7

Sade pblica no Primeiro e Terceiro Mundos: desafios e perspectivas Public health in the First and Third Worlds: challenges and perspectives

Francisco Mauro Salzano 1

1 Departamento de Gentica, Instituto de Biocincias, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Caixa Postal 15.053 91501-970 Porto Alegre RS. salzano@ufrgs.br

Abstract The universal right to health is well established, but between declarations of principles and reality there are gaps difficult to transpose. Unequal scientific-technological developments have enlarged the distances between standards of living, and therefore of the health conditions, of 1st and 3rd World populations. One of the most important areas of this scientific-technological development is that related to genetics and molecular biology. The spectacular advances in this area are conditioning that human life is becoming more and more geneticized. The present review considered the relations between these areas and that of public health with reference to (a) infectious diseases; (b) mendelian illnesses; (c) chromosome aberrations; (d) multifactorial conditions; (e) mutagenesis, teratogenesis, carcinogenesis; (f) hemoglobinopathies and thalassemias. The future of Brazils public health is far from promising, but an effort should be made for the establishment of programs in this sector that would involve appropriate inversions both in infrastructure and the formation of human resources; and such programs cannot afford the luxury of ignoring genetics and molecular biology. Key words Right to health, Socioeconomic inequalities and health, Parasite-host interactions, Inherited diseases, Cancer, hemoglobinopathies and thalassemias

Resumo O direito universal sade est bem estabelecido, mas entre declaraes de propsitos e a realidade existem abismos difceis de transpor. O desenvolvimento cientfico-tecnolgico desigual tem acentuado as distncias entre os padres de vida, e, portanto, o estado sanitrio de populaes do Primeiro e Terceiro Mundos. Um dos segmentos mais importantes deste desenvolvimento cientfico-tecnolgico o que se relaciona gentica e biologia molecular. Os avanos espetaculares nesta rea fazem com que nossas vidas sejam cada vez mais genetizadas. Procurou-se abordar, aqui, as relaes entre essas reas e a da sade pblica no que se refere a (a) doenas infecciosas; (b) enfermidades mendelianas; (c) aberraes cromossmicas; (d) condies multifatoriais; (e) mutagnese, teratognese, carcinognese; e (f) hemoglobinopatias e talassemias. O futuro da sade pblica no pas est longe de ser promissor, mas deve-se fazer um esforo para a montagem de programas apropriados neste setor que envolvam inverses apropriadas, tanto na infra-estrutura como na formao de recursos humanos; e tais programas no podem se dar ao luxo de ignorar a gentica e a biologia molecular. Palavras-chave Direito sade, Desigualdades socioeconmicas e sade, Interaes parasita-hospedeiro, Doenas hereditrias, Cncer, Hemoglobinopatias e Talassemias

A sade como direito

Historicamente, e em contraste com a introduo de diversos outros, o direito sade foi um dos ltimos a ser proclamado pelas constituies da maioria dos pases. No nvel internacional, ele foi claramente reconhecido em 1948, quando da Declarao Universal dos Direitos do Homem. A Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS) afirma que A posse do melhor estado de sade capaz de ser atingido constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, seja qual for a sua raa, religio, opinies polticas e condio econmica ou social. Em duas ocasies, em 1970 e 1977, a Assemblia Mundial de Sade proclamou que o direito sade um direito fundamental do ser humano, e essa afirmao foi reiterada pela Conferncia Internacional sobre os cuidados de sade primrios realizada em Alma-Ata sob os auspcios da OMS e do UNICEF (Fundo das Naes Unidas para as Crianas) (WHO, 1998). Entre as declaraes de princpio e a fria realidade, no entanto, h todo um caminho a percorrer. Por exemplo, apesar da melhoria na esperana de vida, 20 milhes de pessoas em todo o mundo morrem prematuramente, se considerarmos que falecem antes dos 50 anos, enquanto a expectativa mdia de vida de 66 anos (WHO, 1998). Existem tambm tremendas diferenas entre pases e entre parcelas desses pases no que se refere s condies bsicas de sade, como acesso a alimentos, moradia e condies sanitrias associadas. A pobreza ainda o principal problema a ser resolvido para a proteo sade, mas para a sua erradicao seria necessrio um esforo conjugado no nvel pessoal, populacional e mundial, cuja execuo parece remota tendo em vista a presente conjuntura internacional.

Primeiro e Terceiro Mundos: contrastes

Alguns indicadores socioeconmicos relativos s Amricas Central e do Sul como um todo, e ao Brasil em particular, so apresentados na tabela 1. Em termos mdios, no h diferenas marcantes entre a Amrica Central e a do Sul quanto a esses indicadores, exceto no que se refere ao Produto Interno Bruto (PIB), que 6,9 vezes maior no Sul do que no Centro (US$ 113.041 milhes versus US$ 16.378 milhes). A dvida externa, no entanto, 3,2 vezes maior na

Amrica do Sul (constituindo-se em 31% de seu PIB). A alta percentagem da dvida externa quando comparada ao PIB na Amrica Central (67%!) muito influenciada pelo alto dbito do Mxico, que 3,7 vezes maior do que o do conjunto de todas as outras naes da regio. O Brasil apresenta, em geral, valores desfavorveis com relao mdia sul-americana. Esses nmeros so muito diferentes dos obtidos no Primeiro Mundo. As populaes latino-americanas esto ainda crescendo taxa de 1,5% ao ano, o nmero mdio de filhos por mulher na idade entre 15 e 49 anos sendo de 2,9. Em contraste, a expectativa de vida ainda muito baixa (67-68 para homens, 73 para mulheres). Essas idades so dez vezes mais baixas do que as encontradas para o Japo. A mortalidade infantil, de 28-35, cerca de trs vezes maior do que a encontrada no mundo desenvolvido. Como uma conseqncia deste e outros parmetros, o ndice de desenvolvimento humano (de 0,76 a 0,78) mais baixo do que os encontrados no Primeiro Mundo, que so iguais ou superiores a 0,90. J quanto ao PIB, o da Amrica Central constitui-se em apenas 2%, e o da Amrica do Sul em somente 10% dos encontrados nas naes ricas, cujos PIBs excedem um bilho de dlares. Mais de um tero das populaes latinoamericanas pode ser classificado como pobre, e entre 14% a 16% situam-se em uma faixa de extrema pobreza (tabela 1). Por outro lado, como tambm est indicado na referida tabela, enquanto na Amrica Latina os 20% mais pobres retm apenas de 3,6% a 4,0% da riqueza e os 20% mais ricos tanto quanto cerca de 57%, os valores correspondentes so muito diferentes para 18 naes do Primeiro Mundo (6,3% e 39,9%, respectivamente). O Brasil o campeo da desigualdade social, com um coeficiente de Gini de 0,57, enquanto o valor correspondente nas naes desenvolvidas acima indicadas de 0,33. H, naturalmente, heterogeneidade significante tanto entre pases como entre diferentes regies de um determinado pas. Mas estou interessado, aqui, em abordar apenas grandes tendncias. Mais detalhes podem ser encontrados em Salzano e Bortolini (2002).

Tabela 1 Informaes socioeconmicas selecionadas para a Amrica Latina. Caractersticas Crescimento demogrfico anual (%) Expectativa de vida ao nascimento Homens Mulheres Nmero mdio de nascidos vivos por mulher entre 15 e 49 anos de idade Mortalidade infantil (primeiro ano) () Produto Interno Bruto (milhes de US$) Dvida externa (milhes de US$) ndice de desenvolvimento humano1 Pobreza (%) Extrema pobreza (%) Distribuio da riqueza 20% mais pobres 20% mais ricos Coeficiente de Gini2 Amrica Central (mdia, 21 pases) 1,3 68 73 2,9 28 16.378 11.059 0,76 37 16 3,6 56,7 0,48 Amrica do Sul mdia, 12 pases Brasil 1,6 67 73 2,9 35 113.041 35.188 0,78 38 14 4,0 57,2 0,48 1,4 64 71 2,4 42 749.000 178.200 0,78 43 2,1 67,5 0,57

1 O ndice de desenvolvimento humano combina expectativa de vida, grau de escolaridade e variveis de ingresso per capita em um nmero simples. Ele varia de 0 a 1, o valor mais alto representando melhores padres de vida. 2 Este coeficiente fornece uma estimativa da concentrao relativa da riqueza. Um valor de 1,0 indica um sistema completamente concentrado, e o de 0,0 um perfeitamente eqitativo. Fontes: Camargo (1998), baseado em diversas publicaes internacionais; Burki & Edwards (1996); Vandermeer (1996). O nmero de pases considerados menor do que o indicado no cabealho das colunas 2 e 3 para os dados relativos pobreza e distribuio da riqueza.

Gentica e biologia molecular: um desenvolvimento explosivo

A histria inicial da gentica pode ser resumida, muito esquematicamente, atravs dos eventos indicados no quadro 1. At o incio do sculo 20, o fenmeno da hereditariedade biolgica permanecia no explicado. Foi somente com os estudos de um padre (Gregor Johann Mendel, 1822-1884) que vivia em Brno, atual Repblica Tcheca, que os fatos da hereditariedade foram compreendidos e sujeitos a uma anlise rigorosa (expressa nas famosas leis de Mendel). Esses dados experimentais, publicados em 1865, s se tornaram de conhecimento geral em 1900. Estava aberto o caminho para o pleno desenvolvimento da gentica, termo criado pelo ingls William Bateson (1861-1926), em 1906. O mendelismo no teve reconhecimento imediato. Havia dvidas se o que era vlido para caractersticas de variao descontnua aplicava-se tambm para os traos de variabilidade contnua. Foi o sueco H. Nilsson-Ehle quem demonstrou isto pela primeira vez, em 1908, atravs de experimentos clssicos. A extenso dos conceitos genticos foi realizada por uma srie de outros pesquisadores, merecendo destaque especial Thomas Hunt

Morgan (1866-1945), por seus trabalhos com Drosophila melanogaster nos Estados Unidos. Paralelamente e em poca imediatamente posterior, importantes estudos se desenvolviam em laboratrios de bioqumica, microbiologia, e do que seria designado mais tarde como biologia molecular (Quadro 2). A primeira descoberta importante para o esclarecimento da natureza do material gentico foi feita pelo mdico londrino Frederick Griffith. Verificou ele, em 1927, que injetando em camundongos clulas de pneumococos com um determinado tipo de cpsula simultaneamente com clulas mortas contendo outro tipo, poderia haver uma transformao nas primeiras, que adquiririam as propriedades das outras. Foram necessrios vrios anos de trabalho experimental intenso para determinar que este princpio transformante era o DNA (deoxyribonucleic acid). A elucidao da estrutura dessa molcula fundamental, em 1953, por J. D. Watson e F. H. C. Crick, bem como a decifrao da natureza do cdigo gentico, em 1961, por F. H. C. Crick e colaboradores, abriram perspectivas fantsticas para o conhecimento biolgico. O resto histria recente. Desenvolveramse mtodos elaborados de laboratrio para o estudo direto do DNA, que foram complemen-

10

Quadro 1 Histria inicial da gentica. Ano 1865 1900 Evento Descoberta das leis da hereditariedade Redescoberta das leis de Mendel Personagens G. Mendel H. de Vries K. Correns E. von Tschermak W. Bateson W. Bateson F. Galton C. Pearson W. F. R. Weldon H. Nilsson-Ehle T. H. Morgan A. H. Sturtevant C. B. Bridges

1906 1901-1908

Criao do termo Controvrsias entre mendelistas e biometristas

1908 1910-1935

Hiptese do gene mltiplo Estabelecimento das bases da gentica, especialmente em Drosophila

Fonte: Sturtevant (1965).

tados e influenciados pela informtica (Quadro 3). Atualmente pode-se fazer o que se quiser com o DNA: estud-lo em material atual ou fssil, cort-lo, e introduzir o DNA de uma espcie em outra, seja para multiplicao e isolamento posterior, como para incorporao a longo prazo, gerando os organismos transgnicos. A culminncia desses estudos talvez possa ser equacionada com a descrio pormenorizada, unidade por unidade, de praticamente todo o genoma humano (Lander et al., 2001; Venter et al., 2001).

preveno, diagnstico e tratamento de doenas infecciosas, enfermidades mendelianas (causadas por fatores genticos simples) ou condies multifatoriais nas quais ocorram componentes genticos importantes (como nas diabetes, hipertenso, cncer ou malformaes congnitas em geral).

A interface
Doenas infecciosas O mundo em geral est testemunhando a reemergncia de doenas infecciosas at pouco tempo consideradas sob controle, e a Amrica Latina no se constitui em exceo. Isso devido ao fato de que esses padres so condicionados por uma complexa relao entre o agente infeccioso, seu vetor eventual, e o hospedeiro. O processo co-evolucionrio entre parasitas e hospedeiros pode ser visualizado como uma corrida armamentista, na qual mudanas genticas adaptativas em um so eventualmente contrapostas por alteraes no outro. Aspectos especficos dessas interaes, dentro de um contexto denominado como medicina darwinista, podem ser encontrados em Nesse & Williams (1997). Esses estudos de ecologia molecular vm sendo desenvolvidos, no que se refere Doena

Gentica, biologia molecular e sade pblica

O que tudo isso tem a ver com a sade pblica? Bem, fato notrio que o desenvolvimento socioeconmico condiciona mudanas drsticas nos padres epidemiolgicos. E medida que fatores patognicos ambientais vo sendo controlados, cresce a importncia das doenas hereditrias e daquelas nas quais h um componente gentico importante. Mas isso no tudo. Como mostra o quadro 4, as relaes entre a gentica, a biologia molecular e a sade pblica so mais amplas, incluindo questes sobre a qualidade do meio ambiente e as alteraes causadas no mesmo pelo desenvolvimento tecnolgico; bem como ferramentas para a

11

Quadro 2 A identificao do material gentico. Ano 1927 1944 Evento Transformao em bactrias O DNA seria o material transformante Personagens F. Griffith O.T. Avery M. Macleod M. MacCarty Hershey M. Chase J. D. Watson F. H. C. Crick F. H. C. Crick L. Barnett S. Brenner R. J. Watts-Tobin

1952

O experimento do liquidificador confirmao da importncia do material gentico Estabelecimento da estrutura helicoidal dupla do DNA

1953

1961

Elucidao da natureza do cdigo gentico

Fonte: Hausmann (1997).

Quadro 3 Ferramentas para o estudo gentico-molecular. 1. Laboratrio 1.1. Enzimas de restrio ou endonucleases 1.2. Vetores (plasmdios) 1.3. Sondas 1.4. Eletroforese 1.5. Membranas de nitrocelulose (mtodo desenvolvido por E. M. Southern em 1975) 1.6. Reao em cadeia da polimerase (PCR) (mtodo desenvolvido por K. Mullis no final dos anos 80) 1.7. DNA fingerprinting (tcnica desenvolvida por A. J. Jeffreys e colaboradores em 1985) 1.8. Seqenciamento automtico, robs 2. Anlise computadorizada 2.1. Registro, armazenamento e anlise das seqncias de DNA 2.2. Comparaes entre genes e populaes, com inferncias sobre origens e eventos demogrficos cruciais 2.3. Simulaes em situaes que desafiam enfoques analticos

de Chagas, por Srgio D. J. Pena e colaboradores em Minas Gerais. Andrade et al. (1999), por exemplo, atravs de estudos em camundongos, verificaram uma distribuio tecidual claramente diferencial quanto a duas linhagens genticas de Trypanosoma cruzi. Fatores como este podem explicar o curso varivel da doena entre indivduos e populaes. Por outro lado, no est claro por que os padres de prevalncia da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids) e da tuberculose

no Brasil so intermedirios entre os encontrados na frica e no mundo ocidental em geral, ou por que est ocorrendo um declnio da epidemia de Aids em So Paulo a partir de 1996 (Annimo, 1989; Waldvogel & Morais, 1998). Enfermidades mendelianas A prevalncia de doenas genticas em hospitais e outras instituies de sade, investigada especificamente no Brasil, Chile, Colmbia

12

Quadro 4 Relaes entre a gentica, a biologia molecular e a sade pblica. 1. Interao entre humanos e meio ambiente 1.1. Apoio a medidas de conservao 1.2. Monitoramento de agentes teratognicos, carcinognicos e mutagnicos 1.3. Adaptao a ambientes extremos de frio, calor e altitude 1.4. Melhoramento gentico animal e vegetal 1.5. Monitoramento da malnutrio 2. Alteraes causadas pelo desenvolvimento tecnolgico 2.1. Fermentaes 2.2. Cultura de tecidos 2.3. Produtos (nas reas de qumica inorgnica e orgnica, de energia, minerao, agricultura, de alimentos, de uso mdico/veterinrio/farmacutico, forense e nos servios de sade pblica) 2.4. Engenharia gentica 3. Auxlio diagnstico 3.1. Diagnstico de doenas infecciosas 3.1.1. No passado 3.1.2. No presente 3.2. Diagnstico de enfermidades mendelianas 3.2.1. No passado 3.2.2. No presente 3.3. Diagnstico de doenas multifatoriais 3.3.1. No passado 3.3.2. No presente 4. Preveno e tratamento de enfermidades 4.1. Triagem pr e ps-natal 4.2. Auxlio na reproduo assistida 4.3. Associao entre variantes genticas e doenas 4.4. Aconselhamento gentico 4.5. Identificao de resistncia a molstias infecciosas 4.5.1. Pelo estudo dos agentes patognicos 4.5.2. Pelo estudo dos hospedeiros 4.6. Terapia tradicional (substituio dos produtos alterados) 4.7. Terapia gnica

e Mxico, mostra nmeros que esto longe de ser negligenciveis. Alm disso, pacientes com condies genticas ou parcialmente genticas so admitidos mais precocemente em hospitais, tm maior nmero de cirurgias e esto mais predispostos a morrer por doenas no-genticas (reviso em Salzano e Bortolini, 2002). Os mesmos autores acima citados consideraram uma extensa srie de estudos moleculares e no-moleculares em uma ampla gama de entidades genticas, realizados na Amrica Latina. Condies que vm sendo estudadas de maneira especialmente detalhada e sistemtica no Brasil incluem as distrofias musculares, as hemofilias, as displasias ectodrmicas e a fibro-

se cstica. A importncia de realizar estudos moleculares em pacientes com estas e outras doenas hereditrias no s em pases do Primeiro Mundo como em todo o mundo foi bem salientada por Salzano & Bortolini (2002). Os padres de mutaes, assim como as correlaes gentipo/fentipo aqui encontradas diferem das observadas em outras populaes. Alm disso, foram encontradas diversas novas variantes, que no teriam sido identificadas se esses estudos no tivessem sido conduzidos. De interesse evolucionrio especial so as evidncias de efeitos do fundador em condies to diversificadas como a sndrome de Bloom, a doena de Creutzfeld-Jakob, a sndrome de

13

Hermansky-Pudlak, a hipercolesterolemia, a acidria propinica e o raquitismo dependente da vitamina D do tipo II. Efeitos do fundador so aqueles que podem levar heterogeneidade gentica entre populaes devido ao fato de que as populaes parentais que as originaram no eram uma amostra casual dos grupos fundadores. Por exemplo, indivduos de uma regio geogrfica determinada ou de uma subdiviso tnica podem estar representados diferencialmente entre os migrantes. A identificao desses eventos pode fornecer informao preciosa sobre eventos do passado. Aberraes cromossmicas Atualmente, muitas pessoas trabalham em laboratrios de citogentica em toda a Amrica Latina. Elas, no entanto, esto principalmente preocupadas com diagnsticos de rotina relacionados ao aconselhamento gentico, testes pr-natais ou avaliaes em clnicas de fertilidade. Brunoni (1997) listou 33 servios de gentica mdica no Brasil, e a quase totalidade deles fornece diagnstico citogentico. Mas o nmero de laboratrios privados que oferecem tal tipo de diagnstico deve ser bem maior, mais do que dobrando aquela cifra. Um problema que combina de maneira interessante questes de citogentica, gentica de populaes e sade pblica aquele relacionado incidncia (nmero de novos casos por intervalo de tempo) e prevalncia (freqncia na populao em geral) da sndrome de Down (trissomia do cromossomo 21 e entidades afins). Como est bem estabelecido, os portadores da trissomia 21 formam-se principalmente atravs da no-disjuno meitica devido idade materna avanada. Portanto, a idade das mes ao se reproduzirem e o nmero de crianas nascidas a partir delas so parmetros importantes na estimativa do nvel de incidncia. Martello et al. (1984), tomando como base os dados do recenseamento brasileiro de 1970, observaram trs padres demogrficos facilmente definveis, incluindo as regies Norte-Nordeste, Sudeste-Sul e Centro-Oeste que seriam associados respectivamente, com incidncias altas, mdias e baixas de indivduos afetados. O outro parmetro importante para a determinao de freqncias populacionais a mortalidade. Castilla et al. (1998) examinaram a sobrevivncia at o primeiro ano de vida de 360 nascidos vivos com a sndrome que viviam na Argentina, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai.

A mdia de sobrevivncia foi de 0,74, mas aqueles com anomalias cardacas apresentaram um nvel significantemente mais baixo (0,66). Como esperado, a taxa de mortalidade para portadores da sndrome sem envolvimento cardaco (21%) foi significantemente maior do que a encontrada em pases desenvolvidos (7%-16%). Condies multifatoriais O programa mais importante de monitoramento das malformaes congnitas em nosso meio , sem dvida, o Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC). O estudo iniciou-se em julho de 1967, por iniciativa de Eduardo E. Castilla, em 17 maternidades argentinas, e progressivamente incluiu mais e mais pases. Sempre sob a coordenao de E. E. Castilla, o projeto envolvia, em 1995, 183 hospitais em 30 regies de 12 pases latino-americanos. A quantidade de informao obtida ao longo desses 34 anos enorme. Reunies anuais so realizadas pelos pesquisadores envolvidos no projeto, onde os problemas e os avanos significativos so registrados e discutidos; um documento elaborado para cada uma dessas reunies. Uma lista completa das publicaes e teses que resultaram desses esforos, para o perodo 1967-1992, fornecida por Prado (1992). Como exemplos selecionados das mesmas pode-se citar um atlas geogrfico da Amrica do Sul que forneceu a incidncia de 38 malformaes selecionadas (Castilla et al., 1995) e um manual de preveno primria de defeitos congnitos (Castilla et al., 1996). Mutagnese, teratognese, carcinognese H uma clara relao entre esses trs processos. Uma mudana no material gentico (mutao) pode ocasionar mudanas morfolgicas srias, portanto tornando-se teratognica (expresso derivada do grego teras ou teratos, que significa surpreendente ou monstruoso); e a mutao pode tambm ser o evento que desencadeia o processo que leva ao cncer (portanto, tornando-se carcinognica, um termo tambm derivado do grego, neste caso karkinos ou cncer). Uma srie de agentes pode aumentar as taxas de mutao, e, portanto, tambm elevar a probabilidade para o desenvolvimento desses eventos. So eles: (a) temperatura; (b) vrus ou transposons (elementos genticos que se trans-

14

ferem por via infecciosa de um genoma a outro); (c) outros genes; (d) radiaes; e (e) substncias qumicas. Dentro do espao disponvel para esta reviso impossvel abordar todos esses aspectos, e o leitor interessado poder consultar a obra de Salzano e Bortolini (2002) j citada anteriormente para detalhes sobre esses estudos na Amrica Latina. Ser discutido aqui apenas o Genoma Humano do Cncer, iniciativa conjunta da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) e da filial de So Paulo do Instituto Ludwig. Os trabalhos vm sendo desenvolvidos em ntima colaborao com The Cancer Center Genome Anatomy Project, do Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos. Qual o objetivo do Programa? Trata-se de estudar seqncias de DNA que expressam produtos gnicos (codificadoras) em tecidos normais e em diversos tipos de tumores. Com isso, busca-se localizar quais genes estariam influenciando o desenvolvimento de tais tumores. Os dois grupos de pesquisa desenvolvem metodologias complementares. Enquanto o grupo brasileiro extrai informaes da parte central dos genes (atravs da tcnica Orestes, criada no Brasil), a equipe norte-americana estuda especialmente as extremidades dos genes. Este material investigado atravs dos chamados chips de DNA, que permitem colocar milhares desses arranjos em uma lmina e estudar a sua expresso. Em agosto de 2001 houve uma reunio, em So Paulo, para a integrao dos dados e anlise de 1,2 milho de seqncias obtidas pelos brasileiros e 1,5 milho conseguidas pelos norte-americanos. A coordenao desta investigao feita por Andrew L. Simpson, do lado brasileiro, e por Robert Strausberg, do lado norte-americano. O esforo, como se v, gigantesco e promete fornecer dados importantes sobre este grave problema mdico. Mas a tarefa no vai ser fcil. Calcula-se que um tero dos estimados 30 mil genes humanos esteja relacionado com o cncer (Annimo, 2001). Hemoglobinopatias e talassemias O principal problema de sade pblica causado por doenas genticas nos descendentes de africanos da Amrica Latina so as hemoglobinopatias, especialmente a anemia das clulas falciformes. ela devida presena em homozigose de um gene (Hbb*S) que ocorre em cerca de 6% desses indivduos no Brasil.

Portanto, a quantidade de pessoas homozigotas para o mesmo (Hbb*S/Hbb*S), e que sofrem desta anemia grave, situa-se na faixa de 400.000! Atualmente existem em Campinas e So Jos do Rio Preto, coordenados respectivamente por Antnio Srgio Ramalho e Paulo Csar Naoum, centros que se dedicam deteco desses genes e os das talassemias na populao em geral, fornecendo aconselhamento gentico sobre a preveno e tratamento dessas doenas. Alm das variantes comuns (que estiveram envolvidas em pocas histricas e pr-histricas, com a proteo malria) existem outras, raras. Salzano e Bortolini (2002) listaram 31 que afetam a cadeia alfa, 46 que se manifestam na cadeia beta, e 14 que modificam as propriedades de outras cadeias da molcula de hemoglobina, distribudas por diferentes pases da Amrica Latina e ocorrendo sem uma distribuio preferencial ao longo da molcula. Enquanto nas hemoglobinopatias o que se formam so produtos diferentes de hemoglobinas, nas talassemias o que ocorre a diminuio ou ausncia de sntese das cadeias hemoglobnicas. A palavra deriva do termo grego thalassa para o Mar Mediterrneo, pois essas condies so relativamente comuns na rea banhada pelo mesmo. A razo para as altas freqncias l encontradas parece ser, como no caso da anemia falciforme, a proteo malria em tempos histricos e pr-histricos. As talassemias so classificadas de acordo com a cadeia que est ausente ou reduzida. As alfa e beta-talassemias so as mais comuns; as que afetam as cadeias delta e gama no condicionam problemas clnicos e no foram muito estudadas. Algumas talassemias so causadas por genes hbridos ou fusionados, e h uma ampla gama de mecanismos genticos que podem condicion-las. A Organizao Mundial de Sade estimou que tanto quanto 7% da populao total do mundo composto por portadores das talassemias alfa e beta (Vogel & Motulsky, 1997). Antes do advento das tcnicas moleculares o diagnstico das talassemias era muito difcil, e prevalncias obtidas naquela poca devem ser consideradas com cautela. A maioria das alfatalassemias causada por delees (perdas) de segmentos gnicos, diferentemente das beta-talassemias. A heterogeneidade gentica nestas ltimas enorme, tanto no que se refere localizao ao longo do material gentico, quanto pelas etapas na ao gnica que so afetadas.

15

Salzano e Bortolini (2002) listam 28 tipos de beta-talassemia observados em sries de cinco pases latino-americanos, entre eles o Brasil. A talassemia maior, uma doena na qual h uma ausncia completa ou quase completa das cadeias beta, tambm chamada de anemia de Cooley, uma condio muito mais grave do que a anemia das clulas falciformes, e geralmente leva morte antes ou durante a adolescncia. A deleo dos quatro alelos alfa, por outro lado, uma entidade letal clinicamente diagnosticada como hydrops fetalis. Em regies com alta prevalncia dessas condies, a carga que elas representam para os servios de sade pblica elevada. Portanto, em muitos pases foram institudos programas de preveno do aparecimento das mesmas, seja por aconselhamento gentico de casais heterozigotos, seja pelo diagnstico pr-natal seguido por abortamento precoce. Os resultados, em alguns casos, foram impressionantes. Em Chipre houve uma reduo, de 1974 a 1984, de 97% dos nascimentos de crianas com talassemia major em relao ao esperado. Na Sardenha, Itlia, tambm, desde a implementao do programa de preveno em 1975, at 1991, ltimo ano para o qual h informao, esses nascimentos foram reduzidos a praticamente zero. Os que ocorrem de maneira residual so devidos falta de informaes sobre a doena e a forma de preveni-la (WHO, 1993). Cuba o nico pas na Amrica Latina a desenvolver um programa de preveno geral, oficial, de preveno das hemoglobinopatias. ele baseado em mulheres grvidas com 16 ou mais semanas de gestao. Se o teste na gestante fornecer indicao de que ela portadora de um gene que condiciona hemoglobinopatias, oferecida a realizao do teste em seu parceiro e o diagnstico pr-natal, baseado no DNA, para os casais em risco de terem uma criana homozigota. Entre oitenta e noventa por cento dos parceiros das mulheres diagnosticadas como portadoras submetem-se aos testes, e 95% dos casais sob risco solicitam o diagnstico pr-natal. Um total de 90% daqueles nos quais se diagnostica uma criana afetada decidem pela interrupo da gestao. Isso deveria levar

a uma marcante diminuio no nascimento de crianas afetadas, mas na prtica essa diminuio situava-se, em 1993, em apenas 32%. Assim acontecia devido ao fato de que os casais sob risco eram detectados muito tardiamente, quando o estado da gestao estava adiantado demais para a prtica da interrupo (WHO, 1993).

Avaliao e perspectivas
O panorama da sade pblica em pases do Primeiro e Terceiro Mundos muito diverso, mas em um pas de dimenso continental como o Brasil panoramas caractersticos dessas duas situaes podem coexistir. A poltica em nvel nacional no pode ignorar totalmente um em detrimento do outro. E deve ser salientado que a gentica e a biologia molecular tm papis importantes a desempenhar em ambos os cenrios. Aspectos selecionados das relaes entre a gentica, a biologia molecular e a sade pblica foram apresentados, de maneira superficial, na seo 5 desta reviso. Mas existem outros, que foram listados no quadro 4. A poltica de sade pblica no Brasil est longe de apresentar um todo coerente, que fornea indicaes otimistas para o futuro. Sem dvida, ocorreram progressos importantes no que se refere soluo ou controle de alguns desses problemas, muito bem sumariados em Monteiro (1995) e Minayo (1999). Mas o caminho a percorrer para se alcanar um estado compatvel com nosso desenvolvimento econmico ainda longo e difcil. indispensvel, especialmente, uma melhoria generalizada na oferta e na qualidade desses servios. Inverses apropriadas, tanto em infra-estrutura como na formao de recursos humanos, so indispensveis. Os custos para um programa deste tipo so considerveis, mas eles poderiam ser progressivamente diminudos medida que o pas se tornasse, pelo menos parcialmente, independente do know-how estrangeiro. E qualquer poltica global de sade pblica, atualmente, no pode se dar ao luxo de negligenciar a rea da gentica e da biologia molecular.

16

Agradecimentos
As pesquisas de nosso grupo recebem suporte financeiro do Programa de Apoio a Ncleos de Excelncia (Pronex), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Fapergs).

Referncias bibliogrficas
Andrade LO, Machado CRS, Chiari E, Pena SDJ & Macedo AM 1999. Differential tissue distribution of diverse clones of Trypanosoma cruzi in infected mice. Molecular and Biochemical Parasitology 100:163-173. Annimo 1989. Brazils singular AIDS patterns. International Family Planning Perspectives 15:50. Annimo 2001. Rede mundial contra o cncer. Pesquisa FAPESP 67:36-37. Brunoni D 1997. Estado atual do desenvolvimento dos servios de gentica mdica no Brasil. Revista Brasileira de Gentica, 20 (Supl. 1):11-23. Burki SJ & Edwards S 1996. A Amrica Latina e a crise mexicana. Novos desafios, pp. 1-55. In CG Langoni (org.). A nova Amrica Latina. Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro. Camargo L 1998. Almanaque Abril 98. Editora Abril, So Paulo, 706 pp. Castilla EE, Lopez-Camelo JS & Paz JE 1995. Atlas geogrfico de las malformaciones congnitas en Sudamrica. Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 144 pp. Castilla EE, Lopez-Camelo JS & Orioli IM 1996. Prevencin primaria de los defectos congnitos. Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 147 pp. Castilla EE et al. 1998. Survival of children with Down sndrome in South America. American Journal of Medical Genetics, 79:108-111. Hausmann R 1997. Histria da biologia molecular. Sociedade Brasileira de Gentica, Ribeiro Preto, 295 pp. Lander ES et al. 2001. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature, 409:860-921. Martello N, Santos JLF & Frota-Pessoa O 1984. Down syndrome in the different geographic regions of Brazil. Revista Brasileira de Gentica 7:157-173. Minayo MCS 1999. Os muitos brasis. Sade e populao na dcada de 80. Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro, 356 pp. Monteiro CA 1995. Velhos e novos males da sade no Brasil. A evoluo do pas e de suas doenas. Hucitec-Nupens/USP, So Paulo, 359 pp. Nesse RM & Williams GC 1997. Por que adoecemos? A nova cincia da medicina darwinista. Campus, Rio de Janeiro, 287 pp. Prado RAR 1992. Curriculum vitae del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC), 1967-1992. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 188 pp. Salzano FM & Bortolini MC 2002. The evolution and genetics of Latin American populations. Cambridge University Press, Cambridge, 512 pp. Sturtevant AH 1965. A history of genetics. Harper & Row, Nova York, 165 pp. Vandermeer J 1996. Reconstructing biology. Genetics and ecology in the New World Order. Wiley, Nova York, 478 pp. Venter JC et al. 2001. The sequence of the human genome. Science, 291:1.304-1.351. Vogel F & Motulsky AG 1997. Human genetics. Problems and approaches. Springer-Verlag, Berlim. Waldvogel B & Morais LCC 1998. Mortalidade por Aids em So Paulo: dezoito anos de histria. Boletim Epidemiolgico (So Paulo), 16(2):3-22. WHO 1993. Prevention and control of haemoglobinopathies. World Health Organization, Genebra, 31 pp. WHO 1998. Rapport sur la sant dans le monde, 1998. La vie au 21e sicle. Une perspective pour tous. World Health Organization, Genebra.