I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias

Pneumonias na criana
R ELATORES : M ARIA A PARECIDA DE S OUZA P AIVA , F RANCISCO J OS C ALDEIRA R EIS , G ILBERTO B UENO F ISHER , T ATIANA R OZOV

INTRODUO
As doenas respiratrias correspondem a aproximadamente 50% dos atendimentos ambulatoriais; 12% destes so por pneumonias. Estima-se que 4,3 milhes das mortes de crianas menores de 5 anos ocorram anualmente por infeces respiratrias agudas, que nessa faixa etria representam 20% dos bitos. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonias variam por regio, sendo mais altas nos Estados do Norte e Nordeste e mais baixas no Sul (70/ 1.000 a 17/1.000). Mas na maioria dos Estados brasileiros nos quais o problema dos bitos por desidratao est em fase de controle, atualmente a segunda causa de morte. So reconhecidos vrios fatores de risco para pneumonias: Fatores demogrficos Sexo: principalmente em menores de um ano vrios estudos demonstram maior risco para o sexo masculino. Idade: h ntida predominncia em menores de 1 ano, em especial nos menores de 6 meses, faixa de idade na qual devem concentrar-se as principais medidas preventivas. Fatores de risco socioeconmicos Renda familiar: o nmero anual de infeces respiratrias o mesmo em pases desenvolvidos ou no, porm a gravidade nitidamente maior nos ltimos. Naqueles, a mortalidade por pneumonia reduzida. Em estudo publicado por Victora et al., observou-se em Pelotas, RS, ntida relao entre baixa renda e mortalidade por pneumonia. Na faixa de renda mensal maior que 300 dlares no houve mortes por pneumonia, enquanto nos com renda inferior a 50 dlares mensais, faleceram 12/1.000 nascidos vivos. Educao dos pais: a instruo dos pais, em particular das mes, tem sido demonstrada como fator de risco para hospitalizao e morte por pneumonias. Fatores de risco ambientais Poluio atmosfrica: embora de difcil metodologia, vrios estudos apontam para maior risco de infeces de vias areas inferiores em crianas expostas a determinados poluentes, em particular, dixido de enxofre. Poluio intradomiciliar: em regies onde ocorre maior consumo de combustveis de biomassa (madeiras, esterco seco) tem sido demonstrada maior freqncia de pneumoJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

Siglas e abreviaturas utilizadas PIG Pequeno para idade gestacional IRA Infeces respiratrias agudas VSR Vrus sincicial respiratrio fr Freqncia respiratria CMV Citomegalovrus

nias. Por outro lado, o fumo domiciliar tambm est associado a risco de 1,5 a 2 vezes maior de incidncia de infeces respiratrias do trato respiratrio inferior. Aglomerao: maior nmero de pessoas num mesmo ambiente tambm aumenta o risco dessas infeces. Fatores nutricionais Vrios so os fatores nutricionais que podem estar associados a maior risco de pneumonias em crianas. Baixo peso ao nascer: tem sido um fator associado a maior morbidade e mortalidade para pneumonias em crianas, assim como para outras doenas. Nos pases desenvolvidos o baixo peso est associado com prematuridade enquanto nos pases em desenvolvimento mais freqentemente relacionado com hipodesenvolvimento-pequenos para idade gestacional (PIG). H risco 7 vezes maior de mortalidade por pneumonia entre as crianas que nascem com peso inferior a 2.500g, quando comparados com as com peso superior. Desnutrio: a desnutrio grave (escore Z inferior a 2) est associada a nmero maior de infeces respiratrias graves, com 20 vezes maior risco de bito. Entre os determinantes dessa associao esto a resposta imunolgica deficiente e a maior presena de bactrias patognicas na orofaringe. Desmame precoce: o aleitamento materno exclusivo est relacionado proteo contra infeces respiratrias graves atravs de vrios mecanismos imunolgicos e sua suspenso est associada a risco de 1,5 a 4 vezes maior de infeces graves de vias areas inferiores. Deficincia de vitamina A: alguns estudos sugerem associao entre a deficincia de vitamina A e gravidade das IVAS , porm essas evidncias so controversas. A carncia de outros nutrientes, tambm, poderia apresentar essa associao, como a deficincia de ferro, cobre e vitamina D. Tambm estas necessitam maior comprovao.

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Outros fatores Vacinao deficiente: vrias doenas prevenveis por vacinao esto relacionadas com infeces respiratrias graves e, quando a imunizao deficiente, estas ocorrem com maior freqncia na comunidade, dentre elas destacando-se o sarampo e a coqueluche. As vacinaes para o pneumococo e hemfilo ainda no podem ser utilizadas em larga escala para preveno de pneumonias, restringindo-se a pacientes esplenectomizados, com anemia falciforme, portadores de pneumopatias crnicas e alguns tipos de deficincias imunolgicas.

B) Criana de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar

Sem tiragem Sem fr aumentada Sem tiragem e fr > 50/min (2 a 12 meses) fr > 40/min (12 meses a 5 anos) Com tiragem e/ou fr > 50/min (2 a 12 meses) fr > 40/min (12 meses a 5 anos)

} } }

No pneumonia (IVAS)

Pneumonia (ambulatrio)

Pneumonia grave (internao)

I NTERVENO
(IRA),

EM NVEL PRIMRIO

Devido importncia das infeces respiratrias agudas especialmente das pneumonias, como causa de morte nos cinco primeiros anos de vida, foi institudo no Brasil o Programa IRA, no incio da dcada de 80, sendo elaborado um Manual de Normas para Assistncia e Controle das IRA por um grupo tcnico das Sociedades de Pneumologia, Pediatria e Enfermagem, publicado pelo Ministrio da Sade. Este instrumento passou a ser utilizado para reciclagem de mdicos e treinamento dos agentes de sade que tm atuao importante em todas as Aes Bsicas de Sade. As normas definem os critrios de diagnstico e as condutas nos casos de IRA e orientam a hierarquizao do atendimento segundo a gravidade, estimulando o tratamento ambulatorial com reavaliao obrigatria em 48 horas e determinando os critrios de internao. Esse Manual foi revisado e publicado em nova edio em 1994, focalizando com destaque o diagnstico de pneumonia. importante que todos que atendem crianas em nvel primrio ou servios de emergncia tenham conhecimento de suas recomendaes, que devero ser adaptadas s condies de trabalho de sua unidade. Seguindo sua orientao, a criana que vem ao atendimento com queixas de tosse ou dificuldade para respirar deve ser avaliada clinicamente quanto aos sinais de risco de vida e em relao aos sinais prevalentes para o diagnstico de pneumonia e de sua gravidade. A conduta encaminhada de acordo com essa avaliao ser decidida dependendo de sua faixa etria, considerando-se, para fins operacionais, as pneumonias das crianas menores de 2 meses sempre como graves. A) Criana menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar
Sem tiragem subcostal Sem respirao rpida (fr < 60/min) Tiragem subcostal e/ou fr > 60/min

Em 1997, foi publicado pelo Ministrio da Sade o manual de tratamento das pneumonias em hospitais de pequeno e mdio portes, visando complementar as orientaes tambm para os pacientes internados por pneumonia. Os objetivos do programa so: 1) Diminuir a taxa de mortalidade por IRA, priorizando o diagnstico dos casos de pneumonia dentro do grupo das infeces respiratrias, atravs da observao dos sinais clnicos de boa sensibilidade para esse diagnstico, instruindo para ateno especial aos sinais de gravidade da pneumonia. 2) Organizar a demanda por IRA, muito elevada em ambulatrios de pediatria, estabelecendo critrios para deciso de tratamento domiciliar ou hospitalar, promovendo aes educativas junto aos pais, instruindo-os sobre os sinais de agravamento de uma IRA e em que situaes retornar unidade. Procurar tambm identificar os fatores de risco nas comunidades para, em aes preventivas, tentar minor-los. 3) Racionalizar o uso de antibiticos nos casos de
IRA.

Infelizmente, a implantao do programa ainda no alcanou no territrio nacional a abrangncia que a gravidade do problema exige e no temos como avali-lo como um todo. As diferenas regionais, tanto socioeconmicas como culturais e os vrios nveis de qualidade do atendimento mdico-hospitalar oferecido s populaes nos indicam que a sua estrutura do programa no pode ser nica, devendo sofrer adaptaes a diferentes realidades. Alm disso, a recomendao da importncia dos programas das Aes Bsicas de Sade mdica, porm depende de decises polticas, o que nem sempre contribui para sua regularidade.

D IAGNSTICO

DE PNEUMONIA NA CRIANA

} }

No pneumonia (IVAS)

Pneumonia grave (internao)

O diagnstico pode ser feito a partir da histria e do exame clnico, devendo, se houver possibilidade, ser confirmado com uma radiografia de trax. Os outros exames laboratoriais so indicados de acordo com a gravidade do paciente ou se a complexidade do caso o exigir.
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Os sinais e sintomas mais freqentemente presentes nas pneumonias so: tosse, febre, taquipnia, dispnia, tiragem intercostal ou subcostal e batimentos de asas de nariz. A freqncia respiratria (f) o sinal mais simples para suspeitar-se do diagnstico de pneumonia, devendo ser avaliada com a criana tranqila, se possvel dormindo, durante um minuto e por duas vezes. Se h broncoespasmo associado, recomenda-se medicao broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de reavaliao da f. So sugestivas de pneumonia: f > 60/min em crianas < de 2 meses, f > 50/min em crianas de 2 a 12 meses, f > 40/min em crianas de 1 a 5 anos A ausculta pulmonar pode detectar estertores crepitantes localizados ou generalizados, sendo sempre mais difcil localizar um processo pneumnico nas crianas menores. Podemos encontrar os sinais clssicos de consolidao pulmonar ou de derrame pleural; a semiologia no deve ser comprometida pelas dificuldades inerentes ao exame peditrico, devendo ser a mais completa possvel. Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia nas crianas, implicando abordagem teraputica mais intensiva, internao hospitalar e exames complementares, devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxmico, presena de tiragem, principalmente subcostal, gemidos, prostrao ou agitao acentuadas, cianose, palidez, convulses, apnias, vmitos ou dificuldade de ingerir lquidos, hipotermia, desidratao e sinais semiolgicos de condensao extensa ou comprometimento pleural. A dor pleural limita os movimentos respiratrios na inspirao, que se torna curta, com gemidos, e a criana procura o decbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoo como meningismo. Fatores relacionados s condies basais do paciente tambm devem ser considerados para a classificao de uma pneumonia como grave, como a idade menor de 2 meses, pacientes com desnutrio importante ou comorbidades como pneumopatias crnicas, fibrose cstica, portadoras de

imunodeficincias congnitas ou adquiridas, neuromiopatias crnicas, drepanocitose ou cardiopatias.

ETIOLOGIA
O diagnstico etiolgico das pneumonias difcil, o que justifica o tratamento geralmente emprico dessas patologias. Devido a isso importante que noes consolidadas por estudos clnicos e bacteriolgicos sobre seus agentes etiolgicos sejam de conhecimento dos pediatras. Os fatores mais importantes a serem levados em considerao so: a idade do paciente, seu estado imunolgico e se adquiriu a infeco na comunidade ou em ambiente hospitalar. A infeco respiratria inicial, na maioria das vezes, de etiologia viral, estabelecendo condies favorveis para invaso bacteriana, pelo comprometimento dos mecanismos de defesa das vias respiratrias e da criana, sistemicamente. Nos pases desenvolvidos, a etiologia viral das pneumonias parece ser mais freqente (60 a 90% das determinaes etiolgicas), com menor proporo de isolamentos bacterianos (10 a 15%). Os vrus responsveis pelas pneumonias comunitrias so o vrus sincicial respiratrio (VSR), parainfluenza, influenza, adenovrus e vrus do sarampo. Nas primeiras semanas de vida, as pneumonias virais fazem parte geralmente de um quadro de infeco generalizada de aquisio intra-uterina, pelo vrus coxsakie, herpes, vrus da varicela e da rubola. Nos pases em desenvolvimento, a etiologia bacteriana, provavelmente na maioria das vezes secundria, foi comprovada em 50 a 60% dos pacientes, em estudos de material colhido por aspirao pulmonar transcutnea (quadro 1), a pesquisa dos vrus no tendo feito parte dos protocolos destes estudos. Entre os agentes bacterianos, Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae so os mais freqentemente isolados dos processos pneumnicos de origem comunitria, inclusive de lactentes. Nos pacientes com pneumonia e derrame pleural que se apresentam com menor gravidade clnica, o S. pneumoniae tambm tem sido relatado como germe prevalente em todas as idades. O Staphylococcus

QUADRO 1 Isolamento de bactrias em crianas com pneumonia aguda, sem tratamento antibitico prvio. Material colhido por puno pulmonar* Local de estudo N de pacientes Positividade de culturas p/ bactrias Pos. Brasil Outros pases em desenvolv.** 428 373 46%,0 68,6% Neg. 54%,0 31,4% 23,5% 25,5% 07%,0 19,8% 2,3% 4,9% 7,8% 3% 05,1% 15,5% S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. aureus Streptococcus Outros

** Rodrigues JC, Cavinato JN, Rozov T. Pneumonias agudas bacterianas. In: Nobrega FJ, Leone C (coord). Assistncia primria em pediatria. So Paulo: Artes Mdicas, 1989;375p. ** Nigria, Colmbia, Nova Guin e Chile.

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aureus um agente etiolgico importante das pneumonias graves, mais freqente em crianas menores de 2 anos de idade, mas que ocorre nos pacientes com complicaes pleuropulmonares de qualquer faixa etria, sendo sinais de alerta para suspeita clnica dessa etiologia a verificao de toxemia, palidez de instalao rpida e a presena de leses cutneas piognicas no paciente ou familiares. As pneumonias por germes gram-negativos ocorrem mais freqentemente em ambiente hospitalar, ou pacientes com diarria, infeco urinria ou septicemia, principalmente crianas com desnutrio protico-calrica e imunidade comprometida. Nos recm-nascidos, as pneumonias geralmente tm como agentes os germes que esto presentes no trato genital da me, sendo os prevalentes o estreptococo do grupo B, a Escherichia coli e outros bacilos gram-negativos entricos, a Listeria monocytogenes e a Chlamydia trachomatis. Devemos lembrar ainda da infeco pulmonar que acompanha a sfilis congnita, conhecida como pneumonia alba. Os lactentes at 4 ou 6 meses de vida constituem um grupo especial quando apresentam as chamadas pneumonias afebris ou atpicas, sendo outros agentes responsabilizados pela infeco como Chlamydia trachomatis, VSR, adenovrus, citomegalovrus, Ureaplasma urealiticum e, eventualmente, o Pneumocystis carinii. Esses agentes so de mais difcil identificao e o diagnstico laboratorial envolve geralmente tcnicas sorolgicas. Nas crianas maiores, devemos suspeitar de outros agentes diante de pneumonias com quadros atpicos, que se assemelham por vezes mais a uma sndrome viral que bacQUADRO 2 Idade at 2 meses Agente etiolgico Streptococcus do tipo B Gram-negativos: Escherichia coli Klebsiella sp Proteus sp VSR CMV Herpes simples Chlamydia trachomatis VSR Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus S. pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus VSR

teriana, como o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Predominam na faixa etria de escolares e adolescentes e apresentam, algumas vezes, caractersticas de microepidemias na famlia ou na comunidade de convvio prximo, com tosse intensa caracterstica e com evoluo prolongada. As pneumonias por Mycoplasma podem ser mais graves nos pacientes com anemia falciforme. No quadro 2, os agentes etiolgicos esto relacionados com as faixas etrias. Nos pacientes imunodeprimidos, as infeces pulmonares, alm de ser freqentes e graves, so comumente causadas por germes menos freqentes ou oportunistas, constituindo um desafio no raciocnio clnico da provvel etiologia: P. carinii, CMV e Paramyxovirus, Pseudomonas sp e outras bactrias gram-negativas e S. aureus. Os fungos, como Aspergillus sp., Candida sp. e H. capsulatum, so agentes tambm importantes das pneumonias nesses pacientes e devem ser sempre pesquisados no diagnstico etiolgico. A Legionella pneumophila tem sido descrita nesse grupo, principalmente em enfermarias oncolgicas, por contaminao da gua usada para limpeza de material de nebulizao ou banhos. Uma situao especial representada por infeces pulmonares adquiridas no ambiente hospitalar, onde os meios contaminados (mos de profissionais, equipamentos de respirao assistida, material fecal no leito, refluxo do contedo intestinal atravs de sondas nasogstricas e procedimentos de intubao) facilitam a colonizao e a possvel aspirao de germes gram-negativos, assim como de S. aureus ou de fungos, em particular nos imunodeprimidos ou com sensrio comprometido. Nos pacientes com sndromes aspirativas crnicas, principalmente associadas a neuromiopatias, as pneumonias podem ter como agentes bactrias anaerbicas. Diagnstico etiolgico O esforo para diagnstico etiolgico das peumonias vai depender da gravidade do quadro clnico e radiolgico do paciente. No necessrio, na maioria dos casos em que se decidiu por tratamento ambulatorial. Para os pacientes internados deve haver uma rotina de investigao que vai depender de seu estado imunolgico e da gravidade da pneumonia. Inicialmente, so realizadas hemocultura e exames de focos purulentos ou de lquido pleural, quando presentes. No lquido pleural devem ser realizados os seguintes exames: bacterioscopia, cultura, citometria total e diferencial, pH, glicose, protenas e DHL. Tem sido relatada positividade de 60 a 80%, nas culturas de empiema, em pacientes que no receberam antibioticoterapia prvia. A bipsia pleural est indicada nos casos em que h suspeita de tuberculose ou neoplasia. Os exames rpidos para deteco de antgenos bacterianos ou anticorpos, se disponveis, devem ser realizados, prinJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

2 a 6 meses

6 meses a 5 anos

maiores de 5 anos

S. pneumoniae Micoplasma sp Chlamydia sp

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cipalmente nos pacientes em uso prvio de antibiticos, pois as culturas podero estar comprometidas. As amostras de urina so melhores que as de soro, e as tcnicas usadas so a aglutinao do ltex e a contra-imunoeletroforese. O desenvolvimento de tcnicas de diagnstico viral rpido tambm propiciou o diagnstico dos agentes virais em poucas horas, com orientao teraputica adequada do paciente, evitando o uso desnecessrio de antimicrobianos e permitindo medidas imediatas de controle da disseminao hospitalar da infeco. Infelizmente, esto ainda pouco disponveis em nosso meio. Nos pacientes imunodeprimidos, devido diversidade etiolgica e possibilidade de progresso rpida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente muito importante para a teraputica especfica e os mtodos diagnsticos utilizados podem ser: hemoculturas, contra-imunoeletroforese de fluidos biolgicos, exame bacteriolgico direto, culturas e citolgico de material aspirado (traqueal, lavado broncoalveolar e puno transtorcico-pulmonar) ou escarro induzido (crianas maiores), exame bacteriolgico do lquido pleural, estudos sorolgicos especiais e, se necessria, a bipsia pulmonar. A bipsia pulmonar considerada o padro ouro para esses pacientes, comparada aos outros mtodos diagnsticos e, sendo realizada por equipe experiente, com pequena toracotomia, procedimento de baixa morbidade. Nos processos pneumnicos difusos o fragmento pode ser retirado da lngula e, nos demais, o local ser indicado pelos exames radiolgicos, se possvel pela tomografia computadorizada. A toracoscopia com vdeo facilita o procedimento em crianas maiores e que no estejam em ventilao mecnica. Na pneumonia comunitria grave, que necessita de tratamento intensivo, e nas pneumonias de origem hospitalar, tambm se justificam os mesmos esforos no diagnstico etiolgico. Nessa ltima eventualidade, devemos lembrar da importncia das comisses de controle das infeces nosocomiais, que podem fornecer-nos dados sobre as bactrias prevalentes em seu hospital, assim como sobre o espectro de sensibilidade aos antimicrobianos recentemente encontrados. Outro grupo de pacientes que necessita de vigilncia bacteriolgica freqente, com testes de sensibilidade aos antimicrobianos, o dos portadores de fibrose cstica, geralmente colonizados por Pseudomonas sp. e S. aureus, com padres de sensibilidade muito variveis. Diagnstico radiolgico O exame radiolgico confirma o diagnstico clnico e define a extenso da pneumonia, sendo particularmente importante para os lactentes menores de 6 meses de idade, grupo em que a correlao da semiologia com a radiologia difcil. Quando tecnicamente bem realizado, permite tambm a avaliao do padro das condensaes, contribuindo
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para o raciocnio etiolgico. As consolidaes alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas areos, so geralmente de etiologia bacteriana e, mais freqentemente, causadas por S. pneumoniae ou outras bactrias como H. influenzae. Os infiltrados intersticiais com acentuao dos feixes broncovasculares, geralmente com graus variveis de hiperinsuflao e/ou faixas de atelectasias, esto presentes nas pneumonias virais ou por Mycoplasma. As imagens de broncopneumonia so tambm mais caractersticas de etiologia bacteriana, principalmente por S. aureus. Nas pneumonias que acompanham os quadros de sepse por essa bactria so descritas as imagens radiolgicas bilaterais como flocos de algodo. Apesar desses conhecimentos consolidados atravs das observaes clnico-radiolgicas, a sensibilidade do exame radiolgico em prever a etiologia das pneumonias foi varivel em diversos estudos realizados, sendo maior a dificuldade nos pacientes menores, particularmente nos lactentes. indiscutvel o papel da radiologia no diagnstico e seguimento das complicaes pleuropulmonares que podem acompanhar as pneumonias. As pneumatoceles so mais freqentes nas pneumopatias agudas das crianas que dos adultos e podem tornar-se mais evidentes na fase de resoluo das consolidaes, sem significar sinal de piora. A evoluo das pneumatoceles deve ser observada com cuidado e seu desaparecimento estar na dependncia da resoluo da infeco. Para a avaliao da presena de derrame pleural e de sua extenso, deve ser solicitado o exame radiolgico com a criana sentada ou em p, utilizando-se tambm o recurso da radiografia em decbito lateral. O exame de ultra-sonografia pleural acrescenta maiores detalhes no estudo dos derrames pleurais por definir com maior preciso seu volume, localizao e presena de septaes, orientando tambm a puno pleural.

T R ATA M E N TO
As pneumonias sem sinais de gravidade devem ser tratadas no ambulatrio, com consulta de reviso clnica obrigatria, agendada com 48 horas. Na consulta inicial, os familiares devem ser orientados para tentar garantir aporte alimentar e hdrico, manter as vias respiratrias altas limpas de secrees, usar corretamente os broncodilatadores, se necessrios, e, muito importante, reconhecer os sinais de agravamento do quadro e quando retornar com urgncia ao atendimento. Para segurana de que as orientaes sejam corretamente seguidas, importante que a medicao seja fornecida ou at aplicada dentro da unidade onde a criana est sendo atendida. Os antibiticos de escolha para o tratamento das pneumonias bacterianas nas crianas acima de 2 meses de idade, que se decidiu ser ambulatorial, sero dirigidos aos germes prevalentes, S. pneumoniae e H. influenzae, sendo

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recomendada a penicilina procana, IM, em dose nica diria por 7 a 10 dias ou a amoxacilina por via oral. A penicilina benzatina, em dose nica, pode ser prescrita na faixa etria acima de 3 anos, na qual a incidncia do H. influenzae diminui, com prevalncia do S. pneumoniae, para o qual seu nvel eficaz durante 10 dias. Na consulta de reavaliao, se h melhora clnica, o esquema mantido e, se no h melhora, mas no existem sinais de agravamento, podemos trocar para amoxacilina com clavulanato, cefuroxima ou sulfametoxazol-trimetoprim, continuando o tratamento ambulatorial. Se o quadro clnico evidenciar sinais de piora, recomendada a internao hospitalar ou em unidade de curta permanncia para observao clnica, realizao de exames e deciso do tratamento, que vai depender da gravidade e da presena de complicaes. Nos pacientes nos quais h suspeita de pneumonia por Mycoplasma, a escolha do antimicrobiano recair sobre os macroldeos, como a eritromicina, melhor tolerados pelas crianas que pelos adolescentes e adultos. Os novos macroldeos so de administrao mais fcil, facilitando a adeso ao tratamento, porm de uso limitado pelo custo. Os macroldeos podem ser boa opo para o tratamento de pneumonias em escolares e adolescentes, com quadro clnico compatvel com pneumonia pneumoccica de pouca gravidade. A eritromicina tambm o antibitico de escolha para a pneumonia afebril do lactente causada por Chlamydia trachomatis, assim como as pneumonias por C. pneumoniae. Caso a criana necessite ser hospitalizada (quadro 3), a opo inicial para a pneumonia comunitria ser a penicilina cristalina endovenosa (podendo ser outra opo a penicilina procana intramuscular) e, nas crianas menores de 2 meses ou lactentes pequenos com diarria ou infeco urinria associadas, acrescentar um aminoglicosdeo, tambm endovenoso. Orientar a conduta de suporte geral como: jejum nas primeiras 6 a 12 horas, dependendo da gravidade do caso, para preveno de vmitos, correo de distrbios
QUADRO 3 Indicaes de internao Idade < 6 meses (princ. < 2 meses) Prematuridade ou baixo peso ao nascer Falha da teraputica ambulatorial Tiragem subcostal Sinais de hipoxemia Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrio grave, outras Recusa em ingerir lquidos ou desidratao Convulses, apnias Sinais radiolgicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abscesso Problema social

eletrolticos, tratamento de hipoxemia e manuteno das vias areas sem secrees. Procurar encaminhar os exames laboratoriais, principalmente para os bacteriolgicos, antes de iniciar a antibioticoterapia. No quadro 4, em esquema de rvore de decises, analisamos as condutas de acordo com a evoluo do paciente. Devemos ressaltar que a conduta cirrgica adequada nos casos de derrame pleural essencial para a boa evoluo do paciente, evitando trocas precipitadas dos antibiticos e contribuindo para recuperao anatmica e funcional mais rpida. Tambm importante lembrar que a febre mais persistente nas pneumonias com derrame e, se a drenagem est funcionando bem e o paciente est apresentando melhora clnica e radiolgica, podemos aguardar cerca de 10 dias, sem necessidade de alterao do tratamento antimicrobiano. No quadro 5, destacamos os esquemas iniciais para os pacientes menores de 2 meses.
QUADRO 4 Pneumonia comunitria: tratamento hospitalar Antibioticoterapia em pacientes maiores de 2 meses

QUADRO 5 Pneumonia comunitria: tratamento hospitalar Antibioticoterapia em pacientes menores de 2 meses

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QUADRO 6 Tratamento da pneumonia de etiologia conhecida Agentes 1 escolha 2 escolha Durao mdia (dias) 7 a 10 dias 7 a 10 dias

S. pneumoniae H. influenzae

Penicilina procana ou cristalina Amoxacilina ou ampicilina Oxacilina Vancomicina Amicacina ou tobramicina + carbenicilina Tobramicina + carbenicilina Ticarcilina

Eritromicina Cloranfenicol Cefalosporinas (2, 3) Cefalosporina 1 Amicacina Teicoplamina Cefalosporina 3

S. aureus S. aureus resistente Gram-neg

21 dias 21 dias 14 dias

P. aeruginosa

Amicacina + carbenicilina Ceftazidima + tobramicina Ciprofloxacina

14 dias

QUADRO 7

QUADRO 8

Nas pneumonias comunitrias graves, a associao de dois antibiticos indicada desde o incio, como oxacilina e cloranfenicol, com alteraes do esquema na dependncia da evoluo do paciente e dos exames bacteriolgicos. Outra opo o uso de uma cefalosporina de 3 gerao, como a ceftriaxona associada a oxacilina. Se o agente etiolgico conhecido, o tratamento antimicrobiano poder basear-se no quadro 5, onde sugerimos tambm uma 2 escolha, caso no esteja disponvel um antibiograma e no haja boa resposta clnica, ou para os paJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

cientes que apresentam intolerncia ou alergia medicamentosa. As pneumonias virais que so internadas por preencherem critrios de gravidade so as que necessitam de oxigenioterapia adequada, s vezes at intensivamente com uso de ventilao mecnica, em UTI. Quando o agente o VSR e h gravidade clnica, pode haver indicao da ribavirina, principalmente se h patologia de base como displasia bron-

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QUADRO 9

de repetio devem ser encaminhadas para diagnstico em servios especializados, sendo fundamental o conhecimento de que a investigao adequada com interveno oportuna pode evitar, para o futuro, bronquiectasias, fibroses e outras pneumopatias crnicas.

REFERNCIAS
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copulmonar ou cardiopatia congnita. Para a pneumonia pelo citomegalovrus, feito tratamento com ganciclovir. As condutas nas situaes especiais, como das pneumonias dos pacientes imunocomprometidos, adquiridas no ambiente hospitalar e pneumonias aspirativas, esto abordadas esquematicamente nos quadros 7, 8 e 9, de acordo com suas mais provveis etiologias, enquanto no se identifica o agente. A maioria das pneumonias, desde que bem conduzidas, no determina seqelas a longo prazo. Entretanto, infeces repetidas podem deixar seqelas anatmicas e funcionais e os pacientes com pneumopatias persistentes ou

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