Dr. Ladislao Morell Crcamo Dr.

Miguel Marchesse Rolle Agosto, 2001 INTRODUCCION En el manejo del paciente inestable en emergencia, o en el traslado del mismo, la va area ha sido un problema conceptual y prctico inherente a la actividad. Para ordenar los problemas se ha jerarquizado los distintos pasos en el manejo del paciente en riesgo vital. Es por esta razn que la va area ocupa normalmente nuestra primera prioridad, para oxigenar y ventilar . Fue en la dcada de los setenta cuando se comenz a aplicar la secuencia rpida de induccin en anestesia de urgencia, con el fin de facilitar la intubacin y disminuir sus complicaciones en pacientes con estmago potencialmente lleno. Este mismo concepto ha trascendido a la sala de reanimacin. Mejorando de esta manera el enfrentamiento de los pacientes. Sin embargo esta tcnica no debe considerarse un algoritmo rgido sino que una gua que ayudar en el caso particular de cada individuo. El concepto de manejo de va area involucra mucho ms que el proceso de intubacin traqueal, cayendo con mucha frecuencia a la sobresimplificacin del problema. En este tpico revisaremos brevemente los conceptos anatmicos, prcticos y de manejo bsico en el enfrentamiento de la va area. ANATOMA Por va area debemos entender no solo a las estructuras relacionadas con la laringe. Esto debido a que cualquier alteracin anatmica previa a esta comprometer nuestro concepto de manejo de va area. En este sentido dividiremos la va area en superior, media e inferior. Superior :Se extiende desde la cara hasta la laringe. Su funcin es humedificar y dar soporte rgido a la entrada de aire. Es a travs de ella que accederemos normalmente destacando aqu la epiglotis como punto de referencia ms comn. Media :Principalmente compuesta por la laringe, aqu esta el punto mas estrecho de la va area. Funcin fonatoria. A este nivel estn las estructuras anatmicas involucradas en los reflejos de

proteccin de la va area. Es este el reparo anatmico ms importante en nuestro enfrentamiento, siendo la visualizacin de la glotis el mejor signo al asegurar una va area. Inferior : Esta se extiende desde la trquea. Abarca la mayor extensin de la va area, y es el territorio donde funcionalmente queremos actuar. La evolucin de la tcnica y el desarrollo de formas de rescate y traslado han ido provocando la aparicin de diferentes materiales para asegurar la va area. Estos materiales pueden ser divididos en dos grupos: Provisorios y definitivos haciendo la salvedad en que esta diferencia es arbitraria y que frente a un intento frustro de intubacin orotraqueal, un tubo provisorio puede ser nuestra va area asegurada. Esto ha venido a quedar de manifiesto en el desarrollo de unidades de rescate donde a manera de reducir retrasos se han creado valiosos materiales de intubacin ciega. A manera de ordenar los diferentes equipamientos los revisaremos de acuerdo a sus diferentes accesos anatmicos. ORALES Orofarngeos -Cnula Mayo: Aparato en forma de signo de interrogacin cuya utilidad radica en su facilidad de instalacin y en el evitar el colapso de las partes blandas en la orofaringe. No evita la aspiracin -Mascarilla larngea: Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza un anillo inflable que deber hacer contacto con la entrada de la laringe. Esta introduccin es de manera ciega y no evita la aspiracinTcnica ms usada requiriendo slo de un laringoscopio curvo (de Macintosh, que daa menos la dentadura y se inserta en la vallcula) o recto (de Miller, que permite una mayor visualizacin de la cuerda y se introduce posterior a epiglotis). Esta es la tcnica y va ms utilizada en nuestro medio. Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento. La tcnica bsica consiste en colocar el paciente en decbito dorsal a una altura lo suficientemente cmoda para realizar la laringoscopa. El cuello se extiende y se levanta la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posicin de olfateo.

Orofaringotraqueales Aparatos con sistema mixto de tubos. De instalacin ciega: Su objetivo se basa en que en un 95% la intubacin ser esofgica. Con la insuflacin de un baln farngeo y con agujeros posteriores a este se lograra la ventilacin . En caso de realizar intubacin traqueal, este aparato tiene un canal de ventilacin traqueal separado.

NASALES Estos aparatos y tcnicas generalmente son de uso electivo. Requiere de la ausencia de traumas o alteraciones anatmicas de la va area superior. Nasofarngeo Cnula blanda con bisel romo que se introduce por una fosa nasal con lubricante. Nasotraqueal Son biselados. Se introducen con el bisel hacia cornetes. Exige para intubacin ciega la persistencia de ventilacin del paciente. Puede ayudarse con laringoscopa y una pinza conductora.

QUIRRGICAS Actualmente estas vas quedan reservadas a las cricotiroidotomas, debido a que es un procedimiento rpido, fcil y con pocas complicaciones en manos entrenadas. Existen aparatos especficos para este procedimiento, con dilatadores y cnula especial. Frente a la inexistencia de esta va existen alternativas con accesos finos que exigen el uso de un sistema de ventilacin en jet. Si no se cuenta con el aparato existe la posibilidad de conectar el tefln (14 f) de la cricotiroidotoma a la red de oxgeno, procurando antes fabricar un sistema de vlvula de oclusin digital, para asemejar el sistema de jet.

SECUENCIA RPIDA DE INDUCCIN La secuencia rpida de induccin es un concepto de anestesia que ha trascendido al manejo de la

va area de un paciente en emergencia, a la cual tambin se le considera con estmago lleno y con alto riego de aspiracin. La induccin no es sino el uso de agentes farmacolgicos para llevar al paciente de un estado de conciencia a inconsciencia rpidamente. Las diferentes caractersticas de cada uno de ellos, lo harn atractivo en diferentes escenarios clnicos. La SRI involucra una serie de conceptos encaminados a realizar un acto mdico con las mnimas complicaciones posibles. Para esto mencionaremos paso a paso las diferentes condiciones y situaciones para evitar olvidarlas 1. - La decisin de intubar a un paciente exige el que todo el material este disponible y funcionando, teniendo preparada una o varias tcnicas en caso de intentos frustros 2. - Establecer acceso venoso 3. - Preoxigenar con mascarilla facial y bolsa utilizando o no un equipo provisorio(ej. Cnula Mayo) Iniciar presin cricoidea. 4. - Premedicar con todos aquellos frmacos que la condicin del paciente exija. 5. - Induccin con el agente elegido. 6. - Agente paralizante depolarizante o no depolarizante, segn parezca necesario (Estos agentes no debern usarse si no existe una va completamente segura) 7. - Laringoscopia e intubacin La contraindicacin ms importante para realizar una secuencia rpida de induccin es la incapacidad de realizar una cricotiroidotoma. La sospecha de dao medular no es una contraindicacin de SRI, solo exige un tercer individuo para una intubacin con alineamiento cervical (no traccin).

DROGAS Inductores La eleccin de los distintos agentes de induccin se basa esencialmente en la condicin del paciente y en el propsito de la intubacin. El uso de agentes anestsicos barbitricos debe considerar la depresin miocrdica y la hipotensin, siendo en este sentido ms segura la utilizacin de no barbitricos, que adems afectan poco la perfusin cerebral. Dentro de los agentes ms usados por su disponibilidad y costo estn las benzodiacepinas, debiendo tener presente que pueden provocar hipotensin y reacciones paradojales. De mucha utilidad son los opiceos siendo seguros y con pocos efectos depresores sobre la hemodinamia. Mencin aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto relajante

Mencin aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto relajante sobre la musculatura bronquial, siendo de especial ayuda en pacientes con crisis asmticas. Se debe recordar siempre el lograr una buena induccin antes de usar relajantes musculares. TABLA 1 Anestsicos Barbitricos No Barbitricos Benzodiacepinas Opioides Disociativos Pentotal: 3 a 5 mg/kg Etomidato:0.1- Propofol :2mg/Kg Midazolam: 0.1-0.3 Diazepam :0.05-0.2 mg/Kg Morfina .0.05-0.1 mg/Kg Fentanyl 3-4 ug/Kg Ketamina 1-2 mg/Kg

Relajantes musculares El uso de relajantes para facilitar y agilizar la intubacin tiene dos puntos: a)Determinar su uso b)Determinar el tipo de relajante

El uso de relajantes va a provocar apnea en nuestro paciente con todo lo que ello significa, por lo que debemos adelantarnos a la falla de la intubacin con una segunda opcin de va area. La eleccin del tipo se realiza entre dos grupos: Depolarizantes y no depolarizantes. Los primeros, cuyo principal exponente es la succinilcolina esta formada por dos molculas de acetilcolina que acta a travs de estimulacin no competitiva en la placa neuromuscular causando caractersticamente fasciculaciones al momento de su accin. Son de corto tiempo de duracin siendo ideales en la SRI.Tiene pocos efectos hemodinmicos(bradicardia, hipotensin) Sin embargo debemos ser cautos en dos escenarios, en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieran acarrearlas (gran quemado) y pacientes con antecedentes de hipertermia maligna.Pueden aumentar la presin intracraneana, sin embargo esto no traducira efectos clnicos. Los agentes no depolarizantes actan tambin a nivel de placa neuromuscular de manera competitiva. Existe una gran variedad, diferencindose en diferentes perfiles hemodinmicos y tiempo de accin.Estos pueden ser revertidos con anticolinestersicos. Depolarizante No Depolarizante Succinilcolina : 1-2 mg/Kg Rocuronium: 1 mg/Kg Vecuronium:; 0.1 mg/Kg En conclusin el enfrentamiento de una va area exige mucha concentracin y conocimiento del acto. Al indicar la intubacin de un paciente debemos adelantarnos siempre a cualquier complicacin iatrognica, recordando que la mantencin de la calma es el mejor enfrentamiento de una emergencia.

BIBLIOGRAFIA 1.-Polansky,M. Airway Management:The Basics Of Endotracheal Intubation. The Internet Journal of Academic Physician Assistants 1997 Vol1 N1. 2.-Pousman, R. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000 Vol4 N 1. 3.-Endotracheal Tube Management. UpToDate Vol9 N1. 4.-Manual de ATLS. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos.