INEXIGIBILIDADE 065-09 – TABELA DE UNIDADES DE SERVIÇOS

INEXIGIBILIDADE 065-09 INSTRUMENTO CONVOCATRIO
ANEXO I
A TABELA DE UNIDADES DE SERVIOS (US)

Cdigo
00010014
00020010
00030015
00030031
00040010
00040029
15010015
15010023
15010031
15010040
15010058
15010066
15010074
15020010
15020029
15020037
15020045
15020053
15020061
15020070
15030016
15030024
15030032
15030040
15030059
16010019
16010027
16010035
16010043
16010051
16010060
16010078
16010086
16010094
16010108
16010116
16010124
16020014
16020022
16020030
Descrio
EM CONSULTRIO (no HORRIO NORMAL ou PR ESTABELECIDO
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO (PARTO NORMAL OU CESREO) - AT 3 DIAS
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA DE PARTO
PLANTO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE
U.T.I. PEDITRICA e/ou NEONATAL (PLANTO DE DOZE HORAS POR PACIENTE)
DILISE PERITONIAL - (POR SESSO)
HEMODILISE - (POR SESSO)
HEMOPERFUSO - (POR SESSO)
PUNO BIPSIA RENAL PER CUTNEA
HEMOFILTRAO (POR SESSO)
PLASMAFERESE (POR SESSO)
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE
DILISE PERITONEAL - (POR SESSO)
DILISE PERITONEAL CRNICA (POR MS E POR PACIENTE)
HEMODILISE CRNICA (POR SESSO)
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) (9 DIAS) - (TREINAMENTO)
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) - MANUTENO - (P/MS/PACIENTE)
INSTALAO DE CATETER PERMANENTE P/ DILISE PERITONEAL
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
CONTROLE CLNICO PR E PS OPERATRIO (AT 15 DIAS)
REJEIO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO AMBULATORIAL (POR CONSULTA)
REJEIO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO INTERNADO (POR DIA)
SEGUIMENTO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE (POR CONSULTA)
PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO (POR SESSO)
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO
BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO CRVICO-TORCICO
BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO LOMBAR
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNODEO COM CORTICIDE
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CRVICO-TORCICO
BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO
BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR OU TORCICO
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZAO DE BLOQUEIO NEUROLTICO
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
BRONCOGRAFIA BILATERAL
ANGIOGRAFIA CAROTDIA UNILATERAL ( PUNO DIRETA )
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
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0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
Auxiliares
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Incidencia Anestsico Tabela Valor
0
0
0
0
0
0
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0
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0
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0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
1
2
1
4
4
4
4
3
5
2
2
80
2
80
2
240
2
350
2
300
2
300
2
300
2
300
2
300
2
200
2
300
2
300
2
200
2
200
2
480
2
200
2
600
2 1800
2
400
2
400
2 1500
2
80
2
80
2
80
2
200
2
250
2
250
2
250
2
250
2
250
2
175
2
250
2
175
2
500
2
500
2
500
2
500
2
370
2
750
2
250
CO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
VALOR
TOTAL
80
80
240
350
300
300
300
300
300
200
300
300
200
200
480
200
600
1800
400
400
1500
80
80
80
200
250
250
250
250
250
175
250
175
500
500
500
500
370
750
250
17

ANEXO I
Cdigo
16020049
16020057
16020065
16020073
16020081
16020090
16020103
16020111
16020120
16020138
16020146
17010012
17010020
17010039
17010047
17010055
19010010
19010028
19010036
19010044
19010052
19010060
19010079
19010087
19010095
19010109
19010117
19010125
19010133
19010141
19010150
19010168
20010010
20010028
20010044
20010052
20010079
20010095
20010109
20010117
20010125
20010133
Descrio
ANGIOGRAFIA CAROTDIA BILATERAL (PUNO DIRETA)
ANGIOGRAFIA CAROTDIA UNILATERAL (VIA FEMURAL)
ANGIOGRAFIA CAROTDIA BILATERAL (VIA FEMURAL)
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO
ANGIOGRAFIA MEDULAR
PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA
MIELOGRAFIA SEGMENTAR
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADO
EXAMES ULTRA-SONOGRFICOS
AVALIAO CLNICA DIRIA (PARENTERAL)
AVALIAO CLNICA DIRIA (ENTERAL)
ACESSO A CIRCULACO VENOSA CENTRAL
ACESSO PARA COLOCACO DE SONDA ENTERAL
AVALIAO CLNICA DIRIA PARENTERAL E ENTERAL
APLICACES DE HIPOSSENSIBILIZANTE (EXCLUSIVE A SUBSTNCIA) POR APLICAO
TRATAMENTO PARA REABILITAO DO ASMTICO - (AULAS INDIVIDUAIS)
TRATAMENTO PARA REABILITAO DO ASMTICO - (AULAS COLETIVAS)
HIPOSSENSIBILIZAO ESPECFICA - 30 DIAS - 10 APLICAES
HIPOSSENSIBILIZAO INESPECFICA - 30 DIAS - 10 APLICAES
HIPOSSENSIBILIZAO COM PRODUTOS AUTGENOS - 30 DIAS - 10 APLICAES
PROVAS IMUNO-ALRGICAS BACTERIANAS
PROVAS IMUNO-ALRGICAS PARA FUNGOS
PROVAS DE PROVOCAO - PROVA
PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA
TESTES CUTNEOS DE LEITURA IMEDIATA
TESTES DE CONTATO (AT 15 SUBSTNCIAS)
TESTES DE CONTATO (POR SUBSTNCIA ACIMA DE 15 )
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAO (AT 15 SUBSTNCIAS)
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAO (POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 15)
TESTES IMUNO-ALRGICOS "IN VITRO"
ELETROCARDIOGRAMA - ECG
TESTE ERGOMTRICO (T.E.) - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA
MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRFICA PROGRAMADA COM TRANSCRIO - NO CONTNUA
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 CANAIS
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 CANAIS
ECOCARDIOGRAMA UNIDIMENSIONAL
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL
FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL FOTOGRFICO OU EM INSCRIO DIRETA
VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL FOTOGRFICO
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Auxiliares Incidencia Anestsico Tabela Valor
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
3
2
370
0
0
2
2
250
0
0
3
2
370
0
0
2
2
250
0
0
2
2
250
0
0
0
2
200
0
0
0
2
100
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
250
0
0
0
2
4
0
0
0
2
30
0
0
0
2
15
0
0
0
2
40
0
0
0
2
40
0
0
0
2
40
0
0
0
2
60
0
0
0
2
60
0
0
0
2
60
0
0
0
2
60
0
0
0
2
60
0
0
0
2
60
0
0
0
2
4
0
0
0
2
100
0
0
0
2
7
0
0
0
2
120
0
0
0
2
60
0
0
0
2
220
0
0
0
2
100
0
0
0
2
350
0
0
0
2
280
0
0
0
2
150
0
0
0
2
220
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
380
VALOR
CO TOTAL
0
370
0
370
0
370
0
370
0
370
0
370
0
370
0
250
0
370
0
250
0
250
0
200
0
100
0
150
0
100
0
250
0
4
0
30
0
15
0
40
0
40
0
40
0
60
0
60
0
60
0
60
0
60
0
60
0
4
0
100
0
7
0
120
0
60
0
220
0
100
0
350
0
280
0
150
0
220
0
100
0
100
0
380
18

ANEXO I
Cdigo
20010141
20010150
20010168
20010176
20010184
20010192
20010206
20010214
20010222
20010230
20020015
20020023
20020031
20020040
20020058
20020066
21010013
21010021
21010048
21010056
21010064
21010072
21010080
21010099
21010145
21010153
21010161
21010170
21010188
21010196
21990018
21990026
21990034
22010017
22010025
22010033
22010041
22010050
22010068
22010106
22010114
22010122
Descrio
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO CORES
ECODOPPLER DE ESFORO OU STRESS FARMACOLGICO
ECODOPPLER DE CARTIDAS
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFRICO
ECODOPPLER DE CARTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO CORES
ECODOPPLER FETAL
ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO CORES
ECODOPPLER TRANSESOFGICO
ECODOPPLER TRANSOPERATRIO EPICRDICO
ECODOPPLER TRANSOPERATRIO ESOFGICO
CARDIOVERSO ELTRICA ELETIVA (AVALIAO CLNICA, ELETROCARDIOGRFICA, INDISPENSVEL DESFIBRILAO
MARCA-PASSO TEMPORRIO A BEIRA DO LEITO
MONITORIZAO PER OPERATRIA EM CIRURGIA GERAL (PRIMEIRA HORA)
MONITORIZAO PER OPERATRIA EM CIRURGIA GERAL (HORAS SUPLEMENTARES)
MONITORIZAO AMBULATORIAL DE PRESSO ARTERIAL - 24 HORAS
CARDIO-ESTIMULAO TRANSESOFGICA (CETE) TERAPUTICA OU DIAGNSTICA
EXAME ANTOMO PATOLGICO PER-OPERATRIO
EXAME ANTOMO PATOLGICO POR RGO, BIPSIA OU BIPSIA ASPIRATIVA
EXAME CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS (ASCTICO, PLEURAL, URINA, ESCARRO, ETC)
EXAME CITOPATOLGICO CRVICO-VAGINAL ONCTICO E MICROFLORA
EXAME CITOPATOLGICO HORMONAL SERIADO (MNIMO DE 3 COLHEITAS)
NECRPSIA DE ADULTOS E CRIANAS
NECRPSIA DE FETO
REVISO DE LMINA
EXAME CITOPATLOGICO HORMONAL ISOLADO
IMUNOPEROXIDASE (POR ANTICORPO PRIMRIO)
ATO DA COLETA DE PUNO BIPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS CUTNEAS (CISTO EPIDRMICO)
ATO DA COLETA PUNO BIPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, DE RGOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMA, TIREIDE,
ETC)
ATO DA COLETA PUNO BIPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU INTRACAVITRIAS (TRAX,
ABDOMINAL, OSSO, ETC)
HIBRIDIZAO MOLECULAR (POR ONCOGEM PESQUISADO)
REF. CDIGO 001:
REF. CDIGO 002:
REF. CDIGO 003:
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGLIA (SEM FOTO ESTIMULAO)
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGLIA (COM FOTO ESTIMULAO)
ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSO CAROTDEA
ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASO-FARNGEO
ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGLIA
ECOENCEFALOGRAMA
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (MEMBRO SUPERIOR)
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
500
0
0
0
2
760
0
0
0
2
380
0
0
0
2
380
0
0
0
2
500
0
0
0
2
680
0
0
0
2
800
0
0
0
2 1100
0
0
0
2 1000
0
0
0
2 2200
0
0
0
2
200
0
0
0
2
250
0
0
0
2
100
0
0
0
2
50
0
0
0
2
350
0
0
0
2
300
0
0
0
2
220
0
0
0
2
140
0
0
0
2
100
0
0
0
2
70
0
0
0
2
140
0
0
0
2 1100
0
0
0
2
800
0
0
0
2
140
0
0
0
2
65
0
0
0
2
500
0
0
0
2
80
0
0
0
2
120
0
0
0
2
220
0
0
0
2
600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
120
0
0
0
2
140
0
0
0
2
180
0
0
0
2
240
0
0
0
2
240
0
0
0
2
180
0
0
0
2
300
0
0
0
2
250
0
0
0
2
250
VALOR
CO TOTAL
0
500
0
760
0
380
0
380
0
500
0
680
0
800
0
1100
0
1000
0
2200
0
200
0
250
0
100
0
50
0
350
0
300
0
220
0
140
0
100
0
70
0
140
0
1100
0
800
0
140
0
65
0
500
0
80
0
120
0
220
0
600
0
0
0
0
0
0
0
120
0
140
0
180
0
240
0
240
0
180
0
300
0
250
0
250
19

ANEXO I
Cdigo
22010130
22010149
22010157
22010165
22010173
22010181
22010190
22010203
23010010
23010029
23010037
23010045
23010053
23010061
23020016
23020024
23020032
23020040
23020059
23020067
23020075
23020083
23020091
23020105
23020113
23020121
23020130
23020148
23020156
23020164
23020172
23020180
23020199
23020202
23020210
23020229
23020237
23020245
24010014
24010022
24010030
24010049
Descrio
ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO)
POLISSONOGRAFIA
ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (MEMBRO INFERIOR)
POTENCIAL EVOCADO GNITO-CORTICAL
ESTUDO P-300
MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO
MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRDA (EXCETO A PARTE RADIOLGICA)
COLONOSCOPIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ESFAGO GASTRO-DUODENOSCOPIA)
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCPICA - (FORA O CUSTO DA PRTESE)
DILATAO DE ESFAGO COM OGIVAS (TIPO EDER PUESTOW) SOB VISO ENDOSCPICA - (POR SESSO)
DILATAO DE ESFAGO COM BALO PNEUMTICO (EXCETO ACOMPANHAMENTO RADIOLGICO)
DILATAO DE ESFAGO COM VELAS - (POR SESSO)
ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS - (POR SESSO)
INTRODUO ENDOSCPICA DE PRTESES ESOFAGEANAS
POLIPECTOMIA DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
POLIPECTOMIA DE COLON
RETIRA DE CORPO ESTRANHO DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
DIVERTICULECTOMIA DO ESFAGO
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA
PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
BIPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA)
ESVAZIAMENTO DE LQUIDO ASCTICO PARA LAPAROSCOPIA
LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA
HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
BIPSIA POR LAPAROSCOPIA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
HEMOSTASIA DO COLON
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS
HEMOSTASIA EM ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (PATOLOGIA NO VARICOSA)
LARINGOSCOPIA DIRETA - PARA DIAGNSTICO, COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIPSIA
LARINGOSCOPIA DIRETA - COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXRESE DE PLIPO/NDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA P/EXRESE DE PLIPO/NDULO
m Filme
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Porte
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380
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180
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430
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380
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600
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200
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2
380
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0
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2
200
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0
2
300
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0
1
2
320
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0
1
2
400
VALOR
CO TOTAL
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300
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320
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250
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380
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380
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380
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200
0
380
0
200
0
300
0
320
0
400
20

ANEXO I
Cdigo
24010057
24010065
24010073
24020010
24020028
24020036
24020044
24030015
24030023
24030031
24030040
24030058
24030066
24030074
24030082
24030090
24030104
25010018
25010026
25010034
25010050
25010069
25010077
25010085
25010093
25010107
25010115
25020013
25020021
25020030
25020048
25020056
25020064
25020072
25020080
25020099
25020102
25020110
25020129
25020137
25020145
25020153
Descrio
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA P/ EXRESE DE PAPILOMA
LARINGOSCOPIA C/LASER P/EXRESE DE PAPILOMA/PLIPO/NDULO/TUMOR
LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATAO PARA ESTENOSE (POR SESSO)
TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO, COLHEITA DO MATERIAL E/OU BIPSIA
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA
TRAQUEOSCOPIA COM DILATAO PARA ESTENOSE (POR SESSO)
BRONCOSCOPIA RGIDA PARA DIAGNSTICO, COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIPSIA
BRONCOSCOPIA RGIDA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
BRONCOSCOPIA RGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA
BRONCOSCOPIA FLEXVEL COM BIPSIA TRANSBRNQUICA
BRONCOSCOPIA RGIDA COM DILATAO PARA ESTENOSE (POR SESSO)
BRONCOGRAFIA POR HEMITRAX
BRONCOSCOPIA FLEXVEL PARA DIAGNSTICO, COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIPSIA
BRONCOSCOPIA FLEXVEL PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
BRONCOSCOPIA FLEXVEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR
BRONCOSCOPIA FLEXVEL COM EXRESE ENDOSCPICA DE TUMOR
CRONAXIMETRIA
CURVA I/T
ELETRODIAGNSTICO
EXAME MUSCULAR
TESTE DE HEALD
PESQUISA ELETRONEUROMIOGRFICA (POR SEGMENTO)
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
BIOFEEDBACK COM EMG
ATAXIAS
DISTROFIA SIMPTICO-REFLEXA
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
LESO NERVOSA PERIFRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
LESO NERVOSA PERIFRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
MIOPATIAS
MONOPLEGIA
PARAPLEGIA E PARAPARESIA
PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR)
PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL)
PARKINSON
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR (TRATAMENTO GLOBAL)
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR (TRATAMENTO MOTOR)
ASSISTNCIA FISITRICA NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA NEUROLGICA COM SEQUELAS CLNICAS QUE NECESSITE R
m Filme
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Porte
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250
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0
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32
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0
0
2
70
VALOR
CO TOTAL
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600
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200
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240
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320
0
400
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300
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320
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240
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400
0
400
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400
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500
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68
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0
45
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40
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250
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28
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32
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0
28
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60
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50
0
60
0
40
0
60
0
50
0
32
0
70
21

ANEXO I
Cdigo
25030019
25040014
25040022
25040030
25040049
25040057
25050010
25050028
25050036
25050044
25050052
25060015
25060023
25060031
25060040
25060058
25060066
25060074
25060082
25060090
25060104
25060112
25060120
25060139
25060147
25060155
25060163
25060171
25060180
25060198
25070010
25070029
25070037
25070045
25070053
25070061
25080016
25090011
25090020
25090038
25090046
25090054
Descrio
DISTRBIOS CIRCULATRIOS ARTRIO-VENOSOS E LINFTICOS
ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM DOENTE CLNICO INTERNADO
ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAO MECNICA
ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM PR E PS-OPERATRIO DE CONDIES CIRRGICAS
DOENAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATRIO
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAO E REABILITAO RESPIRATRI
ALTERAES DE ORDEM REUMTICAS AFETANDO UM MEMBRO
ALTERAES DE ORDEM REUMTICAS AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS
AMPUTAO UNILATERAL (PREPARAO DO COTO)
AMPUTAO BILATERAL (PREPARAO DO COTO)
CONTUSES
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
ENTORSES
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS OU LUXAO DE UM
RECUPERAO FUNCIONAL PS OPERATRIO OU PS IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS - FRATURA OU LUXA
RECUPERAO FUNCIONAL PS OPERATRIA OU PS IMOBILIZAO ORTOPDICAS - FRATURAS OU LUXAO DA COLUNA
RECUPERAO FUNCIONAL DE ARTICULAO TEMPORO-MANDIBULAR APS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS
SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDES
SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORXICOS E ABDOMINAIS
QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIO
TRATAMENTO FISITRICO DE PATOLOGIA ORTOPDICA QUE AFETA UM MEMBRO
TRATAMENTO FISITRICO DE PATOLOGIA ORTOPDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO
AMPUTAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTTICO)
AMPUTAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTTICO)
RECUPERAO FUNCIONAL PS OPERATRIO OU PS IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPDICA
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIO OU PS-IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPDICA OU TRAUMATO
ASSISTNCIA FISITRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
PACIENTES COM DOENA ISQUMICA DO CORAO, HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATRIO AT 08 SEMANAS D
PACIENTES COM DOENA ISQUMICA DO CORAO ATENDIDO EM AMBULATRIO DE 08 24 SEMANAS
PACIENTE EM PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDICA, HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATRIO, AT 08 SE
PACIENTE EM PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDICA, ATENDIDO EM AMBULATRIO DE 08 24 SEMANAS DE PROGR
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA, ATENDIDO EM AMBULATRIO, APS 24 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES SEM DOENA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADO DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM
PACIENTE COM DOENAS DERMATOLGICAS SENSVEIS A ACTINOTERAPIA - DOSIFICAO DE ERITEMA MNIMO (D.E.M
ATENDIMENTO FISITRICO NO PR E PS OPERATRIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE NO APRESENTAM QUADROS NE
CONFECO DE PRTESES IMEDIATA (HONORRIOS)
CONFECO DE PRTESE PROVISRIA (HONORRIOS)
BLOQUEIO FENLICO DE PONTOS MOTORES
BLOQUEIO ANESTSICO SIMPTICO
m Filme
0
0
0
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0
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0
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0
0
0
2
175
VALOR
CO TOTAL
0
28
0
30
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32
0
30
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32
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32
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28
0
50
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50
0
50
0
32
0
50
0
28
0
40
0
28
0
40
0
50
0
28
0
28
0
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0
28
0
50
0
28
0
50
0
50
0
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0
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35
0
30
0
35
0
30
0
25
0
20
0
25
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32
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300
0
250
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175
0
175
22

ANEXO I
Cdigo
25090062
25090070
25100017
25100025
25100033
25100041
26010011
26020017
26020025
26020033
26020041
26020050
27020010
27020029
27020037
27020045
27020053
27020061
27020070
27020088
27020096
27030016
27030024
27030032
27030040
27030059
27040011
27040020
27040038
27040046
27040054
27040062
27040070
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27040119
27040127
27040135
27040143
27040151
27040160
Descrio
INFILTRAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES
ATIVIDADE REFLEXA
DOENAS UROLGICAS
PROCESSOS INFLAMATRIOS PLVICOS
ATENDIMENTO FISITRICO NO PR E PS-PARTO
SINUSITES
ACONSELHAMENTO GENTICO
CARITIPO SIMPLES (SANGUE/MEDULA)
CARITIPO COM BANDAS (SANGUE/MEDULA)
CARITIPO COM BANDAS (LQUIDO AMNITICO / PELE / EMBRIONRIO OU FETAL)
CROMATINA SEXUAL X (SALIVA/URINA/LIQUIDO AMNITICO)
DERMATGLIFO
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR (ANTI-HEMOFLICO)
UNIDADE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PLASMAFERESE TERAPUTICA CORRESPONDENTE A 1 UNIDADE DE PLASMA
SANGRIA TERAPUTICA
EXSANGUNEO TRANSFUSO
TRANSFUSO FETAL INTRAUTERINA
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AFERESE
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSO INTRA/OPERATRIA - HONORRIOS MDICOS
TRANSFUSO
ANTGENO AUSTRLIA (HBsAg) - HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ANTGENO AUSTRLIA (HBsAg) POR COMPONENTE HEMOTERPICO
ANTGENO AUSTRLIA (HBsAg) - RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ANTGENO .AUSTRLIA (HBsAg) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAES SOROLGICAS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAES SOROLGICAS POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
GRUPO SANGUNEO ABO E RH
KIT, MATERIAL DESCARTVEL E SOLUES NECESSRIAS PARA UTILIZAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGU
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0
22
0
11
0
27
0
14
0
30
0
1500
23

ANEXO I
Cdigo
27040178
27040186
27040194
27040208
27040216
27040224
27040232
27040240
27040259
27040267
27040275
27040283
27040291
27040305
27040313
27040321
27040330
27040348
27040356
27040364
27040372
27040380
27040399
27040402
27040410
27040429
27040437
27040445
27040453
27040461
27040470
28010027
28010035
28010051
28010060
28010078
28010086
28010094
28010116
28010132
28010140
28010159
Descrio
MALRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
MALRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
PESQUISA DE ANTI - HBc POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI - HBc POR COMPONENTES HEMOTERPICOS
PESQUISA DE ANTI HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI - HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL COMPLETA
SFILIS - FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SIFILIS - FTA - ABS - POR COMPONENTES HEMOTERPICOS
SFILIS - H.A POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS - H.A. POR COMPONENTE HEMOTERPICO
SFILIS - VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS - VDRL POR COMPONENTE HEMOTERPICO
SFILIS - VDRL, HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS - VDRL, HA, FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO
TAXA DE IRRADIAO DE UNIDADE HEMOTERPICA
TAXA DE UTILIZAO DE BOLSA PLSTICA POR UNIDADE HEMOTERPICA
TAXA DE UTILIZAO DE DESCARTVEIS PARA APLICAO DE CADA UNIDADE HEMOTERPICA
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS INDIRETO
TRANSAMINASE PIRVICA -TGp OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TRANSAMINASE PIRVICA - TGp OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS E.I.E. POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS E.I.E. POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HTLV-I POR COMPONENTE HEMOTERPICO
TAXA DE DELEUCOTIZAO, POR FILTRAO, POR COMPONENTE
BIPSIA POR AGULHA DE MEDULA SSEA
CIDO ASCRBICO
ACIDO CTRICO
CIDO-2-3-DIFOSFOGLICRICO
CIDO FLICO (RIE)
CIDO GLIOXLICO
CIDO GRAXOS ESTERIFICADOS
CIDOS GRAXOS NO ESTERIFICADOS
CIDO LTICO
CIDO OXLICO
CIDO PIRVICO
CIDO SILICO
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0
15
0
15
0
30
0
30
0
30
0
30
24

ANEXO I
Cdigo
28010175
28010183
28010205
28010213
28010221
28010230
28010248
28010256
28010264
28010272
28010299
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28010370
28010396
28010400
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28010426
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28010450
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28010477
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28010493
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28010515
28010523
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28010558
28010566
28010582
28010604
28010620
28010639
28010647
28010655
Descrio
CIDO RICO
CIDO VALPRICO
ALDOLASE
ALFA- FETOPROTEINA (IDR OU RIE)
ALFA-1- ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTENA CIDA
ALFA-2-MACROGLOBULINA
AMILASE
AMNIA
BETA-GLICURONIDASE
BILIRRUBINA TOTAL E FRAES
BROMOSSULFALEINA PROVA DE (INCLUI O MATERIAL)
CLCIO
CLCIO INICO
CAPACIDADE DE FIXAO DE FERRO
CARBAMAZEPINA (EIE)
CAROTENO
CERULOPLASMINA
CISTINA
CLEARANCE DE CIDO RICO
CLEARANCE DE GUA LIVRE
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE OSMOLAR
CLEARANCE DE URIA
CLORO
CLORO HEMTICO
COBRE
COLESTEROL (HDL)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL ESTERIFICADO
COLINESTERASE
CREATINA
CREATININA
CREATINO FOSFOQUINASE
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAO MB
CURVA GLICMICA CLSSICA (5 DOSAGENS), ORAL OU ENDOVENOSA (INCLUI ESCALPE E SORO)
CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS), VIA ORAL OU ENDOVENOSA (INCLUI ESCALPE E SORO)
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTRICA
DESIDROGENASE GLUTMICA
DESIDROGENASE ISOCTRICA
DESIDROGENASE LTICA
m Filme
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100
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75
0
65
0
40
0
40
0
40
0
30
25

ANEXO I
Cdigo
28010663
28010671
28010680
28010698
28010701
28010710
28010728
28010736
28010744
28010752
28010760
28010795
28010809
28010817
28010825
28010833
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28010850
28010868
28010876
28010884
28010892
28010906
28010914
28010949
28010957
28010965
28010973
28010981
28011007
28011015
28011023
28011031
28011040
28011058
28011066
28011074
28011082
28011090
28011104
28011112
28011120
Descrio
DESIDROGENASE LTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS
DIAZEPAN
DIGITOXINA (RIE)
DIGOXINA (RIE OU EIE)
D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE).
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
ELETROFORESE DE PROTEINAS
ETOSUXIMIDA (EIE)
FENITOINA (EIE)
FENOBARBITAL
FERRITINA
FERRO SRICO
FORMALDEIDO
FOSFATASE CIDA TOTAL
FOSFATASE CIDA FRAO PROSTTICA
FOSFATASE CIDA PROSTTICA (RIE)
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL
FOSFOLIPIDIOS
FSFORO
FSFORO, PROVA DE REABSORO TUBULAR DO
FRUTOSE
GAMA GLOBULINA (KUNKEL)
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE
GASOMETRIA (PH,PCO2, PO2, BIC, SA.02,EXCESSO BASE)
GLICOSE
GLICOSE -6 -FOSFATO DESIDROGENASE
HANGER (CEFALINA-COLESTEROL), REAO DE
HAPTOGLOBINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
HIDROXIPROLINA
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
KUNKEL (SULFATO DE ZINCO ) REACAO DE
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
LIPASE
LIPDIOS TOTAIS
LIPIDOGRAMA COMPLETO (INCLUI LIPDIOS, COLESTEROL, TRIGLICERDIOS, ELETROFORESE DE LIPO-PROTENAS)
LTIO
MAGNSIO
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
100
0
0
0
2
150
0
0
0
2
150
0
0
0
2
70
0
0
0
2
80
0
0
0
2
40
0
0
0
2
40
0
0
0
2
40
0
0
0
2
150
0
0
0
2
150
0
0
0
2
150
0
0
0
2
125
0
0
0
2
18
0
0
0
2
20
0
0
0
2
18
0
0
0
2
22
0
0
0
2
50
0
0
0
2
18
0
0
0
2
55
0
0
0
2
20
0
0
0
2
15
0
0
0
2
14
0
0
0
2
20
0
0
0
2
14
0
0
0
2
10
0
0
0
2
20
0
0
0
2
67
0
0
0
2
14
0
0
0
2
30
0
0
0
2
10
0
0
0
2
40
0
0
0
2
45
0
0
0
2
20
0
0
0
2
40
0
0
0
2
27
0
0
0
2
10
0
0
0
2
20
0
0
0
2
15
0
0
0
2
10
0
0
0
2
70
0
0
0
2
20
0
0
0
2
16
VALOR
CO TOTAL
0
100
0
150
0
150
0
70
0
80
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40
0
40
0
40
0
150
0
150
0
150
0
125
0
18
0
20
0
18
0
22
0
50
0
18
0
55
0
20
0
15
0
14
0
20
0
14
0
10
0
20
0
67
0
14
0
30
0
10
0
40
0
45
0
20
0
40
0
27
0
10
0
20
0
15
0
10
0
70
0
20
0
16
26

ANEXO I
Cdigo
28011139
28011155
28011163
28011171
28011180
28011201
28011210
28011228
28011236
28011244
28011252
28011260
28011279
28011287
28011309
28011317
28011325
28011333
28011341
28011368
28011376
28011384
28011392
28011414
28011422
28011449
28011457
28011481
28011490
28011503
28011511
28011520
28011538
28011546
28011554
28011562
28011570
28011589
28011597
28011600
28011619
28011627
Descrio
MUCOPROTENAS
NITROGNIO AMONIACAL
NITROGNIO TOTAL
5-NUCLEOTIDASE
OSMOLALIDADE
PORFIRINAS QUANTITATIVAS, CADA
POTSSIO
POTSSIO HEMTICO
PRIMIDONA (EIE)
PROTEINAS TOTAIS E FRAES
RESERVA ALCALINA (BICARBORNATO)
SALICILATOS
SDIO
SDIO HEMTICO
SULFATOS
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAO)
TESTE TOLERNCIA E INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (6 DOSAGENS)
TEOFILINA (EIE)
TIMOL (TURVAO E FLOCULAO) REAO DO
TRANSAMINASE OXALACTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
TRANSMINASE PIRVICA (AMINO TRANSFERASE ALANINA)
TRANSFERRINA
TRIGLICERDIOS
URIA
UROBILINOGNIO
VITAMINA B-12 (RIE)
WELTMAN, REAO DE
CIDO FENILPIRVICO OU FENILANINA (SANGUE), DOSAGEM DE
ALUMNIO
ANTIBITICOS (GENTAMICINA, AMOXACILINA OU OUTROS), CADA
COLESTEROL LDL
COLESTEROL VLDL
CURVA GLICMICA PROLONGADA (7 DOSAGENS) ORAL, ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA (NO SENDO FORNECIDA A CO
CURVA DE TRIGLICERDEOS (3 DOSAGENS), APS SOBRECARGA
FRUTOSAMINAS (PROTENAS GLICOSILADAS)
GLICEMIA APS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
LACTOSE TESTE DE TOLERNCIA
MALTOSE, TESTE DE TOLERNCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA DE
PROTENAS TOTAIS
SACAROSE, TESTE DE TOLERNCIA
TLIO, DOSAGEM DE
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
Porte
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0
0
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0
0
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0
0
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14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
150
0
0
0
2
15
0
0
0
2
14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
18
0
0
0
2
18
0
0
0
2
90
0
0
0
2
150
0
0
0
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10
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0
0
2
14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
60
0
0
0
2
20
0
0
0
2
14
0
0
0
2
10
0
0
0
2
85
0
0
0
2
14
0
0
0
2
50
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
40
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0
0
2
30
0
0
0
2
100
0
0
0
2
80
0
0
0
2
45
0
0
0
2
30
0
0
0
2
80
0
0
0
2
80
0
0
0
2
20
0
0
0
2
14
0
0
0
2
80
0
0
0
2
100
VALOR
CO TOTAL
0
15
0
20
0
27
0
20
0
30
0
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0
14
0
14
0
150
0
15
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14
0
14
0
14
0
14
0
18
0
18
0
90
0
150
0
10
0
14
0
14
0
60
0
20
0
14
0
10
0
85
0
14
0
50
0
150
0
100
0
40
0
30
0
100
0
80
0
45
0
30
0
80
0
80
0
20
0
14
0
80
0
100
27

ANEXO I
Cdigo
28011643
28011651
28011660
28011678
28011686
28020014
28020022
28020030
28020049
28020057
28020065
28020073
28020081
28020090
28030010
28030028
28030036
28030044
28030052
28030060
28030079
28030087
28030095
28030109
28030117
28030125
28030133
28030141
28030150
28030168
28030176
28030184
28030192
28030206
28030214
28030222
28030230
28030249
28040015
28040023
28040031
28040040
Descrio
OCITOCINASE, DOSAGEM DA
TRICCLICOS SANGNEOS, DOSAGEM
CLONAZEPAM, METHOTREXATE OU OUTROS
APOLIPOPROTENA A OU B (CADA) E OUTRAS, POR TURBIDIMETRIA CINTICA
DOSAGEM PEPTIDEO C
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZIDES, PESQUISA DE
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FSICOS, PH, FLUDIFICAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA).
FRUTLISE, DETERMINAO DA (DUAS DETERMINAES DE FRUTOSE)
TESTE DE AGLUTINAO EM GELATINA OU TESTE DE KIBRICK
TESTE DE AGLUTINAO TUBO/LMINA OU FRANKLIN DUKES
TESTE DE IMOBILIZAO OU IZOJIMA
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZIDES (EIE)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAO N VITRO", VELOCIDADE PENETRAO VERTICAL, COLOCAO VITAL, TESTE DE
REVITALIZAO
JADRESSIC MAIRA
COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDOS ORGNICOS E INTERPRETAO).
DIGESTIBILIDADE PROVA DE (MACRO E MICROSCOPIA)
ENZIMAS PROTEOLTICAS, INVESTIGAO DE
EOSINFILOS, PESQUISA DE
ESTERCOBILINOGNIO FECAL, DOSAGEM DE
GORDURA FECAL, DOSAGEM DE
GORDURA FECAL, PESQUISA DE (SUDAN III)
HEMATOXILINA FRRICA, PESQUISA DE PROTOZORIOS MTODO (COM FORNECIMENTO DO LQUIDO FIXADOR).
IDENTIFICAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS OU PARTES DE ELIMINAO PARA
LARVAS (MTODO DE BAERMANN OU RUGAI) PESQUISA DE
LEUCCITOS FECAIS, PESQUISA DE
LEVEDURAS, PESQUISA DE
OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUISA DE
PARASITOLGICO (DIRETO OU ENRIQUECIMENTO)
PARASITOLGICO, COLHEITA MLTIPLA COM FORNECIMENTO DE LQUIDO CONSERVANTE.(CADA AMOSTRA)
NITROGNIO FECAL, DOSAGEM DO
SANGUE OCULTO, PESQUISA DE
SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS FRAGMENTOS MUCOSA APS BIPSIA RETAL (COM COLHEITA)
SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APS BIPSIA RETAL (SEM COLHEITA)
TRIPSINA, PROVA DA (DIGESTO DA GELATINA)
ALFA-1- ANTITRIPSINA, CLEARENCE FECAL DA
ALFA-1- ANTITRIPSINA, DOSAGEM DA
OOGRAMA NAS FEZES
SUBSTNCIA REDUTORAS NAS FEZES, PESQUISA DE
ADENOGRAMA (NO INCLUI HEMOGRAMA)
ANTI/COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETRIOS DETERMINAO DE
ANTICORPOS ANTI A E/OU B, PESQUISA DE
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
30
0
0
0
2
70
0
0
0
2
300
0
0
0
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80
0
0
0
2
125
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0
0
2
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0
0
0
2
40
0
0
0
2
27
0
0
0
2
20
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0
0
2
20
0
0
0
2
20
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0
0
2
80
0
0
0
2
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0
0
2
14
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0
0
2
50
0
0
0
2
20
0
0
0
2
11
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0
0
2
10
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0
0
2
14
0
0
0
2
20
0
0
0
2
10
0
0
0
2
14
0
0
0
2
10
0
0
0
2
10
0
0
0
2
10
0
0
0
2
10
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0
0
2
15
0
0
0
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0
0
0
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20
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0
0
2
20
0
0
0
2
10
0
0
0
2
25
0
0
0
2
10
0
0
0
2
14
0
0
0
2
90
0
0
0
2
60
0
0
0
2
20
0
0
0
2
10
0
0
0
2
80
0
0
0
2
33
0
0
0
2
93
0
0
0
2
40
VALOR
CO TOTAL
0
30
0
70
0
300
0
80
0
125
0
30
0
40
0
27
0
20
0
20
0
20
0
80
0
65
0
14
0
50
0
20
0
11
0
10
0
14
0
20
0
10
0
14
0
10
0
10
0
10
0
10
0
15
0
20
0
20
0
20
0
10
0
25
0
10
0
14
0
90
0
60
0
20
0
10
0
80
0
33
0
93
0
40
28

ANEXO I
Cdigo
28040058
28040066
28040074
28040082
28040090
28040104
28040112
28040120
28040139
28040147
28040155
28040163
28040171
28040180
28040198
28040201
28040210
28040228
28040236
28040244
28040252
28040260
28040279
28040287
28040295
28040309
28040317
28040325
28040333
28040341
28040350
28040368
28040376
28040384
28040392
28040406
28040414
28040422
28040430
28040449
28040457
28040465
Descrio
ANTICORPOS IRREGULARES PELO MTODO ELUIO, PESQUISA DE
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES A FRIO, PESQUISA DE
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMCIAS, IDENTIFICAO DE
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES, PESQUISA DE (INCLUII MEIO SALINO TEMPERATURA AMBIENTE DE 37o E TES
ANTITROMBINA III, DOSAGEM DE
CARBOXIHEMAGLOBINA, DETERMINAO DE
CLULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS (INCLUI ESTERASE, FOSFATASE, LEUCOCITRIA, PAS, PEROXIDASE OU
COAGULOGRAMA (TS,TC, PROVA DO LAO, RETRAO DO COGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS TEMPO DE PROTOMBINA,
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITRIAS, DETERMINAO DE (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE,
ENZIMAS ERITROCITRIAS, RASTREIO PARA DEFICINCIA DE (GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE)
ERITROGRAMA (ERITRCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATRCRITO)
FALCIZAO, TESTE DE
FATOR II, DOSAGEM DO
FATOR V, DOSAGEM DO
FATORES VII E X, DOSAGEM DOS
FATOR VIII, DOSAGEM DO
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTGENO DO
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR DO
FATOR IX, DOSAGEM DO
FATOR XI, DOSAGEM DO
FATOR XII, DOSAGEM DO
FATOR XIII, DOSAGEM DO
FATOR PLAQUETRIO 4, DOSAGEM DO
FATOR Rh (FATOR Rho, INCLUINDO Du QUANDO NECESSRIO
FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr (anti Rho (D) + anti rh (C) + anti rh (E) + anti hr (C) + anti hr (e)
FIBRINOGNIO, DOSAGEM DO
FILRIA, PESQUISA DE
GRUPO SANGNEO ABO, DETERMINAO DO
HAM, TESTE DE (HEMLISE CIDA)
HEINZ, PESQUISA DE CORPSCULOS DE
HEMCIAS, CONTAGEM DE
HEMCIAS FETAIS, PESQUISA DE
HEMCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS
HEMATCRITO, DETERMINAO DO
HEMAGLOBINA, DOSAGEM DE
HEMOGLOBINA, ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOSE
HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA DE
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37o
HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE (HBs E HbD)
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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30
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2
27
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53
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0
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40
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0
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2
14
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0
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0
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20
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0
0
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10
0
0
0
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10
0
0
0
2
14
0
0
0
2
50
0
0
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10
0
0
0
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10
0
0
0
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40
0
0
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2
27
0
0
0
2
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0
0
2
10
VALOR
CO TOTAL
0
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40
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40
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27
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20
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10
0
10
0
14
0
50
0
10
0
10
0
40
0
27
0
15
0
10
29

ANEXO I
Cdigo
28040473
28040481
28040490
28040503
28040511
28040520
28040538
28040546
28040554
28040562
28040570
28040589
28040597
28040600
28040619
28040627
28040635
28040643
28040651
28040660
28040678
28040686
28040694
28040708
28040724
28040732
28040740
28040759
28040767
28040783
28040791
28040805
28040813
28040821
28040830
28040848
28040856
28040864
28040880
28040899
28040910
28040929
Descrio
HEMOGLOBINA FETAL, DESNATURAO ALCALINA P/DOSAGEM DE
HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA+LEUCOGRAMA + AVALIAO DE PLAQUETAS)
HEMOSSEDIMENTAO, DETERMINAO DA VELOCIDADE DE
HEMOSSIDERINA (SIDERCITOS), SANGUE OU URINA
HEPARINA, DOSAGEM DE
LEUCCITOS, CONTAGEM GLOBAL
LEUCOGRAMA
META-HEMOGLOBINA, DETERMINAO DA
MIELOGRAMA, (INCLUI A COLHEITA)
PLAQUETAS, CONTAGEM DE
PLAQUETAS, TESTES DE ADESIVIDADE DAS
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAO DAS (POR AGENTE AGREGANTE)
PLASMINOGNIO, DOSAGEM DO
PLASMDIO, PESQUISA DE
PRODUTOS DE DEGRADAO DA FIBRINA, PESQUISA DE DDI OU D + E - CADA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL (INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMNICO E COOMBS)
PROVA CRUZADA PR-TRANSFUSIONAL
PROVA DE LAO
RESISTNCIA GLOBULAR, CURVA DE
RETICULCITOS, CONTAGEM DE
RETRAO DO COGULO, TESTE DE
SULFOHEMOGLOBINA, DETERMINAO DA
TEMPO DE COAGULAO (LEE-WHITE)
TEMPO DE COAGULAO (CELITE)
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE RECALCIFICAO DO PLASMA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE)
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
TEMPO DE GELIFICAO PELO ETANOL
TESTE DE GELIFICAO DA PROTAMINA
TESTE DE NEUTRALIZAO DA HEPARINA (PROTAMINA)
TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS
TRIPANOSSOMA, PESQUISA DE
TROMBOELASTOGRAFIA
TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERAO DA
BIPSIA DE MEDULA SSEA JAMSHIDI (A COLETA)
ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA)
PROTOPORFIRINA ERITROCTARIA LIVRE - ZINCO
CROMOSSOMO PHILADELFIA
m Filme
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10
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20
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2
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250
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20
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10
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27
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50
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10
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10
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10
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10
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14
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10
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10
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14
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15
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10
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20
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10
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20
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15
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0
11
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27
0
10
0
14
0
93
0
38
0
150
0
70
0
60
0
250
30

ANEXO I
Cdigo
28040937
28040945
28040953
28040961
28040970
28040988
28040996
28050010
28050029
28050037
28050045
28050053
28050061
28050070
28050088
28050096
28050100
28050118
28050126
28050134
28050142
28050169
28050177
28050185
28050215
28050223
28050231
28050240
28050258
28050266
28050274
28050290
28050304
28050312
28050320
28050339
28050347
28050355
28050363
28050371
28050380
28050398
Descrio
HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM
AUTO-HEMLISE, TESTE DE
HEMLISE POR SACAROSE, TESTE DE
HEMOGLOBINA, CROMATOGRAFIA
CREATINA ERITROCITRIA,DOSAGEM DE
COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO
CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS
CIDO VANIL MANDLICO
ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH), HORMNIO (RIE)
ALDOSTERONA (RIE)
AMP - CCLICO (RIE)
AMP - CCLICO NEFROGNICO (SANGUE E URINA) (RIE)
ANDROSTENEDIONA (RIE)
CALCITONINA (RIE)
CATECOLAMINAS
17- CETOGNICOS (17- CGS)
17- CETOGNICOS CROMATOGRAFIA DOS
17 - CETOSTERIDES (17-CTS) CROMATOGRAFIA DOS
17- CETOSTERIDES TOTAIS (17-CTS)
17- CETOSTERIDES - RELAO ALFA/BETA
CORTISOL (RIE), CADA AMOSTRA
CRESCIMENTO, HORMNIO DO (RIE), CADA AMOSTRA
CURVA GLICMICA E INSULNICA (6 DOSAGENS) (RIE)
CURVA GLICMICA E INSULNICA (4 DOSAGENS) (RIE)
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) (RIE)
DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA) (RIE)
DEHIDROTESTERONA
ESTRADIOL (RIE)
ESTRIOL (RIE)
ESTRIOL URINRIO
ESTROGNIOS TOTAIS (FENOLESTERIDES)
ESTROGNIOS TOTAIS E FRAES (URINA)
ESTRONA (RIE)
FOLCULO ESTIMULANTE (FSH), HORMNIO (RIE)
GASTRINA (RIE)
GONADOTROFINA CORINICA - HEMAGLUTINAO
GONADOTROFINA CORINICA (B-HCG) (RIE OU EIE)
INSULINA (RIE)
IODO PROTICO (PBI)
LACTOGNICO PLACENTRIO, HORMNIO (RIE)
LUTEINIZANTE HORMNIO (LH) (RIE)
PREGNANDIOL
m Filme
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0
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0
0
2
65
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0
0
2
60
VALOR
CO TOTAL
0
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0
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0
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0
53
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100
0
65
0
100
0
40
0
65
0
55
0
20
0
125
0
65
0
60
31

ANEXO I
Cdigo
28050401
28050410
28050428
28050436
28050444
28050452
28050460
28050487
28050495
28050509
28050517
28050525
28050690
28050703
28050711
28050720
28050738
28050754
28050762
28050770
28050789
28050797
28050800
28050819
28050827
28050835
28050843
28050851
28050860
28050878
28060016
28060024
28060032
28060040
28060059
28060067
28060075
28060083
28060091
28060105
28060113
28060121
Descrio
PREGNANTRIOL
PROGESTERONA PLASMTICA (RIE)
17 - ALFA OH- PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) (RIE)
PROLACTINA (RIE)
PROVA PARA DIABETE INSPIDO (RESTRIO HDRICA, NACL 3%, VASOPRESSINA)
PROVA DO LH-RH:DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) (RIE)
PROVA DO LH-RH: DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) (RIE)
PROVA DO THR - HPR: DOSAGEM HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL ( CADA AMOSTRA) (RIE)
PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA AMOSTRA) (RIE)
RENINA (RIE)
SEROTONINA (CIDO 5-HIDROXI-INDOL- ACTICO)
SOMATOTRFICO CORINICO (HCS OU HPL), HORMNIO (RIE)
TESTOSTERONA TOTAL (RIE)
TIREOESTIMULANTE HORMNIO (TSH) (RIE)
TIROXINA (T- 4) (RIE)
TIROXINA LIVRE (RIE)
TRIIODOTIRONINA (T-3) (RIE)
PARATORMNIO - PTH (RIE)
PROVAS DE FUNO TIREOIDEANA (T3, T4, NDICES E TSH)
TESTOSTERONA LIVRE (RIE)
T3 REVERSO (RIE)
SOMATOMEDINA C - (RIE)
TIREOGLOBULIINA - (RIE), DOSAGEM DE
CORTISOL LIVRE
T-3 LIVRE
ANGIOTENSINA
COMPOSTO S (11 DESOXICORTISOL)
HORMNIO ANTIDIURTICO (VASOPRESSINA)
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TB6)
T3 RETENO
ADENOVIRUS, RFC PARA
AMEBASE, RFC OU IFI OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI-CLULAS PARIETAIS, IFI PARA
ANTICORPOS ANTI-DNA, IFI OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI - ENA, HA PARA
ANTICORPOS CONTRA ANTGENO "C" DA HEPATITE B (ANTI HBc)
ANTICORPOS CONTRA ANTGENO "E" DA HEPATITE B (ANTI HBe)
ANTICORPOS CONTRA ANTGENO SUPERFCIE DA HEPATITE B (ANTI HBs)
ANTICORPOS CONTRA O VRUS DE EPSTEIN-BARR (IFI)
ANTICORPOS IgG CONTRA O VRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS IgM CONTRA O VRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS ANTI-MITOCNDRIA, IFI PARA
m Filme
0
0
0
0
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Porte
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215
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150
0
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2
195
0
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2
200
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0
0
2
140
0
0
0
2
150
0
0
0
2
85
0
0
0
2
100
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
180
0
0
0
2
55
0
0
0
2
67
0
0
0
2
67
0
0
0
2
40
0
0
0
2
40
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
80
0
0
0
2
60
0
0
0
2
100
0
0
0
2
120
0
0
0
2
40
VALOR
CO TOTAL
0
60
0
105
0
165
0
85
0
67
0
65
0
65
0
85
0
85
0
110
0
60
0
125
0
105
0
85
0
65
0
85
0
65
0
200
0
215
0
150
0
195
0
200
0
140
0
150
0
85
0
100
0
150
0
100
0
180
0
55
0
67
0
67
0
40
0
40
0
100
0
100
0
100
0
80
0
60
0
100
0
120
0
40
32

ANEXO I
Cdigo
28060130
28060148
28060156
28060164
28060172
28060180
28060199
28060210
28060229
28060237
28060245
28060253
28060261
28060270
28060288
28060296
28060300
28060318
28060326
28060334
28060342
28060350
28060369
28060377
28060385
28060393
28060407
28060415
28060423
28060440
28060458
28060466
28060474
28060482
28060490
28060504
28060512
28060520
28060539
28060547
28060555
28060563
Descrio
ANTICORPOS ANTI-MSCULO LISO, IFI PARA
ANTICORPOS ANTI-NCLEO, IFI PARA
ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA, IFI, OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI-MICROSSOMAL, IFI OU HA PARA
ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAO QUANTITATIVA PARA
ANTI-ESTREPTOLISINA O, ASLO DETERMINAO QUANTITATIVA DE
ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAO DA
ANTGENO AUSTRLIA (HBS AG) RIE OU EIE PARA
ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO, RIE OU EIE PARA
ANTGENO "E" DE HEPATITE B (HBE AG )
ANTGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA, DETERMINAO DO (CADA)
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) RFC PARA
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE), ID PARA
BRUCELOSE (INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES)
CANDIDINA, ID PARA
CAXUMBA, RFC PARA
CHAGAS, HA PARA
CHAGAS, IFI PARA
CHAGAS (REAO DE IFI, HA E RFC), REAO SOROLGICAS PARA
CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO), PARA
CLAMIDIA, RFC PARA
CISTICERCOSE, ID PARA
CISTICERCOSE, RFC OU HA PARA
CITOMEGALOVRUS, RFC OU IFI PARA
COMPLEMENTO C3 IDR PARA
COMPLEMENTO C4 IDR PARA
COMPLEMENTO (CH5O), DOSAGEM DO
CRIOGLOBULINAS, PESQUISA DE
CRIOGLUTININAS, PESQUISA DE
DNCB- TESTE DE CONTATO
EQUINOCOCOSE (CASONI), ID PARA
EQUINOCOCOSE, RFC PARA
ESPOROTRICOSE. AGLUTINAO PELO LTEX PARA
ESPOROTRIQUINA, ID PARA
ESTREPTOQUINASE- DORNASE - ID PARA
FATOR REUMATIDE, TESTE DO LTEX PARA
FREI (LINFOGRANULOMA VENREO), ID DE
FTA-ABS, IDI PARA SFILIS
GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLGICO PARA
GRAVIDEZ PELA AGLUTINAO DO LTEX, TESTE IMUNOLGICO
HERPESVRUS, RFC PARA
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INCLUI ID PARA CANDIDINA TRICOFITINA, PPD, ESTREPTOQUINASE DORNASE, CA
m Filme
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
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0
0
2
40
0
0
0
2
30
0
0
0
2
105
0
0
0
2
105
0
0
0
2
40
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
70
0
0
0
2
190
0
0
0
2
100
0
0
0
2
67
0
0
0
2
30
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
67
0
0
0
2
30
0
0
0
2
30
0
0
0
2
90
0
0
0
2
30
0
0
0
2
90
0
0
0
2
20
0
0
0
2
30
0
0
0
2
67
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
40
0
0
0
2
14
0
0
0
2
14
0
0
0
2
27
0
0
0
2
20
0
0
0
2
27
0
0
0
2
53
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
27
0
0
0
2
30
0
0
0
2
40
0
0
0
2
20
0
0
0
2
67
0
0
0
2
27
VALOR
CO TOTAL
0
40
0
30
0
105
0
105
0
40
0
20
0
20
0
70
0
190
0
100
0
67
0
30
0
20
0
20
0
20
0
67
0
30
0
30
0
90
0
30
0
90
0
20
0
30
0
67
0
50
0
50
0
40
0
14
0
14
0
27
0
20
0
27
0
53
0
20
0
20
0
20
0
27
0
30
0
40
0
20
0
67
0
27
33

ANEXO I
Cdigo
28060571
28060598
28060601
28060610
28060628
28060636
28060660
28060679
28060686
28060695
28060709
28060717
28060725
28060733
28060741
28060750
28060768
28060776
28060784
28060792
28060806
28060814
28060830
28060849
28060857
28060865
28060873
28060881
28060890
28060903
28060911
28060920
28060938
28060946
28060954
28060962
28060970
28060989
28060997
28061004
28061012
28061020
Descrio
HISTOPLASMOSE, RFC OU AGLUTINAO PELO LTEX PARA
IGA, IDR PARA
IGE, (TOTAL ESPECFICA POR ALERGENO E POR DOSAGEM) (RIE)
IGG, IDR PARA
IGM, IDR PARA
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL)
INIBIDOR DE C1- ESTERASE
ITO (CANCRO MOLE), ID DE
KVEIM (SARCOIDOSE) ID DE
LEISHMANIOSE, IFI PARA
LEPTOSPIROSE, REAO DE AGLUTINAO (MACRO E MICROSCOPIA)
LINFCITOS (TRANSFORMAO BLSTICA) CULTURA DE
LINFCITOS T E B, CONTAGEM DE (ROSETA E/OU IF)
LINFCITOS T "HELPER", CONTAGEM DE(IF COM OKT- 4 (CD-4+)
LINFCITOS T SUPRESSORES, CONTAGEM DE (IF COM OKT- 8) (CD-8)
LISTERIOSE, REACO DE AGLUTINAO PARA
MALRIA, IFI PARA
MANTOUX (TUBERCULOSE), ID DE
MICOPLASMA PNEUMONIA E, RFC PARA
MITSUDA, (HANSENASE), ID DE
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE)
MONTENEGRO (LEISHMANIOSE), ID DE
PAUL- BUNELL- DAVIDSOHN (MONONUCLEOSE ), REAO DE
PPD (TUBERCULOSE), ID DE
PPLO, RFC PARA
PROTENA C REATIVA, DETERMINAO QUANTITATIVA DE
PROTENA C REATIVA, PESQUISA DE
RICKETTSIA (WEIL-FELIX), REAO DE AGLUTINAO PARA
RUBOLA, IHA PARA
RUBOLA - ANTICORPOS, IGM EIE PARA
RUBOLA - ANTICORPOS IGG, EIE PARA
SARAMPO, RFC PARA
SCHICK - ID PARA FUNO DE LINFCITO B
SCHISTOSOMOSE, RFC OU IFI
SFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA-ABS), REAES SOROLGICAS
TOXOPLASMOSE (IFI-IGG E IFI-IGM), REACES DE IMUNOFLUORESCNCIA PARA
TOXOPLASMOSE (RFC, HA OU IFI) PARA (CADA REAO)
TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) REAO DE HEMAGLUTINAO
TRICOFITINA, ID DE
VDRL, INCLUSIVE QUANTITATIVO REAO DE OU OUTROS SIMILARES
WAALER-ROSE (FATOR REUMATIDE ),TESTE DE
WEINBERG (CISTICERCOSE) REAO DE
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
27
0
0
0
2
50
0
0
0
2
70
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
120
0
0
0
2
50
0
0
0
2
20
0
0
0
2
68
0
0
0
2
30
0
0
0
2
33
0
0
0
2
106
0
0
0
2
130
0
0
0
2
200
0
0
0
2
200
0
0
0
2
40
0
0
0
2
30
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0
0
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20
0
0
0
2
67
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
27
0
0
0
2
20
0
0
0
2
67
0
0
0
2
67
0
0
0
2
15
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0
0
2
40
0
0
0
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60
0
0
0
2
120
0
0
0
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60
0
0
0
2
80
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0
0
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20
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0
0
2
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0
0
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35
0
0
0
2
60
0
0
0
2
35
0
0
0
2
27
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
20
0
0
0
2
22
VALOR
CO TOTAL
0
27
0
50
0
70
0
50
0
50
0
120
0
50
0
20
0
68
0
30
0
33
0
106
0
130
0
200
0
200
0
40
0
30
0
20
0
67
0
20
0
20
0
20
0
27
0
20
0
67
0
67
0
15
0
40
0
60
0
120
0
60
0
80
0
20
0
27
0
35
0
60
0
35
0
27
0
20
0
20
0
20
0
22
34

ANEXO I
Cdigo
28061039
28061047
28061055
28061063
28061071
28061080
28061101
28061110
28061128
28061136
28061144
28061152
28061160
28061179
28061187
28061195
28061209
28061217
28061225
28061233
28061241
28061250
28061268
28061276
28061284
28061292
28061306
28061314
28061322
28061330
28061349
28061357
28061365
28061373
28061381
28061390
28061403
28061411
28061420
28061438
28061446
28061454
Descrio
WIDAL (FEBRE TIFIDE), REAO DE
CULTURA MISTA DE LINFCITOS
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCUS A,B e C OU DR)
PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA (CROSS-MATCH)
PESQUISA ISOLADA DE UM GENTIPO HLA
ANTICORPO ANTI- CRTEX SUPRARENAL, IFI
ANTICORPO ANTI-FGADO IFI
ANTICORPOS ANTI-GLOMRULO
ANTICORPOS ANTI-MSCULO ESTRIADO
ANTICORPOS ANT SS - A(RO)
ANTICORPOS ANTI SS-B (LA)
ANTICORPOS ANTI SM
ANTICORPOS CONTRA ANTGENO DELTA DA HEPATITE
ANTICORPO ANTI-HIV1 OU HIV2 (EIE)
ANTICORPOS, IDENTIFICAO
ANTICORPOS IGM CONTRA ANTGENO "C" DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM)
ANTICORPOS, (NATURAIS E IMUNES), PESQUISA
ANTICORPOS, (NATURAIS E IMUNES), TITULAGEM
ANTICORPOS RNP
ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE: SRIES A e B
ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE: SRIES A OU B ISOLADAMENTE
ANTGENO METLICOS SOLVEIS DO BCG (1 APLICAO)
ASPERGILUS, RFC PARA
BETA-2 MICROBLOBULINA
BRUCELINA, ID PARA
CANDIDASE, RFC PARA
CRIOGLOBULINAS, DOSAGEM DE
DETERMINAO DOS LINFCITOS LB
DETERMINAO DOS LINFCITOS LTA (ATIVOS)
DETERMINAO DOS LINFCITOS LTS (SUPRESSORES)
DETERMINAO DOS LINFCITOS LTT (TOTAIS)
EPSTEIN-BARR, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VRUS (IGG OU IGM)
ESTREPTOZIMA
HERPES SIMPLES, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
HERPES SIMPLES, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA
HERPES ZOSTER, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
HERPES ZOSTER, PESQUISA E ANTICORPOS IGM PARA
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
NBT ESTIMULADO
PSITACOSE, RFC PARA
TESTE DE ESTIMULAO DOS LINFCITOS IN VITRO
TESTE DE INIBIO DA ADERNCIA DOS LINFCITOS AO VIDRO LAI (PARA CADA ANTGENO)
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
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0
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0
0
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0
0
0
Porte
0
0
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2
22
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0
0
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300
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0
0
2
300
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150
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0
0
2
100
0
0
0
2
70
0
0
0
2
70
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0
0
2
80
0
0
0
2
80
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0
0
2
80
0
0
0
2
80
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0
0
2
80
0
0
0
2
200
0
0
0
2
150
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0
0
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80
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0
0
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120
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40
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0
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80
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0
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160
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120
0
0
0
2
50
0
0
0
2
80
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0
0
2
300
0
0
0
2
20
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0
2
67
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0
0
2
50
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0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
150
0
0
0
2
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0
0
0
2
100
0
0
0
2
120
0
0
0
2
100
0
0
0
2
120
0
0
0
2
100
0
0
0
2
50
0
0
0
2
80
0
0
0
2
140
0
0
0
2
100
VALOR
CO TOTAL
0
22
0
300
0
300
0
150
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100
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80
0
80
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80
0
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80
0
200
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0
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50
0
80
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300
0
20
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0
50
0
50
0
50
0
50
0
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0
70
0
100
0
120
0
100
0
120
0
100
0
50
0
80
0
140
0
100
35

ANEXO I
Cdigo
28061462
28061470
28061489
28061497
28061500
28061519
28061527
28061535
28061543
28061551
28061560
28061578
28061586
28061594
28061608
28061616
28061624
28061632
28061640
28061659
28061667
28061675
28061683
28061691
28061705
28061713
28061721
28061730
28061748
28061756
28061764
28061772
28061780
28061799
28070011
28070020
28070038
28070046
28070054
28080017
28080025
28080033
Descrio
TESTE DE INIBIO DOS LINFCITOS PELO CORTICOSTERIDE (IN VITRO)
TESTE DE INIBIO DA MIGRAO DOS LINFCITOS (PARA CADA ANTGENO)
TOXOPLASMINA, ID PARA
TOXOPLASMOSE (IgG OU IgM), EIE CADA
VARICELA, RFC PARA
VRUS, SINCICIAL RESPIRATRIO PESQUISA DIRETA (IF)
ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV), WESTERN BLOT
ANTGENO HTLV - III (HIV) EIE
CRIOAGLUTININA - RIE, DOSAGEM DE
LESHMANIOSE, REAO SOROLGICA PARA
HISTOPLASMINA, ID PARA
TOXOCARA CANIS, REAO SOROLGICA PARA
ANTICORPOS ANTI-DMP, REAO PARA DETECO DE
CA 19/9 - EIE
CA 125 - EIE
MCA - EIE
PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO) RIE
CISTICERCOSE (EIE)
CITOMEGALOVRUS IgM - ESPECFICA (EIE)
ANTICORPOS HEPATITE C
CA - 15 - 3 - EIE
AC ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS
AC ANTI-INSULINA
HIV1 + HIV2 (DETERMINAO CONJUNTA)
ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPDEOS)
SOROLOGIA PARA DOENA DE LYME
ANTI-GLIADINA (GLTEN)
ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70)
CA 72-4
CHAGAS EIE
HISTONA
GIARDIA
ANTI-GARDIOLIPINA
WASSERMAN
CLEMENTS, TESTE DE
COLHEITA (INCLUSIVE PR- LOCALIZAO DA PLACENTA)
ESPECTROFOTOMETRIA
FOSFOLIPDIOS (RELAO LECITINA/ESFINGOMIELINA)
ROTINA LQUIDO AMNITICO - AMINIOGRAMA (CITOLGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE
RAGCITOS, PESQUISA DE
RIVALTA, REAO DE
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
Porte
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0
0
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140
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0
0
2
100
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0
0
2
20
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0
0
2
80
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0
0
2
50
0
0
0
2
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0
0
2
700
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0
0
2
200
0
0
0
2
140
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0
0
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60
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0
0
2
20
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0
2
60
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0
0
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0
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2
250
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0
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200
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0
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0
0
2
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0
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200
0
0
0
2
70
0
0
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0
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70
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2
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10
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0
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2
14
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2
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0
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0
0
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0
0
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10
0
0
0
2
10
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0
0
2
10
VALOR
CO TOTAL
0
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20
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200
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140
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0
20
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60
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0
250
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280
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150
0
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100
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200
0
250
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80
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80
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200
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0
180
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60
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250
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80
0
80
0
80
0
80
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10
0
14
0
70
0
20
0
40
0
60
0
10
0
10
0
10
36

ANEXO I
Cdigo
28080041
28090020
28090039
28090047
28090055
28090063
28090071
28090080
28090098
28090101
28090128
28090136
28090144
28090152
28090160
28090179
28090187
28090195
28090209
28100018
28100026
28100034
28100042
28100050
28100069
28100093
28100131
28100140
28100190
28100239
28100263
28100271
28100280
28100298
28100310
28100328
28100336
28100344
28100352
28100360
28100387
28100409
Descrio
ROTINA LQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FSICOS, CITOLOGIA, GLICOSE, PROTENAS E FRAES, CIDO RICO
CLULAS, CONTAGEM ESPECFICA DE
CLULAS E CARACTERES GERAIS DO LQUOR CONTAGEM GLOBAL DE
ELETROFORESE DE PROTENAS COM CONCENTRAO
NONNE - APPLE, REAO DE
PANDY, REAO DE
PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
ROTINA DO LQUOR (CARACTERES GERAIS, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE CLULAS, DOSAGEM DE CLORETOS, G
TAKATA-ARA, REAO DE
HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE, PESQUISA DE
STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE, PESQUISA DE
NEISSERIA MENIGIDITIS (A,B,C,W135) - EIE, PESQUISA DE
LTEX (H. INFLUENZAE MAIS S. PNEUMONIEAE N. MENINGITIDIS A, B e C, OUTRAS) CADA
IMUNOGLOBULINA NO LQUOR, CADA
PROTENA MIELICA BSICA (RIE OU EIE)
CISTICERCOSE (EIE)
CRIPTOCOCOSE (REAO P/LTEX OU I.F.I. (INCLUI TITULAO)
LACTATO
FRESCO, EXAME
ANAERBICAS, CULTURA PARA BACTRIAS
ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS)
ANTIBIOGRAMA P/BACILOS LCOOL- CIDO-RESISTENTES - DROGAS DE 1a LINHA
ANTIBIOGRAMA P/BACILOS LCOOL- CIDO RESISTENTES - DROGAS DE 2a LINHA
BACILOS LCOOL- CIDO-RESISTENTES (ZIEHL OU FLUORESCNCIA DIRETA, PESQUISA DIRETA, E APS HOMOGENEIZ
BACTERIOSCOPIA GRAM, ZIEHL, ALBERT, ETC POR LMINA
CHLAMIDIA, CULTURA OU EIE PARA
CHLAMIDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA)
DIFTRICO (INCLUI A CULTURA), PESQUISA DE TOXINA DO BACILO]
FEZES, CULTURA PARA SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGNICAS (SOROLOGIA INCLUDA)
FEZES, PESQUISA DE ROTAVIRUS (EIE)
FUNGOS, CULTURA (MICOSES SUPERFICIAIS)
FUNGOS, PESQUISA DE ( A FRESCO, LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA INCLUDO QUANDO NECESSRIO)
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS (IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA)
HERPEVRUS, OU OUTRO CULTURA PARA
HERPEVRUS (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA)
INOCULAO EM COBAIO
LAVADO BRNQUICO, COLHEITA POR
LAVADO GSTRICO, COLHEITA POR
LISTRIA (IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA), PESQUISA DE
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APS CONCENTRAO), PESQUISA DE
m Filme
0
0
0
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0
Porte
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0
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0
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0
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0
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0
0
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0
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14
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0
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0
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20
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106
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0
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20
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180
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2
80
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20
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0
0
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20
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0
2
53
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0
0
2
20
VALOR
CO TOTAL
0
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20
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14
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10
0
10
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100
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20
0
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0
106
0
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0
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0
60
0
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0
50
0
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0
50
0
53
0
180
0
80
0
106
0
20
0
20
0
53
0
20
37

ANEXO I
Cdigo
28100433
28100468
28100506
28100514
28100549
28100557
28100565
28100573
28100581
28100590
28100603
28100611
28100620
28100638
28100646
28100654
28100662
28100670
28100689
28110013
28110021
28110030
28120019
28120027
28120035
28130014
28130022
28130030
28130049
28130057
28130065
28130081
28130090
28130120
28130138
28130146
28130154
28130162
28130170
28130189
28130197
28130219
Descrio
MICOPLASMA, CULTURA PARA
PROTOZORIOS, CULTURA PARA
STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLTICO DO GRUPO A, PESQUISA DE
TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA DE
URINA COM CONTAGEM DE COLNIAS, CULTURA DE, INCLUI ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSRIO
VACINA AUTGENA
VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
CRIPTOSOPORIDIUM, PESQUISA DE
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITO-PARASITOLGICO (QUANDO NECESSRIO), BACTERIOSCPICO E IDENTIFIC
FEZES, CULTURA P/ CAMPILOBACTER OU YERSNIA ENTEROCOLTICA (CADA)
HEMOCULTURA PARA BACTRIAS ANAERBIAS (POR AMOSTRA)
PNEUMOCYSTI CARINI, PESQUISA DE
SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
CLERA - IDENTIFICAO (SOROTIPAGEM INCLUDA)
CULTURA PARA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS)
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRVIO C/ N.A.C.
CULTURAS AUTOMATIZADAS
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
CULTURA DE BK
GASTROACIDOGRAMA-SECREO BASAL POR 60' E 4 AMOSTRAS APS ESTMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL, INCLUS
HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE DE
TUBAGEM GSTRICA
PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE DE
ROTINA DAS BILES A,B,C e DO SUCO DUODENTAL (CARACTERES FSICOS E MICROSCPICOS INCLUSIVE TUBAGEM), E
TUBAGEM DUODENAL
ACIDEZ TITULVEL
CIDO FENILPIRVICO, DOSAGEM DE
CIDO FENILPIRVICO , PESQUISA DE
CIDO HOMOGENTSICO, DOSAGEM DE
CIDO HOMOGENTSICO, PESQUISA DE
ADDIS, CONTAGEM DE
BARBITURATOS, PESQUISA DE
BETA MERCAPTO-LACTATO DISULFIDURIA, PESQUISA DE
CLCULOS URINRIOS, EXAME QUALITATIVO DE
CISTINRIA, PESQUISA DE
COPROPORFIRINA III, DOSAGEM DE
CROMATOGRAFIA DE ACCARES (MELITRIA)
CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS
ELETROFORESE DE PROTENAS URINRIAS COM CONCENTRAO
ERROS INATOS DO METABOLISMO, PESQUISA DE (INCLUI PESQUISA DE AMINOACIDRIA, MELITRIA E MUCOPOLISSAC
FENILCETONRIA, PESQUISA DE
FRUTOSRIA, PESQUISA DE
m Filme
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0
0
0
0
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Porte
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50
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14
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100
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0
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100
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0
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0
0
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0
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0
0
2
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0
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0
0
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0
0
2
15
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0
0
2
15
VALOR
CO TOTAL
0
67
0
40
0
40
0
20
0
50
0
40
0
50
0
50
0
50
0
50
0
50
0
70
0
30
0
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0
70
0
130
0
60
0
90
0
70
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0
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0
14
0
100
0
100
0
53
0
14
0
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0
15
0
20
0
15
0
10
0
80
0
14
0
30
0
15
0
20
0
100
0
100
0
50
0
33
0
15
0
15
38

ANEXO I
Cdigo
28130227
28130235
28130243
28130251
28130260
28130278
28130286
28130308
28130316
28130324
28130332
28130340
28130359
28130367
28130375
28130383
28130405
28130413
28130421
28130430
28130448
28130456
28130472
28140010
28140036
28140052
28140060
28140079
28140087
28140095
28140109
28150015
28150023
28150031
28150040
28150058
28150066
28150074
28150082
28150090
28150104
28150112
Descrio
GALACTOSRIA, PESQUISA DE
HISTIDINA, PESQUISA DE
HOMOCISTINA, PESQUIDA DE
INCLUSO CITOMEGLICA PESQUISA DE CLULAS COM
LACTOSRIA, PESQUISA DE
LIPOIDES, PESQUISA DE
MELANINA, PESQUISA DE
OSMOLALIDADE, DETERMINAO DA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINRIO
PORFOBILINOGNIO
PROTENA DE BENCE JONES, PESQUISA DE
PROVA DE CONCENTRAO (FISHBERG OU VOLHARD)
PROVA DA DILUIO
ROTINA DE URINA (CARACTERES FSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) EXAME DE
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
SOBRECARGA DE GUA, PROVA DE
TIROSINOSE, PESQUISA DE
CIDO HOMOVANLICO, DOSAGEM DO
ALCAPTONRIA, PESQUISA DE
AMINOCIDOS TOTAIS, PESQUISA DE
METANEFRINAS URINRIAS, DOSAGEM DAS
MICROALBUMINRIA (RIE)
DISMORFISMO ERITROCITRIO, PESQUISA DE
CITOGRAMA NASAL
IONTOFORESE P/COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE Na e C1
PERFIL REUMATOLGICO (INCLUI CIDO RICO), ELETROFORESE DE PROTENAS, FATOR ANTINCLEO, HEMOSSEDIMEN
PROVA DE ATIVIDADE DE FEBRE REUMTICA (INCLUI : .ANTIESTREPROLISINA "O", ELETROFORESE DE PROTENAS,
PROVAS DE FUNO HEPTICA (INCLUI: BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTENAS, FOSFATASE, ALCALINA, TRANS
TESTE DE HUHNER
TESTE APT
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE
CIDO DELTA AMINOLEVULNICO (PARA CHUMBO INORGNICO)
CIDO DELTA AMINOLEVULNICO DEIDRASE (PARA CHUMBO INORGNICO)
CIDO FENILGLIOXLICO (PARA ESTIRENO)
CIDO HIPRICO (PARA TOLUENO)
CIDO MANDLICO (PARA ESTIRENO)
CIDO METILHIPRICO (PARA XILENOS)
AZIDA SDICA, TESTE DA (PARA DISSULFETO DE CARBONO)
ARSNICO (PARA ARSNICOS)
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONXIDO DE CARBONO, DICLOROMETANO)
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS, ORGANOFOSFORADOS)
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGNICO)
m Filme
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0
2
15
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2
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2
30
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2
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0
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15
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20
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10
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2
15
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0
0
2
30
0
0
0
2
80
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0
0
2
100
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0
0
2
20
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0
0
2
30
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0
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2
50
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2
100
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139
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0
0
2
60
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0
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120
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0
0
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30
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0
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2
25
VALOR
CO TOTAL
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15
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15
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15
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30
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15
0
15
0
15
0
30
0
10
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14
0
20
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14
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15
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20
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10
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10
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110
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15
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30
0
80
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100
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20
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30
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50
0
100
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139
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50
0
20
0
30
0
30
0
60
0
60
0
60
0
60
0
60
0
40
0
120
0
30
0
25
0
25
39

ANEXO I
Cdigo
28150120
28150139
28150147
28150155
28150163
28150171
28150180
28150198
28150201
28150210
28150228
28150236
28150244
28150252
28150260
28150279
28150287
28150295
28150309
29020018
29020026
29020034
29020042
29020050
29020069
29020077
29020085
29020093
29020107
29020115
29020123
29020131
29020140
29020158
29020166
29020174
29020182
29020190
29020204
29020212
29020220
29020239
Descrio
CHUMBO (PARA CHUMBO INORGNICO CHUMBOTETRAETILA)
CRMIO ( PARA CRMIO)
FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO, FENOL)
FLUOR (PARA FLUORETOS)
MERCRIO (PARA MERCRIO)
METAHEMOGLOBINA (PARA ANILINA , NITROBENZENO)
METANOL ( PARA METANOL)
NQUEL (PARA NQUEL)
P- AMINOFENOL (PARA ANILINA)
P- NITROFENOL ( PARA NITROBENZENO)
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGNICO)
PROTOPORFIRINAS Zn (PARA CHUMBO INORGNICO)
TIOCIANATO (PARA CIANETOS, NITRILAS ALIFTICAS)
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO)
ZINCO (PARA ZINCO)
MANGANS
COBRE
CDMIO
ETANOL
COMPLACNCIA PULMONAR
CURVA DE FLUXO-VOLUME - ESTUDO DOS FLUXOS
DETERMINAO DA MECNICA VENTILATRIA - VENTILAO VOLUNTRIA MXIMA
DETERMINAO DAS PRESSES RESPIRATRIAS MXIMAS
ESPIROGRAFIA COM DETERMINAO DO VOLUME RESIDUAL
ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA
ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATRIOS FORADOS
ESPIROMETRIA APS BRONCODILATADOR
GASOMETRIA ARTERIAL APS 02 A 100%
GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCCIO
GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO
MEDIDA DA DIFUSO DO MONXIDO DE CARBONO
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATRIO
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATRIO
NEBULIZAO SIMPLES
NEBULIZAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR
NEBULIZAO ULTRA-SNICA
OXIMETRIA NO INVASIVA
POLISSONOGRAFIA COM DETERMINAO DAS VARIVEIS VENTILATRIAS, OXIMETRIA E ECG
PROVA VENTILATRIA COMPLETA COM BRONCODILATADOR (6+3+7+8+2)
PROVA VENTILATRIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR (6+3+7+2)
REGULAO VENTILATRIA - 1) MEDIDA DA VENTILAO E DO PADRO VENTILATRIO
REGULAO VENTILATRIA - 2) DETERMINAO DA PRESSO DE OCLUSO
m Filme
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Porte
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0
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0
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0
2
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0
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0
0
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0
0
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30
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0
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120
0
0
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120
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120
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0
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80
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0
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100
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100
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10
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12
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0
0
2
15
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0
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30
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0
0
2 1000
0
0
0
2
280
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0
0
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210
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0
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60
0
0
0
2
60
VALOR
CO TOTAL
0
80
0
120
0
60
0
60
0
120
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30
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120
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120
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200
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0
25
0
60
0
45
0
25
0
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0
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0
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0
100
0
100
0
180
0
5
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60
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10
0
12
0
15
0
30
0
1000
0
280
0
210
0
60
0
60
40

ANEXO I
Cdigo
29020247
29020255
29020263
29020271
29020280
30010039
30010047
30010055
30010063
30010071
30010080
30010098
30010101
30010110
30010128
30010136
30020034
30020042
31010016
31010024
31010040
31010059
31010067
31010075
31010083
31010091
31010105
31010113
31010121
31020011
31020020
31020038
31020046
31020054
31020062
31020070
31020089
31020097
31020100
31020119
31020127
31030017
Descrio
REGULAO VENTILATRIA - 3) RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA
RESISTNCIA DAS VIAS AREAS
TESTE DE BRONCOPROVOCAO
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCCIO - 1) ESTGIO I (MEDIDAS VENTILATRIAS, PA, FC, OXIMETRIA, DISPNIA)
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCCIO - 2) ESTGIO II (IDEM I + CONSUMO DE 02, PRODUO DE CO2 E DERIVADOS)
QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA (PR, INTRA E PS- OPERATRIA)
QUIMOTERAPIA REGIONAL (INTRA CAVITRIA) POR PERODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
PERODO SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO AT 7 DIAS
QUIMOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERODO INICIAL DE 7 DIAS DE TRATAMENTO INCLUINDO MANUTENO DO CRON
QUIMIOTERAPIA INTRA - ARTERIAL POR PERODOS SUBSEQUENTES DE 7 DIAS DE TRATAMENTO INCLUINDO MANUTEN
QUIMIOTERAPIA SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODOS DE AT 7 DIAS
QUIMIOTERAPIA SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODOS DE AT 7 DIAS SUBSEQUENTES
QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL (2 INJEES INTRA-TECAL SEMANAL)
QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL (1 INJEO INTRA-TECAL SEMANAL)
QUIMIOTERAPIA SISTMICA INICIAL NO 1o. DIA DA SEMANA (POR CICLO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO)
QUIMIOTERAPIA SISTMICA DO 2o. AO 7o. DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA, POR DIA DE TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA SISTMICA INICIAL NO 1 DIA
QUIMIOTERAPIA SISTMICA DO 2 AO 7 DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA, POR DIA DE TRATAMENTO
ANGIOGRAFIA RADIOISOTPICA
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO NECROSE
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO - REPOUSO E ESTRESSE
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - REPOUSO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMERAS CARDACAS - ESFORO
FLUXO SANGNEO DAS EXTREMIDADES
HEMORRAGIAS ATIVAS
HEMORRAGIAS NO ATIVAS
QUANTIFICAO DE"SHUNT"DA DIREITA PARA ESQUERDA
QUANTIFICAO DE "SHUNT" PERIFRICO
VENOGRAFIA RADIOISOTPICA
ABSORO DE GORDURAS
CINTILOGRAFIA DAS GLNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTMULO
CINTOLOGRAFIA DO FGADO E BAO
CINTILOGRAFIA DO FGADO E VIAS BILIARES
DIVERTCULO DE MECKEL
ESVAZIAMENTO ESOFGICO (LQUIDOS)
ESVAZIAMENTO ESOFGICO (SEMI- SLIDOS)
ESVAZIAMENTO GSTRICO
REFLUXO GASTRO-ESOFGICO
FLUXO SANGNEO HEPTICO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO)
PERDAS PROTICAS
SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMCIAS 51 CR
CINTILOGRAFIA DA TIRIDE COM OU SEM CAPTAO (131 I)
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0,57
0
0,48
0,57
0,95
0,56
0,76
0,76
0,76
0,76
0,48
0
0
0,19
Porte
VALOR
Auxiliares Incidencia Anestsico Tabela Valor CO TOTAL
0
0
0
2
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0
90
0
0
0
2
200
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200
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0
0
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150
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0
0
2
150
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150
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0
0
2
500
0
500
0
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0
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180
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180
0
0
0
2
250
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250
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0
0
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250
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250
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0
0
2
300
0
300
0
0
0
2
300
0
300
0
0
0
2
300
0
300
0
0
0
2
300
0
300
0
0
0
2
270
0
270
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0
0
2
135
0
135
0
0
0
2
250
0
250
0
0
0
2
40
0
40
0
0
0
2
180
0
180
0
0
0
2
30
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30
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0
0
2
100 260
360
0
0
0
2
100 420
520
0
0
0
2
250 1340
1590
0
0
0
2
100 480
580
0
0
0
2
250 580
830
0
0
0
2
100 120
220
0
0
0
2
100 220
320
0
0
0
2
100 570
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0
0
2
100 250
350
0
0
0
2
100 370
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0
0
0
2
100 360
460
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0
2
100 195
295
0
0
0
2
100 260
360
0
0
0
2
100 320
420
0
0
0
2
100 580
680
0
0
0
2
100 450
550
0
0
0
2
100 470
570
0
0
0
2
100 470
570
0
0
0
2
100 470
570
0
0
0
2
100 470
570
0
0
0
2
100 265
365
0
0
0
2
100 145
245
0
0
0
2
100 145
245
0
0
0
2
100 250
350
41

ANEXO I
Cdigo
31030025
31030033
31030041
31030050
31030068
31030076
31040012
31040020
31040039
31040047
31040055
31040063
31040071
31040080
31040098
31050018
31050026
31050034
31050042
31050050
31050069
31050077
31050085
31060013
31060021
31060030
31070019
31070027
31070035
31070043
31070051
31070060
31070078
31070086
31080014
31080022
31080030
31090010
31090028
31090036
31100015
31100023
Descrio
CINTILOGRAFIA DA TIRIDE E/OU CAPTAO (99m Tc)
PESQUISA DE METSTASES DO CORPO TOTAL
TESTE DE ESTMULO DA TIRIDE COM TSH
TESTE DE SUPRESSO DA TIRIDE COM T3
TESTE DE PERCLORATO
CINTILOGRAFIA DE PARATIREIDE
CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA)
CISTOGRAFIA DIRETA
CISTOGRAFIA INDIRETA
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
DETERMINAO DO FLUXO PLASMTICO RENAL
DETERMINAO DA FILTRAO GLOMERULAR
ESTUDO RENAL DINMICO
ESTUDO RENAL DINMICO COM DIURTICO
RENOGRAMA
ABSORO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING,
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MDULA SSEA)
DETERMINAO DA VOLEMIA
DETERMINAO DO VOLUME PLASMTICO
DETERMINAO DO VOLUME ERITROCITRIO
DETERMINAO DE SOBREVIDA DE HEMCIAS
DEMONSTRAO DO SEQUESTRO DE HEMCIAS PELO BAO
TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGNEOS
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAES E/OU EXTREMIDADES
CINTILOGRAFIA SSEA (CORPO TOTAL)
FLUXO SANGNEO SSEO
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
CISTERNOCINTILOGRAFIA
ESTUDO DO TRNSITO LIQURICO
ESTUDO DA FSTULAS LIQURICAS
MIELOCINTILOGRAFIA
VENTRICULOCINTILOGRAFIA
FLUXO SANGNEO CEREBRAL
PERFUSO CEREBRAL
CINTILOGRAFIA COM GLIO 67
LINFOCINTILOGRAFIA
QUALIFICAO DA CAPTAO PULMONAR DO GLIO-67
ASPIRAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR ( INALAO)
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSO)
TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES)
TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER)
m Filme
0,19
0,95
0,19
0,19
0
0,57
0,57
0,76
0,76
0,77
0
0
0,76
0,86
0,19
0
0,57
0
0
0
0
0,57
0
0,76
0,95
0,38
0,57
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,38
0,57
0,95
0,57
0,57
0,57
0,57
0,57
0
0
Porte
VALOR
0
0
0
2
100 250
350
0
0
0
2
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720
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0
0
2
100 220
320
0
0
0
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275
0
0
0
2
100 175
275
0
0
0
2
100 300
400
0
0
0
2
100 380
480
0
0
0
2
100 350
450
0
0
0
2
150 320
470
0
0
0
2
100 300
400
0
0
0
2
50
90
140
0
0
0
2
50 130
180
0
0
0
2
100 360
460
0
0
0
2
100 480
580
0
0
0
2
100 225
325
0
0
0
2
50 1050
1100
0
0
0
2
100 290
390
0
0
0
2
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190
0
0
0
2
50 140
190
0
0
0
2
50 140
190
0
0
0
2
50 140
190
0
0
0
2
50 140
190
0
0
0
2
50 130
180
0
0
0
2
100 340
440
0
0
0
2
100 350
450
0
0
0
2
100 225
325
0
0
0
2
100 200
300
0
0
0
2
300 630
930
0
0
0
2
300 390
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0
0
2
300 140
440
0
0
0
2
300 140
440
0
0
0
2
300 140
440
0
0
0
2
100 120
220
0
0
0
2
250 900
1150
0
0
0
2
100 760
860
0
0
0
2
100 440
540
0
0
0
2
100 500
600
0
0
0
2
100 440
540
0
0
0
2
100 240
340
0
0
0
2
100 300
400
0
0
0
2
150
50
200
0
0
0
2
150
50
200
42

ANEXO I
Cdigo
31100031
31100040
31100058
31110010
31110029
31110037
31110045
31110053
31110061
31120016
31120024
31120032
31120040
31120059
31120067
31120075
31120083
31120091
31120105
31120113
31120121
31120156
31120164
31120172
31120180
31120199
31120202
31120210
31120229
31120237
31120245
31120253
31120261
31120296
31120300
31120318
31120326
31120334
31120342
31120350
31120369
31120377
Descrio
TRATAMENTO DO CNCER DA TIRIDE
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE METSTASE SSEA (ESTRNCIO)
DACRIOCISTOGRAFIA
ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN
IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
CINTILOGRAIFA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
DENSIOMETRIA SSEA DUO ENERGTICA (SEGMENTO)
DENSIOMETRIA DUO ENERGTICA (CORPO INTEIRO)
ADRENOCORTICOTRFICO, HORMNIO (ACTH)
ALDOSTERONA
ALFA-FETOPROTEINA (AFP)
ANDROSTENEDIONA
ANTGENO AUSTRALIA (HBSAg )
ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO (CEA)
CALCITONINA
CORTISOL
CRESCIMENTO, HORMNIO DO (HGH)
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT)
DIAGNSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ (EPD)
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA
FOLICULO ESTIMULANTE, HORMNIO (FSH)
GASTRINA
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)
GONADOTRFICO CORINICO, HORMNIO (HCG)
IMUNOGLOBULINA (IgE)
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
INSULINA
LACTOGNIO PLACENTRIO, HORMNIO (HPL)
PEPTDEO C
PROGESTERONA
17- ALFA-HIDROXIPROGESTERONA
PROLACTINA
RENINA
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA)
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
TIREOESTIMULANTE, HORMNIO (TSH)
m Filme
0
0
0
0,19
0,19
0,95
0,95
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0
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0
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0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
250
0
0
0
2
100
0
0
0
2
250
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
150
0
0
0
2
150
0
0
0
2
50
0
0
0
2
100
0
0
0
2
210
0
0
0
2
125
0
0
0
2
125
0
0
0
2
160
0
0
0
2
70
0
0
0
2
190
0
0
0
2
225
0
0
0
2
75
0
0
0
2
90
0
0
0
2
105
0
0
0
2
160
0
0
0
2
70
0
0
0
2
100
0
0
0
2
110
0
0
0
2
100
0
0
0
2
125
0
0
0
2
65
0
0
0
2
100
0
0
0
2
180
0
0
0
2
65
0
0
0
2
70
0
0
0
2
85
0
0
0
2
55
0
0
0
2
125
0
0
0
2
125
0
0
0
2
105
0
0
0
2
165
0
0
0
2
85
0
0
0
2
110
0
0
0
2
110
0
0
0
2
150
0
0
0
2
105
0
0
0
2
85
VALOR
CO TOTAL
500
750
170
270
500
750
180
230
250
300
880
1030
620
770
250
300
500
600
0
210
0
125
0
125
0
160
0
70
0
190
0
225
0
75
0
90
0
105
0
160
0
70
0
100
0
110
0
100
0
125
0
65
0
100
0
180
0
65
0
70
0
85
0
55
0
125
0
125
0
105
0
165
0
85
0
110
0
110
0
150
0
105
0
85
43

ANEXO I
Cdigo
31120385
31120393
31120407
31120415
31120423
31120431
31120440
31120458
31120466
31120474
31120482
31120490
32010010
32010028
32010036
32010044
32010052
32010060
32010079
32010087
32010095
32010109
32010117
32010125
32010133
32010141
32010150
32010168
32010176
32010184
32010192
32010206
32010214
32010222
32010230
32010249
32010257
32010265
32020015
32020023
32020031
32020040
Descrio
TIROXINA (T4)
TRIIODOTIRONINA (T3)
T3 RETENO
T3 REVERSO
VITAMINA B 12
T4 LIVRE
TIREOGLOBULINA
PTH
ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (MICROSSOMAL)
ANTICORPOS ANTI- TIREOIDE (TIREOGLOBULINA)
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVUSIVANTE, DIGITLICO, ETC)
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC)
CRNIO P. A. LAT
CRNIO P. A. LAT- BRETTON
CRNIO P. A. LAT. OBL OU BRETTON - HIRTZ
MASTIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
PLANIGRAFIA DE MASTIDES OU ROCHEDOS (LINEAR)
RBITAS P. A. LAT OBL.- HIRTZ
SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. LAT
SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. LAT. - HIRTZ
SELA TURCA: P. A. LAT - BRETTON
MAXILAR INFERIOR: P. A - OBLIQUAS
OSSOS DA FACE: M.N. - F.N. LAT - HIRTZ
ARCOS ZIGOMTICOS MALAR ESTILIDES A P. - OBLIQUAS
ARTICULAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL
ADENIDES: LATERAL
CAVUM: LAT - HIRTZ
CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS
PANORMICA DE MANDBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAADO
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAADO
ARCADA DENTRIA (POR ARCADA)
RADIOGRAFIA PERI-APICAL
RADIOGRAFIA OCLUSAL
PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS
PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL
PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS
PLANIGRAFIAS DE SELA TURCA - DOIS PLANOS
COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. OU FLEXO
COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. - OBLIQUAS
COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINMICA
COLUNA DORSAL: A.P. - LATERAL
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0,1296
0,1296
0,1728
0,1296
0,1728
0,0432
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0,1296
0,2592
0,072
0,144
0,1296
0,0216
0,1296
0,6912
0,6912
0,6912
0,2592
0,1296
0,216
0,3024
0,24
Porte
0
0
0
2
65
0
0
0
2
65
0
0
0
2
55
0
0
0
2
195
0
0
0
2
85
0
0
0
2
85
0
0
0
2
140
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0
0
2
200
0
0
0
2
105
0
0
0
2
105
0
0
0
2
150
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0
0
2
250
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2
0
2
36
0
3
0
2
36
0
4
0
2
38
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8
0
2
54
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10
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2
60
0
4
0
2
38
0
3
0
2
36
0
4
0
2
38
0
3
0
2
36
0
3
0
2
36
0
4
0
2
38
0
3
0
2
36
0
4
0
2
38
0
1
0
2
36
0
2
0
2
36
0
4
0
2
38
0
1
0
2
36
0
1
0
2
36
0
2
0
2
38
0
8
0
2
31
0
1
0
2
5
0
1
0
2
8
0
16
0
2
58
0
16
0
2
58
0
16
0
2
58
0
12
0
2
58
0
3
0
2
36
0
5
0
2
38
0
7
0
2
38
0
2
0
2
36
VALOR
CO TOTAL
0
65
0
65
0
55
0
195
0
85
0
85
0
140
0
200
0
105
0
105
0
150
0
250
34
70
35
71
37
75
45
99
50
110
37
75
35
71
37
75
35
71
35
71
37
75
35
71
37
75
32
68
34
70
37
75
35
71
35
71
35
73
29
60
8
13
12
20
111
169
186
244
82
140
82
140
34
70
37
75
45
83
34
70
44

ANEXO I
Cdigo
32020066
32020074
32020082
32020090
32020104
32020112
32020120
32020139
32030010
32030029
32030037
32030045
32030053
32030061
32030070
32030088
32030096
32030100
32030118
32030126
32030134
32040016
32040024
32040032
32040040
32040059
32040067
32040075
32040083
32040091
32040105
32040113
32040121
32040148
32040156
32050011
32050020
32050038
32050046
32050054
32050062
32050070
Descrio
COLUNA LOMBO-SACRA
COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS E COM SELETIVAS PARA L5/S1
COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINMICA
SACRO-COCCIX
COLUNA PARA ESCOLIOSE: P. A. - LATERAL
COLUNA PARA ESCOLIOSE DINMICA
COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORMICA
PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS
ESTERNO
ARTICULAO ESTERNO-CLAVICULAR
COSTELAS- POR HEMITORAX
CLAVCULA
OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL
ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR
ARTICULAO ESCPULO-UMERAL
BRAO
COTOVELO
ANTEBRAO
PUNHO A .P. - LAT - OBLIQUAS
MO OU QUIRODCTILOS
MOS E PUNHOS PARA IDADE SSEA
BACIA
RADIOPELVIMETRIA OBSTTRICA OU BACIA EM 2 POSIES
ARTICULAES SACRO-ILACAS
ARTICULAO COXO-FEMURAL (CADA LADO)
COXA
JOELHO: A.P. - LATERAL
JOELHO OU RTULA A.P. LAT - AXIAL
PERNA
ARTICULAO TIBIO-TRSICA
P OU PODODCTILOS
CALCNEO
ESCANOMETRIA
JOELHO: A.P.-LAT.-OBLQUAS + 3 AXIAIS
PANORMICA DE MEMBROS INFERIORES
ABREUGRAFIA 100mm
ABREUGRAFIA 35 OU 70 mm
TORAX: P. A
TORAX: PICO-LORDTICA
TORAX: P. A - LAT
TORAX P.A (INS E EXP) - LAT
TORAX: P.A LAT. - OBLIQUAS
m Filme
0,312
0,456
0,696
0,1728
0,308
0,616
0,616
0,5184
0,216
0,1296
0,24
0,144
0,216
0,0864
0,0864
0,144
0,0864
0,144
0,1728
0,0864
0,072
0,154
0,254
0,1296
0,192
0,24
0,144
0,1872
0,24
0,0864
0,144
0,0864
0,154
0,432
0,3185
0,09
0,0175
0,154
0,127
0,308
0,462
0,616
Porte
0
3
0
2
36
0
5
0
2
38
0
7
0
2
42
0
4
0
2
36
0
2
0
2
38
0
4
0
2
42
0
2
0
2
44
0
12
0
2
59
0
3
0
2
36
0
3
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
36
0
3
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
29
0
2
0
2
29
0
4
0
2
29
0
2
0
2
29
0
1
0
2
29
0
1
0
2
31
0
2
0
2
38
0
3
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
36
0
2
0
2
30
0
3
0
2
30
0
2
0
2
30
0
2
0
2
29
0
2
0
2
29
0
2
0
2
29
0
3
0
2
36
0
7
0
2
45
0
1
0
2
42
0
1
0
2
11
0
1
0
2
11
0
1
0
2
24
0
1
0
2
24
0
2
0
2
26
0
3
0
2
29
0
4
0
2
31
VALOR
CO TOTAL
37
73
41
79
45
87
37
73
37
75
45
87
74
118
211
270
34
70
34
70
34
70
34
70
34
70
34
70
34
70
34
70
30
59
30
59
30
59
30
59
30
59
30
61
34
72
34
70
34
70
34
70
30
60
34
64
30
60
30
59
30
59
30
59
34
70
70
115
60
102
4
15
4
15
22
46
22
46
25
51
26
55
28
59
45

ANEXO I
Cdigo
32050089
32050097
32050100
32050119
32050127
32050135
32050143
32050151
32050160
32060017
32060025
32060033
32060041
32060050
32060068
32060076
32060084
32060092
32060106
32060114
32070012
32070020
32070039
32070047
32070055
32070063
32070071
32080018
32080026
32080034
32080042
32080050
32080069
32080077
32080085
32080093
32090013
32090030
32090048
32090056
32090064
32090072
Descrio
CORAO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT
CORAO E VASOS DA BASE: P.A - LAT - OBLIQUA
PLANIGRAFIA SEGMENTAR - (POR PLANO)
PLANIGRAFIA - HEMITORAX - MEDIASTINO - (POR PLANO)
PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX
LARINGE
HIPOFARINGE
MEDIASTINO
PLANIGRAFIA DE LARINGE
COLANGIOGRAFIA PR- OPERATRIA
COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA
COLANGIOGRAFIA VENOSA
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIA
COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA
ESFAGO
ESTMAGO E DUEDENO
ESFAGO - HIATO - ESTMAGO E DUEDENO
TRNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE)
DUODENOGRAFIA HIPOTNICA
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PR E PS MICO (SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING)
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
URETROCISTOGRAFIA
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1-2-3
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS
PLANIGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
TERO GRVIDO
ABDOMEN SIMPLES- A.P.
ABDOMEN A.P. - LAT OU LOCALIZADA
ABDOMEN AGUDO
PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIRIA A OUTROS EXAMES - (POR PLANO)
MAMOGRAFIA
LOCALIZAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR
XEROMAMOGRAFIA
m Filme
0,308
0,616
0,3888
0,576
1,386
0,129
0,1728
0,288
0,3456
0,288
0,288
0,3456
0,432
0,1584
0,2304
0,3888
0,576
0,597
0,762
0,3456
0,6104
0,48
0,432
0,8744
1,0184
0,432
0,308
0,154
0,308
0,616
0,36
2,2176
0,1728
2,2176
DENSITOMETRIA SSEA
ESQUELETO (INCIDNCIAS BSICAS DE CRNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS)
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
LARINGOGRAFIA
PNEUMOPERITNIO
DUCTOGRAFIA - (POR MAMA)
SIALOGRAFIA - (POR GLNDULA)
HISTEROSALPINGOGRAFIA
3,034
0,504
0,3456
0,508
1,1088
0,2592
0,2592
Porte
0
2
0
2
26
0
4
0
2
31
0
9
0
2
58
0
8
0
2
58
0
9
0
2
58
0
3
0
2
36
0
4
0
2
38
0
4
0
2
41
0
8
0
2
46
0
4
0
2
67
0
4
0
2
67
0
8
0
2
89
0
10
0
2
94
0
9
0
2
54
0
8
0
2
54
0
20
0
2
80
0
24
0
2
89
0
6
0
2
80
0
6
0
2
91
0
9
0
2
89
0
7
0
2
89
0
4
0
2
67
0
6
0
2
89
0
10
0
2
89
0
11
0
2
98
0
6
0
2
67
0
2
0
2
44
0
1
0
2
36
0
2
0
2
36
0
4
0
2
42
0
5
0
2
58
0
6
0
2
89
0
4
0
2
44
0
6
0
2
89
0
0
0
2
60
0
19
0
2
200
0
7
0
2
112
0
8
0
2
89
0
4
0
2
112
0
4
0
2
89
0
6
0
2
89
0
6
0
2
112
VALOR
CO TOTAL
25
51
28
59
82
140
82
140
82
140
34
70
82
120
34
75
82
128
58
125
58
125
111
200
130
224
48
102
48
102
74
154
82
171
78
158
84
175
82
171
93
182
67
134
74
163
95
184
130
228
67
134
45
89
32
68
34
70
41
83
67
125
74
163
37
81
86
175
250
310
440
640
82
194
78
167
100
212
67
156
74
163
82
194
46

ANEXO I
Cdigo
32090080
32090102
32090110
32090129
32090137
32090145
32090153
32100019
32100027
32100035
32100043
32100051
32100060
32100078
32100086
32100094
32100108
32100116
32100124
32100132
32100140
32100159
32100167
32110014
32110022
32120010
32120028
32120036
32120044
32120052
32120060
32120079
32120087
32120095
32120109
32120117
32120125
32120133
32120141
32130015
32130023
32130031
Descrio
PNEUMOPELVIGRAFIA
ARTROGRAFIA
FLEBOGRAFIA INTRA-SSEA
FISTULOGRAFIA
COLAGIOGRAFIA TRANSCUTNEA
COLANGIOGRAFIA RETRGRADA
DACRIOCISTOGRAFIA
ANGIOGRAFIA CAROTDIA UNILATERAL - (PUNO DIRETA)
ANGIOGRAFIA CAROTDIA BILATERAL - (PUNO DIRETA)
ANGIOGRAFIA CAROTDIA UNILATERAL - (VIA FEMURAL)
ANGIOGRAFIA CAROTDIA BILATERAL - (VIA FEMURAL)
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - (VIA FEMURAL)
ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO
ANGIOGRAFIA MEDULAR
PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS
ANGIOGRAFIA SELETIVA CARTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS
TESTE DE OCLUSO CARTIDEA OU VERTEBRAL
ACRSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 CONSUMIDO
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRRGICO
ANGIOGRAFIAS POR CATTER
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS- LOMBAR
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNO DIRETA BRAQUIAL)
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
FLEBOGRAFIA DO MEMBRO - UNILATERAL
ESPLENOPORTOGRAFIA
LINFOANGIOADENOGRAFIA
PORTOGRAFIA TRANS- HEPTICA
FLEBOGRAFIA RETRGRADA POR CATETERISMO
CAVERNOSOGRAFIA
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINMICA)
CAVERNOSOMETRIA
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
EMBOLIZAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS
QUIMIOTERAPIA INTRA - ARTERIAL REGIONAL
m Filme
0,36
0,2592
0,36
0,288
0,432
0,432
0,216
0,864
1,728
1,152
2,304
1,152
1,27
1,27
0,72
0,432
0,864
1,296
0,432
0,864
1,296
0,864
1,152
0
0
1,524
0,635
0,635
0,625
1,27
1,27
1,232
1,27
1,27
0,635
0,635
0,635
1,524
1,524
0
0
0
Porte
0
5
0
2
112
0
16
0
2
92
0
3
0
2
112
0
4
0
2
67
0
6
0
2
133
0
6
0
2
90
0
5
0
2
80
0
12
0
2
223
0
24
0
2
335
0
16
0
2
535
0
32
0
2
580
0
16
0
2
535
0
10
0
2
535
0
10
0
2
580
0
10
0
2
223
0
6
0
2
179
0
12
0
2
223
0
18
0
2
268
0
6
0
2
179
0
12
0
2
223
0
18
0
2
268
0
12
0
2
223
0
16
0
2
400
0
0
0
0
0
0
0
0
2
108
0
12
0
2
535
0
5
0
2
268
0
5
0
2
223
0
5
0
2
223
0
10
0
2
223
0
10
0
2
268
0
8
0
2
446
0
10
0
2
446
0
10
0
2
535
0
5
0
2
240
0
5
0
2
300
0
5
0
2
240
0
12
0
2
535
0
12
0
2
671
0
0
0
2
982
0
0
0
2 1561
0
0
0
2
982
VALOR
CO TOTAL
100
212
100
192
111
223
59
126
137
270
100
190
74
154
279
502
409
744
446
981
557
1137
446
981
446
981
632
1212
279
502
279
458
353
576
409
677
279
458
353
576
409
677
335
558
400
800
0
0
90
198
557
1092
279
547
279
502
279
502
279
502
279
547
297
743
372
818
557
1092
250
490
250
550
250
490
557
1092
835
1506
0
982
0
1561
0
982
47

ANEXO I
Cdigo
32130040
32130058
32130066
32130074
32130082
32130099
32130104
32130112
32130120
32130139
32130147
32130155
32130163
32130171
32130180
32130198
32130201
32130210
32130228
32130236
32130244
32130252
32130260
32130279
32130287
32130295
32130309
32130317
32130325
32130333
32130341
32130350
32130368
32130376
32130384
32130392
32130406
32130414
32130422
32130430
32130449
32130457
Descrio
BIPSIA PERCUTNEA ORIENTADA POR CT, US OU RX
EMBOLIZAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
EMBOLIZAO DE FSTULAS OU MAL- FORMAES - A.V.
DRENAGEM DE COLEES VISCERAIS OU CAVITRIAS POR CATETERISMO PERCUTNEO
DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA EXTERNA
DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA INTERNA- EXTERNA
COLOCAO DE PRTESE BILIAR
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS BILIARES RESIDUAIS
ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAO PERCUTNEA
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SAGRAMENTO GENITAL PS EMBOLIZAO ARTERIAL REGIONAL
EMBOLIZAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU BEXIGA
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTNEO
PIELOGRAFIA ANTERGRADA PERCUTNEA
NEFROSTOMIA PERCUTNEA
COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE PIELO-URETERO-VESICAL
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAO PERCUTNEA UNILATERAL
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAO PERCUTNEA BILATERAL
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAO OU ESCLEROSE PERCUTNEA
PUNO DE CISTO RENAL
DRENAGEM DE COLEES NO APARELHO URO-GENITAL
RETIRADAS PERCUTNEAS DE CLCULOS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
INFUSO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES ARTERIO-VENOSAS PERIFRICAS
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES ARTERIO-VENOSAS EM CABEA, PECOO E COLUNA
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIO
EMBOLIZAO DE TUMORES DA CABEA E PESCOO
TRATAMENTO DE FSTULA CARTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAO PERCUTNEA DE BALO
EMBOLIZAO DE TUMORES SSEOS E MUSCULARES
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES MSCULO-ESQUELTICAS
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAO PERCUTNEA
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES NO TRAX
PUNO PERCUTNEA DE ORGOS, CAVIDADES OU ESPACOS ANATMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR US, CT, RX, RM
PUNO DE COLEES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR US, CT)
EMBOLIZAO PERCUTNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTNCIA SEXUAL
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES BILIO DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, PRSTA
QUIMIOEMBOLIZAO ARTERIAL OU VENOSA DE RGO
ATERECTOMIA PERCUTNEA
COLOCAO PERCUTNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE VASCULAR
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1382
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982
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960
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982
0
700
0
1200
0
1200
0
1200
48

ANEXO I
Cdigo
32130465
32130473
32130481
32130490
32139993
33010013
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33010200
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33019991
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34010092
34010106
34010114
34010122
34010130
Descrio
COLOCAO TRANSCATETER DE PRTESE ESOFGICA
COLOCAO TRANSCATETER DE PRTESE BRNQUICA OU TRAQUEAL
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E MEDULARES
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE ANEURISMA CEREBRAL
NOTA:
ABDOMEN SUPERIOR (FGADO - VIAS BILIARES - VESCULA - PNCREAS - BAO)
ABDOMEN TOTAL (ABDOMEN SUPERIOR - RINS - RETROPERITNIO E BEXIGA)
APARELHO URINRIO (RINS E BEXIGA)
ARTICULAES
CRANIANA
ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL
ECOCARDIOGRAFIA UNI-DIMENSIONAL
ENDOSCPIA E TRANS- OPERATRIA
GLOBO OCULAR
HIPOCNDRIO DIREITO (FGADO-VESCULA-VIAS BILIARES - PNCREAS)
OBSTTRICA
ORGOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS-TIREIDE- CERVICAL-SALIVARES - MSCULOS - TENDES - ESCROTO
PLVICA (GINECOLGICA)
PLVICA TRANSVAGINAL
PRSTATA - VIA ABDOMINAL
PRSTATA - VIA TRANS-RETAL
RETROPERITNIO, GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS
TRAX (EXTRA-CARDACO)
PLVICA VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (3 OU MAIS EXAMES SERIADOS)
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (3 OU MAIS EXAMES SERIADOS)
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTNUO CONVENCIONAL
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL
NOTA:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN SUPERIOR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULA,CES (EXTERNO/CLAVICULAR - OMBROS - COTOVELOS - PUNHOS - SACR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR AT TRS SEGMENTOS (INTER-ESPAOS OU
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA A
TOMOMIELOGRAFIA AT TRS SEGMENTOS (ACRESCENTAR TC DE COLUNA CORRESPONDENTE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRNIO OU RBITAS OU SELA TRSICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINMICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTIDES OU OUVIDOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOO (PARTES MOLES - LARINGE - TIREIDE OU PARATIREIDE - FARINGE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAOS - ANTEBRAOS - COXAS - PERNAS - MOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TRAX
m Filme
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0
0
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0,19
0,19
0,19
0,19
0,38
0,38
0,19
0,57
0,57
0,38
0,57
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0
1,568
1,568
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1,045
1,045
1,045
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1,568
1,568
1,568
1,568
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0
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0
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160
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CO TOTAL
0
1000
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1000
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220
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150
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205
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100
200
75
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150
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200
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300
600
0
0
745
905
745
905
595
755
120
156
0
72
595
755
780
950
595
755
745
905
745
905
745
905
745
905
745
905
49

ANEXO I
Cdigo
34019995
35010010
35010029
35010037
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35010053
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36010189
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39010023
39010040
39010058
39010074
39010082
39010090
Descrio
CONTRASTES:
MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELTRONS)
BETATERAPIA
CESIOTERAPIA
CHEQUE- FILME (FILME RADIOGRFICO 'A PARTE)
COBALTOTERAPIA
ELETRONTERAPIA
ROENTGENTERAPIA AT 400 KV
MSCARA OU BLOCOS DE COLIMAO
IRRADIAO COM CAMPOS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO)
MOLDAGEM EM TERO
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM CABEA E PESCOO, MAMA, CREBR
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM TUMORES GINECOLGICOS, UROLG
RADIOIMPLANTE COM IODO - 125 OU OURO - 198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAO.
RADIOIMPLANTE OFTALMOLGICO COM PLACA DE COBALTO-60
RM DE CRNIO
RM DA COLUNA CERVICAL
RM DA COLUNA TORCICA
RM DA COLUNA LOMBO-SACRA
RM DE PESCOO
RM DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL)
RM DE TRAX
RM DE CORAO OU AORTA COM CINE-RM
RM DE ABDOMEN SUPERIOR
RM DE BACIA OU PLVIS
RM DE ATM (BILATERAL)
RM DE OMBRO (UNILATERAL)
RM DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL)
RM DE COXO-FEMORAL (BILATERAL)
RM DE JOELHO (UNILATERAL)
RM DE TORNOZELO OU P (UNILATERAL)
RM DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL)
ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO) (*)
INVESTIGAO ULTRA-SNICA S/REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA)
INVESTIGAO ULTRA-SNICA C/ REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA)
OSCILOMETRIA - POR LATERALIDADE OU TERRITRIO
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITRIO
TERMOMETRIA CUTNEA (POR LATERALIDADE: PESCOO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITRIO, PENIANO)
TESTE DE EREO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
CAVERNOSOMETRIA
m Filme
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0
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4,704
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4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
4,704
0
0
0
0
0
0
0
Porte
VALOR
0
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0
0
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80
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2200
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120
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0
2
80
0
80
0
0
0
2
120
0
120
50

ANEXO I
Cdigo
39010104
39010112
39010120
39010139
39020010
39020029
39020037
39020045
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39020061
39030016
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39030083
39030105
39030113
39030156
39030164
39030172
39030180
39030199
39040119
39040208
39040216
39040224
39040232
39040240
39040259
39040267
39040275
39040283
39040291
39040305
39040313
39040321
39040330
39040348
39040356
39040364
39040372
Descrio
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES)
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRFICO
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRFICO
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRFICO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS P/SESSO, COM MEDICAO INCLUDA
INJEO INTRA- ARTERIAL MEDICAMENTOSA - S HONORRIOS
BOTA DE UNNA - S HONORRIOS
CURATIVO DE EXTREMIDADES - S HONORRIOS
PULSOTERAPIA VENOSA RETRGRADA (POR DIA) - S HONORRIOS
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15)
DISSECO DE VEIA OU COLOCAO CATETER VENOSO
HIPERTENSO PORTA - QUALQUER TIPO
RESTAURAO DE FLUXO VENOSO
TROMBECTOMIA VENOSA
INTERRUPO VEIA CAVA INFERIOR, COM FILTRO POR VIA TRANSVENOSA
INTERRUPO CIRRGICA VEIA CAVA INFERIOR
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO UNILATERAL - (01 MEMBRO)
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO BILATERAL - (02 MEMBROS)
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR FUNO
INSTALAO DE CATETER DE LONGA PERMANNCIA (QQ TIPO)
SNDROME PS-TROMBTICA - TRATAMENTO CIRRGICO UNILATERAL
SNDROME PS-TROMBTICA - TRATAMENTO CIRRGICO BILATERAL
CURA CIRRGICA DA IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA
ANEURISMA: OUTROS
TUMOR CAROTDEO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENDARTERECTOMIA CAROTDEA - QUALQUER TCNICA
LIGADURA DE CAROTDEA OU RAMOS
PONTES TRANS-CERVICAIS - QUALQUER TIPO
REVASCULARIZAO DE TRONCOS SUPRA-ARTICOS - QUALQUER TIPO (COM ACESSO TORCICO)
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - QUALQUER TIPO
CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL - PA CONTNUA
ARTRIA HIPOGSTRICA
ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR
ARTRIA PENIANA - REVASCULARIZAO
ARTRIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZAO
TRONCO CELACO
ANGIOPLASTIA OU DILATAO TRANS-OPERATRIA
ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILACA
ENDARTERECTOMIA COM OU SEM REMENDO LEO-FEMORAL
REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
REVASCULARIZAO AORTO- BI-FEMORAL
m Filme
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0
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0
0
Porte
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440
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0
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0
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80
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0
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60
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0
2
80
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2
80
0
0
0
2
150
0
0
2
2
100
1
0
1
2
180
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0
5
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3
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3
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3
0
3
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2
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0
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2 1400
1
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3
2
800
2
0
5
2 1400
0
0
1
2
180
1
0
1
2
300
2
0
3
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3
0
5
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2
0
5
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3
0
4
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3
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3
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2
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800
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0
0
1
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2
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2 1400
2
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4
2 1400
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5
2 2000
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5
2 1400
3
0
4
2 1400
3
0
6
2 2500
VALOR
CO TOTAL
0
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100
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150
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200
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60
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1400
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1400
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1400
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180
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300
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1300
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1800
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1300
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1200
0
1200
0
2000
0
800
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2000
0
2500
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1400
0
150
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1700
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2000
0
1400
0
2000
0
2000
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1400
0
1400
0
2000
0
1400
0
1400
0
2500
51

ANEXO I
Cdigo
39040380
39040399
39040402
39040410
39040429
39040437
39040445
39040453
39040461
39040470
39040488
39040496
39040500
39040518
39040526
39040534
39040542
39050025
39050033
39050041
39050050
39050068
39050076
39060020
39060039
39060047
39060055
39060063
39060071
39070026
39070034
39070042
39070050
39070069
39080013
39080021
39080030
39080048
39080056
39080064
39080072
39080080
Descrio
REVASCULARIZAO AORTO- ILACA-UNILATERAL
PONTE AXILO-FEMORAL
PONTE AXILO BI-FEMORAL
PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA
PONTE FEMORO-POPLTEA
REVASCULARIZAO DISTAL
PONTE ARTICA-REOPERAO
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB-RENAL
ANEURISMA CARTIDA, SUBCLVIA, AXILAR, ILACA
ANEURISMA DA AORTA TORCICA - TRACO- ABDOMINAL E/OU AO ABDOMINAL SUPRA-RENAL
ANEURISMA ARTRIA VISCERAIS
ARTRIA MESENTRICA INFERIOR - REVASCULARIZAO
RETIRADA DE PRTESE INFECTADA EM POSIO NO ARTICA
REVASCULARIZAO AORTO BILACA
ARTRIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZAO
REVASCULARIZAO DE ARTRIA VERTEBRAL
ANEURISMA AXILAR, FEMORAL, POPLTEO
ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS
LINFANGIOPLASTIA
LINFADEMA: RESSECO PARCIAL
LINFADEMA: RESSECO TOTAL
LINFADEMA GENITAL: RESSECO
LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL-TRATAMENTO HEMOSTTICO
NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA CRVICO-TORCICA OU TORCICA SUPERIOR - CADA LADO
SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORACICO - TRATAMENTO CIRRGICO UNILATERAL
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
DESCOMPRESSO NEUROVASCULAR CRVICO BRAQUIAL - CADA LADO (QUALQUER TCNICA)
ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE
FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE
NEVUS - TRATAMENTO CIRRGICO (NEVUS, HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS) - GRUPO AT 5 LESES
LCERA OU NECROSE: DEBRIDAMENTO CIRRGICO - CADA EXTREMIDADE
HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA E LIO-ILACA
FSTULA ARTRIO VENOSA CERVICAL OU CEFLICA EXTRA-CRANIANA
FSTULA ARTRIO VENOSA INTRA-TORCICA - GRANDES VASOS
FSTULA ARTRIO VENOSA DOS MEMBROS
FSTULA ARTRIO VENOSA CONGNITA: CIRURGIA RADICAL
FSTULA ARTRIO VENOSA CONGNITA: PARA REDUO DE FLUXO
FSTULA ARTRIO VENOSA CONGNITA: CIRURGIA COMPLEMENTAR
FSTULA OU M FORMAO ARTRIO VENOSA CONGNITA; EMBOLIZAO
m Filme
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Porte
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3
0
5
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3
0
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3
0
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3
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3
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3
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3
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2
0
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2 1200
2
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1
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900
3
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2 1400
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0
4
2 1200
1
0
4
2 1000
1
0
2
2
600
2
0
3
2
600
2
0
4
2 1000
2
0
3
2
600
2
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2 1000
2
0
4
2 1200
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3
2
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2
2
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1
0
1
2
250
2
0
4
2 1000
3
0
7
2 3000
3
0
6
2 2000
3
0
7
2 3000
2
0
4
2 1200
3
0
7
2 2500
3
0
6
2 1800
2
0
4
2 1200
2
0
6
2 1800
VALOR
CO TOTAL
0
1400
0
1400
0
1700
0
1300
0
1400
0
1600
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0
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3000
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2500
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1500
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2600
0
2500
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2000
0
1400
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1200
0
1100
0
900
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1400
0
1200
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1000
0
600
0
600
0
1000
0
600
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1000
0
1200
0
550
0
700
0
250
0
250
0
1000
0
3000
0
2000
0
3000
0
1200
0
2500
0
1800
0
1200
0
1800
52

ANEXO I
Cdigo
39090019
39090027
39090035
39090043
39090051
39090060
39100014
39100022
39100030
39100049
39100057
39100065
39100073
39110010
39110028
39110036
39110044
39110052
39110060
39110079
39110087
39110095
39110109
39120015
39120023
39120031
39120040
39120058
39120066
39120074
39120082
39120090
39120104
39120112
39120120
39130010
39130029
39130037
39130045
39130053
39130061
39130070
Descrio
FSTULA ARTRIO VENOSA DIRETA
FSTULA ARTRIO VENOSA - COM ENXERTO
COLOCAO SHUNT TEMPORRIO
COLOCAO SHUNT DEFINITIVO
RETIRADA DE SHUNT TEMPORRIO
RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAO DE FAU
ANEURISMA RTO C/ DISSECO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO)
EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRA ABDOMINAIS
LESES VASCULARES TRAUMTICAS CERVICAL E CRVICO-TORCICA
LESES VASCULARES TRAUMTICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRA-TORCICAS
TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARES
AO NVEL DE PODODCTILOS
AO NVEL DO P
AO NVEL DE PERNA
AO NVEL DE COXA
DESARTICULAO COXO-FEMURAL
AO NVEL DE QUIRODCTILOS
AO NVEL DE MO
AO NVEL DE ANTEBRAO
AO NVEL DE BRAO
DESARTICULAO ESCPULO-UMERAL
ANGIOGRAFIAS POR CATETER
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNO DIRETA BRANQUIAL)
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
FLEBOGRAFIA DO EMBRO-UNILATERAL
LINFOANGIOADENOGRAFIA
FLEBOGRAFIA RETGRADA POR CATETERISMO
CAVERNOSOGRAFIA
FRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINMICA)
CAVERNOSOMETRIA
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL
EMBOLIZAO DE FSTULAS OU MS-FORMAES - A.V.
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL
TRATAMENTO DA HEMATRIA OU SANGRAMENTO GENITAL PS EMBOLIZAO ARTERIAL REGIONAL
EMBOLIZAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU BEXIGA
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTNEO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO
m Filme
0
0
0
0
0
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0
0
Porte
1
0
2
2
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0
1
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1
0
0
2
200
2
0
3
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0
7
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2
0
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3
0
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3
0
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2
0
4
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0
7
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3
0
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1
0
1
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250
1
0
2
2
600
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0
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750
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2
750
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1
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1
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2
350
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2
600
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700
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800
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0
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446
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0
2
223
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2
186
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0
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186
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0
0
2
186
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0
0
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372
0
0
0
2
446
0
0
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200
0
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200
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818
0
0
0
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966
0
0
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669
0
0
0
2
818
0
0
0
2
818
0
0
0
2
483
0
0
0
2
818
VALOR
CO TOTAL
0
500
0
1100
0
400
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1000
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0
1000
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350
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186
0
186
0
186
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372
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446
0
200
0
250
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200
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446
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818
0
966
0
669
0
818
0
818
0
483
0
818
53

ANEXO I
Cdigo
39130088
39130096
39130100
39130118
39130126
39130134
39130142
39130150
39130169
39130177
40010015
40010031
40010058
40010066
40020010
40020045
40030016
40030024
40030032
40030040
40030059
40030067
40030075
40030083
40030091
40040011
40040020
40040038
40040046
40040054
40040062
40040070
40040089
40040097
40040100
40040119
40040127
40040135
40040143
40040151
40040160
40040178
Descrio
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
INFUSO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MS-FORMAES ARTRIO-VENOSAS PERIFRICAS
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MS-FORMAES ARTRIO-VENOSAS EM CABEA, PESCOO E COLUNA
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAO
EMBOLIZAO DE TUMORES DA CABEA E PESCOO
TRATAMENTO DE FSTULA CARTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAO PERCUTNEA DE BALO
EMBOLIZAO DE TUMORES SSEOS E MUSCULARES
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAO PERCUTNEA
EMBOLIZAO PERCUTNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTNCIA SEXUAL
COMISSUROTOMIA VALVAR
TROCA VALVAR
PLASTIA VALVAR
AMPLIAO DO ANEL VALVAR
ANEURISMECTOMIA DE VENTRCULO ESQUERDO
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA
COARCTAO DA AORTA-CORREO CIRRGICA
CONFECO DE BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR
AMPLIAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, TRIO, VENTRCULO)
RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS)
TRANSPOSIES (VASOS, CIMARAS)
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (C/ANASTOMOSE DIRETA, C/ RETALHO, C/TUBO)
ANEURISMA AORTO-TORCICA - CORREO CIRRGICA
ANEURISMA TRACO-ABDOMINAL - CORREO CIRRGICA
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAO)
COLOCAO DE BALO INTRARTICO
DRENAGEM DO PERICRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIECTOMIA
TRANSPLANTE CARDACO
BIOPSIA DO MIOCRDIO
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRA-CORPREA CONVENCIONAL
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRA-CORPREA EM CRIANAS DE BAIXO PESO (10 Kgs)
HIPORTEMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA TOTAL
INSTALAO DE MARCA - PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO
INSTALAO DE CATETERES INTRACAVITRIOS PARA MONITORIZAO HEMODINMICA TEMPORRIA
INSTALAO DE CIRCUTO PARA ASSISTNCIA MECNICA CIRCULATRIA PROLONGADA
MANUTENO DE CIRCUTO PARA ASSISTNCIA MECNICA CIRCULATRIA PROLONGADA - PERODO DE 6 HORAS
CORREO CIRRGICA DAS ARRITIMIAS
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Porte
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2 1152
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2 1635
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818
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0
2
818
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0
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2
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3
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3
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6
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800
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800
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7
2 1450
2
0
6
2 1450
1
0
4
2
300
1
0
3
2
300
2
0
5
2 1450
0
0
0
2
500
3
0
5
2 2000
VALOR
CO TOTAL
0
1301
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1152
0
1152
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1635
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818
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818
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800
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1800
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2000
0
2000
0
2000
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2000
0
1450
0
1450
0
1500
0
1500
0
2000
0
1750
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2000
0
2500
0
2000
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2500
0
2500
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1500
0
950
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800
0
250
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1300
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3500
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800
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800
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1450
0
1450
0
300
0
300
0
1450
0
500
0
2000
54

ANEXO I
Cdigo
40040186
40040194
40050025
40050033
40050041
40050050
40050068
40050076
40050084
40050092
40060012
40080013
40080021
40080030
40080048
40080056
40080064
40080072
40080080
40080099
40080102
40080110
40080129
40080137
40080145
40080153
40080161
40080170
40080188
40080196
40080200
40080218
40080226
40080234
40080242
40080250
40080269
40080277
40080285
40080293
40080307
40080315
Descrio
EMBOLECTOMIA PULMONAR
RETIRADA DE RGOS PARA TRANSPLANTE
RECOLOCAO DO ELTRODO
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELTRODOS
IMPLANTE DE ELTRODO ATRIAL
IMPLANTE DE ELTRODO VENTRICULAR
IMPLANTE DE ELTRODO ATRIAL E VENTRICULAR
IMPLANTE DE GERADOR
RETIRADA DO SISTEMA
PERFUSIONISTA
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS ESQUERDAS
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS POR TCNICA TRANSEPTAL
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS COM TESTES DE SOBRECARGAS (EXERCCIOS, FARMACOLGICA
OU ELETROESTIMULAO)
AVALIAO HEMODINMICA DA REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E CINEANGIOGRAFIA
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA POR TNICA TRANSEPTAL
CATETERISMO DE CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA BIVENTRICULAR SIMULTNEA
CATETERISMO DE CMARAS DIREITA COM CINEANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA COM OCLUSO LUMINAR COM BALO
CATETERISMO DE CMARAS ESQUERDAS COM CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSO LUMINAR COM BALO
CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSO LUMINAR COM BALO
CATETERISMO OU CMARAS CARDACAS DIREITAS E ESQUERDAS, CINEANGIOGRAFIA COM TESTES DE SOBRECARGAS(EXERCCIO,
FARMACOLGICA OU ELETROESTIMULAO)
AVALIAO HEMODINMICA DA REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO
DIAGNSTICO ANATMICO DAS CONEXES SISTMICO PULMONARES
INDIVIDUALIZAO DA REPERCUSSO HEMODINMICA NAS FSTULAS A-V PULMONARES
ESTUDO HEMODINMICO EM CANDIDATOS A TRANSPLANTES CARDACOS OU CRDIO-PULMONAR
CATETERISMO DE CMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRFICO
CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRFICO
CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIO GRFICO E TESTES DE ESTIMULAO
(EXERCCIO,FARMACOLGICOS, ELETROESTIMULAO)
CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E ESQUERDAS POR TCNICA TRANSEPTAL COM ESTUDO CINECORONARIOGRFICO
CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO CIRRGICA
DO MIOCRDIO
CATETERISMO DAS CMARAS ESQUERDAS, CINECORONARIOGRAFIA COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO DOS TRONCOS SUPRAARTICOS
CATETERISMO DAS CMARAS ESQUERDAS E CINECORONARGIOGRAFIA COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO DA AORTA E OU SEUS
RAMOS
CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
CATETERISMO DAS CMARAS ESQUERDAS E OU ESQUERDAS E DIREITAS COM ESTUDO CINECORONARGIOGRFICO E INVESTIGAO
DO ESPASMO CORONARIANO
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCRDICO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCRDICO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO E ESTUDO CINECORONARIOGRFICO
BIPSIA ENDOMIOCRDICA PERCUTNEA
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Porte
3
0
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2
800
1
0
3
2
800
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0
2 2000
1
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0
2
600
1
0
0
2
500
0
0
0
2
900
1
0
0
2
500
1
0
0
2
500
0
0
0
2
800
1
0
2
2
150
1
0
2
2
250
1
0
3
2
300
1
0
3
2
400
1
0
3
2
400
1
0
3
2
400
1
0
3
2
800
1
0
3
2
850
1
0
4
2
900
1
0
4
2 1000
1
0
4
2
950
1
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4
2
850
1
0
4
2
900
1
0
4
2
950
1
0
4
2 1000
1
0
3
2 1000
1
0
3
2
950
1
0
3
2 1000
1
0
3
2 1100
1
0
3
2
950
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0
3
2 1000
1
0
4
2 1100
1
0
4
2 1100
1
0
4
2 1250
1
0
3
2 1250
1
0
3
2 1250
1
0
3
2
850
1
0
4
2 1100
1
0
3
2
800
1
0
4
2 1250
1
0
2
2
800
VALOR
CO TOTAL
0
1450
0
1500
0
800
0
800
0
2000
0
600
0
500
0
900
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500
0
500
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800
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150
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250
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300
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400
0
400
0
400
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800
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850
0
900
0
1000
0
950
0
850
0
900
0
950
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1000
0
1000
0
950
0
1000
0
1100
0
950
0
1000
0
1100
0
1100
0
1250
0
1250
0
1250
0
850
0
1100
0
800
0
1250
0
800
55

ANEXO I
Cdigo
40080323
40080331
40080340
40080358
40080366
40080374
40080382
40080390
40080404
40080412
40080420
40090019
40090027
40090035
40090043
40090051
40090060
40090078
40090086
40090094
40090108
40090116
40090124
40090132
40090140
40090159
40090167
40090175
40090183
40090191
40090205
40090213
40090221
40090230
40090248
40090256
40090264
40090272
40090280
40090299
40090302
41010019
Descrio
BIPSIA ENDOMIOCRDICA PERCUTNEA COM CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E OU ESQUERDAS COM CINEANGIOGRAFIA
BIPSIA ENDOMIOCRDICA PERCUTNEA COM CATETERISMO DE CMARAS DIREITAS E OU ESQUERDAS COM
CINECORONARIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL COM INJEO VENOSA
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL COM INJEO ARTERIAL
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL DA AORTA E OU SEUS RAMOS
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL DE CAVIDADES CARDACAS
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL DAS ARTRIAS CORONRIAS
ESTUDO ELETROFISIOLGICOS INTRACAVITRIO DO SISTEMA DE CONDUO
ESTUDO ELETROFISIOLGICOS INTRACAVITRIO DO SISTEMA DE CONDUO SOB A AO FARMACOLGICA OU ELTRICA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA, COM PROVAS
FARMACOLGICAS OU ELTRICAS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA DE VASO NICO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DE VASOS MLTIPLOS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA COM O USO SIMULTNEO DE BALES OU GUIAS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA COM SUPORTE POR CIRCULAO ASSISTIDA
ATERECTOMIA CORONRIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA
IMPLANTE DE ENDO-PRTESE INTRACORONRIA
TROMBLISE INTRACORONRIA
RECANALIZAO MECNICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA NO IAM
VALVOTOMIA PERCUTNEA POR VIA VENOSA
VALVOTOMIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL
VALVOTOMIA PERCUTNEA POR VIA TRANSEPTAL
AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA NAS ESTENOSES PERIFRICAS DA VASCULATURA ARTERIAL PULMONAR
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA EM CONEXES SISTMICO-PULMONARES
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA EM ESTENOSES VENOSAS CENTRAIS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA NAS RAMIFICAES DA AORTA (POR VASO)
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTNEO DE ENDO-PRTESE INTRAVASCULAR
EMBOLOTERAPIA NAS FSTULAS A.V. PULMONARES
EMBOLOTERAPIA NAS CONEXES SISTMICO-PULMONARES
OCLUSO PERCUTNEA DE P.C.A
OCLUSO PERCUTNEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDACOS
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS NO SISTEMA CIRCULATRIO
RETIRADA PERCUTNEA DE MBOLOS PULMONARES
OCLUSO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS
IMPLANTE PERCUTNEO DE BALO INTRA-ARTICO
IMPLANTE DE ELTRODO DE MARCA-PASSO TEMPORRIO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETER BALO OU POR LMINA
PERICARDIOCENTESE APS CATETERISMO COMPLICADO
PERICARDIOSTOMIA COM UTILIZAO DE CATETER BALO
CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALO
BIPSIA
m Filme
0
0
0
0
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0
Porte
1
0
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600
1
0
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2
600
1
0
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950
1
0
3
2
300
1
0
4
2
400
1
0
3
2
950
1
0
4
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2
0
3
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2
0
4
2 1500
2
0
3
2 1500
2
0
4
2 1500
2
0
3
2 1500
2
0
4
2 1500
2
0
3
2 1100
2
0
4
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2
0
3
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2
0
3
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2
0
4
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2
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0
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2
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4
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2
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4
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2
0
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2
850
2
0
4
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2
0
5
2 1450
2
0
5
2 1450
2
0
4
2 1450
2
0
4
2 1450
1
0
3
2 1300
1
0
4
2 1450
1
0
3
2
800
1
0
3
2
950
1
0
3
2
250
1
0
4
2
800
1
0
3
2
250
1
0
4
2
800
2
0
5
2 1450
0
0
0
2
50
VALOR
CO TOTAL
0
1000
0
1250
0
600
0
600
0
600
0
600
0
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0
300
0
400
0
950
0
1050
0
1300
0
1500
0
1500
0
1500
0
1500
0
1500
0
1100
0
1500
0
1250
0
1300
0
1350
0
1300
0
1300
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1300
0
1250
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850
0
1050
0
1450
0
1450
0
1450
0
1450
0
1300
0
1450
0
800
0
950
0
250
0
800
0
250
0
800
0
1450
0
50
56

ANEXO I
Cdigo
41010027
41010035
41010043
41010051
41010060
41010078
41020014
41020022
41020030
41020049
41020057
41020065
41020073
41020081
41020090
41020103
41020111
41030010
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41030079
41040015
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41040074
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41040090
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41040112
41050010
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41050037
41050045
41050053
41050061
41050070
Descrio
EXCISO EM CUNHA
EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS
EXCISO COM PLSTICA DE VERMELHO
EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL
EXCISO C/ RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
EXCISO C/RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
BIPSIA
EXCISO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
EXCISO DE TUMORES MALGNOS
EXCISAO DE LESAO MALGNA COM RECONSTRUCAO CUSTA DE RETALHOS DE MUCOSA OU PELE
OPERAO "PULL THROUGH"PARA TUMORES DA BOCA ESVAZIAMENTO UNILATERAL
OPERAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO A CUSTA DE RETALHOS DE PELE
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHO DE PELE
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL RECONSTRUO CUSTA RETALHOS OSTEOMIOCUTNEO
BIPSIA
GLOSSECTOMIA PARCIAL
GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL.
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO CUSTA DE R
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS OSTEMIOC
BIPSIA
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULAS SUB-LINGUAL
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULAS SUB-MANDIBULAR
RESSECO DE TUMOR DE PARTIDA COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
RESSECO DE TUMOR DE PARTIDA COM ENXERTO DE NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DE PELE E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDBULA
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
RESSECO DE TUMOR DE PEQUENAS GLNDULAS
RESSECO DE GLNDULAS SALIVARES MENORES CUSTA DE RETALHOS
BIPSIA DO CAVUM E OROFARINGE
BIPSIA DO HIPOFARINGE
RESSECO DE TUMOR DO RINOFARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS
EXTIRPAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR
RESSECO DE TUMOR DO FARINGE - BASE DA LNGUA OU PAREDE POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA
FARINGOLARINGECTOMIA
m Filme
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0
0
Porte
1
0
1
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2
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0
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850
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0
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5
2 1200
VALOR
CO TOTAL
0
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1200
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600
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1400
0
1600
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1400
0
1200
57

ANEXO I
Cdigo
41050088
41050096
41050100
41060016
41060024
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41060067
41060075
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41060105
41070011
41070020
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41070054
41070062
41070070
41070089
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41080033
41080041
41080050
41080068
41090012
41090020
41090039
41090047
41100018
41100026
41100034
41100042
41110013
41110021
41110030
41110048
41110056
41110064
41110072
Descrio
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO DE HIPOFARINGE E ESFAGO - (RETALHOS,
LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA
LARINGECTOMIA FRONTO- LATERAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO PARA FONAO
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL.
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
LARINGOFISSURA
BIPSIA
RESSECO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUO PARCIAL
RESSECO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUO TOTAL
RESSECO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITRIA
EXENTERAO
RESSECO DE TUMOR EM RBITA FECHADA
EXENTERAO - PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL
EXENTERAO DE RBITA COM ENXERTO OU RETALHO
BIPSIA
EXRESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL
EXRESE DE TUMOR DE PELE
EXRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE
EXRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS
EXRESE DE TUMOR COM RECONSTRUO TOTAL CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS
BIPSIA
EXRESE DE TUMOR
EXRESE DE TUMOR COM RECONSTRUO CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU RETALHO.
RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUO
BIPSIA
RESSECO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR
RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERAO DE RBITA
RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS
BIPSIA DE MANDBULA
RESSECO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL)
RESSECO PARCIAL COM ENXERTO SSEO
HEMIMANDIBULECTOMIA
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAO DE PRTESE
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO SSEO
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO CUSTA DE STEOMIOCUTNEO
m Filme
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Porte
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VALOR
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0
1200
0
1100
0
1200
0
1400
0
1800
58

ANEXO I
Cdigo
41110080
41120019
41120027
41120035
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41120051
41120060
41120078
41130014
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41130030
41130049
41130057
41130065
41130073
41130081
42010012
42010020
42010039
42010047
42010055
42010063
42010071
42020026
42020034
42020042
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42020069
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42020140
42030013
42030021
42030030
42030048
42030056
42030064
42030072
Descrio
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO MICROCIRRGICA
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
LINFADENECTOMIA PROFUNDA
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO (INCLUINDO TRINGULO POSTERIOR, CADEIA RECORRENCIAL, ETC.) ES
EXRESE DE CISTO OU FSTULA BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO OU FSTULA TIREOGLOSSO
EXRESE DE TUMORES BENIGNOS
RESSECO DE TUMOR GLMICO
COSTELA CERVICAL: TRATAMENTO CIRRGICO
ESCALENOTOMIA
LIGADURA DE CARTIDA
TRAQUEOSTOMIA
EXAMES BACTERIOSCPICOS DE LESO CUTNEA, MUCO OU LINFA
EXAME CITOLGICO DE LESO CUTNEA
EXAME MICOLGICO DIRETO
EXAME MICOLGICO-CULTURA E IDENTIFICAO DE COLNIA
INTRA-DERMO REAO - POR UNIDADE
TESTES EPICUTNEOS - POR GRUPO AT 5 UNIDADES
TRICOGRAMA
ACTINOTERAPIA - POR SESSO
BOTA DE UNNA: CONFECO
CALOSIDADE E/ OU MAL PERFURANTE: DESBASTAMENTOS
CRIOTERAPIA (NEVE CARBNICA) - POR SESSO - GRUPOS DE AT 5 LESES
CRIOTERAPIA (NITROGNIO LQUIDO) - POR SESSO - GRUPOS AT 5 LESES
EPILAO - POR SESSO DE 30 MINUTOS
INFILTRAO INTRA-LESIONAL - POR SESSO
PEQUENAS LESES: CAUTERIZAO QUMICA - GRUPOS DE AT 5 LESES
ESFOLIAO QUMICA SUPERFICIAL
ESFOLIAO QUMICA PROFUNDA
CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTNEA COM NITROGNIO LQUIDO
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) POR SESSO
ABRASO CIRRGICA
BIPSIA COM "PUNCH"
BIPSIA INCISIONAL
CIRURGIA DO ACNE (INCISO E ESVAZIAMENTO DE LESES ACNICAS) (GRUPO DE 5 LESES)
CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO - (POR GRUPO DE 15 LESES)
DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAO
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS - (GRUPOS DE AT 5 LESES)
m Filme
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120
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CO TOTAL
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100
0
60
0
100
0
150
0
120
59

ANEXO I
Cdigo
42030080
42030099
42030102
42030110
42030129
42030137
42030145
42030153
42030161
42030170
42030188
42030196
42030200
42030218
42030226
42030234
43010016
43010024
43010032
43010040
43010059
43010067
43010075
43010083
43010091
43010105
43010113
43010121
43010130
43010148
43010156
43010172
43010180
43010199
43010202
43020011
43020020
43020038
43020046
43020054
43020062
43020070
Descrio
EXCISO E SUTURA DE LESES COM ROTAO DE RETALHOS
EXCISO E SUTURA DE LBIO OU ORELHA - EM CUNHA
EXCISO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFAGIOMA OU NEVUS - (GRUPO DE AT 5 LESES)
EXCISO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/DOBRA UNGUEAL
EXCISO E SUTURA COM PLSTICA EM "Z"
EXCISO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - (GRUPOS DE AT 5 LESES).
EXRESE DE CALO CUTNEO
EXERESE DE CISTO SEBCEO - POR LESO
EXERESE DE LIPOMA - POR LESO
EXERESE DE UNHA
FULGURACO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE PAPULOSA - (POR GRUPO DE 5 LESES)
INCISO E DRENAGEM DE OBSCESSO, FLEIMO, HEMATOMA OU PANARIO POR LESO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTNEO
RETIRADA DE LESO POR "SHAVING" - POR LESO
TRATAMENTO DA MIASE FURUNCULIDE - POR LESO
EXERESE DE LESO + ENXERTIA
CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA,TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESFAGO, CURA CIRRGICA DO REFLUXO GASTROE
CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA OU TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESFAGO, CURA CIRRGICA DO REFLUXO GAST
DIVERTICULECTOMIA CERVICAL
DIVERTICULECTOMIA TORCICA
DERIVAO ESOFGICA SEM TORACOTOMIA
DERIVAO ESOFGICA COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA
ESOFAGOSTOMIA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORCICA
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA E PLSTICA PARA NEO-ESFAGO
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL OU TORCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS
TUNELIZAO ESOFGICA
ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
PH-METRIA - MONITORIZAO CONTNUA DO Ph ESOFGICO
CONVERSO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA
FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
GASTROSTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
0
2
450
1
0
0
2
250
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0
2
250
0
0
0
2
150
1
0
0
2
400
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
150
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
70
0
0
0
2
100
0
0
2
2
500
2
0
4
2 1200
2
0
5
2 1200
1
0
3
2
700
2
0
5
2 1200
2
0
5
2 1300
2
0
5
2 1500
2
0
6
2 2000
2
0
6
2 2000
1
0
2
2
700
2
0
3
2
800
2
0
5
2 1200
2
0
5
2 1500
2
0
5
2 2000
3
0
6
2 3000
3
0
6
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3
0
5
2 1500
2
0
3
2 1000
2
0
7
2 2500
0
0
0
2
700
2
0
4
2 1400
2
0
4
2 1600
1
0
3
2
600
1
0
3
2
600
1
0
3
2
600
1
0
3
2
600
2
0
4
2 1300
VALOR
CO TOTAL
0
450
0
250
0
250
0
150
0
400
0
150
0
100
0
150
0
150
0
100
0
100
0
100
0
100
0
70
0
100
0
500
0
1200
0
1200
0
700
0
1200
0
1300
0
1500
0
2000
0
2000
0
700
0
800
0
1200
0
1500
0
2000
0
3000
0
3200
0
1500
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1000
0
2500
0
700
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1400
0
1600
0
600
0
600
0
600
0
600
0
1300
60

ANEXO I
Cdigo
43020089
43020097
43020100
43020119
43020127
43020135
43020143
43020151
43020160
43020178
43030025
43030033
43030041
43030050
43030068
43030076
43030084
43030092
43030106
43030114
43030122
43030130
43030149
43030157
43030165
43030173
43030181
43030190
43030203
43030211
43030220
43030238
43030246
43030254
43030270
43030289
43030297
43030300
43030319
43030327
43040012
43040039
Descrio
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTRECTOMIA TOTAL VIA TRACO-ABDOMINAL
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM TORACOTOMIA
GASTROENTEROANASTOMOSE
PILOROPLASTIA
VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS
APENDICECTOMIA
AMPUTAO ABDMICO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO ANASTOMOSE
COLOSTOMIAS
DISTORSO DE VOLVO POR LAPARATOMIA
DISTORSO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO
ENTERO-ANASTOMOSE - (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA - (QUALQUER SEGMENTO)
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIORES
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL
FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO)
FECALOMA-REMOO MANUAL
ILEOSTOMIA
ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TCNICA)
INVAGINAO INTESTINAL S/ RESSEO - TRATAMENTO CIRRGICO
JEJUNOSTOMIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
RESSECO DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
TUMOR ANO-RETAL - EXCISO LOCAL
COLOTOMIA E COLORRAFIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
ABCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM
CIRCLAGEM ANAL
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
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0
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0
0
Porte
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0
4
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2
0
4
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0
5
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3
0
6
2 2500
3
0
6
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2
0
3
2 1200
1
0
3
2
750
2
0
3
2 1200
2
0
4
2 1200
2
0
5
2 1200
1
0
3
2
800
2
0
5
2 3000
2
0
2
2 1200
2
0
4
2 1500
2
0
5
2 1500
2
0
5
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1
0
3
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1
0
3
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800
0
0
0
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300
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0
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800
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0
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800
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0
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2
800
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0
4
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0
6
2 2500
1
0
3
2
550
0
0
0
2
250
1
0
3
2
800
2
0
3
2 1300
1
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3
2
800
1
0
3
2
800
2
0
5
2 2500
0
0
0
2
150
2
0
4
2 1000
2
0
4
2 1800
1
0
3
2 1200
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0
1
2
300
1
0
4
2
800
3
0
6
2 2500
2
0
6
2 1500
3
0
6
2 3000
0
0
0
2
250
0
0
0
2
250
VALOR
CO TOTAL
0
1300
0
1700
0
2000
0
2500
0
3000
0
1200
0
750
0
1200
0
1200
0
1200
0
800
0
3000
0
1200
0
1500
0
1500
0
2500
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0
800
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300
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800
0
800
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800
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2000
0
2500
0
550
0
250
0
800
0
1300
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800
0
800
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2500
0
150
0
1000
0
1800
0
1200
0
300
0
800
0
2500
0
1500
0
3000
0
250
0
250
61

ANEXO I
Cdigo
43040047
43040055
43040063
43040071
43040080
43040098
43040101
43040110
43040128
43040136
43040144
43040152
43040160
43040179
43040187
43040195
43040209
43040217
43040225
43050018
43050026
43050034
43050042
43050050
43050069
43050077
43050085
43050093
43050107
43050115
43050123
43050131
43050140
43050158
43050166
43050174
43050182
43050190
43050204
43050212
43050220
43050239
Descrio
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
FSTULA-RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
FISSURECTOMIA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
HEMORRIDAS - LIGADURA E ELSTICA (POR SESSO)
HEMORRIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIA PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR (QUALQUER TCNICA)
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXERESE
POLIPECTOMIA COLO-RETAL POR VIA ENDO-ANAL COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIPSIA
ABSCESSO OU CISTO HEPTICO - DRENAGEM INTERNA
ABSCESSO OU CISTO HEPTICO - DRENAGEM EXTERNA
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA
HEPATORRAFIA
LOBECTOMIA HEPTICA ESQUERDA
ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS
SEGMENTECTOMIAS HEPTICAS
TRISEGMENTECTOMIAS
COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLECISTOSTOMIA
COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)
COLDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BLIO-DIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TCNICA)
HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESO DE ESTRUTURA VASCULARES BILIARES
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATRIA
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
0
2
150
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0
0
2
100
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1
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1
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1
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1
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400
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1
2
600
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800
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
1
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2
600
1
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2
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600
0
0
0
2
200
1
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1
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250
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0
0
0
2
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1
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480
0
0
0
2
150
0
0
0
2
200
1
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3
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1
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750
0
0
0
2
250
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0
3
2
700
2
0
3
2 1000
2
0
3
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1
0
4
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3
0
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2
0
4
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0
5
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2
0
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1
0
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600
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5
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2
0
4
2 1300
2
0
4
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2
0
5
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2
0
4
2 1000
2
0
5
2 1200
2
0
4
2 1300
2
0
6
2 1700
2
0
5
2 1100
0
0
4
2
240
VALOR
CO TOTAL
0
150
0
100
0
400
0
600
0
600
0
400
0
600
0
800
0
100
0
100
0
600
0
600
0
200
0
250
0
1500
0
150
0
480
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150
0
200
0
1000
0
750
0
250
0
700
0
1000
0
1300
0
1000
0
2200
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1000
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1800
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0
1500
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1300
0
1200
0
1400
0
1000
0
1200
0
1300
0
1700
0
1100
0
240
62

ANEXO I
Cdigo
43050247
43050255
43050263
43050271
43050280
43050298
43050301
43050310
43050328
43060013
43060021
43060030
43060048
43060056
43060064
43060072
43070019
43070027
43070035
43080014
43080022
43080030
43080049
43080057
43080065
43080073
43080081
43080090
43080103
43080111
43080120
43080138
43080146
43080154
43080162
43080170
43080189
43080197
43080200
43080227
43080235
43080243
Descrio
TRANSPLANTE DE FGADO
RESSECO DE TUMOR VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
RESSECO DE CISTO DE COLDOCO
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
LOBECTOMIA HEPTICA DIREITA
RESSECO DE CISTO HEPTICO
CISTOS PANCRETICOS - TRATAMENTO CIRRGICO
PANCREATO-DUODENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM
PANCREATECTOMIA PARCIAL (SEQUESTRECTOMIA)
PANCREATORRAFIA
TRANSPLANTE DE PNCREAS
BIPSIA ESPLNICA TRANSPARIETAL
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO-SACRO COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA CRURAL - BILATERAL
HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA - POR VIA TORCICA
HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA - POR VIA ABDOMINAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPARATOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA
LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
LAPARATOMIA PARA LIBERAO DE BRIDAS EM VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU EVISCERAO)
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
m Filme
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0
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0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
Porte
3
0
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3
0
5
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3
0
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2 3000
2
0
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2
0
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3
0
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3
0
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2 3000
3
0
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2
0
5
2 1300
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2 1300
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0
6
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0
3
2 1500
2
0
3
2 1000
2
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2 1500
2
0
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0
7
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0
0
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2 1000
2
0
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2 1500
0
0
0
2
120
1
0
1
2
550
1
0
2
2
600
1
0
4
2 1200
1
0
3
2
800
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2
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700
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2
800
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1
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3
2
800
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0
3
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1
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2
650
2
0
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2
800
2
0
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1
0
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2 1000
0
0
0
2
150
1
0
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2
800
1
0
2
2
800
1
0
2
2
600
VALOR
CO TOTAL
0
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0
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3000
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0
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0
3000
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1300
0
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0
1000
0
1500
0
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0
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1000
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0
800
0
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1000
0
1400
0
1200
0
700
0
700
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800
0
1000
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800
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1000
0
650
0
800
0
1000
0
1000
0
150
0
800
0
800
0
600
63

ANEXO I
Cdigo
43080251
44010010
44010028
44010036
44010044
44010052
44010060
44020015
44020023
44030010
44030029
44040016
44040024
44040032
44040040
44040059
44040067
44040075
45010013
45010021
45010030
45010048
45010056
45010064
45010072
45010080
45010099
45010102
45010110
45010129
45010137
45020019
45020027
45020035
45020043
45020051
45020060
45020078
45020086
45030014
45030022
45030049
Descrio
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESSENTRICO
BIPSIA DA PARATIREIDE
ADENOMA - RESSECO
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
SUPRA-RENALECTOMIA UNILATERAL
SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL
BIPSIA DO TIMO
TIMECTOMIA
BIPSIA DA TIREIDE
BCIO INTRATORCICO - EXTIRPAO POR VIA TRANSESTERNAL
TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL
TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
AMNIOCENTESE
COLPOSCOPIA
EXAME A FRESCO DO CONTEDO VAGINAL E CERVICAL
LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA - 1 OU 2 PUNES (INCLUDA A CROMOTUBAO)
PERSUFLAO TUBRIA (INCLUINDO GS)
TESTE DE HUHNER
TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO
TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTMULO OCITCICO (PROVA DE POSE)
TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO
DOPPLERFLUXOMETRIA
PERFIL- BIOFSICO DO FETO
AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
CRIOCAUTERIZAO DO COLO UTERINO
ELETROCOAGULAO DO COLO TERINO
HIDROTUBAO, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO MEDICAMENTO)
PERSUFLAO TUBRIA, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO GS)
HISTEROSCOPIA CIRRGICA PARA BIPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA CIRRGICA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMIA
LAPAROSCOPIA CIRRGICA PARA LISE DE ADERNCIA, CAUTERIZAO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE,BIPSIA DE OVRIO OU
TUMORAL
LAPAROSCOPIA CIRRGICA PARA MIOMECTOMIA, SALPINGECTOMIA, OOFORECTOMIA
BARTOLINECTOMIA
BIPSIA DA VULVA
CLITORIDECTOMIA
m Filme
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Porte
1
0
2
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1
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0
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300
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800
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200
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0
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0
4
2
800
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0
5
2
900
3
0
5
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3
0
6
2 1450
0
0
0
2
100
0
0
0
2
60
0
0
0
2
20
1
0
2
2
300
0
0
0
2
50
0
0
0
2
50
0
0
0
2
100
0
0
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150
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2
150
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300
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200
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150
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2
240
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100
0
0
0
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100
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0
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50
0
0
0
2
50
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0
3
2
430
0
0
4
2
600
1
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4
2
700
1
0
4
2
850
1
0
1
2
200
0
0
0
2
100
1
0
1
2
250
VALOR
CO TOTAL
0
600
0
400
0
800
0
900
0
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0
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550
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1450
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100
0
60
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20
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300
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0
50
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150
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150
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300
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200
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240
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100
0
100
0
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0
50
0
430
0
600
0
700
0
850
0
200
0
100
0
250
64

ANEXO I
Cdigo
45030057
45030065
45030073
45030081
45030090
45030103
45030111
45030138
45030146
45030154
45040010
45040028
45040036
45040044
45040052
45040087
45040095
45040109
45040117
45040125
45040133
45040141
45040150
45040184
45040206
45050015
45050023
45050031
45050040
45050058
45050066
45050074
45050082
45050090
45050104
45050112
45050139
45050155
45050163
45060010
45060029
45060037
Descrio
EXRESE DE GLNDULA DE SKENE
EPISIOPERINEORRAFIA (NO OBSTTRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA PS PARTO)
EXTIRPAO DE LESO DA VULVA E DO PERNEO
HIMENOTOMIA
INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN
PLSTICA DE PEQUENOS LBIOS/GRANDES LBIOS
CORREO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU COM OU SEM LESO DO ESFINCTER, COM OU SEM PERINEOPLASTIA ANTERIOR /
POSTERIOR
VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
VULVECTOMIA SIMPLES
BIPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR
COLPOTOMIA
CONSTRUO DE VAGINA
CULDOSCOPIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL)
EXRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAO DE CORPO ESTRANHO
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CPULA VAGINAL
FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO - VIA ALTA OU BAIXA
INCONTINNCIA URINRIA COM RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA DO COLO UTERINO
BIPSIA DE ENDOMTRIO
CURETAGEM SEMITICA COM OU SEM DILATAO DE COLO
DILATAO DO COLO UTERINO
EXCISO DE PLIPO UTERINO
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS)
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FNDICA
HISTERECTOMIA VAGINAL (COM COLPOPEROPLASTIA POSTERIOR)
HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TCNICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXETOMIA UNI OU BILATERAL ABDOMINAL
MIOMECTOMIA
TRAQUELOPLASTIA
TRAQUELECTOMIA (AMPUTAO, CONIZAO)
RECANALIZAO TUBRIA (QUALQUER TCNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCPIO OU LUPA)
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
RECANALIZAO TUBRIA (QUALQUER TCNICA), UNI OU BILATERAL (SEM MICROSCPIO OU LUPA)
m Filme
0
0
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Porte
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150
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150
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900
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250
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150
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800
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200
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550
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700
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2
300
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2
2
400
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4
2 1100
1
0
3
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700
1
0
4
2
950
VALOR
CO TOTAL
0
150
0
200
0
150
0
150
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150
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250
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150
0
150
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1100
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120
0
120
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0
150
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200
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0
700
0
300
0
400
0
1100
0
700
0
950
65

ANEXO I
Cdigo
45070016
45080011
45080038
45080046
45080054
45080062
45080070
45080089
45080100
45080160
45080178
45080186
45080194
45090017
45090025
45090033
45090041
45090050
45090068
45090076
45090084
45090092
45090106
45090114
45090122
46010017
46010025
46010033
46010041
46010050
46010068
46010076
46010084
46010092
46010106
46010114
46010122
46010130
46010149
46010157
46010165
46010173
Descrio
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
CIRCLAGEM DO COLO UTERINO
CESARIANA COM HISTERECTOMIA
CURETAGEM PS ABORTO
EXTRAO MANUAL DA PLACENTA (S SER PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSO HOSPITALAR)
HISTERECTOMIA PUERPERAL
INVERSO UTERINA AGUDA - REDUO MANUAL (S SER PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSO HOSPITALAR)
INVERSO UTERINA - CURA CIRRGICA
PARTO MLTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL)
PRENHEZ ECTPICA - CIRURGIA DA
SUTURA DE LACERAES DE TRAJETO PLVICO (S SER PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA EMISSO HOSPITALAR)
PARTO VIA BAIXA
CESARIANA
ABSCESSO DE MAMA - INCISO E DRENAGEM
BIPSIA DE MAMA
EXTIRPAO DE MAMA SUPRANUMERRIA
EXTIRPAO DE MAMILO
EXTIRPAO DE TUMOR OU ADENOMA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
MASTECTOMIA ULTRA RADICAL
PUNO BIPSIA
RESSECO DO SETOR MAMRIO
RESSECO DE SETOR MAMRIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
PUNO-BIPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA-SONOGRAFIA
ANTEBRAO
AXILAR
ABDOMINAL OU HIPOGSTRICO
COURO CABELUDO
DELTOPEITORAL
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LTERO-CUBITAL DOS DEDOS MDIO E ANULAR DA MO)
DORSAL DO P
DIGITAL DO HALLUX
ESCAPULAR
FEMURAL
FOSSA POPLTEA
INTERCOSTAL
INGUINO-CURAL
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO P
PARAESCAPULAR
RETROAURICULAR
TEMPORAL
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
3
2
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1
0
2
2
350
2
0
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0
1
2
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0
0
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2
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0
0
3
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250
2
0
3
2
700
1
0
3
2
250
2
0
3
2 1000
1
0
1
2
200
0
0
5
2 1000
1
0
5
2
800
0
0
1
2
150
0
0
1
2
100
1
0
1
2
350
1
0
1
2
150
1
0
1
2
250
1
0
3
2
700
2
0
5
2
950
2
0
5
2 1300
0
0
0
2
80
1
0
1
2
250
2
0
4
2 1300
0
0
0
2
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0
6
2 1600
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2 2000
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2 1600
3
0
6
2 2000
3
0
5
2 1300
3
0
6
2 1600
2
0
5
2 1300
3
0
6
2 2000
3
0
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2 1600
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 2000
3
0
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3
0
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3
0
6
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3
0
6
2 1600
VALOR
CO TOTAL
0
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350
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200
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1000
0
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100
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1300
0
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1300
0
150
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1600
0
2000
0
2000
0
1600
0
2000
0
1300
0
1600
0
1300
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2000
0
1600
0
1600
0
2000
0
2000
0
1600
0
1750
0
1600
0
1600
66

ANEXO I
Cdigo
46010181
46020012
46020020
46020039
46020047
46020055
46020063
46020071
46020080
46030018
46030026
46030034
46030042
46030050
46030069
46030077
46030085
46030093
46030107
46030115
46030123
46030131
46030140
46030158
46030166
46030174
46030182
46040013
46040021
46040030
46040048
46040056
46040064
46040072
46050019
46050027
46050035
46050043
46050051
46050060
46050078
Descrio
OUTROS TRANSPLANTES CUTNEOS
GRANDE DORAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
TRAPEZIO (TRAPEZIUS)
OUTROS TRANSPLANTES MSCULO-CUTNEOS
BICEPS FEMURAL (BICEPS FEMORIS)
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS)
EXTENSOR PRPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS)
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)
MSCULO PDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)
SARTRIO (SARTORIUS)
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMENBRANOSUS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
OS MSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO
TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAO E PRATICADA A MICRO-NEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNO E
SENSIBILIDADE, SERO CONSIDERADOS RETALHOS NE
COSTELA
ILACO
OSTEOCUTNEO DE COSTELA
OSTEOCUTNEO DE ILACO
OSTEOMUSCULOCUTNEO DE COSTELA
PERNIO OU FBULA
OUTROS TRANSPLANTES SSEOS E OSTEOMUSCULOCUTNEOS
RECONSTRUO DO ESFAGO CERVICAL OU TORCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL E TORCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INSTESTINO
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECO SEGMENTAR
TRANSPLANTE DE EPPLON
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM NICO
PEDCULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR
UM NICO PEDCULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR
m Filme
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0
0
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0
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0
Porte
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5
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3
0
6
2 1600
3
0
6
2 1600
2
0
6
2 1300
2
0
5
2 1300
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 2000
2
0
5
2 1300
2
0
5
2 1300
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 1600
2
0
5
2 1300
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 1600
3
0
6
2 2000
3
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6
2 2000
2
0
5
2 1300
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3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
200
2000
2000
2000
2000
2000
2000
1900
1500
2000
2000
1500
2000
2000
2200
VALOR
CO TOTAL
0
1300
0
1900
0
1600
0
2000
0
2000
0
2000
0
2000
0
1600
0
1600
0
1600
0
1300
0
1300
0
1600
0
2000
0
2000
0
1300
0
1300
0
1600
0
1600
0
1300
0
1600
0
1600
0
1600
0
2000
0
2000
0
1300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
2000
2000
2000
2000
2000
2000
1900
1500
2000
2000
1500
2000
2000
2200
67

ANEXO I
Cdigo
46050086
46050094
46050108
46060014
46060022
46060030
46060049
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46060065
46060073
46060081
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46060120
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46060162
46070010
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46070036
46070044
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46070060
46070079
46070087
46070095
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46080023
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46080058
46080066
46090010
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46090037
46090045
46090053
47010010
47010029
47010037
Descrio
TRANSPLANTE DE TRS RETALHOS, UM CUTNEEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM NICO
PEDCULO
TRANSPLANTES DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM NICO PEDCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1o ESTGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2o ESTGIO)
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS
EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE
MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO, NEURLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESES
MICRONEURLISE NICA
MICRONEURLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICRONEURORRAFIA NICA
MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICRONEURORRAFIA AO NVEL DOS DEDOS DAS MOS
REIMPLANTE DO POLEGAR
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MO
PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULIZADO SERO ACRESCENTADOS
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO
PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERO ACRESCENTADOS
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NVEL TRANSMETACARPIANO AT O TERO DISTAL DO ANTEBRAO.
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NVEL DISTAL DO ANTEBRAO AT O OMBRO
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO P AT O TERO MDIO DA PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NVEL MDIO PROXIMAL DA PERNA AT A COXA
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO 2o PODODCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO 2o PODODCTILO PARA OUTRO DEDO DA MO
TRANSPLANTE DE DOIS PODODCTILOS PARA A MO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA A MO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALNGICAS PARA A MO
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTCULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTCULOS
RECANALIZAO DOS DUCTUS DEFERENTES
REIMPLANTE DO PNIS
REVASCULIZAO DOS CORPOS CAVERNOSOS
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTNEA (UNI/BILATERAL)
ABSCESSO MAMA: INCISO E DRENAGEM
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA
m Filme
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0
0
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Auxiliares
3
3
3
2
2
2
2
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2
2
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2
2
2
2
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3
3
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2
1
0
0
Porte
Incidencia Anestsico Tabela Valor
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0
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7
7
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4
5
5
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4
4
4
5
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6
1
6
1
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
4
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2400
2000
2000
1300
1600
1450
1450
1500
850
1300
1700
2000
700
900
800
1000
1000
1200
900
2000
1300
200
2000
200
2500
2500
2500
2500
2000
2000
2000
2000
1800
1800
1600
1800
1500
1500
1300
1000
200
100
CO
0
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0
0
0
0
VALOR
TOTAL
2400
2000
2000
1300
1600
1450
1450
1500
850
1300
1700
2000
700
900
800
1000
1000
1200
900
2000
1300
200
2000
200
2500
2500
2500
2500
2000
2000
2000
2000
1800
1800
1600
1800
1500
1500
1300
1000
200
100
68

ANEXO I
Cdigo
47010053
47010061
47010088
47010096
47010100
47010134
47010142
47010150
47010169
47010177
47010185
47010193
47010207
47010215
47010223
47010231
47010240
47010258
48010022
48010030
48010049
48010057
48010065
48010073
48010081
48010090
48010103
48010111
48010120
48010138
48010146
48010154
48010162
48010170
48010189
48010197
48010200
48010219
48010227
48010235
48010243
48010251
Descrio
GINECOMASTIA - CORREO CIRRGICA (POR MAMA)
INVERSO DE PAPILA - CORREO CIRRGICA (POR MAMA)
MAMA EXTRA NUMERRIA: EXTIRPAO
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA (PATTEY)
PUNO BIPSIA DE MAMA
RECONTRUO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTNEO
RESSECO SEGMENTAR
RESSECO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA: EXTIRPAO
RECONSTRUO MAMRIA COM PRTESE
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
PUNO DE CISTO DE MAMA
EXCISO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
FISTULECTOMIA DA MAMA
MASTECTOMIA COM REPARAO DE PERDA CUTNEA
BIPSIA PERCUTNEA GUIADA POR RX/ULTRA-SOM
LINFADENECTOMIA AXILAR
AUTONOMIZAO DE RETALHO
BIPSIA DA PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
COTO DE AMPUTAO DIGITAL: REVISO
COTO DE AMPUTAO PUNHO E ANTEBRAO: REVISO
ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E ENXERTOS CUTNEOS.
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: PREPARO DE RETALHO CUTNEO DE OUTRAS REGIES.
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: REPARO COM RETALHO MIO CUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E RETALHOS CUTNEOS DA REGIO
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
RETRATAO CICATRICIAL DE AXILA: TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO:TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO PUNHO: TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO: TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN)
TRANSPLANTE CUTNEO COM MICRO ANASTOMOSES
TRANSPLANTE CUTNEO SEM MICRO ANASTOMOSE, ILHA NEURO VASCULAR
TRANSPLANTE MIO CUTNEO C/ MICRO ANASTOMOSE
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO
ABCESSOS NA MO
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
2
2
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1
0
1
2
300
1
0
1
2
350
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0
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700
2
0
5
2 1300
0
0
0
2
80
2
0
5
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1
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2
300
2
0
4
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1
0
1
2
350
2
0
5
2 1000
0
0
3
2
50
0
0
0
2
80
1
0
3
2
800
1
0
3
2
800
2
0
5
2 1750
0
0
2
2
100
2
0
5
2 1300
1
0
1
2
120
0
0
0
2
60
1
0
1
2
170
1
0
1
2
270
1
0
2
2
250
1
0
3
2
500
2
0
3
2
700
2
0
4
2
950
1
0
3
2
550
1
0
3
2
500
2
0
4
2
950
1
0
3
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700
1
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700
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2
2
300
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2
2
550
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550
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700
3
0
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2 1750
2
0
4
2 1000
3
0
6
2 1900
0
0
0
2
100
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0
1
2
300
0
0
2
2
50
0
0
3
2
450
VALOR
CO TOTAL
0
400
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300
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350
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700
0
1300
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80
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1750
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300
0
1000
0
350
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1000
0
50
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0
800
0
1750
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100
0
1300
0
120
0
60
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170
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250
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500
0
700
0
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550
0
500
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950
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700
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700
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300
0
550
0
550
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700
0
1750
0
1000
0
1900
0
100
0
300
0
50
0
450
69

ANEXO I
Cdigo
48010260
48010278
48010286
48020010
48020028
48020036
48020044
48020052
48020060
48020079
48020087
48020095
48020109
48020117
48020125
48020133
48020141
48020150
48020168
48020176
48020184
48020192
48020206
48020214
48020222
48020230
48020249
48020257
48020265
48020273
48020281
48020290
48020303
48020311
48020320
48020338
48020346
48020354
48020362
48020370
48020389
48020397
Descrio
FLEGMES E TENOSSINOVITES PURULENTAS
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DEBRIDAMENTO)
ALONGAMENTO DO RDIO/ULNA
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RDIO-CRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF e IF) NICA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF e IF) MLTIPLA
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO
AMPUTAO DIGITAL (F1 a F3)
ARTROSE INTERFALANGEANA
ARTROSE M. FALANGEANA
AGENESIA DE RDIO (CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO)
CAPSULECTOMIA NICA MF e IF
CAPSULECTOMIAS MLTIPLAS MF e IF
ENCURTAMENTO RDIO/ULNA
FRATURA-LUXAO INTER-FALANGEANA: TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS:TRATAMENTO INCRUENTO
FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS:TRATAMENTO CIRRGICO COM FIXACO
FRATURA DO CARPO: TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA FALANGE -TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LESES LIGAMENTARES CRNICAS DA MO - REPARAO CIRRGICA
LESES LIGAMENTARES AGUDAS DA MO - REPARAO CIRRGICA
LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA
LUXAO DE FALANGE OU METACARPIANO - REDUO CIRRGICA
FRATURA DO METACARPIANO:TRATAMENTO CONSERVADOR
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES
PSEUDOARTROSE DO ESCAFIDE: TRATAMENTO CIRRGICO
PRTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO
RESSECO 1a FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECO DE CISTO SINOVIAL
RECONSTRUO DO POLEGAR
SINOVECTOMIA DE PUNHO
SINOVECTOMIA DA MO (1 ARTICULAO)
SINOVECTOMIA DA MO (MLTIPLAS)
SEQUESTRECTOMIAS
m Filme
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
0
0
3
2
500
0
0
3
2
500
0
0
2
2
500
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0
3
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0
3
2
550
1
0
3
2
550
2
0
5
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0
3
2
600
1
0
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2 1000
1
0
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300
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0
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1
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180
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250
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280
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0
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0
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250
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300
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0
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600
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450
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350
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0
0
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0
1
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250
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0
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250
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300
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0
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0
0
0
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400
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250
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200
1
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200
0
0
0
2
120
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2
700
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3
2
500
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900
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0
3
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700
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1
2
350
1
0
1
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250
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2
900
1
0
2
2
300
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0
1
2
250
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600
1
0
2
2
300
VALOR
CO TOTAL
0
500
0
500
0
500
0
1000
0
550
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550
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600
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300
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800
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280
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1000
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250
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600
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450
0
350
0
150
0
250
0
250
0
300
0
100
0
120
0
400
0
250
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200
0
200
0
120
0
700
0
500
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900
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700
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350
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250
0
900
0
300
0
250
0
600
0
300
70

ANEXO I
Cdigo
48020400
48020419
48020427
48030015
48030023
48030031
48030040
48030058
48030066
48030074
48030082
48030090
48030104
48030112
48030120
48030139
48030147
48030155
48030163
48030171
48030180
48030198
48030201
48030210
48030228
48030236
48040010
48040029
48040037
48040045
48040053
48040061
48040070
48040088
48040096
48040100
48040118
48040126
48040134
48040142
48040150
48040169
Descrio
TRANSPOSIO DO RDIO PARA ULNA
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO (MICRO-ANOSTOMOSES)
ALONGAMENTOS TENDINOSOS
ABAIXAMENTO MIO TENDINOSO NO ANTEBRAO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO
EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO
MIORRAFIAS
TENOSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO
TENOSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENORRAFIA NO TNEL STEO-FIBROSO AT 2 DIGITOS
TENORRAFIA NO TNEL STEO FIBROSO - MAIS DE 2 DGITOS
TENORRAFIA NICA EM OUTRAS REGIES
TENORRAFIA MLTIPLA EM OUTRAS REGIES
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO NA MO
TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES
TRANSPOSIO NICA DE TENDO
TRANSPOSIO MLTIPLA DE TENDO
TENOTOMIA
TENODESE
TENLISE NO TNEL STEO FIBROSO
TENLISE EM OUTRAS REGIES
TENOSINOVECTOMIA DE MO OU PUNHO
BIPSIA DE NERVO
EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO
EXTIRPAO DE NEUROMA (NVEL DA MO)
EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS
ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
ENXERTO INTER-FASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA
NEURLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
MICRO-NEURLISE NICA
MICRO-NEURLISE MLTIPLAS
MICRO-NEURORRAFIA NICA
MICRO-NEURORRAFIA MLTIPLA
MICRO-NEURORRAFIA DE DEDOS DA MO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESES
m Filme
0
0
0
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Porte
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0
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500
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2
500
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200
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200
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1
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550
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200
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1
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300
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2
2
350
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2
2
300
0
0
1
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300
1
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500
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1
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200
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700
1
0
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2
900
2
0
4
2 1000
2
0
5
2 1200
2
0
4
2
900
3
0
5
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3
0
7
2 2500
VALOR
CO TOTAL
0
850
0
800
0
1900
0
300
0
700
0
200
0
350
0
500
0
500
0
200
0
200
0
180
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700
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1000
0
300
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550
0
550
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550
0
400
0
800
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200
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300
0
700
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300
0
300
0
500
0
200
0
850
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1300
0
1600
0
1500
0
800
0
550
0
700
0
900
0
1000
0
1200
0
900
0
1700
0
2500
71

ANEXO I
Cdigo
48040177
48050016
48050024
48050032
48050040
48050059
48050067
48050075
48050083
48050091
48060011
48060020
48060038
48060046
48060054
48060062
48060070
48060089
49010018
49010026
49010034
49010042
49010050
49010069
49010077
49010085
49010093
49010107
49010115
49010123
49010131
49010140
49010158
49010166
49010174
49010182
49010190
49010204
49010212
49010220
49010239
49010247
Descrio
TRANSPOSIO DE NERVO
BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRRGICO
CENTRALIZAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL)
FALANGIZACO
GIGANTISMO AO NVEL DA MO
POLICIZACO OU TRANSFERNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO
SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO
REIMPLANTE DE POLEGAR
REIMPLANTE DE 2 DEDOS DA MO (POR CADA DEDO REIMPLANTADO SERO ADICIONADOS 200 CH)
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERO SOMADOS 300 CH)
REIMPLANTE DO M.S. NVEL TRANSMETACARPIANO AT TERO DISTAL DO ANTEBRAO
REIMPLANTE M.S. DO TERO MDIO ANTEBRAO AT OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA MO
TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA MO
ABSCESSO CEREBRAL - CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRRGICO
AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA RESSECO
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA
CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRRGICO
CRANIOPLASTIA - RETIRADA DA PLACA
CINGULECTOMIA BILATERAL
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
DESTRUIO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUER MTODO (CIRRGICO OU ESTEREOTXICO)
DESCOMPRESSO NEURO VASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS
DRENAGEM VENTRICULAR CONTNUA (DIRIA)
DERIVAO VENTRICULO ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR
DERIVAO VENTRCULAR-PERITONAL COM SISTEMA VALVULAR
EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRRGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA
EMBOLIZAO DE AFERENTES DE MS FORMAES VASCULARES
FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE ABBADA COM LESO MENINGO-CORTICAL-TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE ABBADA SEM LESO MENINGO-CORTICAL-TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOFISECTOMIA QUMICA
HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO: TRATAMENTO CIRRGICO
HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMATOMA SUBDURAL CRNICO -TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOFISECTOMIA CIRRGICA
m Filme
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0
0
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0
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0
0
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0
Porte
1
0
2
2
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1
0
3
2
500
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0
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0
3
2
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2
0
3
2
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2
0
5
2 1200
0
0
1
2
100
1
0
2
2
400
2
0
3
2
550
2
0
4
2
800
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 1300
3
0
6
2 2500
3
0
6
2 2500
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 2000
3
0
6
2 2000
2
0
5
2 1200
1
0
3
2
350
2
0
5
2 1200
1
0
4
2
700
2
0
4
2
900
2
0
5
2 1000
1
0
1
2
400
2
0
5
2 1300
2
0
4
2
800
2
0
4
2 1300
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0
0
0
2
80
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0
4
2 1000
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5
2 1000
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0
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2 1800
1
0
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5
2 1000
2
0
5
2 1000
2
0
4
2
800
2
0
5
2 1100
VALOR
CO TOTAL
0
300
0
500
0
1000
0
550
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900
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2000
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2500
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2000
0
2000
0
2000
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1200
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1300
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1800
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80
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1000
0
1000
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1800
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1400
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500
0
900
0
1000
0
1000
0
800
0
1100
72

ANEXO I
Cdigo
49010255
49010263
49010271
49010280
49010298
49010301
49010310
49010328
49010336
49010344
49010352
49010360
49010379
49010387
49010395
49010409
49010417
49010425
49010433
49010441
49010450
49010468
49010476
49010484
49010492
49010506
49010514
49010522
49010530
49010549
49010557
49010565
49010573
49010581
49010590
49010603
49010611
49010620
49010638
49010646
49020013
49020021
Descrio
HIPOFISECTOMIA SELETIVA AUXLIO DE MICROSCPIO CIRRGICO
LOBECTOMIA PR-FRONTAL E UNILATERAL
LOBECTOMIA PR-FRONTAL E BILATERAL
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
MUCOCELE FRONTAL - RESSECO
MENINGOENCEFALOCELE -TRATAMENTO CIRRGICO
MS FORMAES VASCULARES INTRACRANIANAS - CRANIOTOMIA
MS-FORMAES CRNIO CERVICAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA (DIRIA)
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFRICOS
NEUROTOMIA
NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGMEO
NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITRIO
NEUROTOMIA OCCIPITAL
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
RBITA - DESCOMPRESSO
OSTEOMIELITE DE CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO DE HEMATOMA SUBGALEAL
PUNO SUBDURAL (DIRIA)
PUNO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
PUNO VENTRICULAR COM TREPANAO
RESSECO DE EXOSTOSES CRANIANAS
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (1a SEMANA))
TERCEIRO- VENTRICULOSTOMIA
TREPANAO PARA DRENAGEM DE ABCESSO CEREBRAL
TUMORES CEREBRAIS, INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR: CRANIOTOMIA PARA RESSECO
TUMORES SSEOS DO CRNIO - CRANIECTOMIA
TUMORES SSEOS DO CRNIO COM CRANIOPLASTIA - CRANIECTOMIAS
TUMOR INTRA-ORBITRIO: RESSECO
TRAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA
VENTRCULO - CISTERNOSTOMIA
BIPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIZA
ESCALPELAMENTO - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISO DE DERIVAO VENTRCULO ATRIAL OU PERITONIAL
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
REVASCULARIZAO CEREBRAL INTRACRANIANA
TRATAMENTO CIRRGICO DE LESES DE SEIO CAVERNOSO
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRNIO - ENCEFLICO (POR DIA SUBSEQUENTE A 1a. SEMANA)
ANATOMOSES HIPOGLOSSO-FACIAL
COSTELA CERVICAL UNILATERAL - RESSECO
m Filme
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0
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0
Porte
2
0
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0
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800
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0
0
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0
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400
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800
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1
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300
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1
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300
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0
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550
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5
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950
1
0
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2
550
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
1
0
0
2
200
1
0
3
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500
0
0
0
2
500
1
0
3
2
500
1
0
3
2
500
2
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6
2 1500
1
0
3
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550
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2
700
1
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0
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200
2
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0
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1
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950
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0
3
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400
1
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4
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2
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5
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0
0
0
2
80
1
0
4
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800
2
0
3
2
700
VALOR
CO TOTAL
0
2000
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800
0
950
0
3500
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800
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800
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140
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400
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300
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1200
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950
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100
0
100
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100
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200
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500
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500
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500
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500
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1500
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550
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700
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1450
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3000
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1300
0
1500
0
2500
0
80
0
800
0
700
73

ANEXO I
Cdigo
49020030
49020048
49020056
49020064
49020072
49030019
49030027
49030035
49030043
49030051
49030060
49030078
49030086
49030094
49030108
49030116
49030124
49030132
49030140
49030159
49030167
49030175
49030183
49030191
49030205
49030213
49030221
49030230
49030248
49030256
49030264
49030272
49030280
49030299
49030302
49040014
49040022
49040030
49040049
49040057
49040065
49040073
Descrio
COSTELA CERVICAL BILATERAL - RESSECO
ENXERTO ARTERIAL
ESCALENOTOMIA
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA
LIGADURA DE CARTIDA
ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA
ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA
COAGULAO DE SUBSTNCIA GELATINOSA POR RDIOFREQUNCIA
CORDOTOMIA E RADICULOTOMIA PERCUTNEA POR RDIOFREQUNCIA
CORDOTOMIA E MIELOTOMIA
DERIVAO LOMBO-PERITONEAL
ESPINHA BFIDA - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DISCAL, DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO COM MICROSCOPIA
HRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO COM ARTRODESE INTER-SOMTICA
HRNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR (CLOWARD):TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA POSTERIOR
HRNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO
LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
LAMINECTOMIA EXPLORADORA
LESO TRAUMTICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
MENINGOMIELOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO
MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL
PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
RADICULTOMIA
SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRRGICO COM MICROSCOPIA
TUMORES SACRO-COCCGENOS: RESSECES
TUMORES INTRA-RAQUIDIANOS: LAMINECTOMIA
IMPLANTE DE ELTRODO EPIDURAL - CADA FASE
IMPLANTE DE RESERVATRIO PRA TRATAMENTO DA DOR CRNICA
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (1 SEMANA)
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (DIAS SUBSEQUENTES 1 SEMANA)
ALCOOLIZAO DE GLNGLIO DO S. N. SIMPTICO
ALCOOLIZAO DE NERVOS CRANIANOS
ALCOOLIZAO DO TRGEMEO
BIPSIA DE NERVOS
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRRGICA
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS (DIRIA SUBSEQUENTE)
CORREO DA SNDROME E COSTO-CLAVICULAR UNILATERAL
m Filme
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0
Porte
1
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0
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2
700
2
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0
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2 1200
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0
7
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0
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2
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5
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0
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2 1000
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4
2 1000
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0
4
2 1400
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0
6
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1
0
5
2 1000
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0
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800
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0
0
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150
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0
0
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80
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0
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50
1
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5
2 1000
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1
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2
800
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1
2
200
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550
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500
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550
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0
2
150
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2
100
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0
1
2
300
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0
0
2
150
0
0
0
2
150
1
0
3
2
600
VALOR
CO TOTAL
0
1000
0
1200
0
400
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700
0
700
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1200
0
1200
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1000
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1000
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1000
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1000
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1000
0
1400
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1500
0
1000
0
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0
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80
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50
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1000
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1000
0
1800
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800
0
1200
0
200
0
550
0
500
0
80
0
550
0
150
0
100
0
300
0
150
0
150
0
600
74

ANEXO I
Cdigo
49040081
49040090
49040103
49040111
49040120
49040138
49040146
49040154
49040162
49040170
49040189
49040197
49040200
49040219
49040227
49040235
49040243
49040251
49040260
49050010
49050028
49050036
49050044
49050052
49050060
49050079
50010026
50010042
50010050
50010069
50010077
50010093
50010107
50010115
50010123
50010131
50010140
50010158
50010174
50010182
50010190
50010204
Descrio
CORREO DE SNDROME COSTO-CLAVICULAR BILATERAL
DESCOMPRESSO NEURO-VASCULAR CRVICO-BRAQUIAL
DENERVAO PERCUTNEA DAS FACETAS ARTICULARES
ENXERTO DE NERVOS
EXTIRPAO DE NEUROMA
ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFRICOS
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO VASCULARIZADO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARADAS LESES (INCLUSIVE TU)
NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RDIOFREQUNCIA
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RDIOFREQUNCIA
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARNGEO
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARNGEO POR RDIOFREQUNCIA
NEURORRAFIA NICA
NEURORRAFIA MLTIPLA
NERVOS - EXPLORAO CIRRGICA
NEURLISE DE NERVO ISOLADO
TRANSPOSIO DE NERVOS
NEURLISE DE NERVO MLTIPLO
BLOQUEIO ANESTSICO SIMPTICO, EM QUALQUER NVEL (SEM FINALIDADE CIRRGICA)
BLOQUEIO ANESTSICO DO SIMPTICO (DIRIA SUBSEQUENTE)
SIMPATECTOMIA TORCICA
SIMPACTETOMIA CRVICO-TORCICA
SIMPACTETOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
CURVA TENSIONAL DIRIA - BINOCULAR
CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA MONOCULAR
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTTICO) BINOCULAR
ELETRORETINOGRAFIA
ELETRO-OCULOGRAFIA
MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO
RETINOGRAFIA (S HONORRIOS) - MONOCULAR
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE - BINOCULAR
TESTE E ADAPTAO DE LENTES DE CONTATOS (SESSO) - BINOCULAR
TONOMETRIA - BINOCULAR
TONOGRAFIA - MONOCULAR
VISO SUB-NORMAL - MONOCULAR
BIOMETRIA ULTRASSNICA - MONOCULAR
PAQUIMETRIA ULTRASSNICA - MONOCULAR
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
4
2
800
2
0
4
2 1200
1
0
4
2
800
2
0
4
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1
0
3
2
200
3
0
5
2 1500
2
0
5
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3
0
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3
0
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0
0
6
2 1800
0
0
4
2 1800
1
0
2
2
500
0
0
6
2 1800
2
0
4
2
800
2
0
5
2 1200
1
0
3
2
500
1
0
3
2
800
1
0
2
2
300
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3
2 1300
0
0
0
2
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0
0
2
50
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0
4
2 1000
2
0
4
2 1000
2
0
3
2
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2
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4
2 1000
1
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2
500
0
0
0
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180
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0
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0
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250
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0
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2
60
0
0
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200
0
0
0
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50
0
0
0
2
25
0
0
0
2
50
0
0
0
2
150
0
0
0
2
200
0
0
0
2
150
VALOR
CO TOTAL
0
800
0
1200
0
800
0
1300
0
200
0
1500
0
1500
0
1600
0
2500
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1800
0
1800
0
500
0
1800
0
800
0
1200
0
500
0
800
0
300
0
1300
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80
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50
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1000
0
1000
0
600
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1000
0
500
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150
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80
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40
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180
0
180
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80
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40
0
250
0
60
0
200
0
50
0
25
0
50
0
150
0
200
0
150
75

ANEXO I
Cdigo
50010212
50010220
50010239
50010247
50010255
50010263
50020013
50020021
50020030
50030019
50030027
50030035
50030043
50030051
50030060
50030078
50040014
50040049
50040057
50040065
50040073
50040103
50050010
50050028
50050036
50060015
50060031
50060040
50060058
50070029
50070037
50070045
50070053
50070061
50080024
50080032
50090011
50090020
50090054
50090062
50100017
50100025
Descrio
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CRNEA - MONOCULAR
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA (POR OLHO) - MONOCULAR
GONIOSCOPIA - BINOCULAR
ACUIDADE VISUAL C/LASER (P.A.M.) - MONOCULAR
FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - BINOCULAR
BETATERAPIA (POR SESSO)
CURATIVOS
EXERCCIOS DE ORTPTICA - (CADA)
BIPSIA
INFILTRAO SUB-CONJUNTIVAL
PTERGIO - EXRESE
RECONSTITUIO DE CAVIDADE
SUTURA
TUMOR - EXRESE
TRANSPLANTE CONJUNTIVAL
CAUTERIZAO DE LCERA
CORPO ESTRANHO - RETIRADA
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS)
TRANSPLANTE
PREPARAO E PRESERVAO DE CRNEA DOADOR
PARACENTESE
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
REMOO DE HIFEMA
CAPSULECTOMIA (YAG OU CIRRGICA)
FACETOMIA SEM IMPLANTE
FACETOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR (SOMENTE HONORRIOS MDICOS)
IMPLANTE SECUNDRIO DE LENTE INTRA-OCULAR
CORPO ESTRANHO IMANTVEL
CORPO ESTRANHO NO IMANTVEL
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVTREO
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA (VIAS PARS PLANA)
EXRESE DE TUMOR
SUTURA
ENUCLEAO SEM IMPLANTE OU EVISCERAO
ENUCLEAO COM IMPLANTE OU EVISCERAO
INJEO RETRO BULBAR
RECONSTITUIO DE GLOBO OCULARES COM LESO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES
BIPSIA
CICLODIATERMIA
m Filme
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Porte
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80
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0
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50
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0
1
2
400
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0
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950
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1
2
150
0
0
1
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350
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500
0
0
0
2
80
0
0
0
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80
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0
1
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350
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0
0
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350
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400
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0
0
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700
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900
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0
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2 1500
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5
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850
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0
3
2
800
1
0
5
2 1100
2
0
7
2 1000
1
0
4
2
700
1
0
5
2 1450
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2
600
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1
2
400
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1
2
800
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0
2
2 1000
0
0
0
2
80
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0
5
2 1200
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1
2
400
0
0
3
2
300
VALOR
CO TOTAL
0
350
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150
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80
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50
0
30
0
250
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30
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80
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400
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950
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350
0
500
0
80
0
80
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350
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700
0
2000
0
350
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250
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650
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0
700
0
900
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1500
0
850
0
800
0
1100
0
1000
0
700
0
1450
0
600
0
400
0
800
0
1000
0
80
0
1200
0
400
0
300
76

ANEXO I
Cdigo
50100033
50100050
50100068
50100084
50100092
50110012
50110020
50120018
50120026
50120034
50120042
50130013
50130021
50130030
50130048
50130056
50130064
50130072
50130080
50130099
50130102
50130110
50130129
50130137
50130153
50130161
50130170
50140019
50140027
50140035
50140043
50140051
50150014
50150022
50150030
50150049
50150057
50150065
50150073
51010020
51010038
51010046
Descrio
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS (QUALQUER TCNICA )
FOTOTROBECULOPLASTIA (LASER)
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRRGICA)
IRIDOCICLECTOMIA
CRIOCICLOTERAPIA
BIPSIA
ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL)
DESCOMPRESSO
EXENTERAO
TUMOR - EXERESE
RECONSTITUIO DE PAREDES ORBITRIAS
ABSCESSO
BIPSIA
BLEFARORRAFIA DEFINITIVA
COLOBOMA - COM PLSTICA
CALAZIO
EPILAO
ENTRPIO
EPICANTO
ECTRPIO
PTOSE
SIMBLFARO
SUTURA
TRIQUIASE - COM DIATERMONO-COAGULAO
TUMOR, EXRESE
XANTELASMA
TARSORRAFIA
FOTOCOAGULAO (POR SESSO) - LASER
RETINOPEXIA PROFILTICA (CRIOPEXIA)
RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL (QUALQUER TCNICA) SOMENTE HONORRIOS MDICOS
RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL + VITRECTOMIA + ENDOFOTOCOAGULAO
RETINOPEXIA PNEUMTICA
DACRIOCISTECTOMIA
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
SUTURA OU RECONSTITUIO DOS CANALCULOS
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
RECONSTITUIO DE PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUIO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA OU OUTRO MATERIAL
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TCNICA) -PEEP-SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAO
m Filme
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0
0
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0
Porte
1
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0
2
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0
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1
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1
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5
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1
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0
0
0
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80
0
0
0
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150
0
0
1
2
320
1
0
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2
550
0
0
0
2
120
0
0
0
2
80
1
0
2
2
400
1
0
2
2
400
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2
400
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450
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2
400
1
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0
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180
0
0
0
2
150
0
0
2
2
300
0
0
2
2
300
0
0
0
2
120
0
0
0
2
500
0
0
2
2
400
2
0
5
2 1500
2
0
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2 2000
0
0
0
2
600
1
0
2
2
400
1
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4
2 1000
0
0
0
2
100
0
0
1
2
800
0
0
1
2
100
0
0
0
2
300
2
0
4
2 1100
0
0
0
2
90
0
0
0
2
140
0
0
0
2
40
VALOR
CO TOTAL
0
1100
0
500
0
500
0
1500
0
400
0
250
0
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0
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1100
0
1500
0
80
0
150
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320
0
550
0
120
0
80
0
400
0
400
0
400
0
450
0
400
0
180
0
150
0
300
0
300
0
120
0
500
0
400
0
1500
0
2000
0
600
0
400
0
1000
0
100
0
800
0
100
0
300
0
1100
0
90
0
140
0
40
77

ANEXO I
Cdigo
51010054
51010089
51010097
51010119
51010127
51010135
51010186
51010194
51010208
51010232
51010259
51010267
51010275
51010283
51010305
51010330
51010348
51010372
51010380
51020017
51020025
51020033
51020041
51020050
51020068
51020084
51020092
51020114
51020122
51020130
51020149
51020157
51020165
51020181
51020203
51020211
51020220
51020238
51020246
51020254
51020262
51020270
Descrio
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT)
ELETROCOCLEOGRAFIA
ELECTRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
GUSTOMETRIA
IMPEDNCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPDIO + TIMPANOMETRIA
MTODO DE PROETZ (POR SESSO)
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR
PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCOS CEREBRAL (BERA)
RINOMANOMETRIA
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
TESTE DE PRTESE AUDITIVA
TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALRICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALRICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE VESTIBULARES COM VECTO-ELECTRONISTAGMOGRAFIA
PESQUISA DO FENMENO DE TULLIO
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PR E PS)
TESTE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PR E PS)
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELEO
FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA PARA EXAME, COLHEITA DE MATERIAL OU BIPSIA
CERUME - REMOO
CISTO PR-AURICULAR - (COLOBOMA AURIS) - EXERESE UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS, PLIPOS OU BIPSIA EM CONSULTRIO
CORPOS ESTRANHOS, PLIPOS OU BIPSIA EM HOSPITAL/SOB ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
FURNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - DRENAGEM
PERICONDRITE DE PAVILHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR BENIGNO DE C.A.E. - EXERESE
DUCHA DE POLITZER - OU CURATIVO DE OUVIDO - CADA
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
EXPLORAO E DESCOMPRESSO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
FSTULA PERI-LINFTICA - FECHAMENTO CIRRGICO
GLOMUS DE JUGULAR - RESSECO
GLOMUS TIMPANICUS - RESSECO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL (MODIFICADA)
OUVIDO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
PARACENTESE DO TMPANO - MIRINGOTOMIA (EM CONSULTRIO )
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAO (UNILATERAL)
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM ASPIRAO (UNILATERAL)
TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA (UNILATERAL)
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUO DA CADEIA OSSICULAR
TIMPANOMASTOIDECTOMIA
DOENA DE MENIRE- TRATAMENTO CIRRGICO - DESCOMPRESSO SACO ENDOLINFTICO OU "SHUNT"
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
Porte
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0
0
2
200
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0
0
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300
0
0
0
2
30
0
0
0
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0
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2
120
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0
0
2
30
1
0
1
2
500
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0
0
2
100
0
0
1
2
200
1
0
2
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0
0
0
2
100
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0
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0
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0
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1
0
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0
0
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2
100
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0
1
2
400
0
0
2
2
400
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0
3
2 1000
1
0
4
2 1100
2
0
5
2 1400
2
0
4
2 1400
VALOR
CO TOTAL
0
40
0
350
0
250
0
30
0
90
0
20
0
100
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300
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200
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1000
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1600
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800
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2000
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1600
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100
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400
0
400
0
1000
0
1100
0
1400
0
1400
78

ANEXO I
Cdigo
51020297
51020300
51020319
51020327
51020335
51020343
51020360
51020378
51020394
51030012
51030020
51030039
51030047
51030055
51030063
51030071
51030080
51030098
51030101
51030110
51030128
51030136
51030144
51030152
51030160
51030179
51030195
51030209
51030217
51030225
51030233
51030241
51030250
51040018
51040026
51040034
51040042
51040050
51040069
51040077
51040085
51040093
Descrio
EXPLORAO E DESCOMPRESSO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMATODEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA MDIA)
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORMEM ESTILO-MASTDEO AO GNGLIO GENICULADO
ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GNGLIO GENICULADO AO MEATO ACSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU SSEA) - SEM AUDIO
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRNTICA - SEM AUDIO
RESSECO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO ACSTICO - RESSECO VIA TRANSLABIRNTICA OU FOSSA MDIA
IMPLANTE COCLEAR- (EXCETO A PRTESE)
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - ABERTURA E DRENAGEM
BIPSIA
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTRIO
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA COM ANESTESIA GERAL/HOSPITAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAO MEDICAMENTOSA (CADA) (5)
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAO LINEAR - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAO
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR (QUANDO INTERNADO, ACRESCENTAR MAIS 80 CH POR DIA)
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA INTRANASAL
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA TRANSPALATINA
OZENA - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DE SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA
POLIPECTOMIA - UNILATERAL
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA
SEPTO NASAL - SEPTOPLASTIA OU RESSECO SUBMUCOSA DE KILLIAM
SINQUIAS - RESSECO
TURBINECTOMIA - UNILATERAL
TUMOR BENIGNO INTRANASAL - EXERESE
TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAO DA ARTRIA ESFENOPLATINA - COM MICROSCOPIA (UNILATERAL)
EPISTAXE - CAUTERIZAO DAS ARTRIAS ETMOIDAIS - COM MICROSCOPIA (UNILATERAL)
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITRIO (UNILATERAL)
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRASAL
SINUSOTOMIA FRONTAL- TREPANAO EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLSTICO OU CORONAL
m Filme
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0
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Porte
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0
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6
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0
0
0
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0
0
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130
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0
0
2
100
0
0
1
2
200
0
0
0
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0
0
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150
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0
0
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100
0
0
0
2
150
0
0
0
2
300
1
0
2
2
800
1
0
3
2 1200
1
0
2
2
600
1
0
2
2
500
0
0
0
2
250
1
0
4
2 1000
1
0
5
2 1500
1
0
2
2
700
0
0
1
2
150
0
0
1
2
200
0
0
1
2
300
1
0
3
2 1000
1
0
3
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1
0
3
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700
1
0
4
2
950
1
0
1
2
300
1
0
1
2
400
1
0
2
2
650
1
0
2
2
500
1
0
2
2
750
1
0
2
2
500
1
0
2
2
550
1
0
3
2
900
1
0
3
2 1100
VALOR
CO TOTAL
0
1800
0
1800
0
1900
0
1800
0
1000
0
1300
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2000
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200
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100
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300
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600
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200
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300
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1000
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700
0
700
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950
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400
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0
500
0
750
0
500
0
550
0
900
0
1100
79

ANEXO I
Cdigo
51040107
51040115
51040123
51040131
51040140
51040158
51040166
51040174
51040182
51040190
51050013
51050021
51050030
51050048
51050056
51050064
51050072
51050080
51050099
51050102
51050110
51050129
51050137
51050145
51050153
52010015
52010023
52010040
52010058
52010090
52010104
52010112
52010139
52010163
52010171
52010180
52010210
52010228
52010244
52010252
52010260
52010279
Descrio
SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWEL-LUC - UNILATERAL
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA - UNILATERAL
PUNO TRANSMETICA - P/ SEIO MAXILAR - UNILATERAL
ARTRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL PTICO
DESCOMPRESSO ORBITRIA: TRANS-MAXILO ETMOIDAL
FSTULA ORO-ANTRAL - CORREO CIRRGICA
FSTULA ORO-NASAL CORREO CIRRGICA
NASO-ANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSMAXILAR OU TRANSPALATINA
ADENOITECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA
ABSCESSO FARNGEO - QUALQUER REA
BIPSIA DE CAVUM E OROFARINGE (P/ TUMOR)
BIPSIA DE HIPOFARINGE (P/TUMOR)
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTRIO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA C/ ANESTESIA GERAL
TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECO
CAUTERIZAO (QUMICA OU ELTRICA) - CADA SESSO
AMIDALECTOMIA LINGUAL
EXERESE DE CLCULO DE CANAL SALIVAR
EXERESE DE RNULA SALIVAR
UVULOPALATO-FARINGOPLASTIA
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU PSTERO LATERAL
BIPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
BIPSIA CIRRGICA DA COLUNA
CCCIX - RESSECO CIRRGICA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
DORSO CURVO - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOMPRESSO MEDULAR
DESCOMPRESSO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE
ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRRGICO COM INSTRUMENTAL
ESCOLISE -TRATAMENTO CIRRGICO SEM INSTRUMENTAL
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRRGICO COM INSTRUMENTAL
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRRGICO SEM INSTRUMENTAL
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA OU FRATURA-LUXAO DA COLUNA - REDUO INCRUENTA
FRATURA OU FRATURA-LUXAO DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
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Porte
1
0
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1
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3
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0
0
2
200
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1
0
1
2
400
2
0
4
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0
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0
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2
500
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0
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200
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0
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200
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200
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2
350
1
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2
2
400
1
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1
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5
2 1500
0
0
1
2
200
2
0
5
2 1300
2
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1
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0
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2
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2
2
600
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1
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300
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2 1500
2
0
4
2 1200
2
0
5
2 1500
2
0
6
2 2000
2
0
5
2 1500
2
0
5
2 1500
2
0
5
2 1300
0
0
0
2
180
0
0
0
2
300
1
0
2
2
500
2
0
5
2 1500
VALOR
CO TOTAL
0
500
0
600
0
200
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1200
0
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450
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200
0
50
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350
0
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500
0
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200
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0
1500
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0
600
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0
1200
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0
2000
0
1500
0
1500
0
1300
0
180
0
300
0
500
0
1500
80

ANEXO I
Cdigo
52010295
52010309
52010317
52010341
52010368
52010384
52010392
52010406
52010414
52010422
52010430
52010457
52010465
52010473
52010481
52020010
52020029
52020037
52020053
52020088
52020096
52020100
52030016
52030032
52030040
52030075
52030091
52030113
52030164
52030180
52030229
52030237
52030245
52030253
52030261
52030270
52040020
52040038
52040046
52040062
52040070
52040089
Descrio
GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMI-VRTEBRA - RESSECO VIA POSTERIOR
HEMI-VRTEBRA - RESSECO VIA ANTERIOR
HRNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DA COLUNA - VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA
RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE DA COLUNA
TORCICOLO CONGNITO MUSCULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR SSEO VERTEBRAL - RESSECO SEM ENXERTIA
TUMOR SSEO VERTEBRAL - RESSECO E ENXERTIA
TUMOR SSEO VERTEBRAL - RESSECO COM SUBSTITUIO
FRATURA DO CCCIX - REDUO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO C/ COLETE GESSADO
PSEUDO ARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
COSTELA COM ESTERNO - BIPSIA CIRRGICA
DEFORMIDADES TORCICAS - CORREO CIRRGICA
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO BIPSIA DA COSTELA OU ESTERNO
AVULSO DO SUPRA-ESPINHOSO-TRATAMENTO CIRRGICO
DESARTICULAO INTERESCPULO TORCICA
DOENA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAO ACRMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO ACRMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR - REDUO INCRUENTA
PSEUDO ARTROSE DA CLAVCULA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DA CLAVCULA
BIPSIA CIRRGICA DA ESCPULA
OSTEOMIELITE DA CLAVCULA OU ESCPULA - TRATAMENTO CIRRGICO
OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZAO GESSADA
RESSECO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVCULA
ARTRODESE ESCPULO-UMERAL
ARTROPLASTIA ESCPULO-UMERAL COM IMPLANTE
DESARTICULAO ESCPULO-UMERAL
LUXAO TRAUMTICA ESCPULO-UMERAL - REDUO INCRUENTO
LUXAO TRAUMTICA ESCPULO-UMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO RECEDIVANTE ESCPULO-UMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
3
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700
2
0
4
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2
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0
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2
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0
0
0
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2 1000
1
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200
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0
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2
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0
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150
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0
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200
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300
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400
0
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2
2
400
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700
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4
2 1500
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2
800
1
0
1
2
200
2
0
3
2
700
2
0
3
2
800
VALOR
CO TOTAL
0
700
0
1000
0
1200
0
1200
0
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0
900
0
600
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0
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0
1000
0
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0
1000
0
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1000
0
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0
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150
0
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500
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0
500
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250
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200
0
400
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200
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700
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200
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400
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150
0
400
0
700
0
1500
0
800
0
200
0
700
0
800
81

ANEXO I
Cdigo
52040100
52040119
52040127
52050017
52050033
52050041
52050050
52050190
52050203
52050211
52050220
52050238
52050246
52050262
52050270
52050289
52060020
52060039
52060047
52060055
52060063
52060080
52060110
52060136
52060144
52060152
52060160
52060179
52060187
52060195
52070018
52070026
52070034
52070042
52070069
52070077
52070093
52070107
52070115
52070131
52070140
52070166
Descrio
TENDESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
ARTROTOMIA ESCPULO-UMERAL
LESO DO MANQUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO AO NVEL DO BRAO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DO MERO - REDUO INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DO MERO
OSTEOMIELITE DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE DO MERO TRATAMENTO CONSERVADOR
ALONGAMENTO DO MERO
ENCURTAMENTO DO MERO
BIPSIA CIRRGICA
FRATURAS DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DO MERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO MERO REDUO INCRUENTA
ARTRODESE DO COTOVELO
ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
ARTRORRISE DO COTOVELO
ARTROTOMIA DO COTOVELO
RESSECO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRNIO
BIPSIA CIRRGICA DO COTOVELO
DESARTICULAO DO COTOVELO
FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAO DO COTOVELO - REDUO CIRRGICA
LUXAO DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA
SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
LIBERAO CIRRGICA DO COTOVELO
AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO
RESSECO DO PROCESSO ESTILIDE DO RDIO E DA ULNA
RESSECO DA CABEA DO RDIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA
CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO INCRUENTO
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAO - CORREO CIRRGICA
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE 1 (UM) DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA LUXAO DE MONTEGGIA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE 1(UM) DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA
m Filme
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Porte
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1
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300
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600
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0
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600
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2
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300
VALOR
CO TOTAL
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500
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500
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250
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700
0
600
0
500
0
600
0
250
0
300
82

ANEXO I
Cdigo
52070182
52070190
52070204
52070220
52070239
52070247
52070255
52080021
52080030
52080048
52080056
52080064
52080072
52080099
52080102
52080129
52080137
52080145
52080153
52080161
52080170
52090019
52090027
52090043
52090060
52090086
52090094
52090108
52090124
52090159
52090167
52090183
52090191
52090205
52090221
52090272
52090280
52090299
52090302
52090310
52090345
52090353
Descrio
FRATURA DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CONSERVADOR
BIPSIA CIRRGICA DO ANTEBRAO
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
SINOSTESE RDIO ULNAR - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO
ARTRODESE DO PUNHO
ARTROTOMIA DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (C/ IMPLANTE)
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CORPO COM IMPLANTE
DESARTICULAO DO PUNHO
RESSECO DO OSSO DO CARPO
FRATURAS DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS OU LUXAO DO PUNHO OU CARPO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS OU LUXAES DO PUNHO - REDUO INCRUENTA
PSEUDOARTROSE DO ESCAFIDE - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNHO - BIPSIA CIRRGICA
SINOVECTOMIA DO PUNHO
SNDROME DO CANAL CARPIANO- TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE COLLES - REDUO INCRUENTA
AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS
AMPUTAO DE DEDO (CADA)
ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGENA
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
ARTROTOMIA AO NVEL DA MO
ABSCESSO DE DEDO-DRENAGEM
ABSCESSO DE UNHA-DRENAGEM
ABSCESSO DA MO E DEDOS - TENOSSINOVITES, ESPAOS PALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS
CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO
CAPSULECTOMIA A NVEL DE MO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA OU FASICOTOMIA
ENXERTO SSEO (POR PERDA DE SUBSTNCIA)
APONEVROSE PALMAR - RESSECO
FRATURA DE BENNET- REDUO CIRRGICA
FRATURA DE BENNET - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE METACARPIANO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO METACARPOFALANGEANA - REDUO INCRUENTA
LUXAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO
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300
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250
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300
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250
0
100
0
150
0
300
0
250
0
300
83

ANEXO I
Cdigo
52090361
52090370
52090388
52090396
52090400
52090426
52090434
52090442
52090450
52090469
52090477
52090485
52090493
52090507
52090515
52090523
52090531
52090540
52090558
52100014
52100022
52100065
52100090
52100103
52100138
52100146
52100154
52100162
52100170
52100189
52110036
52110044
52110052
52110060
52110079
52110087
52110095
52110109
52110117
52110125
52110133
52110141
Descrio
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DA MO
OSTEOMIELITE AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PERDA DE SUBSTNCIA DA MO - REPARAO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURAS LIGAMENTARES DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO (VRIAS ARTICULAES)
SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO (UMA ARTICULAO)
SINDACTILIA DA MO (2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO)
SIDACTILIA DA MO (3 DIGITOS)
TRANSPOSIO DE DEDO
UNHA - EXTIRPAO
UNHA - ENXERTO
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE FALANGE - REDUO INCRUENTA
ARTRODESE SACRO-ILACA
BIPSIA CIRRGICA AO NVEL DA PELVE
DESARTICULAO INTER-ILIO ABDOMINAL
FRATURA OU DISJUNO AO NVEL DA PELVE -TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA OU DISJUNO AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
FRATURA OU DISJUNO AO NVEL DA PELVE - REDUO INCRUENTA
FRATURA OU DISJUNO AO NVEL DA PELVE - REDUO CIRRGICA
LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO CIRRGICA
LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO INCRUENTA
OSTEOTOMIA AO NVEL DA PELVE
OSTEOMIELITE AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE DA COXO FEMORAL
ARTROPLASTIA PARCIAL COXO FEMORAL
ARTROPLASTIA TOTAL - COXO FEMORAL
ARTROTOMIA COXO FEMORAL
ARTROSE COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR OSTEOTOMIA
BIPSIA CIRRGICA DO COXO-FEMORAL
DESARTICULAO COXO FEMORAL
FRATURA DO ACETBULO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO ACETBULO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO ACETBULO - TRATAMENTO CIRRGICO COM 1 ACESSO
FRATURA DO ACETBULO - TRATAMENTO CIRRGICO COM MAIS DE 1(UM) ACESSO
FRATURA - LUXAO COXO- FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
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1
0
3
2
600
1
0
2
2
300
1
0
3
2
700
1
0
1
2
300
1
0
3
2
600
1
0
4
2
850
2
0
4
2 1300
0
0
0
2
100
1
0
0
2
200
0
0
1
2
300
0
0
0
2
150
2
0
3
2
700
1
0
1
2
300
2
0
4
2 1200
0
0
0
2
300
0
0
0
2
180
1
0
1
2
450
2
0
4
2
800
2
0
3
2
700
1
0
1
2
350
2
0
3
2
800
1
0
3
2
600
2
0
5
2 1300
2
0
5
2 1200
3
0
6
2 2200
2
0
2
2
400
2
0
4
2 1300
1
0
2
2
400
2
0
4
2 1200
0
0
0
2
300
1
0
2
2
500
2
0
4
2 1300
2
0
6
2 1600
2
0
4
2 1300
VALOR
CO TOTAL
0
250
0
300
0
600
0
300
0
450
0
300
0
300
0
150
0
600
0
300
0
700
0
300
0
600
0
850
0
1300
0
100
0
200
0
300
0
150
0
700
0
300
0
1200
0
300
0
180
0
450
0
800
0
700
0
350
0
800
0
600
0
1300
0
1200
0
2200
0
400
0
1300
0
400
0
1200
0
300
0
500
0
1300
0
1600
0
1300
84

ANEXO I
Cdigo
52110150
52110168
52110176
52110184
52110192
52120066
52120074
52120104
52120120
52120180
52120198
52120210
52120236
52120244
52120252
52120260
52120279
52120287
52120309
52120317
52120333
52130029
52130037
52130045
52130053
52130061
52130088
52130096
52130100
52130118
52130126
52130150
52130169
52130177
52130185
52130207
52130215
52130223
52130231
52130240
52130258
52130266
Descrio
LUXAO CONGNITA COXO-FEMORAL - REDUO CIRRGICA SIMPLES
LUXAO COXO-FEMORAL - REDUO CIRRGICA E OSTEOTOMIA
LUXAO CONGNITA COXO-FEMORAL - REDUO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES
ARTRITE SPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA - LUXAO COXO-FEMORAL - REDUO INCRUENTA
DESCOLAMENTO DA EPFISE FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISIODESE DO FMUR (POR SEGMENTO)
FRATURAS DO FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DO FMUR - REDUO INCRUENTA
FRATURAS DO FMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
ENCURTAMENTO DO FMUR
BIPSIA CIRRGICA DO FMUR
AMPUTAO AO NVEL DA COXA
ALONGAMENTO DO FMUR
FRATURAS DO FMUR - TRATAMENTO POR TRAO
NECROSE ASSPTICA DA CABECA DO FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
NECROSE ASSPTICA DA CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DO FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DO FMUR COM OU SEM FIXAO
PSEUDOARTROSE DO FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE DO JOELHO
ARTROTOMIA DO JOELHO
ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE
ARTROSCOPIA DO JOELHO P/ DIAGNSTICO
ARTROSCOPIA DO JOELHO P/ CIRURGIA
ARTRITE SPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
BOLSA PR- PATELAR - RESSECO
CONTRATURA EM FLEXO DO JOELHO - MANIPULAO P/CORREO E GESSO
CISTO DE BAKER OU POPLITEO - RESSECO
DESARTICULAO DO JOELHO
FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DO JOELHO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
INSTABILIDADES CRNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TOALETE CIRRGICA DO JOELHO
JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO (LIGAMENTO+MENISCO+FRATURA)
LUXAO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO JOELHO - REDUO INCRUENTA
LUXAO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO
LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
2
0
4
2 1000
2
0
5
2 1600
1
0
2
2
700
2
0
4
2
700
1
0
2
2
500
2
0
4
2 1000
1
0
2
2
400
2
0
5
2 1200
1
0
2
2
500
0
0
0
2
300
0
0
0
2
180
2
0
3
2
750
1
0
1
2
400
2
0
3
2
750
2
0
4
2 1200
0
0
0
2
800
2
0
4
2
900
0
0
0
2
300
2
0
4
2
900
2
0
3
2
900
2
0
4
2 1200
2
0
4
2
950
1
0
2
2
350
3
0
5
2 1800
1
0
2
2
350
2
0
3
2
700
1
0
2
2
450
1
0
1
2
300
1
0
1
2
250
1
0
1
2
400
2
0
3
2
800
2
0
3
2 1000
1
0
1
2
500
0
0
0
2
250
2
0
3
2
850
1
0
2
2
500
2
0
2
2
650
2
0
5
2 1400
1
0
2
2
600
0
0
1
2
300
1
0
3
2
600
1
0
3
2
500
VALOR
CO TOTAL
0
1000
0
1600
0
700
0
700
0
500
0
1000
0
400
0
1200
0
500
0
300
0
180
0
750
0
400
0
750
0
1200
0
800
0
900
0
300
0
900
0
900
0
1200
0
950
0
350
0
1800
0
350
0
700
0
450
0
300
0
250
0
400
0
800
0
1000
0
500
0
250
0
850
0
500
0
650
0
1400
0
600
0
300
0
600
0
500
85

ANEXO I
Cdigo
52130274
52130282
52130312
52130339
52130355
52130363
52130371
52130380
52130398
52130401
52140032
52140059
52140067
52140075
52140121
52140130
52140156
52140172
52140180
52140199
52140202
52140229
52140237
52140245
52140253
52150011
52150038
52150046
52150054
52150062
52150070
52150089
52150127
52150135
52150143
52150151
52150178
52150194
52160017
52160025
52160041
52160050
Descrio
MENISCECTOMIA DUPLA
OSTEOCONDRITE - TRATAMENTO CIRRGICO
SINOVECTOMIA DO JOELHO
MENISCECTOMIA SIMPLES
TRANSPOSIO TENDINOSA AO NVEL DO JOELHO
BIPSIA CIRRGICA DO JOELHO
FRATURA DA PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO
LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRRGICO
MENISCORRAFIA
LESO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR
AMPUTAO DA PERNA
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DA TBIA - REDUO INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISIODESE DA TBIA
FRATURA DA FIBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DA TBIA ASSOCIADA OU NO DA FIBULA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA TBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
BIPSIA CIRRGICA DE OSSO DA PERNA
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDARTROSE DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO DA FIBULA PARA TBIA
FRATURA DA TBIA ASSOCIADA OU NO DA FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO AO NVEL DO TORNOZELO
ARTRODESE TBIO-TERSICO OU TBIO-PERONEIRA INFERIOR
ARTRORRISE DO TORNOZELO
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE)
ARTROTOMIA DO TORNOZELO
FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAO DO TORNOZELO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
SINOVECTOMIA DO TORNOZELO
BIPSIA CIRRGICA DO TORNOZELO
AMPUTAO AO NVEL DO P
AMPUTAO OU DESARTICULAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO)
ARTRODESE DO TARSO
ARTRODESE METATARSO - FALANGEANA OU INTERFALANGENA
m Filme
0
0
0
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0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
4
2
650
1
0
2
2
450
1
0
3
2
650
1
0
3
2
500
1
0
3
2
650
1
0
2
2
350
1
0
3
2
500
2
0
3
2 1000
1
0
3
2
500
0
0
0
2
250
2
0
3
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750
0
0
1
2
300
1
0
2
2
500
1
0
2
2
400
0
0
0
2
150
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0
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500
0
0
0
2
250
2
0
3
2
800
2
0
3
2
800
1
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1
2
300
2
0
4
2 1300
2
0
2
2
800
2
0
3
2 1000
2
0
4
2 1300
2
0
4
2
850
2
0
2
2
600
2
0
3
2
700
1
0
2
2
400
3
0
5
2 1600
1
0
1
2
300
1
0
2
2
500
2
0
3
2
750
1
0
1
2
350
0
0
0
2
200
1
0
2
2
400
1
0
2
2
500
1
0
2
2
400
1
0
1
2
300
1
0
2
2
600
1
0
1
2
250
2
0
2
2
500
1
0
2
2
350
VALOR
CO TOTAL
0
650
0
450
0
650
0
500
0
650
0
350
0
500
0
1000
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500
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300
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0
800
0
300
0
1300
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800
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1000
0
1300
0
850
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600
0
700
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400
0
1600
0
300
0
500
0
750
0
350
0
200
0
400
0
500
0
400
0
300
0
600
0
250
0
500
0
350
86

ANEXO I
Cdigo
52160068
52160076
52160084
52160092
52160130
52160149
52160181
52160190
52160220
52160262
52160297
52160300
52160319
52160327
52160351
52160360
52170012
52170020
52170047
52170055
52170063
52170080
52170098
52180018
52180026
52180034
52180050
52180069
52180077
52180085
52180107
52180123
52180131
52180140
52180166
52180174
52180182
52190013
52190021
52190030
52190048
52200019
Descrio
APONEVROSE PLANTAR-RESSECO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FASCIOTOMIA PLANTAR
FRATURAS DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAO DOS OSSOS DO P - REDUO INCRUENTA
HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HALLUX VALGUS BILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DO P
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
RESSECO DE OSSO DE P
OSTEOTOMIA DOS OSSO DO P
PSEUDOARTROSE DE OSSO DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
P TORTO (1 P) - TRATAMENTO CIRRGICO
P PLANO VALGO - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO
BIPSIA DO MSCULO
DESINSERO MUSCULAR OU MIOTOMIA
DRENAGEM CIRRGICA DO PSOAS
MIORRAFIA
RESSECO MUSCULAR
TRANSPOSIO MUSCULAR
ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA
ALONGAMENTO DE TENDES
BIPSIA CIRRGICA
BURSECTOMIA
CISTO SINOVAL - RESSECO
ENCURTAMENTO DE TENDO
TENOLISE OU TENDENESE
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO
TENORRAFIA
TENOTOMIA
TRANSPOSIO DE UM TENDO
TRANSPOSIO DE MAIS DE 1 (UM) TENDO
TUMORES DE TENDO OU DA SINOVIAL - RESSECO
ROTURA DO TENDO DE AQUILES -TRATAMENTO CONSERVADOR
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR
CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR
CORPO ESTRANHO INTRA-SSEO
CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO
TRAO TRANSESQUELTICA (POR MEMBRO)
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
2
2
400
1
0
2
2
350
1
0
1
2
250
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1
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350
0
0
0
2
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0
0
1
2
250
1
0
2
2
500
2
0
3
2
850
1
0
1
2
300
1
0
1
2
250
1
0
2
2
350
1
0
1
2
350
1
0
2
2
400
2
0
3
2
600
2
0
4
2 1000
2
0
4
2
850
1
0
2
2
350
1
0
1
2
250
1
0
1
2
250
1
0
2
2
350
0
0
1
2
300
1
0
1
2
350
1
0
2
2
400
1
0
1
2
200
1
0
2
2
350
1
0
1
2
200
1
0
1
2
250
1
0
1
2
300
1
0
2
2
350
1
0
2
2
350
2
0
3
2
550
1
0
2
2
300
1
0
1
2
250
2
0
2
2
500
2
0
4
2
800
1
0
1
2
400
0
0
0
2
200
1
0
2
2
300
1
0
1
2
300
1
0
2
2
350
1
0
1
2
150
0
0
1
2
180
VALOR
CO TOTAL
0
400
0
350
0
250
0
350
0
150
0
250
0
500
0
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0
300
0
250
0
350
0
350
0
400
0
600
0
1000
0
850
0
350
0
250
0
250
0
350
0
300
0
350
0
400
0
200
0
350
0
200
0
250
0
300
0
350
0
350
0
550
0
300
0
250
0
500
0
800
0
400
0
200
0
300
0
300
0
350
0
150
0
180
87

ANEXO I
Cdigo
52200027
52200035
52200043
52210014
52210022
52210057
52210073
52210081
52220044
52220079
52220087
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52230015
52230023
52240010
52240045
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52240088
52240100
52240142
52240169
52240177
52240185
52240193
52240207
52240215
52240223
52250016
52250040
52250067
52250075
52250083
52250091
52250105
52250113
53030010
53030028
53030036
53030044
53030052
53030060
Descrio
TRAO CUTNEA
TRAO FEMURAL
INSTALAO DE HALO CRANIANO
FIOS OU PINOS METLICOS TRANSSSEOS
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METLICOS INTRA-SSEOS
PLACAS
PRTESES DE SUBSTITUIO DE GRANDES E MDIAS ARTICULAES
PRTESES DE SUBSTITUIO DE PEQUENAS ARTICULACES
TUMOR SSEO - CURETAGEM OU RESSECO COM ENXERTIA
TUMOR SSEO - RESSECO COM SUBSTITUIO
TUMOR SSEO - CURETAGEM OU RESSECO COM DESLIZAMENTO
TUMOR SSEO - CURETAGEM OU RESSECO SIMPLES
MEMBRO SUPERIOR
MEMBRO INFERIOR
AXILOPALMAR OU PENDENTE
BOTA COM OU SEM SALTO
COLETE
COLAR
LUVA
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
TIPO VELPEAU
TORACOBRAQUIAL
CRURO-PODLICO
DUPLA ABDUO OU DUCROQUET
HALO GESSO
INGUINO MALEOLAR
PELVIPODLICO
SPICA GESSADA
BIPSIA COM AGULHA (PUNO)
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSE
INFILTRAO OU PUNO ARTICULAR
ARTROSCOPIA PARA DIAGNSTICO - OUTRAS ARTICULAES
ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA
RETIRADA DE ENXERTO SSEO
IMOBILIZAES NO GESSADAS - QUALQUER SEGMENTO
MANIPULAO ARTICULAR (SOB ANESTESIA GERAL)
ABCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ABCESSO SUB-FRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
ANOMALIA ANORRETAL - CORREO DA VIA SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ABDOMINO PERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
m Filme
0
0
0
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0
0
Porte
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0
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2
300
2
0
5
2 1100
1
0
3
2
600
2
0
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0
5
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2
0
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1
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400
0
0
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0
0
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0
0
0
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60
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0
0
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80
1
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60
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2
200
0
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0
0
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2
2
350
2
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1
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400
0
0
0
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1
2
200
1
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2
2
550
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2
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5
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0
5
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2
0
4
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1
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2
2
400
VALOR
CO TOTAL
0
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0
300
0
200
0
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300
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1100
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40
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200
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100
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80
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250
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60
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200
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150
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500
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800
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60
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350
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400
0
400
0
25
0
200
0
550
0
900
0
1800
0
1600
0
1300
0
400
88

ANEXO I
Cdigo
53030079
53030087
53030095
53030109
53030117
53030125
53030133
53030141
53030150
53030168
53030176
53030184
53030192
53030206
53030214
53030222
53030230
53030249
53030257
53030265
53030273
53030281
53030290
53030303
53030311
53030320
53030338
53030346
53030354
53030362
53030370
53030389
53030397
53030400
53030419
53030427
53030435
53030443
53030451
53030460
53030478
53030486
Descrio
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DO COLON - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DO DUODENO - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DO ESFAGO COM FSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DO ESFAGO SEM FSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO MESENTRIO - TRATAMENTO CIRRGICO
COLOSTOMIA
DERIVAO PORTO SISTMICA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
DIVERTCULO DE MECKEL - EXERESE
DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTERECTOMIA
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO
ESPORO RETAL - PLSTICA
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA CERVICAL
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESO ISOLADA
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRRGICO
ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INVAGINAO INTESTINAL - RESSECO
M-ROTAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
MEGACOLON CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
MEGAESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO
OBSTRUO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRRGICO
PNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO
PILOROMIOTOMIA
PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDO CISTO PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
m Filme
0
0
0
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0
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0
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0
Porte
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0
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2
950
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700
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0
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2
950
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0
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2
700
1
0
4
2
800
2
0
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2
0
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1
0
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2
800
1
0
3
2
500
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0
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2
0
6
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2
0
5
2 1300
1
0
4
2
800
2
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900
2
0
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950
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2
0
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2
950
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2
550
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0
6
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2
0
5
2 1100
3
0
6
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2
0
4
2 1450
1
0
3
2
400
1
0
4
2
400
2
0
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2
0
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2
950
2
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2
950
1
0
4
2
700
2
0
5
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2
0
5
2
950
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2
800
2
0
4
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2
0
4
2
800
1
0
4
2
700
1
0
4
2 1100
1
0
3
2
550
1
0
2
2
150
1
0
2
2
400
1
0
3
2
550
1
0
3
2
750
VALOR
CO TOTAL
0
1350
0
950
0
700
0
1450
0
950
0
700
0
800
0
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1300
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800
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1450
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1200
0
950
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550
0
1500
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1100
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1450
0
1450
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0
400
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950
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1300
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800
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1100
0
550
0
150
0
400
0
550
0
750
89

ANEXO I
Cdigo
53030494
53030508
53030516
53040015
53040023
53040031
53040040
53040058
53040066
53040074
53040082
53040090
53040104
53040112
53040120
53040139
53040147
53040155
53040163
53040171
53040180
53040198
53040201
53040210
53040228
53040236
53040244
53040252
53040260
53040279
53040287
53040295
53040309
53050010
53050029
53050037
53050045
53050053
53050061
53050070
53050088
53060016
Descrio
PSEUDO CISTO PNCREAS - DRENAGEM INTERNA
REFLUXO GASTRO ESOFGICO - TRATAMENTO CIRRGICO
SUBSTITUIO ESOFGICA - CLON OU TUBO GSTRICO
AMPLIAO VESICAL - CIRURGIA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO
CLITORIDOPLASTIA
DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRRGICO
ESTENOSE DE JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FREIO BALANO PREPUCIAL - PLSTICA
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
NEO VAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
PNIS CURVO CONGNITO
PIELOPLASTIA NO LACTENTE
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA-BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA-UNILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL-BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL-UNILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL-BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL-UNILATERAL
SEIO UROGENITAL - PLSTICA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCPICO
URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIPSIA
URETRO-TERO ANASTOMOSE
URETROTOMIA ENDOSCPICA
VESICOSTOMIA CUTNEA
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRRGICO
DRENAGEM PLEURAL
EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA - TRATAMENTO CIRRGICO
LOBECTOMIA POR M-FORMAO PULMONAR
PUNO PLEURAL
TU PAREDE TORCICA - EXRESE
DOENA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
Porte
2
0
4
2 1100
2
0
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2
0
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950
2
0
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1
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2
550
2
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2
950
2
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2
0
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0
0
2
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1
0
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2
0
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2
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2
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2
725
1
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4
2
950
2
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2
0
4
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0
5
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2
0
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2
0
5
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2
0
4
2
950
2
0
5
2 1300
3
0
4
2
950
2
0
4
2
800
2
0
4
2 1300
0
0
3
2
800
0
0
2
2
300
1
0
4
2
950
0
0
2
2
300
1
0
4
2
800
2
0
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2
950
2
0
6
2 1300
0
0
3
2
150
2
0
5
2 1100
2
0
6
2 1500
2
0
6
2 1300
0
0
2
2
80
2
0
3
2 1450
1
0
4
2
800
VALOR
CO TOTAL
0
1100
0
950
0
1500
0
1300
0
800
0
950
0
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0
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0
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0
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0
725
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0
1500
0
1500
0
2000
0
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0
1450
0
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0
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1300
0
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0
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300
0
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1300
0
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1100
0
1500
0
1300
0
80
0
1450
0
800
90

ANEXO I
Cdigo
53060024
53060032
53060040
53060059
53060067
53060075
53060083
53060091
53060105
53060113
53060121
53070011
53070020
53070038
53070046
53070054
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53070070
53080017
54010012
54010020
54010039
54010047
54010055
54010063
54010071
54010080
54010098
54010101
54010110
54010128
54010136
54010144
54010152
54010160
54010179
54010187
54010195
54010209
54010217
54010225
54010233
Descrio
HIGROMA CSTICO DO RN E LACTENTE
NEUROBLASTOMIA ABDOMINAL - EXRESE
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
TERATOMA CERVICAL
TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE
TORACOTOMIA COM BIPSIA
TU PARTES MOLES - EXRESE
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
TUMOR MALIGNO DE TESTCULO NA CRIANA
TUMOR WILMIS - TRATAMENTO CIRRGICO
APNDICE PR-AURICULAR
HRNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO CIRRGICO SEM RESSECO - PR-ESCOLAR E ESCOLAR
LAPAROTOMIA COM BIPSIA
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRTESE - TRATAMENTO CIRRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRRGICO
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRRGICO
DISSECAO DE VEIA PARA COLOCAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT)
BIPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, GNGLIOS, ETC
ELETROCOAGULAO, FULGURAO, CAUTERIZAO QUMICA DE PEQUENAS LESES DO TEGUMENTO CUTNEO - (GRUPOS DE AT
5 LESES)
ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA
ENXERTO LIVRES DE PELE LAMINADA, INTERESSANDO MAIS DE UMA REGIO TOPOGRFICAI
ENXERTO COMPOSTO
EXCISO E SUTURA LESES CIRCULARES C/ ROTAO DE RETALHOS
EXCISO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - (GRUPO DE AT 5 LESES)
EXCISO E SUTURA COM PLSTICA EM "Z"
EXCISO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS OU NEVUS - (GRUPO DE AT 5 LESES)
DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E ENXERTOS CUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E RETALHOS CUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E ROTAO DE RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E ROTAO DE RETALHOS MIOCUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS,.CICATRIZES OU TUMORES: EXCISO E RETALHOS MIOCUTNEOS CRUZADAS (1o ESTGIO)
EXERESE DE CISTODERMIDE
EXERESE DE CISTO SEBCEO
EXERESE DE LIPOMAS
EXERESE DE CALO
HOMOENXERTIA, ATO CIRRGICO, PR E PS OPERATRIO RELATIVOS AO DOADOR
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMO, ANTRAZ, ADENITE
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS, INTERESSANDO MAIS DE UMA REGIO TOPOGRFICA, COM OU SEM DEBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO
m Filme
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0
0
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Porte
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0
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950
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0
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800
1
0
5
2
800
2
0
5
2 1100
1
0
3
2
950
1
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4
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250
2
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1
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3
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1
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0
0
1
2
120
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0
2
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550
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0
2
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1
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3
2
600
1
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2
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0
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2
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1
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2
500
1
0
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550
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0
4
2
700
2
0
4
2
950
2
0
4
2 1100
0
0
1
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200
0
0
1
2
150
0
0
1
2
150
0
0
1
2
100
1
0
1
2
250
0
0
1
2
100
1
0
2
2
500
0
0
0
2
100
VALOR
CO TOTAL
0
1300
0
1450
0
1300
0
1100
0
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0
950
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100
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1000
0
1000
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1450
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550
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800
0
800
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1100
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950
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60
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120
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550
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250
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500
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550
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950
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200
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0
150
0
100
0
250
0
100
0
500
0
100
91

ANEXO I
Cdigo
54010250
54010268
54010276
54010284
54010292
54010306
54010314
54010322
54010330
54010349
54010357
54010365
54020034
54020042
54020050
54020069
54020077
54020085
54020093
54020107
54020115
54020123
54020131
54020140
54020158
54020166
54020174
54020182
54030013
54030021
54030030
54030048
54030056
54030064
54030072
54030080
54030099
54030102
54030110
54030129
54030137
54040019
Descrio
TRANSECO DE RETALHOS
TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHOS
EXCISO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAO
INFILTRAES DE ALTERAES CICATRICIAIS E HEMANGIOMAS (POR SESSO)
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE RETALHOS MUSCULOCUTNEOS MUSCULARES OU
PREVIAMENTE EXPANDIDOS (POR ESTGIO)
SESSO DE EXPANSO (INJEO INFLANDO O EXPANSOR)
CORREO DE FSTULA CUTNEA
DERMOBRASO DE LESES CUTNEAS
CORREO DE LESES CUTNEAS COM LASER
CORREO DE HEMANGIOMA COM LASER
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E ROTAO DE RETALHO FASCIOCUTNEO
FSTULA ORO-MAXILAR: TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ORO-NASAL: TRATAMENTO CIRRGICO
PALATOPLASTIA COMPLETA
PALATOPLASTIA COM ENXERTO SSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARNGEO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL
PERDA DE SUBSTNCIA EM TODA ESPESSURA: REPARAO
PERDA DE SUBSTNCIA: ROTAO DE RETALHO DE MUCOSA
PLSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL
PLSTICA DO CANAL DE STENON
PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LNGUA
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO-MUCOSO
EXCISO DE TUMOR E SUTURA
EXCISO DE TUMOR E ROTAO DE RETALHO
EXCISO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE/MUCOSA
ALOPCIA PARCIAL - EXCISO E SUTURA
ALOPCIA PARCIAL - ROTAO CUTNEA
ALOPCIA PARCIAL- ROTAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO CUTNEO PILOSO
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISO E ENXERTO DE PELE
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISO E ROTAO DE RETALHO CUTNEO PILOSO MAIS ENXERTIA DE PELE
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISO E ROTAO DE RETALHOS CUTNEO PILOSO
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISO E COBERTURA COM RETALHO CUTNEO DISTNCIA COM OU SEM ENXERTIA DE PELE
CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES, EXCISO E SUTURA
ESCALPO PARCIAL
ESCALPO TOTAL
ALOPECIA - CORREO COM AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
TUMORES - CORREO COM AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA
HEMI-MANDIBULECTOMIA OU RESSECO SECCIONAL DA MANDBULA
m Filme
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0
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0
Porte
1
0
1
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6
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500
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0
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950
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3
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2
450
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950
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550
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950
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2
550
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400
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700
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1
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1
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250
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3
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700
2
0
4
2
950
2
0
3
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700
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2
700
2
0
3
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700
2
0
4
2
900
VALOR
CO TOTAL
0
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500
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500
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1100
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550
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550
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700
0
950
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700
0
700
0
700
0
900
92

ANEXO I
Cdigo
54040027
54040035
54040051
54040078
54040086
54040094
54040108
54040116
54040124
54040132
54040140
54040159
54040167
54050014
54050022
54050030
54050049
54050057
54050065
54050073
54050081
54050090
54050103
54050111
54050120
54050138
54060010
54060028
54060036
54060044
54060060
54060087
54060095
54060109
54070015
54070023
54070031
54070040
54070058
54070074
54070082
54070090
Descrio
MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITRIO E RINOTOMIA LATERAL
PARALISIA FACIAL (SUSPENSO DA HEMI-FACE):TRATAMENTO CIRRGICO
HEMIATROFIA FACIAL, CORREO COM ENXERTO DE GORDURA
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORAL), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORBICULAR), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORAL) COM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORBICULAR E ORAL) COM NEUROTIZAO
RECONSTRUO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA TROCLEARES
RECONSTRUO COM RETALHO AXIAL DA ARTRIA TEMPORAL SUPERFICIAL
RECONSTRUO COM RETALHOS EM VY DE PEDCULO SUB-ARTERIAL
RECONSTRUO COM ROTAO DO MSCULO TEMPORAL
ELEFANTASE PENO-ESCROTAL: TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPDIA - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPDIA - TRATAMENTO CIRRGICO EM 1 S TEMPO
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
NEOCOLPOPLASTIA
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL (TUBOS)
PERDA CUTNEA PENO-ESCROTAL
EXRESE DE TUMORES BENGNOS DA VULVA
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO (1 TEMPO)
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUO URETAL (1 TEMPO)
2 TEMPO - NEOFALOPLASTIA SECO PEDCULO
RECONSTRUO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO (1 TEMPO)
2 TEMPO - RECONSTRUO ESCROTAL (SECO PEDCULO)
EXCISO PARCIAL DE LBIOS COM ENXERTIA LIVRE
EXCISO PARCIAL DE LBIO POR LESO, COM ROTAO DE RETALHOS
EXCISO EM CUNHA DE LBIOS E SUTURA
EXCISO E RECONSTRUO TOTAL DO LBIO
RECONSTRUO DE SULCO-GENGIVO LABIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DE FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL (POR ESTGIO)
CURA CIRURGICA DA RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO E/OU DO PUNHO
CURA CIRRGICA DA RETRAO CICATRICIAL DA REGIO POPLTEA
LINFEDEMA (ELEFANTASE DOS MEMBROS INFERIORES) POR TEMPO
TRATAMENTO CIRRGICO DA LCERA DA PERNA
TRATAMENTO CIRRGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGNITAS
CORREO DE RETRAO DO COTOVELO, PUNHO, REGIO POPLTEA, TORNOZELO, COM O AUXLIO DE EXPANSORES (POR ESTGIO)
CORREO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA
ESCARAS OU LCERAS, CORREO COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
m Filme
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0
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Porte
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2
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800
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950
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200
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3
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1
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5
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1
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1
0
3
2
700
1
0
4
2
800
1
0
3
2
700
2
0
4
2
900
2
0
4
2
900
1
0
3
2
600
1
0
3
2
550
1
0
4
2 1100
2
0
4
2 1100
1
0
4
2 1100
VALOR
CO TOTAL
0
1200
0
1300
0
950
0
550
0
500
0
1000
0
1000
0
1350
0
1350
0
950
0
950
0
400
0
950
0
800
0
800
0
950
0
200
0
1100
0
1200
0
900
0
300
0
1300
0
1400
0
350
0
1300
0
350
0
550
0
850
0
250
0
1300
0
550
0
700
0
700
0
800
0
700
0
900
0
900
0
600
0
550
0
1100
0
1100
0
1100
93

ANEXO I
Cdigo
54070104
54080010
54080029
54080037
54080045
54080053
54080061
54080070
54080088
54080096
54080100
54080118
54080126
54080134
54080142
54090016
54090024
54090067
54090075
54090083
54090091
54090113
54090121
54090130
54090148
54090156
54090164
54100011
54100020
54100038
54100046
54100054
54100062
54100070
54100089
54100097
54100100
54100119
54100127
54100135
54100143
54100151
Descrio
ESCARAS OU LCERA, CORREO COM RETALHOS CUTNEOS LOCAIS
EXRESE UNGUEAL
CIRURGIA POLICIZAO
SUTURA E REPARAO DE PERDA DE SUBSTNCIA DA MO
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO AO NVEL DA MO
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA NO ARTICULADA
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA (UM ESPAO INTERDIGITAL)
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA (DOIS ESPAOS INTERDIGITAIS)
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COM EMPREGO DE EXPANSOR (POR ESTGIO)
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA COM EMPREGO DO EXPANSOR (POR ESTGIO)
CANTOPLASTIA UNGUEAL
REPARAES CUTNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
RECONSTRUO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTNEO COMPATIBILIZAR ANTEBRAQUIAL
ALONGAMENTO DE COLUMELA
CORREO CIRRGICA DE PERFURAO DE SEPTO-NASAL
RINOPLASTIA REPARADORA NO ESTTICA
RESSECO SUBMUCOSA DO SEPTO-NASAL SEPTOPLASTIA
RECONSTRUO PARCIAL DE NARIZ
RECONSTRUO TOTAL DE NARIZ
TRATAMENTO CIRRGICO DE ATRESIA NARINRIA
TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA
TRATAMENTO CIRRGICO DE RINOFIMA
RINOSSEPTOPLASTIA
RECONSTRUO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO (1 ESTGIO)
RECONSTRUO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL (2 ESTGIO - ROTAO)
CORREO CIRRGICA DE EPICANTUS
CORREO CIRRGICA DE LAGOFTALMO
CORREO CIRRGICA DE PTOSE PALPEBRAL
CORREO CIRRGICA DE SIMBLFARO
CORREO CIRRGICA DE ENTRPIO OU ECTRPIO
EPILAO DE CLIOS (DIATERMO-COAGULAO)
PLSTICA DE CONJUNTIVA
RECONSTRUO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITRIA
RECONSTRUO TOTAL DE CAVIDADE ORBITRIA
RECONSTRUO PARCIAL DE PLPEBRA
RECONSTRUO TOTAL DE PLPEBRA
RECONSTRUO TOTAL DE SUPERCLIOS
TARSORRAFIA
CORREO DE BOLSAS PALPEBRAIS
CORREO CIRRGICA DE FISSURA PALPEBRAL
m Filme
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0
Porte
1
0
4
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900
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0
0
2
100
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0
5
2 1100
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2
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550
1
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2
550
1
0
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2
900
1
0
2
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450
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100
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550
1
0
4
2
800
1
0
4
2
800
1
0
5
2
950
0
0
0
2
120
1
0
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2
950
1
0
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2
550
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500
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0
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1
0
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1
0
3
2
800
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0
4
2 1100
1
0
3
2
550
1
0
4
2
800
1
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3
2
550
1
0
5
2 1500
1
0
5
2
950
1
0
5
2 1100
1
0
2
2
400
1
0
2
2
550
1
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2
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450
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2
400
1
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400
0
0
0
2
150
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0
2
2
400
1
0
3
2
550
1
0
4
2
950
1
0
3
2
550
2
0
4
2 1100
1
0
4
2 1100
1
0
1
2
120
1
0
0
2
700
1
0
0
2
400
VALOR
CO TOTAL
0
900
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100
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1100
0
550
0
550
0
900
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100
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550
0
800
0
800
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950
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120
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950
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1300
0
550
0
500
0
1000
0
700
0
800
0
1100
0
550
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800
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550
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1500
0
950
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1100
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400
0
550
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400
0
400
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400
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550
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950
0
550
0
1100
0
1100
0
120
0
700
0
400
94

ANEXO I
Cdigo
54100160
54100178
54110025
54110033
54110041
54110050
54110068
54110076
54110084
54110092
54110106
54110114
54110122
54110130
54110149
54120012
54120020
54120039
54120047
54120055
54120063
54120071
54120080
54120098
54120101
54130018
54130026
54130034
54130042
54130050
54130069
54130077
54130085
54130093
54130107
54130115
54130123
54140013
54140021
54140030
54140048
54140056
Descrio
RECONSTRUO DE CAVIDADE ORBITRIA COM RETALHO MUSCULAR
RECONSTRUO DE CAVIDADE ORBITRIA COM RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO (POR ESTGIO)
RECONSTRUO DA HELIX DE ORELHA
RECONSTRUO DO PLO SUPERIOR DE ORELHA
RECONSTRUO DO LBULO DE ORELHA
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA (MLTIPLOS ESTGIOS) POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA (UM ESTGIO)
RECONSTRUO DE ORELHA - RETOQUES
TRATAMENTO CIRRGICO DE SINUS PR AURICULAR
TUMOR DE ORELHA - EXCISO E SUTURA
TUMOR DA ORELHA - EXCISO E ENXERTO
TUMOR DE ORELHA - EXCISO E RETALHO CUTNEO
OUTROS DEFEITOS CONGNITOS QUE NO A MICROTIA
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA COM AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - 1 ESTGIO, COLOCAO DO EXPANSOR
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA COM AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - 2 ESTGIO
EXERESE UNGUEAL
HIPERQUERATOSE PLANTAR
TRATAMENTO CIRRGICO DE LINFEDEMA AO NVEL DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO AO NVEL DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA NO ARTICULADA
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA (UM ESPAO INTERDIGITAL)
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA
CANTOPLASTIA UNGUEAL
EXRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTNEA
FERIMENTOS E TUMORES - EXCISO E RETALHO CUTNEO
RETRAO CICATRICIAL - CORREO EM UM ESTGIO
RETRAO CICATRICIAL - VRIOS ESTGIOS (POR ESTGIO)
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO
TRATAMENTO CIRGICO DE FSTULA POR APROXIMAO DE BORDAS
TRATAMENTO CIRRGICO DE TORCICOLO CONGNITO
CORREO DE RETRAO CERVICAL COM O AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
CURA CIRRGICA DE RETRAO CICATRICIAL DA AXILA
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NO ESTTICA (PLSTICA ABDOMINAL)
EXRESE E PLSTICA DE CISTO SACROCOCCGEO
INVERSO DE MAMILO (POR MAMILO)
PLSTICA MAMRIA FEMININA NO ESTTICA
m Filme
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Porte
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0
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4
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800
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550
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550
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550
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550
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700
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750
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0
3
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1
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700
1
0
4
2 1100
1
0
5
2 1300
2
0
4
2
950
2
0
4
2
800
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0
2
2
550
1
0
1
2
300
2
0
5
2 1000
VALOR
CO TOTAL
0
800
0
950
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600
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600
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1100
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1300
0
950
0
800
0
550
0
300
0
1000
95

ANEXO I
Cdigo
54140064
54140072
54140099
54140102
54140110
54140129
54140137
54140145
54140153
54140161
54140188
54140196
54140200
54140218
54140226
54150019
54150027
54150035
54150043
54150051
54150060
54150078
54150086
54150094
54150108
54150124
54150132
54150140
54150159
54150167
54150175
54150183
54150191
54150205
54150213
54150221
54150230
54150248
54150256
54150264
54160014
54160022
Descrio
PLSTICA MAMRIA MASCULINA (GINECOMASTIA) POR MAMA
RECONSTRUO DE MAMA
CORREO DE RETRAO AXILAR COM AUXLIO DE EXPANSORES (POR ESTGIO)
RECONSTRUO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTNEOS OU MUSCULARES
RECONSTRUO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTNEOS LOCAIS
CURA CIRRGICA DE RETRAO AXILAR COM RETALHOS MUSCULARES
RECONSTRUO MAMRIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTGIO)
RECONSTRUO MAMRIA COM O AUXLIO DE EXPANSOR PERMANENTE
RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR PERMANENTE
RECONSTRUO MAMRIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS CUTNEOS
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTNEOS
RECONSTRUO DA REGIO EXTERNAL COM RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES
RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
RECONSTRUO DE PLACA AROLO MAMILAR
DESCOMPRESSO DE RBITA
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO
FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO
FRATURA DO MALAR - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO
FRATURA DO MALAR - REDUO CIRRGICA COM FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM FIXAO
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO
FRATURA NASO-ETMIDO-ORBITRIO (UNILATERAL)
FRATURA DO SEIO FRONTAL- REDUO E FIXAO POR ACESSO CORONARIANO
FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUO E FIXAO POR ACESSO FRONTAL
FRATURA FAVORVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENSO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MADBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO DE CONTENSO
FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUO APLICAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMTICO MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAIS
FRATURAS MULTIPLAS DO TERO MDIO DA FACE: FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR E
BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR,
ENXERTO SSEO E HALO CRANIANO EVENTUAIS
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAO
ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO
m Filme
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Porte
1
0
2
2
400
3
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4
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4
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1
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1
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5
2 1300
0
0
0
2
150
2
0
5
2 1750
1
0
4
2 1300
1
0
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2 1300
2
0
4
2 2000
2
0
5
2 2000
1
0
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4
2
900
1
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5
2 1200
1
0
4
2
700
1
0
2
2
400
1
0
2
2
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2
0
4
2
700
2
0
5
2
900
2
0
5
2 1100
1
0
0
2
150
2
0
3
2
400
2
0
3
2
500
1
0
4
2
700
2
0
5
2
900
2
0
5
2
900
2
0
5
2 1100
2
0
6
2 1400
0
0
0
2
80
2
0
5
2
900
2
0
5
2
950
VALOR
CO TOTAL
0
400
0
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0
1100
0
1300
0
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1300
0
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1300
0
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0
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1300
0
1300
0
2000
0
2000
0
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950
0
200
0
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0
350
0
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450
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700
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900
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0
700
0
400
0
300
0
700
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900
0
1100
0
150
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400
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500
0
700
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900
0
900
0
1100
0
1400
0
80
0
900
0
950
96

ANEXO I
Cdigo
54160030
54160049
54160057
54160065
54160073
54160081
54160090
54160103
54160111
54160120
54160138
54170010
54170028
54170036
54170044
54180015
54180023
54180031
54180040
54180058
54180066
54180074
54180082
54180090
54180104
54180112
54180120
54180139
54180147
54180155
54180163
54180171
54180180
54180198
54180201
54180210
54180228
54180236
54180244
55010016
55010024
55010032
Descrio
OSTEOTOMIAS ALVOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA
OSTEOTOMIAS CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TEMPORO-MANDIBULAR COM FIXAO INTER-MAXILAR
RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO
RECONSTRUO TOTAL DA MANDBULA COM PRTESE E OU ENXERTO SSEO
TRATAMENTO CIRRGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULAO TEMPORO-MANDIBULAR
TRANSLOCAO ETMIDO ORBITRIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
OSTEOPLASTIAS DE ETMIDO ORBITRIAS
OSTEOPLASTIA DA MANDBULA
OSTEOPLASTIA DO MALAR E ARCO ZIGOMTICO
OSTEOPLASTIA DA RBITA
ATENDIMENTO ISOLADO - DE 1 (UMA) UT ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 2 (DUAS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 3 (TRS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 4 (QUATRO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 5 (CINCO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 6 (SEIS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 7 (SETE) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO ISOLADO - 8 (OITO) OU MAIS UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 1 (UMA) UT ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 2 (DUAS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 3 (TRS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 4 (QUATRO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 5 (CINCO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 6 (SEIS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 7 (SETE) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ATENDIMENTO INTEGRAL - 8 (OITO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 1(UMA) UT ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 2 (DUAS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 3 (TRS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 4 (QUATRO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 5 (CINCO) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 6 (SEIS) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 7 (SETE) UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
ENXERPATIA DE PELE - 8 (OITO) OU MAIS UT'S ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
BIPSIA DE PULMO POR AGULHA
BIPSIA DE PULMO CU ABERTO
BULECTOMIA UNILATERAL
m Filme
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0
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0
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0
0
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0
0
0
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Porte
1
0
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2
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0
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2
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2
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2
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0
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1
0
2
2
300
2
0
5
2
950
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6
2 1450
1
0
4
2
700
3
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2
0
5
2 1200
1
0
3
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600
2
0
5
2 1400
0
0
0
2
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0
0
0
2
130
0
0
0
2
190
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0
0
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0
0
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400
0
0
0
2
400
0
0
0
2
400
0
0
0
2
400
0
0
0
2
400
0
0
0
2
600
0
0
0
2
800
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0
0
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800
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0
2
850
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0
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2
950
0
0
0
2 1000
0
0
0
2 1000
0
0
0
2 1200
1
0
1
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300
1
0
4
2
950
2
0
4
2 1100
VALOR
CO TOTAL
0
500
0
700
0
700
0
1200
0
1400
0
2000
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300
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1450
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1200
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0
1400
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80
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190
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400
0
400
0
400
0
400
0
400
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600
0
800
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1000
0
1200
0
1400
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1600
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1800
0
500
0
650
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850
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950
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1000
0
1000
0
1200
0
300
0
950
0
1100
97

ANEXO I
Cdigo
55010040
55010059
55010067
55010075
55010083
55010091
55010105
55010113
55010121
55010130
55010148
55010156
55010164
55010172
55010180
55010199
55010202
55010210
55020011
55020020
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55020046
55020054
55020062
55020070
55020089
55020097
55020100
55020119
55020127
55030017
55030025
55030033
55030041
55030050
55030068
55030076
55030084
55030092
55030106
55040012
55040020
Descrio
BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
DECORTIO PULMONAR
FSTULA BRNQUICA COM RE- AMPUTAO DE COTO
LOBECTOMIA STANDARD
LOBECTOMIA RADICAL (COM ESVAZIAMENTO DOS GNGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-HILARES)
PNEUMONECTOMIA STANDARD
PNEUMONECTOMIA RADICAL (COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR MEDIASTINO PERI-HILARES)
PNEUMOTOMIA COM RESSECO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITRIA DE ABSCESSO OU CAVERNA TUBERCULOSA
PNEUMOTRAX - POR SESSO
PNEUMOPERITNIO - POR SESSO
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO
RESSECO EM CUNHA
RESSECO PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRNQUICA (BRONCOPLASTIA)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA
SEGMENTECTOMIA
SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
LOBECTOMIA POR M-FORMAO PULMONAR
TRANSPLANTE DE PULMO
BIPSIA DE PLEURA COM AGULHA
PUNO PLEURAL (TORACOCENTESE)
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA (SELO D`GUA)
PLEUROSCOPIA
PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIPSIA
PLEURO-PNEUMOMECTOMIA
PLEURECTOMIA
TUMOR DE PLEURA - RESSECO
PLEURODESE
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO
LAVAGEM COM REPLEO PLEURAL PARA EMPIEMA CRNICO
PUNO TRANS-TRAQUEAL COM ASPIRAO
TRAQUEOSPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL
TRAQUEOSTOMIA CERVICAL
TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECO COM TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE
TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORCICA
TRAQUEOPLASTIA CRVICO-TORCICA
TRAQUEOPLASTIA SUBGLTICA
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
COLOCAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRNQUICO
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL
BRONCOGRAFIA (POR PUNO OU ENTUBAO TRAQUEAL)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA
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200
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VALOR
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0
1200
0
500
0
2000
0
250
0
1000
98

ANEXO I
Cdigo
55040039
55050018
55050026
55050034
55050042
55050050
55050069
55050077
55050085
55050093
55050107
55050115
55050123
55060013
55060021
55060030
55060048
55060056
55060064
55060072
55060080
55060099
55060102
55060110
55060129
55060137
55060145
55060153
55060161
56010010
56010028
56010036
56010044
56010052
56010060
56010079
56010087
56010095
56010109
56010117
56010125
56010133
Descrio
BRONCOPLASTIA (SEM RESSECO PULMONAR)
BIPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA
BCIO INTRA-TORCICO, RESSECO (QUALQUER VIA)
MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
MEDIASTINOSCOPIA E BIPSIA
MEDIASTINOTOMIA E EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA-ESTERNAL
MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSO E DERIVAO VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC
RESSECO DE TUMOR DO MEDIASTINO
TIMECTOMIA POR VIA TRANS-ESTERNAL
MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILAO E IRRIGAO C/ DRENAGEM
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORCICA POSTERIOR EXTRAPLEURAL
COSTECTOMIA
COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
ESTERNECTOMIA COM OU SEM PRTESE
DEFEITO DO TRAX - CORREO DE PECTUS
TORACECTOMIA E RECONSTRUO (COM OU SEM PRTESE)
TORACOCENTESE (PUNO PLEURAL)
TORACOPLASTIA (QUALQUER TCNICA)
TORACOTOMIA EXPLORADORA
TORACOTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
TORACOCOSPIA COM BIPSIA OU PLEURODESE
TORACOMIA BILATERAL
TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA SIMPLES
TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA COM INTERVENO SOBRE VSCERAS
TORACOTOMIA PARA ACESSO A PRODECIMENTO ORTOPDICO
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
RESSUTURA DA DEISCNCIA DE ESTERNO
CISTOMETRIA SIMPLES
CISTOMETRIA COM CISTMETRO
CITOSCOPIA E/ OU URETROSCOPIA
CITOSCOPIA COM PROVA DE FUNO RENAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL BILATERAL
ELECTROMIOGRAFIA ESFINCTER URETRAL
PERFIL DE PRESSO URETRAL
PRESSO INTRA ABDOMINAL
UROFLUXOMETRIA
URETEROSCOPIA
URODINMICA COMPLETA (002 - 005 - 006 - 007)
ESTUDO URODINMICO (PRESSO VESICAL, PRESSO INTRA-ABDOMINAL, UROFLUXOMETRIA, ELETROMIOGRAFIA)
m Filme
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Porte
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5
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0
0
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0
0
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0
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0
0
0
2
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0
0
0
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130
0
0
0
2
150
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
100
0
0
0
2
200
0
0
0
2
400
0
0
0
2
400
VALOR
CO TOTAL
0
1500
0
600
0
1500
0
800
0
700
0
900
0
800
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0
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0
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0
800
0
1100
0
1000
0
350
0
2000
0
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0
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0
1300
0
200
0
1000
0
1000
0
700
0
800
0
1000
0
950
0
1100
0
950
0
600
0
1100
0
80
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100
0
120
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150
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130
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150
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100
0
100
0
100
0
100
0
200
0
400
0
400
99

ANEXO I
Cdigo
56010141
56010150
56010168
56010176
56010184
56010192
56010206
56010214
56020015
56020023
56020031
56020040
56020058
56020066
56030010
56030029
56030037
56030045
56030053
56030061
56030070
56030088
56030096
56030100
56030118
56030126
56030134
56030142
56030150
56030169
56030177
56030185
56030193
56030207
56030215
56030223
56030231
56030240
56030258
56030266
56030274
56030282
Descrio
CAVERNOSOMETRIA DINMICA
CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA
CISTOMETRIA COM PRESSO INTRA-ABDOMINAL
CISTOMETRIA COM PRESSO INTRA-URETRAL
DOPPLERMETRIA DOS CORDES ESPERMTICOS
DOPPLERMETRIA PENIANA
INJEO INTRACAVERNOSA DIAGNSTICA
PRESSO ARTERIAL PENIANA
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES
CAUTERIZAO QUMICA VESICAL
DILATAO URETRAL (SESSO)
INSTILAO VESICAL OU URETRAL
MASSAGEM PROSTTICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL : DRENAGEM
BIPSIA RENAL CIRRGICO
BIPSIA RENAL POR PUNO
CAPSULECTOMIA
CISTO RENAIS - MARSUPIALIZAO
FSTULA PIELOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
LIGADURA OU SECO DE VASOS ABERRANTES
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
NEFRECTOMIA PARCIAL
NEFRECTOMIA TOTAL
NEFRECTOMIA BILATERAL
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
NEFROLITOTOMIA ANATRFICA ALARGADA
NEFROLITOTOMIA SIMPLES
NEFRORRAFIA (TRAUMA)
NEFROPEXIA
NEFROSTOMIA CIRRGICA
NEFROSTOMIA PERCUTNEA
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECO VESICAL
PIELOLITOTOMIA
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRFICA
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
PIELOSTOMIA
PIELOTOMIA EXPLORADORA
PIELOPLASTIA
REVASCULARIZAO RENAL
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
m Filme
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0
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Porte
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0
2
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0
1
2
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0
0
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0
0
0
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0
0
0
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400
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2
400
0
0
1
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200
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0
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2
550
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550
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650
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0
1
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400
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5
2 1500
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2
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3
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2 1100
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4
2
950
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2
0
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800
2
0
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2
950
2
0
5
2 1300
2
0
4
2
800
VALOR
CO TOTAL
0
120
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150
0
120
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150
0
60
0
60
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50
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0
400
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200
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550
0
550
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650
0
650
0
950
0
800
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1300
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1300
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1500
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1000
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950
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550
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650
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400
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1500
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950
0
550
0
800
0
950
0
1300
0
800
100

ANEXO I
Cdigo
56030290
56030304
56030312
56030320
56030339
56030347
56030355
56030363
56030371
56030380
56030398
56030401
56030410
56030428
56030436
56030444
56030452
56030460
56030479
56030487
56030495
56030509
56030517
56030525
56030533
56030541
56030550
56040016
56040024
56040032
56040040
56040059
56040067
56040075
56040083
56040091
56040105
56040113
56040121
56040130
56040148
56040156
Descrio
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXRESE
TUMOR RENAL BENIGNO - EXERESE
TRATAMENTO CIRRGICO DA FSTULA PIELOINTESTINAL
ABSCESSO PERIRRENAL - DRENAGEM PERCUTNEA
ABSCESSO RENAL - DRENAGEM CIRRGICA
ABSCESSO RENAL - DRENAGEM PERCUTNEA
ACESSO PERCUTNEO PARA NEFROSCOPIA
ANGIOPLASTIA RENAL A CU ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA
CISTO DE SUPRA-RENAL - CURA CIRRGICA
NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPREA
NEFRECTOMIA RADICAL OU POR TUMOR MALGNO
NEFROLITOTOMIA ANATRFICA EXTRACORPREA
NEFROLITOTOMIA TRANS-NEFROSCPICA
NEFROLITOTOMIA TRANS-URETEROSCPICAS
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (SESSO INICIAL)
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (OUTRAS SESSES)
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCPICA MECNICA
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCPICA POR ONDAS DE CHOQUE
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCPIA MECNICA
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCPIA
PIELOPLASTIA TRANS-NEFROSCPICA
PIELOPLASTIA TRANS-URETEROSCPICA
SUPRARRENALECTOMIA
SUPRARRENALECTOMIA TOTAL
BIPSIA CIRRGICA
BIPSIA ENDOSCPICA (ESCOVADELA)
DESBLOQUEIO ENDOSCPICO UNILATERAL
DESBLOQUEIO ENDOSCPICO BILATERAL
DILATAO ENDOSCPICA UNILATERAL
DILATAO ENDOSCPICA BILATERAL
FSTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETERO VAGINAL BILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETEROCUTNEA: TRATAMENTO CIRRGICO
MEATOTOMIA ENDOSCPICA UNILATERAL
MEATOTOMIA ENDOSCPICA BILATERAL
RETIRADA ENDOSCPICA DE CLCULO DE URETER
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO CU ABERTO
URETEROCELE BILATERAL - RESSECO CU ABERTO
m Filme
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0
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0
Porte
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0
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2
0
5
2 1500
2
0
4
2
800
2
0
4
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800
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2
2
250
1
0
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0
2
2
500
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0
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0
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0
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0
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1
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5
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4
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1
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950
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0
1
2
300
0
0
2
2
450
1
0
3
2
700
1
0
2
2
400
1
0
3
2
550
VALOR
CO TOTAL
0
3500
0
1500
0
800
0
800
0
250
0
600
0
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1500
0
1500
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2000
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2000
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0
2500
0
2500
0
2500
0
2500
0
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0
1150
0
1200
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1450
0
300
0
400
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250
0
300
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300
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400
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0
550
0
300
0
450
0
700
0
400
0
550
101

ANEXO I
Cdigo
56040164
56040172
56040180
56040199
56040202
56040210
56040229
56040237
56040245
56040253
56040261
56040270
56040288
56040296
56040300
56040318
56040326
56040334
56040342
56040350
56040369
56040377
56040385
56040393
56040407
56040415
56040423
56040431
56040440
56040458
56040466
56040474
56040482
56040490
56040504
56040512
56050011
56050020
56050038
56050046
56050054
56050062
Descrio
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO ENDOSCPICA
URETEROCELE BILATERAL - RESSECO ENDOSCPICA
URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL
URETERECTOMIA
URETEROENTEROPLASTIA
URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTNEA BILATERAL
URETEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL
URETEROPLASTIA CUTNEA BILATERAL
URETEROPLASTIA
URETEROLITOTOMIA
URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL
URETEROURETEROSTOMIA
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA CUTNEA
URETEROENTEROSTOMIA CUTNEA COM RESERVATRIO CONTINENTE
URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATRIO CONTINENTE
URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATRIO CONTINENTE
URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCPICA
IMPLANTE DE PRTESE URETERAL CIRRGICO
IMPLANTE DE PRTESE URETERAL TRANSCISTOSCPICA
IMPLANTE DE PRTESE URETERAL TRANSNEFROSCPICA
IMPLANTE PRTESE URETERAL TRANSURETEROSCPICA
URETERLISE
URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (SESSO INICIAL)
URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (OUTRAS SESSES)
URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCPICA POR ONDAS DE CHOQUE
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCPICA POR ONDAS DE CHQQUE
URETERONEOCISTOSTOMIA
URETEROTOMIA CIRRGICA
URETEROTOMIA TRANSMEFROSCPICA
URETEROTOMIA TRANSURETEROSCPICA
BIPSIA ENDOSCPICA
BIPSIA CIRRGICA
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PLVICA
CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA TOTAL
CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVAO URINRIA
m Filme
0
0
0
0
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0
Porte
0
0
2
2
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0
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950
1
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0
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2
0
4
2 1300
2
0
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2
0
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2
0
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0
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950
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0
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0
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0
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1
0
3
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1
0
4
2
600
1
0
4
2
950
1
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1
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4
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1
0
4
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700
0
0
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0
0
5
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1
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1
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1
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0
0
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0
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2
2
300
2
0
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1
0
3
2
700
2
0
4
2 1300
2
0
5
2 1450
VALOR
CO TOTAL
0
400
0
550
0
700
0
950
0
800
0
1300
0
1300
0
1500
0
1300
0
1500
0
700
0
950
0
950
0
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1300
0
1500
0
1300
0
1500
0
950
0
2500
0
2500
0
2500
0
1450
0
600
0
950
0
1300
0
1300
0
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0
1100
0
400
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2000
0
2000
0
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700
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1300
0
1300
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300
0
300
0
1300
0
700
0
1300
0
1450
102

ANEXO I
Cdigo
56050070
56050089
56050097
56050100
56050119
56050127
56050135
56050143
56050151
56050160
56050178
56050186
56050194
56050208
56050216
56050224
56050232
56050240
56050259
56050267
56050275
56050283
56050291
56050305
56050313
56050321
56050330
56050348
56050356
56050364
56050372
56050380
56050399
56050402
56050410
56050429
56050437
56050445
56060017
56060025
56060033
56060041
Descrio
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PLVICA E DERIVAO
CISTOLITOTOMIA
CISTOENTEROPLASTIA
CISTOSTOMIA CIRRGICA
CISTOSTOMIA POR PUNO COM TROCATER
CISTORRAFIA (TRAUMA)
CISTOPLASTIA REDUTORA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO CIRRGICA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO ENDOSCPICA
COLO DE DIVERTCULO-RESSECO OU ELETROCOAGULAO POR ENDOSCOPIA
COLO VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA
COLO VESICAL - RESSECO CIRRGICA
DIVERTICULECTOMIA
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO UTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO VAGINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOENTRICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO
LITOTRIPSIA
NEOBEXIGA RETAL
PLIPOS VESICAIS - RESSECO ENDOSCPICA
PUNO E ASPIRAO VESICAL
RETENO POR COGULO - ASPIRAO VESICAL
TUMOR VESICAL - RESSECO CU ABERTO
TUMOR VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA
BEXIGA PSICA
CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCPICA
CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDA DE CHOQUE (SESSO INICIAL)
CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDA DE CHOQUE (OUTRAS SESSES)
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA MECNICA
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA POR ONDA DE CHOQUE
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCPICA MECNICA
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCPICA POR ONDA DE CHOQUE
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO ENDOSCPICO
PLIPOS VESICAIS - RESSECO CIRRGICA
VESICOSTOMIA CUTNEA
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA ENDOSCPICA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO CIRRGICA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO ENDOSCPICA
m Filme
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300
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300
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0
300
0
120
0
300
0
300
0
300
103

ANEXO I
Cdigo
56060050
56060068
56060076
56060084
56060092
56060106
56060114
56060122
56060130
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56060165
56060173
56060181
56060190
56060203
56060211
56060220
56060238
56060246
56060254
56060262
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56070020
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56070098
56070101
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56080050
56090013
56090021
56090030
56090048
56090056
Descrio
DIVERTCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ELETROCOAGULAO ENDOSCPICA
ESFINCTEROTOMIA
FLEIMO URINOSO - INCISO E DRENAGEM
FSTULA URETRO CUTNEA - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETRO VAGINAL - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETRORETAL - CORREO CIRRGICA
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO
MEATOTOMIA URETRAL
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTNEO)
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
RESSECO DE CORDA
RESSECO DE CARNCULA
RESSECO DE PROLAPSO DE MUCOSA
RESSECO DE VLVULA-URETRA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CLCULO OU CORPO ESTRANHO
URETROTOMIA INTERNA
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
TUMOR URETRAL - EXCISO
URETROMIA INTERNA COM PRTESE PARA ESTENOSE
ABSCESSO DE PRSTADA - DRENAGEM
BIPSIA
PROSTATECTOMIA CU ABERTO
PRSTATA-VESICULECTOMIA RADICAL
RESSECO ENDOSCPICA DA PRSTATA
HIPERTROFIA PROSTTICA - IMPLANTE DE PRTESE
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DIATEMIA
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DILATAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - HEMOSTASIA ENDOSCPICA
BIPSIA
DRENAGEM DE ABSCESSO
EXERESE DE CISTO
PLSTICA
RESSECO PARCIAL
BIPSIA UNILATERAL
BIPSIA BILATERAL
HIDROCELE UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
HIDROCELE BILATERAL - CORREO CIRRGICA
IMPLANTE DE PRTESE BILATERAL
m Filme
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250
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1
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2
300
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0
150
0
250
0
250
0
350
0
300
104

ANEXO I
Cdigo
56090064
56090072
56090080
56090099
56090102
56090110
56090129
56090137
56090145
56090153
56100019
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56100035
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56100078
56100086
56110014
56110022
56110030
56110049
56110057
56110065
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56110090
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56120044
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56120060
56120079
56120087
56120095
56120109
Descrio
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA BILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA BILATERAL
PUNO VAGINAL
REPARAO PLSTICA (TRAUMA)
TORO DE TESTCULO - CURA CIRRGICA
VARICOCELE UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
VARICOCELE BILATERAL - CORREO CIRRGICA
HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA
BIPSIA DE EPIDDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL
EXERESE DE CISTO UNILATERAL
EXERESE DE CISTO BILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL
BIPSIA UNILATERAL
BIPSIA BILATERAL
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL
EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE BILATERAL
PUNO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
PUNO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
VASOSTOMIA
VASECTOMIA UNILATERAL
VASECTOMIA BILATERAL
VASO-VASOSTOMIA UNILATERAL
VASO-VASOSTOMIA BILATERAL
VASO-VASOSTOMIA COM MICROSCOPIA
AMPUTAO PARCIAL
AMPUTAO TOTAL
BIPSIA
DOENA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPADIA SEM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EMASCULAO
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS
FRATURA DO PNIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HISPOSPDIA (PRIMEIRO TEMPO)
m Filme
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0
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Porte
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550
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0
1300
0
950
0
120
0
550
0
550
105

ANEXO I
Cdigo
56120117
56120125
56120133
56120141
56120150
56120168
56120176
56120184
56120192
56120206
56120214
56120222
56130015
56130023
56130031
Descrio
HISPOSPDIA (SEGUNDO TEMPO)
HISPOSPDIA EM 1 S TEMPO
INCISO DO PREPCIO
IMPLANTE DE PRTESE
PLSTICA DO FREIO BALAMOPREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRRGICO
PLSTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLSTICA - RETALHO CUTNEO A DISTNCIA
IMPLANTE DE PRTESE INFLVEL
IMPLANTE DE PRTESE NO INFLVEL
REVASCULARIZAO PENIANA
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILACA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFADENECTOMIA PLVICA
m Filme
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
1
0
3
2
700
1
0
4
2
950
0
0
1
2
100
1
0
4
2
700
1
0
1
2
120
1
0
2
2
250
1
0
3
2
700
1
0
2
2
550
1
0
4
2
950
1
0
4
2
700
1
0
4
2
550
2
0
5
2 1750
1
0
4
2
950
2
0
6
2 2000
2
0
4
2 1450
VALOR
CO TOTAL
0
700
0
950
0
100
0
700
0
120
0
250
0
700
0
550
0
950
0
700
0
550
0
1750
0
950
0
2000
0
1450
INSTRUES GERAIS
1 O valor da Unidade de Servios (US) ter seu valor estipulado na forma seguinte:
2 A Unidade de Servios (US) representa a unidade bsica para o clculo dos honorrios mdicos - o fator representado em moeda vigente, que
multiplicado pelo ndice atribudo a cada procedimento desta Tabela determinar seu valor.
3 Os valores atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados pr e ps-operatrios durante todo o tempo de permanncia do paciente no
hospital at dez dias aps o ato cirrgico.
4 Quando se verificar durante o ato cirrgico a indicao de atuar em vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso o honorrio da cirurgia
ser o que corresponder, por aquela via, ao maior nmero de US acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados, desde que no haja um cdigo
especfico para o conjunto.
5 Quando ocorrer mais de uma interveno, por vias diferentes de acesso, sero adicionados ao preo da interveno principal 70% do valor referente
as demais.
6 Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, remunerar-se-a no a somatria do conjunto, mas apenas o ato principal.
7 Os honorrios dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos sero fixados nas propores de 30% dos honorrios do cirurgio para o 1 auxiliar,de 20%
para o 2 e 3 auxiliares e devero ser pagos de forma independente dos honorrios do cirurgio
8 Os honorrios mdicos tero um acrscimo de 30% nas seguintes eventualidades:
a) no perodo compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte.
b) em qualquer horrio nos domingos e feriados
9 - Nos honorrios de plantonista da UTI esto inclusos: entubao, monitorizao cardioscpica, assistncia ventilatria, cardioverso, desfibrilao,e
puno venosa profunda.
10 Para pacientes crnicos de qualquer especialidade sero pagas trs visitas hospitalares por semana.
11 Para especialidade anestesiologia, os atos anestsicos esto classificados nesta tabela em portes de 0 a 7 , conforme indicao do quadro abaixo:
106

ANEXO I
PORTE ANESTSICO
N US
0
ANESTESIA LOCAL
1
2
3
4
5
6
7
175
250
370
500
750
1100
1600
12 O porte 0 significa no participao do anestesiologista.Nos casos em que for imperiosa a a participao do anestesiologista nas situaes de porte
0, sero convertidas para porte 3.
13 Nos atos cirrgicos onde haja indicao de interveno em outros rgos atravs do mesmo orifcio natural, a partir da mesma via de acesso ou
dentro da mesma cavidade anatmica, a remunerao do anestesiologista ser a que corresponder , por aquela via, ao maior nmero de US, acrescido de
50% dos atos praticados.
14 Para os exames de medicina nuclear in vivo e exames radiolgicos, para cada exame est previsto um consumo de filmes radiogrficos calculados
em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colgio Brasileiro de Radiologia
15 Os radioistopos e os respectivos frmacos especficos para cada exame sero cobrados separadamente de acordo com o BRASNDICE, Unidade de
Radiofrmaco (UR) do Colgio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preos atualizada.
16 Os exames cintilogrficos que forem realizados por tcnica tomogrfica devem ser acrescidos de 50% do seu valor
17 Para os exames ultra-sonogrficos, o dopler pulsado e contnuo convencional acresce 40% regio examinada, enquanto o dopler colorido acresce
100% regio examinada.
18 Para exames tomogrficos, quando solicitado exame de 02 reas, na segunda ser cobrado 70% do somatrio do custo operacional com honorrios
mdicos.
19 - Para exames tomogrficos, quando solicitado exame de 03 reas, na segunda ser cobrado 70% do somatrio do custo operacional com honorrios
mdicos; e na terceira ser cobrado 50% do somatrio do custo operacional com honorrios mdicos.
20 Para exames de ressonncia magntica, quando solicitado exame de 02 segmentos a serem realizados no mesmo perodo, o segundo ser cobrado
com 80% do somatrio do custo operacional com honorrios mdicos.
21 - Para a realizao de estudo dinmico por ressonncia magntica ser acrescentado 50% ao somatrio do custo operacional com honorrios mdicos.
B TABELA DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

Cdigo
Descrio
QTDE US
28.01.001-9
ACETONA
10
28.01.019-1
LCOOL ETLICO
15
28.01.028-0
BARBITURADOS
80
107

ANEXO I
Cdigo
Descrio
QTDE US
28.01.031-0
CADMIO
40
28.01.057-4
CROMATOGRAFIA DE AMINOCIOS
67
28.01.078-7
FENOLSULFONFTALEINA PROVA DE (15, 30, 45, 50, 120 MINUTOS)
40
28.01.092-2
GALACTOSE (ENZIMA)
40
28.01.093-0
GALACTOSE (URINA)
20
28.01.099-0
GUANASE
20
28.01.114-7
NITROGENIO ALFA-AMINICO (AMINOACIDOS)
14
28.01.119-8
PH, PO2, PC02, CADA
15
28.01.129-5
SALIVA (SODIO E POTASSIO)
25
28.01.140-6
TRIPTOFANO
27
28.01.143-0
VERMELHO COLOIDAL
14
28.01.146-5
XANTOPROTEINA, REAO
15
28.01.170-8
MIOGLOBINA
58
28.01.171-6
TRIPSINA IMUNO REATIVA (TRT)
40
28.01.172-4
VITAMINA A DOSAGEM
94
28.01.174-0
FOSFATASE ALCALINA SSEA
140
28.01.177-5
OXCARBAMAZEPINA
191
28.01.180-5
CKMB - MASSA
100
28.01.179-1
HOMOCISTENA
200
28.01.901-6
ATIVIDADE DE BIOTINIDASE
50
28.01.902-4
TESTE TRIPLO (ALFA FETO PTN BETA HCG ESTRIOL)
266
28.01.999-7
TROPONINA
62
28.04.104-6
HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL)
36
28.04.106-2
IMUNOFENOTIPAGEM P/ CLASSIFICAO DE LEUCEMIA/LINFOMAS CITOMETRIA DE FLUXO
963
28.04.107-0
IMUNOFENOTIPAGEM DE SOBPOPULAES LINFOCITARIAS: CITOMETRIA DE FLUXO
584
28.04.109-7
PROTENA C
166
28.04.110-0
PROTENA S
166
28.05.015-0
CORTISOL, RITMO DE (2 DOSAGEM) (RIE)
100
28.05.019-3
CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) (RIE)
195
28.05.020-7
CURVA DO LH NO CICLO MESTRUAL (3 DOSAGENS) (RIE)
195
28.02.028-2
ESTROGENIOS TOTAIS E FRAES (ESTRINA E ESTRADIOL) (RIE)
140
28.05.056-8
TESTE DE ACTH (17-DH, 17-CGS), 3 DOSAGENS CADA
165
28.05.057-6
TESTE DE APL-LEYDIG (TESTOSTERONA), 2 DOSAGENS (RIE)
140
28.05.058-4
TESTE DE ESTIMULO(PELO EXERCCIO GLUCAGON INSULINA OU LDOPAL E DOSAGEM DO GH-CADA DOSAGEM-RIE)
70
28.05.062-2
TESTE DE SUPRESSO PELA SOBRECARGA DE GLICOSE E DOSAGEM DO GH - CADA DOSAGEM -(RIE)
70
28.05.063-0
TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINE E DOSAGEM DE PROLACTINA (6 DOSAGENS - RIE)
420
28.05.064-9
TESTE DE JAYLE (CORTISOL, TESTOSTERONA), (12 DOSAGENS)
750
28.05.065-7
TESTE DE JAYLE (17 - CTS, 17-OH), (12 DOSAGENS)
200
108

ANEXO I
Cdigo
Descrio
QTDE US
28.05.066-5
TESTE DE LIDDIE (17-CTS, 17-OAH, 17-CGS), ( 9 DOSAGENS)
165
28.05.088-6
CIDO HOMOVANLICO
99
28.05.091-6
OSTEOCALCINA
150
28.05.093-2
ERITROOPOIETINA
417
28.05.094-0
TRES (3) - ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE
133
28.05.095-9
ANDROSTENEDIOL GLICORONIDE
222
28.05.096-7
IGF BP3 (PROTENA LOGADORA DFOS FATORES DE CRESCIMENTO)
166
28.05.097-5
TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH)
105
28.05.098-3
SHBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMNIOS SEXUAIS)
277
28.06.109-8
ANTICORPOS ANTI-ENA (INCLUI SSA, SSB, SM, RNP)
160
28.06.178-0
ANTICARDIOLIPINA, ELISA IGG
80
28.06.179-9
WASSERMAN
10
28.06.186-1
ANTI-TPO
60
28.06.187-0
ANTI-JO 1, ELISA
75
28.06.190-0
ANTIMEMBRANA BASAL IFI (RIM HUMANO)
88
28.06.201-9
CA 50
196
28.06.209-4
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A, ELISA
116
28.06.218-3
HELICOBACTER PILORY, ELISA
100
28.06.219-1
HEPATITE C- ANTIGENO HCV - PCR QUALITATIVO E QUANTITATIVO
900
28.06.223-0
IGD, IDIR
83
28.06.224-8
IGG SUBCLASSES 1, 2, 3, 4-IDIR (CADA)
166
28.06.226-4
LEGIONELLA - IFI
252
28.06.229-9
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGG
66
28.06.230-2
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGM
100
28.06.240-0
IGE, GRUPO ESPECIFICO (CADA)
75
28.06.256-6
ANTICORPOS ANTI-GANGLIOSIDEOS
133
28.06.260-4
SOROLOGIA IGG E IGM PARA DENGUE
130
28.06.900-5
HIV-PCR QUANTITATIVO
1000
28.06.901-3
MAST RASTREAMENTO (AT 12 SUBSTANCIAS) SOMENTE PARA PERFIL
70
28.06.902-1
PESQUISA DE ANTIOHTLV + HTLVII (DETERMINAO CONJUNTA)
200
28.06.903-0
HEPATITE B ANTIGENO HBV - PCR (QUANTITATIVO E QUALITATIVO) = CARGA VIRAL
900
28.09.021-7
ADENISINA DE AMINASE (CADA)
100
28.09.001-2
BEINJOIN COLOIDAL, REAO DE
14
28.10.069-7
CHLAMYDIA - PCR AMPLIFICAO DE DNA
191
28.10.072-7
HEMOVULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA, INCLUI TSAQ COM MIC)
60
28.10.063-5
MYCOBACTERIA AMPLIFICAO DE DNA (PCR)
458
28.10.076-0
MICOBACTERIA - IDENTIFICAO POR AUTOMAO
175
28.13.010-3
BISMUTO, PESQUISA DE
14
109

ANEXO I
Cdigo
Descrio
QTDE US
28.13.011-1
CADEIAS LEVES (KAPA E LAMBDA), PESQUISA DE (IEF)
50
28.13.029-4
MERCURIO, PESQUISA DE
14
28.16.001-0
METADONIA
100
28.16.002-9
LSD
100
28.16.003-7
MORFINA
100
28.16.004-5
TETRAHIDROCANABINOL
100
28.16.005-3
METABOLITOS DA COCAINA
100
28.16.006-1
METANFETAMINA
100
28.16.007-0
FENSICLINIDA
100
28.16.008-8
FARMACOS PSICOSEDATIVOS, CROMATOGRAFIA DE
130
28.17.013-0
HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIOS
475
28.17.016-4
FATOR V DE LEIDEN COM MUTAO DO FATOR II
794
28.05.083-5
AGIOTENSINA
100
28.05.084-3
COMPOSTO S(11 DESOXICORTISOL)
150
28.05.085-1
HORMMIO ANTIDIURTICO (VASSOPRESSINA)
100
28.05.086-0
GLOBOLINA TRANSPOTADORA DE TIROXINA (TB6)
180
28.05.087-8
T3 RETENO
55
28.05.088-6
CIDO HOMOVANLICO
99
28.06.127-6
BETA-2-MICROBOBULINA
300
28.06.163-2
CISTICERCOSE (IEI)
80
28.06.164-0
CITOMEGALAVRUS IGM-ESPECFICA (EIE)
100
28.06.165-9
ANTICORPOS HEPATITE C
200
28.06.166-7
CA-15-3 (IEI)
235
28.06.167-5
AC ANTI-ILHOTA LANGHERANS
80
28.06.168-3
AC ANTI-INSULINA
80
28.06.169-1
HIV + HIV5(DETERMINAO CONJUNTA).
200
28.06.170-5
ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPDEOS)
70
28.06.171-3
SOROLOGIA PARA DOENA DE LYME
180
28.06.172-1
ANTI-LADINA (GLUTEN)
70
28.06.173-0
ANTI-ESCLERODERM (SCL 70)
60
28.06.174-8
CA 72-4
235
28.06.175-6
CHAGAS (IEI)
80
28.06.176-4
HISTONA
80
28.06.177-2
DETERMINAO DE GIRDIA POR AGENTE ESPECFICO NAS FEZES
80
28.09.016-0
IMUNOGLOBINA NO LIQUOR, CADA.
100
28.09.017-9
PROTENA MLICA BSICA (RIE OU EIE)
250
28.09.018-7
CISTICERCOSE (IEI)
80
28.09.019-5
CRIPTOCOCOSE (REAO P/LTEX OU IFI-INCLUI TITULAO).
120
110

ANEXO I
Cdigo
Descrio
QTDE US
28.09.020-9
LACTATO
90
28.09.021-7
ADENOSINA DEAMINASE (CADA)
82
28.09.001-2
BEJOIN COLOIDAL, REAO DE
14
28.10.062-0
SOROLOGIA P/ ESTREPTCOCUS DO GRUPO A
30
28.10.063-8
CLERA IDENTIFICAO (SOROTIPAGEM INCLUDA)
150
OUTROS EXAMES E ATENDIMENTOS
VALOR EM
REAIS
2.400,00
PET TC
120,00
TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR
50,00
ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCPICA - MONOCULAR
200,00
TILT TEST
450,00
ELETROENCEFALOGRAMA A BEIRA DO LEITO COM APARELHO PORTTIL E COM LAUDOS ENVIADOS NO MESMO DIA OU EM AT 24 HORAS
24,00
ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA EM PACIENTE SEM NECESSIDADES ESPECIAIS
22,40
ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO EM PACIENTE SEM NECESSIDADES ESPECIAIS
19,60
ATENDIMENTO EM TERAPIA OCUPACIONAL EM PACIENTE SEM NECESSIDADES ESPECIAIS
111

ANEXO I
30,00
CONSULTA MDICA EM SERVIO DE EMERGNCIA
OBSERVAES:
Sero adotados como valor para as Unidade de Servios (US) os valores de :
R$ 0,30(trinta centavos) para os procedimentos mdicos no diagnsticos constantes na tabela A e B.
R$ 0,18(dezoito centavos) para os procedimentos diagnsticos em anlises clnicas, ressonncia nuclear magntica e tomografia
computadorizada(cdigos iniciados com 34000000, 36000000, 28000000, 29000000, 30000000 e 31000000) realizados em unidades de sade da regio
metropolitana do Rio de Janeiro.
R$ 0,22(vinte e dois centavos) para os demais procedimentos constantes da tabela, inclusive para todos os procedimentos diagnsticos realizados em
clnicas no localizadas no Grande Rio.
C TABELA DE PROCEDIMENTOS POR PACOTES
I - PROCEDIMENTOS CARDIOLGICOS
1 Cirurgia Cardaca
Procedimentos contemplados: Revascularizao miocrdica, troca de vlvula, aneurisma ventricular e endarterectomia
aortica.
Custo do pacote: R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
Esto inclusos no pacote: 04 dirias de CTI e 06 dirias de acomodao, com todas as despesas, inclusive os exames
complementares, honorrios mdicos da equipe cirrgica, inclusive perfusionista e anestesista, honorrios clnicos da equipe do
112

ANEXO I
CTI e da acomodao, sesses de fisioterapia e todas as despesas de materiais, medicamentos, taxas e aluguis relativas ao
centro cirrgico, acomodao e CTI; hemoterapia at 05 unidades;
Esto exclusos do pacote: prteses valvares, balo intra-aortico.e enxertos pericrdicos
2 Cateterismos Cardacos
Custo do pacote: R$ 1.000,00 (hum mil reais)
Esto inclusos no pacote: honorrios mdicos, filmes, qualquer tipo de contraste, procedimentos de enfermagem, materiais
descartveis, medicamentos, taxas, equipamentos e permanncia em unidade hospitalar at a liberao do paciente.
3- Hemodinmica Teraputica/ Angioplastia

Procedimentos contemplados: Intervenes coronarianas de vaso nico e de mltiplos vasos, e as angioplastias perifricas e
cerebrais.
Custo do pacote: R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais)
Esto inclusos no pacote: 01 diria de CTI e 01 diria de acomodao com todas as despesas, inclusive exames
complementares; filmes, contrastes de qualquer tipo, procedimentos de enfermagem, materiais descartveis, medicamentos,
taxas e alugueis relativos a sala de hemodinmica, cateteres e guias independentemente do nmero de leses e demais
acessrios, honorrios mdicos, inclusive equipe de stand-by e anestesia.
Esto exclusos do pacote: medicamentos da classe dos inibidores da agregao plaquetria, tais como REOPRO e
AGRASTAT, cuja utilizao ficar vinculado a indicaes clnicas previamente estabelecidas com a DGS. Ficam vinculados ao
pacote de angioplastia coronariana, com cobrana parte do pacote, com confirmao da quantidade de utilizao
individualizada por procedimento, os preos dos stents coronarianos:
113

ANEXO I
Stent coronariano convencional: R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais) por unidade utilizada.
Stent coronariano farmacolgico: R$ 10.500,00(dez mil e quinhentos reais) por unidade utilizada.
Os Stents para procedimentos de angioplastia perifrica e cerebral, assim como demais materiais especiais utilizados em
procedimentos de hemodinmica ou cirurgia cardica devem ter seu preo previamente autorizado pela DGS, no podendo ser
superiores aos preos observados na tabela Brasndice ou SIMPRO.
A utilizao do stent farmacolgico depende de autorizao prvia ao procedimento, estando registrado na guia de
encaminhamento para a firma conveniada.
Os materiais ROTABLATOR e X-SIZER no so cobertos.
4 Arteriografias
Procedimentos contemplados: arteriografias cerebrais, tronco supra-aortico, aortica, renais e vasos perifricos.
Custo do Pacote:
arteriografia cerebral e troco supra-artico : R$ 1.600,00 ( hum mil e seiscentos reais)
arteriografia perifricas e demais: R$ 1.500,00 ( hum mil e quinhentos reais)
Esto inclusos no pacote: taxas de sala, honorrios mdicos, qualquer contraste, filmes, procedimentos de enfermagem,
materiais descartveis, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na unidade at a liberao.
5 Implante de Marca-Passo
Custo do pacote: R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais)
Esto inclusos no pacote: 01 diria de internao em qualquer acomodao, taxas de sala, honorrios mdicos da equipe
cirrgica, anestesista, equipe clnica e plantonistas, materiais descartveis, filmes, medicamentos, aluguis de equipamentos.
Esto exclusos do pacote: gerador e eletrodo, cuja cobrana ser feita a parte do pacote, com comprovao por nota fiscal.
114

ANEXO I
6 - Troca de Gerador
Custo do pacote: R$ 1.200,00 (hum mil e duzentos reais)
Esto inclusos no pacote: 01 diria de internao em qualquer acomodao, taxas de sala, honorrios mdicos da equipe
cirrgica, anestesista, equipe clnica e plantonistas, materiais descartveis, filmes, medicamentos, aluguis de equipamentos.
Esto exclusos do pacote: gerador, cuja cobrana ser feita a parte do pacote, com comprovao por nota fiscal.
7 - Implantes de filtro de veia cava

Custo do Pacote: R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais)
Esto inclusos no pacote: honorrios mdicos incluindo anestesista, materiais descartveis, medicamentos, taxas,
equipamentos e uma diria em unidade de terapia intensiva.
Est excluso do pacote: filtro de veia cava, cuja cobrana ser feita a parte do pacote, a partir de autorizao prvia, com
comprovao por nota fiscal.
8 - Estudo eletrofisiolgico; Estudo das bradiarritmias; Palpitaes/sncopes-Estudo seriado com drogas; Taquicardias
supraventriculares ou ventriculares com mapeamento.
Custo do Pacote: R$ 3.000,00 (trs mil reais).
equipamentos e permanncia na unidade at a liberao do paciente.
9 - Correo das arritmias por ablao por cateter de radiofreqncia

115

ANEXO I
Custo do Pacote: R$ 5.300,00 (cinco mil e trezentos reais)

10 - Procedimentos de ablao por via trans-septal

10.1 Fibrilao atrial
Custo do Pacote: R$ 9.700,00 (nove mil e setecentos reais)
10.2 Ablao por via trans-septal em outros pacientes
Custo do Pacote: R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais)
II - PROCEDIMENTOS EM UROLOGIA
1- Litrotripsia Extracorprea:
Custo do Pacote
Primeira aplicao: R$ 704,00 (setecentos e quatro reais) por sesso.
Reaplicao at 90 dias: R$ 206,00 (duzentos e seis reais) por sesso.
Esto inclusos no pacote: honorrios mdicos, materiais descartveis, medicamentos, taxas, equipamentos e permanncia na
unidade at a liberao do paciente.
116

ANEXO I
2- Estudo Urodinmico:
Custo do Pacote: R$ 150,00 (cento e cinqenta reais) por procedimento.
III - PROCEDIMENTOS EM DILISE
1- Hemodilise Convencional:
Custo do Pacote: R$ 200,00 (duzentos reais) por sesso, com no mximo 13 sesses por ms.
Esto inclusos no pacote: honorrios mdicos, materiais descartveis, medicamentos, taxas, equipamentos, permanncia na
unidade de dilise at a liberao do paciente, realizao dos exames da RDC 154 de 15 de Junho de 2004 e a manuteno e
confeco dos acessos vasculares, temporrio ou definitivo.
Para reembolso acima de 13 sesses por ms, o mdico responsvel dever justificar por escrito, o que ser avaliado pela
Subseo de Assistncia Mdica Hospitalar, podendo ou no ser reembolsada, conforme avaliao tcnica.
2-Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua
Custo do Pacote: R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais) por ms de tratamento.
117

ANEXO I
unidade de dilise at a liberao do paciente, realizao dos exames da RDC 154 de 15 de Junho de 2004 e confeco e
manuteno do acesso peritoneal.
Para os procedimentos de APD fica acrescido do valor acima descrito, a titulo de locao da cicladora, a importncia de
200,00(duzentos reais mensais).
IV - ATENDIMENTO AO PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS
1- Atendimento em Regime de Externato

Custo da mensalidade: R$ 350,00 (trezentos e cinqenta reais) por ms
Esto inclusos no pacote: atendimento regular em grupo, com 04 horas dirias de atividades, por 05 dias na semana, onde o
beneficirio recebe atendimentos especializados, com acompanhamento pedaggico, atravs da estimulao de atividades da
vida diria, de forma a proporcionar desenvolvimento da autonomia e habilidades de forma progressiva, alm de trabalhos com
distrbios de aprendizagem.
Encontra-se excluso do pacote: alimentao
2 - Atendimentos em Regime de Semi-Internato

Custo da mensalidade: R$ 750,00 (setecentos e cinqenta reais) por ms
Esto inclusos no pacote: atendimento regular em grupo, com 08 horas dirias de atividades, por 05 dias na semana, onde o
beneficirio recebe atendimentos especializados, com acompanhamento pedaggico, atravs da estimulao de atividades da
118

ANEXO I
vida diria, de forma a proporcionar desenvolvimento da autonomia e habilidades de forma progressiva, alm de trabalhos com
distrbios de aprendizagem, contemplando ainda uma refeio diria.
3 - Sesses Especializadas Ambulatoriais Individuais

Preo por sesso: R$ 30,00 (trinta reais) por sesso de trinta minutos.
Contempla: atendimentos nas especialidades fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiloga e outros atendimentos
especializados.Para sesso de equoterapia fica fixada a remunerao em R$ 60,00 ( sessenta reais ) por sesso.
V - PARA PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA

Procedimento
Custo
1-Trabeculotomia
R$ 1.190,00 (hum mil cento e noventa reais)
2-Vitrectomia
R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais)
3-Vitrectomia + endolaser
R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais)
4-Vitrectomia + retinopexia+ endolaser
R$ 3.100,00 (trs mil e cem reais)
5-Vitrectomia + endolaser + leo de silicone
R$ 3.200,00 ( trs mil e duzentos reais)
6-Vitrectomia + retinopexia+ endolaser + leo de silicone
R$ 3.600,00 (trs mil e seiscentos reais)
7-Vitrectomia + retinopexia+ endolaser + leo de silicone + R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais)
facoemulsificao + implante de lente intra-ocular.
8-facoemulsificao +implante de lente intra ocular(com lente R$ 1.600,00 (hum mil e seiscentos reais).
nacional dobrvel inclusa)
119

ANEXO I
VI - PARA PROCEDIMENTOS EM GINECOLOGIA
1 - Vdeos histeroscopia diagnstica em ambulatrio

Preo por evento: R$ 240,00 ( duzentos e quarenta reais)
2- Vdeo histeroscopia diagnstica no centro cirrgico com bipsia.

Preo por evento: R$ 650,00 (seiscentos e cinqenta reais)
Esto inclusos no pacote: taxas de sala, honorrios mdicos, inclusive anestesista, qualquer contraste, filmes, procedimentos
de enfermagem, materiais descartveis, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na unidade at a liberao.
3- Vdeo histeroscopia cirrgica com ressectoscpio para miomectomia, polipectomia, metroplastia e endometrectomia.
Preo por evento: R$ 840,00 (oitocentos e quarenta reais)
Esto inclusos no pacote: 01 diria de internao, taxas de sala, honorrios mdicos, inclusive anestesista, qualquer
contraste, filmes, procedimentos de enfermagem, materiais descartveis, medicamentos, aluguis de equipamentos e
permanncia na unidade at a liberao.
Encontra-se excluso do pacote: ala de polipectomia, cujo valor deve ter seu preo previamente autorizado pela DGS, no
podendo ultrapassar os preos constantes no BRASINDICE ou na tabela SIMPRO.
120

ANEXO I
4-Marcao pr-cirrgica por estereotaxia, orientada por MMG, USG ou TC de ndulo de mama
Preo por evento:
por USG : R$ 200,00 (duzentos reais)
por MMG: R$ 350,00 ( trezentos e cinqenta reais)
. Esto inclusos no pacote: taxas de sala, honorrios mdicos, inclusive anestesista, qualquer contraste, filmes, procedimentos
de enfermagem, materiais descartveis, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na unidade at a liberao.
5-Bipsia percutnea de fragmento mamrio (core biopsy) orientada por RX (MMG) agulha grossa
Preo por evento: R$ 500,00 (quinhentos reais)
de enfermagem, materiais descartveis inclusive agulha de Core, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na
unidade at a liberao.
6- Mamotomia por estereotaxia ou USG

Preo por evento: R$ 1.900,00 (hum mil e novecentos reais)
de enfermagem, materiais descartveis, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na unidade at a
liberao.Clip marcador com cobrana a parte, no valor de R$ 450,00.
7- Aluguel de probe para deteco intra operatria de linfonodo sentinela

121

ANEXO I
Preo por evento: R$ 400,00 (quatrocentos reais)

Esto inclusos no pacote: custos operacionais, honorrios profissionais, aluguel de equipamento e despesas de deslocamento
para unidades de sade da corporao.
VII - OUTROS PROCEDIMENTOS

1 - Hemoterapia
Unidade de concentrado de hemcias: R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais)
Unidade de plasma, plaquetas e crioprecipitados : R$ 200,00 (duzentos reais)
Esto inclusos no pacote: honorrios mdicos, materiais descartveis para processamento e administrao, medicamentos,
taxas, equipamentos e exames laboratoriais realizados.
2- Oxigenioterapia Hiperbrica
Custo do Pacote: R$ 170,00 (cento e setenta reais) por procedimento.
3 Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) com papilotomia endoscpica e retirada de clculos sem
balo.
Preo por evento: R$ 3.350,00 (trs mil e trezentos e cinqenta reais)
contraste, filmes, procedimentos de enfermagem, materiais descartveis, papiltomo c/ fio guia, cateters com fio guia e basket
para retirada de calculos e ou drenagem biliar, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia na unidade at a
liberao.
122

ANEXO I
4 - Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) com papilotomia endoscpica e retirada de clculos com
balo.
Preo por evento: R$ 4.200,00 (quatro mil duzentos reais)
contraste, filmes, procedimentos de enfermagem, materiais descartveis, papiltomo c/ fio guia, cateters com fio guia e basket
para retirada de calculos e ou drenagem biliar, balo para retirada de clculos, medicamentos, aluguis de equipamentos e
permanncia na unidade at a liberao.
5 Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) com implante de prtese coledociana.
Preo por evento: R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais)
contraste, filmes, procedimentos de enfermagem, materiais descartveis, papiltomo c/ fio guia, cateters com fio guia e basket e
balo para retirada de calculos e conjunto para colocao de prtese, medicamentos, aluguis de equipamentos e permanncia
na unidade at a liberao.
6- Procedimentos Radiologia Odontolgica

Para os procedimentos abaixo listados ficam determinados os seguintes valores de pagamento atravs de pacotes de
servios e pagamentos individualizados:
periapical completo ( 14 UNIDADES)
R$ 53,00
periapical completo com interproximais ( 16 UNIDADES)
R$ 60,00
periapical isolado
R$ 9,00
panormica simples
R$ 29,00
123

ANEXO I
panormica para implantes
R$ 35,00
panormica milimetrada
R$ 39,00
panormica com complementao
R$ 65,00
cefalomtrica em perfil
R$ 25,00
cefalomtrica em PA
R$ 25,00
cefalomtrica em 45
R$ 25,00
oclusal
R$ 18,00
punho e mo
R$ 30,00
grade milimetrada
R$ 10,00
seriografia de atm
R$ 70,00
fotografia
R$ 6,00
disquete /cd
R$ 10,00
traado
R$ 15,00
par modelos (trabalho)
R$ 25,00
par de modelos (zocalados)
R$ 40,00
discrepncia
R$ 20,00
Pacote 1 ( panormica + cefalomtrica + traado + modelo zocalado)
R$ 100,00
Pacote 2 ( panormica + cefalomtrica + traado + modelo zocalado +

5 fotos)
R$ 130,00
Pacote 3 ( panormica + cefalomtrica + traado + modelo zocalado +

5 fotos + periapical completa)
R$ 183,00
124

ANEXO I
OBSERVAO:
Em caso de pacotes supracitados realizados simultaneamente na mesma firma credenciada, a remunerao do segundo pacote
ser de 30% do valor do mesmo. Caso em um mesmo ato cirrgico sejam realizados dois procedimentos distintos constantes do
mesmo pacote, o honorrio do segundo procedimento ser remunerado a parte do pacote, calculado em 50% do constante nas
tabelas adotadas.
125

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