MANUAL TEMTICO PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL II

PS. VERNICA CHEPILLN MERELLO

UNIDAD TEMTICA I: ECONOMIA DE FICHA, CONTRATOS CONDUCTUALES Y TCNICAS DE AUTOCONTROL

ECONOMA DE FICHAS
INTRODUCCIN Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo. Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable. La emisin del reforzador est controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisin de la conducta que se desea incrementar o mantener. La utilizacin del sistema de economa de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas. Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten. Eliminar conductas desadaptativas. Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

Los programas de economa de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad. CONSIDERACIONES BSICAS Aunque los sistemas de economa de fichas suelen ser programas poderosos en la implantacin, modificacin o eliminacin de conductas, las dificultades de implantacin y planificacin hacen aconsejable considerar antes otros mtodos. CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMA DE FICHAS 1. Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisin de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso. 2. 3. 4. El reforzador, de base fsica, est presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final. Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisin de las conductas adecuadas y la seleccin de los reforzadores finales por parte del sujeto. Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante nmero de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, as como problemas de saciacin de los estmulos reforzadores. 5. Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganizacin constante segn la evolucin.

CARACTERSTICAS DE LAS FICHAS El trmino fichas no hace referencia a una realidad nica, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de caractersticas fsicas relativamente similares entre ellos (fichas de plstico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno). En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc. En general, la ficha debe ser apropiada a la poblacin que va a utilizarla: nios, adolescentes o adultos (con o sin dficits).

Las fichas deben ser fcilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados.

Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisin de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estmulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo).

El valor de las fichas depender de la magnitud de los estmulos reforzadores a los que se ha asociado. El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto ms variados sean, ms difcil es que se produzcan efectos de saciacin.

Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto. FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMA DE FICHAS 1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio. Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con dficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores. Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno. A la hora de cambiar, remarcar explcitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por").

Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA El PROCEDIMIENTO a seguir es: 1. Descripcin de la(s) conducta(s) en trminos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervencin, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas"). 2. Determinacin de la cantidad de fichas que se obtendrn por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qu se le entrega la ficha, facilita su efecto. 3. Bsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fcilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos. 4. 5. 6. Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dnde se llevaran a cabo. Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio. Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisin de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qu reforzadores los emplea. Entrega de fichas: Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca ms ventajas o reforzamiento que no hacerlo). El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas). Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasar a ndices de refuerzo intermitente. A la vez que se introduce un retraso entre la emisin de la conducta y la entrega de la fichas, tambin se cambia el criterio en la obtencin de las fichas: si al principio se exiga una escasa emisin de conductas para su obtencin, posteriormente, cada vez ser necesario emitir ms conductas y ms fichas para lograr el mismo reforzador. La economa de fichas, requiere el control sobre la administracin del reforzamiento. El reforzamiento slo se entregar a cambio de fichas, que slo se conseguirn con las conductas establecidas. Es

necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formacin para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, ms difciles de controlar). Dnde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situacin en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar nico en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo ms prximo a la realizacin de la conducta, y, despus, establecer una demora progresiva). Aunque en general, la economa de fichas da ms importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas. Parece que, la utilizacin del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa. En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia ms positiva y menos sancionadora Si todas las instrucciones estn formuladas de manera positiva, es ms fcil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio"). Agentes de entrega de fichas: Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo slo por una persona, para que no se convierta en estmulo discriminativo de la entrega. Adems, as se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real. Intercambio de fichas por reforzadores: Hay que establecer cules van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificacin de reforzadores, de la observacin de las personas o, utilizando el principio de Premack. En ltima instancia ser el propio sujeto el que decida qu reforzadores le resultan ms interesantes, por lo que se podrn incluir reforzadores que no hayan sido probados (la eleccin o no por parte de los sujetos, determinar su vala real). Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de caf), pues tendr un efecto muy limitado. Los reforzadores deben establecerse en trminos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos fsicos (dar un paseo). En stos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde").

Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer segn diversos criterios:

Segn su disponibilidad: Si slo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar ser alto. El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilndolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes. Las leyes de la oferta y la demanda. La economa de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que slo estn disponibles algunos artculos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cmputo completo del nmero de fichas entregado y el nmero de reforzadores solicitado Permite conocer y controlar los "ahorros" de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa. La planificacin cuidadosa deber asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento. Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulacin de fichas y la reduccin de la emisin de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtencin de reforzadores a corto plazo (tomar caf, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10). Las destinadas a la obtencin de refuerzos a largo plazo (salir de excursin) que requieren ms fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones peridicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento. Tambin hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta". Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos). La contingencia de grupo es ms fcil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden aadir contingencias individuales. El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas. Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con dficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta). Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar nico. Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquitricos podan intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras. Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solucin las hojas de pedido, que, adems, facilitan el sistema de registro. 3. FINALIZACIN DEL PROGRAMA: Una vez que la aparicin y consolidacin de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que acta el sujeto. Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecern. Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse. Durante todo el programa, se debe ir acompaando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que stos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en s mismo; Adems, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estmulo discriminativo para dar un feedback ms frecuente. Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aqu un importante papel (determinadas materias escolares). Si se estn aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es ms fcil establecer la sustitucin. Adems, el paso a programas intermitentes evitar el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual. Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez ms similares a las de la vida cotidiana:

Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realizacin conductual establecido, puede progresar al segundo nivel.

Segundo nivel: La mayora de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayora de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas.

Tercer nivel: La mayora de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayora de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas. Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institucin, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguiran un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobacin y atencin social). Alcanzado un determinado estndar de comportamiento, el sujeto podra pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural.

Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa. Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y OLeary: la inclusin del costo de respuestas mejora la actuacin durante el desvanecimiento. Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles. Woods: La actuacin de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social. Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuacin lo ms importante.

CONSIDERACIONES FINALES La tcnica es eficaz y aplicable a gran nmero de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicacin presenta DIFICULTADES: 1. Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Supone el entrenamiento y la capacitacin del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeo adecuado de ste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra. 2. La economa de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realizacin. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artculos coleccionables o que puedan dividirse en partes. 3. Restricciones legales y ticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Hace que hay menor nmero de refuerzos disponibles y que los encargados del programa tengan que ser mucho ms creativos en su bsqueda.

4. 5.

Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institucin, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisin de la conducta. Es conveniente obtener la aprobacin de los pacientes, padres o tutores, personal y direccin de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboracin activa.

A la vista que puede plantear ste programa, sera deseable conocer de antemano qu pacientes pueden beneficiarse ms.

Sullivan y OLeary, sealan que con nios hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir tambin un costo de respuesta. Woods: Cambios conductuales rpidos son predictores del mantenimiento de la mejora.

CONTRATOS CONDUCTUALES
CONSIDERACIONES BSICAS Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas. Lo mismo que en el caso de la economa de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas. Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente est de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo. La mayora de nuestras conductas, estn reguladas por contratos. El problema se presenta en los casos en los que no est claro qu consecuencias se derivarn para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implcito", pero no estn explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias. Es posible que sta falta de precisin explcita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los das tarde a casa). Los contratos son especialmente tiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento. En un contrato conductual, deben especificarse: 1. 2. 3. La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas. Las consecuencias que obtendrn caso de realizar esas conductas. Las consecuencias que obtendrn caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos ms: 1. 2. Una clusula de bonificacin por largos periodos de cumplimiento. Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos. CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO 1. 2. Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas especficas que se desean modificar o controlar. Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el lmite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato.

3. 4. 5.

Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de llevar a cabo las conductas sealadas como objetivo. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo. Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mnimos del programa, a fin de que sea ms ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles.

6.

Deben especificarse cmo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles).

7.

Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisin o no emisin de las conductas, especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor.

8.

Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de xito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros.

9.

Como en todas las tcnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapi en las consecuencias positivas, frente a las negativas.

10. Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias ms positivas a la persona implicada que las que obtendra al no implicarse. 11. Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas. 12. El contrato se debe plasmar fsicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo. CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuacin de los contratos.

Areas de aplicacin de los contratos:

Prcticamente en todo el programa de modificacin de la conducta: En la fase de recogida de informacin, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervencin, para controlar la realizacin de cualquier tipo de conducta operante.

Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa ms til, rpida y econmica que los programas de economa de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuracin completa de las contingencias del medio. CONTRATOS DE PAREJA En stos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relacin interpersonal Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento. Un problema: Cmo presentar la tcnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato"). Es conveniente explicarles que una relacin mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relacin satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones ms placenteras con el otro, resurgir el amor. A veces, la especificacin de las conductas a modificar resulta problemtica (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en trminos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja. CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIOS Homme, seala 10 REGLAS BSICAS: 1. La conducta exigida debe ser sencilla, fcil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto ms pequeo sea el nio, menor y menos simblico debe ser el refuerzo). 2. La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas incremento progresivo de exigencias. 3. Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeas. Adems, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realizacin, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse). 4. El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensar y no establecer contratos basados en categoras o vaguedades como "ser ms obediente", o "estudiar ms". 5. 6. Debe recompensarse el comportamiento adecuado despus de que ste ocurra, nunca antes. El contrato debe ser razonable, es determinante que el nio lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensin y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulacin de las conductas por parte del nio y, por tanto, la retirada del programa. 7. Los trminos del contrato deben estar claros: qu debe hacerse y cuntas veces.

8.

El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el nio slo hace lo que debe hacer.

9.

El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favorecindose la motivacin intrnseca.

10. Debe ser usado de manera sistemtica y no slo en ocasiones o periodos de tiempo aislados. Una ltima regla: El contrato debe recompensar a nio por su iniciativa en la emisin de conductas meta, ms que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podr jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos). Peridicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

TCNICAS DE AUTOCONTROL

INTRODUCCIN
No es difcil encontrar pacientes que se resisten a ser guiados por otra persona para el cambio de determinados aspectos de su vida. De hecho, ste es uno de los factores que puede hacer fracasar la terapia (la falta de participacin e implicacin del sujeto). Este factor puede solucionarse adoptando un modelo de intervencin ms participativo, que implique y motive al sujeto, transmitindole lo idnea y necesaria que es su cooperacin en el diseo y puesta en marcha del programa. El objetivo final de los programas de autocontrol es que el individuo aprenda a ser su propio terapeuta. Segn Kanfer, los programas de autocontrol vienen fundamentados por las siguientes razones: 1. 2. 3. 4. Existencia de muchas conductas que slo resultan accesibles al propio sujeto. Las conductas problemas suelen estar relacionadas con autorreacciones y actividad cognitiva, no susceptibles de observacin directa. Es necesario plantear una intervencin que presente el cambio como positivo y factible para el sujeto, de manera que se maximice su motivacin para el cambio. La intervencin no debe acabar slo con los conflictos presentes, sino ensear al sujeto cmo manejar posibles recadas o nuevos problemas. BASES TERICAS Las etiquetas autorregulacin, autocontrol y autodisciplina, son a menudo utilizadas indistintamente. Sin embargo, algunos autores establecen matices: Kanfer y Goldstein: Utilizan el trmino autorregulacin para referirse a los casos en los que la persona dirige su propia conducta, pero, las modificaciones que lleva a cabo no suponen el control de ninguna respuesta conflictiva. La conflictividad s est presente en el concepto de autocontrol (el sujeto inicia una conducta controladora que va a tratar de alterar la probabilidad de ocurrencia de una conducta conflictiva (conducta controlada)). Por tanto, el trmino autorregulacin sera ms general y englobara conceptos ms restringidos como el de autocontrol. Interpretaciones errneas: Autocontrol = restriccin (no hacer determinadas cosas). Sin embargo, las estrategias de autocontrol no suponen siempre no hacer, sino poner en marcha conductas que alteren la frecuencia de ocurrencia de otras, disminuyndola o aumentndola.

Requisito para poder hablar de autocontrol: Que la conducta se ponga en marcha sin ninguna instigacin exterior, fsica o social, sino por variables autogeneradas. Autocontrol vs fuerza de voluntad: La fuerza de voluntad se ha identificado como una variable de personalidad relativamente estable, no susceptible de entrenamiento (el sujeto la posee o no). Esta concepcin de autocontrol como rasgo resulta poco prctica, ya que cierra las puertas al entrenamiento y por tanto a la modificacin del comportamiento del sujeto. nicamente aporta una definicin tautolgica del concepto de autocontrol (una persona manifiesta autocontrol porque posee fuerza de voluntad, y posee fuerza de voluntad, porque inicia conductas d autocontrol). Desde el punto de vista de la terapia de la conducta, el concepto de autocontrol se ve como una habilidad entrenable que conforma un continuo, a lo largo del que se sitan las personas. La manifestacin de autocontrol es el resultado del conocimiento que el sujeto tiene acerca de las relaciones funcionales que controlan su comportamiento, por lo que, el aumento de dicho conocimiento llevara a un incremento del autocontrol (Thoresen y Mahoney) DEFINICIN DEL TRMINO: Thoresen y Mahoney: Una persona muestra autocontrol cuando, en ausencia de imposiciones externas inmediatas, lleva a cabo una conducta cuya probabilidad es menor que otras conductas disponibles en su repertorio. Esta definicin no hace referencia a la conflictividad de la respuestas controladas (Kanfer y Goldstein). Las variables que ponen en marcha las estrategias de autocontrol, son las consecuencias aversivas que a corto o largo plazo tienen las respuestas objeto de control, a persar de sus inmediatos efectos positivos. Por tanto, el AUTOOCNTROL es: La habilidad susceptible de aprendizaje, que engloba cualquier conducta controlada exclusivamente por variables autogeneradas (fsicas, sociales o cognitivas), que trate de alterar la probabilidad de ocurrencia de otra conducta, cuyas consecuencias, podran resultar aversivas para el individuo. PROCEDIMIENTO BSICO FASES DEL ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL 1. 2. Autoobservacin: Ensear al paciente a operativizar sus problemas, para despus obtener datos acerca de las caractersticas topogrficas y las relaciones funcionales de los mismos. Establecimiento de objetivos: El paciente habr de decidir qu nivel de control quiere alcanzar sobre la respuesta conflictiva.

3.

Entrenamiento en tcnicas concretas y establecimiento de criterios de ejecucin: Se deciden las tcnicas concretas de autocontrol en las que se entrenar al cliente. Se establecen las reglas de conducta que guiarn todo el entrenamiento (qu se compromete a hacer el cliente y en qu momentos concretos).

4.

Aplicacin de las tcnicas en contexto real: Una vez que se ha llevado a cabo el entrenamiento en la consulta, se pone en prctica lo aprendido en la vida diaria.

o o o o o

Autoobservacin. Identificacin de la situacin problemtica. Aplicacin de la tcnica adecuada a los requerimientos de la situacin. Autoevaluacin. Comparacin de la ejecucin en sta situacin con los criterios conductuales que previamente se haban establecido. Autorrefuerzo o autocastigo en funcin de la adecuacin de la conducta a los criterios de ejecucin. Autocorreccin. En caso de que la conducta no haya alcanzado los criterios establecidos, habr que identificar si el problema ha estado en la autoobservacin, en la aplicacin de la tcnica o en la autoevaluacin.

5.

Revisin de las aplicaciones con el terapeuta: Se analizan las dificultades y problemas que hayan surgido.

El esquema de un entrenamiento en autocontrol, es el mismo que el de otro tipo de intervenciones. La diferencia est en que el objetivo de los programas de autocontrol no es la eliminacin del problema puntual, sino que el sujeto internalice unas tcnicas y una metodologa de manejo de situaciones que le permita el abordaje de otros aspectos problemticos. Slo cuando el sujeto sea capaz de utilizar las tcnicas aprendidas por s mismo, podemos hablar de autocontrol (si el sujeto las utiliza por indicacin del terapeuta, se tratar de autocontrol). TCNICAS DE AUTOCONTROL 1. Tcnicas de control estimular: Se planifica el contexto estimular en el que tiene lugar la respuestas controlada de manera que su probabilidad sea alterada. La intervencin se realiza antes de que la conducta tenga lugar, manipulando los estmulos discriminativos que la controlan. 2. Tcnicas de programacin conductual: La intervencin se realiza a posteriori, manipulando las consecuencias de la respuesta una vez que sta ha tenido lugar. Pero, es necesario motivar al sujeto para el cambio, hacindolo parecer como positivo y accesible a sus posibilidades, mediante la estructuracin del proceso de entrenamiento y la clarificacin de las metas. Tcnicas encaminadas a conseguir stos objetivos: 1. Autoobservacin: Es imprescindible que el sujeto aprenda a detectar su conducta problemtica antes de intentar modificarla.

La primera tarea del terapeuta ser hacer ver al cliente la importancia de tener un registro preciso acerca de sus conductas problema y ensearle a operativizarlas (expresiones claras y concretas, susceptibles de observacin y cuantificacin). Los mtodos usados en la autoobservacin, varan en funcin de las caractersticas de la respuesta en la que estemos interesados y de la naturaleza de la misma. La autoobservacin est sujeta a un proceso de aprendizaje, por tanto, progresar cualitativa y cuantitativamente al os larga de la aplicacin del programa de autocontrol. La autoobservacin proporciona feedback inmediato. Por tanto, la autoobservacin tiene un doble objetivo:

Motivar al cliente, al implicarle activamente en el programa y percibir los efectos positivos que la tcnica tiene sobre su conducta. Posibilitar que el sujeto aprenda a detectar qu condiciones propician su conducta problema.

2. Contratos conductuales: Sirven para formalizar el programa de intervencin de manera que el sujeto sepa qu hacer en cada momento y qu contingencias ha de administrarse. 3. Programacin de tareas intersesiones: La finalidad:

Fomentar la participacin del individuo, haciendo que se integre de manera activa en el programa de cambio. Ofrecer al sujeto la posibilidad de ensayar todo lo aprendido con el terapeuta, y darse cuenta de las dificultades que encuentra en su puesta en marcha, para su posterior discusin en la consulta.

Estas tareas son tambin una manera de obtener informacin acerca de las posibles reas conflictivas en la vida del sujeto. La asignacin de tareas, en los programas de autocontrol, alcanza un papel central, por hacer que el cliente asuma su responsabilidad en el cambio.. Los ejercicios asignados deben estar adaptados a las posibilidades del individuo (al principio deben ser sencillos, permitiendo un logro rpido de objetivos). TCNICAS DE CONTROL ESTIMULAR

Estn encaminadas a planificar el medio social y fsico en el que se desenvuelve el sujeto, modificando ciertos aspectos que alterarn la probabilidad de la respuesta controlada. Introducidas en un principio por Ferster, Nurnberger y Levitt, asociadas a problemas de obesidad. Tambin se han aplicado con xito a problemas sexuales, control de conductas adictivas, incremento de la conducta de estudio, problemas maritales, insomnio, etc. Para Avia, el control estimular implica alguna de las siguientes estrategias:

Restriccin fsica: Encaminada a prevenir una respuesta (ponerse guantes para no morderse las uas). Eliminacin de estmulos: Hacer desaparecer los estmulos discriminativos elicitadores de conductas conflictivas que deseamos eliminar (sacar la TV del cuarto de estudio). Cambiar los estmulos discriminativos: Restringir el nmero de estmulos elicitadores de una respuesta (fumar solo en determinadas ocasiones). Cambiar el medio social: Introducir alguna persona en el contexto, para que su presencia impida la realizacin de la respuesta problema (el exhibicionista sale siempre con un amigo). Modificar las propias condiciones fsicas o fisiolgicas: Modificar el propio medio interno del sujeto para que se reduzca la probabilidad de ciertas respuestas (tomar algo antes de ir a comprar para evitar tentaciones).

Estas tcnicas, por s solas, no producen cambios estables y duraderos, por lo que se requiere entrenar al sujeto en conductas y estrategias alternativas que sustituyan los comportamientos problemticos (no solo ensear al obeso a no comprar producto hipercalricos, sino a que lleve una dieta equilibrada). En un primer momento, cuando el individuo carece todava de estrategias de afrontamiento, un mtodo puede ser evitar los estmulos que elicitan comportamientos problemticos (cambiar la ruta del trabajo para no pasar por el bar). Este tipo de control se correspondera con la primera fase del autocontrol de Kanfer, llamada autocontrol decisional. Una vez que el sujeto posee habilidades suficientes, estaramos en la segunda etapa llamada autocontrol demorado (pasar por delante del bar hacindonos autoinstrucciones de los que se debe realizar).

TCNICAS DE PROGRAMACIN CONDUCTUAL

La intervencin se realiza una vez que la conducta se ha llevado a cabo. Se manipulan las consecuencias de la respuesta a controlar. 1. AUTORREFORZAMIENTO: Cuando es el propio individuo quien aplica, exclusiva y contingentemente, las consecuencias reforzantes de la conducta.

Requisitos del autorreforzamiento:

Que el sujeto emita la conducta libremente sin ser obligado a realizarla por agentes externos. Que la entrega contingente del refuerzo sea autoadministrada.

Refuerzos a utilizar: Del mismo tipo que en condiciones de refuerzo externo.

Material: dinero, comida. Actividades gratificantes: ir al cine. Reforzamiento simblico: expresiones positivas. Retirada de un estmulo aversivo o reforzamiento negativo: retirar la foto en baador antes de empezar el rgimen.

Es importante determinar qu criterios conductuales y qu cantidad de refuerzo se obtendr por la conducta realizada. Esto ser decidido a priori por el terapeuta y el cliente, durante el diseo del programa de autorreforzamiento. Los efectos de la autoadministracin se ven incrementados al permitir a los sujeto decidir los criterios de reforzamiento que se aplicar. En el caso del autorreforzamiento, las consideraciones a hacer al cliente son las mismas que si el refuerzo fuese heteroaplicado. Sin embargo, las condiciones especficas del autorreforzamiento (que el sujeto sea el nico responsable de dispensar o no el refuerzo), pueden hacer que el individuo se vuelva poco a poco ms indulgente relaje los criterios y se administre los refuerzos sin haber alcanzado el nivel de ejecucin establecido. 2. AUTOCASTIGO: Consiste en la autoadministracin de consecuencias aversivas contingentemente a la realizacin de la conducta a eliminar. El sujeto decidir previamente con el terapeuta, qu conducta ser objeto de castigo, bajo qu condiciones, y el tipo y cantidad de castigo que se administrar. Los procedimientos utilizados son los mismos que cuando el castigo es heteroadministrado:

Fsico: golpe con una goma. Simblico: Expresiones verbales de autocrtica o desaprobacin. Retirada de estmulos positivos: No tomar postre.

Segn Kanfer, el autocastigo es poco til para eliminar la respuesta objetivo, debido a:

Falta de sistematicidad en la autoadministracin.

Al hecho de que el sujeto interprete el castigo como un mtodo para poder realizar la conducta castigada (ste problema puede subsanarse si el terapeuta controla la administracin del castigo).

Por tanto, el autocastigo debe ser una tcnica a utilizar como ltimo recurso, y siempre en combinacin con otras tcnicas (autorreforzamiento, control estimular y entrenamiento en habilidades alternativas). 3. MTODOS ENCUBIERTOS: Propuestos por Cautela. Consiste en utilizar la imaginacin del sujeto para la representacin de estmulos, respuestas y consecuencias, reforzantes o aversivas. Condicin indispensable: Que el sujeto tenga un nivel suficiente de capacidad imaginativa, es decir, debe ser capaz de imaginar vvidamente la situacin. Si no es as, se realizar un entrenamiento en imaginacin. a) Sensibilizacin encubierta: Consiste en que el individuo se imagine a s mismo realizando la conducta cuya frecuencia pretende reducir y, de manera contingente y brusca, pase a imaginar algn acontecimiento aversivo que el comportamiento podra acarrear a largo plazo, o algn hecho que, aunque poco real, resulte muy aversivo para el sujeto. Se suele utilizar asociada a autorreforzamiento negativo. Otra manera: Usar la imaginacin nicamente para anticipar las consecuencias aversivas que puede generar la respuesta problema, o para hacer contingente a la misma algn acontecimiento muy aversivo. La conducta objetivo sin embargo, se est ejecutando en la realidad. Esta variante se suele utilizar en problemas de obesidad, para el autocontrol de la conducta de comer en exceso, o para dejar de fumar. b) Autorreforzamiento encubierto: Imaginar la conducta objeto de control y la autoadministracin de consecuencias reforzantes tambien de manera imaginada. En ste caso, tambin puede utilizarse solo la imaginacin para la presentacin de los estmulos positivos.

Ejemplo: Persona con exceso de peso que mientras realiza ejercicio fsico, se imagina paseando por una playa con un llamativo baador. c) Modelado encubierto: Utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la conducta temida. Primero, el sujeto se imagina a s mismo actuando tal y como l se comporta habitualmente, para, posteriormente, imaginar cmo el modelo realiza una actuacin adecuada. El terapeuta indicar las caractersticas relevantes de la conducta del modelo, para que preste mayor atencin. Variante de Susskind, mediante su tcnica de "autoimagen idealizada": el sujeto no imagina un modelo sino a s mismo, pero llevando a cabo algn cambio en la conducta, que entre dentro de sus posibilidades. Ventajas de las tcnicas encubiertas:

Fcil uso en la vida diaria. Posibilidad de ensayar el afrontamiento de situaciones problemticas en la consulta.

Problema:

Imposibilidad de controlar la ejecucin del sujeto (inaccesibilidad del terapeuta a la imagen que realmente se est formando el sujeto).

AUTOINSTRUCCIONES Formulada pro Meichenbaum en 1969, a partir de los trabajos de Luria y de Vigotsky, para tratar de abordar los problemas de ejecucin que manifiestan los nios hiperactivos, en la resolucin de tareas. Consiste en aprender a utilizar una serie de comentarios y sugerencias que controlen la realizacin de la tarea, de forma que el sujeto los internalice y generalice, transformndose as en un esquema cognitivo, que vaya guiando su comportamiento. Pasos de entrenamiento autoinstruccional: 1. 2. 3. 4. 5. El modelo realiza la conducta, dndose las autoinstruciones pertinentes en voz alta. El sujeto realiza la conducta y el modelo le da autoinstrucciones en voz alta. El sujeto realiza la conducta y se da autoinstrucciones en voz alta. Mientras el individuo realiza la tarea, se da las autoinstrucciones en voz baja. El sujeto realiza la tarea con autoinstrucciones encubiertas.

Las autoinstrucciones concretas que utilice el sujeto, debern referirse a los siguientes pasos de la resolucin de la tarea: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definicin del problema: Qu tengo que hacer?. Aproximacin al problema: Qu me piden concretamente que haga?. Focalizacin de la atencin: Qu datos tengo?. Autorrefuerzo. Los estoy planteando bien. Autoverbalizaciones para afrontar los errores: Me he equivocado, pero puedo repetirlo. Autoevaluacin: Lo he resuelto bien?. Autorrefuerzo.

La importancia de las autoinstrucciones es que se tarta de un mtodo que sirve para guiar el aprendizaje, puede usarse para facilitar la puesta en marcha del resto de las tcnicas que se utilicen, por tanto, resulta conveniente su inclusin en cualquier programa de entrenamiento en autocontrol.

CONSIDERACIONES FINALES Y EVALUACIN CRTICA

Los mtodos expuestos, no agotan la totalidad de los que pueden ser utilizados en programas de entrenamiento en autocontrol. En realidad, cualquier tcnica de modificacin de la conducta, puede ser aprendida e incorporada al repertorio conductual del sujeto, para posteriormente, utilizarla en la vida diaria. Llegar a tener un nivel adecuado de autocontrol permite al sujeto una mejor adaptacin al medio y una mayor autoestima. El terapeuta en ste proceso tiene un papel exclusivamente temporal, de apoyo y gua del cambio conductual, debiendo ser cuidadoso para no detentar responsabilidades que el cliente ya est en condiciones de asumir. Actualmente, cada vez ms estn apareciendo libros, vdeos y programas divulgativos, que reclaman la atencin de la poblacin, acerca de las posibilidades de mejora en distintas reas de la vida a travs de estrategias de autocontrol. As, stos programas ofrecen:

La posibilidad de que el sujeto aprenda a cambiar su comportamiento sin necesidad de la ayuda del terapeuta, motivndole mediante la presentacin de casos similares que consiguieron resolver el problema.

Aportan al sujeto ideas que le permiten aplicar y ajustar las tcnicas a sus propios problemas, aun cuando no sean especficamente los que se abordan.

Conclusin final: La consciencia acerca del inters y la importancia del autocontrol, est abandonando el mbito de la relacin teraputica para divulgarse de manera ms general entre la poblacin.

UNIDAD TEMTICA II: TCNICAS DE MODELADO

TCNICAS DE MODELADO

INTRODUCCIN
El modelado es un proceso de aprendizaje observacional, en el que la conducta de un individuo o un grupo (el modelo), acta como estmulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes, en otras personas que observan la actuacin del modelo. Bandura: "Todos los aprendizajes que son resultado de la experiencia directa, pueden ocurrir de forma vicaria". La presentacin de modelos incluye tambin la exposicin a seales y situaciones que rodean a la conducta modelada (contexto situacional) Las tcnicas de modelado tratan de ensear los principios o reglas que deben guiar la conducta en contextos determinados, ms que respuestas imitativas simples. FUNCIONES del modelado: 1. 2. Adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades (lenguaje, higiene), habilidades de interaccin social, y de afrontamiento ante el estrs, entre otras. Inhibicin o desinhibicin de conductas que ya posea el sujeto (trastornos fbicos: desinhibicin de conductas de acercamiento a los objetos temidos, , inhibir o eliminar conductas desadaptadas con la exposicin de modelos que reciben consecuencias negativas, al realizar esas conductas). 3. 4. Facilitacin de conductas que no se emiten por falta de estmulos inductores (cuando en una fiesta alguien observa a otro mirar el reloj y recuerda que tiene que marcharse). Incremento de la estimulacin ambiental: La conducta de los modelos puede hacer que aumente la atencin de los observadores a estmulos o sucesos concretos (si se muestra un modelo de xito deportivo a unos estudiantes, es posible que reclamen ms informacin sobre ese deporte). 5. Cambios en activacin emocional y valencia afectiva: La observacin de modelos que exhiben respuestas emocionales, provocan un nivel de activacin emocional similar en el observador. La asociacin vicaria de stas emociones, con determinadas situaciones o estmulos inicialmente neutros, puede hacer que dichas reacciones emocionales se produzcan ante ellos.

FACTORES QUE AFECTAN AL MODELADO

Bandura: El modelado supone los siguientes subprocesos:

La atencin a las conductas del modelo. La retencin en memoria de las conductas observadas. La reproduccin para mejorar la calidad de la actuacin. La motivacin para emitir los patrones de conducta adquiridos en las situaciones apropiadas.

FACTORES QUE AFECTAN A LA ADQUISICIN

PROCESO DE ATENCIN Se aprende mejor si:

La exhibicin tiene componentes que ya han sido entrenados, son sencillos, se presenta la secuencia lo suficientemente despacio, exagerando la conducta, utilizando estmulos reforzantes o sealizadores asociados.

Se dan instrucciones especficas de los aspectos bsicos en que se ha fijar el sujeto durante la exhibicin (el modelado masivo sin gua, sobrecarga al sujeto). Subrayar la utilidad funcional para el sujeto de la conducta que est siendo entrenada, intentando provocar una actitud activa en los sujetos (preguntarles para qu es importante). Aplicar reforzamiento contingente al mantenimiento de la atencin. Es ms adecuado realizar presentaciones cortas del modelo, y que el sujeto haga una observacin activa durante la presentacin (pedir a los sujetos que sealen y describan conductas).

CARACTERSTICAS DEL MODELO Los modelos que son ms activamente imitados son aquellos que: 1. 2. 3. 4. Son parecidos o similares al observador, en sexo, edad, actitudes, etc. Sin embargo, grupos demasiado homogneos limitan la generalizacin. Tienen prestigio para el observador, aunque no de un estatus demasiado superior al del sujeto. Son eficaces al realizar la conducta objetivo (que muestre un nivel de habilidad 1 2 pasos por encima del observador). El modelo es ms eficaz si tiene valor afectivo para el observador.

CARACTERSTICAS DEL OBSERVADOR

Las habilidades que van a ser modeladas se tienen que presentar de manera ajustada a las capacidades de procesamiento y competencias previas del observador, que han de ser evaluadas previamente (Si el nio presenta un dficit atencional, habr que simplificar la presentacin estimular).

En general, se tiende a imitar la conducta de los otros, en situaciones nuevas, en aquellas en que el sujeto ha tenido errores anteriores, y en las que los observadores manifiestan incertidumbre o inseguridad.

Los niveles de ansiedad del sujeto determinan la atencin y retencin de las conductas modeladas. Aplicar tcnicas de relajacin previa.

MTODOS DE PRESENTACIN DEL MODELO La demostracin en vivo (de forma directa):

Ventaja: ms fcil de focalizar y sostener la atencin, y el modelo puede simplificarse o hacer variaciones rpidamente. Problema: La conducta del modelo y las circunstancias no pueden predecirse de manera exacta. Los modelos filmados (en vdeo o pelculas): Ventaja: Se puede controlar su repeticin varias veces, y hacer ms salientes las caractersticas bsicas. Facilita la aplicacin grupal. Adems, el vdeo permite dar informacin y mostrar situaciones diversas que no podran ser modeladas de forma directa (entrenar conductas de interaccin sexual). De forma similar, se han utilizado de caracteres imaginarios: a) marionetas o muecos, b)dibujos animados, o c)dibujos en forma de tebeo. Presentacin verbal de los modelos mediante instrucciones acerca de los comportamientos adecuados que han de seguir los clientes. Presentacin del modelo de forma encubierta: El terapeuta describe e instruye al cliente a observar la situacin de aprendizaje. Se puede hacer que el cliente imagine que otra persona, el modelo, realiza dichas conductas, o que el sujeto se imagine a s mismo llevando a cabo con xito las conductas. El presentar modelos mltiples, promueve la generalizacin del entrenamiento (muestra como distintas personas pueden realizar las conductas con xito, y exhiben formas variables de realizarlas). Pero, si los comportamientos de los modelos son inconsistentes, los efectos de esas presentaciones sern contraproducentes. Los modelos de afrontamiento (ante las dificultades muestra la misma competencia que el observador y mejora gradualmente hasta obtener los resultados deseados) son ms eficaces que los de maestra. El modelo puede mostrar autoverbalizaciones o respuestas de ansiedad sustituidas por autoinstrucciones que guan la accin positivamente, y la aplicacin de estrategias que controlan la ansiedad. Aplicacin: Preparar a los nios para intervenciones quirrgicas o dentales. El modelado contrastado: Se exponen escenas que ejemplifican las conductas adecuadas, y otras en las que aparecen conductas inadecuadas en la misma situacin. Aparecen los efectos diferentes de los distintos comportamientos. Ejemplo: Programa de entrenamiento de padres en tcnicas educativas, se pueden ilustrar los efectos de: 1. 2. 3. Un modelo que utiliza amenazas y castigo. Un modelo pasivo. Un modelo que utiliza reforzamiento positivo contingente a la conducta adecuada.

PROCESOS DE RETENCIN
Para que se mejore la retencin conviene:

Dar instrucciones precisas de los aspectos que han de observarse, haciendo nfasis en los aspectos esenciales y las reglas que guan la conducta. Hacer que el sujeto adopte un papel activo durante la observacin: que seale los efectos ms caractersticos o que repita las mismas conductas que el modelo al tiempo que observa. Segn Bandura, los observadores que transforman las habilidades modeladas en cdigos verbales concisos, aprenden y retienen mejor: Para ello, se le puede pedir que resuma lo acontecido y los resultados o que indique otros ejemplos alternativos.

La prctica del material entrenado facilita la retencin. La prctica real es el mtodo ms comn, pero tambin se utiliza la prctica imaginada. El ensayo congnitivo o la prctica imaginada (repetir mentalmente las secuencias de conductas) contribuyen a automatizar los comportamientos. Las conductas complejas se benefician ms de sta repeticin. Adems, mejora la percepcin de autoeficacia del sujeto, es efectivo para disminuir posibles respuestas de ansiedad (exponen al sujeto a stas situaciones repetidamente al tiempo que da respuestas incompatibles con la ansiedad).

Una de sus principales ventajas es que es fcilmente accesible al sujeto y lo puede realizar en cualquier momento. FACTORES QUE AUMENTAN LA ACTUACIN Las habilidades complejas han de entrenarse de manera gradual, comenzando con los subcomponentes bsicos, y progresando a niveles complejos. La adquisicin estar ms consolidada y la calidad ser mayor, cuanto mayor sea la prctica. Cuanto ms compleja sea la habilidad, ms errores habr en las actuaciones iniciales; El feedback correctivo y el reensayo contribuirn a eliminarlos. Este feedback, para ser eficaz, ha de seguir las siguientes reglas: 1. 2. 3. Debe aplicarse lo ms inmediatamente posible a la ejecucin de la conducta. Debe referirse de forma clara y especfica a los componentes que estn siendo o han sido entrenados. Debe comenzar indicando las conductas o componentes que el sujeto ha hecho correctamente, acompaado de refuerzo positivo, para despus sealar los aspectos negativos, explicando cmo se puede mejorar. 4. En un entrenamiento grupal, el feedback de sus miembros puede ser muy til, siempre que el terapeuta instruya bien a los sujetos. Durante las primeras actuaciones, el terapeuta puede ofrecer guas o ayudas, que irn desvanecindose paulatinamente, hasta que el sujeto sea capaz de realizar las conductas por s solo.

REFUERZOS E INCENTIVOS PARA LA ACTUACIN Las consecuencias de las conductas del modelo influyen en el comportamiento del observador. - Cuando se quieren entrenar conductas que requieren esfuerzo o que son difciles, es necesario establecer incentivos para el modelo. Estos incentivos vicarios se pueden administrar al modelo de forma extrnseca (tangibles, sociales o de actividad), o haciendo que el modelo se autorrefuerce positivamente (de forma material o verbalsimblica); Esta ltima, tiene la ventaja de ensear autocontrol al observador. - Si se desea reducir una conducta de forma vicaria se pueden programar castigos o sanciones, sobre las conductas inadaptadas del modelo. Sin embargo, esto no resulta muy efectivo. Para ser efectivo, habr que aplicar el castigo con alta intensidad en todos los ejemplos de conducta y al tiempo modelar conductas alternativas para obtener reforzamiento. Problema: El castigo, al ser aplicado, hace que los observadores atiendan a la conducta emitida, lo que favorece su adquisicin. Hay que distinguir las consecuencias vicarias de las implcitas, que se producen en el caso de que varias personas que realizan la misma conducta obtienen reforzamiento y otras no (si a unos alumnos se les ignoran sus esfuerzos y a otros se les recompensan contingentemente, sta contingencia funcionara como un castigo implcito para el grupo que no recibe recompensa). En la forma implcita, las consecuencias se convierten en castigos o refuerzos por comparacin. Este efecto se ha de prevenir dando explicaciones verbales de las razones o estableciendo contingencias grupales. REFUERZO VICARIO Funciones del refuerzo vicario: 1. 2. INFORMATIVA: Ofrecen informacin sobre las conductas que tendrn xito y las que no. Hace que se aumente la atencin y retencin por parte del observador. MOTIVACIONAL: La observacin de las recompensas obtenidas por otros, establece incentivos para la ejecucin de dichas conductas. Para ser efectivos, los refuerzos han de ser atractivos y administrarse de forma intermitente o parcial, as como mantener la similitud entre el modelo y el observador. 3. 4. EMOTIVA: Las consecuencias vicarias asociadas a situaciones y conductas, pueden servir para que stos acontecimientos susciten estados de activacin o desactivacin emocional. VALORATIVA: Las consecuencias vicarias pueden servir para modificar valores y criterios del observador.

REFORZAMIENTO DIRECTO El reforzamiento directo del observador tras la ejecucin de la conducta, aumenta la probabilidad de que la conducta se repita con mayor frecuencia. El refuerzo directo es ms efectivo que el vicario cuando se trata de mantener una conducta a largo plazo (el vicario slo aumenta temporalmente la motivacin para ejecutar la conducta). Se puede utilizar el modelado para crear reforzadores o cambiar el poder de un reforzador: el sujeto debe estar moderadamente relajado mientras observa cmo los modelos reciben y disfrutan de los reforzadores. TRANSFERENCIA Y GENERALIZACIN El entrenamiento mediante modelado debe incluir estrategias para que los aprendizajes adquiridos, se transfieran y persistan en el ambiente habitual de los clientes. ESTRATEGIAS activas que facilitan la generalizacin: 1. 2. Proveer de principios generales que gobiernan la actuacin correcta o eficaz. Llevar a cabo un sobreaprendizaje ms all de lo necesario para producir cambios iniciales en la conducta. Esto har que las habilidades se automaticen y sean ms accesibles en la jerarqua de respuesta. Para ello, con los componentes de cada una de las habilidades habr que: 1. 2. 3. 4. 5. 3. Modelarlos varias veces. Practicarlos en role-playing. Observar las actuaciones de otros miembros del grupo en role-playing. Exponerlos a la vista del cliente en una pizarra o tarjeta. Practicarlos en ambientes reales 1 o ms veces como parte de las tareas para casa del cliente. Elementos idnticos: Cuanto ms semejantes sean los estmulos fsicos e interpersonales del contexto de entrenamiento, a los de la vida real, mayor ser el efecto de generalizacin. Para ello: o o o o o Disear las escenas de modelado muy parecidas a las situaciones de la vida cotidiana. Disear role-playing similares a las situaciones de la vida real (uso de accesorios, disposicin fsica del contexto, y eleccin de coactores realistas). Dirigir el role-playing de forma que sea sensible a los estmulos interpersonales de la vida real. Ensayar cada habilidad como el cliente planea usarla. Asignar tareas para casa.

2. Variabilidad estimular: Utilizar varios modelos, cambiar los contextos y graduar el orden de
dificultad.

3. Reforzamiento en la vida real: Asegurar que existen contingencias de reforzamiento en el

medio habitual del sujeto. Ensear al sujeto estrategias de autocontrol que le capaciten para autorreforzarse, en presencia de contingencias adversas.

4. Las tareas para casa son especialmente adecuada, pues tienen elementos idnticos, hay
variabilidad estimular y dificultad creciente. Aplicar reforzamiento por el cumplimiento de esas tareas y exponer los resultados en sesiones grupales. Estas tareas suponen: o o o Que las conductas componentes han de modelarse previamente. La identificacin de las conductas que habrn de ser realizadas, as como la situacin. El diseo de una hoja de autorregistro en el que el sujeto anote la realizacin de la tarea.

5. Entrenar la prevencin de recadas y hacer frente a posibles fracasos.

PROCEDIMIENTO GENERAL Previamente a la aplicacin de cualquier mtodo de intervencin, se ha de llevar a cabo la evaluacin conductual, que definir las metas a corto y largo plazo. Las sesiones de modelado se planificaran yendo de las ms sencillas a las ms complejas. Cada sesin, entrenar componentes de una habilidad o su ejercicio en situaciones concretas. PASOS A SEGUIR: 1. 2. El terapeuta explica la conducta o habilidad que va a ser entrenada: en qu consiste, su utilidad y los efectos que tiene en un contexto determinado. El paciente ha de estar moderadamente relajado. Si manifiesta ansiedad (en concertacin de citas e interacciones con el sexo opuesto, hablar en pblico, etc. ), se aplicar relajacin o desensibilizacin sistemtica para su control. 3. 4. Las creencias errneas del cliente han de ser modificadas antes del inicio del procedimiento (pueden obstaculizar el entrenamiento). El terapeuta aportar instrucciones acerca de los aspectos a los que ha de atender el cliente: a) Los estmulos situacionales presentes, b) Los aspectos relevantes de la conducta del modelo, c) Las consecuencias de dicha conducta. La observacin ha de ser activa. 5. El modelo debe demostrar las acciones deseadas y describir verbalmente lo que est haciendo y las consecuencias anticipadas. En algunos casos, se aumentar el aprendizaje usando un procedimiento de modelado contrastado (comportamientos correctos frente a incorrectos, por ejemplo: 3 modelos de conducta, pasivo, agresivo y asertivo). 6. De forma inmediata a la presentacin de la secuencia modelada, el terapeuta debe pedir al cliente que describa la conducta del modelo, sus antecedentes y sus consecuentes, para estar seguro de que el cliente ha entendido las reglas que gobiernan esa conducta. 7. 8. 9. El terapeuta instruye al cliente para que lleve a cabo la prctica de lo observado en la sesin (se simular una situacin igual a la modelada). En los primeros ensayos, el terapeuta ayudar al cliente. Las ayudas irn desvanecindose posteriormente. Tras el ensayo de conductas, el terapeuta debe dar feedback positivo que sea: a) especfico (referido a conductas concretas), b) referido a conductas entrenadas, c) indicar las conductas positivamente realizadas y reforzarlas, y d) sealar cmo mejorar la actuacin o solucionar posibles errores. Si el entrenamiento es de grupo puede pedir a sus miembros que hablen de los aspectos positivos de la conducta del modelo. 10. Se debe llevar a cabo varios ensayos, utilizando modelo mltiples.

11. Es conveniente entrenar el modelado encubierto, ya que facilita el recuerdo, disminuye la ansiedad, y aumenta la autoeficiacia del sujeto. 12. Se deben disear tareas caseras para practicar las habilidades entrenadas, con autorregistro por parte del cliente. 13. Se deben establecer contingencias de reforzamiento en el medio natural del cliente, para mantener los efectos del entrenamiento y/o entrenar autorreforzamiento. 14. Se deben entrenar habilidades en orden de dificultad progresiva, y estrategias para hacer frente a los obstculos o variaciones.

TCNICAS ESPECFICAS DE MODELADO

MODELADO PARTICIPANTE Tambin se denomina "modelado y prctica guiada" o "desensibilizacin de contacto". Tcnica altamente rpida y eficaz para la eliminacin de miedos y fobias. Es preferible a la desensibilizacin sistemtica cuando, adems de eliminar la ansiedad, se desea que el sujeto adquiera habilidades para afrontar las situaciones que teme (no slo que estar en la piscina le deje de producir miedo, sino que aprenda a nadar o flotar). FASES: 1. 2. Construccin de una jerarqua de situaciones temidas, ordenadas en unidades subjetivas de ansiedad (USAs). Exponer y demostrar el comportamiento adecuado en cada tem de la jerarqua, demostrando que no ocurren consecuencias negativas, hasta que disminuya el nivel de ansiedad (menos de 15 USAs). La utilizacin de modelos diferentes es mas eficaz. 3. 4. 5. El terapeuta pide al cliente que haga lo mismo que l ha hecho, ofrecindole instrucciones verbales y ayuda fsica si requiere, y reforzando posteriormente al sujeto. Las ayudas irn desvanecindose progresivamente. Fomentar la generalizacin diseando tareas caseras de dificultad progresiva, desvaneciendo las ayudas, sustituyendo al terapeuta por coterapeutas, introduciendo otros modelos. FACTORES QUE APORTAN EFECTIVIDAD A LA TCNICA: 1. 2. 3. 4. Extincin vicaria: Observacin del modelo expuesto a la situacin temida sin que sucedan consecuencias aversivas. Adquisicin de conocimientos tcnicos e informacin (aprender a nadar). Adquisicin de habilidades motoras por medio de la prctica. Habituacin de los niveles de ansiedad por experiencia directa.

LA PRESENCIA DEL TERAPEUTA ES IMPORTANTE POR 3 RAZONES: 1. Proporciona apoyo emocional y fsico durante la fase de participacin.

2. 3.

Facilita el reforzamiento social despus de cada xito en la exposicin. Reduce o evita problemas durante la exposicin.

Cuanto mayor es la interaccin entre terapeuta y cliente, mayor es la efectividad del tratamiento. APLICACIN La tcnica se puede aplicar individualmente y en grupo (los ms avanzados ejecutarn primero las tareas, con lo que proporcionarn modelos mltiples a los ms retrasados).

Eliminacin de fobias simples. Relaciones interpersonales. Estrategias para hacer frente el asma. Especialmente til para apoyar el inicio en los tratamientos en exposicin e inundacin en casos de trastornos de ansiedad (en caso de obsesiones de contagio y de limpieza, exponer al sujeto a que tome la taza del water con las manos y se restriegue la cara).

Amplia aplicacin en la preparacin para hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y/o dentales.

En ste caso se requieren las siguientes condiciones: 1. 2. La exposicin en vdeo debe contener todas las fases por las que ha de pasar el sujeto (la exposicin exageradamente optimista, tiene efectos muy negativos). El modelo, ha de ser similar a los sujetos y debe ejemplificar cmo afrontar cada una de las dificultades, dndose autoinstrucciones positivas (voz de fondo), y aplicando tcnicas de control de la ansiedad. 3. Los sujetos han de ensayar activamente las conductas emitidas por el modelo.

Estas demostraciones servirn para los pacientes que nunca lo han experimentado, no para los que ya han pasado por esa situacin, que ya saben lo que les espera. Esta tcnica se ha de aplicar conjuntamente con otros componentes de educacin/formacin y control del estrs. Desventaja: Es difcil disear escenarios apropiados. MODELADO ENCUBIERTO Se presentan los componentes de la conducta modelada de forma imaginaria. A veces, se requiere un entrenamiento previo en imaginacin de escenas neutras. Se trata de imaginar la escena vvidamente. Se puede empezar imaginando a otras personas

enfrentndose de forma correcta a la situacin, para que en escenas posteriores, sea el propio sujeto el protagonista.

El terapeuta debe hablar lentamente, dejando unos segundos entre frases, para que el cliente visualice los componentes de la escena. Despus, pedir al cliente que complete la secuencia por s mismo. El cliente debe verbalizar en voz alta las escenas, para que el terapeuta determine si las est imaginando correctamente. La dificultad de las conductas modeladas, aumenta a travs de las sesiones. El paciente debe practicar en la vida real las respuestas que se estn modelando y las escenas simblicas deben incluir los reforzadores positivos que recibe.

AUTOMODELADO En sta tcnica, el sujeto aprende o modifica patrones comportamentales por medio de la observacin de su propia conducta. PASOS A SEGUIR: 1. 2. 3. 4. Grabar en vdeo las conductas objetivo en condiciones naturales o arregladas. Editar o llevar a cabo un montaje tal que slo queden las conductas deseables y eliminar los aspectos indeseables. Instruir al sujeto y hacer que observe las secuencias. Pedir al sujeto que ensaye las conductas modeladas.

Ventajas: Especialmente til para mejorar la autoeficacia personal y hacer que el sujeto atienda con mayor inters. Para ser mximamente eficaz, el montaje de vdeo se ha de arreglar para:

Que se d una fuerte proporcin de xito (se pueden eliminar los errores). Eliminar testimonios de falta de confianza, vacilaciones o muestras de impaciencia. Utilizar los mejores efectos de cmara; expresiones y caras de satisfaccin. Visin a intervalos regulares para prevenir el aburrimiento y la aminoracin de efectos. Las escenas han de ser crebles y los modelos accesibles.

Hay que diferenciarlo de la autoconfrontacin: Utiliza ejemplos muy negativos de conducta, exponiendo al sujeto a sus propios errores. Es peligroso por elevar el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la tcnica. MODELADO DE AUTOINSTRUCCIONES Entrenar a los clientes a darse autoinstrucciones que guen sus acciones. Mtodo de Meichenbaum:

1. 2. 3. 4. 5.

El experimentador modela una tarea hablando en alto, mientras el sujeto observa. El sujeto ejecuta la misma tarea mientras el terapeuta le instruye en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea mientras se instruye a s mismo en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea y se da a s mismo autoinstrucciones en voz baja. El sujeto realiza la tarea de forma encubierta (sin movimiento de labios).

TERAPIA DE ROL FIJO Consiste en que el terapeuta le pide al cliente que juegue el rol de una persona ficticia cuya conducta es consistente con un sistema de constructos beneficioso para el cliente.

Se deben ensayar acciones concretas para hacer frente a situaciones de la vida cotidiana bajo el nuevo papel. El terapeuta y el cliente se alternan en la representacin del rol (inversin de roles), que sirve para que el cliente a prenda la conducta adecuada y adems, le ensea como afectan esas conductas a la gente.

Entrenamiento del rol exagerado: Es una tcnica parecida. El cliente adopta un rol en una situacin determinada para hacer frente a una situacin problemtica. Estas tcnicas son tiles para modificar aspectos cognitivos, pero, sin el modelamiento de las habilidades necesarias para su desempeo, carecer de utilidad en la mayora de los casos. LA ADQUISICIN DE LA CONDUCTA IMITATIVA Las conductas imitativas se adquieren mediante aprendizaje. La imitacin es una clase de respuesta generalizada. Cuando un nmero suficiente de imitaciones ha quedado instaurado por reforzamiento contingente, se imitarn nuevas respuestas sin entrenamiento directo. Caractersticas que permiten describir la imitacin como una clase de respuesta funcional: 1. 2. 3. Las imitaciones no reforzadas se mantienen en la medida en que se refuerzan otras imitaciones, pero disminuyen si no se da refuerzo contingente a otras imitaciones. Las imitaciones no reforzadas persisten a pesar del continuo reforzamiento diferencial (reforzamiento de unas imitaciones y de otras no). La precisin de las imitaciones no reforzadas aumentan en el curso del desarrollo de habilidades de imitacin generalizada (la precisin para imitar palabras en ingls aumenta la precisin en la imitacin de palabras en espaol). La imitacin se generaliza, dentro de los lmites de respuestas topogrficamente similares, cuando se comienza a instaurar estos repertorios: Las respuestas pueden ser motoras gruesas, finas y vocales. Inicialmente la imitacin de una conducta motora gruesa se generalizara a otras similares, pero no a las imitaciones finas o vocales. Sin embargo, una vez desarrollada la habilidad imitativa, su mantenimiento

es independiente de la topografa de las respuestas entrenadas. PROCEDIMIENTO PARA EL ENTRENAMIENTO EN IMITACIN:

Se ha de comenzar por la imitacin de acciones sencillas, movimientos motores gruesos, pasar despus a los finos y luego a imitacin vocal e imitacin verbal. Se presupone que el nio tiene algunos repertorios bsicos: sentarse, escuchar, trabajar en alguna tarea, etc. El momento de la sesin se escoger de modo que siga a una actividad favorita del nio, siguiendo el principio de Premack: la imitacin debe convertirse en un juego que puede continuar cuando se est fuera de la sesin.

Pasos a seguir: 1. 2. 3. Esperar que el nio mire directamente o indicarle que mire o presentarle un reforzador. El terapeuta dice Haz esto, al tiempo que golpea la mesa y dice levanta los brazos, si el nio no lo hace se proceder al paso 3. Ayuda: se repite la orden verbal Haz esto, levanta los brazos, al tiempo que se le coge la mano y se hace que levante los brazos. Aplicar reforzamiento social en forma de sonrisa y elogio y material en el momento en que hace la conducta. 4. Desvanecer ayudas en ensayos sucesivos. Se puede hacer: a) reduciendo la ayuda fsica, b) disminuyendo la fuerza con que se presta la ayuda, o, c) aumentando el intervalo temporal en el que se presenta la ayuda. 5. Una vez adquirida la conducta, slo se refuerza cuando sus imitaciones son mejores. (Las imitaciones imperfectas, slo han de recibir refuerzo social, mientras que las imitaciones buenas deben recibir reforzamiento material y social). 6. 7. Cuando es capaz de realizar la conducta 9 de 10 veces se introduce una conducta muy diferente de la anterior para que se pueda discriminar fcilmente. Una vez bien asentada esa respuesta se rotan aleatoriamente los modelos de imitacin de la primera y la segunda respuestas, pues es posible que el nio est aprendiendo a emitir una conducta a la que le sigue reforzamiento, independientemente del modelo presentado (si al presentarle el modelo de levantar las manos, se tocara la nariz, no se ha de emitir reforzamiento en ese ensayo). 8. 9. Se introducen nuevas respuestas de imitacin para rotarlas con las anteriores. El refuerzo debe hacerse intermitente y parcial.

10. Las personas del medio del nio deben funcionar como seales de imitacin. Para entrenar la imitacin del lenguaje: 1. 2. 3. Aumentar las vocalizaciones mediante reforzamiento contingente, empleando ayudas fsicas mediante cosquillas, caricias y actividades corporales. Someter las vocalizaciones a un control temporal (se ensea a vocalizar dentro de un espacio de 3 5 seg). Abordar la imitacin de sonidos, se comienza a entrenar los sonidos ms fciles.

Pasos a seguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ponerse cara a cara. Producir un sonido fcil de ver y percibir, como aaa. Reforzar cualquier sonido que diga el nio en los 3 seg. siguientes. Presentar ayudas a la produccin del sonido. Ir reforzando vocalizaciones ms parecidas. El segundo sonido ha de ser muy distinto del primero, para que se pueda discriminar. Alternar de forma aleatoria la imitacin de los sonidos aprendidos. Cuando se han dominado unos 10 sonidos, se puede comenzar el entrenamiento en imitacin de palabras, intercalndolo con la imitacin de slabas, comenzando por palabras cortas, compuestas de los sonidos ya entrenados. PRINCIPALES REAS DE APLICACIN Se pueden dividir en tres: 1. 2. 3. Preventiva: Promocin de prcticas de mantenimiento de la salud, mejora del cuidado personal y de las personas allegadas. Tratamiento de problemas ya desarrollados (fobias, ansiedad, etc.). Educacin / entrenamiento de los agentes teraputicos, cnyuges, padres, directivos o el propio cliente.

UNIDAD TEMTICA III: TCNICA DE BIOFEEDBACK

TCNICA DE BIOFEEDBACK
INTRODUCCIN
Si se sabe qu efecto especifico produce una conducta, de forma inmediata y precisa (feedback), ser ms factible aprender a emitirla en el momento adecuado Se facilitar el aprendizaje y se posibilitar su control voluntario. Las conductas que disponen de un feedback no identificable de forma consciente (respuestas autonmicas), funcionan de forma automtica sin que sea necesario prestarles atencin; Pero, si estn mal automatizadas, resulta especialmente difcil controlarlas voluntariamente. El objetivo de las tcnicas de biofeedback (BF) es proveer de la informacin de los resultados o efectos de una conducta. Tcnica de biofeedback: cualquier tcnica que utilice instrumentacin para proveer informacin inmediata, precisa y directa a una persona, sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando la percepcin de stas y el someterlas a control voluntario. Posteriormente, no se utilizar instrumentacin. Puede considerarse como un procedimiento de autocontrol.

OBJETIVOS Y CARACTERSITCAS DE LAS TCNICAS DE BIOFEEDBACK

Objetivo del entrenamiento en BF: Que la persona consiga el control voluntario de una respuesta fisiolgica, relacionada con un problema especfico, de manera rpida y adecuada, y que sea capaz de poner en prctica ste control, en las condiciones habituales en las que le sea til. Objetivo final: Resolver un problema o prevenir su aparicin. Para ello, se requiere de un programa de intervencin, en el que el BF es slo una parte. Los efectos del entrenamiento no se limitan al control de la respuesta fisiolgica entrenada, sino que pueden afectar a otras variables implicadas en el desarrollo del problema, y en el proceso de intervencin y modificacin de la conducta. Vallejo y Daz consideran 3 aspectos asociados al uso del BF, como responsables del cambio producido por su utilizacin: 1. 2. El control sobre la respuesta fisiolgica objeto de entrenamiento:

o o

Es el elemento o factor especfico del entrenamiento en BF. El control sobre una respuesta fisiolgica, puede producir a su vez efectos sobre otras conductas, fisiolgicas, cognitivas o motoras. Conseguir una respuesta de ereccin adecuada facilita animarse a llevar a cabo conductas de cortejo. Y, la reduccin en la

Los posibles cambios generados por el control adquirido sobre esa respuesta:

ansiedad ante situaciones de interaccin, colaborar a la desaparicin de los problemas de ereccin, y provocar cambios en la autoestima. 3. Los efectos producidos por el entrenamiento en BF, globalmente considerados:

Adems de los efectos especficos, el entrenamiento incluye otros elementos que influyen en la evolucin del problema: relacin cliente/psiclogo, sistema de reforzamientos por conseguir (o no) el control de la respuesta, sesiones en las que el cliente trabaja de forma activa para controlar su problema, etc.

A stos dos ltimos efectos se les ha considerado como inespecficos, y con frecuencia se les ha olvidado o despreciado. 1. Trabajo de Vallejo y Labrador: Consiguieron resultados similares en la reduccin de los dolores de cabeza con BF especfico y con BF inespecfico, si bien, esto lo consiguieron, a travs de procesos diferentes: 2. Caso de BF especfico: los clientes aprendieron a controlar la respuesta de la tensin muscular frontal (control de la respuesta EMG). Los procesos de BF deben considerarse siempre dentro de un proceso de intervencin global, y, an cuando el control voluntario de una respuesta fisiolgica pueda ser un objetivo especfico, rara vez ser el nico en un proceso de intervencin, siendo necesario considerar otros posibles factores implicados.

VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MEDIANTE TCNICAS DE BF

FORMA DE PRESENTACIN DE LA SEAL DE FEEDBACK Las modalidades habituales de presentacin son la auditiva y la visual (la tctil escasamente utilizada). En la modalidad auditiva, se utilizan cambios en frecuencia (tono), y cambios en intensidad (volumen). En entrenamientos que impliquen una disminucin en la activacin: feedback auditivo de la respuesta dermoelctrica (RDE) para disminuir la activacin (relajacin). En la modalidad visual se utilizan una amplia gama de presentaciones: Registros de polgrafos y medidores de aguja (tipos vmetros), contadores digitales, columnas o lneas de luces (LEDs), diagramas de barras, y, ms recientemente, grficos a travs de ordenador y juegos (en nios). En muchos casos es mejor una informacin que permita una interpretacin ms intuitiva (columna de luces que suben conforme sube la respuesta), que informacin ms precisa pero menos intuitiva (cambio en el valor de los nmeros). Especialmente en nios, es importante implicar aspectos que mejoren su motivacin (presentacin de la seal mediante modificacin de algn aspecto de un juego de ordenador). Se utiliza en entrenamientos que impliquen una activacin: feedback visual para aumentar el valor de la contraccin de un msculo, en un proceso de recuperacin muscular.

Forma de presentacin de la informacin: Depende del curso del entrenamiento y de las caractersticas del paciente. Forma proporcional: La seal vara de forma constante conforme va variando la respuesta fisiolgica. Es preferible por dar una informacin ms completa. Forma binaria: La seal slo vara en 2 posiciones: presente-ausente. Duracin de la presentacin de la seal:

Seal continua: La seal se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta. Es preferible por proveer de ms informacin. Seal discontinua: La seal se presenta slo en determinados intervalos temporales.

DURACIN DEL ENTRENAMIENTO

TRES ASPECTOS: 1. Nmero de sesiones: En general, se constata una escasa duracin del tratamiento.

o o
2.

La duracin es importante pues, cuanto mayor es la prctica, mejores resultados se obtienen. Depende del tipo de respuesta a aprender (control de la respuesta de tensin muscular frontal, 10-12 sesiones, control de la frecuencia cardiaca, alrededor de 47 sesiones).

Nmero de ensayos: Se aconsejan varios en cada sesin.

o o
3.

Depende del tipo de respuesta a controlar (respuesta fsica, en muchos ensayos). Es importante que haya algn ensayo sin feedback externo para identificar hasta qu punto se aprende a controlar la respuesta.

Duracin de los ensayos: En funcin de la respuesta entrenada y el objetivo.

En general, para respuestas en las que existe peor percepcin consciente (dermoelctrica, temperatura, frecuencia cardiaca), se necesitan ensayos ms largos (10).

En general, lo ideal es una sesin de BF no superior a 45, y, a ser posible, con 30 de entrenamiento activo en BF.

INSTRUCCIONES Dos tipos: 1. 2. Instrucciones activas: Se le indica al cliente lo que debe hacer para conseguir cambios en sus respuestas fisiolgicas. Instrucciones pasivas: No se le indica.

Lacroix: Es conveniente usar ambos tipos de instrucciones dependiendo de la disponibilidad de estrategias pro parte del cliente (si dispone de estrategias (algn tipo de relajacin): instrucciones activas; si no dispone: intrucciones pasivas). Si el entrenamiento en BF implica un proceso de aprendizaje, cuanta ms informacin haya, ms fcil ser el proceso. Labrador: La informacin que se facilite al sujeto debe incluir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Exposicin de un modelo que explique el trastorno que presenta. Sealar la posibilidad de control de la respuesta alterada, a travs del entrenamiento directo en su control o de modificar aspectos cognitivos. Explicar qu es y cmo funciona el BF. Aclarar el papel que desempean los distintos instrumentos. Determinar cul es el objetivo ltimo del tratamiento. Explicar cul es la tarea del cliente y qu es lo que debe realizar a lo largo de las sesiones.

TIPOS DE BIOFEEDBACK
1. BF EMG (electromiogrfica): Provee informacin de la actividad del grupo muscular o msculo sobre el que estn colocados los electrodos (de superficie). Para aprender a controlar una respuesta muscular especfica, aumentando o disminuyendo la tensin del msculo. No es til para modificar respuestas generalizadas (entrenamiento de relajacin general), pues NO existen "msculos llave". Indicaciones:

Trastornos que implican un exceso de tensin muscular (lumbalgias, cefaleas, escoliosis, bruxismo, etc). Trastornos que implican u dficit de tensin muscular (parlisis cerebral, hipotonas musculares, hemiplejas, pie cado, etc).

2. BF de RDE (electrodrmica): Provee informacin de la respuesta de conductancia de la zona de la piel donde estn colocados los electrodos (falanges 1 y 2 de los dedos ndice y corazn). Los valores, dependen del nivel de activacin de SN simptico Permite identificar el nivel general de activacin y entrenar para controlarlo. Indicaciones:

Trastornos asociados a un nivel elevado de activacin simptica o aquellos en las que la reduccin de la actividad tendr efectos beneficiosos: asma, insomnio, disfunciones sexuales, cefaleas, taquicardias.

Trastornos de hipertensin y ansiedad y como entrenamiento en relajacin.

3. BF de temperatura: Informa de la temperatura perifrica de la zona del cuerpo en la que est ubicado el sensor. La temperatura de la piel depende del riego sanguneo de la zona subyacente, por lo que se ha utilizado como estimacin indirecta de la circulacin perifrica, aplicndose para el control de problemas circulatorios. Ya que la circulacin perifrica depende del nivel de activacin simptica (a mayor activacin, mayor vasoconstriccin y menor temperatura), se ha utilizado para ayudar al entrenamiento en relajacin (entrenarse en incrementar la temperatura perifrica). Indicaciones: Trastornos vasomotores: cefaleas migraosas, impotencia, Raynaud, dermatitis, asma. 4. BF EEG (electroencefalograma): Informa sobre la actividad elctrica de la corteza cerebral. Es un mtodo cuestionado, salvo en el caso de la epilepsia (EEG de ritmo sensotriomotor). Es poco utilizado en la clnica habitual. 5. BF de frecuencia cardaca: Informa del nmero de latidos cardacos por unidad de tiempo, permitiendo identificar tanto la frecuencia como la regularidad del latido. Indicaciones: Control de taquicardias (raro en bradicardias). Ayuda en el entrenamiento de relajacin. 6. BF de volumen sanguneo: Informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o, alternativamente de la dilatacin que alcanza ste. Fotoplestimografa. Indicaciones: Trastornos vasculares como cefaleas, Raynaud, hipertensin. 7. BF de presin sangunea: Uno de los ms se ha utilizado. Sus resultados son modestos. Diferentes subtipos:

1.

BF de presin sistlica medida por esfingomanmetro: El ms tradicional. Se infla el manguito hasta una presin que slo deja pasar la sangre en el 50% de las fases sistlicas. Problemas: Tcnicos, feedback no continuo, ni proporcional. El sujeto debe entrenarse en disminuir la presin arterial. Resultados modestos.

2.

BF de velocidad de onda de pulso: informa del tiempo que tarda en recorrer cada pulso sanguneo el espacio entre dos sensores de presin colocados en la arteria humeral el primero y en la radial el segundo. Se ha tomado esta medida como indicacin indirecta de la presin arterial. El sujeto debe entrenarse en disminuir la velocidad de la onda de pulso. Problemas tcnicos: la deformacin que produce en la onda de pulso el primer sensor de presin. Problemas tericos: Slo evala uno de los componentes de la PA (vasoconstriccion perifrica).

3.

BF de tiempo de trnsito del pulso: Mide la velocidad del pulso sanguneo. La primera medida es la onda R del electrocardiograma y la segunda la presin del pulso en la arteria radial. Supone una estimacin del valor sistlico de la presin arterial, no el diastlico. Permite solucionar el problema tcnico de la velocidad de la onda de pulso (no el problema terico).

8. BF electrokinesiolgico: Informa acerca de un determinado movimiento. Es til en procedimientos de rehabilitacin muscular, constituyendo una alternativa o un complemento al BF EMG. Su so se ha incrementado al mbito deportivo y al laboral. Indicaciones: Trastornos en los que se ve afectado algn movimiento: Pie cado y pie equinovaro.

9. BF de presin: Informa de la presin que se ejerce por parte de determinada zona del cuerpo sobre un artilugio preparado a tal efecto (globos hinchados). Campo de la salud: Informacin que ejerce el esfnter anal (incontinencia fecal) o msculos del cuello del tero de la vagina. Rehabilitacin. mbito deportivo: Mejora de movimientos (presionar firmemente la raqueta de tenis). 10. Otros tipos: BF de nivel de PH estomacal (lceras gstricas), BF de volumen respiratorio (asma).

PROCEDIMIENTO DE APLICACIN
El punto de partida es la evaluacin psicofisiolgica del problema: identificar una alteracin especfica de alguna respuesta fisiolgica concreta, en situaciones tambin especficas. El criterio inicial: Constatar la existencia de nexos concretos entre estmulos y cambios en una respuesta fisiolgica. Este requisito fundamental, debe verse matizado por las caractersticas del problema.

OBJETIVOS Los objetivos deben ser flexibles.

Magnitud del cambio a conseguir. Establecer la duracin del entrenamiento: En funcin del tipo de BF, del sujeto, del problema, etc., objetivar el nmero mximo de sesiones a alcanzar.

SESIN INICIAL DE DEMOSTRACIN Es el momento y lugar adecuado para explicar y ensear al cliente cmo se lleva a cabo el entrenamiento: facilitacin con ejemplos prcticos y reproduccin de una sesin de entrenamiento tipo. Aspectos ligados a la prctica concreta de as sesiones de entrenamiento: 1. Explicacin de la regulacin psicofisiolgica: Recalcar el papel de los sucesos ambientales en la respuesta fisiolgica y reproducir la respuesta mediante stos estmulos, que pueden ser: sonidos, conversacin con el psiclogo, actividades del sujeto, pensamientos o imgenes. 2. Informacin concreta sobre la respuesta fisiolgica que va a ser entrenada: Especialmente cuando sta respuesta es compleja (Fc, PA DRE). 3. Informacin de la respuesta en trminos de sus caractersticas y variaciones de utilidad: No exagerar el papel que el control de la respuesta especfica tenga para al resolucin del problema. 4. Ejemplificacin del entrenamiento: Pasos a seguir segn Vallejo y Diaz

Operaciones de preparacin y colocacin del aparato (piel y electrodos). Explicar las caractersticas generales del aparato (simplemente capta una seal fisiolgica, no produce estimulacin, es pasivo). Explicacin del feedback visual del aparato. Explicacin del feedback auditivo. Colocacin correcta del sujeto segn requerimientos (postura, movimientos). Realizacin de actividades en las que el sujeto pueda observar la variacin contingente de la seal con sus respuestas (en EMG: contraccin muscular, en RED: contener la respiracin).

5. Instrucciones de entrenamiento: Indicar al sujeto qu debe hacer durante las sesiones. SESIONES DE ENTRENAMIENTO

Es difcil hablar de una sesin de entrenamiento tipo, sin considerar el tipo de sujeto, respuesta y objetivos. Elementos bsicos segn Vallejo y Diaz: 1. 2. La duracin debe estar en torno a los 30-40 min. Ha de permitir al menos 2 ensayos de entrenamiento cuya duracin depender del tipo de respuesta. La estructura de las sesiones se ir adaptando gradualmente a los progresos del sujeto (segn aumente el control sobre la respuesta, se podr reducir la duracin del ensayo: mayor nmero de ensayos/sesin. 3. El feedback facilitado debe ser graduado a lo largo de las sesiones de entrenamiento.

o o o
4. 5.

Feedback auditivo: ha de estar presente en aproximadamente el 80-90% de la sesin. Conforme avanzan las sesiones, puede irse introduciendo un feedback de menor capacidad informativa (facilita la generalizacin). Incluir ensayos sin feedback.

Al finalizar la sesin, informar al sujeto del grado de control alcanzado y de su evolucin. Las instrucciones a facilitar antes de comenzar el entrenamiento pueden ser de diferentes tipos:

Pasivas: Cuando no existen estrategias previas de control.

Ejemplo: Usted debe intentar que el sonido disminuya lo ms posible. Para conseguirlo no ha de hacer nada en especial, simplemente atender al sonido.

Activas/discriminativas: Cuando existen estrategias previas y ajuste de stas. Ejemplo: Debe aprender a identificar las respuestas que se producen en su organismo ayudado por los cambios en el sonido del aparato. As identificar como determinados pensamientos, sensaciones o estmulos facilitan cambios en su organismo. Una vez que aprenda a identificar esas respuestas, le ser ms fcil poder controlarlas.

Activo/integrador: Cuando incluye un conjunto ms amplio de estrategias de control.

Ejemplo: El objetivo es que usted aprenda a identificar las respuestas a travs de los cambios en el sonido del aparato. Despus de identificar los estmulos que provocan cambios en la respuesta, los utilizar para producir los cambios deseados y controlar la respuesta. Puede utilizar otras estrategias como la relajacin o imaginacin de situaciones agradables; Entrene las que le resulten ms eficaces".

2.

Polmica acerca de si el psiclogo debe o no estar presente durante la sesin. Se recomienda que est presente en la totalidad de las primeras sesiones, para, ms adelante, dejar al sujeto slo durante breves periodos de tiempo.

FINALIZACIN DEL ENTRENAMIENTO

El entrenamiento finalizar una vez conseguido el objetivo. Criterio indicativo de xito: Adquisicin del control voluntario de la respuesta (No basta con el cambio a nivel basal de la respuesta), junto con una mejora clnica (si no hay mejora a pesar de conseguir el control de la respuesta, no se debe insistir en el BF). A veces, cuando el paciente nota una mejora clnica, pide la suspensin del entrenamiento. En stos casos, conviene prolongarlo durante un tiempo limitado y, si tras ese periodo de ganancia teraputica sigue mantenindose, se dar por concluido el tratamiento.

MBITOS DE APLICACIN DEL BIOFEEDBACK

Dos tipos de usos del BF: 1. Uso directo: se basa en el supuesto de la especificidad: Un trastorno especfico est asociado a una disfuncin fisiolgica especfica (En el caso de tensin muscular excesiva en los msculos que provoca la lumbalgia, entrenar al sujeto en la disminucin de esa tensin, debera modificar el problema). 2. Uso indirecto: se basa en el supuesto de generalidad: Los trastornos especficos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad). El uso directo es el ms utilizado, mientras que el indirecto, es bastante cuestionado.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA EFICACIA DEL BF

La eficacia prctica del BF no est en entredicho; Lo que s se discute es el proceso a travs del cual se consigue la eficacia. 2 trabajos:

Otis (1974): Aplicando BF EMG a sujetos con cefalea, inicialmente, debido a un fallo del aparato, se da una informacin contraria a la que se considera correcta (aumento en vez de disminucin de la tensin EMG), obtenindose resultados positivos (disminucin de las cefaleas). Se intent replicar el trabajo, sabiendo ahora el experimentador que la seal era incorrecta, y no se consiguieron resultados positivos.

Vallejo y Labrador (1985): A 2 grupos de sujetos con cefaleas, real y placebo (sonido previamente grabado), se les da BF EMG frontal, obtenindose en ambos grupos, resultados positivos similares y mantenidos al menos 6 meses.

La explicacin inicial de que el BF era eficaz debido a su capacidad para desarrollar el control voluntario de una respuesta fisiolgica especfica no es suficiente. Se han propuesto mltiples modelos explicativos:

White y Tursky, proponen:

Condicionamiento operante. Aprendizaje de respuestas (CC). Biociberntica. Control/discriminacin de respuestas. Aprendizaje y rehabilitacin motora. Desorganizacin del sistema. Terapia multimodal, cambio del estilo de vida. Terapia de relajacin. Efecto de las instrucciones. Efecto placebo: Cambio de las entradas (inputs) sensoriales. Creencia/fe en el procedimiento/aparato. Proceso espontneo de recuperacin (historia natural). Influencias interpersonales.

Simn (1991) propone:

Modelo operante. Modelo de mediacin somtico muscular. Modelo de mediacin cognitiva. Modelo de aprendizaje de habilidades motoras. Modelo de aproximacin ciberntica o de sistemas de control autorregulado. Modelo de discriminacin. Modelo de dos procesos de Lacroix (1981).

Posiblemente, estn actuando distintos procesos en diferentes aplicaciones, e incluso, en una misma aplicacin. SHELLENBERGER y GREEN: A la hora de la practica real, se pueden destacar DOS MODELOS: 1. MODELO DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE:

El BF es un proceso de condicionamiento operante para lograr un mejor aprendizaje hay que tener en cuenta, estmulos discriminativos y reforzadores, contingencias E-E y E-R, etc.

2.

MODELO DE DROGAS:

Considera al BF (aparato o procedimiento), como una droga, que tiene efectos especficos en s que son los que le hacen eficaz, aunque a veces se den tambin efectos no especficos.

La doctrina oficial supone la combinacin de ambos modelos: operante y droga Conceptualizacin del "FANTASMA EN LA MQUINA" (ghost in the box). Esta conceptualizacin, implica 2 errores categoriales bsicos:

Error 1: Que el BF (aparato o procedimiento) tiene en s un poder inherente con efectos especficos (como una droga, un estmulo condicionado o un reforzador). Error 2: Igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal, no considerando aspectos como: objetivos, procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc y las variables ambientales no controladas.

Por tanto, adoptar ste modelo, con stos dos errores bsicos, limita y distorsiona las posibilidades de intervencin y la propia investigacin. Shellenberger y Green, sealan los siguientes ERRORES O FALLOS METODOLGICOS en la forma de aplicar las tcnicas de BF: 1. 2. 3. 4. Nmero insuficiente de sesiones de entrenamiento y de su duracin. Hacer depender el perodo de entrenamiento de un criterio temporal, y no del desarrollo del aprendizaje del sujeto. No llevar a cabo los ejercicios (habilidades) aprendidos en la sesiones de BF en la vida ordinaria. Fracaso en maximizar el locus de control interno. Se supone que la conducta est bajo el control de las caractersticas del BF (estmulos, contingencias, etc.), no de la propia persona. En los trabajos de aprendizaje animal el locus es de control externo. 5. 6. 7. No se aporta un adecuado apoyo cognitivo (razones, instrucciones). El aprendizaje por ensayo y error es suficiente, lo mismo que con el animal de laboratorio. No se consideran aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos. Uso de diseos de doble ciego para mostrar la eficacia real del BF (cegar al entrenador y al sujeto, retirndoles la informacin del BF). Se supone que el BF tiene efectos tan poderosos que stos pueden demostrarse aun retirando aspectos cognitivos del entrenador y el sujeto. 8. 9. Usar un grupo control de relajacin para contrastar los efectos del BF. Es un error pues no son tcnicas alternativas, sino complementarias. No establecer la fiabilidad de los ndices fisiolgicos e intervalos de confianza en las mediciones de stos (Se supone que los valores fisiolgicos son constantes, independientemente de variables ambientales, temporales o personales, pero realmente la estabilidad y la fiabilidad, inter e intrasesiones, de stas medidas, a veces es muy baja). 10. Fallo en entrenar en dominio de la respuesta. Todos stos fallos han supuesto una demora en el desarrollo del BF, por dificultar el conocimiento de la capacidad real del BF ( en muchos casos, los fallos encontrados pueden deberse a errores metodolgicos). Adems, no es correcto hablar de fallos en los procedimientos de BF (ni de xitos), sino que los fallos estarn en el programa utilizado para cambiar las conductas, uno de los cuales puede ser el BF, pero no el BF en s (salvo en casos en que no provea de informacin relevante y adecuada: informar de la tensin en la frente si se quiere controlar la ansiedad generalizada).

Lo ideal ser disear un programa de intervencin lo suficientemente amplio, como para incluir todas las variables que puedan incidir en el problema. Dado que se mezclan gran cantidad de variables, resulta difcil identificar la eficacia real de cada componente. Cuando las variables relevantes, sean predominantemente psicofisiolgicas, es cuando estar especialmente indicado el uso del BF, y donde tendr su aportacin especfica. Shellenberger y Green usan el trmino de AUTORREGULACIN FISIOLGICA, en vez de BF. Un buen modelo de referencia a la hora de llevar a la prctica las tcnicas del BF es el MODELO DE DOMINIO DE LA RESPUESTA FISIOLGICA de Shellenberg y Green (tabla 23.4 pg 650). Lo que permite determinar si el entrenamiento en BF es eficaz o no, es el objetivo fijado. El objetivo debe ser el control voluntario de los procesos psicofisiolgicos para conseguir una reduccin de los sntomas. La VI es la autorregulacin fisiolgica y la VD el cambio en los sntomas o problemas.

CONSIDERACIONES FINALES
El lugar del BF debe estar en un PROGRAMA DE TRATAMIENTO GLOBAL. Debe incluir:

Una evaluacin conductual. Objetivos precisos y jerarquizados. Un programa de intervencin multicomponentes. Interaccin del experto con el cliente. Un protocolo flexible que permita identificar los cambios de la persona. El entrenamiento en BF de acuerdo con el modelo de dominio. El desarrollo de un programa para que se generalicen los cambios conseguidos a la vida ordinaria.

Cmo funciona el BF?. Deben integrarse acercamientos propios de la psicofisiologa y de perspectivas ms clnicas, entrados en las variables congnitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc. Dos trabajos que permiten clarificar ambas estrategias: 1. Dentro del campo de estudio y tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Objetivo teraputico: Aumentar la temperatura perifrica. Se puede hacer mediante 2 procedimientos: Relajacin (generalmente entrenamiento autgeno) y BF de temperatura.

La relajacin opera disminuyendo la actividad alfa adrenrgica, lo que supone una disminucin general de actividad que incluye disminucin de tensin muscular, bradicardia y una vasodilatacin digital menor en magnitud y estabilidad que el BF de temperatura. El BF de temperatura acta directamente posibilitando la vasodilatacin por aumento de la actividad beta adrenrgica y sin producir disminucin en la actividad muscular y vascular. El tratamiento de eleccin es el BF de temperatura. 2. En el tratamiento de la lumbalgia. Dos procedimientos: BF EMG y Terapia cognitiva conductual (informacin sobre el problema, relajacin, distraccin, resolucin de problemas, etc.). Slo el grupo de BF obtuvo una mejora con respecto a la lnea base, en comparacin con el de terapia cognitiva conductual y un grupo de control con tratamiento mdico, quienes no difirieron entre s.

La explicacin es que tal vez la duracin del tratamiento (8 sesiones) fuera corta para un tratamiento de corte cognitivo conductual. Otra explicacin es que dado que el entrenamiento en BF est directamente centrado en el problema: msculos paravertebrales, pudiera ser ms creble para stos pacientes.

UNIDAD TEMTICA IV: CONTROL DE DIALOGO INTERNO Y AUTOINSTRUCCIONES

CONTROL DE DIALOGO INTERNO Y AUTOINSTRUCCIONES

INTRODUCCIN
El entrenamiento en autoinstrucciones, alcanz relevancia y reconocimiento en la modificacin de la conducta, en los aos 70. Sin embargo, ya haba sido utilizado por autores ajenos a la terapia de la conducta anteriormente:

Emile Cou (1922): Dise un procedimiento de autosugestin basado en autodeclaraciones optimistas para el tratamiento de problemas fsicos, fisiolgicos y psicolgicos. Crea que la creencia en la curacin o el bienestar era una condicin necesaria y suficiente para que se produjeran cambios en esa direccin. Por eso, en la primera fase sugera a sus pacientes persistentemente que se podan curar, y en la segunda les entrenaba en autoverbalizaciones (autosugestiones) que deban decirse diariamente en diferentes situaciones.

Bain (1928), Peale (1960) o Maltz (1960), utilizaron la modificacin del dilogo interno como estrategia teraputica de autosuperacin.

Pero, hasta mediados de los 50 no se elaboraron teoras explicativas relevantes ni estudios sistemticos, sobre la influencia de las verbalizaciones en el control de la conducta. El punto de partida fueron los estudios y teoras sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil (adquisicin del lenguaje encubierto) de Luria y Vygotsky. Autores de distintos campos de la psicologa, disearon investigaciones encaminadas a analizar la importancia de las verbalizaciones internas. Entre ellos, Donald Meichenbaum y cols (Universidad de Waterloo), quienes disearon la tcnica del entrenamiento en autoinstrucciones. BASES TERICAS Meichenbaum (1969) y Meichenbaum y Cameron (1973), realizaron investigaciones con pacientes esquizofrnicos, para reducir el nmero de verbalizaciones incoherentes y absurdas de stos pacientes, y sustituirlas por otras ms racionales y adaptativas. Observaron que los sujetos, antes de iniciar una conducta determinada, reproducan en voz alta las mismas instrucciones que les haba dado el terapeuta durante el entrenamiento. Esto es coherente con las sugerencias de Luria sobre los estadios por lo que pasa el nio, para llegar al control interno de la emisin o inhibicin de sus respuestas motoras voluntarias. 3 Estadios: 1. 2. 3. La conducta del nio es dirigida y controlada por las instrucciones verbales emitidas por los adultos. El nio va dndose instrucciones verbales semejantes a las de los adultos para dirigir su propia conducta. El nio autorregula su conducta mediante autoinstrucciones subvocales encubiertas.

Adems, en el marco de la psicologa cognitiva, Jersen sugiere que, en el aprendizaje de nuevas conductas motoras, el dilogo interno (mediacin verbal), juega un papel fundamental (La falta de habilidad mediacional puede conducir a un rendimiento inadecuado en la conducta meta). Meichenbaum asumi la hiptesis de que una parte importante de las cogniciones humanas se pueden considerar "pensamientos automticos" (imgenes y autoverbalizaciones) y eslabones de cadenas de respuestas ms amplias, tanto adaptativas como desadaptativas. Para modificar la conducta meta es necesario analizar la secuencia de respuestas y pensamientos automticos que la conforman, y para conseguirlo, es necesario "desautomatizar" la conducta del individuo utilizando mediadores verbales (cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones). Estos mediadores permiten:

Interrumpir la cadena de respuestas desadaptativas. Introducir secuencias de conductas motoras, emocionales o cognitivas, que faciliten la emisin de la conducta meta deseada.

Meichenbaum y Goodman (1971), partiendo de los supuestos de Luria y Vygotski, y apoyndose en las sugerencias de Jersen sobre el papel de los mediadores verbales, analizaron el efecto de la modificacin del dialogo interno en la reduccin de las conductas desadaptativas de nios hiperactivos e impulsivos (las investigaciones realizadas indicaban que stos nios tienen menor habilidad mediacional y proceden ms por ensayo y error). Consideraron que las dificultades de stos nios en las tareas de resolucin de problemas se deban a dficits en alguna de las 3 etapas siguientes: 1. 2. 3. Dficit de comprensin: Dificultades para comprender lo que se les pide en la tarea, y por tanto, falta de mediadores verbales que les ayuden a organizarla. Dficit de produccin: Aunque se tengan los mediadores verbales adecuados, puede existir un dficit en la produccin espontnea y correcta de los mismos ante tareas concretas. Dficit mediacional: El nio comprende y produce mediadores adecuados pero no puede guiar su conducta. Disearon un PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL, para ensear a los nios impulsivos, autoverbalizaciones encaminadas a desarrollar el autocontrol en la realizacin de tareas. Los objetivos eran cubrir los dficits indicados. Para facilitar el proceso de interiorizacin de las autoinstrucciones, se sigui la secuencia sugerida pro Luria, para la adquisicin del control de la conducta motora voluntaria. Fases: 1. 2. Un adulto (modelo) realizaba en presencia del nio un dibujo, dndose instrucciones concretas relevantes para la tarea. El nio realizaba el dibujo mientras que el modelo adulto iba verbalizando en voz alta, instrucciones similares a las que se dio l, adaptndolas a la ejecucin concreta del nio (gua externa explcita).

3. 4. 5.

El nio realizaba el dibujo nuevamente pero dndose las instrucciones l mismo en voz alta (autogua explcita). El nio realizaba el dibujo dndose las instrucciones en voz baja (autogua explcita desvanecida). El nio verbalizaba el dibujo dndose las instrucciones concretas pertinentes sin verbalizarlas (autogua encubierta).

En aos posteriores Meichenbaum complet en entrenamiento en autoinstrucciones, incluyendo autoverbalizaciones que faciliten la generalizacin y el tranfer, a otras tareas, problemas, acciones o contextos (verbalizaciones internas ms abstractas y generales). PROCEDIMIENTO BSICO El objetivo bsico del entrenamiento autoinstruccional es la modificacin del dialogo interno. Esto requiere el uso combinado de diversas tcnicas cognitivas y conductuales (paquete de tto cognitivo-conductual). Las ms frecuentemente utilizadas, tanto en nios como en adultos, son:

Modelado. Ensayo de la conducta. Aproximaciones sucesivas. Desvanecimiento. Encadenamiento. Refuerzo positivo. Autoobservacin. Autoevaluacin. Focalizacin de la atencin. Entrenamiento en estrategias de resolucin de problemas. Entrenamiento en habilidades motoras especficas.

Las autoverbalizaciones que el nio debe aprender a interiorizar, estn relacionadas con el tipo de tarea y con la secuencia de respuestas encadenadas que sta requiera. El momento en que deben ser utilizadas, puede variar. Ejemplo: Autoinstrucciones concretas para ensear a un nio a no cometer demasiados errores ante una tarea de dibujo: 1. 2. 3. Definicin del problema: Qu tengo que hacer? "Tengo que colorear ste dibujo". Aproximacin al problema: Qu me piden que haga?. "Que coloree sta casita y su jardn sin salirme de los bordes". Focalizacin de la atencin: Tengo las pinturas que necesito?. "S, aqu estn. Voy a ir despacio".

4. 5. 6. 7.

Autorrefuerzo: "Ya he terminado el tejado y no me he salido del borde" "Me est quedando muy bien". Verbalizaciones para hacer frente a los errores: "Al pintar la puerta me he salido un poco" "Bueno, no importa, voy a borrarlo". Autoevaluacin: He pntado todo el dibujo? "S, est todo coloreado". Autorrefuerzo: "Muy bien" "He coloreado ste dibujo bastante bien" "Lo he hecho muy bien".

Cuando el entrenamiento se realiza en nios que ya tienen cierto desarrollo metacognitivo, una vez terminada la primera fase, se pasa a la segunda fase: Generar y practicar con autoinstrucciones ms abstractas, para facilitar la interiorizacin de las "reglas" que han de guiar la accin. Ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definicin del problema: "He de conocer lo ms exactamente posible lo que tengo que hacer". Aproximacin al problema: "Tengo que tener en cuenta todas las posibilidades, lo pasos que he de dar y los elementos que necesito". Focalizacin de la atencin: "He de centrarme en lo que estoy haciendo en cada momento". Autorrefuerzo: "He de reconocer que lo voy haciendo bien y felicitarme por ello". Verbalizaciones para hacer frente a los errores: "Si cometo un error voy a intentar rectificarlo, procurando tener ms cuidado para que no se repita". Autoevaluacin: "Tengo que fijarme en como lo voy realizando". Autorrefuerzo: "Tengo que felicitarme pro haber finalizado el trabajo que me haba propuesto, y por las cosas que me han salido como yo quera". VARIACIONES Las posibles variaciones de un entrenamiento autoinstruccional son tan amplias como el tipo de problema al que se aplique, las caractersticas idiosincrsicas de las personas con las que se realice, y los posibles fallos en el repertorio natural de autoverbalizaciones necesarias que requiera la tarea, accin o situacin. En el caso en que se quieran modificar los "pensamientos automticos" que interfieren con la ejecucin correcta de una tarea, gran parte del entrenamiento se dedica a detectar las verbalizaciones internas interfirientes y a generar instrucciones relevantes. Ejemplo: Para entrenar a un grupo de sujetos en creatividad:

Qu hacer: "Ser creativo, ser nico". "Apartarse de lo obvio, lo tpico". "Tener un carcter libre". "La cantidad de ayuda a engendrar calidad". Qu no hacer: "Mantener los bloqueos internos". "Preocuparse de lo que los otros piensan". "Preocuparse de si est bien o mal". "Tener autoverbalizaciones negativas".

CRITERIOS DE APLICACIN Antes de comenzar cualquier tipo de entrenamiento autoinstruccional, hay que realizar un anlisis

funcional sobre las habilidades que se requieren para la realizacin de la accin o tarea concreta que se pretende entrenar, cules tiene ya el sujeto en su repertorio, y qu tipo de dilogo interno se da para llevar a cabo la tarea:

En el caso de nios pequeos, se les pide que vayan diciendo en voz alta lo que hacen mientras realizan la tarea. Con nios mayores o adultos: Se les pide que autoobserven su conducta y su dilogo interno y lo registren.

Esta evaluacin nos permitir analizar y seleccionar:

Las verbalizaciones que son adecuadas y es bueno que siga utilizando. Las que, sin se especialmente inadecuadas, interfieren con la realizacin de la tarea concreta, y por tanto, no se deben utilizar en esa situacin. Las que afectan negativamente al nivel de ejecucin, de concentracin, a las expectativas de autoeficacia percibida o a la motivacin frente a la tarea. Las verbalizaciones que no posee el sujeto y que son necesarias o tiles.

El entrenamiento autoinstuccional supone por tanto, no solo instaurar autooverbalizaciones concretas, sino eliminar, incrementar o adaptar las autoverbalizaciones automticas. Es importante que sea el mismo sujeto, no el terapeuta, el que genere el mayor nmero de las autoverbalizaciones, segn su tipo de vocabulario y su forma de expresin (Qu guay!). La seleccin posterior de las mas adecuadas, se realizar con la ayuda del terapeuta. Es importante que el sujeto comprenda por qu est aprendiendo a utilizar determinadas verbalizaciones concretas y reglas generales, y por qu es importante su prctica constante, ante una amplia gama de tareas, acciones o situaciones. Asegurarse de que el entrenamiento no se convierte para el sujeto en una mera memorizacin o repeticin mecnica de autoverbalizaciones concretas. Si no se practican, difcilmente se automatizarn y, si no se ensayan, no sern tiles para guiar otras conductas o tareas distintas a las que se entrenaron. Es necesario flexibilizar el procedimiento en funcin de las caractersticas del nio.

Bugenthal, encontr que a muchos de los nios hiperactivos e impulsivos, les resultaba embarazoso expresar en voz alta los pasos que daban. Por ello, optaron por realizar en entrenamiento mediante preguntas realizadas y dirigidas pro el terapeuta.

Meichenbaum indica que otra posibilidad, puede ser indicar a los nios que piensen en voz alta en vez de pedirles que se hablen a ellos mismos, por las posibles connotaciones negativas de sta ltima instruccin (consideracin de que slo se hablan a s mismos los locos).

Sugerencias sobre el uso del EI en GRUPOS Y EN AMBIENTES EDUCATIVOS:

En mbitos escolares conviene llevarlo a cabo en las primera horas del da por dos motivos:

o o

Se evitan las distracciones producidas por la fatiga acumulada. Se aprovechan oportunidades que tenga el nio, a lo largo de la jornada escolar, para practicar las autoinstrucciones.

Conviene incluir el menor nmero posible de nios (3-5) para optimizar su efectividad. La utilizacin de medios audiovisuales con grabaciones de los propios nios o de otros, puede facilitar el entrenamiento al proporcionar al nio feedback sobre su trabajo y optimizar la influencia de modelos.

Consideraciones con NIOS PEQUEOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. En las primeras fases, conviene utilizar como tareas actividades de juego, para incrementar la motivacin y el inters. Trabajar con 2 nios para que entre ellos puedan servirse de modelo. Respetar el ritmo del nio al elaborar y utilizar las autoverbalizaciones, autoinstrucciones y estrategias de resolucin de problemas que se deseen entrenar. Cuidar de que el nio no est memorizando ni utilizando mecnicamente las autoinstrucciones entrenadas. Cuando se trabaja con tareas que generan miedo o ansiedad, empezar por las que lo hacen en menor intensidad. Utilizar tcnicas de imaginacin. Utilizacin de aproximaciones sucesivas y de refuerzo positivo.

UTILIDAD DEL ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES

Con nios hiperactivos e impulsivos se ha utilizado para incrementar sus habilidades en autocontrol, su rendimiento en diversas tareas motoras y su grado de concentracin. Tratamiento de problemas acadmicos y dificultades de aprendizaje como lectura, escritura, dibujo, aritmtica, o estrategias de resolucin de problemas. Para incrementar habilidades interpersonales en el aula, la atencin al profesor o la creatividad de los alumnos. Tanto en nios como en adultos, para el tto de diversos problemas de ansiedad, fobias o estrs. Tratamiento de problemas de autocontrol, relacionados con dificultades de resistencia a la tentacin, demora de la gratificacin, tolerancia a la estimulacin aversiva o control de la ira.

En entrenamiento autoinstruccional, se ha aplicado fundamentalmente a problemas infantiles y en personas con problemas de deficiencia mental. La aplicacin de la tcnica en adultos con problemas de ansiedad, estrs, dolor o autocontrol, llev a la inclusin de nuevos elementos y fases, lo que dio lugar a un nuevo procedimiento de intervencin denominado "inoculacin de estrs".

UNIDAD TEMTICA V: TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA
Mahoney y Arknoff, identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS: 1. 2. 3. Las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva. Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones. Terapias de resolucin de problemas.

Las TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA incluyen: 1. 2. 3. Terapia racional emotiva de Ellis. Terapia cognitiva de Beck. Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum.

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS

INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA Ellis, tras formarse en el campo del psicoanlisis, se da cuenta de que ste mtodo es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales. Influido por la prctica clnica y por el pensamiento filosfico de los estoicos (la perturbacin emocional no est directamente provocada por la situacin, sino por la interpretacin que los sujetos hacen de ella). Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofas de la vida que mantienen dogmticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Se origin la teora clnica de la TRE, que consta de 4 pasos sucesivos: 1. 2. 3. 4. La teora ABC. La deteccin de las ideas irracionales. La discusin de cada creencia irracional. Conseguir un nuevo efecto o filosofa que permita al paciente pensar de forma ms sensata en el futuro. BASES TERICAS La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de pensar del individuo, la manera cmo interpreta su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, las otras personas o sobre el mundo en general. El elemento principal del trastorno psicolgico es la evaluacin, interpretacin o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtencin de metas), que realiza el sujeto, y su forma de comportarse respecto a ella.

La TRE ilustra sta premisa bsica a travs del esquema ABC: A (acontecimientos activadores) no causa C (consecuencia emocional o conductual), sino que C es causada por B (creencias acerca de A). Se tiende a pensar que A causa C, pero C no proviene de A sino de B. Distincin entre creencias irracionales y racionales:

CREEENCIAS RACIONALES: Son probabilsticas, preferenciales o relativas, y se expresan fundamentalmente en forma de deseos y gustos ("Me gustara", "Quisiera", "No me gustara"). Cuando las personas no consiguen lo que desean, los sentimientos de displacer o insatisfaccin, no impiden el logro de nuevos objetivos o propsitos.

CREENCIAS IRRACIONALES: Son dogmticas o absolutas y se expresan en forma de obligacin, necesidad imperiosa o exigencia ("Tengo que", "Estoy obligado a", "Debera"). Su no consecucin provoca emociones negativas inapropiadas (depresin, ansiedad) que interfieren en la persecucin y obtencin de metas, y generan alteraciones de la conducta (aislamiento, demora, abuso de sustancias).

Ellis agrup en 10 todas las creencias irracionales bsicas de la civilizacin occidental actual: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Para el ser humano adulto es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por prcticamente toda persona significativa de su comunidad. Para considerarse a s mismo valioso, hay que ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles. Es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustara que fuesen. Cierta clase de persona es vil, malvada e infame, y debera ser culpabilizada y castigada por su maldad. Si algo es o puede ser peligroso, uno debe sentirse muy inquieto por ello, y deber pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. Invariablemente, existe una solucin precisa, concreta y perfecta para los problemas humanos, y se sta no se encuentra, sobreviene la catstrofe. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente no tiene capacidad para controlar sus penas y perturbaciones. Es mas fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y debe seguir afectndole indefinidamente. 10. Hay que lograr la felicidad pro inercia y sin hacer nada, o "divertirse" solo y pasivamente. Estas ideas irracionales quedan englobadas en 3 nociones bsicas, en las que los individuos hacen peticiones de carcter absoluto a s mismos, a los otros y al mundo: 1. 2. Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobacin por mi forma de actuar. T debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo.

3.

Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fciles, para que pueda conseguir prcticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad.

Esta filosofa personal, genera un conjunto de distorsiones cognitivas que se relacionan con las creencias irracionales: 1. 2. 3. Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento. Exagerar lo insoportable de una situacin. Condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al individuo lo que ste cree que se merece. Los individuos que realizan demandas de carcter absoluto sobre si mismos, los otros o el mundo, generan tensin emocional. Esta tensin emocional, da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicolgicas: 1. La ansiedad del Yo: Se produce cuando una persona se condena a s misma por no satisfacer las peticiones absolutas que se autoimpone o que le impone a otros o al mundo.

o
2.

Conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificacin personal.

La ansiedad perturbadora: Se produce cuando no se satisfacen peticiones dogmticas que crean bienestar y condiciones de vida cmoda, demandas que el individuo se ha dirigido a s mismo, a los otros o al mundo.

Conlleva creencias relacionadas con la no aceptacin del malestar como emocin humana o con la calificacin de las emociones negativas como malas.

Por tanto, los objetivos fundamentales de la TRE son: Ayudar a los sujetos a que aumenten la autoaceptacin y la tolerancia a la frustracin. Para ello, se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales. PROCEDIMIENTO BSICO Ellis, desarrolla la TRE como un mtodo teraputico para tratar las dificultades emocionales. Describe la TRE, en un primer momento, como una psicoterapia cognitivo-emotivo-conductual, y posteriormente, como una terapia cognitivo-conductual. El estilo de la TRE es directivo, activo y educativo. Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofa de vida. Estilo del terapeuta en la TRE Caractersticas de un terapeuta racional-emotivo: 1. 2. Procurar aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, aunque en ocasiones, tenga que reaccionar ante sus conductas negativas. Intentar ser genuino en la terapia, lo mas abierto posible y facilitando al cliente las informaciones personales que demande.

3. 4.

Mostrar empata a sus clientes comunicndoles que entiende cmo se siente y que comprende su filosofa de vida. Tendr que mostrarse activo-directivo. Estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales. A la hora del establecimiento de las tareas, deber demandar con firmeza su cumplimiento como parte necesaria del proceso teraputico.

5.

Debe ser activo verbalmente, y a la vez, facilitar que el paciente se exprese, sobre todo en las primeras sesiones.. Deber hablar directamente al paciente, interpretar las cosas que dice, persuadir, discutir e incluso atacar las ideas y actitudes irracionales.

6.

Ha de ser didctico, utilizando los acontecimientos de su vida normal, cules son los mecanismos de la perturbacin emocional, cmo surge y se arraiga, y qu hay que hacer para combatirlos. El lenguaje debe ser sencillo y claro y usar el material necesario (libros o grabaciones).

7.

Ser un modelo racional de sentir y comportarse (no responder con enfado al enfado del paciente, ni sentir que es horrible que el paciente no le acepte). Con los pacientes que ansen mucho afecto, se negarn a satisfacerlo, ensendoles que realmente no necesitan ser amados profundamente.

8.

Utilizar el sentido del humor como mtodo didctico para combatir las exageraciones se las ideas irracionales de los clientes.

Si los terapeutas dan mucha aceptacin incondicional, afecto, atencin, cuidado y ayuda a sus cliente, corren riesgos negativos para la terapia:

Reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobacin que tienen los clientes. Reforzar la baja tolerancia a la frustracin.

El terapeuta, en funcin de los trastornos del paciente, deber evitar:

Un estilo de interaccin demasiado emotivo o amigable con los clientes "histricos". Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos". Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autnomos". Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos".

EL PROCESO DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA 4 GRANDES FASES: 1. EXPLICACIN DEL ESQUEMA A-B-C: A (acontecimiento activador) ser alguna experiencia de la vida real del cliente. B indicar los pensamientos irracionales que A suscita. C (consecuencia) se corresponder con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepcin del acontecimiento. Antes de explicar el esquema al paciente, hay que conocer la naturaleza y la dinmica de sus

problemas: A travs de entrevistas de evaluacin, el terapeuta determinar, el tipo de problemas que presenta el cliente y, a continuacin, sus creencias irracionales. Los problemas se clasifican en 2 categoras: a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales:

Preocupaciones profesionales. Problemas especficos de la vida (econmicos). Dificultades de relacin con personas concretas (esposo "odioso").

Se consideran como A: "acontecimientos activadores". b) Problemas internos: Sntomas que presenta el cliente:

Depresin. Ansiedad. Ira. Culpa. Adicciones.

Se consideran C: "Consecuencias". Son los problemas objeto de atencin para la TRE. No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios, es decir, que desarrollen sntomas secundarios ante la percepcin de sus sntomas primarios (experimentar vergenza, depresin o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o adicto a algo). Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas Primero se analizarn los secundarios, para, posteriormente, centrarse en los primarios. Al escuchar a los clientes, se podrn detectar indicios que faciliten, posteriormente, el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales B. Una vez categorizados los problemas, se le explicar al paciente el mtodo a seguir: 1. Se trabajar sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias ms racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajar primero sobre las creencias irracionales que los mantienen). 2. Despus, la terapia se dirigir los problemas ambientales externos (A). El terapeuta considerar que el paciente ha aceptado los principios tericos de la TRE cuando comprenda y asuma que:

1. 2.

Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta. Que aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables, la causa de sus problemas actuales no son esas experiencias sino el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales, para interpretar los acontecimientos de su entorno.

3. 4.

Para superar sus problemas no existe otro mtodo que observar, cuestionar y rebatir persistentemente, las creencias irracionales. Puede aceptarse a s mismo aunque haya creado y siga manteniendo todo sus problemas emocionales.

2. DETECCIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento, emocin o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbacin emocional, hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a s mismo. Para encontrarlos, el paciente deber revisar sus "debera", "tengo que" y las afirmaciones no empricas o irreales. Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional. 4 formas principales de irracionalidad: 1. 2. 3. 4. Pensar que alguien o algo debera, sera necesario o tiene que ser distinto de lo que es. Calificar de horrenda, terrible, sta situacin. Pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a sta persona o cosa, y afirmar que no debera haber sucedido a s. Ante los errores cometidos, afirmar que el que los comete requiere reprobacin y puede ser considerado canalla, podrido y despreciable. 3. DEBATE, DISTINCIN Y DISCUSIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: La eliminacin de las creencias irracionales se realiza a travs de la discusin o el debate (principal enfoque teraputico de la TRE). El mtodo seguido para debatir es el lgico-emprico. Se utilizan preguntas retricas que susciten el debate, lo que implica una discusin interna entre las creencias racionales e irracionales. Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre:

Los deseos de las exigencias (imperativos). Ideas racionales de las irracionales. Resultados indeseables de los insoportables. Los inconvenientes de los horrores.

Las conclusiones lgicas de las ilgicas.

El debate se concluye con la redefinicin semntica de las creencias irracionales. Con ste procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional, que le permitir debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales, que podrn ser ratificadas y adoptadas en el futuro. Sin embargo, en ocasiones, las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacan. Grieger, enumera los miedos ms frecuentes:

Miedo a perder la identidad propia por asumir nuevas ideas. Miedo a volverse fro por pensar racionalmente. Miedo a ser mediocre por abandonar las ideas de perfeccionismo. Miedo a perder las gratificaciones que se estn obteniendo pro su patolgica forma de pensar y actuar.

En stos casos, hay que centrar la atencin teraputica en esos miedos, considerndolos importantes distorsiones cognitivas. 4. CONSECUCIN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFA: El objetivo de la ltima fase es conseguir un nuevo efecto o filosofa, que permita a los individuos pensar de un modo casi automtico de forma ms lgica, sobre uno mismo, los dems o el mundo. El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo. Para conseguirlo, el terapeuta animar al cliente a que encuentre por s mismo formas para convencerse de la validez y del valor pragmtico de lo que ha aprendido. Para conseguir el "fortalecimiento del hbito", el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales, cognitivos y emocionales utilizados, y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". A travs de esas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayor nmero posible de contactos con A, que susciten B (ideas irracionales), para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C. TCNICAS DE TRATAMIENTO La TRE utiliza una gran diversidad de tcnicas conductuales, emotivas y cognitivas. Considera que se pueden utilizar tcnicas provenientes de otros sistemas teraputicos. Representan un "eclecticismo tericamente consistente". TCNICAS COGNITIVAS Dirigidas a la modificacin de las creencias irracionales del paciente.

Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales: Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales. Para ello, el terapeuta ensear al cliente a: 1. 2. 3. Diferenciar los comportamientos y sentimientos inapropiados (C) de los apropiados. Darse cuenta de los acontecimientos (A) que ocurren justo antes de experimentar los C. Detectar los pensamientos o creencias irracionales (B) que acompaan a los "acontecimientos activadores" y que les conducen a las consecuencias. Tarea para casa: Registro de los "acontecimientos activadores" (A), "creencias irracionales" (B) y "consecuencias" (C). Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas. Tcnicas de persuasin verbal: Pretenden, a travs del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente, adaptando el mtodo cientfico a la vida cotidiana. Las ms utilizadas segn la revisin de Harrel, Beimen y La Pointe, son:

1.

Explicacin de lo fundamentos tericos de la terapia: Permite acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio. Al aceptar el paradigma terico de la TRE, el cliente est de acuerdo con el plan teraputico a seguir, incrementando la posibilidad de un cambio cognitivo ms extenso.

2.

Anlisis y evaluacin lgica: Se aplican los principios de la lgica para modificar las ideas irracionales. La discusin puede centrarse en 2 aspectos:

La validez lgica de la creencia irracional del cliente o premisa bsica: Se utilizar un razonamiento deductivo que demuestre que, aunque el razonamiento formal que haga el cliente sea correcto, dado que parte de una premisa falsa, la conclusin puede ser falsa ("La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa bsica errnea). Ayer no pude dar a mi hija toda la atencin que quera. No soy buena madre").

La incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y una creencia irracional: Se utilizar un razonamiento inductivo ("Me has estado contando todas las actividades que realizaste ayer y la ltima pelcula que vista, Cmo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada?").

3.

Reduccin al absurdo: Para reducir la creencia irracional al absurdo, el terapeuta asumir la creencia en cuestin como correcta y la levar a su extremo lgico, de manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla.

4.

Anlisis y evaluacin emprica: Se comparar el contenido de la cognicin con evidencias empricas u observaciones de la vida cotidiana de modo que se evale el grado de realismo de la cognicin ("Me ests diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal. Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto").

5.

Contradiccin con el valor apreciado: El terapeuta pondr de manifiesto que una creencia particular contradice otra altamente valorada por el cliente ("Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien").

6. 7.

Reaccin incrdula del terapeuta: Intenta inducir discrepancia en el cliente. Apelar a las consecuencias negativas: El terapeuta especificar las consecuencias negativas que le produce el mantenimiento de una creencia desarrapada y le animar a que las evite, modificando la cognicin.

8.

Apelar a las consecuencias positivas del cambio: El terapeuta especificar las consecuencias emocionales y conductuales positivas que se seguirn de la adopcin de nuevas creencias racionales.

9.

Analoga negativas: Asociar sentimientos negativos con la cognicin desadaptada.

Ejercicio para casa: Autoaplicarse las tcnicas de persuasin verbal cada vez que detecte una creencia errnea, y registrar el mtodo empleado para hacerlo. Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutacin cognitiva. Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias irracionales. Se le pedir que las lea varias veces al da para favorecer su memorizacin e interiorizacin, y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana, se enfrente a "acontecimientos activadores", acompaados de malestar emocional o conductas desadaptadas. Utilizacin de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE, ensendoles sus fundamentos tericos y cmo ponerlos en prctica. Objetivo: que el cliente adquiera mayor prctica y refuerce la filosofa recientemente adquirida. TCNICAS CONDUCTUALES Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo. Aunque se pueden utilizar todas las tcnicas conductuales, las ms frecuentemente empleadas en TRE son: Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales: Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada, de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situacin. Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutacin de ideas irracionales, el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales, pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta, y debata y discuta las creencias que ste manifieste.

Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas, se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales especficas que aparezcan como problemticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto. Exposiciones a las situaciones temidas: Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos, se enfrenten a ellas, y permanezcan dndose cuenta de que pueden tolerar experiencias incmodas. Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundacin in vivo", "ejercicios para atacar la vergenza", "tareas de aceptacin de riesgos", "actividades de permanecer all", "ejercicios de metas fuera de lo corriente", etc. Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo, ya que una escasa puesta en prctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales, ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo. Refuerzos y castigos: Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensar el propio paciente en funcin de la realizacin o no de determinadas tareas. Es especialmente relevante para aquellos pacientes, que por sus ideas de baja tolerancia a la frustracin, no ponen en prctica las tareas que estimularan el cambio de sus creencias irracionales. OTRAS TCNICAS Imaginacin racional emotiva: Tcnica inicialmente desarrollada por Maultsby, y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales tcnicas. Objetivo: Proporcionar al cliente un mtodo de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras ms adecuadas a las situaciones (A), en las que habitualmente aparecen. 2 VERSIONES: 1. Propuesta por Ellis. Se recomienda para las primeras etapas de la terapia, pues permite al paciente la exploracin de su conexin "creencias" (B)-"consecuencias" (C ). Pasos: 1. 2. Se pide al sujeto que se relaje. Que imagine vvidamente y con el mayor nmero de detalles posible una situacin especfica de alto contenido emocional negativo para l.

3.

Cuando indica que lo imagina con claridad, se le pregunta por las emociones negativas inapropiadas que experimenta (depresin, angustia), y se le pide que las cambie por otras ms adaptativas (tristeza, descontento).

4.

Cuando el paciente indica que ha conseguido cambiar sus emociones, se le pide que indique los pensamientos que utiliz para cambiarlas.

2. Propuesta por Maultsby. Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hbitos de pensamiento racional. Pasos: 1. Siguiendo el esquema ABC, terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de la situacin especfica de alto contenido emocional, debaten las creencias irracionales (B), y buscan creencias racionales alternativas. 2. 3. 4. Cuando el cliente posee esas creencias racionales alternativas, se le pide que se relaje profundamente. Que imagine con claridad la situacin elegida de alto contenido emocional. Que aplique lo que ha entrenado previamente, es decir, que se imagine a s mismo debatiendo las ideas irracionales que se vayan suscitando y que aplique las racionales alternativas entrenadas. 5. Cuando ha conseguido cambiarlas se le pide que intente sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos. Despus de le pide al sujeto que practique en casa (en cualquiera de las versiones), todos los das durante 10 minutos. Tcnicas humorsticas: Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a s mismo y a los dems. Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas, ser irnico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas la extremo, hacer juegos de palabras, hablar en argot, inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes, etc. Ventajas de la utilizacin del humor (Ellis): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ayuda al cliente a rerse de s mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos. Clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva. Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotona de la terapia. Ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser ms objetivo. Sirve como mtodo de distraccin que temporalmente interrumpir sus pensamientos inadecuados. Demuestra lo importante que es pasrselo bien en la vida.

Escuchar y debatir grabaciones: Procedimiento teraputico educativo complementario. Consiste en or cintas grabadas o ver pelculas de las propias sesiones teraputicas propias o de otros, que ayudarn a comprender y a asumir los principios tericos de la TRE. Biblioterapia: La lectura de libros sobre la filosofa de la TRE y los fundamentos tericos, as como sobre su aplicacin a problemas especficos, es muy utilizada en TRE. Su objetivo es educativo. VARIACIONES. REESTRUCTURACIN RACIONAL SISTEMTICA La reestructuracin racional sistemtica fue propuesta por Goldfried. Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis, como un intento de lograr una mayor especificacin del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol. El fundamento terico es el mismo que el de la TRE, pero poner ms nfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional, y en la consciencia de los pensamientos especficos o automanifestaciones, que en la bsqueda de las creencias irracionales. Objetivo: Ensear a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemticas, que les permitan adoptar perspectivas ms razonables sobre los acontecimientos perturbadores. El PROCEDIMIENTO TERAPUTICO consta de 4 FASES: 1. En la primera fase se proporciona informacin sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional: Se lleva a cabo de forma ms bien terica, con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente. Se le har saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automtica, pero que se pueden identificar y hacer explcitos fcilmente. 2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias: Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias, y que, genere razones especficas para argumentar esa irracionalidad. Es recomendable implicar al cliente mnimamente en cuestiones personales, para que le resulte ms fcil generar contrargumentos realistas. Para ello, el terapeuta presentar las creencias irracionales de Ellis, de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentacin de las 2 primeras). Se considera ms efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Para ello, el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible). Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativos. 3. Identificacin de las automanifestaciones no realistas que estn determinando las emociones desadaptativas del cliente:

En ocasiones, tras la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales. Otras veces, puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones especficas de la vida cotidiana. Para realizar sta exploracin, se pedir al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situacin le desencadena. Posteriormente, discutirn incluyendo en el debate: 1. 2. Qu probabilidad tienen de ser correctas las interpretaciones hechas por el cliente. Qu implicaciones tiene para el cliente esa forma de interpretar los acontecimientos.

Esto llevar al cliente a la conclusin de que es necesario aprender cmo dejar de pensar de forma irracional en determinadas situaciones. 4. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas: Se pretende que el cliente ponga en prctica lo aprendido tericamente en las fases anteriores, tanto antes, como en presencia de la situacin que le genera ansiedad, utilizando la experiencia de ansiedad como una seal para iniciar el proceso de reanlisis cognitivo. Antes de hacerlo en la vida cotidiana, se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginacin o role-playing en vivo. El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cmo una forma de pensar ms realista, puede competir contra las reacciones emocionales negativas. Este mtodo se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal, miedo a hablar en pblico, miedo a los exmenes o a las evaluaciones, problemas de asercin, etc.

CRITERIOS DE APLICACIN La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicolgicos, y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo. Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, problemas de asercin, fobia social, ansiedad al hablar en pblico, tartamudez, ansiedad a los exmenes, agorafobia, obsesiones, etc. Sin embargo, determinar qu problemas son tratados con xito y qu tipo de clientes son los que ms se beneficiaran, resulta problemtico. La mayora de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados). En ste tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clnica de un procedimiento teraputico, ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia). Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANLOGOS, presentan el problema de la validez externa (difcil la generalizacin de resultados). Adems, se reduce bsicamente a los tipos de ansiedad ms

frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exmenes, a hablar en publico y ansiedad interpersonal. Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLNICAS, aunque en ellos:

La TRE se muestra superior a los grupos de control sin tto, a los grupos de lista de espera, y a los de atencin placebo, al final de tto, en el caso de pacientes con "neurosis". Tambin es superior al final de tto y tras 3-6 meses de seguimiento, en el tto de "fbicos sociales".

EFICACIA DIFERENCIAL DE TRE CON RESPECTO A OTROS MTODOS:

La TRE es significativamente ms eficaz que la DS para reducir la tartamudez, la ansiedad y las actitudes negativas generadas por el hecho de tartamudear. Igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tto de mujeres con problemas de asercin. Menos eficaz que la exposicin en vivo en el tto de pacientes agorafbicos. Ms eficaz que la autoexposicin para mejorar los sntomas depresivos en sujetos obsesivocompulsivos, a los 6 meses de seguimiento. Igual de eficaz que la exposicin en vivo y que el entrenamiento en habilidades sociales, en el rea de la fobia social.

Se ha intentado determinar la eficacia diferencial de cada procedimiento comparando:

TRE combinada con exposicin. Exposicin sola. TRE sin exposicin.

RESULTADOS: Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera, la eficacia diferencial de los 3 grupos pueden variar en funcin del mtodo utilizado en la evaluacin:

La TRE + exposicin y la exposicin sola fueron superiores a la TRE sin exposicin, si se utilizan pruebas de evaluacin conductual, pero no si se utilizan medidas de autoinforme. La TRE + exposicin y la exposicin sola no presentaban diferencias significativas al final del tto, pero s en la evaluacin del seguimiento, a los 3 meses: el grupo de TRE + exposicin haba continuado mejorando, mientras que el de exposicin sola, permaneca igual.

CONCLUSIONES:

La eficacia clnica de la TRE no ha sido todava adecuadamente demostrada. Aunque la combinacin de la TRE con otros procedimientos conductuales se muestra eficaz en las comparaciones con otros grupos placebo y de control, no queda claro el incremento de la eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de la conducta.

Aunque no hay datos que lo confirmen, parece que respondern mejor a una TRE los sujetos altos en inteligencia, que valoren los procedimientos del mtodo cientfico (lgica y evidencia), y que sean cognitivamente complejos.

No se beneficiaran de ste tipo de terapia los sujetos que muestren grandiosidad, ira frecuente y grave, que tengan muy baja tolerancia a la frustracin y que sean aversivos para las otras personas, y aquellos que presenten trastornos de personalidad.

EVALUACIN CRTICA Ellis, realiz una revisin bibliogrfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluy que, los supuestos especficos en los que se basa la TRE, eran vlidos. Sin embargo, este estudio fue criticado por:

Omitir trabajos crticos y no confirmatorios significativos. No seleccionar los estudios en funcin de su rigor metodolgico. Recoger investigaciones que no se disearon para probar los presupuestos de la TRE. Apropiarse de trabajos sobre procesos cognitivos como base sustentadora de la TRE.

El estudio de la modificacin de las creencias irracionales, es uno de los puntos centrales parea la validacin de la TRE:

Cuando se analiza cmo se definen en la TRE las creencias irracionales vs racionales, se observa que se utilizan definiciones circulares e imprecisas. Tendencia de la TRE a identificar como equivalentes creencias racionales con adaptativas e irracionales con desadaptativas. Sin embargo, personas sin problemas emocionales pueden mostrar sesgos cognitivos especficos y, ciertas ideas irracionales pueden ser eficaces a veces, mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas.

Crticas a la identificacin de las ideas irracionales: Se cuestiona el grado en que un grupo de ideas irracionales bsicas (Ellis), representan al conjunto universal de ideas irracionales. Crticas a la evaluacin de las ideas irracionales: Los instrumentos ms utilizados son el "Rational Behavoir Inventory" (RBI) y, sobre todo, el "Irrational Beliefs Test" (IBT): Las investigaciones llevadas a cabo con el IBT muestra que tiene una dbil validez discriminante, ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresin, juntas y por separado, por lo que se considera que el IBT mide un conjunto muy amplio de afectividad negativa en vez de un estilo especfico de pensamiento.

En la TRE, las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como emociones desadaptativas, que necesitaran reevaluacin racional. Sin embargo, Mahoney, Lyddon y Alford, consideran que no todas deberan ser eliminadas, ya que pueden ejercer una funcin adaptativa para el individuo y ser importantes para el manejo de su equilibrio emocional (la activacin emocional puede servir como indicadora que seale la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de afrontamiento).

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck, desde los 60 a los 80. Los orgenes de su formulacin se sitan en 1956, como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo emprico a las formulaciones psicoanalticas de la depresin, y que delimitasen la configuracin de ste trastorno, de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia. Los resultados, mostraron una gran discrepancia con la teora clnica de la que se parta, lo que llev a Beck a criticar la teora psicoanaltica de la depresin, y posteriormente, toda la estructura del psicoanlisis. Tras los trabajos preliminares, la difusin de sus teoras comenz en 1967, con la aparicin de su libro "Depression: Causes and Treatment". BASES TERICAS Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones, la interdependencia entre cognicin, emocin, afecto y conducta. El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsin o sesgo sistemtico en el procesamiento de la informacin. El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sera la estructuracin cognitiva negativa de la situacin. La perturbacin emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean. Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresin, son idnticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situacin de prdida o amenaza real. La diferencia se encuentra en el nmero y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo. Existe una predisposicin para la depresin que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes y relativamente estables. Estos elementos seran conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, adquiridos durante la infancia, a travs de experiencias personales negativas, de la identificacin de personas significativas o de la percepcin de actitudes negativas de los otros. Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DITESIS" (predisposicin) cognitiva en la teora de Beck sobre la depresin. Sin embargo, la existencia de ste tipo de esquemas negativos, no es suficiente para que aparezca la depresin, sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencia negativas de la vida, anlogas a las inicialmente responsables de la formacin de las actitudes negativas. El MODELO DE DITESIS-ESTRS sobre la depresin postula: Cuando las personas que manifiestan ditesis cognitiva, se enfrentan con estmulos estresantes, equivalentes a los que origin el esquema, tienen ms probabilidades de experimentar una reaccin depresiva, que aquellas que no manifiestan sta

predisposicin. Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados, mediante la activacin de esquemas positivos. Sin embargo, si la depresin es ms grave, los errores en el procesamiento son mayores, con el consiguiente aumento del nmero de distorsiones cognitivas, lo que dificulta la activacin de esquemas positivos adecuados. Dos conceptos fundamentales en la explicacin del modelo cognitivo de Beck: 1. LA TRADA CONGITIVA NEGATIVA: Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo (percibe las demandas del medio como excesivas, y considera que el mundo est desprovisto de inters, alegras y gratificaciones), el futuro (conviccin de que ningn aspecto negativo que perciba en el presente, podr modificarse en el futuro. Su resultado es la desesperanza) y a s mismo (hace que se perciba como inadecuado, incompetente y desgraciado), de forma negativa. Segn Beck, de stos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos sntomas afectivos, conductuales y emocionales de la depresin. 2. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Errores en el procesamiento de la informacin producto de los esquemas cognitivos negativos activados. Estos esquemas tienen una doble funcin: 1. 2. Facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio (cambiar lo que podra ser un acontecimiento ambiguo o inocuo, en uno que se experimenta como negativo). Mantienen la validez de las creencias negativas del depresivo acerca de s mismo, el mundo y el futuro. Distorsiones cognitivas ms frecuentes:

Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria a la conclusin. Abstraccin selectiva: Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle especfico extrado fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms relevantes. Generalizacin excesiva: Extraer una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no relacionadas. Magnificacin o minimizacin: Incremento o disminucin de la significacin de un acontecimiento. Personalizacin: Atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar sta conexin. Pensamiento absolutista y dicotmico: Clasificar todas las experiencias en una o dos categoras opuestas, seleccionando las categoras del extremo negativo para describirse a s mismo.

Estas distorsiones varan en funcin de los trastornos. En la depresin: Se atiende selectivamente y se magnifica la informacin negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus

efectos. PROCEDIMIENTO BSICO La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar alteraciones como la depresin, la ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc. El objetivo: Identificacin y modificacin de los procesos cognitivos desadaptados. CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO 1. Mostrar aceptacin incondicional, preocupacin sincera e inters por el paciente, manifestado a travs del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las frases que se utilicen. Esta aceptacin ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visin negativa de s mismo. Sin embargo, hay que hacerlo de forma equilibrada:

Un exceso podra considerarse como signo de gravedad del problema o de un afecto profundo. Un defecto podra ser interpretado como rechazo..

2. Ser emptico, ver y experimentar la vida como lo hace el paciente, entendiendo lo que est sintiendo, cmo estructura los acontecimientos y cmo responde a ellos. As se darn las condiciones para un buen "rapport": se facilitar la manifestacin de sentimientos y cogniciones, el paciente se interesar por las afirmaciones del terapeuta, que le mantendrn motivado para el tto. Pero, la empata debe manifestarse de manera adecuada:

Cuidado de no proyectar sus actitudes al paciente. Un exceso de confianza puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de determinadas situaciones de la vida real del paciente, dando por verdicas interpretaciones negativas de ste.

Procedimientos adecuados: Ser corts con el paciente, no hacerle esperar, recibirle con inters y agrado sin demasiada efusividad, mantener contacto visual, prestar atencin a las cosas que dice, saber escuchar y generar expectativas adecuadas respecto al tto y la terapia. 3. Manifestar autenticidad, franqueza, honestidad y tener capacidad de poder comunicrselo al paciente. Se facilitar la confianza en l y en su terapia. Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo, el terapeuta, debe conjugar honestidad con diplomacia, pues, el paciente podra percibir su franqueza como crtica, rechazo u hostilidad. Para fomentar la confianza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuadamente, autonoma del paciente permitindole que se exprese, hable y se comporte como necesite, y por otro mostrarse directivo, objetivo y discreto.

EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA LA PRIMERA ENTREVISTA Objetivos:

Recoger informacin relevante (autoinformes rellenados por el sujeto antes de la primera entrevista). Conseguir una cierta mejora de los sntomas del paciente. Esbozar los objetivos y el plan de tto que se va a seguir.

Aunque una evaluacin completa del problema puede requerir varias sesiones, en sta primera entrevista los problemas principales deben quedar claros y concretarse los sntomas ms urgentes y accesibles. A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tto, Beck se basa en 2 aspectos: 1. 2. Los que sean ms problemticos para el paciente. Los ms susceptibles de intervencin teraputica.

5 categoras de los sntomas de un paciente depresivo: 1. 2. 3. 4. 5. Afectivos: Tristeza, apata, prdida de alegra, de sentimientos y de afecto por otras personas, ansiedad. Motivacionales: Deseo de escapar, de evitar problemas o incluso de evitar actividades cotidianas. Cognitivos: Dificultad para concentrarse, problemas de atencin, de memoria y distorsiones cognitivas. Conductuales: Lentitud, pasividad, agitacin, evitacin de contacto con otras personas. Fisiolgicos: Alteraciones del sueo, del apetito, etc.

En sta primera entrevista, el terapeuta se centrar en conocer el punto de vista del paciente sobre sus problemas, las ideas negativas de s mismo, as como hacia la terapia y al terapeuta. Es fundamental conocer la conexin entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. Para ello, describir la relacin entre pensamientos y sentimientos extrados de experiencias concretas de la vida del sujeto, intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos, provocan sentimientos de ansiedad, tristeza y angustia, y los positivos, sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar. Este procedimiento ayudar a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servir para aliviar el malestar experimentado, ya que la mejora de los sntomas de la depresin implica el incremento de los sentimientos de satisfaccin. Conseguir una mejora de los sntomas pondr en marcha la motivacin para el cambio, una mayor colaboracin teraputica, aumentar el rapport y generar confianza en la efectividad de la terapia.

Para conseguirlo, Beck propone formular preguntas especficas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respuestas son adecuadas, generarn experiencias de xito para el paciente, pues recibir el feedback positivo del terapeuta. La repeticin de experiencias de xito, contrarrestar as cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad. Una vez conseguida la mejora, paciente y terapeuta seleccionarn alguna tarea que el paciente pueda realizar con xito fuera de la sesin. Pueden ser:

Tareas de autoobservacin, para darse cuenta de los mecanismos psicolgicos que estn funcionando en determinadas situaciones. Puesta en prctica de algunas estrategias concretas, para manejar con xito algn problema especfico.

El establecimiento de sta 1 tarea dar la terapeuta la posibilidad de continuar la preparacin del paciente para la terapia cognitiva, ya que deber explicarle la necesidad de las tareas para casa y de su participacin activa en el tto. OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los sntomas depresivo y evitar recadas. Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos errneos y conducta inadecuada, y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas. La eliminacin de los sntomas se consigue a travs de ejercicios, diseados para ensear al paciente determinadas habilidades o estrategias: 1. 2. 3. 4. Aprender a evaluar las situaciones, relevantes para uno, de forma realista. Aprender a atender a todos los datos existentes en las situaciones. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones. Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionarn oportunidades para un repertorio ms amplio de cara a la interaccin con otras personas y a la resolucin de problemas. La prevencin de las recadas se debe considerar desde las primeras sesiones. El terapeuta preparar al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los sntomas, durante y finalizada la terapia, motivndole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores especficos que le producen dichas fluctuaciones. Una vez que los sntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automticos se van detectando y modificando, la fase final de la terapia se dedica a la deteccin de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activacin produzca trastornos emocionales en el futuro. Para ayudar al paciente a identificarlos, Beck sugiere las siguientes fases:

1. 2. 3.

Identificar los pensamientos automticos negativos ante situaciones concretas. Extraer los contenidos generales de los pensamientos negativos. Identificar los supuestos bsicos de los contenidos generales.

La estructura de las sesiones es bsicamente siempre la misma. Se comienza revisando las tareas encomendadas, se analizan los problemas que surgieron en su realizacin y las razones que los motivaron. Posteriormente, el terapeuta presenta al cliente los problemas especficos a tratar en la sesin y las tcnicas para resolverlos. Al final, se disearan las tareas a realizar entre sesiones, graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de xito. Las tareas pueden ser de 2 tipos: 1. 2. Experimentos, centrados en probar hiptesis concretas. Evaluaciones, que consisten en autoregistros de actividades, sntomas, estados de nimo, ansiedad, etc., o de determinadas creencias antes y despus de ciertos acontecimientos. Aunque es el terapeuta el que elabora el plan de trabajo, hay que asegurarse de que el paciente desea seguirlo. En las primeras sesiones, el terapeuta es ms activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hiptesis a comprobar. Pero, a medida que avanza la terapia, alentar al paciente para que, gradualmente, vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo. En las ltimas sesiones (identificar y modificar los supuestos bsicos inadecuados), el plan de cada sesin no es tan estructurado como en las fases anteriores. TCNICAS DE TRATAMIENTO La mayora de los pacientes requieren una combinacin de tcnicas conductuales y cognitivas. En las primeras sesiones, especialmente en los muy deprimidos, se emplean tcnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente. A medida que los sntomas se eliminan, se van utilizando tcnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organizacin cognitiva del paciente. TCNICAS CONDUCTUALES Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empricamente sus ideas de inadecuacin e incompetencia. Los mtodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hiptesis o ideas del paciente. Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificacin en la conducta.

UNIDAD TEMTICA VI: TCNICAS DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

TCNICAS DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

1. INTRODUCCIN La autonoma y la toma de decisiones Si nos paramos a pensar podemos observar cmo buena parte de las conductas de riesgo para la salud y el bienestar propios y de la comunidad son el resultado de decisiones inconscientes en las que las presiones externas pesan ms que la propia determinacin. Por ejemplo, el consumo de alcohol puede ser resultado de la publicidad, de la presin del grupo de amigos o de la tradicin por la cual el alcohol "es de hombres". En todas estas situaciones se consume a causa de una decisin inconsciente, sin reflexin, provocada por la presin exterior. Por eso es tan importante fomentar la toma de decisiones autnoma. Pero, qu quiere decir eso exactamente?. Aclaremos algunos trminos: - Toma autnoma de decisiones: la persona aprende a pensar por s mismo, a ser crtica y a analizar la realidad de forma racional. - Toma responsable de decisiones: La persona es consciente de la decisin tomada y acepta sus consecuencias. Para una situacin concreta, tomar decisiones de modo autnomo y responsable es sopesar los pros y los contras de las distintas alternativas posibles en una situacin y aceptar las consecuencias de la eleccin. As pues, cuando hay que tomar una decisin se debe valorar las posibles consecuencias que se pueden derivar de ella y, si esas consecuencias pueden ser importantes es recomendable no hacer lo primero que se nos ocurra o dejarse llevar por lo que hace todo el mundo. Cuando nos enfrentamos a un problema o a una decisin que puede tener consecuencias importantes es necesario pensar detenidamente qu es lo que se puede hacer y valorar cada alternativa. A tomar decisiones se aprende. La autonoma se va desarrollando desde la infancia, y a cada edad le corresponde un nivel de autonoma. Durante la infancia muchas decisiones importantes son tomadas por los padres/madres y por otros adultos, pero a partir de la adolescencia las decisiones van siendo cada vez ms responsabilidad del joven. En este proceso de aprendizaje tambin es importante distinguir cundo no importa ceder ante los deseos de los dems u otras presiones y cundo es importante seguir los propios criterios. 2. EL MTODO PARA TOMAR DECISIONES Y RESOLVER PROBLEMAS Si la habilidad para tomar decisiones se aprende, tambin se puede practicar y mejorar. Parece ser que las personas hbiles en la toma de decisiones tienen capacidad para clasificar las distintas opciones segn su ventajas e inconvenientes y, una vez hecho esto, escoger la que parece mejor opcin. El mtodo bsico sera: El proceso de los cinco pasos. 1. Definir el problema. Con este paso hay que procurar responder a la pregunta de Qu es lo que se desea conseguir en esa situacin?. 2. Buscar alternativas. En este paso es importante pensar en el mayor nmero de alternativas posibles, ya que cuantas ms se nos ocurran, ms posibilidades tendremos de escoger la mejor. Es importante evitar dejarnos llevar por lo que hacemos habitualmente o por lo que

hacen los dems. Si no se nos ocurren muchas alternativas, pedir la opinin de otras personas nos puede ayudar a ver nuevas posibilidades. 3. Valorar las consecuencias de cada alternativa. Aqu se deben considerar los aspectos positivos y negativos que cada alternativa puede tener, a corto y largo plazo, tanto para nosotros como para otras personas. Para llevar a cabo este paso correctamente, muchas veces no es suficiente la informacin con la que se cuenta. En este caso es necesario recabar nuevos datos que ayuden a valorar las distintas alternativas con las que se cuenta. Por ejemplo, una persona que quiere empezar a practicar algn deporte, a la hora de valorar las diferentes alternativas, si no dispone de datos suficientes, deber recabar informacin sobre: dnde se puede practicar los distintos deportes sugeridos; qu material se necesita; necesidad de un aprendizaje previo, qu costes tienen, etc. Para cada una de las alternativas por separado, haremos una lista de todas las ventajas y desventajas que comporta. Seguidamente, daremos una puntuacin de 0 a 10 a cada ventaja y a cada inconveniente en funcin de su importancia, teniendo en cuenta que: 0 es nada importante y el 10 significa que es esencial o muy importante. Finalmente, una vez puntuada cada ventaja y cada inconveniente en esa escala, se suman los nmeros dados a todas las ventajas por una lado y todos los inconvenientes por otro. Si el resultado es positivo es que tiene ms ventajas ests son ms importantes que los inconvenientes. 4. Elegir la mejor alternativa posible. Una vez que se ha pensado en las alternativas disponibles y en las consecuencias de cada una de ellas, habr que escoger la ms positiva o adecuada. Una vez que se han valorado las distintas alternativas, hay que compararlas entre s, escoger la que ms nos satisfaga. Como normal general, aquella que tenga ms ventajas que inconvenientes, o si utilizamos el procedimiento matemtico, aquella alternativa que tiene el nmero positivo ms alto. A veces la mejor alternativa no es ninguna de las propuestas sino que surge como combinacin de varias de las propuestas. En el ejemplo, podemos decidirnos por un deporte concreto (ftbol, baloncesto, tenis, etc.) o se puede optar por escoger varios que sean complementarios (por ejemplo, la natacin para estar en forma y el ftbol como forma de relacionarse con los amigos/as). 5. Aplicar la alternativa escogida y comprobar si los resultados son satisfactorios. Una vez elegida, deberemos responsabilizarnos de la decisin tomada y ponerla en prctica. Adems debemos preocuparnos por evaluar los resultados, con lo que podremos cambiar aquellos aspectos de la situacin que todava no son satisfactorios y adems podremos aprender de nuestra experiencia. A continuacin, practicaremos cada uno de los pasos del proceso de toma de decisiones con un ejemplo. SITUACIN: Una persona quiere realizar la tarde del sbado alguna actividad, pero no tiene preferencias por ninguna. 1. Definir el problema. En este caso concreto, antes de empezar a pensar qu tipo de actividad vamos a realizar, tendramos que hacernos la siguiente pregunta: Qu queremos conseguir?.

La respuesta a esta pregunta nos ayudar a enunciar correctamente el problema que se nos plantea. Por ejemplo, en este caso, algunas respuestas podran ser: Relacionarse con otras personas. Ayudar a estar sano. Pasarlo bien. Que sea barata.

2. Generar alternativas. Una vez que tenemos claro cul es el problema, la tarea consiste en pensar alternativas para solucionarlo. Algunas alternativas de solucin, podran ser estas: Realizar una excursin Ir al cine Ir a la discoteca Jugar al futbito

Para no complicar el proceso hemos pensado cuatro alternativas, pero podemos plantear todas las que queramos. 3. Valorar las consecuencias de cada alternativa. Para cada alternativa por separado, vamos a considerar las ventajas y desventajas que puede tener. Ahora daremos una puntuacin de 0 a 10 a cada ventaja y a cada inconveniente en funcin de su importancia. Despus, sumaremos el total de puntuaciones en ventajas y restaremos el total de puntuaciones en inconvenientes. Alternativas Alternativa 1: Ventajas __ __ __ __ __ __ __ __ __ Puntuacin __ __ __ __ __ __ __ __ __ Desventajas __ __ __ __ __ __ __ __ __ Puntuacin __ __ __ __ __ __ __ __ __

Alternativa 2:

Alternativa 3:

4. Elegir la mejor alternativa posible. Ya slo queda elegir la alternativa con una puntuacin positiva global ms elevada. Esta alternativa es la idnea, y no vale la pena seguir dndole vueltas al asunto. Clculos Total ventajas Total Inconvenientes Resultado total (ventajas - inconvenientes) 5. Aplicar la alternativa escogida y comprobar si los resultados son satisfactorios. Slo nos queda que llegue el fin de semana para llevar a cabo la actividad que hemos escogido. Una vez que la hallamos realizado, valoraremos si ha sido eficaz para resolver la situacin para la que no tenamos respuesta. Alternativa 1: Alternativa 2: Alternativa 3:

Podemos practicar el proceso de tomar decisiones con problemas concretos que se nos planteen en nuestra vida cotidiana, aqu tenemos algunos ejemplos: Posibles definiciones del problema (Paso 1) - Quedar bien. Elegir el regalo que le vas a hacer a tu mejor amigo/a - Regalarle algo til. por su cumpleaos. - Regalarle algo que le guste. - Que deje de hablar mal de ti. - Que los otros no crean lo que Reaccionar ante un/a amigo/a que est hablando mal de est ti a tus espaldas. - diciendo. - No perder a ese/a amigo/a. - Divertirse. Escoger entre las distintas cosas que puedes - Descansar. hacer para pasar la tarde del domingo. - Relacionarte con otras personas. Situacin

UNIDAD TEMTICA VII: INOCULACIN DE STRESS

INOCULACIN DE STRESS
INTRODUCCIN HISTRICA
En los 70, Donald Meichenbaum comenz su trabajo centrndose en el entrenamiento en autoinstrucciones. En esa misma poca (1972), difundieron un tipo de entrenamiento denominado INOCULACIN DE ESTRS: tcnica concreta para el control de la ansiedad, a travs de un entrenamiento en habilidades. Desde entonces, sta tcnica ha tenido un enorme impacto y una utilizacin masiva. Desde un punto de vista histrico, se pueden identificar distintas lneas de evolucin de la IE: 1. Papel de las autoinstrucciones en la IE: Ambas tcnicas nacen a la vez, en el mismo equipo de investigacin: Decir IE era como decir entrenamiento en autoinstrucciones (las autoinstrucciones dirigan en proceso de afrontamiento del estrs y se convertan en el eje vertebrador de la IE. Actualmente, la IE no puede considerarse como una aplicacin del entrenamiento autoinstruccional. 2. Camino de lo especfico a lo general que ha seguido la IE: La IE se propone al principio como una tcnica concreta para entrenar a los sujetos en habilidades para controlar la ansiedad. Posteriormente, se aplica la tcnica al dolor, a la ansiedad o a la ira. Se cambia el acento de la ansiedad y el dolor al estrs, trmino ms amplio que permite mayor margen de maniobra, y se amplia la tcnica a un programa de intervencin ms global, que admite todas las posibilidades de la modificacin de a conducta. En 1985, Meichenbaum presenta la IE como una forma de actuar ms que como una tcnica, aplicable a todos los trastornos y situaciones relacionadas con el estrs, y con utilidad en mbitos muy diversos (deporte, trabajo o clnica). 3. Desde el primer momento se present la tcnica como una estrategia preventiva, lo que determin una de sus mayores ventajas y uno de sus mayores inconvenientes:

Ventaja: Determin el giro de la modificacin de la conducta del tratamiento hacia la prevencin. Adems, el hecho de su fcil aplicacin en grupos favorece ste hecho y la sita en el puente entre la clnica tradicional y en enfoque comunitario (segundo gran giro de la aplicacin de la modificacin de la conducta).

Inconveniente: Sin embargo, ste inters por la prevencin y la intervencin grupal, va unido a un dficit terico importante y relega los aspectos relacionados con la evaluacin a un segundo plano (punto ms flojo de la IE). Las fuertes crticas, llevaran a Meichenbaum a la inclusin de un captulo sobre evaluacin en su manual de 1985.

4.

Escasa base terica inicial de la IE: Meichenbaum hizo esfuerzos por superar ste dficit sin llegar a conseguirlo totalmente.

Aportaciones ms relevantes del grupo de Meichenbaum en relacin con la IE:

Gran difusin de la IE y de la modificacin de la conducta en general. Ampliacin muy importante de los mbitos de aplicacin.

Remarcar la necesidad de combinar tcnicas de modificacin de la conducta distintas en cada aplicacin. Fomento de aplicaciones en pequeos grupos. Disminucin de los tiempos totales de aplicacin. Enfasis en el papel de la modificacin de la conducta ms como disciplina que ensea habilidades y estrategias y dirige el proceso de aprendizaje que como tcnicas de intervencin eficaces en s mismas.

Contribucin a la difusin de los modelos integradores en los programas conductuales. Consideracin de los aspectos motores, fisiolgicos y cognitivos de forma conjunta. Importancia dada a la planificacin de la aplicacin y generalizacin de estrategias aprendidas durante el tto.

BASES TERICAS
Se trata de uno de los aspectos ms problemticos y deficitarios de la IE. Meichenbaum intenta justificar la utilidad de la IE en base a modelos explicativos de las caractersticas de afrontamiento del estrs. Se ha centrado en 2 MODELOS principalmente: 1. MODELO DE MURPHY DE AFRONTAMIENTO: Se trata de un modelo de pasos para explicar las reacciones de los nios ante posible situaciones amenazantes. Identificaron 3 momentos distintos y consecutivos: 1. 2. 3. Preparacin para el afrontamiento. Afrontamiento en s mismo. Esfuerzos secundarios de afrontamiento necesarios para tratar con las consecuencias de los dos primeros. Este modelo considera que las posibilidades del afrontamiento son mltiples y muy diversas: reduccin de la amenaza, intento de contener la tensin a travs de un insigth, la distraccin y la evitacin, etc. Este modelo le sirvi a Meichenbaum para justificar las fases de la IE. 2. MODELO DE LAZARUS Y FOLKMAN DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRS: Se conceptualiza el afrontamiento como "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas especficas, externas o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo". Dos procesos como mediadores de la interaccin constante individuo-ambiente: 1. 2. Proceso de evaluacin cognitiva. Proceso de afrontamiento.

La EVALUACIN se realiza en 2 fases: 1. 2. Primaria: Proceso de evaluacin de la situacin. Si el resultado se conceptualiza como dao, amenaza o desafo, la situacin se catalogar como estresante. Secundaria: Se analizan las posibilidades del sujeto, las habilidades personales de afrontamiento. Aunque ste modelo ha tenido gran repercusin en el mbito de estudio del proceso de afrontamiento, ha recibido crticas y se han formulado modelos alternativos (diferencias entre procesamiento automtico y controlado, comportamiento de los patrones de respuesta psicofisiolgicos, aspectos sociales). Por otra parte, Meichenbaum recurre a sus propios trabajos de 1977 y olvida los de Luria y Vigotsky, as como toda la investigacin sobre el papel del lenguaje en la regulacin del comportamiento. El marco de referencia de Meichenbaum ha estado ms centrado en los modelos de afrontamiento que en los de estrs. Su trabajo ha sido siempre ms emprico que terico, sus publicaciones hacen continua referencia a la eficacia de la IE para ensear a los sujetos a afrontar distintas situaciones o problemas, pero muy escasamente definen esos mismos problemas o situaciones. Puede concluirse que su esquema terico de referencia, en el mejor de los casos, es un modelo de competencia similar a los utilizados en otras reas.

PROCEDIMIENTO BSICO
Se trata de dotar a los clientes con diversas estrategias y habilidades que eles permitan hacer frente a las situaciones futuras que supongan estrs. 3 FASES: 1. FASE EDUCATIVA O DE CONCEPTUALIZACIN: Proporciona al sujeto un marco conceptual que le permita comprender cmo puede afectarle el estrs y cmo puede hacerle frente, utilizando estrategias comportamentales y cognitivas. 2. 3. FASE DE ENSAYO Y DE ADQUISICIN DE HABILIDADES: Se ensea y entrena al sujeto en la utilizacin de las habilidades y estrategias de afrontamiento presentadas anteriormente. FASE DE APLICACIN Y CONSOLIDACIN: Se da al sujeto la oportunidad de poner en prctica, en situaciones reales de estrs, las habilidades entrenadas. Las 3 fases se aplicaran igualmente a casos nicos o a entrenamiento en pequeos grupos (Meichenbaum siempre ha preferido el entrenamiento en grupo que el individual). Dada la enorme difusin de la IE y su generalizacin a diversos mbitos, resulta imposible identificar una estrategia bsica de entrenamiento. Se trata ms bien de un nmero amplio de intervenciones diversas que diferencian las 3 fases propuestas.

EVALUACIN DEL PROBLEMA

Se pueden encontrar PROBLEMAS O SUPUESTOS distintos: 1. Necesidad de entrenar a un sujeto concreto para hacer frente a un problema concreto de estrs que puede estar apareciendo en su vida. El problema puede haber aparecido recientemente (violacin) o puede que vaya a aparecer inminentemente (jubilacin). En ste tipo de casos, la intervencin no se diferencia demasiado de una intervencin conductual habitual. 2. Entrenar a sujetos sin patologa detectadas pero inmersos en situaciones estresantes. Relacionado con el entrenamiento en grupos profesionales con objetivos preventivos y/o de aumento de eficacia en el trabajo (controladores de vuelo, personal sanitario, amas de casa, etc.). 3. Entrenar a sujetos con variables del organismo que les predisponen a sufrir trastornos de estrs (entrenamientos para sujetos con tipo A de conducta). No resulta sencillo identificar stas variables. No es el de mayor aplicacin. 4. Entrenar a grupos de enfermos o de alto riesgo, que sufren trastornos relacionados con el estrs. Hay que diferenciar a los sujetos que pertenecen a un grupo de alto riesgo (hipertensin borderline), de los que ya han desarrollado el trastorno (infarto). La intervencin se realiza en un nivel de prevencin secundaria o terciaria, llegando en ocasiones a convertirse en el tratamiento propiamente dicho o una parte importante del mismo (cefaleas tensionales). Sin embargo, en todos stos supuestos pueden identificarse unas CONSTANTES:

Problemas situacionales: Dos bloques de problemas primordiales:

o o o o o o o o o o o o

Demandas ambientales excesivas. Situaciones que no permiten la actuacin del sujeto.

Problemas perceptivos y de procesamiento de la informacin: Percepcin selectiva de caractersticas estimulares estresantes. Evaluacin errnea o demasiado rgida de las situaciones. Criterios de evaluacin de la actividad desajustados. Desorganizacin total cognitiva. Ideas irracionales. Fallos en la observacin de la propia conducta.

Problemas de control de respuestas psicofisiolgicas: Inadecuado control de respuestas (excesos o dficits). Interpretacin errnea de las mismas.

Problemas de comportamientos motores inadecuados: Dficits en habilidades necesarias. Fallos en la identificacin de situaciones para cada tipo de conducta.

o o

Emisin de patrones inadecuados. Inhibicin de actividades por problemas de otros sistemas (fisiolgicos o cognitivos).

DISEO DEL PLAN DE ACTUACIN Muchos programas de intervencin fracasan por un diseo errneo de la aplicacin de los mismos. CRITERIOS ESENCIALES: 1. Delimitacin del nmero total de horas que se invertirn en el entrenamiento. Debe considerarse:

El tiempo necesario para aplicar idealmente el programa diseado. Las horas reales de las que se podr disponer.

Habr que realizar un esfuerzo para ajustar ambos trminos en un punto medio que asegure la mxima efectividad con el menor coste posible de tiempo. Adaptarse al esquema de las 3 fases propuesto por Meichenbaum. Puede servir una divisin del tiempo en las 3 fases:

Fase de conceptualizacin: 10-20% del tiempo total. Fase de adquisicin de habilidades: 60-70% del tiempo total. Fase de aplicacin: 15-20% del tiempo total.

La distribucin final del tiempo depender de las caractersticas de cada problema y poblacin atendida. 2. Divisin de las horas totales en sesiones. Considerar si se puede contar con una prctica distribuida o estamos obligados a realizar el entrenamiento en sesiones de prctica masiva. 3. Planificacin del orden en que se presentarn las tcnicas. Deben considerarse los mismos factores que en cualquier otro tratamiento conductual. Incidir en el fomento de la adherencia al tto y la validez aparente mayor de algunas tcnicas. 4. Preparacin del material a utilizar. Instrumentos de evaluacin (cuestionarios), material de apoyo (vdeos), posibilidad de contar con un material educativo que apoye y que haga ms breve la fase educativa y de conceptualizacin. 5. Recursos humanos a utilizar. Posibilidades de contar con personal tcnico de apoyo.

INOCULACIN DE ESTRS
FASE DE CONCEPTUALIZACIN OBJETIVOS principales de sta fase:

Preparar al sujeto para la intervencin: Explicar y clarificar al mximo el porqu de la intervencin. Responder a todas las preguntas que pudieran plantearse. Establecimiento de la relacin terapeuta-cliente: Esta fase va a ser el primer contacto personal con los clientes. Aprovechar para iniciar y situar adecuadamente las relaciones terapeutacliente que no difieren de las establecidas en cualquier otro tipo de intervencin conductual.

Corregir las falsas atribuciones y creencias relativas al problema. Asegurarse de la comprensin por parte del sujeto del funcionamiento humano en las situaciones de estrs y de las relaciones de ste con la salud y con la actividad.

Meichenbuam indica que es ms importante la validez aparente del modelo explicativo ofrecido que la validez cientfica. Hacer hincapi en los aspectos aprendidos del comportamiento, en la continua interaccin sujetoambiente y en la importancia de los pequeos problemas cotidianos frente a los grandes problemas de estrs. Normalmente, sta fase se identifica con la primera sesin de entrenamiento. Salvo en casos individuales, se estara ante el primer contacto con los sujetos objeto de la intervencin. Una forma habitual de organizar sta primera fase es la de:

Presentacin inicial: Tras una presentacin por nuestra parte, pasar inmediatamente a pedir una presentacin de cada persona al grupo. Aprovechar para fomentar la dinmica de grupo. Posteriormente puede iniciarse un turno de palabra en la que cada persona indique su opinin respecto al porqu de la intervencin, y a sus expectativas.

Exponer un modelo terico de conceptualizacin del estrs: La exposicin debe ajustarse al nivel cultural de los sujetos, debe ser clara, pero precisa y descriptiva, incluyendo ejemplos de la vida real.

Terminar con un coloquio acerca de lo presentado.

Siempre que se pueda, conviene utilizar la autoobservacin. El objetivo en sta sesin sera que los sujetos comenzasen a autoobservarse y aprendieran a identificar problemas (se les puede pedir que para el prximo da traigan anotadas todas las situaciones problemticas que les ocurran, al menos una diaria). Esto facilitar las siguientes sesiones, en las cuales podr profundizarse en el uso de la autoobservacin y trabajar y plantear problemas sobre las situaciones reales de los sujetos. FASE DE ADQUISICIN DE HABILIDADES El siguiente paso es el de comenzar el tto que les va a permitir superar gran parte de sus problemas, es

decir, ensear a los sujetos las diferentes estrategias de afrontamiento del estrs que se han elegido como las ms tiles para cada caso particular. El OBJETIVO fundamental: Asegurar que el cliente desarrolla la capacidad (habilidad) de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento elegidas. Cmo entrenar cada una de las tcnicas elegidas, resulta idetico que cualquier otro programa de tto, en el que se incluyan esas tcnicas (el entrenamiento en relajacin se realiza igual en DS que el IE). Las diversas estrategias se irn poniendo en marcha segn el plan de intervencin, pero se pueden realizar cambios en funcin del desarrollo del programa. Cuando el sujeto est en disposicin de utilizar todas las estrategias entrenadas, se pasar a la 3 fase.. FASE DE APLICACIN Y CONSOLIDACIN Antes de enfrentar a los sujetos a situaciones estresantes, conviene que consigan una mejor coordinacin y una mayor habilidad de afrontamiento; Para ello, hay que ensearles a formular planes de actuacin en las distintas situaciones problemticas. Se recomienda utilizar para ste fin el esquema empleado por Meichenbaum en el entrenamiento en autoinstrucciones:

Preparacin para una situacin estresante. Afrontamiento de esa situacin. Prevencin de crisis durante el afrontamiento. Recompensa posterior por la ejecucin correcta. Afrontamiento de fracasos o recadas.

Cuando los sujetos son capaces de elaborar por s mismos ste tipo de planes en 5 etapas, se pasar a su puesta en prctica en situaciones estresoras. Puede utilizarse un acercamiento progresivo. 4 formas de exposicin a situaciones estresoras: 1. Utilizacin de modelos: Se puede utilizar al propio terapeuta, acudir a lecturas, historias o vdeos, o utilizar como modelos clientes de intervenciones anteriores o miembros del grupo actual que pongan en marcha las habilidades requeridas con mayor efectividad que el resto del grupo. 2. Ensayo imaginado: Implica el que los sujetos imaginen toda una situacin problemtica y las habilidades de afrontamiento durante la misma. Se trata de una oportunidad para repetir interiormente todo el plan de afrontamiento. Conviene asegurarse de que los sujetos son capaces de imaginar ste tipo de ensayos, antes de pedirles una ejecucin real. 3. Juego de roles: Indicado para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento de situaciones problemticas. Todos los miembros del grupo se benefician, ya que, unos practican directamente sus habilidades, mientras que otros observan modelos adecuados, y pueden emitir opiniones o sugerencias, que sirven de feedback a los primeros. 4. Exposicin en vivo: Exposicin a situaciones reales. Necesidad de mantener una graduacin de las situaciones, siempre que sea posible.

VALORACIN DE LA INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO

Dos momentos distintos aunque complementarios: 1. EVALUACIN POSTRATAMIENTO: Valoracin de la habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su vida cotidiana. Esta primera valoracin es difcil que pueda incluir efectos de generalizacin y de cambios en la calidad de la vida del sujeto. Puede llevarse a cabo utilizando tcnicas de autoobservacin; breves entrevistas y coloquios en grupos, y cuestionarios. Sera muy til contar con registros de observacin en situaciones reales. 2. SEGUIMIENTO: Entre 3-6 meses despus de finalizado el tto. Incluye los mismos aspectos que la evaluacin postratamiento, pero debe aadir algn elemento de valoracin de los cambios ocurridos en las variables ms generales tipo de calidad de vida. Puede realizarse a travs de una breve conversacin telefnica, con el sujeto o con algn familiar cercano, o puede enviarse un formulario por correo. Es conveniente planificar desde el principio una ltima sesin de seguimiento, en la que comentar personalmente stos aspectos, pasarse cuestionarios y realizarse un nuevo entrenamiento de las habilidades menos automatizadas, cara a su sobreaprendizaje y a su utilizacin cotidiana.

EJEMPLOS DE APLICACIN
DOLOR CRNICO Desde la proposicin de la tcnica, la perspectiva cognitivo-conductual ha utilizado la IE como una forma eficaz de abordar los problemas de dolor inducido experimentalmente, del dolor agudo y del dolor crnico. Esquema del tratamiento: 1. 2. 3. Fase educacional: Se introduce el modelo de dolor de Melzack y Wall, y se instruye a los pacientes para que aborden el enfrentamiento al dolor en varias etapas. Adquisicin de habilidades: Se entrena a los pacientes en respiracin y/o relajacin, autoinstrucciones positivas y diversificacin atencional. Fase de aplicacin: Se les expone (en vivo y en imaginacin) al dolor mientras practican las estrategias aprendidas. Ejemplo de aplicacin propuesto por Philips para el tto grupal de pacientes con dolor crnico. 9 sesiones de tto, de 90 minutos, 3 sesiones evaluacin. Grupos de 3-7 pacientes.

Primera sesin: Fase educacional: Modelo de la puerta de Melzack, en el que se presenta la experiencia de dolor como un sistema tridimensional (sensorial-discriminativa, motivacionalafectiva y cognitivo-evaluativa), factible de ser modulado por infinidad de factores (fsicos, emocionales o cognitivos). Se completa con la explicacin del tto y la clarificacin de metas.

Sesiones siguientes: Fases de adquisicin de habilidades: Se seleccionan las tcnicas que mejor se adecuan a las necesidades de los pacientes. Se persigue que el sujeto pueda enfrentarse eficazmente, no slo al dolor sino tb a los dficits que produce (laborales, sociales, personales y familiares). Tambin se persigue la reduccin gradual de la medicacin. Tcnicas: Para combatir los altos niveles de ansiedad: De respiracin, diversas tcnicas de relajacin (progresiva, por claves). Para combatir las emociones negativas: refocalizacin de la atencin, distraccin, entrenamiento en asertividad. Para el control de la dimensin cognitivoevaluativa: Revaloracin de la experiencia, el habla interna y el cambio de atribuciones por pensamientos de enfrentamiento.

Tercera fase de aplicacin: Se realiza durante todo el programa. Los pacientes deben practicar las tcnicas aprendidas durante todo el tiempo que dura el programa, probarlas durante los episodios de dolor y ver cuales se adecuan mejor a sus necesidades y capacidades.

DISMENORREA PRIMARIA La dismenorrea afecta al 75% de las mujeres estudiadas, principalmente a mujeres jvenes y adolescentes. Los aspectos cognitivos y conductuales son muy importantes:

La periodicidad potencia procesos cognitivos como la anticipacin del dolor o la focalizacin de la atencin en cualquier indicio fisiolgico, provocando una predisposicin a percibir y evaluar como dolorosos, estmulos que en otros momentos no se consideraran a s.

La emisin de conductas de dolor socialmente reforzadas, prolonga la situacin de dolor y la indefensin de la paciente, su aislamiento social, y la evitacin de situaciones desagradables para ella.

Es conveniente incluir en el programa de tto, el control de respuestas cognitivas y conductuales, adems de modificar los aspectos sensoriales y emocionales. Programa de IE adaptado a la dismenorrea primaria en un grupo de adolescentes y otro de universitarias. En ambos grupos el tto fue efectivo en las variables de dolor consideradas: Intensidad mxima de dolor, duracin del dolor, uso de medicacin y tiempo de reposo. a) Fase educacional o de conceptualizacin del dolor: Explicacin de los mecanismos psicofisiolgicos del dolor menstrual, as como de los factores fsicos, emocionales y cognitivos que podan influir en su percepcin, y que son susceptibles de modularse mediante el tto. Se explica qu son las conductas de dolor, cmo son socialmente reforzadas y por qu no deben emitirse.

Se les pide que anoten y recuerden las conductas de dolor que emitan durante los periodos de dismenorrea, y se discuten. Se les explica que cuando sufran dolor, o antes, debern poner en marcha determinadas estrategias. b) Fase de entrenamiento: 2 sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiracin (respiracin profunda, respiracin natural completa y respiracin alternante). Se utiliza para ayudar a las pacientes a relajarse. Las sujetos comienzan el tto tumbadas en colchonetas y, posteriormente, en otras posiciones. 1 sesin de entrenamiento en focalizacin de la atencin en estmulos reales # del dolor (estmulos ambientales e interoceptivos). Se pide a las sujetos que centren su atencin en el dolor o en cualquier sensacin desagradable y que mantengan la atencin durante 1 minuto. A continuacin, se les pide que cuenten los # sonidos que perciban, tambin en 1 minuto. Luego, se comparan las diferencias entre la percepcin de las sensaciones en los # momentos, se comentan, y se da a las pacientes # estrategias mecnicas de refocalizacin de la atencin. Algunas sujetos consiguen reducir (ms que incrementar) el dolor cuando se fijan en l. Para ellas, estn especialmente indicadas las tcnicas siguientes. 2 sesiones de entrenamiento en imaginacin, utilizando las tcnicas de: a) Visualizacin: interaccin entre dolor y bienestar y colores. Las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican respectivamente con un color o una luz (roja y azul). Las luces interactan entre s y se produce un proceso de desvanecimiento, al final del cual, la luz asociada al bienestar inunda la zona afectada. b) Creacin de imgenes incompatibles con el dolor: El sujeto escoge una serie de situaciones en las que se encuentra relajado, procurando que haya varios reforzadores e intentando recontextualizar el dolor (el dolor en la zonas lumbar, en lugar de deberse a la menstruacin,, se debe al peso que se lleva durante una magnfica excursin por los Andes). Estas tcnicas ayudan a: - Reducir la tensin muscular (ya relajada por la respiracin). - Focaliza la atencin en los distintos puntos del dolor (reduciendo as su percepcin). - Actan manipulando directamente la imagen del dolor. 1 sesin de entrenamiento en utilizacin de autoverbalizaciones y autorrefuerzos, en distintos momentos de enfrentamiento al problema; el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y las reemplaza por otras positivas de enfrentamiento activo al dolor. 1 sesin de entrenamiento en detencin del pensamiento de cadenas cognitivas negativas referidas al problema (sta sesin se realiz de modo individual). Se insto a las sujetos a que repitieran en casa los ejercicios aprendidos. c) Fase de aplicacin de lo aprendido: Consta de 1 sesin en la que la sujeto pona en prctica, en una situacin de olor, las habilidades aprendidas (el dolor se lo provocaban ellas mismas). En total, el programa de entrenamiento consisti en 8 sesiones de 1 hora. Se llevaron a cabo durante 1 mes a razn de 2/semana. Los resultados mostraron que el programa era efectivo incluso tras un seguimiento de 9 meses.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS INTERVENCIONES MDICAS Entrenamiento en IE de pacientes que van a sufrir una intervencin quirrgica. Programa de Langer, basado en el control de respuestas cognitivas: En la primera fase se les presentaba el modelo transnacional del estrs. Se entren a los sujetos en tcnicas de refocalizacin de la atencin, reinterpretacin cognitiva, y autoverbalizaciones positivas. Los resultados mostraron una reduccin en la utilizacin de sedantes y de das de estancia en la clnica en la fase postquirrgica, a s como reduccin del malestar anmico del paciente. Procedimiento de Kendall para preparar a pacientes de caterizacin cardiaca: En la fase educacional se realiza una explicacin detallada de la intervencin, as como informacin sobre las sensaciones y la presentacin de un modelo de afrontamiento de la situacin. Despus, se entrenaba a los sujetos en relajacin, reestructuracin cognitiva y ensayo imaginado. Se enseaba a los pacientes a identificar seales de estrs que tendran que ser ir de indicios o "disparadores". Aplicacin en pacientes sometidos a intervenciones no exitosas. Trabajo de Viswanathan, con pacientes sometidos a transplante renal fracasado. Los pacientes, adems de los sentimientos negativos producidos por la intervencin, experimentan sentimientos de indefensin y de que han "malgastado" con ellos un rion. Los estresores provienen tambin de la readaptacin a la dilisis, la prolongacin del internamiento, sentimientos de haber fallado a sus familiares, y expectativas negativas acerca de su tto. Son entrenados en tcnicas cognitivas y conductuales. Nios sometidos a intervenciones o a ttos dolorosos prolongados. Programa de IE de Jay y Elliot para padres de nios leucmicos sometidos a intervenciones dolorosas, para que los padres ayuden a sus hijos a enfrentarse a stas situaciones. Resultados: Los padres entrenados se mostraban menos ansiosos y con autoverbalizaciones ms positivas que los padres del grupo control. Anderson prob con 38 pacientes un programa destinado a controlar el estrs ante intervenciones dentales. Utilizacin de msica, junto con entrenamiento en instrucciones distractoras y sugestiones de que la msica les ayudara a reducir el control. Siegel y Peterson, disearon un programa de IE que no inclua fase educacional, y que entrenaba a los pacientes (nios pequeos) en relajacin, autoinstrucciones y control atencional mediante imaginacin. Programas para ayudar a los pacientes a reincorporarse a la vida normal despus de un prolongado internamiento. Courtney y Escobedo lo aplicaron a pacientes psiquitricos que pasaban del internamiento a una supervisin en rgimen ambulatorio. Incluyeron tcnicas de relajacin, ejercicio, terapia ocupacional, entrenamiento en asertividad y control de respuestas cognitivas.

VCTIMAS DE ACONTECIMIENTOS VITALES MUY ESTRESANTES (ESTRS POSTRAUMTICO) Existen pocos estudios. Puede utilizarse con adultos y con nios. Lipovsky ha diseado un programa dirigido al controlar el estrs postraumtico en poblaciones infantiles. Hopfoll, propone un programa para la prevencin y tto de los trastornos psicolgicos, psicosociales y psicofisiolgicos, asociados con la Guerra en el Gofo Prsico. Hincapi en el tto de las reacciones de los nios. El programa propone una intervencin a nivel social, familiar e individual. Schwarz y Prout, revisan algunos trabajos publicados en tto de estrs postraumtico y concluyen que stos ttos siguen 2 NORMAS: 1. 2. El tto debe comenzar poco tiempo despus del trauma. El tto debe ser relativamente corto y focalizada.

5 LNEAS GENERALES contempladas en la mayora de los trabajos: 1. 2. 3. 4. 5. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento adaptativas. Normalizacin de lo anormal (reinterpretacin de la situacin traumtica). Reduccin de las conductas de evitacin. Alteracin de las atribuciones conductuales y caracterolgicas relacionadas con la situacin. Facilitacin de la integracin de la persona a la vida normal.

Meichenbaum ofrece LNEAS GENERALES que debe adoptar cualquier terapeuta que se enfrente a un caso de TEP:

Determinar si efectivamente la intervencin es necesaria. Determinar el momento de comienzo del tto (a veces, los pacientes necesitan descargar sus emociones antes). Permitir la expresin de las reacciones emocionales de los pacientes. Establecer con los pacientes una relacin que les proporciones seguridad. Ayudar al paciente a redefinir sus reacciones as como su propio papel de vctima. Vigilar la informacin normativa que se da a los pacientes. Ser conscientes de otras reacciones conductuales y caracterolgicas de los pacientes (autoinculpamiento). En el plano preventivo, asegurarse de que las expectativas de sus pacientes sean realistas.

Se recomienda que el tto se complemente con intervenciones a nivel familiar (a ser posible comunitario), que faciliten el proceso de recuperacin de readaptacin de stos pacientes.

INOCULACIN DE ESTRS EN MAESTROS

Forman y Cecil revisan estudios realizados sobre las causas y consecuencias ms frecuentes de estrs en los maestros. CAUSAS ms frecuentes:

Ambiente escolar empobrecido (relaciones inadecuadas con la administracin escolar, padres y colegas). Conductas desadaptativas de los alumnos en clase. Malas condiciones de trabajo. Sentimientos personales de los profesores acerca de sus alumnos, sus habilidades, etc.

CONSECUENCIAS del estrs: 1. 2. Para los profesores: frustracin, ansiedad, insatisfaccin laboral, comportamientos hostiles hacia los alumnos, absentismo laboral, y retrasos. Para los alumnos: Mayor nmero de conductas desadaptativas y peores resultados acadmicos.

Para contrarrestar los efectos del estrs, Forman propone un PROGRAMA de IE, de 18 horas aprox. de entrenamiento ms tareas para casa. El tto fue grupal y aplicado a profesores de ESO urbana.

Primera sesin: Se explica el modelo de estrs de Lazarus, y se discuten las causas y los efectos del estrs en alumnos y profesores.

o o

Tarea: registrar as situaciones de estrs y sus niveles cada da.

Segunda sesin: Entrenamiento en relajacin y relajacin controlada por clase. Tarea: entrenarse todos los das en stas tcnicas y seguir el autorregistro.

Tercera sesin: Se presenta la tcnica de reestructuracin cognitiva, y se les ensea a identificar los pensamiento negativos que provocan reacciones emocionales negativas frente a los estresores.

Tarea: Anlisis de las situaciones estresoras, segn el modelo de las emociones ABC de Ellis.

Cuarta sesin: Se ensea a los maestros a controlar sus creencias irracionales mediante la terapia racional emotiva de Ellis.

Tareas: Entrenamiento en relajacin controlada por claves, anlisis de las situaciones estresoras con identificacin de creencias irracionales y autorregistro del nivel de estrs diario.

Quinta sesin: Se centra en la aplicacin. Se ensea a los maestros a elaborar unos "guiones de estrs" (planes de afrontamiento de las distintas situaciones estresoras). Sexta sesin: Entrenamiento en interpretacin de la papeles y ensayo imaginado.

Tarea: Prctica peridica de las habilidades y estrategias aprendidas.

Resultados: El estrs de los maestros se haba reducido tras 6 semanas de seguimiento. Sharp y Forman: Obtienen resultados similares sometiendo a los maestros a un programa sencillo de entrenamiento de control en la clase (fase de entrenamiento) Harmon-Bowman, investiga la efectividad de la fase educativa de la IE, pues no parece aadir efectividad al entrenamiento en habilidades y aplicacin de tcnicas por s solas.

INOCUACIN DE ESTRS EN PERSONAL SANITARIO

La enfermera se considera como una de las profesiones ms susceptibles de provocar "burn-out" (de "quemar" a quienes la practican). West, propone un programa de IE que puede aplicarse a grupos (l lo aplic de forma individual). Identific 4 grupos de estresores:

Quejas retrgradas que implican preocupacin por problemas corporales y psicolgicos (cefaleas, cansancio, insomnio, ansiedad, etc.). Dficits en asertividad, reflejados en conflictos interpersonales (no negarse a cambios de turno o demandas abusivas). Preocupacin por la competencia personal debido al rpido desarrollo tecnolgico. Estrs debido a problemas de tiempo.

El programa se desarroll en 4 semanas a razn de 2 sesiones/semana. 1. 2. 3. Fase educacional: Presentacin del modelo transaccional del estrs e identificacin de los estresores ms frecuentes. Fase de adquisicin de habilidades: Se entren en relajacin muscular progresiva, habilidades asertivas, reestructuracin cognitiva y administracin del tiempo. Fase de aplicacin: Mediante ensayos imaginarios y role playing con el terapeuta.

Delvaux, revisa estudios sobre el estrs en profesionales que trabajan con enfermos de cncer. El estresor ms poderoso: la muerte de un paciente. Los autores sealan lo poco que se sabe de cmo las estrategias de coping influyen en la adaptacin al estrs y de las consecuencias de ste, por lo que sugieren la necesidad de mayor investigacin, en ste mbito. Auerpach, revisa los aspectos tericos y metodolgicos en los trabajos de IE aplicados a profesionales sanitarios. Critica que los autores de los estudios no tienen en cuenta la naturaleza del estresor que se estudia:

No se conoce el grado en que se centra en las emociones del sujeto o en la situacin. No se tiene en cuenta el carcter transaccional del estrs. No se contemplan las diferencias individuales.

INOCULACIN DE ESTRS EN DEPORTISTAS Ultimamente, se han diseado programas especficos para ayudar a los atletas de lite a afrontar activamente los problemas derivados de su profesin y situacin en el ranking: concentracin, mejora de resultados, responsabilidad ante el pblico, problemas con entrenadores.

Trabajo de Kirschembaum: Programa para que los deportistas aprendan a similar constructivamente las crticas negativas. Programa de Smith: Dirigido a modificar el estilo de comunicacin de los entrenadores. Les ensearon a dar instrucciones especficas, proporcionar feedback positivo de la actuacin de los deportistas, y a alentarles de manera generalizada.

Smith dise un programa para el control de las respuestas de estrs en los atletas. La informacin de la respuestas y de los estresores provenan de autorregistros, entrevistas y cuestionarios. Se entren a los atletas en relajacin, focalizacin de la atencin y reestructuracin cognitiva. Los atletas escriban las autoverbalizaciones productoras de estrs y las autoinstrucciones adecuadas para combatirlas. En la fase de aplicacin, se utiliz la tcnica de induccin de emociones: Imaginar una situacin estresora, fijarse en las sensaciones que genera, dejar que crezca la excitacin, y luego, controlarla mediante las tcnicas aprendidas. Son muy pocos los trabajos de IE para poblaciones o grupos. Ms numerosos son los ttos especficos diseados para un problema particular de un deportista particular. Los resultados son alentadores, aunque se requiere mayor investigacin.

ESTUDIO DE LA EFICACIA
Lo tpico de la IE es su ordenacin en fases, y los objetivos de cada una de ellas, ms que la forma de lograr esos objetivos. Los estudios de valoracin de la eficacia han reproducido ese mismo esquema. En general, los resultados del IE en los diversos mbitos estudiados, han demostrado su eficacia: La mayora de los pacientes consiguen reducir su ansiedad y enfrentarse eficazmente a las situaciones estresantes. Sin embargo, algunos autores han mostrado reticencia en cuanto a la efectividad del programa en 2 ASPECTOS: 1. 2. Que el programa sea ms efectivo que otras tcnicas de aplicacin ms simple, rpida y econmica. Que las fases del programa tengan una eficacia diferencial.

EFICACIA DIFERENCIAL CON RESPECTO A OTRAS TCNICAS PSICOLGICAS Los estudios son escasos por lo que no se pueden generalizar. Parecen demostrar que la IE no es significativamente ms eficaz que otros programas.

Larroy: La IE era efectiva en la reduccin de la dismenorrea igual que un entrenamiento en relajacin muscular progresiva. Sharp y Forman: La IE reduca el estrs de los maestros igual que un programa de control de la clase.

La consideracin de la IE como un programa que incluye otras tcnicas, hace que las comparaciones con esas otras tcnicas resulten fuera de lugar (son las mismas estrategias las que se entrenan, existiendo solo diferencias en cuanto al orden o a su combinacin).

EFICACIA DE LAS FASES

Aunque los estudios son poco numerosos, apuntan a que la supresin de algunas de las fases no altera la eficacia del programa. La fase que ms atencin ha recibido es la de ADQUISICIN DE HABILIDADES. Respecto a la fase educacional, aunque conviene presentar al paciente una conceptualizacin del estrs y una explicacin del programa, Vallis, cuestiona si es realmente necesaria, pues emplea alrededor de un cuarto a un tercio del tiempo de entrenamiento, y hay estudios, que la han reducido o suprimido sin que ello afecte a los resultados. ESTUDIOS SOBRE DOLOR EXPERIMENTAL:

FASE EDUCACIONAL: Reduce por s sola la intensidad del dolor pero no aade eficacia al entrenamiento en habilidades. Harmond-Bowman, en un trabajo sobre control del estrs en maestros, concluyeron que la fase educacional no aada eficacia al programa.

FASE DE ADQUISICIN DE HABILIDADES: Es la ms efectiva y las habilidades no suelen interactuar para mejorar la actuacin del sujeto. Los entrenamientos en relajacin e imaginacin son ms eficaces que las autoinstrucciones.

FASE DE APLICACIN: Los estudios son muy escasos, pero parece que no aaden efectividad a la tcnica. Vallis, analiz la eficacia diferencial de los componentes del IE aplicada al dolor experimental (prueba del agua helada).

RESULTADOS: El protocolo completo era efectivo en la reduccin del dolor, pero no todos los componentes eran importantes para el programa:

La fase de adquisicin de habilidades era la eficaz, pues, al suprimirse, la eficacia del programa fue menor. La fase educacional incrementaba la tolerancia al dolor por s sola, pero, si se suprima, no alteraba la eficacia del programa.

La fase de aplicacin no logr resultados por s sola ni aada eficacia al programa.

Las habilidades de confrontacin cognitiva y relajacin se asocian al incremento en la tolerancia al dolor, mientras que las autoinstrucciones prcticamente no se empleaban y no parecan ser tiles. Estos resultados cuestionan la validez de un acercamiento multidimensional para el control del dolor experimental. Sin embargo, las diferencias entre stas situaciones y las clnicas no permiten la generalizacin (el dolor experimental presenta caractersticas que lo alejan del dolor clnico o real: posibilidades de escape, menor implicacin emocional, ausencia de depresin, etc.). Tampoco las afirmaciones sobre la no eficacia de las autoinstrucciones pueden generalizarse a nivel clnico. En ste contexto, las autoinstrucciones estn diseadas para competir con cogniciones desadaptativas que impiden que el paciente ponga en marcha las habilidades de afrontamiento aprendidas, y que son frecuentes en pacientes de dolor crnico, pero no en los de dolor experimental. Se necesita mucha ms investigacin en el contexto clnico para poder esclarecer el papel de cada componente y poder disear programas ms eficaces, simples y econmicos.

UNIDAD TEMTICA VIII: CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA
El CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO es un modelo terico que se refiere a un conjunto de tcnicas que utilizan la imaginacin, y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta a travs de la manipulacin de las consecuencias. Cautela present por primera vez, en 1966, una de las tcnicas de condicionamiento encubierto: la sensibilizacin encubierta. Posteriormente describi: reforzamiento positivo encubierto, reforzamiento negativo encubierto, extincin encubierta, modelamiento encubierto, coste de respuesta encubierto, parada de pensamiento y triada del autocontrol. HISTORIA: El psicoanlisis haba utilizado la imaginacin con fines teraputicos en Europa, pero, en Amrica, a partir de Watson (1924), se dividi a la conducta humana en observable y no observable, y se consider que una explicacin cientfica del comportamiento humano deba excluir los aspectos no manifiestos. La mayora de los tericos del aprendizaje, estudiaron slo la conducta animal por considerar que no estaba influida por aspectos mediacionales (Guthrie, Skinner, Hull). Ms tarde, se impuso un punto de vista menos dicotomizado (Bandura, Skinner), y se incorporaron fenmenos no observables al anlisis de la conducta. Skinner y Day supusieron una equivalencia funcional entre los fenmenos observables y los encubiertos. Homme, describi los fenmenos encubiertos y control su frecuencia. Ferster, plante el anlisis de la relacin funcional entre conductas manifiestas y encubiertas. Terrace, consider que las conductas encubiertas de un individuo, eran resultado de una historia de reforzamiento diferencial mediatizado pro otras personas. Pero, el uso clnico de la imaginacin no se populariz hasta que empez a utilizarse masivamente la DS. Las tcnicas de condicinamiento encubierto son "hijas" de la DS, pero pretenden cubrir tanto la desaparicin de conductas de evitacin (DS), como de acercamiento (adicciones).

BASES TERICAS Upper y Cautela, clasifican los procesos conductuales en 3 categoras: 1. 2. 3. Conducta observable o motora. Respuestas psicolgicas encubiertas que incluyan: Pensar, imaginar y sentir. Respuestas fisiolgicas encubiertas (se es o no consciente de ellas, pero no son observables para los dems). Algunas de stas respuestas son potencialmente mas controlables que otras, pero las psicolgicas encubiertas slo pueden ser conocidas a travs del lenguaje.

Algunos autores admiten un continuo entre las conductas observables y encubiertas: Wolpe, Cautela, Stampfl, Homme.

Wolpe se inclina por el aprendizaje respondiente. Homme y Cautela por el aprendizaje operante.

POSTULADOS DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO: 1. 2. 3. Homogeneidad: Existe continuidad entre las conductas manifiestas y encubiertas (es posible transferir las conclusiones empricas de los fenmenos manifiestos a los encubiertos). Interaccin: Existe una interaccin entre los procesos encubiertos y los observables. Influyen unos en otros, aunque a veces los encubiertos son slo un simple etiquetaje de los manifiestos. Aprendizaje: Los procesos encubiertos y los manifiestos se rigen de forma similar por las leyes del aprendizaje. A partir de aqu, los procedimientos que han demostrado ser eficaces en la modificacin de la conducta manifiesta, pueden ser igualmente efectivos sobre sta, siendo aplicados en imaginacin. Cautela reafirma la base tcnica del condicionamiento encubierto en el condicionamiento operante, y en la homogeneidad, interaccin y aprendizaje entre comportamiento manifiestos y encubiertos. Distingue entre los pensamientos y el habla subvocal para conseguir un cambio en una estructuras hipotticas (actitudes, percepcin de s mismo). Hay opiniones distintas. Martos y Vila, piensan que las bases tericas del condicionamiento encubierto pueden estar en otros modelos como los de aprendizaje vicario o los procesos cognitivos. PROCEDIMIENTO BSICO Segn Cautela, el condicionamiento encubierto forma parte de los mismos procedimientos operantes. Bandura, lo sita en el marco del aprendizaje social. Posteriormente, Cautela, incluy la trada del autocontrol y la detencin del pensamiento, que son procedimientos derivados de la teora del autocontrol. En todo proceso de CE, es necesario seguir las siguientes pautas: 1. Justificacin razonada del uso de la tcnica: Es necesario plantear un razonamiento base al cliente antes de comenzar la intervencin, que consiste en la explicacin de las bases de stas tcnicas. Upper y Cautela, insisten demostrar al cliente como el ambiente influye en el control de la conducta (el castigo, la recompensa, la indiferencia y los modelos sociales, tienden a producir una aumento, disminucin o desaparicin de las conductas): "Modificando el ambiente que el afecta a usted, podremos modificar su conducta". 2. Evaluacin de la capacidad imaginativa y/o entrenamiento en imaginacin: En muchas ocasiones es suficiente una descripcin detallada por parte del terapeuta, para que el sujeto sea capaz de reproducir mentalmente n escenario, pero, en otras, se hace necesario un entrenamiento

en imaginacin. 3. Establecimiento de pautas de comunicacin entre cliente y terapeuta durante la sesin: Pueden introducirse palabras ("Cambio"), o utilizar un cdigo de gestos. 4. Alternancia de imgenes de conductas a cambiar y consecuencias o estmulos relacionados: La base de stas tcnicas consiste en condicionar una imgenes a otras, para lo que se irn alternando en el orden previsto. 5. Entrenamiento del cliente en realizar la secuencia sin ayuda: El cliente debe aprender a imaginar por s solo y practicar con una frecuencia mucho mayor. 6. Programacin de tareas entre sesiones: Se realizan tareas de entrenamiento en imaginacin de la secuencia de la forma preestablecida, y de contraposicin de las consecuencias imaginativas ante los estmulos elicitadores reales.

TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO BASADAS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE

TCNICAS QUE DISMINUYEN LA FRECUENCIA DE APARICIN DE UNA CONDUCTA SENSIBILIZACIN ENCUBIERTA (SE) La sensibilizacin encubierta (SE) es anloga al castigo positivo o directo. Pretende la disminucin de la probabilidad de ocurrencia de la conducta, por medio de la presentacin de un estmulo aversivo imaginado, inmediatamente despus de la ocurrencia imaginada de esa conducta. Esta indicada para cambiar conductas desadaptativas de aproximacin. Estmulo aversivo: Es importante la eleccin de estmulos aversivos que lo sean realmente para el sujeto. Se le puede preguntar al sujeto directamente sobre las situaciones o imgenes que le resulten desagradables. Maci y Mndez recogieron 3 escenas especialmente repulsivas:

La boca de un anciano expectorando. Un animal muerto en avanzado estado de descomposicin. Una herida infectada.

Costa, en un cambio de tendencia sexual, utiliz a un homosexual que era descubierto con otro por la chica que le atraa. Leitenberg, piensa que para problemas de paidofilia se debe escoger aquella imagen que resulta ms efectiva de cara al cliente. Mckay propone una lista de pensamientos repulsivos y aterradores.

El estmulo que ms a menudo reitera Cautela es la sensacin de vmito adornado con todas las modalidades sensoriales. Descripcin del procedimiento:

Se comienza enseando a relajarse al cliente. Se el explica que la manera de eliminar su problema es asociar al objeto agradable (comida, bebida, exhibirse), un estmulo desagradable. A continuacin se le indica que visualice el objeto agradable, y que cuando lo consiga, lo asocie con el estmulo aversivo (nasea, vmito). Adems, se puede introducir una sensacin de alivio al alejarse de la situacin desadaptativa.

Se le pide a continuacin que visualice la escena por s solo, y trate de notar nauseas realmente al acercarse a la bebida.

En cada sesin se llevan a cabo generalmente la repeticin de 20 escenas: 10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente. A menudo se graban para practicar al menos 2 veces/da. Tambin se le pide que si en su vida real aparece el estmulo que elicita su comportamiento desadaptado, trate de reproducir la imagen repulsiva asociada (es mejor introducirla al inicio de la cadena de conductas que llevaran a la conducta desadaptada). Variante: Sensibilizacin encubierta asistida: fortalece la aversin del estmulo mediante el uso de una descarga elctrica o de una sustancia olorosa desagradable. Problemas: Los de cualquier tcnica aversiva: hostilidad, agresividad o falta de cooperacin. Es necesario reforzar los aspectos adaptativos del comportamiento. Swartz considera un precedente de la SE, los ejercicios espirituales de San Ignacio de Loyola. EXTINCIN ENCUBIERTA (EE) La extincin encubierta (EE) es anloga al procedimiento operante de extincin. Pretende la disminucin de la probabilidad de aparicin de la conducta al imaginar la ocurrencia de sta en ausencia del estmulo reforzador que previamente le acompaaba (Ejemplo: Fumador que aspira el humo de un cigarrillo son sentir el aroma, ni sentirse relajado). Puede emplearse en conductas desadaptativas de aproximacin o de evitacin. Descripcin del procedimiento:

Se comienza con la explicacin razonada sobre el mantenimiento de la conducta por estmulos externos. Se analizan dichos estmulos, y una vez se ha conseguido imaginar el comportamiento, se suprimen. Se repite por lo menos 20 veces (10 y 10).

Simone y Long describen el caso de una mujer casada que presentaba importantes cefaleas de tensin, mantenidos por la atencin social que reciba: Imaginacin de falta de atencin persistente ante las cefaleas.

La extincin encubierta precisa de una mayor investigacin. COSTE DE RESPUESTA ENCUBIERTO (CRE) El coste de respuesta encubierto (CRE) es anlogo al procedimiento operante del coste de respuesta. Es un procedimiento basado en el castigo negativo o indirecto. Pretende disminuir la frecuencia de una conducta desadaptada imaginando que su ocurrencia est asociada con la prdida de un reforzador positivo. Est indicado, tanto para respuestas desadaptativas de aproximacin (alcoholismo, desviaciones sexuales) como de evitacin (miedos). Estmulo agradable que se pierde: La consecuencia de la emisin de la conducta es la prdida de algo que ha de resultar importante para el sujeto. Upper y Cautela propones en "Cuestionario de coste de respuestas encubierto", que consta de 20 tems. El paciente tiene que evaluar la molestia que le producira cada una de las situaciones en 5 puntos. Descripcin del procedimiento:

Se le pide al cliente que imagine el comportamiento desadaptado (comer excesivamente). Cuando va a iniciarse la secuencia que levar al consumo de alimentos, se introduce la imagen de prdida (En el momento que abre el frigorfico para coger un helado se le dice "Cambio" y pasa a la imagen del robo del coche).

Es necesaria una mayor evidencia de la efectividad de sta tcnica, aunque en estudios bien controlados, se ha demostrado su resultado.

TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE APARICIN DE UNA CONDUCTA

REFORZAMIENTO POSITIVO ENCUBIERTO (RPE) Pretende aumentar la frecuencia de aparicin de un comportamiento deseable, a travs del reforzamiento positivo en imgenes. En cierto sentido, es una tcnica parecida a la DS, pero abarca ms que sta, ya que no slo pueden reforzarse conductas de evitacin, sino tambin conductas de aproximacin. No es necesario que el cliente aprenda a relajarse ni que haga un listado de tems. Eleccin del estmulo reforzador: Puede preguntrsele al sujeto sobre paisajes, actividades o situaciones que le gusten, o inquirir a familiares o amigos. Puede utilizarse el "Cuestionario de Refuerzos" de Cautela y Kastembaum: Consta de 54 tems divididos en estmulos reforzadores que pueden presentarse de forma real o imaginada, otros solo pueden presentarse de forma imaginada, situaciones que suelen ser reforzantes, y conductas cotidianas con alta probabilidad de aparicin. Cada tem se evala en 5 puntos. De entre los que el sujeto ha valorado ms

se eligen 3, y se hace la prueba de imaginacin ? Finalmente, se utilizan los que el paciente percibe como muy agradables y/o divertidos y los que es capaz de visualizar claramente. Importancia de:

Inmediatez del reforzamiento. Administrar en las sesiones el mayor nmero de reforzamientos. Los programas de reforzamiento: Al comienzo ser continuo (100% de respuestas reforzadas), y, posteriormente intermitente. Estado de activacin: Aprovechar aquellos momentos de deprivacin en la vida real para incrementar la respuesta ante la imagen (si el reforzamiento positivo es comida, practicar cuando el sujeto est hambriento).

Descripcin del procedimiento: Ejemplo de Cautela, para aumentar las habilidades sociales de una persona tmida. La imagen reforzante que se utiliz fue la de "estar en a playa". Groden y Cautela presentan un ejemplo en que utilizan el RPE para incrementar la interaccin social de nios autistas. En ocasiones, la principal dificultad radica en visualizar las escenas o el reforzamiento. En stos casos, se aconseja un entrenamiento en imaginacin. REFORZAMIENTO NEGATIVO ENCUBIERTO (RNE) Se pretende aumentar la conducta de huida o evitacin del estmulo aversivo. La respuesta que se quiere incrementar provoca el cese del estmulo aversivo. Debe imaginarse, tanto la situacin que se quiere cambiar en la vida real, como el acontecimiento aversivo. Puede utilizarse para conductas de aproximacin y de evitacin, pero slo cuando han fracasado otros procedimientos encubiertos. Para escoger el estmulo aversivo se utilizarse los mismos mtodos que en la SE. Tambin pueden obtenerse del "Inventario de Miedos" de Wolpe y Lang. Importante:

El cese del estmulo aversivo ha de ser inmediato. De no ser as, podra producirse un CC hacia atrs, por eso, es mejor no utilizar estmulos del tipo vmito o nausea).

Descripcin del procedimiento: Ejemplo: Estudiante que presenta una invencible dificultad para expresarle claramente al compaero de piso las molestias que le producen los intentos de organizar el funcionamiento de la vivienda (se intent con RPE y no mejor). Imagen aversiva utilizada: quedarse encerrado en un ascensor. Algunos psiclogos temen que se incremente el miedo al estmulo aversivo, lo que podra invalidar la tcnica o crear problemas adicionales.

La aplicacin de la tcnica proporciona evidencia en el sentido contrario: Es ms fcil que se presente una disminucin progresiva de la aversin que un proceso de saciacin o habituacin ? Es necesario contar con diferentes estmulos aversivos.

TCNICAS BASADAS EN LA TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL: EL MODELADO ENCUBIERTO

Aprendizaje de nuevas respuestas o la modificacin de respuestas ya existentes, mediante la observacin en la imaginacin del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que la siguen (Bandura). MODELADO ENCUBIERTO (ME) Al principio, ste procedimiento fue ideado para aquellos clientes que afirmaban que no podan imaginarse a s mismos, llevando a cabo determinadas conductas (en otras tcnicas de condicionamiento encubierto), pero s a otras personas. Especialmente indicada para aquellos que experimentan una gran ansiedad al enfrentarse la problema. Primero, imaginaran a un modelo parecido a ellos que se enfrenta al problema y, cuando ya no experimenta ansiedad, se les puede introducir su propia imagen y trabajar ya con las tcnicas adecuadas. Descripcin del procedimiento: Ejemplo: Caso de parafilia en el que un hombre slo poda excitarse sexualmente vistiendo ropa de mujer. Puede aadirse una variante en la que el hombre se ponga ropa masculina y se vea alegre y saludable. El tiempo entre una y otra escena puede variar entre 1-5 minutos (en casos de personas con dificultades especiales es mejor limitarse a una escena). Se alterna la exposicin del terapeuta con la reproduccin de la escena por parte del cliente slo. En el ME es necesario restablecer unos parmetros que aumentan su eficacia: 1. 2. 3. 4. El modelo ha de ser parecido al cliente. Diferentes modelos aseguran una mayor generalizacin de la respuesta. La consecuencia de la actuacin del modelo debe ser reforzada o castigada contingentememnte. Los modelos coping o inexpertos, son ms efectivos que los mastery.

Considerar tambin: los procesos atencionales, el comportamiento de otras personas que sigue a la respuesta del modelo, la prctica encubierta de las respuestas-modelo y el prestigio del modelo. El EM est especialmente indicado en nios (muy familiarizados con los modelos simblicos de los cuentos, pelculas, etc.).

TCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL

PARADA O DETENCIN DEL PENSAMIENTO TRADA DE AUTOCONTROL Es un procedimiento compuesto descrito por Cautela, que sirve para disminuir la probabilidad de ocurrencia de una respuesta no deseada. Incluye 3 aspectos: 1. 2. 3. Detencin del pensamiento subvocal. Respiracin profunda, con relajacin en la medida que se expira. Imaginacin de una escena agradable o RPE.

OTROS PROCEDIMIENTOS ENCUBIERTOS Bellack propone el "ENSAYO ENCUBIERTO", en el que una nueva conducta "es practicada" en imaginacin antes de llevarla a cabo "en vivo". Se utiliza en el curso del entrenamiento de habilidades sociales, y suele ir acompaado de instrucciones y modelado. Puede servir de eslabn intermedio cuando se va a pasar del entrenamiento en laboratorio a la realidad. CRITERIOS DE APLICACIN Al inicio, las tcnicas encubiertas se solan aplicar a pacientes adultos, en la prctica privada o en ambulatorios. Progresivamente, su uso se extendi a otras poblaciones como nios, adolescentes, ancianos, y a una gran variedad de situaciones (instituciones, escuelas y hospitales).

En nios para reducir el miedo a ir al dentista, a ser agredidos, ansiedad al hablar, incrementar la interaccin social en nios autistas, y conductas desadaptativas en nios con retraso mental. Para incrementar pobres hbitos de estudio y controlar la ansiedad ante exmenes. Eficacia en variadas situaciones como reducir la urgencia de encender fuego en pirmanos y en prevencin de intimidad sexual terapeuta-paciente. En el campo de la medicina conductual: reduccin del dolor, control de la obesidad, obesidad en retraso mental y asma. El campo en el que ha sido ms til es el de las desviaciones sexuales, especialmente con la DS: exhibicionismo, fetichismo, sadismo, paidofilia, violencia sexual, voyerismo. En adicciones se ha utilizado con resultados diversos: Tabaquismo, herona y alcoholismo, con tcnicas de SE, CR y muchas veces formando parte de tcnicas diversas. Entrenamiento en habilidades sociales, en psicologa del deporte, especialmente el ME.

Cautela: Cuando un individuo puede seguir instrucciones, coopera, tiene suficiente capacidad imaginativa o puede ser entrenado en ella, el CE puede conseguir cambios en el comportamiento. Existen algunas poblaciones en las que es difcil o no puede aplicarse: personas con necesidades especiales, nios muy pequeos e individuos con severos trastornos conductuales (aunque su utilizacin no es imposible en algunos casos).

Hara falta un entrenamiento especial. No todos los procedimientos tienen la misma efectividad en su aplicacin a determinados problemas. EVALUACIN CRTICA

El CE ha sido una importante aportacin, por incluir el manejo de la imaginacin en el campo conductual, aplicndolo tanto a estudios de evitacin como de atraccin, y por la utilidad que ha aportado en diferentes estudios.

Bases tericas: Cautela se reafirma frente a la divulgacin de las tcnicas cognitivas en los fundamentos del condicionamiento operante, y defiende un modo de actuar de los procedimientos encubiertos separndolos de los cognitivos.

Otros tienen opiniones contrarias: Piensan que la SE est ms fundamentada en el aprendizaje vicario que en el cond. operante, al igual que pueden estarlo las tcnicas de modelado.

Muy eficaces (SE) en las desviaciones sexuales, aunque en la mayora de los casos, incluida en paquetes de tratamiento ms amplios. No gran eficacia en el control del tabaquismo y en obesidad. El campo del ME tiene gran validez en el campo infantil, en el deporte y en el control del dolor.

Debera analizarse hasta qu punto y qu variables afectan ala credibilidad del sujeto en la tcnica, la capacidad imaginativa y en la programacin de tareas entre sesiones.

UNIDAD TEMTICA IX: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

INTRODUCCIN La importancia de las habilidades sociales (HS), se reconoce en los aos 30 (estudios centrados en la socializacin infantil). Aos 60 Se realizan investigaciones sistemticas, y la configuracin del procedimiento de entrenamiento en habilidades sociales (EHS). Hechos que contribuyen a esto: 1. Desarrollo de mtodos para el aprendizaje de respuestas emocionales y sociales que permiten a los sujetos superar determinados problemas (Salter: tcnicas de autoexpresin, Wolpe: entrenamiento de respuestas incompatibles, Skinner). 2. Realizacin de investigaciones sobre problemas psiquitricos, en los que se establece una relacin directa entre la competencia social de los pacientes y su sintomatologa patolgica, as como con su posterior proceso de rehabilitacin. 3. 4. La elaboracin de un modelo terico explicativo del funcionamiento de las HS, tomando como analoga el modelo ergonmico aplicado a destrezas motoras. El desarrollo de los principios del aprendizaje social de Bandura.

2 Orientaciones de estudio e intervencin:

Norteamericanos: Caracterizados por el enfoque clnico, el empleo del entrenamiento asertivo, preocupacin por cuestiones metodolgicas, e inters por variables situacionales. Europeos (grupo de Oxford): Enfoque psicosocial, empleo de EHS, preocupacin terica centrada en el modelo, e inters por el contexto situacional, social y cultural.

Aos 70 Aparecen numerosos textos divulgativos de los EHS, y se desarrollan numerosas investigaciones centradas en su validacin. El inters de los especialistas, va variando progresivamente:

Del tratamiento individual, al entrenamiento en grupo. Del tratamiento de casos clnicos al entrenamiento de otras conductas sociales problemticas (alcoholismo, drogadiccin). Desarrollo de programas centrados en la formacin de habilidades de distintos profesionales. Variaciones en el enfoque: reconocimiento de la especificidad situacional de las HS e integracin de habilidades y procedimientos cognitivos.

La efectividad de los EHS se hace incuestionable. Razones que llevaron a la "conversin" de Goldstein: simplicidad, brevedad, versatilidad y amplitud de aplicaciones, sin limitacin de problemas ni de clientes. Otras razones: Mejora de la calidad de vida, ajuste social, reduccin de la severidad de los sntomas y de la probabilidad de recadas, evitacin de situaciones estresantes. La consideracin de los EHS como mtodos psicoeducativos, en lugar de teraputicos, amplia sus horizontes. Creciente inters por stas tcnicas en Espaa.

BASES TERICO-EXPERIMENTALES APROXIMACIN CONCEPTUAL CARACTERSTICAS aceptadas por las distintas definiciones:

Conductas manifiestas: Las HS comprenden conjuntos de capacidades de actuacin aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interaccin social. Orientacin a objetivos: Las HS se orientan a determinados objetivos o reforzamientos, del ambiente (materiales y/o sociales), y personales (autorreforzamiento, autoestima). Especificidad situacional: Estn determinadas pro el contexto socio-cultural y la situacin particular en que tienen lugar.

Componentes de las habilidades: En funcin del grado de inferencia y especificidad que se adopte:

Nivel Molar (habilidad de autoafirmacin). Nivel Intermedio (decir no). Nivel molecular (establecer contacto ocular).

Comprenden:

Componentes conductuales (elementos verbales, no verbales y paralingsticos). Componentes cognitivos y fisiolgicos.

CARACTERSITCAS DE LOS EHS Los EHS se fundamentan en los principios del aprendizaje. Los HS se aprenden. Papel fundamental de los factores intrnsecos a la persona y de los factores ambientales. CARACTERSTICAS:

1. 2. 3. 4.

El modelo de adquisicin de conductas en el que se basan: se orientan al desarrollo de habilidades nuevas o conductas alternativas, ampliando el repertorio de conductas adaptativas. Consideracin de los sujetos como agentes activos de cambio: Intencin de cambio, aceptacin y comprensin del procedimiento, y participacin activa en el proceso de aprender. Consideracin de los EHS como procedimientos psicoeducativos de formacin (en lugar de tcnicas psicoteraputicas). Ventajas:

o o o o o
5.

Resultan familiares a los sujetos. Duracin breve. Terminologa simple y sencilla. Permiten gran flexibilidad y versatilidad (adaptacin a distintas necesidades), y estn estructurados (permiten ser aplicados por distintos miembros del equipo). La formacin de los entrenadores es breve y sencilla.

Amplia evidencia sobre su eficacia (sobre todo en adquisicin de conductas; esfuerzos para aumentar la generalizacin).

MODELO EXPLICATIVO DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS HS El modelo est basado en los trabajos realizados en el marco de la Psicologa social: Analoga del modelo ergonmico aplicado al sistema "hombre-mquina", a la interaccin "hombre-hombre". PROCESOS:

Percepcin de las seales sociales de los dems. Traduccin del significado de esas seales. Planificacin: bsqueda de posibles alternativas de actuacin. Actuacin: Ejecucin de la alternativa considerada ms adecuada. Esta ejecucin, acta a su vez como seal social para los dems Repeticin del proceso.

La conducta resultante, acta como una seal de retroalimentacin, cerrando el circuito. Cualquier fallo en los procesos, provocara un "cortocircuito", con el consiguiente comportamiento incompetente. Se han elaborado otros modelos interactivos ms complejos que enfatizan la interaccin entre la persona y la situacin. En ste modelo, se considera que el comportamiento hbil viene determinado por las circunstancias relativas a la situacin, y por los factores personales, entendiendo la situacin como el factor que determina la probabilidad de xito/fracaso de una interaccin, y a la persona como el factor que determina la tendencia a triunfar o fracasar (en funcin de que posea o no las habilidades necesarias para la situacin). Variables personales: Factores ideogrficos (edad/sexo), factores referentes a categoras sociales (raza, etnia, religin, grupos de pertenencia), factores fisiolgicos y cognitivos (expectativas, evaluacin de resultados, atribuciones de causalidad, habilidades de empata, etc.).

Variables situacionales:

Estructura de la meta: motivos, necesidades y objetivos del sujeto respecto a la situacin. Reglas y normas: que orientan los comportamientos. Secuencias de conductas: orden en que se espera que transcurra la interaccin. Conceptos: vocabulario con un significado especial y compartido, para determinada situacin. Repertorio de elementos: Que deben mostrarse en cada situacin (acciones, palabras, sentimientos), y otros componentes (determinantes fsicos del ambiente).

APLICACIN DE LOS EHS EHS: Conjunto de tcnicas cuya aplicacin se orienta a la adquisicin de las habilidades, que permitan a los sujetos mantener interacciones sociales satisfactorias, en su mbito real de actuaciones. Tcnicas de EHS: 1. 2. 3. 4. Instrucciones y modelado.

o o o o

Objetivo: Informar y hacer demostraciones de las conductas adecuadas. Objetivo: Que el sujeto reproduzca y practique esas conductas. Objetivo: Moldear y perfeccionar las conductas exhibidas pro el sujeto. Objetivo: Facilitar el mantenimiento y generalizacin de las conductas aprendidas.

Ensayo conductual. Retroalimentacin y refuerzo. Conjunto de estrategias y tcnicas (en contexto del entrenamiento o fuera de l).

Existe un incremento de la eficacia de las tcnicas, cuando su aplicacin se realiza de forma coordinada e integrada, formando parte de los EHS. PREPARACIN DE LOS EHS Entrevista inicial entre entrenador y sujeto, cuyos objetivos son:

Comprensin de los objetivos que guan los EHS y cada una de las tcnicas. Acuerdo en participar y deseo de adquirir nuevas formas de comportamiento, considerando sus ventajas. Participacin activa en todo el procesos de aprendizaje. Implicacin activa en el entrenamiento de otros sujetos (caso de grupos).

Evaluacin y diagnstico: anlisis de las situaciones sociales que el sujeto debe afrontar en su vida real. TCNICAS

INSTRUCCIONES Explicaciones claras y concisas sobre las conductas a entrenar en cada sesin, que incluye:

Informacin especfica sobre las respuestas y las conductas adecuadas. Ejemplos concretos de esas conductas. Razones que justifican la importancia de esas conductas.

OBJETIVO: Guiar al sujeto para identificar (al observar al modelo) y ejecutar (en el ensayo), las conductas que van a ser objeto de evaluacin y que deber practicar en su vida real. La informacin debe ser breve, con frases cortas y conceptos sencillos, reiterando los ms destacados. Las instrucciones se emplean durante todo el entrenamiento, aunque principalmente, al inicio de cada sesin, salvo para conductas complejas en cuyo caso de realizar junto a la observacin de las conductas. MODELADO Exhibicin por parte de un modelo de las conductas objetivo, en presencia del sujeto que va a ser entrenado. La observacin tiene 3 EFECTOS: 1. 2. 3. Adquisicin de conductas nuevas. Inhibicin y desinhibicin de conductas existentes. Facilitacin de determinadas conductas.

CRITERIOS A CONSIDERAR: 1. Personas propuestas como modelos: Es recomendable:

Que exista similitud entre modelo y observador. Presentar un modelo de coping (titubeo inicial y esfuerzo progresivo para resolver la situacin satisfactoriamente), en vez de un modelo de master. El entrenador debe hacer algn comentario acerca de la similitud.

Que el modelo se muestre amistoso, cercano y agradable, y que su actuacin vaya seguida de consecuencias agradables. Que se muestren distintos modelos, lo que permite identificar distintas formas de afrontar la situacin.

2. Forma de presentacin del modelo: El modelo puede ser real (est presente fsicamente) o simblico (grabacin o filmacin).

En cualquiera de las 2 modalidades:

La conducta se debe mostrar de forma clara y precisa. La presentacin debe ser de menor a mayor dificultad. Que queden enmarcadas dentro de una secuencia de interaccin que tenga sentido propio (duracin entre 1-3 minutos).

3. Percepcin por parte del observador: Modelado manifiesto: Observar el comportamiento del modelo (real o simblico). Modelado encubierto: Imaginarlo. ES IMPORTANTE:

Preparar y predisponer favorablemente al sujeto para la observacin. Presentar la conducta del modelo como una alternativa posible para abordar la situacin (no como el comportamiento correcto). Controlar, durante la observacin, las condiciones fsico-ambientales (visibilidad, acstica, etc.). Favorecer las condiciones de sobreaprendizaje: Repetir la exhibicin, ensayar y practicar de forma inmediata a la observacin.

Se trata de una tcnica muy utilizada. Especialmente til para abordar conductas no verbales, paralingsticas, y comportamientos complejos, as como para facilitar un rpido aprendizaje. ENSAYO CONDUCTUAL Tambin se conoce como "role-playing". 2 MODALIDADES: 1. 2. Ensayo conductual real: Es la modalidad ms empleada, pues permite la supervisin del entrenador. Ensayo conductual encubierto: Se aconseja su utilizacin conjunta con el anterior, debido a sus ventajas (acceso a situaciones heterogneas, reales o de carcter personal o ntimo). SECUENCIA DE APLICACIN RECOMENDABLE: 1. 2. El sujeto imagina cmo se ve realizando cierta conducta, lo que le permite analizar y afrontar anticipadamente, posibles consecuencias negativas inesperadas. El sujeto ejercita de forma real la conducta, en la situacin de laboratorio, hasta conseguir un nivel de dominio y ejecucin adecuado.

3.

El sujeto se imagina de nuevo realizando esa conducta en situaciones de su vida real, lo que favorece su generalizacin.

PARA INCREMENTAR SU EFICACIA: 1. 2. 3. 4. 5. Otorgar al sujeto un papel activo. Centrar el ensayo sobre un objetivo concreto, controlable y fcil de abarcar. Planificar progresivamente de menor a mayor dificultad, las situaciones a las que el sujeto debe enfrentarse y las conductas que debe exhibir. Progresar de situaciones planificadas (guin preestablecido) a situaciones improvisadas y reales. Pasar de representaciones estructuradas (control mximo por parte del entrenador), a semiestructuradas, hasta acabar con representaciones no estructuradas (totalmente improvisadas). 6. 7. 8. Llevar a cabo ensayos reales, en los que la conducta sea manifiesta y publica (en presencia del entrenador y de los miembros del grupo). Reiterar los ensayos para dominar la conducta, evitando factores que interfieran negativamente en el aprendizaje (cansancio, aburrimiento). Emplear contextos, situaciones e interlocutores variados y heterogneos (fomenta la generalizacin). Esta tcnica constituye el ncleo central alrededor del cual se articula la aplicacin de las otras tcnicas. Su empleo es esencial, pero su eficacia depende de la aplicacin conjunta de las otras tcnicas. Para controlar inhibiciones y resistencias, es importante facilitar la participacin inicial del sujeto, son papeles fciles o auxiliares, para que vaya familiarizndose con la tcnica. RETROALIMENTACIN Proporciona informacin al sujeto sobre las conductas objetivo exhibidas en el ensayo conductual previo, para moldearlas y conseguir, progresivamente, un nivel de ejecucin idneo. 2 FORMAS: 1. De forma visual: Observacin de una filmacin de la actuacin del sujeto.

o o

Ventaja: Objetividad, fiabilidad y precisin de la informacin. Es necesario acompaar el visionado con comentarios de algn miembro del equipo de entrenamiento, para centrarlo en las conductas objetivo, contrastar percepciones del sujeto, reducir la ansiedad y evitar la tendencia general a fijarse en los aspecto negativos.

2.

De forma verbal: Comentarios realizados por los sujetos presentes, que pueden ser:

El entrenador o algn miembro de su equipo: Comentarios tcnicos para describir, comentar, justificar las conductas, y/o corregir, completar o ratificar los comentarios de otros.

Los restantes sujetos del grupo de entrenamiento: Sus comentarios constituyen un "marco social de referencia". Su relevancia est en emplear lenguaje y criterios de comparacin similares o cercanos al sujeto, adems de proporcionar puntos de vista heterogneos.

El propio sujeto: Debe ir desarrollando poco a poco su capacidad de autoobservacin y evaluacin, adecuando sus criterios de evaluacin a otros ms objetivos y relevantes socialmente.

PARA INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA RETROALIMENTACIN, se aconseja que, una vez finalizado el ensayo, el sujeto comente su actuacin; posteriormente, se solicita el comentario de los otros miembros del grupo; se realiza el visionado del vdeo; se efecta el comentario de los expertos, y, finalmente, se solicita de nuevo al sujeto que analice su actuacin. Asimismo:

Aplicarla inmediatamente despus de los ensayos. Centrarlo en conductas concretas y en un nmero limitado cada vez. Que se refiera a las conductas objetivo de los entrenamientos. Que se centre en conductas sobre las que el sujeto tiene control.

En cuanto los comentarios verbales:

Emplear un lenguaje comprensible (evitando tecnicismos). Indicar el impacto personal que ha tenido la conducta. Que se hagan de forma personalizada y como una impresin personal (no como un juicio objetivo). Que se identifiquen las conductas eficaces e ineficaces.

La aplicacin de sta tcnica es fundamental para perfeccionar las conductas, pero, su empleo, requiere que los que participan, posean unas capacidades bsicas, como son: Que sepan identificar las conductas objetivo y evaluar en qu medida son ejecutadas por el sujeto (requiere entrenamiento complementario en habilidades de comunicacin). La aplicacin de retroalimentacin entre los miembros del grupo produce beneficios: incremento del aprendizaje observacional, implicacin activa de los sujetos en el entrenamiento e incremento de la interaccin entre ellos, as como una mayor integracin. REFUERZO El OBJETIVO de sta tcnica es contribuir al moldeamiento de las conductas, as como al mantenimiento de las mismas.

El TIPO HABITUAL DE REFUERZO en los EHS es el refuerzo social de tipo verbal y en algunos casos los refuerzos materiales. Los refuerzos sociales pueden ser aplicados tanto por el entrenador como por los restantes miembros del grupo (especialmente eficaces). CRITERIOS GENERALES DE APLICACIN: 1. 2. 3. Su valor funcional; su aplicacin inmediata y contingente a la conducta; el uso de programas sistemticos de refuerzo; el paso de refuerzos continuos a intermitentes. Disear programas de reforzamiento ambiental, para favorecer el mantenimiento y generalizacin de las conductas. Desarrollar en el sujeto la capacidad de autorrefuerzo (especialmente importante al afrontar situaciones que conllevan consecuencias negativas). La aplicacin en grupo implica que todos los sujetos posean las habilidades tanto para dispensar refuerzos como para recibirlos, lo que hace necesario el entrenamiento en esas habilidades. Al establecer tareas para casa, hay que seleccionar conductas que el sujeto pueda ejecutar sin dificultad y que posean una alta probabilidad de ser reforzadas en el ambiente. ESTRATEGIAS DE GENERALIZACIN Exhibicin de las HS en condiciones distintas a las que guiaron el aprendizaje inicial. Pueden hacer referencia:

Al tiempo: manifestacin de la conducta en momentos posteriores al entrenamiento (mantenimiento). Al contexto: manifestacin de la conducta en la vida real (transferencia). A las situaciones interpersonales: manifestacin de la conducta en situaciones distintas a las entrenadas. A las respuestas: manifestacin de la conducta que, si bien no se han entrenado, s son similares a otras que s lo han sido. A las personas: manifestacin de la conducta como respuesta a otros interlocutores distintos a aquellos con los que se entren.

ESTRATEGIAS Y TCNICAS: 1. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL LABORATORIO: Se programan para formar parte de los entrenamientos y ser aplicadas en el mismo contexto.

Realizar ensayos reiterados para lograr sobreaprendizaje.

Afrontar situaciones mltiples, variadas, y lo ms relevantes posible. Interlocutores diferentes. Condiciones de entrenamiento variadas y lo ms similares a la vida real. Entrenamientos en grupo: permite tener ms variedad de interlocutores, exige la sujeto mayor capacidad de improvisacin y adaptacin. Planificar la adquisicin de las HS: identificarlas y clasificarlas por grupos, para determinar el orden. Ensear conductas relevantes y funcionales. Ensear estrategias generales, formas diversas de actuar y conductas flexibles y adaptables a las diferentes situaciones sociales. Desarrollar capacidades cognitivas, que permitan al sujeto discriminar entre seales sociales y estmulos ambientales, as como conocer cmo, cuando y donde emplear una HS en situacin real.

Aplicar, complementariamente, distintas tcnicas cognitivas (autoinstrucciones, autocontrol, etc.). Disear tratamientos individualizados. Implicar progresivamente al sujeto en el entrenamiento de otros, dndole as un papel activo. Programar sesiones regulares de apoyo, una vez acabado el entrenamiento.

2. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL AMBIENTE REAL: La principal estrategia son las tareas para casa. Estas tareas estn programadas, y al sujeto se le presta ayuda para analizar el resultado y realizar los entrenamientos de apoyo necesarios. Recomendaciones para aumentar la eficacia de sta tcnica:

Elaborarlas con la colaboracin del sujeto. Identificar las situaciones y analizar sus consecuencias, para poder predecir las reacciones de los dems en la vida real. Abordar situaciones con elevada probabilidad de xito (el sujeto las domina y que tienen consecuencias gratificantes): Motivante. Emplear hojas de registro que permitan identificar las situaciones. Reforzar a los sujetos cuando hayan realizado las tareas.

Tambin resulta importante:

Facilitar el acceso del sujeto a los contextos en los que puedan practicar las nuevas HS (sobre todo en sujetos internados). Ensear a discriminar contextos y buscar ambientes de apoyo que faciliten y refuercen la ejecucin de las nuevas HS. Implicar a personas significativas del ambiente real del sujeto: supervisan, apoyan y refuerzan. Analizar el posible impacto de las nuevas HS en aquellos grupos del ambiente natural en los que el sujeto deba integrarse de forma necesaria.

VARIACIONES EN LA APLICACIN DE LOS EHS OTRAS TCNICAS EMPLEADAS Empleo de otras tcnicas diferentes de forma conjunta y complementaria a los EHS. Estas tcnicas estn orientadas al control de los factores que interfieren negativamente la exhibicin de las conductas competentes. Destacan:

Tcnicas de control de la ansiedad. Reestructuracin cognitiva. Tcnicas de solucin de problemas.

Motivo de la aplicacin de estas tcnicas:

Como tcnica empleada para afrontar problemas concretos de determinadas personas. Como procedimiento adicional a los EHS, para contribuir a la generalizacin de conductas. Como tcnicas integradas en los EHS, al entender stos como procedimientos multimodales.

Existe evidencia contrastada de que, la aplicacin de determinadas tcnicas cognitivas, incrementan notablemente la eficacia de los EHS, sobre todo en cuanto a la generalizacin de conductas. ENTRENAMIENTOS INDIVIDUALES VERSUS GRUPALES Los EHS pueden aplicarse de forma individual o grupal. La FORMA GRUPAL resulta la ms frecuente y la potencialmente mas eficaz debido a que:

Los grupos constituyen un marco de referencia y comparacin social. El contexto grupal proporciona unas condiciones idneas de aprendizaje. El entrenamiento grupal permite la participacin de sujetos ya entrenados a lo largo de todo el proceso. Estos sujetos proporcionan ayuda, y aparte les aporta a ellos mismos un beneficio teraputico complementario al permitirles practicar HS anteriormente adquiridas.

Hay razones de tiempo, coste, personal, etc.

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA APLICACIN DE LOS EHS GRUPALES:

Nmero de sujetos entre 4 y 12. Cierta homogeneidad en el tipo de dficit que presentan los sujetos (no con respecto al nivel de funcionamiento).

Los EHS INDIVIDUALES permiten disear programas a la medida del sujeto, trabajar en un contexto de entrenamiento ms controlado, etc. La combinacin de ambas modalidades constituira un entrenamiento mixto, muy recomendable. CRITERIOS DE APLICACIN DE LOS EHS TRATAMIENTO NICO VERSUS PROGRAMA INTEGRADO El EHS puede aplicarse como tratamiento nico o formando parte de un programa comprehensivo que incluye otras tcnicas. POR EJEMPLO: El proceso de rehabilitacin psiquitrica puede representarse como una figura tridimensional ("cubo complejo") delimitada por 3 factores: 1. 2. El tipo y el estadio del problema. Los procedimientos de tratamiento y rehabilitacin (Los EHS formaran parte de stos, junto con, terapias familiares, rehabilitacin vocacional, psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva y frmacos). 3. Los programas de apoyo comunitario.

CONDICIONES DE APLICACIN Aunque no hay datos concretos sobre las condiciones optimas de aplicacin, se pueden establecer algunas CONSIDERACIONES GENERALES: a) PLANIFICACIN: Considerar: 1. 2. 3. 4. La complejidad de la HS objetivo y el nmero de componentes que la integran. Qu dficits muestra el sujeto. La modalidad del entrenamiento (grupal, individual, mixto). Cuestiones prcticas: medios y recursos.

b) PUESTA EN PRCTICA: Considerar: 1. 2. Nmero de sesiones: oscilar entre 3 y 15. Conviene incluir alguna sesin adicional de apoyo una vez terminados los entrenamientos. Duracin de las sesiones: debe permitir aplicar las tcnicas del entrenamiento, pero evitando los factores que incidan negativamente (cansancio, aburrimiento). Duracin aconsejable entre 45 y 90 min. 3. Intervalo entre sesiones: intervalo entre sesiones entre 1 y 4 das.

REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIN DE LOS SUJETOS

Hay que asegurarse del funcionamiento adecuado de ciertas CAPACIDADES, cuya limitacin constituira un serio impedimento en la aplicacin de los EHS:

Seguir instrucciones y prestar atencin a un proceso de aprendizaje estructurado en el tiempo. Comprender al terapeuta y hacerse entender por l. MCP. Control de los desrdenes de pensamientos. Sntomas psicticos. Motivacin necesaria.

Deben tenerse en cuenta los efectos sedativos de ciertos frmacos. En personas con dificultades de atencin o problemas cognitivos, deben realizarse entrenamientos ms intensivos. Es fundamental motivar la participacin, buscando incentivos o metas. En personas con retraso mental, hay que asegurar que las respuestas que se entrenen sean breves y los trminos fciles de pronunciar y comprender. A veces habr que usar refuerzos tangibles. MBITOS DE APLICACIN DE LOS EHS Aplicaciones ms relevantes: 1. PSICOSOCIALES: Va desde el entrenamiento de las "habilidades prosociales", fasta aquella centradas en las relaciones familiares, habilidades para afrontar diferentes ciclos de la vida, problemas de determinados grupos sociales. 2. CLNICAS: Para facilitar el ajuste de los sujetos a si contexto real. Problemas de ansiedad social, timidez, soledad. Problemas relacionados con el consumo de alcohol y drogas, con interacciones sexuales inadecuadas, impedimentos fsicos y mentales, depresin, esquizofrenia, autismo, etc. 3. MBITO EDUCATIVO: Para desarrollar habilidades bsicas, mejorar las relaciones entre profesores y alumnos, como mtodo preventivo de consumo de txicos, aislamiento social, conducta agresiva, etc. 4. FORMACIN DE PROFESIONALES: Son procedimientos eficaces de formacin de recursos humanos: a profesionales de enseanza, directivos y mandos intermedios, supervisores de instituciones y empresas, lderes polticos, profesionales de la salud, educadores sociales, animadores, etc. VALORACIN CRTICA Y CONCLUSIONES FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A LA EXPANSIN DE LOS EHS: 1. Simplicidad conceptual.

2. 3.

Atractivo y similitud con el aprendizaje de otro tipo de competencias. Pueden ser llevados a cabo por sujetos no especialistas, aunque son los psiclogos los ms indicados.

Abuso de los EHS: se ha producido una utilizacin indiscriminada del trmino, para incluir en ocasiones, todo tipo de terapias de forma poco rigurosa.

OTROS

EL PARADIGMA DE EXPOSICIN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, estn provocados por algn tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervencin coherente con el conocimiento de esas causas. Pero, no es cierto que la eficacia de una teraputica concreta deba iluminar sobre la gnesis de un problema especfico:

El comienzo de las fobias est asociado a un suceso traumtico slo en una minora de los casos. En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.

Lo que s aparece inicialmente en muchos casos, es una sensacin de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o sentimientos que inducen a la evitacin (slo esto ltimo responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial). DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIN La teora del condicionamiento clsico se muestra parcialmente til para explicar la extincin de las fobias y rituales compulsivos (exposicin repetida a los estmulos condicionados sin la presencia de los estmulos incondicionados aversivos desaparicin de la respuesta condicionada), pero no su adquisicin. El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisicin de stos cuadros clnicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto. La teora del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisicin, y slo parcialmente de su extincin. Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenmenos clnicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extincin de las fobias y obsesiones:

Gran variedad de situaciones provocan malestar clnico en el paciente sin referencia a una situacin traumtica originaria: es ms adecuado hablar de fobias adquiridas ms que de fobias condicionadas.

No est claro si los cuadros clnicos fbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisicin o un fallo de la extincin.

MODELO DE ESTMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS: Parece ms adecuado precisar el conjunto de ESTMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estmulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI). Este modelo, no solo es vlido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que tambin se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pnico (aunque en stos ltimos no se dan conductas fcilmente perceptibles de evitacin). El modelo: 1. 2. Posibilita una descripcin ms precisa y observable de los acontecimientos. Facilita el diseo de una estrategia teraputica, la exposicin, sin apelar a las dudosas condiciones etiolgicas de los modelos de condicionamiento.

EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN
INTRODUCCIN El tratamiento conductual ms eficaz para hacer frente a las conductas de evitacin en los trastornos fbicos, es la exposicin en vivo de los estmulos fbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita. La clave del tratamiento: Impedir que la evitacin o escape se convierta en una "seal de seguridad", ms que impedir el escape por s mismo. Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo, durante la prctica de la exposicin, estn relacionados con:

La habituacin, desde una perspectiva psicofisiolgica. El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.

Los tratamientos de exposicin requieren, como condiciones previas:

El establecimiento de una alianza teraputica slida. La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos, La implicacin de la pareja del paciente en las tareas teraputicas.

MODALIDADES DE EXPOSICIN

1. EXPOSICIN EN IMAGINACIN Y EXPOSICIN EN VIVO: Los estmulos utilizados para la exposicin pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing. Se ha considerado que la exposicin en vivo es el mtodo de eleccin para el tratamiento de las fobias, y que, la relajacin por s sola no tiene efectos teraputicos en los trastornos fbicos, y que la DS es un tratamiento muy dbil para la agorafobia. La exposicin en imaginacin:

Plantea un problema: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituacin a ellos en imaginacin Es ms eficaz comenzar con la exposicin en vivo desde el principio.

Es de inters en los casos en los que:

o o

La exposicin en vivo sea de difcil aplicacin (fobia a volar en avin). Motivacin adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposicin en vivo (til en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fbicas).

No est claro su valor:

Para ciertos estmulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocacin directa de esos sntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situacin temida.

o o

Se desconoce tambin si esos sntomas autonmicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pnico real. Es aun una incgnita si es necesario llevar a cabo la exposicin a ste tipo de estmulos internos, como complemento a la exposicin a los estmulos externos.

2. EXPOSICIN EN GRUPO: Con la exposicin individual y con la exposicin grupal, se obtienen resultados comparables. Papel de la cohesin del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia. Aunque las tareas de exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecucin tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente). La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando:

El paciente vive solo. El paciente carece de habilidades sociales. El paciente mantiene una relacin de pareja conflictiva.

El alcance teraputico de la exposicin en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realizacin de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos. En algunos casos, la exposicin en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento. 3. AUTOEXPOSICIN: Los fbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposicin a las situaciones fbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior. La preocupacin por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposicin, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados. Objetivos:

Reducir la dependencia del paciente. Acortar el tiempo de dedicacin profesional por parte del terapeuta. Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recadas).

Requisitos:

Establecimiento de metas realistas. Identificacin de cada una de las conductas problemticas. Prctica regular de la autoexposicin con cada una de ellas. Evaluacin de la reduccin del nivel de ansiedad. Planificacin del manejo de contratiempos.

La autoexposicin es un procedimiento mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta, siempre que algn coterapeuta (familiar), acompae al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposicin el estmulo a practicar la exposicin fuera de la terapia produce ms exposicin, lo que conlleva mayor tasa de recuperacin), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas a la exposicin del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:

Proporciona un feedback inmediato. Refuerza la motivacin del paciente. Permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados.

Los programas de autoexposicin con una promedio de colaboracin del terapeuta de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes. El xito de la autoexposicin radica en el protagonismo del paciente y en la atribucin del xito a sus propios esfuerzos. El papel del manual de autoayuda parece ms significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones. Tanto el manual como los registros diarios son de inters por paliar las dificultades para recordar las instrucciones teraputicas de los fbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad. Jerarquizacin de las tareas y ejecucin graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivacin del paciente. Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social. Problema de al autoexposicin: La persistencia en su prctica. Lo ms frecuente es la reduccin gradual del tiempo dedicado a la autoexposicin cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados es importante estimular al sujeto a establecer objetivos ms ambiciosos y que estn fuera de su rutina diaria. Esta persistencia depende de:

La seleccin de objetivos teraputicos por parte del paciente. Del apoyo familiar y/o ambiental. Del control de progreso por parte del propio paciente.

A partir del valor comprobado de la autoexposicin, se puede reinterpretar la eficacia teraputica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundacin en imaginacin, la intencin paradjica, la exposicin con ayuda del terapeuta e incluso los psicofrmacos, son de utilidad slo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga l solo frente a los estmulos fbicos. DURACIN DE LA EXPOSICIN E INTERVALOS ENTRE SESIONES Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituacin, en lugar de la sensibilizacin. Sin embargo, la sobreexposicin cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados. La exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.

Factores diferenciadores de una exposicin sensibilizadora frente a una exposicin habituadora, dependen de la duracin de la exposicin, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizs del cambio de significado del estmulo ansigeno (reconsideracin por parte del paciente de una situacin nociva como teraputica). Desde sta ltima perspectiva, la distancia teraputica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposicin antes que las sugeridas. GRADIENTE DE EXPOSICIN, GRADO DE ACTIVACIN Y NIVEL ATENCIONAL El RITMO DE EXPOSICIN depende de:

La disposicin del paciente. El tiempo disponible. La tasa de habituacin.

La exposicin gradual y la exposicin brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son ms rpidos con la exposicin brusca. No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarqua (en todo caso son favorables a la exposicin brusca). Resumiendo: El gradiente de exposicin no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones teraputicas y/o el abandono del tto. Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador. El gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda tolerarlo. El GRADO DE ACTIVACIN durante la exposicin es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento: El entrenamiento en relajacin no facilita la exposicin, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad. Los agentes reductores de la ansiedad tienen inters antes de la exposin no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas. Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIN a los estmulos. Se requiere una exposicin funcional (fsica y emocional), ya que la mera exposicin fsica no es suficiente. El fracaso en la atencin no es siempre un reflejo de la desmotivacin, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolticos y de alcohol, por tanto, podran ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolticos.

SIGNIFICACIN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUS DE LA EXPOSICIN Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de una reexposicin inmediata a los estmulos temidos, no afectan bsicamente a la eficacia de la exposicin. Una conducta de escape ms prolongada tras una exposicin en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejora de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en ste estudio no hay autoexposicin, ni tampoco se controla la duracin de la exposicin. Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitacin prolongada de la situacin temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposicin sin escape. En resumen: La eficacia del tto de exposicin se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo. Slo una reexposicin inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposicin sin escape. POTENCIACIN DE LA EXPOSICIN El tto de exposicin slo consigue eliminar por completo todos los sntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.

Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemtico no est justificado. El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemtico del terapeuta en la tcnica de exposicin es pequeo, excepto en lo que supone de motivacin para seguir adelante con la terapia.

Por el contrario, la informacin especfica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentacin externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin.

Tcnicas de biofeedback: No potencian el valor especfico de la exposicin. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:

o o

Porque la mejora de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrs de la mejora de evitacin y del ritmo cardiaco. Porque la recada es ms probable si el paciente ya no evita las situaciones fbicas, pero manifiesta todava un nivel alto de activacin autonmica.

Entrenamiento en respiracin para hacer frente a la hiperventilacin: Es todava prematuro recomendarlo sistemticamente. Tcnicas cognitivas y/o extensin de la exposicin a los estmulos externos: Se han utilizado la reestructuracin cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitacin, pnico, cambios psicofisiolgicos, alteraciones cognitivas, etc).

En el caos de las fobias, la mejora de las distorsiones cognitivas, va por detrs de la mejora de la evitacin y de las alteraciones psicofisiolgicas. Revisin de Marks: Las tcnicas cognitivas son inferiores a la exposicin y no han aportado ningn componente aditivo a la exposicin por s sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las tcnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:

Al principio: Actan en forma de estrategias de motivacin para el tto. Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones teraputicas, y como ensayos cognitivos preparatorios. Al final: Como forma de prevenir las recadas.

Por otra parte, hay una interaccin bidireccional entre las expectativas de autoeficacia y la prctica de la autoexposicin: Las expectativas de autoeficacia positivas motivan y facilitan la ejecucin de las tareas, y la autoexposicin con xito, potencia el cambio de expectativas. Los efectos de la reestructuracin cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata. ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIN? Segn el modelo clsico de habituacin de Solokov, la habituacin de un estmulo est en funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas representaciones. Este modelo se confirma en la clnica, pues la exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica (reduce solo las conductas de evitacin tratadas), que a la adquisicin de habilidades globales de coping (generalizacin), a diferencia de la sensibilizacin. Sin embargo, tcnicas como la inoculacin de estrs, lo han puesto en cuestin, aunque los resultados no son concluyentes. Todos los estudios presentan la limitacin de que las tcnicas de exposicin utilizadas se han llevado a cabo en imaginacin. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.

PREDICTORES DE XITO TERAPUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIN

AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:

Mostrar conductas evitativas claramente definidas. Tener un estado de nimo normal. Seguir las prescripciones teraputicas. No someterse a exposicin bajo el efecto de alcohol o ansiolticos.

La antigedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del resultado teraputico. Las expectativas del paciente desempean un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivacin para la observancia de las prescripciones teraputicas. DURANTE EL TRATAMIENTO:

Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta. Implicacin atencional en las tareas de exposicin. El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos).

Se debe reconsiderar el pan de tto si los fbicos no mejoran despus de unas pocas semanas de exposicin sistemtica, pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto. DESPUS DEL TRATAMIENTO: El abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recadas.

PROCEDIMIENTO BSICO Y VARIANTES CLNICAS

APLICACIN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FBICOS La evaluacin cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicacin teraputica de las tcnicas de exposicin, en los trastornos fbicos. El terapeuta acta fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que ensea a los pacientes que la evitacin mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular. El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposicin, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso. El rgimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia. Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposicin durante 1 hora o ms/da (suficien6te para facilitar la habituacin), y a que rellenen los registros entregados. Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 25% de la ansiedad (medida de la habituacin).

Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposicin son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajacin, autoinstrucciones positivas, distraccin temporal breve, intencin paradjica. Se revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesin, y se establecen nuevas tareas de exposicin. Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser tiles si los pacientes estn muy deprimidos. FOBIA SOCIAL La aplicacin de la exposicin a la fobia social es muy reciente. Las sesiones son ms difciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fbicos, porque:

La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de habilidades sociales, que no se resuelve slo con tto de exposicin. Porque las situaciones sociales son de carcter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposicin. La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duracin, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas, que son ms efectivas.

La programacin de una sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, junto con un manual especfico de autoayuda, contribuye a superar stas dificultades. La utilizacin de estrategias adicionales, ensean al paciente normas mnimas de interaccin social y le ayudan a hacer frente a la evitacin cognitiva. Se utilizan por trmino medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duracin, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes. RITUALES COMPULSIVOS La exposicin en vivo, con prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa de recadas, para el TOC. La reduccin de los rituales viene acompaada de una disminucin de la ansiedad y depresin, y de una mejor adaptacin a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre. Se trata de exponer al paciente a los estmulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuacin, las conductas rituales. De ste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estmulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de stos, y por tanto, los

rituales disminuyen. El cambio de expectativas respecto a la no ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos, lleva a su extincin. Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de exposicin en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas ms evitaciones de objetos que los fbicos, por lo que necesitan la exposicin a un mayor nmero de estmulos). Controversia acerca de si la prevencin de respuesta, resulta teraputica en s misma, o si su eficacia se debe al componente de exposicin asociado:

La prevencin de respuesta prolonga la exposicin a los estmulos contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farr y Tejero).

Mientras la exposicin acta principalmente sobre la ansiedad, la prevencin de respuesta lo hace sobre la desaparicin de la conducta ritualista (Steketee).

OBSESIONES SIN RITUALES Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente. Se han utilizado 2 procedimientos: 1. La exposicin o saciacin: El paciente debe reservar un tiempo al da para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible. Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituacin. 2. Parada de pensamiento: Variante de la prevencin de respuesta. Consiste en la exposicin al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rpidamente los pensamientos obsesivos con tcnicas distractivas. Aunque la exposicin "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas tcnicas se complementan, pero con usos distintos. Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiognicos (inductores de ansiedad que propician la aparicin

de los rituales) o ansiolticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos). La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolticos, mientras que la exposicin para los ansiognicos.

CONCLUSIONES

La DS, la relajacin por s sola o la inundacin en imaginacin, tienen un inters teraputico muy limitado. La exposicin en vivo es una estrategia teraputica muy potente, con nfasis en la autoexposicin, donde el paciente asume la responsabilidad.

La terapia de exposicin acta especficamente sobre las conductas de evitacin, y, de rebote, sobre la activacin autonmica, el pnico, las limitaciones laborales y sociales. La mejora se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecucin del programa puede llevar varios meses. La terapia de exposicin puede funcionar tambin como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto. Las tasas de xito obtenidas oscilan entre 75-85% en fbicos especficos, y entre el 65-75% en agorafbicos y fbicos sociales (stas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).

Los logros teraputicos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 aos de seguimiento). La mejora tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para despus mantenerse estable.

Los fracasos teraputicos se relacionan con:

o o o

Incumplimiento de las prescripciones teraputicas. Dificultad del paciente para habituarse a los estmulos temidos, relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolticos. Nivel alto de depresin. La depresin parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En stos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposicin.

La tasa media de prdida de pacientes est en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacolgicas). Puede subir hasta el 25% cuando se aaden psicofrmacos al tto o cuando las tareas de exposicin son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.

La tasa de recadas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.

Una variable importante: La motivacin de paciente para hacer frente a los estmulos evitados.

El tto de exposicin es en suma, una terapia potente en el manejo de los trastornos fbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos: 1. 2. El rechazo o abandono de la terapia (25%). La eliminacin de las conductas de evitacin supone una mejora sustancial pero no una mejora clnica total.

3.

Tendencia de los pacientes fbicos con historial de depresin anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recadas en las conductas fbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrs/depresin).

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
La desensibilizacin sistemtica (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958). Es una tcnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitacin. Considera que: La aparicin de determinadas situaciones, genera de forma automtica, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, tambin de manera automtica, la aparicin de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitacin.

CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS

RESPUESTAS INCOMPATIBLES Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra. JERARQUA DE ESTMULOS Si una situacin provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situacin, provocarn tambin algn grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situacin en funcin de su capacidad para producir ansiedad. CONTRACONDICIONAMIENTO Si se quiere asociar a una situacin que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajacin), ser ms fcil conseguirlo con variaciones de esa situacin que apenas provoquen ansiedad (los estmulos ms bajos en la jerarqua), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa. GENERALIZACIN Cuando se asocia una respuesta a una determinada situacin, sta asociacin se generalizar a las distintas variaciones de esa situacin, tanto ms cuanto ms similares sean a la inicial. MODELOS TERICOS EXPLICATIVOS No est claro el proceso a travs del cual la DS logra sus resultados.

Existen varios modelos tericos explicativos. INHIBICIN RECPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO Para Wolpe, los procesos de inhibicin recproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:

Inhibicin recproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estmulo ansigeno, no puede provocar ansiedad. Contracondicionamiento: El que el estmulo ansigeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.

Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones alternativas. MODELO DE VAN EGEREN Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciaran segn su ubicacin respecto a 2 ejes dimensionales: 1. 2. Si la actuacin tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje). Si la actuacin implica o no inhibicin antagnica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad). Conviene insistir en una mayor duracin en la presentacin del estmulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituacin y de extincin:

La exposicin ms prolongada facilitara una habituacin ms rpida. Al desarrollarse ms tiempo la habituacin, se facilitara una ms rpida extincin.

ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que est siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estmulo y reduciendo la respuesta de evitacin. Adems, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estmulos consecuencias aversivas, y tambin favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que l debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS. El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, tambin contribuye a la eficacia de la DS.

ASPECTOS COGNITIVOS Se ha sealado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:

El curso y la calidad de la imaginacin. Aspectos de condicionamiento semntico. Expectativas de mejora. Posible reestructuracin de las cogniciones de los pacientes. Cambios en los niveles de autoeficacia. Valor de la DS como estrategia de afrontamiento. Efectos placebo de la DS.

Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectacin, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general. Las 2 variables importantes son: 1. 2. La autoobservacin de la mejora por el propio cliente. La creacin de expectativas de que va a conseguir ganancias teraputicas.

Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estmulo, se facilita la habituacin Se reduce la ansiedad ante la presentacin imaginaria, lo que facilita la creacin de expectativas de mejora y empuja al paciente a comprobar si stos efectos se dan ante estmulos reales. Si se constata una disminucin de la ansiedad ante los estmulos reales, se facilita la habituacin in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores. Adems, la autoobservacin del cambio in vivo, facilita la aparicin de una reestructuracin cognitiva que se traduce en una mejora para afrontar las situaciones problema y una disminucin de las respuestas de ansiedad. El usar DS en vivo o DS en imaginacin, vendra determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de stos aspectos cognitivos:

DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas). DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuacin.

Todos stos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera ms importante unos que otros. CONDICIONES DE APLICACIN DE LA DS

La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones: 1. El miedo y la ansiedad del sujeto no estn justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En stos casos, se han de aplicar tcnicas que modifiquen stas creencias antes de la DS. 2. 3. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no existe objetivamente un peligro. El cliente presenta un nmero de fobias reducido, inferior a 4, as como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pnico), y trastornos obsesivos, la DS no resultar efectiva. La DS est fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fbicos que supongan la participacin de estmulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc.

PROCEDIMIENTO BSICO DE LA DS
PRESENTACIN DE LA TCNICA AL CLIENTE Una correcta aplicacin de la DS requiere una correcta explicacin para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia bsica, y los principios de la eficacia de la tcnica. Aspectos: a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica: Igual que usted aprendi las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas". En primer lugar, tendr que aprender una respuesta antagnica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenar en relajacin. Despus, le ir exponiendo en imaginacin a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja. Se trata de asociar las situaciones de viajar en avin con la relajacin, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar. Despus, solo queda que usted imagine vvidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajacin (imaginarse vvidamente una escena provoca cambios fisiolgicos de forma semejante a los acontecimientos reales)". b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervencin, y el papel que debe cumplir en cada momento.

Necesidad de practicar la relajacin en casa. Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada. Papel esencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y concretas. Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin de los tems (practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD La relajacin progresiva es la respuesta incompatible que con ms frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesin). Ventajas:

En el plano fisiolgico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. Es una respuesta fcil de generar. Puede utilizarse en prcticamente cualquier ambiente o situacin.

Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajacin para ayudarse en su prctica. En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajacin evocada o inducida (sin los ejercicios de tensin). Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podr en unos 7-10 minutos. Los ejercicios de respiracin y las sugestiones hipnticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento. No es determinante que el sujeto alcance una relajacin muy profunda. Otros mtodos de relajacin:

Entrenamiento autgeno. Meditacin trascendental. Yoga. Biofeedback electromiogrfico o electrodrmico. Control de la respiracin.

Otras respuestas diferentes de la relajacin como inhibidoras de la ansiedad:

Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en pblico o en problemas de relaciones sociales ms concretos.

Respuestas de activacin sexual: En problemas de la inhibicin de la excitacin sexual por ansiedad condicionada. Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajacin por s mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje). Hipnosis: Se utiliza para generar relajacin, pero tambien para la completa utilizacin de la desensibilizacin (variacin de la misma).

Otras respuestas incompatibles:

Induccin de ira asocindola a los estmulos condicionados de miedo. Imaginacin emotiva. Actividades fsicas, comida, etc.

CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA DE ANSIEDAD Jerarqua de ansiedad: Lista de estmulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temticamente y ordenada segn el nivel de ansiedad que provocan los estmulos. Los estmulos que componen la jerarqua tienen que ser: 1. 2. 3. 4. Realistas: Son estmulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estn claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan sido experimentados o no por el sujeto. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la seleccin o de la graduacin. No de han de ordenar los tems sobre "bases lgicas" sino a criterio del sujeto. La jerarqua de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve tambin para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajacin). Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con nios menores de 9 aos se puede utilizar una escala ordinal). Una jerarqua adecuada suele tener 10-15 tems. 2 Tipos de jerarquas:

Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son ms fciles de construir porque los estmulos se ordenan por la distancia o cercana temporal a la situacin temida. Temticas (Paul) o idiosincrsicas (Wolpe): Cuando todos los tems estn relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquas combinadas. Estrategias para la construccin de las jerarquas Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluacin conductual, se proceder a la construccin de la jerarqua. Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidindole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de ms de 15 USA. Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variacin sobre uno de los tems. A veces es difcil encontrar tems de bajo nivel en la jerarqua (5-10 USAS). Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir tems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta. Tarea para casa: Elaborar escenas o tems de la jerarqua de cuanta diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendr que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita. En la siguiente sesin: Se escogen las tarjetas tiles y se barajan con las de la sesin anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrs. Se le pide que las revise y les d valor. Despus se comparan los valores actuales con los escritos detrs; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel. Generalmente, aquellas fobias que son muy especficas requieren pocos tems (miedo a los perros), mientras que las ms complejas, requieren jerarquas ms amplias (miedo a estar solo). Deben comenzar por un valor dbil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de ms de 10 USA. Si se dispone de varios tems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escaln. LA DESENSIBILIZACIN PROPIAMENTE DICHA Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vvidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observacin durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creacin de la jerarqua. Se pueden realizar 2 pruebas: 1. Con un tem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.

Su fallo, implicara un entrenamiento en tcnicas de imaginacin y creacin de imgenes mentales, o la utilizacin de una alternativa de presentacin de tems (vdeo, diapositivas, historias contadas). 2. Con un tem que suscite una emocin fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas. Su fallo, indica una desconexin entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiolgica muy baja, por lo que se deber utilizar una tcnica de intervencin alternativa (DS en vivo u otra tcnica de exposicin). PROCEDIMIENTO

En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de prctica suficiente, el terapeuta har una relajacin inducida en unos 15 minutos).

Cuando lo haya conseguido, se lo indicar la terapeuta levantando el dedo derecho.

El terapeuta lee de manera pausada el tem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginrselo vvidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha. Seguir imaginando el tem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda. El paciente informar del nivel de ansiedad al finalizar la presentacin del tem. La primera presentacin es de carcter tentativo. Se har con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y despus de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposicin, mayor es la eficacia del procedimiento.

Se ha de presentar un tem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasar al siguiente tem. Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que est imaginando. Si no ha introducido ninguna deformacin, convendr hacer un tem intermedio y reformular la jerarqua.

En los casos en que el sujeto presenta 2 o ms fobias o miedos, que precisan la aplicacin de 2 o ms jerarquas, se aconseja aplicar ambas jerarquas en la misma sesin. Tras terminar con la presentacin con xito de un tem de una jerarqua, se induce en el sujeto la relajacin, se le expone un tem neutro, y despus se le expone a los tems de la segunda jerarqua.

La sesin de DS debe terminar con un tem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de xito del sujeto (si el sujeto est cansado y no se ha terminado de desensibilizar el tem, se descender al ltimo tem desensibilizado).

La siguiente sesin se comenzar por el ltimo tem que fue desensibilizado con xito, ya que as se dar continuidad entre sesiones, y se har frente a una posible recuperacin espontnea de la ansiedad ante el estmulo condicionado que es la escena de la jerarqua.

Dentro de cada sesin se suelen trabajas 4 escenas, y la sesin suele tener una duracin de 3040 minutos (depende del sujeto). En una sesin normal de terapia (@ 1 hora), dar tiempo a:

o o o

Revisar las tareas realizadas fuera de la sesin. Relajacin inicial y presentacin de los tems. Comentario de la sesin y tareas para casa.

Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 2 sesiones por semana (segn Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente). Para fomentar la generalizacin, se pueden disear tareas a realizar fuera de la sesin, que impliquen la exposicin a los estmulos ansigenos reales. Pero, el sujeto slo debe exponerse a estmulos de nivel jerrquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesin.

Solo se deben indicar stas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS. COMPONENTES DE LA DS Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentacin gradual de los tems de la jerarqua, y el entrenamiento en respuestas incompatibles. Presentacin gradual de los tems: La investigacin (con poblaciones subclnicas o anlogas) ha demostrado que la presentacin de jerarquas descendentes (empezando pro los tems ms altos), tambin produce efectos positivos (Rimm). Este modo de aplicacin requiere un mayor nmero de sesiones y un mayor nmero de presentaciones de los tems. Papel de la relajacin: Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajacin, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman). Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajacin y seguir siendo efectivo el procedimiento. Levin y Gross: La relajacin es necesaria en la DS: 1. 2. 3. 4. Si se dispone de un nmero de sesiones reducido (la relajacin acelera el proceso y asegura la eficacia). Cuando la presentacin de los tems es corta (sin relajacin se requieren tiempos de exposicin mayores para que se produzca habituacin). Cuando la progresin en la jerarqua est controlada por el terapeuta (no por el sujeto). Cuando el cliente fbico presenta ansiedad alta.

La relajacin aumenta la vividez de las imgenes mentales Facilita la exposicin del sujeto a los estmulos fbicos. EFICACIA DE LA DS Se ha ofrecido evidencia emprica de la eficacia de la DS por 3 vas diferentes: 1. Estudios de casos tratados por medio de DS: Wolpe (1958), present 210 casos tratados, con un 89,5% de xito. Aunque la ausencia de controles impide una demostracin de eficacia concluyente, los caos tenan largas historias de trastornos de ansiedad, y haban sido sometidos a otros ttos previamente sin xito. 2. Trabajos experimentales con poblaciones subclnicas o anlogas (estudiantes con miedos a la serpientes, araas): Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecolgica, para ser generalizada. 3. Trabajos experimentales con poblaciones clnicas: Aunque se han realizo con muestras pequeas y con escaso control experimental, los resultados son favorables. Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la tcnica ser efectiva. Es un mtodo aceptado por los clientes, al contrario que la inundacin o exposicin in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido. VARIACIONES DE LA DS Tcnicas que comparten los mismos principios que la desensibilizacin, pero difieren en el modo de aplicacin. DESENSIBILIZACIN IN VIVO Exponer gradualmente al sujeto a los estmulos evocadores de ansiedad en la vida real.

El terapeuta acompaa al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estmulo condicionado inhibidor de ansiedad. Conviene dar al sujeto tareas de autoexposicin entre sesiones, para los tems de jerarqua inferior o igual a los tems desensibilizados.

No se suele entrenar en relajacin o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). La DS en vivo es ms eficaz que la aplicada en imaginacin, ya que ofrece mayores posibilidades de generalizacin. Hay estmulos fbicos cuya exposicin es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avin), o difcil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad. Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginacin y la DS en vivo.

IMAGINACIN EMOTIVA Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en nios, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajacin y la evocacin y control de imgenes mentales. Se utiliza la imaginacin de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad. Pasos: 1. 2. 3. Jerarqua de ansiedad. El modificador, hablando o jugando con el nio, identifica los hroes favoritos y las emociones que evocan. Se le pide al nio que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del hroe favorito. Esto suscitar una emocin positiva (se reconocer por pequeos cambios en la expresin facial, respiracin, tensin muscular, etc.). 4. Cuando el nio est bien centrado en a emocin positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narracin, el tem ms bajo en la jerarqua. Inmediatamente le dice al nio que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estmulo fbico y se vuelve a generar la imagen positiva. El procedimiento tambin puede aplicarse en vivo. La tcnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los nios, y ha demostrado eficacia en estudios en nios fbicos y para reducir el miedo a procedimientos mdicos dolorosos. DESENSIBILIZACIN POR CONTACTO Diseado pro Ritter (1968). Se utiliza principalmente con nios. Combina la DS con el modelado. El terapeuta sirve de modelo exponindose a estmulos ansigenos antes que el sujeto, que lo realizar a continuacin.

El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle fsicamente si es necesario, as como recompensar los progresos. Gradualmente el terapeuta ir retirndose. DESENSIBILIZACIN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR Diseado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrs postraumtico. Implica provocar secuencias de movimientos sacdicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes. Identificar las situaciones ansigenas y calificarlas en USAS. Pedir al cliente que visualice una situacin perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompae, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimacin en USA. Cuando mantiene una imagen clara de la situacin, permanece imaginndola, mientras que, con la cabeza inmvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara. El dedo debe moverse rtmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40). Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacdicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es as, debe sensibilizarse la intrusin antes de volver al tem inicial. Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evala la verdad subjetiva de ste pensamiento en una escala del 1-7). Bases tericas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexin entre los estmulos y las respuestas emocionales. DESENSIBILIZACIN ENRIQUECIDA Implica introducir estmulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma ms vvida (ruidos, olores), y mejorar as la exposicin a los estmulos de la jerarqua. DESENSIBILIZACIN AUTOMATIZADA Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vdeo o cassettes.

Sus resultados son positivos y econmicos. El mtodo permite la prctica en casa de los realizado en la sesin Demuestra la efectividad de la tcnica por s misma, prescindiendo de las variables del terapeuta. Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo). DESENSIBILZACIN SISTEMTICA EN GRUPO Tiene las mismas fases que la DS individual. El grupo tendr entre 4-8 personas como mximo, con el mismo tipo de miedo. Se construye una jerarqua grupal:

El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los tems. Los sujetos van generando tems, puntundolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarn en la sesin.

La presentacin de los tems y el ritmo de la sesin, habrn de ajustarse a la progresin del ms lento del grupo. El procedimiento es econmico y eficaz. Variante: La "desensibilizacin grupal vicaria" (el cliente observa vdeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan. DESENSIBILIZACIN DE AUTOCONTROL Se utiliza la Desensibilizacin como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. Se entrena al sujeto en relajacin progresiva, insistiendo en la identificacin de las sensaciones musculares. La construccin de la jerarqua se hace de forma no temtica. El cliente imagina que se encuentra en la situacin estresora y, al mismo tiempo, se ve a s mismo relajndose y controlando su ansiedad. Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situacin estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerrquicos que estn siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.