Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

Cuidados de emergncia no paciente com insuficincia respiratria aguda

Lesley King, MVB, Dipl.
ACVECC, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM (CA)
Escola de Medicina Veterinria de Filadlfia, Universidade da Pensilvnia, Filadlfia, EUA A Dr. a Lesley King licenciou-se em 1986 na Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade de Dublin, Irlanda. Aps trabalhar durante um ano como Cirurgi residente em Dublin, transitou para a Escola de Medicina Veterinria da Universidade da Pensilvnia, onde completou a residncia em Medicina Interna de Pequenos Animais em 1989. A Dr. a King permaneceu nos quadros da Unidade de Cuidados Intensivos da Universidade da Pensilvnia e actualmente docente do Departamento de Cuidados Crticos e Directora da Unidade de Cuidados Intensivos. Os seus interesses na rea da investigao incluem todos os aspectos da medicina de cuidados intensivos em pequenos animais, com especial nfase na medicina pulmonar e na previso de resultados em pacientes de pequeno porte em estado crtico.

Dana Clarke, VMD

Escola de Medicina Veterinria de Filadlfia, Universidade da Pensilvnia, Filadlfia, EUA Dana Clarke frequentou a Escola de Medicina Veterinria da Universidade da Pensilvnia, obtendo a licenciatura em 2006. Completou um internato rotativo de um ano na Universidade do Estado de Michigan, regressando Universidade da Pensilvnia em 2007 para iniciar uma residncia de trs anos em Cuidados Crticos e de Emergncia. Pretende completar a residncia no corrente ano e gostaria de continuar a trabalhar numa unidade universitria de cuidados intensivos. Os interesses clnicos e de investigao da Dr.a Clarke incluem a doena respiratria, a ventilao mecnica, os cuidados ps-operatrio de pacientes crticos e a microcirculao.

Introduo, avaliao inicial e estabilizao

Em pequenos animais, a insuficincia respiratria constitui uma emergncia real, que requer a rpida estabilizao do paciente, reconhecimento e tratamento imediato do problema subjacente, estabelecimento do diagnstico e das opes teraputicas, assim como o estabelecimento do prognstico. Os primeiros passos na abordagem ao paciente dispneico incluem o reconhecimento do comprometimento do sistema respiratrio, a realizao do exame fsico, a administrao de oxigenoterapia e a obteno, junto do dono, de um historial breve mas especfico.

PONTOS-CHAVE
A insuficincia respiratria um motivo comum da apresentao de pequenos animais consulta, especialmente em consultas de urgncia. Reconhecer padres respiratrios comuns assim como problemas geralmente relacionados com a raa e com a idade pode ajudar a reduzir a lista de diagnsticos diferenciais. O tratamento de emergncia facilitado pela identificao da localizao anatmica do problema. A suplementao com oxignio e o esforo para minimizar a manipulao e o stress so imperativos nestes pacientes. As radiografias torcicas, a oximetria de pulso e a gasometria so os testes de diagnstico de emergncia utilizados com maior frequncia na doena respiratria. Os clnicos de cuidados de emergncia devem estar familiarizados com intervenes como a intubao endotraqueal, a puno pleural e a colocao de sondas de toracostomia.

Exame fsico
Os animais com insuficincia respiratria devem ser manipulados com cuidado para minimizar o stress e a agitao. O exame fsico inicial pode limitar-se observao das mucosas, avaliao do tempo de repleco capilar e auscultao torcica. Habitualmente, o clnico constata um aumento da frequncia respiratria e/ou esforo, excurses torcicas fracas, sons respira-

36 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

trios excessivos, extenso da cabea e pescoo, dilatao das narinas, respirao oral, abduo do cotovelo e incapacidade de se deitar ou de estar confortvel. Os pacientes em risco de paragem respiratria evidenciam movimentos limitados da parede torcica e um padro respiratrio paradoxal devido exausto dos msculos respiratrios (1-4). No decurso do exame fsico, indispensvel verificar a desobstruo das vias areas determinando, assim, se ocorre movimentao do ar durante o ciclo respiratrio. Deve forar-se a abertura da boca do animal sem lhe criar stress. Se existir obstruo total das vias areas, aconselham-se os seguintes passos: rpida sedao e intubao e, eventualmente, ventilao por presso positiva. A cianose no constitui um indicador fivel de hipoxemia, uma vez que s se verifica quando a presso parcial do oxignio no sangue arterial (PaO2) for menor que 50mmHg, e no detectvel em pacientes com anemia grave ou em hipoperfuso. Por esse motivo, a presena de mucosas rosadas no deve ser considerada um indicador de boa oxigenao (1,4). Um breve perodo de auscultao torcica deve, nesta altura, incluir auscultao cardaca para detectar arritmias ou sopros, auscultao dos pulmes com particular ateno s reas de inactividade ou sons anmalos, como crepitao ou pieira, e auscultao da traqueia cervical para pesquisa de sons elevados que indiquem uma possvel obstruo das vias areas. Muitos pacientes dispneicos, nomeadamente felinos, no toleram a manipulao. Por esse motivo, a suplementao de oxignio, independentemente da causa da insuficincia respiratria, imperativa para todos os animais com um compromisso respiratrio. Se possvel, tambm deve ser colocado um cateter intravenoso perifrico para garantir o acesso vascular.

Mtodos de suplementao de oxignio

Os mtodos de oxigenoterapia de suporte incluem fluxo contnuo, mscara, tendas, cateteres nasais de oxignio, jaula de oxigenao e ventilao por presso positiva (3-7). A administrao de oxignio por fluxo contnuo consiste no fornecimento de O2 atravs de um tubo colocado em frente da face do paciente. Pouco dispendioso e simples, requer uma ligeira conteno do animal e algum para segurar o dispositivo direccionado boca e nariz do paciente. sobretudo til para oxigenoterapia de curta

durao durante a avaliao do animal e outros procedimentos breves, como radiografias e colocao de cateteres (4-7), mas pode revelar-se insuficiente em pacientes com respirao ofegante ou em movimento. O caudal deve situar-se entre 100-200ml/kg/min, uma vez que fluxos elevados no so, geralmente, bem tolerados e, comparativamente, so menos eficientes. A eficcia da oxigenoterapia por fluxo contnuo pode ser aumentada atravs da utilizao de uma mscara de oxignio: um cone de plstico conectado ao tubo de oxignio. Com caudais semelhantes aos acima referidos, esta tcnica permite percentagens superiores de inalao de oxignio (especialmente com uma mscara adequada e com o paciente deitado). Em alguns pacientes necessrio recorrer conteno para manter a mscara no lugar. Muitos animais mostram-se receosos e agitados oferecendo resistncia colocao do dispositivo na face. Pode ser confeccionada uma tenda de oxignio a partir de um colar isabelino parcialmente coberto com pelcula aderente. Insere-se um tubo de oxignio no colar, tendo sido a pelcula de plstico previamente perfurada para permitir a sada da humidade e dos gases expirados. Tambm existem tendas disponveis no mercado dotadas de um colar ajustvel e de orifcios para libertao dos gases emitidos. As tendas so geralmente bem toleradas, proporcionam percentagens elevadas de oxignio inspirado e permitem realizar procedimentos e monitorizar o paciente, sem interrupo do fornecimento de oxignio. No entanto, no existe qualquer controlo sobre a quantidade de oxignio inalado e alguns pacientes, sobretudo os que apresentem respirao ofegante, podem aquecer excessivamente. Deve ser aplicada humidificao em oxigenoterapia de longa durao (3-6). Os cateteres nasais proporcionam percentagens elevadas de oxignio inspirado atravs da colocao de um cateter permanente (consulte a Tabela 1) ou de cnulas nasais para uso humano (menos invasivas e bastante eficientes em pacientes tranquilos ou deitados Figura 1), com caudais de 0,5-3l/min. Esta tcnica til em pacientes agitados ou com respirao ofegante, demasiado grandes ou intolerantes a uma jaula de oxigenao, e mais eficaz do que outros mtodos. Permite a monitorizao do paciente e a realizao de procedimentos adicionais sem interrupo da oxigenoterapia. No entanto, devido ao tempo necessrio para a colocao do cateter, habitualmente reserva-se este mtodo para tratamentos de longa durao (e no para a estabilizao inicial). A humidificao tambm deve ser aplicada nesta situao (3,4,6,7). As jaulas de oxigenao so extremamente teis, uma vez que asseguram o fornecimento de concen-

Vol 20 No 2 / / 2010 / / Veterinary Focus / / 37

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

Recolha do historial
Aps a estabilizao do paciente com o suplemento de oxignio, pode proceder-se obteno de um primeiro historial junto do dono. As informaes mais relevantes incluem: durao e natureza dos sinais respiratrios, presena de tosse, nuseas ou intolerncia ao exerccio, eventual ingesto de toxinas ou de um corpo estranho, alteraes vocais, historial de doena cardaca ou pulmonar, utilizao de frmacos preventivos para a dirofilariose e presena de doena sistmica concomitante, como vmitos, anorexia e doenas endcrinas. Tambm deve ser obtida a listagem da medicao actual. Logo que o exame fsico permita determinar a origem anatmica da dificuldade respiratria e o animal se encontre estabilizado, poder obter-se um historial mais completo, de modo a apresentar um diagnstico definitivo e a debater o plano teraputico com os donos.

Dana Clarke

Figura 1.
Utilizao de cateteres nasais de oxignio, destinadas a uso humano, num co com doena respiratria.

traes rigorosas e (se indicado) elevadas de oxignio humidificado, permitindo em simultneo a observao do paciente sem imobilizao. No entanto, so dispositivos dispendiosos e comportam um certo grau de ineficincia, tendo em conta que a concentrao de oxignio diminui rapidamente se a porta da jaula for aberta. Se no for possvel aliviar a insuficincia respiratria grave atravs de outras tcnicas, a intubao e a ventilao por presso positiva constituem a melhor forma de controlar as vias areas, fornecer oxignio ou presso expiratria final positiva, diminuir a ansiedade e o desconforto do paciente. Esta tcnica requer sedao forte ou anestesia ligeira, monitorizao intensiva constante, equipamento especializado e formao por parte do clnico (4-7). Independentemente do mtodo de oxigenoterapia escolhido, importante ter presente que, idealmente, so de evitar longos perodos (> 24 horas) de concentraes elevadas de oxignio (> 60%) para reduzir o risco de toxicidade devido formao de radicais livres (4,6,7).

Localizao da perturbao respiratria, diagnstico e teraputica

Poder conduzir-se um exame fsico mais completo para determinar a origem da insuficincia respiratria. Com base neste exame, as causas da insuficincia respiratria podem ser atribudas a uma de quatro categorias: obstruo das vias areas, doena do parnquima pulmonar, doena da cavidade pleural, anomalias na parede torcica e look-alikes. A identificao da localizao do problema, o conhecimento do historial e os sinais clnicos, permitem elaborar uma lista de potenciais diagnsticos diferenciais e determinar as opes teraputicas imediatas.

Obstruo das vias areas

Estes pacientes podem apresentar estridor ou estertor inspiratrio e/ou expiratrio, extenso da cabea e

Tabela 1. Colocao de cateter nasal de oxignio.

A colocao de cateteres permanentes para administrao nasal de oxignio requer a prvia inoculao de lidocana numa ou em ambas as narinas. Selecciona-se o cateter adequado, medindo-o at ao canto medial do olho e marcando a profundidade necessria antes da implantao. Enquanto um assistente imobiliza a cabea do animal, o cateter cuidadosa mas rapidamente introduzido na cavidade nasal, uma vez que a sensao inicial de passagem pela zona rostral do meato ventral muito desconfortvel para o paciente. Depois de inserido at marca, o cateter deve ser fixado com cola tecidular ou com sutura adesiva tipo borboleta ou com sutura chinesa modificada com padro finger-trap. A poro remanescente do tubo fixada no topo da cabea do paciente para evitar a irritao das orelhas ou os bigodes. A maioria dos pacientes requer a colocao de um colar isabelino para impedir que se cocem ou retirem o cateter.

38 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

CUIDADOS DE EMERGNCIA NO PACIENTE COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

c Figura 2.

Principais locais de colocao da sonda utilizada na oximetria de pulso (a: lngua, b: lbio, c: pavilho auricular) e um exemplo fidedigno de uma onda de oximetria de pulso (d). Uma onda de formato uniforme, coincidente com a taxa cardaca do paciente, deve estar presente de forma a garantir a fiabilidade da leitura da oximetria de pulso. Movimentos excessivos por parte do paciente, mau contacto do dispositivo devido pelagem e pigmentao podem interferir na obteno de um valor fivel.

pescoo, intolerncia ao calor e ao exerccio, inspirao prolongada, cianose, tosse psicognica ou seca, dificuldade respiratria, nsia de vmito e colapso. Os ces podem estar hipertrmicos enquanto os gatos podem apresentar respirao oral intermitente. A fase inspiratria pode ser prolongada (porque a via area superior ocluda durante a inspirao) e pode existir pieira, particularmente durante a expirao. A tosse frequentemente constatada em gatos com asma e a doena obstrutiva das vias areas inferiores est associada ao aumento do esforo expiratrio. Os rudos das vias areas superiores distinguem-se dos sons do parnquima pulmonar, uma vez que tanto a intensidade como a frequncia so mais elevadas durante a auscultao da laringe e da traqueia (1,2,4,8,9). No co, as causas mais frequentes de obstruo das vias areas so: sndrome braquiceflico das vias areas, paralisia larngea, inflamao ou edema da faringe ou laringe, infeces e/ou abcedao das vias areas, corpos estranhos, coagulopatia induzida por hemorragia, neoplasia, colapso traqueal e dos brnquios principais e bronquite (1,4,8,9). No gato, as causas mais comuns de obstruo das vias areas so: asma felina, plipos

nasofarngeos, neoplasia farngea e larngea, doena larngea inflamatria e granulomatosa e infeces nasais virais (2,4,8,9). Como as obstrues das vias areas pode impedir a oxigenao, a ventilao, ou ambas, a oximetria de pulso (Figura 2) e a gasometria do sangue arterial ou venoso contribuem para um diagnstico eficiente. A hipoventilao, definida como presso parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2)> 43mmHg no co e > 36mmHg no gato, conduz a acidose respiratria primria. A PaCO2> 60mmHg consistente com hipoventilao significativa e requer uma terapia eficaz para aliviar a obstruo das vias areas. Se no for possvel proceder colheita de sangue arterial, pode recorrer-se presso parcial venosa de dixido de carbono (PvCO2). A hipoxemia, definida como presso parcial arterial de oxignio (PaO2)< 80mmHg e um valor de PaO2< 60mmHg (que corresponde a < 90% da oximetria de pulso), consistente com hipoxemia grave e exige uma interveno teraputica. Nestes pacientes, aconselha-se a estabilizao inicial com fornecimento de oxignio suplementar, estabelecer o
Vol 20 No 2 / / 2010 / / Veterinary Focus / / 39

Dana Clarke

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

acesso vascular e aplicar medidas de arrefecimento. As terapias com sedativos e/ou ansiolticos ajudam a aliviar a dispneia, a diminuir a dificuldade respiratria e, por conseguinte, a reduzir o grau de colapso das vias areas. A fluidoterapia endovenosa, o humedecimento da pelagem e a utilizao de uma ventoinha favorecem o arrefecimento. Tambm pode ser considerada a administrao de doses anti-inflamatrias de corticosterides que podem salvar a vida de pacientes com edema ou inflamao grave das vias areas. No entanto, estes frmacos devem ser utilizados selectivamente, uma vez que podem impedir um diagnstico definitivo de linfoma (1,8). Em pacientes com asma felina os broncodilatadores parenterais, como a terbutalina, podem revelar-se benficos, se no existir evidncia de doena cardaca. Os frmacos inalados (por exemplo o albuterol e a fluticasona) podem ser substitudos em caso de patologias sistmicas secundrias. Na maioria dos pacientes, a sedao, o arrefecimento e o posicionamento da cabea/pescoo para optimizar a desobstruo das vias areas so suficientes para a estabilizao. Em pacientes com obstruo total das vias areas, ou se as tentativas de arrefecimento e sedao no forem eficazes, necessrio induzir a anestesia e entubar. Caso no seja possvel realizar a entubao endotraqueal, deve proceder-se a uma traqueostomia de emergncia. Normalmente, possvel diagnosticar a causa de obstruo das vias areas superiores atravs do exame da laringe, radiografias cervical e torcica, fluoroscopia, rinoscopia /laringoscopia/traqueoscopia/broncoscopia e/ou tomografia axial computorizada (TAC). Se existir suspeita de hematoma causado por uma coagulopatia (por exemplo secundria ingesto de um rodenticida), devem ser monitorizados o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP). A lavagem transtraqueal, endotraqueal ou broncoalveolar devem ser consideradas em pacientes com suspeita de problemas nas vias areas inferiores (brnquios) ou doena do parnquima pulmonar concomitante.

tossem. O exame fsico revela debilidade, taquipneia, taquicardia, febre, corrimento nasal mucopurulento, sons pulmonares speros e/ou crepitaes. A presena de sopro cardaco e/ou arritmia normalmente auscultada em ces com sintomas respiratrios devido a insuficincia cardaca congestiva. O mesmo nem sempre se aplica a gatos com insuficincia cardaca congestiva, que podem apresentar auscultao normal. Pode ser constatado um decrscimo do ritmo do pulso e cianose em pacientes gravemente hipoxmicos, embora a hipoperfuso possa provocar a palidez das mucosas (1,2,4). As causas mais comuns da doena do parnquima pulmonar so: pneumonia parasitria ou bacteriana, edema pulmonar (cardiognico ou no-cardiognico), contuses pulmonares, inalao de fumo, pneumonite (qumica e urmica), pneumonia por aspirao, infeco fngica ou viral, tromboembolismo pulmonar, neoplasia, fibrose pulmonar e sndrome de insuficincia respiratria aguda (SDRA). O edema cardiognico ocorre frequentemente no gato. A pneumonia por aspirao , contudo, pouco habitual nesta espcie (1-4,10). Nesta situao, as radiografias torcicas so particularmente importantes. Por exemplo, as alteraes radiogrficas clssicas associadas a pneumonia revelam um padro alveolar crnio-ventral (Figura 3), enquanto que o edema pulmonar cardiognico est, no co, geralmente associado a um forte padro intersticial perihilar a alveolar (Figura 4). Por oposio, o edema pulmonar no-cardiognico est associado a um padro intersticial caudo-dorsal a alveolar (Figura 5). A doena do parnquima pulmonar provoca hipoxemia, que resulta da desigualdade da ventilao-perfuso, mas tambm da fraca difuso e ao shunt intrapulmonar. A oximetria de pulso e a gasometria so importantes para determinar a gravidade da doena. A hematologia e a bioqumica tambm podem contribuir para o diagnstico. A recolha de amostras do tracto respiratrio inferior atravs de lavagem transtraqueal, endotraqueal ou broncoalveolar pode ajudar a determinar a origem da doena do parnquima pulmonar, especialmente em pacientes com alteraes radiogrficas atpicas ou em caso de suspeita de um processo multi-patolgico. A citologia, cultura e sensibilidade bacteriolgica, assim como a cultura fngica esto normalmente indicadas. A terapia de emergncia em pacientes com doena do parnquima pulmonar depende da deduo do clnico quanto etiologia mais provvel.

Doena do parnquima pulmonar

Os ces com doena do parnquima pulmonar apresentam-se muitas vezes prostrados. Os sinais podem incluir: respirao ofegante ou oral, dilatao das narinas, tosse, extenso da cabea e pescoo, e ansiedade. Os gatos s respiram com a boca aberta em caso de dificuldade respiratria grave e, ao contrrio dos ces, raramente

40 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

CUIDADOS DE EMERGNCIA NO PACIENTE COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

Doena do espao pleural

Os sinais clnicos incluem padro respiratrio restritivo, curto e fraco, aumento da frequncia respiratria, dilatao das narinas, ortopneia, respirao com componente abdominal e relutncia em se deitar. Os gatos podem apresentar respirao oral. O grau de insuficincia respiratria depende da proporo da leso que ocupa a cavidade pleural, principalmente o derrame pleural. Observa-se respirao paradoxal em pacientes com hrnia diafragmtica. A auscultao torcica pode revelar sons pulmonares diminudos ou lentos no sentido ventral (derrame pleural) ou no sentido dorsal (pneumotrax), presena de fludo, sons cardacos abafados, ou borborigmos se o estmago ou os intestinos se encontrarem posicionados no trax. As alteraes da auscultao torcica podem ser unilaterais ou bilaterais e nem sempre so iguais. Os gatos com presena de uma massa mediastnica apresentam menor compressibilidade da parede torcica (1,2,4,11,12). As causas mais comuns da doena do espao pleural incluem o pneumotrax e os derrames pleurais. Os derrames pleurais podem ser transudados puros ou modificados devido a insuficincia cardaca congestiva, vasculite e toro do lobo pulmonar. O piotrax, quilotrax, hemotrax, peritonite infecciosa felina e derrames neoplsicos tambm so frequentes. A hrnia diafragmtica e as massas no espao pleural so igualmente possveis (1,2,4,11,12). Em caso de suspeita de pleurite, imperativo drenar a cavidade pleural com a maior rapidez possvel (Tabela 2). A suplementao de oxignio e o acesso vascular devem ser implementados, desde que consigam ser efectuados sem induzir stress. A toracocentese tem uma funo simultaneamente teraputica e diagnstica, devendo o fluido obtido ser submetido a citologia e cultura. Este procedimento no est indicado em pacientes com massas na cavidade pleural, hrnias diafragmticas ou hemotrax secundrio a coagulopatia que no est a causar dificuldades respiratrias significativas. Outros exames complementares de diagnstico, por exemplo a radiografia ou a ecografia, devero ser adiados at estabilizao do animal atravs de puno e drenagem pleural, para permitir uma visualizao eficaz do parnquima pulmonar. Habitualmente, o sangue aspirado durante a toracocentese coagula rapidamente, excepto em presena de coagulopatia ou efuso hemorrgica (por exemplo devido a neoplasia ou toro do lobo pulmonar). Face a

Figura 3.
Radiografia torcica lateral de um co com pneumonia por aspirao que mostra um padro alveolar crnio-ventral, habitualmente observado neste tipo de processo patolgico.

Figura 4.
Radiografia torcica lateral num co com edema pulmonar cardiognico peri-hilar, cardiomegalia e distenso pulmonar venosa.

Figura 5.
Radiografia torcica lateral de um cachorro na sequncia de estrangulamento provocado pela prpria coleira, que destaca o denso padro caudo-dorsal intersticial a alveolar, geralmente observado em pacientes com edema pulmonar no cardiognico.

Vol 20 No 2 / / 2010 / / Veterinary Focus / / 41

Lesley King, Dana Clarke

Lesley King, Dana Clarke

Dana Clarke

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

Tabela 2. Toracocentese.

Normalmente no necessria sedao, a no ser que se trate de pacientes muito inquietos ou agitados. Para realizar este procedimento, a maioria dos animais imobilizada em decbito esternal. Deve preparar-se previamente a parede torcica do animal na regio onde os sons pulmonares estejam mais abafados, de um modo geral o tero superior do trax caudo-dorsal entre a 8 e a 9 costela, no caso de pneumotrax, e nos dois teros ventrais do trax entre o 6 e o 8 espao intercostal, para derrame pleural. Em alternativa, pode ser utilizada uma sonda ecogrfica para localizar bolsas de fluido sensveis aspirao. Para aspirar o ar, prefervel utilizar uma agulha de 22 ou 25 gauge de espessura ou uma agulha borboleta. No co, a aspirao de fluido pleural requer agulhas de espessura superior (18 ou 20g). A agulha est conectada aos tubos, a uma torneira de trs vias e a uma seringa. Procede-se palpao do rebordo cranial da costela, inserindo de seguida a agulha atravs da pele, com o bisel para cima, na cavidade torcica. A progresso da agulha deve ser lenta enquanto um assistente vai procedendo aspirao. A agulha deve permanecer imvel logo que seja visvel a presena de ar ou fluido no tubo. O ar e os fluidos devem ser aspirados at obter uma presso negativa, altura em que a agulha poder avanar um pouco mais no trax, ser redireccionada ou reposicionada em caso de suspeita de ar ou fluido adicional.

uma situao desta natureza devero ser realizados testes adicionais para confirmar as suspeitas. Se, inesperadamente, for aspirado ar aconselhvel verificar o sistema de recolha para deteco de eventuais fugas. Se estas no existirem, a toracocentese dever ser temporariamente parada, desde que o animal permanea estvel pois, eventualmente, pode ter-se provocado um pneumotrax iatrognico (3,4,12,13). Caso no se consiga obter uma presso negativa atravs da puno pleural, se o paciente voltar a acumular uma quantidade significativa de ar num curto espao de tempo requerendo diversas toracocenteses, ou para controlo mdico de determinados derrames pleurais, tal como o piotrax, poder ser necessria a colocao de tubos de toracostomia (unilaterais ou bilaterais). Este procedimento realizado em melhores condies se for utilizada a anestesia geral (1,3,4,14).

pode ser provocado por patologias ao nvel do crebro, espinal medula, nervos perifricos ou junes neuromusculares. Tipicamente, estes pacientes revelam ausncia de movimentos dos msculos diafragmtico e abdominal, e evidncia clnica de hipoventilao com nveis de PaCO2 elevados na gasometria (1,3,15). As causas mais comuns da disfuno da parede torcica so: leses traumticas, anestesia e depresso respiratria central, hipocalemia grave, miastenia gravis, botulismo, paralisia causada pela carraa, polirradiculonevrite, anomalias congnitas, envenenamento por mordedura de algumas cobras, neoplasia da parede torcica e doena da espinal medula ou dos nervos frnicos (1,3,15). Nestes pacientes, o diagnstico requer gasometria, oximetria de pulso, capnografia e radiografias torcicas. Os resultados do exame neurolgico consistentes com disfuno cervical da espinal medula ou cerebral podem indicar uma origem neurolgica. A medio dos ttulos de anticorpos receptores de acetilcolina, o teste de edrofnio e a electromiografia (EMG) facilitam o diagnstico da miastenia gravis. O EMG e a confirmao da toxina do botulismo no soro, fezes ou material vomitado podem corroborar o diagnstico de botulismo. No existem testes de diagnstico especficos para a paralisia provocada pela carraa, polirradiculonevrite e venenos de cobra, embora a localizao geogrfica, a etiologia e o historial ajudem a estabelecer um diagnstico (15).

Anomalias da parede torcica

As anomalias do funcionamento da parede torcica podem ocorrer devido a disfunes de vrios nveis. Nalguns casos, a insuficincia respiratria pode ser secundria a leses ou trauma da parede torcica. Estes pacientes apresentam, frequentemente, dor manipulao ou palpao do trax evidenciando, por vezes, um trax instvel com movimento paradoxal de um segmento da parede torcica. Tambm se podem verificar laceraes, hematomas ou contuses pulmonares concomitantes. Em alternativa, as anomalias da parede torcica e da funo diafragmtica podem resultar de um deficiente controlo neuromuscular da respirao, que

42 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

Published in IVIS with the permission of the editor

Close window to return to IVIS

CUIDADOS DE EMERGNCIA NO PACIENTE COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

Look-alikes
Embora raras, algumas condies no respiratrias podem mimetizar a existncia de patologia respiratria. So exemplos disso a hipertermia, a compensao por acidose metablica, anemia, dor, stress, ansiedade, hipovolemia, distenso abdominal (organomegalia cranial e efuso abdominal), hiperadrenocorticismo ou corticoterapia, e alguns medicamentos opiides (16). O historial, o exame fsico, as radiografias torcicas, a gasometria e a qumica srica revelam-se teis para distinguir estas afeces da verdadeira doena respiratria.

Concluso
A insuficincia respiratria uma situao de emergncia grave e comum para o Mdico Veterinrio. essencial estar ciente da importncia da manipulao cuidadosa do paciente e da suplementao com oxignio. O clnico dever reconhecer a etiologia, o historial e as alteraes mais frequentemente encontradas no exame fsico de animais com doenas respiratrias. A compreenso da patofisiologia e localizao da doena respiratria, bem como das tcnicas de diagnstico e teraputicas indispensveis para o controlo de cada categoria de disfuno, so elementos cruciais para o xito do tratamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lee JA, Drobatz KJ. Respiratory distress and cyanosis in dogs. In: King LG. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders 2004; 1-12. 2. Mandell DC. Respiratory distress in cats. In: King LG. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders 2004; 12-17. 3. Tseng LW, Waddell LS. Approach to the patient in respiratory distress. Clin Tech Small Anim Pract 2000; 15: 53-62. 4. Macintire DK, Drobatz KJ, Haskins SC, et al. Manual of small animal emergency and critical care medicine. Philadelphia: Lippencott, Williams and Wilkins, 2005; 115-159. 5. Rozanski E, Chan DL. Approach to the patient with respiratory distress. Vet Clin Small Anim Pract 2005; 35: 307-317. 6. Tseng LW, Drobatz KJ. Oxygen supplementation and humidification. In: King LG. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders 2004; 205-213. 7. Mazzaferro EM. Oxygen therapy. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 78-81. 8. Costello MF. Upper airway disease. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 67-72. 9. Holt DE. Upper airway obstruction, stertor, and stridor. In: King LG. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders 2004; 35-42. 10. De Clue AE, Cohn LA. Acute respiratory distress syndrome in dogs and cats: a review of clinical findings and pathophysiology. J Vet Emerg Crit Care 2007; 17: 340-347. 11. Suave V. Pleural space disease. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 125-130. 12. Silverstein DC. Pleural space disease. In: King LG. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders 2004; 49-52. 13. Sigrist NE. Thoracocentesis. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 131-133. 14. Sigrist NE. Thoracostomy tube placement and drainage. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 134-137. 15. Donahue S. Chest wall disease. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 138-140. 16. Hall K, Lee JA. Nonrespiratory look-alikes. In: Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2009; 141-144.

Vol 20 No 2 / / 2010 / / Veterinary Focus / / 43