A prtica da Psicologia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Seminrio

O Ncleo de Apoio Sade da Famlia e a Prtica da Psicologia

Braslia, 03 e 04 de julho de 2008

1 Edio Braslia-DF Conselho Federal de Psicologia/logomarca 1 2009

A prtica da Psicologia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia

A prtica da Psicologia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia

1 edio

Braslia-DF 2009

Anice Holanda Elisa Zaneratto Rosa Maria Christina Barbosa Veras Aparecida Rosngela Silveira Jureuda Duarte Guerra Clara Goldman Ribemboim

Comisso Organizadora

Berardo Augusto Nunan, Carlos Alberto Pegolo da Gama, Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor, Delvo Ferraz da Silva, Henriette Aparecida Mouro, Jadete Rodrigues Gonalves, Lo Barbosa Nepomuceno, Marcela Adriana da Silva Lucena, Marcelo Arinos Drummond Junior, Marcia Maria Rodrigues Ribeiro, Maria Aparecida Crepaldi, Marta Elizabeth de Souza, Mirna Yamazato Koda,Nilson Gomes Vieira Filho.

Integrantes:

A prtica da Psicologia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia

1 edio

Braslia-DF 2009

 permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e citada a fonte. Disponvel tambm em: www.pol.org.br 1 edio 2009 Projeto Grfico Luana Melo Diagramao Rui de Paula e Rodrigo Paglieri Reviso Brbara de Castro, Jora Coelho e Maria Ins Dora da Silva

Liberdade de Expresso - Agncia e Assessoria de Comunicao atendimento@liberdadedeexpressao.inf.br Coordenao Geral/ CFP Yvone Duarte Edio Priscila D. Carvalho Ascom/CFP Produo Vernica Arajo Ascom/CFP

Direitos para esta edio Conselho Federal de Psicologia SRTVN 702 Ed. Braslia Rdio Center conjunto 4024-A 70719-900 Braslia-DF (11) 2109-0107 E-mail: ascom@pol.org.br www.pol.org.br Impresso no Brasil dezembro de 2009
Conselho Federal de Psicologia A prtica da psicologia e o ncleo de apoio sade da famlia / Conselho Federal de Psicologia. Braslia : CFP, 2009. 172 p. ISBN 978-85-89208-13-0 1. Sade da famlia 2. Polticas pblicas 3. Psicologia 4. Matriciamento 5. Sistema nico de Sade I. Ttulo. RA425

Conselho Federal de Psicologia XIV Plenrio Gesto 2008-2010

Diretoria
Humberto Verona
Presidente

Ana Maria Pereira Lopes

Vice-Presidente

Clara Goldman Ribemboim

Secretria

Andr Isnard Leonardi

Tesoureiro

Conselheiros efetivos
Elisa Zaneratto Rosa
Secretria Regio Sudeste

Maria Christina Barbosa Veras

Secretria Regio Nordeste

Deise Maria do Nascimento

Secretria Regio Sul

Iolete Ribeiro da Silva

Secretria Regio Norte

Alexandra Ayach Anache

Secretria Regio Centro-Oeste

Accia Aparecida Angeli dos Santos Andra dos Santos Nascimento Anice Holanda Nunes Maia Aparecida Rosngela Silveira Cynthia R. Corra Arajo Ciarallo Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues Jureuda Duarte Guerra Marcos Ratinecas Maria da Graa Marchina Gonalves

Conselheiros suplentes

Conselheiros convidados
Aluzio Lopes de Brito Roseli Goffman Maria Luiza Moura Oliveira

Apresentao
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) as condies crnicas de sade tm aumentado em ritmo acelerado em todo o mundo. No Brasil, o problema se agrava por haver uma situao social ainda marcada pela excluso de grande parcela da populao do acesso s condies mnimas de vida, tais como, alimentao, moradia, educao e trabalho dignos. Tal quadro produziu uma precarizao das condies de vida e sade e, consequentemente, gerou grande demanda de aes voltadas para a sua melhoria. Concomitante, ocorrem dois novos fenmenos demogrficos: declnio das taxas de natalidade e o envelhecimento da populao, contribuindo para o crescimento das condies crnicas de sade na populao. Esta realidade, no Brasil, tem provocado, nos ltimos anos, a mobilizao de setores organizados da sociedade que defendem a reforma sanitria brasileira para uma mudana no modelo de ateno sade, saindo da lgica de investimentos prioritrios em aes e servios hospitalares e de pronto atendimento. Os esforos passam a ser dirigidos para a Promoo da Sade, que tem a ateno primria como porta de entrada para os servios de sade pblica, com foco em medidas de promoo, proteo e recuperao da sade. Ao mesmo tempo, v-se o Estado brasileiro buscando implementar polticas pblicas que reduzam a misria e a fome por meio de projetos como, por exemplo, o Bolsa-Famlia, um dos dispositivos do Sistema nico da Assistncia Social (SUAS). O Sistema nico de Sade (SUS) definiu pela ampliao de investimentos na cobertura da ateno primria por via da Estratgia de Sade da Famlia (ESF). O modelo da ESF prev a contratao, pelos municpios, de equipes de sade compostas minimamente por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios de sade para cuidar de um determinado nmero de famlias por territrio. Por sua grande complexidade, as aes dessas equipes acabaram por exigir a contribuio de outros profissionais da sade, organizando uma estrutura de apoio matricial, hoje referendada e ampliada pela portaria n 154/08 do Ministrio
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da Sade, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) em todo o territrio brasileiro. Os psiclogos tm participado desde as primeiras experincias de matriciamento, especialmente no apoio s equipes de sade da famlia sobre os cuidados aos portadores de sofrimento mental e seus familiares. Hoje, seu papel amplia-se, passando a incluir a ateno a idosos, usurios de lcool e outras drogas, crianas, adolescentes, mulheres vtimas de violncia e outros grupos vulnerveis. Compartilha-se o saber da Psicologia com outros profissionais e com as comunidades. Diversas prticas so utilizadas pelo psiclogo, entre elas o recurso complementar da Acupuntura, dentro das prticas integrativas e complementares contempladas pela portaria que implanta o Nasf. Restam, contudo, muitas dvidas sobre o trabalho dos Nasfs e do psiclogo: A equipe dos Nasfs atua como formuladora de solues s questes apontadas pelas equipes de sade da famlia, auxiliando em sua implementao, ou atua como uma espcie de ambulatrio especializado? Ou ambos? Como estabelecer esses limites? Quais modelos de ateno nortearo as prticas em sade nos Nasfs? Como o Nasf se articular rede de sade? Quais as referncias bsicas para atuao do psiclogo nas equipes do Nasf, garantindo o cuidado co-responsvel entre profissionais de Nasf e ESF? Como enfrentar as contrataes precrias que j se tornaram comuns nas equipes de sade da famlia, ampliando-se agora para outras profisses da ateno primria? Como mobilizar os psiclogos nas diversas regies do pas para, junto com outros profissionais que compem as equipes do Nasf, refletir sobre essas e outras questes, buscar a qualificao permanente da prtica, construir diretrizes para a implementao e realizao de um trabalho adequado na ateno primria? Todas essas questes e muitas outras levaram o Sistema Conselhos de Psicologia a organizar o Seminrio Nacional sobre a participao da Psicologia nos Nasfs, que aconteceu em Braslia, DF, nos dias 3 e 4 de julho de 2008, com o objetivo de propiciar reflexo inicial com a categoria
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para qualificar sua prtica e o fortalecer seu compromisso com polticas pblicas saudveis. Esta publicao resultado de um esforo de sistematizao dos debates ocorridos neste encontro e contou com importante contribuio dos palestrantes, que revisaram os textos transcritos, adequando-os ao formato escrito. Espera-se que o Sistema Conselhos possa contribuir para a consolidao deste novo cenrio no Brasil e para a qualificao das prticas, com referncias para as reflexes dos psiclogos que, diariamente, fazem esta construo. Conselho Federal de Psicologia

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Sumrio

1. Abertura ............................................................................................... 17
1.1. Humberto Verona ......................................................................................17

2. Nasf: Concepes e Desafios .........................................................19

2.1. Berardo Augusto Nunan..........................................................................21 3.1. Marcela Lucena ........................................................................................ 33 3.2. Henriette Mouro.................................................................................... 43 3.3. Lo Barbosa Nepomuceno .................................................................... 49

3. A Prtica da Psicologia no Nasf .................................................... 31

4. Roda de conversa .............................................................................. 61

4.1. Marta Elisabeth de Souza ..................................................................... 63 4.2. Mirna Yamazato Koda ............................................................................71 4.3. Marcelo Arinos ......................................................................................... 79 4.4. Maria Aparecida Crepaldi, Jadete Rodrigues Gonalves e Carmen Leontina Ojeda OCampo Mor ................................................. 83 4.5. Nilson Gomes Vieira Filho ..................................................................... 93 4.6. Mrcia Rodrigues .................................................................................... 99 4.7. Carlos Alberto Pegolo da Gama ......................................................... 103 4.8. Delvo Ferraz da Silva ............................................................................. 111 4.9. Marcela Lucena.......................................................................................115 5.1. Humberto Verona................................................................................... 120

5. Consideraes finais...................................................................... 119

Abertura

Este Seminrio, uma iniciativa do Conselho Federal de Psicologia com a participao dos Conselhos Regionais, tem por objetivo discutir o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) e as Prticas da Psicologia. O Ministrio da Sade, por meio da portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008, autorizou a implementao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, que reuniro profissionais de diversas reas no atendimento populao. A partir de agora, os municpios podem dar incio ao projeto de criao do Nasf para atender a populao local. Os ncleos reuniro profissionais das mais variadas reas de sade, como psiclogos, mdicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de educao fsica, nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudilogos, e terapeutas ocupacionais. Esses profissionais atuaro em parceria e em conjunto com as equipes do Sade da Famlia Neste novo cenrio, realizamos este seminrio com o intuito de construir contedo inicial formulado coletivamente para abrir o debate sobre o tema no Sistema Conselhos e tambm com as demais entidades da Psicologia. Muitas experincias dos psiclogos e de outros profissionais da sade j acontecem na ateno bsica. Mas, com a proposta do Nasf, entendemos que este o momento de partilhar experincias e conhecimento que foram construdos na atuao cotidiana, na busca do avano na implementao desse nvel de ateno que foco importante da sade pblica. A ateno bsica de grande complexidade, exige reflexo da pr17

tica e a construo de estratgias para responder s necessidades da populao no territrio. Ocupa lugar articulador na sade, como porta de entrada e como espao de acompanhamento do percurso do usurio, do cidado em todo o sistema da sade. A Psicologia espera contribuir com o Nasf como profisso articulada com outros saberes, para que esse tipo de ateno avance em sua qualidade e em sua capacidade de resolver questes, podendo oferecer populao usuria do SUS mudana importante que est acontecendo na lgica da sade pblica brasileira.
Humberto Verona Presidente do Conselho Federal de Psicologia

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Nasf: Concepes e Desafios

Berardo Augusto Nunan1

um prazer estar aqui representando o Ministrio da Sade, especificamente o Departamento de Ateno Bsica em um evento importante organizado pelo Conselho de Psicologia, com a presena de profissionais e representaes de todos os Conselhos Regionais para discutir os Ncleos de Apoio Sade da Famlia, que para ns representam uma estratgia extremamente importante do ponto de vista de qualificao da ateno bsica e da melhoria da ateno sade, aos usurios do SUS e populao brasileira. Espero trazer contribuies para que, por meio de vocs, consigamos promover a insero da Psicologia na ateno bsica, por meio do Nasf, da forma mais potencializada possvel. Especificamente do ponto de vista da sade, de grande relevncia a discusso da atuao da Psicologia e das demais profisses que atuam na sade mental na ateno bsica pela relevncia alta desses problemas na sade pblica. O Nasf apoia equipes de Sade da Famlia (ESF), que so multiprofissionais e atuam o mais prximo possvel da populao. Cada ESF composta por mdico, enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade, podendo ter agregada a ela uma equipe de sade bucal com odontlogo, um auxiliar de consultrio dentrio e/ ou um tcnico em higiene dental. A organizao da ateno primria por ESF, para o Ministrio da Sade, a mais adequada para a mudana de um modelo de ateno voltado s necessidades da populao, que respeite as caractersticas do territrio onde est inserida. As aes da equipe devem ser programadas de forma a atender as necessidades de sade e resolv-las. O que no for passvel de soluo no territrio da equipe deve ser encaminhado para outros servios. Essa prtica generalista representa uma grande mudana de modelo. A ateno bsica deixa de ser ofertada por meio de modelo fragmentado, fechado, mdico-centrado, e passa a ser organizada por equipes compostas por clnico, ginecologista e pediatra. O modelo generalista
1 Assessor da diretoria do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, mdico, especialista em medicina de famlia e comunidade e em polticas pblicas e gesto em sade.
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comporta um mdico generalista, a enfermagem generalista, alm de outros profissionais que agora tm lugar especfico. Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas no Brasil

2004

2005

FONTE: SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica

Por fim, o Nasf apoia-se na orientao das redes locais de sade pela ateno primria, a partir da ampliao de seu escopo de aes e do fortalecimento de sua capacidade resolutiva. H uma tendncia internacional de experincias de sucesso que os sistemas de sade organizados a partir da ateno primria alcanam: A ateno primria em sade proporciona equilbrio entre as duas principais metas do Sistema Nacional de Sade, que so melhorar a sade da populao e proporcionar eqidade na distribuio de recursos, reduzindo desigualdades. Em 1991, teve incio o Programa de Agentes Comunitrios em Sade, com base em experincias nacionais de alguns estados, especialmente do Nordeste. Mostrou-se como uma estratgia importante de
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interlocuo, de vnculo com a populao e acesso casa das pessoas, levando informaes, estabelecendo comunicao e interao com a populao na rea em que vive. Em 1993 aconteceu a criao do Programa de Sade da Famlia, o PSF, que incorporou os agentes comunitrios. Atualmente h equipes da sade da famlia em 5.180 municpios. A cobertura de cerca de 90 milhes de habitantes, o que significa quase 50% da populao. So essas as equipes que podero ser apoiadas pelos Nasf. Poltica Nacional de Ateno Bsica A Poltica Nacional de Ateno Bsica publicada em 2006 como reviso e atualizao de toda a regulamentao existente at ento, expressando a valorizao da ateno primria e a consolidao da Sade da Famlia como estratgia nacional. A Poltica Nacional de Ateno Bsica e a Estratgia de Sade da Famlia Fortalecimento do espao poltico da ateno primria; Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordenao do cuidado, vnculo, continuidade, integralidade e responsabilizao; Melhorias no financiamento e ampliao dos recursos na ateno bsica; Definio do rol de responsabilidades de cada esfera gestora; Sade da Famlia como estratgia prioritria de organizao da ateno bsica; A partir das mudanas, cresce e se amplia a cobertura, impondo-nos um grande desafio: a qualificao das equipes da ateno bsica para que consigam trabalhar de forma a atingir os resultados esperados. Tm sido desenvolvidas diversas propostas em diferentes frentes, tais como cursos de especializao, residncias em sade da famlia, mudanas curriculares, incentivos especficos para integrao das universidades e instituies de ensino com os servios, aproximando os profissionais em formao dos servios de ateno primria.
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Alm disso, uma estratgia fundamental a implantao dos Nasf. Nesse momento uma aposta central do Ministrio da Sade, da qual faz parte a Psicologia, alm de outras reas. Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas

FONTE: SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade

Os Ncleos de Apoio Sade de Famlia Passemos agora a analisar a portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 04 de maro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Objetivo Ampliar a abrangncia e o alvo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica.

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Aes estratgicas Atividades fsicas e prticas corporais voltadas promoo da sade e preveno de doenas Prticas integrativas e complementares Reabilitao Alimentao e nutrio Assistncia farmacutica Servio social Sade mental Sade da criana Sade da mulher Sade do idoso Profissionais do Nasf As discusses do Nasf tiveram incio em 2003-2004, quando se chamava Naisf e era uma proposta de se constituir equipes especficas por reas de atuao para apoiar a sade da famlia. Seria um apoio matricial em sade mental, constitudo por psiquiatra, psiclogo e assistente social. Se o municpio quisesse apoio especfico, por exemplo, em reabilitao, contrataria uma equipe especfica com terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudilogo. A outra equipe era de atividade fsica, com profissionais de educao fsica. Alm dessas equipes, havia a possibilidade de incluso de um ncleo central de alimentao, nutrio e assistncia social. Como ficavam equipes separadas, fechadas, o que dificultava a viabilidade de implantao por gestores de muitos municpios, se pensou em definir um elenco de profissionais dentre os quais o gestor pode escolher, de acordo com as prioridades epidemiolgicas da populao e a viabilidade local, contratando cinco desses profissionais para atuar na equipe do Nasf. H duas modalidades de Nasf: 1 e 2. A maioria dos municpios implementar o Nasf 1. O Nasf 2 uma alternativa para municpios menores, com populao dispersa.

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Nasf 1 e Nasf 2
Assistente Social Profissionais de Educao Fsica Farmacutico Fisioterapeuta Fonoaudilogo Nutricionista Psiclogo Terapeuta Ocupacional Mdico Ginecologista Mdico Pediatra Mdico Psiquiatra Mdico Homeopata Mdico Acupunturista

Modalidades Cada Nasf 1 deve realizar as suas atividades vinculadas a, no mnimo, oito e, no mximo, 20 Equipes de Sade da Famlia. Cada Nasf 2 realiza suas atividades vinculado a no mnimo 3 e no mximo 20 Equipes de Sade da Famlia. Em uma lgica e com base em uma relao de escala, de alvo, e tambm com base em vrias experincias de municpios que tinham equipes matriciais, se concluiu que os profissionais de nvel superior da ateno primria no inseridos em ESF no deveriam passar a integrar uma nica equipe de sade da famlia. Ao invs disso, deveriam atuar com carga horria de 40 horas, formando uma equipe de apoio s ESF. A proporo que se mostrou vivel e com uma relao custo-efetividade razovel foi a de um Nasf para, pelo menos, oito ESF. Para um municpio ter oito ESF precisaria ter uma populao de 20 mil habitantes. Como temos 80% dos municpios brasileiros com uma populao menor que essa, eles no poderiam ter Nasf. Com isso, se abriu duas possibilidades: Que os municpios vizinhos se juntem e contratem um Nasf. Algo difcil do ponto operacioal e poltico. Que os municpios pequenos e com baixa densidade demogrfica possam ter o Nasf 2, que uma equipe com trs profissionais, observando que esses profissionais so no mdicos. Isto porque normalmente os municpios j possuem mdico, um generalista e se quer ampliar o apoio dos outros campos de conhecimento a essa equipe.

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Financiamento Nasf I Incentivo para Implantao: R$ 20.000 reais Incentivo de Custeio: R$ 20.000 reais/ms Nasf II Incentivo para Implantao: R$ 6.000 reais Incentivo de Custeio: R$ 6.000 reais/ms Processo de trabalho Os profissionais atuaro em parceria com os profissionais das ESF; Compartilhamento das prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das ESF; Apoio s equipes por meio de processos de educao permanente; No se constituem como porta de entrada do sistema; Devem atuar de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF; Os profissionais devem conhecer a realidade do territrio em que vive a populao que est sob sua responsabilidade. Alm disso, preciso conhecer quais so os condicionantes e fatores que interferem no processo sade-doena (saneamento, meio ambiente, gua tratada ou no, nvel de educao) e o perfil epidemiolgico (doenas, faixa etria da populao). A partir desse conhecimento e da real necessidade da populao que a ESF trabalhar. A equipe do Nasf deve se aproximar para conhecer cada realidade e verificar quais so as necessidades de apoio dos profissionais da ESF. E assim ampliar a capacidade dos profissionais de atuar na comunidade para promover hbitos saudveis de vida, prevenir doenas e identificar o mais cedo possvel as doenas ali existentes, trat-las, promover adeso ao tratamento e fazer com que as pessoas convivam bem com a situao de sade presente. Isso se torna especialmente importante se consideramos a mudana do perfil demogrfico
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da populao, que apresenta envelhecimento progressivo e aumento das doenas crnico-degenerativas. Tudo isso uma tarefa rdua para profissionais da Sade da Famlia que, muitas vezes, trabalham em territrios populosos, junto a populaes com muitas necessidades e que tm problemas no relacionados somente sade, mas tambm problemas sociais muito graves, que geram uma demanda grande para esses servios. E nem sempre possvel lidar com essas demandas, pois no basta identific-las, fazer um diagnstico e prescrever um medicamento. preciso uma interveno mais ampla, mais abrangente junto famlia, para que se entenda o processo de adoecimento, se apie a pessoa, obtendo apoio no cuidado do indivduo. Esse o papel central dos profissionais do Nasf: dar suporte aos profissionais das ESF para que tenham condies de realizar aes relacionadas ao campo do conhecimento das diversas reas includas no Nasf. Identificar demandas de qualificao profissional das ESF, definir em conjunto com a gesto e com as ESF os protocolos e fluxos de encaminhamento para o atendimento, individualizado ou em grupo, da demanda referenciada. Ento, as vertentes do trabalho dos profissionais do Nasf so: a. Atuar junto s equipes para qualific-las e ampliar suas capacidades de realizar aes em reas como sade mental, atividades fsicas, assistncia social e todas as demais; b. Receber a demanda que no de atribuio das ESF, planejar projetos teraputicos para acompanhamento conjunto dos casos. Essa ao no pode ser confundida com os processos de referncia e contra-referncia vigentes. uma retaguarda prxima que deve trabalhar por meio da integrao entre as ESF e as equipes do Nasf. c. O Nasf no pode se constituir como porta de entrada. A equipe de Ateno Bsica Sade da Famlia que receber a demanda e, se necessrio, acionar o apoio profissional do Nasf. Aes dos psiclogos no Nasf So aes de Sade Mental: ateno aos usurios e a familiares em situao de risco psicossocial ou doena mental que propicie o acesso ao sistema de sade e reinsero social. As aes de com28

bate ao sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena e a questes subjetivas de entrave adeso a prticas preventivas ou a incorporao de hbitos de vida saudveis, as aes de enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de lcool e drogas e as aes de reduo de danos e combate discriminao. Desafios Cotidianos Articular saberes e prticas; Atuar de forma transdisciplinar; Atuar considerando a diversidade e integralidade; Promover aes de educao continuada; Romper com a lgica de referncia e contra-referncia

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A Prtica da Psicologia no Nasf

Marcela Lucena1
O tema em questo ser abordado a partir de uma experincia profissional no campo da sade mental, ora como gestora, ora como profissional junto s Equipes de Sade da Famlia (ESF). Destacarei aqui a experincia vivenciada na cidade do Recife a partir do Projeto Ao Avanada em Sade Mental. No primeiro momento, meu trabalho se deu formulando, planejando e discutindo o desenho dessa proposta junto aos profissionais de sade mental. No segundo momento, no ano de 2006, atuei como profissional de ponta, realizando o matriciamento de sete Equipes do Sade da Famlia. Na etapa da vivncia prtica (segundo momento), o projeto j no tinha investimento to grande, como anteriormente, por parte da gesto municipal e estava acontecendo de forma diferente no municpio, de acordo com os profissionais e as concepes vigentes em cada Distrito Sanitrio. No Distrito Sanitrio VI, especificamente, local em que foi feito o trabalho, havia um grupo de profissionais composto por assistentes sociais, psiquiatras e psiclogas que compartilhavam de determinada concepo e forma de interveno. Era ligado a um Caps III, o David Capistrano, e tinha um desenho de interveno que era um pouco diferenciado dos demais Distritos. A metodologia do trabalho caracterizava-se da seguinte forma: cada tcnica da ao avanada tinha a responsabilidade de realizar o apoio em sade mental a um determinado nmero de equipes de Sade da Famlia no territrio. Eu, por exemplo, matriciava sete equipes. O Caps III era o lugar de reunies e articulaes, porm, o trabalho era volante, circulando no territrio das ESF. No inicio do trabalho, existiam situaes bem diferentes em relao abertura das ESF para as questes de sade mental: Equipes que apresentavam receptividade e abertura para o trabalho neste campo; Equipes que rejeitavam qualquer possibilidade de atuao nesta rea;
1 Psicloga e Sanitarista com Especializao em Psiquiatria Social. Atualmente mestranda em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco e Gerente de Ateno Sade Mental do Estado de Pernambuco.
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 E equipes que, a princpio, apresentavam disponibilidade, mas, rapidamente quando constatavam que a proposta no se baseava no repasse da demanda de sade mental e sim em compartilhamento de responsabilidades, mostravam-se resistentes ao projeto. Para explicitar de forma mais clara esta vivncia, seguem citaes de alguns autores e a discusso do tema na perspectiva da sade mental. Consideraes iniciais A pesquisadora entende que fazer a discusso da Estratgia Sade da Famlia, da insero e do apoio do Nasf , essencialmente, incorporar a questo da complexidade na ateno bsica. Isso uma abertura de campo, tendo o apoio matricial como uma via. O acmulo da sade mental para a proposta do Nasf importante. O Nasf torna-se um instrumento que possibilita a expanso dessa proposta, a viabilizao, inclusive financeira, mas, entende-se que j h uma prtica instituda em diferentes lugares, antes mesmo da portaria. No uma prtica suficiente, porm, traz acmulo e possibilidades de problematizao. Alm da sade mental, sabe-se que a reabilitao baseada na comunidade, desenvolvida pelos colegas de fisioterapia, tambm traz algumas contribuies. O grande desafio para discusso desse tema construir referncias e, ao mesmo tempo, fazer um movimento de deslocamento do campo especfico da psicologia para uma dimenso coletiva (com as outras reas), desencadeando uma prtica integrativa, interativa e dialgica interdisciplinaridade. Fundamentos da Prtica Utilizarei aqui as idias e concepes trabalhadas por Gasto Wagner para explicitar o que chamamos fundamentos da prtica, tomando o apoio matricial como eixo. Assim, pode-se entender como apoio matricial arranjo organizacional e metodologia para gesto de cuidado que consiste em assegurar retaguarda especializada a equipes/profissionais encarregados de aten34

o a problemas de sade. Com isso, podemos destacar duas ideias que consideramos produes desse apoio: Suporte tcnico pedaggico; Gerao de conhecimento e de competncia no territrio. Atuar nesta perspectiva implica: A existncia da equipe de referncia, responsvel pelo acompanhamento longitudinal, que trabalha com a clientela adscrita, o manejo de cadastro, o territrio de forma mais intensiva; O grupo de apoiadores que d suporte equipe de referncia, na construo das respostas, em determinado campo, em um territrio. Atrelados a esta metodologia de interveno, preciso destacar alguns elementos essenciais para o desenvolvimento do trabalho no territrio: Interdisciplinaridade. Recorrendo ao autor acima citado, podemos trabalhar essa concepo a partir das idias de ncleo e campo. Ncleo, com encargos e saberes voltados para a identidade profissional; Campo, como aquelas atribuies e conhecimentos a serem agregados ao ncleo em determinado contexto para a resoluo de problemas. A maior parte do cuidado demanda do campo. Por isso falamos da necessidade de deslocamento da rea especfica da psicologia, visando construo de um projeto coletivo. Intersetorialidade, na perspectiva da construo da rede de apoio social. Sabemos que a Psicologia Comunitria tem muito a nos dizer sobre esse tema.

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 Clnica ampliada, pensando o olhar e a interveno na perspectiva da complexidade, incorporando a questo da singularidade e a integrao das vrias dimenses: social, biolgica e subjetiva. Referncias A partir das reflexes aqui apontadas e de uma experincia particular, entede-se que as referncias para a prtica da psicologia junto ao Nasf devem, entre outras, incorporar trs ideias bsicas: Construo de respostas no territrio, viabilizando projetos de interveno a partir de uma ao especfica (de uma determinada rea) ou mediante a potencializao da rede (dos recursos formais e informais). Uma interveno que vai sendo desenhada de forma processual, a partir de estratgias desencadeadas para resolver os problemas da comunidade, ora dentro do prprio territrio das Equipes do Sade da Famlia e ora acionando outros dispositivos da rede mais especializados, como policlnicas, Caps, outros servios e setores alm da sade. Compartilhamento de responsabilidades, ou seja, o estabelecimento de relao de responsabilidade e co-responsabilidade na formatao do cuidado em sade, quebrando a formalidade do sistema hierarquizado e diluindo a relao referncia e contra-referncia no sentido de repasse de responsabilidades, dos tradicionais encaminhamentos. Trabalho de via dupla. A sade mental tem suas prioridades e demandas, mas a ateno bsica possui outras questes para alm do campo e, nessa dimenso, preciso dialogar e negociar essas demandas para efetivar uma pauta de trabalho comum. Desenho da Interveno Pode-se ento sugerir, a partir da nossa compreenso/ experincia e baseado na construo terica de Gasto Wagner, um desenho metodolgico que perpasse pela interveno sanitria clnica e tcnico-pedaggica:

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Sanitrio Demanda do territrio e organizao da rede

Clnico Interveno compartilhada direta ao sujeito (assistncia)

Tcnico-pedaggica Empoderamento/ Gerao de conhecimento e capacidade de construir respostas das ESF

Nessa perspectiva, alguns indicadores operacionais nortearam a experincia prtica que fundamenta este relato, dos quais, podem ajudar na discusso da prtica da psicologia e o Nasf: 1. Negociao da demanda prioritria combinada entre a sade mental e a ateno bsica respeitando os tempos das equipes do Sade da Famlia: envolvimento, sensibilidade, possibilidades de cada equipe. O contexto e o momento de cada equipe exige negociao para o desenrolar do trabalho. Como exemplo, uma experincia bastante emblemtica: tratava-se de uma ESF que, do ponto de vista da formalidade, aceitava propostas, mas havia um clima de desconsiderao. As pessoas faziam piadas: os loucos, os drogados... quando discutamos dadas demandas da comunidade. Reclamavam, diziam que tinham muito trabalho, muitos problemas que precisavam de encaminhamentos. Com isso, percebeu-se que era muito pesado para aquela equipe enfrentar determinadas demandas. Houve a inverso do debate, na tentativa de priorizar as questes da equipe e no da sade mental. Como surpresa, ento, apareceu a insatisfao com a situao de mulheres que iam at a unidade para pegar a
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receita do diazepam. Com isso, surgiu da prpria equipe a idia de formar um grupo de mulheres que usavam benzodiazepnicos com a inteno de pensar a desmedicalizao. Houve a participao nesses grupos, ajudando a desenvolver a metodologia e, depois, a equipe, formada por mdica, enfermeira e algumas agentes de sade, assumiu sozinha. Esta negociao do trabalho abriu espao para um maior envolvimento da ESF e algumas parcerias comearam a ser desenvolvidas de forma mais efetiva. 2. Interveno perpassando pela prtica cotidiana das equipes do Sade da Famlia, respeitando o trabalho de cada uma. Isso provocava um agendamento peridico de reunies, semanal ou quinzenal, com flexibilidade para mudanas, dependendo das demandas e necessidades de cada equipe. Nesses encontros aconteciam: Discusso de casos; Atendimentos conjuntos; Articulaes de recursos comunitrios; Discusso de temas clnicos, de sade ou de gesto do sistema; Construo de projeto teraputico singular.

uma tendncia das ESF, por influncia do modelo biomdico, buscar uma resposta imediata para os problemas encontrados na comunidade a partir de uma nica interveno, muitas vezes a medicalizao. Com isso, diante dos vrios casos, foi preciso por vrias vezes complexificar - retomar a histria do sujeito, avaliar as variveis, identificar os principais problemas, localizar as articulaes necessrias - para construo de uma resposta mais efetiva. Esse processo ajudava na desconstruo da tendncia de simplificar as intervenes frente complexidade do sofrimento das pessoas. Claro que, ao pensar em cada caso, guiava-se sempre pelo tempo - o que era da ordem do imediato, curto e mdio prazo no que se refere s questes eleitas para o trabalho teraputico. Para melhor explicitar esse indicativo, h a vivncia que se deu junto a uma ESF, com envolvimento parcial dos profissionais - apenas da enfermeira e agentes de sade, tendo grandes dificuldades com a mdica. Chega equipe uma demanda da comunidade, de internao de um
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rapaz de 25 anos, que teve uma crise e voltou para a rua de sua infncia, se instalando em frente casa que morou quando criana. A ESF nos articula, referindo que tentou abordar as pessoas da rua, os vizinhos, mas ningum quis falar. Diziam que o rapaz era agressivo, que ficava prximo a uma escola e que todos estavam preocupados. Queriam que a equipe de sade mental resolvesse o problema internando o moo. Ento, buscou-se entender melhor e voltou-se vrias vezes rua, junto com a ESF, para tentar desconstruir a primeira demanda de soluo imediata, que significava a internao. Depois de conversas com os vizinhos, uma famlia aceitou deix-lo dormir na garagem e dar as refeies. Foi criada uma rede de cuidado na prpria rua. Paralelamente, trabalhou-se o rapaz para que ele pudesse aceitar o cuidado. A famlia cuidadora comeou a administrar tambm os remdios. Foi possvel, a partir dessa ltima, rastrear a famlia de origem. O caso acabou indo parar no Ministrio Pblico. Por quatro meses o atendimento foi na rua. Depois houve uma quebra devido a rompimento de acordos existentes, como o de horrios, que foram feitos para que a famlia pudesse dar uma retaguarda para o rapaz. Neste perodo foi perdido o que havia se construdo e poucos meses depois, por meio do trabalho de uma outra tcnica, do Distrito Sanitrio, foi possvel resgatar o rapaz que se encontrava na rua e sem apoio da sua famlia de origem, iniciando o cuidado dentro do Caps III. Esse usurio atualmente freqenta o servio quinzenalmente e passou a morar com um irmo, que assumiu o seu tratamento. Foi uma ao que demandou desmontar o pleito existente, criar outra demanda, trabalhar potencializando a rede informal (vizinhana) e formal: envolvendo o Ministrio Pblico, em determinado momento a urgncia/emergncia, o Caps III e a prpria ESF. Vale ressaltar que a mdica dessa equipe at esse caso no se envolvia com as questes de sade mental. 3. Realizando pactos em relao a casos complexos e situaes que demandavam rapidez, apostvamos em fluxos diretos e geis de comunicao que sustentavam a parceria. Tambm havia pactos pr-estabelecidos. Exemplo: na sade mental havia pessoas com transtornos psquicos graves, acompanhadas dentro da comuni39

dade. Ento, foi combinado que nesses casos haveria ateno mais diretiva e intensiva. Assim, um determinado usurio, com muita dificuldade de ir ao servio e que morava sozinho, demandava cuidados especiais da agente de sade que residia prxima casa dele. Quando acontecia algum problema, como o fato da comunidade querer intern-lo em um momento crtico de suas crises, noite ou final de semana, havia comunicao por meio de ligaes telefnicas para a equipe, e, dependendo do momento, o Caps III era acionado para fazer algum tipo de interveno. Esses pactos, em relao a alguns casos, quebravam o protocolo formal das atividades e dos fluxos de comunicao, atendendo a necessidades especficas e usurios com maior grau de vulnerabilidade. 4. Deslocamento pontual de alguns especialistas. Mesmo indo como profissional de sade mental, me deparava com demandas para as quais no tinha experincia clnica suficiente para a interveno. Era necessrio negociar com colegas que trabalhavam em outras unidades especializadas para algum tipo de apoio pontual junto s ESF - uma rede em movimento. Lembra-se, neste caso, de uma equipe muito envolvida, cuja mdica tinha uma preocupao: havia uma queixa constante de algumas mes dizendo que seus filhos no aprendiam. Solicitavam exame de cabea continuamente. Ento, deslocou-se uma psicloga que tinha boa experincia clnica com crianas para que, junto conosco, pudesse fazer oficinas em que participavam em mdia 15 mes e nas quais se conversava sobre as relaes pais e filhos e se dava algumas orientaes. A partir dessas oficinas se observou que quatro situaes precisavam de um olhar diferenciado. Houve, com a ESF, discusso sobre esses casos, pensando para eles estratgias diferentes. Eram situaes que demandavam um trabalho maior com as famlias envolviam alcoolismo, violncia intra-familiar e pobreza extrema, a equipe discutia esses contextos como uma condio para o desenho da interveno. A demanda, antes dessa prtica, era para que toda criana que chegasse com problema fosse imediatamente encaminhada ao ambulatrio
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especializado de psicologia. Com essas aes, mostrou-se que, de fato, existiam situaes que necessitavam ser encaminhadas psicoterapia mas que, anteriormente, era necessrio esgotar as possibilidades no territrio. Novamente, demandas postas, j dadas, foram desconstrudas. Reflexes O trabalho junto s Equipes do Sade da Famlia um processo de cada equipe, uma construo que depende do contexto. Rabalhou-se com uma demanda inversa, pois existe previamente uma situao posta e as equipes sentem dificuldades. Mas, mostrou-se que possvel e importante caminhar em outro sentido, no atendendo a demanda imediata. medida que as equipes se apropriavam do tema, dos problemas, iam trazendo e assumindo situaes mais complexas. A princpio as situaes eram aparentemente simples, mas, com o enfrentamento de um caso e de outro, e de mais uma situao, parece que se aguavam a escuta e o olhar. E as demandas mais complexas surgiam, eram assumidas e enfrentadas. A segurana de ter uma referncia, uma retaguarda (o apoio da sade mental) produzia certa ousadia por parte das equipes para trabalhar as situaes. Quando precisavam, ligavam e o apoio estava l. Quando havia uma agenda, cumpria-se a agenda; no momento em que surgia um problema e buscava-se conjuntamente uma soluo. Dava-se segurana s equipes e com isso, elas ousavam mais. Entretanto, estar nesse lugar de apoiador tambm muito difcil. Muitas vezes encontra-se em situaes nas quais no se sabe como agir. Era a equipe solicitando, a comunidade cobrando e no se sabe por onde comear, que respostas dar. Isso construo. Um problema srio o da descontinuidade. Ocorre grande rotatividade dentro do Programa Sade da Famlia. Comea-se a construir um processo, sai o mdico, ou sai enfermeira. Tambm h a descontinuidade do ponto de vista poltico. medida que as gestes mudam, se altera a forma de conceber o projeto e isso traz implicaes diretamente para sua execuo. O desafio do trabalho em campo desprotegido e em vrios set41

tings. Na sade mental avanou-se muito, mas os Caps e os ambulatrios ainda so lugares protegidos. Antonio Lancetti discute bem isso em suas anlises. No territrio deve-se trabalhar com o inesperado. As equipes demandavam tambm que houvesse cuidados com elas, que houvesse ajuda no processo de trabalho, pois tinham muitas questes. Isso cruzava com um processo de demandas que no havia como responder, que era a questo de gesto de pessoas onde a poltica de recursos humanos mostrava-se, muitas vezes, dura e burocrtica. As questes estruturais da Estratgia do Sade da Famlia configuram-se como um ponto tambm a ser debatido: uma lgica bastante ousada e ao mesmo tempo uma exigncia baseada na produo: um nmero x de atendimentos no final do ms. Muitas vezes era enlouquecedor para algumas equipes passar uma tarde escutando, fazendo grupo, realizando uma interveno diferenciada frente a uma meta de atendimentos da unidade a ser cumprida no final do ms. Essa uma grande contradio estrutural. A princpio, so esses aspectos que se gostaria de trazer para discusso e aprofundamento do tema em questo e espera-se que possam ser melhor explorados no debate a ser realizado.

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Henriette Mouro1
Muito obrigada pelo convite e pela oportunidade de compartilhar com vocs nossa experincia implantada no ano de 2005, em Ribeiro das Neves, municpio de 330.000 habitantes, situado a 32 km da capital mineira, e que compe a regio metropolitana de Belo Horizonte. O municpio foi dividido em cinco regies sanitrias e a experincia que vamos agora relatar foi implantada na regio sanitria II, conhecida como regio do Veneza. A regio II localiza-se s margens da BR 040 e compreende um total de 20 bairros, com populao estimada em 88.000 habitantes. Como dispositivos de sade, possui dez Unidades de Sade da Famlia, uma Unidade Bsica de Referncia, um servio de Sade Mental, um servio de Sade Bucal e oito pontos de apoio da Zoonoses. A rea coberta por Unidades de Sade da Famlia, conforme dados coletados no Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), de 35 mil habitantes e a rea descoberta de 53 mil habitantes. Observa-se na regio alto ndice de pobreza e marginalidade social. A populao privada de bens materiais e culturais e vive carncias de toda ordem. Os dispositivos culturais ou de lazer so inexistentes e a manifestao de condutas violentas extremamente comum at mesmo dentro das unidades de sade. As grandes demandas e exigncias nas unidades so pela consulta mdica e pela medicao. Os usurios apresentam-se com baixa noo de direitos e responsabilidades e pouco disponveis s intervenes de promoo de sade. O Servio de Sade Mental (Ambulatrio Clara Mente) da regio II encontrava-se superlotado antes da implantao do matriciamento. Em torno de 80% de seus pacientes apresentavam transtornos mentais leves. As agendas da psiquiatria estavam com retorno marcado para cada quatro meses e os psiclogos que faziam atendimento individual, com agenda fechada, meia hora para cada paciente, seis pacientes por turno. O atendimento em grupo era compreendido como estratgia para esgotar
1 Psicloga, Supervisora de Sade da Regio Sanitria II - Comps a Equipe Matricial de Sade Mental por ocasio de sua implantao no municpio de Ribeiro das Neves MG
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demanda e a alta ao paciente era entendida como abandon-lo prpria sorte, uma vez que no se tinha para onde referenci-lo. Era prprio do servio ambulatorial a equipe multiprofissional trabalhar de forma desarticulada, cada um dono de seu paciente. As intervenes estavam restritas medicalizao e a aes que no esgotavam a demanda, as agendas superlotadas nem as filas de espera. Diante de tal realidade houve a vontade de repensar o que fazer para superar o cenrio pouco resolutivo e que se mantinha institucionalizador, e a prtica que continuava reforando a idia do servio de sade mental enquanto lugar da cura e da medicalizao de doena social ou de sofrimentos comuns vida cotidiana. O impasse a que se chegou exigiu posicionamentos e o repensar da nossa prtica. Intervenes de impacto e de maior significado se faziam necessrias. Teve inicio a construo e inveno de outras formas de fazer, para alm da segurana dos consultrios, do atendimento individual e da medicalizao. Abraou-se a proposta de matriciamento entendendo e acreditando que esta uma sada possvel. Implantar a Equipe Matricial representou, no primeiro momento, uma ousadia, no sentido de abraar uma proposta que implicava em mudana de paradigma, de posturas, que gerava resistncias, que frustrava mais do que atendia. A implantao da proposta se deu por etapas. Num primeiro momento, em outubro de 2005, aconteceram reunies com as equipes de sade da famlia para as apresentaes mtuas, discusses e construo da proposta. Esta prvia foi necessria uma vez que o que estava sendo proposto era a desconstruo do ambulatrio, com a grande maioria de seus pacientes a serem referenciados ateno primria. Os casos avaliados como de maior gravidade deveriam manter-se no servio de sade mental. Esta primeira etapa de apresentaes mtuas, reunies, visitas, mutiro de reavaliao de pacientes e de pronturios teve durao de quatro meses. E, em maro de 2006, demos incio segunda etapa da implantao com a equipe matricial iniciando seu trabalho de campo atuando junto a e com as unidades de sade da famlia. Samos dos consultrios e fomos a campo. O referenciamento dos pacientes do recm desconstrudo ambulatrio foi realizado e previsto de forma que o usurio, ao chegar unidade, j pudesse contar com a equipe matricial para o suporte necessrio equipe de sade da famlia na conduo do caso.
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Assim, o Matriciamento de Sade Mental tem como proposta levar o saber do especialista psiclogos e psiquiatras at as Equipes de Sade da Famlia, com o objetivo de: Capacitar as equipes de estratgias de sade da famlia para a escuta, acolhimento e manejo, no territrio, dos usurios em acompanhamento nos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), usurios em situao de risco psicossocial e casos novos identificados pela equipe; Discutir e capacitar as equipes de sade da famlia para o manejo dos casos reativos s adversidades da vida que, em sua maioria, no necessitam de interveno medicamentosa, de forma a no legitimar como doena um mal estar que inerente ao ser humano; Acolhimento conjunto de psicologia e sade da famlia aos casos que demandem esclarecimento; Discusso conjunta, matricial e equipe de sade da famlia, dos casos clnicos que demandem ateno especializada; Visita domiciliar conjunta, matricial e equipe de sade da famlia, aps discusso clnica; Capacitao das equipes para a realizao, na unidade de sade e na comunidade, de grupos de reflexo com foco na promoo de sade, no centrados na doena; Avaliao conjunta, pelo psiquiatra e generalista, da medicao em uso e ajuste conforme necessidade; Contribuir nas discusses, reflexes e aes de promoo de sade junto s equipes de sade da famlia e comunidade para o fortalecimento da proposta de mudana de modelo de assistncia em sade preconizado nas Polticas Nacionais de Ateno Bsica e de Promoo de Sade, bem como as reformas Sanitria e Psiquitrica.

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Como principais causadores de dificuldades para o desenvolvimento destas aes, destacam-se as resistncias detectadas em algumas equipes de sade da famlia em assumirem a co-responsabilizao pelos casos clnicos, considerados at ento como de exclusividade da Sade Mental. Foram encontradas equipes de sade sobrecarregadas de tarefas e sufocadas pela demanda por consultas e atendimentos da clnica geral e, neste contexto, a proposta do matriciamento em sade mental entendida como uma exigncia a mais, para alm das competncias da Estratgia de Sade da Famlia. Esta realidade exigiu e ainda exige do profissional da sade mental enorme capacidade de articulao e trabalho constante de mobilizao e sensibilizao da equipe de sade da famlia. Entende-se que fazer matriciamento levar s unidades de sade da famlia o saber especializado e faz-lo circular. A nfase sempre foi, e continua sendo, em bater na tecla de que a presena da sade mental nas unidades de sade da famlia no para o atendimento agendado unicamente para o especialista. O fazer precisa ser compartilhado e busca-se, com muita insistncia e dificuldade, evitar qualquer enfoque medicalizante, psicologizante ou psiquiatrizante. Deve-se insistir no fazer coletivo e compartilhado, entendendo que o especialista no um membro da equipe de sade da famlia. O risco de se desvirtuar a proposta e de voltar ao antigo, conhecido e seguro modelo ambulatorial grande caso a misso e objetivos no estejam bem claros e em constante acompanhamento e avaliao. Chegou-se aos 30 anos de luta pela Reforma Psiquitrica e continua a constante luta pela consolidao da Reforma Sanitria. Ao discutiremse polticas de sade para a ateno primria, polticas de sade mental ou matriciamento, continua-se falando de reforma, de mudana de modelo, de mudana de paradigma. Constri-se o novo, inventando sadas, inventando fazeres. Mudanas geram resistncias e voltar ao antigo e conhecido sempre mais fcil. H o entendimento e a proposta para que os Nasf tenham a mesma lgica do matriciamento em sade mental. Matriciar realizar intervenes coletivas, discusses conjuntas, atendimentos compartilhados, articulaes intersetoriais. Esta a base, o alicerce da nossa prtica; o que propomos para o matriciamento de ginecologia, j implantado na regio sanitria II do municpio de Ribeiro das Neves (MG), e a proposta para os futuros Nasf.
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Atualmente, trs anos depois da implantao do matriciamento de sade mental na regio sanitria II, na reflexo sobre onde se est e o que foi alcanado, pode-se afirmar que os ganhos so significativos e ainda existem muitas dificuldades. Considera-se de fundamental importncia uma proposta bem desenhada, com misso e objetivos bem definidos, com norte e trilhos a serem seguidos. Mesmo com as mudanas ocorridas na sade mental aps realizao de concurso pblico e com os remanejamentos necessrios que se seguiram; mesmo com a grande rotatividade de profissionais mdicos nas equipes de sade da famlia, a proposta de matriciamento de sade mental na ateno primria se mantm tambm por ter sido assumida tanto pela gesto quanto por profissionais que insistem em acreditar que a mudana possvel. Para quem est em campo, fazer matriciamento sempre fazer o novo e fazer de novo, conciliando algumas doses de frustrao com o sabor do desafio.

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Lo Barbosa Nepomuceno1
Trago aqui um pouco de minhas experincias vividas na interface entre a Psicologia e a Sade Pblica. Parto, portanto, de um conhecimento que est no mbito, digamos, do encarnado, do visceral, de uma experincia prtica e de reflexes tericas tecidas sobre esta. Desde que me formei, ingressei no Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. A Sade Pblica, para mim, veio a se configurar como um convite a aprofundamentos, a uma busca de construir conhecimentos e, sobretudo, a uma insero profunda e comprometida na realidade de nosso povo. O NasfNasf mais um convite, um chamado Psicologia, um desafio colocado aos psiclogos (e a outros profissionais de sade) para contribuir efetivamente na construo da sade no Brasil. Com as reflexes que trago aqui, relato direta e indiretamente experincias vividas, enquanto psiclogo, trabalhador e pesquisador, na Estratgia de Sade da Famlia (ESF) do SUS. Falo de minha participao, enquanto psiclogo-residente, na V Turma do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF) da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia em Sobral, no Cear, de maio de 2005 a maro de 2007. Nessa experincia, trabalhamos no modelo de Ncleos de Ateno Integral Sade da Famlia (Naisf) 2. A implementao dos Naisf fora realizada em Sobral como modo de organizao do trabalho dos profissionais da RMSF, o que se refletiu na organizao de equipes multiprofissionais de apoio s equipes da ESF no municpio. A rea de abrangncia de cada equipe multiprofissional de Naisf era de 8 a 10 equipes de Sade da Famlia, semelhante rea de abrangncia mnima dos atuais Nasf.
1 Psiclogo. Mestrado em Psicologia na Universidade Federal do Cear. Especialista com Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Docente do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia - Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia/Universidade Estadual Vale do Acara de Sobral (CE). 2 Inspirando-se na Portaria do Naisf n 1065/GM de 04 de julho de 2005, do Ministrio da Sade, que foi publicada em um dia e refogada no outro. Tal portaria do Naisf j revelava a vontade do Ministrio da Sade de ampliar e fortalecer a integralidade das aes desenvolvidas pela Estratgia de Sade da Famliado SUS.
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Falo aqui, tambm, de pesquisa qualitativa que realizei, em 2007, junto a Psiclogos em RMSF em Sobral, So Paulo, Florianpolis, Rio de Janeiro. Intitulada Contribuies da Psicologia para Interveno Social na Estratgia de Sade da Famlia do Sistema nico de Sade: reflexes sobre uma caminhada, essa pesquisa investigou as aes desenvolvidas por psiclogos inseridos na ESF, destacando a relevncia do trabalho social e comunitrio que desenvolveram. Nesse relato, falo tambm a partir de minha experincia de docncia e superviso assistencial no Projeto de Extenso Liga de Sade da Famlia, de agosto de 2007 a maro de 2008, em Fortaleza, bem como nas VI e VII Turmas do Programa de RMSF de Sobral, desde junho de 2008. A rea de abrangncia de cada equipe multiprofissional de Naisf era de oito a dez equipes de Sade da Famlia, semelhante rea de abrangncia mnima dos atuais Nasf. Falo aqui, tambm, de pesquisa qualitativa que realizei, em 2007, junto a Psiclogos em RMSF em Sobral, So Paulo, Florianpolis e Rio de Janeiro. Intitulada Contribuies da Psicologia para Interveno Social na Estratgia de Sade da Famlia do Sistema nico de Sade: reflexes sobre uma caminhada, essa pesquisa investigou as aes desenvolvidas por psiclogos inseridos na ESF, destacando a relevncia do trabalho social e comunitrio que desenvolveram. Nesse relato, falo tambm a partir de minha experincia de docncia e superviso assistencial no Projeto de Extenso Liga de Sade da Famlia, de agosto de 2007 a maro de 2008, em Fortaleza, bem como nas VI e VII Turmas do Programa de RMSF de Sobral, desde junho de 2008. Contextualizando o desafio no SUS O SUS coloca aos trabalhadores do campo sade o desafio de concretizar seus princpios doutrinrios e organizativos1 no processo cotidiano de trabalho dos servios de sade. A misso lutar para a efetivao de tais princpios. E a concretizao destes vai se refletir em novos modos de ver e construir a nossa sociedade, em novos modos de construo
1 Princpios doutrinrios: universalidade, integralidade e equidade. Princpios organizativos: regionalizao, descentralizao poltico-administrativa e participao popular no controle social.
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societria, os quais sejam facilitados por essa institucionalidade que o SUS. O desafio colocado, portanto, a construo de processos de trabalho capazes de fortalecer a democratizao da sociedade brasileira, por meio da facilitao da cidadania nos processos sade-doena-cuidado e da participao social na co-gesto do SUS. Como nos diz Cezar W. de L. Gis, em seu livro Sade Comunitria: pensar e fazer, de 2008, a sade e a democracia tm relao ntima. E esse o mesmo desafio colocado pelo Nasf Psicologia e s profisses que so chamadas a contribuir na ESF: concretizar, no cotidiano do trabalho, os princpios doutrinrios e organizativos do SUS. Isso torna necessrio qualificar permanentemente esses profissionais de forma crtica, para que possam refletir sobre a realidade do SUS e ser militantes inquietos, em constante defesa e crtica construtiva de uma Sade Pblica de qualidade no Brasil. a necessidade de construo, a partir do Nasf, de novos potentes processos de mudana indispensveis conjuntura do campo sade, que requer qualificao do SUS. O contexto atual da Sade Pblica no Brasil requer aes pautadas em paradigmas capazes de se contrapor hegemonia do modelo biomdico, dando destaque a concepes ampliadas de sade, atuaes nos campos do desenvolvimento pessoal, social e comunitrio, aes interdisciplinares e intersetoriais, bem como de valorizao da participao social e da cidadania nos processos de produo da sade e do cuidado. importante destacar os paradigmas da Promoo da Sade e da Sade Coletiva1 como aglutinadores de inovaes importantes capazes de apresentar propostas relevantes para a necessria efetivao do SUS. O campo da Sade Comunitria um grande cenrio de desenvolvimento do Nasf e da ESF. Quando falo da efetivao do SUS, falo de algo que no foi conquistado ainda. Temos avanado na institucionalizao de um sistema nacional de sade, pautado no direito sade, garantido em lei para todos. No entanto, ainda temos muito que caminhar na concretizao da universalizao da ateno, na integralidade das aes desenvolvidas, na satisfao das necessidades de sade do povo, bem como no cuidado s diferenas, singularidades, e desigualdades sociais. Diante de um novo paradigma de sade, mais ampliado e complexo,
1 Importante referncia o trabalho de Sergio Carvalho Promoo da Sade e Sade Coletiva: sujeito e mudana, de 2005.
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h a necessidade de criar novos modos de atuar, novos pontos de vista, novos campos e cenrios. E, no mbito da ESF, preciso criar, desenvolver e fortalecer modelos de atuao que possam trabalhar efetivamente com os determinantes psicossociais da sade e da doena. A Estratgia de Sade da Famlia Nessa caminhada de construo do SUS, a ESF se apresenta como mecanismo de reorientao do sistema de sade: porta de entrada, responsabilizao institucional e sanitria no processo de cuidado com a sade articulado a toda rede de servios, apresentando proposies capazes de modificar o modelo de ateno hospitalocntrico e mdico centrado. Isso significa que a responsabilidade da ESF apresentar-se como substitutiva s prticas biomdicas tradicionais, sendo capaz de ofertar servios amplos e integrados de tratamento, reabilitao, preveno de doenas e promoo da sade. Todos os usurios do SUS devem, na ESF, ser acompanhados de forma longitudinal nos territrios e comunidades onde vivem, de forma que os servios de sade tenham uma interao e integrao com o movimento da vida nos lugares onde as pessoas vivem. E, mesmo sendo encaminhados a servios fora da ESF, como Centros de Ateno Psicossocial (Caps), Centros de Referncia e de Especialidades e Hospitais, a coordenao dos cuidados deve ter a participao ativa dos profissionais da ESF. No abordando somente os processos de referncia e contra-referncia, mas, sobretudo, o desenvolvimento de processos de trabalho capazes de estruturar, facilitar e organizar a co-responsabilizao do SUS com a sade da populao, nos territrios onde o trabalho em sade desenvolvido. O Nasf traz o desafio de engajamento de novos profissionais s misses da ESF e, portanto, na busca de efetivao do SUS. Nesse ponto fundamental desenvolver estratgias de acompanhamento longitudinal das pessoas e coletivos inseridos em grandes territrios, nos quais saber lidar com a variedade e amplitude dos territrios uma necessidade. O Nasf tem responsabilidade sanitria por uma populao bem maior que a das equipes mnimas da ESF. Portanto, deve construir um fazer peculiar e prprio, sabendo superar obstculos colocados pela condio demogrfica. Diante disso, penso que o profissional do Nasf tem que, ao mesmo tempo, fortalecer as equipes mnimas em um apoio matricial, ampliando os
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saberes e fazeres destas, e tambm realizar trabalho de ateno direta aos usurios e suas necessidades de sade. Em uma dimenso, deve fortalecer os processos de ampliao de saberes e fazeres dos profissionais das equipes mnimas, que esto nas micro-reas, para que sejam cada vez mais resolutivos. E, em outra dimenso, deve trabalhar diretamente junto aos usurios dos servios da ESF, j que h a necessidade fundamental da presena dessas novas categorias profissionais, em diversos cenrios de atuao. Outras caractersticas da ESF vm ampliar mais ainda o desafio colocado ao Nasf. So elas: desenvolver uma ateno descentralizada, pautada no vnculo, criao de laos de compromisso e co-responsabilidade. Se o vnculo destacado como algo fundamental do trabalho da ESF, v-se a amplitude do desafio colocado. Por exemplo, esse vnculo deve se desenvolver entre os profissionais do Nasf e as oito equipes da ESF, no mnimo colocado pela portaria do Nasf. Se o mximo de equipes a serem apoiadas forem tomadas pelo Nasf, sero 20 equipes mnimas de ESF para se construir vnculo e coresponsabilizao. O vnculo deve ser construdo, evidentemente, junto populao adstrita dos territrios cobertos. A populao desses territrios, onde h 20 equipes, de 80 mil pessoas aproximadamente. Aqui vale perguntar: como desenvolver vnculos junto a uma populao de tamanha dimenso? Em minha experincia, pude sentir cotidianamente a dificuldade de se construir vnculos tanto com os profissionais das micro-reas, como com a populao. Se tnhamos uma equipe multiprofissional de Naisf para uma populao de aproximadamente 30 mil pessoas, e as dificuldades eram grandes, imagino como os profissionais iro confrontar-se como o desafio de construir vnculos com uma populao maior, como est possibilitado ao Nasf. A experincia dir. O modo como est disposto o Nasf destaca a necessidade de trabalhar a co-responsabilidade entre os diversos atores sociais envolvidos no processo sade-doena-cuidado. Sem a co-responsabilidade nas aes, o profissional do Nasf pode se perder e no conseguir ter uma atuao abrangente junto aos territrios. Co-responsabilidade palavra-chave para um posicionamento estratgico desses novos profissionais. Outro aspecto relevante e estratgico para os profissionais do Nasf o desenvolvimento de um processo de cuidado capaz de estimular a
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cidadania e a participao social dos usurios. O contexto delicado e requer o referido posicionamento de co-responsabilizao. A integrao de novos profissionais de sade na ESF no pode reverberar na construo de uma sociedade mais passiva e dependente dos saberes especializados das diversas categorias profissionais da sade. preciso estar atento para que os novos processos de cuidado em sade, levados a cabo pelo Nasf, fortaleam a autonomia dos sujeitos, o desenvolvimento humano e o desenvolvimento social. Aqui o fortalecimento do saber e experincia popular fundamental para o agir em sade. A Psicologia na Estratgia de Sade da Famlia Passa-se a pensar, agora, os desafios colocados para a Psicologia e para os psiclogos nos cenrios de atuao abertos com a implementao do Nasf. Para apreender a importncia do contexto atual, deve-se situar historicamente as interfaces da Psicologia com a Sade Pblica. Nessa contextualizao, depara-se com a herana que temos de uma tradio de clinica individualista, elitista e psicologista, que pouco sabe lidar com as questes sociais e psicolgicas que perpassam o cotidiano de vida da maioria da populao brasileira. Herdou-se um modelo de formao hegemonicamente pautado no enfoque clnico, que condiciona a identidade profissional do psiclogo a um aprisionamento e engessamento, dentro do campo de atuao da Psicologia Clnica, principalmente ligada ao histrico de experincias de clnica privatista vinculada s elites e classe mdia. Diante disso, h a inabilidade de contextualizar o quefazer psicolgico junto s classes populares, aos usurios do SUS. Os psiclogos tendem a reproduzir uma viso reducionista das questes psicolgicas envolvidas nos processos de sade-doena-cuidado. Existe um fosso culturalque separa os psiclogos da populao eque precisa ser superado. E preciso desenvolver referenciais terico-metodolgicos, atualizando conceitos, potencializando linguagem tcnica, capacidade de comunicao com o povo e de atuao nos cenrios colocados pela ESF. Todos os elementos citados evidenciam a necessidade de reorientao da formao e do fazer da Psicologia na e para a ESF. O trabalho na ESF aparece como campo de experimentaes e criaes de relevncia histrica para o desenvolvimento da Psicologia, como disciplina cientfica e como
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profisso necessria ao campo da Sade Pblica. E a Psicologia caminha na construo e fortalecimento do SUS e da prpria ESF, principalmente, pelos trabalhos desenvolvidos nas Residncias Multiprofissionais em Sade. Algo que inquieta no modo como o Nasf est preconizado, na portaria que o institui, a Psicologia colocada somente dentro do marco da Sade Mental. Tal inquietao se d pelo fato de que a Psicologia, na Sade Pblica, j tem essa histria de trabalhos vinculados a um tipo de prtica clnica reducionista, ligada a uma viso limitada cura de psicopatologias e reproduo de prticas de ateno ambulatorial de atendimento individual, de enfoque psicopatologizante. As contribuies da Psicologia ESF e ao SUS so bem mais amplas e transcendem a dimenso curativista. Historicamente, a Psicologia foi se colocando nesse lugar da clnica, do tratamento da psicopatologia. O termo sade mental, apesar de tambm apontar para compreenses ampliadas de sade, principalmente quando dentro do iderio da Reforma Psiquitrica, ainda traz uma carga ideolgica muito forte de patologizao, da idia do tratamento da doena mental. No se exclui a importncia do trabalho da Psicologia nesse necessrio campo de atuao da ESF, mas no pode restringir a esse cenrio. As habilidades clnicas devem ser ampliadas dentro do SUS, de forma que se possa situar e contextualizar a compreenso dos processos psicolgicos dentro da realidade histrica onde estesesto. Afinal, as psicopatologias precisam ser olhadas em sua etiologia, aes de preveno devem ser desenvolvidas, e um fazer de promoo da sade (mental) deve ser estruturado. A realidade concreta e histrica da vida em um lugar singular, dos coletivos e pessoas que se forjam neste, no pode ser esquecida. Os modelos terico-metodolgicos devem ser capazes de abranger o processo social de produo da sade e no somente o da doena. preciso buscar as causas do desenvolvimento das psicopatologias em nossa populao, preciso pensar e atuar na realidade em que os dilemas existenciais de nossa populao de desenrolam. preciso apostar mais nos campos, por exemplo, da Psicologia Social e da Psicologia Comunitria. preciso estruturar nosso quefazer situando na realidade do povo, nos problemas e potenciais de sade prprios do contexto histrico e cultural brasileiro. Os profissionais ainda no esto preparados e, ao se iniciar o Nasf, se evidenciaro as fragilidades dos processos de formao. requisitado um novo paradigma de sade, um novo olhar para a multidirecionalidade
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e multifatorialidade do que sade. No se pode nutrir a idia de que nosso campo de atuao apenas a sade mental, isso seria retroceder no avano da Psicologia, seria se apegar ao nosso passado. A Psicologia pode contribuir para o desenvolvimento de aes do Nasf em diversos, talvez em todos, campos estratgicos de atuao. Diante de tudo isso, vejo que o Nasf um rico espao de experimentaes e criaes. Se os profissionais da Psicologia ficarem ligados apenas no lcus da sade mental tero uma atuao restrita. Aes dos psiclogos na ESF As aes abaixo so resultado da pesquisa citada inicialmente, realizada com os psiclogos em RMSF, em 2007. Segue a lista de aes j realizadas por estes profissionais na ESF: Aes de territorializao e planejamento local de sade Aes de acolhimento e humanizao dos servios de sade Visitas domiciliares Aes de suporte sade mental (atendimento individual/ambulatorial, atendimento de casal e famlias, grupos teraputicos, triagem, grupos de crescimento pessoal, participao nos processos organizao dos servios ofertados e organizao da demanda) Atividades nas escolas Atuao/facilitao em grupos da ESF (gestantes, hipertensos, diabticos, idosos, adolescentes, crianas, hansenase e outros) Participao nos espaos de formao interdisciplinar e de categoria profissional Facilitao de processos de educao permanente junto s Equipes de Sade da Famlia e demais profissionais do territrio, facilitando a disseminao de conhecimentos prprios da Psicologia para o campo interdisciplinar Atuao junto a rodas e/ou reunies das equipes multiprofissionais, potencializando os processos grupais Aes comunitrias e de articulao de redes sociais Consultoria social e organizacional a projetos sociais e instituies dos territrios
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 Outras aes de fomento participao e controle social, como atuao junto a conselhos de sade e associaes de moradores Essa diversidade de aes, construdas em equipes multiprofissionais, aponta para a superao da Sade Mental como campo restritivo do fazer e saber da Psicologia. Dentro dessa amplitude de aes j desenvolvidas, destacam-se as atuaes no campo comunitrio e de articulao-potencializao de redes sociais reveladoras de caminhos potentes para o desenvolvimento da Psicologia na ESF. Destaca-se tambm a articulao intersetorial de polticas pblicas, bem como de grupos comunitrios, na busca de ajudar na criao e fortalecimento de redes de auto-cuidado e apoio social nos territrios. Nesse cenrio de atuao, o trabalho dos psiclogos desenvolve-se em perspectiva mais pedaggica do que teraputica. Relatando um pouco mais de algumas aes j realizadas Algumas outras aes j desenvolvidas servem de ilustrao para auxiliar no pensamento sobre os dilemas operacionais do trabalho do psiclogo nos Nasf. Mais detalhes sobre elas: Atuao junto s rodas das Unidades Bsicas de Sade: buscando fomentar a auto-gesto do coletivo de trabalhadores. O foco da facilitao trabalhar o Mtodo Roda de co-gesto de coletivos (de Gasto Wagner Campos) em seus elementos: poltico, pedaggico, administrativo e teraputico, fortalecendo a auto-gesto. Nesse cenrio de atuao, a contribuio da Psicologia se d na facilitao dos processos grupais, no seu olhar psicolgico sobre a participao e os processos coletivos. Realizao de Visitas Domiciliares: buscando construir vnculo, insero comunitria e co-responsabilizao no cuidado em sade. Essas visitas domiciliares no significam somente atendimento clnico no domiclio, mas fundamentalmente um processo de aproximao e insero na realidade das famlias e comunidades. Significam o caminhar pela comunidade, ver e viver as condies de vida da populao, conhecer o modo de vida comunitrio do lugar e os contextos familiares que se constroem. A Psicologia desenvolve uma rica com57

preenso do reflexo ativo da realidade sobre o psiquismo das pessoas. H um olhar diferenciado sobre a subjetividade pessoal e social. necessrio compartilhar informaes com as equipes de ESF. Criao de Grupos de Crescimento Pessoal: estruturando espaos de escuta e dilogo grupal, para trabalhar questes pessoais e comunitrias. Aqui, o trabalho se estrutura, em equipe multiprofissional, na constituio de um dispositivo de cuidado, em grupo, para discusso e vivncia de vrias questes existenciais da vida no territrio. Prticas corporais e integrativas, ganham espao, bem como as diversas habilidades de conversa e dilogo sobre a vida. Fortalecimento dos Conselhos Locais de Sade: buscando valorizar os espaos j conquistados de co-gesto e controle social do SUS nos territrios. Aqui novamente as contribuies da Psicologia situam-se no campo do fortalecimento dos processos de participao social e comunitria. Os caminhos de fortalecimento da participao comunitria no se restringem aos espaos dos Conselhos, mas estes so espaos importantes. Desafios colocados pelo Nasf Psicologia Cabe agora sintetizar um pouco dos desafios colocados pelo Nasf Psicologia enquanto cincia e profisso. So eles: superar a representao social do psiclogo como unicamente clnico, o que estabelece associaes com uma clnica reducionista, individual e privatista; desenvolver atuaes para alm do eixo da sade mental, contribuindo em mltiplos outros campos da ESF e articulao interdisciplinar com os outros profissionais; integrar diversas contribuies das mltiplas reas de atuao da Psicologia (Psicologia Clnica, Psicologia Organizacional e do Trabalho, Psicologia Comunitria); desenvolver aes integradas de tratamento, preveno de doenas e promoo da sade no plano de trabalho; exercitar-se na interdisciplinaridade delimitando a especificidade da Psicologia; e estruturar processos sistemticos de avaliao dos resultados e das contribuies da Psicologia para ESF, contemplando elementos qualitativos e quantitativos. A construo de mtodos de registro e acompanhamento sistemtico das aes desenvolvidas um grande desafio. Para isso, necessrio
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construir novos indicadores de avaliao, novos sistemas de informao capazes de dar conta das novas prticas. Avaliar os impactos da insero da Psicologia no Nasf uma questo urgente. Reflexes finais Ser que se percebe a real contribuio da Psicologia enquanto saber e fazer para a ESF e para o SUS? Como potencializar nossa organizao enquanto classe profissional e scio-poltica dentro do SUS? O momento histrico revela ainda uma baixa apropriao das polticas pblicas de sade, pouca consistncia terica, metodolgica e epistemolgica para a atuao no novo paradigma de sade, principalmente no que tange ao campo da interveno social. Precisamos reivindicar e potencializar nossa participao nos espaos deliberativos e de gesto das polticas do SUS. Fortalecer nossa atuao na assistncia sade da populao brasileira, a partir do Nasf, nos dar mais fora e consistncia enquanto atores sociais. A articulao entre gesto, ateno, formao e participao popular um caminho de crescimento, que nos vem ensinando o SUS. preciso caminhar e pensar sobre os passos que damos. Como diz Paulo Leminski: Andar e pensar um pouco, que s sei pensar andando. Trs passos, e minhas pernas j esto pensando. Aonde vo dar estes passos? Acima, abaixo? Alm? Ou acaso se desfazem ao mnimo vento sem deixar nenhum trao?

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Roda de conversa

Marta Elisabeth de Souza1

Estou na Coordenao estadual de Sade Mental e conheo razoavelmente o estado de Minas Gerais. Embora o esprito da portaria ministerial que institui o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) seja bem-vindo, existem muitas crticas maneira como o Nasf est sendo implantado, a como os gestores esto implantando os Ncleos em nosso estado. Foi o que pude constatar recentemente, quando visitei o municpio de Una. O secretrio municipal me mostrou uma casa isolada de uma unidade de sade na qual haveria a instalao da equipe do Nasf. Considerando que este municpio no possui ateno secundria, considerando ainda que ele no funciona em rede, ficou evidente que este Nasf iria fazer este papel indo contra aquilo que a Reforma Psiquitrica vem lutando para desconstruir, que so os ambulatrios especializados. Eles foram implantados desde os anos 80 e no temos nenhuma avaliao do impacto desses servios para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com transtornos mentais, tampouco temos informaes sobre a eficcia e eficincia desses servios quando pensamos coletivamente. Outra questo preocupante diz respeito ao fato de muitos municpios j possurem especialistas na ateno primria e que eles mesmos esto enviando projetos para a Secretaria Estadual de Sade e para o Ministrio da Sade, apenas para receber recursos., pois a prtica continua de atendimentos de consultrios privados, nas suas demandas individuais. Na Regio Sudeste, a entrada de psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais na rede assistencial do Sistema nico de Sade (SUS) se deu nos anos 80 com a clara demanda do Estado de que estes profissionais atendessem, individualmente ou por meio de grupos, pessoas com transtornos mentais graves, moderados e leves, alm de fazerem intervenes em grupos separados por diagnsticos (como por exemplo grupo de diabetes, grupo de gestantes), de carter informativo, prtica ainda presente em muitos servios de sade de Minas Gerais, e, provavelmente, de outros estados da Federao. A partir disso, trago algumas reflexes sobre ateno sade mental na Ateno Primria:
1 Psicloga, Coordenadora de Sade Mental de Minas Gerais.

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A estratgia de se ter criado uma poltica de fortalecimento da ateno primria no Sistema nico de Sade brasileiro, por meio da constituio das equipes de sade da famlia, no ano de 1994, tem revelado contextos nos quais emergem os problemas e tambm possibilidades de respostas. O trabalho efetivo com pessoas inseridas em seu territrio revelou para os trabalhadores da sade diversas formas de sofrimento, de desassistncia, que transformam as diferenas em desigualdade e excluso social. Dentro desse contexto, discute-se o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno primria e sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia da sade da famlia na rede de servios, e o processo de territorializao e regionalizao a partir desse nvel de ateno. Como se insere o profissional psiclogo nesse contexto? Para falar disso, preciso fazer um resgate na histria recente da sade pblica, na qual o Movimento da Reforma Sanitria pressionava o governo a implantar no pas um sistema de sade que garantisse a todos os brasileiros acesso s aes de sade - no apenas s pessoas que tinham um trabalho formal e a carteira assinada e, portanto, usufruam da assistncia prestada pelo Instituto Nacional de Assistncia Social. Naquela poca, os postos de sade funcionavam apenas com profissionais de enfermagem, que realizavam puericultura, aplicao de vacinas, os agentes da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam) e da Fundao Servios de Sade Pblica (Fsesp)., que cuidavam, nos municpios do interior, das aes especficas relacionadas ao combate da febre amarela, doena de chagas e outros agravos epidmicos. O campo da sade mental inserido como poltica de sade pblica surge no final dos anos 70 por meio de uma srie de denncias sobre a situao de funcionamento dos manicmios que revelou a flagrante violao dos direitos humanos a que estavam submetidas as pessoas com transtornos mentais. O tratamento naquelas instituies se resumia a ministrar medicamentos e prtica de maus tratos, como deixar as pessoas agitadas, contidas em camisas de foras ou em solitrias ou, ainda, com ps gema. A literatura retrata bem o tratamento oferecido s pessoas portadoras de
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transtornos mentais, no s no campo da sade mental como tambm no campo da Sade Pblica. No incio dos anos 80, com a abertura poltica e com a implantao das Aes Integradas de Sade e tambm com a reorganizao do Movimento Sindical, dos partidos polticos, a organizao de vrios ncleos universitrios de Sade Coletiva, dos Movimentos Sociais/Comunitrios e com a criao do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, a sociedade brasileira comeou, por meio da mdia, a ver as pssimas condies de assistncia oferecidas dentro dos hospitais psiquitricos. Estas denncias fizeram com que o governo abrisse concurso pblico na rea da sade, inclusive para atuao no campo da sade mental. Foi neste perodo que alguns profissionais, como psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais, ginecologistas, pediatras, enfermeiros entraram de maneira efetiva para a Sade Pblica. Antes desse perodo, esses profissionais j existiam no Sistema, mas de maneira incipiente e isolada. A entrada desses profissionais e principalmente de novas profisses para o campo da Sade Pblica trouxe inmeras mudanas no setor: 1. No campo da sade mental: inmeros cidados brasileiros tiveram contato pela primeira vez em suas vidas com psiclogos, psiquiatras e assistentes sociais; 2. Muitas pessoas com transtornos mentais, no apenas os casos graves,passaram a procurar o Sistema; 3. As escolas pblicas passaram a demandar os servios dos psiclogos devido ao nmero significativo de crianas com problemas de aprendizagem; 4. Os psiclogos assistentes sociais foram chamados a participar de grupos educativo-informativos criados nas Unidades Bsicas de Sade; 5. Em ltimo lugar, ficou a meta para a qual essas equipes foram constitudas: dar o suporte para pessoas com transtornos mentais severos e persistentes na sua prpria comunidade. Pode-se dizer que o mesmo aconteceu com outros profissionais da rea da sade que comearam a fazer a prtica de uma assistncia oferecida nos consultrios privados, alm de atender uma demanda que no era a demanda para a qual foram contratados.
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A excessiva demanda de usurios na busca dos servios contribuiu para que o atendimento fosse, na maioria das vezes, de baixa qualidade, restrito prescrio de receitas e atendimento psicoterpico individual por 30 minutos. Ressalta-se que muitos profissionais tambm ofereceram qualidade em seus atendimentos. importante ressaltar esse aspecto da assistncia em sade pblica oferecida no Pas, pois, apesar de suas limitaes o acesso aos servios de sade aumentou, considerando que at os anos 50 e 60, mais da metade dos brasileiros nunca tinha tido acesso a uma consulta mdica. No entanto, foi demonstrado com nmeros estticos que apenas ampliar a oferta de profissionais no foi suficiente para mudar o quadro sanitrio brasileiro, pois a mortalidade infantil estava muito alta, assim como a mortalidade materna. No campo da sade mental, o parque manicomial contava no incio dos anos 90 com 316 hospitais psiquitricos, que possuam em torno de 100 mil leitos. A incidncia de hansenase havia cado, mas ainda era alta. Nos anos 80, surge a AIDS, que tem acelerado seu crescimento e aparecem tambm outras doenas. Mais uma vez, foi necessria uma mudana no modelo assistencial. Existem, ento, dois marcos na assistncia sade: 1. A criao dos Centros de Apoio Psicossocial e dos ncleos de apoio psicossocial no incio dos anos 90 (Portaria ministerial n 224); 2. A criao do Programa de Sade da Famlia em 1994. A implantao destas estratgias de ateno demonstrou efetivamente impacto na assistncia. A primeira demonstrou que podemos prescindir do hospital psiquitrico como o lcus para o tratamento de pessoas com transtornos mentais graves e a segunda mostrou que, principalmente por meio do trabalho das agentes comunitrios de sade, 80% dos problemas de sade da populao podem ser solucionados na ateno primria. Estas estratgias demonstraram impacto na assistncia, melhorando o acolhimento, o acesso da populao aos servios de sade. Como resultado, podemos citar reduo da mortalidade infantil e reduo das internaes psiquitricas. Apesar do xito que os dois programas vm demonstrando no setor
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sade, deve-se lembrar que o trabalho em sade complexo pelos fatos de nele estarem implicados o profissional e o paciente e de a relao entre os dois ser, no mnimo, permeada de vrios sentidos e significados; sem contar que o processo sade-doena multifatorial e exige dos profissionais e usurios diversos nveis de implicaes e compromissos. Sabemos que os Sistemas de Sade ainda so muito fragmentados, so organizados levando-se pouco em conta os problemas efetivos de sade uma dada populao. Nesse sentido, a compreenso que a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais tem sobre a questo da sade que a ateno primria de extrema importncia e a mais complexa, embora no necessite de grande aporte tecnolgico. Ela complexa do ponto de vista de organizao de processo de trabalho, estabelecimento de fluxos, realizao de diagnstico diferencial, comunicao com outros pontos de ateno sade. A ideia de construo de rede de ateno sade muito importante para o xito da ateno primria e outros nveis de ateno e exige que conheamos e analisemos a situao das redes de ateno sade. Para tal, necessrio: a. A definio do modelo de ateno; b. A construo dos territrios sanitrios e dos nveis de ateno sade; c. O desenho das redes (primria, secundria e terciria); d. A modelagem dos sistemas de apoio, logstica e governana das redes de ateno sade. Esse trabalho de fundamental importncia para o fortalecimento do Sistema nico de Sade e para a melhoria da qualidade da assistncia. Para criar uma rede, model-la ou remodel-la preciso considerar as diferentes variveis que intervm no processo. Dentre elas, especialmente importantes para profissionais da sade, so as variveis pessoais, descritas do ponto de vista individual em relao ao estado scio-econmico, e os determinantes sociais e estruturais de uma determinada populao/comunidade. A criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia por meio da portaria n. 154 de 24/01/08 o incio de um longo processo que se busca. Esta portaria avana quando define as diretrizes do trabalho a ser
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feito pelas equipes do Nasf e as diretrizes das atuaes das categorias profissionais que compem os ncleos. No entanto, a implantao destes ncleos tem ocorrido de forma intempestiva, pelo menos no estado de Minas Gerais. Foram enviados ao Ministrio da Sade, at o presente momento, 144 projetos, totalizando 766 profissionais, sendo destes 15% de psiclogos, 12% de assistentes sociais, 12% de fisioterapeutas, 9% de nutricionistas e 9% de pediatras. Os demais esto divididos entre os demais profissionais, somados os terapeutas ocupacionais e psiquiatras, considerados pela portaria como profissionais de sade mental. Em Minas Gerais, comeou-se a trabalhar a questo da sade mental na ateno primria por meio do prmio Jos Csar de Moraes, para valorizar os trabalhos que apontavam criatividade, ineditismo, impacto populacional e a durao da experincia com portadores de sofrimento mental grave inseridos na cidade. Foram consideradas as produes que trouxeram diversidade e novos valores a serem incorporados na sade mental. A estratgia do matriciamento foi colocada como uma ferramenta importante para as equipes de Sade da Famlia ou nos centros de sade. Perceberam-se aes estratgicas, com aes eficientes, principalmente em municpios pequenos. Mostrou-se na prtica que a ateno primria da maior complexidade e que com pouca tecnologia se pode fazer trabalhos importantes. Algumas questes tm sido objeto de preocupao: Os municpios solicitaram implantao de Nasf sem conhecer suas necessidades locais de sade; Muitos gestores pensam que Nasf um ambulatrio especializado com funcionamento em estabelecimento prprio e um servio complementar s equipes de sade da famlia; Muitos municpios vem o Nasf como suprimento da falta de especialistas; Muitos gestores pensam que os profissionais do Nasf atuam somente na preveno e promoo sade e no realizam atendimento; O nmero de equipes da Sade da Famlia para cada equipe de Nasf elevado.
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 Ainda assim o entendimento de que a proposta vlida, pois se trata do incio de uma nova possibilidade de mudana do modelo assistencial do SUS; Outra estratgia que os servios de sade mental vm utilizando diz respeito articulao dos Caps com as equipes de Sade da Famlia ou mesmo com os demais profissionais da ateno primria, estabelecendo parcerias na continuidade dos tratamentos dos portadores de sofrimento mental grave com seus quadros clnicos estabilizados. Experincias interessantes tm acontecido em todas as regies do estado de Minas. Diante de aspectos positivos e negativos, temos feito algumas reflexes: Nosso papel est restrito s aes que realizamos ou se ampliar? Seremos mediadores, no sentido de articular os projetos locais, interdisciplinares e intersetoriais que possibilitem a promoo, preveno, assistncia aos usurios de um modo geral do sistema pblico de sade daquela regio? Para ns, estas experincias tm demonstrado a importncia de especialistas na ateno primria, especialmente os psiclogos, quando estes conseguem manejar as inmeras demandas que lhes so feitas, fazendo o papel de mediadores/articuladores entre as instituies, trabalhadores e usurios de um determinado territrio. Para tal, a escuta clnica fundamental, pois permite ao profissional direcionar os usurios do sistema para um lugar mais adequado a cada um. Quando o profissional atende individualmente ou em grupo, o perodo do atendimento deve ser o tempo necessrio para que as equipes do PSF dem continuidade ao tratamento. As experincias de construo de redes intersetoriais tambm aspecto fundamental de todos os trabalhadores da sade. As atividades de promoo e preveno sade ainda se constituem como desafio para todos os profissionais da sade e para ser constitudas preciso conhecer muito bem o territrio de sade em seus aspectos sociais, culturais, polticos e econmicos. Na nossa avaliao, o psiclogo na ateno primria deve conhecer as diretrizes da Reforma Psiquitrica, as diretrizes do SUS, os princpios de uma clnica antimanicomial, o territrio, e deve, sobretudo, saber analisar
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as relaes de poder estabelecidas entre os grupos de uma comunidade. Deve, ainda, saber trabalhar em equipe. Enfim, deve entender que a sade um sistema complexo que exige respostas complexas. Para terminar, a fala de paciente sobre o papel de psiclogo na ateno primria: s vezes, ficar junto com eles e com as equipes, s vezes preciso ficar de lado, outras vezes manter distncia, mas sempre fazendo o papel da melhor companhia, que aquela que permite ao outro fazer suas escolhas.

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Mirna Yamazato Koda1

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. A Ateno Bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Portaria GM/MS 648 de 28 de maro de 2006. O trabalho do psiclogo na sade pblica um campo de vrios desafios, rico em questionamentos sobre o papel desse profissional e em possibilidades de construes inovadoras no esforo de desenvolvimento do Sistema nico de Sade. A proposta de trabalho junto Sade da Famlia possui uma srie de particularidades para a atuao do psiclogo. na ateno primria que a proximidade com o territrio se d de modo mais candente, l onde os problemas da vida se misturam aos adoecimentos. A diversidade de demandas que surgem necessita de aes de alta complexidade no que diz respeito articulao de respostas e tecnologias2 que sustentem os objetivos de promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade (Ministrio da Sade, 2006). Nesse sentido, diferentemente do que se propaga no discurso mdi1 Psicloga; docente do curso de Psicologia da Universidade So Francisco; doutoranda em Psicologia Social pelo Departamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP); Membro do Laboratrio de Estudos em Psicanlise e Psicologia Social do Instituto de Psicologia da USP. 2 Tomamos aqui o termo tecnologia como um conjunto de conhecimentos e agires aplicados produo de algo. Esse conhecimento pode ser materializado em mquinas e instrumentos - tecnologias duras; saberes e prticas estruturados - tecnologias leveduras -; e as tecnologias leves: trabalho vivo/produo de servios/ abordagem assistencial - modos de produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao (Franco e Merhy apud Rodrigues & Arajo, 2008, p.03).

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co hegemnico, a ateno bsica em sade no uma ao simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnolgicos bastante diversificados e complexos. (Rodrigues & Arajo, 2008, p.04). No contexto da ateno bsica, colocam-se como grandes desafios na construo das aes a questo da promoo da sade, tomada em dimenso que considere os determinantes sociais do adoecimento e no apenas a interveno sobre os estilos de vida; e a preveno de adoecimentos que no se reduza ao discurso sobre o risco e a normatizao de condutas,. O trabalho do psiclogo no campo da ateno bsica envolve uma srie de aspectos: a articulao daquilo que na formao tradicionalmente construdo separadamente (psicologia escolar, clnica, social, institucional, do trabalho, etc); o aprendizado daquilo que muitas vezes no constou de sua formao (gesto de servios, polticas pblicas, sade coletiva); o trabalho em equipe multidisciplinar; o desenvolvimento de aes intersetoriais; a construo de uma relao dialgica com a comunidade. A partir desse cenrio inicial, apresenta-se contribuio discusso sobre a presena do psiclogo no Nasf, a partir da experincia que tem sido desenvolvida no curso de Psicologia da Universidade So Francisco campus Itatiba com o Projeto de Extenso Psicologia e Sade Pblica. Este projeto envolve diversas atividades, como a realizao de campo de estgio do curso de Psicologia no Programa de Sade da Famlia (PSF) e no Centro de Ateno Psicossocial (Caps) do municpio, prestao de servios comunidade, horas atividades de docentes da Universidade para o desenvolvimento de projetos na rea de sade pblica. Em 2006, a partir de discusses locais, realizou-se o Curso de Capacitao de Sade Mental na Ateno Bsica. Ele foi construdo em parceria com o Plo de Educao Permanente do Leste Paulista (atual Comisso de Integrao Ensino/Servio) e teve financiamento da UNESCO/Ministrio da Sade. Foram oferecidas 80 vagas para trabalhadores da rede pblica de sade de municpios do interior paulista (agentes comunitrios de sade, enfermeiros, mdicos, auxiliares de enfermagem, auxiliares de consultrio odontolgico, dentistas, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais). Alm das aulas expositivas havia, a cada encontro (do total de nove), grupos de elaborao da aprendizagem onde os alunos efetuavam a ar72

ticulao entre o contedo da aula e a prtica cotidiana nos servios. As questes que surgiram no dilogo com esses trabalhadores de sade ajudam a pensar na atuao do psiclogo no Nasf. A partir dos grupos pode-se identificar uma srie de questes relacionadas ao trabalho na ateno bsica: A ciso entre sade mental e as outras reas da sade; Os pr-conceitos da populao e dos profissionais da sade no que diz respeito doena mental; O receio da equipe de sade de no saber como lidar com o sofrimento psquico do paciente (que surge como algo que foge aos protocolos); A demanda por uma tcnica diagnstica e teraputica que d conta do problema (ali onde o contexto de vida do sujeito est proporcionando tanto sofrimento). Nesse sentido a medicalizao surge como principal resposta ao sofrimento mental; A dificuldade de se desenvolver uma escuta com relao a aspectos subjetivos e sociais implicados no adoecimento, no s por uma sensao de falta de preparo, mas tambm pela grande demanda que recorre ao servio em busca de consultas; A sensao de no saber o que fazer com os ditos casos difceis, pacientes que se recusam a seguir as prescries, a adotar estilos de vida saudveis, pacientes que vo recorrentemente ao servio de sade em busca de atendimento (os denominados poliqueixosos); As dificuldades em se realizar o trabalho em equipe e de articulao da rede de sade; As agendas cheias, o foco de trabalho mais voltado para a questo da cura do que sobre a preveno de adoecimentos e promoo da sade; O foco sobre o adoecimento/sintoma (estabelecimento de uma relao entre equipe e paciente que muitas vezes o reduz ao lugar de doente); A angstia e sentimento de impotncia das equipes frente aos problemas que enfrenta. Uma das questes que recebeu maior ateno durante o trabalho com esses profissionais, ao longo do curso, foi a relao estabelecida
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entre equipe de sade e a clientela que chega aos servios. Percebeu-se, em especial, as dificuldades na relao com o paciente, em lidar com a questo da subjetividade, da alteridade, compreendendo que para alm de exames e medicamentos as pessoas demandam a construo de um crculo social de apoio, no qual encontrem continncia a seus sofrimentos. Compreendeu-se que essa situao se insere em um contexto que engloba aspectos que vo alm da questo da formao dos profissionais: as condies e organizao do trabalho em sade, as problemticas sociais que batem porta dos servios de sade, etc. Nesse contexto, podemos verificar que o adoecimento e o vnculo com o servio muitas vezes se constituem como modos de filiao social (Carreteiro, 2002; Carvalho & Dimenstein, 2004). Por vezes, o servio de sade se constitui como um dos poucos laos sociais nos quais as pessoas vo buscar auxlio aos seus problemas. Uma aluna do curso relatava que, pelo fato de a unidade de PSF em que trabalhava estar em local sem nenhum recurso comunitrio, o servio de sade servia como ponto de encontro das pessoas que muitas vezes iam at l para tomar um cafezinho, conversar e ter ateno. Discutiu-se com os alunos a necessidade de se pensar a organizao do trabalho em sade (que ainda se centra em modelo queixa-conduta). Os profissionais falavam sobre a dificuldade de se fazer um acolhimento, em aprofundamento da discusso sobre as necessidades que o paciente traz. Nesse sentido, pensamos que o psiclogo pode trazer contribuies discusso sobre o desenvolvimento do trabalho no qual a subjetividade e singularidade possa ganhar lugar, aquilo que Canguilhem (1995) denomina corpo subjetivo. Nesse trabalho, necessrio retirar a doena do centro da interveno (Amarante, 1998); necessrio pensar a questo da sade mental do indivduo e da comunidade integrada no s sade mais ampla como tambm aos demais setores (educao, cultura, trabalho, lazer, etc). O papel desse profissional se aproxima de discusses no mbito do SUS que dizem respeito questo da humanizao1. O psiclogo no Nasf pode, por exemplo, ajudar as equipes de sade a construir estratgias de potencializao de recursos como o acolhimento nos servios, esse espao de encon1 Humanizar , ento, ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais Ministrio da Sade (2004, p.6).
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tro-afeto-conversa, como definido por Teixeira (2005). Este autor avalia que o trabalho em sade possui carter eminentemente conversacional e descreve as redes de servios de sade como grandes redes de conversao. Na experincia em Educao Permanente, foi bastante interessante essa construo. Viu-se um campo de permanente tenso e negociao: a discusso sobre tcnicas no deveria servir como soluo mgica para os problemas, a questo da formao no deve acobertar outras variveis que esto em jogo e que no sero respondidas com aes de educao permanente; a necessidade de desconstruir prticas a longo tempo arraigadas no cotidiano dos servios. Ao longo da experincia com o curso de capacitao, buscou-se articular as temticas de contedo propostas com a potencializao dessa capacidade conversacional nos servios, seja entre profissional de sade e paciente, seja na equipe, entre servios e outros setores. Avaliou-se que a presena de um profissional de sade mental dando continuidade a essas aes in loco, com, por exemplo, em aes de apoio matricial, seria de grande importncia. Em um dos municpios o trabalho final do curso1 foi justamente o desenvolvimento do projeto de apoio matricial. Em algumas equipes, houve um movimento bastante interessante de poder desenvolverescuta mais apurada de alguns pacientes, principalmente aqueles denominados pelas equipes como poliqueixosos. Os trabalhadores puderam compreender que estes, mais do que medicaes e exames, demandam a construo de um crculo social de apoio, onde encontrem continncia a seus sofrimentos. Em um dos casos, a mdica realizou entrevista familiar envolvendo o marido alcoolista da paciente que freqentava bastante assiduamente o servio de sade com diversas demandas. Isso surtiu um resultado interessante: na medida em que essa paciente se sentiu acolhida em suas dificuldades da vida familiar, ela deixou de demandar o grande nmero de consultas e exames que anteriormente solicitava. Uma das principais tarefas do psiclogo no Nasf contribuir com uma viso integral do ser humano, com a construo de prticas que estejam pautadas por tal pressuposto.
1 Ao final do curso, cada aluno ou grupo de alunos de um determinado municpio ou equipamento deveria apresentar um projeto de interveno articulando o contedo do curso e uma demanda local. Houve uma diversidade de trabalhos finais: formulao de projetos teraputicos singulares, propostas de atividades em grupo etc.
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Com relao ao tipo de clnica a se desenvolver, talvez no seja denominada como clnica ou como o processo de trabalho do psiclogo que inclui a clnica. preciso desenvolver trabalho no qual a clnica seja um dos instrumentos a ser utilizados, sem com isso fazer com que tudo se torne objeto da clnica. preciso considerar a pluralidade de aspectos e setores da vida, pois a mesmo no campo dos modos de andar a vida onde nos encontramos. Alis, nunca demais frisar que essa clnica deve ser coerente com o contexto da prtica no SUS, cujo olhar considere o sujeito tambm como sujeito de um grupo, que esteja atento s manifestaes de sofrimento (referidas a um contexto de vida), mas tambm s potencialidades e recursos do sujeito e seu entorno. preciso se tirar o sujeito do lugar restrito de paciente que demanda. Aqui a formulao do PTS se configura como um dispositivo muito interessante tanto pelo dilogo com o paciente como pela discusso em equipe e considerao de aes intersetoriais. A reflexo traz uma ltima questo, que se coloca ao trabalho do psiclogo na ateno bsica e consequentemente no Nasf: a demanda por atendimento em psicoterapia. H efetivamente diversos casos que necessitam de atendimento psicolgico, e compreende-se que a contratao de profissionais na rede de sade est aqum do que seria necessrio. O que fazer com isso? O psiclogo do Nasf assumir a tarefa de atendimentos em psicoterapia individual significa correr o risco de reproduzir o modelo de ciso entre sade e sade mental. Significa reproduzir o esquema das agendas cheias e filas de espera j conhecidas. preciso cuidado para que a Psicologia no se torne uma espcie de amortecedor dos conflitos sociais, que so muitos e aparecem cotidianamente nos servios de sade. Lugar onde a palavra do especialista serve para normatizar comportamentos (a dizer o que uma boa famlia, um bom trabalhador, um bom estudante). Tal situao aponta para contradies que dizem respeito prpria formulao poltica do Nasf, que no deve servir como uma resposta paliativa ao nmero reduzido de profissionais da rea de sade mental na rede de sade pblica.

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Referncias Bibliogrficas Amarante, P. (org.). (1998). Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz. Canguilhem. G. (1995). O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria. Carreteiro, T.C. (2002). A doena como projeto: uma contribuio anlise de formas de afiliaes e desafiliaes sociais. In Sawaia, B. (Org.) As artimanhas da excluso: anlise psicossocial e tica da desigualdade social. Petrpolis: Vozes. Carvalho, L.F. & Dimenstein, M. (2004). O modelo de ateno sade e o uso de ansiolticos entre mulheres. Estudos de psicologia, 9(1), 121-129. Ministrio da Sade (2004). HumanizaSUS Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Ministrio da Sade (2006). Portaria GM/MS 648. Rodrigues, M.P.; Arajo, M.S.S. (2008) O fazer em sade: um novo olhar sobre o processo de trabalho na estratgia sade da famlia. Disponvel em http://www.observatorio.nesc.ufrn.br/texto_polo05.pdf Teixeira, R.R. (2005). Humanizao e ateno primria sade. Cincia & sade coletiva. 10(3): 585-597.

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Marcelo Arinos1
Inicio esta fala contando um pouco sobre minha insero na sade mental, em ateno primria, rea pela qual venho transitando h alguns anos. Creio que minha experincia poderia responder a algumas questes desta discusso, principalmente quanto a alguns senes aqui expostos, aos quais qualificaria como frutos de tensionamentos entre a norma (a poltica) e a experincia prtica. Principalmente as duas primeiras falas levantaram questes que dizem respeito a esse tensionamento, absolutamente inevitvel. No podemos prescindir das polticas, embora a poltica tenha uma dimenso, de certa maneira, vertical, mas sempre uma construo que acontecer de uma forma dialgica. E necessariamente h que se transversalizar a dimenso da experincia, do acontecimento na dimenso do institucionalizado. No se pode deixar de pensar: essa a realidade que, de certa forma, est posta e temos que nos relacionar com a poltica de sade. Precisamos nos posicionar, mas temos que trabalhar com o que est posto, seja criticando, seja transformando. A prtica, enquanto circulao de algo que emerge, estaria um pouco menos instituda e, medida que formulada como norma mesmo como poltica , passa-se a instituir algo de fato. Esse tensionamento inevitvel. Para quem trabalha com o princpio da desinstitucionalizao, preciso lidar com polticas de sade com elementos institucionalizados. As duas primeiras falas, principalmente, levantaram questes que dizem respeito a esse tensionamento, absolutamente inevitvel. No se pode prescindir das polticas, embora a poltica tenha uma dimenso, de certa maneira, vertical, mas sempre uma construo que acontecer de forma dialgica. E, necessariamente,h que se transversalizar a dimenso da experincia, do acontecimento, na dimenso do institucionalizado. No se pode deixar de pensar: essa a realidade que, de certa forma, est posta e temos que nos relacionar com a poltica de sade. preciso
1 Especialista em Sade Mental, mestre em Psicologia Social, com qualificao de Recursos Humanos em Sade Mental e Sade Pblica. Professor e pesquisador da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais
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se posicionar, mas trabalhar com o que est posto, seja criticando, seja transformando. No transcorrer das discusses, muitas vezes me coloquei na posio de crtico severo, mas tambm repensei e creio que precisamos avaliar o que faremos diante da Portaria do Nasf, algo que est dado. preciso ir alm da crtica. No sentido do no institudo, minha insero nessa rea se deu na forma de uma emergncia curiosa. Em 1998 tinha sado da assistncia para atuar na Escola de Sade Pblica. Fiquei por um ano afastado da sade mental. Nesse processo, um amigo que fazia consultoria em sade pblica em um municpio pequeno de Minas Gerais, chamado Rio Vermelho, me convidou para uma conversa com os agentes comunitrios de sade. O municpio, alm de absolutamente pequeno, muito pobre. Mas tinha um gestor interessado e um enfermeiro muito bom, Alcivam Nunes, que comandava um Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs. E eu, certo de que estava inaugurando algo, aceitei o convite. Digo isso com certo constrangimento porque na mesma poca acontecia o Projeto Qualis, em So Paulo, onde essa questo da sade mental na ateno primria estava sendo desenvolvida de uma maneira brilhante. Mas eu no sabia que isso estava acontecendo no mundo. Aceitei ir conversar com os agentes comunitrios de sade, por quem tinha uma simpatia especial, pois achava a idia interessante. Fomos l e iniciamos as conversas sobre sade mental. A partir da, coisas absolutamente fantsticas comearam a acontecer no municpio. Os agentes, pelo empoderamento, comearam a pensar que podiam fazer coisas na rea da sade mental. E saram fazendo coisas. Foi uma experincia emergente e no institucionalizada. Em 2003, dentro da escola de Sade, instigados para entender melhor a questo da sade mental na ateno primria, tivemos oportunidade de organizar os Seminrios de Investigao sobre Sade Mental da Ateno Primria, nos quais reunimos profissionais de PSF e profissionais de sade mental para investigarmos, analisarmos, discutirmos as possibilidades. Ento pude conhecer muitas experincias que emergiam independente de institucionalizao. Falando agora especificamente do Nasf, ouvi a reflexo da Marta Elizabeth, que expressa a preocupao de um retorno aos anos 80. No sei se sou otimista demais, mas acho improvvel o retorno queles
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anos, frente ao cenrio to especfico daquele perodo. Eu, assim como a Marta, entrei na sade pblica nos anos 80 e o que me foi falado que o fazer do profissional de sade mental era atender egressos de hospital psiquitrico. O Sistema nico de Sade ainda estava em gestao. Estava ocorrendo a VIII Conferncia de Sade. O modelo ainda era aquele de ateno bsica dos postos de sade dispersos. O Nasf tem vrios riscos, mas ele no caiu do cu. De certa maneira, ele vem coroar uma srie de iniciativas que vinham acontecendo. Essencialmente, iniciativas da sade mental. O contato da Sade Mental com os profissionais do PSF provocou neles a demanda por matriciamento. Sabemos que os mdicos so especialistas e tm muita dificuldade com generalismo. O Nasf tenta tambm resolver um pouco desse problema medida que coloca um pediatra e um ginecologista. Ento, h essa demanda. Acredito que o Nasf vem coroar um processo. Tem riscos, mas so os riscos da institucionalizao. Temos que lembrar que quando o Programa Sade da Famlia foi lanado tambm foi alvo de muitas e muitas crticas. Problemas ocorreram sim. A superao do ambulatrio no se deu no PSF porque estamos mergulhados em uma lgica biomdica, privatista, que atravessa nossas prticas e est no imaginrio da populao. Por isso, acredito que o Nasf uma tentativa de institucionalizar uma possibilidade de superao deste modelo. H limite para as polticas. Sabemos disso. E no um problema do Nasf. Mas, as polticas precisam ser formuladas. Temos que saber lidar com elas.

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Maria Aparecida Crepaldi1, Jadete Rodrigues Gonalves2 e Carmen Leontina Ojeda OCampo Mor3
A Universidade Federal de Santa Catarina, como a maioria das universidades pblicas e gratuitas, tem como misso a integrao das atividades de ensino-pesquisa-extenso. O Departamento de Psicologia desde 1982 mantm estgios de graduao em psicologia na rea da sade, e iniciou esta trajetria pelo Hospital Geral. Porm, na dcada de 1990, em parceria com o Departamento de Sade Pblica, comeou a atuar, tambm, nas Unidades Bsicas de Sade do municpio de Florianpolis, desenvolvendo projetos de extenso e estgios curriculares e extracurriculares. A iniciativa criou, neste departamento, larga experincia de trabalho na rea da sade coletiva, antes mesmo do advento do Sistema nico de Sade (SUS), por meio das leis 8.080 e 8142, em 1990. Hoje, o Departamento de Psicologia da UFSC mantm os cursos de graduao em Psicologia e ps-graduao strito sensu, que inclui os cursos de mestrado e doutorado, com uma rea de concentrao em processos psicossociais, sade e desenvolvimento humano, e partcipe importante do Projeto de Residncia Integrada em Sade da Famlia (PrisfPrisf) que mantm dois cursos: Medicina Comunitria e de Famlia e Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. No que diz respeito ao processo de trabalho, embora as residncias de Medicina e a Multiprofissional estejam separadas do ponto de vista legal, na prtica acontecem em aes conjuntas. Estes cursos foram concebidos por uma equipe de professores de sete Departamentos da UFSC, que desde 1998 trabalharam com o objetivo
1 Docente do departamento de psicologia da UFSC. Especialista em psicologia clnica infantil, em Terapia familiar, em Psicologia clnica e em Psicologia hospitalar, doutora em Sade Mental e ps-doutora pela Universidade do Qubec em Montral. Preceptora do Prisf 2 Docente do departamento de psicologia da UFSC. Especialista em educao, em Psicologia clnica e em Psicologia hospitalar, doutora em Enfermagem. Preceptora do Prisf. 3 Docente do departamento de psicologia da UFSC. Especialista em Terapia familiar, Psicologia clnica e em Psicologia hospitalar, doutora em Psicologia Clnica. Preceptora do Prisf.
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de formar profissionais para atuar na lgica da integralidade SUS, por meio do treinamento em servio, ou seja, do aprender fazendo (Verdi et al., 2003). importante lembrar que este projetoassenta-se em um acordo interinstitucional tripartite, que rene a Universidade Federal de Santa Catarina, a Secretaria Municipal de Sade e o Ministrio da Sade, sendo este ltimo aquele que financia e financiou todas as edies da Residncia. O objetivo do PrisfPrisf formar os profissionais de sade, por meio da educao em servio, para o desempenho de suas atividades no Sistema nico de Sade, tendo por base o modelo assistencial proposto pela Estratgia de Sade da Famlia. Considerando estas colocaes, o presente texto tem como objetivo contribuir para pensar no processo de insero do psiclogo nas equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), a partir da experincia do Prisf, refletindo tanto sobre sua formao como sobre a importncia da organizao do processo de trabalho luz dos cenrios de interveno em uma perspectiva interdisciplinar. A proposta do Prisf: educao em servio (aprender fazendo) O Projeto do Prisf congrega uma equipe de trabalho composta por professores preceptores, tutores ou supervisores locais, residentes e as prprias comunidades onde se desenvolve o trabalho. na interao desses diferentes atores e cenrios que se constroem, cotidianamente, os espaos de uma complexa diversidade de discursos e prticas para a atuao na Ateno Bsica. Cabe aqui resgatar brevemente o entendimento de Ateno Bsica, na medida em que esta traz tona peculiaridades importantes que tm uma relao direta com os processos de trabalho que ali se desenrolam na busca do melhor acolhimento das demandas. A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade (Brasil, 2006, p. 12). Segundo o referido documento, ainda, a Ateno Bsica deve ser efetivada por meio de prticas democrticas e participativas, pelo trabalho em equipe, em territrios delimitados e orientada por princpios da universalidade,
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integralidade e equidade; da humanizao, responsabilizao e do incentivo participao e controle social, ou seja, os princpios fundamentais do SUS. O Prisf busca qualificar os profissionais para o desempenho de suas atividades no Sistema nico de Sade e est estruturado terica e metodologicamente em acordo com diretrizes da atual Poltica de Educao Permanente em Sade, que preconiza um processo de aprendizagem no trabalho, no qual o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao prprio trabalho. O processo de aprender fazendo, portanto, entendido como a possibilidade concreta de construir dilogos possveis com a realidade de insero, em que teoria e prtica so desafiadas cotidianamente pela magnitude e riqueza das tramas comunitrias, que ultrapassam as possibilidades de uma nica rea de atuao. Trata-se de construir cada ao em sade, no cotidiano e em equipe. Dentro da especificidade da Psicologia, a equipe de trabalho composta por trs professoras e duas tutoras contratadas especialmente para supervisionar o trabalho in locu. A contratao desses profissionais justifica-se, por um lado, pela sua ausnciana rede pblica de sade, para exercer essa funo nas Unidades de Sade em que a residncia est alocada, bem como,pela necessidade urgente da prpria gesto em sade mental municipal em prover os Centros de Apoio Psicossocial (Caps), o matriciamento, e mesmo as chamadas Regionais de Sade. Estas Regionais congregam um conjunto de outras Unidades Bsicas de Sade e os psiclogos, embora no estejam alocados diretamente na rea de abrangncia de cada unidade, atendem um importante contingente de usurios oriundos de vrias comunidades. No Prisf, a rea de Psicologia trabalha em conjunto com as demais reas (Medicina, Enfermagem, Nutrio, Servio Social, Odontologia e Farmcia), na perspectiva da integrao dos diferentes saberes que confluem na equipe de residentes, na busca do melhor acolhimento s diferenas inerentes s suas especificidades, pela via do desenvolvimento da escuta eda postura interdisciplinar de todos seus integrantes. As diretrizes que norteiam este trabalho so: a educao em servio, a formao e a poltica educacional permanente para o SUS. O marco terico de referncia composto pela lgica da produo social da sade, pela integralidade das aes, pelo trabalho em equipe
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multiprofissional, pela participao e controle social. A produo social da sade preconiza que o estar saudvel e o adoecer so formas de manifestao da vida. Trata-se de experincias subjetivas que o sujeito vivencia no contexto scio-cultural, de forma singular, e no compartilhamento do seu mundo com os demais sujeitos sociais. Alm desta ideia, faz-se importante definir-se outros conceitos norteadores do SUS, adotados pelo Prisf: A integralidade, que prev a realizao de um conjunto de aes integradas nos trs nveis de ateno, de acordo com a complexidade da necessidade dos sujeitos, inclui um repertrio de saberes e prticas profissionais que promovam a co-construo da autonomia dos usurios e, recursivamente, o incremento dos processos de trabalho; A interdisciplinaridade, que objetiva incentivar a equipe multiprofissional ao desafio de integrar suas prticas, construindo espaos consensuais, de acordo com cada situao a ser abordada em sua especificidade. Estes espaos devem incluir os atores sociais representados pelos usurios, por meio da participao social, no apenas em macro contextos, como aqueles j previstos nas diretrizes do SUS, mas em micro-contextos, ou seja, decidindo sobre intervenes pontuais de sade no cotidiano que sero planejadas juntamente com a equipe de sade; A participao e controle social, por sua vez, garantem a incluso dos usurios, partcipes dos conselhos locais de sade, nas decises sobre o SUS. Assim, para a realizao do trabalho so necessrias competncias polticas, tcnicas, tericas e grande concentrao no processo de trabalho, sem esquecer os conceitos transversais que se efetivam na prtica, tais como a humanizao e a tica, a integralidade e a construo do conhecimento por meio das prticas. Partindo destes eixos norteadores, na residncia o psiclogo integra as atividades compartilhadas, tais como: territorializao, planejamento local de sade, mobilizao e organizao popular, participao nos conselhos de sade, visitas domiciliares, consultas integradas, acolhimento resolutivo, grupos de promoo sade, terapia de rede e encontro de saberes, onde
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se discute temas tericos que venham a subsidiar a atividade prtica. O psiclogo realiza, ainda, atividades especficas de seu domnio, tais como atendimento psicolgico a crianas, adolescentes, adultos, idosos e famlias, na concepo dialgica de compartilhar com os outros profissionais, quando necessrio, a escuta apropriada dos usurios. Atende o que se caracterizam como urgncias psicolgicas e presta assessoria para a equipe de sade como um todo, no que se refere aos processos de interativos e de comunicao. O psiclogo estabelece compromisso social com a problemtica concreta vivida pelas diferentes usurios, famlias, comunidade e colegas de trabalho, e os fenmenos so pensados sempre no contexto. Assim, o objetivo central do trabalho a pessoa, a famlia ou coletividade e suas demandas, o que solicita. A lgica da ateno psicolgica calcada na criao de espaos conversacionais e dialgicos, em que a linguagem compartilhada entre os psiclogos e as pessoas envolvidas configura o contexto para a construo, desconstruo e reconstruo de significados. O acolhimento uma atividade central no processo de trabalho e compreendido como um evento que articula trs dimenses: a relacional, a organizacional e a tica. A dimenso relacional enfatiza o vnculo que envolve a interao entre pessoas, famlias, comunidade e profissionais de sade; a dimenso organizacional se ocupa da reorganizao dos processos de trabalho para atender s demandas de sade; e a dimenso tica norteia a mudana da postura profissional para humanizar o atendimento e responder s necessidades de sade dos cidados (Franco, Bueno e Merhy, 1999). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade (Brasil 2004, p. 9) O acolhimento a atividade chave para a humanizao do atendi87

mento. Acolher significa receber, prestar ateno, ouvir atentamente, levar em considerao, apoiar. Trata-se de uma atividade a ser desenvolvida pela equipe como um todo, obedecendo a uma organizao entre seus membros. Para a realizao desta atividade, o psiclogo, alm de participar, poder ajudar instrumentar a equipe, tendo em vista ser um dos profissionais mais preparados para este fim, isto , para a compreenso do outro na sua alteridade. A Psicologia enquanto cincia e profisso e seus desafios na sade coletiva Uma importante tarefa hoje para a cincia psicolgica questionar se o psiclogo est capacitado para trabalhar na perspectiva da ateno bsica. A pergunta que se pode colocar se a Psicologia deve abdicar de seu arsenal terico-tcnico para atuar na lgica do SUS. Acredita-se que no, embora concordemos que a formao do psiclogo, como tem sido processada nos cursos de graduao, indivduo-centrada, alm de seduzida pelo fascnio da patologia. Direciona suas aes s causas e estratgias de interveno para agir sobre elas, sobre a suposta origem dos sintomas e da doena, ou sobre o comportamento de risco que pretende modificar. Sem dvida, uma perspectiva reducionista de pensar o ser humano no lhe instrumenta para atuar na ateno bsica. Considera-se que a psicologia como cincia e profisso rene um corpo terico e tcnico para instrumentalizar uma atuao segundo a proposta problematizadora, que pensa educao em servio visando sade integral das famlias e das comunidades, ou seja, pertinente ao contexto da sade coletiva. Esta, porm, prescinde dos settings pr-determinados preconizados pela clnica psicolgica tradicional, por exemplo. inegvel a potencialidade do corpo terico da psicologia para pensar relaes e prticas na perspectiva da clnica ampliada. Por esta razo urgente teorizar sobre o que tem sido chamado de clnica ampliada, que segundo Costa-Roza, Luzio e Yasui (2003), procura ver alm do sintoma. A clnica como encontro capaz de produzir, no lugar de reproduzir sentidos, como se a identidade dos usurios pudesse ser pr-definida. Segundo estes autores, a clnica um encontro de identidades, portanto, dos atores da sade coletiva que incluem profissionais, usurios e gestores.
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O surgimento do Nasf (Ncleos de Apoio Sade da Famlia): desafios e dificuldades de implementao Considera-se que pensar a prtica do psiclogo no Nasf leva necessariamente implcita uma reflexo preliminar sobre a proposta e os cenrios de atuao. A portaria que criou o Nasf (Brasil, 2008) prope como objetivo ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. Os Nasfs devem ser constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, que atuaro em parceria com os profissionais das Equipes Sade da Famlia (ESF), compartilhando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio s equipes e na unidade na qual o Nasf est cadastrado (Brasil, 2008, p. 2) Trata-se de proposta que vem incrementar a ateno bsica, considerando que a equipe mnima da ESF, composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos em enfermagem, agentes comunitrios de sade, e dentistas do Programa de Sade Bucal, no poderia implementar aes integrais e interdisciplinares sem a participao de outras reas do saber. Coadunase ento com a Estratgia Sade da Famlia (ESF), cuja proposta criar tecnologia e ou mecanismos de ateno sade, em que a famlia a protagonista principal, buscando seu emponderamento e fortalecimento como rede primria significativa para o desenvolvimento dos sujeitos. Por sua vez, importante lembrar que se fala de uma diretriz organizativa no contexto do Ministrio da Sade, visando acolher as necessidades da ateno bsica principalmente em termos de gesto de sade cabendo, no municpio, a metodologia de organizao dos processos de trabalhos de todos os profissionais envolvidos nesses ncleos. Pensar, ento, na formao dos profissionais que comporo estas equipes muito importante. Pensar na forma pela qual sero contratados tambm fundamental, alm da preocupao sobre como sero construdos os processos de trabalho para que estes profissionais atuem no territrio e de
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forma integrada, entre si e com as equipes que iro assessorar. Sabe-se que a portaria que cria o Nasf impe ao processo de trabalho um grande desafio, ou seja, cada equipe Nasf ter que assessorar entre 8 e 20 equipes de Sade da Famlia, situao esta que praticamente inviabiliza um contato direto com a populao no territrio. Nessa perspectiva, pensar atuao do psiclogo no Nasf leva reflexo sobre a sua formao e necessria referncia ao trabalho que ir subsidiar, ou seja, um trabalho construdo a partir da prtica na ateno primria, dentro de um territrio e em uma perspectiva de promoo da sade integral. Necessita-se atentar s dificuldades em construir novas prticas voltadas para a produo social da sade e da cidadania, prticas comprometidas com o bem-estar social. Talvez um dos grandes dilemas enfrentados pelos psiclogos na ateno bsica seja justamente esse: apesar de o Nasf ter sido edificado sobre a lgica do SUS, embora concebido enquanto tal, corre-se o risco de sua efetivao estar ameaada pelo vis de uma formao descontextualizada, corporativista e clnica nos moldes tradicionais, alm de assistencialista. Como criar alternativas terico-metodolgicas adequadas s peculiaridades dos diferentes contextos em que as equipes estaro inseridas mantendo como suporte polticas de sade que possibilitem e efetivem aes interdisciplinares que saiam do papel e criem vida na construo diria com os parceiros? Na proposta do Prisf aprendemos cotidianamente a construir essa possibilidade, apesar de todos os desafios que o contexto do trabalho nos impe. Por esta razo, esta proposta pode auxiliar na formao de profissionais que venham a atuar tambm nas equipes do Nasf. O SUS trouxe um avano sem precedentes. No entanto, enquanto as Universidades no tomarem para si a co-responsabilizao sobre o processo de mudana do modelo de ateno, pouco estaremos fazendo para contribuir com esse processo. Elas podem contribuir para o avano do SUS por meio de currculos edificados sobre a produo de conhecimento que gerem subsdios para se criar metodologias teis ao avano dessa caminhada. Isto pode ser feito por meio de projetos de pesquisa e extenso capazes de integrar o ensino s necessidades apontadas na relao com a comunidade. Por outro lado, no podemos deixar de assinalar a importante fun90

o das gestes municipais e estaduais de sade enquanto garantidoras da implementao e efetivao das polticas preconizadas pelo SUS, assim como da prpria viabilizao dessas aes no domnio ministerial. Sem dvidas, nessa perspectiva um desafio a formao continuada, o necessrio investimento em contratao de pessoal, a implementao de aes polticas que garantam a efetivao desse modelo. Sem tais mecanismos, corremos o risco de nos tornar cmplices de um processo estereotipado de discursos que nos levam descrena e esterilidade do saber. Referncias Brasil, Ministrio da Sade. Humaniza SUS (2004). Acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico e esttico no fazer sade. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Brasil. Ministrio da Sade. (2006). Portaria N 648. (2006, 28 de Maro). Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia: Ministrio da Sade. Brasil. Ministrio da Sade. (2008). Portaria N 154. (2008, 25 de Janeiro). Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nasf. Braslia: Ministrio da Sade. Costa-Roza, A.; Luzio, C.A.; Yasui, S. (2003). Ateno psicossocial: rumo a um novo paradigma na sade mental coletiva. Em. P. Amarante. Archivos de sade mental e ateno psicossocial. NAU Editora, pp.13-44. Franco, T.; Bueno, W. S.; Merhy, E. E. (1999). O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1-10. Verdi, M. I. et al. (2003). Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da Universidade Federal de Santa Catarina: O desafio de uma construo interdisciplinar coletiva. In Brasil, Ministrio da Sade (Org.). Residncia Multiprofissional em sade: experincias, avanos e desafios, pp. 283-304.
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Nilson Gomes Vieira Filho1

Esse trabalho traz reflexo sobre a futura prtica da psicologia no Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) com base nas experincias que o autor vivenciou em pesquisas participantes em dois Postos de Sade da Famlia nas cidades de Recife (Vieira Filho, Rocha, Frana, 2006) e de So Paulo (Vieira Filho, 2008). Nos dois casos tratava-se de investigaes na abordagem clnica psicossocial cuja implicao do observador participante possibilitava tambm aes conjuntas de colaborao nos acompanhamentos em sade mental com a Equipe Sade da Famlia (ESF). Segue a defesa de uma prtica clnica complexa e em rede social para o psiclogo que dever exercer sua funo no Nasf. Esse tipo de abordagem foi objeto de trs artigos j publicados e que esto disponveis na internet: Vieira Filho N.G, Nbrega S. M. da (2004); Vieira Filho (2005); Vieira Filho N.G, (2005a). Nas experincias que tive na ateno bsica na Sade da Famlia (SF) em Recife e So Paulo, a demanda principal das equipes referia-se psicologia de forma genrica, solicitando uma contribuio desta disciplina SF. Nessa perspectiva, as questes mais freqentes remetiam prtica cotidiana que os profissionais de sade enfrentavam, sobretudo em relao aos pacientes em sade mental que tomam o dito remdio controlado, aos pacientes com doenas socialmente estigmatizadas (hansenase, por exemplo), aos pacientes que no faziam uso dito correto da medicao e tambm s dificuldades da equipe em entender a subjetividade do outro, bem como os aspectos psicoculturais e espirituais na histria de vida do paciente. Solicitava-se ento uma prtica psicolgica genrica mais adequada s condies concretas de atuao do psiclogo junto equipe. Isto , uma prtica que tivesse uma metodologia clnica de interveno interdisciplinar tanto dentro do servio quanto no territrio e que possibilitasse ainda conexes e dilogo nas redes de atuao. O territrio era uma noo central: compreende o espao geogrfico e sociocultural da rea de abrangncia dos atendimentos e tambm o lugar do cotidiano do paciente, de sua residncia (permanente ou temporria), ponto de partida de seus itinerrios teraputicos, redes de relaes e micro-cultura viven1 Professor Dr. (Ps-Doutorado) Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Amazonas
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ciada. Destacava-se como lugar onde as relaes de cuidados tinham um grau de implicao interpessoal e comunitrio importantes, sobretudo quando se tratava de profissionais como os agentes comunitrios de sade que moram neste espao geogrfico. A prtica da clnica do psiclogo no Nasf seria de abordagem clnica psicossocial. Esta abordagem considera o usurio como sujeito-social, enfatiza a compreenso de sua sujetividade, corporalidade, historicidade, nas aes teraputicas, preventivas e de promoo da sade. Enfoque que tem como ponto de partida a prxis do trabalho teraputico em rede social (Vieira Filho N.G, Nbrega S. M. da (2004)) e o processo de relaes de cuidados sade no interior dessas mesmas relaes e rede de relaes intra e interinstitucionais e comunitrias. Situao que indica a necessidade de reconstruo de conceitos tradicionais como transferncia, empatia, ressonncia para poderem ser utilizados nessas redes de relaes, assim por diante. O saber psicolgico interdisciplinar requer, a sua vez, relao de poder horizontalizado e no arraigado s abordagens tradicionais (Vieira Filho, 1998). Portanto, saber em co-construo psicolgica com os saberes da medicina, enfermagem, odontologia etc e tambm com os do senso comum, tentando evitar superposies e imposies tericas aos colegas de trabalho e ao paciente. O processo dialgico fundamental tanto na construo deste conhecimento clnico quanto na postura (no autoritria) do psiclogo nas relaes de cuidados (Vieira Filho, 2007). Acordos consensuais, tcitos, estratgicos so possveis nessa dinmica dialgica para melhor qualificar o atendimento ao paciente. As aes de cuidados do psiclogo com outros colegas, na interseco sade mental/sade da famlia, ocorreriam com a possibilidade de se trabalhar com a rede de servios oficiais (Centros de Ateno Psicossocial, residncias teraputicas, hospital geral, etc) e comunitrios (centros de convivncia, clubes de lazer, igrejas) nas intervenes com o paciente e simultaneamente com sua rede de relaes significativas (famlia, vizinhos, amigos). Essa rede interpessoal do paciente pode ou no ser ativada no processo de acompanhamento do paciente pelo psiclogo/ equipe(s) dependendo da necessidade de cada caso particular. O significado de rede polissmico: conexo, ligao, lao, entrelaamento. Pode ser utilizado, por exemplo, como conexes nas aes de sade da famlia e sade mental, como laos sociais nas redes do paciente
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ou como laos sociais nas relaes de cuidados, com implicaes afetivas e sociais, consciente e inconsciente. A enfermidade e o sofrimento do paciente sujeito-social esto intricados na dinmica especfica (conflitiva ou no) das redes que ele vivencia. Mas, enquanto fenmenos complexos, esto tambm ligados corporalidade singular e histria de vida nos contextos sociohistricos especficos. O decifrar esses fenmenos clnicos deve ocorrer no processo de comunicao dialgica entre o psiclogo/ equipe(s), o paciente e/ou pessoa(s) de sua rede significativa. De fato, h duas equipes a considerar no trabalho mais direto: a do Nasf, onde o psiclogo estar inserido, e a da sade da famlia. Situao delicada que pode exigir mais tempo nas decises prticas e comunitrias, necessitando assim de manejo administrativo adequado para o trabalho em rede social. Um breve exemplo de deciframento dialgico da enfermidade/sofrimento ocorrido durante o acompanhamento teraputico domiciliar de um paciente, morador de favela, de uma clnica-escola em trabalho simultneo com o Programa Sade da Famlia. No perodo de ps-internao em hospital psiquitrico, a me deste paciente perguntou sobre a doena dele, pois no conseguia se lembrar daquele nome complicado que o mdico tinha lhe falado. Disse-lhe, em visita domiciliar e na presena de seu filho, que o nome era esquizofrenia. Ela, admirada, respondeu: esse nome mesmo!. Pediu que o psiclogo explicasse esse transtorno, mas ele devolveu a pergunta solicitando que ela respondesse o que o filho tinha com suas palavras. Ela afirmou que para ela o filho tinha mesmo era nervo frouxo, isto : quando ele no tomava o remdio (neuroltico) que o mdico passava seus nervos afrouxavam e a partir da ele comeava a no dizer as coisas direito ou a falar coisas estranhas ou a falar que entendia as coisas e depois parecia que tinha esquecido tudo. Ficava irrequieto, meio sem rumo, exagerava nas oraes (era evanglico) e no se alimentava com regularidade. O filho acrescentou que se sentia, nessa ocasio, meio grogue, como se tivesse ingerido bebida alcolica. Para remediar essa situao a prescrio da me foi amarrar os nervos do filho com a medicao, qual ele no queria aderir, reclamando ainda de alguns dos efeitos colaterais. Valorizei a representao subjetiva que a me elaborava sobre a doena/sofrimento do filho dizendo que na medicao tinha alguma substancia que entrava nos nervos e que dava aquele efeito de amarrao e a ele melhorava o seu equilbrio, mas re95

conheci tambm os efeitos colaterais falados pelo paciente. Entramos em acordo que ambos se ajudassem quando aparecesse o nervo frouxo e, nesse caso, procurassem o posto do PSF para consulta mdica. Semanas depois a mdica do posto informou contente que o paciente procurou sozinho a marcao dessa consulta. Depois, comunicou que at dois anos aps essa iniciativa ele no tinha mais sido internado. Ao contrrio, estava empregado com carteira assinada. A hiptese aceitvel que houve eficcia na comunicao dialgica possibilitando adeso mais adequada ao tratamento, destacando-se a a importncia significativa dos agentes de sade que o visitavam com regularidade. A partir deste breve exemplo percebe-se que a formalidade do diagnstico sintomatolgico e do dizer formal do mdico no parecia colaborar com a eficcia teraputica. Ao contrrio, causava confuso interpretativa na me e no filho e dava a entender para ambos que se tratava de uma enfermidade complicada e com um destino cruel, pois sem cura. No momento que esta relao vertical foi quebrada e que me e filho puderam conversar dialogando com o psiclogo sobre o que cada um sentia e compreendia sobre aquele fenmeno que estava se passando com o paciente, o acompanhamento interdisciplinar comeou a fluir e a ter resultado. O nervo frouxo pode ser entendido como uma metfora para falar de uma doena dos nervos especfica, expresso que dava inteligibilidade e sentido a doena/ sofrimento do filho, teoria intuitiva que possibilitava dialogar com aspectos sintomatolgicos da viso mdica de esquizofrenia. Entre a equipe do Nasf e a(s) equipe(s) da Sade da Famlia prevista uma responsabilizao compartilhada do trabalho no territrio e o acompanhamento longitudinal do paciente ficaria sob a responsabilidade direta da equipe de Sade da Famlia, alm do papel desta de coordenao dos cuidados desse paciente no Sistema nico de Sade (MS, Portaria n 154). Pode-se deduzir que o trabalho do psiclogo/equipe no Nasf seria mais de compartilhar responsabilidade em determinados casos acompanhados conjuntamente e de elaborar tambm os projetos teraputicos com a equipe do SF. Em sade mental esse trabalho daria prioridade s situaes de riscos psicossociais e/ou de enfermidade mental, tentando aproveitar a integralidade dos recursos advindos desta prtica. Ento, tudo isso significa que a prtica do psiclogo no Nasf seria antes de tudo uma prtica clnica psicossocial que vem responder multiplici96

dade de demandas referentes sade mental/sade da famlia dos usurios, particularmente, s situaes de riscos ligadas s problemticas socioculturais e/ou corporais que eles vivenciam. Um diagnstico desta situao de risco requer no somente a interdisciplinaridade, mas, tambm, reflexo em equipe a respeito das concepes ou representaes do senso comum do paciente (e/ ou pessoas da sua rede significativa) sobre seu sofrimento/ adoecimento, bem como sua situao de insero/excluso social. Diagnstico inserido no projeto teraputico do paciente e que articula a teraputica, a promoo e a preveno ao invs de separar estes trs momentos. Ou seja, o simples diagnstico do Cdigo Internacional de Doenas (CID) e a deduo deste como um dado para as aes interventivas do psiclogo/equipe insuficiente e no recomendvel. Das observaes da prtica clnica levantam-se hipteses sobre a problemtica psicosociobiolgica do paciente que no se confunde e nem se reduz as descries sintomatolgicas do CID. Este cdigo apresenta, sobretudo, descries de patologias. Isto significa que essas descries remetem ao processo de enfermidade que j est emergente e/ou estruturado. Por isso o psiclogo e a equipe devem estar atentos a qualquer interpretao precipitada que no reconhea a enfermidade como processo, mas a entendam como dado patolgico. Se o fenmeno enfermidade visto enquanto processo, ele suscetvel de transformao e mudana, podendo regredir, estabilizar-se ou evoluir, dependendo da situao de cada sujeito e de sua histria de vida. Vendo deste modo, as informaes do CID podem ser importantes em determinados casos, devendo ser conectadas com outras informaes percebidas a partir da escuta da subjetividade de quem sofre de tal enfermidade. O projeto teraputico do paciente possvel quando se considera a possibilidade de mudana de cada sujeito. Projeto em construo permanente durante o perodo de acompanhamento deste caso em abordagem em rede social. O diagnstico como parte deste projeto possibilita o psiclogo/equipe(s) entend-lo como associado insero social do paciente, bem como a seu projeto de vida, a sua vez vivenciado em contextos scio-culturais. Esse projeto teraputico d ainda coerncia s diversas intervenes que podem advir durante o acompanhamento do paciente: consulta, visita domiciliar, atendimento famlia, colaborao com centro de convivncia e/ou cooperativa social etc. Intervenes que no seriam mais vistas de forma pontual e dispersa mas, ao contrrio, passariam a
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serem entendidas como articuladas umas s outras na lgica do projeto teraputico do paciente. Referncias Vieira Filho N.G, Nbrega S. M. da (2004) A ateno psicossocial em sade mental: Contribuio terica para o trabalho teraputico em rede social. Estudos de Psicologia (Natal) 9(2), 373-379. Vieira Filho N.G (2005) A prtica complexa do psiclogo clnico: cotidiano e cultura na atuao em circuito de rede institucional. Estudos de Psicologia (Campinas) 22(3), 301-308. Vieira Filho N.G (2005) A Clnica Psicossocial e ateno de cuidados religiosos ao sofrimento psquico, no contesto da reforma psiquitrica. Psicologia Cincia e Profisso 25(2), 228-238. Vieira Filho N.G., Rosa M. D., Vidal T. M. (2008) Intervenes em rede: a prtica de apoio matricial entre sade mental e ateno bsica- Estratgia Sade da Famlia. Texto Completo nos Anais do VIII Simpsio Nacional de prticas Psicolgicas em Instituio, I.P.-USP.Site:www.ip.usp.br/lefe Vieira Filho N.G (2007) Do dilogo freireano dialogicidade na relao de cuidados em sade mental. Texto Completo nos Anais do VII Simpsio Nacional de prticas Psicolgicas em Instituio, PUC-SP, Programa de Ps-Graduao em Educao. Vieira Filho N.G, Rocha E. C., Frana E. M. (2006) Sade mental na prtica da ateno integral do Programa de Sade da Famlia. Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade 2 (5) 15-22. Vieira Filho N.G, (1998) Fundamentos do atendimento psicoterpico psicossocial. In Vieira Filho N.G, (ORG) Clnica Psicossocial. Terapias, Intervenes, Questes tericas. Recife: EDUFPE.

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Mrcia Rodrigues1
A contemporaneidade aponta para uma mudana na lgica da assistncia, com novos desafios, novas construes, novos saberes e novas aes. A portaria n 154, de 24 de Janeiro de 2008 prope a necessidade de ampliao das aes no que diz respeito sade pblica no pas. Ao criar o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica, o Ministrio da Sade reafirma a necessidade de construo de uma nova lgica de ateno, potencializando as diretrizes e os princpios do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade, eqidade e integralidade. As novas estratgias pensadas devem visar melhor assistncia aos nossos usurios, promover a autonomia e a co-responsabilidade do indivduo em seu processo de sade-doena, fortalecendo, assim, as aes da ateno primria. A proposta da portaria n 154 atual no sentido que faz com que os profissionais da sade reavaliem a forma e a lgica do atendimento praticado e ampliem suas aes no que diz respeito promoo de sade e preveno de agravos. Este convite reflexo promove discusso mais ampla sobre a formao e a orientao acadmica destes profissionais. Se a lgica da recuperao baseada nos sintomas ainda prevalece na nossa formao acadmica e no nosso fazer, como acontecer a transposio, na prtica, das aes j desenvolvidas para as novas aes propostas? A aprovao da Lei 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, propondo um novo modelo de assistncia ao portador de transtorno mental, de acordo com a reforma psiquitrica, provoca um novo fazer, e, junto com ele, novas prticas e outras possibilidades de aes. Diante desta nova lgica de assistncia, a sade mental logo percebeu que, para potencializar o seu fazer (ateno psicossocial, pro1 Psicloga, Coordenadora de Sade Mental de Ribeiro das Neves (MG)
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moo da autonomia, resgate dos laos sociais e da cidadania, etc), era necessrio incluir outros atores e comeou a desenvolver aes intersetoriais. O matriciamento das aes de sade mental na ateno primria veio como nova possibilidade de interveno na assistncia, ampliando possibilidades de promover mudanas. Em algumas cidades do Brasil, estas aes j acontecem, como, por exemplo, em Ribeiro das Neves MG, onde o matriciamento em sade mental iniciou-se em novembro de 2005. Os resultados dessa interveno, ao final de 2 anos e 6 meses, incluem: melhor interlocuo entre a sade mental e a ateno primria; maior assertividade nos referenciamentos das equipes; ampliao da assistncia ao portador de transtorno mental grave no territrio; a percepo do usurio com transtorno mental como usurio da sade, dentre outros resultados j citados na Mesa de Relato de Experincias. Na nossa experincia no municpio de Ribeiro das Neves as aes do psiclogo so voltadas para: Promover discusso clnica em Sade Mental de forma interdisciplinar; Realizar acolhimento compartilhado de usurios selecionados; Realizar grupos de reflexo com as equipes de Sade da Famlia; Realizar grupos teraputicos; Realizar capacitao em temas da especialidade; Realizar visitas domiciliares com os profissionais das equipes de Sade da famlia em casos selecionados; Realizar aes de cuidado do cuidador; Viabilizar a interlocuo entre Caps e Ateno Primria; Intervir no coletivo; Promover aes que estimulem a capacidade de resilincia da populao; Promover atividades que incentivem o senso de cidadania e autonomia; Promover discusso intersetorial com os atores da rede e da Comunidade; Participar com as equipes de Sade da Famlia e usurios das diversas atividades promovidas pelo prprio servio, parceiros ou comunidade.
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A sade mental j desenvolvia aes intersetoriais junto Ateno Primria e, diante disso, inegvel que far contribuio diferenciada na composio da equipe do Nasf. Talvez por isso, e no s por isso, as equipes do Nasf tenham recebido a recomendao de ser compostas com pelos menos um profissional de sade mental. No entanto, a orientao destaca trs categorias: o psiquiatra, o psiclogo e o terapeuta ocupacional. O que vai sustentar a presena do psiclogo na participao deste ncleo como esse profissional vai se apresentar e se comprometer com as aes propostas. Cabe ao profissional da psicologia apropriar-se deste contexto, ou seja, no que diz respeito Sade Publica/SUS; Poltica Nacional de Humanizao; Poltica Nacional de Ateno Bsica; Poltica de Promoo de Sade; Clnica Ampliada; responsabilizao pelo territrio; noes sobre Rede Social e s Diretrizes Nacionais para a Sade Mental no SUS, estando sempre aberto a outros saberes, para que se apresente diferenciado e proativo nesta nova proposta de atuao. Acredito que os desafios da nova lgica proposta esto em estabelecer melhor interlocuo entre o programa da Ateno Primria e a Coordenao de Sade Mental, e viabilizar melhor capacitao para os profissionais que iro compor o Nasf, alm de formao permanente no que diz respeito a situaes que so comuns ao territrio, tais como: discusses sobre promoo de Sade; trabalho em equipe; formao e dinmica de grupo; noo de territrio; como envolver e trabalhar com a comunidade; como dialogar com o territrio; trabalhos coletivos; noes bsicas de psicofarmacologia; psicopatologia dos transtornos mentais leves e moderados e suas implicaes diagnsticas; psicopatologia dos transtornos mentais graves do surto psictico, remisso e descompensao; dependncia de lcool possibilidades de tratamento e acompanhamento pela equipe de sade da famlia; responsabilidade pelo territrio transtornos mentais graves e persistentes; como abordar a questo da tentativa de auto-extermnio; problematizar e trabalhar a dependncia de benzodiazepnicos; como trabalhar a ateno integral criana e ao adolescente no territrio e sensibilizao da comunidade por meio de fruns regionais sobre reduo de danos. importante destacar que cada territrio vai sinalizar quais so
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seus pontos fortes e fracos e diante do diagnstico que sero desenvolvidas as aes. As estratgias de interveno devem problematizar a realidade da populao e os fatores que podem causar o adoecimento, propor mudanas e contribuir para a construo de hbitos de vida mais saudveis. Cabe a cada um de ns, profissionais da sade, aceitar ou no esse desafio.

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Carlos Alberto Pegolo da Gama1

A denominao sade mental que usada pela maioria dos profissionais psiclogos que trabalham na rea de Sade Pblica apresenta alguns problemas. Em determinado momento, o aparecimento do termo sade mental foi considerado um avano, pois colocou o foco em questes que no eram tratadas e desta maneira adquiriram visibilidade. No entanto, quando pensamos a situao atual da ateno primria, o termo sade mental causa certa tenso, pois reafirma a separao entre mente e corpo, favorecendo certa dissociao no tratamento das questes. Desta maneira, apesar de continuarmos utilizando o termo sade mental, estamos tratando do mental presente na questo sade-doena. A demanda relacionada Sade Mental na Ateno Bsica muito grande e diversificada. H poucos estudos epidemiolgicos a respeito desta demanda, mas os existentes indicam alta prevalncia de problemas que provocariam sofrimento mental na populao. Maragno et al (2006) pesquisou a prevalncia de Transtorno Mental Comum (TMC) em unidade do Programa Sade da Famlia(PSF)-Qualis na periferia de So Paulo. A definio de TMC utilizada refere-se a indivduos que no preenchem os critrios formais para diagnsticos de depresso e/ou ansiedade segundo as classificaes DSM-IV e CID-X, mas que apresentam sintomas como irritabilidade, fadiga, insnia, dificuldade de concentrao, esquecimento, ansiedade e queixas somticas que trazem incapacidade muitas vezes pior do que quadros crnicos j bem estabelecidos. A prevalncia encontrada foi de 24,95%, sendo que os grupos mais vulnerveis foram mulheres, idosos, baixa escolaridade e menor renda per capita. Barros (2005), estudando uma populao de 3.890 pessoas com 18 anos ou mais, verificou a prevalncia de TMC de 17,4%. Segundo dados do Ministrio da Sade (2003) aproximadamente 20% da populao do pas necessitaria de algum cuidado na rea de sade mental. Os transtornos mentais severos e persistentes correspondem a 3% da populao e necessitariam de cuidados contnuos; os transtornos
1 Mestre em Psicologia Clnica. Doutorando em Sade Mental e Sade Coletiva (UNICAMP). Professor da Universidade So Francisco com experincia em Psicologia Social, Sade Mental e Sade Pblica
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menos graves correspondem a 9% da populao e demandariam cuidados eventuais e 8% da populao apresenta transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas, necessitando de atendimento regular. Frente a estes nmeros, a primeira reao de preocupao, haja vista que na grande maioria dos municpios a rea de sade mental praticamente ausente ou, quando existe, no consegue dar respostas s demandas apontadas. O nmero de profissionais na rea vem aumentando nos ltimos anos (Mary Jane Spink, 2007), mas ainda est muito distante do mnimo necessrio. A presena obrigatria de um profissional da rea de sade mental na equipe mnima do PSF parece que tambm j est fora de cogitao. Em novembro de 2003, o Ministrio da sade edita a Circular Conjunta da Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, n 01/03, denominada Sade Mental na Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios Incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Esse documento comea a delinear algumas diretrizes para esta aproximao propondo o apoio matricial da Sade Mental s Equipes da Ateno Bsica, a formao como estratgia prioritria e a incluso da Sade Mental no Sistema de Informaes da Ateno Bsica. O modelo proposto pressupe uma rede de cuidados de base territorial e possibilidade de intervenes transversais de outras polticas pblicas. H uma aposta no acolhimento e estabelecimento de vnculos e incentivo responsabilizao compartilhada dos casos como forma de combater a lgica do encaminhamento. Os princpios fundamentais desta articulao so a noo de territrio, organizao em rede, intersetorialidade, reabilitao psicossocial, multiprofissionalidade/interdisciplinaridade, desinstitucionalizao, promoo da cidadania dos usurios e construo da autonomia possvel de usurios e familiares. O documento prope tambm a criao de alguns indicadores relacionados a problemas com lcool e drogas, transtorno mental grave e de pacientes egressos de internao, transtornos convulsivos, usurios de benzodiazepnicos e tentativas de suicdio. Esta proposta no foi implementada, sendo seguida da portaria n 154 em janeiro de 2008. Diante deste quadro, a portaria n154, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia, deve ser avaliada de maneira crtica, ressaltando os avanos e retrocessos que podem acontecer a partir dela. Sabemos o
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quanto complexo o atendimento na rea de sade mental e como a capacitao dos profissionais para lidar com esta demanda cara e demorada. Imaginemos uma cidade de cem mil habitantes que conte com 12 unidades de Sade da Famlia. Pela portaria, teramos uma equipe do Nasf no municpio, que poderia ter um psiclogo responsvel por aproximadamente 10 mil famlias. Imaginemos que no haja psiclogo nas equipes de PSF. Este profissional do Nasf ficaria com uma enorme responsabilidade e de certa maneira isolado. A sade mental das populaes, se no for bem trabalhada, por profissionais capacitados, tem grande chance de realizar uma srie de posturas inadequadas, tais como aes normatizadoras e hospitalocntricas; aes de cunho discriminatrio, moralistas e repressivas; infantilizao; medicalizao do sofrimento psquico; expectativas de comportamento agressivo, entre outras. muito comum a ao da sade mental no sentido de servir de proteo e abrandamento revolta relacionada aos problemas sociais. A portaria n 154 afirma que o psiclogo do Nasf ter de dar ateno s demandas da ateno bsica. Uma ateno no muito bem definida e que pode cair na ateno secundria, isto , os psiclogos do Nasf serem utilizados para fazer atendimentos clnicos. Pelos nmeros apresentados, seria impossvel o psiclogo do Nasf prestar esta assistncia e realizar todas as outras aes descritas na portaria. Sabemos que a maioria dos gestores tem uma viso precria a respeito das questes de sade mental e pensaro o Nasf para responder a esta demanda, focalizando no sintoma. Por outro lado, entendemos que a proposta traz avanos. Podemos entend-la como uma abertura de espao. Abertura para uma construo complexa que necessitar de outras propostas, de outros espaos e de uma quantidade maior de profissionais. O Ministrio da Sade no tem clareza a respeito de qual a poltica de sade mental que deseja implantar na ateno bsica. Para os casos mais graves, apesar das crticas e dificuldades, reconhecemos uma poltica mais delineada, que j tem um tempo de implantao e est no momento sendo avaliada. A ateno bsica ainda necessita de uma poltica e o Nasf pode ser o incio deste processo. Alm da grande demanda de casos no territrio, o psiclogo do Nasf ter outros desafios. O primeiro deles est relacionado necessidade de transformao da imagem do psiclogo diante da equipe de sade e da
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populao. A figura do psiclogo clnico tradicional ainda est muito presente e dela parte uma demanda pr-formatada de terapia. Reverter esta imagem ocupando novos espaos nos parece fundamental. Este mudana vai no sentido da multidisciplinaridade e da discusso a respeito dos conceitos de ncleo e de campo. Identificamos, tambm, uma demanda por sade mental da prpria equipe de profissionais. H adoecimento dos profissionais na ateno bsica em volume que no desprezvel, por causa do acmulo de casos, das presses sociais e das condies de trabalho. Como na maioria das vezes no h retaguarda e escuta para estes profissionais lidarem com a impotncia e o sofrimento, eles terminam pedindo ajuda para o profissional da rea de sade mental. Rosana Onocko Campos (2005) afirma que a capacitao diminui o sofrimento psquico do prprio profissional. Quer dizer, o profissional que consegue elaborar um pouco mais as diversas relaes que estabelece com o usurio da ateno bsica sofre menos e no adoece. H outra demanda que social e passa por uma anlise da estrutura social e das instituies. Por exemplo, como os profissionais do PSF entendem a questo da violncia? Como se produz essa violncia? O psiclogo, pela sua formao, teria mais elementos para propor uma reflexo a respeito destas questes sociais. Assim, a implantao dos Nasfs pode simplesmente ajudar a reproduzir prticas antigas, especialmente se a interveno resumirse ao atendimento, atuar como uma ateno secundria, ficar somente na sade mental, isolar-se das outras reas. Mas, h possibilidades de avanos se os profissionais entenderem o Nasf como abertura de espaos, como incorporao da complexidade na ateno bsica e estruturao de modelos. Neste sentido, pensamos que o trabalho estaria relacionado a trs eixos principais: 1. Aspectos relacionados subjetividade na produo de cuidados em sade A Estratgia de Sade da Famlia considerada muito avanada como proposta de interveno na medida em que aposta na questo do vnculo como sustentculo das aes em sade. No entanto, quando nos aproximamos das equipes, notamos a falta de preparo bsico em discus106

ses relacionadas subjetividade e uma grande sensao de desamparo frente s demandas extremamente complexas no cotidiano do servio. importante aprofundarmos qual tipo de contribuio o psiclogo pode trazer para a equipe e que ela realmente no possui. Esta atuao estaria centrada na equipe, por meio da proposio de discusses e temas relacionados ao processo sade-doena, normal-patolgico, valores, crenas, concepes de subjetividade, acolhimento, etc. O psiclogo do Nasf elaboraria estratgias de aproximao s equipes, visando trabalhar questes relacionadas sade concebida de maneira mais ampla, com objetivo de transformar o imaginrio do servio. Estas intervenes funcionariam tambm como uma espcie de apoio psquico aos trabalhadores. Os profissionais da Ateno Bsica precisam de apoio, uma parte tarefa da gesto, outra parte cabe aos profissionais da sade mental. 2. A Clnica ampliada (matriciamento)

O profissional psiclogo no pode abrir mo da clnica, mas tem a tarefa de transformar esta clnica, de integr-la ao territrio. So inmeros os recursos que o psiclogo possui para trabalhar na ateno bsica. Teorias sistmicas a respeito das dinmicas familiares, teorias a respeito do funcionamento grupal, planto psicolgico, aconselhamento psicolgico, acompanhamento teraputico, a clnica da psicose produzida pelo Caps, as mediaes, as oficinas psicossociais, as oficinas teraputicas, as oficinas de gerao de renda, as teorias psicossociais e comunitrias, a psicologia institucional, etc. O profissional precisa perceber que existe necessidade de construo de um campo que vai permitir que um tipo de prtica possa ser realizada. Em alguns lugares esta construo est mais avanada, em outros praticamente no existe. A construo relacionase a um trabalho com a equipe e no deve ser confundida com o de supervisor ou terapeuta da equipe. Relaciona-se tambm com a construo do territrio, isto , as potencialidades deste trabalho necessitam ser despertadas nos profissionais e o psiclogo, por conta da especificidade de sua formao, tem mais instrumentos para elaborar as relaes entre espao e subjetividade. Parece que pensar em um psiclogo generalista pejorativo. Ser que podemos pensar em um psiclogo sanitarista?

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3.

Rede de cuidados e intersetorialidade

Neste eixo de atuao, o psiclogo do Nasf ajudaria na construo do modelo de ateno. A partir das configuraes do territrio ele desenvolveria aes no sentido de integrar os equipamentos de ateno sade mental j existentes no municpio, organizando reunies, facilitando a comunicao e as trocas, incentivando a co-responsabilizao dos casos e as parcerias. Da mesma forma, atuaria no sentido de criao e manuteno de reunies regulares entre os diversos setores presentes no territrio, apoiando iniciativas de parcerias para a resoluo dos problemas. Investiria tambm no contato com a gesto, no sentido de capacitla para o entendimento do que sade mental e as alternativas possveis para resoluo dos problemas. importante destacarmos que o trabalho do psiclogo como integrante da equipe do Nasf est muito relacionado construo de estratgias e dispositivos de interveno inovadores, o que exigir deste profissional muita criatividade e reflexo. Neste sentido, muito importante a criao de espaos de trocas de experincias tanto na forma de encontros e congressos, como na forma de publicaes de experincias a respeito das prticas. Referncias BARROS, M.B.A. Transtorno mental comum in Csar, C.L.G. Sade e condio de vida em So Paulo: inqurito multicntrico de sade no estado de So Paulo So Paulo: USP/FSP, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. (2003)Secretaria de Ateno Sade - Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica. Sade Mental e Ateno Bsica O vnculo e o dilogo necessrios Incluso das aes de Sade Mental na Ateno bsica. Circular Conjunta n. 01/03 de 13/11/2003 BRASIL. Ministrio da Sade -(2007a) Ateno Bsica e Sade da Famlia Disponvel em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php - acesso em 20/12/2007108

BRASIL. Ministrio da Sade. (2007b) Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 20032006. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Coordenao Geral de Sade Mental. Braslia: janeiro de 2007, 85 p. BRASIL. Ministrio da Sade. (2008) Portaria n 154, de 24/01/2008 Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. CAMPOS, G.W.S. (1992). Reforma da Reforma Repensando a Sade. So Paulo: Editora Hucitec. Campos, G.W.S. 1994. Sobre a reforma dos modelos de ateno: um modo mutante de fazer sade. In: Inventando a mudana na sade. Ceclio, L.C. O. (org). So Paulo: Ed. Hucitec. CAMPOS, G.W.S. (2003). Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec. CAMPOS, G.W.S.; DOMITTI, A.C. (2007) Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade in Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev, CARMAGNANI, M.I. & SANTANA, M.L. (2001). Programa de Sade da Famlia no Brasil: Um enfoque sobre seus pressupostos bsicos, operacionalizao e vantagens. In Revista Sade e Sociedade, 10(1). MARAGNO, L. et al.( 2006) Prevalncia de transtornos mentais comuns em populaes atendidas pelo Programa Sade da Famlia (QUALIS) no Municpio de So Paulo, Brasil. In. Cad. Sade Pblica, v.22, n.8, p.16391648. OMS (2001). Organizao Mundial de Sade. Relatrio sobre a sade no mundo - Sade mental: nova concepo, nova esperana. Genebra: Biblioteca da OMS. ONOCKO CAMPOS, R. (2005). O encontro do trabalhador- usurio na aten109

o sade: uma contribuio da narrativa psicanaltica ao tema do sujeito na sade coletiva. In Revista Cincia & Sade Coletiva, 10 (3),573-583. ONOCKO CAMPOS, R. et al(2005) Pesquisa avaliativa da rede Caps de Campinas: entre a sade mental e a sade coletiva. Disponvel em URL: http:// www.fcm.unicamp.br/grupos/saude_mental/pesquisa_avaliativa.php ONOCKO CAMPOS, R.; FURTADO, J.P. PASSOS, E. BENEVIDES, R. (orgs) (2008) Avaliao em Sade Mental: participao, interveno e produo de narratividade. Sao Paulo, Hucitec (no prelo) OURY, J., 1991. Itinerrios de formao. In: Revue Pratique n 1 pp. 42-50. Traduo: Jairo I. Goldberg. (mimeo s/d e sem paginao). PASSOS, E. & BENEVIDES, R., 2001. Clnica e biopoltica na experincia do contemporneo. In: Revista de Psicologia Clnica PUC/ RJ. Rio de Janeiro, V13, n.1, p 89-100. SAWAIA, B. (2001). As artimanhas da Excluso. Anlise Psicossocial e tica da desigualdade social. Petrpolis: Editora Vozes. SPINK, M. J. P. (2007). (Org.). A psicologia em dilogo com o SUS: prtica profissional e produo acadmica. So Paulo:Casa do Psiclogo.

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Delvo Ferraz da Silva1

A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares que foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade em 2006 uma enorme conquista para a sociedade brasileira, para os usurios do Sistema nico de Sade (SUS) e em particular para todos os profissionais que atuam na rea da sade e defendem uma ao multiprofissional, multidisciplinar, nesta rea do saber. preciso chamar a ateno de todos para o fato de que, hoje, o Conselho Nacional de Sade composto por diversos representantes da sociedade civil entre os quais h representantes dos usurios e trabalhadores do SUS, organizaes sindicais, associaes, sociedades cientficas, conselhos de classe profissional, governo, federaes de trabalhadores e outras organizaes; isto equivale dizer que a sociedade est amplamente representada. Pode-se dizer ainda que foi em decorrncia desta ampla representatividade e a partir dela que foi possvel aprovar a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares na forma como o texto se apresenta. Representantes das foras conservadoras se opuseram de forma importante e enftica sua aprovao, sustentaram -e sustentam ainda hoje - a tese de que caso fosse aprovada (principalmente a Medicina Tradicional Chinesa -Acupuntura) esta deveria ficar restrita ao profissional mdico para coordenao, implantao e execuo. Em nossa sociedade, estas mesmas foras contriburam de forma importante para que a implantao das prticas integrativas e complementares no fosse incorporadas s aes de sade, pensamento este que segue em sentido contrrio ao que esta ocorrendo na maioria dos pases ocidentais. Para se ter uma idia da fora desta oposio, em 1962 a Organizao das Naes Unidas sugeriu aos pases membros da instituio que integrassem as prticas alternativas s suas estratgias de sade. Esta mesma sugesto, agora dirigida principalmente aos pases em desenvolvimento, foi reforada em 1979. Segundo o iderio da Organizao das Naes Unidas, em 1986, j era possvel a aproximao entre as cincias (ocidentais) e as antigas tra1 Psiclogo especialista em acupuntura, em Fisiologia Humana Aplicada Medicina e Presidente da Sociedade Brasileira de Psicologia e Acupuntura (Sobrapa).
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dies (principalmente as orientais), sendo que ambos os conhecimentos poderiam ser colocados a servio do ser humano, principalmente em nossa discusso de hoje, na rea da sade, conforme a Declarao de Veneza. Somente em 1986 o Brasil acata oficialmente estas sugestes, por meio da da 8 Conferencia Nacional de Sade, com ampla participao da sociedade por meio de um grande nmero de entidades (em uma poca que se aclamava pela redemocratizao de nosso pas). Embora finalmente aprovada a sua insero, somente em 2006, quarenta e quatro anos depois, que oficialmente a milenar arte da medicina tradicional chinesa-acupuntura, foi inserida no SUS, pela aprovao da Politica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares. Assim mesmo, depois que a Sociedade Brasileira de Psicologia e Acupuntura (Sobrapa) fez duras crticas ao texto original, em oficio ao Conselho Nacional de Sade(CNS), criticando o texto original que previa a implantao somente por profissionais mdicos. Embora o texto e sua implantao tenham sido aprovados, por meio da Portaria do Ministrio da Sade n 971, hoje as mesmas foras conservadoras lutam para no integrar estas outras formas de saber, advindas das tradies, mas sim, para incorpor-las ao pensamento aloptico e suas bases de sustentao terica, por exemplo, a anatomia e a fisiologia ocidental. Buscam ainda mudar a prpria linguagem simblica utilizada pela acupuntura substituindo-a pela utilizada na medicina aloptica. Hoje, esta uma nova frente de batalha, pois a milenar acupuntura, com suas bases originais, as tradies, representa o descolonialismo cultural e mental impostos a ns pelo modelo cientfico europeu eamericano. Modelo este exportador de um pensamento que defende a existncia de uma nica forma de conhecimento disponvel e confivel -a cincia cartesiana. A acupuntura ameaadora exatamente por ser diferente, propor intervenes diferentes e, principalmente, na minha opinio, pelos resultados que apresenta e que hoje so mensurados, fotografados e acompanhados pelatecnologia, alm de sua eficcia que pode ser acompanhada por dois teros dos habitantes do planeta nestes ltimos cinco mil anos. preciso chamar a ateno dos colegas: esses dois teros do planeta, em nmero de habitantes, j tinham um modelo explicativo da psique humana h aproximadamente 2000 anos antes de Cristo, modelo conhecido pelos acupunturistas ocidentais como entidades viscerais.
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Outro aspecto importante que a discusso em torno da acupuntura vem trazendo a busca pelo resgate s tradies dos ndios, dos povos das montanhas, dos ribeirinhos, dos afro-descendentes, dos orientais, dos agentes de sade, dos fitoterpicos, dos remdios caseiros, das prticas populares em sade, enfim, de outras formas de ateno a sade, sejam elas fsicas ou psquicas. Tambm propicia aos pases latinoamericanos a busca, o resgate, das suas tradies e histrias, como foi possvel observar no 1 Seminrio Internacional de Prticas Integrativas e Complementares, patrocinado pelo governo brasileiro, com a presena dos representantes de pases como Cuba, Venezuela, Argentina, Mxico, Bolvia, China e da Organizao das Naes Unidas (ONU). Defender a integrao entre cincia e tradio, psicologia e acupuntura e a sua implantao, por meio de uma viso crtica e equilibrada, possibilitar colocar o melhor do ocidente e do oriente a servio do ser humano. Isso, claro, exigir sempre muito trabalho. Nessa linha da Portaria n 971, a Portaria n 154 cria o Nasf e prope a composio de cada uma das equipes de profissionais. No caso especfico do profissional psiclogo, este atuar em duas frentes distintas: uma como psiclogo acupunturista e outra como psiclogo da sade mental. Segundo a portaria, so funes diferentes e necessitam de profissionais psiclogos especializados em cada um destes afazeres. Esta Portaria abre espao para aproximao entre as cincias, neste caso a Psicologia, e as Tradies, a milenar acupuntura. Acredito que poderemos e devemos aproveitar este espao que se abre para construirmos algo que traga para a populao realmente o melhor. Cabe aos psiclogos faz-lo.

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Marcela Lucena1
Se considerarmos que o Ncleo de Apoio ao programa Sade da Famlia um instrumento de viabilizao (a Maria Aparecida Crepaldi fala disso) e, por ser um instrumento, tem problemas, possvel, por meio da crtica, fazermos algumas recomendaes para rever a portaria que o institui. O nosso grande mrito seria, por meio do debate, tirar algumas referncias. Pela riqueza das discusses, penso que as referncias para a prtica da psicologia vo alm do seu prprio campo, inclusive demandando do Conselho Federal de Psicologia um posicionamento poltico frente a essa nova proposta. A Henriete Mouro fala da necessidade de construir um norte. Nesse sentido, elenquei alguns pontos que tentam sistematizar as coisas que foram aqui ditas, na perspectiva de construir alguns consensos entre ns: a. Construo de respostas no territrio; b. Empoderamento dos processos no territrio; c. Superao do modelo tradicional dos ambulatrios que tm influncia muito forte do modelo privado; d. Dar um salto para o trabalho dialgico e para a construo coletiva; e. Eleger o apoio matricial como via; f. Realizar uma interveno na perspectiva sanitria, clnica e tcnico-pedaggica, pois, se falamos do empoderamento no territrio, temos que falar de trocas e de transferncia de tecnologias. Pensando nesse posicionamento poltico, se conseguirmos ter consensos sobre essas coisas, j teremos um norte. A organizao do processo de trabalho acontecer conforme cada regio, de acordo com a formatao de cada equipe. Mas, se tivermos uma direo clara, garantimos a coerncia do processo. As referncias e os fundamentos da prtica de alguma forma j foram colocados aqui:
1 Psicloga e Sanitarista com Especializao em Psiquiatria Social. Atualmente mestranda em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco e Gerente de Ateno Sade Mental do Estado de Pernambuco.
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a. A intersetorialidade; b. A interdisciplinaridade; c. A sade mental como transversal. Esse ponto deve ser melhor aprofundado porque, s vezes, parece que a sade mental est restrita questo da doena, dos transtornos, quando, na verdade, a sade mental, a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, traz um acmulo, experincias outras, e tem interseo com vrias reas, como criana e mulher. Ento, temos que ampliar essa concepo. d. A abordagem psicossocial; e. A clnica incorporando elementos, como o acolhimento, o vnculo, a escuta qualificada, a avaliao de risco e o territrio. Florianita traz que, no incio, basicamente negociao: de demandas, entre as disciplinas e construo coletiva. Todas as experincias aqui apresentadas vo nesse sentido. Refletindo sobre esse eixo, talvez tivssemos que pensar essas referncias, e quando digo que vai alm da Psicologia, precisamos pensar em um processo interdisciplinar. Se pegarmos a listagem trazida por Lo Nepomuceno, as indicaes de Carlos Gama, os apontamentos da Maria Aparecida Crepaldi, poderemos pensar na possibilidade de empoderamento dos processos territoriais. Veremos que essa pauta pode ser compartilhada com vrios cuidadores, alm da Psicologia. Podemos construir essas referncias e essas pautas a partir do que foi dito aqui. Na dimenso do ncleo, penso que talvez essa seja a coisa mais clara que temos: o especfico do que da Psicologia. A Maria Aparecida Crepaldi falava que o mtodo clnico trazido pela nossa formao pode ser usado em diferentes lugares, de diferentes formas, porque isso est conosco. De alguma forma, a interveno do ncleo, do especfico, est mais clara. A grande questo como aplicar esse saber especfico na dimenso coletiva e na perspectiva de compartilhamento. importante refletir sobre o prprio fazer - a formao, a construo do conhecimento aplicado, de forma que possamos teorizar e operar simultaneamente. preciso superar a histria do servio-escola. No sei como o posicionamento das pessoas mas, acho que essa prtica que estamos discutindo tem que se dar mesmo na rede, no territrio mais
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aberto possvel. Claro que esse fazer precisa de pontos de ligao, assim como essa formao pela via do fazer tambm precisa de interligao, como os fruns de discusso onde as pessoas possam trocar, construir propostas coletivas o suporte aos apoiadores. Se os apoiadores esto na comunidade dando suporte ateno bsica, qual ser o suporte a ser dado a eles? Alm dos programas de capacitao, que temas precisamos explorar? O Carlos Gama traz bem a questo da violncia, lcool e outras drogas, HIV-AIDS e outros pontos que tambm tm interface com a sade mental. Indicadores de monitoramento devem ser apontados nesse posicionamento poltico. Com relao aos indicadores, precisaramos lembrar que as equipes do Programa Sade da Famlia trabalham com salas de situaes, com indicadores, na maioria, quantitativos. Ento, precisaramos apontar a necessidade de repensar e potencializar essas salas de situaes, inclusive incorporando indicadores qualitativos e de processos, pois se ns tambm no fizermos referncia a isso perdemos a riqueza dessa prtica que pode subsidiar novos avanos. A questo tica, bem lembrada pela Maria Aparecida, precisa ser considerada. As nossas aes esto cada vez mais prximas da comunidade, das famlias, adentrando a vida das pessoas, mais invasivas de alguma forma. delicado esse trnsito entre proteo e produo de autonomia e vida. Outro ponto que registro na discusso tica o trabalho coletivo, como lidar nesse dilogo com as vrias disciplinas. Penso que, para o Conselho, nessa discusso poltica, seria importante o chamamento das outras categorias para discutirmos esse projeto numa perspectiva dialgica. Outra ao poltica diz respeito s recomendaes que podemos fazer ao Ministrio da Sade, pois essa discusso tomou outra dimenso. A condio de ter uma rede de retaguarda especializada, citada pela Marta, esse cuidado com o processo de gesto, com a coerncia, pode apontar algumas sugestes para aprimorar a portaria. Embora seja um grande avano e um instrumento importante, a forma como define as vrias reas novamente divide as prticas. H algumas prticas previstas que parecem a prpria reproduo de um ambulatrio especializado. Um exemplo: a ginecologia como est colocada na Portaria. A assistncia farmacutica tambm.
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Consideraes finais

Humberto Verona1
Quero partilhar com vocs que a comisso organizadora e a direo do Conselho Federal de Psicologia entendem que, do primeiro momento em que comeamos a pensar em um Seminrio sobre o Nasf, quando as primeiras idias e reflexes que nos surgiram, at hoje, demos um salto significativo. Nosso entendimento que samos todos mais qualificados e entendemos que, a partir das contribuies trazidas por vocs, pelos nossos convidados, temos clareza de como a Psicologia, como o Sistema Conselhos deve atuar nessa discusso. As falas, as experincias do que a Psicologia est construindo na prtica apontam que o Nasf no pode reproduzir uma que no oportuniza o avano do conceito de sade que queremos, que julgamos adequada para a populao, para a sociedade brasileira. Queremos um Nasf que venha a somar ao que j temos construdo no SUS. Queremos o fortalecimento da populao, o empoderamento do cidado em relao sua sade e sua prpria vida. Com certeza ns, psiclogos, no estaremos sozinhos defendendo esses conceitos. Outros atores se juntaro a ns. Precisamos identificlos, cham-los a atuar conosco. Diremos ao Ministrio da Sade e s demais categorias que esse o espao que desejamos para a Psicologia na ateno bsica, o de estar junto no territrio, produzindo a mudana na condio de cidadania, no enfrentamento dos conflitos, alterando as relaes sociais, construindo novas condies de vida e de sade para toda a populao. Queremos agradecer muito a participao de todos e contamos com cada qual para multiplicar esse debatenos Conselhos Regionais, fazendo o dilogo com as outras profisses. Ns, representantes do CFP, assumimos o compromisso de produzir um documento crtico a partir das reflexes desse coletivo, apresent-lo ao Ministrio da Sade, implementar o dilogo com as outras profisses, especialmente no Frum dos Conselhos das Profisses Regulamentadas da rea da Sade e em outros fruns em que possamos levar a discusso e ampli-la.
1 Presidente do Conselho Federal de Psicologia
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Quero agradecer a cada um dos convidados que aceitaram prontamente o convite para contribuir com nossas reflexes, dedicaram-se a produzir suas contribuies. Agradeo tambm a cada Conselho Regional, que agora tem a responsabilidade de levar o debate s suas regies e s entidades do Frum das Entidades Nacionais da Psicologia Brasileira (FENPB) aqui presentes, que tambm ajudaro nessa multiplicao.

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Diversas experincias de psiclogos e de outros profissionais da sade j acontecem na ateno bsica sade. Com a instituio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), o Conselho Federal de Psicologia entende ser momento de partilhar experincias e conhecimento que foram construdos na atuao cotidiana, na busca do avano na implementao desse nvel de ateno que foco importante da sade pblica.

Conselho Federal de Psicologia SRTVN Q. 702, Ed. Braslia Rdio Center, conjunto 4024-A 124