Recuperarea cotului post traumatic

Luxatiile cotului pot interesa ambele oase ale antebratului sau doar unul (capul radial cel mai frecvent-celalalt os se va fractura). Cauze: traumatismul direct (lovitura la nivelul cotului); traumatismul indirect (cadere pe mana cu antebratul flectat). Evolutie: aceasta luxatie are un prognostic rezervat; este redusa rapid-redori care se recupereaza greu, sechela cea mai frecventa fiind deficitul de extensie. Simptome: durere, tumefactie, deformarea regiunii cu olecran proeminent, extensie incompleta si diagnostic confirmat radiologic. Tratament: reducerea luxatiei cu/fara anestezie; imobilizare 21 de zile in aparat gipsat humero-palmar; kinetoterapie. Forme: -luxatia anterioara presupune fractura olecranului tratament chirurgical; -luxatia laterala-dupa traumatismele directe; -luxatii divergente-ulna se deplaseaza intr-o directie si radiusul in alta; se rupe ligamentul inelar; tratament chirurgical; -luxatia capului radial-apare la copiii mici, ridicati de maini sau smuciti de maini.

Fracturile cotului: a).Fracturile humerusului: epifiza distala. Forme: decolare elifizara-apare la copii; fracturi cu 2 sau mai multe fragmente cominutive inchise sau deschise; fracturi cu sau fara deplasare; fracturi intra- sau extra- articulare. Cauze: traumatism direct prin mecanism de strivire; traumatism indirect prin cadere pe mana sau cot in hiperflexie sau extensie. Semne: cele clasice, la care se adauga echimoza la plica cotului. Tratament: reducere sub anestezie-imobilizare in aparat gipsat 21-30 de zile sau imobilizare pe atela brahio-antebrahiala (3-10 zile)-mobilizare activa a cotului subantalgic; kinetoterapia trataeaza redorile articulare secundare. b).Fracturile ulnei: epifiza proximala. Cea mai frecventa este fractura olecranului. Cauze: traumatism direct (lovire locala) sau indirect (hiperflexia sau hiperextensia cotului). Semne: cele clasice, la care se adauga pozitia antalgica prin sustinerea antebratului; la palpare olecranul este ascensionat. Tratament: -ortopedic-imobilizare in atela sau aparat gipsat brahio-antebrahial (10-21 zile); -chirurgical-osteosinteza cu sarma, surub sau tija. c).Fracturile radiusului: capul si colul radiusului. Cauze: traumatism indirect (cadere pe cot sau mana). Semne: cele clasice, la care se adauga posibilitatea interceptarii ramurii motorii a nervului radial. Tratament: -ortopedic-aparat gipsat 7-28 zile; complicatii-redori de cot; -chirurgical (osteosinteza capului), rar artroplastic cu proteza (inlocuirea capului radial); -kinetoterapie. : -ortopedic-aparat gipsat 7-28 zile; complicatii-redori de cot; -chirurgical (osteosinteza capului), rar artroplastic cu proteza (inlocuirea capului radial); -kinetoterapie. Recuperarea cotului post traumatic se imparte in 2 mari etape: 1. Recuperarea precoce sau din perioade de imobilizare 2. Recuperarea dupa suspendarea imobilizarii

1.Recuperarea precoce: indiferent de modul de tratament a traumatismului cotului dupa ce el a fost mobilizat, dupa 8-10 zile se incepe recuperarea cu urmari obiective: a).recuperarea troficitatii tesuturilor-metode: -aplicarea undelor electromagnetice pentru consolidarea fracturii, cicatrizarea plagilor, resorbtia hematoamelor si suprimarea contracturilor musculare; -masajul la nivelul mainii, antebratului (daca acesta nu este acoperit de gips) si umarului; are ca scop indepartarea edemului si imbunatatirea circulatiei; -pozitionarea membrelor superioare-se va evita pozitia decliva prelungita pentru prevenirea edemului. b).mentinerea mobilitatii articulare la articulatiile neafectate: umarul, pumnul si degetele vor fi mobilizate pasiv, pasivo-activ si activ (mai ales mana). La umar: flexii, ABD si rotatii. La pumn: flexii/extensii, ABD si ADD. La mana si degete, pentru miscarile active se utilizeaza plastelina, mingi de cauciuc, colaci de cauciuc sau diverse aparate cu resorturi. 2.Recuperarea dupa suspendarea imobilizarii: Obiective: Combaterea durerii care poate mari temporar sau definitiv disfunctionalitatea cotului. Datorita frecventarii cotului a fibrelor senzitive in capsula articulara, ea apare mai ales la miscare ducand la limitarea mobilitatii. Metode: medicatie antalgica-agocalmin, antiinflamatorii (diclofenac) si sedative (diazepam); terapia fizicala cu efecte antalgice, ergoterapie, termoterapie si masaj (numai netezire). Combaterea tulburarilor vasomotorii si trofice: aceste tulburari trebuie tratate precoce pentru ca dau fenomene secundare severe. Tulburarile sunt reprezentate de edem, staza veno-limfatica, incetinirea circulatiei arterialo-capilara si hipotrofia tegumetului. Ele pot aparea la cot, antebrat si chiar mana. Metode: posturi antideclive; mobilizare articulara; masajul tegumentului si tesutului conjunctiv; ergoterapie excito-motorie; bai partiale cu vartejuri; termoterapie; hidroterapie alternanta; mofete (eruptii naturale de CO2) sau bai partiale cu CO2 sau O2. Recastigarea mobilitatii articulare-este obiectivul de baza. Amplitudinea normala pentru flexia/extensia cotului este activ 140-145 grade, pasiv +10-15 grade. Pentru pronatie/supinatie 170 grade. Pentru flexie, amplitudinea functionala este de 80-120 grade. Pentru pronatie, amplitudinea functionala se poate compensa prin ABD bratului cu rotatie interna. Inainte de a incepe reeducarea mobilitatii cotului trebuie verificata integritatea anatomica a musculaturii si existenta unui obstacol osos, fragment intraarticular sau un calus vicios. Metode: a).miscari pasive-sunt permise numai cele auto-pasive cu ajutorul scripetilor; 8 b).miscari active-baza recuperarii cotului; inaintea inceperii exercitilor active propriu-zise se recomanda executarea unei reeducari globale a gesticii cotului cu scopul reincadrarii functiei cotului in lantul cinematic al membrului superio: -din asezat pe pat se apuca obiecte puse alaturi la diverse distante si se aduc in fata; -exercitii de lansare a unei greutati; -miscari de lovire; -exercitii de catarare; -hidrokinetoterapie-in cazi mari, cadite pentru cot si bazine cu apa de 36 grade mobilizari ale cotului in plutire cu flotoare; -exercitii libere-progresiv. Terapie ocupationala: scop-sa solicite in repetari multiple o cat mai larga amplitudine de miscare. Se recomanda: taiat cu fierastraul; lustruit; tricotat; folosirea surubelnitei; sporturi-inat, basket, tenis de masa. Cresterea fortei musculare: pentru aceasta se prefera anumite posturi optimale:

Pentru flexori-umar in pozitie de repaus; -cot la 90 grade; -se flecteaza cotul cu rezistenta concomitent cu flexia bratului. Pentru extensori-umar flectat la 90 grade; -cot flectat la 30 grade; -se extinde cotul cu rezistenta concomitent cu extensia umarului. Pentru prono-supinatie-brat lipit de corp; -pronatie cu rezistenta concomitent cu ABD bratului; -supinatia in rezistenta se asociaza cu ABD bratului.

2. Generalitati si alte informatii Rolul real al fizioterapiei este acela de adjuvant pretios al recuperarii, cuprinzand tehnici deloc de neglijat. Totodata, nu trebuie cazut in extrema de a o considera cea mai importanta metoda de recuperare, mentalitate perpetuata in multe cabinete din Romania. Fizioterapia include ansamblul aplicatiilor terapeutice avand la baza utilizarea agentilor fizici. Includem aici undele magnetice, undele mecanice, crio-termoterapia, dar mai ales curentii electrici, la care ne vom referi in cele ce urmeaza.
Curentii electrici

Asa cum stim, nervii si muschii sunt niste tesuturi excitabile. Functioneaza pe baza unor curenti electrici produsi de distributia variabila a ionilor din interiorul si exteriorul celulei (sodiu, potasiu, calciu sau magneziu), sub actiunea unor semnale chimice (de exemplu acetilcolina). Bineinteles, sunt sensibili si la actiunea curentilor exteriori organismului, fapt ce poate fi exploatat in scop terapeutic. Putem imparti curentii electrici terapeutici in doua clase mari, si anume curent continuu si curenti variabili.
Curentul continuu

Numit si curent galvanic, curentul continuu este un curent a carui intensitate este intotdeauna constanta. Efectele sale directe asupra organismului sunt termice si analgetice la polul pozitiv si de hiperexcitabilitate la polul negativ. Astazi, curentul galvanic este folosit mai ales pentru ionizari medicamentoase (ionoforeza), reusindu-se introducerea unor substante farmacologic active in zona pe care dorim sa o tratam. Sub influenta curentului electric, ionii pozitivi din zona unde sunt plasati electrozii vor fi atrasi spre electrodul negativ (catod), pe cand cei negativi vor fi atrasi spre electrodul pozitiv (anod). Daca la unul dintre electrozi plasam o compresa imbibata cu o solutie ai caror ioni activiau aceeasi sarcina ca electrodul, ionii activi ai substantei vor patrunde prin piele sub actiunea sarcinilor din tesut atrase de catre electrod. Pot fi folosite substante analgetice antiinflamatoare, fibrolitice, vasodilatatoare, miorelaxante, antiedematoase etc. , in functie de efectul pe care il urmarim. Efectele neplacute ale ionizarii (arsurile) pot fi prevenite folosind electrozi de aceeasi marime, fara contact direct cu pielea, si prin umidifierea uniforma a mansoanelor pentru electrozi. Baile galvanice bi- sau cvadricelulare sunt o alta aplicatie interesanta a curentului continuu. Acestea presupun posibilitatea imersiei membrelor superioare si/sau inferioare in cuve pline cu apa, conectate la un generator de curent continuu. In felul acesta, intregul organism poate beneficia de pe urma acestui tip de curent.
Curentii variabili

Distingem mai multe tipuri de astfel de curenti, in functie de frecventa lor: _ curenti de joasa frecventa (< 1.000 Hz). In functie de forma curentului, pot avea proprietati excitomotorii (curenti rectangulari, exponentiali, faradici) si analgetice (diadinamici, TENS)

importante. _ curenti de frecventa medie (1.000-10.000 Hz). Pot avea efecte excitomotorii (mai slabe decat cele ale curentilor de joasa frecventa) si analgetice (curenti interferentiali). _ curenti de inalta frecventa (> 100.000 Hz). Cunoscuti sub numele de unde scurte pulsate sau continue si microunde, exercita efecte termice la suprafata sau in profunzime.
Aplicatii terapeutice

Curentii variabili prezinta, in functie de caracteristicile lor si de modul de aplicare, efecte analgetice sau excitomotorii.
Terapia durerii Curenti analgetici I

Acesti curenti (gate control) stimuleaza la frecventa ridicata (50-100 Hz) fibrele sensibilitatii tactile din piele, care au un prag de excitabilitate scazut si o viteza de conducere mai ridicata decat a fibrelor care transmit durerea. In felul acesta, impulsurile nervoase generate prin actiunea curentului ajung la maduva inaintea celor ale durerii, inhibandu-le perceptia (gate control). Electrozii trebuie plasati la locul dureros sau in amonte, pe traiectul nervului senzitiv, daca acesta este dispus superficial (<3 cm). Efectul analgetic se poate manifesta rapid (in medie 10 minute) si poate dura zeci de minute sau ore. Acest tip de stimulare se adreseaza durerilor acute musculo-scheletice, postoperatorii, inflamatorii sau traumatice.
Curenti analgetici E

Controlul durerii este obtinut prin facilitarea eliberarii de peptide opioide (endorfine), stimuland fibrele sensibilitatii tactile la frecvente foarte joase (1-5 Hz) si intensitati ale curentului care sa provoace contractii musculare. Electrozii pot fi plasati la locul dureros sau la distanta, pe traiectul nervului. Endorfinele secretate amelioreaza durerea prin inhibarea formarii mediatorilor durerii in maduva spinarii (substanta P). Durata stimularii este mai mare, efectul analgetic apare dupa 20-30 de minute. Acest tip de stimulare este util in special durerilor cronice, musculoscheletice sau neurologice.
Electrostimularea musculara

Scopurile terapeutice, precum si modalitatile de aplicare variaza in functie de starea de inervare a muschiului, care poate fi inervat normal sau poate fi denervat.
Muschiul normal inervat

In acest caz, nu sunt afectati in niciun fel nervii periferici care il deservesc. Astfel de situatii intalnim, de exemplu, in hemiplegia (paralizia unei jumatati a corpului) cauzata de un accident vascular, in amiotrofia de imobilizare etc. Stimularea functionala antreneaza miscarea segmentului paralizat folosind curenti de frecventa joasa. Efectul este acela de scadere a spasticitatii, insa mai important este faptul ca muschiul contractat si articulatiile informeaza creierul ca membrul se misca, facilitand reinvatarea si refacerea schemelor motorii la nivelul creierului. Un alt tip de electrostimulare are in vedere numai cresterea masei sau a fortei musculare. Atrofia musculara cauzata de imobilizare este cea mai intalnita indicatie a acestui tip de stimulare. Folosind curenti care sa provoace contractii maximale de 5 secunde, alternate cu pauze de 25 de secunde, timp de 60 de minute, masa si forta musculara pot fi dezvoltate. Prevenirea pierderii musculare poate fi facuta si in situatiile in care numai un anumit segment este imobilizat, ca in cazul unui traumatism articular care a necesitat imobilizarea membrului. Muschiul denervat Electrostimularea in atrofiile musculare datorate denervarii ridica inca multe intrebari, fara sa existe un consens unanim. Pare totusi promitatoare utilizarea lor pentru limitarea atrofiei musculare in situatiile in care muschiul este complet denervat, dar si cand este doar partial denervat.

Contraindicatiile curentilor electrici In general, curentii electrici sunt foarte bine tolerati. Sunt insa si situatii in care trebuie contraindicati. Dintre acestea amintim: _ folosirea unor amplitudini ridicate la gravide si la pacienti cu afectiuni cardiorespiratorii; _ epilepsie; _ stari fiziopatologice asociate fragilizante, precum tulburari ale sensibilitatii, coma, pacienti cu afectiuni psihice; _ alergii la substantele folosite pentru ionizari; _ afectiuni circulatorii in cazul utilizarii curentului galvanic.