Diretrizes para a Preveno de Infeces Relacionadas a Cateteres Intravasculares

Elaborado por 1 Naomi P. O'Grady, M.D. 2 Mary Alexander 3 E. Patchen Dellinger, M.D. 4 Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H. 5 Stephen O. Heard, M.D. Dennis G. Maki, M.D.6 Henry Masur , M.D.1 Rita D. McCormick, M.D.7 Leonard A. Mermel, D.O.8 9 Michele L. Pearson, M.D. 10 Issam I. Raad, M.D. 11 Adrienne Randolph, M.D., M.Sc. 12 Robert A. Weinstein, M.D. 1 National Institutes of Health, Bethesda, Maryland 2 Infusion Nurses Society, Cambridge, Massachusetts 3 University of Washington, Seattle, Washington 4 Office of the Director, CDC, Atlanta, Georgia 5 University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts 6 University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin 7 University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin 8 Rhode Island Hospital and Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island 9 Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Infectious Diseases, CDC, Atlanta, Georgia 10 MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas 11 The Children's Hospital, Boston, Massachusetts 12 Cook County Hospital and Rush Medical College, Chicago, Illinois O material apresentado neste relatrio foi elaborado para publicao pelo Centro Nacional para Doenas Infecciosas, James M. Hughes, M.D., Diretor; Diviso de Promoo de Qualidade no Atendimento a Sade, Steven L. Solomon, M.D., Diretor em Exerccio.

Sumrio
Diretrizes foram desenvolvidas para profissionais que inserem cateteres e para as pessoas responsveis pela vigilncia e controle de infeces em hospitais, pacientes externos e contextos em que o tratamento de sade seja administrado em casa. O presente relatrio foi elaborado por um grupo de trabalho que inclui membros de organizaes profissionais que representam as disciplinas de medicina de tratamento crtico, doenas infecciosas, controle de infeces no tratamento de sade, cirurgia, anestesiologia, radiologia intervencional, medicina pulmonar, medicina peditrica e enfermagem. O grupo de trabalho foi liderado pela Sociedade de Medicina de Tratamento Crtico (SCCM - Society of Critical Care Medicine), em colaborao com a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas (IDSA - Infectious Disease Society of America), Sociedade de Epidemiologia da Amrica (SHEA - Society for Healthcare Epidemiology of America), Sociedade de Infeces Cirrgicas (SIS - Surgical Infection Society), Faculdade Americana de Mdicos Torcicos (ACCP - American College of Chest Physicians), Sociedade Torcica Americana (ATS - American Thoracic Society), Sociedade Americana de Anestesiologistas para Tratamento Crtico (ASCCA - American Society of Critical Care Anesthesiologists), Associao de Profissionais para o Controle de Infeces e Epidemiologia (APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), Sociedade de Enfermeiras de Infuso (INS - Infusion Nurses Society), Sociedade de Enfermagem de Oncologia (ONS Oncology Nursing Society), Sociedade de Radiologia Cardiovascular e Intervencional (SCVIR - Society of Cardiovascular and Interventional Radiology), Academia Americana de Pediatras (AAP- American Academy of Pediatrics) e o Comit Consultivo de Prticas e Controle de Infeces no Tratamento de Sade (HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos Centros para Controle e Preveno de Doenas (CDC Centers for Disease Control and Prevention), objetivando substituir a Diretriz para Preveno de Infeces Relacionadas a Dispositivos Intravasculares, publicada em 1996. Tais diretrizes tem por objetivo prover recomendaes baseadas em evidncias para a preveno de infeces relacionadas a cateteres. As principais reas de nfase incluem 1) educar e treinar profissionais da rea de

sade que inserem e mantm cateteres; 2) fazer uso das m ximas precaues de barreiras estreis durante a insero de cateteres venosos centrais; 3) utilizar uma preparao de clorexidina 2% para anti -sepsia da pele; 4) evitar a substituio rotineira de cateteres venosos centrais como estratgia para evitar infeco e 5) utilizar cateteres venosos centrais impregnados anti-spticos/antibiticos em curto prazo, caso a taxa de infeco seja alta, apesar da adoo de outras estratgias (ou seja, educao e treinamento, mximas precaues de barreiras estreis e clorexidina 2% para anti-sepsia da pele). Tais diretrizes tambm identificam indicadores de performance que podem ser empregados localmente pelas instituies ou organizaes de sade, visando monitorar seu sucesso na implementao destas recomendaes baseadas em evidncias.

Introduo
O presente relatrio fornece aos profissionais da rea de sade informaes histricas e recomendaes especficas para a reduo da incidncia de infeces na corrente sangunea relacionadas a cateteres intravasculares (CRBSI - intravascular catheter-related bloodstream infections ). Tais diretrizes substituem a Diretriz para Preveno de Infeces Relacionadas a Dispositivos Intravasculares, publicada em 1996 ( 1). As Diretrizes para Preveno de Infeces Relacionadas a Cateteres Intravasculares foram desenvolvidas para profissionais que inserem cateteres e para pessoas que sejam responsveis pela vigilncia e controle de infeces em hospitais, pacientes externos e cenrios em que o tratamento de sade seja administrado em casa. Tal relatrio foi elaborado por um grupo de trabalho composto por profissionais que representam as disciplinas de medicina de tratamento crtico, doenas infecciosas, controle de infeces no tratamento de sade, cirurgia, anestesiologia, radiologia intervencional, medicina pulmonar, pediatria e enfermagem. O grupo de trabalho foi liderado pela Sociedade de Medicina de Tratamento Crtico (SCCM - Society of Critical Care Medicine), em colaborao com a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas (IDSA - Infectious Disease Society of America), Sociedade de Epidemiologia da Amrica (SHEA - Society for Healthcare Epidemiology of America), Sociedade de Infeces Cirrgicas (SIS - Surgical Infection Society), Faculdade Americana de Mdicos Torcicos (ACCP - Am erican College of Chest Physicians ), Sociedade Torcica Americana (ATS - American Thoracic Society ), Sociedade Americana de Anestesiologistas para Tratamento Crtico (ASCCA - American Society of Critical Care Anesthesiologists), Associao de Profissionais para o Controle de Infeces e Epidemiologia (APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), Sociedade de Enfermeiras de Infuso (INS - Infusion Nurses Society), Sociedade de Enfermagem de Oncologia (ONS - Oncology Nursing Society), Sociedade de Radiologia Cardiovascular e Intervencional (SCVIR- Society of Cardiovascular and Interventional Radiology), Academia Americana de Pediatras (AAP - American Academy of Pediatrics) e o Comit Consultivo de Prticas e Controle de Infeces no Tratamento de Sade (HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos Centros para Controle e Preveno de Doenas (CDC Centers for Disease Control and Prevention). As recomendaes apresentadas neste relatrio refletem o consenso do HICPAC e demais organizaes profissionais.

Infeces Relacionadas a Cateteres Intravasculares em Pacientes Adultos e Peditricos: Viso Geral

Histrico
Os cateteres intravasculares so indispensveis na prtica da medicina moderna, especificamente em unidades de tratamento intensivo (UTIs). Embora tais cateteres forneam acesso vascular necessrio, sua utilizao coloca os pacientes em risco de complicaes infecciosas sistmicas e locais, incluindo infeco do local, CRBSI, tromboflebite sptica, endocardite e demais infeces metastticas (por exemplo, abscesso pulmonar, abscesso cerebral, osteomielite e endoftalmite). As instituies de sade adquirem milhes de cateteres intravasculares todos os anos. A incidncia de CRBSI varia consideravelme de acordo com o tipo de cateter, freqncia de manipulao do mesmo e nte fatores relacionados aos pacientes (por exemplo, doena subjacente e gravidade da doena). Os cateteres venosos perifricos so os dispositivos mais freqentemente utilizados para o acesso vascular. Embora a incidncia de infeces locais ou na corrente sangunea (BSIs) associadas a cateteres venosos perifricos geralmente baixa, as complicaes infecciosas graves causam morbidade anual considervel, devido freqncia com que tais cateteres so utilizados. No entanto, a maioria das infeces graves relacionadas a cateteres acha-se associada a cateteres venosos centrais (CVCs), especialmente queles que so colocados em pacientes em UTIs. Considerando o contexto de UTI, a incidncia de infeco

freqentemente maior do que em um contexto menos grave de ambulatrio ou de pacientes internados. Na UTI, o acesso venoso central pode se mostrar necessrio para perodos prolongados; os pacientes podem ser colonizados por organismos hospitalares e o cateter pode ser manipulado diversas vezes por dia para a administrao de fluidos, medicamentos e produtos sanguneos. Alm disso, alguns cateteres podem ser inseridos em situaes de urgncia, durante as quais a ateno ideal tcnica assptica pode no ser possvel. Certos cateteres (por exemplo, cateteres arteriais pulmonares e cateteres arteriais perifricos) podem ser acessados mltiplas vezes por dia para medies hemodinmicas ou para se obter amostras para anlises laboratoriais, elevando o potencial de contaminao e subseqente infeco clnica. A magnitude do potencial dos CVCs causarem morbidez e mortalidade resultante de complicaes infecciosas foi estimada em diversos estudos (2). Nos Estados Unidos, 15 milhes de dias de CVC (ou seja, o nmero total de dias de exposio a CVCs por todos os pacientes na populao selecionada durante o perodo de tempo selecionado) ocorrem em UTIs a cada ano (2). Caso a taxa mdia de BSIs associados a CVCs seja de 5.3 por 1.000 dias/cateter na UTI ( 3), aproximadamente 80.000 BSIs associadas a CVCs ocorrem em UTIs a cada ano nos Estados Unidos. A mortalidade atribuvel a tais BSIs variou de nenhum aumento na mortalidade em estudos que controlaram a gravidade de doenas (4 --6) a um aumento de 35% na mortalidade em estudos prospectivos, os quais no utilizaram tal controle ( 7,8 ). Dessa forma, a mortalidade resultante permanece incerta. O custo atribuvel por infeco estimado em $34.508--$56.000 (5,9), sendo que o custo anual para tratar os pacientes c om BSIs associadas a CVCs varia de $296 milhes a $2,3 bilhes ( 10). Estima-se que um total de 250.000 casos de BSIs associadas a CVCs ocorra anualmente, caso todos os hospitais sejam avaliados em vez de exclusivamente as UTIs (11). Nesse caso, estima-se que a mortalidade atribuvel seja de 12% --25% para cada infeco, sendo que o custo marginal para o sistema de sade de $25.000 por episdio (11). Dessa forma, por diversas anlises, o custo da BSI associada a CVCs se mostra substancial, tanto em termos de morbidade quanto em termos de recursos financeiros gastos. Visando aprimorar o resultado para o paciente e reduzir custos de sade, devem ser implementadas estratgias que visem reduzir a incidncia de tais infeces. Esse esforo dever ser multidisciplinar, envolvendo profissionais da rea de sade que inserem e mantm cateteres intravasculares, gerentes da rea de sade, os quais alocam recursos e pacientes que sejam capazes de prover assistncia no tratamento de seus cateteres. Embora tenham sido estudadas diversas estratgias individuais, demonstrando ser eficazes na reduo de CRBSI, no foram realizados estudos que utilizassem estratgias mltiplas. Assim sendo, no se sabe se a implementao de estratgias mltiplas ter efeito aditivo na reduo de CRBSI, porm a utilizao de estratgias mltiplas simultaneamente lgica.

Terminologia e Estimativas de Risco

A terminologia utilizada para identificar diferentes tipos de cateteres confusa, pois muitos clnicos e pesquisadores utilizam aspectos diferentes do cateter para referncia informal. Um cateter poder ser designado pelo tipo de vaso que ocupa (por exemplo, venoso perifrico, venoso central ou arterial); seu ciclo de vida (por exemplo, temporrio ou de curto prazo versus permanente ou de l ongo prazo); seu local de insero (por exemplo, subclvio, femoral, jugular interna, perifrico e cateteres centrais de insero perifrica [PICC Peripherally Inserted Central Catheter]); sua via a partir da pele at o vaso (por exemplo, tunelizado versus no tunelizado); sua durao fsica (por exemplo, longa versus curta) ou alguma caracterstica especial do cateter (por exemplo, presena ou ausncia de um cuff, impregnao com heparina, antibitico ou anti -sptico e o nmero de lmens). Para definir com preciso um tipo especfico de cateter, todos esses aspectos devem ser descritos (Quadro 1). A taxa de todas as infeces relacionadas a cateteres (incluindo infeces locais e infeces sistmicas) de difcil determinao. Embora a CRBSI seja um parmetro ideal, pois representa a forma mais grave de infeco relacionada a cateteres, a taxa de tal infeco depende de como a CRBSI definida. Os profissionais da rea de sade devem reconhecer a diferena entre as definies de vigilncia e definies clnicas. As definies de vigilncia para BSI associada a cateteres incluem todas as BSIs que ocorrem em pacientes internados com CVCs, quando outros locais de infeco tiverem sido excludos (Apndice A). Ou seja, a definio de vigilncia superestima a verdadeira incidncia de CRBSI, pois nem todas as BSIs originam-se de um cateter. Algumas bacteremias so BSIs secundrias de fontes no documentadas (por exemplo, locais cirrgicos ps-operao, infeces intra -abdominais e pneumonia associada a hospital ou infeces do trato urinrio). Dessa forma, as definies de vigilncia so realmente

definies para BSIs associadas a cateteres. Uma definio mais rigorosa poderia incluir somente aquelas BSIs para as quais outras fontes foram excludas mediante exame cuidadoso do registro do paciente e onde uma cultura da ponta do cateter tenha demonstrado colnias substanciais de um organismo idntico queles encontrados na corrente sangunea. Tal definio clnica concentrar-se-ia em BSIs relacionadas a cateteres. As sim, visando comparar precisamente uma taxa de infeco de unidades de sade com dados publicados, tambm deveriam ser utilizadas definies comparveis. O CDC e a Comisso Unida sobre Credenciamento de Organizaes de Sade (JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) recomendou que a taxa de BSIs associadas a cateteres seja expressa na forma de um nmero de BSIs associadas a cateteres por 1.000 dias/CVC (12,13). Tal parmetro se mostra mais til do que a taxa expressa na forma de nmero de infeces associadas a cateteres por 100 cateteres (ou percentagem de cateteres estudados), pois se refere a BSIs ao longo do tempo e, dessa forma, ajusta o risco ao nmero de dias em que o cateter utilizado.

Epidemiologia e Microbiologia
Desde 1970, o Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais do CDC (NNIS - National Nosocomial Infection Surveillance System) vem coletando dados sobre a incidncia e etiologias de infeces hospitalares, incluindo BSIs associadas a CVCs em um grupo de aproximadamente 300 hospitais norte -americanos. A maioria das BSIs hospitalares associada utilizao de um CVC, sendo que as taxas BSI se mostram substancialmente maiores entre pacientes com CVCs do que entre aqueles sem CVCs. As taxas de BSI associada a CVCs variam consideravelmente de acordo com o tamanho do hospital, servio/unidade hospitalar e tipo de CVC. Durante 1992--2001, os hospitais do NNIS reportaram taxas UTI de BSI associada a CVCs que variam de 2.9 (em UTI cardiotorcica) a 11.3 (em enfermarias de neonatal para lactentes que pesem menos de <1.000 g) BSIs por 1.000 dias de CVC (Quadro 2) ( 14). O risco relativo da BSI associada a cateter tambm foi avaliado em uma meta-anlise de 223 estudos prospectivos de pacientes adultos (11). O risco relativo de infeco foi melhor determinado quando analisou se as taxas de infeco tanto por BSIs por 100 cateteres e BSIs por 1.000 dias de cateter. Tais taxas, assim como tambm os dados derivados do NNIS, podem ser utilizadas como referncias por hospitais individuais visando estimar como suas taxas comparam-se a outras instituies. As taxas so influenciadas por parmetros relacionados a pacientes, tais como a gravidade e tipo da doena (por exemplo, queimaduras de terceiro grau versus cirurgia ps -cardaca), e por parmetros relacionados a cateteres, tais como a condio sob a qual o cateter foi inserido (por exemplo, eletivo versus urgente) e o tipo de cateter (por exemplo, tunelizado versus no tunelizado ou subclvio versus jugular). Os tipos de organismos que mais comumente causam BSIs hospitalares alteram-se ao longo do tempo. Durante 1986--1989, estafilococos coagulase-negativos, seguidos por Estafilococo aureus, constituram as causas mais freqentemente relatadas de BSIs, respondendo por 27% e 16% das BSIs, respectivamente (Quadro 3) (15). Dados agrupados de 1992 at 1999 indicam que os estafilococos coagulase-negativos, seguidos por enterococos, representam agora as causas mais freqentemente isoladas de BSIs hospitalares (12). Os estafilococos coagulase-negativos representam 37% (12) sendo que o S. aureus representa 12,6% das BSIs hospitalares reportadas (1 2). O padro de suscetibilidade dos isolados de S. aureus tambm notvel. Em 1999, pela primeira vez desde que o NNIS reportou as suscetibilidades, > 50% de todos os isolados S. aureus das UTIs eram resistentes oxacilina ( 12). Em 1999, os enterococos respondiam por 13,5% das BSIs, um aumento de 8% relatado ao NNIS durante 1986--1989. A percentagem de isolados enterococcal em UTIs resistentes ao vancomicina tambm vem aumentando, escalando de 0,5% em 1989 a 25,9% em 1999 (12). A Candida spp. causou 8% das BSIs hospitalares relatadas ao NNIS durante 1986--1989 (15,16), e durante 1992--1999 ( 12,17,18 ). A resistncia da Candida spp. a agentes antifngicos comumente utilizados vem aumentando. Embora o NNIS no tenha reportado a percentagem de BSIs usadas por espcies de nonalbicans ou dados de suscetibilidade de fluconazol, outros dados clnicos e epidemiolgicos documentam que a resist ncia ao fluconazol vem sendo uma considerao crescentemente relevante quando se projeta regimes teraputicos empricos para CRBSIs causadas por levedura. Os dados da Vigilncia e Controle de Patgenos de Importncia Epidemiolgica (SCOPE - Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance) documentaram que 10% dos isolados de corrente sangunea C. albicans de pacientes hospitalizados eram resistentes ao fluconazol (17). Alem disso, 48% das BSIs de Candida foram causadas por espcies nonalbicans, incluindo C. glabrata e C. krusei, que so mais provveis do que C. albicans por demonstrar resistncia ao fluconazol e itraconazol (18,19).

Os bacilos gram-negativos representaram 19% das BSIs associadas a cateteres durante 1986 --1989 (1 5), em comparao com 14% das BSIs associadas a cateteres durante 1992--1999 (12 ). Uma percentagem crescente de isolados relacionados a UTIs causada por Enterobacteriaceae que produzem lactamases- de espectro prolongado (ESBLs), particularmente Klebsiella pneumoniae (2 0). Tais organismos se mostram no somente resistentes a cefalosporinas de espectro prolongado, mas tambm a agentes antimicrobianos de amplo espectro freqentemente utilizados.

Patognese
A migrao de organismos cutneos no local de insero para o trato do cateter cutneo com a colonizao pela ponta do cateter constitui a rota mais comum de infeco por cateteres inseridos perifericamente em curto prazo (21,22). A contaminao do hub do cateter contribui substancialmente para a colonizao intraluminal por cateteres de longo prazo (2 3--25 ). Ocasionalmente, os cateteres podem se tornar hematogenalmente semeados a partir de um outro foco de infeco. Raramente, a contaminao do infusato leva a CRBSI (26). Importantes determinantes patognicas de infeco relacionada a cateteres so 1) o material do qual o dispositivo feito e 2) os fatores de virulncia intrnseca do organismo infectante. Estudos in vitro demonstram que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno apresentam menor provvel resistncia aderncia de microorganismos do que os cateteres feitos de Teflon , elastmero de silicone ou poliuretano ( 27,28). Dessa forma, a maioria dos cateteres vendidos nos Estados Unidos no mais feita de cloreto de polivinil ou polietileno. Alguns materiais de cateteres tambm apresentam irregularidades na superfcie, as quais ampliam a aderncia microbiana de certas espcies (por exemplo, estafilococos coagulase-negativos, Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa) (29--31 ); os cateteres feitos desses materiais se mostram especialmente vulnerveis colonizao microbiana e subseqente infeco. Alm disso, certos materiais de cateteres so mais trombognicos do que outros, uma caracterstica que tambm poder predispor colonizao por cateteres e infeco relacionada a cateteres (31,32). Tal associao levou a enfatizar a preveno de trombo relacionado a cateteres como um mecanismo adicional para reduzir CRBSI. As propriedades de aderncia de um dado microorganismo tambm so importantes na patognese da infeco relacionada a cateter. Por exemplo, o S. aureus pode aderir-se a protenas hospedeiras (por exemplo, fibronectina) comumente presentes nos cateteres (33,34). De igual forma, os estafilococos de coagulase-negativos aderem a superfcies de polmeros mais facilmente do que outros patgenos (por exemplo, Escherichia coli ou S. aureus). Alm disso, certas cepas de estafilococos coagulase-negativos produzem um polissacardeo extracelular freqentemente chamado de muco (35,36). Na presena de cateteres, esse muco potencializa a patogenicidade dos estafilococos coagulase-negativos, permitindo que os mesmos resistam a mecanismos de defesa do hospedeiro (por exemplo, agindo como uma barreira que engolfa e mata por leuccitos polimo rfonucleares), ou tornando-os menos suscetveis a agentes antimicrobianos (por exemplo, formando uma matriz que se junta aos antimicrobianos antes de seu contato com a parede celular do organismo) (37). Certas Candidas spp., na presena de fluidos que contenham glicose, podem produzir muco similar quele de suas contrapartes bacterianas, explicando potencialmente a proporo maior de BSIs causadas por patgenos fngicos entre pacientes que recebam fluidos de nutrio parenteral (38).

Estratgias para Preveno de Infeces Relacionadas a Cateteres em Pacientes Adultos e Peditricos

Garantia de Educao Contnua e Qualidade
As medidas que visam minimizar o risco de infeco associada terapia intravascular devem propiciar um equilbrio entre a segurana do paciente e o custo-benefcio. medida que o conhecimento, tecnologia e o contexto da sade se alteram, as medidas de preveno e controle de infeces tambm devem se alterar. Programas bem organizados que possibilitam profissionais da rea de sade prover, monitorar e avaliar o tratamento, assim como tambm se tornarem mais conscientes, so essenciais ao sucesso de tal esforo. Os relatrios que cobrem as duas ltimas dcadas demonstraram de forma consistente que o risco de infeco se reduz aps a padronizao do tratamento assptico (39 --4 3), e que a insero e manuteno de cateteres intravasculares realizada por uma equipe inexperiente pode aumentar o risco de colonizao por cateter e CRBSI (43,44) . "Equipes IV especializadas comprovaram a eficcia inequvoca na reduo da

incidncia de infeces relacionadas a cateteres e complicaes e custos associados (45 --47). Alm disso, o risco de infeco aumenta com as redues na equipe de enfermagem para baixo de um nvel crtico (4 8).

Local da Insero do Cateter

O local em que um cateter colocado influencia em um risco subseqente de infeces relacionadas a cateteres e flebite. A influncia do local no risco de infeces por cateteres acha-se relacionada, em parte, ao risco de tromboflebite e a densidade da flora cutnea local. A flebite vem sendo, h muito tempo, reconhecida como um risco de infeco. Para adultos, os locais de insero das extremidades inferiores acham -se associados a um risco maior de infeco do que nos locais em extremidades superiores ( 49 --51). Ademais, as veias da mo apresentam um risco menor de flebite do que as veias no pulso ou no antebrao (52). A densidade da flora cutnea no local de insero do cateter constitui um principal fator de risco para a CRBSI. As autoridades recomendam que os CVCs sejam colocados em um local subclvio em vez de um local jugular ou femoral, visando reduzir o risco de infeco. Nenhuma experincia randonizada comparou de forma satisfatria as taxas de infeco para cateteres dispostos em locais jugulares, subclvios e femorais. Os cateteres inseridos em uma veia jugular interna vm sendo associados a um risco maior de infeco do que aqueles inseridos em uma veia subclvia ou femoral (22,53,54). Os cateteres femorais demonstraram ter taxas de colonizao relativamente altas quando utilizados em adultos (55). Deve-se evitar cateteres femorais, sempre que possvel, pois esto mais associados a um risco maior de trombose venosa profunda do que os cateteres subclvios ou jugulares internos (5 6--60 ), e devido a uma presuno de que tais cateteres provavelmente tornar-se-o mais infectados. Contudo, estudos em pacientes peditricos demonstraram que os cateteres femorais apresentam baixa incidncia de complicaes mecnicas, e podem apresentar uma taxa de infeco equivalente aos cateteres no femorais (61 --63). Dessa forma, em pacientes adultos, prefere-se um local subclvio para fins de controle de infeco, embora outros fatores (por exemplo, o potencial de complicaes mecnicas, risco de estenose da veia subclvia e habilidade da pessoa que opera o cateter) devem ser considerados ao decidir onde inserir o cateter. Em uma meta -anlise de oito estudos, a utilizao de ultra-som ao lado do leito para a insero de CVCs reduziu substancialmente as complicaes mecnicas comparadas tcnica padro de insero (risco relativo [RR] = 0.22; intervalo de confiana de 95% [CI] = 0.10--0.45) (64). Devem igualmente nortear a seleo do local a considerao do nvel de conforto, segurana e manuteno da assepsia, assim como tambm fatores especficos ao paciente (por exemplo, cateteres pr-existentes, deformidade anatmica e ditese hemorrgica), risco relativo de complicaes mecnicas (por exemplo, sangramento e pneumotrax), a disponibilidade de ultra -som ao l ado do leito, alem do risco de infeco em si.

Tipo de Material de Cateteres

Cateteres de Teflon ou poliuretano foram associados a complicaes infecciosas menores do que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno (27,65,66). Agulhas de ao utilizadas como alternativa a cateteres para acesso venoso perifrico apresentam a mesma taxa de complicaes infecciosas que os cateteres de Teflon (67,68 ). No entanto, a utilizao de agulhas de ao freqentemente se v complicada pela infiltrao de fluidos intravenosos (IV) em tecidos subcutneos, uma complicao potencialmente grave caso o fluido administrado seja um vesicante (68 ).

Higiene das Mos e Tcnica Assptica

Para cateteres perifricos curtos, uma boa higiene das mos antes da insero do cateter ou sua manuteno, combinada tcnica assptica apropriada durante a manipulao do cateter, fornece proteo contra infeces. A boa higiene das mos pode ser obtida por meio da utilizao de produto sem gua com base em lcool (69) ou com um sabo antibacteriano e gua com enxge adequado (70). A tcnica assptica apropriada no requer necessariamente luvas estreis. Um novo par de luvas no estreis descartveis poder ser utilizado em conjunto com uma tcnica sem toque (n o-touch) para a insero de cateteres venosos perifricos. Contudo, as luvas so exigidas pela Administrao de Sade e Segurana Ocupacionais como precaues padro para a preveno de exposio de patgenos transmitidos pelo sangue.

Comparados aos cateteres venosos perifricos, os CVCs apresentam um risco substancialmente maior de infeces; dessa forma, o nvel de precaues de barreiras necessrio a evitar infeco durante a insero de CVCs deve ser mais rigoroso. O emprego de mximas precaues de barreiras estreis (por exemplo, gorro, mscara, roupo, luvas estreis e grandes cortinas estreis) durante a insero dos CVCs reduz substancialmente a incidncia de CRBSI comparada com as precaues padro (por exemplo, luvas estreis e pequenas cortinas) (22,71). Embora a eficcia de tais precaues para a insero de PICCs e cateteres de linha mdia no foi estudada, o emprego de mximas precaues de barreiras , tambm, provavelmente aplicvel a PICCs.

Anti-sepsia Cutnea
Nos Estados Unidos, a povidona-iodo vem sendo um anti-sptico amplamente utilizado para a limpeza de locais de insero de CVCs e cateteres arteriais (72). No entanto, em um estudo, a preparao de locais arteriais e venosos centrais com gliconato de clorexidina aquosa 2% fez baixar as taxas de BSI em comparao preparao local com povidona-iodo 10% ou lcool 70% ( 73). Os produtos comercialmente disponveis que contm clorexidina no estavam disponveis at recentemente; em julho de 2000, a FDA (U.S. Food and Drug Administration ) aprovou uma tintura 2% de preparao de clorexidina para anti -sepsia cutnea. Demais preparaes de clorexidina podem no ser to eficazes. A tintura do gliconato de clorexidina 0,5% j no mais eficaz na preveno de CRBSI ou colonizao por CVC do que a povidona iodo 10%, como demonstrado por um estudo prospectivo e randomizado de adultos (74). Por outro lado, em um estudo que envolveu recm -nascidos, clorexidina 0,5% reduziu a colonizao IV perifrica comparada povidona-iodo (20/418 versus 38/408 cateteres; p = 0.01) ( 75). Tal estudo, que no inclui CVCs, apresentou um nmero insuficiente de participantes para avaliar as diferenas em taxas de BSI. Uma tintura 1% de preparao de clorexidina acha-se disponvel no Canad e Austrlia, mas ainda no nos Estados Unidos. No h experincias publicadas que tenham comparado uma preparao de clorexidina 1% povidonaiodo.

Regimes de Curativos no Local do Cateter

Os cateteres transparentes semipermeveis de poliuretano tornaram -se um meio popular de fazer o curativo em locais que tenham a insero de cateteres. Os curativos transparentes fixam o dispositivo de forma confivel, permitindo uma inspeo visual contnua do local do cateter, assim como tambm permitem que os pacientes se banhem sem saturar o curativo, requerendo trocas menos freqentes do que com gaze padro e curativos de fita; a utilizao de tais curativos economiza tempo ao pessoal. Na maior experincia controlada de regimes de curativos em cateteres perifricos, a morbidade infecciosa associada utilizao de cur ativos transparentes em aproximadamente 2.000 cateteres perifricos foi examinada (65). Dados desse estudo sugerem que a taxa de colonizao entre cateteres com curativos transparentes (5,7%) comparvel taxa daqueles com gaze (4,6%), sendo que no h nenhuma diferena clinicamente substancial nos dois incidentes de colonizao no local por cateter ou flebite. Alm disso, tais dados sugerem que os curativos transparentes possam ser deixados seguramente em cateteres venosos perifricos devido durao da insero do cateter, sem aumentar, assim, o risco de tromboflebite. (65 ). Uma meta -anlise avaliou os estudos que compararam o risco de BSIs relacionadas a cateteres para grupos que utilizam curativos transparentes versus grupos que utilizam curativos de gaze (7 6). O risco de CRBSIs no diferiu entre os grupos. A escolha do curativo pode constituir uma questo de preferncia. Caso o sangue esteja escorrendo do local de insero do cateter, pode-se preferir o curativo de gaze. Em um estudo de mltiplos centros, uma esponja impregnada de clorexidina (Biopatch ) foi colocada sobre o local arterial de curto prazo e CVCs, reduzindo o risco de CRBSI e colonizao por cateter (77). Nenhum efeito sistmico adverso resultou da utilizao de tal dispositivo.

Dispositivos para Fixao de Cateteres

Dispositivos de fixao sem sutura podem se mostrar vantajosos em relao sutura na preveno de BSIs relacionadas a cateteres. Um estudo, o qual envolveu somente um nmero limitado de pacientes e contou com poucos equipamentos, comparou um dispositivo sem sutura sutura para a fixao de PICCS; nesse estudo, a CRBSI foi reduzida no grupo de pacientes que recebeu o dispositivo sem sutura (78).

Filtros em Linha
Os filtros em linha reduzem a incidncia de flebite relacionada infuso (79,80 ). No h dados que corroborem a sua eficcia na preveno de infeces associadas a cateteres intravasculares e sistemas de infuso. Proponentes dos filtros argumentam que os diversos benefcios potenciais para a utilizao desses filtros incluem 1) reduo do risco de infeco do infusato ou contaminao proximal (ou seja, introduo prxima ao filtro); 2) reduo do risco de flebite em pacientes que requeiram altas doses de medicamento naqueles em que a flebite relacionada infuso j tenha ocorrido; 3) remoo de matria particulada que possa contaminar fluidos IV (8 1) e 4) filtragem de endotoxina produzida por organismos gram-negativos em infusato contaminado (8 2). Tais vantagens tericas devem ser atenuadas pelo conhecimento de que a BSI relacionada ao infusato rara e de que a infiltrao de medicamentos ou infusatos na farmcia constitui uma forma mais prtica e menos cara de remover a maioria dos particulados. Alm disso, os filtros em linha podem ser bloqueados, especialmente p or certas solues (por exemplo, dextran, lipdeos e manitol), aumentando assim o nmero de manipulaes em linha e diminuindo a disponibilidade de drogas administradas ( 83). Dessa forma, para a reduo do risco de CRBSI, no se pode fazer nenhuma recomendao forte a favor da utilizao dos filtros em linha.

Cuffs e Cateteres Impregnados de Antimicrobianos/Anti-spticos

Certos cateteres e cuffs que so cobertos ou impregnados de agentes antimicrobianos ou anti-spticos podem diminuir o risco de CRBSI e elevar potencialmente os custos hospitalares associados ao tratamento de CRBSIs, apesar do custo de aquisio adicional de um cateter impregnado de antimicrobianos/anti spticos (84). A totalidade dos estudos que envolveram cateteres impregnados de antimicrobianos/antispticos foi realizada utilizando-se cateteres de triplo lmem, sem cuff, em pacientes adultos, cujos cateteres permaneceram no local <30 dias. Embora todos os estudos tenham sido realizados em adultos, tais cateteres foram aprovados pelo FDA para a utilizao em pacientes que pesem >3 kg. No se acha atualmente disponvel para utilizao nenhum cateter impregnado de anti-sptico ou antimicrobiano para peso <3 kg. Sulfadiazina de Prata/Clorexidina. Os cateteres revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina somente na superfcie luminal externa foram estudados como um meio de reduzir a CRBSI. Duas meta -anlises (2,85) demonstraram que tais cateteres reduziram o risco de CRBSI em comparao com cateteres padro no revestidos. A durao mdia da i nsero do cateter em uma meta-anlise variou de 5.1 a 11.2 dias (86 ). A meia-vida da atividade antimicrobiana contra S . epidermidis de 3 dias in vitro para cateteres revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina; tal atividade microbiana diminui ao longo do tempo (87). O benefcio para pacientes que recebem tais cateteres ser percebido dentro dos 14 dias (86). Um cateter de segunda gerao acha-se agora disponvel com revestimento de clorexidina, tanto na superfcie luminal interna quanto na externa. A superfcie externa possui 3 vezes a quantia de clorexidina e liberao prolongada de anti-spticos ligados superfcie do que os cateteres de primeira gerao. O revestimento de clorexidina da superfcie externa combinado com a sulfadiazina de prata, sendo que a superfcie interna revestida somente de clorexidina. Estudos preliminares indicam que a atividade prolongada antiinfecciosa propicia maior eficcia na preveno de infeces (88). Embora seja rara, reportou-se anafilaxia com a utilizao de tais cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina no Japo (89). No foi determinado se os pacientes foram colonizados ou infectados por organismos resistentes sulfadiazina de prata/clorexidina (86 ). Os cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina so mais caros do que os cateteres padro. No entanto, uma anlise sugeriu que a utilizao de cateteres de sulfadiazina de prata/clorexidina deveria produzir uma economia de custo de $68 a $391 por cateter (90 ) em contextos em que o risco de CRBSI seja al to, apesar da adoo de outras estratgias de preveno (por exemplo, mximas precaues de barreiras e tcnicas asspticas). A utilizao de tais cateteres pode apresentar um custo maior em pacientes de UTI, pacientes de queimadura, pacientes neutropnicos e outras populaes de pacientes em que a taxa de infeco exceda 3.3 por 1.000 dias/cateter (86). Minociclina/Rifampina. Em uma experincia randomizada de mltiplos centros, os CVCs impregnados tanto na superfcie interna quanto externa com minociclina/rifampina foram associados a taxas menores de CRBSI quando comparados aos cateteres impregnados de sulfadiazina de prata/clorexidina de primeira gerao (91). O efeito benfico iniciou -se aps o 6 dia de cateterizao. Nenhum dos cateteres foi avaliado alm de 30 dias. No foi reportado nenhum organismo resistente rifampina/minociclina. No entanto, dados in vitro indicam que esses cateteres impregnados poderiam aumentar a incidncia da resistncia minociclina e rifampina entre patgenos, especialmente estafilococos. A meia-vida da atividade

antimicrobiana contra o S. epidermidis de 25 dias com cateteres revestidos de minociclina/rifampina, em comparao com 3 dias para os cateteres de primeira gerao revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina in vitro (87). In vivo, a durao da atividade antimicrobiana do cateter com minociclina/rifampina mais longa do que aquele com sulfadiazina de prata/clorexidina de primeira gerao (91 ). No foi publicado nenhum estudo comparativo que utilizasse cateteres de sulfadiazina de prata/clorexidina de segunda gerao. necessrio avaliar os estudos para verificar se a melhor performance dos cateteres de minociclina/rifampina resulta dos agentes antimicrobianos utilizados ou do revestimento de ambas as superfcies, interna e externa. Quanto aos cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina, alguns clnicos recomendaram que os cateteres com minociclina/rifampina sejam considerados em populaes de pacientes quando a taxa de CRBSI exceder 3.3 por 1.000 dias/cateter ( 86). Outros sugerem que a reduo de todas as taxas de CRBSI devem ser o objetivo (9 2). A deciso de utilizar cateteres impregnados de sulfadiazina de prata/clorexidina ou minociclina/rifampina deve ser respaldada na necessidade de ampliar a preveno de CRBSI aps procedimentos padro terem sido implementados (por exemplo, educao do pessoal, utilizao de mximas precaues de barreiras estreis e utilizao de anti sepsia cutnea com clorexidina 2%) e, ento, comparados com a preocupao quanto em ergncia dos patgenos resistentes, assim como tambm o custo de implementao de tal estratgia. Platina/Prata. Metais inicos apresentam ampla atividade microbiana e vem sendo utilizados em cateteres e cuffs para a preveno de CRBSI. Acha-se disponvel na Europa uma combinao de cateter impregnado de prata/platina recentemente aprovada pelo FDA para utilizao nos Estados Unidos. Embora tais cateteres estejam sendo comercializados por suas propriedades antimicrobianas, no h estudos publicados que corroborem o seu efeito antimicrobiano. Cuffs de Prata. A prata inica vem sendo utilizada em cuffs de colgeno subcutneo acoplados aos CVCs (93 ). A prata inica fornece atividade antimicrobiana e o cuff fornece uma barreira mecnica migrao de microorganismos ao longo da superfcie externa do cateter. Em estudos de cateteres que permaneceram inseridos por >20 dias, o cuff falhou ao reduzir a incidncia de CRBSI ( 94,95). Dois outros estudos de cateteres de curto prazo no conseguiram demonstrar a eficcia devido ao nmero mnimo de CRBSIs observadas (93,96 ).

Profilaxia Antibitica Sistmica

Nenhum estudo demonstrou que drogas antifngicas ou antibacterianas parenterais podem reduzir a incidncia de CRBSI em adultos (97--99). No entanto, entre lactentes com peso baixo no nascimento, dois estudos avaliaram a profilaxia de vancomicina; ambos apresentaram uma reduo de CRBSI, porm nenhuma reduo na mortalidade (100,101). Devido ao fato de a utilizao profiltica do vancomicina constituir um fator independente de risco para a aquisio de enterococo resistente ao vancomicina (VRE Vancomycin-Resistant Enterococcus) (102), o risco de se adquirir VRE provavelmente excede o benefcio da utilizao de vancomicina profiltica.

Pomadas Antibiticas/Anti-spticas
A pomada de povidona-iodo aplicada ao local de insero de cateteres de hemodilise foi estudada como uma interveno profiltica visando reduzir a incidncia de infeces relacionadas a cateteres. Um estudo randomizado de 129 cateteres de hemodilise apresentou uma reduo na incidncia de infeces no local de sada, colonizao pela ponta do cateter e BSIs com o uso rotineiro de pomada de povidona-iodo no local de insero do cateter, em comparao a um local de insero que no tenha recebido nenhuma aplicao de pomada (103 ). Diversos estudos avaliaram a eficcia da pomada de mupirocina aplicada aos locais de insero de CVCs como forma de evitar a CRBSI (104 --106 ). Embora a mupirocina tenha reduzido o risco de CRBSI ( 106 ), a pomada de mupirocina tambm foi associada resistncia mupirocina (107,108), podendo afetar de forma adversa a integridade dos cateteres de poliuretano (109,110). Portadores nasais de S. aureus apresentam um risco maior de aquisio de CRBSI do que os no portadores (103,111). A pomada de mupirocina foi utilizada intranasalmente para diminuir o transporte nasal de S. aureus e atenuar o risco de CRBSI. Contudo, a resistncia mupirocina desenvolve-se tanto em S. aureus quanto em estafilococos coagulase-negativos, logo depois que a utilizao rotineira da mupirocina instituda (107,108).

Outras pomadas antibiticas aplicadas ao local de insero de cateteres tambm foram estudadas e apresentaram resultados conflitantes (112--114). Alm disso, as taxas de colonizao por cateter de Candida spp. podem ser aumentadas pela utilizao de pomadas antibiticas que no possuem nenhuma atividade fungicida (112,114). Para que se evite o comprometimento da integridade do cateter, qualquer pomada que seja aplicada ao local de insero do cateter deve ser verificada com relao s recomendaes do fabricante da pomada e do cateter, com relao sua compatibilidade.

Profilaxia de Bloqueio Antibitico

A fim de prevenir a CRBSI, tentou-se uma profilaxia de bloqueio antibitico lavando -se e enchendo-se o lmem do cateter com uma soluo antibitica, deixando que a mesma permanecesse no lmem do cateter. Trs estudos demonstraram a utilidade de tal profilaxia em pacientes neutropnicos com cateteres de longo prazo (115--117). Em dois dos estudos, os pacientes receberam somente heparina (10 U/ml) ou heparina mais 25 microgramas/ml de vancomicina. O terceiro estudo comparou o vancomicina/ciprofloxacina/heparina (VCH) com vancomicina/heparina (VH) e, em seguida, somente com heparina. A taxa de CRBSI com organismos suscetveis ao vancomicina foi significativamente menor (VCH p = 0.022; VH p = 0.028), sendo que o perodo de tempo do primeiro episdio de bacteremia com organismos suscetveis ao vancomicina foi substancialmente maior (VCH p = 0.036; VH p = 0.011) em pacientes que receberam vancomicina/ciprofloxacina/heparina ou vancomicina/heparina em comparao com somente heparina (115--117). Um estudo envolvendo um nmero limitado de crianas no revelou nenhuma diferena nas taxas de CRBSI entre crianas que receberam uma lavagem de heparina em comparao com aquelas que receberam heparina e vancomicina (118). Contudo, devido ao fato de a utilizao de vancomicina constituir um fator independente de risco para aquisio de VRE (102), no se recomenda tal prtica rotineiramente. Uma combinao de anticoagulante/antimicrobiano que inclua minociclina e cido etilenodiaminotetractico (EDTA) foi proposta como uma soluo de bloqueio, pois possui um antibiofilme e atividade antimicrobiana contra organismos Candida , gram-positivo e gram-negativo (119 ), assim como tambm propriedades anticoagulantes. No entanto, nenhuma experincia controlada ou randomizada demonstrou sua eficcia.

Anticoagulantes
Solues de lavagem com anticoagulantes so amplamente utilizadas para a preveno de trombose por cateter. Devido ao fato de depsitos de trombos e fibrina nos cateteres poderem servir como um ninho para a colonizao microbiana por cateteres intravasculares (120,121), o emprego de anticoagulantes pode desempenhar um papel na preveno de CRBSI. Em uma meta-anlise que avalia o benefcio da profilaxia com heparina (3 U/ml em TPN, 5.000 U a cada lavagem de 6 ou 12 horas, ou heparina 2.500 U com baixo peso molecular subcutaneamente) em pacientes com CVCs de curto prazo, o risco de trombose venosa central relacionada a cateteres foi reduzido mediante a utilizao de heparina profiltica (122). Contudo, no foi observada nenhuma diferena substancial na taxa de CRBSI devido ao fato de a maioria das solues de heparina conter preservativos com atividade antimicrobiana. No est claro se qualquer reduo na taxa de CRBSI decorrente da formao reduzida de trombo, do preservativo, ou ambos. A maioria dos cateteres venosos centrais, umbilicais e arteriais pulmonares acha -se disponvel com revestimento de heparina. A maioria revestida de heparina com cloreto de benzalcnio, o qual fornece aos cateteres atividade antimicrobiana (123) e um efeito antitrombtico (124). O warfarina tambm foi avaliado como uma forma de reduo de CRBSI por meio da reduo da formao de trombos nos cateteres (125,126). Em pacientes com CVCs de longo prazo, o warfarina de baixa dose (ou seja, 1 mg/dia) reduziu a incidncia de trombos por cateter. Nenhum dado demonstrou que o warfarina reduz a incidncia de CRBSI.

Substituio de Cateteres
Cateteres Venosos Perifricos
A substituio programada de cateteres intravasculares foi proposta como um mtodo que visa a preveno de flebite e infeces relacionadas a cateteres. Estudos de curtos cateteres venosos perifricos indicam que

a incidncia de tromboflebite e colonizao bacteriana por cateteres se eleva quando os cateteres so deixados no local por >72 horas (66,67,127). No entanto, as taxas de flebite no so substancialmente diferentes em cateteres perifricos deixados no local por 72 horas em comparao a 96 horas (128). Devido ao fato de a flebite e colonizao por cateter terem sido associadas a um risco maior de infeces relacionadas a cateteres, os locais de cateteres perifricos curtos geralmente so alternados em intervalos de 72 96 horas, a fim de reduzir tanto o risco de infeco quanto o desconforto do paciente associado flebite.

Cateteres de Linha Mdia

Os cateteres de linha mdia foram associados a taxas menores de flebite do que os cateteres perifricos curtos e com taxas menores de infeco do que CVCs (129--131 ). Em um estudo prospectivo de 140 cateteres de linha mdia, sua utilizao foi associada a uma taxa de BSI de 0.8 por 1.000 dias/cateter (131). No foi associado infeco nenhum fator especfico de risco, incluindo a durao da cateterizao. Os cateteres de linha mdia permaneceram no local 7 dias em mdia, porm, no mximo 49 dias. Embora as constataes de tal estudo sugerem que os cateteres de linha mdia possam ser trocados somente quando houver uma indicao especfica, nenhum estudo prospectivo e randomizado avaliou o benefcio da substituio rotineira como estratgia na preveno de CRBSI associada a cateteres de linha mdia.

CVCs, incluindo PICCs e Cateteres de Hemodilise

A substituio de cateteres em intervalos de tempo programados como forma de reduo de CRBSI no baixou as taxas. Duas experincias avaliaram a estratgia de troca de cateter a cada 7 dias em comparao a uma estratgia de troca de cateteres conforme necessidade (132,133). Um de tais estudos envolveu 112 pacientes cirrgicos em ITU que precisavam de CVCs, cateteres arteriais pulmonares ou cateteres arteriais perifricos (132), ao passo que o outro estudo envolveu somente cateteres de hemodilise subclvios (133). Em ambos os estudos, no foi observada nenhuma diferena em CRBSI em pacientes que se submeteram substituio programada do cateter a cada 7 dias, quando comparados aos pacientes cujos cateteres foram substitudos conforme necessidade. . As trocas programadas de fios-guia de CVCs constituem uma outra estratgia proposta para a preveno de CRBSI. Os resultados de uma meta-anlise de 12 experincias controladas e randomizadas que avaliaram a administrao de CVC fracassaram ao provar qualquer reduo de taxas de CRBSI atravs da substituio rotineira de CVCs por troca do fio-guia em comparao com a substituio do cateter conforme uma base de necessidade (134). Dessa forma, a substituio rotineira de CVCs no necessria para cateteres que estejam funcionando e que no apresentam nenhuma evidncia de complicaes locais ou sistmicas. A substituio do cateter por um fio -guia tornou-se uma tcnica aceita para a substituio de um cateter que esteja com um mau funcionamento ou substituio de um cateter arterial pulmonar por um CVC quando no for mais necessrio um monitoramento invasivo. A insero de cateter sobre um fio-guia associada a um nvel menor de desconforto em uma taxa significativamente menor de complicaes mecnicas do que aqueles inseridos percutaneamente em um novo local (135); alm disso, tal tcnica fornece um meio de preservar o acesso venoso limitado em alguns pacientes. A substituio de cateteres temporrios por um fio -guia, na presena de bacteremia, no constitui uma estratgia aceitvel de substituio, pois a fonte da infeco geralmente a colonizao do trato cutneo do local de insero at a veia (22,135). Contudo, em pacientes selecionados com cateteres de hemodilise tunelizados e bacteremia, a troca do cateter por um fio -guia, em combinao com terapia antibitica pode ser uma alternativa, na qualidade de uma estratgia de salvamento em pacientes com acesso venoso limitado (136 --139).

Cateteres de Hemodilise
A utilizao de cateteres de hemodilise constitui o fator mais comum que contribui para bacteremia em pacientes de dilise (140,141). O risco relativo de bac teremia em pacientes com cateteres de dilise sete vezes o risco para pacientes com fstulas arteriovenosas primrias (142). Apesar do esforo da Fundao Nacional Renal para reduzir o nmero de pacientes de hemodilise mantidos com acesso a cateteres, a utilizao de cateter aumentou de 12,7% em 1995 para 22,2% em 1999 (143). As taxas de bacteremia por 100 meses -paciente foram de 0.2 para fstulas arteriovenosas, 0.5 para enxertos, 5.0 para cateteres com cuff e 8.5 para cateteres sem cuff (CDC, dados no publicados, 1999).

Visando reduzir a taxa de infeco, deve-se evitar os cateteres de hemodilise, a favor de fstulas arteriovenosas e enxertos. Caso o acesso temporrio seja necessrio dilise, prefere-se um cateter com cuff a um cateter sem cuff, mesmo em um contexto de UTI, caso estime que o cateter permanea no -se local por > 3 semanas (11,144).

Cateteres Arteriais Pulmonares

Os cateteres arteriais pulmonares so inseridos por meio de um introdutor de Teflon e permanecem tipicamente no local por 3 dias em mdia. A maioria dos cateteres arteriais pulmonares revestida de heparina, a qual reduz no somente a trombose por cateter, mas igualmente a aderncia microbiana ao cateter (145). Uma meta-anlise indica que taxas padro de CRBSI de cateteres arteriais pulmonares sem heparina so de 5.5 por 1.000 dias/cateter; para cateteres arteriais pulmonares com heparina, tal taxa de 2.6 por 1.000 dias/cateter (11 ). Devido ao fato da maioria dos cateteres arteriais pulmonares ser de heparina, o risco relativo de infeco em tais cateteres se mostra similar quele de CVC (2.6 versus 2.3 por 1.000 dias/cateter) (11). Um estudo prospectivo de 442 cateteres arteriais pulmonares demonstrou um risco maior de CRBSI aps 5 dias (0/442 CRBSI antes de 5 dias versus 5/442 CSBSI aps 5 dias; p < 0.001) ( 146). Um estudo prospectivo de observao de 71 cateteres arteriais pulmonares demonstrou taxas maiores de infeco em cateteres que permaneceram no local por mais de 7 dias (2% antes de 7 dias versus 16% aps 7 dias, p = 0.056) (147 ). No entanto, nenhum estudo indicou que a substituio do cateter nos intervalos programados constitui um mtodo efetivo para a reduo de CRBSI (132,135). Em pacientes que continuam a demandar por monitoramento hemodinmico, os cateteres arteriais pulmonares no precisam ser trocados com uma freqncia maior do que a cada 7 dias. No se pode fazer nenhuma recomendao especfica com relao troca rotineira de cateteres que precisam permanecer no local por >7 dias. Os cateteres arteriais pulmonares so geralmente embalados em uma manga plstica fina, a qual evita a contaminao por toque, quando colocada sobre o cateter. Em um estudo de 166 cateteres, os pacientes que foram aleatoriamente designados a receberem seus cateteres autocontidos dentro de tal manga apresentaram um risco reduzido de CRBSI quando em comparao queles que receberam um cateter arterial pulmonar sem a manga (p = 0.002) (148).

Cateteres Arteriais Perifricos

Os cateteres arteriais perifricos geralmente so inseridos na artria radial ou femoral, permitindo o monitoramento contnuo da presso sangunea e medies de gases sanguneos. A taxa de CRBSI comparvel quela de CVCs temporrios (2.9 versus 2.3 por 1.000 dias/cateter) (11). Um estudo de cateteres arteriais perifricos no demonstrou nenhuma diferena nas taxas de infeco entre cateteres que foram trocados nos perodos programados e os cateteres arteriais que foram trocados conforme necessidade (132). Um estudo de observao de 71 cateteres arteriais revelou q ue 10 infeces locais e quatro CRBSIs ocorreram em pacientes em que os cateteres arteriais perifricos permaneceram no local por >4 dias, em comparao com uma infeco no local e nenhuma CRBSIs em pacientes cujos cateteres permaneceram no local <4 dias (p < 0.05) (147). Por causa de o risco de CRBSI ser provavelmente similar quele de CVCs de curto prazo, pode -se abordar os cateteres arteriais de forma similar. No se pode fazer nenhuma recomendao especfica com relao substituio de cateteres que precisam permanecer no local por >5 dias.

Substituio de Conjuntos de Administrao

O intervalo ideal para a substituio rotineira de conjuntos de administrao IV foi examinado em trs estudos bem controlados. Os dados de cada um de tais estudos revelam que a substituio de conjuntos de administrao, no excedendo a freqncia de 72 horas aps o incio da utilizao, segura e barata (149-151). Dados de um estudo mais recente demonstraram que as taxas de flebite no eram substancialmente diferentes, caso os conjuntos de administrao fossem deixados no local por 96 horas em comparao a 72 horas (128). Quando um fluido que amplia o crescimento microbiano administrado (por exemplo, emulses de lipdeos e produtos sanguneos), indicam -se alteraes mais freqentes dos conjuntos de administrao, pois tais produtos foram identificados como fatores independentes de risco de CRBSI (152--158). Vlvulas de regulagem (utilizadas para a injeo de medicamentos, administrao de infuses IV e coleta de amostras sanguneas) representam uma porta potencial para a entrada de microorganismos em

cateteres de acesso vascular e fluidos IV. A contaminao por vlvulas de regulagem comum, ocorrendo em 45% e 50% na maioria das sries. Porm, difcil provar se tal contaminao um ponto substancial de entrada de CRBSI. Sistemas do tipo "Piggyback" so empregados como alternativa s vlvulas de regulagem. No entanto, tambm apresentam um risco de contaminao do fluido intravascular, caso o dispositivo que entre na membrana de borracha de uma porta de injeo fique exposto ao ar, ou entre em contato direto com fita na estril utilizada para fixar a agulha porta. Sistemas modificados piggyback apresentam o potencial de se evitar contaminao em tais locais (159).

Sistemas de Cateteres Intravasculares sem Agulhas

As tentativas de reduo da incidncia de leses srias e o risco resultante de transmisso de infeces por sangue a trabalhadores da rea de sade levaram ao projeto e lanamento de sistemas de infuso sem agulhas. Quando tais dispositivos so utilizados de acordo com as recomendaes do fabricante, no afetam substancialmente a incidncia de CRBSI (160--167).

Frascos de Medicao Parenteral de Mltiplas Doses

As medicaes parenterais so geralmente administradas em frascos de medicamentos parenterais de mltiplas doses, os quais podem ser utilizados por prolongados perodos para um ou demais pacientes. Embora o risco total de contaminao extrnseca de frascos de mltiplas doses seja provavelmente mnimo (16 8), as conseqncias de contaminao podem resultar em uma infeco que ameace a vida (169,170 ). Frascos de nica utilizao so freqentemente isentos de preservativos e podem apresentar risco de contaminao caso sejam puncionados diversas vezes.

Consideraes Especiais para Infeces Intravasculares Relacionadas a Cateteres em Pacientes Peditricos

A preveno de CRBSI em crianas requer consideraes adicionais, embora somente alguns estudos foram desenvolvidos especificamente em crianas. Os dados peditricos so oriundos, em grande parte, de estudos em recm-nascidos ou UTIs peditricas, assim como tambm pacientes de oncologia peditrica.

Epidemiologia
Assim como em adultos, a maioria de BSIs em crianas associada utilizao de um cateter intravascular. De 1995 at 2000, a taxa mdia agrupada de BSIs associadas a cateteres para todas as UTIs peditricas que relataram dados para o NNIS foi 7.7 por 1.000 dias/cateter (171,172). As taxas de BSI associadas a CVC e cateteres umbilicais para UTIs de recm-nascidos variaram de 11.3 por 1.000 dias/cateter em crianas com peso no nascimento <1.000 g at 4.0 por 1.000 dias/cateter em crianas cujo o peso no nascimento foi >2.500 g (171). As taxas de utilizao de cateteres eram comparveis em UTIs peditricas e para adultos (172,173 ).

Microbiologia
Assim como em adultos, a maioria de CRBSIs em crianas causada por estafilococos coagulasenegativos. Durante 1992 --1999, tais bactrias foram responsveis por 37,7% de BSIs em UTIs peditricas, as quais relataram dados ao NNIS (12). A exposio a lipdeos foi identificada como um fator independente de risco para o desenvolvimento de bacteremia por estafilococos coagulase-negativos em lactentes com peso muito baixo no nascimento (ou seja, aqueles que pesavam <1.000 g) (taxa de probabilidade [OR] = 9.4; 95% CI = 1.2--74.2) (155 ), assim como tambm candidemia na UTI de recm -nascidos (OR = 5.33; 95% CI = 1.23--48.4) (154). As bactrias gram -negativas responderam por 25% de BSIs reportadas em UTIs peditricas (172), ao passo que os enterococos e Candida spp. foram responsveis por 10% e 9%, respectivamente (172 ).

Cateteres Venosos Perifricos

Assim como em adultos, a utilizao de cateteres venosos perifricos em pacientes peditricos pode ser agravada por flebite, extravasamento de infuso e infeco por cateter (174). O local do cateter, a infuso de fluidos nutricionais parenterais com emulses contnuas de lipdeos IV, assim como tambm a durao da permanncia em UTI antes da insero do cateter, elevaram, todos, o risco de flebite para pacientes peditricos. Contudo, contrariamente ao risco em adultos, o risco de flebite em crianas no aumentou com a durao da cateterizao (174,175).

Cateteres Arteriais Perifricos

Em um estudo prospectivo de 340 cateteres arteriais perifricos em crianas, foram identificados os dois seguintes fatores de risco de infeco relacionada a cateteres: 1) utilizao de um sistema arterial que permitia o refluxo de sangue para os tubos de presso e 2) durao da cateterizao (176). Embora tenha sido constatada uma co-relao entre a durao da cateterizao arterial e o risco de colonizao por cateter, o risco permaneceu constante por 2--20 dias em 6,2% (176).

Cateteres Umbilicais
Embora o coto umbilical torne -se muito colonizado bem aps o nascimento, a cateterizao do vaso umbilical freqentemente utilizada para acesso vascular em lactentes recm -nascidos. Os vasos umbilicais podem ser canulizados facilmente, permitindo tanto a coleta de amostras sanguneas quanto medio do status hemodinmico. As incidncias de colonizao e BSI por cateter so similares para cateteres de veia umbilical e cateteres arteriais umbilicais. Em diversos estudos, uma percentagem estimada de 40% --55% dos cateteres arteriais umbilicais foi colonizada, sendo que 5% resultaram em CRBSI; os cateteres de veias umbilicais foram associados colonizao em 22% --59% dos casos (177-179) e com CRBSI em 3%--8% dos casos (178). Embora as taxas de CRBSI sejam similares para cateteres umbilicais na posio alta (ou seja, acima do diafragma), em comparao posio baixa (ou seja, abaixo do diafragma e acima da bifurcao artica), os cateteres inseridos na posio alta produziram uma incidncia menor de complicaes vasculares sem um aumento nas conseqncias adversas (178). Os fatores de risco para infeco diferem para cateteres de veias umbilicais e cateteres arteriais umbilicais. Em um estudo, os recm -nascidos com peso muito baixo no nascimento, os quais tambm receberam antibiticos por >10 dias estiveram sob risco maior de CRBSIs em artrias umbilicais ( 178). Em comparao, aqueles com peso maior no nascimento e que receberam fluidos nutricionais parenterais estiveram sob risco maior de CRBSI em veias umbilicais. A durao da cateterizao no foi um fator independente de risco para a infeco de qualquer tipo de cateter umbilical.

CVCs
Devido disponibilidade limitada de locais vasculares em crianas, deve -se prestar ateno freqncia com que os cateteres so substitudos em tais pacientes. Em um estudo em que as tcnicas de anlise de sobrevivncia foram empregadas para examinar a relao entre a durao da cateterizao venosa central e complicaes em pacientes de UTI peditrica, todos os pacientes estudados (n = 397) permaneceram no infectados por uma mdia de 23,7 dias (180 ). Alm disso, no foi constatada nenhuma relao entre a durao da cateterizao e a probabilidade diria de infeco (r = 0.21; p > 0.1), sugerindo que a substituio rotineira de CVCs provavelmente no reduz a incidncia de infeco relacionada a cateteres (180).

Cuidados com o Local do Cateter

Embora os dados relativos utilizao da esponja impregnada de clorexidina (Biopatch ) em crianas sejam limitados, um estudo controlado e randomizado, envolvendo 705 recm-nascidos, reportou um decrscimo substancial nas pontas de cateteres colonizados em lactentes no grupo Biopatch em comparao ao grupo que recebeu curativos padro (15% versus 24%; RR = 0.6; 95% CI = 0.5--0.9), porm no houve diferena nas taxas de CRBSI ou BSI sem uma fonte. A Biopatch foi associada a dermatite de contato localizada em lactentes cujo peso no nascimento era muito baixo. De 98 recm -nascidos com peso muito baixo no nascimento, 15 (15%) desenvolveram dermatite de contato; quatro (1.5%) dos 237 recm nascidos que pesavam >1.000 g desenvolveram essa reao (p < 0.0001). Os lactentes com idade gestacional <26 semanas, os quais receberam CVCs inseridos quando tinham <8 dias, estiveram sob risco maior de apresentar dermatite de contato localizada, ao passo que nenhum lactente no grupo de controle desenvolveu tal reao local (181).

Indicadores de Performance
Os indicadores de performance para a reduo de CRBSI so 1) implementao de programas educacionais que incluam componentes didticos e interativos para aquelas pessoas que fazem a insero e manuteno de cateteres; 2) utilizao de mximas precaues de barreiras estreis durante a insero do cateter; 3) utilizao de clorexidina para anti-sepsia cutnea e 4) taxas de interrupo de cateter quando o cateter no for mais essencial administrao mdica. O impacto que tais recomendaes tero em instituies individuais dever ser avaliado utilizando-se indicadores especficos de performance.

Recomendaes para a Insero de Cateteres Intravasculares em Adultos e Crianas

Essas recomendaes visam reduzir as complicaes infecciosas associadas utilizao de cateteres intravasculares. As recomendaes devem ser consideradas no contexto da experincia da instituio com infeces relacionadas a cateteres, experincia com outras complicaes adversas relacionadas a cateteres (por exemplo, trombose, hemorragia e pneumotrax) e disponibilidade de pessoal qualificado para a insero de dispositivos intravasculares. As recomendaes so fornecidas para 1) utilizao em geral de cateteres intravasculares; 2) dispositivos especficos e 3) circunstncias especiais (ou seja, utilizao de dispositivos intravasculares em pacientes peditricos e utilizao de CVC para nutrio parenteral e acesso para hemodi lise). Tambm so fornecidas recomendaes relativas freqncia da substituio de cateteres, curativos, conjuntos de administrao e fluidos (Apndice B). Como nas diretrizes anteriores emitidas pelo CDC e HICPAC, cada recomendao acha-se classificad a com base em dados cientficos existentes, anlises tericas, aplicabilidade e impacto econmico. O sistema CDC/HICPAC para a classificao das recomendaes o seguinte: Categoria IA. Fortemente recomendada para a implementao e fortemente corroborada por estudos bem projetados experimentais, clnicos ou epidemiolgicos. Categoria IB. Fortemente recomendada para a implementao e corroborada por alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos, e com forte anlise terica. Categoria IC. Requerida por regulamentos, normas ou padres estaduais ou federais. Categoria II. Sugerida para a implementao e corroborada por estudos sugestivos clnicos ou epidemiolgicos ou uma anlise terica. Assunto no Resolvido. Representa um assunto no resolvido para o qual as evidncias so insuficientes ou que no haja consenso com relao sua eficcia. I. Treinamento e educao para profissionais da rea de sade A. Educar os profissionais da rea de sade com relao s indicaes para o uso de cateteres intravasculares, procedimentos adequados para a insero e manuteno de tais cateteres, e medidas apropriadas para o controle de infeces, visando evitar infeces relacionadas a cateteres intravasculares (39, 43, 45 --47,182--187 ). Categoria IA B. Avaliar periodicamente o conhecimento e o cumprimento de diretrizes para todas as pessoas que inserem e fazem a administrao de cateteres intravasculares (39,43,46,182,188). Categoria IA C . Assegurar nveis apropriados da equipe de enfermagem em UTIs a fim de minimizar a incidncia de CRBSIs (48,189,190). Categoria IB Vigilncia . Monitorar regularmente os locais de cateteres visualmente ou por palpao atravs do curativo intacto, dependendo da situao clnica de pacientes individuais. Caso os pacientes apresentem dor palpa o no local da insero, febres sem fonte bvia ou demais manifestaes que sugiram BSI ou local, o curativo dever ser retirado de forma a permitir total exame do local (1,191 --193 ). Categoria IB A. Encorajar os pacientes a relatar aos seus profissionais de sade quaisquer alteraes no local do cateter ou qualquer desconforto novo que venha a surgir. Categoria II| B. Registrar o operador, data e horrio da insero e retirada do cateter, alm de trocas de curativos de forma padronizada. Categoria II C . No fazer a cultura rotineira das pontas do cateter (8,194,195). Categoria IA Higiene das Mos . Observar os procedimentos adequados para higiene das mos, seja lavando as mesmas com sabo convencional que contenha anti-sptico e gua ou com gels ou espumas sem gua com base em lcool.

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

Observar a higiene das mos antes e aps palpar os locais de insero de cateteres, assim como tambm antes e aps a insero, troca, acesso, reparo ou curativo em um cateter intravascular. A palpao do local de insero no deve ser feita aps aplicao de antisptico, a menos que seja mantida uma tcnica assptica (43,70,196--200). Categoria IA A. A utilizao de luvas no isenta a necessidade de higiene das mos (43,198,199). Categoria IA Tcnica assptica durante a insero do cateter e cuidados . Manter a tcnica assptica para a insero e cuidados dos cateteres intravasculares (22,71,201,202). Categoria IA A. Utilizar luvas limpas ou estreis quando inserir um cateter intravascular, conforme exigido pelo Padro de Patgenos Transmitidos pelo Sangue da Administrao de Sade e Segurana Ocupacionais. Categoria IC. Utilizar luvas limpas em vez de luvas estreis aceitvel para a insero de cat eteres intravasculares perifricos, caso o local de acesso no seja tocado aps a aplicao de anti-spticos cutneos. Deve-se utilizar luvas estreis para a insero de cateteres centrais e arteriais (201,203 ). Categoria IA B. Utilizar luvas limpas ou estreis quando trocar o curativo nos cateteres intravasculares. Categoria IC Insero do Cateter No use rotineiramente procedimentos para diminuio venosa ou arterial como um mtodo para inserir cateteres (204 --206). Categoria IA Cuidados com o local do cateter . Anti-sepsia cutnea 1. Desinfetar a pele limpa com um anti-sptico apropriado antes da insero do cateter e durante as trocas de curativos. Embora seja preferencial uma preparao a base de clorexidina 2%, poder ser utilizada tintura de iodo, um iodforo ou lcool 70% (73,75,207,208). Categoria IA 2. No se pode fazer nenhuma recomendao para a utilizao de clorexidina em lactentes com idade <2 meses. Assunto no resolvido 3. Permitir que o anti -sptico permanea no local de insero e seque por ao do ar antes da insero do cateter. Permitir que a povidona-iodo permanea na pele por pelo menos 2 minutos, ou mais, caso ainda no esteja seca antes da insero (73,75,207,208). Categoria IB 4. No aplicar solventes orgnicos (por exemplo, acetona e ter) na pele antes da insero de cateteres ou durante as trocas de curativos (209 ). Categoria IA Regimes de curativos no local do cateter . Utilizar gaze estril ou curativo estril, transparente e semipermevel, para cobrir o local do cateter (146,210 --212 ). Categoria IA A. Locais de CVC tunelizado que estejam bem cicatrizados podem no requerer curativos. Categoria II B. Caso o paciente seja diafortico, ou caso o local esteja sangrando ou escorrendo, preferese utilizar um curativo de gaze a um curativo transparente e semipermevel (146,210--212). Categoria II C . Substituir o curativo do local do cateter caso o curativo esteja mido, solto ou visivelmente sujo (146,210). Categoria IB D . Trocar os curativos pelo menos semanalmente para pacientes adultos e adolescentes, dependendo das circunstncias do paciente individual (211). Categoria II E. No utilizar pomadas ou cremes antibiticos tpicos no local de insero (exceto quando utilizar cateteres de dilise), devido ao seu potencial de promover infeces fngicas e resistncia antimicrobiana (107,213). Categoria IA (Ver Cateteres Venosos Centrais, incluindo PICCs, Cateteres Arteriais Pulmonares e de Hemodilise em Pacientes Adultos e Peditricos, Seo II.I.) F. No submergir o cateter em gua. Permite-se duchas caso precaues tenham sido tomadas para reduzir a probabilidade da entrada de organismos no cateter (por exemplo, caso o cateter e o dispositivo de conexo estejam protegidos por uma tampa impermevel durante a ducha (214,215). Categoria II Seleo e substituio de cateteres intravasculares . Selecionar o cateter, tcnica e local de insero considerando o menor risco de complicaes (infecciosas e no infecciosas) para o tipo previsto e durao de terapia IV (22,55,59, 216--218). Categoria IA A. Retirar imediatamente qualquer cateter intravascular que no seja mais essencial (219,220). Categoria IA B. No substituir rotineiramente cateteres arteriais ou venosos centrais exclusivamente para fins de reduzir a incidncia de infeco (134,135,221). Categoria IB

IX.

X.

XI.

C . Substituir cateteres venosos perifricos pelo menos a cada 72--96 horas em adultos visando evitar flebite (128). Deixe os cateteres venosos perifricos no local em crianas at que a terapia IV seja concluda, a menos que ocorram complicaes (por exemplo, flebite e infiltrao) (174,175,222,223). Categoria IB D . Quando no for possvel assegurar a adoo de tcnica assptica (ou seja, quando os cateteres so inseridos durante uma emergncia mdica), substitua todos os cateteres to logo seja possvel e aps no mximo 48 horas (22,71,201,202). Categoria II E. Faa uso de julgamento clnico para determinar quando substituir um cateter que possa ser fonte de infeco (por exemplo, no substitua rotineiramente cateteres em pacientes cuja nica indicao de infeco seja febre). No substitua rotineiramente cateteres venosos em pacientes que sejam bactermicos ou fungmicos, caso a fonte de infeco provavelmente no seja o cateter (224). Categoria II F. Substituir qualquer CVC de curto prazo caso seja observada purulncia no local de insero, a qual indique infeco ( 224,225). Categoria IB G. Substitua todos os CVCs caso o paciente esteja hemodinamicamente instvel e haja suspeita de CRBSI (224,225). Categoria II H . No utilize tcnicas de fio-guia para substituir cateteres em pacientes com suspeita de infeco relacionada a cateteres (134,135). Categoria IB Substituio de conjuntos de administrao*, sistemas sem agulha e fludos parenterais . Conjuntos de administrao 1. Substituir os conjuntos de administrao, incluindo conjuntos secundrios e dispositivos adicionais, em uma freqncia mxima de intervalos de 72 horas, a menos que a infeco relacionada a cateteres seja documentada ou haja suspeita da mesma (23,149 --151 ). Categoria IA 2. Substituir tubos utilizados para administrar sangue, produtos sanguneos ou emulses de lipdeos (aqueles combinados com aminocidos e glicose em uma mistura 3 em 1 ou administrados separadamente) dentro de 24 horas a partir do incio da infuso (158,226-229 ). Categoria IB. Caso a soluo contenha somente dextrose e aminocidos, o conjunto de administrao no precisa ser substitudo com uma freqncia maior do que a cada 72 horas (226). Categoria II 3. Substituir os tubos utilizados para administrar infuses de propofol a cada 6 ou 12 horas, dependendo de sua utilizao, conforme recomendao do fabricante (230). Categoria IA A. Dispositivos intravasculares sem agulha 1. Trocar os componentes sem agulhas pelo menos com a mesma freqncia que o conjunto de administrao (160--162, 164--167). Categoria II 2. Trocar as tampas no mximo a cada 72 horas ou de acordo com as recomendaes dos fabricantes (160,162,165,166). Categoria II 3. Assegurar que todos os componentes do sistema sejam compatveis a fim de minimizar vazam entos e rupturas no sistema (163). Categoria II 4. Minimizar risco de contaminao enxugando a porta de acesso com um anti -sptico apropriado, e acessando a porta somente com dispositivos estreis (162,163,165 ). Categoria IB B. Fluidos parenterais 1. Completar a infuso de solues que contenham lipdeos (por exemplo, solues 3 em 1) dentro de 24 horas da suspenso da soluo (156 --158,226,229 ). Categoria IB 2. Completar a infuso somente de emulses de lipdeos dentro de 12 horas da suspenso da emulso. Caso consideraes relativas ao volume requeiram mais tempo, a infuso dever ser concluda dentro de 24 horas (156 --158 ). Categoria IB 3. Completar as infuses de sangue ou demais produtos sanguneos dentro de 4 horas da suspenso de sangue ( 231--234). Categoria II 4. No se pode fazer nenhuma recomendao para o tempo de suspenso de outros fludos parenterais .Assunto no resolvido Portas de injeo IV . Limpar as portas de injeo com lcool 70% ou um iodforo antes de acessar o sistema (164,235,236). Categoria IA A. Tampar todas as vlvulas de regulagem quando no estiverem em uso (235). Categoria IB Preparao e controle de qualidade de misturas IV . Misturar todos os fluidos parenterais rotineiros na farmcia em um capuz de fluxo laminar utilizando tcnica assptica (237,238). Categoria IB

XII. XIII.

XIV.

A. No utilizar qualquer recipiente de fluido parenteral que possua visvel turbidez, vazamentos, rachaduras ou matria particulada ou caso a data de vencimento do fabricante esteja vencida (237). Categoria IB B. Utilizar frascos de nica dose para aditivos parenterais ou medicamentos sempre que possvel (237,239). Categoria II C . No combinar o contedo de sobras de frascos de uso nico para utilizao posterior (237,239). Categoria IA D . Caso sejam utilizados frascos de mltiplas doses: 1. Refrigerar os frascos de mltiplas doses aps serem abertos, caso sejam recomendados pelo fabricante. Categoria II 2. Limpar o diafragma de acesso dos frascos de mltiplas doses com lcool 70% antes de inserir um dispositivo no frasco (236). Categoria IA 3. Utilizar dispos itivo estril para acessar um frasco de mltiplas doses, evitando a contaminao por toque do dispositivo antes de penetrar no diafragma de acesso (235,240). Categoria IA 4. Descartar frascos de mltiplas doses caso sua esterilidade esteja comprometida (235,24 0). Categoria IA Filtros em linha No utilizar filtros rotineiramente para fins de controle de infeco (80,241). Categoria IA Pessoal de terapia IV Designar pessoal treinado para a insero e manuteno de cateteres intravasculares (46,47,210,242). Cat egoria IA Antimicrobianos profilticos No administrar rotineiramente profilaxia antimicrobiana sistmica ou intranasal antes da insero, ou durante a utilizao de um cateter intravascular, visando evitar a colonizao por cateter ou BSI (97,98,108,243). Categoria IA

Cateteres Venosos Perifricos, Incluindo Cateteres de Linha Mdia em Pacientes Adultos e Peditricos
I. Seleo do cateter perifrico A. Selecionar cateteres com base na finalidade pretendida e durao de uso, complicaes conhecidas (por exemplo, flebite e infiltrao), e experincia individual dos operadores com relao aos cateteres (67,68,244). Categoria IB B. Evitar a utilizao de agulhas de ao para a administrao de fluidos e medicamentos que possam causar necrose do tecido caso ocorra extravasamento (67,68). Categoria IA C . Utilizar um cateter de linha mdia ou PICC quando a durao da terapia IV provavelmente exceder 6 dias (244). Categoria IB Seleo do local de insero de cateteres perifricos . Em adultos, utilizar um local de extremidade superior em vez de um local de extremidade inferior para a insero do cateter. Trocar o cateter inserido em um local de extremidade inferior para um local de extremidade superior assim que possvel (67,245). Categoria IA A. Em pacientes peditricos, a mo, o dorso do p ou o couro cabeludo podem ser utilizados como um local para a insero de cateteres. Categoria II B. Substituio do cateter 1. Avaliar o local de insero do cateter diariamente, por meio de palpao atravs do curativo, com vistas a reconhecer a s ensibilidade ao toque e por inspeo, caso seja utilizado um curativo transparente. Gaze e curativos opacos no devem ser retirados caso o paciente no apresente sinais clnicos de infeco. Caso o paciente apresente sensibilidade local ou demais sinais de possvel CRBSI, o curativo opaco deve ser retirado, devendo tambm se inspecionar o local visualmente. Categoria II 2. Retirar cateteres venosos perifricos caso o paciente desenvolva sinais de flebite (por exemplo, quentura, sensibilidade palpao, eritema e cordo venoso palpvel), infeco ou cateter defeituoso (6 6). Categoria IB 3. Em adultos, substituir cateteres venosos perifricos curtos pelo menos 72--96 horas para reduzir o risco de flebite. Caso os locais de acesso venoso sejam limitados e no haja e vidncia de flebite ou infeco, os cateteres venosos perifricos podero ser deixados no local por perodos mais longos, embora o paciente e os locais de insero devam ser monitorados de perto ( 66,128,246 ). Categoria IB 4. No substituir rotineiramente cateteres de linha mdia para reduzir o risco de infeco (131 ). Categoria IB

II.

III.

Em pacientes peditricos, deixar os cateteres venosos perifricos no local at que a terapia IV seja concluda, a menos que ocorra complicao (por exemplo, flebite e infiltrao) (1 74,175,222,223). Categoria IB Cuidados com cateteres e os locais dos mesmos No aplique rotineiramente creme ou pomada anti -sptica ou antimicrobiana tpica profiltica no local de insero de cateteres venosos perifricos (107,213 ). Categoria IA

5.

Cateteres Venosos Centrais, Incluindo PICCs, Cateteres Arteriais Pulmonares e de Hemodilise em Pacientes Peditricos e Adultos
I. Vigilncia A. Executar a vigilncia em UTIs e demais populaes de pacientes a fim de determinar as taxas de CRBSI, monitorar tendncia em tais taxas, assim como tambm auxiliar na identificao de laos em prticas de controle de infeces (3,12,16,247--250). Categoria IA B. Registrar os dados de UTI conforme o nmero de BSIs associadas a cateteres por 1.000 dias/cateter tanto para adultos quanto para crianas, estratificando as categorias de peso no nascimento para UTIs de recm-nascidos, visando facilitar comparaes com dados nacionais em comparao a populaes de pacientes e contextos de tratamento de sade (3,12,16,247--250). Categoria IB C . Investigar os eventos que conduziram a inesperados resultados fatais ou que representassem ameaa vida. Isso inclui qualquer variao de processo para o qual provavelmente haveria uma recada na qualidade de um resultado adverso (13 ). Categoria IC Princpios Gerais . Utilizar um CVC com um nmero mnimo de portas ou lmens essenciais para a administrao do paciente (251--254). Categoria IB A. Utilizar um CVC antimicrobiano ou impregnado de anti-sptico em adultos cujo cateter dever permanecer no local >5 dias se, aps implementar uma ampla estratgia para a reduo das taxas de CRBSI, a taxa de CRBSI permanecer acima do objetivo estabelecido pela instituio individual com base em taxas de referncia (Quadro 2) e fatores locais. A ampla estratgia dever incluir os seguintes trs componentes: educar as pessoas que inserem e mantm cateteres, utilizar mximas precaues de barreira estreis e uma preparao de clorexidina 2% para anti-sepsia cutnea durante a insero do CVC (84-86,90,91,255). Categoria IB B. No se pode fazer nenhuma recomendao para a utilizao de cateteres impregnados em crianas. Assunto no resolvido C . Designar pessoal que tenha sido treinado e demonstrar competncia na insero de cateteres para supervisionar trainees que realizem inseres de cateteres (39,43,46,182,187,188). Categoria IA D . Usar totalmente dispositivos de acesso implantveis para pacientes que requeiram acesso vascular intermitente em longo prazo. Para pacientes que requeiram acesso freqente ou contnuo, prefere-se um PICC ou CVC tunelizado ( 256,257). Categoria II E. Utilizar um CVC com cuff para dilise caso haja previso de que o perodo de acesso temporrio ser prolongado (por exemplo, >3 semanas) (144,258). Categoria IB F. Utilizar uma fstula ou enxerto em vez de um CVC para o acesso permanente de dilise (142). Categoria IB G. No utilizar cateteres de hemodilise para a retirada de sangue ou aplicaes, outras seno hemodilise, excetuando durante a dilise ou em circunstncias de emergncia. Categoria II H . Utilizar pomada anti-sptica povidona-iodo no local de sada do cateter de hemodilise aps a insero do mesmo, e no final de cada seo de dilise somente se a pomada no interagir com o material do cateter de hemodilise, conforme recomendao do fabricante (103,114,144). Categoria II Seleo do local de insero do cateter . Considerar o risco e benefcios da insero de um dispositivo em um local recomendado para a reduo de complicaes infecciosas em comparao com o risco de complicaes mecnicas (por exemplo, pneumotrax, puno arterial subclvia, lacerao de veias subclvias, estenose de veias subclvias, hemotrax, trombose, em bolia area e m insero do cateter) (22,55,59,218). Categoria IA

II.

III.

IV.

V.

VI.

A. Utilizar um local subclvio (em vez de um local jugular ou femoral) em pacientes adultos visando minimizar o risco de infeco para a colocao de CVC no tunelizado (22,55,59,60). Categoria IA B. No se pode fazer nenhuma recomendao para o local de insero preferencial para minimizar o risco de infeco para CVC no tunelizado (6 1--63 ). Caso no resolvido C . Inserir os cateteres utilizados para hemodilise e frese em uma veia jugular ou femor al, em vez de uma veia subclvia, visando evitar estenose venosa, caso seja necessrio o acesso ao cateter (259--263). Categoria IA Mximas precaues de barreiras estreis durante a insero de cateteres . Empregar tcnica assptica, incluindo a utilizao de um gorro, mscara, roupo estril, luvas estreis e um grande lenol estril, para a insero de CVCs (incluindo PICCS) ou troca do fio-guia (22,71). Categoria IA A. Utilizar uma manga estril para proteger cateteres arteriais pulmonares durante a insero (148). Categoria IB Troca de Cateteres . No troque rotineiramente os CVCs, PICCs, cateteres de hemodilise ou cateteres arteriais pulmonares para evitar infeces relacionadas a cateteres (132,134,135). Categoria IB A. No retire os CVCs ou PICCs se houver somente febre. Empregue julgamento clnico com relao adequao da retirada do cateter caso haja evidncia de infeco em outros lugares ou caso haja suspeita de uma causa no infecciosa de febre (224,264). Categoria II B. Troca do fio-guia 1. No faa trocas rotineiras do fio-guia para cateteres sem tneis para evitar infeco (135,265). Categoria IB 2. Faa a troca do fio -guia para substituir cateteres defeituosos sem tneis caso no haja nenhuma evidncia de infeco (135,265). Categoria IB 3. Quando for realizada a troca do fio -guia, utilize um novo conjunto de luvas estreis antes de manipular um novo cateter, (22,71). Categoria II Cuidados com cateteres e os locais dos mesmos . Medidas gerais Designar uma porta exclusivamente para a hiper-alimentao caso um cat ter de mltiplos e lmens seja utilizado para administrar a nutrio parenteral (266). Categoria II A. Solues de bloqueio antibitico No use rotineiramente solues de bloqueio antibitico para evitar a CRBSI. Use soluo de bloqueio antibitico profiltica somente em circunstancias especiais (por exemplo, ao tratar um paciente com um cateter ou porta tunelizada ou com um cuff em longo prazo, paciente que apresente um histrico de mltiplas CRBSIs, apesar da mxima adoo ideal a tcnicas asspticas) ( 115,116,267,268). Categoria II B. Regimes de curativos no local do cateter 1. Substituir o curativo no local do cateter quando estiver mido, solto ou sujo, ou quando for necessria inspeo no local (65,146,211). Categoria IA 2. Substituir os curativos utilizados em locais de CVC de curto prazo a cada 2 dias por curativos de gaze, e pelo menos a cada 7 dias para curativos transparentes, exceto em pacientes peditricos em que o risco de deslocamento do cateter exceda o benefcio de se trocar o curativo (211). Categoria IB 3. Substituir curativos utilizados em locais de CVC implantados ou tunelizados, no mximo uma vez por semana, at que o local da insero tenha cicatrizado (211). Categoria IB 4. No se pode fazer nenhuma recomendao com relao necessidade de qualquer curativo em locais de sada bem cicatrizados de CVCs tunelizados e com cuff em longo prazo. Assunto no resolvido C . No se pode fazer nenhuma recomendao para a utilizao de curativos de esponja de clorexidina visando reduzir a incidncia de Assunto no resolvido D . No utilizar curativos de esponja de clorexidina em recm -nascidos que tenham idade <7 dias, ou de idade gestacional <26 semanas (181 ). Categoria II E. No se pode fazer nenhuma recomendao quanto utilizao de dispositivos para fixao sem sutura. Assunto no resolvido F. Assegurar que os cuidados com o local do cateter sejam compatveis com o material do mesmo (109,110). Categoria IB G. Utilizar manga estril para todos os cateteres arteriais pulmonares (148). Categoria IB

Recomendaes Adicionais para Cateteres Arteriais Perifricos e Dispositivos de Monitoramento de Presso para Pacientes Adultos e Peditricos

I.

II.

III.

Seleo do sistema de monitoramento de presso Utilizar montagens de transdutores descartveis, em vez de reutilizveis, sempre que possvel (269-273). Categoria IB Substituio do cateter e sistema de monitoramento de presso A. No substituir rotineiramente cateteres arteriais perifricos para evitar infeces relacionadas a cateteres (132,147, 221,274 ). Categoria II B. Substituir transdutores reutilizveis ou descartveis em intervalos de 96 horas. Substituir outros componentes do sistema (incluindo tubos, dispositivos de lavagem por jato contnuo e soluo de lavagem por jato) no momento em que o transdutor for substitudo (22,270). Categoria IB Cuidados com sistemas de monitoramento de presso . Medidas gerais 1. Manter todos os componentes do sistema de monitoramento de presso estreis (incluindo dispositivos de calibrao e soluo de lavagem por jato) (269,275--277). Categoria IA 2. Minimizar o nmero de manipulaes e entradas no sistema de monitoramento de presso. Utilizar sistema de lavagem fechada (ou seja, lavagem por jato contnuo), em vez de um sistema aberto (ou seja, um requeira seringa e vlvula de regulagem), a fim de manter a desobstruo dos cateteres de monitoramento de presso (272,278). Categoria II 3. Quando o sistema de monitoramento de presso for acessado por meio de um diafragma em vez de uma vlvula de regulagem, enxugue o diafragma com um antisptico apropriado antes de acessar o sistema (272 ). Categoria IA 4. No administre solues que contenham dextrose ou fluidos de nutrio parenterais atravs do circuito de monitoramento de presso (272,279,280). Categoria IA A. Esterilizao ou desinfeco dos sistemas de monitoramento de presso 1. Utilizar transdutores descartveis (272,279--282). Categoria IB 2. Esterilizar os transdutores reutilizveis de acordo com as instrues do fabricante, caso no seja possvel a utilizao de transdutores descartveis (272,279--282). Categoria IA

Recomendaes para Cateteres Umbilicais

I. Troca de cateteres A. Retirar e no substituir cateteres arteriais umbilicais caso haja qualquer sinal de CRBSI, insuficincia vascular ou trombose (283). Categoria II B. Retirar e no substituir cateteres venosos umbilicais caso haja qualquer sinal de CRBSI ou trombose (283). Categoria II C . No se pode fazer nenhuma recomendao para o tratamento por meio de cateter venoso umbilical que apresente a suspeita de estar infectado. Assunto no resolvido D . Substituir cateteres venosos umbilicais somente se o cateter for defeituoso. Categoria II Cuidados com o local do cateter . Limpar o local de insero umbilical com anti-sptico antes da insero do cateter. Evite tintura de iodo devido ao seu efeito potencial na tireide de recm -nascidos. Poder o ser utilizados outros produtos que contenham iodo (por exemplo, povidona-iodo) (75,177,178,284,285). Categoria IB A. No utilizar cremes ou pomadas antibiticas tpicas em locais de insero de cateteres umbilicais devido ao potencial de promover infeces fngicas e resistncia antimicrobiana (107,213). Categoria IA B. Acrescentar baixas doses de heparina (0.25--1.0 F/ml) ao fluido administrado por meio de cateteres arteriais umbilicais (286--288). Categoria IB C . Retirar os cateteres umbilicais to logo seja possvel, quando no houver mais necessidade ou quando for observado qualquer sinal de insuficincia vascular nas extremidades inferiores. O ideal que os cateteres arteriais umbilicais no sejam deixados no local >5 dias (283,289). Categoria II D . Os cateteres venosos umbilicais devem ser retirados to logo seja possvel, quando no houver mais necessidade, porm podero ser utilizados at 14 dias caso haja administrao assptica (290,291). Categoria II

II.

* Os conjuntos de administrao incluem a rea da ponta do tubo que entra no recipiente de fluido at o hub do dispositivo de acesso vascular. No entanto, pode -se conectar um tubo de curta extenso ao cateter,

podendo ser considerado uma parte do cateter, visando facilitar a tcnica assptica, quando realizar a troca dos conjuntos de administrao.

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Tipo de cateter Cateteres venosos perifricos (curto) Local de entrada Geralmente inseridos em veias do antebrao ou mo Comprimento Comentrios

< 3 polegadas; raramente Flebite com uso prolongado; associados com infeco raramente associados no fluxo sanguneo infeco no fluxo sanguneo Baixo risco de infeco; raramente associados a infeco no fluxo sanguneo

Cateteres arteriais perifricos

Geralmente inseridos em < 3 polegadas; artrias radiais: podem ser associados infeco no inseridos em artrias fluxo sanguneo femorais, axilares, braquiais, tibiais posteriores Inseridos via fossa antecubital em veias proximais baslicas ou ceflicas; no entram em veias centrais, cateteres perifricos Inseridos percutaneamente em veias centrais (subclvias, jugulares internas ou femorais) Inserido por meio de um introdutor de Teflon em uma veia central (subclvia, jugular interna ou femoral) ? 3 a 8 polegadas

Cateteres de linha mdia

Reaes anafilactides foram relatadas com cateteres feitos de hidrogel elastomricos; taxas menores de flebite do que cateteres perifricos curtos Responsveis pela maioria das CRBSIs Geralmente com revestimento de heparina; taxas de infeco no fluxo sanguneo similares s dos CVCs; local subclvio preferencial para reduzir risco de infeco Taxa menor de infeco do que CVCs no tunelizados

Cateteres venosos centrais no tunelizados Cateteres arteriais pulmonares

? 8 cm dependendo do tamanho do paciente ? 30 cm dependendo do tamanho do paciente

Cateteres venosos centrais inseridos perifericamente (PICC) Cateteres venosos centrais tunelizados

Inseridos em veias baslicas, ceflicas ou braquiais e entram na veia cava superior Implantados nas veias subclvias, jugulares internas ou femorais

? 20 cm dependendo do tamanho do paciente

? 8 cm dependendo do tamanho do paciente

O cuff inibe a migrao de organismos para dentro do trato do cateter; taxa menor de infeco do que CVC no tunelizado O mais baixo risco de CRBSI; melhor auto-imagem do paciente; sem necessidade de cuidados com o local do cateter; cirurgia necessria para a

Totalmente implantvel

Tunelizado abaixo da pele e ? 8 cm dependendo do possui porta subcutnea tamanho do paciente acessada por uma agulha; implantados na veia subclvia ou jugular interna

retirada do cateter Cateteres umbilicais Inseridos na veia umbilical ou na artria umbilical ? 6 cm dependendo do tamanho do paciente Risco de CRBSI similar a cateteres inseridos em veia umbilical versus artria

Retornar ao topo Quadro 2

QUADRO 2. Meios agrupados da distribuio de taxas de infeco no fluxo sanguneo associada a cateteres venosos centrais em hospitais que se reportaram ao Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais, Janeiro de 1992-Junho de 2001 (Emitido em Agosto de 2001) Mdia Tipos de unidade de N Dias/cateter agrupada/1.000 tratamento intensivo dias/cateter Coronria Cardiotorcica Mdica Mdica/cirrgica Educao Todas as outras Neurocirrgica Enfermagem alto risco (H RN) <1.000 g 1.001-1.500 g 1.501-2.500 g >2.500 g Peditrica Cirrgica Trauma Bum Respiratria Retornar ao topo Quadro 3 QUADRO 3. Patgenos mais comuns isolados de infeces hospitalares no fluxo sanguneo 1986-1989 1992-1999 Patgeno (%) (%) Estafilococos Coagulasenegativos Estafilococo aureus Enterococo Rods gram -negativo Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp. 27 16 8 19 6 5 4 4 8 37 13 13 14 2 5 4 3 8 102 64 135 123 160 47 138 136 132 133 74 153 25 18 7 252.325 419.674 671.632 579.704 863.757 123.780 438.261 213.351 163.697 231.573 291.831 900.948 116.709 43.196 21.265 4.5 2.9 5.9 5.3 3.8 4.7 11.3 6.9 4.0 3.8 7.6 5.3 7.9 9.7 3.4

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