ARTIGO DE REVISO

REABILITAO DAS FRATURAS DO RDIO DISTAL

REHABILITATION OF DISTAL RADIO FRACTURES PATRCIA SILVA HAMPE BARBOSA1, LUCI FUSCALDI TEIXEIRA-SALMELA2, ROBERT BICALHO DA CRUZ3
RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a evidncia do efeito e eleio da conduta teraputica nas fraturas do rdio distal. A reviso sistemtica utilizou as bases de dados PubMed, Lilacs, Pedro, Cochrane, Scielo, OTseeker, sem restries de perodo de publicao, com as seguintes palavras chaves: fraturas do rdio, reabilitao, terapia ocupacional, fisioterapia, incluindo lnguas inglesa, espanhola, francesa e portuguesa. Os estudos encontrados foram avaliados independentemente pelos dois autores utilizando critrios da escala PEDro. Estudos no experimentais foram includos em busca de esclarecimentos sobre a reabilitao. Foram encontrados 22 estudos, sendo 14 ensaios clnicos controlados randomizados (ECRs). Dentre eles, quatro compararam mobilizao precoce com tratamento convencional apresentando evidncia moderada a favor da primeira; sete confrontaram tratamento baseado em exerccios domiciliares com tratamento em consultrio apontando evidncia conflitiva (um deles tambm comprovou eficcia de mobilizao acessria passiva); e trs analisaram eficcia de procedimentos teraputicos: campo eletromagntico pulsado, drenagem linftica, ultra-som, indicando evidncias limitadas. Os nove estudos no experimentais encontrados no apresentaram informaes suficientes sobre os questionamentos desta pesquisa. Observou-se uma tendncia dos autores em utilizar os princpios gerais da reabilitao ao elaborar condutas teraputicas, mas os procedimentos utilizados no esto bem atestados pela literatura. Descritores: Traumatismos da mo. Modalidades de fisioterapia. Terapia Ocupacional. Reabilitao. Fratura de Colles.
Citao: Barbosa PSH, Teixeira-Salmela LF, Cruz RB. Reabilitao das fraturas do rdio distal. Acta Ortop Bras. [peridico na Internet]. 2009; 17(3):182-186. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob

ABSTRACT The aim of this study was to assess the evidence regarding the adoption and effectiveness of therapeutic procedures employed for rehabilitation of distal radius fractures. This systematic review used the following databases: PubMed, Lilacs, PEDro, Cochrane, Scielo and OTseeker, without time restrictions. The following keywords were searched for: distal radius fracture, rehabilitation, occupational therapy, physiotherapy including reports in English, Spanish, French, and Portuguese. Twenty-two studies were retrieved and analyzed by two independent investigators following the PEDro scale criteria. Other non-experimental studies were included for additional information regarding certain rehabilitation approaches. Of the 14 randomized controlled clinical trials, four compared early mobilization to conventional therapy, showing moderate evidence in favor of earlier mobilization. Seven compared home therapy based on orientations to individual conventional therapy and found conflicting evidences. Three studies also analyzed the efficacy of the following specific therapeutic procedures: Pulsating magnetic field, lymphatic drainage, and ultrasound, which showed limited empirical support. The nine non-experimental studies did not add sufficient information regarding these issues. There was a trend to employ general principles of rehabilitation when elaborating these therapeutic approaches, but these procedures were not adequately supported by literature. Keywords: Hand Injuries. Physical Therapy Modalities. Occupational therapy. Rehabilitation. Collesfracture.

Citation: Barbosa PSH, Teixeira-Salmela LF, Cruz RB. Rehabilitation of distal radio fractures. Acta Ortop Bras. [online]. 2009; 17(3):182-186. Available from URL: http:// www.scielo.br/aob

INTRODUO A fratura do rdio distal (FRD) uma enfermidade do punho comumente encontrada pelos ortopedistas em servios de emergncia. Esta patologia tem sido foco de preocupao para os profissionais da rea da sade, especialmente os especialistas em membro superior, cirurgies e terapeutas de mo. A FRD pode ser encontrada em qualquer faixa etria. A literatura brasileira1 aponta uma freqncia varivel de 1% a 31%. Est frequentemente associada a quedas sobre a mo, estando o punho em extenso no instante do impacto, por este motivo, de denotada importncia em adultos com idade avanada.1 Diversos autores propuseram classificaes distintas para as FRD. Dentre as mais usadas atualmente esto a Classificao de Frykman2, a Classificao da ASIF/AO (Associao Sua para o estudo das fixaes internas)2 e a classificao por epnimos. Na

classificao de Frykman, quanto maior for o algarismo romano que classifica a fratura, maior ser sua complexidade. O mesmo acontece na classificao da AO, ordenando as fraturas a nmeros (1,2,3) e letras (A,B,C). De acordo com o grau de complexidade, acontecem diferentes nveis de leso de tecidos moles o que acarretar em prognsticos distintos.3,4 O tipo de fratura define, tambm, o tipo de tratamento recomendado, que varia de conservador vrias tcnicas cirrgicas. A FRD pode implicar em complicaes incluindo distrofia simptico reflexa, rigidez articular, perda de fora de preenso, de potncia, alteraes neuro-motoras decorrentes da leso do nervo mediano, deformidade residual da articulao do punho, instabilidade mediocarpal, dentre outras.5 A reabilitao das FRD indicada no intuito de prevenir complicaes e deformidades e acelerar a melhora funcional. Acredita-se que o tratamento permita um retorno preco-

Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1 - Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, MG, Brasil. 2 - Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, MG, Brasil. 3 - Servio de Cirurgia de Mo dos Hospitais Mater Dei e do Hospital Militar de Minas Gerais, MG, Brasil, Departamento de Fisioterapia Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil. Endereo para Correspondncia: Departamento de Fisioterapia Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Antonio Carlos, 6627 Campus Pampulha, CEP 31270-901 Belo Horizonte MG- Brasil Trabalho recebido em 07/01/08 aprovado em 09/04/08

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ce s atividades de vida diria5, especialmente em casos onde a profisso do paciente demanda muito do membro afetado. Seguindo os modelos de prtica baseada em evidncia importante que a conduta teraputica seja bem documentada e atestada cientificamente. Portanto, o objetivo desse estudo foi realizar uma anlise sistemtica da literatura para avaliar as evidncias cientficas referentes conduta teraputica mais adequada na reabilitao aps FRD. METODOLOGIA A realizao da pesquisa bibliogrfica utilizou como bases de dados o PubMed, Lilacs, Pedro, Cochrane, Scielo e Otseeker. As palavras chaves utilizadas foram: fracture, distal radius, Colles, rehabilitation, occupational therapy, physiotherapy, hand therapy, em diferentes combinaes. Restries foram feitas para lnguas diferentes da inglesa, espanhola, francesa e portuguesa. O perodo de publicao no foi restringido. Os artigos adquiridos tiveram suas listas de referncias bibliogrficas cuidadosamente examinadas no intuito de encontrar novos ttulos relevantes para essa investigao. Foram considerados apenas estudos que abordassem reabilitao ou condutas teraputicas relacionadas a orientaes quanto movimentao do membro afetado aps FRD, disponveis em bibliotecas de toda Amrica Latina ou atravs de contato com os autores por e-mail. Devido aos resultados controversos, os trabalhos cientficos selecionados foram divididos em dois grupos, de acordo com a metodologia utilizada: estudos experimentais e estudos no experimentais. O primeiro grupo, foi avaliado pelos dois autores, seguindo os parmetros de avaliao da escala PEDro, que apresenta confiabilidade adequada.6 Esta escala dividida em critrio de validade externa (critrio 1) e interna (critrios de 2 a 11) e pontua com um escore de um (1) cada um dos seguintes critrios: - Critrio 1: Explicitao dos critrios de eligibilidade (incluso/ excluso); - Critrio 2: Alocao aleatria; - Critrio 3: Alocao oculta (primeiro foram aplicados os critrios de incluso e depois feita a randomizao); - Critrio 4: Grupos similares em relao aos fatores prognsticos mais relevantes; - Critrio 5: Sujeito cego; - Critrio 6: Terapeuta cego; - Critrio 7: Avaliador cego; - Critrio 8: Perda de sujeitos menor que 15%; - Critrio 9: Os dados da ltima mensurao seguem os princpios da inteno de tratar;

- Critrio 10: Comparao estatstica entre grupos adequada na ltima mensurao; - Critrio 11: Explicitao de pontos de variabilidade e de medida. O somatrio dos escores permitiu determinar a qualidade de cada estudo considerando de baixa qualidade pontuaes at 4 (quatro), nos critrios de validade interna, e estudos de alta qualidade e pontuaes acima de 5 (cinco). Qualquer dissidncia de opinio entre os autores foi resolvida atravs de discusses at um acordo mtuo. Os estudos no experimentais foram includos na tentativa de esclarecer perguntas do presente estudo, no solucionadas com os estudos experimentais encontrados, e indicar possveis consensos na literatura sobre o tema abordado. A anlise dos mesmos ocorreu, principalmente, em busca de informaes relativas discriminao das condutas teraputicas utilizadas na reabilitao da FRD. Para determinao de evidncia cientfica, foram empregados os seguintes critrios:7 Evidncia forte: resultados consistentes em ECRs mltiplos de alta qualidade; Evidncia moderada: resultados consistentes em um ECR de alta qualidade e em um ou mais ECRs de baixa qualidade ou resultados consistentes em ECRs mltiplos de baixa qualidade; Evidncia limitada ou conflitiva: um ECR de alta ou baixa qualidade ou resultados inconsistentes em ECRs mltiplos; Nenhuma evidncia: nenhum ECR RESULTADOS Foram encontrados 22 estudos que mencionaram ou testaram alguma tcnica teraputica utilizada para reabilitar as FRDs. Dentre eles, 14 foram identificados como ECRs, dois como descritivos, seis transversais observacionais sendo um de coorte. Dos 14 estudos apreciados, sete foram avaliados como de alta qualidade e os seis restantes, de baixa qualidade. Para facilitar a anlise, os estudos experimentais foram subdivididos em grupos de acordo com os objetivos traados e as terapias comparadas. Dentre os 14 estudos analisados, quatro deles focaram sua ateno na investigao da eficcia da mobilizao precoce. A Tabela 1 mostra tambm uma sntese destas investigaes, apresentando ECRs de baixa qualidade (nota 4 na escala PEDro) a favor da mobilizao precoce, e um estudo prospectivo de coorte atestando no haver diferenas entre as terapias comparadas. Este ltimo estudo foi includo por representar uma pesquisa de grande rigor cientfico, mas no existem parmetros vlidos e confiveis especficos para avaliar a qualidade de estudos de coorte tornando este resultado apenas ilustrativo. O somatrio destas concluses

Tabela 1 - Estudos que Compararam Mobilizao Precoce X Tratamento Convencional Estudo McAuliffe et al., 197824 Dias et al., 197825 Nota PEDro ___ Grupo ___ A B C D A B 2 A B Tipo de fratura ___ sem desvio sem desvio com desvio com desvio ___ ___ ___ ___ Abordagem Mobilizao precoce X amplitude de movimento (ADM) Gesso por 5 semanas Bandagem + mobilizao precoce Gesso por 5 semanas Gesso modificado + mobilizao precoce Gesso por 5 semanas em desvio ulnar e supinao Gesso por 3 semanas com punho em neutro + tala flexvel + mobilizao precoce Mobilizao precoce: Atividade orientada de exerccios ativos e resistidos Raramente participava da atividade orientada SOMATRIO
(*) Estudo de coorte prospectivo

Terapia confirmada Sem diferenas Mobilizao precoce: Grupos B e D com maior efeito para edema e ADM, no ocorrendo desvios das fraturas Mobilizao precoce: Grupo B obteve melhores resultados para fora de preenso e ADM com trs meses Mobilizao precoce

Qualidade do estudo ___

BAIXA

4 Millet & Rushton, 199526 Solanki et al., 200016

BAIXA

BAIXA

EVIDNCIA MODERADA

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indicou uma evidncia moderada a favor da mobilizao precoce, devido a resultados consistentes em mltiplos estudos controlados de baixa qualidade. Dentre os ECRs encontrados, sete abordaram a comparao entre tratamento fisioteraputico e exerccios domiciliares como teraputica das FRD. A Tabela 2 apresenta o resumo metodolgico de cinco trabalhos de alta qualidade (notas 8,5,6,5,8), sendo que trs atestaram a eficcia da abordagem da fisioterapia e dois indicaram no existir diferenas entre as abordagens. Os dois estudos restantes foram avaliados como de baixa qualidade (nota 1) e ambos concluram a favor da hiptese nula. Os resultados apresentados, portanto, apontaram uma evidncia conflitiva para a eficcia da abordagem da fisioterapia aps FRD, quando comparados a exerccios realizados em domicilio pelos pacientes, uma vez que os estudos de alta qualidade apresentaram resultados controversos entre si. Vale a pena salientar, como outro ponto de conflito que cada estudo utilizou um protocolo de reabilitao diferente, tendo havido tambm diferenas nas formas utilizadas para mensurao dos resultados. Estes procedimentos dificultaram a comparabilidade entre os estudos e podem ser, inclusive, uma justificativa para que estes estudos tenham encontrado resultados to distintos. TCNICAS TERAPUTICAS ESPECFICAS Apenas trs autores tentaram comprovar, especificamente, a eficcia de tcnicas teraputicas especficas. Haren et al.8 atestaram o efeito da drenagem linftica na reduo do edema, enquanto Cheing et al.9 indicaram bons resultados na utilizao do campo eletromagntico pulsado (CEMP). Basso e Pike10 concluram no haver diferenas em ganho de amplitude de movimento (ADM) com ou sem o uso do Ultra-Som (US) durante os exerccios. Dentre eles, os dois primeiros aplicaram uma metodologia de alta qualidade (notas 6 e 7 respectivamente) e o ltimo foi considerado de baixa qualidade (nota 4), alm de apresentar falhas tcnicas importantes na escolha dos procedimentos realizados nos grupos comparados. O estudo Kay11, enquadrado no grupo anterior e com nota 6 na escala PEDro, detectou eficcia da mobilizao articular no ganho de ADM de flexo de punho, uma vez que este procedimento foi a
Tabela 2 - Estudos que Compararam Fisioterapia X Exerccios Domiciliares Estudo Nota PEDro 1 Protocolo utilizado em consultrio Exerccios ativos supervisionados Grupo A B A B A B A B

nica diferena entre o grupo controle e o grupo tratamento. Apesar das diferenas na qualidade metodolgica, os trs trabalhos demonstraram evidncias limitadas a partir de suas concluses, por serem nicos na tentativa de comprovar os efeitos destas tcnicas teraputicas especficas. A Tabela 3 apresenta um resumo destes estudos. Uma vez que os estudos experimentais existentes na literatura atual no foram suficientes para responder todas as perguntas propostas por esta reviso sistemtica, optou-se por incluir estudos no experimentais em busca de consensos que possam guiar o terapeuta de mo ao tratarem pacientes que sofreram FRD: Estudos no experimentais e qualitativos Foram encontrados nove estudos no experimentais que citaram ou descreveram a reabilitao preconizada aps FRD. A anlise destes estudos mostrou um possvel consenso em relao conduta teraputica recomendada, sendo que apenas uma publicao se ateve especificamente populao brasileira. No foram encontradas controvrsias entre os autores de forma que um complementa o outro sem aludir discordncias em relao a procedimentos e objetivos propostos. A maioria dos autores recomendou que o tratamento fisioteraputico fosse realizado o mais precocemente possvel3-5 e as metas iniciais devem priorizar a reduo do edema3,4,12 a restaurao das ADMs da mo e punho3-5,12 e a manuteno dos movimentos em articulaes no afetadas.3,5 O ganho de ADM em punho e dedos deve iniciar-se com movimentao ativa3,12 e progredir para movimentao passiva3,5,12 e mobilizao articular3, nos casos em que a primeira sozinha no restaurasse completamente a limitao. Os autores enfatizaram os movimentos de prono-supinao do antebrao, de flexo/ extenso5 e desvios ulnar/radial do punho4, flexo/extenso do cotovelo3,5, flexo/extenso de dedos3-5,12 e movimentos de ombro.3,5 Dentre os procedimentos realizados no intuito de reduzir o edema, foram mencionados: elevao do membro associada com movimentao ativa das articulaes3,5,12, especialmente do punho e dedos; compresso mecnica3,4 com faixa Coban, luvas digitais, meias compressivas, enrolamento com barbantes3, massagem retrgada3,4, crioterapia4 e banhos de contraste.12 O cuidado com

Abordagem Programa domiciliar (escrito) Programa domiciliar (escrito)+ tratamento em consultrio Programa domiciliar (verbal) Tratamento em consultrio Programa domiciliar (escrito) Programa domiciliar (escrito) + tratamento em consultrio Programa domiciliar (ilustrado) Programa domiciliar (ilustrado) + mobilizao articular passiva Programa de exerccios domiciliares Tratamento em consultrio Programa domiciliar (verbal) Programa domiciliar (verbal) + tratamento em consultrio Exerccios domiciliares Tratamento em consultrio

Terapia confirmada

Qualidade do estudo BAIXA

Pasila et al., 197414 Oskarsson et al., Wakefield & McQueen, 200015 Kay et al., 200011

Sem diferenas

1 8

No discriminado Cinesioterapia, mobilizao articular acessria passiva, exerccios funcionais. Cinesioterapia, orientaes para proteo da fratura, controle de edema, restaurao da pele.

Sem diferenas Grupo B: > ADM flexo e extenso de punho Grupo B: >ADM de flexo de punho. Sem diferenas para dor, funo e fora de preenso Grupo B

BAIXA ALTA

ALTA

Watt et al., 200017

Exerccios ativos, mobilizao articular acessria passiva.

A B

ALTA

Christensen et al., 200128

A Cinesioterapia, preveno de edema, estmulo de sensibilidade, treino de atividades B de vida diria. Terapia manual, treino de atividades com tarefas segmentadas, feedback. A B

Sem diferenas

ALTA

Maciel et al, 200519

Sem diferenas

ALTA

SOMATRIO EVIDNCIA CONFLITIVA

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a cicatriz atravs da tcnica de frico transversa profunda3,12 e do deslizamento diferencial de tendes3,4,12 foram procedimentos recomendados tanto nas fraturas com reduo aberta quanto nas fechadas. No foram encontrados estudos que objetivamente respondessem ou mesmo esclarecessem os questionamentos quanto o papel da reabilitao de prevenir complicaes e diminuir o tempo de retorno s atividades rotineiras. Ainda no foram documentadas na literatura tentativas de utilizar a metodologia qualitativa ao atestar o efeito e a importncia da reabilitao nas FRDs. DISCUSSO O grupo de estudos que avaliou os benefcios da mobilizao precoce, no respondeu diretamente s questes a serem respondidas por esta reviso sistemtica. Entretanto, o nmero expressivo de ECRs com esta questo chama ateno e, de certa forma, representa a necessidade da mobilizao da articulao aps FRD, considerada o objetivo principal do acompanhamento fisioteraputico.3-5,12 A inadequao no rigor metodolgico dos estudos avaliados impossibilita a generalizao de seus achados. Alm das baixas pontuaes adquiridas na escala PEDro, pode-se encontrar outras falhas em sua construo. Dentre elas, pode-se citar a no padronizao do tipo de fratura que acometeram os sujeitos da amostra. O controle desta varivel de extrema relevncia, uma vez que fraturas de diferentes complexidades apresentaro prognsticos distintos.2,13 Apenas os estudos de Pasila et al.14 e Wakefield et al.15 controlaram esta varivel nos integrantes de suas amostras. Outro vis encontrado nos trabalhos foi a ausncia de detalhamento na utilizao de mtodos de mensurao de resultados que, por vezes, no tiveram propriedades psicomtricas testadas e/ou adequadas. Somente os estudos de Cheing et al.9, Haren et al.8, Solanki et al.16 e Watt et al.17, mediram corretamente os efeitos testados. Ateno deve ser dada escassez de estudos que mensuraram resultados funcionais. Desde o desenvolvimento da Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF), crescente a preocupao dos profissionais envolvidos em reabilitao no intuito de criar mtodos de mensurar a melhora funcional dos pacientes focando ateno nos constructos de atividade e participao. Alguns questionrios e escalas j possuem validade, confiabilidade e responsividade devidamente comprovadas e poderiam atestar efeitos teraputicos nas leses de punho. Dentre eles podemos citar o Patient Related of Wrist Evaluation (PRWE), e o Disability Assessment of Shoulder and Hand (DASH), que j foram atestados como adequados para FRD.3,18 A no utilizao destes instrumentos pode ser uma explicao para que os estudos falhem ao trazerem informaes consistentes, uma vez que medidas funcionais constituem a melhor forma de mensurar benefcios da reabilitao.18
Tabela 3 - Estudos que Verificaram Eficcia de Procedimentos Fisioteraputicos Estudo Nota PEDro Discriminao da reabilitao Uma aplicao de ultra-som (US) de baixa freqncia realizada simultaneamente com movimentao ativa. Elevao e compresso com bandagem elstica: cinesioterapia, programa de exerccios domiciliares, orientaes. Grupo

Maciel et al.19 utilizaram o PRWE e Wakefield et al.15 o Short Form (SF-36), para medir ganhos funcionais dos pacientes, sendo os nicos a realizarem adequadamente esta medio. Os ECRs centrados na comparao entre instrues de exerccios a serem realizados em casa pelo paciente e tratamento realizado com acompanhamento de terapeutas de mo so os mais frequentemente encontrados na literatura, quando o tema reabilitao nas FRD. Esta maior freqncia deve-se, possivelmente facilidade de aquisio da amostra, quando comparada a estudos que atestaram a eficcia de procedimentos teraputicos especficos. Os dois tipos de tratamento propostos do aos indivduos a certeza de que esto obtendo tratamento adequado, ou seja, independentemente do grupo ao qual for direcionado aleatoriamente, o participante informado de que far os mesmos exerccios. Alm disso, o grupo de tratamento utilizado por todos os ECRs frequentou o consultrio no mximo duas vezes por semana, ficando os pacientes responsveis por realizar os exerccios teraputicos sozinhos, em sua maioria. O fato que os grupos controle e tratamento possuiram diferenas mnimas, o que pode explicar a insuficincia de evidncias cientficas. A reabilitao caracterizada por ser individualizada e de avaliao constante, ou seja, o paciente reavaliado a cada encontro e o terapeuta pode evoluir os exerccios no intuito de alcanar habilidades motoras precocemente. Em um acompanhamento semanal, o paciente perde a oportunidade de trabalhar constantemente no mximo de suas aptides, podendo, dessa forma atrasar sua recuperao. Ao ser recrutado para o estudo, portanto, no seria incomum o paciente recusar-se a participar. Alm disso, os estudos elaborados para testar procedimentos teraputicos especficos encontram dificuldades em serem aprovados sob a avaliao de um comit de tica, uma vez que o grupo controle poderia ser prejudicado em sua evoluo por no ser submetido aos mesmos procedimentos do grupo de tratamento. Uma alternativa ao testar a eficcia destes procedimentos pode ser a utilizao da metodologia qualitativa, mensurando a melhora sob a perspectiva do prprio paciente. Outra considerao a ser feita aos estudos encontrados foi o momento da mensurao de resultados no decorrer do tratamento. A maioria dos estudos indicou que, a longo prazo (3 e 6, 9 e 12 meses), as FRDs obtiveram os mesmos resultados funcionais com ou sem acompanhamento fisioteraputico. No houve ateno para a possibilidade da reabilitao acelerar a melhora funcional dos pacientes, fazendo que estes possam retornar s suas atividades rotineiras mais precocemente, e que esta diferena poderia ser encontrada se os resultados fossem comparados a cada semana ou a cada ms. O tratamento baseado em exerccios domiciliares, apesar de ser indicado por alguns autores, possui diversos problemas prticos.

Abordagem

Terapia confirmada Qualidade do estudo

Nvel de Evidncia

Basso & Pike, 1998 4

A B A B A

US + movimentao ativa Sem diferenas US placebo+ movimentao ativa reabilitao Grupo B reabilitao + drenagem linftica gelo + CEMP gelo + CEMP placebo CEMP CEMP placebo Dor: grupo A Edema: A>C>D ADM flexo: A, C ALTA ADM pronao: A>D ALTA Limitada BAIXA Limitada

Haren et al., 20008

Cheing et al, 20059

Programa de exerccios domiciliares, cinesioterapia, crioterapia, campo eletromagntico pulsado (CEMP).

B C D

Limitada

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Dentre eles, pode-se citar a adeso e/ou obedincia a este tipo de tratamento e a variao do nvel scio cultural dos pacientes. A obedincia s instrues j indicada na literatura como uma problemtica.20 Estudos demonstraram significativa predio de obedincia aos programas de exerccios domiciliares em pacientes com percepo de auto-eficcia positiva e lcus de controle externo.20 O mesmo ocorre quando o paciente possui altas expectativas em relao aos resultados do tratamento, uma vez que pela necessidade e desejo da melhora acelerada, o mesmo se engaja no tratamento mais ativamente. Portanto, ao impelir o programa domiciliar nos pacientes, o terapeuta deve certificar-se de que ele possui o perfil correto, sendo que este programa no se encaixa indiscriminadamente a qualquer um. Caso contrrio, corre-se o risco de colher resultados insatisfatrios que no demonstrem a realidade.20 Em relao aos estudos que tentaram comprovar a eficcia de procedimentos teraputicos, Basso & Pike 199810, se propuseram a verificar o efeito da aplicao de terapia de ultra-som na melhora da ADM de punho. Porm, a metodologia do estudo apresentou vrias falhas, dentre elas a no especificao da forma de mensurao de ADM, sendo que j existem estudos conclusivos que compararam diferentes tcnicas de goniometria para as articulaes da mo e do punho.21 Os outros trabalhos, por serem bem controlados e com metodologia satisfatria, s no forneceram informaes cientficas mais fortes por serem nicos na tentativa de comprovar as tcnicas descritas. Considerando as pesquisas no experimentais, a sua maioria descreveu sucintamente o tratamento fisioteraputico recomendado aps FRD, tornando pobre e escasso o entendimento sobre a conduta e a evoluo de exerccios de fortalecimento muscular e funcionais. O ganho do movimento de flexo e extenso de punho, que o movimento mais acometido aps FRD, visto que todos os estudos experimentais usaram este parmetro para mensurar resultados, foi citado por apenas um, dos nove estudos no experimentais includos. Foi observado tambm uma carncia na elaborao de tratamentos mais especializados. Esta lacuna pode ser exemplificada pelo fato que de nenhum autor tenha sugerido treino de proteo articular,

descarga de peso e retorno funcional a atividades esportivas ou ocupacionais. Jogadores recreacionais de tnis, squash, peteca, vlei, entre outros no so pouco encontrados no ambiente de consultrio. O fisioterapeuta, portanto, muitas vezes conta apenas com sua criatividade em uma situao clnica, completamente desprovido de evidncias ou tendncias cientificas ao tratar pacientes deste perfil, que porventura tenham sofrido FRD. Trabalhadores braais (industririos, marceneiros) ou que demandem alta coordenao fina (ourives, cirurgies, artesos) tambm podem vir a serem prejudicados por esta lacuna na literatura, por atraso na execuo destas tarefas com presteza. Inclusive atividades mais cotidianas como apoiar-se nas mos ao levantar-se de uma cadeira, carregar uma garrafa de refrigerante de dois litros, lavar roupas ficariam prejudicadas na ausncia de exerccios que treinem estas habilidades. Bialocerkowski22 e Bialocerkowski et al.,23 investigaram as dificuldades associadas a desordens de punho e apontaram tarefas semelhantes a estas. O programa de stress loading ou mesmo de exerccios de descarga de peso no membro acometido13 pode ser uma alternativa para sanar esta deficincia nos tratamentos propostos e so utilizados com freqncia na pratica clnica ao tratar indivduos aps FRD e outras enfermidades de punho. CONCLUSES Esse estudo se props avaliar as evidncias cientficas referentes conduta teraputica mais adequada na reabilitao aps FRD e apontou para a necessidade de mais pesquisas. Os estudos encontrados no foram suficientes para validar o efeito da terapia de mo ao prevenir complicao e ao diminuir o tempo de retorno destes pacientes s atividades rotineiras. A literatura mostra uma tendncia dos autores em utilizar os princpios gerais da reabilitao ao elaborar condutas teraputicas, mas os procedimentos comumente utilizados no so esto bem documentados e atestados, dificultando a prtica baseada em evidncias pelos profissionais ao recuperarem esta patologia. O uso da metodologia qualitativa deve ser avaliado como uma possibilidade para preencher esta lacuna encontrada na literatura.

REFERNCIAS
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Acta Ortop Bras. 2009; 17(3):182-186