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Fisioterapia respiratria em lactentes com bronquiolite: realizar ou no?

Respiratory physiotherapy for nurslings with bronchiolitis: should we do it or not? Fisioterapia respiratoria para bebs con bronchiolite: debemos hacerla o no?
Fernanda de Crdoba Lanza* Mariana Rodrigues Gazzotti* Alexandre Luque** Camila Cadrobbi*** Renata Faria *** Dirceu Sol****

ReSumo: O objetivo do presente trabalho foi comparar a eficcia da tcnica de vibrocompresso e tapotagem associadas drenagem postural e tcnica de aspirao traqueal em lactente hospitalizados por bronquiolite. Foram pesquisadas crianas abaixo de 2 anos de idade admitidas no hospital, na unidade de emergncia, com diagnstico de bronquiolite viral em respirao espontnea; 19 lactentes com diagnstico clnico e radiolgico de bronquiolite. Para tanto, foram realizadas intervenes da seguinte ordem: trs grupos foram randomizados: vibrocompresso + drenagem postural (VC+DP); tapotagem + drenagem postural (TAP+DP); e aspirao traqueal (ASP). Saturao de pulso de oxignio (SpO2), freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (f), boletim de Silverman Anderson (BSA), que avalia o desconforto respiratrio, foram avaliadas em trs momentos: pr-tratamento (pr), ps-imediato (ps i) e 15 minutos aps finalizao do tratamento (ps 15); a quantidade de secreo aspirada foi avaliada apenas no ps i. Os resultados mostraram que houve reduo significante no BSA e maior quantidade de secreo removida nos grupo VC+ DP e TAP + DP no ps 15 (p< 0.05). Houve reduo da FC no ps 15 nos trs grupos. Concluiu-se que VC e TAP, associadas drenagem postural, mostraram-se eficientes na remoo de secreo e reduo do desconforto respiratrio em lactentes com bronquiolite. PalavRaS-chave: Bronquiolite viral. Modalidades de fisioterapia. Aspirao. abStRact: The aim of the present work was to compare the effectiveness of the vibrocompression and tapotage technique associated with postural draining and the tracheal aspiration technique in nurslings hospitalized due to bronchiolitis. Children below 2 years of age admitted at the hospital and in the emergency unit were the research subjects, all with a diagnosis of viral bronquiolitis in spontaneous breathing in a total of 19 nurslings with clinical and radiological diagnosis of bronquiolitis. For this, the following interventions were carried through: three groups were randomized: vibrocompression + postural draining (VC+DP); tapotage + postural draining (TAP+DP); and tracheal aspiration (ASP). Saturation of oxygen pulse (SpO2), cardiac frequency (FC), respiratory frequency (f), Silverman Anderson Score (BSA), which evaluates the respiratory discomfort, were evaluated at three moments: pre-treatment (pre), post-immediate (post i) and 15 minutes after finishing the treatment (post 15); the amount of inhaled secretion was evaluated only in after i. Results show that a significant reduction in BSA and a greater amount of secretion was removed in VC+ DP and TAP + DP groups in post 15 (p < 0.05). There was reduction in FC in post 15 in the three groups. We conclude that VC and TAP, associated to postural draining, were efficient in the removal of secretion and the reduction of respiratory discomfort in nurslings with bronchiolitis. KeywoRdS: Viral bronquiolitis. Modalities of physiotherapy. Respiratory aspiration. ReSumen: Este trabajo intenciona comparar la eficacia de la vibrocompresin y la tcnica de tapotaje asociada a la drenaje postural y la tcnica de aspiracin traqueal en bebs hospitalizados debido a la bronchiolite. Nios de menos de 2 aos de edad admitidos en el hospital y en la unidad de emergencia fueran los sujetos de la investigacin, todos con una diagnosis de bronchiolite viral en la respiracin espontnea de un total de 19 bebs con la diagnosis clnica y radiolgica de bronchiolite. Para esto, las intervenciones siguientes fueron realizadas: se seleccionaron al azar a tres grupos: vibrocompresin + drenaje postural (VC+DP); tapotaje + drenaje postural (TAP+DP); y aspiracin traqueal (ASP). La pulsioximetra de saturacin de oxgeno (SpO2), la frecuencia cardiaca (FC), la frecuencia respiratoria (f) e el escore de Silverman - Anderson (BSA), que mensura el malestar respiratorio, fueran evaluados en tres momentos: pretratamiento (pre), poste-inmediato (poste i) y 15 minutos despus de acabar el tratamiento (poste 15); la cantidad de secrecin inhalada fue evaluada solamente despus de post i demuestra que una reduccin significativa en BSA y una mayor cantidad de secrecin fue quitada en grupos de VC + DP y TAP + DPen el poste 15 (p < 0.05). Hubo reduccin en FC en el poste 15 en los tres grupos. Concluimos que VC y TAP, asociados al drenaje postural, fueran eficientes en la remocin de secrecin y la reduccin del malestar respiratorio en bebs con bronchiolite. PalabRaS llave: Bronchiolite viral. Modalidades de fisioterapia. Aspiracin respiratoria.

* Mestre em Cincias pela UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Respiratria. Docente do Centro Universitrio So Camilo-So Paulo. E-mail: fclanza@yahoo.com.br ** Mestrando em Cincias pela USP. Especialista em Fisioterapia Respiratria. Docente do Centro Universitrio So Camilo-So Paulo. *** Especialista em Fisioterapia Respiratria. **** Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

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Introduo
A bronquiolite uma infeco respiratria aguda que comumente acomete pacientes peditricos. Geralmente de etiologia viral, compromete as vias areas de pequeno calibre (bronquolos), causa processo inflamatrio agudo que cursa com acometimento respiratrio do tipo obstrutivo com diversos nveis de gravidade causando taquipnia, desconforto respiratrio, broncoespasmos e aumento da produo de secreo pulmonar (Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in infants and children). Decorrente disto determina alta incidncia de hospitalizao de lactentes, sobretudo durante o inverno quando mais freqente (Mullins, Lamonte, Bresee, Anderson, 2003; Macedo, Schmitt, Jones, Arruda, 2005). O vrus sinsicial respiratrio (VSR) o principal agente etiolgico de bronquiolite em 75% dos casos, porm, outros agentes tambm tm sido identificados como o Adenovirus, Parainfluenza, Influenza e ocasionalmente Mycoplasma pneumoniae (Parrott, Kim, Arrobio, 1973; Meissner, 2003). Em torno de 70% dos lactentes sero infectados nos primeiros 12 meses de vida e 22% sero sintomticos e 3% sero hospitalizados. Estes nmeros tm aumentado devido aos fatores de risco dessa populao como prematuridade e tabagismo domiciliar (Shay et al, 2001; Holman et al, 2003). Existe variaes no diagnstico e tratamento da bronquiolite dependendo da caracterstica da populao hospitalar estudada (Wang, Law, Boucher, 1996; Patel, Platt, Lozano, Wang, 2004), pode haver grandes diferenas em dias de internaes (Behrendt et al, 1998), entretanto guias internacionais sobre bronquiolite tm tentado reduzir estas divergncias (Diagnosis and Ma-

nagement of Bronchiolitis, 2006; Perlstein et al, 1999). O tratamento de escolha para a bronquiolite viral aguda sintomtico, incluindo oxigenoterapia, hidratao, e embora controverso por vrios autores tambm so utilizados agentes broncodilatadores e corticoesterides (Diagnosis and Management of Bronchiolitis, 2006; Perlstein et al, 1999). Secundrio infeco viral h acometimento da mucosa respiratria com leso importante, desnudamento e aumento da secreo pulmonar que comprometem a permeabilidade das vias areas aumentando a produo de secreo podendo ou no apresentar atelectasias. Muitas vezes isto gera a necessidade de interveno fisioteraputica para desobstruo, reduo da resistncia da via area, com conseqente otimizao das trocas gasosas e reduo do trabalho respiratrio. Fisioterapia respiratria tem como principais objetivos aumentar a depurao muco-ciliar, reduzir a obstruo e a resistncia das vias areas, minimizar e reduzir o trabalho respiratrio. Para tanto diferentes tcnicas tm sido realizadas. Nos pases europeus as tcnicas a fluxo se sobressaem como a tcnica de expirao forada ou lenta (Consensus Conference for acute bronchiolitis in the infants, 2001; Beauvois, 2001), nos demais pases do mundo outras so mais observadas entre elas a tapotagem, a vibrocompresso, a drenagem postural e a tosse (Perotta, Ortiz, Roque, 2007; Webb et al, 1985). Mesmo com larga utilizao, a comprovao da efetividade destas tcnicas controversa, muitos estudos no observam melhora do quadro do lactente com bronquiolite ou at mesmo sua piora (Bohe et al, 2004; Sardet, 2001). O objetivo deste estudo foi observar as alteraes clnicas imediatas (freqncia cardaca, freqncia

respiratria, ausculta pulmonar, desconforto respiratrio) e quantidade de secreo aspirada aps a realizao das tcnicas de vibrocompresso (VC), tapotagem (TAP), drenagem postural (DP) e aspirao (ASP) de via area superior em lactentes hospitalizados por diagnstico clnico e radiolgico de bronquiolite viral aguda.

casustica e mtodo
Pacientes Crianas menores de 2 anos de idade (N=24), internadas em hospital da rede municipal da cidade de So Paulo por quadro clnico e laboratorial de bronquiolite viral aguda e hipersecreo brnquica (ausculta pulmonar) foram distribudos de modo randomizado em um dos trs esquemas de tratamento fisioterpico. Aps o recrutamento foram excludos cinco pacientes, dois por instabilidade hemodinmica, um por doena cardaca, um por estar em ventilao mecnica noinvasiva, e um por ser prematuro, permanecendo 19 pacientes no estudo.

Protocolo e variveis mensuradas

Aps admisso, os lactentes foram randomizados por meio de envelope opaco lacrado em trs grupos: Grupo VC+DP (vibrocompresso + drenagem postural), Grupo TAP + DP (tapotagem + drenagem postural) e Grupo ASP (aspirao). A drenagem postural associada a vibrocompresso no grupo VC+DP e a tapotagem no grupo TAP+DP foram realizadas por cinco minutos em cada decbito (lateral direito e esquerdo selecionado de forma aleatria) seguido de aspirao da via area ao trmino do procedimento em

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decbito dorsal. No grupo ASP foi realizada somente a aspirao da via area em decbito dorsal. O procedimento de aspirao nasotraqueal para todos os grupos foi realizado com a instilao de 5ml de soro fisiolgico 0.9% na via area. Outros 5ml da mesma soluo foram utilizados para lavagem do circuito aps o trmino da aspirao para quantificar a mesma. Variveis mensuradas Foram registrados freqncia cardaca (FC) pela ausculta cardaca com estetoscpio aplicado no trax na regio inferior ao mamilo esquerdo por um minuto, a saturao perifrica de oxignio (SpO2) com monitor no invasivo marca Dixtal modelo DX 2405, freqncia respiratria pela observao da expansibilidade torcica por um minuto; e Boletim de Silverman e Andersen (BSA). Este avalia cinco aspectos do desconforto respiratrio para quantific-lo tais como: gemido expiratrio, batimento de asa de nariz, retrao intercostal, retrao esternal e respirao paradoxal. A pontuao varia de 0 (sem desconforto respiratrio) a 10 (mximo desconforto respiratrio) (Diagnosis and Management of Bronchiolitis. 2006). Estas variveis foram verificadas em trs momentos: antes do tratamento (pr), imediatamente aps o tratamento (ps-i), e 15 minutos aps o tratamento (ps 15). A secreo aspirada aps o trmino da aplicao das tcnicas nos trs grupos citados foi mensurada em mililitros(ml) empregando-se eppendorf para quantificao. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo observador. Este estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de So Paulo e todos os responsveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

anlise estatstica
Todos os dados foram apresentados em mdia e desvio padro (DP). Para anlise das variveis dentro do grupo, nos diferentes perodos, foi realizada anlise de varincia para amostra relacionada (Teste de Friedman), complementada pelo teste de diferenas mnimas de Dunn na presena de diferenas significantes. A anlise comparativa entre os diferentes esquemas de tratamento em cada um dos tempos foi realizada pelo teste de Kruskal Wallis. Foi considerado estatisticamente significante quando p< 0.05.

Resultados
Os dados demogrficos da populao (N=19, 12 meninos) e a sua distribuio nos grupos so apresentados na Tabela 1. Nela verificamos no ter havido diferenas significantes entre os trs grupos estudados. No houve diferenas significantes da FC entre os trs grupos quando comparados nos diferentes tempos de observao (Tabela 2). Entretanto houve queda da FC no decorrer do estudo nos trs grupos: Ps 15 significantemente menor que Ps-i p< 0.05(Tabela 2). Houve reduo na SpO2 nos grupos TAP+DP e ASP quando

tabela 1. caractersticas demogrficas e classificao dos grupos.

grupo Vc+Dp tap+Dp asp n 5 8 6 relao m/F 3/2 6/2 3/3 idade (dias) 93,085,0 131,1127,9 125,058,9

N nmero de pacientes, M masculino, F Feminino, VC: vibrocompresso; DP: drenagem postural; TP: tapotagem; ASP: aspirao

tabela 2. Valores freqncia cardaca (Fc), freqncia respiratria (f), saturao perifrica de oxignio (spo2) descritos em mdia e desvio padro.
grupo spo2(%) VC+DP TAP+DP ASP Fc (bpm) VC+DP TAP+DP ASP f (rpm) VC+DP TAP+DP ASP 53.815.3 44.210.9 46.38.9 50.46.3 49.89.6 46.69.9 41.66.9 43.69.4 44.09.0 132.617.3 125.227.7 114.815.2 156.231.6 140.228.9 129.021.4 124.818.7* 112.623.1* 116.314.2* 93.81.78 93.72.12 94.81.94 92.42.7 91.72.54 91.61.36 95.80.83 94.60.74* 95.52.4* pr ps i ps 15

VC: vibrocompresso; DP: drenagem postural; TP: tapotagem; ASP: aspirao * p <0.05 vs perodo Ps i

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tabela 3. Valores do boletim de silverman-anderson (bsa) e quantidade de secreo aspirada, descritos em mdia e desvio padro.
grupos pr Vc+Dp tap+Dp asp 2,01,2 2,01,1 1,70,5 bsa ps i 2,41,5 2,11,0 2,00,7 ps 15 0,61,3* 0,60,7* 1,50,5 aspirao (ml) ps i 3,61,5 3,31,9 1,20.4#

VC: vibrocompresso; DP: drenagem postural; TP: tapotagem; ASP: aspirao * p < 0,05 - Ps 15 < Pr; # p = 0,02 ASP < VC e TAP

comparado os perodos Ps-i e Ps 15 no havendo diferenas no grupo VC+DP, entretanto todos valores foram acima de 90% (Tabela 2). No houve mudana na freqncia respiratria em nenhum grupo antes, durante ou aps aplicao das tcnicas nos trs grupos (p> 0.05) (Tabela 2). A quantidade de secreo aspirada foi significantemente menor no grupo ASP quando comparado com os demais grupos p<0.05(Tabela 3). Houve reduo significante na pontuao do BSA nos grupos VC+DP e TAP+DP quando comparados o perodo Pr e Ps 15. O mesmo no ocorreu no grupo ASP que manteve o valor do BSA nas trs fases do estudo (Tabela 3). Houve melhora qualitativa da ausculta pulmonar apenas nos grupos VC+DP e TAP+DP, com reduo dos rudos adventcios de estertores creptantes e roncos difusos para roncos esparsos ao final da terapia. No grupo ASP no ouve alterao qualitativa da ausculta pulmonar, permaneceram com estertores creptantes e roncos difusos.

discusso
Neste estudo observamos que a realizao de tcnicas de fisioterapia respiratria em pacientes hospitalizados por bronquiolite viral aguda seguiu-se por reduo do desconforto respiratrio, maior quantida-

de de secreo aspirada e melhora qualitativa na ausculta pulmonar nos grupos que realizaram a vibrocompresso e a tapotagem. Estudos sobre fisioterapia respiratria tm mostrado resultados controversos em relao ao seu benefcio e segundo alguns autores estaria contra-indicada em pacientes com bronquiolite pela ausncia de evidncias cientficas que a sustentem (Perotta, Ortiz, Roque, 2007; Webb et al, 1985), ou que no demonstrem os efeitos desejados como eliminao de secreo e reduo da hiperinsuflao nas doenas obstrutivas (Bohe et al, 2004; Beauvois, 2001). Estudos recomendam que a durao da tcnica de drenagem postural seja de oito a dez minutos. Este pode ser o tempo necessrio para o deslocamento de secreo, por ao da gravidade, de vias areas de menor calibre. Neste estudo utilizaram-se apenas os decbitos lateral direito e esquerdo, pois o decbito de Tredlemburg pode causar refluxo gastro-esofgico nesta faixa etria (Perotta, Ortiz, Roque, 2007; Consenso de Lyon, 1994). A quantidade de secreo remo vida nos grupos VC+DP e TAP+DP foi maior em comparao do grupo ASP. Tcnicas de higiene brnquica so utilizadas, pois ao modificarem a reologia do muco promovem sua homogeneizao e para facilitar o carreamento e remoo da secreo a drenagem

postural tem sido utilizada. Os pacientes tratados com vibrocompresso ou tapotagem associados drenagem postural eliminaram maior quantidade de secreo, o que no ocorreu com os do grupo ASP em quem no houve mudanas nas caractersticas reolgicas do muco como nos demais. O modo de mensurao do muco controverso. O aqui empregado no apontado como ideal, pois no avalia a sua viscosidade e elasticidade. Entretanto, outros descrevem esta forma de avaliao do muco, associada instilao de soluo fisiolgica para quantificar a secreo eliminada devido sua praticidade de mensurao beira do leito (Caromano, Crdenas, S, 1998; Czarnecki, Kaucic, 1999). A utilizao da aspirao traqueal em pacientes menores de dois anos de vida e com hipersecreo recomendada, pois a tosse nesta faixa etria por vezes ineficaz, principalmente na presena de secreo com altas viscosidade e elasticidade como na bronquiolite, por isso este procedimento foi realizado nos grupos de estudo (Perotta, Ortiz, Roque, 2007; Czarnecki, Kaucic, 1999). O desconforto respiratrio manifestao clnica freqente em lactentes com bronquiolite e pode definir sua gravidade, entretanto, discute-se a sua melhora aps a realizao de fisioterapia respiratria. Neste estudo, a higiene brnquica seguiu-se nos grupos VC+DP e TAP+DP e foi observada pela reduo do desconforto respiratrio. Possivelmente esta reduo foi secundria maior eliminao de secreo, reduo da resistncia das vias areas e conseqente melhora da relao ventilao/perfuso. Neste estudo ficou evidente que a tcnica de aspirao isolada das vias areas no mostrou ser efetiva em reduzir o desconforto respiratrio ou alterar qualquer outro parmetro fisiolgico neste grupo.

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A manuteno da freqncia respiratria aps o tratamento nos trs grupos foi observada, pois os valores encontrados estavam dentro da normalidade para a idade estudada. O aumento da FC imediatamente aps a realizao das tcnicas nos trs grupos, possivelmente foi secundria tcnica de aspirao. Esta geralmente causa leve desconforto no lactente, entretanto houve reduo gradativa retornando a valores menores que aos do incio. A reduo do desconforto respiratrio provavelmente contribuiu para a diminuio da FC como observado anteriormente (Czarnecki, Kaucic, 1999). Todos os pacientes apresentaram valores de SpO2 superiores a

90%, portanto no observamos hipoxemia durante a realizao das tcnicas. Mesmo havendo diferena significante da SpO2 nos grupos TAP+DP e ASP nos perodos Ps-i e Ps 15, o retorno aos valores iniciais foi rapidamente observado. Sabe-se que lactentes com bronquiolite apresentam rudos adventcios na ausculta pulmonar, pois h processo inflamatrio nas vias areas inferiores alm do acmulo de secreo e material desprendido da mucosa respiratria nestas reas. Houve melhora qualitativa da ausculta pulmonar nos grupos VC+DP e TAP+DP este fato deve-se quantidade de secreo mobilizada e eliminada nestes grupos modificando a ausculta pul-

monar, o mesmo no ocorreu no grupo ASP.

concluses
A utilizao de tcnicas de fisioterapia respiratria como a vibrocompresso ou tapotagem, associadas drenagem postural em lactentes hospitalizados por bronquiolite, determinou reduo do desconforto respiratrio, maior eliminao de secreo e melhora da ausculta pulmonar.

agradecimentos
Agradecemos ao comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo.

reFerncias
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Recebido em 18 de janeiro de 2008 Verso atualizada em 6 de fevereiro de 2008 Aprovado em 18 de maro de 2008

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