidad en la
obstruccin respiratoria baja en que existe predominio de la retraccin intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetra torxico, la que est presente en
patologa cardiovascular, neumotrax o enfermedad torxico crnica, como asimismo
en tumores musculares o ausencia congnita de msculos torxicos. La asimetrpa
ms frecuentemente observada es secundaria a escoliosis.
El dolor torxico acompaado o no de hipersensibilidad puede ser causado por
alteraciones intra o extratorxica o puede ser un dolor referido desde otros rganos
como abdomen, columna o cuello.
El desarrollo del aparato respiratorio despus del nacimiento se caracteriza por los
siguientes hechos: los alvolos pulmonares crecen en tamao de 40 a 300 u. y
aumentan en nmero, alcanzando la cifra definitiva a los 10 aos. En el lactante
hay mayor proporcin de glndulas mucosas bronquiales. El msculo liso bronquial
es escaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 aos. El cartlago
est poco desarrollado en el lactante pequeo y el tejido elstico est disminuido
antes de los 12 aos. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y
flcidas. El dimetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido
de sostn aumente 5 veces desde los 0 - 15 aos. Esto determina las caractersticas
de la va area en el nio. Las vas areas sufren modificaciones dinmicas con los
movimientos respiratorios, aumenta el lumen en la inspiracin y tiende al colapso en
la espiracin, puesto que el nio tiene un pulmn ms pequeo y menos elstico que
el adulto y, con vas areas estrechas fcilmente colapsables.
El trax del lactante es cilndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco
desarrollo de los msculos intercostales y la excursin respiratoria es limitada. Los
rganos intratorxicos ocupan bastante espacio en relacin con lo que ocurre en el
nio mayor; el diafragma est ms elevado a consecuencia de la presencia del hgado
en el lado derecho. La trquea est situada a la derecha de la lnea media en el
nio; en el lactante esta posicin es ms marcada que en el nio mayor. La
39
bifurcacin traqueal o carina es ms alta en el lactante: en el R.N. est frente a la
tercera vrtebra; a los 2 -6 aos, entre la cuarta y quinta vrtebra dorsal.
- Pulmones. El derecho est constituido por 3 lbulos y el izquierdo por 2. Cada
lbulo est separado de los otros por cisuras.
En el pulmn derecho visto de frente, la cisura que separa el lbulo superior del
medio se halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lbulo medio del
inferior viene desde arriba y atrs, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige
abajo y adentro, hasta la sexta costilla, a la altura de la unin condrocostal. El
pulmn izquierdo, prcticamente muestra slo el lbulo superior por delante. La
cisura que lo divide, tiene la misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la
cara posterior, ambos pulmones quedan divididos en 2 lbulos, superior e inferior.
La cisura, desde la unin costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige
hacia abajo y afuera, hasta el quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por
detrs es lbulo inferior.
I.- ANAMNESIS.
Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,
bronquitis crnica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a
la enfermedad actual hay que preguntar: Es un episodio agudo o una recurrencia de
una enfermedad crnica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones
crnicas, asma bronquial, a una malformacin congnita (cardiopatas congnitas), o
enfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. Tambin,
el antecedente de contagio con otros nios o adultos ayuda en el diagnstico
(coqueluche, TBC).
Los sntomas principales a investigar son:
1.Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra torxicas. Tos espiratoria
paroxstica seguida de un estridor inspiratorio en un nio de ms de 6 meses o de
vmitos en un nio de menos de 6 meses, es caracterstica de coqueluche o infeccin
respiratoria inespecfica, incluso meses despus de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los nios con bronquitis, infeccin respiratoria alta con goteo
post nasal y en fibrosis qustica con afectacin pulmonar. Tos fuerte no productiva,
perruna o como gruido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extrao,
crup y ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5
aos. La tos espasmdica tambipn es posible reconocerla en la infeccin chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara. El
esputo o expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute
y no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; bitonal, en las adenopatas
mediastnicas; y dbil, en los cuadros respiratorios acompaados de dolor.
La expectoracin puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;
seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
40
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo
con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.
El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez
patolgica en algn lugar del trayecto del rbol respiratorio, secundario a
inflamaciones, compresiones, cuerpos extraos, espasmos, etc... Puede ser
inspiratorio como en las faringitis, anomalas vasculares, cuerpos extraos
laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores mediastnicos, cuerpos
extraos bronquiales.
2.-
NO CARDIACO (continuacin)
-Traumatismo
-Fatiga muscular
-Asma
-Infecciones cutaneas
-Enferm. Vasculares del colgeno
-Neumonias-bronquitis
-Pleuritis
-Neomotrax
-Enfisema subcutneo
-Desarrollo de una mama adolescente
-Costilla cervical
-Dislocacin de costilla
-Emocional
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aguda, obstruccin de las vas areas o en cardiopatas congnitas cianticas, por un
shunt de derecha a izquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es
poco probable que sea un shunt de derecha a izquierda.
6.Hemoptisis.
Vmito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraos vas areas;
poco frecuente en la niez.
7.Vmica. Es la expulsin de gran cantidad de pus u otro material patolgico no
hemtico, procedente del aparato respiratorio, en forma de vmito (absceso
pulmonar, empiema pleural fistulizado, etc.).
II.-
EXAMEN FISICO.
2.-
3.-
42
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introduccin se consigna el siguiente
resumen:
a.Alteraciones congnitas: trax excavado familiar o petum/excavatum (regin
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternn.
b.Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, trax en quilla.
c.Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.Afecciones respiratorias: trax enfisematoso en el asma bronquial, trax en
tonel; retraccin de un hemitrax; abombamiento en derrames extensos o
neumotrax a tensin. Hay que poner atencin en el ngulo costal, formado
por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternn como vrtice,
que puede tener alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es
por ej.: extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotrax
se hace muy agudo.
2.-
3.-
43
CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO
4.-
Movimientos respiratorios:
44
Edad
RN Prematuro
RN Trmino
6 meses
1 ao
3 aos
8 aos
10 aos
Frecuencia/min.
58
44-46
40
35
24
20
19
45
retraccin supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia
entre la presin negativa intrapleural y la externa o atmosfrica, que impulsa hacia
adentro a los tejidos blandos intercostales.
e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesin de los movimientos
respiratorios.
f.- Respiracin peridica. En prematuros es frecuente observar respiracin
peridica, caracterizada por perodos de ausencia de movimientos respiratorios que
duran 5 a 10 segundos y seguida, por perodos de hiperventilacin de hasta 15
segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.
AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.
g.- Respiracin de Chevne-Stokes. Se denomina a un perodo de ausencia de
movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en
las que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria,
seguida a continuacin de una disminucin en frecuencia y volumen mucho ms
rpidamente que la forma en que aument y termina en otro perodo de ausencia de
movimientos respiratorios.
h.- Respiracin de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y
consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con perodos de
apnea intercalados, que tienen duracin variable. Significa dao severo del S. N. C.
i.- Respiracin de Kussmaul. Se caracteriza por inspiracin profunda y ruidosa,
seguidas de pausas y espiraciones breves tambin seguidas de pausas. Se observa
en coma diabtico y acidosis en general.
TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el trax y el abdomen al
respirar, en el RN el trax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante
el tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el nio mayor es mixto y en
la pubertad la respiracin es torcica, como ya se seal.
C.- PALPACIN. Mediante la palpacin se comprueban los datos suministrados por
la inspeccin, referentes a la forma anatmica del trax, a la movilidad de los
cartlagos costales y al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y
dorsales (atrofias, parlisis). La palpacin de las vibraciones vocales transmitidas a
la pared del trax cuando el nio habla, llora o tose; puede informar si estn
aumentadas, lo que acontece cuando existe consolidacin pulmonar causada por
neumona o atelectasia.
46
La disminucin de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,
derrame pleural masivo, o bien por neumotrax. El inconveniente principal de la
palpacin en el lactante, es que se requiere la colaboracin del paciente. Solamente
en el nio mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras
mientras el examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del
trax.
La palpacin es tambin til para apreciar signos anormales, tales como el roce
pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales.
En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes torxicas,
Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente coincidente con neumotrax o
neumomediastino. Es posible establecer el diagnstico de la desviacin del
mediastino al localizar por palpacin la punta del corazn, completndose el
reconocimiento con la auscultacin Se puede palpar, adems, tumores superficiales;
apreciar la sensibilidad al explorar las apfisis espinosas dorsales, y la desviacin de
la trquea a nivel de la horquilla esternal.
D. - PERCUSION. La percusin se realiza en el nio mediante el mtodo
dgitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente, gracias a
un movimiento de visagra de la mueca, sobre un dedo de la mano izquierda, central
o ndice, por lo general, separados, aplicado fuertemente sobre la superficie a
examinar.
La percusin Torxica debe ser suave, simtrica y comparativa, es decir, cotejando
los datos obtenidos en las zonas simtricas de ambos hemitrax, respectivamente.
El dedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la direccin
de las costillas. Es posible efectuar la percusin del trax de manera directa,
mediante la punta de un dedo, ndice o medio, debido a que la pared torcica es
delgada en los lactantes.
La pared anterior del trax se percute de preferencia en decbito supino, y la
posterior y lateral con el nio sentado, procurando en todo momento que ambos
hemitrax adopten una posicin simtrica, para evitar diferencias posturales de
sonoridad que puede inducir a error. En los lactantes es til la presencia de otra
persona que sujete los brazos del nio, al mismo tiempo que levanta la cabeza y
procura extender bien la columna vertebral.
Los datos de la percusin se refieren, segn su localizacin, a una serie de lneas:
Lnea medio esternal: que pasa por el centro de esternn en sentido longitudinal
cefalocuadal.
Lnea Paraesternal derecha e izquierda: tangente a los bordes del esternn.
Lnea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Lnea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavculas.
Lnea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores,
de los vrtices y de los pliegues posteriores de las axilas.
47
Lnea espinal media: pasa por las apfisis espinosas.
Lnea escapular: pasa por los vrtices de las escpulas.
Tambin se hace referencia a distintas zonas, como son la regin inter escapular, la
subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
La percusin debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales, a
partir de los vrtices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos
hemitrax. Teniendo presente la anatoma topogrfica; los hallazgos relacionados
con los lbulos superiores correspondern por delante a las mitades superiores de
cada hemotrax, lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrs, el tercio
superior de la regin torcica.
La posicin de los lbulos inferiores sern las correspondientes a las regiones que
abarcan el resto de los hemitrax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el
lbulo medio en la regin medio axilar.
Hay que tener presente, adems, que por el gran tamao del hgado en los lactantes,
el hemidiafragma derecho est ms elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, por
distensin del estmago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por
el enfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5
cm., separadas por una amplia zona de parnquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa
por la apfisis espinosa de la dcima vrtebra dorsal. En el plano anterior, la
matidez heptica relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El corazn
modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube, regin
sonora y timpnica que corresponde a la cmara de gases del estmago se encuentra
en el lmite entre el trax y el abdomen a la izquierda y hacia atrs.
Cuando hay disminucin de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, segn su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, la
matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensacin de rechazo del dedo al
percutir: matidez hdrica. Esta matidez adopta en los casos tpicos de derrame
pleural, un lmite superior parablico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a
nivel de la lnea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y ms
suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un
tringulo de sonido claro (tringulo de Garland); en el lado sano se aprecia el
tringulo de matidez paravertebral de Grocco, motivado por la desviacin del
mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico, como se encuentra en el
neumotrax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades areas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.
E.AUSCULTACION. La auscultascin del aparato respiratorio en el nio debe
ser cuidadosa, siempre simtrica y comparativa.
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea, que se adapte bien a la
superficie torcica del nio, especialmente en recin nacidos y lactantes desnutridos,
en los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstculo para la
48
auscultacin, pues intensifica la ventilacin pulmonar y permite apreciar la
broncofona, cuando existe. En condiciones normales (respiracin pueril), la
respiracin es especialmente ruda en la parte superior de la regin interescapular,
donde tambin puede ser algo soplante, sobre todo en el lado derecho.
Los datos clnicos que se deben explorar son los siguientes:
1.Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.
El ritmo normal : se caracteriza por ser ms breve en la fase espiratoria que la
inspiratoria. En condiciones patolgicas se puede encontrar espiracin prolongada
como en el asma, y en el edema pulmonar.
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuda (lumen bronquial obstruido, ocupacin de los alvolos
derrames pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores ms
acentuados).
El timbre: se puede modificar dando origen a la respiracin ruda (bronquitis). La
respiracin bronquial, en que hay abolicin del murmullo vesicular, tiene varias
modalidades: la respiracin soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial slo en
la espiracin.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la inspiracin
como en la espiracin, y su menor intensidad se aprecia en el perodo de estado de la
neumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la resonancia de
una cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames pleurales, de poca
intensidad, en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en el lmite superior de
los derrames; y se debe a la compresin del tejido pulmonar.
2.-
49
incluso por palpacin. A veces se pueden confundir con los estertores, pero se
caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Se
aprecian como muy prximos al odo y en los 2 tiempos de la respiracin. Adems
van acompaados generalmente de dolor.
3.Auscultacin de la voz: Slo en el nio mayor es posible realizar su
exploracin con todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En
condiciones normales la voz o el llanto se perciben por auscultacin de un modo
confuso. En circunstancias patolgicas su sonido puede estar disminuido, abolido,
alterado o aumentado. Existe abolicin o disminucin de las vibraciones vocales
cuando hay un obstculo para su propagacin, como en el derrame pleural. Hay un
aumento de las vibraciones vocales si existe una condensacin pulmonar, que facilita
la transmisin de los sonidos larngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se
denomina broncofona y es tpica de la neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofona o voz de polichinela o payaso. Es un
sonido tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los
derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavtarios, en que la voz se oye
perfectamente articulada y prxima.
Pectoriloquia fona: acompaa casi siempre a la broncofona y se aprecia como si el
nio cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfrica: es de timbre metlico y resonante, frecuente en el neumotrax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en el nio son
fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Es tambin muy importante, como en toda buena exploracin, tomar
una historia cuidadosa y detallada.
Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta notablemente con la edad,
de 10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 aos. Resulta proporcionalmente
tanto ms grande, cuanto ms pequeo es el nio. La punta del corazn est
constituida por el ventrculo derecho, pero a veces tambin interviene el izquierdo,
sin embargo, rara vez est formada slo por este ltimo.
El examen clnico comprende:
I.-
ANAMNESIS.
50
2.-
Perodo neonatal.
51
y transitoria durante el perodo neonatal sugiere causa extracardaca, en especial, si
mejora con la administracin de oxgeno (02). La cianosis por shunt derecha a
izquierda se acenta por el llanto y no desaparece con la administracin de 02;
aunque puede mejorar el color del nio, no se logra invertir el shunt y la cianosis
persiste.
7.Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el nio no hace reposo,
en los pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casos
graves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran durante el da. En el
lactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado.
8.Hipoxia paroxstica.
Se caracteriza por un perodo inicial de llanto
incontrolado, seguido de paroxismo de respiracin rpida, cianosis intensa a veces
prdida del conocimiento e incluso convulsiones. Estos procesos ocurren en
cardiopatas congnitas, con circulacin pulmonar disminuida, en especial, en la
Tetraloga de Fallot y se deben a hipoxemia perifrica severa.
9.Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios mayores. En el lactante
no es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del
dolor precordial es de inters en pediatra, la pericarditis.
II.-
EXAMEN FISICO.
52
c.-Posicin:
- Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas, despus de un ejercicio
violento. Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar
deficiente.
- Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime
esfago y trquea.
d.-Edema: tiene algunas caractersticas.
- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el nio no
guarda reposo y en la espalda y regin sacra, cuando est en cama.
- Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar con un dedo contra la
superficie sea.
Es especialmente frecuente en la descompensacin de las cardiopatas adquiridas de
tipo reumtico y ms raro, en las congnitas.
e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de
las ltimas falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvacin de las
uas, uas en vidrio de reloj. Se observa en:
- Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en esta patologa.
Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios gravemente cianticos.
- Cirrosis heptica.
- Endocarditis bacteriana.
- Supuracin pulmonar crnica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems de la apata por el juego, o
gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del nio y la relacin peso/talla.
1.2.- Inspeccin de la regin precordial.
a.Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpacin, es perceptible a
menudo por Inspeccin, "latido visible", debido a la debilidad de la pared
costal, sobre todo en nios delgados, emocionalmente hbiles e hiperactivos.
En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su
intensidad y localizacin.
b.-
c.-
53
2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la regin
precordial y luego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde
normalmente debiera latir la punta o donde pueden aparecer los frmitos . Se debe
verificar en varias posiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar
al paciente hacia adelante.
Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin se puede apreciar a la
inspeccin.
EDAD
SITUACION
1 ao
1 - 5 aos
6 aos y ms
mamilar.
54
3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito digital, que permite un
conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. Se comienza por
determinar la punta del corazn por palpacin y despus se localizan los bordes
derecho e izquierdo por percusin. De este modo obtenemos un tringulo:
- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn, desde la 2 a 5.
costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a
expensas de la aurcula derecha.
- 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternn a la lnea
medio clavcular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel de la 2 costilla, hasta la
lnea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5 costilla.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn la forman la aurcula y
ventrculo derechos, ocupando las cavidades izquierdas una posicin postero-inferior.
El rea cardaca aumenta en todos aquellos procesos del corazn y grandes vasos,
que motivan una dilatacin e hipertrofia de sus cavidades. Su determinacin es til
en derrames pericrdicos y situs inversus.
Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede estar alterada en nios con
un corazn de tamao normal:
- En el enfisema, estar disminuida;
- en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado enfermo.
4.- Auscultacin. Es el mtodo de exploracin ms importante. En el nio hay que
recordar que:
- existe una taquicardia fisiolgica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;
- el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo silencio, especialmente
en lactante y recin nacidos;
- el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siendo nico en la
espiracin; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca, e incluso al dorso.
Se auscultar la regin precordial fijando la atencin sucesivamente en los
focos principales de auscultacin cardaca:
55
56
Edad
Promedio
RN
Rango
120-160
Lactante
120
100-140
Preescolar
100
80-120
Escolar
80
60-100
1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a
otra, supeditado a condiciones hemodinmicas especiales.
57
Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bin por la
extensin de conductos anormales y tipo de alteracin orificial.
Pueden ser orgnicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideracin:
- El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos - diastlicos contnuos.
- Duracin del soplo. Escala 1 a 6.
- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad audible.
- Propagacin o transmisin.
Tipos de soplos:
a.- Sistlicos.
- Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastlicos.
-
c.- Sisto-diastlicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos. Ej.: doble lesin mitral o una CIV complicada con insuficiencia
artica.
Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y corto. Es soplo diastlico
transitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumtica.
Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los nios normales,
desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Resultan de
la turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los nios
por el menor grosor torxico y as, la mayor proximidad del corazn a la pared
anterior del trax.
Caractersticas:
- Mxima auscultacin base o mesocardio.
- Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico).
- De corta duracin.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posicin;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular.
Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se destacan:
a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico, entre el pex y borde inferior
58
b.-
c.d.-
59
La presin diastlica corresponde al 4 ruido de Korotoff en el nio y al 5, en el
adolescente y adulto. La presin arterial debe ser determinada en todos los
nios por lo menos una vez al ao.
Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para
diferentes edades y sexo.
Edad en aos
4
5
6
7
8
9
10
Sistlica
85
87
90
92
95
98
100
Diastlica
60
60
60
62
62
64
65
60
Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpacin del pulso radial
o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultacin cardaca.
b.-
Emocin
Ejercicio
Fiebre
Neuroblastoma
Enfermedades sistmicas
Hipertiroidismo
Toxicidad de los digitlicos
Enfermedad cardiaca
Feocromocitoma
Toxinas
61
APARATO URINARIO.
I.1.-
ANAMNESIS.
ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audicin o papilomas
preauriculares sugieren nefropata hereditaria.
2.ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestin agentes nefrotxicos y hepatxicos como aminoglicsidos,
metronidazol, sulfas, etc
3.ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestin de drogas,
ejercicios bruscos e intensos.
4.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observacin de la eliminacin
de la orina.
a.- CANTIDAD:
* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/da.
- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;
- Reabsorcin de edemas;
- Diabetes inspida.
*Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15 ml/Kg/da).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratacin aguda;
- Escasa ingesta de lquidos,
* Anuria: ausencia de emisin de orina.
b. - RITMO:
Incontinencia: miccin involuntaria y continua.
- Infeccin urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. miccin frecuente con una cantidad diaria normal de orina.
- Infeccin urinaria.
c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:
*Color
- Hematuria con o sin cogulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversin de la urea en amonio por efecto bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metablicas como fenilcetonuria,
hipermetoninemia.
62
Transparencia : turbia
- Por clulas, piocitos, en infeccin urinaria;
- Por precipitacin de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.
5.- DOLOR.
a.- Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la regin lumbar; de pronto
se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un
hipocondrio, irradiado a la regin del perin. Se puede apreciar con todos
sus rasgos en nios mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma frecuente aunque no siempre
de origen urinario.
c.- Dolor hipogstrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis,
cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el nio como afecciones vesicales y
uretrales.
e.-Dolor a la miccin o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las
lesiones vesicales.
6.-
7.-
OTROS SINTOMAS.
- Palidez.
- Cefalea.
- Alteraciones de la visin.
- Anorexia, vmitos, diarrea.
Fiebre.
Convulsiones.
Disnea.
Epistaxis.
Exploracin general.
a.-
63
g.-
B.-
Inspeccin
a.-Circulacin colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetra
2.-
Palpacin.
a.-
b.-
64
c.-
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer trmino. No demanda, ninguna
instrumentacin frente a lo cual el nio podra asustarse. Si esto ocurre, el nio
tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deber practicarse con nio quieto y en forma
reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos
tibias, evitar manos fras, evitar provocacin del dolor, cosquillas y distraer la
atencin del menor con conversacin si ello es posible.
INSPECCION.
Forma.
- Distensin aparente: como la musculatura abdominal del nio es ms delgada y
por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal
hasta la pubertad.
- Distensin verdadera: puede deberse a presencia de aire, lquido, tejido slido
ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atona de la musculatura abdominal.
* Por Parlisis de la misma.
- Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patologa de
vsceras huecas o slidas intraabdominales.
65
- Abdomen deprimido excavado:
* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmtica, con
migracin de vsceras abdominales hacia el trax.
* Ocurre tambin en nios mayores en deshidratacin o bien obstruccin intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:
Predominio abdominal hasta 6 -7 aos. Si la pared abdominal no excursiona con la
respiracin deber sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis,
leo, parlisis diafragmtica, gran cantidad de lquido o aire en el abdomen.
Respiracin abdominal exclusiva en nio pequeo o predominante en nio mayor:
Enfisema, neumonia u otra patologa pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico en
obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.
Piel:
color, erupciones o exantemas.
Circulacin: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Distasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico: en
obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos. Ms frecuentes en hipotiroidismo,
trisomia 21, condrodistrficos y distensin abdominal crnica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.
AUSCULTACION.
El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y palpacin.
RUIDOS PERISTALTICOS.
Normales: breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg. Aumentan al
estimular la piel del abdomen (gotas de agua fra, pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos frecuentes. En
sndrome diarreico son ms frecuentes, menos armnicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.
66
MURMULLOS VASCULARES.
Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a obstruccin portal. Arteriales
en coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.
PERCUSION.
Timpanismo: Presencia de gas. Comn en obstruccin intestinal baja, aerofagia y en
leo paraltico.
Macicez: Normal en relacin a vsceras slidas hgado.
Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritontis quilosa. onda lquida: ascitis.
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Nio grande: rodillas flectadas, inspiracin profunda, espiracin profunda.
Metdica:
-Superficial: comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha. Toda rea dolorosa
o sensible deber volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rgido, en tabla en abdomen
quirrgico, ttanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin anatmica del abdomen:
intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.
-Reconocimiento de vsceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sangunea,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler ao de
vida. Se debe precisar tamao, consistencia, sensibilidad,excursin
respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 aos.
6 cm. a los 10 aos.
8 cm. en el adulto.
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Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis, tumores
o metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad metablica,
reticuloendotelosis, hiperinsufiacin pulmonar, insuficiencia
cardaca (crecimiento rpido), quiste hidatdico.
Disminucin brusca de tamao: necrosis heptica aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicacin intestinal.
-Quistes entricos y mesentricos.
-Quistes ovricos.
-Acumulacin de lquido en tero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.
Otros elementos del examen abdominal.
1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseando un rombo cuyos
extremos estarn en la lnea media debajo de apndice xifoides y en la parte baja
sobre la snfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Estn
ausentes en: poliomelitis, esclerosis mltiples, o trastorno S. N. central o piramidal.
2.Regiones inguinales y femorales: bsqueda de hernias, ganglios linfticos y
pulsos femorales.
Reconocimiento del grado de hidratacin: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm. de
piel y tejido subcutneo y se suelta de pronto; s los pliegues traccionados no
desaparecen en el acto el paciente est deshidratado.
En desnutridos
reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele tener una consistencia
pastosa.
INMUNIZACION.
EL nio normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy precozmente un
grado de madurez inmunolgica que le permite una respuesta inmune satisfactoria,
si el estmulo antignico es adecuado. Excepto en el lactante menor, hijos de madres
inmunes, que han transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios
contra alguna enfermedad, en general la respuesta es adecuada.
El objetivo ltimo de la inmunizacin es erradicar la enfermedad; pero, la meta
inmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles,
con la produccin de anticuerpos especficos (inmunidad humoral), con la presencia
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fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e
IgD), de stas las ms importantes son:
1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas microbianas,
neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera
transplacentaria de la madre embarazada, protegiendo temporalmente al R.N. y
lactante.
2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barrera
transplacentaria por su alto peso molecular.
3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal y
respiratoria, neutralizando las toxinas y los virus.
4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones de
hipersensibilidad (anafilaxia, alergia).
La inmunizacin puede ser PASIVA o ACTIVA.
1.a.b.c.-
Inmunizacin pasiva:
Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampin, parcial y breve con difteria,
polio y ttanos; muy escasa en coqueluche).
Accin transitoria (20 - 30 das).
Interferencia con la produccin de inmunidad activa.
69
ANTIGENOS VACCINALES.
Pueden estar constituidas:
1.-Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampin).
b.- Muertos (virus de la rabia).
2.- Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a clulas completas
de la coqueluche).
3.- Toxoides (diftrico y tetnico): Constituidos por exotoxinas modificadas que
conservan su capacidad antignica, pero no poseen actividad patgena.
4.- Fracciones estructurales del agente etiolgico (Ag superficie en prevencin
hepatitis B, vacuna acelular Pertussis).
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.
1.Monovalentes: contiene un slo antgeno (vacuna antisarampionosa).
2.Polivalentes: contiene ms de un antgeno de la misma especie (vacuna
neumoccica, antipolio trivalente).
Mixtas:
mezclas de 2 o ms antgenos de diferentes especies (mixta dT, triple
DPT y MMR).
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til limitada, especialmente las
vricas a cepas vivas que son muy sensibles a la accin de la luz solar y a mnimas
variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy
importante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy
estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricacin del
producto y termina con su administracin en el nio. En todas sus etapas
(fabricacin de la vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel
local o perifrico para su administracin) se requiere de sistemas de alarma, control
y registro de temperatura, como asimismo proteccin de la luz. En general, las
vacunas se mantienen almacenadas entre < 15C a < 20C por 3 meses y en los
niveles locales para su utilizacin inmediata o pronta a OC o +4C a +8C por 1
mes. Una vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los
mismos grados de temperatura por una semana (especialmente las liofilizadas).
Todas las vacunas que estn sobre 8C deben ser eliminadas.
GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.
Vara desde completa a parcial. Las vacunas a grmenes vivos atenuados son las
que mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son
administradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampin,
Rubola y Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio,
70
las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado va oral, deben
administrarse en dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antgenos administrados por segunda o tercera vez
desencadenan una respuesta inmune ms rpida e intensa que la primera dosis
(respuesta anamnstica o secundaria). Segn el producto utilizado debe respetarse
un intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria
ptima, como sucede con los mencionados ms arriba; este intervalo mnimo es de 2
meses.
RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.
1.-
Contraindicaciones generales:
Reacciones secundarias:
71
a.- Reacciones alrgicas al huevo de tipo anafilctico o urticarial que pudieran
ocurrir en vacunas contra el sarampin, parotiditis o virus influenza inactivado.
Deben practicarse tests cutneos para detectar la magnitud de la reaccin.
b.- Reacciones alrgicas inducidas por antibiticos: vacuna Sabin (mnimas dosis
de estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampin, paperas y rubola,
individuales o combinadas (neomicina).
c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de la
vacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.
Buena
Introducida
en
1971.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996.
Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente
(Tetra ActHib).
7.Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8
meses de edad. Desde 1983, al ao de edad. Reemplazada por la triple MMR
(sarampin, rubola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al ao de vida.
8.-
72
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
Esta informacin qued consignada al inicio de este manual en el captulo referido a
la anamnesis por la importancia que como antecedente tiene la proteccin
inmunolgica a travs de las vacunas, que posee el paciente en el momento de
consultar.
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respuesta inmunolgica, la administracin simultnea de inmunoglobulinas y de
vacuna Sabin.
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.
VACUNA BCG:
Se usa la forma liofilizada (deshidratacin al vaco) en todo el pas. La dosis es de
0.1 ml administrada intradrmicamente tanto en el RN como en el ler ao bsico.
En las primeras 48 horas puede haber una pequea reaccin local. Entre la 2a y 3a
semana aparece un ndulo pequeo del tamao de una lenteja que se reblandece y
da salida a material seroso; cura al cabo de algunas semanas y deja una cicatriz
pequea, superficial. Se puede producir una adenitis axilar. El viraje tuberculnico
ocurre uno o dos meses despus de la vacunacin (no ms 10 mm. de dimetro).
Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento
prolongado con esteroides o inmunodepresores, nios inmunodeprimidos, etc...
Complicaciones: adenitis regional, lcera local, fenmenos de Koch (ocurre hasta los
10 das despus de la vacunacin) en nios sensibilizados a la tuberculina por
infeccin o vacuna previa, y excepcionalmente, generalizacin de la vacuna,
BECEGEITIS, osteomelitis, otitis, reaccin lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha
logrado una buena cobertura nacional. Las tasa de mortalidad en Chile se ha
reducido en el grupo etario de 0-14 aos de edad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en
1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000 habitantes en 1983; esta reduccin es
especialmente notoria en la meningitis tuberculosa y granulia, que casi han
desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado a edades superiores, desde los 14
aos a la edad adulta.
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgo
de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se
mantendra en niveles tiles por unos 10 aos. Se administran 5 dosis asociada en
la triple DPT y una dosis en forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden
reforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 aos o ms de 6 aos,
respectivamente. Las edades de administracin debe verse en el calendario de
inmunizacin. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde
1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 aos. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y
a 1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son
mnimas: dolor, eritema local y ndulo en el sitio de la inyeccin (absceso asptico
por reabsorcin del hidrxido de almina).
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TOXOIDE TETANICO:
Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftrico) y en la triple (toxoide
diftrico y antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la
mayora de la poblacin no cuenta con la proteccin; ella slo tiene la posibilidad de
la antitoxina cuando el caso lo requiera, con los riesgos potenciales correspondientes.
Las edades de administracin, nmero de dosis, refuerzo en el caso de los contactos,
durabilidad de la inmunidad y reacciones adversas son semejantes al toxoide
diftrico.
Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el ttanos en el R.N. De
hecho en la regin altiplnica de pases vecinos (Per y Bolivia), est incluida en el
programa de control de la embarazada.
Los nmeros de casos y muertes son escasos y espordicos en relacin a los dems
pases latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles
bajos de 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en
1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate
o formol. Est includa en la triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por va
subcutnea profunda o intramuscular (ver calendario de inmunizacin). Las
reacciones adversas frecuentes son locales: dolor, eritema y edema y generales:
fiebre, irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son excepcionales: vmitos,
llanto persistente por horas, y las ms temidas son las convulsiones, el colapso y la
encefalopata post-vaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas
febriles en curso, nios con antecedentes previos con la misma vacunacin:
convulsiones, hiporreactividad con hipotona, somnolencia excesiva, llanto
persistente, hiperpirexia. Estas reacciones no contraindica la continuacin de la
inmunizacin con diftria y ttanos, utilizando la vacuna mixta DT o dT. La vacuna
protege al 70% de los nios vacunados; sin embargo, las tasas de morbimortalidad
en Chile se han reducido francamente de 65.9/4.7 (5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1
(633/10 casos) x100mil habitantes en 1985.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente est constituida por el virus tipo I (Brunlde), t,ipo II (Lansing)
y tipo III (Leon). Se administran 5 dosis por va oral (2 gotas), en los mismos
perodos que la vacuna DPT; (ver calendario de inmunizacin). Se requiere un
intervalo de 2 meses entre cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el
intestino ms de 6 semanas, con la consiguiente interferencia viral. Carece de
riesgos y produce una inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y
que se establece rpidamente; adems, el virus vaccinal se propaga a los contactos
75
susceptibles. La vacuna no es necesaria despus de los 4 aos. Contraindicaciones:
fiebre, vmitos y diarreas, inmunodeprimidos, includos los contactos. Las tasas de
morbimortalidad en Chile se han reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0
(2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Desde 1976 no hay registros de casos y
muertes de poliomielitis. La vacuna antipoliomieltica oral o Sabin constituye uno
de los mayores xitos de la inmunologa por su alta efectividad. Es posible que en el
futuro sea reemplazada la vacuna Oral (VPO) por la vacuna antipolio inactivada
(VPI) dada la situacin epidemiolgica alcanzada y los riesgos eventuales de
parlisis flccida asociada a la vacuna Oral.
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la ms difundida), introducida en
Chile a partir de 1963. El virus se cultiva en clulas de embrin de pollo. La edad
de administracin es actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro se
desplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros pases. En casos de
brotes epidmicos, la vacuna debe ser administrada ms precozmente (9 meses),
pero debe repetirse despus de los 15 meses de edad. La presentacin es liofilizada y
contiene dosis mnimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por va
subcutnea, en piel aseada con agua y jabn y no con alcohol ni alcohol yodado,
porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mnimas: fiebre baja y
erupcin morbifiliforme leve entre el 5 y 12 da. Las contraindicaciones son:
enfermedades febriles, nios inmunodeprimidos, individuos alrgicos al huevo (?) y
administracin de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y
garantiza una proteccin superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva.
Las tasas de morbimortalidad en nuestro pas se han reducido de 429/27.7
(32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985.
Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 nios muertos por
sarampin o sus complicaciones.
VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).
Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los pases desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y Sabin
trivalente, aunque se recomienda muchas veces aplicarla slo a los 15 meses y las
otras, a los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversin de 96.6, 97.7 y 99.2 x 100mil
habitantespara los para los componentes de sarampin (measles), parotiditis
(mumps) y rubola (rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones
adversas son mnimas y las contraindicaciones son similares que con la vacuna
antisarampionosa aislada, igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la
Neomicina; en especial con la antisarampionosa y antiparotdea. La estabilidad, en
opinin de sus fabricantes europeos, es superior a las otras vacunas; puede
conservarse en refrigeracin por 2 aos a + 2C y +8C e incluso a temperatura
ambiente (+20C a 25C) por 4 a 10 semanas a 37C, lo que la hace muy estable y
eficaz.
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REFERENCIAS:
1.- Giebink P, Plotkin H: Enfermedades infecciosas en pediatra: Inmunizacin
activa y pasiva. 20<1 de. B. Aires, editorial Mdica Panamericana, 1988.
2.- El empleo de las vacunas en la inmunizacin del hombre. Pediatra al da 1985;
1: 5 - 20.
3.- Repetto G.: Vacunaciones. - Depto. Pediatra, Facultad de medicina. U. Catlica
de Chile, 1984.
4.- Report of the Committee on Infectious Diseases. Twenty-first Edition, American
Academy of Pediatrics (Red Book) 1988.
5.- Nelson. Tratado de Pediatra. 12a. Edicin, 1985.
6.- Lewis A. Barness. Diagnstico Peditrico. University of South Florida Tampa,
Florida. Ao 2000.