ATUALIZAO CONTINUADA

Episclerite e esclerite
Episcleritis and Scleritis

Andria Peltier Urbano1 Alessandra Peltier Urbano2 Ivan Urbano3 Newton Kara-Jos4

RESUMO

As doenas mais freqentes da esclera so de carter inflamatrio, sendo divididas em episclerite e esclerite. A episclerite doena benigna, autolimitada, com inflamao do tecido episcleral superficial, ao passo que a esclerite doena grave, progressiva, com inflamao dos tecidos episcleral superficial, profundo e escleral. A associao da episclerite e esclerite com doenas sistmicas reumatolgicas requer investigao sistmica dos pacientes com inflamao escleral.
Descritores: Esclerite/diagnstico; Esclerite/quimioterapia; Inflamao; Esclera/patologia; Infeces oculares bacterianas/diagnstico; Infeces oculares bacterianas/quimioterapia; Doenas auto-imunes/diagnstico; Artrite reumatide/complicaes; Corticosterides/uso teraputico; Prednisolona/ uso teraputico; Diagnstico diferencial; Resultado de tratamento

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Mdica Residente da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Acadmica de Medicina da Universidade Federal da Bahia - UFBA. 3 Diretor Mdico da CLIVAN- Instituto de Oftalmologia 4 Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP e Universidade So Paulo-USP.
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Endereo para Correspondncia: Rua Napoleo de Barros, 1058/22 - So Paulo (SP) CEP 04024-003. E-mail: andreiaurbano@uol.com.br Recebido para publicao em 24.01.2002 Aceito para publicao em 10.08.2002

A esclera constitui os 5/6 posteriores da tnica externa do globo ocular, com conformao esfrica de 22 mm de dimetro. Apresenta um orifcio anterior que se continua com a crnea e um posterior para entrada do nervo ptico. Sua espessura varivel a depender do ponto anatmico: prximo ao nervo ptico - 1mm; equador - 0,5 mm; anterior - 0,8 mm; poro posterior das inseres dos msculos retos - 0,2 mm. As camadas da esclera so episclera, estroma e lmina fosca. A episclera constituda por tecido conjuntivo vascular denso que se origina do estroma escleral superficial e da cpsula de Tenon que a recobre. O estroma escleral, constitudo por fibras colgenas (10 - 15 de espessura e 100 150 de comprimento) dispostas no padro em xadrez irregular paralelo superfcie do globo. A lmina fosca, camada mais interna, est em ntimo contato com a vea e apresenta clulas pigmentadas. A vascularizao da episclera oriunda do plexo episcleral superficial e profundo. O estroma escleral avascular e o suprimento sanguneo dependente do plexo episcleral e da circulao da coride. A camada episcleral superficial tem configurao radial e apresenta vasoconstrio com uso tpico de fenilefrina a 10%. O plexo vascular profundo recobre a esclera e no apresenta resposta vasoconstritora com fenilefrina a 10%. As veias episclerais realizam a drenagem sangunea dos capilares episclerais e limbares. A inervao de esclera realizada pelos nervos ciliares posteriores longos e curtos, ramos do trigmeo. A funo da episclera de suporte nutricional da esclera, revestimento sinovial escleral e resposta inflamatria s agresses da esclera. A principal funo da esclera de proteo do contedo intra-ocular, sendo resistente e elstica. Possui atividade metablica baixa, com nutrio atravs da vascularizao episcleral e coroidal, sendo permevel H2O, glicose e protena. A opacidade da esclera devido maior birrefringncia das fibras esclerais, irregularidade de intervalos entre as fibras, variao maior no

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dimetro da fibra e elevada hidratao. A esclera pode se tornar transparente quando desidratada (contedo da gua < 40%), como percebido nos afilamentos esclerais. A estrutura colagenosa da esclera e o envoltrio pela episclera so comparados constituio sinovial, sugerindo analogia do olho com articulao esferoidal. Ressalte-se que doenas que acometem estruturas articulares geralmente atingem a bainha escleral-episcleral(1).
CLASSIFICAO

Quadro 2 - Diferenciao entre episclerite e esclerite

Hiperemia Biomicroscopia Teste da fenilefrina 10% Mobilizao do ndulo Dor Carter da doena Associao sistmica Complicaes oculares

Episclerite Vermelha Inflamao episcleral Diminui a hiperemia Ndulo mvel Discreta Benigna 32% Pouco freqentes

Esclerite Vermelha-azulada Inflamao episcleral e escleral Sem alterao acentuada da hiperemia Ndulo imvel Severa Grave 75% Freqentes

As doenas clnicas mais freqentes da esclera e episclera so inflamatrias, ocorrendo ainda enfermidades metablicas, degenerativas, neoplsicas e por traumatismo. As inflamaes da esclera so divididas, com finalidade didtica, de acordo com a camada acometida (Quadro 1). A episclerite caracterizada por infiltrao celular do tecido episcleral superficial e a esclerite por infiltrao dos tecidos episcleral superficial, profundo e escleral. A classificao em esclerite anterior e posterior identifica sua localizao anterior ou posterior ao equador do globo ocular (1).
EXAME OFTALMOLGICO

O exame oftalmolgico do paciente com inflamao escleral consiste na avaliao completa incluindo acuidade visual, motilidade ocular extrnseca, biomicroscopia e fundoscopia. O quadro 2 mostra um roteiro auxiliar para o diagnstico diferencial das doenas inflamatrias. A avaliao da episclera e esclera comea pelo exame externo a olho nu com boa iluminao: a episclerite apresenta olho vermelho e a esclerite, exibe um tom vermelho-azulado. Se h necrose escleral, aparecem reas azul-acinzentadas ou marrom escuras, devido visibilizao do pigmento coroidal subjacente. Com a progresso da necrose escleral surgem reas avasculares esbranquiadas que podem desprender-se (reas de seqestro). Na biomicroscopia lmpada de fenda, a avaliao das bordas superficial e profunda do feixe de luz incidente na rea

acometida auxilia o diagnstico diferencial entre episclerite e esclerite. Na episclerite, h o deslocamento anterior da borda superficial do feixe de luz da lmpada de fenda correspondente ao edema episcleral, porm no h elevao da borda profunda do feixe de luz, pois no h comprometimento escleral. Na esclerite h deslocamento anterior da borda superficial do feixe de luz (edema episcleral) e deslocamento anterior da borda profunda do feixe de luz (edema escleral). O teste da fenilefrina a 10% utilizado na diferenciao entre episclerite e esclerite, pois a fenilefrina apresenta maior efeito vasoconstritor no plexo episcleral superficial do que no episcleral profundo. Na episclerite, como h congesto do plexo episcleral superficial sem ou com pouco comprometimento do plexo profundo, aps 10 minutos de instilao de 1 gota de fenilefrina a 10%, a hiperemia ocular diminui significativamente. Na esclerite, por sua vez, o plexo episcleral profundo fica mais congesto que o plexo superficial e no se altera com instilao tpica de fenilefrina 10%. A instilao tpica de anestsico e mobilizao do tecido episcleral com cotonete permite o diagnstico diferencial entre episclerite nodular anterior (ndulo mvel) e esclerite nodular anterior (ndulo imvel).
QUADRO CLNICO

EPISCLERITE

Quadro 1 - Classificao clnica da episclerite e esclerite

EPISCLERITE simples nodular ESCLERITE Esclerite Anterior difusa nodular necrotizante com inflamao sem inflamao - escleromalcia perfurante Esclerite Posterior

75% 25% 80 a 95% 40% 45% 15%

5 a 20%

uma doena benigna, aguda e autolimitada, que cursa com desconforto ocular, hiperemia e lacrimejamento com durao varivel entre 2 a 21 dias. A sua freqncia maior que a da esclerite, sendo que h relato de progresso de episclerite para esclerite em 0,3% dos casos. A episclerite afeta principalmente mulheres jovens e de meia-idade, porm h casos descritos em crianas com idade a partir de 13 meses. Apresenta acometimento unilateral em at 2/3 dos casos em adultos e 1/2 dos casos em crianas(2). Pode apresentar recorrncia no mesmo olho ou no contralateral. H associao com doena sistmica em aproximadamente 32% dos casos, sendo as mais comuns doenas do tecido conjuntivo como artrite reumatide, granulomatose de Wegener, pan-

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arterite nodosa, lupus eritematoso sistmico(3). As complicaes oculares so pouco freqentes e geralmente leves. Episclerite simples Apresenta hiperemia setorial e, s vezes, difusa da episclera. Geralmente recorrente, benigna e idioptica (Figura 1). Episclerite nodular Inflamao episcleral localizada com hiperemia, edema e formao de ndulo que pode ser movimentado sobre a esclera. Tende a recorrer no mesmo local. Pode estar associada com doenas sistmicas (Figura 2).
ESCLERITE

e de meia-idade. Tem associao sistmica freqente com doenas sistmicas reumatolgicas (75%), principalmente artrite reumatide, granulomatose de Wegener, panarterite nodosa e lupus eritematoso sistmico. Calcula-se que 1 em 200 pacientes com artrite reumatide tenha esclerite. As complicaes oculares so freqentes e severas, podendo evoluir para perda ocular por perfurao, descolamento de retina, edema do nervo ptico, alteraes corneanas, uvete, glaucoma, entre outras(5) . Esclerite anterior Esclerite anterior difusa Apresenta hiperemia superficial e profunda associada a edema escleral, envolvendo uma parte ou toda a esclera. A distoro do plexo vascular caracterstica, com perda do padro radial normal. relativamente benigna e raramente progride para forma nodular (Figura 3). Esclerite anterior nodular uma apresentao comum das doenas esclerais. Caracteriza-se por hiperemia e edema, com ndulo escleral localizado, doloroso e imvel. A mobilidade do ndulo faz o diagnstico diferencial com episclerite nodular anterior. doena de severidade intermediria, podendo evoluir para necrose (Figura 4). Esclerite anterior necrotizante com inflamao a forma mais severa de esclerite. O incio gradual, com dor e hiperemia ocular localizada. Freqentemente a esclerite anterior necrotizante com inflamao est associada com doena do tecido conjuntivo soropositiva. Pode ser do tipo vasooclusiva ou granulomatosa. A esclerite necrotizante pode ser a manifestao inicial de uma doena sistmica potencialmente letal. Ocorre a morte de 25% dos pacientes em 5 anos devido doena sistmica (1) (Figura 5).

A esclerite doena inflamatria grave, que cursa com quadro gradual de dor ocular severa, com caracterstica de irradiao para face ipsilateral(4). Acomete mais mulheres jovens

Figura 1 - Episclerite simples

Tipo vaso-oclusiva Apesar de incomum, de extrema gravidade. Apresenta-se

Figura 2 - Episclerite nodular

Figura 3 - Episclerite anterior difusa

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tico das arcadas limbares, detectados como manchas acinzentadas de cada lado do capilar. Este sinal desaparece poucas horas aps tratamento. Esclerite anterior necrotizante sem inflamao Escleromalcia perfurante Este termo usado para diagnosticar uma condio especfica quase sempre associada a mulheres com artrite reumatide soropositiva de longa durao. Os vasos conjuntivais e episclerais apresentam-se bastante estreitados e o tecido episcleral praticamente desaparece. O quadro assintomtico, com inflamao mnima e mudana da colorao da esclera para tom amarelado. Estas reas amareladas desintegram e so absorvidas em aproximadamente 1 a 2 meses, com exposio da coride subjacente (Figura 6). A perfurao espontnea rara, podendo ocorrer praticamente sem sintomas. O exame com UBM (biomicroscopia ultra-snica) forma dados complementares para diagnstico e anlise da evoluo destas doenas. Na episclerite h espessamento do tecido episcleral sem envolvimento da esclera. Na esclerite, h regies de baixa refletividade dentro da esclera, representando edema e infiltrado inflamatrio. A esclerite difusa caracterizada por espessamento escleral heterogneo de aspecto moteado. A esclerite nodular apresenta-se com leso escleral bem delimitada, homognea, hiporrefletiva, com espessamento localizado e hiporrefletividade dos tecidos adjacentes. A esclerite necrotizante cursa com perda de tecido e afinamento escleral, com alteraes vtreas adjacentes. Esclerite posterior A inflamao do segmento escleral posterior corresponde de 5 a 20% das esclerites e geralmente pouco diagnosticada. Acomete preferencialmente mulheres jovens e de meia-idade.

Figura 4 - Esclerite anterior nodular

com inflamao intensa similar a esclerite difusa, com distoro ou ocluso dos vasos, resultando em reas avasculares que podem ser observadas ao exame biomicroscpico com maior aumento e filtro verde. Podem ocorrer simultaneamente em vrios locais, geralmente na rea entre os msculos retos. Se no houver controle, pode evoluir para necrose tecidual. A esclera afilada pode tornar-se transparente, com visibilizao da vea subjacente. A presena de uvete anterior indicativa de doena severa envolvendo o corpo ciliar. Tipo granulomatosa encontrada nas vasculites sistmicas. O exame biomicroscpico com maior aumento e com uso de filtro verde evidencia superfcie irregular repleta por pequenos vasos permeveis. Pode haver fluxo diminudo ou ausente nos vasos episclerais remanescentes. Estas alteraes so mais freqentes e mais fceis de serem detectadas no limbo. O sinal mais precoce hiperemia ocular intensa e extravasamento plasm-

Figura 5 - Esclerite anterior necrotizante com inflamao

Figura 6 - Escleromalcia perfurante

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Acometimento bilateral ocorre em at 35% dos pacientes, e recorrncia freqente(6). O quadro pode comear com inflamao originalmente atrs do equador do globo ocular ou resultar da ser extenso da esclerite anterior. As manifestaes clnicas so variadas. Pode haver quadro com dor peri-ocular intensa, proptose, restrio da musculatura ocular extrnseca, baixa da acuidade visual e associao com esclerite anterior. Outro tipo de apresentao um quadro indolor, com baixa da acuidade visual, pouco ou nenhum sinal inflamatrio. A fundoscopia pode evidenciar edema do disco ptico, edema macular, descolamento de retina exsudativo. Outros achados so de vitrete, descolamento anular da coride, pregas coroidais, massa sub-retiniana, depsitos intraretinianos esbranquiados semelhantes a exsudatos duros e exsudao sub-retiniana (Figura 7). A ultra-sonografia ocular modo-B (ecografia) pode evidenciar espessamento escleral, fluido no espao episcleral, distenso da bainha do nervo ptico, massa sub-retiniana e descolamento de retina exsudativo (Figura 8). importante ressaltar que, em alguns pacientes, mesmo aps a resoluo clnica, os sinais ultra-sonogrficos de massa residual ou edema persistem por um perodo varivel. A angiofluoresceinografia ocular permite avaliao do envolvimento coroidal, servindo como parmetro para acompanhamento da doena e resposta ao tratamento. Ocorre hiperfluorescncia difusa da coride nas fases intermediria (10 minutos) e tardia (40 minutos) que tendem a regredir com o tratamento. Os principais diagnsticos diferenciais da esclerite posterior so melanoma de coride, celulite orbitria, oftalmopatia de Graves, trombose do seio cavernoso e fstula cartidocavenosa.

Figura 8 - Ultra-sonografia ocular modo-B demonstrando espessamento escleral com edema retrobulbar na esclerite posterior

A esclerite posterior pode ser idioptica ou associada a doenas sistmicas reumatolgicas (30%). Os pacientes mais idosos tm maior probabilidade de associao com doena do tecido conjuntivo. A perda visual independe da idade, tipo ou apresentao da doena.
INVESTIGAO DIAGNSTICA NAS EPISCLERITES E ESCLERITES

A deteco da associao com doenas sistmicas importante para a conduta adequada das episclerites e esclerites: Episclerites Geralmente as episclerites podem apresentar associao com doenas sistmicas (reumatolgicas) em aproximadamente 32% dos casos e com doenas oculares em aproximadamente 50 % dos casos (principalmente roscea ocular, ceratoconjuntivite seca e ceratoconjuntivite atpica). A avaliao diagnstica geralmente no necessria para o primeiro episdio, porm episdios recorrentes ou persistncia dos sintomas requerem avaliao clnica sistemtica (avaliao dos sintomas, exame fsico e testes diagnsticos). No h associao entre tipo de episclerite, lateralidade ou recorrncia com a presena de doena sistmica associada. As episclerites infecciosas so infreqentes. Os casos descritos so decorrentes de infeco por hansenase, brucelose, Herpes zoster, sfilis e doena de Lyme. O diagnstico diferencial com episclerite inflamatria difcil. Geralmente a suspeita diagnstica realizada quando no h melhora do quadro com tratamento anti-inflamatrio e a sorologia positiva para determinado agente etiolgico. Esclerites

Figura 7 - Esclerite posterior

As esclerites geralmente apresentam doenas associadas (75% dos casos). As mais encontradas so:

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48% - colagenoses (artrite reumatide, granulomatose de Wegener, policondrite recidivante, espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, artrite psoritica, artrite e doena inflamatria intestinal, pan-arterite nodosa, angete alrgica de Churg-Strauss, gota (7-9) 7% - doena infecciosas: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Mycobacterium leprae, Aspergilus, Acanthamoeba, Herpes zoster, parasitas(10-11) 2% - roscea, atopia, granuloma de corpo estranho, leso qumica A avaliao diagnstica importante em todos os casos de esclerite e inclui avaliao clnica geral, com interrogatrio dos sistemas e investigao laboratorial. O quadro 3 orienta a investigao laboratorial para doenas sistmicas. O encaminhamento para o reumatologista aconselhvel para cooperao no diagnstico e tratamento. As doenas do tecido conjuntivo podem apresentar severidade varivel. As espondiloartropatias (espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, artrite psoriticas, artrite e doena inflamatrias intestinais) tendem a cursar com esclerite mais benigna, a artrite reumatide e lpus eritematoso sistmico com esclerite de severidade intermediria, enquanto a granulomatose de Wegener geralmente apresenta quadro severo de esclerite necrotizante e ceratite ulcerativa perifrica(3). As esclerites ou ceratoesclerites infecciosas so geralmente devastadoras e de difcil erradicao. Os fatores predisponentes so histria prvia de cirurgia ocular, trauma local, doena escleral ou imunossupresso. A destruio tecidual pode evoluir para necrose e infeco secundria. A cirurgia mais associada esclerite infecciosa exrese de ptergio com uso de mitomicina, tiotepa, betaterapia ou cauterizao excessiva (12). Cirurgias de catarata, glaucoma ou descolamento de

retina tambm podem estar associadas esclerite infecciosa. O perodo de latncia para infeco pode ser longo, com relatos de 1 semana a 32 anos. O agente mais associado a Pseudomonas aeruginosa, seguido de S. pneumoniae, Staphilococcus aureus, Aspergilus, Mycobacterium fortuitum, H.influenzae, varicela-zoster, Treponema palidum, Acantamoeba, Nocardia, Actinomyces ou agentes mistos(13-16). O quadro clnico de dor ocular de moderada severa, edema palpebral, proptose, hiperemia ocular, lacrimejamento, fotofobia, associados ou no baixa de acuidade visual. O exame biomicroscpico pode evidenciar ulcerao no local da exrese do ptergio associada ou no ulcerao corneana perifrica, ndulos esclerais mltiplos com epitlio conjuntival intacto. Acredita-se que os ndulos esclerais representem disseminao intra-escleral da infeco ou resposta auto-imune. Pode haver uvete anterior e/ou esclerite posterior associadas. Aps resoluo da infeco, surgem afinamento e placas esclerais. As complicaes da esclerite infecciosa so freqentes e graves. H relatos de 75% de cegueira com ausncia de percepo luminosa. Pode haver perda do olho pela infeco, perfurao, cicatrizao corneana, catarata, descolamento de retina, descolamento de coride, edema macular cistide e recorrncia de infeco, inclusive na rea no acometida previamente. A disseminao da infeco para o sistema nervoso central pode ser fatal. O diagnstico diferencial entre esclerite necrotizante inflamatria e infecciosa difcil. Os casos de esclerite infecciosa descritos na literatura inicialmente foram tratados como esclerite inflamatria e diante da progresso da esclerite a despeito da terapia imunossupressora, foram posteriormente investigados e diagnosticados como esclerite infecciosa. Sugere-se

Quadro 3 - Investigao laboratorial para doenas sistmicas

Doenas Artrite reumatide Lupus eritematoso sistmico Espondilite anquilosante Sndrome de Reiter Artrite psoritica Artrite e doena inflamatria intestinal Policondrite recidivante Pan-arterite nodosa Sndrome de Churg-Strauss Granulomatose de Wegener Doena de Behet Arterite de clulas gigantes Sndrome de Cogan Atopia Gota Infecciosa

Investigao clnica Fator Reumatide, anticorpo antinuclear-ANA (anti-DNA-histona), coagulograma, complemento, crioglobulinas, radiografia dos membros, tipagem HLA Anticorpo antinuclear-ANA (anti-DNAds, anti-Sm), coagulograma, complemento, crioglobulina, anlise urinria CIC, radiografia sacro-ilaca, tipagem HLA CIC, radiografia sacro-ilaca, tipagem HLA, anlise urinria Radiografia sacro-ilaca e dos membros Radiografia abdominal, sacro-ilaca e dos membros Coagulograma, complemento, anticorpos anti-colgeno tipo II AgHBs, crioglobulina, coagulograma, complemento, angiografia, anlise urinria Leucograma (eosinfilos), IgE, coagulograma, radiografia pulmonar IgA, IgE, fator reumatide, anticorpo citoplasmtico anti-neutrfilo-ANCA, coagulograma, radiografia pulmonar e dos seios da face, uria/creatinina, clearence de creatinina, anlise urinria Coagulograma, complemento, tipagem HLA VHS, IgG, coagulograma Coagulograma, complemento Leucograma (eosinfilos), IgE, radiografia pulmonar cido rico, radiografia dos membros Sorologias

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que o diagnstico de esclerite infecciosa seja aventado nos casos de esclerite necrotizante com fator de risco para infeco. A cultura externa da leso geralmente no efetiva na identificao do agente, devendo ser realizada bipsia dos ndulos esclerais.
COMPLICAES OCULARES NAS EPISCLERITES E ESCLERITES (17-18)

TRATAMENTO

Episclerite A maioria dos casos de episclerite no nodular resolve-se espontaneamente em 1-2 semanas. O tratamento geralmente sintomtico com compressas frias e lgrimas artificiais geladas. Corticosterides tpicos diminuem os sintomas e abreviam o tempo de resoluo, mas so vistos com ressalva pela possibilidade de recorrncia do processo por efeito rebote. Antiinflamatrio no-hormonal sistmico e/ou locais so outra opo teraputica. As episclerites infecciosas so tratadas de acordo com o agente etiolgico identificado. Esclerite O tratamento das esclerites difusa e nodular realizado inicialmente com anti-inflamatrios no-hormonais sistmicos. Em casos de resistncia ao tratamento inicial, deve-se optar pela prescrio de corticides sistmicos. O tratamento com corticide tpico tem pouco resultado clnico. Casos de esclerite difusa ou nodular resistentes a corticoterapia sistmica ou casos de esclerite necrotizante tem indicao de quimioterapia sistmica. O tratamento deve ser realizado conjuntamente com hematologistas ou oncologistas. Casos de esclerite necrotizante progressiva com necrose escleral podem necessitar de transplante escleral e quimioterapia sistmica. Na esclerite anterior necrotizante sem inflamao (escleromalcia perforans) no h tratamento eficaz para o quadro ocular, sendo a terapia direcionada para a doena reumatolgica e para as complicaes oculares. A maioria dos casos de esclerite posterior resolvem com o uso de anti-inflamatrio no-hormonal sistmico. Pacientes com perda visual, envolvimento do nervo ptico ou doena sistmica associada necessitam de anti-inflamatrio hormonal sistmico e, os casos resistentes podem necessitar de quimioterapia sistmica. As esclerites e ceratoesclerites infecciosas so de difcil tratamento. A penetrao do antibitico na esclera baixa e a persistncia do microorganismo nas lamelas avasculares intra-esclerais sem incitar resposta inflamatria dificulta a resoluo da infeco. O tratamento com antibitico tpico geralmente ineficaz. A associao cirrgica ao tratamento tem evidenciado melhores resultados prognsticos nas esclerites infecciosas. O tratamento proposto resseco conjuntival com crioterapia da esclera subjacente associada ou no a transplante escleral ou crneo-escleral (19). Os tecidos utilizados para recomposio escleral so esclera autloga ou homloga, fscia lata, peristeo, derme, tecido sinttico (goretex) ou tecido artico (20). H relatos de melhora da esclerite infecciosa com tratamento tpico e venoso prolongados com

Episclerites As complicaes oculares so incomuns: a) alteraes corneanas - dellen secundrio a elevao do limbo por edema ou ndulo episcleral. Melhora com curativo oclusivo, lubrificao ou com a resoluo do edema. - inflamao significativa pode resultar em infiltrao estromal mdia ou superficial, edema corneano e vascularizao. b) uvete - 7 a 11,4 % c) glaucoma - 7,8% Esclerites As complicaes oculares so freqentes: a) alteraes corneanas a.1) nas esclerites difusa e nodular podem ocorrer alteraes corneanas em 37% dos casos de, com quatro padres de acometimento corneano: - ceratite estromal difusa: opacidades mesoestromais com padro imune e precipitados certicos. - ceratite estromal esclerosante: edema, inflamao estromal, vascular e cicatrizes resultando em formao cristalina. - ceratite profunda: lminas brancas e opacas de infiltrao na membrana de Descemet - sulcos lmbicos: sulcos lmbicos evoluem para ectasia, caracterizados por depsitos lipdicos com ou sem vascularizao. a.2) na esclerite necrotizante, as alteraes corneanas so mais graves, ocorrendo basicamente em trs formas: - ceratite estromal aguda: edema, infiltrao branca e densa associada a infiltrados anulares e precipitados certicos. - sulcos corneanos: adelgaamento marginal com inflamao proeminente indicativa de vasculite, apresentando diagnstico diferencial com lcera de Mooren. - ceratlise: reas difusas de infiltrao corneana que se adelgaam devido dissoluo estromal, resultando em descemetocele circundada por tecido vascularizado e cicatrizes irregulares. b) uvete 35% c) adelgaamento escleral 27% d) glaucoma (ngulo aberto e fechado) 13,5% e) outros: catarata, descolamento de retina, edema do nervo ptico, perfurao ocular e phthisis bulbi

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Quadro 4 - Teraputica clnica das episclerites e esclerites

Teraputica clnica CORTICIDE TPICO Acetato de dexametasona 0,1% Acetato de prednisolona 1% Fluormetalona 0,1% ANTI-INFLAMATRIO NO HORMONAL SISTMICO Indometacina Ibuprofen Diclofenaco Diflusinal CORTICIDE SISTMICO Prednisona QUIMIOTERAPIA SISTMICA Metrotrexate Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina ANTIBIOTICOTERAPIA TPICA Cefazolina Gentamicina Tobramicina Ciprofloxacina 0,3% Ofloxacina 0,3% ANTIBIOTICOTERAPIA SISTMICA Cefazolina Gentamicina Ceftazidime Ciprofloxacina

Posologia 1 gota de 6/6 horas 1 gota de 6/6 horas 1 gota de 6/6 horas

cleral and scleral tissues. The association with systemic rheumathological diseases requires systematic clinical approach of patients with scleral inflammation. Keywords: Scleritis/diagnosis; Scleritis/drug therapy; Inflammation; Sclera/pathology; Bacterial eye infections/diagnosis; Bacterial eye infections/drug therapy; Autoimmune diseases/ diagnosis; Rheumatoid arthritis/complications; Adrenal cortex hormones/therapeutic use; Prednisolone/therapeutic use; Differential diagnosis; Treatment outcome
REFERNCIAS

75 mg, VO, 2 x/dia (adulto) 2-4 mg/kg/dia (criana) 200mg,VO, 2-3 x/dia (adulto) 10 mg/kg 6/6 horas (criana) 75 mg, VO, 2x/dia 500 mg, VO, 2x/dia 1-2 mg/kg/dia (adulto) 1-1,5mg/Kg/dia(criana) 7,5-15 mg/semana 1-2 mg/Kg/dia 1-3 mg/Kg/dia 2-5 mg/Kg/dia 50 mg/ml - 1/1 hora 15 mg/ml - 1/1hora 15 mg/ml - 1/1 hora 1 gota 1/1 hora 1 gota 1/1hora 1 g, EV, 8/8 horas 80 mg, EE, 8/8 horas 2 g, EV, 8/8 horas 500mg, VO, 12/12 horas

ceftazidime e aminoglicosdeo, sem necessidade de interveno cirrgica (21). O uso do corticide controverso. Acreditase que a ao seja pouco benfica no controle da inflamao, podendo facilitar evoluo da infeco e sua recorrncia tardia. H autores que preconizam uso do corticide apenas aps identificao do microorganismo e tratamento antibitico prvio adequado. O quadro 4 apresenta a posologia das medicaes utilizadas no tratamento das episclerites e esclerites.
AGRADECIMENTOS

Aos Mdicos Residentes da UNICAMP: William dos Santos Vinhadeli e Maurcio Donatti
ABSTRACT

The most frequent scleral diseases are inflammatory, divided into episcleritis and scleritis. Episcleritis is a benign disease, with inflammatory response of the superficial episcleral tissue. On the other hand, scleritis is a progressive severe disease, with inflammatory response of superficial, deep epis-

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