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Original

QUALIDADE DE OFICINAS TERAPUTICAS SEGUNDO PACIENTES1

Rachel de Lyra Monteiro2, Cristina Maria Douat Loyola3

Recorte da dissertao O Refresco da Cabea: Qualidade de Oficinas Teraputicas segundo Usurios apresentada na Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), 2007. Financiada pelo CNPq. 2 Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Estadual Ado Pereira Nunes. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: rkell@uol.com.br 3 Doutora em Enfermagem. Professor Titular da EEAN/UFRJ. Orientadora da dissertao. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: crisloyola@terra.com.br
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RESUMO: Estudo descritivo, de natureza qualitativa, tipo estudo de caso, acerca do discurso dos pacientes sobre qualidade das oficinas teraputicas em sade mental. Utilizamos como guias os Indicadores de Qualidade de Projeto, conjunto de tcnicas elaboradas e testadas na rea educacional, cuja finalidade avaliar projetos educacionais. Este propiciou atender ao objetivo de apontar as caractersticas de qualidade das oficinas teraputicas, a partir da fala dos pacientes. O estudo baseou-se em conceitos pautados em cidadania, tambm contemplados na proposta de reabilitao psicossocial que orienta a assistncia em sade mental do Instituto de Psiquiatria do Rio de Janeiro. A anlise dos dados foi realizada atravs da anlise de discurso. Nossas reflexes basearam-se nos dados obtidos de 12 entrevistas realizadas em uma oficina teraputica do Hospital-dia do Instituto de Psiquiatria. Atravs dos dados percebemos que a participao dos pacientes psiquitricos nestas oficinas pode estar associada a quatro desejos principais: melhores relaes sociais, diminuio de sintomas, ajuda com respeito e alguma remunerao. DESCRITORES: Enfermagem psiquitrica. Sade mental. Reabilitao. Indicadores de qualidade em assistncia sade.

QUALITY OF THERAPEUTIC WORKSHOPS ACCORDING TO PATIENTS

ABSTRACT: This is a descriptive, qualitative case study about the speech of patients related to the quality of the therapeutic workshop on mental health. As guidelines we used the Project Quality Indexes, a set of techniques carried out and tested in the field of education, used in evaluating educational projects. Their use favored reaching the goal of the study: to point out the quality characteristics of therapeutic workshops based on patient commentary. The study was based on concepts guided by citizenship and contemplated in the psychosocial rehabilitation proposal that orients mental health care at the Psychiatric Institute in Rio de Janeiro, Brazil. Data was analyzed through speech analysis. Our reflections were based on the data obtained from 12 interviews carried out in a therapeutic workshop of the Psychiatric Institute Day-Hospital. From this data, we have perceived that psychiatric patient participation in these workshops may be associated to four main desires: better social relationships, decreased symptoms, aid with respect, and some remuneration. DESCRIPTORS: Psychiatric nursing. Mental health. Rehabilitation. Quality indicators health care.

LA CALIDAD DE LOS TALLERES TERAPUTICOS SEGN LOS PACIENTES

RESUMEN: Es un estudio descriptivo, de naturaleza cualitativa, del tipo estudio de caso, acerca del discurso de los pacientes sobre la calidad de los talleres teraputicos en salud mental. Utilizamos como guas los Indicadores de Calidad de Proyecto, un conjunto de tcnicas elaboradas y probadas en el rea educacional, cuya finalidad es evaluar proyectos educacionales. Con ese mtodo se pudo atender nuestro objetivo: sealar las caractersticas de calidad de los talleres teraputicos, a partir de lo que dicen los pacientes. El estudio se apoy en conceptos basados en la ciudadana, y tambin incluidos en la propuesta de rehabilitacin psicosocial que orienta la asistencia en salud mental del Instituto de Psiquiatra de Rio de Janeiro. El anlisis de los datos se realiz mediante el anlisis de discurso. Nuestras reflexiones se basaron en los datos obtenidos en 12 entrevistas realizadas en un taller teraputico del Hospital-da del Instituto de Psiquiatra. Los datos obtenidos permiten percibir que la participacin de los pacientes psiquitricos en esos talleres puede estar asociada a cuatro deseos principales: mejores relaciones sociales, disminucin de sntomas, ayuda con respeto y alguna remuneracin. DESCRIPTORES: Enfermera psiquitrica. Salud mental. Rehabilitacin. Indicadores de calidad de la atencin de salud.

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INTRODUO
Este trabalho objetivou apontar as caractersticas de qualidade de Oficinas Teraputicas (OTs), tendo em vista que inexistem dados de anlise que permitam afirmar a qualidade com que as mesmas so realizadas no pas. A inteno foi dar voz aos pacientes1 para que, na perspectiva e vivncia de cada um, fosse possvel descobrir as referidas caractersticas, possibilitando uma discusso que permita que os dispositivos assistenciais faam sentido e sejam capazes de movimentar a vida dos seus pacientes. Nas vivncias dirias em OTs, podemos observar que nem sempre o que aproxima os pacientes deste espao a atividade-fim proposta. As situaes que asseguram a presena dos pacientes variam desde ajuda mtua, local de trocas, at poder dispor de um local para relaxa,2 aqui entendido como local para aliviar as tenses do dia-a-dia. H ganhos e demandas dos pacientes que perpassam pela necessidade de uma possvel insero nas brechas do social. O objetivo de uma oficina pode ser, por exemplo, um produto de arte e o ganho valorizado pelo paciente; e a reunio informal que antecede a oficina, por ser um ambiente no oficializado de encontros possveis. As OTs so as maiores organizadoras da rede de apoio destinada aos pacientes que necessitam de tratamento em sade mental. vlido considerar que se hoje, no Brasil, existem cerca de 1.200 Centros de Ateno Psicossocial, cada um com quatro OTs semanais e pelo menos cinco pacientes, sero aproximadamente 24.000 pessoas assistidas. Embora simplificado, um clculo que permite dimensionar a necessidade de realizao de oficinas com qualidade e, nesse sentido, nosso objetivo auxiliar nesta discusso to atual. Para alcance e/ou aproximao das caractersticas de qualidade, utilizamos como guia os Indicadores de Qualidade de Projetos (IQPs), propostos pelo fundador do Centro Popular de Cultura e Desenvolvimento (CPCD), juntamente com a equipe de educadores dessa mesma Organizao No-Governamental localizada em Belo Horizonte-MG.* poca, o desafio era avaliar projetos de educao baseados em doze macroindicadores: harmonia, eficincia, protagonismo, dinamismo, felicidade, esttica, oportunidade,

transformao, criatividade, cooperao, coerncia e apropriao. Os macro-indicadores originaramse de micro-indicadores extrados dos objetivos dos projetos do CPCD. Os micro-indicadores foram alcanados quando a equipe de educadores, em suas discusses, procurava chegar ao palpvel do subjetivo. Por exemplo, indicadores de autoestima:** o cuidado com o corpo (cabelos penteados, constncia de banhos, uso de batom), com as roupas e objetos pessoais, as pequenas vaidades e a busca da melhor esttica. Estes eram dados que podiam ser visualizados no dia-a-dia de cada criana ou jovem que participava das atividades por eles realizadas; dessa forma, a auto-estima passava a adquirir carter palpvel, com maior chance de mensurao. Assim como a auto-estima, todos os objetivos especficos dos projetos do CPCD, como cidadania, aprendizagem, participao e socializao, passaram por esse processo de busca do palpvel. Diante do acmulo de experincias e dessas reflexes, a equipe de educadores conseguiu chegar aos macro-indicadores que, por consenso da mesma equipe, deram origem aos doze indicadores de qualidade acima descritos. O IQP, por ser uma tecnologia registrada pelo Banco de Tecnologia Social do Banco do Brasil S/A, foi a metodologia escolhida para orientar a realizao desse trabalho, visto que pode ajudar a refletir acerca dos projetos desenvolvidos para a sade mental e a identificar se atendem s necessidades de tratamento dos pacientes psiquitricos, alm de no se tratar de instrumentos padronizados e normativos, como escalas e questionrios fechados, que restringem os dados e no permitem absorver mais informaes.

REFERENCIAL TERICO
Com a finalidade de embasar esta pesquisa, aproximamos Saraceno e Corin que defendem a idia de trazer ao centro da cena o sujeito e as maneiras que tornam possvel sua maior insero no meio social.3-4,1 Os citados tericos foram colocados a dialogar, j que seus pensamentos so importantes para o processo de insero do paciente mental na sociedade, e porque suas particularidades precisavam ser relativizadas. Neste momento, falaremos do termo entretenimento,

* Rocha S. Indicadores de Qualidade de Projeto: Agentes Comunitrios de Educao. Curvelo (MG): Mimeo; 2002. ** Rocha S. Projeto Bornal de jogos Brincando tambm se ensina. Relatrio 2000. Araua (MG): Mimeo; 2000.
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rejeitado por Saraceno e de um conceito trazido por Corin1 atravs de uma viso um pouco mais ampla: a de afastamento positivo. O primeiro critica atividades que se restrinjam funo de divertimento ou distrao, acreditando que essas atividades no so produtoras de autonomia, nem reabilitam o sujeito adoecido.4 Por outro lado, Corin1 demonstra a porosidade que existe na relao dos pacientes com as possibilidades de Reabilitao Psicossocial para manter-se fora da internao, e derruba a idia de que um paciente de alta hospitalar teria relaes sociais mais ricas e prazerosas. Esclarece que o mundo externo ao hospital pode ser mais rido de relaes do que aquelas que se tem com o mdico ou a enfermeira da internao, no entanto, isso no quer dizer que melhor para o paciente ficar l dentro. A realidade mostra que os pacientes no querem a perda da liberdade por estarem internados, nem ficar entretidos, mas tambm no desejam atividades plenas de produtividade que os levem exausto. Neste novo modelo de ateno Sade Mental, entende-se que as OTs no devem visar apenas a ocupao e o entretenimento; e sim, promover a reinsero social por meio de aes que envolvam o trabalho, a criao de um produto, a gerao de renda e a autonomia do sujeito, para no resultar em nova institucionalizao que crie outros crnicos. O entretenimento possui sentido contrrio ao que se espera da reabilitao. Seu significado engloba palavras como diverso, passatempo, recreao, manter, conservar e distrair, cujos sentidos so opostos ao de um investimento ativo para reabilitar, que implica em favorecer mudanas de atitude, de sistemas, inclusive a desospitalizao, para deixar o conservador e instaurar o inovador. Recreao, distrao e passatempo so termos aprisionantes, quando entendidos na perspectiva de uma letargia paralisante de viver, que impossibilita outras vivncias criativas. Portanto, h necessidade de fazer com que os espaos teraputicos no sejam to rgidos, com tantas normas a serem cumpridas, possibilitando que o trabalho e a atividade estejam inseridos em momentos prazerosos e tenham natureza ldica tambm. preciso refletir a respeito da desconstruo de uma suposta seriedade, necessria e exercida em dispositivos teraputicos, uma vez que as relaes que os pacientes estabelecem com as situaes so mais frouxas do que se espera;1 todos participam das relaes, porm, no so absorvidos totalmente pela atividade, isto , freqentam-na quando tm vontade e do de si

o que possvel. Sendo assim, as OTs no devem exercer uma perseguio implacvel sobre o paciente, evitando que ele tenha a sensao de ser obrigado a fazer algo que no deseja. O conceito de afastamento positivo prev a aproximao ao social por meio da bricolage, que a juno de pequenas partes de adeso possvel, tornando relativos os termos aumentar, poder e contratualidade. Pensando dessa maneira, os pacientes retiram das vrias situaes que vivenciam, apenas as partes que so passveis de interesse, uma forma encontrada de se sentirem includos no meio social, valendo-se das brechas ou de pequenas coisas e pontos mais fugazes de adeso. Ademais, os pacientes privilegiam habitar os espaos urbano e pblico, tais como os pequenos centros de compra das ruas da cidade, por serem locais que se prestam a uma freqncia ao mesmo tempo solitria e inserida, uma maneira de cada um permanecer margem sem se sentir um excludo. So espaos dentro e fora, configurando um mundo meio afastado onde pode haver uma reconexo com eles mesmos a fim de caminharem no prprio ritmo.1 Essa uma estratgia desenvolvida pelos sujeitos para participarem do lao social, tornando-o menos doloroso e invasivo para si, colocando um freio no ritmo que a sociedade comanda, ritmo esse que o doente no consegue dar conta, vivenciando frustraes que acabam levando a crises e a possveis posteriores internaes. Porm, estar fora tambm no bom, pois o paciente passa a encarar novamente a situao da excluso. Dessa forma, ficar no dentro/fora a posio assumida por ele para criar laos, sem que para isso precise sofrer demais por eles.

MTODO
Estudo descritivo, de natureza qualitativa,5 do tipo estudo de caso, realizado em uma OT do Hospital-dia do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Rio de Janeiro (IPUB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisa autorizada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa deste Instituto, sob o N 00100249000-07, e atende a Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade.6 Contamos com a participao de 12 participantes, que representavam a totalidade de pacientes envolvidos na OT do estudo. Optamos por no divulgar informaes e caractersticas da oficina referida, pois estaramos favorecendo o reconhecimento dos sujeitos e contrariando o
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consentimento livre e esclarecido, que primava por manter o sigilo dos participantes. Vale lembrar que os princpios ticos, o sigilo e o anonimato foram preservados durante toda a pesquisa, o que facilitou a livre expresso de idias, opinies e assertativas acerca da temtica. Por intermdio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi garantida a autorizao para a divulgao das respostas dos sujeitos da pesquisa. A coleta os dados, se deu durante os encontros na oficina e o instrumento utilizado foi um roteiro de entrevista desenvolvido a partir da descrio dos Norteadores de Qualidade. Estes foram definidos a partir do resultado de discusses e reflexes dos componentes do Laboratrio de Pesquisa em Enfermagem Psiquitrica e conceitos de Reabilitao Psicossocial. Tendo os IQPs como guia e com base na Reabilitao Psicossocial, utilizamos os 12 Norteadores de Qualidade considerados importantes para que, na concepo dos pacientes, as oficinas obtenham o carimbo de qualidade. Esta descrio a priori, contm a adequao do que seriam os IQPs para a SM, configurando o que se convencionou chamar de Norteadores de Qualidade de Oficinas Teraputicas (NQOTs), tendo em vista a aproximao proposta. Na realizao da descrio dos NQOTs, foram mantidos os mesmos nomes dos indicadores utilizados pelo CPCD, com a inteno de facilitar o entendimento do leitor, sendo eles: apropriao, coerncia, cooperao, criatividade, dinamismo, eficincia, esttica, felicidade, harmonia, oportunidade, protagonismo e transformao. Para a criao do instrumento, pensamos em perguntas que abrangessem cada norteador descrito, sendo composto de quantas perguntas fossem necessrias para nos aproximarmos ao mximo do que os pacientes consideram como Aspectos de Qualidade para a Oficinas Teraputicas (AQOTs). A esse respeito, esclarecemos que a entrevista foi composta por perguntas variadas. Elas tinham a misso de ampliar as possibilidades de respostas provenientes dos usurios e ainda nos situar um pouco mais em relao aos seus pensamentos. A descrio dos dados deu-se aps a transcrio das entrevistas gravadas, originando os AQOTs que nos ajudaram a visualizar sob o ponto de vista dos pacientes, o que amplia suas possibilidades de trocas de bens, afetos e mensagens. Os aspectos de qualidade representam os pontos mais valorizados pelos pacientes e que mais se repetiam em cada norteador avaliado nas entrevistas. Com
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olhar atento a esses dados, notamos que podamos agrup-los em trs categorias, sendo elas: estrutura da oficina, manejo do coordenador e desenvolvimento dos pacientes, que representavam as Caractersticas de Qualidade das Oficinas Teraputicas para usurios, que se pretendia encontrar. Para a anlise dos dados, utilizamos a anlise de discurso que busca certas regularidades do uso da lngua em sua relao com a exterioridade,7-8 permitindo maior aproximao com a realidade.

CARACTERSTICAS DE QUALIDADE DE OFICINAS TERAPUTICAS SEGUNDO PACIENTES: OS PANINHOS DA VIDA

Como j mencionado, a observao mais atenta dos aspectos valorizados permitiu notar que todos estavam sempre relacionados com a estrutura da oficina, o manejo do coordenador e o desenvolvimento dos pacientes, o que tornou pertinente trabalhar com enfoque nesse trip, e tambm porque, na perspectiva dos entrevistados, uma oficina de qualidade deve privilegiar cada um desses fatores, ressaltados freqentemente pelos pacientes. A composio de cada pilar do trip a seguinte.

Estrutura da oficina
Os pacientes desejam ter tempo suficiente para que possam trabalhar com mais tranqilidade e capricho na atividade realizada na oficina. O tempo foi avaliado como insuficiente e, por vezes, associado com a ocorrncia de problemas (como erros na produo) decorrentes da pressa para terminar um trabalho. No houve queixas de falta de material, mas os pacientes mostraram a necessidade de uma maior disponibilidade de materiais diversificados para a oficina, permitindo-lhes melhores opes para a criao. Ao longo do estudo, percebemos que a atividade rotineira exercida em oficinas que envolvem produo, recebe certa crtica. Isto ocorre porque os pacientes primam por inovaes, no s de materiais, mas de eventos no dia-a-dia da atividade. Um exemplo seria a participao de pessoas que conhecem tcnicas diferentes, que ofeream novas prticas, ou seja, maior troca de experincias e saberes. Fica visvel que os pacientes observam as condies do local onde se inserem, e demonstram que desejam participar dos trabalhos em um lugar bonito, que seja confortvel e tenha instalaes apropriadas. Eles deixam entrever que compreen-

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dem as dificuldades que o servio pblico apresenta, no entanto, parecem no estar mais dispostos a ficar com o que sobra, demonstrando que querem habitar o centro da cena. Almejam um pouco mais de ateno e sentem-se desvalorizados com as constantes improvisaes a que so submetidos pelos servios. Diante desta reflexo, acreditamos que j hora de pensar o louco como cidado, e no como paciente. Outro ponto observado que, quando a atividade realizada em uma OT tiver alguma finalidade financeira gerando renda para os pacientes, preciso pensar em uma quantia considerada justa para remunerar cada um dos sujeitos envolvidos. Na oficina em questo, os pacientes tm satisfao em trabalhar por saberem que, ao final de cada ms, vo receber uma quantia em dinheiro. Porm, alguns se queixam de que o dinheiro pouco e que gostariam de receber mais. Diante dessa demanda, vlido pensar em maneiras de discutir tal porcentagem, mesmo que para isso sejam criadas parcerias com a iniciativa privada, como eles mesmos sugeriram. Entendemos que o paciente no deseja uma renda qualquer, mas uma quantia considerada suficiente para se sentir investido de poder contratual, que o permita participar das trocas sociais.9 Uma vez que, possuir uma fonte de renda pode traduzir maior autonomia, aqui entendida como a capacidade de criar normas e ordens para sua vida.10

atribudas funes como: orientar o grupo para o bom desempenho da atividade, possibilitar o aumento do nmero de acordos entre os mesmos por meio de reunies, ou seja, oferecer um espao onde eles possam colocar seus pensamentos e reflexes acerca de algum tema especfico, ou mesmo quanto a experincias pessoais; incentivar discusses de forma a mant-los em plena negociao, com isso diminuindo aos poucos a introspeco que alguns podem apresentar, e excluir a possibilidade de existncia de uma pseudo-harmonia, levando o sujeito a anular o prprio pensamento e seus desejos para evitar possveis mal-estares com os colegas. Portanto, o coordenador precisa estar preparado para trabalhar com um grupo de pessoas cujo objetivo a superao dos prprios obstculos. Lembrando que nesse jogo de se restabelecer importante privilegiar o potencial de recuperao das pessoas, colocando-as no centro das intervenes.1,4 Os pacientes esperam contar com uma pessoa que conduza a atividade de forma responsvel, para que o tempo investido tenha algum sentido e no seja s um passatempo em suas vidas.3

Necessidades dos pacientes

De acordo com os dados obtidos e com a separao proposta, dentro desta categoria poderia haver outra classificao, que abordaria trs necessidades bastante enfocadas pelos pacientes: necessidade de um lugar prazeroso, melhoria da qualidade de vida e das relaes sociais. Na primeira classificao, obtivemos a associao dos seguintes dados: capacidade de acalmar e transmitir tranqilidade, distrao, felicidade, satisfao, dilogo, possibilidade de exercitar a criatividade e bem-estar. necessrio pensar melhor a esse respeito, pois estamos sendo alertados de que eles desejam atividades mais flexveis que permitam, alm do trabalho, momentos de lazer, e talvez um espao com menos regras a serem seguidas. nesse encontro de falas dos pacientes, e de certa contradio conceitual entre reabilitao psicossocial e entretenimento, que se torna instigante colocar os estudiosos em conversa.1,3-4 Passando necessidade de melhoria da qualidade de vida, percebemos que este um dos principais ou um dos maiores motivos para fazer com que os pacientes psiquitricos participem de espaos teraputicos. As oficinas podem favorecer a remisso parcial dos sintomas, e isto significa aqui parecer menos doente. E at mesmo a remisso do sintoma, que ter como conseqncia
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Manejo do orientador
Na maioria das vezes, os pacientes participam das atividades teraputicas para buscar melhorias na difcil tarefa que viver em sociedade. Assim, no mnimo, esperam encontrar um local que os acolha, permitindo que tenham uma vivncia diferenciada daquela que j experimentaram, com frustraes e negaes. Os dados obtidos evidenciaram que nenhum paciente participa das atividades de forma involuntria; esto na oficina para atender aos prprios objetivos, que podem ser passar de um estado a outro melhor10 ou, simplesmente, conviver com pessoas que os aceitam e compreendem. Diante deste fato, o coordenador do grupo possui um importante papel na luta diria dos pacientes. Para eles, a figura do coordenador da OT deve representar a de um orientador, um incentivador, aquele que faz do grupo um sucesso, ou seja, de quem capaz de operar esta mudana no plano real ou simblico. No entendimento dos pacientes, no so poucas as obrigaes do coordenador e lhe so

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direta a diminuio das internaes, narrado pelos pacientes como um momento indesejado. A melhoria da auto-estima tambm pode estar associada ao fato de se sentirem mais seguros e com mais controle dos seus atos; modificao de atitudes; reconhecimento pelo outro, uma vez que passam a ter o valor de uma pessoa considerada sadia, pois suas limitaes no so to ressaltadas pelo grupo e suas falas so mais valorizadas. Seus trabalhos so reconhecidos pelo que so, e no por pena, por ter sido feito por um paciente psiquitrico, o que para eles, significa reconhecimento profissional. Ainda nesse campo, foi includa a superao de limites cotidianos, quando expressam, por exemplo, os ganhos que obtm na vida a partir de pequenas melhorias, a superao da estagnao para tornarem-se mais ativos (referemse sada do cio), maior tolerncia por saberem que precisam respeitar a diferena dos outros, e ainda, controlarem seus impulsos. Em relao a esta classificao, com base nas falas dos pacientes, podemos dizer que desejam expandir seus leques de relacionamento. A interao com o outro, o fato de conseguirem manter ou estabelecer novas interaes, deixa-os satisfeitos, o que pode estar transparecendo carncia de contatos, oriunda talvez da falta de suporte familiar ou do preconceito que ainda vivenciam em sociedade. A liberdade de aes e pensamentos diz respeito ao desejo que os sujeitos tm de colocar em prtica o que pensam, e de decidir sobre o que consideram fundamental para si, sem interferncia de terceiros, e tambm a possibilidade de ter seus anseios atingidos. Outros fatores valorizados esto relacionados com o respeito que sentem ao terem suas falas consideradas pelos profissionais, assim como seus desejos de ao quando querem fazer algo que talvez fuja ao convencional. Ainda que s tenha aparecido em um Norteador de Qualidade, a unio do grupo tambm um dado relevante, j que os pacientes no conseguem mant-la, seja porque as pessoas no desejam um vnculo mais estreito com eles, ou porque eles prprios praticam o afastamento positivo como estratgia de permanecer no lao social.1 Em muitas ocasies, preferem manter-se em locais nos quais no precisam participar ativamente do que acontece ao seu redor, conservando alguma solido, ainda que acompanhada. Outra vantagem adquirida por alguns no desempenho da atividade teraputica, a melhora nas relaes interpessoais, muitas vezes associada ao aumento da tolerncia e do controle dos impulTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2009 Jul-Set; 18(3): 436-42.

sos que dificultavam os relacionamentos. Dessa forma, a tolerncia tambm se apresenta como uma Caracterstica de Qualidade que as oficinas precisam contemplar. Alm disso, percebemos que os sujeitos esperam que a atividade teraputica sofra atualizaes, no fique estagnada, para que eles tenham acesso a novas maneiras de trabalhar, aprendendo prticas antes desconhecidas, tendo assim oportunidades ampliadas e suas atividades diversificadas. Diante do exposto, visualizamos que a utilizao de metodologias que sejam capazes de traduzir e dar visibilidade assistncia prestada, em servios de sade mental, e s necessidades dos pacientes, propicia oportunidades de modificaes relacionadas com os acertos e erros da prtica cotidiana, favorecendo um melhor cuidado aos pacientes. Dessa forma, releva-se a importncia de se considerar no s o paciente, mas tambm sua interao com os servios, com as equipes, enfim, com toda a rede social.3,11

O Centro da cena
Podemos afirmar que o mtodo qualitativo auxiliou-nos a extrair, dos depoimentos dos sujeitos, dados de carter subjetivo que no seriam obtidos com o emprego de outro tipo de abordagem. A pesquisa serviu para nos aproximar daquilo que os pacientes consideram como uma Oficina Terapeutica de Qualidade; mas essa apenas uma aproximao possvel, dentre outras. Aqui no se pretende a generalizao das oficinas teraputicas, mas apresentar o resultado de questes instigantes na aproximao conceitual sobre reabilitao psicossocial, suas leituras e crticas a envolver o processo de reabilitar versus entreter versus afastamento positivo. O uso dos IQPs, como linha guia para construir NQOT, foi fundamental para iniciar uma conversa com os pacientes e provocar a perspectiva de cada um acerca do significado de qualidade de uma OT. Num dado momento metodolgico, foi necessrio produzir uma adaptao generosa para a realidade das condies de Sade Mental, utilizando-as como um guia de qualidade das coisas da vida, acrescentando vida aos anos, o que tornou vivel a pesquisa. O referencial terico utilizado permitiu colocar para dialogar os conceitos de reabilitao psicossocial, entretenimento e afastamento positivo princpio, radicalmente conflitantes, porm, ao longo da anlise dos dados empricos, mostrando-se capazes de produzir brechas de relativizao uns nos outros. Esta interlocuo terica ajudou-nos

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a perceber melhor que os pacientes utilizam um pouco de cada teoria para estar na vida e fora da internao, realizando afastamento positivo para se manter no meio social, sem que isso represente a marca de uma participao menor ou inferior. Na franja de sobreposio dos trs conceitos, pudemos visualizar a essncia da narrativa dos pacientes: eles querem alguma ajuda, mas com muito respeito; querem ser valorizados e aumentar as suas opes de relacionamentos pessoais; o dinheiro importante, mas no o fundamental. preciso que os sintomas diminuam, que se parea menos louco do que se , que o lado de fora desenhe e force a aparncia de uma figura melhor do que aquela que se guarda por dentro. O sintoma mais prejudicial a envolver todas as relaes e a tornar a doena transparente, no mbito do convvio social, a ansiedade. E vale notar que este sintoma no o prejuzo maior das psicoses, na perspectiva das multinacionais dos laboratrios que, na maioria das vezes, objetivam eliminar os delrios, as alucinaes e se for possvel, os sintomas assim ditos negativos da esquizofrenia. Indaga-se, ento: possvel ensinar a ganhar dinheiro, diminuindo a ansiedade e ampliando relaes, e tudo isso contando com a presena de um coordenador que opere a mgica deste convvio? Pela narrativa dos doze pacientes entrevistados, este o centro da cena. Oficinas teraputicas podem desenvolver motes diferentes, mas devem cuidar para no abandonar a cena, sob pena de se distrarem em outro jogo. Os pacientes lanaram o desejo e suas regras. Vamos a eles!

REFERNCIAS
1. Corin E; Lauzon G. Ralits et mirages: les espaces psychiques et sociaux de la rinsertion. Sant Mentale au Qubec. 1988; 13(1):69-86.

2. Loyola LC, Morandini GH. Baile: lazer ou terapia? Arq Bras Psiq Neurol Med Legal. 1999 Out-Dez; 71: 37-40. 3. Saraceno B, Asioli F, Tognoni G. Manual de sade mental: guia bsico para ateno primria. So Paulo (SP): Hucitec; 1997. 4. Saraceno, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Belo Horizonte / Rio de Janeiro (MG/RJ): Te Cor/Instituto Franco Basaglia; 1999. 5. Polit DF, Bech CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: mtodos, avaliao e utilizao. 5 ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2004. 6. Ministrio da Sade (BR), Conselho Nacional de Sade, Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Resoluo N 196 de 10 de outubro de 1996: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia (DF): MS; 1996. 7. Fernandes, CA. Anlise do discurso: reflexes introdutrias. 2 ed. So Carlos (SP): Claraluz; 2007. 8. Rocha D; Deusdar B. Anlise de Contedo e Anlise do Discurso: aproximaes e afastamentos na (re) construo de uma trajetria. Alea. 2005 Jul-Dez; 7(2):305-22. 9. Rodrigues J, Brognoli FF, Sprcigo JS. Associao dos usurios de um centro de ateno psicossocial: desvelando sua significao. Texto Contexto Enferm. 2006 Abr-Jun; 15(2):240-5. 10. Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitao psicossocial. In: Pitta A, organizadora. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo (SP): Hucite; 2001. p.57. 11. Loyola CM. O cuidado como incluso do sujeito. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2000 Abr; 4(1):129-37. 12. Figueiredo AC, Costa CM. Oficinas teraputicas em sade mental: sujeito, produo e cidadania. Rio de Janeiro (RJ): IPUB; 2004.

Correspondncia: Rachel de Lyra Monteiro Rua Suzano, 200 casa 73 22763-195 Jacarepagu, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: rkell@uol.com.br

Recebido em: 4 de setembro de 2008 Aprovao final: 11 de agosto de 2009

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