GuideALD Vessie (WEB) 2

GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique
Cancer de la vessie
Mai 2010
Ce document sinscrit dans un double dispositif :
La mise en uvre de parcours de soins de qualit pour lensemble des ALD

laborer pour chaque maladie 3 documents complmentaires et cohrents : un guide pour le mdecin traitant, une liste dactes et de prestations support du protocole de soins ALD et un guide patient.
La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013

Mesure 18 Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rle du mdecin traitant. Action 18.2 Conforter la fonction de proximit du mdecin traitant pendant la phase thrapeutique aigu et lors de la priode de surveillance.
Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer 52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20
Ce document a t valid par le Collge de la Haute autorit de Sant en mai 2010. Haute Autorit de Sant - 2010
Guide ALD 30 Cancer de la vessie
Sommaire
Liste des abrviations ............................................................................... 4 Synthse ..................................................................................................... 5 1. 2. 3. 4. 5. Introduction .................................................................................... 6 Bilan initial...................................................................................... 8 Prise en charge thrapeutique ................................................. 14 Suivi ............................................................................................... 26 Bonnes pratiques communes tous les cancers ................. 28
Annexe 1.Liste des participants ............................................................ 32 Annexe 2.Tableaux des maladies professionnelles ............................ 34 Annexe 3. Classification TNM 2009 des carcinomes urothliaux de la vessie (UICC) ................................................................. 36 Annexe 4. Grade histologique ............................................................... 37 Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire..................... 38 Annexe 6. Techniques chirurgicales de drivation urinaire ............ 39 Annexe 7. Compte rendu anatomopathologique Donnes minimales renseigner ......................................................... 40 Annexe 8. Rfrences ............................................................................. 42
HAS Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant -3Mai 2010
Liste des abrviations

ACR AFSSAPS AINS ALD AMM BCG CIS CIVD ECBU HAD HAS INCa IPOP IRM LAP MMC OMS PPS RCP RECIST RPC RSI RTUV SSIAD SSR TDM TEP UIV USP VVC TVNIM TVIM UICC American College of Radiology Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Bacille de Calmette et Gurin Carcinome in situ Coagulation intraveineuse dissmine Examen cytobactriologique des urines Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Institut National du Cancer Instillation postopratoire prcoce Imagerie par rsonance magntique (ou remnographie) Liste des actes et prestations Mitomycine C Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire Response Evaluation Criteria In Solid Tumors Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Rsection transurtrale de vessie Service de soins infirmiers domicile Service de soins de suite et radaptation Tomodensitomtrie Tomographie par mission de positons Urographie intraveineuse Unit de soins palliatifs Voie veineuse centrale Tumeur de vessie non infiltrant le muscle Tumeur de vessie infiltrant le muscle Union internationale contre le cancer
Synthse
Une hmaturie macroscopique doit systmatiquement faire voquer le diagnostic de cancer de la vessie, en particulier chez un sujet tabagique. Le bilan diagnostique comprend une chographie de lappareil urinaire, une cytologie urinaire et une rsection transurtrale de vessie avec examen cystoscopique. Le diagnostic est confirm par lexamen anatomopathologique des copeaux de rsection. Une multifocalit doit tre systmatiquement recherche, le plus souvent par un uroscanner (uroTDM). Le cancer de la vessie peut tre li une exposition professionnelle, rechercher systmatiquement linterrogatoire. Une dclaration de maladie professionnelle sera ralise le cas chant. Dans 70 80 % des cas, il sagit dune tumeur de vessie non infiltrante du muscle. La prise en charge thrapeutique repose sur un traitement conservateur par une rsection transurtrale de vessie. Celle-ci peut tre suivie dinstillations endovsicales hebdomadaires de mitomycine C ou de BCG en fonction du risque de rcidive ou de progression (Tableau 3, page 17). Linstillation de BCG ncessite un suivi spcifique de la tolrance locorgionale (risque de raction immunoallergique) et gnrale (risque de diffusion systmique du BCG qui ncessite une prise en charge spcialise sans dlai). En cas de tumeur de vessie avec infiltration musculaire non mtastatique, le traitement de rfrence repose sur la cystectomie totale. Le patient est inform des techniques de reconstruction et du risque de drivation urinaire externe. Une chimiothrapie est parfois discute. La radiochimiothrapie comme traitement exclusif peut tre une alternative la chirurgie, en particulier en cas de patient non oprable ou refusant lintervention. Devant une tumeur mtastatique, une chimiothrapie base de cisplatine est ralise. Le cancer de la vessie est un facteur de risque de maladie thromboembolique, dont le diagnostic doit tre voqu devant toute symptomatologie vocatrice. La surveillance des stades non infiltrants par cystoscopie est fondamentale du fait de leur risque lev de rcidive et/ou progression. La frquence de cet examen dpend du risque de rcidive et progression de la maladie, elle est prcise dans le Tableau 4, page 26.
1. Introduction
Avec une incidence estime 10 729 en 20091, le cancer de la vessie se situe au 7e rang des cancers les plus frquents en France. Il est plus frquent chez lhomme (plus de 80 % des cas). Lge moyen au diagnostic est de 70 ans. Depuis les annes 90, son incidence est en baisse (de -2,5 % par an entre 2000 et 2005), probablement en rapport avec une diminution de lexposition aux principaux facteurs de risque de ce cancer : le tabac et certains carcinognes chimiques dorigine professionnelle (cf. annexe 2). La prise de certains mdicaments (cyclophosphamide en particulier), un antcdent dirradiation pelvienne ou de bilharziose urinaire sont galement des facteurs de risque. Plusieurs classifications anatomopathologiques existent (cf. Tableau 1). Les dnominations tumeur de vessie non infiltrante du muscle ou TVNIM, et tumeur de vessie avec infiltration musculaire ou TVIM en cas dinfiltration musculaire sont aujourdhui prfrer.
Tableau 1. Classifications des tumeurs de vessie Stade T pTa Description Tumeur papillaire de grade variable sans infiltration du chorion Tumeur plane de haut grade sans infiltration du chorion Tumeur papillaire de grade variable avec infiltration du chorion mais sans infiltration du muscle Tumeur qui infiltre au moins le muscle Tumeur de vessie non infiltrante du muscle TVNIM (superficielle) 70 80 % des cancers de vessie Survie 5 ans > 80 % Dnomination Frquence au diagnostic initial et survie 5 ans
pTis
pT1
pT2
Tumeur de vessie avec infiltration musculaire TVIM
20 30 % des cancers de vessie Survie 5 ans < 50 %
Projections de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2009. Site de lInstitut de veille sanitaire. http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2009/rapport_projections_n ationales_cancer_2009.pdf. HAS Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant -6Mai 2010
Guide ALD 30 Cancer de la vessie Malgr leur bon pronostic, 50 70 % des tumeurs non infiltrantes rcidivent aprs un traitement de premire intention, et pour 10 30 % des cas la rcidive infiltre le muscle. Le suivi de ces tumeurs est donc essentiel et doit permettre de dtecter toute rcidive ou progression le plus prcocement possible. Lobjectif de ce guide, adress aux mdecins traitants, est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient admis en ALD pour un cancer de vessie. Le guide est un outil pratique auquel le mdecin traitant peut se rfrer pour la prise en charge de ce cancer, tout au long du parcours de soin de son patient. Le guide ne peut pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis-vis de son patient. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs. Par ailleurs, les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et des Protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps).
2. Bilan initial
2.1 Objectifs du bilan initial
Confirmer toute suspicion diagnostique et prciser les caractristiques histologiques de la tumeur. Annoncer le diagnostic au patient conformment aux prconisations du dispositif dannonce2, et lui apporter linformation ncessaire afin quil participe sa prise en charge. Recueillir, pour guider la dcision thrapeutique : les lments ncessaires pour la classification du cancer selon son stade3 et les autres critres pronostiques ; les ventuelles comorbidits du patient et contre-indications certains traitements.
Toute suspicion diagnostique de cancer justifie un avis spcialis sans dlai.
2.2 Professionnels impliqus

Mdecin gnraliste, urologue, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, biologiste, anesthsiste, griatre, psychologue, mdecin du travail, personnels paramdicaux, assistant socioducatif.
2.3 Suspicion diagnostique

Le cancer de la vessie est rvl dans prs de 80 % des cas par une hmaturie macroscopique, classiquement terminale et indolore. Les symptmes dirritation vsicale (pollakiurie, miction imprieuse ou brlure urinaire) sont plus rares (20 % des cas). Leur persistance, en labsence dinfection urinaire concomitante ou de lithiase, doit faire voquer le diagnostic. De mme, des infections urinaires rptition, en particulier chez le patient g, doivent inciter rechercher une pine irritative, lithiasique ou tumorale. Par ailleurs, une vessie neurologique est plus risque de dvelopper une tumeur de vessie.
2 3
Cf. chapitre 5, Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers . La classification TNM est prcise en annexe 3.
2.4 Interrogatoire et examen clinique

Devant toute suspicion diagnostique, linterrogatoire recherche des facteurs de risque de cancer de vessie : tabagisme, exposition professionnelle certains agents chimiques (cf. annexe 2), antcdents de radiothrapie pelvienne, dadministration antrieure de certaines chimiothrapies (cyclophosphamide), de bilharziose urinaire ou de tumeur de la voie excrtrice suprieure (uretre, bassinet). Lexamen clinique comprend une palpation sus pubienne avec touchers pelviens (rectal chez lhomme, rectal et vaginal chez la femme) qui peuvent retrouver un blindage pelvien en cas de tumeur infiltrant les organes de voisinage. Pour les stades prcoces, lexamen clinique est habituellement normal.
2.5 Examens vise diagnostique

Le bilan diagnostique de rfrence comprend une chographie de lappareil urinaire, une cytologie urinaire et une cystoscopie. Le diagnostic de cancer est ensuite confirm par lexamen histologique des copeaux de rsection transurtrale de vessie (RTUV). Imagerie En cas de suspicion diagnostique, une chographie de lappareil urinaire par voie sus pubienne est indique en premire intention. Elle explore la vessie et le haut appareil urinaire. Sa normalit ne dispense pas de poursuivre les investigations diagnostiques. Dans la dmarche diagnostique, il nest plus indiqu de raliser durographie intraveineuse. De mme, la TDM reste habituellement rserve au bilan dextension. Cytologie urinaire En cas de suspicion diagnostique, une cytologie urinaire est un examen rapidement accessible, systmatiquement ralis. Elle recherche des cellules tumorales et est faite dans un laboratoire anatomopathologique, sur urines fraches ou fixes. Lexamen sur les premires urines du matin nest pas recommand du fait dune cytolyse plus frquente.
Guide ALD 30 Cancer de la vessie La cytologie est moins performante en cas de tumeur de faible grade4. Sa sensibilit est particulirement intressante pour dpister des tumeurs de haut grade. De ce fait, pour une cytologie urinaire :
lorsquelle est positive, elle justifie des explorations complmentaires sans dlai auprs dun urologue. Ces explorations permettent un examen de la totalit de larbre urinaire la recherche du foyer tumoral ; lorsquelle est ngative : cela nlimine pas le diagnostic une cystoscopie complmentaire sera galement envisage.
Cystoscopie La cystoscopie, ralise aprs contrle de la strilit des urines (ECBU), est lexamen de rfrence. Elle est systmatique devant toute suspicion de cancer de vessie, dautant plus tt que les examens prcdents sont vocateurs de tumeur vsicale. Elle seffectue : soit sous anesthsie locale au niveau de lurtre sans hospitalisation, soit au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale ou locorgionale, lorsquune rsection transurtrale de vessie (RTUV) est ralise (cf. cidessous). La cystoscopie prcise le nombre, la taille, la topographie (en particulier par rapport lurtre prostatique et aux orifices urtraux) et laspect de la tumeur (papillaire ou solide) et de la muqueuse vsicale (ptchies vocatrices de carcinome in situ).
Il est recommand de consigner les rsultats sur un schma.
Les tumeurs de vessie sont classes selon leur agressivit. Les grades histopronostiques sont prciss en annexe 4.
Rsection transurtrale de la vessie (RTUV) La RTUV est une intervention chirurgicale ralise sous anesthsie, permettant dobtenir le diagnostic histologique et constitue le premier temps du traitement. Avant lexamen, la strilit des urines est contrle par un ECBU. La rsection est prcde dun temps exploratoire (touchers pelviens et examen cystoscopique). Dans certaines situations, un examen avec fluorescence5 peut tre propos par lurologue. La RTUV permet la rsection de toute lsion suspecte. Elle doit tre profonde pour permettre lanalyse de la musculeuse vsicale et dans la mesure du possible macroscopiquement complte. En cas de tumeur de stade T1 de haut grade, en particulier volumineuse et/ou multifocale ou de rsection incomplte, une rvaluation endoscopique et histologique dans un dlai de 4 6 semaines est souhaitable, si une conservation de la vessie est envisage. Anatomopathologie Le diagnostic de cancer de vessie est anatomopathologique des copeaux de rsection. tabli sur lexamen
Lexamen anatomopathologique prcise le stade (stade TNM, annexe 3) et le grade6 de la tumeur. Il doit sassurer que la musculeuse est visible sur les prlvements. En labsence de musculeuse, une deuxime rsection doit tre ralise. En cas de tumeur > T2 (> envahissement musculaire), le stade prcis ne peut pas tre dfini sur simple rsection et le sera sur pice opratoire.
Lexamen en fluorescence amliore la dtection des tumeurs de vessie non vues en cystoscopie standard (et notamment les lsions in situ, de dysplasie et les petites tumeurs papillaires). Elle consiste en une injection, au moins une heure avant la RTUV, dun produit fixant les lsions tumorales et visible sur illumination secondaire (lumire bleue ou blanche). Le grade est dfini selon la classification de lOMS (cf. annexe 4).
2.6 Examens du bilan dextension

Uro-TDM En cas de tumeur de vessie, il est recommand de rechercher une ventuelle localisation sur le haut appareil urinaire, car lurothlium tapisse lintgralit des voies excrtrices urinaires, et les lsions sont volontiers multifocales. Lanalyse du haut appareil urinaire repose sur la ralisation dun uroscanner (en hyperdiurse avec temps excrtoire). Dans cette indication lUIV tend tre remplace par luroscanner. En cas de tumeur infiltrant le muscle, cet uro-TDM peut tre ralis lors du scanner thoraco-abdomino-pelvien requis pour le bilan dextension (cf. cidessous), en fin dexamen. Luro-IRM est une alternative en cas de contre-indication linjection de produit de contraste iode. TDM thoraco-abdomino-pelvienne
En cas de tumeur infiltrante du muscle, la TDM est lexamen de rfrence pour le bilan dextension, et permet :

lvaluation du retentissement sur le haut appareil urinaire, lvaluation de lenvahissement des organes de voisinage et de la graisse privsicale, la recherche dadnopathies et/ou de mtastases (les premiers sites mtastatiques tant les ganglions et le poumon).
En cas de tumeur non infiltrante, le bilan dextension par TDM nest pas systmatique, mais dautant plus justifi que le grade est lev et quil subsiste un risque de sous-stadification (ex. : grade lev). LIRM abdominopelvienne est une alternative en cas de contreindication linjection de produit de contraste iod. Dautres indications de lIRM peuvent tre discutes, au cas par cas. Les examens dimagerie la recherche de mtastases osseuses doivent tre discuts en fonction des points dappels cliniques retrouvs. La TEP est en cours dvaluation dans le bilan dextension.
2.7 Recherche de contre-indications

lissue du bilan initial, le stade de la tumeur est tabli. Il est complt dun bilan prthrapeutique, afin didentifier les comorbidits et la faisabilit des diffrentes options de traitement avant toute intervention thrapeutique7. En particulier, en cas de proposition de traitement par des instillations intravsicales de BCG, des examens complmentaires sont ncessaires et prciss dans le chapitre correspondant (chapitre 3.4.2, page 17).
2.8 Suspicion de maladie professionnelle

La dcouverte dun cancer de la vessie doit systmatiquement faire rechercher une exposition professionnelle8. Tout doute sur une exposition professionnelle fait lobjet dun certificat mdical initial tablissant le lien possible entre la maladie et son origine professionnelle. La liste actuelle des tableaux du rgime gnral ou agricole des cancers professionnels de la vessie est prsente en annexe 2. Le mdecin peut, si besoin, demander un avis auprs des services de consultation de maladies professionnelles rattachs aux centres hospitaliers. La dclaration de maladie professionnelle (dlivre par la caisse dAssurance maladie du patient ou sur www.ameli.fr) est ensuite ralise par le patient lui-mme, et adresse avec le certificat mdical initial sa caisse dAssurance maladie pour faire la demande de reconnaissance de la affection en maladie professionnelle.
En cas de proposition de traitement par une chimiothrapie, le bilan doit tre adapt au choix des molcules prescrites et conforme aux Rsums des caractristiques du produit. Un dispositif postprofessionnel de suivi des personnes exposes est prvu par le dcret 93-644 du 26 mars 1993, il permet un dpistage prcoce en cas dexpositions certains agents cancrognes, notamment pour les cancers de la vessie. La personne qui au cours de son activit salarie a t expose des agents er cancrognes au sens de larticle R. 231-56 du Code du travail et de larticle 1 du dcret n 86-1103 du 2 octobre 1986 peut demander, si elle est inactive, demandeur demploi ou retraite, bnficier dune surveillance mdicale postprofessionnelle prise en charge par la caisse primaire dAssurance maladie ou lorganisation spciale de Scurit sociale. Les dpenses correspondantes sont imputes sur le fonds daction sanitaire et sociale .
3. Prise en charge thrapeutique

La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adress au mdecin traitant. Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 5). La participation des essais cliniques doit tre encourage, dans le cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-806 du 9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du Cancer. La chirurgie, la radiothrapie des cancers et la chimiothrapie doivent tre ralises au sein dtablissements disposant dune autorisation pour lactivit de soins traitement du cancer , selon le dispositif dautorisation dfini par larticle R-6123-87 du Code de sant publique, incluant les critres dfinis par lInstitut National du Cancer9.
3.1 Objectifs

Conduire un traitement adapt au patient et sa maladie. Informer le patient des risques volutifs de la maladie, de la nature des traitements envisageables ainsi que des risques fonctionnels (en particulier sexuels et urinaires aprs la chirurgie). Les diffrentes techniques doivent tre exposes au patient, avec leurs avantages et inconvnients respectifs pour une dcision claire. Rduire le risque de complications et de squelles thrapeutiques. Obtenir, sil y a lieu, larrt du tabac. Prserver la qualit de vie : le besoin en soins de support10 (en particulier du fait dune symptomatologie douloureuse) est systmatiquement recherch. Proposer un soutien au patient et son entourage. Accompagner le patient et son entourage dans lacquisition et le maintien des comptences dont ils ont besoin pour participer la prise en charge.
La liste des tablissements autoriss et des critres dautorisation est disponible sur le site de lINCa http://www.e-cancer.fr/les-soins/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie. Chapitre 5, Bonnes pratiques communes tous les cancers .
10

La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne notamment :
mdecin gnraliste, urologue, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, griatre, biologiste, anesthsiste, psychologue, mdecin du travail, tabacologue, personnels paramdicaux, infirmier spcialis en stomathrapie, assistant socio-ducatif.
Le mdecin traitant assure la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres professionnels peuvent tre sollicits en fonction du contexte clinique. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).
3.3 ducation thrapeutique

Lducation thrapeutique (ETP) vise accompagner le patient dans lacquisition de comptences dauto-soins et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant du patient, de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui permettent au patient :
de comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indsirables ventuels, les prcautions prendre ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; damliorer son adhsion au traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager ses symptmes ; de participer la planification de son suivi aprs le traitement ; de faire face des changements de son mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ; dtre aid pour un ventuel sevrage tabagique ; de prendre en charge sa stomie aprs une cystectomie, aid par un infirmier spcialis en stomathrapie ; dapprendre les auto-sondages ventuellement ncessaires ; dapprendre le fonctionnement de sa novessie, diffrent de celui dune vessie naturelle ; de laider dans la prise en charge dune ventuelle dysfonction sexuelle ;
dimpliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent.
En outre, une information sera fournie :
sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux ; sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider faire connatre et valoir leurs droits.
3.4 Traitement des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle TVNIM (Ta, T1 et CIS)
Au sein des tumeurs non infiltrantes, on distingue 3 catgories selon leur risque de rcidive et de progression11 :
Tableau 2. Estimation du risque de rcidive et progression Risque faible
-
Ta unique, bas grade ou LMP* (grades 1 et 2) et diamtre < 3 cm et non rcidive Ta bas grade (grade 1 et 2) ou LMP multifocal et/ou rcidivante T1 de bas grade (grade 1-2) Ta haut grade (grade 3) T1 haut grade (grade 3) ou T1 rcidivante CIS (carcinome in situ)
Risque intermdiaire
-
Risque lev
*LMP : Low Malignancy Potential (tumeur faible potentiel de malignit). Pour en savoir plus, les diffrentes classifications utilises sont rappeles en annexe 4.
3.4.1 Rsection transurtrale de vessie

Au-del de son intrt diagnostique, la rsection transurtrale de vessie est le premier temps du traitement des tumeurs non infiltrantes.
11
Les deux classifications habituellement utilises sont prsentes en annexe 4.
3.4.2 Instillations endovsicales

Indications Immdiatement aprs la RTUV, une instillation postopratoire systmatique de mitomycine C est recommande, en respectant ses contre-indications (en particulier lhmaturie et la perforation vsicale). Cette instillation postopratoire prcoce (dite IPOP) est ralise prfrentiellement dans les 6 premires heures et au plus tard dans les 24 heures qui suivent la RTUV. En complment, un traitement par instillations endovsicales hebdomadaires peut tre ncessaire selon le risque de rcidive et de progression. Elles sont ralises soit par chimiothrapie locale (Mitomycine C MMC), soit par immunothrapie (Bacille de Calmette et Gurin BCG).
Tableau 3. TVNIM : Prise en charge aprs RTUV et IPOP selon le risque de rcidive et progression Risque faible Risque intermdiaire Surveillance simple Instillations hebdomadaires de mitomycine (MMC) sur 8 semaines conscutives aprs cicatrisation vsicale (4 6 semaines). Il ny a pas dindication prolonger les instillations au-del de ces 8 semaines. Le BCG peut tre discut comme une alternative aux instillations de MMC ou en cas dchec du traitement par la mitomycine. Instillations endovsicales de BCG (sauf contreindications) aprs cicatrisation vsicale (4 6 semaines). Si les instillations de BCG sont bien supportes, un traitement dentretien est recommand. En cas dchec du traitement par BCG, la cystectomie totale est le traitement de choix. Aprs la RTUV, une cystectomie demble peut tre discute en RCP dans certaines formes haut risque de progression.
Risque lev
Modalits de ralisation
Mitomycine C (chimiothrapie)
Un contrle de la strilit des urines par ECBU avant chaque instillation est ncessaire. Lefficacit de la MMC dpend de son mode dutilisation. Il est recommand de prvoir :

une rduction de la diurse 8 heures avant ; une alcalinisation des urines par des eaux minrales alcalines (forte teneur en bicarbonate de sodium) la veille et le matin.
Il est recommand dviter tout contact des urines avec la peau, et deffectuer une toilette locale et un lavage soigneux des mains aprs chaque miction. Du fait du caractre mutagne du produit, les prcautions particulires dutilisation pour le patient et son environnement sont prcises dans le rsum des caractristiques du produit12.
BCG (immunothrapie)
Le traitement doit commencer au minimum 15 jours aprs la biopsie ou la rsection transurtrale et en labsence de toute hmaturie macroscopique.
Le traitement d'induction comprend : - une instillation intravsicale par semaine pendant 6 semaines ; - une fentre thrapeutique de 6 semaines ; - et en labsence de tumeur persistante, une nouvelle instillation intravsicale par semaine pendant 3 semaines. Le traitement d'entretien suit le traitement d'induction. Il consiste en : - une instillation par semaine pendant 1 3 semaines, administre 6 mois aprs le dbut du traitement ; - puis tous les 6 mois jusqu' 36 mois.
Le nombre d'instillations du traitement d'entretien tient compte de la tolrance locale et gnrale du produit. En pratique, celle-ci est le plus souvent limitante sur la dure totale du traitement.
12
En raison du risque mutagne, la premire miction est effectue en position assise dans les toilettes du lieu d'administration de la mitomycine. Il est ncessaire dajouter 125 ml d'eau de javel prte l'emploi (12cl), avant d'actionner la chasse d'eau chacune des mictions durant les 6 heures qui suivent l'instillation. Cette adjonction devra respecter les rgles d'utilisation de l'eau de javel, et en particulier ne pas faire de mlange avec un produit acide.
3.5 Traitement des tumeurs infiltrantes du muscle non mtastatiques

3.5.1 Chirurgie
Cystectomie totale Le traitement de premire intention des stades infiltrant le muscle repose sur la cystectomie totale. Elle est ralise au plus tard dans les 3 mois suivant le diagnostic. Lintervention doit comprendre un curage ganglionnaire pelvien tendu et bilatral. Chez lhomme, lintervention comprend lablation de la prostate et des vsicules sminales (cystoprostatectomie). Une urtrectomie complmentaire est parfois ncessaire, en cas datteinte de lurtre. Chez la femme, lintervention est habituellement une pelvectomie antrieure, avec une hystrectomie totale et urtrectomie (sauf si remplacement vsical). La continuit urinaire est ensuite rtablie par une drivation urinaire qui pourra tre interne ou externe. Diffrentes techniques sont dcrites en annexe 6. Cystectomie partielle Il existe de trs rares indications de la cystectomie partielle, notamment dans certains cas de tumeurs intradiverticulaires ou de tumeur de louraque. La chirurgie est suivie de lexamen anatomopathologique de la pice opratoire. Les donnes minimales renseigner sont prcises en annexe 713.
13
Donnes galement disponibles sur http://www.e-cancer.fr/en/les-soins/ autorisation-des-etablissements-de-sante/criteres-d-agrement/comptes-rendusanatomopathologiques.
3.5.2 Chimiothrapie
Avant chirurgie (noadjuvante) La chimiothrapie noadjuvante peut tre parfois discute pour obtenir une rduction du volume tumoral avant lintervention. Les tumeurs avec atteinte de la graisse (T3) et/ou atteinte ganglionnaire (N1-2) prsentent un risque lev de progression mtastatique. Une chimiothrapie noadjuvante doit tre discute. La chimiothrapie repose alors, en labsence de contre-indication sur une polychimiothrapie base de cisplatine (notamment selon le schma MVAC14). Adjuvante (aprs chirurgie) Aprs une exrse chirurgicale macroscopiquement complte, en cas de facteurs de mauvais pronostic lhistologie (envahissement ganglionnaire, atteinte de la graisse privsicale, prsence demboles vasculaires), une chimiothrapie adjuvante est discute. Postopratoire de rattrapage Aprs une exrse chirurgicale incomplte ou impossible, la chimiothrapie est discute. Une irradiation associe peut galement tre envisage.
3.5.3 Radiochimiothrapie concomitante

Indications Pour un stade T2, un traitement vise conservatrice et curative par radiochimiothrapie peut tre propos comme alternative la cystectomie, en labsence de carcinome in situ et dutro hydronphrose. Il est en particulier indiqu en cas de contre-indication la cystectomie ou de refus du patient une chirurgie. En cas de rponse incomplte la radiochimiothrapie aprs rvaluation histologique intermdiaire par RTUV, une cystectomie de rattrapage pourra tre discute.
14
M-VAC : mthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine.
Modalits La radiothrapie est ralise par une technique dirradiation conformationnelle 3D. Le fractionnement et talement habituels sont de 1,8 2 Gy par sance, raison de 5 sances par semaine. Les doses habituelles pour le pelvis (vessie, aires ganglionnaires ilio-obturatrices et iliaques externe) sont de 40 50,4 Gy. Aprs rvaluation, en cas de rponse complte, un complment localis de 10 20 Gy peut tre recommand (aprs ventuellement interruption de 3 4 semaines). La chimiothrapie standard concomitante est, en labsence de contreindication, base de cisplatine.
3.6 Traitement des cancers mtastatiques

Le traitement de rfrence repose sur la chimiothrapie base de cisplatine. En labsence de contre-indication, le cisplatine est associ une combinaison de doxorubicine, vinblastine et mthotrexate (M-VAC) ou la gemcitabine. Une valuation tomodensitomtrique (TDM thoraco-abdomino-pelvienne) de la rponse au traitement est recommande 2 mois aprs linitiation de la chimiothrapie (utilisation des critres RECIST15). En cas de progression de la tumeur, une 2e ligne peut tre envisage (choix de molcules avec des mcanismes daction diffrents). En cas de stabilisation prolonge de la maladie par la chimiothrapie, une chirurgie ou une irradiation des mtastases peut tre discute. Le recours une cystectomie vise symptomatique (dite de propret) est exceptionnel. Il est dcid en fonction de lvolution locorgionale. En cas de maladie symptomatique, une radiothrapie palliative peut tre propose. Le protocole avec les effets secondaires lis aux traitements les plus frquents doit tre transmis au mdecin traitant.
15
Les critres RECIST (response evaluation criteria in solid tumors) permettent un suivi standardis de lvolution dune tumeur solide dans le temps : partir dune imagerie de rfrence, la mesure rpte du diamtre des lsions tumorales permet notamment dvaluer la rponse dune tumeur la chimiothrapie ou encore de dpister une ventuelle progression de la maladie.
3.7 Effets secondaires et complications lies aux traitements ou la maladie

Les effets secondaires et complications lies aux diffrents traitements (instillations vsicales, cystectomie, chimiothrapie et radiothrapie) sont prsents par ordre de frquence de recours ces traitements. Pour les molcules, plus dinformations sont disponibles dans leur rsum des caractristiques du produit. Avec prs de 80 % des tumeurs de vessie dcouvertes un stade non infiltrant, le recours au traitement par des instillations vsicales est le plus frquent.
3.7.1 Instillations vsicales

Les vnements indsirables sont, le plus souvent, des ractions locorgionales. Les instillations de BCG peuvent tre lorigine de signes gnraux, rares mais graves, et ncessitant une prise en charge spcialise. Mitomycine Les effets indsirables principalement rapports sont des effets locaux type de cystites en raction au produit qui ncessitent un traitement symptomatique et les allergies cutanes (de contact ou distance). BCG Du fait des risques lis au traitement, un bilan linitiation du traitement est recommand la recherche de contre-indications (notamment une tuberculose active). Chaque nouvelle instillation est prcde dun examen clinique et dune valuation de la tolrance des instillations prcdentes et dun ECBU (< 36 heures). Les principaux effets indsirables rapports sont des effets locaux type de cystite (pollakiurie, dysurie, hmaturie, fuites urinaires). Les effets rgionaux sont moins frquents (douleurs pelviennes ou rnales, constipation, prostatite granulomateuse symptomatique, pididymite, orchite, abcs rnal). En priode de traitement, les effets indsirables gnraux sont rares mais graves, et doivent imprativement faire voquer une diffusion systmique du BCG. Ils doivent tre voqus devant une fivre > 38,5C, un syndrome grippal, des douleurs musculaires, une asthnie, une arthralgie, des signes allergiques et un rash cutan. La persistance dune fivre > 38,5C, au-del de 48 heures (ou > 39,5C audel de 12 heures) ncessite un traitement par ofloxacine, avec avis spcialis sans dlai et une prise en charge par lquipe durologie rfrente
et un infectiologue ventuellement. Une hospitalisation pourra tre ncessaire. Dans les cas les plus graves, peut survenir un collapsus vasculaire, une dtresse respiratoire aigu, une CIVD, une hpatite ou une septicmie ncessitant une hospitalisation en urgence, une trithrapie antituberculeuse et des corticodes intraveineux.
3.7.2 Cystectomie
Le risque de stnose urtro-intestinale et de dilatation du haut appareil est surveill par limagerie ralise dans le cadre du suivi (cf. chapitre 4, Suivi ). Il existe, lors de la cystoprostatectomie, un risque d'atteinte des bandelettes vasculo-nerveuses pouvant entraner une dysfonction sexuelle pour laquelle un traitement oral ou des injections intracaverneuses peuvent tre proposs. Les troubles mtaboliques du fait de la rabsorption des urines par la plastie sont dcrits dans le cadre du suivi (cf. chapitre 4, Suivi ). La bactriurie est frquente, souvent asymptomatique, et ne justifie pas dune antibiothrapie systmatique, qui favoriserait la slection de germes : elle ne doit donc pas tre recherche en labsence de signe dappel clinique. Complications spcifiques en cas de :
Remplacement vsical (entrocystoplastie) Incontinence urinaire diurne et nocturne ; Rsidu postmictionnel : en cas de rsidu > 150 cc valu par chographie, les auto ou htro-sondages peuvent tre ncessaires ; Rtention aigu durines par un bouchon muqueux (exceptionnel) ; Drivations cutanes ventration, hernie ncessitant la surveillance de la stomie en lien avec le stomathrapeute ; Risque dobstruction, de lithiases et de colonisation bactrienne des sondes urtrales en cas durtrostomies directes. Elles doivent tre contrles et remplaces rgulirement.
3.7.3 Chimiothrapie
Abord veineux La polychimiothrapie systmique ncessite souvent la pose dune voie veineuse centrale, avec ou sans chambre implantable. La chambre implantable ne ncessite pas de soins particuliers en dehors des cures, et ne limite pas la ralisation des activits quotidiennes. Bilan avant chaque cure Avant chaque cure, le bilan standard comprend :
un examen clinique (temprature, poids, taille, surface corporelle, tat gnral, examen de labord veineux,) et une valuation de la tolrance aux cures prcdentes ; un hmogramme dont linterprtation tient compte de ladministration ou non de facteurs de croissance ; un bilan de la fonction rnale.
Selon les molcules prescrites, les autres examens ncessaires sont prciss dans le rsum des caractristiques du produit. En fonction des rsultats de ce bilan, lquipe spcialise peut dcider le report ou lajustement de la cure de chimiothrapie. Les principaux effets secondaires sont : des nauses, vomissements, diarrhes ; une hmatotoxicit ; une nphrotoxicit ; une asthnie ; une alopcie ; une neuropathie priphrique et/ou des troubles de laudition (acouphnes, hypoacousie).
3.7.4 Radiothrapie
Complications aigus Une cystite radique (pollakiurie, impriosits) rgressive en 4 6 semaines. Une rectite radique (diarrhes, faux besoins) amliore par un rgime et un traitement symptomatique rgressive en 4 6 semaines. Une dyspareunie
Complications tardives (aprs 6 mois) (5 10 %) Principalement une cystite radique responsable dune pollakiurie, impriosits, hmaturie (devant faire recherche en priorit une rcidive) et exceptionnellement responsable dune vessie rtractile pouvant conduire une cystectomie pour des raisons fonctionnelles. Dautres complications tardives rares sont une rectite radique (rectorragies), une dyspareunie, un grle radique (diarrhe).
3.7.5 Risque thromboembolique

Le cancer de la vessie est un facteur de risque de maladie thromboembolique. Le diagnostic doit tre voqu devant toute symptomatologie vocatrice. Aprs cystectomie, un traitement prventif par une hparine de bas poids molculaire et des bas de contention sont recommands.
4. Suivi
4.1 Objectifs

Dtecter les rcidives locales ou distance dun cancer de la vessie. Dtecter les effets indsirables lis au traitement. Organiser les soins de support ncessaires. Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle.

Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : mdecin gnraliste, urologue, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, griatre, biologiste, anesthsiste, psychologue, mdecin du travail, personnels paramdicaux, infirmier stomathrapeute, assistant socio-ducatif. Le mdecin traitant participe au suivi de son patient, en lien et en accord avec lquipe spcialise.
4.3 Tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (Ta, T1 et CIS)

Les examens du suivi sont effectus selon le risque de rcidive et de progression de la maladie.
Tableau 4. TVNIM : Surveillance selon le risque de rcidive et progression Risque faible Risque intermdiaire Cystoscopie : 3, 6, 12 mois puis annuelle pendant 5 ans ( vie si persistance de lintoxication tabagique) Cystoscopie : 3, 6, 12 mois puis annuelle pendant 15 ans ( vie si persistance de lintoxication tabagique) Cytologie urinaire : recommande couple la cystoscopie ( 3, 6, 12 mois puis annuelle pendant 15 ans) Uro TDM : tous les deux ans et en cas de cytologie positive ou de symptme en faveur dune atteinte du haut appareil Cystoscopie : 3, 6, 9, 12 mois puis tous les 6 mois la 2e anne puis annuelle vie Cytologie urinaire : obligatoire couple la cystoscopie Uro TDM : tous les 2 ans ou si cytologie positive ou de symptme en faveur dune atteinte du haut appareil
Risque lev
Guide ALD 30 Cancer de la vessie Au dcours du suivi des patients porteurs dune tumeur non infiltrante, la survenue dune hmaturie doit faire voquer une rcidive ou lexistence dune tumeur des voies excrtrices suprieures et le patient doit tre revu par lquipe durologie qui en assure sa prise en charge.
4.4 Tumeurs de vessie infiltrantes du muscle

Le suivi dune tumeur infiltrante aprs la prise en charge thrapeutique initiale est ralis 3 mois puis tous les 6 mois, sauf cas particulier ou symptomatologie clinique voquant une volution. Ce suivi comprend un examen clinique, un bilan biologique (ionogramme sanguin avec cratinmie, autres examens selon orientation clinique) et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne. Le bilan biologique recherche en cas de cystectomie, un dficit en vitamine B1216, une anomalie du ionogramme sanguin et de la cratininmie ou une acidose mtabolique hyperchlormique (rserve alcaline-bicarbonate). Il est ralis tous les 3 mois pendant un an, puis tous les 6 mois les 3 annes suivantes et annuel ensuite, La TDM thoraco-abdomino-pelvienne permet la recherche dune rcidive locale ou mtastatique. Elle explore galement le bon fonctionnement de lappareil urinaire, apprci en phase excrtoire. Si la vessie native a t conserve, une cystoscopie est ralise tous les 6 mois pendant les deux premires annes puis annuellement vie. Si lurtre est en place (vessie de remplacement ou urtre non utilis laiss en place) une urtroscopie est recommande annuellement pendant 15 ans.
16
Le dveloppement de troubles mtaboliques est directement li la longueur d'intestin prleve ; le dficit en vitamine B12 est secondaire au prlvement de la dernire anse intestinale, sige de l'absorption des sels biliaires et de la vitamine B12.
5. Bonnes pratiques communes tous les cancers

Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin traitant en informer les patients17. La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. encadr 1, tablissements autoriss ). Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. encadr 2). Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit, que sont en particulier les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. Pour ce faire, il doit recevoir de la part du mdecin spcialiste rfrent les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte rendu de RCP, le compte rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, en premier lieu le traitement de la douleur. De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments constitueront un programme personnalis de laprs cancer qui est aujourdhui lobjet dexprimentations.
17
http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-par-organe.
Encadr 1. Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lAgence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; la radiothrapie externe ; la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. Les critres dautorisation reposent sur : une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour le cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; laccs des mesures transversales de qualit (cf. encadr 2) ; les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre sur le site internet de lInstitut National du Cancer18.
18
http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-deville/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie.
Encadr 2. Mesures transversales de qualit en cancrologie Dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. Concertation pluridisciplinaire et respect des rfrentiels de bonnes pratiques Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonnes pratiques. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou revt un caractre durgence. Le compte rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant. Remise dun programme personnalis de soins Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant. Accs aux soins complmentaires et daccompagnement Les soins dits de support visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge de la fatigue. Lvaluation des besoins du patient est ralise ds lannonce de la maladie.
Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation domicile ou les services de soins infirmiers domicile. Accs aux innovations et la recherche clinique Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient dans sa rflexion et sa dcision de participation un essai clinique19.
19
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques/lesreponses-a-vos-questions.
Annexe 1. Liste des participants

Ont particip llaboration de ce guide : Pour lInstitut National du Cancer : Laetitia VERDONI, Mdecin, Chef de projet, Dpartement des recommandations Valrie MAZEAU-WOYNAR, Mdecin, Responsable du Dpartement des recommandations Sophie ROUSMANS, Mthodologiste, Dpartement des recommandations Pour la Haute Autorit de Sant : Marie-Claude HITTINGER, Mdecin, Chef de projet, Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades. Pour le groupe de travail : Catherine CRUVEILLIER-BOCH, Caisse nationale dassurance maladie, Paris Jean-Louis DAVIN, Association franaise d'urologie, Clinique Rhne Durance, Avignon Jean-Louis FROIDEVAL, Mdecine gnrale, Ambs Jean-Lon LAGRANGE, Socit franaise de radiothrapie oncologique, APHP, Hpital Henri-Mondor Catherine MAZEROLLES, Socit franaise de pathologie, CHU de Toulouse Christian PFISTER, Association franaise d'urologie, CHU de Rouen, Hpital Charles-Nicolle Laurence ROCHER, Socit franaise de radiologie, Hpital Bictre Martine ROUSSEAU, Mdecine gnrale, Bezons Mathilde SIBONY, Socit franaise de pathologie, Hpital Tenon, APHP, Paris Christine THEODORE, Fdration franaise doncologie mdicale, Hpital Foch, Suresnes Juliette THARIAT, Socit franaise de radiothrapie oncologique, Centre Antoine-Lacassagne, Nice Pour le groupe de lecture : Carol ALLIOT, Oncologue mdicale, Annemasse-Bonneville Yves ALLORY, Pathologiste, Crteil Jacques BIRGE, Mdecine gnrale, Boulay-Moselle Serge BISMUTH, Mdecine gnrale, Toulouse Pierre BONDIL, Urologue, Chambry Franois BONHOMME, Reprsentant des patients, Bourges Antoine BROUILLAUD, Pharmacien, Bordeaux Armelle CATY, Oncologue mdicale, Lille
Claire CHARRA-BRUNAUD, Oncologue radiothrapeute, Nancy Bruno CHAUVET, Oncologue radiothrapeute, Avignon Pierre COLOMBEAU, Urologue, Limoges Christian COULANGE, Urologue, Marseille Nabil DAOU, Urologue, Aix-en-Provence Franck DARLOY, Oncologue radiothrapeute, Dechy Christian DELGOFF, Radiologue, Nancy Guy DEVOLDERE, Urologue, Abbeville Jean-Pierre DROZ, Oncologue mdical, Lyon Catherine DURDUX, Oncologue radiothrapeute, Paris Aude FLECHON, Oncologue mdicale, Lyon Andr GARY, Griatre, Nice Jean-Franois GEHANNO, Mdecine du travail, Rouen Maryelle GRISARD-ANAF, Urologue, Lyon Vincent GRISONI, Urologue, Marseille Sverine GUARNIERI, Oncologue radiothrapeute, Caen Nadine HOUEDE, Oncologue mdicale, Bordeaux Marcel HUMBERT, Reprsentant des patients, Rennes Jacques IRANI, Urologue, Poitiers Thierry LEBRET, Urologue, Suresnes ric LECHEVALLIER, Urologue, Marseille Jean-Claude LEGUEUL, Oncologue radiothrapeute, Amilly Claude LINASSIER, Oncologue mdical, Tours Zoher MERAD-BOUDIA, Oncologue mdical, Lyon Julie MICHELIET-PETRAKIAN, Mdecine gnrale, Marseille Marie-Virginie MOREAU-CLAEYS, Oncologue radiothrapeute, Nancy Jean-Luc MOREAU, Urologue, Nancy Nicolas MOTTET, Urologue, Saint-tienne Pascal POMMIER, Oncologue radiothrapeute, Lyon Jean POURQUIE, Urologue, Dax Hassan RHLIOUCH, Oncologue radiothrapeute, Arras Pierre RICHAUD, Oncologue radiothrapeute, Bordeaux Marie-ve ROUGE BUGAT, Mdecine gnrale, Toulouse Morgan ROUPRET, Urologue, Paris Catherine ROY, Radiologue, Strasbourg Stphane RUCH, Oncologue mdical, pinal Fabien SAINT, Urologue, Amiens Claude SAINT UPERY, Reprsentant des patients, Bordeaux ric SERRA, Psychiatre, mdecine de la douleur, Amiens Andr STILLMNKES, Mdecine gnrale, Toulouse Annick VIEILLEFOND, Pathologiste, Paris Xavier ZASADNY, Oncologue radiothrapeute, Limoges
Annexe 2. Tableaux des maladies professionnelles20

Tableau 16 bis (rgime gnral) ; 35 bis (Rgime social agricole)
Dsignation des maladies Dlai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Affections cancreuses provoques par les goudrons de houille, les huiles de houille, les brais de houille et les suies de combustion du charbon 1. Travaux en cokerie de personnels directement affects la marche ou l'entretien des fours exposant habituellement aux produits prcits. 2. Travaux de fabrication de l'aluminium dans les ateliers d'lectrolyse selon le procd anode continue (procd Sderberg), impliquant l'emploi et la manipulation habituels des produits prcits. 3. Travaux de ramonage et d'entretien de chaudires et foyers charbon et de leurs chemines ou conduits d'vacuation ou la rcupration et au traitement des goudrons, exposant habituellement aux suies de combustion de charbon. 4. Travaux au poste de vannier avant 1985 comportant l'exposition habituelle des bitumes goudrons lors de l'application de revtements routiers.
Tumeur primitive de l'pithlium urinaire (vessie, voies excrtrices suprieures) confirme par examen histopathologique ou cytopathologique.
30 ans (sous rserve d'une dure d'exposition de 10 ans)
20
Cancers de la vessie dorigine professionnelle : identifiez les activits risque http://www.inrs.fr/INRS-UB/inrs01.nsf/inrs01_catalog_view_view/ 3F977850C6D3F689C1257657004DEE84/$FILE/ed6056.pdf.
Tableau 15 ter (rgime gnral)

Lsions prolifratives de la vessie provoques par les amines aromatiques et leurs sels et la Nnitroso-dibutylamine et ses sels Dsignation des maladies A. Lsions primitives de l'pithlium vsical confirmes par examen histopathologique ou cytopathologique : - lsions malignes ; - tumeurs bnignes. Dlai de prise en Liste indicative des principaux travaux charge susceptibles de provoquer ces maladies A. Fabrication, emploi, manipulation exposant des produits comportant l'apparition l'tat libre des substances limitativement numres ciaprs : 4 - aminobiphnyle et sels (xnylamine) ; 4,4' - diaminobiphnyle et sels (benzidine) ; 2 - naphtylamine et sels ; 4,4' - mthylne bis (2 chloroaniline) et sels (MBOCA dite MOCA). B. Lsions primitives de l'pithlium vsical confirmes par examen histopathologique ou cytopathologique : - lsions malignes ; - tumeurs bnignes. 30 ans (sous rserve d'une dure d'exposition de 10 ans) B. Fabrication, emploi, manipulation exposant des produits comportant l'apparition l'tat libre des substances limitativement numres ciaprs : 3,3' - dimthoxybenzidine et sels (o.dianisidine) ; 3,3' - dimthylbenzidine et sels (o.tolidine) ; 2 - mthylaniline et sels (o. toluidine) ; 4,4' - mthylne bis (2 mthylaniline) et sels (ditolylbase) ; Para-chloro-ortho toluidine et sels ; Auramine (qualit technique) ; Colorants drivs de la benzidine : direct black 38, direct blue 6, direct brown 95 ; N-nitroso-dibutylamine et ses sels.
30 ans (sous rserve d'une dure d'exposition de 5 ans)
Pour en savoir plus : site http://www.inrs.fr http://inrsmp.konosphere.com/cgibin/mppage.pl?rgm=1&edit=vessie&rgm=1&acc=6&state=3&stack=&hi=&ti=&pn=&re t=&gs=&str=&doc=&mc=&action=search&submit.x=8&submit.y=15 .
Annexe 3. Classification TNM 2009 des carcinomes urothliaux de la vessie (UICC)

TNM est une classification clinique, prthrapeutique. pTNM est une classification histopathologique qui sapplique sur prlvements de rsection endoscopique et/ou sur pice de cystectomie. On affirmera un stade pT si le plan sous-jacent au plan atteint est rsqu et examin. T (Tumeur) Tx : tumeur primitive ne pouvant tre classe ; T0 : pas de tumeur primitive dcelable ; Ta : tumeur papillaire non invasive ; Tis : carcinome in situ : tumeur plane ; T1 : tumeur envahissant le chorion ; T2 : tumeur envahissant la musculeuse ; T2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moiti interne), T2b : tumeur envahissant le muscle profond (moiti externe) ; T3 : tumeur envahissant le tissu privsical ; T3a : envahissement microscopique, T3b : envahissement macroscopique (masse extravsicale) ; T4 : envahissement dun organe privsical ou de la paroi ; T4a : prostate, utrus ou vagin, T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale. N (Adnopathies rgionales) Nx : ganglions non valuables ; N0 : pas de mtastase ganglionnaire. Atteinte des ganglions hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou pr-sacrs : N1 : un seul ganglion atteint ; N2 : plusieurs ganglions atteints. Atteinte des ganglions de liliaque commune : N3 : un ou plusieurs ganglions. M (Mtastases distance) M0 Pas de mtastase distance ; M1 Prsence de mtastases distance.
Annexe 4. Grade histologique

La rfrence actuelle des tumeurs urothliales est la classification OMS 2004, mais de nombreux urologues et pathologistes utilisent la classification OMS 1973. Ces deux classifications sparent les tumeurs en trois grades dagressivit qui ne sont pas strictement quivalents. Cest ainsi quune tumeur peut tre classe grade 2, OMS 73 et haut grade, OMS 2004 . Ci-dessous sont mentionnes les correspondances entre la classification OMS 1973 (encore parfois utilise) et OMS 2004.
OMS 1973
Carcinome G1
OMS 2004
Tumeur de faible potentiel de malignit Carcinome de bas grade
Carcinome G2
Carcinome de bas grade Carcinome de haut grade
Carcinome G3 G1 : grade I ; G2 : grade II ; G3 : grade III.
Carcinome de haut grade
Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de bon usage (RBU) Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent, pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation, les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march, dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation temporaire dutilisation (ATU) L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.
Annexe 6. Techniques chirurgicales de drivation urinaire

Aprs cystectomie totale, la continuit urinaire est rtablie par une drivation urinaire interne ou externe.
Drivation interne : par ralisation dune entrocystoplastie (ou novessie).
Il sagit dun remplacement de la vessie par un segment digestif, grle le plus souvent, avec rtablissement de la continuit entre la novessie et lurtre permettant une miction par lurtre natif. Une vessie de remplacement ne peut tre propose que chez des patients informs, motivs, et pour les femmes capables de sauto-sonder du fait du risque de rtention.
Drivation externe
Soit par un montage avec stomie urinaire (drivation cutane externe) ncessitant un appareillage (urtrostomie cutane transintestinale dite intervention de Bricker , ou urtrostomie cutane bilatrale dans de trs rares cas chez des patients en mauvais tat gnral). Soit par une technique respectant le schma corporel avec confection dune poche continente (type poche de Kock) par un segment de tube digestif abouch labdomen. Cette technique requiert une bonne compliance de la part des patients avec recours quasi systmatique aux auto-sondages et ncessit de levers nocturnes pour assurer une bonne vidange de la novessie. La drivation cutane externe est ralise en cas denvahissement tumoral de lurtre (ncessitant une urtrectomie complmentaire), dge trop avanc ou encore chez les patients incapables deffectuer la prise en charge rducative obligatoire dun remplacement de vessie ou la refusant. Les techniques de drivation vers le rectum (drivation sigmodienne) par urtro(ilo)rectostomie sont aujourdhui de ralisation exceptionnelle en France.
Annexe 7. Compte rendu anatomopathologique Donnes minimales renseigner

Tumeur primitive de vessie (C67) Pices opratoires Description de la pice opratoire (sous la responsabilit du prleveur)*21
Type de prlvement : Cystoprostatectomie / cystectomie totale / cystectomie partielle / autre Organe / rgion anatomique : Vessie Localisation de la/des tumeur(s) dans l'organe : Col / trigone / face postrieure / face antrieure / face latrale droite / face latrale gauche / dme / autre
Description histopathologique 1 22
Type histologique : Pas de tumeur rsiduelle Pour les tumeurs urothliales : type selon la classification de lOMS 2004 / type selon la classification de lOMS 1973 Carcinome petites cellules / autres Grade histopronostique :1 Pour les carcinomes urothliaux : bas grade, haute grade selon la classification de lOMS 2004 / grade I, II, III selon la classification OMS 1973 Extension tumorale : tats des limites chirurgicales de rsection : urtre / uretre gauche / uretre droit / privsicales / autres Autres facteurs pronostiques et/ou prdictifs : Emboles vasculaires : non/oui
21 22
Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises. Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est prciser.
Tumeur primitive de vessie (C67) Pices opratoires

Critres permettant de dterminer le pT/pN : Critres relatifs la tumeur : Extension extravsicale : - Uretre gauche / uretre droit / urtre - Organes de voisinage : prostate / vsicule sminale droite / vsicule sminale gauche / utrus / vagin / paroi pelvienne ou abdominale / autre - Degr dinfiltration de la paroi vsicale, du tissu privsical ou des organes adjacents Critres relatifs aux ganglions : Nombre de ganglions envahis / nombre de ganglions examins / taille du (des) ganglions(s) envahi(s)
pT/pN23
Donnes disponibles sur http://www.e-cancer.fr/en/les-soins/autorisationdes-etablissements-de-sante/criteres-d-agrement/comptes-rendusanatomopathologiques.
23
Lanne de la classification UICC utilise est mentionne dans le texte.
Guide ALD Cancer de la vessie
Annexe 8. Rfrences
Advanced Bladder Cancer Metaanalysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer [online]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. Disponible: URL: http://www.mrw.interscience.wiley.co m/cochrane/clsysrev/articles/CD0052 46/frame.html. American Urological Association (AUA). Bladder Cancer [online]. 2007. Disponible: URL: http://www.auanet.org/content/guideli nes-and-quality-care/clinicalguidelines.cfm?sub=bc. Association Franaise d'Urologie (AFU). Tumeurs Urothliales [online]. 2007. Disponible: URL: http://www.urofrance.org/fileadmin/do cuments/data/PU/2007/PU-200700171063-6/TEXF-PU-200700171063-6.PDF. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Bhle A, Palou J. Guidelines on TaT1 (non muscleinvasive) bladder cancer [online]. European Association of Urology (EAU). 2009. Disponible: URL: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_e auguidelines/2009/Full/TaT1_BC.pdf. Bellmunt J, Albiol S, Kataja V, ESMO Guidelines Working Group. Invasive bladder cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19(Suppl 2):ii47-8. Bohle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004;63(4):682-6. Fahmy NM, Mahmud S, Aprikian AG. Delay in the surgical treatment of bladder cancer and survival: systematic review of the literature. Eur Urol 2006;50(6):1176-82. Hajdinjak T. UroVysion FISH test for detecting urothelial cancers: metaanalysis of diagnostic accuracy and comparison with urinary cytology testing. Urol Oncol 2008;26(6):646-51. Han RF, Pan JG. Can intravesical bacillus Calmette-Guerin reduce recurrence in patients with superficial bladder cancer? A meta-analysis of randomized trials. Urology 2006;67(6):1216-23. Huncharek M, Kupelnick B. The influence of intravesical therapy on progression of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a metaanalytic comparison of chemotherapy versus bacilli Calmette-Guerin immunotherapy. Am J Clin Oncol 2004;27(5):522-8. Irani J, Lebret T, Theodore C, Davin JL, Comit de Cancrologie de l'Association Franaise d'Urologie. Suivi des tumeurs urothliales [online]. Association Franaise d'Urologie (AFU). Prog Urol 2005. Disponible: URL: http://www.urofrance.org/fileadmin/do cuments/data/PU/2005/PU-200500150581-4/TEXF-PU-200500150581-4.PDF. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Bladder cancer V.1.2009. 2009. 05/2009. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). IPG277 Electrically-stimulated intravesical chemotherapy for superficial bladder
cancer: guidance [online]. 2008. Disponible: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/I PG277Guidance.pdf. Porter MP, Penson DF. Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systematic review and critical analysis of the literature. J Urol 2005;173(4):1318-22. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests used in the investigation of adult haematuria: A systematic review. BJU Int 2006;98(6):1154-60. Ruggeri EM, Giannarelli D, Bria E, Carlini P, Felici A, Nelli F et al. Adjuvant chemotherapy in muscleinvasive bladder carcinoma: a pooled analysis from phase III studies. Cancer 2006;106(4):783-8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of transitional cell carcinoma of the bladder [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign85.pdf. Shelley MD, Wilt TJ, Court J, Coles B, Kynaston H, Mason MD. Intravesical bacillus Calmette-Guerin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials. BJU Int 2004;93(4):485-90. Shelley MD, Wilt TJ, Barber J, Mason MD. A meta-analysis of randomised trials suggests a survival benefit for combined radiotherapy and radical cystectomy compared with radical radiotherapy for invasive bladder cancer: are these data relevant to modern practice? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2004;16(3):166-71.
Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique (SFRO). Guide des procdures de radiothrapie externe [online]. 2007. Disponible: URL: http://www.sfro.org/francais/Guide%2 0RT%202007.pdf. START Oncology. Bladder Cancer [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.startoncology.net/site/inde x.php?option=com_content&view=arti cle&id=102%3Abladdercancer&catid=46%3Agenito-urinarytract-cancerscat&Itemid=53&lang=en. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Jakse G, Kuczyk M, Merseburger AS et al. Guidelines on bladder cancer: muscle-invasive and metastatic [online]. European Association of Urology (EAU). 2008. Disponible: URL: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_e auguidelines/2009/Full/MuscleInvasive_BC.pdf. Sternberg CN, Donat SM, Bellmunt J, Millikan RE, Stadler W, De MP et al. Chemotherapy for bladder cancer: treatment guidelines for neoadjuvant chemotherapy, bladder preservation, adjuvant chemotherapy, and metastatic cancer. Urology 2007;69(1 Suppl):62-79. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 4 A.D.;171(6 Pt 1):2186-90. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K. Bacillus calmetteguerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results
of randomized clinical trials. J Urol 2005;174(1):86-91. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Witjes JA. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol 2008;53(4):709-19. Weiss C, Ott OJ, Wittlinger M, Krause SF, Fietkau R, Sauer R et al. Treatment options for high-risk T1 bladder cancer: status quo and future perspectives of radiochemotherapy. Strahlenther Onkol 2008;184(9):443-9.
Winquist E, Kirchner TS, Segal R, Chin J, Lukka H, Genitourinary Cancer Disease Site Group CCOP. Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2004;171(2 Pt 1):561-9. Winquist E, Waldron T, Segal R, Chin J, Lukka H, and the Members of the Genitourinary Cancer Disease Site Group. Use of Neoadjuvant Chemotherapy in Transitional Cell Carcinoma of the Bladder [online]. Cancer Care Ontario (CCO). 2005. Disponible: URL: http://www.cancercare.on.ca/common /pages/UserFile.aspx?fileId=14058.
Impression : Comelli
Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr
Rf. GUIALDVESSMD10

GuideALD Vessie (WEB) 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GuideALD Vessie (WEB) 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

Ce document sinscrit dans un double dispositif :

La mise en uvre de parcours de soins de qualit pour lensemble des ALD

La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Liste des abrviations

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Tumeur de vessie avec infiltration musculaire TVIM

20 30 % des cancers de vessie Survie 5 ans < 50 %

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Toute suspicion diagnostique de cancer justifie un avis spcialis sans dlai.

2.2 Professionnels impliqus

2.3 Suspicion diagnostique

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

2.4 Interrogatoire et examen clinique

2.5 Examens vise diagnostique

Il est recommand de consigner les rsultats sur un schma.

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

2.6 Examens du bilan dextension

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

2.7 Recherche de contre-indications

2.8 Suspicion de maladie professionnelle

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3. Prise en charge thrapeutique

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.2 Professionnels impliqus

3.3 ducation thrapeutique

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

En outre, une information sera fournie :

3.4.1 Rsection transurtrale de vessie

Les deux classifications habituellement utilises sont prsentes en annexe 4.

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.4.2 Instillations endovsicales

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.5 Traitement des tumeurs infiltrantes du muscle non mtastatiques

Donnes galement disponibles sur http://www.e-cancer.fr/en/les-soins/ autorisation-des-etablissements-de-sante/criteres-d-agrement/comptes-rendusanatomopathologiques.

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.5.3 Radiochimiothrapie concomitante

M-VAC : mthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine.

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.6 Traitement des cancers mtastatiques

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.7 Effets secondaires et complications lies aux traitements ou la maladie

3.7.1 Instillations vsicales

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

3.7.5 Risque thromboembolique

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

4.2 Professionnels impliqus

4.3 Tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (Ta, T1 et CIS)

4.4 Tumeurs de vessie infiltrantes du muscle

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

5. Bonnes pratiques communes tous les cancers

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie

Guide ALD 30 Cancer de la vessie