Cncer de mama Autores 1 Afonso Celso Pinto Nazrio Publicao: Ago-2007 1 - Qual a incidncia do cncer de mama?

O cncer de mama constitui-se, atualmente, na neoplasia maligna mais freqente entre as mulheres nos pases desenvolvidos, excluindo-se os tumores de pele no-melanoma. Nos EUA, foram estimados 212.920 casos novos no ano de 2006, o que correspondeu a 31% dos casos de cncer feminino naquele pas. O Brasil acompanha a mesma tendncia e estimaram-se para 2006, 48.930 casos novos, que o coloca tambm como a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres brasileiras, ultrapassando em muito o carcinoma do colo uterino (19.260 casos estimados em 2006 10,9% dos casos de cncer feminino). De forma geral, o risco estimado no Brasil de 52 casos/100 mil mulheres. Nas regies Sudeste e Sul, a incidncia ainda maior, chegando a atingir 69-71 casos novos/100 mil mulheres, cifra semelhante dos EUA. 2 - A incidncia do cncer de mama est estabilizada? No, observa-se aumento na incidncia a cada ano. Assim, entre 1980 e 1987, verificou-se nos EUA aumento de 4% ao ano, provavelmente devido intensificao dos programas de rastreamento mamogrfico. Entre 1987 e 2002, a taxa continuou a crescer, mas em menor intensidade (0,3% ao ano). 3 - A mortalidade por cncer de mama ainda elevada? Alm da elevada incidncia, o cncer mamrio ainda apresenta alta taxa de mortalidade, sendo a segunda causa de bito por neoplasia maligna nas mulheres americanas, s perdendo para o cncer de pulmo. Em 2006, ele foi responsvel por 41.430 bitos nos EUA. Entretanto, a mortalidade que era crescente entre os anos de 1975 e 1990, com aumento anual de 0,4%, declinou entre 1990 e 2002, com queda anual de 2,3%, possivelmente em virtude da deteco precoce e da melhora na teraputica. Infelizmente, a taxa de mortalidade no Brasil continua elevada e em crescimento, porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Quando o diagnstico tardio, o tratamento mutilante e agressivo. Desta maneira, todos os esforos devem ser realizados no sentido de se detectar a doena o mais precocemente possvel. 4 - Quais os principais fatores de risco do cncer de mama? O cncer mamrio acomete principalmente mulheres entre 45 e 55 anos. mais comum na raa branca e em regies industrializadas. muito raro em homens (proporo 1:100). Na tabela 1 alinham-se os principais fatores de risco e respectivos valores de risco relativo.

Tabela 1. Fatores de risco do cncer de mama Risco pouco elevado Risco moderado Risco elevado (RR=1,1-2,0) (RR=2,1-4,0) (RR=>4,0) Primiparidade aps os 30 anos Um familiar de 1 grau Sexo feminino com cncer de mama Idade acima de 65 anos Menarca precoce (antes de 12 anos) Antecedente pessoal Dois ou mais parentes de 1 Menopausa tardia (aps 55 de hiperplasia atpica grau acometidos antes dos 50 anos) Alta dose de radiao anos Nuliparidade torcica Mutao dos genes BRCA 1 Falta de amamentao Alta densidade ssea e BRCA 2 Anticoncepcional hormonal (uso na ps-menopausa Antecedente pessoal de recente) cncer Terapia de reposio hormonal Alta densidade mamria (recente e prolongada)
1 Professor Adjunto Livre-Docente e Chefe do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo.

www.medicinaatual.com.br

Obesidade na ps-menopausa Antecedente pessoal de cncer de ovrio, endomtrio e clon Consumo de lcool Altura Status socioeconmico elevado Descendncia judaica 5 - Quais os mecanismos envolvidos na carcinognese mamria? O cncer de mama resultado da incapacidade da regulao normal das funes celulares de proliferao e diferenciao, decorrente de vrias alteraes genticas, culminado na transformao maligna. A carcinognese mamria processo extremamente complexo e, do ponto de vista didtico, pode ser dividida em trs etapas: iniciao, promoo e progresso. Na iniciao, uma clula genotipicamente normal transforma-se em maligna, em geral passando por fase intermediria de atipia celular. Os mecanismos genticos esto envolvidos nesta etapa, podendo ser herdados (cncer de mama hereditrio) ou adquiridos ao longo da vida (cncer de mama espordico). 6 - O cncer de mama hereditrio freqente? A forma hereditria responsvel por apenas 10% dos casos de cncer mamrio e a principal alterao gentica encontrada a inativao de genes supressores de tumor. O distrbio gentico encontra-se presente j desde o incio da vida, transmitido por clulas germinativas (herana autossmica dominante germinativa) e, por isto, tende a ocorrer em idade mais precoce, isto , na pr-menopausa e, com freqncia, de forma bilateral. Os principais genes envolvidos so o BRCA 1 e BRCA 2. O BRCA 1 localiza-se no cromossomo 17 e a portadora de sua mutao apresenta alta susceptibilidade para o cncer de mama (at 87% ao longo da vida) e para o de ovrio (50%). O BRCA 2 situa-se no cromossomo 13 e associa-se a alta susceptibilidade para o cncer de mama em mulheres jovens (85%) e para o cncer de mama masculino (risco relativo de 15). 7 - O que o cncer de mama espordico? Na grande maioria dos casos de cncer de mama, as alteraes genticas no so herdadas, mas adquiridas ao longo da vida, constituindo sua forma espordica (70% dos casos). O cncer de mama espordico definido como aquele em que nenhum caso da doena foi observado em duas geraes completas de primeiro e segundo graus. O defeito gentico decorre, em geral, da ativao de um ou mais proto-oncogenes, presentes em clulas sadias. A maioria dos oncogenes codifica fatores de crescimento e seus receptores. O cncer de mama familiar corresponde a 20% dos casos e, embora haja antecedentes em parentes de primeiro ou segundo graus, o pedigree autossmico dominante no caracterizado. Atravs da ativao de um proto-oncogene ou a inativao de genes supressores, a clula alterada transmite o erro s clulas filhas de forma sucessiva. O erro gentico pode ser reparado ou a clula induzida a sofrer apoptose. Quando isto no ocorre, o erro gentico pode se perpetuar, a clula neoplsica estimulada a se dividir, com a formao de clones celulares mutados, caracterizando a fase de promoo. 8 - Quais so os principais fatores promotores do cncer de mama? Destacam-se entre os fatores promotores do cncer mamrio aqueles que mantm o lbulo em constante processo de diviso celular, o que dificulta os processos fisiolgicos de reparao. Estmulos externos (exgenos) ou internos (endgenos) favorecero a multiplicao das clulas que contm as alteraes genticas. Os clones celulares mutados, entretanto, ainda no tm a capacidade de invaso nos tecidos adjacentes, ficando restritos membrana basal (carcinoma in situ). Na promoo, assumem grande importncia os esterides sexuais e os fatores de crescimento. Assim, os principais fatores promotores do cncer de mama so de natureza reprodutiva, tais como a menarca precoce, a menopausa tardia, a nuli ou oligoparidade e a primeira gestao tardia. O denominador comum o estmulo estroprogestativo cclico (ovulatrio) continuado, www.medicinaatual.com.br

sem a pausa reparadora da gravidez e da lactao. De fato, os esterides sexuais de forma sinrgica mantm o lbulo mamrio em constante proliferao. 9 - O cncer de mama tem evoluo lenta? O perodo pr-clnico, isto , o intervalo de tempo entre a primeira clula mutada e a formao 9 de um ndulo maligno de 1 cm (que apresenta 10 clulas) relativamente longo, cerca de 8 anos. Entretanto, uma vez atingida aquela dimenso, seu tamanho duplica a cada 100 dias. Do ponto de vista clnico, na iniciao e nas etapas primordiais da promoo, o diagnstico pelos mtodos propeduticos disponveis no possvel. Entretanto, nas fases mais tardias da promoo neoplsica, com as leses precursoras (hiperplasia atpica e carcinoma ductal in situ) j estabelecidas, possvel a deteco precoce pela mamografia. Acredita-se que entre o epitlio mamrio normal e o carcinoma invasor, ocorram fases intermedirias de hiperplasia tpica, atpica e carcinoma in situ, embora no necessariamente. 10 - Como se d a progresso do cncer de mama? Na fase de progresso, o carcinoma j consolidado rompe a membrana basal, invade os vasos linfticos e sanguneos e capaz de atingir e se proliferar em tecidos a distncia (metstase). Apresentam papel de destaque nesta fase a angiognese e as enzimas proteolticas, como a catepsina D. O carcinoma passa a formar ndulos palpveis, passveis de serem detectados no exame fsico e no auto-exame. Inexoravelmente, a doena avana, produz metstases distncia, sendo os principais stios os ossos, os pulmes e as pleuras, o fgado e o crebro. 11 - Quais as etapas do exame clnico das mamas? Embora o diagnstico do cncer de mama nos dias de hoje, com muita freqncia, seja feito em sua forma subclnica, por meio da mamografia de rotina ou por programa de rastreamento (screening) populacional, o exame fsico cuidadoso ainda fundamental. O exame fsico inclui: inspeo esttica; inspeo dinmica, incluindo manobras de elevao dos braos, contrao dos msculos peitorais e das mamas pendentes; palpao do parnquima mamrio; palpao das cadeias de drenagem linftica axilar, supraclavicular e infraclavicular; expresso do complexo arolo-papilar.

Enquanto a inspeo e a palpao dos linfonodos so feitas com a paciente sentada, a palpao do parnquima mamrio e a expresso so realizadas em posio deitada, com as mos sob a nuca. A expresso feita inicialmente no mamilo e, depois, de forma centrpeta, da base da glndula para o mamilo, de forma bimanual ou unimanual bidigital. Quando h fluxo patolgico, importante diagnosticar qual o ducto comprometido, por meio da pesquisa do ponto gatilho. Ao se identificar anormalidade palpatria em uma mama, bastante til a manobra da palpao combinada, isto , compara-se com a sensao palpatria do quadrante homlogo contralateral. Devero ser mais valorizadas as alteraes palpatrias assimtricas. 12 - Como o cncer de mama manifesta-se clinicamente? A principal manifestao clnica do cncer de mama o ndulo. Em geral, de consistncia endurecida, indolor, pouco mvel e irregular. A localizao mais freqente o quadrante spero-lateral. Pode ser acompanhado de adenomegalia axilar, de consistncia endurecida, indolor e pouco mvel. O fluxo papilar sintoma mais raro e, quando se associa ao cncer, tende a ser espontneo, unilateral e uniductal. Estas mesmas caractersticas so observadas na paciente com papiloma intraductal e, desta maneira, no possvel clinicamente diferenciar o fluxo do carcinoma daquele secundrio ao papiloma. Nos dois casos, o aspecto fsico hemorrgico e, eventualmente, translcido (em gua de rocha). A dor raramente acompanha o ndulo maligno, ocorrendo em apenas 0,02% dos casos como sintoma isolado. Nos casos localmente avanados, h acometimento cutneo, com formao de edema e eritema cutneos (pele em casca de laranja ou em peau dorange), ulcerao (figura 1) ou formao de ndulos subcutneos secundrios. www.medicinaatual.com.br

Por outro lado, a infiltrao neoplsica pode atingir os planos profundos e, quando acomete a parede torcica (arcos costais e/ou msculos intercostais), o tumor torna-se imvel e ptreo. Na doena avanada, ainda, os linfonodos axilares comprometidos podem coalescer entre si, formando massa axilar volumosa, endurecida, pouco mvel, com eventual ulcerao e infeco secundria.

Figura 1. Comprometimento cutneo do cncer de mama. Tumor localmente avanado.

13 - A retrao cutnea associada ao cncer de mama piora o prognstico? A retrao cutnea ou do mamilo decorre da infiltrao neoplsica dos ligamentos de Cooper, que conectam a fscia pr-peitoral pele e que so responsveis pela suspenso da mama. A retrao indica apenas que o tumor infiltrou e retraiu o ligamento de Cooper adjacente, no alterando o prognstico (figura 2).

Figura 2. Cncer de mama: abaulamento e retrao do complexo arolo-papilar.

www.medicinaatual.com.br

14 - Qual a sensibilidade e a especificidade do exame clnico para a deteco do cncer mamrio? O exame mamrio apresenta moderada sensibilidade e boa especificidade para a deteco do cncer mamrio. O valor preditivo varia de acordo com a idade. Assim, a sensibilidade de 57% a 83 % entre os 50 e 59 anos e de 71% entre os 40 e 49 anos. J a especificidade maior, de 88% a 96 % entre os 50 e 59 anos e de 71% a 84% entre as mulheres de 40 a 49 anos. particularmente til nas mulheres mais jovens, pela limitao da mamografia neste grupo etrio, em funo das mamas densas. 15 - A mamografia o melhor mtodo para o rastreamento do cncer de mama? A mamografia o mtodo padro para o diagnstico e rastreamento do cncer de mama. Mesmo nos casos em que o quadro clnico suspeito, deve ser indicada, com o objetivo de detectar focos subclnicos multicntricos e na mama contra-lateral. Apresenta sensibilidade de 46% a 80% e especificidade de 82% a 99%. Seu valor preditivo depende do tamanho e da localizao da leso, da densidade mamria, da qualidade dos recursos tcnicos disponveis e da habilidade do interpretador. Entretanto, mesmo utilizando tcnica de excelncia, a taxa de falso negativo de 10% a 15%, podendo chegar a 40% em pacientes com mamas densas. Neste sentido, a anormalidade palpatria clnica no deve ser desprezada se a mamografia for normal e a investigao deve continuar com outros mtodos semiticos, como a ultrasonografia, a puno aspirativa com agulha fina ou grossa, ou mesmo com a bipsia convencional a cu aberto. 16 - Como avaliar se a qualidade tcnica da mamografia adequada? A mamografia deve ser feita em duas projees ortogonais: mdio-lateral oblqua ou crniocaudal. Em uma tcnica ideal, a no visibilizao da silhueta da pele mamria indica penetrao adequada dos raios-X, ao passo que, na incidncia mdio-lateral oblqua, a observao de que a projeo do mamilo encontra-se ao nvel da borda inferior do msculo peitoral maior garante que durante o exame a mama foi adequadamente tracionada e comprimida e sua poro mais profunda, exposta. Por vezes, para complementar as projees tradicionais, alguns recursos so empregados, como a compresso localizada e a ampliao (magnificao). A primeira tcnica visa exercer maior presso em determinada regio com a finalidade de diferenciar se a imagem anteriormente observada realmente nodular ou apenas tecido fibroglandular mais denso. J a ampliao (magnificao) consiste em aumentar o tamanho de imagem, afastando o feixe radiolgico do objeto, e bastante til na avaliao mais apurada das calcificaes mamrias. 17 - Quais os principais sinais mamogrficos do cncer de mama? Os principais sinais mamogrficos do cncer de mama so: ndulo espiculado (figura 3), calcificaes agrupadas pleomrficas (figura 4), rea de assimetria focal com distoro arquitetural do parnquima mamrio.

Estas imagens associam-se ao cncer mamrio em 90% dos casos.

www.medicinaatual.com.br

Figura 3. Ndulo mamogrfico espiculado. BI-RADS

TM

5.

Figura 4. Calcificaes agrupadas pleomrficas (em aspecto de TM letras chinesas). BI-RADS 5.

18 - A mamografia digital melhor que a analgica? Recentemente introduziu-se na propedutica a mamografia digital. O valor preditivo deste novo mtodo ainda no se mostrou superior ao analgico; entretanto, como as imagens so imediatamente analisadas na estao de trabalho, permite que incidncias mamogrficas adicionais sejam prontamente indicadas, evitando-se reconvocao da paciente. 19 - A ultra-sonografia est indicada no rastreamento do cncer de mama? Embora a ultra-sonografia seja mtodo no ionizante e mais confortvel, apresenta valor preditivo menor que a mamografia para o diagnstico de cncer mamrio. No visualiza as calcificaes mais tnues e, portanto, no eficaz no rastreamento de forma isolada. Deve ser indicada como auxiliar nas condies em que a mamografia no elucida o diagnstico, como nas assimetrias e em mamas densas. Por outro lado, as glndulas gordurosas dificultam a transmisso do feixe acstico, limitando o diagnstico. 20 - Quais os principais sinais ultra-sonogrficos do cncer de mama? Do ponto de vista ecogrfico, o cncer de mama produz ndulo slido, de forma irregular, margens imprecisas e com microlobulaes ou espiculaes (figura 5). Os ecos internos so heterogneos, o que produz sombra acstica posterior. O dimetro ntero-posterior do ndulo maligno comumente igual ou maior do que o longitudinal. www.medicinaatual.com.br

Figura 5. Aspecto ultra-sonogrfico do cncer de mama. Ndulo irregular e com espiculaes.

21 - Qual o papel da ressonncia magntica no diagnstico do cncer de mama? mtodo propedutico de aplicao recente e em funo de seu alto custo est indicada, no momento, em mulheres jovens e com alto risco para desenvolver cncer de mama. Nesta condio, a mamografia apresenta baixa eficcia em funo da alta densidade mamogrfica. A ressonncia pode tambm ser til naquelas pacientes com tumor suspeito pequeno e com padro mamogrfico denso, o que dificulta aquilatar a unifocalidade da doena. 22 - Quais as principais indicaes e contra-indicaes da bipsia aspirativa com agulha fina no cncer de mama? A bipsia com agulha fina (BAF) mtodo ambulatorial de baixo custo e relativamente simples (figura 6). A agulha utilizada (gauge 25/6) torna o procedimento confortvel e praticamente isento de riscos. Nos ndulos acima de 1,5 cm, feita pela palpao; nos menores, d-se preferncia puno orientada pelo ultra-som, pelo maior valor preditivo. A BAF est contra-indicada na investigao de calcificaes suspeitas. Apresenta como desvantagens, o fato de no ser possvel avaliar invaso e o grau histolgico; alm disto, muito difcil determinar o tipo histolgico e a expresso dos receptores hormonais. A taxa de falso positivo muito baixa (entre 20% dos casos, decorrente principalmente aos cuidados na fixao do material. Assim, negativa, insatisfatria ou incompatvel propedutica deve continuar. 0 e 2%); entretanto, a de falso negativo de 5% a da tcnica inadequada, em particular em relao se a alterao de imagem suspeita mas a BAF com o diagnstico clnico-imagenolgico, a

www.medicinaatual.com.br

Figura 6. Bipsia aspirativa com agulha fina.

23 - Quais as indicaes da core biopsy no cncer de mama? A core biopsy consiste na bipsia por agulha grossa (BAG) com propulsor automtico, que impulsiona e retrai a agulha que secciona o tecido (figura 7). Est indicada nos ndulos suspeitos maiores que 1,5 cm ou em calcificaes suspeitas extensas. Nestas condies, a sensibilidade de 48% a 100% e a especificidade de 91% a 100%. Por outro lado est contraindicada em alteraes de imagens profundas (pelo risco de pneumo ou hemotrax), nas distores fibroglandulares, nas assimetrias suspeitas, nas pacientes com hipomastia ou em leses prximas prtese mamria.

Figura 7. Bipsia percutnea com agulha grossa por propulsor automtico (Core biopsy).

www.medicinaatual.com.br

24 - Quais as vantagens e desvantagens da core biopsy no cncer de mama? Apresenta como vantagem, o fato de ser mtodo ambulatorial, utilizando-se apenas anestesia local, possibilitando avaliar a invaso, o tipo histolgico e a expresso imuno-histoqumica, alm de permitir o planejamento teraputico pr-operatrio. Como desvantagens, alinham-se o custo (moderado), a fragmentao do material e a mobilizao do tecido mamrio simulando invaso e/ou embolizao. Em pacientes mais ansiosas, o exame pode ser desconfortvel. 25 - O que a mamotomia e quando est indicada? Consiste na bipsia por agulha grossa (BAG) com o uso de sistema a vcuo com cnula oca, a qual gira em alta rotao, cortando o tecido, que aspirado fora da mama. tambm denominada BAG vcuo-assistida (figura 8). Est especialmente indicada em ndulos menores que 1,5 cm, calcificaes suspeitas tnues, distores fibroglandulares e densidades assimtricas. A sensibilidade de 93% e a especificidade, de 98%.

Figura 8. Bipsia percutnea com agulha grossa vcuo-assistida (mamotomia).

www.medicinaatual.com.br

26 - Quais as vantagens e desvantagens da mamotomia? Assim como a core biopsy, apresenta como vantagem o fato de ser mtodo ambulatorial, utilizando-se apenas anestesia local, possibilitando avaliar a invaso, o tipo histolgico e os marcadores imuno-histoqumicos. Alm disto, os fragmentos retirados so maiores (em tamanho e nmero), a mobilizao do tecido mamrio menor e o aparelho introduzido de uma s vez, trazendo maior conforto para a paciente, alm de ser mais prtico para o mdico. Por fim, permite o planejamento teraputico pr-operatrio. Alinham-se como desvantagens, o desconforto que a puno pode produzir em pacientes ansiosas e, principalmente, o seu alto custo. 27 - A core biopsy e a mamotomia podem subestimar o diagnstico de cncer de mama? Ambos os mtodos subestimam o diagnstico nas seguintes condies: hiperplasia atpica, carcinoma in situ, leses papilferas, leso radial esclerosante (figura 9).

Nestas condies, para fechar o diagnstico, necessria amostra tecidual maior, sendo necessrio realizar a exrese da leso por estereotaxia ou por ROLL, como ser discutido adiante.

Figura 9. Leso radial esclerosante.

28 - No que consiste a marcao pr-cirrgica de leses suspeitas no palpveis? A marcao pr-cirrgica consiste na localizao pr-operatria de leses mamrias no palpveis suspeitas. Pode ser feita com fio guia metlico em forma de arpo (agulhamento) (figura 10) ou por injeo de substncia radioativa, tcnica denominada de ROLL (radio-guided occult lesion localization) (figura 11). Em ambos os casos, a marcao pode se realizada com auxlio da mamografia estereotxica ou da ultra-sonografia.

www.medicinaatual.com.br

Figura 10. Marcao pr-cirrgica com arpo metlico agulhamento.

Figura 11. Marcao pr-cirrgica com radioistopo ROLL.

29 - Como so feitos o agulhamento e o ROLL? Quando se utiliza a mamografia estereotxica, o arpo inserido antes da cirurgia deve ultrapassar a leso em 1 cm, permitindo que mesmo havendo alguma migrao do reparo, ainda continue bem prximo da rea a ser biopsiada. No ROLL, a emisso cintilogrfica detectada na superfcie cutnea por meio de sonda detectora de raios gama no intra-operatrio (figuras 12 e 13). O ROLL mais preciso e menos invasivo; necessita, contudo, do concurso da equipe de medicina nuclear e o custo maior. Nas calcificaes suspeitas, fundamental a mamografia da pea operatria, para confirmar a retirada da leso previamente marcada.

www.medicinaatual.com.br

Figura 12. Localizao intra-operatria com sonda de deteco de raios gama ROLL.

Figura 13. Localizao intra-operatria com sonda de deteco de raios gama ROLL.

30 - Quais as vantagens e desvantagens da marcao pr-cirrgica em relao aos mtodos percutneos de diagnstico? A marcao pr-cirrgica apresenta como vantagem, em relao aos mtodos de bipsia percutnea, o fato de o material ser abundante para o estudo antomo-patolgico, permitindo melhor definio diagnstica e adequada avaliao das margens de resseco. Como desvantagens, destacamos a necessidade de internao, a anestesia, a cicatriz cirrgica maior e a possibilidade de alterao na imagem da mamografia e/ou ultra-sonografia subseqentes. Alm disto, as leses BIRADS 4 so benignas em cerca de 80% dos casos, em mdia, isto , em 20% das vezes a cirurgia realmente necessria. A taxa de insucesso na extirpao varia de 0,2% a 22%, com mdia de 4%. Na figura 14, TM expe-se o fluxograma de conduta nas leses suspeitas no palpveis (BI-RADS 4 e 5).

www.medicinaatual.com.br

Figura 14. Fluxograma da abordagem de leses suspeitas no palpveis - BI-RADS

TM

4 e 5.

31 - O estadiamento do cncer de mama baseado em quais critrios? O estadiamento clnico do cncer de mama baseado na classificao TNM (T=tamanho do tumor; N=comprometimento axilar; M=metstases distncia). O estadiamento, a classificao clnica (cTNM) e patolgica (pTNM) podem ser apreciadas nas tabelas 2, 3 e 4. interessante observar que a complexidade do estadiamento da neoplasia mamria fundamenta-se no fato que tumores (T) volumosos com pequeno comprometimento axilar (N) tm o mesmo comportamento biolgico e prognstico que tumores (T) menores, mas com acometimento axilar (N) mais intenso. Estdio 0 I IIA Tabela 2. Estadiamento do cncer de mama Tumor (T) Linfonodos (N) Metstases (M) Tis N0 M0 T1* N0 M0 T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1, N2 M0 Qualquer T N3 M0 Qualquer T Qualquer N M1

IIB IIIA

IIIB IV

Nota: T1* inclui T1 mic

www.medicinaatual.com.br

Tabela 3. Classificao clnica do cncer de mama cTNM, 6 Ed (UICC) Tumor primrio Linfonodos regionais Metstases Tx = tumor primrio no pode ser Nx = linfonodos regionais no Mx = metstase avaliado podem ser avaliados distncia no pode T0 = no h evidncia de tumor N0 = ausncia de metstases ser avaliada primrio para linfonodos regionais M0 = ausncia de Tis = carcinoma in situ N1 = metstase para metstase T1 = tumor 2cm linfonodos axilares ipsilaterais distncia T1mic = carcinoma microinvasor mveis M1 = presena de T1a = tumor maior que 0,1 cm e N2a = metstase para metstase menor ou igual a 0,5 cm linfonodos axilares distncia T1b = tumor maior que 0,5 cm e coalescentes ou aderidos a menor ou igual a 1 cm estruturas adjacentes T1c = tumor maior que 1 cm e N2b = metstase clinicamente menor ou igual a 2 cm aparente na mamria interna T2 = tumor maior que 2 cm e na ausncia de metstase menor ou igual a 5 cm axilar T3 = tumor maior que 5 cm N3a = metstase para T4 = tumor de qualquer tamanho linfonodo infraclavicular com extenso para N3b = metstase para T4a = parede torcica* linfonodos da mamria interna T4b = edema ou ulcerao da pele e axilar T4c = 4a + 4b N3c = metstase para T4d = carcinoma inflamatrio linfonodo supra-clavicular * parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e msculo serrtio anterior, mas no o msculo peitoral Tabela 4. Classificao patolgica do cncer de mama pTNM, 6 edio (UICC) Linfonodos regionais (pN) Metstases a distncia pNx = linfonodos regionais no podem ser avaliados pMx = metstase pN0 = ausncia de metstases para linfonodos regionais distncia no pN0 i -/+ * pode ser avaliada pN0 mol -/+ * pM0 = ausncia pN1 de metstase pN1mic = micrometstases (maior que 0,2 mm e menor ou igual a 2 distncia mm) em axila ou mamria interna pM1 = presena pN1a = 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo de metstase pelo menos uma metstase maior que 2 mm distncia pN1b = linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente pN1c = 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm e linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente pN2 pN2a = 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm pN2b = linfonodos da mamria interna clinicamente aparentes na ausncia de comprometimento axilar pN3 pN3a = 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm ou linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido pN3b = linfonodos da mamria interna clinicamente comprometidos na presena de comprometimento de linfonodos axilares ou mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamria interna www.medicinaatual.com.br

com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente pN3c = linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido * casos em que a metstase linfonodal consiste de apenas clulas tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0,2 mm, em sua maioria detectados por imunohistoqumica (i) ou por biologia molecular (mol) so classificados como pN0, pois no mostram evidncia potencial de atividade metasttica 32 - O auto-exame mamrio apresenta algum valor na deteco precoce do cncer de mama? O auto-exame ainda importante em pases pobres e em desenvolvimento. preconizado em mulheres a partir de 20 anos e realizado mensalmente, aps o trmino do fluxo menstrual. Seu custo zero e alerta as mulheres sobre a importncia do cncer de mama. Entretanto, com o auto-exame a deteco dos ndulos feita, em mdia, quando apresentam 2 a 3 cm e, desta maneira, no pode ser considerado como forma de deteco precoce. Por fim, embora auxilie na conscientizao sobre a importncia da doena, o auto-exame pode gerar ansiedade e medo. 33 - O que a classificao BI-RADS ? A mamografia o mtodo padro para o rastreamento populacional e deteco precoce do cncer de mama. Nos EUA, merc do diagnstico mais precoce, a mortalidade em mulheres acima de 50 anos reduziu em 30% e, entre 40 e 49 anos, em 19%. Com a sua implantao TM (Breast Imaging Reporting And Data como mtodo de rastreamento, surgiu o BI-RADS System), sistema de relatrio e de padronizao de terminologia, que classifica as anormalidades observadas nos exames de imagem em categorias, preconizada pelo American College of Radiology (tabela 5). Tabela 5 Categoria 0 I II III IV V VI Tabela 5. Classificao de BI-RADS Definio
TM TM

Risco de cncer (%)

Resultado inconclusivo. Necessita-se de avaliao adicional por mtodo de imagem Achados negativos Achados benignos Achados provavelmente benignos Achados suspeitos Achados altamente suspeitos Bipsia prvia positiva para cncer
TM

0 0 1-2 2-70 80-90 100

34 - Quais leses so classificadas como BI-RADS

2 e 3?

Como exemplos da categoria II, alinham-se os cistos simples (figura 15), as calcificaes grosseiras vasculares, esparsas ou em pipoca (figura 16), as imagens radiolgicas translcidas e os linfonodos intramamrios (figura 17), entre outros. As alteraes so tipicamente benignas e o seguimento mamogrfico deve ser realizado de acordo com a rotina para a faixa etria. As imagens nodulares circunscritas regulares (figura 18) e as calcificaes homogneas monomrficas so classificadas como categoria III. Embora o risco de malignidade seja muito baixo, devem ser acompanhadas com maior precocidade, por meio de mamografia ipsilateral em 6 meses. Se a imagem permanecer inalterada, o acompanhamento continua a ser feito com mamografias anuais at se completar 3 anos. Mantendo-se estvel, a paciente passa a ser seguida de acordo com a rotina para a sua faixa etria.

www.medicinaatual.com.br

Figura 15. Cisto simples (seta). BI-RADS

TM

2.

Figura 16. Calcificao em pipoca. BI-RADS

TM

2.

Figura 17. Linfonodo intramamrio. BI-RADS

TM

2.

www.medicinaatual.com.br

Figura 18. Ndulo circunscrito, slido ao ultra-som. BI-RADS

TM

3.

35 - Os BI-RADS

TM

4 e 5 englobam quais leses?

As categorias IV (suspeita) e V (altamente suspeita) devem ser investigadas do ponto de vista antomo-patolgico. interessante observar que a categoria IV muito heterognea, incluindo anormalidades de baixa suspeio. Como exemplos de categoria IV alinham-se as calcificaes agrupadas predominantemente monomrficas, mas com algum pleomorfismo, as imagens nodulares com margens mal definidas ou de contornos irregulares e, na categoria V, a imagem nodular espiculada e as calcificaes agrupadas numerosas e pleomrficas (figuras 3 e 4 Ver pergunta 17). 36 - A ressonncia magntica tem valor no rastreamento do cncer de mama? Trata-se de mtodo de imagem de aplicao relativamente recente em mastologia. Ainda no h dados sobre a relao custo-benefcio favorvel para o rastreamento. Parece ser mais eficaz em grupos populacionais especficos, como as mulheres com alto risco para cncer de mama. 37 - O rastreamento do cncer de mama deve ser feito com qual periodicidade? A American Cancer Society of Breast Diseases preconiza que o rastreamento mamogrfico inicie-se aos 40 anos e seja anual a partir desta idade. J o Ministrio da Sade recomenda, em mulheres de baixo risco para o desenvolvimento do cncer de mama, que a mamografia seja bianual a partir dos 50 anos. J nas mulheres de alto risco, o Ministrio da Sade orienta que o exame seja realizado anualmente a partir dos 35 anos. Por fim, a Sociedade Brasileira de Mastologia sugere que a mamografia seja anual entre os 40 e 49 anos e, depois, bianual. A tabela 6 procura resumir as vrias orientaes. Tabela 6. Deteco precoce e rastreamento do cncer de mama Ministrio da Sade Sociedade Brasileira de American Society of (2004) Mastologia (2002) Breast Diseases (2006) 40-49 anos Grupo sem risco A partir de 40 anos 40-49 anos Mamografia anual Mamografia anual Exame fsico anual 50-69 anos 50-69 anos Mamografia a cada 2 anos Exame fsico anual e >70 anos mamografia a cada 2 anos A depender da expectativa de vida Grupo com alto risco A partir de 35 anos Exame fsico anual e mamografia anual

www.medicinaatual.com.br

38 - O cncer de mama deve ser tratado como doena local? Halsted, no final do sculo XIX, postulava que o cncer de mama era uma doena local, disseminando-se de forma ordenada e centrfuga para os linfonodos regionais axilares, que atuariam como verdadeira barreira para a disseminao da doena. Da, a importncia da resseco da mama e dos linfonodos da forma mais radical possvel, para se erradicar a afeco e melhorar a sobrevida. Os tratamentos cirrgicos e radioterpicos muito radicais predominaram na primeira metade do sculo XX, mas logo comearam a mostrar resultados desanimadores, porque pacientes com neoplasias pequenas tratadas daquela maneira agressiva sucumbiam, de forma paradoxal, em tempo relativamente pequeno. 39 - A disseminao hematognica do cncer de mama precoce? Fisher, nas dcadas de setenta e oitenta, demonstrou em vrios ensaios clnicos que a teoria mecanicista de disseminao do cncer de mama no era adequada. De fato, um tumor com 1 3 cm possui 1 bilho de clulas e capaz de produzir micrometstases. Props que o cncer de mama, em fase muito precoce de seu desenvolvimento, disseminava-se de forma hematognica, podendo ser considerado como doena sistmica j de incio. Postulou que os linfonodos regionais no eram barreiras eficazes e que sua importncia residiria apenas na avaliao do comportamento biolgico e da capacidade metasttica da neoplasia. Desta maneira, a linfadenectomia no influenciaria na sobrevida, tendo importncia apenas como fator prognstico. A teoria de Fischer levou ao desenvolvimento, com base cientfica, de vrias formas de tratamento sistmico de cncer de mama, como a quimio e a hormonioterapia e, em ltima anlise, justificou a procura de tcnicas cirrgicas menos agressivas e mutilantes no controle loco-regional da afeco. 40 - Qual o consenso atual da melhor forma de tratar o cncer de mama? O consenso atual de que o cncer de mama deva ser considerado como uma doena heterognea. Embora na maioria dos tumores pequenos as metstases sejam tardias, bastando o tratamento loco-regional, h casos em que a disseminao precoce e que necessitariam tratamento sistmico complementar. A seleo dos pacientes elegveis para a teraputica sistmica adequada feita por meio da anlise de fatores prognsticos histopatolgicos e imuno-histoqumicos. 41 - Como feito o tratamento cirrgico do cncer de mama? O tratamento do cncer de mama em sua fase inicial (tamanho do tumor < 3 cm) consiste na quadrantectomia mamria, isto , na retirada do quadrante em que se localiza a neoplasia (tratamento conservador). Em tumores maiores, preconiza-se a mastectomia total, com preservao dos msculos peitorais. A mastectomia est tambm indicada na forma multicntrica in situ ou invasiva da doena (figura 19).

www.medicinaatual.com.br

Figura 19. Fluxograma do tratamento cirrgico do cncer de mama inicial.

42 - A reconstruo mamria pode ser realizada aps a mastectomia? Quando se pratica a mastectomia total, pode se realizar a reconstruo mamria, o que atenua o impacto da amputao. Pode ser imediata ou tardia e, habitualmente, feita com retalho miocutneo do msculo reto abdominal (TRAM) ou com dermoexpansor e posterior incluso de prtese e, eventualmente, com retalho miocutneo do msculo grande dorsal. No TRAM, o retalho mono ou bipediculado do msculo reto-abdominal transposto ao leito da mastectomia. A tcnica trabalhosa, aumentando o tempo cirrgico e anestsico, e com freqncia necessria a infuso de hemoderivados. Entretanto, a que produz melhor resultado esttico no longo prazo. J o emprego de dermoexpansores mais rpido e simples e consiste na insero de expansores cutneos sob o retalho de mastectomia, que so gradualmente expandidos no ps-operatrio, com a finalidade de aumentar a elasticidade cutnea e permitir a introduo posterior de prteses mamrias. So indicados, particularmente, em pacientes magras e, portanto, com subcutneo abdominal pouco espesso e que no se beneficiariam com a tcnica do TRAM. 43 - Quando se realiza a linfadenectomia axilar? A linfadenectomia axilar realizada quando a axila clinicamente comprometida ou quando o tumor volumoso (mais do que 4 cm). Caso contrrio, realiza-se a retirada do linfonodo sentinela, que o primeiro linfonodo a receber a drenagem linftica da glndula mamria.

www.medicinaatual.com.br

44 - Quando est indicada a bipsia do linfonodo sentinela e de que forma pode ser feita? A marcao do linfonodo sentinela feita basicamente por dois mtodos: tintorial e por marcador radioativo. No primeiro mtodo, injeta-se azul patente na regio peritumoral ou na periareolar (figura 20). Aps alguns minutos, o corante drena e marca o linfonodo sentinela (figuras 21 e 22). Na segunda forma, injeta-se radioistopo (usualmente o tecncio 99) ligado a um colide, que se fixa ao linfonodo sentinela. A injeo feita horas antes da cirurgia e o sucesso do procedimento confirmado por linfocintilografia pr-operatria. A emisso de radioatividade pelo linfonodo marcado detectada por uma sonda de deteco de raios gama no intraoperatrio (figura 23). A tcnica apresenta timo valor preditivo, mas requer treinamento cirrgico especfico, concurso da equipe de medicina nuclear, alm do custo ser maior. Com a exrese do linfonodo sentinela evita-se a disseco axilar extensa rotineira e seus efeitos colaterais indesejveis, como o linfedema e a neuropatia. Por outro lado, a disseco do linfonodo sentinela indicada apenas no cncer de mama inicial, condio em que a axila encontra-se com freqncia livre de acometimento. Naqueles casos em que o exame intraoperatrio de congelao for positivo para malignidade, pratica-se ento a linfadenectomia axilar completa.

Figura 20. Linfonodo sentinela. Injeo de azul patente.

Figura 21. Linfonodo sentinela marcado com azul patente.

www.medicinaatual.com.br

Figura 22. Exciso do linfonodo sentinela marcado com azul patente.

Figura 23. Linfonodo sentinela. Deteco por sonda de deteco de raios gama.

45 - Quais as principais indicaes da radioterapia no cncer de mama? A radioterapia mamria est indicada principalmente em duas situaes: quando se indica o tratamento conservador e nos tumores volumosos. Na quadrantectomia mamria, a radioterapia est formalmente indicada para evitar a recidiva local no restante da glndula. Irradia-se a mama na dose de 5.000 cGy (fracionada em 200 cGy/dia) e depois aplica-se reforo no leito cirrgico de 1.000 cGy (fracionada em 200 cGy/dia). Quando no realizada, a recidiva local extremamente elevada, na ordem de 30% (versus 8% com radioterapia). Alguns protocolos vm sendo ensaiados para avaliar a eficcia da radioterapia intra-operatria, aplicada em dose nica. Embora os resultados preliminares sejam promissores, no h ainda dados de seguimento de longo prazo para determinar a real eficcia e segurana radiobiolgica. www.medicinaatual.com.br

Nos tumores maiores que 5 cm, a radioterapia est tambm indicada aps a mastectomia, com o mesmo intuito, isto , evitar a recidiva local. Neste caso, irradia-se a mama e as cadeias de drenagem linftica (torcica interna e supraclavicular). Na doena localmente avanada e inopervel de incio, habitualmente indica-se a quimioterapia para reduzir o volume tumoral e permitir o tratamento cirrgico posterior (quimioterapia primria ou neoadjuvante). Entretanto, por vezes o tumor no reduz com o tratamento quimioterpico e, nesta condio, pode-se indicar de forma neoadjuvante a radioterapia. Por fim, a radioterapia pode ser indicada nas metstases sseas, particularmente quando h dor ou risco de fratura patolgica. 46 - Quais os principais fatores prognsticos do cncer de mama? Entre os principais fatores prognsticos do cncer de mama, destacam-se: tamanho do tumor, comprometimento axilar, tipo histolgico, grau histolgico, receptores hormonais, c-erb B2. 47 - Qual a relao entre tamanho do tumor e comprometimento axilar com o prognstico? O tamanho do tumor est diretamente relacionado ao prognstico e ao comprometimento axilar. Assim, a sobrevida em 5 anos para carcinomas menores do que 2 cm de 75% e cai para 16% quando mede mais do que 7 cm. Por outro lado, quando o tumor mede menos que 5 mm, o comprometimento axilar ocorre em 3% dos casos; j quando maior que 1,5 cm, de 35%. O comprometimento axilar desempenha importante papel prognstico. Quando h acometimento de 1 a 3 linfonodos, a sobrevida em 10 anos de 31% a 54%; j quando mais de 4 linfonodos contm metstases, a sobrevida cai para 13%. 48 - Quais os tipos histolgicos mais comuns de cncer de mama e quais suas implicaes prognsticas? O tipo histolgico mais comum de carcinoma de mama o ductal (90% dos casos), seguido do lobular (5% a 8%). Em pequena percentagem dos casos, identificam-se outros tipos histolgicos, de melhor prognstico, como o tubular, o mucinoso ou colide, o adenoidecstico e o papilfero. Os de pior prognstico so o ductal, o indiferenciado, o de clulas em anel de sinete, o inflamatrio e o metaplsico. 49 - Como se calcula o grau histolgico do cncer de mama? O grau histolgico leva em conta a capacidade de diferenciao tubular da neoplasia, o grau nuclear e a contagem mittica (tabela 7). Para cada parmetro atribui-se uma nota e o escore final define se o tumor bem diferenciado (grau I), moderadamente diferenciado (grau II) ou pouco diferenciado (grau III). A sobrevida em cinco anos nos carcinomas grau histolgico I de 81% e no grau III de 34%. Tabela 7. Grau histolgico do cncer de mama Diferenciao tubular 1 = >75% do tumor forma tbulos 2 = 10-75% do tumor forma tbulos 3 = <10% do tumor forma tbulos Grau nuclear 1 = ncleos de tamanho pequeno, semelhante aos de uma clula ductal normal (2 a 3 vezes maior do que o tamanho de uma hemcia) 2 = ncleos de tamanho intermedirio 3 = ncleos grandes, geralmente com nuclolos proeminentes Contagem mittica (por 10 1 = 0-7 mitoses campos de maior aumento) 2 = 8-14 mitoses 3 = >15 mitoses Grau histolgico Grau I = 3-5 bem diferenciado Grau II = 6-7 moderadamente diferenciado Grau III = 8-9 pouco diferenciado www.medicinaatual.com.br

50 - Quais os principais marcadores imuno-histoqumicos de importncia prognstica? Tornou-se rotina a avaliao dos receptores hormonais, para auxiliar na avaliao do prognstico e na previso de resposta hormonioterapia. So avaliados os receptores de estrognio e de progesterona. Faz parte tambm da avaliao imuno-histoqumica determinar a expresso do c-erb B2 (HER2/NEU). O c-erb-B2 o receptor do fator de crescimento codificado pelo proto-oncogene HER-2 e faz parte de um sistema de receptores para fatores de crescimento superexpressos no cncer de mama, que incluem o HER-1 (EGFR ou erb B1), o HER-3 (erb B3) e o HER-4 (erb B4). O c-erb B2 (HER-2) pode ser avaliado pela imuno-histoqumica convencional ou pelo Herceptest, teste padronizado para a avaliao da protena HER-2. Ambos so expressos em escores 0, 1+, 2+ e 3+. O HER-2 pode tambm ser detectado pela tcnica de FISH, mtodo de hibridizao molecular in situ que utiliza sondas de DNA marcadas com fluorescena. Embora mais especfico, o FISH de custo maior e necessita de microscpio de fluorescena. Nos casos de HER-2 positivo (cerb-B2 3+ ou FISH +), a resposta a alguns quimioterpicos (como ao metotrexate) e hormonioterapia com tamoxifeno pequena. De fato, nos casos em que o cerb-B2 superexpresso, em geral os receptores hormonais so negativos. Por outro lado, as pacientes beneficiam-se com formas especiais de tratamento sistmico, como o herceptin (trastuzumabe). 51 - Quais as principais formas de quimioterapia no cncer de mama? Como j referido, a quimioterapia est formalmente indicada na doena metasttica (quimioterapia paliativa) e na localmente avanada (quimioterapia neoadjuvante ou primria). Na doena inicial, emprega-se a quimioterapia quando o tumor mede mais que 2 cm (quimioterapia adjuvante) ou quando a axila encontra-se comprometida. Em tumores entre 1 e 2 cm, no h consenso em sua indicao, mas h tendncia em indic-la quando o carcinoma pouco diferenciado, os receptores hormonais so negativos e a faixa etria menor do que 40 anos. 52 - Quais as principais drogas quimioterpicas contra o cncer de mama? As drogas quimioterpicas so diversas e vrios esquemas so eficazes no tratamento do cncer de mama. As principais so a ciclofosfamida, as antraciclinas (adriamicina e epidoxorrubicina) e os taxanes (doxetacel e paclitaxel). Quando a expresso do HER-2 positiva (c-erb B2 3+ ou FISH +), preconiza-se o tratamento com herceptin (trastuzumabe). Na doena inicial, em particular quando a axila no est comprometida, h tendncia de se 2 utilizar os esquemas CMF (constitudo por ciclofosfamida na dose de 500 mg/m , metotrexate 2 2 70 mg/m2 e fluoruracil 500 mg/m ) e AC (ciclofosfamida 500 mg/m e epidoxorrubicina 60 2 mg/m ). As drogas so administradas por via endovenosa, em um dia, repetindo-se a cada 14 dias, por 4 ciclos. No cncer de mama avanado ou nas pacientes com axila comprometida, opta-se pelos esquemas FAC, FEC ou AC. No ltimo caso, aps o trmino do esquema AC, acrescenta-se o 2 paclitaxel, na dose de 175 mg/m , por via endovenosa, a cada 14 dias, completando mais 4 ciclos. Alguns ensaios vm demonstrando a eficcia da associao com a gencitabina e com a cisplatina, mas os resultados ainda so preliminares. 53 - Qual o mecanismo de ao do trastuzumabe? O trastuzumabe o anticorpo monoclonal anti-HER-2 e est indicado nas pacientes com cncer de mama com superexpresso daquele oncogene. A associao do trastuzumabe com taxanes aumenta a sobrevida de pacientes com cncer de mama metasttico e vrios estudos vm demonstrando sua eficcia tambm na adjuvncia. Entretanto, o custo da medicao ainda muito alto. administrado semanalmente ou a cada 3 semanas, durante 1 ano. 54 - Como feita a hormonioterapia contra o cncer de mama? As pacientes com carcinoma de mama com receptores hormonais positivos devem receber hormonioterapia. A resposta melhor quando ambos os receptores so positivos. O tratamento inicia-se aps o trmino da quimioterapia, quando realizada.

www.medicinaatual.com.br

A principal forma de hormonioterapia o uso de tamoxifeno na dose de 20 mg ao dia, por via oral, durante cinco anos. O tamoxifeno um antagonista competitivo do receptor estrognico na mama. Sua principal contra-indicao o antecedente pessoal de trombose venosa profunda. Por ter ao estrognica no tero, o endomtrio deve ser monitorado periodicamente com ultra-sonografia transvaginal. Recentemente demonstrou-se que a utilizao de inibidores de aromatase de terceira gerao na ps-menopausa produz mais benefcio na diminuio da taxa de recorrncia em relao ao tamoxifeno. Assim, os inibidores de aromatase devem ser includos em algum momento da hormonioterapia (ver adiante) e o tamoxifeno deve ser considerado de forma exclusiva em casos especiais (osteoporose, risco de trombose venosa profunda e situao econmica). 55 - Qual o mecanismo de ao dos inibidores de aromatase? Na ps-menopausa a produo estrognica feita custa da converso perifrica de andrognios em estrognios, mediada pelas aromatases, abundantes no tecido adiposo. Assim, os inibidores de aromatase apresentam base mais racional, pois impedem a produo de estrognios, ao passo que o tamoxifeno bloqueia o estrognio j produzido. Os inibidores podem se ligar s aromatases de forma irreversvel (exemestano) ou reversvel (anastrazol e letrozol) e podem ser indicados de trs maneiras: de forma seqencial por 2 anos, aps os cinco anos habituais de tratamento com tamoxifeno; de forma seqencial, aps dois a trs anos de tamoxifeno e neste caso os inibidores de aromatase so continuados at que se complete 5 anos de hormonioterapia; de forma nica e isolada, por 5 anos.

Ainda no est definido qual o melhor esquema que resulta em maior sobrevida. O grande bice da utilizao dos inibidores de aromatase ainda o custo elevado. Apresentam como principais efeitos colaterais, os fogachos e o efeito negativo sobre a massa ssea, aumentando o risco de osteoporose. O anastrazol, letrozol e exemestano so prescritos por via oral, na dose de 1 mg, 2,5 mg e 25 mg, respectivamente. 56 - Existe no mercado algum anti-estrognio puro disponvel? O fulvestranto antogonista do receptor estrognico, produzindo sua degradao e bloqueio da transcrio. No apresenta efeitos agonistas depois de se ligar ao receptor e utilizado na dose de 250 mg, uma vez ao ms, por via intramuscular. Est indicado naqueles casos em que houve recorrncia aps o uso de tamoxifeno ou de inibidores de aromatase. 57 - Como se realiza a preveno do cncer de mama? A observao clnica de que o tamoxifeno reduzia a incidncia de cncer de mama contralateral foi a base da srie de ensaios clnicos visando utilizar drogas para prevenir o desenvolvimento do cncer (quimiopreveno primria) ou para interromper o desenvolvimento de leses precursoras, como as hiperplasias atpicas e carcinomas in situ (quimiopreveno secundria). Assim, em 1998, o FDA aprovou o tamoxifeno para mulheres com alto risco para cncer de mama, baseado no ensaio NSABP-1, que envolveu quase 14.000 mulheres e que evidenciou queda de 50% no risco de cncer invasivo e no invasivo nas usurias daquela medicao. Recentemente, o estudo STAR demonstrou que o raloxifeno apresenta eficcia semelhante, diminuindo em 50% o risco de carcinoma invasivo; entretanto, no foi capaz de diminuir o risco de carcinoma in situ. Por fim, alguns autores vm postulando a indicao da mastectomia profiltica bilateral em mulheres com alto risco para desenvolvimento de carcinoma mamrio, como aquelas com heredograma caracterstico de cncer de mama hereditrio ou portadoras de mutaes do BRCA 1 e BRCA 2. Nas portadoras de BRCA 1 mutado, estaria indicada, por igual, a ooforectomia bilateral. De fato, a cirurgia profiltica reduziu em 90% o risco de cncer de mama, mas o resultado esttico e o impacto psicolgico desfavorveis, alm de sua irreversibilidade, levam a consider-la ainda como indicao em casos muito selecionados.

www.medicinaatual.com.br

58 - Leitura recomendada American Joint Committee on Cancer (AJCC). Clarifications to the AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition, 2003. < http:// www.cancerstaging.org>. American College of Radiology (ACR). Breast imaging reporting and data system (BIRADSTM). 2nd ed. Reston VA. American College of Radiology, 1995. Fisher B, Redmond C, Fisher ER et al. The contribution of recent NSABP clinical trial of primary breast cancer therapy to an understanding of tumor biology: An overview of findings. Cancer 1980;46:1009-1025. Fisher B, Constatin JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-1388. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995;222:394-401. Glasziou P, Woodward AJ, Mahon CM. Mammographic screening trials for women aged under 50. A quality assessment and meta-analysis. Med J Aust 1995;162:625-629. Hayward OS. The history of oncology: I. Early oncology and the literature of discovery. Surgery 1965;58:460-468. INCA- Instituto Nacional de Cncer. Estimativa de incidncia e mortalidade por cncer no Brasil para 2006. < http:// www.inca.org.br>. Johnson CH, van Heerden J, Raine TJ. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 1989;124:819-827. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy: State of art of the millenium. AJR 2000;174:1191-9. Lynch HT, Lynch J, Conway T et al. Hereditary breast cancer and family cancer syndromes. World J Surg 1994;18:21-3. Nazrio ACP, Lima GR, Simes MJ, Novo NF. Cell kinetics of the human mammary lobule during the proliferative and secretory phase of the menstrual cycle. Bull Assoc Anat 1995;79:2327. Nazrio ACP, Petti DA. Preveno do cncer de mama. Jornal da Febrasgo 2000;7:5. SEER National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results. Database 2006. < http:// www.cancernet.nci.nih.gov >. Shapiro S. Evidence on screening for breast cancer from a randomized trial. Cancer 1977;39:2772. Singletary SE, Dhingra K, Yo D-H. New strategies in locally advanced breast cancer. In: Pollock RE (ed). Advances in Surgical Oncology. Norwell, Kluwer Academic Publishers, 1996. Veronesi U, Sacozzi R, Del Vecchio M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. New Engl J Med 1981;305:6-11. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997;349:1865-7.

www.medicinaatual.com.br